High Reliability Organising - KIVI · Workshop HRO, KIVI jaarcongres 30 november 2016 2 Opdracht...

APOLLO13

Workshop HRO, KIVI jaarcongres 30 november 2016

Workshop

KIVI jaarcongres 30 november 2016

APOLLO 13 consult

Bert van Dalen

Robert Taen

www.a13c.nl

1

High Reliability Organising

Over het creëren van een proactieve cultuur in projecten en teams

APOLLO13

Workshop HRO, KIVI jaarcongres 30 november 2016 2

Opdracht

Neem een project in je hoofd waar een aantal zaken zijn

misgegaan.

Beschrijf de casus in een paar korte steekwoorden

Luister vervolgens naar de inleiding met deze casus in je

achterhoofd.

Noteer eventuele ideeën en gedachten die je tijdens de inleiding

krijgt n.a.v. je eigen casus

APOLLO13


Invloed van gedrag op zaken die fout gaan

3

Techniek en

ontwerp

Systemen en

procedures

Gedrag en

interactie

Aa

nta

l O

nve

rwa

ch

te o

f

on

ge

we

ns

te g

eb

eu

rte

nis

se

n

Tijd

APOLLO13


5 niveaus van risicobeheersingscultuur

4

1. PathologischWat kan het schelen, als ik maar niet de

schuld krijg

5. Generatief (HRO)Werken aan High Reliability is een vast

onderdeel van ons proces

4. ProactiefWe blijven pro-actief aan problemen werken

die we nog steeds tegenkomen

3. CalculatiefWe hebben systemen, procedures , rollen

contracten om het proces te managen

2. ReactiefBetrouwbaarheid is belangrijk, we doen iets

als het uit de hand dreigt te lopen

HRO

HRO

APOLLO13


HET GLAZEN PLAFOND

Glazen

plafond

Tijd en Inspanning

1

2

3

4

5Investeren in mensen

Anticiperen en Veerkracht

Investeren in systemen

Preventie en Discipline

Goed

presterende

organisaties

zitten hier

Ris

icobeheers

ingsniv

ea

u

APOLLO13


Stelling van vandaag

Het managen van projectrisico’s dreigt regelmatig vast te lopen in

beheersplannen, controlesystemen en checklisten.

Een toenemende focus op onzekerheid, gedrag en interactie biedt

uitkomst.

Het belangrijkste instrument om veilige en betrouwbare prestaties in

complexe projecten en processen te realiseren is de ontwikkeling van

collectieve scherpte en veerkracht…

ofwel

de capaciteit om onverwachte gebeurtenissen op te vangen, te

corrigeren en van te leren ...

6

APOLLO13


• intrinsieke weerstand tegen operationele risico's en onduidelijke situaties

• alert zijn op en reageren op zwakke signalen

• vermogen om onverwachte gebeurtenissen effectief te managen

• veerkracht (resilience)

• Het bevorderen van niveau 4/5 gedrag ofwel Collectieve scherpte

Dit vraagt om een andere focus

Wat is hiervoor nodig?

APOLLO13


Projectteams: drie focusgebieden bij niveau 4

8

Managen van

bekende risico’s:Systemen, procedures,

afspaken, etc

Managen van

het onverwachte:Breder kijken, eerder zien,

sneller handelen..

Leren en verbeteren:Actiever leren,

Continu verbeteren

APOLLO13


Verschuiving in focus - algemeen

niveau 2/3 cultuur:

• Bekende gebeurtenissen

• Preventie

Kernaspecten:

• Individu - gericht

• Achteruit kijken

• reactief

• versnippering

• consolideren

niveau 4/5 cultuur:

• Ook onbekende gb’s

• Veerkracht en collectievescherpte

Kernaspecten:

• Collectief gericht

• Vooruit kijken

• proactief

• Team alignment

• Blijven leren en verbeteren

9

APOLLO13


Verschuiving in focus - manier van werken

niveau 2/3 cultuur:

