Patiëntensimulatie Marcus Rall – David M. Gaba – Peter Dieckmann – Christoph Berhnard Eich

Kernpunten

- Simulators en het gebruik van simulatie zijn integrale onderdelen geworden van medisch

onderwijs, training en research. Het tempo van de ontwikkelingen en de toepassing hiervan

ligt hoog en de resultaten zijn veelbelovend.

- De verschillende types simulator zijn ofwel primaire simulaties gebaseerd op

computerschermen (microsimulators) of simulators gebaseerd op poppen (mannequins).

Simulators gebaseerd op modellen kunnen verdeeld worden in script-gebaseerde en

popsimulators.

- De ontwikkeling van mobiele en minder dure simulatormodellen maakten de weg vrij voor

substantiële expansie van simulatortraining in gebieden, waar er voor deze training eerst niet

genoeg geld was. De grootste obstakels in het bieden van simulatietraining liggen niet in de

simulator-hardware maar eerder (1) het verkrijgen van toegang tot de deelnemersbevolking

voor de benodigde tijd en (2) het bieden van goed getrainde en ervaren instructeurs om de

simulatiesessies voor te bereiden, uit te voeren en te evalueren.

- Het anesthesiecrisismanagement (ACRM) model met zijn kernpunten (zie ook hoofdstuk 7) is

wereldwijd populair voor anesthesietraining in simulatie gebaseerd op menselijke factoren.

Lesmethodes gebruiken scenario’s die aangepast zijn op de lesdoeleinden, in plaats van alleen

te focussen op een maximale representatie van de realiteit.

- Simulatietraining is overgenomen in vele andere domeinen buiten de anesthesie (bijvoorbeeld

noodzorg, neonatale zorg, intensive care en ook bij medische en verpleegkundige studenten).

- Simulatie is waardevol gebleken in onderzoek naar menselijke factoren en onsuccesvolle

methodes in de anesthesie, in de ontwikkeling van nieuwe behandelconcepten (bijvoorbeeld

het gebruik van checklists) en in de ondersteuning van bio-engineering systeemontwikkeling.

- Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar het gebruik van simulatie voor

prestatiebeoordeling.

- Beoordeling van niet-technische vaardigheden (of gedragsmarkers) kan bereikt worden met

een betrouwbaarheid die past bij veel andere subjectieve oordelen in patiëntenzorg.

Systemen om niet-technische vaardigheden te beoordelen zijn geïntroduceerd en getest in de

anesthesie en in andere domeinen.

- Het belangrijkste component van betrouwbare simulatietraining is de zelf-reflecterende

debriefingsessie (vaak ondersteund door video’s) na het klinische scenario. De kwaliteit van de

debriefing hangt af van de vaardigheden en de ervaring van de instructeur. De meeste

methodes van debriefing benadrukken vragen met een open einde en proberen inzichtelijke

analyse teweeg te brengen bij de leergroep.

- Een simulator is slechts een hulpmiddel om leerdoelen te bereiken die moeilijk te behalen zijn

tijdens echte patiëntenzorg. Het design van lesmethoden en scenario’s en de vaardigheid van

instructeurs om gepaste leersituaties te creëren zijn de factoren die bepalen of de

simulatiehulpmiddelen effectief zijn bij het behalen van de relevante doelen.

Hoe kunnen artsen de moeilijkheden van

patiëntenzorg ervaren zonder de patiënten

bloot te stellen aan onnodige risico’s? Hoe

kunnen we de vaardigheden van artsen als

individuen en teams beoordelen, waar elke

patiënt uniek is? Deze vragen hebben de zorg

al jaren op de proef gesteld. Deze en

gerelateerde vragen worden langzamerhand

beantwoord in de zorg door de toepassing van

benaderingen die relatief nieuw zijn in de zorg,

maar ontleend zijn aan jarenlange succesvolle

ervaring in andere industrieën die dezelfde

Hoofdstuk 8

problemen ervaren. Deze benaderingen

focussen op simulatie, een techniek die vaak

gebruikt wordt in het leger, de luchtvaart, de

ruimtevaart en de nucleaire energie.

Simulatie verwijst naar de kunstmatige

nabootsing van belangrijke elementen in een

realistisch domein om een bepaald doel te

bereiken. Deze doelen kunnen bestaan uit het

beter begrijpen van het domein, het trainen

van personeel, of het testen van de capaciteit

van het personeel. De getrouwheid van een

simulatie verwijst naar hoe dicht de simulatie

het domein vertegenwoordigt en wordt

bepaald door een aantal elementen die

nagebootst worden en ook door de

discrepantie tussen elk element en de

werkelijkheid. De vereiste getrouwheid hangt

af van de benoemde doelen. Sommige doelen

kunnen bereikt worden met minimale

getrouwheid, terwijl andere een heel hoog

niveau van getrouwheid vereisen.

Simulatie is al onderdeel van

menselijke activiteit sinds de prehistorie.

Oefenen voor jagen en oorlog voeren was vaak

de kans om het gedrag van prooi en vijanden

te simuleren. Technologische simulatie begon

al vanaf het moment dat de technologie

ontstond. Good en Gravenstein verwijzen naar

een bepaald middeleeuws wapen als

technologisch hulpmiddel om het gedrag van

de tegenstander te simuleren tijdens

zwaardvechten.1 Als de zwaardvechter niet op

het juiste moment bukte na een aanval, werd

hij geraakt door het wapen. In modernere

tijden is voorbereiding voor oorlogsvoering

een even belangrijke uitloper voor het

ontwikkelen van simulatietechnologie, met

name voor de luchtvaart, scheepvaart en het

besturen van gepantserde voertuigen. Deze

technologieën zijn overgenomen door de

burgerlijke componenten van de staat, maar

worden nog het meest extensief gebruikt in de

commerciële luchtvaart.

Simulatie in de luchtvaart

Van de vliegtuigsimulators gebouwd tussen

1910 en 1927 konden de meeste niet het

precieze gevoel van een vliegtuig nabootsen,

omdat ze niet dynamisch genoeg het gedrag

van een vliegtuig konden reproduceren. In

1930 vroeg Link patent aan op een

pneumatisch gedreven vliegtuigsimulator. De

zogeheten “Link Trainer” was standaard voor

vluchttraining voor de Tweede Wereldoorlog,

maar de oorlog versnelde het gebruik en de

verdere ontwikkeling van vluchtsimulators. In

de jaren vijftig vervingen elektronische

simulators de pneumatische met analoge,

digitale en hybride computers. De

vliegtuigsimulator nam moderne vormen aan

in de late jaren 60, maar wordt nog steeds

continu bijgeschaafd en verfijnd.

Vliegtuigsimulators zijn tegenwoordig zo

realistisch dat piloten met vliegervaring in een

simulator meteen gecertificeerd zijn om

compleet nieuwe of verschillende vliegtuigen

te besturen, zelfs als ze nog nooit in zo’n

vliegtuig hebben gevlogen zonder passagiers

aan boord. Soortgelijke verhalen kunnen

worden verteld over de ontwikkeling van

simulators in verschillende andere industrieën.

Gebruik van simulators

Hoewel simulators in eerste instantie bedoeld

waren om basisinstructies te bieden over hoe

vliegtuigen bestuurd moesten worden, is het

gebruik ervan flink uitgebreid en wordt het nu

gebruikt voor verschillende doeleinden. Box 8-

1 geeft een lijstje van de mogelijke gebruiken

van simulators in allerlei complexe

werksituaties. Simulatie is een krachtig

generiek hulpmiddel om menselijke prestatie

te meten (bijvoorbeeld training, testen en

onderzoek) (zie hoofdstuk 7), om de interacties

tussen mens en machine te onderzoeken en

om apparatuur te controleren en valideren. Elk

van deze gebruiken is potentieel relevant voor

de anesthesiologie, zoals later in dit hoofdstuk

beschreven wordt. Er zijn een paar boeken die

puur op het onderwerp simulatie en het

gebruik van simulatie in en buiten de

anesthesie ingaan.2 3 4

Aangepast vanuit Singleton WT: The mind at

work. Cambridge, 1989, Cambridge University

Press.

De twaalf dimensies van simulatie

Huidige en toekomstige toepassingen van

simulatie kunnen worden gecategoriseerd in

twaalf dimensies. Elk van deze dimensie

vertegenwoordigt een ander kenmerk van

simulatie (Figuur 8-1).5 Sommige dimensies

hebben een duidelijke gradiënt en richting,

maar andere hebben alleen categorische

verschillen. Het totale aantal unieke

combinaties tussen alle dimensies is zeer groot

(van 4 tot de macht 12 tot aan 5 tot de macht

12 - 4 miljoen tot 48 miljoen). Sommige

combinaties hebben meer overlap met

anderen en sommige zijn bijna onmogelijk of

irrelevant, dus het eigenlijke getal van

betekenisvolle combinaties is veel lager.

Desondanks is het scala aan mogelijke

toepassingen (een groot aantal, hoewel het er

geen miljoenen zijn) nog niet volledig

onderzocht, hoewel de gedemonstreerde

toepassingen van simulatie in de zorg vrij

divers zijn.

Dimensie 1: Doelen van de simulatie. De

meest voor de hand liggende toepassing van

simulatie is om het onderwijs en de training

van artsen te verbeteren, maar andere doelen

zijn ook belangrijk. De term educatie zoals het

in dit hoofdstuk wordt gebruikt legt de nadruk

op conceptuele kennis, fundamentele

vaardigheden en op een introductie tot de

werkpraktijk. Training legt de nadruk op de

echte taken en het werk dat geleverd moet

worden. Simulatie kan gebruikt worden om

prestaties te beoordelen en om de competenties

van individuele artsen en teams te

beoordelen.6 7 Simulatie-oefeningen worden nu

onderzocht als toevoeging op de echte

klinische praktijk; bijvoorbeeld, chirurgen of

operatieve teams kunnen ongewone,

complexe operaties van tevoren oefenen door

simulaties van de specifieke patiënt te

gebruiken.8 9 10 Simulators kunnen een

effectief hulpmiddel zijn voor onderzoek en

evaluatie van organisatorische praktijken

(patiëntenzorgprotocollen) en voor het

onderzoeken van menselijke factoren

(bijvoorbeeld prestatie-beïnvloedende factoren

zoals moeheid,11 of van het gebruikersinterface

en gebruik van medische apparatuur in een

gevaarlijke klinische setting12). Empirische tests

gebaseerd op simulaties die ingaan op de

bruikbaarheid van klinische apparatuur zijn al

gebruikt in het ontwerpen van apparatuur die

momenteel verkocht wordt: uiteindelijk kan

het in zulke praktijken nodig zijn om eerst te

simuleren voordat deze apparatuur

goedgekeurd kan worden door de

regelgevende bureaus.

Box 8-1 Gebruik van simulators in complexe werkomgevingen

Teamtraining, als training voor menselijke factoren of training voor crisismanagement

Training in dynamische fabriekscontrole

Training in diagnostische vaardigheden

Dynamische mock-up voor evaluatie van design

Test het bed voor het checken van operatie-instructies

Omgeving waarin taakanalyse kan worden uitgevoerd (bijvoorbeeld bij diagnostische strategieën)

Test het bed voor nieuwe toepassingen (bijvoorbeeld hulpmiddelen zoals het Guardian Angel System)

Data over menselijke fouten zijn relevant voor de beoordeling van risico en betrouwbaarheid

Helpt bij (verplichte) testen/beoordeling en hercertificering van uitvoerders

Figuur 8-1A. De 12 dimensies van

simulatie-applicaties. A, Dimensies 1 tot 9.

*Deze termen zijn gebaseerd op Miller’s

leerpyramide.

Figuur 8-1B. Dimensies 10 tot 12. Een specifieke

toepassing kan weergegeven worden als een

punt op elk spectrum (de diamanten in het

diagram). Dit figuur illustreert een specifieke

toepassing –multidisciplinair

crisismanagement (CRM)-georiënteerde

besluitvorming en teamwerk training voor ICU-

personeel. SEH, spoedeisende hulp; M&M,

morbiditeit en mortaliteit; OB/GYN,

verloskunde en gynaecologie; OK,

operatiekamer.

Simulatie kan een hulpmiddel zijn om de

cultuur omtrent patiëntveiligheid in de zorg te

veranderen. Ten eerste biedt het artsen

praktijkgerichte training die de beoogde

maatstaf van veiligheid bepaalt.13 Simulatie kan

ook een verzamelpunt zijn voor

cultuurveranderingen en patiëntveiligheid,

waarop artsen, zorgbeheerders,

risicomanagers en experts op het gebied van

menselijke factoren, organisatorisch gedrag en

verandering vanuit verschillende disciplines en

domeinen samenbracht kunnen worden.

Dimensie 2: Eenheid in participatie in de

simulatie. Veel simulaties zijn gericht op

individuen. Dit kan heel bruikbaar zijn in het

overdragen van kennis en basisvaardigheden

of voor het oefenen van bepaalde

psychomotorische taken. Net als in andere

gevaarlijke industrieën, is individuele

vaardigheid een fundamentele bouwsteen,

maar hierbij ligt de nadruk vaak op hogere

organisatorische niveaus, in verschillende

vormen van teamwerk en interpersoonlijke

relaties (vaak samengevat onder de rubriek

crisismanagement (CRM), aangepast vanuit de

luchtvaart). (Voor meer over menselijke

factoren en CRM-concepten, zie hoofdstuk 7.)14 15 CRM is gebaseerd op empirisch onderzoek,

wat uitwijst dat individuele prestatie niet

voldoende is om optimale veiligheid te

behalen.16 Teamtraining kan in eerste instantie

gericht zijn op crews die bestaan uit meerdere

individuen vanuit dezelfde discipline en daarna

op teams.17 De benadering van het focussen

op teamwerk in een enkel discipline die crews

traint om in teams te werken heeft voor- en

nadelen.18 Voor optimaal resultaat worden

deze benaderingen als toevoeging op de basis

gebruikt.

Teams bestaan uit bepaalde

werkeenheden in een organisatie (bijvoorbeeld

een specifieke unit op de IC), waarbij iedereen

een eigen doel heeft om de training te volgen.

Er is groeiende interesse voor het toepassen

van simulatie op niet-klinisch personeel en in

zorgorganisaties (bijvoorbeeld managers)19 en

in organisaties als een geheel (bijvoorbeeld

een heel ziekenhuis of een netwerk van

ziekenhuizen).

Dimensie 3: Ervaringsniveau van simulatie

participanten. Simulatie kan worden

toegepast gedurende elk deel van een

opleiding of training van klinisch personeel en

in het algemeen. Het kan worden gebruikt in

een vroeg leerstadium, zoals bij

schoolkinderen, of om bepaalde

zorgproblemen uit te leggen. De belangrijkste

doelen van simulatie zijn onderwijzen, trainen

en oefening bieden aan individuen die

betrokken zijn bij het leveren van zorg.

Simulatie is relevant vanaf het eerste moment

van onderwijs (studenten), maar ook voor

stagairs en artsen. Het wordt steeds vaker

gebruikt voor ervaren personeel als

opfriscursus. Simulatie kan worden toegepast

bij het oefenen door artsen (als individuen,

teams of organisaties), ongeacht hoe geleerd

en ervaren ze zijn.20 21

Dimensie 4: Het zorgdomein waarin de

simulatie wordt toegepast.

Simulatietechnieken kunnen in bijna alle

domeinen van de zorg worden toegepast. Veel

aandacht gaat naar technische en procedurele

vaardigheden die nodig zijn tijdens een

operatie, in de verloskunde,22 23 in de

cardiologie24 25 en andere domeinen. Een

ander bolwerk is het nabootsen van patiënten

voor dynamische domeinen waar gevaarlijke,

invasieve interventie vereist is, zoals in de

anesthesie,26 27 spoedzorg2829 en noodzorg30 31 32 33. In domeinen waar de verbeelding een

grote rol speelt, zoals bij radiologie en

pathologie, kunnen simulaties ook relevant zijn

om de interventiekant te belichten.34 In veel

domeinen is simulatie bruikbaar om niet-

technische vaardigheden te benaderen, zoals

het communiceren met patiënten en collega’s,

of om zaken zoals ethiek te bespreken.

Domein 5: Zorgdisciplines van personeel dat

meedoet aan de simulatie. Simulatie is

toepasbaar in alle disciplines binnen de zorg,

niet alleen voor artsen. In de anesthesiologie

wordt simulatietraining gegeven aan de

anesthesisten, assistent-anesthesisten en

technici. Simulatie is niet alleen voor het

klinische personeel. Ook managers,

leidinggevenden, ziekenhuiscurators,

regelgevers en wetgevers kunnen

simulatietraining krijgen. Simulatie kan

gebruikt worden voor het oefenen en het

onderzoeken van de organisatorische praktijk

van klinische instituties op verschillende

niveaus.

Dimensie 6: Type kennis, vaardigheid,

houding of gedrag dat wordt verbeterd met

simulatie. Simulaties kunnen worden gebruikt

om leerlingen nieuw inzicht in kennis te geven

en om ze de conceptuele relaties en dynamiek

beter te laten begrijpen. Fysiologische

simulaties geven leerlingen de kans om

cardiovasculaire en ademhalingsfuncties te

bestuderen, hoe deze zich op termijn

ontwikkelen en hoe deze functies reageren op

interventies –in essentie het tot leven brengen

van alle boeken, diagrammen en grafieken. De

volgende stap is het leren van deze

vaardigheden om de kennis bij te staan.

Sommige vaardigheden volgen direct uit

kennis (zoals hartauscultatie), terwijl andere

ingewikkelde en complexe activiteiten

omvatten (zoals het plaatsen van een katheter

of operatievaardigheden). Geïsoleerde

vaardigheden moeten verzameld worden in

een nieuwe laag van de klinische praktijk. Het

begrijpen van de concepten van operaties leidt

niet direct tot beheersing van de

basistechnieken van bijvoorbeeld hechten of

het gebruiken van de apparatuur, dingen die

een goede chirurg wel moet kunnen. Deze

vaardigheden moeten worden geïntegreerd in

echte klinische technieken. Simulatie kan een

heel handig hulpmiddel zijn in dit proces, zeker

omdat het de kans geeft om ervaring op te

doen, zelfs met ongewone anatomische of

klinische patiënten. In het huidige zorgsysteem

moeten beginnende artsen vaak meteen een

ingrijpende procedure uitvoeren op een echte

patiënt, hoewel ze natuurlijk wel begeleid

worden. Deze beginnende artsen zijn nog in

hun leerproces en worden wisselend

ondersteund. Simulatie biedt de kans om

beginnende artsen uitgebreid te laten oefenen,

voordat ze onder begeleiding beginnen te

werken met echte patiënten.

Hierom en om andere redenen is

simulatie zeer toepasbaar voor artsen

gedurende hun hele carrière, om ervoor te

zorgen dat ze blijven leren. Het kan gebruikt

worden om artsen op te frissen voor zeldzame

procedures. De kennis, vaardigheden en

ervaring die individuen opdoen, kunnen

gerelateerd worden aan effectief teamwerk in

diverse klinische teams die veilig moeten

werken.35 36 37 Voortdurende oefening van het

reageren op uitdagende gebeurtenissen is

nodig, omdat het team geoefend moet zijn op

het reageren op deze situaties.

Dimensie 7: Leeftijd van de gesimuleerde

patiënt. Simulatie is toepasbaar op bijna elk

type patiënt, hoe oud ook. Simulatie kan vooral

bruikbaar zijn voor pediatrische patiënten,

omdat pasgeborenen en jonge kinderen

minder fysiologische reserves hebben dan

volwassenen.38 39 Er zijn tegenwoordig

compleet interactieve simulators voor

pasgeborenen en jonge kinderen beschikbaar.

Simulatie kan ook worden toegepast bij oude

patiënten die aan het einde van hun leven

staan.

Dimensie 8: Technologie toepasbaar of

vereist voor simulaties. Om de doelen van

simulatie te bereiken, zijn bepaalde

technologieën belangrijk voor simulatie.

Verbale simulaties (“wat als” discussies),

oefeningen met papier en pen en oefeningen

met acteurs die zich als patiënten voordoen,40 41 hebben geen onderliggende technologie

nodig, maar kunnen effectief klinische situaties

nabootsen of oproepen. Op eenzelfde manier

kan hele minimale technologie –zelfs stukken

fruit of simpele poppen –gebruikt worden voor

het trainen van taken. Bepaalde aspecten van

complexe taken en ervaringen kunnen

succesvol nagebootst worden met minimale

technologie. Sommige onderwijsdoelen, zoals

teamwerk, kunnen al behaald worden door

rollenspel, videoanalyse, of oefeningen met

simpele poppen.42

Uiteindelijk kan het leren en oefenen

van complexe vaardigheden (bijvoorbeeld

operaties, cardiale katheterisatie), of het

oefenen van dynamisch management van

levensbedreigende situaties waaronder

risicovolle of schadelijke interventies

(bijvoorbeeld intubatie of defibrillatie), volledig

behaald worden met het gebruik van ofwel

dieren (vanwege de kosten en opkomende

dierenrechten wordt dit steeds moeilijker)

ofwel technologie om de patiënt en de

klinische omgeving na te bootsen. De

verschillende soorten simulatietechnologieën

die relevant zijn voor de anesthesiologie

worden later in dit hoofdstuk besproken.

Dimensie 9: De plaats van simulatie.

Sommige soorten simulatie –simulaties door

middel van video’s, computerprogramma’s of

het internet –kunnen thuis of op kantoor

worden gedaan, met gebruik van eigen

apparatuur. Meer geavanceerde simulators

zullen betere computerfaciliteiten vereisen en

kunnen dan worden uitgevoerd in een

medische bibliotheek of een leercentrum.

Virtual reality simulaties zijn meestal beperkt

tot een aangewezen werkruimte waar deze

faciliteit zich bevindt. Simulatie met gebruik

van mannequins kan ook in een speciale

werkruimte worden gedaan, hoewel de

complexere nabootsingen van klinische taken

een specifiek patiëntsimulatiecentrum met

precieze nabootsing van de klinische ruimtes

vereisen, of de mogelijkheid om de simulator

mee te brengen naar de daadwerkelijke

werksetting (in situ simulatie). Het uitvoeren

van klinische simulaties in situ in plaats van in

een specifiek trainingscentrum heeft voor- en

nadelen. Het uitvoeren van de simulatie in de

echte werksetting geeft de mogelijkheid om de

training te geven aan de hele unit met al het

personeel, de bekende procedures en de

beschikbare apparatuur. De mogelijkheid van

simulatie op de daadwerkelijke werkplek is

beperkt en de simulatie mag niet afleiden van

echte patiëntenzorg. Het aangewezen

simulatiecentrum is een gecontroleerde en

beschikbare omgeving, die meer toegang geeft

voor het opnemen van sessies en niet afleidt

van echte activiteiten. Voor simulaties op grote

schaal (bijvoorbeeld rampoefeningen), wordt

de hele organisatie gebruikt als plek voor de

training.

Videoconferenties en netwerken zijn

manieren om simulatie op afstand te laten

plaatsvinden (zie dimensie 10). Het gebruik van

virtual reality simulators voor operaties kan op

duizenden kilometers afstand (zie later voor

meer over de plek van de simulator).

Dimensie 10: Hoeveelheid van directe

participatie in simulatie. De meeste

simulaties –zelfs schermsimulators of

taaktrainers –werden in eerste instantie gezien

als zeer interactieve activiteiten met

belangrijke en praktische virtuele participatie.

Echter, niet elke manier van leren behoeft

directe participatie. Soms kan leren ook

plaatsvinden door simpelweg te kijken naar

een simulatie die andere mensen betrekt,

omdat de kijker zich dan in de deelnemer kan

verplaatsen. Een volgende stap is om de kijker

te betrekken in de simulatie zelf, of in de

debriefing over wat er heeft plaatsgevonden.

Verschillende centra hebben videoconferenties

gebruikt om simulatie-oefeningen uit te

voeren.43 Omdat de simulator gepauzeerd kan

worden, of opnieuw kan worden opgestart, of

op een andere manier beheerst kan worden,

kan het publiek makkelijk informatie opnemen,

kan er overlegd worden over wat de juiste

acties zijn op welk moment en kan er overlegd

worden hoe de simulatie verder zou moeten

gaan.

Dimensie 11: Feedbackmethodes om

simulatie te ondersteunen. Er valt genoeg te

leren van simulaties op zich, zonder

bijbehorende feedback. Voor simulaties wordt

specifieke feedback gegeven om het

leerproces te maximaliseren. Op simulaties op

computers of in virtual reality simulators kan

de simulator zelf feedback geven over de

acties en beslissingen van de deelnemers,44

met name voor manuele taken waar prestatie

duidelijk kan worden gemeten en direct kan

worden afgeleid.45 46 Vaak geven de

instructeurs ook feedback. Dit kan heel simpel

zijn, bijvoorbeeld als de instructeur de vorige

sessies, die de leerlingen alleen hebben

afgerond, bespreekt. Vaak geeft een

instructeur doorgaans feedback en

ondersteuning aan deelnemers terwijl de

simulatie bezig is. Het kan heel waardevol zijn

om de simulatie te starten, te pauzeren of

opnieuw te laten beginnen. De meest

gebruikelijke vorm van feedback is een

gedetailleerde post-simulatie debriefing sessie,

zeker wanneer ervaren personeel getraind

wordt en dan wordt er gebruik gemaakt van

audio- en video opnames van het scenario.

Soms is het beter om te wachten tot het

scenario is afgelopen, omdat dit het ervaren

personeel de kans geeft om hun gezamenlijke

vaardigheden toe te passen zonder

onderbreking. Dit geeft ze achteraf de kans om

de voor- en nadelen van hun gedrag,

beslissingen en acties te zien en te bespreken.

Dimensie 12: Organisatorische,

professionele en maatschappelijke

inbedding van simulatie. De laatste

belangrijke dimensie is hoe de simulatie

ingebed is in de organisatie of de industrie.47

Als er een hoge vorm van inbedding is, kan dit

betekenen dat de simulatie een formeel

vereiste is of verplicht wordt gesteld door

regelgeving. Een ander aspect van inbedding

kan zijn dat –voor beginnende leerlingen –het

begin van de leercurve wordt uitgevoerd in een

simulatiesetting, voordat de leerlingen onder

toezicht gaan werken met echte patiënten.

Daarbij komt dat complete inbedding van de

simulatie op de werkplek betekent dat

simulatietraining een normaal onderdeel

wordt van het werkschema, in plaats van dat

het personeel het erbij moeten doen in zijn

vrije tijd.

Conceptuele zaken van patiëntsimulatie

“Het programma is het belangrijkste, niet de

hardware” is een waarheid die al vroeg werd

geleerd over simulatie in de luchtvaart. Het

gebruik van simulators op een doelgerichte

manier gaat net zoveel over de conceptuele

aspecten van de techniek, als dat het gaat over

de technologie van de simulatie-apparatuur.

Het begrijpen van de conceptuele en

theoretische aspecten van het gebruik van

simulatietechnieken kan bruikbaar zijn om de

juiste applicaties van de techniek te bepalen en

kan inzichten geven in het ontwerp en de

uitvoering van de simulatie-oefeningen om de

beste resultaten te behalen. Als het effectief

wordt gebruikt, kan simulatie, in de woorden

van U2 –“even better than the real thing” –zijn.

De concepten die worden besproken in dit

onderdeel van het hoofdstuk gaan over de

natuur van realiteit in simulaties en de manier

waarop deze zaken relateren aan de doelen

van simulaties om complexe, sociale

activiteiten uit te voeren. De ideeën en

concepten die hier worden besproken zijn

voornamelijk ingebracht door Peter

Dieckmann en zijn van toepassing op bredere

psychologische concepten op simulatie in de

zorg.

