Klinische voedingWat is de rol van voeding bij

ziekte?

Hinke KruizengaAfdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen

VU medisch centrum

november 2010november 2010

Inhoud (hoor- en werk)college

• De plaats van klinische voeding in de totale medische behandeling

• Voedingsproblematiek bij ziekte

• Diagnostiek en behandeling

• Enterale voeding en parenterale voeding

Klinische voeding, wat moet je je erbij voorstellen?

Diëtetiek &

Voedingswetenschappendiëtisten

voedingsverpleegkundigen

Onderzoekers / onderzoeksmedewerkers

Staf en secretariaat

Zwaartepunten zorg: ondervoeding, oncologie, kindergeneeskunde,

diabetes

Zwaartepunten onderzoek: ondervoeding, oncologie, gastroenterologie,

overgewicht bij adolescenten, diabetes, metabolisme

Voeding in ziekenhuis

- Voeding is relevant voor veel ziektebeelden

- Klinische (academische) voedingsbehandeling

altijd multidisciplinair en afgestemd op de

individuele patiënt

- Afdeling diëtetiek is in verhouding klein

- Rol diëtetiek ligt naast patiëntenzorg in

onderwijs, onderzoek en adviesfunctie

Principes van voedingstherapie

Vermijd complicaties gerelateerd aan de techniek van toediening

Gericht op verbetering van de outcome:Gerelateerde morbiditeitLichaamssamenstellingWondgenezingOrgaanfunctieFysiek functioneren

Voedingsbehandeling of dieet?

Wat is een voedingsbehandeling?

1. Behandeling van aandoeningen gerelateerd aan voeding (voedselallergie, voeding & insuline)

2. Voedingsondersteuning wanneer gewone voeding niet meer

mogelijk is (sondevoeding, parenterale voeding)

3. Dieet bij metabole ziekten (Phe-vrij bij PKU)

4. Kunstmatige toediening van voedingsstoffen (verrijking bij

deficiënties)

5. Voeding in bijzondere omstandigheden (sportvoeding)

Wat is een dieet ?

Afwijkingen van de richtlijnen gezonde voeding

“chemische” afwijkingen• beperkt in, of vrij van ….• verrijkt, beperkt of constant …..

“fysische” afwijkingen• vloeibaar• gemalen

Voedingsproblematiek in het ziekenhuis

Ondervoeding

oncologie, nierziekten, gastroenterologie,

operaties

Ondervoeding?Ondervoeding is een voedingstoestand

waarbij een tekort (of disbalans) van

energie, eiwit en andere voedingsstoffen

leidt tot meetbare nadelige effecten op

lichaamssamenstelling, functioneren en

klinische resultaten of ziekte uitkomst.

- Sarcopenie

- Cachexie

- Wasting

- MENGVORM!!!

Ondervoeding???

Chronische ondervoeding (marasmus)Chronische ziektebijv. anorexia nervosaafname vetmassa en vetvrije massa

2. Acute ondervoeding (kwashiorkor)bijv. acute ontsteking, trauma, operatiekatabolieverhoogde behoefte, meestal verminderde innameoedemateus uiterlijk

* In ziekenhuis vaak mengvorm!

anorexia of ageing:voeding+ sociaal/psychologisch/medisch (Verlies spiermassa 20-30%)

cachexie: ziekte + voeding (Verlies van spiermassa 70-80%)

sarcopenie: (veroudering en beweging! + voeding (eiwit/D): bedrust: 3% ↓ in 7 dagen!

Gewichtsverlies Overlap! Maar De reden voorspelt het gevolg

klinische depletie

Acute ziekte → katabole stress responskenmerken:

– verhoogd energieverbruik– spiereiwit , positieve acute fase eiwitten ,

negatieve acute fase eiwitten , N-balans negatief, kans op MOF

– gluconeogenese , bloedglucose – Lipolyse

Afkappunten bij ondervoeding

Slechte voedingstoestand

BMI < 18,5 (gewicht / lengte2) >10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden 5-10% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste maand

Matige voedingstoestand 5-10 % onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 6 maanden