• regelmatig afwijken

• Routinematig

• bilateraaltjes

• iemand aanspreken

• leren – van incidenten

– casus gestuurd

– evaluaties door derden

– Slow learning

niveau 4/5 cultuur:

• 100% compliance + questioning attitude

• Lean blijven

• allen even bij elkaar

• samen vragen stellen

• leren– van leerkansen (OGB’s)

– patroon gestuurd

– zelf evalueren

– Fast learning

10

APOLLO13


Verschuiving in focus - mindset

niveau 2/3 cultuur:

• méér doen van hetzelfde

• ‘alles in control’

• individuele verantwoording

• Eigen taak

• oriëntatie op individueel gedrag

• Problemen oplossen

niveau 4/5 cultuur:

• anders doen

• chronisch ongemak

• collectief eigenaarschap

• Jouw plek in het geheel

• focus op interactie en collectief gedrag

• Problemen uitzoeken

11

APOLLO13


Verschuiving in focus - leiderschap

niveau 2/3 cultuur:

• target gestuurd managen

• top down

• piramide structuur

• wat heb ik van jou nodig?

• in control zijn

• af te werken actielijstjes

• Aansturen

• Informeren en corrigeren

niveau 4/5 cultuur:

• gedraggestuurd managen

• primair proces down

• Champagneglas structuur

• wat heb je van mij nodig omje werk goed te doen?

• in control geven

• uitzoeken van thema’s

• Zelf organisatie

• Luisteren en faciliteren

12

APOLLO13


Collectieve alertheid / mindset en gedragNiveau 4-5 kenmerken:

13

1. Alert zijn op het onverwachte

2. Niet simplificeren

3. De operatie centraal stellen

4. Direct bijsturen en aanpakken

5. Benutten van expertise

APOLLO13


Niveau 4-5 condities

0. Basiscondities

1.Relaties centraal stellen

2.Duidelijke gemeenschappelijke kaders

3.Informatie delen en collectief leren

4.Investeren in capaciteiten

14

APOLLO13


Condities en kenmerken niveau 4/5 gedrag

15

Conditie 4:

Investeren in

capaciteiten

Conditie 3:

Informatie delen,

collectief leren

Conditie 2:

Werken aan

gemeenschappelijke

kaders

Kenmerken van Niveau 4/5

gedrag:

1. Alert zijn op het onverwachte

2. Niet simplificeren

3. De operatie centraal stellen

4. Direct bijsturen en aanpakken

5. Benutten van expertise

High

performancedoor

Betrouwbaarheid

veiligheid en

kwaliteit

Veerkracht:vermogen om

ongewenste

gebeurtenissen

snel te ontdekken

en te managen

Collectieve

alertheid: Scherp en

alert blijven

Basis

conditie

s

Conditie 1:

Relaties centraal

stellen

APOLLO13


Opdracht in tweetallen

• Bespreek met je buurman je eigen casus met de bril

van niveau 4/5 gedrag (HRO).

• Welke kenmerken en/of condities waren goed

geborgd en

• Welke kenmerken

Pak hiervoor 5 minuten.

16

APOLLO13


Dit betekent: andere activiteiten

• focus op teamcultuur en teamdynamiek: waar staat het projectteam

op de H&M ladder, wat is hun risicobeheersingsgedrag

• werken aan alignment en gemeenschappelijke kaders ook op gebied

van non-values

• (Disfunctionele) patronen en ongeschreven regels in het team

zichtbaar en bespreekbaar maken

• Mindset en overtuigingen van medewerkers expliciet bespreken

• Met elkaar blame free leren van fouten

• Drempels weghalen m.b.t. elkaar aanspreken

• Tijdig oppakken van zorgen en zwakke signalen

• Implementeren van HRO tools en instrumenten

17

APOLLO13


Ontwikkeling van mindful denken en handelen:

interventies

PLAN

DO

ACT

CHECK Handel in

het hier en

nu

Werk aan de

condities

Kijk scherper

vooruit

Monitor de

werkelijkheid

en leer van

fouten

APOLLO13


Voorbeelden per domein -1

• werken aan team alignment en teamcondities:

– Versterken van geïnformeerde cultuur

– Zorgen voor gemeenschappelijke focus

– Ontwikkelen van collectief eigenaarschap

– Creëren van een blame free cultuur

– Werken aan ‘vette’ relaties

– Met vaste regelmaat fysiek bij elkaar zitten

• Stilstaan, vooruitkijken en ‘oefenen’

– leren denken en praten in termen van scenario’s

– regelmatig even een time out organiseren

– houden van scrums

– actief op zoek gaan naar zwakke signalen

19

APOLLO13


Voorbeelden per domein -2

• HRO gedrag in het moment

– doorvragen, echt uitzoeken, zeker weten

– niet aannemen maar afvragen

– procesbewakingsrollen toedelen

– je aandacht richten op zaken die ongemakkelijk voelen

– hulp vragen en elkaar helpen met gedrag

• leren van ‘gratis’ O3G’s

– Blame free bespreken van zaken die (bijna) mis gaan

– Gestructureerd leren van fouten en bijna fouten

– feedback organiseren

– reflecteren op disfunctionele patronen

20

APOLLO13


Voorbeeld. Ontwikkeling van een HRO team

APOLLO13


Voorbeeld. Ontwikkeling multidisciplinair HRO-

team

Stappen:

• Blame free evaluatie van groot (bijna)incident

• Wat nu te doen: teamcoaching of audit?

• Drie tweedaagse sessies

– alle partijen bij elkaar

– teamregels opgesteld

– zorgen besproken

– relatie centraal

• Multidisciplinaire taakgroepen rond thema’s

• Symbolen en hulpmiddelen

22

APOLLO13


Een andere oriëntatie bij de projectmanager

Gebruikelijk Verschuiving in focus

Projectmanagement Cultuurmanagement

Gericht op inhoud (risico’s,

beheersingsinstrumentarium)

Gericht op het gedragspatronen

(risicobeheersingsgedrag)

Aansturen en bijsturen Randvoorwaarden scheppen

Focus: processen Focus: partijen

Versterken van preventie-

vermogen van een team

Versterken van veerkracht

van een team

Focus op WAT kan

plaatsvinden

Focus op HOE iets kan plaatsvinden

APOLLO13


Voorbeeld 2. Projectbegeleiding in de bouw

APOLLO13


Voorbeeld 2.

Versterken niveau 4 cultuur in een renovatieproject

Stappen:

• Uitgebreide Project Start Up: kennismaking, zorgen

delen, spelregels genereren

• Tussentijdse evaluatiebijeenkomsten: Stilstaan bij

voortgang, wat loopt er nog niet

• Evaluatie bijeenkomst: wat ging goed, wat kan de

volgende keer beter

25

APOLLO13


Voorbeeld 3. Cultuurveranderingstraject

APOLLO13


Voorbeeld 3.

Cultuurverandering bij een grote projectorganisatie

Stappen:

• Uitgebreid assessment: waar staan we nu op de

ladder, wat moet er gebeuren

• Implementeren tools en activiteiten

• Tweede assessment: hoe verloopt het proces

• Aanbrengen verbeterpunten

• Jaarlijkse meting: waar staan we nu.

27

APOLLO13


Contactgegevens Apollo13

Bert van [email protected]

06-27063900

Robert [email protected]

06-50668477

Apollo13 consultwww.a13c.nl

Gratis HRO quick scan.

Wil je kennismaken met onze HRO cultuurscan? De HRO Quick scan is een verkorte versie van onze integrale

scan. In plaats van 100 vragen gaat het bij de Quick scan om 30 vragen verdeeld over tien thema’s. Het invullen

kost je niet meer dan 10 minuten. Als je de Quick scan hebt ingevuld krijg je binnen 24 uur per mail een

rapportage opgestuurd. Dit geeft je een beeld van het dagelijks gedrag binnen je team of organisatie. En het

geeft een goede indruk van wat er met niveau 4/5 gedrag en collectieve alertheid en veerkracht bedoeld wordt.