Het realisme en de realiteit van de simulatie Een simulatie is altijd echt (het gebeurt

daadwerkelijk), maar het kan wel of niet een

realistische nabootsing van de werkelijkheid

zijn. Het realisme van de simulatie betreft de

vraag hoe dicht de nabootsing van de situatie

het doel weergeeft. Er moet onderscheid

worden gemaakt tussen een simulator (een

apparaat) en een simulatie (de oefening waarin

de apparatuur wordt gebruikt). Een simulator

kan vrijwel niet te onderscheiden van een echt

persoon zijn (bijvoorbeeld als er een acteur

wordt ingezet om als patiënt op te treden),

maar kan nog steeds ongeloofwaardig en

onbruikbaar zijn. Daarentegen zijn er bepaalde

soorten realisme (zie later in dit hoofdstuk) die

uit een simulatie komen, die hele simpele

simulators gebruiken, of helemaal geen

simulator gebruiken (bijvoorbeeld in

rollenspel, als de deelnemers zelf de simulator

worden). Het creëren van een realistische

simulatie op zich garandeert niet dat de

simulatie betekenisvol of bruikbaar is. Een

aspect dat hier dicht aan gerelateerd is, is de

kwestie van relevantie van het sociale karakter

van de simulatie.

Drie duidelijke dimensies voor simulatie-realisme Simulatorrealisme en simulatierealisme

verschillen in subtiele wijze van elkaar en

gebruiken veel dezelfde termen en concepten.

Termen en concepten die worden gebruikt zijn

de fysieke getrouwheid (het apparaat bootst

fysieke aspecten van het menselijk lichaam na),

omgevingsgetrouwheid (de ruimte waarin de

simulatie plaatsvindt lijkt op een

operatiekamer), apparatuursgetrouwheid (de

klinische apparatuur werkt hetzelfde als of is

wat er in werkelijkheid wordt gebruikt) en

psychologische getrouwheid (de simulatie

ontketent hetzelfde gedrag als de echte

situatie). Er zijn ook verschillende vormen van

validiteit, zoals face validiteit (het ziet en voelt

echt voor de deelnemers), inhoudsvaliditeit (de

oefening gebruikt inhoud die waardevol is voor

het doel), constructievaliditeit (de simulatie kan

de prestaties en het gedrag op basis van

vooraf aangegeven constructies over werk in

echte situaties nabootsen) en voorspellende

validiteit (prestaties tijdens een simulatie

voorspellen het gedrag en de prestaties in een

soortgelijke echte situatie).

Resultaten van onderzoeken die de

kern en de effecten van simulaties

onderzoeken zijn niet doorslaggevend, deels

omdat elk onderzoek focust op een ander

aspect van het complexe geheel. Het is

simpelweg niet waar dat maximaal “realisme”

nodig of gewenst is voor elk soort simulatie.

Voor sommige toepassingen met sommige

doelgroepen kan het heel wenselijk zijn om het

realisme te beperken om de leerervaring te

verbeteren.

In 2007 hebben wij een artikel

gepubliceerd die zaken over realisme, realiteit,

relevantie en de doelen van simulaties

probeert duidelijk te maken. We hebben het

model van de Duitse psycholoog Laucken

toegepast op het realisme van simulatie.

Laucken beschreef drie denkmodellen –het

fysieke, het semantische en het fenomenale

denkmodel. Deze zijn hernoemd naar het

fysieke, conceptuele en emotionele denkmodel

door collega’s in Boston.

Het fysieke model Het fysieke model gaat over aspecten van de

simulatie die gemeten kunnen worden in

fundamentele fysieke en chemische termen en

dimensies (bijvoorbeeld centimeters, gram en

secondes). Het gewicht van de pop, de kracht

die gegenereerd wordt tijdens

borstcompressies en de duur van een scenario

zijn allemaal fysieke aspecten van de

simulatiewerkelijkheid. Bestaande

simulatorpoppen hebben veel onrealistische

fysieke elementen ondanks hun menselijke

vorm: ze zijn gemaakt van plastic, niet van

vlees en bloed; ze kunnen ongewone

mechanische geluiden maken tijdens

borstauscultatie; de “huid” verandert niet van

kleur. Sommige fysieke kenmerken zijn niet

meteen waarneembaar en kunnen

gemanipuleerd worden. Sommige klinische

apparatuur die gebruikt wordt tijdens

simulaties met een pop is volledig functioneel

en fysiek identiek aan de werkelijkheid, hoewel

er, in sommige gevallen, fysieke beperkingen

zijn met het oog op gemak of veiligheid.

Gelabelde injectiespuiten kunnen alleen water

bevatten in plaats van medicijnen, of een echte

defibrillator kan aangepast zijn, zodat hij geen

echte schok afgeeft (de zogeheten “Hollywood

defibrillator). Dat deze fysieke kenmerken en

functies zijn aangepast is vaak niet merkbaar

voor deelnemers zonder speciale briefings of

labels.

Het semantische model Het semantische model gaat over concepten en

de relaties hiertussen. In het semantische

model wordt een simulatie van bloedingen in

conceptuele termen beschreven als “bloeding”

van flow rate x, beginnend op tijd y,

plaatsvindend op plaats z en geassocieerd met

een bloeddruk van b, die lager is dan de

eerdere waarde a. In dit denkmodel is het

irrelevant hoe de informatie wordt

overgedragen of wordt gepresenteerd.

Dezelfde stukjes informatie kunnen worden

weergegeven door een monitor die de vitale

functies aangeeft, een verbale beschrijving of

de perceptie hiervan door steeds minder

wordende voelbare pulsen. Het semantische

hercoderen van fysieke objecten is essentieel

voor simulatie. Het stelt de simulatieoefening

in de gelegenheid om een echte situatie weer

te geven, en door deze methode kunnen

injectiespuiten met water worden gebruikt

alsof ze een medicijn bevatten.

Het fenomenale model Het fenomenale model gaat over de ervaring,

inclusief de emoties en denkwijzen die

getriggerd worden door de situatie. Het bieden

van een hoog fenomenaal realisme is het

kerndoel van de simulatie om vele redenen, en

fysiek en semantisch realisme zijn slechts

hulpmiddelen om dit doel te behalen.

Relevantie versus realiteit Het zou naïef zijn om te denken dat een hoger

niveau van realisme zou leiden tot een beter

resultaat bij het behalen van de

simulatiedoelen; deze visie wordt bekritiseerd.

Simulatie is een complexe, sociale

onderneming, uitgevoerd met verschillende

doelgroepen, voor verschillende doeleinden.

De relevantie van een simulatieoefening hangt

af van de match tussen de kenmerken van de

oefening en de redenen waarom de simulatie

wordt gebruikt. Verschillende elementen van

realisme worden benadrukt of opgegeven om

een maximale bruikbaarheid uit de oefening te

behalen. Als het doel is om te trainen op

invasieve procedures, is het gebruikelijk om

het fenomenaal realisme op te geven en meer

nadruk te leggen op fysiek en semantisch

realisme, zodat de motorische vaardigheden

meer aan bod komen.

Semantisch realisme kan worden

opgegeven om leerlingen te helpen. Situaties

die dodelijk kunnen zijn (bijvoorbeeld een

hartstilstand), kunnen worden vertraagd om

onervaren beginnende artsen tijd te geven een

manier te bedenken om het probleem op te

lossen. Als zo’n simulatie op normale snelheid

wordt gedaan, zou het snel gaan over het

handelen bij de hartstilstand, voordat de

deelnemers zich kunnen richten op het

onderliggende probleem. Andere strategieën

die er ook toe leiden dat het realisme moet

worden opgegeven voor beginnende

deelnemers omvatten cognitieve

ondersteuning, waarin verschillende soorten

assistentie, of hints worden aangeboden als ze

moeite hebben met besluitvorming en het

kiezen van de juiste behandeling. Het is

belangrijk om aan te geven welke aspecten van

de simulatie het meest relevant zijn om het

doel van de training te bereiken.

Setting van de simulatie Simulatieoefeningen hebben een doel en zijn

meestal geïntegreerd in een grotere context

van training (vaak moet men een bepaalde

vakmodule of meerdere oefeningen doen).

Deze context beïnvloedt hoe de oefeningen

worden uitgevoerd, hoe ze worden ontvangen

door deelnemers en welke effecten ze hebben.

Deze context wordt ook wel de simulatiesetting

genoemd. De typische elementen van de

simulatie setting worden hierna besproken en

staan afgebeeld in een grafiek in Figuur 8-2.

Setting introductie (SI): De introductie geeft

algemene informatie over hoe de oefening

wordt uitgevoerd, logistische informatie en wat

bekende valkuilen van de oefening. Door deze

introductie en andere componenten van de

cursus worden er groepsnormen gevormd,

expliciet en impliciet.

Simulator briefing (SB) of familiariteit

(vertrouwdheid): Deelnemers moeten bekend

zijn met de simulator en de

simulatieomgeving. Dit gebeurt door middel

van uitleg, demonstraties, en oefenen met de

apparatuur. Deelnemers leren hoe ze de

simulator moeten gebruiken, wat de simulator

wel en niet kan, wat normaal is (bijvoorbeeld

normale ademhalingsgeluiden) en hoe de

interactie met de omgeving is (bijvoorbeeld

hoe ze om hulp moeten roepen, hoe ze om

informatie over de patiënt moeten vragen die

niet direct beschikbaar is in de

simulatieomgeving). Deze sessie van

familiariteit geeft deelnemers een kans om te

oefenen hoe ze informatie moeten verzamelen

wanneer ze de werkomgeving voor het eerst

betreden.

Theoretische input (T): De meeste oefeningen

hebben didactische en theoretische

componenten met relevante inhoud. Soms is

dit materiaal van tevoren beschikbaar

gemaakt, bijvoorbeeld online. Deze

theoretische input kan voor of na een simulatie

gepresenteerd worden. Soms worden

verschillende didactische of

groepswerkmodules gebruikt op verschillende

momenten in een cursus.

Pauzes (B): Voor complexe cursussen

(bijvoorbeeld anesthesie CRM (ACRM)) is het

belangrijk om pauzes in te lassen om de

deelnemers kans te geven om sociaal te doen

met elkaar en met de instructeurs. Pauzes

geven de deelnemers ook de kans om op

informele wijze informatie met elkaar te delen.

Case briefing (C): In veel simulatiescenario’s

krijgen de deelnemers een briefing over de

volgende case. Soms wordt dit expliciet gedaan

voordat ze het scenario betreden, soms is dit

ingebed in een natuurlijke overdracht tussen

de deelnemers zelf.

Simulatie scenario (S): De meeste

simulatieoefeningen omvatten een scenario

dat een bepaalde klinische situatie aandraagt

waar de deelnemers mee worden uitgedaagd.

Vaak worden de mogelijke ontwikkelingen

binnen een scenario van tevoren afgebakend

door de instructeurs, maar soms kan er zich

een wezenlijk uitdagend scenario voordoen

tijdens de simulatie en dan wordt het scenario

de vrije loop gelaten, maar dit hangt af van hoe

de deelnemers reageren.

Debriefing (D): De meeste scenario’s worden

gevolgd door enige vorm van debriefing of

feedback. In sommige cursussen is de

feedback minimaal, terwijl andere cursussen

een uitgebreide debriefing sessie hebben (net

zo lang of langer dan het scenario zelf) na elk

scenario (zie later in dit hoofdstuk voor een

meer gedetailleerde bespreking van

debriefing).

Einde (E): Zeker voor cursussen waarin

meerdere scenario’s voorkomen, kan er een

aparte afsluiting worden ingevoerd aan het

einde van de cursus. Dit is een kans om

bepaalde zaken die aan de orde kwamen

samen te vatten, om vragen te beantwoorden

en om te bespreken hoe de principes het best

toegepast kunnen worden in echte

patiëntenzorg.

De onderdelen van een cursus worden

verwacht een cumulatief effect te hebben. Als

er problemen zijn in eerdere onderdelen van

de cursus (bijvoorbeeld als het niet lukt om

een open sfeer te creëren tijdens de

introductie), kan dit effect hebben op latere

fases van de sessie. Briefings met inadequate

familiariteit verwarren de deelnemers als ze

proberen om klinische zorg toe te passen op

een pop in plaats van op een echte patiënt.

Figuur 8-2. De simulatorsetting. Een

simulatiecursus bestaat uit verschillende

modules of verschillende fases (bijvoorbeeld

setting introductie (SI), simulator familiariteit

(SB), scenario’s (S), debriefings (D)). Dit figuur

illustreert een typische flow voor een cursus

waarbij herhaaldelijk wordt teruggekoppeld

naar de casusbriefing na elk scenario. De

verschillende modulen zijn gerelateerd aan

elkaar en problemen in een module kunnen

andere modulen beïnvloeden (de dunne

pijltjes). Bijvoorbeeld, het is moeilijk om een

open, constructieve debriefing te hebben als

het scenario irrelevant was, of als de briefing

niet goed verliep, of als de instructeur er niet in

is geslaagd om een open sfeer te creëren aan

het begin van de cursus. E, Einde, SB, Simulator

Briefing, T, theoretische input. (P. Dieckmann.)

Plaats van simulatie

Na jaren ervaring zijn er verschillende soorten

simulaties ontstaan. Er zijn ontzettend veel

variaties te vinden op het gebied van de plaats

van simulatie. De plaatsen die tegenwoordig

gebruikt worden zijn al beschreven; de voor-

en nadelen van elke variant staan samengevat

in Tabel 8-1. Veel van deze varianten sluiten

elkaar niet uit en kunnen gecombineerd

worden in hybride vormen. Ze zijn vaak

administratief verbonden –een simulatiegroep

die wordt gehouden in een daarvoor bestemd

centrum gebruikt vaak ook in situ, mobiele en

bewegende patiëntsimulatieoefeningen op

verschillende tijden voor verschillende

doelgroepen en toepassingen.

Centra bedoeld voor simulatie In een simulatiecentrum kunnen er een of

meerdere simulaties gebruikt worden, zeker in

kamers die de klinische omgeving

(bijvoorbeeld de OK, de IC, bevallingsruimtes,

de eerste hulp) gedeeltelijk of volledig

nabootsen op een relatief generieke manier.

(Voor meer details, zie het latere gedeelte over

de kenmerken van simulatiecentra.)

Tabel 8-1. De plek van simulatie

In situ simulatie In situ simulatie wordt uitgevoerd in een echte

klinische werkomgeving; de simulator vervangt

de patiënt. In situ simulatie is essentieel als er

geen simulatiecentrum beschikbaar is en kan

gebruikt worden in elke klinische omgeving.

Het is bijzonder bruikbaar op ongewone

werkplekken die moeilijk realistisch na te

bootsen zijn in een simulatiecentrum, zoals

een katheterisatielaboratorium of een

ambulance (Figuur 8-3 tot 8-9). De meeste in

situ simulaties worden mobiel uitgevoerd als

een tijdelijke setup, maar steeds vaker wordt in

situ simulatie gebruikt als een blijvende

simulatie, waarin de simulator permanent

geïnstalleerd is op de klinische werkplek

(bijvoorbeeld het creëren van een

simulatiekamer op de IC).

Het verplaatsen van de patiënt van een zorgplek naar een andere De komst van een compleet draagbare en

draadloze simulator ondersteunt oefeningen

waarin de gesimuleerde patiënt verplaatst

moet worden van een klinische omgeving naar

een andere (zie ook hoofdstuk 90). De patiënt

kan naar de eerste hulp worden gebracht door

een ambulance, of kan naar een

tomografiescanner worden gebracht, of naar

interventie radiologie, of de OK en uiteindelijk

overgedragen naar de IC. Onder welke

omstandigheden zulke verplaatsingen de

moeite waard zijn, moet bepaald worden.

Plek van simulatie Uitleg Voordelen Nadelen

Aangewezen centrum De faciliteit is

geen onderdeel

van een echte

klinische

werkomgeving

De apparatuur is permanent

geïnstalleerd

Makkelijk gebruik van complexe

audiovisuele systemen

Makkelijk in te plannen

Personeel hoeft niet te stoppen met de

cursus als er zich echt werk voordoet

Gebruik voor meerdere doeleinden

Het is onmogelijk om de

werkplaats exact na te bootsen,

diverse doelgroepen

Het kan mogelijk moeilijk zijn

voor artsen om vrij te zijn om de

training bij te wonen

Tijdelijke in situ

simulatie

De echte

werkplaats;

tijdelijke setup

De echte klinische plek

Personeel kan getraind worden in hun

echte werkomgeving met hun eigen

apparatuur en hulpmiddelen

Artsen kunnen makkelijk aanwezig zijn

omdat het dichtbij hun werk is

Moeilijk te plannen –de plek kan

nodig zijn voor klinisch gebruik

Tussenkomst van echt klinisch

werk; het personeel moet soms

schakelen naar echt werk

Het kost veel moeite om op te

zetten en weg te halen;

minimaal audiovisueel systeem

Verblijvende in situ

simulatie

De echte

werkplaats;

permanente

faciliteit

Dezelfde als bij tijdelijke in situ simulatie Het is duur om een permanente

simulatie setup te maken in een

klinische werkomgeving

Mogelijke afleiding van het

klinische werk

Patiënt beweging

simulatie

Gesimuleerde

transport van plek

naar plek

Het uitdagende klinische werk van de

transport zelf

Replicatie van de natuurlijke flow van

patiënten en overdrachten binnen het

team

Er moeten meerdere

simulatieplekken aanwezig zijn

Technologische beperkingen

van draagbare, draadloze

simulators

Mobiele simulatie Verplaatsen van

simulatiesystemen

en de

instructeurscrew

naar andere

plekken

De expertise van de simulatie bereikt

mensen die daar normaal niet in kunnen

investeren

Voor in situ gebruik, alle voordelen van

in situ simulatie

Hoge kosten voor het transport

(chauffeur, voertuig, benzine)

Voor in situ gebruik, alle

nadelen daarvan plus nog meer

moeite voor setup en afbreken.

Figuur 8-3. In situ mobiele simulatie in een

katheterisatie onderzoeksruimte. De simulator

wordt op de werktafel geplaatst, omgeven

door röntgenapparatuur. Dit bemoeilijkt de

behandeling van de patiënt door de ruimte te

beperken. De bewakingsmonitor is

aangesloten op echte monitors. Dit geeft

relevante data door aan het team. De

simulator wordt gecontroleerd vanuit de

controlekamer. Meerdere mobiele camera’s en

een scan voor de functies vormen samen een

live video-uitzending voor het niet-actieve deel

van de trainingsgroep. Deze opnames kunnen

ook gebruikt worden in debriefings. (Foto door

M. Rall.)

Figuur 8-4. In situ simulatie in een

tandartsstoel. De simulator is voorzien van

kunstmatige tanden en er wordt in hem

geboord. Hiermee worden de procedures van

de tandarts getest (het toedienen van

medicatie, of boren). De teamreactie wordt

getraind, focussend op de kernpunten van

CRM en belangrijke medische aspecten, zoals

het gebruik van een defibrillator. (Foto door M.

Rall.)

Figuur 8-5. In situ simulatie teamtraining in een

ambulance. De beperkingen in werkruimte en

bewegingsruimte binnen een ambulance zijn

zeer belangrijk. Deze situatie laat zien waarom

in situ training van ambulanceteams nodig is.

Daarbij komt dat take-over scenario’s

(bijvoorbeeld het helikopterteam neemt het

over van het team op de grond) een uitdaging

zijn voor crisismanagement expertise

(bijvoorbeeld informatieoverdracht en

doorlopende patiëntbehandeling). (Foto door

M. Rall.)

Figuur 8-6. In situ mobiele simulatie

teamtraining in een helikopter. De mobiele

simulatie controleruimte met camera’s en

microfoons is opgezet in de helikopter en biedt

een multiperspectieve kijk om het scenario te

monitoren en te reageren op de activiteiten.

(Foto door M. Rall).

Figuur 8-7. A, In situ simulatietraining in een

gesimuleerd appartement voor

ambulanceteams. Appartement (leefruimte)

scenario’s zijn zeer gebruikelijk voor

ambulanceteams en vereisen aanpassing aan

de mogelijkheden van de ruimte en andere

omstandigheden (bijvoorbeeld omstanders of

honden). B, Noodsimulatie met een

ambulanceteam die een patiënt overdraagt

aan het ziekenhuispersoneel –altijd een lastige

fase

Figuur 8-8. In situ mobiele simulatie in een IC-

unit (ICU)/intermediaire medische locatie. De

training op echte klinische werkplekken is ook

zinvol voor IC-achtige omgevingen. Trainingen

over crisismanagement zijn belangrijk om te

laten zien welke complexe problemen er zijn

en welke interacties er nodig zijn om IC-teams

te coördineren. De training biedt ook

mogelijkheid om de lokale apparatuur te

checken en biedt mogelijkheden om op

bepaalde noodsituaties te reageren. Er zijn al

een paar voorbeelden van ingebouwde in situ

simulaties in IC-units (zie tekst). (Foto door M.

Rall.)

met doelgerichte interacties. Vanuit een CRM-

crisismanagementperspectief is dit scenario

een goede mogelijkheid om problemen en

onveilige situaties te benadrukken en om

goede prestaties te laten zien door het gebruik

van video-opnames van een scenario. (A, foto

door M. Rall op een CRM-trainingssessie met de

South Tyrolean White Cross in Bolzano, Italië. B,

foto door M. Rall tijdens een

instructeurstrainingscursus.)

Figuur 8-9. In situ mobiele CRM-georiënteerde

simulatieteamtraining in een echte

operatiekamer. Deze debriefing ruimte is

tijdelijk opgezet in een ruimte van de OK waar

normaal gesproken de voorbereidingen

worden getroffen voor een operatie. Het

gebruik van video’s voor debriefing wordt sterk

aanbevolen. Trainen in een ziekenhuis omvat

vaak het trainen van echte teams en het

trainen van een groot deel van het personeel

met dezelfde setup. Deze grootschalige

trainingssessies lijken een grotere impact te

hebben. (Foto door team TuPASS in het

Steinenberg Medisch Centrum, Reutlingen,

Duistland.)

Mobiele simulatie Mobiele simulatie betekent dat de simulator en

de audiovisuele apparatuur verplaatst kunnen

worden (mobiel gemaakt is) naast de plaats

waar de simulatie begon, om de gebeurtenis

van de simulatie na te bootsen. Met andere

woorden, de simulator komt naar de

deelnemers toe. Mobiele simulatie kan

uitgevoerd worden als een in situ simulatie in

een echte werkomgeving of in een afgelegen

instelling, door de simulatie op te zetten in een

conferentiekamer of een vergaderkamer in

een hotel, of door de simulator in te bouwen in

een bus. De ingebouwde faciliteit zorgt ervoor

dat het opzetten en afbreken van de simulator

minder tijd kost. Het is ook mogelijk om

gesimuleerde oefeningen uit te voeren door de

simulator buiten op te zetten (bijvoorbeeld op

een parkeerplaats of een sportveld).

Voor- en nadelen van verschillende benaderingen De voor- en nadelen van verschillende

benaderingen staan samengevat in Tabel 8-1.

Plekken die geen aangewezen

simulatiecentrum hebben, hebben geen

praktisch alternatief om in situ simulaties uit te

voeren of om mobiele simulatie uit te voeren.

Simulatie in daarvoor aangewezen

simulatiecentra vergemakkelijken het plannen

van trainingen en het gebruik van complexe

audiovisuele apparatuur. Simulators kunnen

vooraf ingesteld worden, worden getest en zijn

dan klaar voor gebruik. Er kan meteen gebriefd

en gedebriefd worden. In een speciaal

simulatiecentrum is het gebruikelijk om

goedkope, gebrekkige of gedateerde klinische

apparatuur en middelen te gebruiken. Het

grote nadeel van een simulatiecentrum is dat,

ongeacht hoe goed het centrum ook is

uitgerust, het nooit de echte apparatuur,

layout en het klinische proces kan nabootsen

van echte klinische werkplekken. Daarbij komt

dat deelnemers weten dat ze in een

simulatiecentrum zijn en deze kennis kan hun

houding beïnvloeden en de impact van de

training verminderen.

In situ simulatie lijkt ideaal omdat het

personeel en systemen op een realistische

manier uitdaagt, zodat de echte problemen in

de zorg goed aan het licht komen. In principe is

in situ simulatie mogelijk op alle plekken, zelfs

op plekken zonder een simulatiecentrum. In

situ simulatie is handig voor korte cursussen

en onaangekondigde oefeningen. In situ

simulatie heeft echter ook nadelen. Het is

moeilijk te organiseren, te plannen en te

controleren. De klinische omgeving waar de

simulatie moet plaatsvinden kan niet

beschikbaar zijn. De simulaties kunnen

afleiden van echte patiëntenzorg die in de

nabije omgeving plaatsvindt, personeel dat

betrokken is bij de simulatie kan worden

geroepen voor echte zorg en trainingssessies

kunnen constant onderbroken worden. De

meeste klinische hulpmiddelen moeten

worden gehaald uit de voorraad van de

werkomgeving om verwarring te voorkomen

met gedateerde simulatievoorzieningen,

waardoor het gauw duurder wordt. De

audiovisuele apparatuur die in een echte

klinische omgeving kan worden gebruikt heeft

grote beperkingen. Een permanente in situ

faciliteit kan ervoor zorgen dat deze nadelen

verdwijnen. Zo’n situatie biedt unieke

mogelijkheden, zoals het direct herhalen van

moeilijke zaken in de simulatie erna, de

mogelijkheid om rustige momenten tijdens het

werk te gebruiken voor spontane

simulatiesessies en de mogelijkheid om

simulaties uit te voeren op de lange termijn

(teamleden die verantwoordelijk zijn voor een

gesimuleerde ic-patiënt voor een aantal dagen

of weken). Het grote nadeel van deze

benadering is dat, om verschillende klinische

domeinen te bereiken, er een simulator in elk

domein geplaatst moet worden en de kosten

hiervan kunnen zeer hoog zijn.

Team training, enkelvoudige disciplines en crews

Elk discipline in de zorg kan worden gezien als

een crew, bestaande uit een of meer

individuen. Verschillende crews kunnen nauw

samenwerken als een team. De operatiekamer

bestaat uit een anesthesie crew, een

operatiecrew en een verpleegkundige crew (en

crews van technici en ondersteunend

personeel).

Verdere afstemming bestaat in de

overeenstemming van de doelgroep in

simulaties. Als de simulatie bedoeld is om

verder te gaan dan specifieke medische en

technische vaardigheden voor individuen

(zoals in CRM-georiënteerde simulaties) en er

niet-technische vaardigheden en teamwerk

worden betrokken, kan er onderscheid worden

gemaakt tussen enkelvoudige

disciplinebenaderingen (het trainen van crews

om in teams te werken) en gecombineerde

teamtraining (multidisciplinair).

Het belang van teamwerk en

teamtraining wordt algemeen geaccepteerd,

hoewel teamtraining nog steeds niet overal

geïmplementeerd is. De vereisten voor

effectief teamwerk (bijvoorbeeld leiderschap,

het over en weer monitoren van prestaties,

back-up gedrag, aanpassingsvermogen en

teamoriëntatie) worden besproken in

hoofdstuk 7.

Enkelvoudige disciplines Training voor enkelvoudige disciplinecrews

(bijvoorbeeld anesthesisten) zijn trainingen

waarin alle deelnemers werkzaam zijn in

hetzelfde discipline en de rollen van andere

crewleden worden gespeeld door instructeurs

of door andere simulatiedeelnemers. Deze

benadering past de simulatie volledig aan om

vaardigheden, kennis en situaties specifiek

voor die discipline te oefenen, inclusief

materiaal dat irrelevant is voor andere crews

en in de context van een grote variatie aan

klinische situaties (bijvoorbeeld hart-,

orthopedische of algemene operaties;

bevallingen; intensive care). Enkelvoudige

disciplinetraining kan de nadruk leggen op

algemene vaardigheden of dynamische

besluitvorming, resourcemanagement,

leiderschap en teamwerk toepasbaar op elke

uitdagende klinische situatie. In de

enkelvoudige disciplinebenadering kunnen

scenario’s zo ontworpen worden dat ze de

specifieke soorten persoonlijkheden en

gedragingen van andere crew- of teamleden

laten zien, in plaats van terug te vallen op ad

hoc gedrag van echt personeel in deze

disciplines. Zelfs zonder echt personeel van

andere disciplines biedt het trainen van crews

om samen te werken een bepaald begrip van

hoe disciplines met elkaar in verband staan,

door deelnemers de kans te geven om te

discussiëren over de ideeën van andere

teamleden bij dezelfde situatie.