1. Verminderde eetlust en 10 % gewichtsverlies in 6 maanden

2. Pijnlijke mond, gebitsproblemen, slikproblemen

3. Darmaandoening, braken, diarree

4. Infectieziekte, oncologische ziekte of inflammatoire aandoening

5. Alcoholisten, ouderen, gehandicapten

6. Comapatiënten en IC-patiënten

7. Maag / darmproblemen na grote operatie (fistels, resecties)

8. Agressieve chemotherapie of radiotherapie

Risicopatiënten ondervoeding

Prevalentie LPZ 2010

Gevolgen ondervoedingGevolgen ondervoeding

Meer kans op infecties(verminderde darmwerking

en verlaagde weerstand)

Ondervoeding

Afname gewichten

spiermassa

Hogere mortaliteit

Meer kans op complicaties

Afname kwaliteit van leven

Verminderdewondgenezing/toename kans

decubitus

Langere opnameduur

Hogere behandelingskosten

ziekte

klinische depletie

complicatiesinneming ,

behoefte en / of verlies

Neerwaartse spiraal bij ziekte en ondervoeding

Verminderde inname in het ziekenhuis

geen hulp/geen tijd sondes immobiliteit warm eten om 12 uur smakeloos onrust/delier tussendoortjes bij hoofdmaaltijd

nuchter voor ………

weg voor onderzoek

problemen met formulieren

geneesmiddelen

10 dagen niet eten is niet

erg

Verminderde inname:

40% van het eten gaat ongebruikt terug

naar de keuken!

Toegenomen verlies braken diarree fistels grote wondoppervlakken

Toegenomen verbruik

metabole stress door medicijngebruik, infecties en maligniteiten

delier

hyperthyreoidie

Doelen Voedingsbeleid Doelen Voedingsbeleid

‘de patiënt krijgt

op het ‘juiste’ moment

de ‘juiste’ voedingszorg

door de ‘juiste’ persoon’

‘‘Juiste moment’Juiste moment’

Tijdig (risico op) ondervoeding herkennen

Screeningsinstrument zoals SNAQ

De route van de

patiënt/cliënt

Thuis (Opname) Thuis

Symptomen

Signalering

Diagnostiek

Interventie

Herstelfase

Tijd

Voedin

gst

oest

and

Screening bij opname

2 of meer punten 3 of meer punten

3 Tussentijdse verstrekkingen

Energie- en eiwitverrijkte hoofdmaaltijden

Consult diëtetiek

Aantekening in status

Optimaliseren voedingsbehandeling

SNAQ screening & SNAQ screening &

behandelplanbehandelplan

Hoe ziet de voedingsbehandeling er uit voor deze patiënt?

27

Diagnostisch proces

• Medische voorgeschiedenis– Diabetes Mellitus type 2– Hartproblemen

• voedings geschiedenis– Regelmaat ivm DM– gewichtsverlies

• Medische diagnose + voedingstoestand– COPD– 15% onbedoeld gewichtsverlies in de laatste 3 maanden– BMI = 24

•

• Medische behandeling• Medicatie–Pijnstillers–Maagzuurremmers–Antibiotica–immuunsuppresiva

• Hulpvraag van de patiënt (motivatie)–Wil beter worden en weer gewoon kunnen eten

• Sociale omgeving–getrouwd, 2 kinderen. Zijn zorgzaam

• Overige

Diagnostisch proces - vervolg

DiagnostiekARTS

- BMI (24)

- % Gewichtsverlies

(15%)

- Biochemie (redelijk

normaal)

- Ziekte en behandeling

gerelateerde klachten en

prognose (behandeling

diëtist noodzakelijk)

DIETIST

- Lichaamsamenstelling

(normaal)

- FFMI (laag-normaal)

- Handknijpkracht (laag)

- Voedingsintake tov behoefte

(voor ok 50%, na ok 75%)

- Voedinggerelateerd

klachtenpatroon (benauwdheid)

- Sociale aspecten

Conclusie diagnostiek

Ondervoed!->10% onbedoeld gewichtsverlies

- functionele achteruitgang: lage handknijpkracht

- verlies vet vrije massa (lage FFMI bij een hoog-normale BMI)

- onvoldoende voedingsintake

Screening -> onwenselijke situatie

Medische diagnose

Rapportage

Evaluatie

Behandeling

Diëtistische diagnose

Diëtistische behandeling = multidisciplinair

- Arts

-Verpleegkundige

-Fysiotherapeut

-Logopedist

-Maatschappelijk werker

Voedingsbehoefte?

Hoeveel voeding?

Wat voor voeding?

Hoe voeden?

Waar voeden?

Rol ziekte en behandelplan?

