Horizontaal toezicht in de zorg

Voorop in ontwikkeling.

Maatschappelijke verantwoording door rechtmatige zorguitgaven

WHITEPAPER

2 3

Horizontaal toezicht verbetert de rechtmatigheid van zorg uitgaven en verlicht

de controlelast door zorgverzekeraars. Het splitsen van registratie aan de bron

en de controles daarop, het uitvoeren van uitgebreide risicoanalyses en het

intern controleren van declaratieprocessen leidt tot betere zorg en snellere

verantwoording.

In de afgelopen jaren is er veel gesproken over horizontaal toezicht. Inmiddels

is de tijd aangebroken om concrete stappen te zetten met de implementatie

van deze manier van werken. De overgang naar horizontaal toezicht is namelijk

een proces dat zorginstellingen binnen enkele jaren zullen ondergaan. Deze

whitepaper beschrijft de weg naar horizontaal toezicht en welke stappen daarin

genomen moeten worden.

Horizontaal toezicht in de zorg

4 5

Op zoek naar het belangrijkste nieuws over administratie in de zorg?

Onze experts, consultants en columnisten

houden je op de hoogte van dé trends &

ontwikkelingen binnen jouw branche en

vakgebied. Ga nu naar quoratio.nl en bekijk

onze whitepapers, artikelen, blogs en columns.

Inhoudsopgave

Tijdige, juiste en volledige zorgregistratie

Rechtmatigheid zorgdeclaraties

Vertrouwen tussen zorginstelling en zorgverzekeraar

Doelstelling

Cyclus

Verkenning

Business Case

Inventarisatie en verbetering

Het instapmodel

Verbeteren

Implementatie en verantwoording

Implementatie Control Framework

Representatie

Goed voorbereid op de toekomst

Instapmodel

Implementatie control framework

Borging

Tot slot

06

12

13

15

17

6 7

Tijdige, juiste en volledigezorgregistratie

1We noemen hier ziekenhuizen omdat dit specifiek geldt voor ziekenhuizen, maar dit heeft uiteindelijk invloed op alle zorginstellingen. In dit whitepaper wordt vaker specifiek ziekenhuizen genoemd, omdat horizontaal toezicht landelijk is uitgerold voor ziekenhuizen.

Optimalisatie van rechtmatigheid is de opstap naar verbetering van doelmatigheid en kwaliteit.Timo Spijkers, Accountmanager Zorg bij Quoratio

“

Jaarlijks gaat er voor tientallen miljarden

euro’s om in de zorg. Via de zorgverzeke-

raars, zorgkantoren en gemeenten komt dit

geld van de verzekerden bij de zorginstellingen

terecht. Het is daarom niet vreemd dat zij de

declaraties van de zorginstellingen grondig

controleren.

De afgelopen jaren hebben deze controles veel stof doen

opwaaien. In maart 2014 was de Nederlandse Beroeps-

organisatie van Accountants (NBA) de eerste instantie die

hierover aan de bel trok middels een audit alert. Er was

volgens de beroepsorganisatie veel onduidelijkheid over de

regels voor registratie en declaratie in de zorg. Dit leidde tot

een meervoudige controlelast en veel wantrouwen tussen

ziekenhuizen en zorgverzekeraars.

Rechtmatigheid zorgdeclaratiesIn april 2015 kwamen de Nederlandse Vereniging van

Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Uni-

versitair Medische Centra (NFU) en Zorgverzekeraars

Nederland (ZN) met het convenant ‘Gezamenlijke aanpak

controles Medisch Specialistische Zorg’. Hiermee wordt

ingezet op structurele samenwerking bij efficiënte inrichting

van de declaratie- en controleketen.

Begin 2016 volgde daarop het rapport ‘Compliant registreren

en declareren’ van Berenschot. Hierin wordt gestuurd op de

transitie van ‘controles achteraf’ naar ‘vooraf aantonen dat

de ingediende declaraties juist zijn’. Het rapport hanteert

het zogenaamde 7S-model: vanuit een strategie en een

gezamenlijk idee over waarden (shared values) kunnen

zorginstellingen werken aan structuren, systemen, stijlen,

staff en skills.