Voor specifieke simulatiecentra zijn

enkelvoudige disciplinesessies logistiek gezien

makkelijker, omdat er maar een discipline

aanwezig hoeft te zijn, in plaats van dat een

iemand van elk discipline aanwezig moet zijn.

Daarbij komt dat simulaties toegepast kunnen

worden op sommige disciplines in domeinen

waar geloofwaardige simulators nog niet

beschikbaar zijn. De enkelvoudige

disciplinebenadering kan met name relevant

zijn voor deelnemers die, als ze klaar zijn met

hun training, verder gaan werken in

verschillende settings met verschillende

soorten personeel. Het kan ook waardevol zijn

voor individuen die niet in vaste crews of

teams werken, maar die wel algemene

teamwerkvaardigheden moeten hebben die

met alle collega’s kan worden toegepast.

Gecombineerde teamtraining De aanvullende benadering is om

gecombineerde teamtraining toe te passen,

waarin alle deelnemers van het team, vanuit

crews uit verschillende disciplines

(bijvoorbeeld chirurgen, verpleegkundigen en

anesthesisten) dezelfde training krijgen.

Gecombineerde teamtraining geeft de ruimte

voor meer natuurlijke teaminteracties en

versterkt het begrip hoe verschillende

disciplines samenhangen. Succesvolle

voorbeelden van zulk soort ondernemingen

worden genoemd in verschillende domeinen,

bijvoorbeeld in de verloskunde (het

combineren van verloskunde met anesthesie,

verpleegkunde, neonatologie en

kindergeneeskunde) en in de intensive care

(het combineren van artsen vanuit

verschillende disciplines met verpleegkunde,

ademhalingstherapie en farmacie).48

Gecombineerde teamtraining is

mogelijk het meest effectief als een specifieke

groep individuen samen moet werken als een

team. In simulatiecentra kan gecombineerde

teamtraining moeilijk te plannen zijn. Ook zijn

er dan instructeurs van alle verschillende

disciplines nodig om de debriefings te geven.

Gecombineerde teamsimulaties kunnen het

best gepland worden in de vorm van

onaangekondigde oefeningen die teams

activeren. In zulke situaties wordt het echte

gecombineerde team gemobiliseerd op

dezelfde manier als in de werkelijkheid

Debriefing voor simulatietraining

Debriefing omvat het praten over een

gebeurtenis in het verleden; het is het

tegenwicht van een briefing, die plaatsvindt

voor de actie wordt uitgevoerd. De term komt

uit het leger, voor het achteraf bespreken van

missies en simulaties. In de zorg werd het

concept debriefing geïntroduceerd door Gaba

en zijn collega’s, als onderdeel van het hele

concept van CRM-gebaseerde simulatietraining

voor anesthesieteams.49 Dit onderdeel van het

hoofdstuk focust op debriefings in de context

van simulatieteamtraining.

Debriefing – de kern van simulatietraining

In de luchtvaart en in zorgsimulaties is de

debriefing na een simulatie een kernelement –

misschien wel het belangrijkste element –van

simulatietraining. Debriefing geeft de unieke

kans om te reflecteren en open te

discussiëren, om vervolgens acties, intenties,

gedachtes en problemen van andere

teamleden te begrijpen. Deze reflectie geeft

veel inzicht. Uiteindelijk zullen deze routines

toegepast worden op de klinische zorg

(bijvoorbeeld een time out van het

operatieteam).

Een nieuwe manier van lesgeven Debriefing, zoals beschreven in de luchtvaart

en geïntroduceerd en verfijnd voor de zorg

door Gaba en anderen,50 vereist een compleet

begrip van de instructeurs over hun rol in het

promoten van leren (zie hoofdstuk 9).51 De

filosofie van lesgeven en leren in een

debriefing in een CRM-gebaseerde simulatie

verschilt nogal van de traditionele klinische

leerstijl (Tabel 8-2).

Tabel 8-2 Traditioneel onderwijs versus

simulatietrainingscursussen

CRM, Crisis Resource Management.

De rol van de instructeur is om het leerproces

te faciliteren, om de deelnemers te sturen naar

de meest belangrijke en interessante

gebieden, om te bespreken en het stimuleren

van discussie tussen deelnemers, om de

onderliggende problemen te vinden en om

oplossingen te vinden voor toekomstige

gebeurtenissen die erop lijken. Faciliteren is

een nieuwe manier van lesgeven en moet vaak

geleerd worden door de instructeurs, zelfs als

ze al jaren ervaring hebben met het

traditionele lesgeven. Het gebruik van video’s

voor debriefing kan de zelf-reflectieve

componenten van debriefings verbeteren,

maar het heeft nog meer expertise nodig om

die succesvol te integreren met zelfreflectie.52 53 54 55 56 57 Over het algemeen moeten

instructeurs die primaire debriefings willen

geven een speciale training

volgen en ze moeten deze lesmethode

oefenen (zie later in dit hoofdstuk over de

kwalificatie van de instructeur).58 59 60 61 62 63 64

Verschillende simulatiecentra geven trainingen

aan instructeurs en leggen de nadruk op

debriefingvaardigheden. Debriefing is ook een

veelbesproken onderwerp bij workshops in

grotere simulatieconferenties.

Techniek van debriefing Hoewel er veel verschillende stijlen van

debriefing zijn, is er wel een basis die wordt

gedeeld door de meeste centra: debriefing

moet zelfreflectie stimuleren, het moet

analyseren hoe iets gebeurd is en het moet

Traditioneel onderwijs:

“leraar”

Debriefing mogelijkheid: “instructeur”

Focus op theoretische kennis Focus op menselijke factoren en CRM-aspecten

Focus op wat Focus op waarom en diepere analyse van waarom het (niet) werkte

De leraar is de beste (expert) De instructeur bemiddelt alleen maar en gebruikt de kennis van de deelnemers

De leraar vertelt de

deelnemers wat ze moeten

doen

De instructeur helpt deelnemers te duiden wat ze hadden kunnen doen en wat de

beste manier zou zijn

De leraar weet wat belangrijk is

voor deelnemers

De instructeur helpt met zelfreflectie en zorgt voor een vergroot zelfbewustzijn

Praat het meest Stimuleert discussie tussen deelnemers

Domeinexpert CRM-expert

Geen onderwijstraining Extensieve instructeurstraining

Geen video’s Gebruik van video’s van eigen en andere scenario’s

De leraar weet wat er is

geleerd (of niet)

De instructeur kan zich niet bewust zijn van alle aspecten die deelnemers leren

analyseren wat de onderliggende concepten

waren, in plaats van zich alleen te richten op

wat er is gebeurd. Meestal duurt de

debriefingsessie minstens zo lang als het

scenario zelf.

Gedetailleerde discussies over

verschillende technieken van debriefing zijn

overal in de literatuur te vinden.65 66 67 68 Om

een goede debriefing voor te bereiden, moet

de instructeur tijdens het scenario

verschillende taken in de controlekamer

uitvoeren, zoals luisteren naar de deelnemers,

praten met de instructeurs, het controleren

van de simulator en notities te maken voor de

debriefing. Figuur 8-10 illustreert de

verschillende niveaus van deelname.

Figuur 8-10. De verschillende levels van werk

voor CRM-trainingsinstructeurs in de

controlekamer. De reflecties in de eenzijdige

spiegel van de controlekamer maken de

verschillende niveaus van activiteit zichtbaar.

Het team van instructeurs moet de simulatie

controleren, maar teamleden maken ook

notities voor de debriefing. Het scenario in en

buiten de audio (telefoongesprek) moet

gemonitord worden. Daarbij moeten de

instructeurs omgaan met de spelers binnen

het simulatieteam en de deelnemers in de

controlekamer. Deze complexe taken vereisen

training en goede organisatie van het team

door het simulatiecentrum. (Foto door B.

Schaedle.)

Debriefings hebben verschillende fases, zoals

wordt gedemonstreerd in Tabel 8-3. De fases

hoeven niet in deze tijdsduur en volgorde

uitgevoerd te worden. Vaak worden twee of

meer fases besproken tijdens het bespreken

van een probleem van het scenario.

Daarna wordt dan een ander probleem

besproken en daarbij komen dan weer andere

fases kijken. Desondanks moeten alle fases

van debriefing aan de orde zijn gekomen aan

het einde van een goede debriefing. Er is geen

debriefingstijl die geassocieerd wordt met een

beter leerresultaat en het kan goed zijn dat er

nooit definitieve data komen over de

technieken van debriefing, omdat het een

complex onderwerp is.

Tabel 8-3: Fases van debriefing: zaken relevant

voor CRM-simulatiedebriefing

Het gebruik van video’s voor debriefings Hoewel het belang nooit bewezen is, worden

videofragmenten vaak gebruikt tijdens

Fase van debriefing Uitleg

Beëindigen van het

scenario

Het scenario moet nooit te vroeg gestopt worden, tenzij het niet anders kan. Deelnemers

moeten zich kunnen realiseren wat het natuurlijke einde van het scenario is. Idealiter moet de

simulatie niet worden beëindigd als de deelnemers er nog middenin zitten.

De transitie van scenario

naar debriefing

Meestal wordt debriefing gelijk gedaan als deelnemers uit de simulatiekamer komen. Dit geeft

instructeurs de kans om te zien en te horen wat de directe reactie van de deelnemers is. Een

andere optie is om de deelnemers een paar minuten te geven om het scenario onderling te

bespreken, terwijl de instructeur de debriefing voorbereidt.

Emotionele ontlading Alle deelnemers die actief betrokken waren, krijgen de kans om te zeggen hoe ze zich voelden

tijdens het scenario. Dit ventileert opgekropte gevoelens en biedt de kans om te praten over

onregelmatigheden in het scenario (bijvoorbeeld een defect in de simulator).

Descriptieve fase Deelnemers beschrijven wat er gebeurd is (of gedeeltes van de video worden opnieuw

afgespeeld). Verschillende perspectieven worden belicht en gedeeld.

Zelfidentificatie van

problemen

Het kan bruikbaar zijn om deelnemers eerst zelf commentaar te laten geven op het scenario,

nog voordat de instructeur iets zegt. Dit geeft deelnemers de kans om te zeggen of ze zelf

fouten hebben ontdekt of dingen anders zouden doen in de toekomst. Het kan pijnlijk en

onaardig zijn om deelnemers te bekritiseren over iets waar ze zichzelf bewust van zijn.

Discussie van de klinische

inhoud

Als er grote problemen met de klinische behandeling of CRM-punten zijn, moeten deze worden

besproken. Een debriefing mag niet eindigen zonder discussie en het verhelderen van

significante fouten en de instructeur moet zeker zijn dat de deelnemers alles goed hebben

begrepen.

Analyse Debriefings moeten analyseren waarom dingen gebeurden met de intenties van alle partijen in

het achterhoofd, maar moeten ook kijken naar wat de alternatieven waren, en wat de voor- en

nadelen van deze alternatieven waren.

Mogelijkheden voor

systeemverbetering

Deelnemers wordt gevraagd om suggesties te leveren hoe het systeem verbeterd kan worden,

zodat de instructeur gelijksoortige situaties in de toekomst beter kan aanpakken

Transfer naar de “echte

wereld”

Deelnemers moeten bespreken hoe de lessen die ze uit de scenario’s hebben getrokken

toegepast kunnen worden in de echte wereld. Er moet worden besproken wat voor barrières er

zijn om deze verbeteringen te behalen en hoe deze barrières kunnen worden overkomen.

De “take-home message”

van het scenario en de

debriefing

Een samenvatting van de kernpunten van de debriefing, gegeven door de instructeur of door

de deelnemers zelf, kan handig zijn.

Het beëindigen van de

debriefing

Debriefings kunnen best uitgebreid zijn en langer duren dan verwacht. Het kan handig zijn om

aan te geven dat de debriefing eindigt, om een goede overgang naar het volgende scenario of

het einde van de cursus te verzekeren.

debriefing om het begrip van de situatie te

bevorderen en om zelfbewustheid te creëren.69

De anesthesie heeft niet veel ruimte voor

zelfreflectie en feedback tijdens het werk zelf.

Ervaren anesthesisten werken vaak alleen en

er is weinig feedback van andere anesthesisten

of ander opererend personeel. Deze situatie is

wel aan het veranderen met de komst van het

gebruik van automatische anesthesiedossiers

en informatietechnologie (zie hoofdstuk 1, 4, 5

en 6).

Een gebrek aan feedback laat een

grote theoretische kloof zien tussen de manier

waarop individuen denken dat ze presteren en

hoe ze in werkelijkheid presteren.

Videofragmenten kunnen deze kloof minder

groot maken en kunnen de deelnemer bewust

maken van hoe hij zich echt gedraagt. Daarbij

kan ook de video-opname van de ene

deelnemer vergeleken worden met de video-

opname van een andere deelnemer (dit

kunnen fragmenten zijn van mededeelnemers

of vooraf opgenomen video’s om discussie te

stimuleren). “Live uitzending” van de scenario’s

voor deelnemers die niet actief meedoen aan

het scenario is ook zeer zinvol. Met deze

techniek kunnen er speciale taken worden

toebedeeld aan de mensen die kijken

(bijvoorbeeld, let op de CRM-kernpunten 10 en

11 in Box 8-4). Een onderzoek in Tübingen,

Duitsland, evalueerde het gebruik van

zogenaamde samenwerkingsscripts in de

passieve fase van het kijken naar de prestaties

van anderen.

De video moet gebruikt worden om de

debriefing te ondersteunen en niet andersom.

Wij geloven dat wanneer de discussie actief en

doelgericht is, het zinloos is om de discussie te

onderbreken met het laten zien van een video.

Video kan grotere impact hebben tijdens de

eerste simulatie-ervaringen van de

deelnemers. Hier kunnen ze soms verbaasd

zijn door wat ze zien in hun eigen werk en het

werk van anderen. Naarmate ze meer ervaring

opdoen met de simulatie en wanneer de

debriefers ervaren zijn, hoeft het niet nodig te

zijn om video te gebruiken om in te zoomen op

de kernpunten van de discussie.

Klinische toepassing van debriefing De toepassing van de hiervoor beschreven

debriefingtechnieken voor de discussie van

echte klinische, zorgwekkende ongevallen, lijkt

veelbelovend. Het toepassen van de

debriefingtechniek in de simulator na een

gevaarlijk ongeval in kleine debriefingkringen

van de betrokken klinische teams blijkt heel

waardevol te zijn.70 71 72 73

Het ontwerp van het scenario

Het ontwerp van scenario’s voor interactieve

simulatie teamtrainingen is veeleisend en is

anders dan het voorbereiden van

trainingsoefeningen voor traditionele

leerplannen, zoals trainingen in advanced life

support. Simulatiescenario’s zijn complex en

het ontwerp ervan is vaak een repetitief

proces, waarin scenario’s constant verbeterd

worden door de opgedane ervaring.

Dit onderdeel van het hoofdstuk geeft

slechts een overzicht van de belangrijke

aspecten van het ontwerpen van scenario’s

voor realistische simulatietraining. De lezer

wordt verwezen naar gedetailleerde

voorbeelden van scenario’s in Simulation in

Healthcare,74 en ook naar meer gedetailleerde

literatuur over de principes van het ontwerpen

van scenario’s.75 Het onderwerp wordt ook

uitgebreid besproken in de meeste

leerplannen voor het trainen van instructeurs

over de hele wereld. Internationale en

regionale simulatiebijeenkomsten

(International Meeting on Simulation in

Healthcare [IMSH] of de Society for Simulation

in Healthcare [SSH], Society in Europe for

Simulation Applied to Medicine [SESAM]) geven

vaak workshops over het ontwerpen van

scenario’s.

Doelgericht Scenario’s worden doorgaans ontworpen om

bepaalde leerobjecten of andere doelen zoals

analyse van een relevante doelgroep te

behalen om klinische en technische of niet-

technische CRM-vaardigheden te trainen, of

beide (zie hoofdstuk 7). Anderzijds kunnen

onderwijzers die bekend zijn met simulatie

intuïtief weten welke soorten scenario’s

waardevol kunnen zijn voor hun doelgroepen.

Ook kunnen ze goede voorbeelden hebben

geleerd door hun trainingen of uit de

literatuur. De specifieke casussen zijn niet zo

belangrijk als de aard van de onderliggende

uitdagingen die de deelnemers tegenkomen.

Het is belangrijk dat er wordt getraind op

oorzaken, niet op casussen.

Scenario’s moeten relevant zijn voor de

deelnemers. Deze relevantie is belangrijker

dan realisme en hangt af van vele factoren,

zoals de achtergrond van de deelnemers en

hun ervaring en de methode waarin een

scenario en delen van de simulatie worden

uitgevoerd (bijvoorbeeld familiariteit, de

briefing van de casus en de spelers in het

rollenspel).

Beperkingen en begrenzingen Het is makkelijk om een scenario te ontwerpen

op papier, maar het kan moeilijker zijn om het

om te zetten in een effectief scenario voor

daadwerkelijk gebruik. Beperkingen en

begrenzingen omvatten beperkingen van de

simulators, de middelen beschikbaar voor het

personeel, de benodigde voorwerpen of

externe systemen die nodig zijn om

deelnemers te betrekken en de beschikbare

tijd nodig om het scenario uit te voeren. In

onze ervaring zijn de meeste scenario’s eerst

ontworpen met een klein of onderontwikkeld

idee. Dit idee wordt uitgebreid door discussie

op een repetitieve manier, waarin beperkingen

worden aangekaart en worden opgepakt door

herontwerp van de situatie of door technische

aanpassingen in de software of de simulatie-

omgeving. Het nieuwe scenario wordt meestal

eerst getest door instructeurs en simulator-

ontwerpers (het technische personeel dat de

simulators bedient en de omgeving

voorbereidt). Het scenario kan ook getest

worden door een groep vrijwillige deelnemers

uit de doelgroep. De eerste een of twee sessies

onthullen vaak veel problemen en

oneffenheden in het originele ontwerp van het

scenario. Nadat een scenario ontworpen en

getest is, is het aan te raden om na elke

trainingssessie de mogelijkheid te geven tot

commentaar en suggesties voor verbetering.

Scenariopatronen Veel centra hebben patronen of modellen

ontwikkeld voor het ontwerpen van hun

scenario’s. Figuur 8-11 is een voorbeeld van

een samenvatting van het model gebruikt door

M. Rall en P. Dieckmann en wordt gegeven

tijdens hun instructeurstrainingen. De

volledige versie hiervan is online beschikbaar

(www.inpass.de/download/scenarioscript.html)

. Andere modellen van scenario’s zijn populair,

zoals de Duke University template

(simcenter.duke.edu/SimTemplate1203.doc).

Het peer-review tijdschrift Simulation in

Healthcare geeft de “Simulation Case Reports”

uit, die een gedetailleerde beschrijving van

scenario’s bevatten. Sommige professionele

gezelschappen hebben een scenario-

opslagruimte ontwikkeld voor leden: de

American Society of Anesthesiologists (ASA)

Simulation Committee heeft een opslagruimte

voor scenario’s, zodat ze gedeeld kunnen

worden in de door de ASA goedgekeurde

simulatieprogramma’s.

Kwalificatie van de instructeurs

Lesgeven door middel van simulatie heeft vele

toepassingen. In sommige gevallen lijkt het op

lesgeven in de echte praktijk van de

operatiekamer, alleen is de patiënt de

simulator. In dit geval moeten de vereiste

vaardigheden vrijwel identiek zijn aan de

vaardigheden die nodig zijn bij normale

klinische supervisie en lesgeven. Speciale

implicaties bestaan voor het instrueren van

cursussen die complexe, realistische scenario’s

omvatten, met verschillend personeel in crews

en teams, door het gebruik van debriefings

ondersteund door video’s in kleine groepjes en

met een focus op menselijke factoren en CRM-

principes en tegenmaatregelen. In zulke

cursussen gaan de vaardigheden die nodig zijn

om een succesvolle instructeur te zijn veel

verder dan de vaardigheden die normaal

gesproken nodig zijn om artsen te

onderwijzen. De kwaliteit van de instructeurs is

het essentiële element voor elke

simulatiecursus: “De sleutel ligt bij het

programma, niet bij de hardware.” Het

verzekeren van de competentie van de

instructeur bij het gebruik van simulatie en

debriefing is van groot belang.

Geavanceerde simulatiecursussen

reflecteren meestal Kolb’s cirkel van volwassen

praktijkgericht leren: (1) eigen ervaring

(meedoen aan het scenario) of indirecte

ervaring (het scenario live observeren), (2)

reflecteren op ervaring (debriefing), (3)

abstracte conceptualisatie (debriefing,

relateren aan theoretisch materiaal), en (4)

actief experimenteren (toekomstige scenario’s

en het gebruik van vaardigheden in echte

gevallen) (Fig. 8-12).76

Figuur 8-11. Een sjabloon voor het ontwerpen

van scenario’s. Het figuur illustreert de

samenvattende pagina van een sjabloon voor

het ontwerpen van scenario’s. De volledige

versie heeft meer ruimte en details. Het

sjabloon bevat ook een script om de

verschillende velden te duiden en het beste

gebruik van deze velden. Het sjabloon is een

normaal onderdeel in de training. Een meer

gedetailleerde versie kan gedownload worden

van

www.inpass.de./download/scenarioscript.html.

(Sjabloon door P. Dieckmann en M. Rall.)

Taken van de instructeurs De taken van een simulatie-instructeur

verschillen van de taken van een gewone

medisch onderwijzer of trainer. De meest

belangrijke verschillen zijn:

- De simulatie-instructeur moet de

deelnemers briefen over een

onbekende omgeving.

- Het creëren van relevante, plausibele

scenario’s om de leerdoelen te

behalen.

- Dramatische aspecten van het

nabootsen van complexe realistische

scenario’s.

- Dat de simulator constant onder

controle gehouden moet worden,

maar ook het simulatiepersoneel

(instructeurs, acteurs), evenals de

leerdoelen tijdens complexe scenario’s

met meerdere deelnemers met

ingebouwde problemen en

uitdagingen. Je weet nooit wat de

deelnemers gaan doen van tevoren.

- Dat de simulatie-instructeur debriefing

en feedback moet geven na het

scenario, vaak ondersteund door het

opnieuw afspelen van video-opnames

in kleine groepen, en het omgaan met

groepsdynamiek en persoonlijke

gevoeligheden.

- Dat de simulatie-instructeur zich

voornamelijk moet concentreren op

CRM niet-technische vaardigheden van

besluitvorming, teammanagement,

interpersoonlijke relaties,

communicatie en professionalisme.

Training van de instructeurs Voor zulke complexe instructeursvaardigheden

lijkt formele training nodig te zijn. David Gaba

was de eerste die begon met

instructeurstrainingen voor CRM-

georiënteerde simulatiecursussen samen met

het Veterans Affairs (VA)-Stanford Simulation

Center (Palo Alto, CA), het Boston Center for

Medical Simulation en de Universiteit van

Toronto Sunnybrooke Simulation Center. Deze

samenwerking verspreidt de ideeën en het

ontwerp van CRM-simulatie

instructeurstraining over de hele wereld.

Marcus Rall heeft al simulaties voor meer dan

1000 internationale deelnemers begeleid in

samenwerking met Peter Dieckmann. Veel

instellingen bieden verschillende

instructeurscursussen aan, nationaal en

internationaal, variërend van 2 tot 6 dagen,

wat afhangt van de cursus en de omvang

hiervan); de lezer wordt verwezen naar de

simulatiegezelschappen voor informatie over

zulke cursussen (SSH, SESAM). Het proces en

de impact van instructeurstraining worden

geëvalueerd, net als het proces van

simulatietraining zelf. Er is wat beginnend

bewijs dat zulk soort cursussen waardevol zijn.

Daarbij komt dat kortere introductiecursussen

over instructeursvaardigheden elk jaar worden

gegeven op internationale

zorgsimulatiemeetings (bijvoorbeeld SSH’s

IMSH-conferentie of de jaarlijkse SESAM

meeting). Veel workshops op deze meetings

gaan over onderwerpen zoals debriefing,

instructeurstraining en CRM-training.

Figuur 8-12. Simulatieteamtraining met live

video-uitzending als een ideale representatie

van Kolb’s leercyclus. Tijdens het scenario

hebben deelnemers een praktijkgerichte

ervaring. Dit wordt actief gereflecteerd in de

debriefing. De live video die wordt vertoond

aan de niet-actieve groep in het huidige

scenario geeft de kans tot bruikbare reflectieve

observatie. Tijdens de debriefing hebben alle

deelnemers een fase van conceptualisatie,

waarin de instructeur algemene factoren en

oorzaken benoemt om te laten zien hoe het

gedrag van de deelnemers zich ontwikkelde

gedurende het scenario. Tijdens de feedback in

de debriefing, maar ook in de volgende actieve

scenario’s, krijgen deelnemers de kans om de

net geleerde input toe te passen en hiermee te

experimenteren. (Aangepast van Kolb DA:

Experiential learning: experience as the source

of learning and development. Englewood Cliffs,

NJ, 1984, Prentice-Hall).

Aangepast uit de leerdoelen van

instructeurscursussen door Gaba, Rall en

Dieckmann.

Box 8-2 geeft een voorbeeld van leerdoelen

voor een instructeurstrainingscursus. Voor

ervaringen en effecten van de cursus door

Dieckman en Rall is er een poster

gepresenteerd tijdens het IMSH 2006, met een

korte beschrijving van de InFacT cursus en de

resultaten van een analyse. Deze kan

gedownload worden via de volgende website:

www.inpass.de/download/infactposter.html.

De moeilijkste taak voor traditionele medische

onderwijzers is om te leren dat ze niet moeten

instrueren, maar iets mogelijk moeten maken –

ze moeten de deelnemers begeleiden in hun

leerervaring.

Certificatie van de instructeurs De eerste simulatie-instructeurs hebben

zichzelf deze vaardigheden aangeleerd en de

programma’s of centra die zij hebben

opgericht zijn pioniers in dit veld (zie ook het

latere deel over valkuilen van

prestatiebeoordeling en het gebruik van

simulatie voor belangrijke evaluaties).

Tegenwoordig is simulatie grootschalig

verspreid. Hoe kunnen deze verschillende

programma’s met verschillende niveaus van

volwassenheid, ervaring en kwaliteit worden

onderscheiden? Er zijn verschillende systemen

die de programma’s goedkeuren ontstaan,

sommige zelfs met een

specifieke interesse in de anesthesie. De ASA

begon in 2008 met een proces om anesthesie

simulatieprogramma’s goed te keuren (de ASA

koos expres niet voor het woord erkennen) (zie

ook hoofdstuk 1). Centra werden in eerste

instantie goedgekeurd als ze verregaande

medische educatie konden bieden (CME) aan

ASA-leden. Na overleg met het American Board

of Anesthesiology (ABA) in 2010, paste dit ASA

Simulation Education Network) zich snel aan in

een aantal programma’s die de semi-

gestandaardiseerde Maintenance of

Certification in Anesthesia (MOCA) konden

uitvoeren, een component van Part IV van het

ABA MOCA proces. Vanaf mei 2013 heeft de

ASA 36 programma’s goedgekeurd, waarvan

elke beoordeeld en goedgekeurd is door het

ASA Committee on Simulation Education, na

het voltooien van een gedetailleerde toelating

waarin de capaciteiten en ervaring van de

instructeurs werden gedocumenteerd (voor

ASA-leden, zie http://www.asahq.org/For-

Members/Education-and-Events/Simulation-

Education.aspx). Het American College of

Surgeons (ACS) heeft een

goedkeuringsprogramma voor Surgical

Education Institutes, waarin simulatie een

belangrijk onderdeel is. Veel

anesthesiesimulatieprogramma’s zijn partner

in het ACS-pakket van hun instituut. De SSH

biedt een duidelijke lijst van accreditaties. De

meeste anesthesiesimulatieprogramma’s, zelfs

degene in de ASA, hebben ervoor gekozen om

Box 8-2 Leerdoelen voor CRM-georiënteerde simulatie-instructeurscursussen

Begrijp hoe het voelt om een deelnemer in een simulatiescenario te zijn en hoe het is om een debriefing mee te maken in

een groep terwijl je jezelf op video ziet.

