Het zuur-base evenwicht I Inleiding CO 2 transport Regulatie van de zuur-base balans Diagnose...

Het zuur-base evenwicht IHet zuur-base evenwicht I

• Inleiding

• CO2 transport

• Regulatie van de zuur-base balans

• Diagnose zuur-base afwijkingen

• Patiënten voorbeelden

Zuur-base stoornissenZuur-base stoornissen Waarom meten?Waarom meten?

• komen frequent voor (bij zieke patiënten).

• zijn een uiting van een onderliggende ziekte.

• kunnen worden gebruikt bij het opsporen van deze

ziekte.

• vereisen vaak tijdige behandeling.

Zuur-base stoornissenZuur-base stoornissenbij verschillende ziektebeeldenbij verschillende ziektebeelden

• CZS: infarct, bloeding, trauma.

• Circulatie: hypotensie, myocard infarct.

• Longen: emfyseem, astma.

• Nieren: acute / chronische nierinsufficiëntie.

• Maag/darm: braken, chronische diarree.

• Lever: acuut / chronisch leverfalen.

Regulatie van de zuur-base balansRegulatie van de zuur-base balansHoe ?Hoe ?

• Verdunning (distributie)

• Chemische buffering (intra - en extracellulair)

• Regulatie CO2 concentratie (respiratoir)

• Regulatie van H+ en HCO3- concentratie (metabool)

ZuuruitscheidingZuuruitscheiding

• 20 – 50 mol vluchtig zuur per dag• (2 – 4 liter geconcentreerd HCL)

Longen

Nieren

• 80 mmol/l niet vluchtige zuren, sulfaat, fosfaat, urinezuur, citraat, ammoniumzouten.

Ongeveer 1000 keer meer zuur gaat via de longen

COCO22 transport transport

Het “Het “Open systeemOpen systeem””

CO2 HCO3-

Respiratoire regulatieRespiratoire regulatieInvloed van de ademhaling op de pHInvloed van de ademhaling op de pH

CO2 gas CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Ademhaling CO2 H2CO3 H+ + HCO3-

Alkalose

Ademhaling CO2 H2CO3 H+ + HCO3-

Acidose

Respiratoire regulatieRespiratoire regulatieInvloed van pH op ventilatieInvloed van pH op ventilatie

Dagelijkse CO2 productie : 15.000 mmol/dag

H+ chemoreceptoren medulla oblongata

• pH alveolaire ventilatie (Ademhaling

• pH alveolaire ventilatie (Ademhaling

HH++ als centraal kruispunt als centraal kruispunt

Relatie pH en HRelatie pH en H++

pH H+

nanomol/L

7,80 16

7,60 26

7,40 40

7,20 63

7,00 100

Henderson-Hasselbalch Henderson-Hasselbalch vergelijkingvergelijking

0.03 PCO2

• H+ = 800 x ---------------

HCO3-

HCO3-

• pH = 6.1 + log ---------

CO2 opgelost

H+ + HCO3-

K d = —————

CO2 opgelost

Metabool via de nieren

Respiratoir via de longen

Renale regulatie HCORenale regulatie HCO33-- terugresorptie terugresorptie

H2CO3H2CO3

HCO3- HCO3

-

LUMEN TUBULUSCEL CAPILLAIR

HCO3- + H+ H+

Koolzuur Anhydrase

Renale regulatie HRenale regulatie H++ excretie excretie

NH4+ H+ + NH3

H2PO4- H+ + HPO4

2-

H2CO3H2CO3

HCO3- HCO3

-H+

LUMEN TUBULUS CAPILLAIR

Renale regulatieRenale regulatie

• Serum pH Urine pH = netto HCO3- excretie

• Serum pH Urine pH = netto H+ excretie

RegulatieRegulatie door de nier i door de nier in het kortn het kort

serum pH

HCO3- terugresorptie

H+ secretie = Netto base verlies

Urine buffers

serum pH

HCO3- terugresorptie

H+ secretie = Netto zuur verlies

Urine buffers

De intra- en extracellulaire buffersDe intra- en extracellulaire buffers

1. Intracellulair Hb- + H+ HHb

2. Extracellulair HCO3- + H+ H2CO3

P- + H+ HP

Compensatie in tijd na HCompensatie in tijd na H++ belasting belasting

6 12 24 72

Co

mp

ens

atie

Uren

cel buffering extracellulaire distributie

respiratoire compensatie renale H+ excretie

Kwantitatieve regelsKwantitatieve regels

• Compensatie van een zuur-base stoornis is aan

kwantitatieve regels gebonden.

• Wordt van deze regels afgeweken dan is er een

bijkomende (gemengde) zuur-base stoornis.