Bovenstaande documenten vormden de basis van de werk-

wijze ‘Horizontaal toezicht in de zorg’. Tijdens het congres

Horizontaal Toezicht Zorg in april 2017 werd de werkwijze

officieel uitgerold.

Vertrouwen tussen zorginstelling en zorgverzekeraarEen van de belangrijkste voorwaarden voor horizontaal toezicht is wederzijds vertrouwen tussen de zorginstelling en de

zorgverzekeraar. De samenwerking vindt immers plaats op basis van eigen verantwoordelijkheid, volledige transparantie

en constructieve communicatie. Zorginstellingen en zorgverzekeraars moeten op basis van verstandshuwelijk met elkaar

gaan samenwerken. De zorgverzekeraar moet begrijpen waar de zorginstelling mee worstelt en andersom. Dat betekent dat

muren moeten worden afgebroken en dat beide partijen elkaar moeten erkennen als partners in plaats van opponenten.

8 9

DoelstellingHet streven van de NVZ, de NFU en ZN is dat 80% van de

ziekenhuizen in 2020 is ingericht op horizontaal toezicht.

Hoewel de eerste ziekenhuizen inmiddels live zijn met

horizontaal toezicht, staat de grote meerderheid van de

ziekenhuizen en zorginstellingen nog aan het begin van dit

traject.

Om de doelstelling te bereiken is een universeel raamwerk

vastgesteld dat bestaat uit vijf fasen:

A. Verkenning op basis van een business case

B. Inventarisatie met behulp van het instapmodel

C. Verbetering met behulp van het instapmodel

D. Implementatie van het control framework

E. Verantwoording door middel van het control

framework

Deze vijf stappen worden gedeeltelijk in een cyclus uit-

gevoerd. Dat betekent dat horizontaal toezicht geen lineair

proces is, maar de uitkomst van herhaaldelijke inspannin-

gen van zowel de zorginstelling als de zorgverzekeraar.

the Academy

Implementatiestrategie

* Bron: www.horizontaaltoezichtzorg.nl (initiatief van Zorgverzekeraars Nederland, NVZ en NFU).21

Bron: ‘Implementatiestrategie Horizontaal Toezicht Zorg, een initiatief van NVZ, ZN, NFU.’

De filosofie ‘Werk, leer, leef en verander’ is in de werkwijze van

Quoratio goed terug te zien. Jong talent leiden wij in verschillen-

de gespecialiseerde opleidingen op. Afhankelijk van de ambities

van onze medewerkers bewandelen zij hun eigen groeipad.

Quoratio zorgt er op verschillende manieren voor dat haar

medewerkers up-to-date kennis hebben en deze onderhouden.

In de ontwikkelingen

rondom Horizontaal Toezicht zijn een aantal masterclasses

georganiseerd. De verschillende masterclasses door onder andere

een ziekenhuis, een zorgverzekeraar en een accountant hebben

een interactief karakter. Onze consultants hebben veel kennis

en nemen ervaring uit het administratieve domein mee. Op deze

manier brengen we uitdaging en oplossing bij elkaar.

-Timo Spijkers, Accountmanager Zorg bij Quoratio

10 11

the Academy* Bron: www.horizontaaltoezichtzorg.nl (initiatief van Zorgverzekeraars Nederland, NVZ en NFU).

22

In de volgende drie hoofdstukken bespreken we deze onderdelen op weg naar horizontaal

toezicht in de zorg.

Cyclus

Bron: ‘Cyclus Horizontaal Toezicht Zorg, een initiatief van NVZ, ZN, NFU.’

12 13

VerkenningVoordat wordt begonnen met het instapmodel dient de zorginstelling zich af te vragen of

horizontaal toezicht voor hen meerwaarde biedt. Dit gebeurt aan de hand van een business

case. In de huidige situatie worden immers ook al veel controles uitgevoerd, onder andere op

basis van rechtmatigheidsonderzoeken van ziekenhuizen en GGZ instellingen (beter bekend

als de Handreiking). Ook voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles en

controles op gepast gebruik uit.