Begrijp de invloed van de verschillende fases van de cursus (zie Figuur 8-2) en pas deze kennis toe op een simulatiecursus.

Reflecteer op de veranderende instructiestijlen die toegepast kunnen worden tijdens de simulatiecursussen (instructie-

faciliteren).

Begrijp de standaard concepten van menselijke factoren, systeemtheorie en organisatorische veiligheid.

Je moet de CRM-kernpunten kunnen herkennen, uitleggen en bespreken in de debriefing van scenario’s.

Gebruik video-opnames van de scenario’s op een goede manier, dus selecteer de meest relevante gedeeltes van de video

om opnieuw af te spelen en over te discussiëren.

Zorg ervoor dat debriefing in een veilige, niet-oordelende omgeving gebeurt, met gepaste grenzen.

Begrijp hoe je individuele gevoeligheden kan managen en hoe je de groepsdynamiek kan sturen tijdens de debriefing.

Focus in de debriefing op de analyse van wat er gebeurde, waarom dingen gebeurden en hoe deze lessen toegepast

kunnen worden op de echte patiëntenzorg.

niet de SSH-accreditatie te verkrijgen en blijven

gefocust op goedkeuring vanuit de anesthesie.

Moeten instructeurs formele training

krijgen? De SSH biedt een Certification for

Healthcare Simulation Educator (CHSE). Dit is

voornamelijk gericht op degenen die vrij

onbekend zijn met simulatie, om hun ervaring,

vaardigheden en kennis te documenteren.

Echter, veel anesthesie-simulatiepersoneel

heeft de SSH CHSE-certificatie niet en is dit ook

niet van plan te verkrijgen. Het ASA SEN-

goedkeuringsproces beoordeelt de simulatie-

achtergrond van de instructeurs, evenals het

proces waarin ze getraind worden en deze

keurt nieuwe instructeurs voor hun

programma goed.

Het is waarschijnlijk dat de

vaardigheden en benodigde certificatie (als het

al nodig is) voor een instructeur verschillen per

cursus of onderwijsprogramma. Competentie

in het uitvoeren van een CRM-debriefing met

behulp van video is niet nodig, en zou niet

helpen, om bepaalde manuele procedures te

onderwijzen (bijvoorbeeld bij

luchtwegmanagement). De certificatie van de

instructeur, of het nou intern aan een

programma verbonden zit of niet, kan

uiteindelijk verbonden worden aan de

specifieke type cursussen die elk individu geeft

en kan geven. Een gelaagd

instructeurscertificatiesysteem is handig,

omdat het helpt om nieuwe instructeurs meer

te leren naarmate ze meer ervaring opdoen.

Een certificatiesysteem voor instructeurs zou

ervoor zorgen dat nieuwe instructeurs snel

beter worden.

Classificatie van patiëntsimulators

Er is geen geaccepteerd classificatieschema

voor het gebruik van patiëntsimulators in de

anesthesie. Bij classificatie ontkom je niet aan

overlap en grijze gebieden. Cumin en Merry

publiceerden een beoordeling van beschikbare

simulators.77 Naast simulators zijn er

computerinstructieprogramma’s en

computertrainingen beschikbaar. Hoewel

trainingshulpmiddelen bepaalde onderdelen

van het klinische domein kunnen nabootsen,

kunnen ze de werkomgeving niet volledig

nabootsen. Sommigen vinden de

microsimulator, waarbij alleen een scherm

wordt gebruikt, meer een trainingshulpmiddel

dan een simulator.

Computerinstructieprogramma’s en

trainingshulpmiddelen worden niet besproken

in dit hoofdstuk. Dit hoofdstuk gaat over

patiëntsimulators in de anesthesie die de

patiënt nabootsen zoals hij zou worden

behandeld door de anesthesist en andere

artsen. Hulpmiddelen die puur nodig zijn voor

spoedzorg, operaties of procedurele

simulators, die alleen het technische onderdeel

van operatie belichten (bijvoorbeeld

bronchoscopie en intraveneuze toegang) en

gedeeltelijke schermsimulators (bijvoorbeeld

Gas Man, Med Man Simulations, Inc, Boston)

worden hier niet besproken.

In dit hoofdstuk is de patiëntsimulator

een systeem dat de patiënt en een klinisch

relevante werkomgeving voor anesthesisten

nabootst (bijvoorbeeld een OK, een

postanesthesie zorgunit, IC), op een van de

volgende manieren:

1. In de fysieke realiteit, door het gebruik

van een simulator met poppen. Deze

simulators kunnen worden

onderverdeeld aan de hand van de

manieren waarop de vitale functies

worden gemonitord (interface, echte

klinische motorapparatuur of virtuele

nabootsing van een monitor) en aan

de hand van de primaire toezichtlogica

van de simulator (door individuele

controles en scripts of door

fysiologische en farmacologische

modellen).

2. Op een computerscherm (sommige

anesthesisten gaven de voorkeur aan

de term microsimulator).

3. Met gebruik van virtual reality. In zo’n

simulator worden delen, of alles van

de patiënt en de omgeving,

gepresenteerd aan de gebruiker, door

driedimensionale representaties, met

of zonder “aanraking”, om een

realistischere ervaring te creëren. Een

simulator op een computerscherm kan

worden gezien als een zeer beperkte

virtual reality simulator.

Componenten van een patiëntsimulator Een patiëntsimulatorsysteem bevat

verschillende componenten (Figuur 8-13).

Verschillende onderdelen bootsen de patiënt,

de klinische omgeving en de diagnostische en

therapeutische apparatuur na. Voor

schermsimulators wordt deze nabootsing

grafisch geproduceerd op een

computerscherm. Voor simulators die poppen

gebruiken wordt de nabootsing gegenereerd

door het gebruik van een pop als aanvulling op

ofwel klinische apparatuur of virtuele replica’s

van monitorschermen, geplaatst in een

gerecreëerde echte klinische omgeving. De

pop en de klinische apparatuur, wanneer

geschikt, worden bediend door elektronische

aandrijving. De pop kan echt worden beademd

met elke gewenste mix van inademingsgassen.

Koolstofdioxide en andere gassen kunnen in

de longen van de pop worden toegediend door

de simulator, om de gewenste elementen van

gasuitwisseling te bieden. Een echte

ademhalingsgasanalysator kan gebruikt

worden om de inademings- en

uitademingsgassen te meten. De functies die

op dit moment beschikbaar zijn voor

popsimulators worden getoond in Tabel 8-4.

Elke simulator moet een controlelogica

hebben waardoor veranderingen in de

toestand van de gesimuleerde patiënt kunnen

worden gegenereerd en gecontroleerd. Eerst

was de controlelogica ingebed in de software

als een vaste reeks van gebeurtenissen, of

bestond het grotendeels uit een doorgaande

input van de instructeur die een script volgde.

Sommige nieuwere simulators gebruiken

geüpgradede types manuele controlelogica die

scripts kunnen combineren. Andere simulators

gebruiken een verfijndere techniek door het

gebruik van wiskundige

differentiaalvergelijkingen, die de fysiologie en

farmacologie van de patiënt nabootsen, die

dan het grootste deel van de controlelogica

vormen. Deze modellen kunnen worden

afgestemd om verschillende patiënten met

verschillende pathofysiologische

aandoeningen na te bootsen.

Niet alle staten of veranderingen van

een patiënt kunnen gevormd worden door

differentiaalvergelijkingen. Ventrikelfibrillatie is

een compleet afwijkende staat van het

hartritme, dat niet voortkomt uit normale

ritmes. Geen model kan precies voorspellen

wanneer een patiënt een myocardinfarct krijgt

of wanneer een ischemisch hart gaat

fibrilleren. Een model kan alleen factoren die

de kans op zulke gebeurtenissen vergroten

voorspellen. De meeste simulators gebruiken

andere modelleringstechnieken in aanvulling

op de fysiologische en farmacologische

basisdifferentiaalvergelijkingen, zoals het

eindige toestandsmodel, inleiding van

abnormale gebeurtenissen door de

instructeurs en manuele modulatie van

gevormde parameters. In eindige

toestandsmodellen worden verschillende

onderliggende klinische staten gedefinieerd.

Elk van deze staten heeft in het begin de juiste

omstandigheden, maar deze gebeurtenissen

veranderen, waardoor de patiënt in een

andere staat komt. Wanneer een

begingebeurtenis of een andere gebeurtenis

wordt bereikt, wordt er een nieuwe staat

actief, die direct nieuwe observeerbare

fenomenen (zoals ventrikelfibrillatie) in gang

kan zetten, of constanten in het wiskundige

model kan veranderen.78 79 80

Figuur 8-13. Schematisch diagram van de

opbouw van patiëntsimulatorsystemen. De

simulator bootst de patiënt en de

werkomgeving met gepaste interface hardware

na, displaytechnologieën of beiden. De

nabootsing wordt waargenomen door de

anesthesist, die de simulator door fysieke

acties of inputinstrumenten input geeft. Het

gedrag van het gesimuleerde scenario wordt

gemanipuleerd door de instructeur, die gaat

over de selectie van verschillende patiënten,

abnormale gebeurtenissen en andere

kenmerken van gesimuleerde patiënten. De

controle kan manueel zijn, gebaseerd op een

script of gebaseerd op een model met

manuele aanpassingen om optimale

leeruitkomsten te garanderen. IC, intensive

care, OK, operatiekamer. (Diagram door D. M.

Gaba.)

Tabel 8-4. Functionaliteit van huidige

popsimulatorsystemen *

Klinisch gebied Kenmerken en functies Opmerkingen

Luchtweg Realistische anatomie van de farynx en

de glottis

Plaatsen van een gezichtsmasker,

endotracheale tube, larynxmasker,

Combitube Laryngospasme, tong- en

luchtwegzwelling, cervicale immobiliteit,

sluiten van de kaak, tanden die breken

Cricothyrotomie

Transtracheale beademing

Bronchiale anatomie

De endotracheale tube sluit de luchtweg meestal goed af;

afsluiten van de luchtweg door supraglottische instrumenten

varieert, maar vaak is positieve drukbeademing mogelijk.

Het is vaak moeilijk om het gezichtsmasker goed af te sluiten, net

als het plaatsen van de endotracheale tube.

Cricothyrotomie is anatomisch niet geheel realistisch; de huid

voelt niet als echte huid en heeft geen subcutaan vetlaagje; de

pop bloedt niet; maar de simulatie biedt wel de kans om door de

fysieke stappen van het inbrengen van een subglottische luchtweg

heen te lopen.

Hoofd Bewegen van de oogleden,

pupilverwijding en reactie op licht of

medicatie

Stem en geluiden vanuit de patiënt, zoals

hoesten en braken (door ingebouwde

speaker)

Voelbare hartslagen van de halsslagader

Cyanose nagebootst door een blauw

licht in de hoek van de mond

Tranen, zweten

De live stem wordt verkozen boven vooraf opgenomen audioclips,

omdat er dan meer flexibiliteit nodig is tijdens scenario’s.

Het blauwe licht is een hint dat de patiënt cyanotisch is, maar het

bootst niet de fysieke verschijning van cyanose na.

Borst Fysiologische en pathofysiologische hart-

en ademhalingsgeluiden

Spontaan ademen met

borstkasbeweging

Bronchospasme

Aanpasbare pulmonaire

overeenstemming

Aanpasbare verstopping van de

luchtweg

Pneumothorax

Naaldthoracotomie en

borsttubeplaatsing

Defibrillatie, pacen

Borstcompressies

Ademhalings- en hartgeluiden door luidsprekers; geluiden klinken

kunstmatig en mechanisch. Vaak hangt het geluid af van de

positie van de stethoscoop ten opzichte van de luidspreker.

De anatomie van de cricothyrotomie is niet heel realistisch, maar

de pop geeft wel de kans om procedures te oefenen.

Extremiteiten Voelbare hartslagen (afhankelijk van

arteriële druk)

De bloeddruk meten door auscultatie,

palpatie of door schommelingen in de

slagaders te meten

Modulen voor facturen en wondmodules

Intraveneuze lijnplaatsing

Zenuwtrekkingen in de duim als reactie

op perifere zenuwstimulatie

Armbeweging

Nabootsingen van tonisch-clonische

trekkingen

De meeste huidige simulators bieden geen robotachtige

bewegingen van ledematen.

De nabootsingen van tonisch-clonische trekkingen zijn, zijn

anatomisch niet realistisch

CVP, Centraal veneuze druk; ECG,

elektrocardiogram; ETT, endotracheale tube;

LMA, larynxmasker; LT, larynx tube; PAP,

positieve luchtwegdruk; PCWP, pulmonaire

capillaire druk; 𝑆𝑝𝑂2, saturatie van de perifere

zuurstof.

* De kenmerken in deze lijst zijn allemaal

aanwezig in sommige bestaande simulators,

maar niet alle kenmerken zijn aanwezig en

hetzelfde in een apparaat. Welke kenmerken

de simulator heeft, hangt af van het apparaat

en het model.

De controlelogica van de meeste simulators

wordt gemanipuleerd door de instructeur die

specifieke patiënten creëert, abnormale

gebeurtenissen en fouten selecteert en

implementeert en de voortgang van de

simulatie bijhoudt. Het systeem kan een op

afstand bedienbare instructeursplaats hebben.

De plaats waarvan de instructeur werkt, geeft

vaak lichamelijke veranderingen in de reactie

van de anesthesist aan en biedt grafieken om

de analyse te ondersteunen. Sommige

schermsimulators geven advies en

handleidingen over hoe om te gaan met de

gesimuleerde gebeurtenissen. Met

popsimulators, zeker voor toepassingen

waarbij de echte werkomgeving wordt

nagebootst, is het normaal om gedetailleerd

onderzoek van de simulatie en de acties die

zijn opgenomen op video- en audio-opnames

te verzamelen.

Moderne simulators hebben vaak nog

niet alle kenmerken die opgenoemd worden in

Box 8-3. Er zijn veel verschillende

simulatorsystemen beschikbaar. Er is niet een

systeem dat het beste is voor elk gebruik, dus

de keuze van een simulator moet gebaseerd

worden op de doelen en eisen van de

toepassing. In onze ervaring wordt het succes

van een simulatorprogramma niet primair

bepaald door het type simulator dat wordt

gebruikt, maar meer door het enthousiasme,

de vaardigheid en de creativiteit van

instructeurs. Ook de tijd en moeite die de

instructeur in het voorbereiden en uitvoeren

van de simulatie stopt, spelen mee bij het

succes van de simulatie.

Monitoren

(golfvorm of

numerieke

aflezing)

ECG (inclusief abnormaliteiten in

vorm en structuur 𝑆𝑝𝑂2

Invasieve bloeddruk

Cardiac output

Temperatuur

𝐶𝑂2 (kan echte 𝐶𝑂2 inhalatie zijn)

Anesthesiegassen (kunnen echt

worden opgenomen en verspreid)

Cardiopulmonaire bypass

De meeste simulators hebben een gesimuleerde display van de vitale

functies; sommige kunnen samenwerken met echte klinische

monitors.

Sommige simulators bevatten een virtuele cardiopulmonaire

bypassmachine.

Automatisering

en sensoren

Borstcompressies

Beademingstempo en volume

Defibrillatie en pacen (inclusief

het meten van de energie)

Gas analysator (ingeademde 𝑂2,

medicatie)

Medicatieherkenning (identificatie

en hoeveelheid)

AEP, verbeterde geluiden; EEG,

elektroencefalogram; PSI, status van de

patiënt.

* Deze lijst bevat kenmerken die nog niet

verwerkt zijn in popsimulators. Sommige

kenmerken zijn in ontwikkeling en het kan zijn

dat deze beschikbaar zijn geworden na

publicatie van dit boek. Ook zijn sommige van

deze kenmerken tegenwoordig beschikbaar bij

derde partijen.

Virtual reality simulators Virtual reality wordt gedefinieerd als een set

technieken waarmee iemand samenwerkt met

een synthetische (virtuele) omgeving die alleen

in de computer bestaat.81 In de typische

benadering van virtuele realiteit wordt de

synthetische omgeving direct aan de ogen, de

oren en mogelijk de handen en ledematen

(door middel van speciale handschoenen en

sensors) blootgesteld. De acties van de

gebruiker in de omgeving worden direct

vertaald naar fysieke activiteiten. De realisatie

van dit ideaal is een continuüm waarin de

modaliteiten voor input en output constant

moeten worden aangepast. Aan de ene kant

van het continuüm, in de volledige virtual reality

simulatie, is de deelnemer ondergedompeld in

een virtuele wereld die in ieder geval drie

zintuigen volledig nabootst: zicht, gehoor en

gevoel (de laatste staat technisch bekend als

een haptisch-kinetisch systeem). Dit laat

complete fysieke interactie met de wereld toe.

Het “holodeck” uit Star Trek is hier een

voorbeeld van.

Aan de andere kant van het continuüm

staat een schermsimulator die een beperkte

virtuele setting produceert. De output is hier

beperkt tot een scherm en biedt alleen

mogelijkheden tot interactie met de virtuele

wereld door middel van aanwijzen.

Schermsimulators bieden een

gebruikersomgeving voor de zintuigen van de

mens, die ver van de fysieke werkelijkheid

afstaat, terwijl een complete virtual reality

simulatie in zijn meest geavanceerde vorm

bijna niet te onderscheiden is van de echte

wereld. Een gedeeltelijke virtual reality

simulator bootst minder zintuigen na (of is

Auditieve mededelingen zijn zeer waardevolle simulatiehulpmiddelen

In het algemeen is het omroepen van de gemiste signalen en symptomen door een luidspreker vanuit de

controlekamer naar het scenario een goede manier om informatie te geven aan deelnemers over verschillende

fenomenen die niet fysiek gesimuleerd kunnen worden. Zulke informatie wordt overgedragen op het

semantische niveau van de werkelijkheid en wordt vaak opgenomen door deelnemers in hun mentale model

van de simulatie (hoewel er soms misverstanden ontstaan tussen wat er fysiek wordt geobserveerd en de

informatie die wordt gedeeld over de luidspreker).

Box 8-3. Gewenste kenmerken van toekomstige popsimulatorsystemen*

Geavanceerde huidsignalen zoals

- Verandering in huidskleur naar cyanotisch of bleek

- Verbeterde diaforese/transpiratie

- Verandering in huidtemperatuur (bijvoorbeeld als resultaat van shock of koorts)

- Uitslag, bulten of oedeem

Regurgitatie, overgeven, bloeden van de luchtweg of afscheiding

Fysiek hoesten (nu wordt dit alleen nog maar nagebootst door geluid)

Realistische convulsies

Waarheidsgetrouwe bewegingen van de extremiteiten

Verbeterde ondersteuning voor spinale, epidurale of andere anesthesieprocedures

Verbeterde EEG-signalen (bijvoorbeeld voor BIS, AEP, PSI)

Verbeterde intracraniële druk

Ondersteuning voor fysiek centraal veneuze en arteriële canulatie

Verbeterd foetaal en moederlijk hartfilmpje

minder compleet in zijn nabootsing, zoals

driedimensionale visuele representatie op een

tweedimensionaal scherm), of beperkt fysieke

interactie met de wereld, of beiden. Er zijn ook

combinaties van realistische simulators en

virtual reality simulators, waarin de virtual

reality en de echte omgeving overlappen.

Sommige chirurgische en procedurele

trainers en simulators, zoals degene die

worden gebruikt voor laparoscopische,

endoscopische of endovasculaire procedures,

kunnen worden gezien als virtual reality

simulators, omdat de echte procedure alleen

wordt uitgevoerd door een videodisplay die

nagebootst kan worden door een simulator.

Een allesomvattende virtual reality

patiëntsimulator zou zeer gecompliceerd zijn,

omdat het de volgende dingen nodig heeft:

1. Compleet computermodel van de

patiënt, de omgeving en de functie van

elk object in de omgeving dat gebruikt

kan worden (bijvoorbeeld

monitorapparatuur, karretjes).

2. Middelen om visuele-, audio-, en

aanrakingsvelden te volgen, om te

bepalen wat er weergegeven moet

worden en om te identificeren welke

fysieke acties er worden uitgevoerd.

3. Juiste display-hardware voor elke

zintuiglijke modaliteit en juiste input-

hardware voor elke actie (bijvoorbeeld

aanraking, spraak).

4. Hardware om alle modellen te

berekenen, alles te kunnen volgen en

om alle output te produceren en door

te sturen naar de display.

De wereld van virtual reality ontwikkelt

zich snel. Deze ontwikkeling heeft interesse in

verschillende domeinen gestimuleerd, met

name in de ruimtevaart, het leger en het

amusement. Hoewel virtual reality veel zou

kunnen bereiken, is het nog steeds in

ontwikkeling. Prototype virtual reality

patiëntsimulators in de anesthesie of op de

intensive care worden informeel besproken,

maar op dit moment is er nog geen

gepubliceerde ervaring met virtual reality

patiëntsimulatorsystemen.

Een verwant type simulatie is de

virtuele omgeving of virtuele wereld. Volgens

Wikipedia is een virtuele wereld een op een

computer gebaseerde gesimuleerde omgeving,

bedoeld voor gebruikers om in te wonen en

met elkaar om te gaan door middel van

‘avatars’. Zulke systemen laten meerdere

deelnemers tegelijk hun eigen ‘avatars’ kiezen

en besturen, waarmee ze verbaal met elkaar

kunnen communiceren. Deze technologie

beeldt de virtuele wereld af als

driedimensionale afbeeldingen op een

computerscherm met geluid. Virtuele werelden

worden vaak gebruikt voor spellen (het

populaire spel World of Warcraft heeft

maandelijks negen miljoen spelers), terwijl

andere virtuele werelden hele

onlinegemeenschappen omvatten

(bijvoorbeeld Second Life, waarin de primaire

activiteit sociaal doen is, hoewel er ook handel

en onderwijs plaatsvindt).

In een medische virtuele wereld kan de

patiënt een geautomatiseerde ‘avatar’ zijn die

door een computer wordt bestuurd, of de

patiënt kan een ‘avatar’ zijn die wordt bestuurd

door een menselijke deelnemer (een

ongewone situatie bij een speler die een

standaard patiënt speelt). Virtuele werelden

worden steeds vaker gebruikt in de zorg, zeker

in acute zorgomgevingen zoals de IC en de

SEH.

Hoewel virtual reality simulators veel

theoretische voordelen hebben in verhouding

met schermsimulators en popsimulators

(bijvoorbeeld grotere nabootsing van de

werkelijkheid, je kan de omgeving meteen

resetten), worden deze voordelen meteen

tenietgedaan door het feit dat het specialisme

nog zo jong is. Hoewel er een virtual reality

hype is, zijn zulke systemen nog zeer beperkt

in hun capaciteiten, of zijn ze veel te duur. Een

echte virtual reality ervaring, waarin de

deelnemer echt wordt ondergedompeld in de

virtuele werkelijkheid op dezelfde manier als

bij een popsimulator, is er nog niet. Het is

echter aannemelijk dat virtual reality

technieken de andere technieken voorbijgaan.

In de jaren negentig voorspelde Gaba dat dit

zou gebeuren voor 2020, maar de ontwikkeling

gaat langzamer dan verwacht.8283

Ontwikkeling van patiëntsimulators

De beschrijvingen in het volgende deel van het

hoofdstuk zijn zeer kort en er komen steeds

meer nieuwe of andere kenmerken bij in alle

simulatiesystemen. Voor up-to-date informatie

over huidige systemen, wordt de lezer

aangeraden om contact op te nemen met de

fabrikant of ontwikkelaars.

De geschiedenis van de ontwikkeling

van patiëntsimulators –met name de

popsimulators die zoveel worden gebruikt –

wordt uitgebreid besproken in artikelen en

hoofdstukken.84 85 86 De geschiedenis is

relevant voor de anesthesie, omdat de

anesthesie een grote rol speelde in de vroege

ontwikkeling van popsimulators. Anesthesisten

spelen vandaag de dag een belangrijke rol op

dit gebied, veel meer dan andere medische

domeinen.

In de jaren zestig werd er een

popsimulator –Sim One –geproduceerd door

een luchtvaartbedrijf in samenwerking met

anesthesisten aan de University of Southern

California. In die tijd was de simulator een

technologisch wonder, zijn tijd ver vooruit.87

Het Sim One project raakte op de achtergrond,

grotendeels omdat de medische beroepen er

nog niet klaar voor waren om de

toepasbaarheid van simulatie op training,

onderzoek en beoordeling (zeker wat betreft

menselijke factoren) te accepteren.

Er werden verschillende

patiëntsimulators ontwikkeld en

geïntroduceerd in de jaren tachtig. Elke

simulator was een onafhankelijk project en al

deze projecten stonden los van het Sim One

project. Er waren verschillende factoren die tot

de ontwikkelingen leidden. De meest

belangrijke factor was de nieuwe

beschikbaarheid van krachtige persoonlijke

computers (PS) voor een redelijke prijs,

vergeleken met de minicomputers van een

decennium geleden. De populariteit van

verschillende simulators voor computers

(bijvoorbeeld vluchtsimulators) liet zien dat

simulatie van complexe systemen mogelijk was

met een computer. Een schermsimulator kan

de gebruikers tot zekere hoogte het gevoel

geven dat ze in de gesimuleerde omgeving

waren. Anesthesisten waren zich ook bewuster

geworden van het nut van simulatietrainingen.

In de media werd gesproken over het

ruimtevaartprogramma na het Three Mile

Island ongeluk in 1979, waarin het gebruik van

simulators werd benadrukt. Een andere

belangrijke factor was dat er in de anesthesie

een groeiende interesse in menselijke

prestaties en menselijke factoren was (zie

hoofdstuk 7).88 89 90 91

Schermsimulators (microsimulators)

In de jaren tachtig werden verschillende

schermsimulators ontwikkeld door

anesthesisten. Deze schermsimulators

simuleerden geïsoleerde aspecten van de

anesthesie, zoals de opname en verspreiding

van anesthesiegassen in het lichaam in

verschillende fysiologische en fysieke

scheikundige situaties (de welbekende Gas

Man simulator). Andere schermsimulators

bootsten bijna alle aspecten van de patiënt en

de klinische omgeving na. Eerst was de

controlelogica gebaseerd op wiskundige

modellen van fysiologie en farmacologie;

sommige schermsimulators zijn omgezet om

te bedienen vanaf scripts en eindige

toestandsmodellen. Eerst werd de patiënt

afgebeeld door tekeningen of animaties, maar

tegenwoordig wordt er steeds meer gebruik

gemaakt van foto’s en video’s. Vitale functies

worden getoond op virtuele monitors die de

echte klinische apparatuur spiegelen.

Ervaring met patiëntsimulators in de anesthesie

Verschillende bedrijven bieden pop-

patiëntsimulators aan, met een grote

verscheidenheid aan capaciteiten (de term

waarheidsgetrouwheid geeft aan in hoeverre de

simulatie de werkelijkheid weerspiegelt) en

met verschillende gebruikersomgevingen en

controlelogica’s. De meeste simulators die

vandaag de dag worden verkocht zijn vrij

capabel en doen ongeveer 70% van wat de

allerbeste (en dus allerduurste) simulator kan,

voor ongeveer 15% van de prijs van de duurste

simulator. De prijs van simulators is vaak

doorslaggevend voor klanten, hoewel de

duurste simulators soms nodig zijn.

De nieuwe patiëntsimulators worden

sinds de jaren negentig gebruikt in de

anesthesie. Er is al veel ervaring opgedaan met

deze simulators. Dit onderdeel van het

hoofdstuk gaat over het gebruik van

simulators voor onderwijs, training, evaluatie

en onderzoek (met name over besluitvorming

en menselijke factoren). De resultaten van

simulatoronderzoek naar menselijke prestaties

en patiëntveiligheid worden besproken in

hoofdstuk 7.

Simulatie voor onderwijs en training van zorgpersoneel De verschillende beschikbare

patiëntsimulators bieden studenten de

mogelijkheid om fysiologische- en

pathofysiologische reacties op een realistische

manier te ervaren. Er zijn verschillende

doelstellingen mogelijk voor onderwijssessies.