De Quick scan geeft je bovendien voldoende indruk om te kunnen bepalen of de uitgebreide scan voor jullie een

geschikt instrument is. Ga naar: http://www.a13c.nl/de-hro-quickscan/

28

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.a13c.nl/

http://www.a13c.nl/de-hro-quickscan/

APOLLO13


Boeken tips

• Mindful Organiseren

Hoe je onverwachte gebeurtenissen en ongewenste gebeurtenissen

beter kunt managen. De condities en kenmerken van een 4/5 cultuur.

http://www.a13c.nl/publicaties/

• Praktijkboek Mindful Organiseren

In dit boek beschrijven we beproefde methoden en praktijken,

oefeningen en technieken die kunnen helpen om meer veerkrachtig en

alert te organiseren (4/5 cultuur). Oftewel meer Mindful te organiseren.


• Managing the unexpected

Resilient performance in an age of uncertainty.

Weick en Sutcliffe.


• Turn the ship around

Dit gaat over leiderschap in een niveau 4/5 cultuur.

L.David Marquet.

29




APOLLO13


Extra sheets

30

APOLLO13


Ontwikkelen en versterken

mindful handelen – soort interventies

PLAN

DO

ACT

CHECKHier en nu doen•3 keer oranje

•STICC (Talk to me)

•Dialoog en

doorvragen

•interpretaties

scheiden van

observaties

Conditioneren• verbeteren HPO-condities

•opstellen gedragsregels,

• werken aan

gedragsverandering

Vooruitkijken•Risico management

•aandacht voor

zwakke signalen

•Oefenen

•Scenarioplanning

Leren•Evalueren zonder

schuldvraag (blame free)

•assesments (hoe mindful

zijn we / vaststellen

beperkende condities)

•Monitoring H&M

Reflecteren Handelen

APOLLO13


Versterken van niveau 4-5 gedrag: mogelijke tools

32

3. handelen

1.Vooruitkijken,

richten

2. Oefenen

5. Reflecteren

6. Leren

4. Monitoren

APOLLO13


Project Start Ups en project follow ups

Managen van Zwakke Signalen

De Future Perfect: Een mogelijke toekomst

Het gebruik van Symbolen

Contracteren van ambities: De Weddenschap

Het gebruik van Metaforen

HRO Geheugensteuntjes als Ankers

Storytelling

De HRO kamer: Space change

Zoeken naar afwijkende meningen in vijf stappen

33

1. Tools voor vooruitkijken, richten

APOLLO13


De Gun Drill of Het Onverwachte oefenen

Simulaties

Red teams - kloppen onze 'nood' procedures nog?

Wissel eens van positie: de Meta Mirror.

Clinic of oefenen met collega's

Volg de keten (ga eens zelf achter de balie staan)

Visualiseer HRO Kenmerken en HRO Condities

34

2. Tools voor oefenen

APOLLO13


3. Tools voor handelen

Start van de Dag of de Week

De HRO Laatste Minuut Risico Analyse

De 3 Oranje Lichten

STICC: scherp communiceren

Swift starting action teams of STATs

De Stopkaart

Rapid Respons Teams

Doe het Dagelijks eens anders

APOLLO13


Walk-Around: actief leiderschap

De HRO Cultuur Scan

De Peer Check

De Meerkat aanpak: Het DEN bord

Fysieke Referenties

Barrett Waarden Scan

Krachtenveld Analyse

Self Assessment of Zelf Evaluatie

Welke HRO Praktijken zijn er

Kwalitatief interviewen

Performance Indicatoren

Werken met cijfers

De FOD wandeling

36

4. Tools voor monitoring

APOLLO13


After Action Review

Werken aan ongeschreven regels

Doorbreken van ongelijkwaardige communicatie: het OVK model

Feedback geven en ontvangen

Doorbreken van stilzwijgen: Groupthink

Doorbreken van passief gedrag: vier niveaus van miskenning

Beter samenwerken: herkennen van non-verbale communicatie

Wat voor een leider ben ik: HRO leiderschap test

Wat zijn de Performance Puzzels?