Inventarisatie en verbetering Het op orde hebben van de AO/IB is een belangrijke voorwaarde voor het inzetten van

horizontaal toezicht in de zorg. Een van de producten van horizontaal toezicht is daarom het

Instapmodel.

Door de landelijke projectgroep is afgesproken dat een

zorginstelling slechts op basis van één model verant-

woording aflegt. Tijdens de periode van implementatie zal

verantwoording op beide manieren plaatsvinden. De zorg-

verzekeraars laten de controles achteraf pas varen, wanneer

er een werkend control framework is geïmplementeerd

(in hoofdstuk 4 wordt hier dieper op ingegaan).

Business Case In de businesscase worden kosten en baten uitgedrukt op

strategisch, tactisch en operationeel vlak. Zowel de zorgaan-

bieder als de zorgverzekeraar krijgen bij horizontaal toezicht

te maken met uiteenlopende kostenposten. Denk hierbij

aan het opleiden en inhuren van personeel op het gebied

van audits en AO/IB (Administratieve Organisatie en Interne

Beheersing). Ook moet er van beide kanten worden

geïnvesteerd in benchmarktools en moet het interne en

externe controleproces geoptimaliseerd worden.

Een gestandaardiseerde of vooraf ingevulde businesscase

is niet afdoende. Het gebied waarin de meeste stappen te

zetten zijn (zoals strategie, skills of structuren) verschilt per

zorginstelling. Een op maat gemaakte businesscase maakt

de kosten en baten van horizontaal toezicht zichtbaar en

brengt het gesprek over horizontaal toezicht in de zorgin-

stelling op gang. Dit kan ervoor zorgen dat er voldoende

intrinsieke motivatie is om direct aan de bron te registreren.

De business case helpt ook bij het initiëren van horizontaal

toezicht bij de Raad van Bestuur. De afgeronde business case

is vervolgens de basis voor de inhoudelijke verkenning door

middel van het instapmodel.

Door middel van het Instapmodel wordt geïnventariseerd of

de AO/IB op orde is en of de huidige uitvoering van interne

controle voldoende is voor het overgaan op horizontaal toe-

zicht. Het instapmodel biedt goede houvast om het gesprek

met de zorgverzekeraar aan te gaan. Transparantie tussen

een zorginstelling en zorgverzekeraar vormen de basis voor

een succesvol overgangstraject.

Het instapmodel is gebaseerd op internationaal bewezen

methodologie, waaronder het ‘three lines of defence’-

model. Hiermee kan een goede compliancestructuur wor-

den vormgegeven.

1. De eerste lijn is het uitgangspunt dat de zorgprofessional

zelf verantwoordelijk is voor een goede registratie bij de

bron en de dagelijkse controle daarop.

2. De tweede lijn is een interne controle die de eerste lijn

controleert en waar nodig bijstuurt op het gebied van

compliance. Vaak wordt deze functie vervuld door de afde-

ling zorgadministratie of -control, daar zit namelijk expert-

ise rondom het registreren en declareren van geleverde zorg.

3. De derde lijn is een onafhankelijke functionaris of afdeling

Interne Audits die de effectiviteit van de eerste en tweede

lijn controleert.

Door een goede interne beheersing worden (nagenoeg)

geen fouten gemaakt en is er geen controle achteraf nodig.

Dit wordt het ‘first time right’-principe genoemd:

een belangrijke voorwaarde voor het invoeren van

horizontaal toezicht.

Het InstapmodelHet instapmodel meet in totaal 29 normen. Deze normen

zijn verdeeld over 6 categorieën en 15 subcategorieën. De

normen worden geclassificeerd door middel van een vijf-

puntschaal die de volgende beoordelingen bevat:

niveau 1 - initieel

niveau 2 – informeel

niveau 3 – gestandaardiseerd

niveau 4 - beheerd

niveau 5 - geoptimaliseerd.