Een onderzoek door Morgan en Cleave-Hogg

concludeerde dat “de simulatoromgeving

uniek is en verschillende gedragingen kan

beoordelen”.92 De doelstellingen van onderwijs

zijn het bieden van een conceptueel begrip en

het introduceren van specifieke vaardigheden,

terwijl de doelstelling van training is bedoeld

om specifieke vaardigheden en gedragingen

direct te implementeren in de echte wereld.

Consistentie in doelstellingen is belangrijk voor

het beoordelen van de training en het

onderwijs.93

Een Best Evidence Medical Education (BEME,

www.bemecollaboration.org) onderzoek door

Issenberg en zijn collega’s concludeerde dat

medische simulaties met een hoge

waarheidsgetrouwheid grote effectiviteit

hebben in het onderwijs, maar alleen onder de

juiste omstandigheden:

- Er is ruimte voor feedback op het

onderwijs.

- Er is ruimte voor oefening.

- Simulatie wordt geïntegreerd in de

standaard lesmethode.

- De moeilijkheid van de taak kan

worden aangepast aan het niveau van

de leerling.

Simulatie voor onderwijs en training van medische studenten Een onderzoek naar de effecten van simulatie

op medisch onderwijs door Issenberg en zijn

collega’s wees het volgende uit: (1) de

methodologische kwaliteit van

onderwijsonderzoek is vaak zwak; en (2) in de

betere onderzoeken die werden geëvalueerd

bleek dat hoe meer uren er met de simulator

geoefend werd, hoe beter de leeruitkomsten

waren: dit heet een dosis-responsrelatie.

Onderzoeken door Coates en zijn collega’s94 en

Gordon en zijn collega’s95 lieten zien dat

simulatoronderwijs voor medische studenten

over patiëntmanagementvaardigheden beter

werkte dan leren op basis van problemen.

Er bestaan verschillende

lesmethoden,96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

waaronder de volgende:

- Onderwijssessies en demonstraties

van standaard cardiopulmonaire

fysiologie of farmacologie.107

- Introductie tot geïntegreerd

management (bijvoorbeeld combinatie

van diagnose en behandeling) of

kritieke patiënten; deze training wordt

aangeboden aan preklinische medisch

studenten als onderdeel van hun

voorbereiding op klinische zorgvakken.

- Anesthesiepracticum voor klinische

studenten tijdens anesthesie of

intensive care coschappen.

- Training in het oplossen van

problemen; simulatie wordt getest als

middel om studenten te onderwijzen

en te trainen in hoe ze moeten

reageren op specifieke kritieke

gebeurtenissen. Morgan en Cleave-

Hogg testten het verschil tussen

simulatie en het kijken naar een

videoband met een instructeur, en

vonden geen verschil tussen deze

twee.108 De generaliseerbaarheid van

dit onderzoek wordt echter wel in

twijfel getrokken.

- Er is een groeiende interesse in vroege

blootstelling van medisch studenten

aan de medische praktijk. Het doel is

om concepten van teamwerk en

communicatie er al vroeg in te

hameren om op de lange termijn een

verandering in het zorgsysteem

teweeg te kunnen brengen.

Een kritisch overzicht van medisch

onderwijs in het algemeen werd geschreven

door Hodges en heeft de provocerende titel

“Medical Education and the maintenance of

Incompetence”.109 Dit artikel stelt dat elk type

onderwijs een risico loopt om incompetentie op

verschillende gebieden te veroorzaken, zeker

op gebieden die worden genegeerd door het

onderwijsprogramma. Objectieve klinische

examineringsmethodes worden bekritiseerd,

omdat studenten alleen leren hoe ze het

examen moeten halen, maar ondertussen nog

steeds incompetent zijn in de echte

patiëntenzorg, wat niet getoetst wordt op het

examen. Simulatie biedt de mogelijkheid om

verschillende vaardigheden beter te

integreren, waardoor de werkelijkheid van de

zorg beter wordt weerspiegeld. Desalniettemin

wordt aangeraden dat alle simulatie-

instructeurs zich bewust zijn van de risico’s van

simulatie, die Hodges ook beschrijft in zijn

artikel.

Anesthesie crisismanagement In 1989 stelden Howard en zijn collega’s en

Gaba van de VA-Stanford Group dat er leemtes

waren in de training van anesthesisten op

besluitvorming en crisismanagement.110 111

Verschillende belangrijke zaken werden niet

aangekaart tijdens het onderwijs. Deze

leemtes waren (1) inadequaat onderwijs over

vooraf opgestelde plannen om met

perioperatieve gebeurtenissen om te gaan; (2)

inadequate vaardigheden van metacognitie en

de verdeling van aandacht; en (3) inadequate

vaardigheid in het gedrag van resource

management, waaronder leiderschap,

communicatie, werkdruk, monitoren en het

checken van alle beschikbare informatie.

Er wordt aangenomen dat anesthesisten deze

kwaliteiten vanzelf gaan beheersen, wanneer

ze ervaring opdoen en hun rolmodellen

observeren. Zoals eerder al werd vermeld,

blijkt uit onderzoeken in de luchtvaart dat

zulke vaardigheden niet verkregen worden

tenzij ze specifiek worden onderwezen. CRM-

training is ontworpen om deze zaken te

onderwijzen aan luchtvaartteams. De VA-

Stanford Group ontwierp hun ACRM-training

op basis van de CRM-training. Deze benadering

heeft veel invloed gehad. Overal ter wereld

worden lesmethoden gebruikt die lijken op het

ACRM, niet alleen bij de anesthesie, maar ook

bij andere zorgdomeinen, zoals de IC, de SEH,

de kraamafdeling en de trauma-afdeling.112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129

Figuur 8-14 laat een typisch ACRM-

trainingsscenario zien.

Om de leemtes in de trainingen aan te

pakken, ligt bij ongeveer 40% van het ACRM de

nadruk op het medische en technische

management van specifieke, risicovolle,

perioperatieve situaties, maar bij zeker 60% ligt

de nadruk op algemene principes van

crisismanagement die op bijna elke complexe

patiëntenzorgsituatie van toepassing zijn. De

kernpunten van ACRM worden getoond in Box

8-4. Deze punten worden benadrukt tijdens de

ACRM-simulatiecursus en tijdens de

debriefingsessies waarbij video’s worden

gebruikt (zie meer over CRM in hoofdstuk 7).

Figuur 8-14. Anesthesie crisismanagement

teamtrainingsscenario. Een volle

operatiekamer (verschillende chirurgen en

verpleegkundigen) waar een gecompliceerde

endoscopische procedure wordt uitgevoerd

(herhaald op het scherm). De leerling en de

verpleegkundige moeten complexe problemen

oplossen. Videocamera’s, microfoons en

luidsprekers bieden de mogelijkheid voor een

debriefingssessie. (Foto genomen door M. Rall

bij het Center for Patient Safety and Simulation,

University Hospital, Tübingen.)

* Gedetailleerde uitleg van

crisismanagementkernpunten wordt gegeven

in hoofdstuk 7.

Box 8-4. Kernpunten van anesthesie crisismanagement*

1. Ken de omgeving.

2. Anticipeer en plan.

3. Vraag tijdig om hulp.

4. Oefen leiderschap en volgerschap en wees assertief.

5. Verdeel de werkdruk (10 seconden voor 10 minuten).

6. Mobiliseer alle mogelijke hulpmiddelen.

7. Communiceer effectief.

8. Gebruik alle beschikbare informatie.

9. Voorkom en ga om met fixatiefouten.

10. Dubbelcheck alles (ga nooit van iets uit).

11. Gebruik cognitieve hulpmiddelen.

12. Re-evalueer herhaaldelijk (gebruik het 10 seconden voor 10 minuten concept).

13. Werk goed samen.

14. Verdeel je aandacht slim.

15. Stel dynamische prioriteiten.

Een groep ACRM-centra (VA-Stanford, Boston

CMS, Toronto Sunnybrooke) kondigde een

aantal criteria aan waar de lesmethoden zich

aan moesten houden. Box 8-5 geeft die criteria

kort weer. Alle criteria zijn te vinden op

http://med.stanford.edu/VAsimulator/acrm/.

Deze criteria geven aan dat

speciale training nodig is voor ACRM-

instructeurs. Ervaring suggereert dat het

moeilijkste aspect van ACRM-instructie de

debriefing is. Nieuwe instructeurs hebben veel

oefening nodig om ervaring op te doen

voordat ze klaar zijn om volledig onafhankelijk

te werken. Verschillende groepen hebben

trainingsprogramma’s ontwikkeld over

simulatie-instructie. Er zijn uitgebreide

modules te vinden over debriefing en scenario-

ontwerp.

ACRM-lesmethoden gebruiken

verschillende dingen om de lesdoelen te

bereiken, inclusief de volgende:

- Een uitgebreid boek over anesthesie

crisismanagement: Crisis Management

in Anesthesiology. Dit boek bevat

didactisch materiaal over ACRM-

principes en een overzicht van ernstige

ongevallen, dat in de anesthesie

richtlijnen biedt voor het voorkomen,

herkennen en omgaan met 83

perioperatieve situaties. Dit helpt de

anesthesist om vooraf opgestelde

reactieplannen op te stellen bij

gewone en ongewone situaties. Dit

Box 8-5. Kenmerken van anesthesie crisismanagement simulatortraining

Doelen

Leren van algemene principes voor probleemoplossing, besluitvorming, resource management en teamwerkgedrag.

Het verbeteren van de medische, technische, cognitieve en sociale vaardigheden van deelnemers in de herkenning en

behandeling van realistische, complexe medische situaties.

Verbeteren van de capaciteit van reflectie, zelfontwikkeling, teamwerk en voor het opbouwen van persoonlijk gedrag, houding

en vaardigheden.

Doel

Voorkomen, verbeteren en het oplossen van kritieke gebeurtenissen.

Kenmerken van de setting

Een realistische simulatieomgeving bootst een relevante werkomgeving na (of de setting is realistisch omdat het een in situ

simulatie is).

Personeel vertegenwoordigt de personen die in de typische werkomgeving van de deelnemer te vinden zijn, zoals

verpleegkundigen, chirurgen en technici.

Het grootste deel van de training bestaat uit realistische simulaties, gevolgd door gedetailleerde debriefings.

Deelnemers kunnen om hulp vragen bij andere deelnemers.

Deelnemers kunnen verschillende rollen aannemen tijdens verschillende scenario’s, om nieuwe perspectieven te verkrijgen.

Simulatiescenario’s kunnen worden aangevuld door extra modaliteiten zoals leeswerk, didactische presentaties, analyses van

video’s, rollenspel of groepsdiscussie.

De training duurt vrij lang (in ieder geval meer dan 4 uur, meestal meer dan 8 uur) en wordt uitgevoerd met een kleine groep

deelnemers.

Inhoudelijke kenmerken

Deelnemers moeten meedoen aan professionele interacties tijdens het scenario.

Minstens 50% van de nadruk ligt op crisismanagementgedrag (niet-technische vaardigheden), in plaats van medische of

technische zaken (niet-technische vaardigheden worden besproken in hoofdstuk 7).

Observatie van de simulatie staat niet gelijk aan deelname.

Kenmerken van de faculteit

Training is intens en de faculteit is hier nauw bij betrokken.

Faculteitsleden, zeker degenen die de debriefing leiden, hebben speciale training of ervaring in het uitvoeren van

crisismanagementtraining.

Kenmerken van de debriefing

Debriefings worden uitgevoerd met de hele groep, met het gebruik van audio- en video-opnames van de simulatiesessies.

Debriefings leggen de nadruk op opbouwende kritiek en analyse waarin de deelnemers de kans krijgen om hun mening te

geven en van elkaar te leren.

boek is vertaald in het Japans en het

Duits.

- Een korte presentatie die de principes

van CRM en patiëntveiligheid belicht.

- Analyse van een video-opname van

een luchtvaartongeluk.

- Kleine groepsoefeningen: analyse van

een video-opname van een echte fout

in de patiëntenzorg.

- Complexe, realistische simulaties

waarin de deelnemers roteren in hun

rollen. Ander personeel speelt de rol

van chirurg, verpleegkundige en

technicus, net als in een echte

operatiekamer. Elke situatie wordt

gevolgd door uitgebreide debriefing

met het gebruik van video’s (zie het

eerdere onderdeel over debriefing).

Tabel 8-5. Evaluatie van een anesthesie

crisismanagementcursus in Harvard

anesthesie simulatietraining

Aanwezig personeel (N=30)

Aangepast uit Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM,

et al: Anesthesia crisis resource management:

real-life simulation training in operating room

crises, J Clin Anesth 7:675-687, 1995.

ACRM, Anesthesia crisis resource management.

Verschillende publicaties beschrijven de

reacties van deelnemers met verschillende

niveaus van ervaring met ACRM-training.

Deelnemers zijn extreem positief over hun

ervaring met de ACRM-cursus en de meeste

mensen geloven dat de cursus een positieve

bijdrage levert aan de veilige uitoefening van

anesthesie. Tabel 8-5 laat de resultaten van

een van de eerste onderzoeken zien. Op VA-

Stanford is ACRM verlengd tot een cursus met

verschillende niveaus die meerdere jaren

duurt (je hebt bijvoorbeeld ACRM 1, 2 en 3).

Hoe hoger het niveau, hoe moeilijker de

scenario’s worden en hoe meer vaardigheden

er vereist zijn. Er zijn extra lesmodules die

andere aspecten van organisatorische

veiligheid behandelen.

ACRM-cursussen en varianten hiervan

worden nu wereldwijd aangeboden en zijn

vaak verplicht voor studenten (en in sommige

gevallen voor ervaren personeel). In

Denemarken zijn de trainingen wettelijk

verplicht voor anesthesieassistenten

(driedaagse cursus) en voor eerstejaars

(tweedaagse cursus) en derdejaars (vierdaagse

cursus) anesthesisten, naast een aantal andere

simulatietrainingscursussen. Er zijn nog meer

plannen om simulatietraining verplicht te

stellen voor de IC.130 131 132 Salas en zijn

Artsen en onderzoekers (n=34)

collega’s publiceerden een overzicht van de

vereisten voor effectieve CRM-training.

Simulatie voor het trainen van anesthesisten Simulatie wordt nu algemeen gebruikt voor het

trainen van anesthesisten (zie ook hoofdstuk

9). Het wordt op verschillende manieren

gebruikt –voor technische training van

specifieke procedures of

patiëntenzorgprotocollen, voor het aanvullen

van instructie over de apparatuur en voor het

trainen van besluitvorming en niet-technische

vaardigheden, zoals eerder besproken. Bijna

elk cursusprogramma voor anesthesisten in de

Verenigde Staten biedt simulatietrainingen,

hoewel deze onderling nog wel verschillen.

Andere disciplines en andere landen

gebruiken minder simulatietraining, wijst een

onderzoek van Hayes en zijn collega’s uit.133

Hayes en zijn collega’s onderzochten Canadese

anesthesisten: 49% had het gevoel dat ze goed

getraind waren, 50% geloofde dat de cursus

die ze hadden gehad hen niet voldoende had

voorbereid om goed werk te leveren. Bijna

niemand had debriefing of feedback gekregen.

Beoordeling Schaal Evaluatie van

simulatoromgeving

(%)

Waarde van

ACRM-cursus

(%)

Evaluatie van

simulatoromgeving

(%)

Waarde van

ACRM-cursus

(%)

Negatief 1 13 3 9 1

2 10 3 6 2

3 15 15 11 4

4 10 25 28 28

Positief 5 33 54 46

Speciale overwegingen in pediatrische simulatie Er is veel ervaring met simulatie in pediatrische

omgevingen (zie hoofdstuk 93).134 135 136 137 138 139 140 Een onderzoek door Overly en zijn

collega’s concludeert dat een simulatie met

hoge waarheidsgetrouwheid gebruikt kan

worden om het luchtwegmanagement te

meten en dat het trainingsprogramma effectief

is om deze vaardigheden te onderwijzen.141

Veel centra gebruiken pediatrische

simulators, voornamelijk voor het trainen van

kritieke incidenten en noodgevallen. Deze

simulaties zijn voornamelijk gericht op

leerlingen en anesthesiespecialisten. Omdat er

veel overlap is tussen personeel in de

pediatrische anesthesie, de kritieke zorg en

spoedzorg, kan teamtraining handig zijn om

samenwerkingsfouten te voorkomen (Figuur 8-

15 en 8-16).

Figuur 8-15. Pediatrische teamtraining. De

anesthesisten moeten problemen oplossen

met de simulator terwijl de chirurg de

procedure uitvoert. (Foto door C. Eich.)

Figuur 8-16. Neonataal crisismanagement- en

reanimatietraining in een neonatale

noodwerkruimte. Alle behandelingsstappen

moeten worden uitgevoerd in de simulatie om

de coördinatie en delegatie te optimaliseren.

De instructeur (aan de rechterkant van het

kind) speelt een teamlid. Het andere team is in

de controlekamer. (Foto genomen op Stanford

Simulation Center, Stanford University, Palo Alto,

Calif.)

Een onderzoek door Eppich en zijn collega’s

naar teamtraining in pediatrische acute

zorgomgevingen benadrukte de impact en

effectiviteit van teamtraining voor pediatrische

teams. De American Academy of Pediatrics

raadt specifiek teamwerk- en

communicatietraining aan voor alle

zorgprofessionals in pediatrische omgevingen.

De American Heart Association heeft een video

ontwikkeld waarin de acht elementen van

teamdynamiek in trainingsprogramma’s

worden uitgelicht.142 143 144

In tegenstelling tot de

volwassenenzorg, is de pediatrische

simulatietraining vooral gericht op specifieke

medische kennis en technische vaardigheid,

misschien omdat het vele personeel weinig

ervaring heeft met pediatrische zorg, zeker bij

gebeurtenissen met pasgeborenen en kleine

kinderen (Box 8-6).145

Veel simulatiecursussen in pediatrische

anesthesie of de intensive care vereisen

directe betrokkenheid van ervaren

kinderartsen. Meer ervaren klinisch personeel

dat geregeld in pediatrische omgevingen

werkt, is comfortabeler met pediatrische

vaardigheden, maar kan meer geïnteresseerd

zijn in de algemene niet-technische

vaardigheden, die ook toepasbaar zijn op de

pediatrische en de volwassenenzorg.

Er is een positief verband tussen de

moeilijkheid van pediatrische scenario’s en hoe

de deelnemer het effect van leren ervaart.

Scenario’s die deelnemers nauwelijks

tegenkomen in de klinische praktijk

(bijvoorbeeld een kind in hypovolemische

shock met brandwonden) worden als

bedreigend gezien, maar aan de andere kant

kunnen ze goede trainingseffecten opleveren.

Een interessant aspect van pediatrische

simulatie is het gebruik van rollenspel door

familieleden. Hoewel familieleden aanwezig

kunnen zijn bij volwassenenzorg, zijn

familieleden altijd aanwezig bij de pediatrie.146

Deze aanwezigheid kan de stress bevorderen

bij de zorgverlener. Hierom is het zinvol om

rollenspelers te laten optreden als familieleden

(door getrainde spelers, instructeurs of andere

deelnemers) in pediatrische

simulatiescenario’s.

Medisch onderwijs voor ervaren anesthesisten die al onderwijs hebben gevolgd De meeste simulatiecentra bieden CME voor

ervaren artsen en bijna alle aspecten van

simulatietraining voor anesthesisten kunnen

worden uitgebreid voor dit doel. Verschillende

onderzoeken hebben laten zien dat ervaren

anesthesisten ook tekortkomen in het

management van kritieke patiënten.147 148 149 150 151 Ook maken ze ernstige fouten, vergeleken

met anesthesisten die net klaar zijn met hun

training. Een onderzoek door Jacobsen en zijn

collega’s in Denemarken152 naar 42 ervaren

anesthesisten liet zien dat er grote

tekortkomingen waren in de diagnose en

behandeling van anafylactische shock en in het

toepassen van de ACRM-principes.153 Omdat

crisissituaties zeldzaam zijn tijdens

routinematig werk, zijn deze resultaten niet

geheel onverwacht. Ervaring in jaren en

hiërarchie komen waarschijnlijk niet overeen

met expertise en uitmuntendheid.

Crisismanagementtraining met simulators

moet al vroeg worden toegepast in het

onderwijs en moet vaak worden herhaald bij

ervaren anesthesisten.

Een aspect van CME-training in de

Verenigde Staten is dat dit apart gereguleerd

wordt door elke staat. Het is gebaseerd op het

aantal uren dat besteed wordt aan een

bepaalde activiteit. Het lezen van een kort

artikel en het beantwoorden van een aantal

vragen levert een uur op, net als het bijwonen

van een lezing. Simulatietraining is vaak veel

interactiever en intensiever dan andere

activiteiten. In Australië en Duitsland worden

CME-vereisten geteld in punten.

Simulatietraining telt voor een groot aantal

punten per uur, omdat het zeer intensief is.

De ASA heeft een Simulation Editorial

Board. De ASA biedt een goedkeuring van

simulatieprogramma’s aan. Deze

goedkeuringen laten zien in hoeverre deze

programma’s CME-methodes kunnen

aanbieden aan ASA-leden. Het Committee is

begonnen met deze goedkeuringen in 2008.

Box 8-6. Unieke aspecten van simulatie in de pediatrische anesthesie

Groot verschil tussen vereiste klinische bekwaamheid en beperkte expertise

Veel behoefte aan training van medisch-technische aspecten

Behoefte om bekend te raken met de aanwezigheid van ouders tijdens de zorg voor kinderen in de

anesthesie door een combinatie van simulatie en rollenspel

Eis bij kleine kinderen voor een beter organisatie van de werkomgeving en taakverantwoordelijkheden (in situ

training)

Multidisciplinaire teamtraining met grote impact, waaronder crisismanagement

Veel interesse in de beoordeling en certificatie van studenten en specialisten in de pediatrie.

In de Harvard University ziekenhuizen

heeft de verzekeraar Harvard Risk

Management Foundation stappen

ondernomen om CME-trainingen die simulatie

gebruiken, te koppelen aan kortingen op de

verzekering. In sommige rechtsgebieden

hebben risicomanagers gekozen om direct in

simulatie te investeren in hun instelling, in

plaats van te kiezen voor een korting op de

verzekeringen.

Gebruik van patiëntsimulatie voor het trainen van zorgpersoneel buiten de anesthesie

De anesthesie blijft een voorloper in het

gebruik van simulatie in de zorg, maar

simulatie wordt nu in bijna elk discipline en

domein gebruikt. Het blijkt zeer toepasbaar te

zijn op andere gebieden dat het cognitieve

profiel van de anesthesie delen –dynamische

besluitvorming, complexe teams en het

uitvoeren van zeer gevaarlijke ingrepen. ACRM-

training wordt uitgevoerd in omgevingen zoals

de intensive care,154 de spoedzorg,155 156 157 158 159 160 de SEH, de trauma-afdeling, de OK, de

neonatologie, de kraamafdeling (zie Figuur 8-

16),161 162 de CCU163 164 165 en de afdeling

radiologie, maar deze trainingen zijn niet

beperkt tot deze omgevingen.

Figuur 8-17. Simulatietrainingscentrum voor

militaire zorgverleners. De kamer bevat tien

SimMan simulators. Tijdens trainingssessies zit

er een instructeur aan het voeteneinde van

elke pop. Er wordt ook lesgegeven tijdens deze

sessies.

Simulatie is zo’n diverse techniek dat het bijna

overal meteen toepasbaar is. Knudson en zijn

collega’s vonden een significante verbetering

van teamwerkscores bij chirurgen die zorgden

voor kritiek gewonde, gesimuleerde

traumapatiënten, als de chirurgen CRM-

simulatietraining hadden gehad.

Het leger en de U.S. Department of

Homeland Security zijn ook fan van simulatie

in de zorg; simulatie wordt gebruikt tijdens de

training van nieuwe zorgverleners en ook bij

de herhalingscursussen voor ervaren artsen en

klinische teams.166 Figuur 8-17 laat een kamer

met tien simulators zien in een

trainingscentrum voor militaire zorgverleners.

Dit centrum bevat meer dan honderd poppen

bij elkaar. In 2013 werd de eerste

instructeurstraining voor North Atlantic Treaty

Organization (NATO) Special Operations Forces

(SOF) gehouden, op het NATO-hoofdkwartier in

Brussel, om medische experts vanuit de

Verenigde staten, de SOFen de NATO SOF

samen te brengen. Tegenwoordig zijn er

meerdere van dit soort instructeurstrainingen.

Simulatie wordt nu vaker gebruikt bij

het trainen van het management van

chemische, biologische of nucleaire

bedreigingen van ongelukken,

massavernietigingswapens of terrorisme. Een

groep in Tübingen, Duitsland, gebruikte hun

simulator om de beperkingen van het

behandelen van de patiënt in een pak met

volledige chemische bescherming te testen (de

resultaten moeten nog gepubliceerd worden),

om de strategieën van het German Ministry of

Internal Affairs te optimaliseren voor het

omgaan met terroristische aanslagen en

chemische rampen (Figuur 8-18 en 8-19 (zie

hoofdstuk 83). Verschillende onderzoekers

hebben multidisciplinair onderzoek uitgevoerd

met gecombineerde simulatiemodaliteiten

(scriptsimulators, popsimulators en

gesimuleerde gespeelde patiënten) om

deelnemers klaar te stomen voor het omgaan

met slachtoffers van aanvallen met

massavernietigingswapens en terrorisme. Er is

een grote vraag naar zulk soort trainingen in

landen die actief betrokken zijn bij militaire

conflicten of in landen die zich moeten

voorbereiden op oorlog of terroristische

aanslagen (bijvoorbeeld de Verenigde Staten

en Israël).

Figuur 8-18. Realistische patiëntsimulatie om de

prestatie van reddingsteams te testen wanneer

ze volledige chemische beschermingspakken

dragen. Teams droegen normale uniforms of

volledige beschermingspakken terwijl ze

resuscitatie-acties uitvoerden (bijvoorbeeld het

plaatsen van een intraveneuze lijn, toedienen

van medicatie, intubatie). (Foto door M. Rall in

het Center for Patient Safety and Simulation,

Tübingen, Germany.)

Figuur 8-19. In reddingsituaties met volledig

beschermende pakken, is de communicatie

binnen het team en met de patiënt moeilijk.

(Foto door M. Rall van een videoscherm in het

Center for Patient Safety and Simulation,

Tübingen, Germany.)

Gebruik van patiëntsimulatie voor onderzoek

Onderzoek naar simulatie valt onder te

verdelen in twee categorieën: (1) onderzoek

over simulatie –het testen of het verbeteren

van de technieken of technologieën, de

pedagogiek van de simulatie; en (2) onderzoek

dat simulatie gebruikt als een hulpmiddel om

andere dingen te onderzoeken, zoals

menselijke prestatie, klinische cognitie of

klinische zorgprocessen (zie hoofdstuk 7). Box

8-7 biedt een overzicht van vragen van de

tweede categorie. Simulatie biedt unieke

kenmerken als een hulpmiddel voor

onderzoek. Het werkt als aanvulling in de

klinische wereld. Klinisch werk kan onderzocht

worden door observatie van echte operaties.

Dit is prospectief, maar de meeste operaties

zijn niet heel bijzonder, waardoor de meeste

observaties routinematig en basaal zijn. Voor

sommige doeleinden zou dit onderzoek meer

dan genoeg zijn. Andere informatiebronnen

zijn de rapporten van uitdagende casussen, of

de uitdagingen nou verwacht of onverwacht

waren. Dit zijn echte, uitzonderlijke gevallen,

maar de data van zulke rapporten zijn vaak

schaars en partijdig.

Simulatie biedt een alternatieve blik op

klinisch werk, dat prospectief kan zijn voor

uitdagende casussen, ook al zijn ze

gesimuleerd. De simulatiecentra over de hele

wereld hebben waarschijnlijk de meeste

ervaring met het observeren van hoe

anesthesisten omgaan met gesimuleerde

Box 8-7. Onderzoekszaken die aangekaart kunnen worden tijdens de simulatie

Cognitieve wetenschap: dynamische besluitvorming (zie hoofdstuk 7)

Wat is de interactie tussen vooraf opgestelde procedurele kennis en interne medische kennis en abstract redeneren?