Prognose?

Aandachtsgebieden

• Leeftijd

• Geslacht

• Lichaamsamenstelling

- vet vrije massa

- vetmassa

• Activiteit

• Ziekte

- type

- ernst

Hoeveel voeding?Determinanten energieverbruik

Energiebalans bij acute ziekte

rustmetabolisme lichamelijke activiteit

energiebehoefte intake

Bron:Toth MJ. Curr Opin in Cl & Met Care 1999 2; 445-451

BMR

DIT

ACT

BMR+DIT+

ziekte-activiteit =REE

ACT10%

REE

TEE

theorie IC

calorimetrie

Werking calorimeter / Deltatrac

Meet

•O2 consumptie (in)

•CO2 productie (uit)

Berekent

•RQ

•Energieverbruik

Voorwaarden:

Rustig liggende wakkere patiënt

Opwarmtijd: 30 minuten

Duur meting: 30 minuten (-eerste 5 min)

Gemiddelde overeenkomst Gemiddelde overeenkomst

formule met formule met

calorimetriemetingcalorimetriemeting

70

80

90

100

110

120

130

FAO/WHO/UNU 1985

Harris-Benedict 1984

30 kcal/kg

Welke formule?FAOwh en HB1984!

Rustmetabolisme vrouwen (kcal)

= 478 + (9.2 x gewicht (kg)) + (3.1 x lengte (cm))- (4.3 x leeftijd (jaar))

59 jaar

1,75 m

74 kg

REE = 1448 kcal

+ 30% activiteit -> TEE = 1882 kcal

eiwitbehoefte

Eiwit = bouwstof!!!!!

Normaal: balans tussen aanmaak en afbraak

Tijdens ziekte: eiwit uit spieren wordt ingezet voor– verhoogde energiebehoefte– wondgenezing– aanmaak van antilichamen en acute fase eiwitten

Dysbalans van eiwitaanmaak en afbraak!!!ANABOLIE vs. KATABOLIE

lichaamssamenstelling IC pat

59

12,815,5

2,6 4,1

0

10

20

30

40

50

60

70

water eiwit vet glycogeen mineralen

Ishibashi, Crit Care Med 1998;26:1529-1535

2 weken gestandaardiseerd voeden op de IC:

1,2 gram eiwit/kg optimaal

Eiwitverlies in 10 dagen:0.9 gr/kg: 14% (1.8 kg)1.2 gr/kg: 6.9% (0.8 kg)

Shaw JH, Wildbore M, Wolfe RR. Ann Surg 1987;205:288-94.

Septische patiënten laagste eiwitafbraak bij 1,5 gram / kg (TPV)

Eiwitbehoefte

•Gezonde personen: 0,8 gram per kg

lichaamsgewicht

•Bij ziekte: geen eenduidigheid– Varieert van 1,2 tot 1,7 gram / kg

lichaamsgewicht (Amerikaanse en Europese consensus zonder duidelijke evidence based onderbouwing)

1,5 x 74 kg = 111 gram eiwit

‘Voeden op maat’: – hoeveelheid energie gebaseerd op:

• metabole meting • gevalideerde formule

– hoeveelheid eiwit: 1.2-1.5 gram/kg/d– rekening houdende met

vochtbeperkingen, dieetrestricties

‘‘Juiste voeding’Juiste voeding’

Wat is de ‘juiste’ Wat is de ‘juiste’ toedieningsweg? toedieningsweg?

Via maagdarmkanaal ? Via bloedbaan ?

Mond? Maag? Darm? Centrale vene?

Periferevene?

‘‘Beslisboom’Beslisboom’

‘Gewone voeding’ + supplementen

Sondevoeding Parenterale voeding

Indien: • onvoldoende• onmogelijk

Indien:• onvoldoende • onmogelijk• contra-indicatie

EV: samenstellingEV: samenstellingVoeding via de enterale weg:

• Gewone voeding: macro- en micronutriënten

• Voedingssupplementen: macro- en/of

micronutriënten

• Sondevoeding: vloeibare voeding via sonde

Afhankelijk van voedingsbehoefte, orale

intake, eventuele vochtbeperking,

dieetrestricties…...

Hoeveelheid en soort EVHoeveelheid en soort EV

Drinkvoeding

Welke soorten drinkvoeding zijn er?