Het instapmodel maakt de huidige en gewenste situatie

visueel. Wil een zorginstelling horizontaal toezicht gaan

implementeren, zal het op de controlepunten gemiddeld

niveau 3 (gestandaardiseerd) moeten scoren.

IN- EN EXTERNE OMGEVING

BEDRIJFSVOERING

REGISTRATIE EN DECLARATIE

RISICO MANAGEMENT

MONITORING EN TESTING

ASSURANCE

INIT

IEEL

INFO

RMEE

L

GEST

ANDA

ARD

ISEE

RD

BEH

EERD

GEOP

TIM

ALIS

EERD

the Academy

(totaal 29 normen)

Ieder bouwblok kent 5 niveaus van volwassenheid, waarbij het hoogst haalbare is.

De weging van de elementen die het volwassenheidsniveau van een bouwblok vormen, zijn een samenstelling van de volwassenheid op de verschillende sub rubrieken van het desbetreffende bouwblok.

In control zijn betekent in onze visie ten minste het niveau 3 op de verschillende bouwblokken in het model.

HUIDIG

HUIDIG

HUIDIG

HUIDIG

HUIDIG

HUIDIG

14 15

VerbeterenOp basis van het instapmodel wordt de huidige administratieve organisatie en interne beheersing (AO/IB) van de zorg-

instelling geanalyseerd. De uitkomst van deze analyse laat zien hoe de zorginstelling zich moet ontwikkelen om te kunnen

starten met het implementeren van horizontaal toezicht. Op elke norm waar lager dan niveau 3 is gescoord, worden

verbeteringen doorgevoerd. Een juiste inrichting van alle interne processen als basis voor horizontaal toezicht voorkomt dat

de zorginstelling op het verkeerde moment capaciteit en resources aan het control framework besteedt.

Implementatie en verantwoording Na de inventarisatie- en verbeteringsfase gaat de zorginstelling aan de slag met de imple-

mentatie van het control framework en horizontaal toezicht. Het control framework is een

kader voor het beheersen van horizontaal toezicht binnen de zorginstelling. Het zorgt ervoor

dat zowel de zorginstelling als de zorgverzekeraar inzicht krijgen in de vraag of de

opgestelde registratiedoelstellingen zijn gehaald. Het control framework omvat de stappen

die de zorginstelling en de verzekeraar moeten zetten om horizontaal toezicht in de praktijk

toe te passen.

1. Benoemen van beheersingsdoelstellingen

Binnen de missie en visie van de zorginstelling wordt per

registratieproces een beheersingsdoelstelling opgesteld.

Hierbij staan de belangen van de patiënt voorop. Het uitein-

delijke doel van horizontaal toezicht is immers om binnen

een korte termijn rechtmatige declaraties aan de zorgverze-

keraar én de patiënt te bieden.

2. Identificeren van risico’s

Om een doelstelling te bereiken is het benodigd om te iden-

tificeren welke risico’s een belemmering kunnen vormen

voor het bereiken van de beheersingsdoelstellingen binnen

de gestelde termijn. Ook hier geldt dat dit maatwerk is:

binnen iedere zorginstelling spelen andere risico’s.

3. Uitvoeren risicoanalyse

Vervolgens wordt periodiek een risicoanalyse uitgevoerd. De

geïdentificeerde risico’s worden kwantitatief (bijvoorbeeld

op basis van omzetstromen) of kwalitatief (bijvoorbeeld een

risico op imagoschade of non-compliance) geclassificeerd.

4. Bepalen beheersingsmaatregelen

De beheersingsmaatregelen kunnen worden opgesteld van-

uit procesgerichte maatregelen (het ‘three lines of

defence’-model) of vanuit gegevensgerichte maatregelen.

Met de beheersingsmaatregelen worden de geïdentificeerde

risico’s zoveel mogelijk ondervangen.