Hoe relateert toezichthoudende controle van observatie met alertheid, een teveel aan data en visuele scanpatronen?

Wat is de informatieve inhoud van het observeren van het operatieveld?

Hoe worden optimale actieplanning en roosteren geïmplementeerd?

Welke fouten worden er gemaakt tijdens re-evaluatie en hoe resulteert zich dit in fixatiefouten?

Mens-machine interacties

In hoeverre wordt men afgeleid door valse alarmen?

Hebben geïntegreerde monitoren en displays de voorkeur over meerdere individuele apparaten en displays?

Hoe makkelijk zijn de controles en displays in bestaande anesthesieapparatuur te gebruiken in standaardsituaties en

crisissituaties?

Onderwijs van anesthesie in de OK (zie ook hoofdstuk 4 en 9)

In hoeverre kan er onderwijs worden gegeven in de OK, zonder dat de alertheid van het team eronder lijdt?

Hoe goed kunnen instructeurs de prestaties van anesthesisten vaststellen en categoriseren?

Welke stijlen van lesgeven zijn het best geïntegreerd met het management van de operatie in de operatiekamer?

Teamwerk

Hoe gaat een anesthesieteam met elkaar om tijdens het management van operaties en crisissen?

Hoe is de werkdruk verdeeld onder individuen?

Hoe communiceren teamleden met elkaar en hoe communiceren ze met andere mensen in de operatiekamer?

Effecten van prestatie-beïnvloedende factoren op de prestatie van de anesthesist

Hoe beïnvloeden slaaptekort, vermoeidheid, veroudering, medicatie, koffie of alcohol de prestatie van de anesthesist?

Ondersteuning van intelligente besluitvorming

Kunnen intelligente alarmen goede en klinisch zinvolle ondersteuning bieden in de besluitvorming in de operatiekamer of

de intensive care?

Ontwikkeling van nieuwe apparatuur en toepassingen: onderzoek naar simulatietechnieken

In hoeverre bootsen de simulators de operatiekamer na en in hoeverre worden dezelfde acties gebruikt als in de

operatiekamer?

Wat is de waarde van debriefing na een simulatie? Zijn er specifieke technieken van debriefing (bijvoorbeeld het gebruik van

video of discussie) die significant effect hebben?

Hoe beïnvloedt de omgeving van de simulatiescenario’s de waarheidsgetrouwheid van de simulatie?

Leidt simulatietraining tot een betere klinische praktijk en verbeterde klinische uitkomsten?

ernstige situaties, zoals bijvoorbeeld ernstige

hyperthermie. Het is lastig te bedenken hoe er

op een andere manier data kan worden

verzameld over dit soort zaken.

Een belangrijke mijlpaal voor

simulatieonderzoek (beide categorieën) was de

eerste publicatie van de Society for Simulation

in Healthcare in 2007 in het tijdschrift

Simulation in Healthcare (David Gaba is een

redacteur van dit tijdschrift). Onderzoek dat

nauw verbonden is aan specifieke medische

tijdschriften staat meer open voor artikelen

over simulatie of artikelen die simulatie

gebruiken dan voor een experimentele

techniek.

Samenwerking tussen

simulatiebestuurders, instructeurs,

psychologen, ingenieurs van menselijke

factoren en onderwijzers is bruikbaar in

onderzoek en training. Zulke samenwerkingen

helpen de theoretische grondslag van

simulaties af te bakenen. Ook helpen ze bij het

begrijpen van debriefing en bij het onderzoek

naar menselijke prestaties. Veel instellingen

hebben psychologen of onderwijzers, of

allebei, geïntegreerd in hun personeel.167 168 De

manieren waarop zulke samenwerkingen de

meeste vruchten afwerpen zijn ook

beschreven.

Toepassen van omzettingsgericht onderzoek naar simulatie De concepten van onderzoek uit fundamentele

wetenschap werden voor grootschalig gebruik

vertaald door Sung en zijn collega’s in 2003.169

Uit deze publicatie ontstonden verschillende

namenlijsten voor de verschillende soorten

onderzoek. William McGaghie, PhD, aan de

Northwestern University, paste de T-levels van

omzettingsgericht onderzoek toe op simulatie

in de zorg en omvatte T1, T2, T3 en T3’ (Tabel

8-6).170 171 172

Tabel 8-6. Omzettingsgerichte

onderzoekniveaus van simulatietraining

Gaba heeft nog aanvullende niveaus

ontwikkeld,173 die in andere bronnen worden

genoemd, waaronder de website van de U.S.

National Cancer Institute

(http://www.cancer.gov/researchandfunding/tr

wg/TRWG-definition-and-TR-continuum). Hij

heeft de niveaus T0, T4, T5 en T6 toegevoegd

(zie tabel 8-6). Onderzoekers worden nu

aangemoedigd om deze terminologie te

gebruiken bij het beschrijven en vergelijken

van onderzoeksprotocollen en resultaten. De

meeste onderzoeken zijn op niveau T0 of T1.

Een paar onderzoeken hebben niveau T2 en

slechts enkele onderzoeken hebben niveau T3

of T3’. Niveaus T4 en T5 zijn nog niet bereikt.

Onderzoekers worden aangemoedigd om

onderzoek te doen in de hogere niveaus als dit

mogelijk is. Het is echter heel moeilijk om dit te

doen, zeker op T3-niveau. Veel toepassingen

van simulatie bij anesthesie focussen specifiek

op het voorbereiden van anesthesisten op het

effectiever voorkomen van en omgaan met

ongewone, maar ernstige negatieve

gebeurtenissen. De zeldzaamheid van zulke

gebeurtenissen en de vele verwarrende

variabelen die invloed hebben op de

patiëntuitkomst, maken deze onderzoeken

lastig uitvoerbaar.174 Deze onderzoeken

zouden noodgedwongen lang, groot en

gecompliceerd zijn. Tot nu toe zijn bijna alle

onderzoeken kort en niet systematisch

geweest, met zwakke interventies en zonder

adequate controle van de verwarrende

variabelen. Veel klinische tests worden

gesponsord door de farmaceutische industrie,

die wil investeren in deze onderzoeken, omdat

ze er veel profijt van hebben als er een nieuw

medicijn kan worden ontwikkeld.

Simulatieonderzoek heeft echter geen

sponsoring. Het verkrijgen van betrouwbaar

bewijs van de impact van een simulatie op de

patiëntuitkomst vereist onderzoek naar

honderdduizenden patiënten, die worden

verzorgd door honderdduizenden artsen, met

simulaties die krachtig, alomvattend en

duurzaam zijn. Dit zou zeer duur worden. Tot

nu toe is er nog geen commercieel bedrijf die

hiervoor wil betalen.

Het gebruik van patiëntsimulatie in ondersteuning van de biomedische industrieën

De farmaceutische industrie maakt ook

gebruik van simulaties. Verschillende centra

(de University of Florida in Gainesville was de

eerste) bieden trainingen aan leidinggevenden

Niveau Beschrijving van onderzoeksmethodologie Opmerkingen of voorbeelden

0 Geen meting van de prestatie van de

student

Vragenlijst over de reactie op simulatie of wat ze

hebben geleerd

1 Prestatie wordt alleen tijdens simulatie

gemeten

Kunnen ze hun prestatie verbeteren tijdens een

simulatie?

2 Prestatie wordt gemeten tijdens echte

klinische zorg

Kunnen ze hun prestatie verbeteren in de klinische

praktijk?

3 Meten van de verbetering in de

patiëntuitkomst

Gaat het echt beter met de patiënt?

3’ Meten van de kosten van interventie en de

uitkomst en het financiële voordeel

Bespaart de interventie geld (met/zonder een

verbetering van de uitkomst)?

4 Meten van de verspreiding van de

interventie naar plekken buiten de

oefenruimte

Kan de behandeling ook ergens anders succesvol

worden uitgevoerd?

5 Meten van het gebruik van de interventie

in de klinische praktijk

Kan de behandeling overal worden toegepast?

6 Meten van de uitkomst over de hele

bevolking

Heeft deze behandeling impact op de

patiëntbevolking in het algemeen?

en verkoopmedewerkers van farmaceutische

apparatuur. De simulator geeft deze

individuen de kans om de taken van de arts

tijdens de patiëntenzorg en de situaties waarin

de medicatie van hun bedrijf bruikbaar zou

kunnen zijn beter te begrijpen. In het Boston

Center for Medical Simulation wordt dit

“Anesthesie voor Amateurs” genoemd. Andere

industriële gebruiken van simulatie omvatten

het trainen van personeel bij het gebruik van

nieuwe medicatie. Simulators worden gebruikt

om nieuwe medicatie te lanceren. Simulators

werden ook gebruikt om de

vertegenwoordigers van het bedrijf en artsen

te trainen in veilig gebruik van het medicijn.

Het was mogelijk om anesthesisten te trainen

in hoe ze remifentanil moesten toedienen,

voordat remifentanil überhaupt was

goedgekeurd door de U.S. Food and Drug

Administration (W.B. Murray, personal

communication, 1998). Naast de duidelijke

voordelen van het onderwijs, zijn de industriële

simulaties een belangrijke inkomstenbron voor

simulatiecentra om de kosten van de training

te compenseren.

Simulators worden gebruikt om

onderzoek naar menselijke factoren uit te

voeren bij het ontwikkelen van nieuwe

monitors en therapeutische apparatuur. De

simulator biedt een unieke testomgeving en

demonstratiemodaliteit, zodat de apparatuur

kan worden beoordeeld voor hij hoeft worden

aangeschaft. Ook kan de bruikbaarheid van de

apparatuur van verschillende ontwikkelaars

worden getest. In onze eigen ziekenhuizen

(Stanford University, Palo Alto, Calif., en

Tübingen, Duitsland) gaven de simulators de

kans om prototypes van bepaalde

monitoringssystemen uit te voeren die nog

niet goedgekeurd waren voor klinisch gebruik.

Ander gebruik van simulators

Er zijn nog vele andere unieke manieren om

simulators te gebruiken. Sommige centra

gebruiken simulators voor het uitvoeren van

bepaalde programma’s met middelbare

scholieren, of studenten aan de universiteit die

interesse hebben in de zorg. Simulators

worden gebruikt om onderwijsvideo’s te

maken. Er is een suggestie gedaan om een

“wetgeversdag” te houden in een

simulatiecentrum, waarin wetgevers de kans

krijgen om meer inzicht te krijgen in de realiteit

van de dynamische patiëntenzorg.

Simulators worden gebruikt als

toevoegingen in medische, legale

procedures.175 Huidige patiëntsimulators

kunnen nog geen exacte fysiologische uitkomst

in het gedrag van een specifieke patiënt

voorspellen, maar ze kunnen gebruikt worden

om typische perioperatieve situaties en de rol

van verschillende monitors en therapeutische

acties te illustreren, om context te bieden.

Effectiviteit van simulatietraining

Flanagan en zijn collega’s bieden een grondig

overzicht van de literatuur van de

doeltreffendheid van simulatietraining en

beoordeling.176 De onderzoekers gebruikten

meer dan 3500 artikelen, waarvan er 458

werden gebruikt in hun overzicht. De conclusie

was dat “simulatie een waardevolle bijdrage

levert aan het onderwijs van studenten,

leerlingen en artsen. Het geeft de kans om

kennis op te doen over routinematige en niet-

routinematige procedures en over het

management van patiënten”. Verder

concludeerden ze dat simulatie vaak wordt

gebruikt in het onderwijs en vaak wordt

gebruikt voor beoordelingen. Deze

onderzoekers zeggen ook dat er een grote

verscheidenheid aan simulatiemodaliteiten is

voor deze activiteiten. Net als het onderzoek

van BEME door Issenberg en zijn collega’s,

vonden Flanagan en zijn collega’s dat veel

onderzoeken geen duidelijk ontwerp hadden

en dat de gemeten effectiviteit in uitkomst met

een aangepaste Kirkpatrickschaal bijna nooit

meer was dan drie uit zes. De meeste

uitkomsten zaten onder niveau twee.

De belangrijkste vraag over

simulatortraining in anesthesie is de kosten-

batenanalyse. Deze gecompliceerde vraag

heeft twee onafhankelijke componenten. Het

eerste component heeft betrekking op de

impact en het voordeel van de training op de

prestaties van de deelnemers. Het tweede

component heeft betrekking op de kosten om

die impact te bereiken. In principe heeft

simulatie veel voordelen als

trainingshulpmiddel, om de volgende

redenen177:

- De patiënt loopt geen risico.

- Oefeningen in routinematige

procedures kunnen intensief worden

herhaald, terwijl situaties en

gebeurtenissen die ongewoon maar

ernstig zijn, goed geoefend kunnen

worden.

- Deelnemers kunnen leren hoe ze

complexe apparatuur moeten

gebruiken.

- Dezelfde situatie kan onafhankelijk

worden gepresenteerd aan meerdere

deelnemers om individuele en

groepsprestaties te meten.

- Er kunnen fouten voorkomen die in

een klinische setting directe

tussenkomst van een toezichthouder

vereisen.

- De simulatie kan worden gepauzeerd

om discussie over de situatie plaats te

laten vinden. Ook kan de simulatie

opnieuw worden opgestart om

alternatieve strategieën en technieken

toe te passen.

- Opname, opnieuw afspelen en kritiek

op prestatie worden mogelijk gemaakt,

omdat de patiëntveiligheid en

confidentialiteit geen rol speelt.

De waarheidsgetrouwheid van een

simulator en de keus tussen een simulator op

een scherm of een realistische simulator,

hangen af van de beoogde doelstellingen van

de training en de relevante doelgroep. Er is

een verscheidenheid aan computertrainingen

mogelijk. Instructieprogramma’s met een

computer kunnen worden gebruikt om

basisconcepten en technisch materiaal uit te

leggen, zoals opname en verspreiding van

ingenomen medicijnen of de farmacokinetiek

van intraveneuze medicatie. Dit is handig voor

leerlingen, nieuwe anesthesisten en ervaren

ziekenhuispersoneel. Schermsimulators zijn

goedkoop en makkelijk in gebruik. Ze geven de

kans om te oefenen met de concepten en de

procedures die voorkomen bij het omgaan met

normale en abnormale zaken. Ze zijn ook

bruikbaar voor verschillende doelgroepen.

Realistische simulators kunnen worden

gebruikt om de complexiteit van de echte taak

en de complexiteit van het werken met veel

personeel na te bootsen. Ze worden het meest

gebruikt door artsen en ervaren

ziekenhuispersoneel. Ongeacht welke

simulator wordt gebruikt, elke simulator is

slechts een onderwijsmiddel, dat gekoppeld

moet worden aan een effectieve lesmethode

voor zijn effectiviteit.

De onderzoeken suggereren dat

simulatortraining een goede techniek is voor

nieuwe en ervaren anesthesisten. De

anesthesisten ervaren deze training als zeer

handig en ze geloven dat hun prestatie erop

vooruit gaat. Zoals de ontwikkelaars van Sim

One 7 zeiden, als de simulatie de kans biedt

om materiaal te onderwijzen dat niet op een

andere manier onderwezen kan worden, zoals

de systematische instructie voor anesthesisten

over hoe om te gaan met ernstige, kritieke

gebeurtenissen zoals hartinfarcten, anafylaxie

of ernstige hyperthermie, is er niets beter dan

een simulator. Beoordelen of de echte

patiëntuitkomst beïnvloed wordt door het

gebruik van de simulator, of dat een andere

training ook zou helpen, is zeer lastig en duur.

Mensen die onderzoek hebben gedaan naar

simulatortraining, geloven niet dat het

haalbaar is om zulke definitieve resultaten te

verwachten.178 Het bepalen van de impact van

een bepaald type simulatortraining is haalbaar,

maar niet makkelijk, gezien de verschillende

samenhangende variabelen van prestatie en

vaardigheid. De Leiden groep publiceerde

data, die de stelling dat simulatietraining

prestatie in het geval van ernstige

hyperthermie verbetert, ondersteunt. Het kan

echter zo zijn dat er vertekening ontstaat als

de prestatie in de simulatie als criterium wordt

opgenomen. De procedures die in Leiden

gebruikt werden, vertekenen minder, maar ze

kunnen de vertekening niet volledig

tegengaan.179

Misschien nog wel belangrijker is dat geen

enkele methodologie tot nu toe geaccepteerd

is om de klinische prestatie van de anesthesist

te meten, in een simulator of in de echte

praktijk.180 Ironisch genoeg biedt de simulator

een hulpmiddel voor het presenteren van

precies dezelfde situatie aan meerdere

anesthesisten. Dit kan juist cruciaal zijn in het

ontwikkelen van prestatiemaatstaven. Veel

groepen proberen de prestatiemaatstaven te

verfijnen181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200, maar er is nog geen

gouden maatstaf gevonden om de effectiviteit

van een simulatie te meten (zie het latere

gedeelte over de evaluatie van prestaties).

Hoe kan simulatie effectiever zijn De zorg is nog niet ver met het beoordelen

van de impact van simulatietraining. De

meeste simulatie wordt gericht op studenten

en beginnende anesthesisten, hoewel er meer

en meer programma’s ontstaan die zich op

ervaren personeel richten. De beoordeling van

de impact van de simulatie kan als volgt

worden beschreven. Stel dat we willen testen

of een bepaald medicijn echt succesvol was in

het verlagen van de bloeddruk bij patiënten

en, nog belangrijker, of het de kans op

negatieve cardiovasculaire gebeurtenissen,

zoals myocardinfarcten en beroertes,

verminderde. Stel dat we dat als volgt testen:

dien een relatief kleine hoeveelheid van dit

medicijn toe, slechts een paar keer per jaar.

Erken de variabele conformiteit in het nemen

van een paar doses van dit medicijn. Plaats alle

deelnemers in een stressvolle omgeving met

andere factoren die cardiovasculaire

gebeurtenissen teweegbrengen. Gebruik

slechts een paar patiënten en volg ze

gedurende een korte tijd.

Zou iemand zich, met deze methodologie,

afvragen of er geen significant effect was

gevonden, zelfs bij een medicijn dat anders

zeer effectief is? Simulatie in de zorg is tot nu

toe op deze manier getest: kleine, korte

onderzoeken tijdens onregelmatige, korte

simulatiesessies, waarvan de lessen die eruit

getrokken worden, niet volledig kunnen

worden doorgevoerd in de echte klinische

omgeving vol productiedruk en stress. De

vraag is niet: maakt een simulatiesessie een

arts een betere arts? De echte vraag is: wat is

de impact op de zorg die een strategie als

simulatietraining toepast over een langere tijd?

Dit is de benadering die wordt gebruikt in de

luchtvaart. Ongeacht hoe ervaren en

professioneel de piloten zijn, moeten ze elk

jaar een training en beoordeling in simulatie

volgen, zolang hun carrière duurt.

Industrieën zoals de luchtvaart hebben

geen bewijs voor de voordelen van simulaties,

hoewel zulke onderzoeken wel ontworpen

kunnen worden in de bestaande structuur van

jaarlijkse trainingen en tests. Het is

onwaarschijnlijk dat de luchtvaart ooit een

willekeurige test zou houden. Het is

onwaarschijnlijk dat piloten afzien van

simulatietraining en beoordeling, omdat ze zelf

de eerste zijn die de dupe worden van hun

eigen slechte prestaties. Als het vliegtuig

neerstort, zijn zij zeker dood. Ook verwacht de

maatschappij een gereguleerde veiligheid, die

wordt ingesteld door de overheid, om de

competentie van piloten te garanderen. De

wetgever zal niet snel afzien van de verplichte

training en het testen van piloten. Als zulke

vereisten worden doorgevoerd, zijn er maar

twee opties: het uitvoeren van oefeningen in

echte vliegtuigen, met de bijkomende kosten

(bijvoorbeeld benzine) en risico’s; of het

uitvoeren van deze oefeningen in simulatie. De

zorg lijkt ook deze richting op te gaan.201 202 203 204 205 Dan wordt het haalbaarder om de

impact van simulatieprogramma’s te

beoordelen, hoewel er geen controlegroep

meer overblijft die nog geen simulatie heeft

gedaan.

Vermijden van drempels op trainingseffecten Tot nu toe is simulatietraining voornamelijk

gebruikt in kleine hoeveelheden, met

tussenpozen, niet voortdurend tijdens een

langere periode. De simulaties negeren veel

personeel dat cruciaal is in de patiëntenzorg.

Op deze manier kan simulatietraining niet de

beoogde effecten behalen en stuit dus op een

drempeleffect. Het lijkt waarschijnlijk dat een

cumulatief effect op de lange termijn alleen

bereikt wordt met een lang, uitgebreid

trainingsprogramma en prestatiebeoordeling.

Misschien is het de inherente logistieke

moeilijkheden en kosten waard om training op

grote schaal uit te voeren (>75% van het

personeel trainen in korte tijd, in plaats van

een programma waar slechts een paar mensen

per maand getraind worden). Als de training

gaat om teamwerk en gedragsmoeilijkheden

(vanuit een CRM-oogpunt), kan dit met name

belangrijk zijn, zodat de lessen vanuit de

simulaties steeds versterkt worden in de echte

patiëntenzorg. Het doel van meerdere

simulaties is dat het veel aanhang zou moeten

creëren voor de CRM-principes, waardoor

veiligheid-georiënteerd gedrag automatisch

wordt vertoond. Er is dan maar sporadisch een

opfriscursus nodig.

Een goede vergelijking voor dit effect is

het opstarten van een vuurtje met

houtblokken: als je de lucifer te snel weghaalt,

gaat het vuur niet aan en krijg je alleen maar

zwarte afdrukken op het hout. Als je de lucifer

lang genoeg op het hout houdt (activatie-

energie) gaat het vuur aan en verspreidt het

zich naar alle houtblokken zonder verdere

input.

Natuurlijke validiteit van simulators vergeleken met de operatiekamer

De vraag of simulators een natuurlijke,

waardevolle representatie van de OK zijn

(bijvoorbeeld “in hoeverre heeft de

simulatieomgeving die de deelnemers ervaren

in een wetenschappelijk onderzoek de

kenmerken die de onderzoeker heeft

aangenomen”206), werd onderzocht door een

interdisciplinaire onderzoeksgroep in

Tübingen, Duitsland en Zurich (zie ook

hoofdstuk 4). Als de acties in de simulator de

acties in de echte operatiekamer nabootsen

(gedragsmatige validiteit), is het veel

waarschijnlijker dat de resultaten van

onderzoek in een simulatoromgeving

overdraagbaar zijn naar de context van echte

patiëntenzorg. De groep ontwikkelde een

verbeterde taakanalysemethode, die de kans

biedt om overlappende activiteiten op te

nemen (41 acties in vijf categorieën –

monitoren, acties, communicatie,

documentatie en andere), om de prestaties in

de anesthesie te analyseren en beschrijven.207

Deze methode wordt gedetailleerder

beschreven in hoofdstuk 7. Elk van de zes

anesthesisten die deelnamen aan het

onderzoek werden geobserveerd tijdens twee

klinische casussen en tijdens drie vergelijkbare

simulatorcasussen (een routine en twee

simulaties met kritieke ongevallen). Analyse

van het onderzoek liet zien dat de

verschillende actiecategorieën goed te

vergelijken waren (Figuur 8-20).

Figuur 8-20. Validiteit van simulatorsystemen

versus de operatiekamer (OK). Dezelfde

anesthesisten werden geobserveerd in de OK

en in de simulatoromgeving met al het OK-

personeel, het operatieteam en de

anesthesieverpleegkundigen. Hoewel de twee

omgevingen interessante verschillen hebben,

is de algemene natuurlijke validiteit van de

simulator goed. (Door T. Manser, ETH Zurich en

University Hospital, Tübingen, Duitsland.)

De interpretatie van de groep was dat

vergelijken tussen de operatiekamer en de

simulator goed zijn. Dit leidt tot een hoge

natuurlijke validiteit voor simulators in de

anesthesie. De resultaten van het onderzoek

lieten ook kleine, maar duidelijke variaties zien

in de taakstructuur van de operatiekamer en

simulators. Deze variaties waren vooral het

resultaat van organisatorische factoren

(bijvoorbeeld dat er minder aanvullende taken

vereist waren in de simulator). Deze

onderzoeken bieden een objectieve

bevestiging van de subjectieve indrukken van

realistische simulatiescenario’s door

anesthesisten van verschillende

ervaringsniveaus.208 209 210

Sommige verschillen tussen simulatie

en echte patiëntenzorg zijn inherent aan

simulatie. Deelnemers realiseren zich dat ze

aan een simulatie deelnemen en hierdoor zijn

ze waarschijnlijk extra alert (bijvoorbeeld, veel

deelnemers verwaarlozen verslaglegging in de

simulator, omdat ze wachten op een

rampscenario). Ook zijn sommige

organisatorische factoren normaal gesproken

anders in de simulator (bijvoorbeeld minder

extra taken in de simulator in vergelijking met

de echte OK, zoals aangetoond in het

onderzoek door Manser en Rall). Zorgvuldig en

creatief ontwerp van scenario’s en briefings

aan het begin kan de hyperalertheid en

organisatorische effecten doen afnemen.211

Evaluatie van klinische prestatie tijdens simulatiescenario’s

De introductie van patiëntsimulators gaf de

mogelijkheid om menselijke prestaties te

onderzoeken in reactie op kritieke

gebeurtenissen (zie hoofdstuk 7). Er zijn

technieken nodig om de prestatie van de

anesthesist te beoordelen.212 Prestatie kan

worden onderverdeeld in twee componenten:

medische of technische prestatie (de juistheid

en grondigheid van de medische en technische

reactie op de kritieke gebeurtenis) en

gedragsmatige of niet-technische prestatie213

(het juiste gebruik van juist

crisismanagementgedrag, zoals leiderschap,

communicatie, verdeling van de werkdruk).214 215 (Zie hoofdstuk 7 over CRM). Beoordeling

van medische en technische reacties

resulteerde in technische scores door

verschillende auteurs.216 217 218 219

Simulatie biedt een aantal voordelen

bij de beoordeling van medische of technische

prestaties. Omdat de aard en de oorzaak van

het kritieke incident onbekend is, kan je van

tevoren een lijst opstellen met geschikte

technische activiteiten. Relatieve afweging van

het belang van verschillende activiteiten kan

worden toegepast, om het feit te reflecteren

dat verschillende activiteiten, hoe gepast ook,

verschillend zijn wat betreft hun belang. Deze

afweging kan voor de dataverzameling worden

gemaakt, of nadien. Bijvoorbeeld, bij het

beoordelen van medische of technische

prestaties in het management van ernstige

hyperthermie, is het zeer belangrijk om de

veroorzaker te stoppen en intraveneuze

dantrolene (geneesmiddel) toe te dienen.

Verkoeling, hyperventilatie en toediening van

bicarbonaat zijn misschien ook geschikt, maar

minder cruciaal. Men kan van tevoren ook

specifieke technische fouten voorspellen.

Bijvoorbeeld, in het geval van ernstige

hyperthermie, kan dit bestaan uit het

verdunnen van dantrolene met de verkeerde

verdunner of een verkeerde hoeveelheid

verdunner. Deze fouten komen vaak voor bij

artsen die onbekend zijn met het behandelen

van ernstige hyperthermie.

Kan de klinische uitkomst van het

wiskundige fysiologiemodel van de simulator

voorspellen hoe een echte patiënt zou

reageren op de zorg van de arts? Zelfs als

wiskundige modellen worden gebruikt, zijn ze

niet nauwkeurig genoeg om te voorspellen wat

er zou gebeuren met de echte patiënt na

complexe therapieketens en subtielere

patiëntbeoordelingen. De modellen zijn

bewezen niet krachtig genoeg te zijn voor zulke

doeleinden. De uitkomsten zijn te variabel,

zelfs als dezelfde patiënt in de simulatie

identieke symptomen en behandelingen

ondergaat, op precies dezelfde tijden.

Bij extreem slechte (of extreem goede)

prestaties, geeft het model waarschijnlijk goed

aan of de uitkomst succesvol of onsuccesvol is.