• Over - of ondercompensatie bestaat niet als

zodanig.

Algemene regelsAlgemene regels

• Definitie zuur-base stoornis pH, PCO2 en HCO3-

• Compensatie is bijna nooit compleet pH < 7.35 acidose.

pH > 7.45 alkalose.

• Inadequate compensatie gemengde stoornis.

• Richting compensatie dezelfde HCO3- / CO2 ratio.

HCO3- ( nier )

pH =pK + log ----------------CO2

( long )

Eenzijdige HEenzijdige H++ compensatiescompensaties

Davenport plotDavenport plot

pCO2 tegen HCO3-

HCOHCO33- tegen pH - tegen pH

pH

ChronischeRespiratoireAcidose

MetaboleAlkalose

AcuteRespiratoireAlkalose

ChronischeRespiratoireAlkalose

MetaboleAcidose

AcuteRespiratoireAcidoseH

CO

3-

PCO2

Zuur-base diagramZuur-base diagram

ClassificatieClassificatieNormale pH 7.35 - 7.45

• verlaagde pH ( H+ ) Acidose

lage HCO3- * metabool

hoge CO2 * respiratoir

• verhoogde pH ( H+ ) Alkalose

hoge HCO3- * metabool

lage CO2 * respiratoir

Zuur-base diagram

Stoornis Compensatie Classificatie

pH HCO3- PCO2 respiratoir gecompenseerde

metabole acidose

PCO2 HCO3- metabool gecompenseerde

respiratoire acidose

pH HCO3- PCO2 respiratoir gecompenseerde

metabole alkalose

PCO2 HCO3- metabool gecompenseerde

respiratoire alkalose

PrimairePrimaire zuur-base zuur-base stoornissenstoornissen

Stoornis Compensatie Classificatie

pH HCO3- PCO2 Metabole acidose + Respiratoire alkalose

PCO2 Metabole acidose + Respiratoire acidose

PCO2 HCO3- Respiratoire acidose + Metabole alkalose

HCO3- Respiratoire acidose + Metabole acidose

pH HCO3- PCO2 Metabole alkalose + Respiratoire acidose

PCO2 Metabole alkalose + Respiratoire alkalose

PCO2 HCO3- Respiratoire alkalose + Metabole acidose

HCO3- Respiratoire alkalose + Metabole alkalose

pH norm PCO2 + HCO3- Respiratoire alkalose + Metabole acidose

HCO3- + PCO2 Metabole alkalose + Respiratoire acidose

GemengdeGemengde stoornissen stoornissen

Diagnose Diagnose

gemengde zuur-base stoornissengemengde zuur-base stoornissenBij een gemengde stoornis bestaat er een discrepantie

tussen

de primaire afwijking en de voorspelde compensatie.

• compensatie CO2 : extra acidose.

CO2 : extra alkalose.

• compensatie HCO3- : extra alkalose.

HCO3- : extra acidose.

Voorbeeld gemengde stoornisVoorbeeld gemengde stoornis

Enkel pH = 7.25 HCO3- = 14 PCO2 = 4,0 kPa

Metabole acidose, respiratoir gecompenseerd.

Gemengd pH = 7.10 HCO3- = 14 PCO2 = 6,4 kPa

Metabole en Respiratoire acidose

Voorbeeld gemengde stoornisVoorbeeld gemengde stoornis

Primair pH = 7.25 HCO3- = 12 mmol/l

PCO2 = 3,7 kPa (28 mmHg)

Metabole acidose, respiratoir gecompenseerd

Gemengd pH = 7.10 HCO3- = 12 mmol/l

PCO2 = 5,3 kPa (40 mmHg)

Metabole en Respiratoire acidose

Zuur-base stoornissenZuur-base stoornissen

CasusCasus 1 1

Patiënte met buiktrauma

• Opname: hypotensie en respiratoire insufficientie.

•Welke zuur-base stoornis verwacht u •bij deze patiënte ?

Zuur-base stoornissenZuur-base stoornissenCasusCasus 1 1

• Deze waarden?

• Bloedgas: pH = 7.10

HCO3- = 14 mmol/L

PCO2 = 6,4 kPa

Normaal

pH 7.35 -

7.45

HCO3- 24 mmol/L

PCO2 6,0 pKa


• Bloedgas: pH = 7.10

HCO3-= 14 mmol/L

PCO2 = 6,4 kPa

Gemengde metabole en respiratoire acidose

Normaal

pH 7.35 -

7.45

HCO3- 24 mmol/L

PCO2 6,0 pKa


CasusCasus 2 2

• Vrouw, 55 jaar

Opname: bloed braken ten gevolge van maagulcus

Onderzoek: bloeddruk 65/40 mmHg. Pols 140/min

Bloedgassen: pH = 7.30 HCO3- = 12 mmol/l PCO2 = 3 pKa

Natrium = 139 Chloor = 98 Kalium = 3.0 mmol/l

Normaal

pH 7.35 - 7.45 HCO3- tot 24 mmol/L PCO2 tot

6,0 pKa

Bloedgas: pH = 7.30 HCO3- = 12 PCO2 = 3 kPa

Anion gap 139 - 98 + 12 = 29

DiagnoseMetabole acidose met verhoogde

anion gap (lactaat acidose).