5. Beoordelen opzet van de beheersingsmaatregelen

Bovenstaande stappen leiden tot een beheersingskader met

doelstellingen, risico’s en maatregelen. De midden- en hoge

risico’s uit het opgestelde beheersingskader worden vervol-

gens overlegd met de zorgverzekeraar. Hierbij staat de vraag

centraal of de maatregelen er voldoende voor zorgen dat de

beheersingsdoelstellingen in control zijn.

6. Verantwoorden over opzet, bestaan en werking

De laatste stap is het verantwoorden van de opzet, het

bestaan en de werking van het control framework. Dit is een

periodiek proces waarna eventuele geconstateerde gebre-

ken worden gedocumenteerd en aangepakt.

Implementatie Control FrameworkImplementatie van horizontaal toezicht volgens het control framework bestaat uit de volgende zes stappen.

16 17

Representatie Tijdens het implementatietraject heeft de zorginstelling één zorgverzekeraar als aanspreekpunt. Dit wordt de represen-

terende zorgverzekeraar genoemd. De zorginstelling maakt met de representerende zorgverzekeraar afspraken over de

rechtmatigheid van zorgdeclaraties. Bij go/no-go-momenten overlegt de representerende zorgverzekeraar met een tweede

zorgverzekeraar. Dit betreft de stappen 3 en 5 uit het control framework: het beoordelen van de risicoanalyse en het beoor-

delen van de opzet van de beheersingsmaatregelen. Het uitgangspunt is dat de zorgverzekeraar met het grootste marktaan-

deel bij de desbetreffende zorginstelling de representerende zorgverzekeraar is.

Na een geslaagd implementatietraject is een mijlpaal bereikt: vanaf dan is er sprake van horizontaal toezicht binnen de

zorginstelling. Dat betekent echter niet dat het proces hier ophoudt. Na de implementatie komt de verantwoording om de

hoek kijken. Hierbij worden niet alleen de zorginstelling en de zorgverzekeraar betrokken, maar ook de accountant.

VerantwoordenNa de livegang van het control framework wordt ditzelfde framework meegenomen in de jaarlijkse planning & control

cyclus. Het framework is daarom een blijvend onderdeel van de bedrijfsvoering van de zorginstelling.

Het control framework als jaarlijks terugkerend beheersingskader zal na verloop van tijd steeds minder resources van de

zorginstelling vragen. Een proces dat in een jaar niet veranderd is, hoeft niet opnieuw beoordeeld te worden. Ook kunnen

risico’s steeds eenvoudiger worden geadresseerd. Dit heeft mede tot gevolg dat eventuele risico’s na verloop van tijd lager

geclassificeerd worden.

De uiteindelijke doelstelling van het control framework is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder en

de zorgverzekeraar over de gemaakte zorgkosten. Een assuranceverklaring geeft hierbij zekerheid over de betrouwbaarheid

van de onderzochte registratie- en declaratiewerkzaamheden op een afgesproken tijdstip (type 1) of over een afgesproken

werkingsperiode (type 2).

Goed voorbereid op de toekomst Zorginstellingen moeten binnen enkele jaren beschikken over een goed werkende AO/IB

zodat horizontaal toezicht succesvol ingezet kan worden. Dit is echter geen kwestie van een

vinkje aanzetten. Er is veel kennis en verandering vereist: de processen en de interne

beheersing moeten vaak een grote verbeterslag ondergaan.

Dankzij een unieke combinatie van kennis en netwerk voorziet Quoratio in deze adviesbehoefte. Quoratio koppelt de

identiteit en de administratieve processen van de zorginstelling aan de eisen van de snel veranderende omgeving.

InstapmodelOnze consultants worden opgeleid in het werken met het

instapmodel en het aangeven van de verbeterpunten. Deze

masterclass wordt verzorgd door PwC: de initiële ontwikke-

laar van het instapmodel. Dat betekent dat wij beschikken

over eerstehands kennis van de modellen waarmee wij

werken.

In verdiepende gesprekken met de medewerkers en stake-

holders binnen een proces brengen wij de zorgadministra-

tie van het ziekenhuis in kaart. We identificeren risico’s en

stellen vast waar verbetering nodig is voordat kan worden

overgegaan op horizontaal toezicht.