Bijvoorbeeld, een deelnemer die verkeerde

beslissingen neemt (bijvoorbeeld niet

defibrilleren van een gesimuleerde patiënt met

ventrikelfibrillatie) zorgt ervoor dat de

toestand van de patiënt verslechtert. Echter,

omgekeerd hoeft dit niet hetzelfde te

betekenen. Perfecte besluitvorming bij het

reanimeren van een echte patiënt garandeert

niet dat een elektrische schok het normale

hartritme laat terugkeren. Wij stellen voor dat

zelfs met gemodelleerde simulators, de

klinische uitkomst van de gesimuleerde patiënt

slechts een factor is die gebruikt kan worden

om de prestatie van de anesthesist in een

simulatiescenario te beoordelen. In de nabije

toekomst moeten prestatiemeettechnieken

veel subjectieve en semi-objectieve

beoordelingen van klinische experts bevatten.

Veel empirisch onderzoeken hebben

geprobeerd simulatie te gebruiken voor

verschillende vormen van

prestatiebeoordeling, in verschillende

domeinen en disciplines.220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246

Valkuilen van prestatiebeoordeling

Eerder onderzoek, ervaring in andere

industrieën en theoretische analyses

suggereren dat simulatie goede kansen biedt

om prestatiebeoordeling makkelijker te

maken. De volgende problemen moeten

worden echter opgelost om

prestatiebeoordeling te verbeteren:

Technische versus niet-technische (CRM-

)vaardigheden. Zoals in vorige onderdelen

ook al besproken werd, is het haalbaar (maar

wel lastig) om een technische reactie op

specifieke gebeurtenissen en generieke niet-

technische gedragingen (CRM) te beoordelen.

Voor welke soorten beoordeling is het beter

om alleen de technische prestatie te meten, of

juist alleen de niet-technische prestatie, of een

combinatie van die twee?

Aantal scenario’s. Hoeveel verschillende

scenario’s zijn er nodig om goede

prestatiebeoordeling van individuen op alle

relevante vlakken (technisch en niet-technisch)

te behalen in de patiëntenzorg? De literatuur

wijst uit dat een groot aantal scenario’s

effectiever is in het verbeteren van de

betrouwbaarheid van beoordelingen. Dit werkt

beter dan het inzetten van een groot aantal

beoordelaars.247 248 249

Beoordelen van individuen versus crews of

teams. Anesthesisten werken als individuen

en in teams met andere anesthesisten en met

chirurgen, verpleegkundigen, technici en

anderen. Moet de prestatie van het individu

apart worden beoordeeld? Moeten

anesthesisten de kans hebben om hulp te

vragen bij het oplossen van problemen? En als

dit mogelijk is, kan het individu dan nog wel

apart beoordeeld worden, aangezien hij in een

team werkt?

Fluctuatie in prestatie. Hoe kan prestatie,

iets wat constant fluctueert, in een enkele

beoordeling worden gemeten? Dit probleem

werd herkend door Gaba en zijn collega’s. Het

wordt niet besproken door het Anaesthesists’s

Non-Technical Skills (ANTS) systeem.250 Welke

technieken zouden dit probleem het beste

aanpakken, zeker bij scenario’s die de echte

complexe werkelijkheid nabootsen?

Drempels van criteria. Welk prestatieniveau

moet worden genomen als een

criteriumdrempel voor verschillende

doeleinden? Kunnen maatstaven van prestatie

echt worden opgezet door ervaren artsen (als

we kijken naar het feit dat jarenlange ervaring

en hiërarchie niet gelijk staan aan expertise en

vaardigheid)? Hoe moet het

beoordelingssysteem omgaan met losse acties

of gedragingen die dodelijk of schadelijk waren

bij een prestatie die verder over het algemeen

goed was? Als er officieel wordt beoordeeld,

moet een beoordelingssysteem de successen

en de fouten van de onderzochte persoon

beschrijven. Soms is het belangrijk om ervoor

te zorgen dat een deelnemer die risico loopt

om te gesimuleerde patiënt te schaden, niet

hoger kan scoren dan een andere deelnemer,

waarbij de algemene prestatie minder goed

was, maar waarbij de patiënt in ieder geval niet

in gevaar werd gebracht. Het niet uitvoeren

van borstcompressies bij een hartstilstand zou

zo’n criterium voor uitsluiting zijn.

Juiste statistische analyse van validiteit,

betrouwbaarheid tussen beoordelaars en

de reproduceerbaarheid van de

beoordelingen. Er zijn meerdere statistische

tests en benaderingen gebruikt om deze

kenmerken te evalueren. De data over

prestaties laten verschillende niveaus van

variatie zien tussen beoordelaars en grote

variatie tussen individuen.251 Zoals besproken

door Gaba en zijn collega’s, zijn sommige data

over de betrouwbaarheid van beoordelaars

strenger dan anderen. Er is nog geen duidelijke

consensus over welke tests nou het best

gebruikt kunnen worden om de kernvragen te

beantwoorden over gesimuleerde

prestatiebeoordelingen. Sommige

beoordelingssystemen (zoals ANTS) hebben

minder strenge tests voor de betrouwbaarheid

van beoordelaars. Theorie over

generaliseerbaarheid biedt een set statistische

technieken, om de impact van het scenario, het

subject, de beoordelaar, het aantal scenario’s

en andere kenmerken van de beoordeling te

sorteren.252 253 Deze techniek geeft ook aan

hoe vergelijkingen kunnen worden gemaakt.

Hoewel simulatie prestatiebeoordeling

zou moeten verbeteren, is het moeilijk om een

duidelijke reeks van prestatiemaatstaven voor

anesthesisten te ontwikkelen,254 zelfs als de

simulator wordt gebruikt als hulpmiddel om de

gestandaardiseerde testscenario’s te

presenteren.255

Klemola en Norros publiceerden een

nieuwere manier om naar prestatie te kijken.

Zij kijken naar de gewoontes van de

anesthesist.256 Deze auteurs maakten

onderscheid tussen “reactieve gewoontes”

(terughoudend, ook in het maken van

subjectieve evaluaties) en “interpretatieve

gewoontes” (creatief, interactief, integratief

redeneren). Dit artikel liet zien dat veel

problemen overwogen moeten worden, als de

beste manier van onderwijs en beoordeling

wordt bepaald. Andere problemen zijn het

definiëren en beoordelen van professionele

competentie. Een meer adviserende methode

werd geïntroduceerd door Greaves en

Grant,257 die een lijst van kenmerken van de

anesthesiepraktijk opstelden. Epstein en

Hundert schreven een beoordeling van deze

lijst.258

Gebruik van simulators voor de evaluatie en het beoordelen van anesthesisten

Het gebruik van simulatie als hulpmiddel voor

het beoordelen van prestaties heeft

vermeende voordelen: de scenario’s zijn

bekend, fouten kunnen veilig voorkomen

worden en het is mogelijk om alles op te

nemen en te archiveren; al deze kenmerken

bieden een kans om prestatie te zien op een

manier die anders onmogelijk zou zijn.259 Het

meten van competentie door middel van een

simulator is echter problematischer dan het

gebruik van de simulator als onderwijsmiddel.

Anesthesisten hebben al lang de mogelijkheid

van het gebruik van een simulator als een

hulpmiddel voor beoordelingen besproken. In

Israël is het verplicht om een simulatie uit te

voeren als onderdeel van het

certificatieproces.260

Ondanks deze moeilijkheden is het

waarschijnlijk dat het gebruik van

anesthesiesimulators om prestaties te

beoordelen zal toenemen.261 262 263 264

Hoewel simulatie gebruikt wordt voor

beoordelingen, blijven de uitdagingen

hetzelfde:

(1) Het vereist onafhankelijke evaluatie

van de simulatiescenario’s en de

beoordeling van de voorspellende

kracht van subjectieve beoordelingen

van de deelnemers.

(2) Een obstakel is het gebrek van

algemeen geaccepteerde standaarden

voor prestatie-evaluatie.

(3) Een andere moeilijkheid met het

gebruik van simulatie voor

certificatietests is dat de apparatuur

van de operatiekamer bijna nooit exact

hetzelfde is als die de deelnemer

gewend is. Ook kunnen de

operationele protocollen anders zijn

dan de deelnemer gewend is. In de

trainingssituatie kunnen deze

moeilijkheden worden genegeerd als

onderdeel van het algehele “toelaten

van de verbeelding”: iedereen doet

alsof. Hierdoor kan de training worden

geoptimaliseerd. In de testsituatie

kunnen deze verschillen echter invloed

hebben op de resultaten. Dit probleem

kan worden opgelost door de

deelnemers de kans te geven om zich

voor te bereiden, door ze gebruik te

laten maken van oefensessies, zodat

ze bekend raken met de standaard

simulatieomgeving die gebruikt wordt

voor de test.

Een andere situatie van op simulatie

gebaseerde prestatiebeoordeling is het

evalueren van leerlingen of ervaren artsen die

in hun proeftijd zitten of waarvan de kans

groot is dat ze worden ontslagen. Voor deze

artsen ligt de bewijslast om hun vaardigheid te

laten zien bij hunzelf. Simulatie kan een

gecontroleerde omgeving bieden om deze

artsen veilig te kunnen testen. Hetzelfde geldt

voor artsen die willen terugkomen na een

onderbreking van hun werk.

De bestaande systemen van

prestatiebeoordeling, die een combinatie van

subjectieve beoordelingen van klinische

competentie en schriftelijke en mondelinge

examens gebruiken, is nooit bekrachtigd. Veel

experts geloven dat de schriftelijke toets niet

goed samengaat met de klinische capaciteit.

Ook is de mate waarin het mondelinge

examen echte klinische vaardigheid test

onbekend. Simulatie kan de deelnemers de

mogelijkheid bieden om hun klinische

vaardigheid te laten zien in een gecontroleerde

omgeving; gepaste scenario’s kunnen

gewenste vaardigheden en competenties

testen.265

In de Verenigde Staten monitort de ABA de

vooruitgang van simulatie voor training en

prestatiebeoordeling. De ABA stelt het nu

verplicht om simulatietraining bij te wonen.

Het gaat om een door de ASA goedgekeurd

simulatieprogramma in de 10-jarige cyclus van

MOCA voor ABA-diplomaten (Box 8-8).266 De

cursus moet in ieder geval zes uur lang duren,

moet elke deelnemer de kans geven om de

uitvoerende anesthesist te zijn tijdens een

scenario en moet gevallen van

hemodynamische instabiliteit, hypoxie,

teamwerk en communicatie aankaarten. Ook

moet er debriefing plaatsvinden. Echter,

afgezien van de beoordeling die bij debriefing

hoort, bevat de MOCA-simulatiecursus geen

prestatiebeoordeling van deelnemers. Het is

officieel geen examen. De ABA gaf in 2012 aan

dat het in 2017 over zou gaan op een nieuwe

cursus, het Deel 2 Examen, of het APPLIED

Examination. Er zou dan een nieuw component

inzitten: het Objective Standardized Clinical

Examination (OSCE). Er wordt een OSCE

Development Advisory Panel opgesteld met

acht personen die allemaal veel ervaring

hebben met simulaties. De OSCE’s gebruiken

allerlei soorten simulators. Het lijkt erop dat de

ESCE’s alleen geen popsimulators gebruiken.

Er kunnen dus redelijke argumenten worden

aangevoerd dat het veld van

prestatiebeoordeling genoeg vooruit is gegaan

om over te gaan op examens die gebaseerd

zijn op simulaties, inclusief popsimulaties, zelfs

als er grote dingen op het spel staan, zeker als

we naar de beperkingen van de huidige

systemen van schriftelijke en mondelinge

examens kijken. Desondanks blijft

prestatiebeoordeling gebaseerd op simulatie

een controversieel onderwerp voor discussie

in de anesthesie. De anesthesie moet ervoor

zorgen dat de op simulatie gebaseerde

prestatiebeoordeling voorzichtig wordt

geïntroduceerd.267 De controversie mag niet

afleiden van de meest gebruikelijke toepassing

van simulatie, namelijk het verbeteren van

klinische prestatie, door het trainen van

individuen en teams om negatieve klinische

gebeurtenissen te voorkomen en te managen.

Box 8-8. Simulatie als een verplicht element van Part IV van de U.S. Maintenance of Certification in

Anesthesia Program door de American Board of Anesthesiology (zie ook hoofdstuk 1)

De simulatiecursus moet worden gehouden op een plek die is goedgekeurd door de American Society of

Anesthesiologists (ASA), met vereisten waar de lesmethode minimaal aan moest voldoen (gezet door de

ASA). Hoewel het niet specifiek over anesthesiecrisismanagement (ACRM) gaat, komen de standaarden

van de U.S. Maintenance of Certification in Anesthesia (MOCA) duidelijk van de ACRM-simulatiecursussen

die zo bekend zijn over de hele wereld:

- Minimaal 6 uur durende cursusinstructie

- Actieve deelname in realistische (pop)simulatiescenario’s

- Debriefing door de instructeur na het scenario

- Management van scenario’s met moeilijke patiënten, inclusief de volgende: (1) hemodynamische

instabiliteit; en (2) hypoxie

- Nadruk op teamwerk en communicatie

- Alle deelnemers hebben in ieder geval een kans om de hoofdanesthesist te zijn (wordt ook wel de

“hot seat” genoemd)

- Er is minimaal een instructeur per vijf deelnemers.

De eerste twee jaar dat de MOCA-simulatie werd gedaan wees uit dat deelnemers de ervaring realistisch

en relevant vonden. Deelnemers dachten dat de praktijk er echt door zou kunnen veranderen. Tijdens of

na de cursus moesten deelnemers aangeven wat zij wilden veranderen in hun praktijk. 30 tot 90 dagen na

de cursus kregen ze een online vragenlijst van de ASA, om te bepalen of deze veranderingen echt waren

doorgevoerd en/of welke barrières ze tegenaan liepen toen ze deze veranderingen probeerden door te

voeren. Deze data worden geanalyseerd door de ASA Simulation Editorial Board, om te proberen de

waarschijnlijke impact van MOCA-simulatie op de klinische zorg te bepalen.

Kenmerken van simulatiecentra Hoewel men een simulator kan installeren in

een onderzoeksruimte of de simulatie in situ

kan uitvoeren, hebben veel instellingen

gekozen om complete simulatiecentra te

ontwerpen. Figuur 8-21 en 8-22 laten

plattegronden zien van centra van gemiddelde

grootte. Deze centra hebben vaak een aparte

controlekamer, waardoor moeilijke simulaties

gepresenteerd kunnen worden zonder dat de

instructeur de gesimuleerde casus

binnendringt. Het centrum heeft ook een

debriefingkamer, waar video’s van de

gesimuleerde sessies opnieuw kunnen worden

bekeken. Sommige centra hebben uitgebreide

audio-videosystemen, die het opnemen van

verschillende oogpunten toelaten. Figuur 8-23

laat de simulator controlekamer zien, met

geavanceerde audio-videoapparatuur, in Rall’s

Center for Patient Safety and Simulation

(TuPASS) in Tübingen, Duitsland.

Universiteiten en ziekenhuizen of

ziekenhuisnetwerken hebben steeds meer

grote, multidisciplinaire simulatiefaciliteiten.

Vaak combineren deze faciliteiten alle types

simulatie bij elkaar, inclusief spelers die

gestandaardiseerde patiënten spelen (vooral in

klinische settings), popsimulators en

verschillende vormen van virtual reality. Soms

zijn er ook faciliteiten voor het ontleden van

kadavers of het gebruik van verdoofde dieren.

Als alle vormen van simulatie op dezelfde plek

aanwezig zijn, biedt dit de mogelijkheid tot

combinatie van de simulators. Grote,

multidisciplinaire faciliteiten kunnen

anesthesisten in leiderschapsposities hebben.

Figuur 8-24 toont een plattegrond van het

centrum op de Stanford University.

De kostenstructuur van

simulatiecentra is zeer complex (zie het

volgende gedeelte). De kosten verschillen

behoorlijk en hangen af van de omvang van de

faciliteit, welke programma’s de faciliteit

gebruikt, de aard van de doelgroepen en in

hoeverre de faciliteit gebruikt wordt. Hoe de

kosten verdeeld kunnen worden in

verschillende elementen is even moeilijk en

hangt af van lokale omstandigheden. Er is niet

een standaard succesformule. In sommige

modellen is het centrum zelf verantwoordelijk

voor zijn eigen kosten, maar kan het centrum

wel winst maken. Aan de andere kant staat een

model waarbij de instelling alle kosten op zich

neemt, maar deze instelling krijgt dan ook alle

winst en kan zelfs belasting heffen om voor de

kosten te compenseren. Het meest gebruikelijk

is een mix tussen deze modellen, waarbij de

centrale autoriteit de eerste kosten van de

bouw op zich neemt en een deel van de

infrastructuur (simulatiepersoneel,

apparatuur). Hierbij is dan elke gebruiker (dus

elke afdeling) verantwoordelijk voor het

aanleveren van instructeurs en het betalen van

de marginale kosten van cursussen. Er bestaan

bijna geen centra die winstgevend zijn, maar

veel centra krijgen wel financiering van

buitenaf om te compenseren voor de

trainingskosten.

▲ Figuur 8-21. Simulatiecentrum met meerdere

kamers in het Veterans Affairs-Palo Alto Health

Care System en Stanford University (Palo Alto,

Calif.). Twee controlekamers en twee kamers

voor lezingen bieden de mogelijkheid om drie

patiëntsimulaties tegelijk uit te voeren. SEH,

Spoedeisende Hulp; IC, intensive care; OK,

operatiekamer.

▼Figuur 8-22. Een simulatiecentrum van

gemiddelde grootte, met vier simulatiekamers

(Sim Room), een trainingskamer met computer

en verschillende kamers die voor meerdere

doeleinden gebruikt kunnen worden, met

audio- en videoapparatuur. Het gebruik van de

kamer kan flexibel worden aangepast voor

verschillende trainingsactiviteiten (bijvoorbeeld

een grote kamer kan ook worden gebruikt als

intensive care (IC) of recovery unit (PACU). (Foto

door E. Stricker uit het Center for Patient Safety

and Simulation [TuPASS], Tübingen, Duitsland.)

Figuur 8-23. Simulatiecontrolekamer. Aan de

linkerkant staat het simulator werkstation om

het simulatorsysteem zelf te controleren. In

het midden staat het controlesysteem,

waarmee de stem van de patiënt bediend kan

worden. Aan de rechterkant staan schermen

voor de selectie en de controle van meerdere

camera’s. Voor anesthesie

managementcursussen worden de schermen

verdeeld over meerdere camera’s. Interessante

gebeurtenissen kunnen worden afgespeeld

zonder de vertraging van terug- of

vooruitspoelen. (Foto door M. Rall in de

controlekamer van het Center for Patient Safety

and Simulation [TuPASS], Tübingen, Duitsland.)

Kosten

Wat zijn de kosten van simulatortraining? Deze

kosten hangen af van veel factoren die ook de

lesmethode bepalen:

(1) De verschillende typen trainingen die

worden aangeboden, verschillend van

technologie tot het trainen van de

basis anesthesievaardigheden of

bijvoorbeeld CRM.

(2) Doelgroepen voor de training, zoals

technici, medisch studenten, nieuwe

anesthesisten, ervaren personeel,

verpleegkundigen, etc.

(3) Organisatorische en financiële

kenmerken van de instelling.

De hardware- en softwarekosten van

schermsimulators zijn vrij laag (een paar

honderd euro), terwijl de kosten van een

volledige simulator veel hoger liggen. De

prijzen van commerciële simulators verschillen

van ongeveer $25.000 voor gemiddelde

simulators tot meer dan $150.000, afhankelijk

van kenmerken; voor meer informatie zou de

fabrikant benaderd moeten worden. Cumin en

Merry deden onderzoek naar beschikbare

simulators.268 Deze kosten zijn niet inclusief de

benodigde klinische apparatuur (wat op kan

lopen tot wel $150.000) en ruimte. Deze grote

uitgaven maken echter niet heel veel uit voor

het grote plaatje, omdat de apparatuur

afgeschreven kan worden over een langere

periode. De grootste kostenpost is

waarschijnlijk de salarissen voor instructeurs.

Er is een expert nodig om de lesmethode te

controleren, maar het type training en de

doelgroep bepalen de hoeveelheid benodigde

instructie door experts. Een enkele instructeur

kan de samenvattingen van uitgevoerde

oefeningen door deelnemers op een

schermsimulator beoordelen. Een enkele

instructeur kan de simulator gebruiken om

pulmonaire of cardiovasculaire fysiologie uit te

leggen aan een klas medisch studenten. Voor

het trainen van nieuwe anesthesisten kan het

mogelijk zijn om oudere artsen in te schakelen,

om de kosten laag te houden. Voor het trainen

van ervaren artsen in complex materiaal, zoals

het omgaan met kritieke gebeurtenissen, is er

geen alternatief voor instructeurs met

expertise. De kosten van deze instructeurs

hangen af van de organisatie van de instelling.

Als personeel in een instelling tijd krijgt voor

onderwijs, kunnen sommige personeelsleden

ervoor kiezen om les te geven in simulaties.

Een andere organisatorische factor die

de kosten beïnvloedt, heeft te maken met het

beschikbaar maken van deelnemers voor

complexe, vermoeiende en langdurige

trainingssessies. Het is duur om artsen van

hun werk te halen om ze te trainen. Als

simulatortraining ervoor zorgt dat

ziekenhuispersoneel veiliger en efficiënter kan

werken, zou het voordeel zwaarder wegen dan

de kosten. Sommige programma’s bieden

extra tijd voor het onderwijzen van hun

personeel (een halve dag per week). In zulke

gevallen moet het personeel wel beschikbaar

zijn voor onderwijs. Veel

anesthesieprogramma’s hebben

simulatietraining gebruikt om

ziekenhuispersoneel te lokken, hoewel

sommige experts geloven dat, omdat er al

zoveel programma’s zijn die al simulatie

gebruiken, er bijna geen competitiviteit meer is

tussen programma’s. Programma’s die geen

simulatie gebruiken zijn uitzonderlijk en

worden vaak negatief beoordeeld door

deelnemers.

Er zijn tekenen dat simulatietraining ervoor

zorgt dat mensen tevredener zijn over hun

baan. Ook lijkt het erop dat de effectiviteit van

routinematige zorg verbetert en dat

anesthesisten minder vaak ziek zijn.269

Simulatietraining is duurder dan een

leesprogramma. Simulatietraining heeft voor-

en nadelen, die van beide kanten benaderd

kunnen worden. Wij geloven dat als

simulatortraining wenselijk is, innovatieve

veranderingen in de organisatie de

mogelijkheid bieden tot simulatie.

Verspreiding van simulatiecentra Ondanks het gebrek aan data die de

effectiviteit versus de kosten aantonen, wordt

simulatie steeds meer gebruikt over de hele

wereld.270 Sommige handige websites van

simulatiecentra en andere hulpmiddelen

worden aan het eind van dit hoofdstuk

genoemd (Appendix 8-1). Deze programma’s

hebben al gestemd over het probleem van de

kosten versus de voordelen. Met zoveel centra

kunnen we verwachten dat er extra data over

doeltreffendheid zullen komen de komende

jaren. Een definitief onderzoek is in principe

mogelijk, maar vereist een groot aantal

deelnemers en dit zou complex en duur zijn.

Figuur 8-24. Plattegrond van een groot,

interdisciplinair simulatiecentrum voor

meerdere domeinen (anesthesie, chirurgie)

met verschillende simulatiekamers (Sim

Kamer) voor meerdere doeleinden en

onderzoeksruimtes. (Foto door D. M. Gaba in

het Center for Immersive and Simulation-based

Learning op de Stanford Medical School, Palo

Alto, Calif.)

Andere factoren bemoeilijken de

beoordeling van de effectiviteit van

simulatortraining. Onderzoek naar de impact

van een enkele sessie of cursus die nieuwe

technologie en nieuwe benaderingen gebruikt,

kan de impact van de cursus onderschatten,

wanneer deze op regelmatige basis wordt

gegeven. In de luchtvaart wordt geloofd dat

CRM-training moet beginnen met het trainen

van piloten. Deze training moet gedurende

hun hele carrière worden herhaald. Sociale

psychologen Helmreich en Foushee, twee

ontwerpers van CRM-training, schreven: “Data

wijzen uit dat zelfs intensieve, initiële CRM-

training slechts bewustheid en introductie van

de concepten garandeert. Herhaalde training is

nodig om veranderingen in menselijke

factoren op de lange termijn te

bewerkstelligen”. De United Airlines stelt in zijn

CRM-handleiding: “Leiderschap/resource

management [hun terminologie voor CRM] kan

niet in een keer worden aangeleerd. Het moet

een gecoördineerd programma zijn voor de

lange termijn. Daarom moet het onderdeel

worden van de algehele training”.271

De principes en procedures die

worden aangeleerd tijdens de training, moeten

worden toegepast binnen de gehele

operationele omgeving. Veiligheidstrainingen

met simulators kunnen compleet worden

tenietgedaan, als productiedruk of verborgen

fouten in de werkomgeving het onmogelijk

maken om de principes effectief toe te passen.

Het is nog te vroeg om definitieve

conclusies te trekken over zowel de voordelen

als de kosten van simulatortraining in de

anesthesie. Je kan de echte kosteneffectiviteit

niet bepalen voordat simulatie zoveel wordt

gebruikt dat complexe en dure onderzoeken

kunnen worden uitgevoerd. Veel instellingen

nemen dat risico liever niet, tot is bewezen dat

het effectief is.

Simulatiegemeenschappen: gemeenschappen voor simulatie in de zorg

Een ontwikkelingsmaatstaf van

simulatie in de zorg bestaat uit de formatie en

groei van professionele gemeenschappen die

zich focussen op dit onderwerp. Hoewel

anesthesie het eerst ging werken met de

popsimulator, is simulatie een brede strategie,

die nu wordt gebruikt in veel verschillende

disciplines en domeinen in de zorg.

Simulatiegemeenschappen zijn ontstaan als

expliciete, multidisciplinaire organisaties.

Anesthesisten spelen hierin echter wel een

leidende rol.

De grootste simulatieorganisatie is de

Society for Simulation in Healthcare (SSH;

www.ssih.org), die bestaat sinds 2004. Het

ontstond vanuit een groep die werkte voor de

International Meeting on Medical Simulation.

Deze groep transformeerde zich tot de

International Meeting on Simulation in

Healthcare (IMSH), die betrekking had op alle

zorgdisciplines en domeinen. Er worden

regelmatig wetenschappelijke congressen

gehouden over simulatie, al sinds de jaren

negentig (Rochester Conferences on

Simulation in Anesthesia). Hoewel er eerst

gemiddeld zo’n honderd mensen op af

kwamen, komen er nu gemiddeld 400 mensen

naar zo’n vergadering. Bij de IMSH-vergadering

in 2014 waren er bijna 3000 aanwezigen. Dit is

een wetenschappelijke vergadering van

gemiddelde grootte; het zou de op drie na

grootste wetenschappelijke vergadering zijn in

de Verenigde Staten, net na de ASA-meeting en

de New York Postgraduate Assembly in

Anesthesiology (PGA) conferentie, maar groter

dan de International Anesthesia Research

Society (IARS).

Een ander teken dat simulatie aan het

verspreiden is, is dat de SSH een tijdschrift

heeft gepubliceerd, Simulation in Healthcare,

sinds 2006. Dit tijdschrift is goedgekeurd door

PubMed in 2008. Het is een officiële publicatie

van internationale simulatiegemeenschappen

in de zorg, inclusief SESAM (www.sesam.ws),

de Australian Society for Simulation in

Healthcare en de Association of Standardized

Patient Educators. De organisaties werken

samen met de SSH.

Een ander teken van ontwikkeling is de

opkomst van een organisatie voor simulatie in

de zorg, die zich richt op het onderwijzen en

het creëren van regelgeving. De Advanced

Initiatives in Medical Simulation (AIMS) is een

organisatie die samenwerkt met de overheid

van de Verenigde Staten. Het is tegenwoordig

een substantiële industrie.

Toekomst van patiëntsimulatie in de anesthesie De toekomst is nu –wij zijn de toekomst.272

Hoewel er bijna drie decennia aan ontwikkeling

voorbij zijn gegaan, is het veld van simulatie in

de zorg nog steeds relatief nieuw.273

Duizenden simulators worden gebruikt over de

hele wereld, waarvan er veel gericht zijn op

anesthesie en kritieke zorg, maar het deel

artsen die een waardevolle simulatie-ervaring

hebben gehad is nog steeds klein.