Werken aan relaties: Roddelen als individuele feedback

Roddelen over de organisatie

Observeren versus Interpreteren of Scherper Kijken

Meervoudig kijken

Observeren en feedback geven

Posities in groepen herkennen: de Drama Driehoek

Intervisie en team consultatie

Doorbreken van persoonlijke belemmeringen: MWKM kwadrant

37

5. Tools voor reflecteren

APOLLO13


Structureel leren van OGB’s

De Staff Ride

Error sustaining factors

De Elevator Pitch

Blame Free evaluatie van ongewenste gebeurtenissen

What-if analyse

Inzoomen en uitzoomen

HRO evaluaties

Leren van Successen

Leren van casuïstiek - Grazp ©

Verantwoordelijkheden van een leider: Churchills audit

38

6. Tools voor leren

APOLLO13


Zeven niveau’s van niet effectief omgaan met

zwakke signalen

1.Zwakke signalen worden door individu niet opgepakt

2.Wel oppakken maar niet van belang achten

3.Van belang achten maar niet uiten

4.Wel uiten maar door anderen niet opgepakt : groupthink,

beeldvorming over anderen, status, overtuigingskracht, tijd

5.Wel opgepakt maar niet uitgepakt (kritisch doorvragen en niet

simplificeren)

6.Wel uitgepakt, maar geen follow up afspraken maken

7.Wel duidelijke afspraken maken maar deze niet monitoren

Dus: uiten – oppakken – uitpakken – doorpakken - monitoren!

APOLLO13


Wat kan je concreet doen om zwak

management van signalen te voorkomen?

1. Start met het gebruiken van de taal ‘zwakke signalen’.

2. Maak expliciet met elkaar wat je persé niet wil dat gebeurt.

3. Bespreek met elkaar de ongeschreven regels zichtbaar mbt

reactiepatronen bij het inbrengen van zwakke signalen.

4. Introduceer gewoontes om actief op zoek te gaan naar zwakke signalen.

5. Creëer een sfeer van collectief eigenaarschap als zwakke signalen

worden ingebracht.

6. Maak een systeem (hoeft niet ict te zijn) voor follow up en

terugkoppeling

7. Creëer een veilige en blame free omgeving waarin mensen zich vrij

voelen om zorgen, onderbuik, vragen, check check dubbel check in te

brengen

APOLLO13


Wat kan een manager of mgt team doen om

effectiever met zwakke signalen om te gaan?

1. Maak vooral gebruik van ‘locale’ intelligentie.

2. Activeer interne en externe netwerken (leveranciers, afnemers,

belangengroepen, etc)

3. Stel een ‘Kraaiennestteam’ in: op zoek in de periferie naar signalen (IBM)

4. Stel een ‘Rood Team’ in dat op zoek gaat bewijzen dat het huidige plan

niet gaat werken (leger)

5. Besteed meer aandacht aan de wandelgangen (crowd wisdom)

6. Ontwikkel voortdurend alternatieve scenario’s

7. Stimuleer functionele conflicten

8. Vertrouw op je intuïtie

APOLLO13


Leren van OGB’s

• Verzamel OGB’s

– introduceer het woord OGB

– organiseer dat mensen hun OGB’s ergens kwijt kunnen

– houdt goed overzicht, monitor en koppel terug

• Bespreek, selecteer en prioriteer de OGB’s

– organiseer een werkstructuur voor verwerken van OGB’s

– wijs duidelijke eigenaren toe (voor herstel / leren) incl verwacht resultaat en timing

• 1. Herstel en los probleem op

– zorg voor terugkoppeling melder

• 2. Onderzoek de OGB (blame free!)

– wat zijn directe oorzaken

– wat zijn onderliggende patronen

– wat houden deze in stand

• Werk aan continue verbetering

– pak de onderliggende patronen aan

– communiceer, communiceer, communiceer

42

High Reliability Organising - KIVI · Workshop HRO, KIVI jaarcongres 30 november 2016 2 Opdracht...

Documents

Transcript of High Reliability Organising - KIVI · Workshop HRO, KIVI jaarcongres 30 november 2016 2 Opdracht...