Energieverrijkt

Eiwitverrijkt

Energie en eiwitverrijkt

Voedingsvezelverrijkt

Voedingsvezel en energieverrijkt

EPA (n-3 vetzuren) verrijkt

Ziekte specifiek (long, nieren, decubitus)

EV: variantenEV: varianten• Standaard

• Energy+ en/of Eiwit+

• Vezel+

• Verteringstoornissen

• Absorptiestoornissen

• Nierinsufficiëntie

• Voor kinderen...

1900 kcal, 110 gram eiwit:

1600 ml Nutrison Protein Plus Multi Fibre

Waar?

Mond

Neus-maagsonde

Neus-duodenumsonde

Gastrostomie

Jejunostomie

PEG

PEG-J

• bolus

• intermitterend

• nachtelijk

• continu

EV: toedEV: toedieningswijzeieningswijze

EV: voordelenEV: voordelen

• eenvoudig toe te dienen

• relatief goedkoop

• handhaven van integriteit van de darm

• instandhouden van kolonisatieresistentie

• minder infecties dan intraveneuze weg

Totale Parenterale VoedingTotale Parenterale Voeding (TPV)Intraveneus toedienen van nutriënten in dezelfde

vorm en onder dezelfde omstandigheden als na

absorptie van de orale voeding door darmmucosa

TPV: Samenstelling TPV: Samenstelling

‘standaard’ ‘standaard’ • aminozuren (=eiwit), vetzuren en glucose in normale verhoudingen; • AZ wel aan de hoge kant (vaak verhoogde eiwit-behoefte)• elektrolyten: Na, K, Mg, Ca, Cl• vitamines & spoorelementen

TPV: varianten in VUmcTPV: varianten in VUmc

Soorten:

• StuctoKabiven®

• zonder kalium

• minder eiwit en P

• Nutriflex 48/150®

• minimix, maximix

Doelgroep:

• standaard TPV

• te hoog kalium

• nierinsuffiëntie

• leverfunctiestoornissen

• kinderen

TPV: indicatiesTPV: indicatiesAls enterale voeding:• onmogelijk is

ileus, ontbreken enterale toedieningsweg

• een contra-indicatie is fistels, acute pancreatitis, hoog-risico

chirurgische darmanastomosen, chyluslekkage >500 ml/d

• onvoldoende isMalabsorptie zoals bijv. bij short bowel

syndroom of bij ernstige radiatie-enteritis

Parenterale voeding

Toedieningsweg via groot bloedvat

meestal vena subclavia

of vena jugularis

Toedieningswijze infuuspomp

meestal gedurende 24 uur/dag: van 18 tot 18 uur, thuissituatie veelal snachts

aseptisch werken van groot belang

Monitoring parenterale voeding

Werkelijke intake

Vochtbalans - gewichtscontrole

Bij start: dagelijks bloedafname

(Na, K, kreat, bloedglucosecurve)

Wekelijks uitgebreid lab en leverfuncties

Tweewekelijks uitgebreid elektrolyten

Indien stabiel: 2 maal per week bloedafname

Complicaties parenterale voeding

Vroege:

pneumothorax

bloeding

malpositie

Metabole:

monitoren labwaardes

vochtbalans

gewicht

Late:

kathetersepsis

malpositie

veneuze trombose

verstopte katheter

Infectieuze complicaties

Kathetersepsis

Verzorging consequent en zo schoon mogelijk

Steriele all-in-one voeding

Handelingen met centrale lijn beperken

Bij koorts andere oorzaken uitsluiten

Behandeling door centrale lijn uit

Nadelen TPV (3)Nadelen TPV (3)

Verder: kostbaar…, duurder dan SV

groot risico op complicaties

TPV: voordelen TPV: voordelen

• Mogelijkheid om iemand te voeden

• Mogelijkheid om voedingstoestand te verbeteren

• Mogelijkheid om complicaties van slechte voedingstoestand te verminderen

•Voorkeur in combinatie met kleine hoeveelheid EV

BeslisboomBeslisboom

Enteraal voeden:als orale toediening• niet mogelijk of • onvoldoende is

Voorwaarde: functionerend maagdarmkanaal

Parenteraal voeden:als enteraal voeden• onmogelijk is • een contra-indicatie is • onvoldoende is

Verwijzing werkcollege

• meer over voeding gerelateerde aandoeningen

• bespreken van een voedingsstudie (artikel staan

op bb: s.v.p. vooraf lezen)

• casussen