Simulators zijn geavanceerder en

gebruikers kunnen kiezen tussen verschillende

modellen, aangeboden door verschillende

fabrikanten. Verbeteringen in simulators

hangen af van de vraag naar apparatuur en de

afweging tussen waarheidsgetrouwheid en

kosten. Veel gewenste verbeteringen zijn te

duur voor de impact die ze zouden hebben.

Veel gebruikers willen simpelere en

goedkopere simulators, die directe controle

gebruiken om de veranderende toestand van

de gesimuleerde patiënt te controleren, in

plaats van complexe wiskundige modellen. Dit

komt deels doordat de productie en het

gebruik van wiskundige modellen moeilijker

blijkt te zijn dan verwacht.

Artsen ontwerpen en bouwen de

systemen die ze moeten gebruiken niet, zoals

luchtvaartingenieurs. Artsen hebben niet

dezelfde soort kennis als de

luchtvaartingenieurs over het menselijk

lichaam. De voor- en nadelen van de

verschillende types controlelogica worden nog

steeds onderzocht.

Er is een groeiende interesse in virtual

reality simulators. Samenwerking met anderen

in een virtuele wereld op het internet is

aantrekkelijk voor meerdere doeleinden. Zulke

simulaties zijn echter maar zo goed als de

“motor” die erachter zit en de kwaliteit van de

data die wordt ondersteund door de

instellingen. Virtual reality voorstanders zien

een virtual reality voor zich, die zo realistisch is

dat het bijna niet te onderscheiden is van de

echte wereld. Dat zou gaan lijken op het

holodeck uit Star Trek. Hoewel ooit werd

voorspeld dat zulke systemen zouden bestaan

in 2020, blijkt de ontwikkeling toch niet zo snel

te gaan en is het onduidelijk of echte virtual

reality van deze aard het komende decennium

beschikbaar zal worden.

Patiëntsimulatie is nu een standaard

onderdeel van de training van de meeste

anesthesisten en andere artsen in de

Verenigde Staten, Australië, het Verenigd

Koninkrijk en sommige andere Europese

landen. Met patiëntsimulatie werd het CRM-

concept geïntroduceerd in de zorg als ACRM-

training. Dit heeft veranderingen gebracht in

traditionele methodes en de inhoud van het

onderwijs. De anesthesiegemeenschap kan

trots zijn op zijn leidende rol in het ontwikkelen

van patiëntsimulatietechnologie en

simulatielesmethodes.

Als bewezen kan worden dat

simulatietraining met een focus op menselijke

factoren en CRM de patiëntveiligheid en de

kwaliteit van de zorg bevordert en als het

ervoor zorgt dat het personeel tevredener is

en effectiever te werk gaat, kunnen we een

substantiële toename in simulatieteamtraining

verwachten. Of definitief bewijs hiervoor kan

worden gevonden, blijft de vraag.

Appendix 8-1

Links en bruikbare bronnen

ASA Simulation Education Network

http://www.asahq.org/For-

Members/Educationand-Events/Simulation-

Education/Endorsed-Simulation-Centers.aspx

Society for Simulation in Healthcare (SSH;

grootste jaarlijkse simulatiemeeting IMSH; zie

website SSH)

www.ssih.org

Website of the Instructor Certification

programme of SSH

http://ssih.org/uploads/static_pages/PDFs/Certi

fication/CHSE%20Standards.pdf

https://ssih.org/certification

Criteria for Accredition of Simulation Centers

by SSH

http://ssih.org/uploads/static_pages/PDFs/Accr

ed/2013AccreditationStandards.pdf

http://ssih.org/accreditation/how-to-apply

Society in Europe for Simulation in Medicine

SESAM

www.sesam-web.org

Stanford Simulation Site

http://cisl.stanford.edu

Neonatal Sim Center in Stanford, Center for

Advanced Pediatric and Perinatal Education

http://cape.lpch.org/

Penn State Medical Center (lijst van

beschikbare simulatorsystemen en links naar

de fabrikanten)

http://www.hmc.psu.edu/simulation/

Referentielijst:

1 Good ML, Gravenstein JS: Int Anesth

Clin 27:161, 1989. 2 Gallagher CJ, Issenberg SB: Simulation in

anesthesia. Philadelphia, 2006, Saunders.

3 Kyle RR, Murray WB: Clinical simulation:

operations, engineering and management.

Amsterdam, 2008, Academic Press Elsevier.

4 Smith BE, et al: Simulators. Philadelphia,

2001, Saunders. 5 Gaba DM: Qual Saf Health Care

13(Suppl 1):i2, 2004. 6 Sutnick AI, et al: JAMA 270:1041, 1993. 7 Ziv A, et al: Acad Med 73:84, 1998. 8 Stefanich L, Cruz-Neira C: Biomed Sci

Instrum 35:141, 1999. 9 Krummel TM: Ann Surg 228:635, 1998. 10 Meier AH, et al: J Am Coll Surg

192:372, 2001. 11 Howard SK, et al: Anesthesiology

98:1345, 2003. 12 Agutter J, et al: Anesth Analg 97:1403,

2003. 13 Singer SJ, et al: Qual Saf Health Care

12:112, 2003. 14 Helmreich RL, et al: Int J Aviat Psychol

9:19, 1999. 15 Wiener E, et al, editors: Cockpit resource

management. San Diego, 1993, Academic

Press.

16 Billings CE, Reynard WD: Aviat Space

Environ Med 55:960, 1984. 17 Gaba DM, et al: Simul Gaming 32:175,

2001. 18 Dieckmann P, et al: Simul Healthc

3:183, 2007. 19 Dieckmann P, et al: J Cogn Eng

Decision Making 1:148, 2007. 20 Jensen RS, Biegelski CS: Cockpit resource

management. Aldershot UK, 1989, Gower

Technical.

21 Dieckmann P, et al: Zeitschrift

Arbeitswissenschaften ZfA 59:172, 2005.

22 Hays RT, Singer MJ: Simulation fidelity in

training system design: bridging the gap

between reality and training. New York, 1989,

Springer.

23 Feinstein AH, Cannon HM: Simul

Gaming 33:425, 2002. 24 Issenberg SB, et al: Med Teach 27:10,

2005. 25 Scerbo MW, Dawson S: Simul Healthc

4:224, 2007. 26 Rudolph J, Simon R: Simul Healthc

3:161, 2007. 27 Salas E, et al: Int J Aviat Psychol 8:197,

1998. 28 Salas E, Burke CS: Qual Saf Health Care

11:119, 2002. 29 Baker DP, et al: Health Serv Res

41:1576, 2006. 30 Baker DP, et al: Medical teamwork and

patient safety: the evidencebased relation,

literature review. Rockville, Md, 2005, Agency

for Healthcare Research and Quality.

31 Salas E, et al: Aviat Space Environ Med

78:B77, 2007. 32 Salas E, et al: Hum Factors 48:392,

2006. 33 Salas E, et al: Improving teamwork in

organizations: applications of resource

management training. Mahwah, NJ, 2001,

Lawrence Erlbaum.

34 Eppich WJ, et al: Curr Opin Pediatr

18:266, 2006. 35 Knudson MM, et al: J Trauma 64:255,

2008, discussion, pp 263-264. 36 Berkenstadt H, et al: Anesthesiol Clin

25:65, 2007. 37 Maslovitz S, et al: Obstet Gynecol

109:1295, 2007. 38 Rudy SJ, et al: J Contin Educ Nurs

38:219, 2007. 39 Dunn EJ, et al: Jt Comm J Qual Patient

Saf 33:317, 2007. 40 Gaba D: What does simulation add to

teamwork training?, AHRQ WebM&M Case

Commentary.

http://www.webmm.ahrq.gov/perspective.aspx

?perspectiveID=20/ 2006 (Accessed 01.11.13.)

41 Weinstock PH, et al: Pediatr Crit Care

Med 6:635, 2005. 42 Shapiro MJ, et al: Qual Saf Health Care

13:417, 2004.

43 Lighthall GK: Toward better outcomes

through simulation-based multidisciplinary

team training. In Dunn WF, editor: Simulators

in critical care and beyond. Des Plaines, IL,

2004, Society of Critical Care Medicine, p 54.

44 Ostergaard HT, et al: Qual Saf Health

Care 13(Suppl I):i91, 2004. 45 Rall M, et al: Eur J Anaesthesiol 17:516,

2000. 46 McDonnell LK, et al: Facilitating LOS

debriefings: a training manual. Part 1: an

introduction to facilitation. Moffett Field, CA,

1997, National Aeronautics and Space

Administration, Ames Research Center

National Technical Information Service.

47 Dieckmann P, Rall M: Simulators in

anaesthetic training to enhance patient safety.

In Cashman JN, Grounds RM, editors: Recent

advances in anaesthesia and intensive care.

Cambridge, 2007, Cambridge University Press,

p 211.

48 Wallin CJ, et al: Med Educ 41:173,

2007. 49 Howard SK, et al: Aviat Space Environ

Med 63:763, 1992. 50 Dismukes K, et al: Simul Healthc 1:23,

2006. 51 Fanning RM, Gaba DM: Simul Healthc

2:115, 2007. 52 Dieckmann P, et al: A structure for video-

assisted debriefing in simulator-based training

of crisis resource management. In Kyle R,

Murray BW, editors: Clinical simulation:

operations, engineering, and management.

Burlington, Mass, 2008, Academic Press, p

667.

53 Rall M, et al: Mobile “in-situ” crisis resource

management training: simulator courses with

video-assisted debriefing where participants

work. In Kyle R, Murray BW, editors: Clinical

simulation: operations, engineering, and

management. Burlington, MA, 2008,

Academic Press, p 565.

54 Miller KK, et al: J Perinat Neonatal Nurs

22(2):105-113, 2008. 55 Halamek LP: Semin Fetal Neonatal Med

13(6):448, 2008.

56 Fanning RM, Gaba DM: Simul Healthc

2:115, 2007. 57 Savoldelli GL, et al: Anesthesiology

105(2):279, 2006. 58 Smith JR, Cole FS: Crit Care Nurs Clin

North Am 21(2):163, 2009. 59 Weinstock PH, et al: Pediatr Crit Care

Med 10(2):176, 2009. 60 Rudolph JW, et al: Anesthesiol Clin

25(2):361, 2007. 61 Bond WF, et al: Acad Emerg Med

13(3):276, 2006. 62 Dieckmann P, Rall M: Becoming a simulator

instructor and learning to facilitate: the

instructor and facilitation training (InFacT). In

Kyle R, Murray BW, editors: Clinical

simulation: operations, engineering, and

management. Burlington, MA, 2008,

Academic Press,

p 647. 63 Dismukes KR, Smith GM, editors:

Facilitation and debriefing inaviation training

and operations. Aldershot, UK, 2000, Ashgate.

64 McDonnell LK, et al: Facilitating LOS

debriefings: a training manual. Part 1: an

introduction to facilitation, Moffett Field,

Calif, 1997, National Aeronautics and Space

Administration, Ames Research Center

National Technical Information Service.

65 Rudolph JW, et al: Anesthesiol Clin

25:361, 2007. 66 Savoldelli GL, et al: Anesthesiology

105:279, 2006. 67 Rudolph JW, et al: Simul Healthc 1:49,

2006. 68 O’Brien G, et al: Med Teach 23:389,

2001. 69 Raemer D, et al: Simul Healthc

6(Suppl):S52–S57, 2011. 70 Makary MA, et al: J Am Coll Surg

204:236, 2007. 71 Marshall DA, Manus DA: AORN J

86:994, 2007. 72 Makary MA, et al: Jt Comm J Qual

Patient Saf 32:407, 2006. 73 Awad SS, et al: Am J Surg 190:770,

2005. 74 Kobayashi L, et al: Simul Healthc 2:72,

2006.

75 Kyle RR, et al: J Clin Anesth 16(2):152,

2004. 76 Kolb DA: Experiential learning: experience

as the source of learning and development.

Englewood Cliffs, NJ, 1984, Prentice-Hall.

77 Cumin D, Merry AF: Anaesthesia

62:151, 2007. 78 Schwid HA: Comput Biomed Res 20:64,

1987. 79 Schwid HA, O’Donnell D:

Anesthesiology 72:191, 1990. 80 Schwid HA, O’Donnell D:

Anesthesiology 76:495, 1992. 81 Kalawsky RS: The science of virtual reality

and virtual environments. Workingham, UK,

1993, Addison-Wesley.

82 Gaba DM: ASA Newsl 57:20, 1993. 83 Gaba DM: Anesthesiology 76:491, 1992. 84 Cooper JB, et al: Anesth Analg 106:574,

2008. 85 Gaba D, et al: Simul Gaming 32:175,

2001. 86 Smith B, Gaba D: Simulators. In Lake C,

Hines R, Blitt C, editors: Clinical monitoring:

practical applications for anesthesia and

critical care, Philadelphia, 2001, Saunders, p

26.

87 Abrahamson S, et al: J Med Educ

44:515, 1969. 88 Cooper JB, et al: Anesthesiology 60:34,

1984. 89 Gaba DM, et al: Anesthesiology 66:670,

1987. 90 Gaba DM: Int Anesthesiol Clin 27:137,

1989. 91 Weinger MB, Englund CE:

Anesthesiology 73:995, 1990. 92 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Br J

Anaesth 85:779, 2000. 93 Gaba DM: Anesthesiology 96:1, 2002. 94 Coates WC, et al: Acad Emerg Med

10:489, 2003. 95 Gordon JA, et al: Adv Health Sci Educ

Theory Pract 11:33, 2006. 96 Gordon JA: Acad Med 75:522, 2000. 97 Euliano TY: J Clin Monit Comput

16:465, 2000. 98 Gordon J: Acad Med 75:522, 2000.

99 Gordon JA, et al: Acad Med 76:469,

2001. 100 Gordon JA, Pawlowski J: Acad Med

77:751, 2002. 101 Gordon JA, et al: Acad Emerg Med

9:1059, 2002. 102 Gordon JA: Acad Med 75:522, 2000. 103 Gordon JJ, et al: J Gen Intern Med 7:57,

1992. 104 Issenberg SB, et al: Med Teach 23:16,

2001. 105 O’Donnell J, et al: CRNA 2:50, 1998. 106 Rall M, et al: Unfallchirurg 105:1033,

2002. 107 Ohrn MAK, et al: Anesthesiology

83:A1028, 1995. 108 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Med Educ

36:534, 2002. 109 Hodges B: Med Teach 28:690, 2006. 110 Cooper JB, et al: Anesthesiology

49:399, 1978. 111 Howard SK, et al: Aviat Space Environ

Med 63:763, 1992. 112 Adler MD, et al: Ambul Pediatr 7:182,

2007. 113 Murphy JG, et al: J Crit Care 22:51,

2007. 114 Ogden PE, et al: Am J Med 120:820,

2007. 115 Thomas EJ, et al: J Perinatol 27:409,

2007. 116 Steadman RH, et al: Crit Care Med

34:151, 2006. 117 Wright SW, et al: BMC Med Educ

6:49, 2006. 118 Pronovost P, Goeschel C: Health Exec

20:14, 2005. 119 Sundar E, et al: Anesthesiol Clin

25:283, 2007. 120 Rall M: Eur J Anaesthesiol 17:515,

2000. 121 Lussi C, et al: Anaesthetist 48:433,

1999. 122 Lussi C, et al: Anasthesiologie

Intensivmedizin 40:729, 1999. 123 Schuttler J: Anaesthetist 48:431, 1999 124Issenberg SB, et al: JAMA 282:861,

1999 125 Kurrek MM, Fish KJ: Can J Anesth

43:430, 1996.

126 Yaeger KA, et al: Adv Neonatal Care

4:326, 2004. 127 Halamek LP, et al: Pediatrics 106:E45,

2000. 128 Smith HM, et al: Anesth Analg

106:1581, 2008. 129 Lighthall GK, et al: Crit Care Med

31:2437, 2003. 130 Fellander-Tsai L, et al: Lakartidningen

98:3772, 2001. 131 Larbuisson R, et al: Acta Anaesthesiol

Belg 50:87, 1999. 132 Lindekaer AL, et al: Acta Anaesthesiol

Scand 41:1280, 1997. 133 Hayes CW, et al: Crit Care Med

35:1668, 2007. 134 Eich C, et al: Br J Anaesth 98(4):417,

2007. 135 Niles D, et al: Resuscitation 80(8):909,

2009. 136 Sutton RM, et al: Pediatr Crit Care Med

10(3):407, 2009. 137 Donoghue AJ, et al: Pediatr Emerg Care

25(3):139, 2009. 138 Nishisaki A, et al: Pediatr Crit Care

Med 10(2):157, 2009. 139 Hunt EA, et al: Resuscitation 80(7):819,

2009. 140 Hunt EA, et al: Pediatrics 121(1):e34,

2008. 141 Overly FL, et al: Pediatr Emerg Care

23:11, 2007. 142 Eppich WJ, et al: Curr Opin Pediatr

20(3):255, 2008. 143 Ralston M, et al: PALS course guide.

Dallas, 2006, American Heart Association.

144 Krug SE, Frush K: Pediatrics 120:1367,

2007. 145 Eich C, et al: Anaesthetist 55(2):179,

2006. 146 Eppich WJ, Arnold LD: Curr Opin

Pediatr 15:294, 2003. 147 Byrne AJ, Jones JG: Br J Anaesth

78:553, 1997 148 DeAnda A, Gaba DM: Anesth Analg

72:308, 1991. 149 Schwid HA, et al: Anesthesiology

97:1434, 2002. 150 Gardi T, et al: Acta Anaesthesiol Scand

45:1032, 2001.

151 Devitt JH, et al: Anesth Analg 86:1160,

1998. 152 Jacobsen J, et al: Acta Anaesthesiol

Scand 45:315, 2001. 153 Howard SK, et al: Aviat Space Environ

Med 63:763, 1992. 154 Hammond J, et al: J Trauma 53:1064,

2002. 155 Ellis C, Hughes G: J Accid Emerg Med

16:395, 1999. 156 Kaufmann C, Liu A: Stud Health

Technol Inform 81:236, 2001. 157 Small S, et al: Acad Emerg Med 6:312,

1999. 158 McLaughlin SA, et al: Acad Emerg

Med 9:1310, 2002. 159 Reznek M, et al: Acad Emerg Med

9:430, 2002. 160 Wong SH, et al: Hong Kong Med J

8:131, 2002. 161 Patel RM, Crombleholme WR: Acad

Med 73:593, 1998. 162 Halamek L, et al: Pediatrics

100(Suppl):513, 1997. 163 Kurrek MM, et al: Can J Anaesth

45:130, 1998. 164 Palmisano J, et al: Respir Care 39:725,

1994. 165 Christensen UJ, et al: Resuscitation

39:81, 1998. 166 Hendrickse AD, et al: J R Army Med

Corps 147:173, 2001. 167 Manser T, et al: Ergonomics 50:246,

2007. 168 Dieckmann P, et al: Ergonomics

49:526, 2006. 169 Sung NS, et al: JAMA 289(10):1278,

2003. 170 McGaghie WC, et al: Chest

142(5):1097, 2012. 171 McGaghie WC, et al: Simul Healthc

6(Suppl):S42, 2011. 172 McGaghie WC: Sci Transl Med 2(19),

2010 19cm8. 173 Khoury MJ, et al: Genet Med

9(10):665, 2007. 174 Gaba DM: Simul Healthc 5(1):5, 2010. 175 Kofke WA, et al: Med Law 20:79,

2001. 176 Flanagan B, Clavisi O, Nestel D: Efficacy

and effectiveness of simulation based training

for learning and assessment in health care. In

Clinical skills and simulation. Melbourne,

2007, Victorian Government Health

Information.

177 Gaba D, DeAnda A: Anesthesiology

69:387, 1988. 178 Gaba D: Anesthesiology 76:491, 1992. 179 Chopra V, et al: Br J Anaesth 73:293,

1994. 180 Byrne A, Greaves J: Br J Anaesth

86:445, 2001. 181 Gaba D: The human work environment and

anesthesia simulators. In Miller R, editor:

Anesthesia, ed 5. New York, 1999, Churchill

Livingstone, p 2613.

182 Howard S, et al: Anesthesiology

89:A1236, 1998. 183 Weinger MB: Anesthesiology 87:144,

1997. 184 Gaba D, et al: Hum Factors 37:20,

1995. 185 Holzman R, et al: J Clin Anesth 7:675,

1995. 186 Weinger MB, et al: Anesthesiology

80:77, 1994. 187 Howard S, et al: Aviat Space Environ

Med 63:763, 1992. 188 DeAnda A, Gaba D: Anesth Analg

72:308, 1991. 189 Forrest F, et al: Br J Anaesth 88:338,

2002. 190 Fletcher G, et al: Br J Anaesth 90:580,

2003. 191 Fletcher GC, et al: Br J Anaesth 88:418,

2002. 192 Glavin RJ, Maran NJ: Br J Anaesth

88:329, 2002. 193 Chopra V, et al: Br J Anaesth 73:293,

1994 194 Slagle J, et al: Anesthesiology 96:1129,

2002. 195 Weinger MB, Slagle J: Proc AMIA

Symp 756, 2001. 196 Devitt J, et al: Anesthesiology 95:36,

2001. 197 Devitt J, et al: Anesth Analg 86:1160,

1998.

198 Devitt J, et al: Can J Anaesth 44:924,

1997. 199 Byrne A, et al: Anaesthesia 49:376,

1994. 200 McGaghie WC, et al: Br J Anaesth

87:647, 2001. 201 Barsuk D, et al: Anesth Analg 100:803,

2005. 202 Ziv A, Berkenstadt H: National

interdisciplinary, multimodality simulation

center: the Israel model and experience. In

Dunn WF, editor: Simulators in critical care

and beyond. Des Plaines, IL, 2004, Society of

Critical Care Medicine, p 67.

203 Ziv A, et al: Acad Med 78:783, 2003. 204 Rosenstock C, et al: Acta Anaesthesiol

Scand 48:1014, 2004. 205 Ostergaard D: Crit Care Med 32:S58,

2004. 206 Bronfenbrenner U: The ecology of human

development. Cambridge, MA, 1979, Harvard

University Press.

207 Manser T, Wehner T: Cognition Tech

Work 4:71, 2002. 208 Schwid H, O’Donnell D:

Anesthesiology 76:495, 1992. 209 DeAnda A, Gaba D: Anesth Analg

71:77, 1990. 210 Gaba D, DeAnda A: Anesth Analg

68:444, 1989. 211 Dieckmann P, et al: Eur J Anaesthesiol

20:846, 2003. 212 Boulet JR, Murray D: Can J Anaesth

59(2):182, 2012. 213 Gaba DM: Simul Healthc 6(1):8, 2011. 214 Gaba D, et al: Crisis management in

anesthesiology. New York, 1994, Churchill

Livingstone.

215 Gaba DM, et al: Anesthesiology 89:8,

1998. 216 Byrne A, Jones J: Br J Anaesth 78:553,

1997. 217 Gaba DM, DeAnda A: Anesth Analg

68:444, 1989. 218 Gaba DM: Research techniques in human

performance using realistic simulation. In

Henson LC, Lee AC, editors: Simulators in

anesthesiology education. New York, 1998,

Plenum Press, p 93.

219 Weller J, et al: Anaesthesia 58:471,

2003. 220 Murray D, Enarson C: Anesthesiology

106:895, 2007. 221 Jankouskas T, et al: Simul Healthc 2:96,

2007. 222 Murray DJ, et al: Anesth Analg

101:1127, 2005. 223 Murray DJ, et al: Anesthesiology

101:1084, 2004. 224 Boulet JR, et al: Anesthesiology

99:1270, 2003. 225 Morgan PJ, et al: Anesthesiology

106:907, 2007. 226 Nishisaki A, et al: Anesthesiol Clin

25:225, 2007. 227 Small SD: Anesthesiol Clin 25:237,

2007. 228 Ottestad E, et al: Crit Care Med 35:769,

2007. 229 Hunt EA, et al: Pediatr Emerg Care

23:796, 2007. 230 Harrison TK, et al: Anesth Analg

103:551, 2006. 231 Savoldelli GL, et al: Anesthesiology

104:475, 2006. 232 Scavone BM, et al: Anesthesiology

105:260, 2006. 233 Friedman Z, et al: Reg Anesth Pain

Med 31:304, 2006. 234 Jacobsohn E, et al: Can J Anaesth

53:659, 2006. 235 Reader T, et al: Br J Anaesth 96:551,

2006. 236 Wayne DB, et al: J Gen Intern Med

21:251, 2006. 237 Kim J, et al: Crit Care Med 34:2167,

2006. 238 Zirkle M, et al: Laryngoscope 115:495,

2005. 239 Blum RH, et al: Anesth Analg

100:1375, 2005. 240 DeVita MA, et al: Qual Saf Health Care

14:326, 2005. 241 Rall M, Gaba DM: Human performance and

patient safety. In Miller RD, editor: Miller’s

anesthesia, ed 6. Philadelphia, 2005, Churchill

Livingstone, p 3021.

242 Pronovost PJ, et al: Lancet 363:1061,

2004.

243 Gisondi MA, et al: Acad Emerg Med

11:931, 2004. 244 Shapiro MJ, et al: Acad Emerg Med

10:488, 2003. 245 Weller JM, et al: Br J Anaesth 90:43,

2003. 246 Blum R, et al: Simul Healthc 5:381,

2010. 247 Boulet JR, et al: Simul Healthc

6(Suppl):S48, 2011. 248 Murray DJ, et al: Anesth Analg

101(4):1127, 2005. 249 Murray DJ, et al: Anesthesiology

101(5):1084, 2004. 250 Yule S, et al: Med Educ 40:1098, 2006. 251 Weinger M, et al: Anesthesiology 77,

1994. 252 Brennan RL: Elements of generalizability

theory. Iowa City, IA, 1992, American College

Testing Program.

253 Shavelson R: Generalizability theory: a

primer. Newbury Park, CA, 1991, Sage

Publications.

254 Myerson KR: Anesthesia 53:1039,

1998. 255 Kapur P, Steadman R: Anesth Analg

86:1157, 1998. 256 Klemola UM, Norros L: Med Educ

35:455, 2001. 257 Greaves JD, Grant J: Br J Anaesth

84:525, 2000. 258 Epstein RM, Hundert EM: JAMA

287:226, 2002. 259 McIntosh CA: Anesth Analg 108(1):6,

2009. 260 Boulet JR, et al: Anesthesiology

99(6):1270, 2003. 261 Berkenstadt H, et al: Anesth Analg

101:1068, 2005. 262 Lamb D: Intensive Crit Care Nurs

23:33, 2007. 263 Holmboe E, et al: Simul Healthc

6(Suppl):S58-S62, 2011. 264 Berkenstadt H, et al: Anesthesiol Clin

25(1):65, 2007. 265 Berkenstadt H, et al: Anesth Analg

102(3):853, 2006. 266 McIvor W, et al: J Contin Educ Health

Prof 32(4):236, 2012.

267 Jha AK, et al: Simulator-based training and

patient safety. In Shojania KG, Duncan BW,

McDonald KM, Wachter RM, editors: Making

health care safer: a critical analysis of patient

safety practices, Evidence Report/Technology

Assessment No. 43. AHRQ Publication 01-

E058. Rockville, MD, 2001, Agency for

Healthcare Research and Quality.

268 Kurrek M, Devitt J: Can J Anaesth

44:1191, 1997. 269 Meurling L, et al: BMJ Qual Saf

22(6):485, 2012.

270 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Can J

Anaesth 49:659, 2002. 271 Orlady H: Airline pilot training today and

tomorrow. In Wiener E, Kanki B, Helmreich

R, editors: Cockpit resource management. San

Diego, 1993, Academic Press, p 447.

272 Gaba DM: Simul Healthc 2:126, 2007. 273 Gaba DM: A brief history of mannequin-

based simulation and application. In Dunn WF,

editor: Simulators in critical care and beyond.

Des Plaines, IL, 2004, Society of Critical Care

Medicine, p 7.