CasusCasus 2 2

ANION GAP

Cl-

HCO3-

Na+

Anion gap NaAnion gap Na++ - [ Cl - [ Cl-- + HCO + HCO33-- ] ]

ANION GAP

Cl- =

HCO3- Na+

Anion gap NaAnion gap Na++ - [ Cl - [ Cl-- + HCO + HCO33-- + Z + Z-- ] ]

Metabole acidose normale anion gapMetabole acidose normale anion gap

• Gastro intestinaal HCO3- verlies

diarree

drainage: fistels, drains

pancreatitis

• Renaal HCO3- verlies

nierinsufficiëntie

hypoaldosteronisme

koolzuur anhydrase remmers (DiamoxR)

renale tubulaire acidose

Metabole acidose hoge anion gapMetabole acidose hoge anion gap

• Endogeen zuur

nierinsufficiëntie (SO42-)

lactaat

ketoacidose

• Exogeen zuur

methanol

salicylaten

Anion GAP Anion GAP bij metabole bij metabole acidoseacidose

• Melkzuur acidose plasma lactaat verhoogd

• Keto acidose keto zuren verhoogd

• Intoxicatie

– Salicylaat pCO2 verlaagd

– Methanol osmolariteit verhoogd

– Ethyleenglycol osmolariteit verhoogd

• Nierinsuffientie creat, fosfaat verhoogd

• Sterk celverval Kalium, LDH en CK sterk verhoogd

Verhoogd > 18 mmol/l Andere parameters

Metabole acidose LactaatMetabole acidose Lactaat

Glucose

Pyruvaat Lactaat

Krebs Cyclus

ATP

Glucose + 2 ADP + anorganisch fosfaat 2 lactaat + 2 ATP

ATP + H2O ADP + anorganisch fosfaat + H+


• Man 65 jaar, bekend met COPD

Complicatie: pneumonie.

Onderzoek:ademfrequentie 50/min.

Bloedgassen: pH = 7.0 PCO2 = 13,1 kPa HCO3- = 32 mmol/l

Wat is hier aan de hand?

Normaal

pH 7.35 - 7.45 HCO3- tot 24 mmol/L PCO2 tot

6,0 pKa


Bloedgas: pH = 7.0 PCO2 = 13,1 HCO3- = 32

Diagnose acute respiratoire acidose

Therapie beademing (cave CO2 )

buffer ?

Zuur-base stoornissenZuur-base stoornissenCasus Casus 44

• Vrouw 20 jaar

VG: Gezond. Rookt 20 sigaretten/dag.

Medicatie: "de pil".

Opname: Pijn op de borst en dyspneu.

BGA : * pH = 7.55

* HCO3- = 20 mmol/l

* PCO2 = 3,3 kPa (25 mmHg)

pH = 7, 35- 7,45

HCO3- = 22 – 26

PCO2 = 5,0 – 5,6


• Acute respiratoire alkalose

• Hyperventilatie


Casus Casus 55Man, 42 jaar

Eerst: Chronisch braken t.g.v. ulcus pylori.

• pH = 7.55 HCO3- = 48 mmol/L PCO2 = 8,0 kPa (60 mmHg)

Later: Respiratoire insufficiëntie t.g.v. aspiratie pneumonie.

• pH = 7.40 HCO3- = 48 mmol/L PCO2 = 10,7 kPa (80 mmHg)

1. Diagnose eerste bloedgas?

2. Is er sprake van een zuur-base stoornis bij de tweede bloedgas?

De pH is normaal !


• Door zuurverlies via braken heeft patiënt een metabole alkalose.

• Door de longontsteking krijgt hij ademhalingsproblemen en kan hij niet voldoende CO2 uitademen. Hij krijgt hierbij een acute/chronische respiratoire acidose.

• Beiden zuur-base stoornissen heffen elkaar voorlopig op.

• De chronische respiratoire acidose zal de overhand nemen.

Het zuur-base evenwicht I Inleiding CO 2 transport Regulatie van de zuur-base balans Diagnose...

Documents

Transcript of Het zuur-base evenwicht I Inleiding CO 2 transport Regulatie van de zuur-base balans Diagnose...