Door een intensieve samenwerking met één van de ontwik-

kelaars van de producten kunnen wij de businesscase en

het instapmodel omzetten in concrete vragen die voor de

specifieke zorginstelling van belang zijn.

De uitkomsten van deze verkennende vragen worden direct

zichtbaar in een online tool van het instapmodel die eenvou-

dig in te vullen zijn. Deze tool geeft een visuele representatie

van de volwassenheid van de interne processen. Zodoende

kunnen de gesprekken met de representerende zorg-

verzekeraar tijdens de implementatie van het control frame-

work plaatsvinden op basis van een inzichtelijke analyse.

In deze communicatie met de verzekeraar ondersteunen wij

om een juiste verstandhouding te behouden of te behalen.

Daarnaast helpt Quoratio door netwerken aan elkaar te

koppelen en kennis te delen. Ook adviseren we over het op

de agenda krijgen van Horizontaal Toezicht bij de Raad van

Bestuur of andere belanghebbenden binnen de organisatie.

Hiermee starten we de discussie en ondersteunt Quoratio bij

de opzet van een goede businesscase. We staan klaar voor

raad en daad!

18 19

Implementatie control frameworkMet de inrichting van deze nieuwe structuur zijn ervaren

zorgprofessionals met de juiste competenties van onschat-

bare waarde.Medewerkers moeten bewegen en snel de

juiste kennis eigen kunnen maken bij ontwikkelingen

binnen de zorgadministratie. Bij de meer controlerende

functies zijn technische vaardigheden, analytisch vermogen

en affiniteit met ict van groot belang. Daarnaast zijn vak-

kennis, sociale vaardigheden en vastberadenheid cruciaal bij

het adviseren van de zorgprofessionals.

Onze consultants lopen voorop op het gebied van nieuwe

ontwikkelingen in de zorgadministratie. Dat betekent dat

wij binnen de gehele implementatie van horizontaal toe-

zicht in de organisatie van dienst kunnen zijn: van advies tot

begeleiding. Dat begint bij het verbeteren van de adminis-

tratieve processen, maar daar houdt het niet op: horizontaal

toezicht moet immers door de gehele zorginstelling worden

gedragen. Onze consultants dragen het gedachtegoed uit en

nemen de medewerkers van de zorginstelling daarin mee.

Tot slotEen zorginstelling kan binnen twee jaar volledig overgestapt

zijn op horizontaal toezicht. Het streven van de NVZ, de NFU

en ZN dat 80% van de ziekenhuizen in 2020 is ingericht

op horizontaal toezicht is een optimistisch toekomstbeeld

van de ontwikkelingen die de komende jaren plaats zullen

vinden.

Wanneer zorginstellingen bij de overstap naar horizontaal

toezicht behoefte hebben aan begeleiding, kan Quoratio

ondersteunen met de inzet van consultants. Zij hebben

up-to-date kennis over de nieuwste ontwikkelingen en best

practices.

Quoratio is klaar om de stap te zetten naar een nieuw

zorgadministratielandschap. Een landschap waarin zorg-

declaraties rechtmatig zijn, waar ziekenhuizen en

verzekeraars sneller zekerheid hebben over de juistheid van

zorgnota’s en waar de patiënt op de eerste plaats staat.

Benieuwd naar de mogelijkheden van ondersteuning bij de

implementatie van horizontaal toezicht?

Neem dan contact op met Timo Spijkers (accountmanager

zorg en specialist horizontaal toezicht) via

tspijkers@quoratio.nl of 06 - 10 56 06 37.

Quoratio gelooft in continue ontwikkeling als basis voor groei. Dat geldt voor onze mensen, onze klanten en ons vakgebied. Administratie is de ruggengraat van iedere organisatie. Wij zijn er van overtuigd dat organisaties die hun administratie op orde hebben, zich kunnen focussen op verbetering en groei.

Bel 030 - 604 76 99 of mail info@quoratio.nl voor meer informatie.

administratie.Ambitie in