Het zorgcentrum in de markt ▶ Fred Bisschop7

De omgeving waarin ziekenhuizen moeten werken is drastisch aan het ver-anderen. Zo stelt Fred Bisschop van Centrum Zorg en Bouw. Hij legt uit: “Vroeger, nog niet zo heel veel jaren geleden, was er een door de overheid gereguleerd systeem dat het aanbod van ziekenhuizen en andere zorgin-stellingen regelde. Het aanbod was vastgesteld, evenals de prijzen, want anders ontstond er schaarste en schoten de prijzen omhoog. Het doel was om de kosten onder controle te houden. Naast regulering van het aanbod en de prijzen was er een automatisme dat als een ziekenhuis eenmaal via al die reguleringen tot stand was gekomen, men erop kon rekenen dat de kosten vanzelf in orde zouden komen. Er werd groen licht gegeven voor een bouwontwerp, in een aantal fases, vervolgens konden de afschrij-vingskosten die uit zo’n bouwproject voortvloeiden in de tarieven worden verwerkt.” Bisschop vervolgt: “Toch was dat systeem niet helemaal bevre-digend, want door voortdurend met overheidsbeleid de schaarste te beïn-vloeden, kwam er eigenlijk weinig vernieuwing in de sector. Iedereen was zeker van zijn zaak en waarom zou je het dan anders doen? Terwijl natuur-lijk toch tegelijkertijd de zorgkosten ieder jaar heel fors toenamen. Met name de vorige minister van Volksgezondheid, Hoogervorst, heeft toch heel krachtig het beleid een andere kant opgebogen en dat wordt nu voort-gezet door zijn opvolger Klink. Meer vernieuwing in de zorg betekent het prikkelen van de instellingen en daarvoor gaan we meer concurrentie in-voeren.”

ProductieomvangBisschop vervolgt zijn betoog met de veranderende visie binnen de zieken-huisbouw. “In de ziekenhuisbouw wordt nu heel anders gekeken naar zo’n bouwproject. Als eerste stap is dat automatisme doorbroken dat zieken-huizen met alle zorgverzekeraars een contract hebben. Dat is geen van-zelfsprekendheid meer. Er gebeuren nu dingen onder tucht van verzeke-raars en dat moet door kwaliteit te leveren, maar ook met het kostenniveau

natuurlijk. Tegelijkertijd wordt ook het budgetsysteem afgebouwd; zieken-huizen worden beloond naar prestatie, er wordt gekoppeld met de produc-tieomvang. Vroeger was het een sport om een zo groot mogelijk ziekenhuis te bouwen, want dat gaf natuurlijk status. Het was vooral een onderhande-lingsspel met het Bouwcollege en het ministerie om een nóg groter zieken-huis te mogen maken.” Het hoofd van de afdeling Vastgoed en Markt stelt: “Nu moet je echter concurreren op de kosten van de ziekenhuisbouw. Je moet je afvragen: hoe groot moet het nou echt zijn? Welke meters heb ik écht nodig en welke niet? Een té groot en té kostbaar ziekenhuis kan als een molensteen om je nek gaan hangen. Bij een aantal ziekenhuizen dat net gereed is, is dat nieuwe denken in wisselende mate succesvol geble-ken. Bijvoorbeeld bij het Orbis Medisch Centrum in Sittard. Daar zijn welis-waar een paar moderne ideeën in verwerkt die arbeid besparen, maar te-gelijkertijd is het qua kosten zo uit de hand gelopen dat er nog veel meer bespaard zal moeten worden.”

Visie Fred Bisschop▶ Het zorgcentrum in de markt

▶  Judith van BokhovenBouwen in de gezondheidszorg betekent tegenwoordig meer vrijheid en eigen verantwoor-delijkheid voor zorgaanbieders. Maar ook meer risico’s. De overheid trekt zich terug en let via haar toezichthouders alleen op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Met het verdwijnen van de vergunningplicht voor bouwen in de gezondheidszorg, verdwijnt ook het College bouw zorginstellingen (Bouwcollege). Om de expertise van het Bouwcollege te behouden en verder te ontwikkelen, is het Centrum Zorg en Bouw gestart, sinds januari 2009 onderdeel van TNO. Het Centrum Zorg en Bouw ondersteunt partijen die bouwen in de zorg. Fred Bisschop, hoofd van de afdeling Vastgoed en Markt, schetst een scenario voor de toekomst van ziekenhuisbouw in relatie tot zaken als flexibiliteit, levens-duurkosten en duurzaamheid.

Fred Bisschop

Fred Bisschop studeerde Algemene Economie in Groningen. Hij is

sinds lange tijd werkzaam in de zorg, tegenwoordig als hoofd van de

afdeling Vastgoed en Markt bij het Centrum Zorg en Bouw van TNO.

In de jaren daarvoor bekleedde hij diverse managementfuncties bij

het College bouw zorginstellingen. Hij participeert actief in het Euro-

pean Health Property Network. Bisschop heeft zich uitgebreid bezig-

gehouden met financiering van bouwprojecten, contractvormen en

de bekostiging van de exploitatie van zorggebouwen.

PE

TE

r D

E K

ON

ING

V IS IE

Het zorgcentrum in de markt 8 ▶ Visie Fred Bisschop Het zorgcentrum in de markt 9 ▶ Visie Fred Bisschop

KostenniveauVolgens Bisschop is het van essentieel belang om een realistische inschat-ting te maken van inkomsten om te weten hoe groot er gebouwd kan worden. “Er komt een x-aantal patiënten per jaar die verschillende produc-ten van de ziekenhuizen afnemen. Afhankelijk van de productieomvang die kan worden gerealiseerd, komt er geld binnen om de kosten van het ge-bouw te dekken. Zo’n zorggebouw is eigenlijk ontzettend belangrijk, niet alleen voor de kapitaallasten die het veroorzaakt, maar ook voor de facili-taire kosten die ermee samenhangen. Een veel te groot ziekenhuis zorgt voor extra kosten voor schoonmaak, energie en onderhoud. Daarnaast zijn er de aanpassingskosten. Ziekenhuiszorg is altijd in beweging: medische apparaten en farmaceutische technieken vernieuwen voortdurend. Het is belangrijk van tevoren te weten welke mate van flexibiliteit nodig is.”

Slimme conceptenLogistiek is ook belangrijk in ziekenhuisontwerp, aldus Bisschop. “In het verleden werden veel ziekenhuizen traditioneel ontworpen zonder veel aandacht voor de logistieke aspecten. In het buitenland zien we nu slimme nieuwe concepten van commerciële ziekenhuizen, bijvoorbeeld in Duits-land. Deze maken het mogelijk om met een hoge arbeidsproductiviteit te werken. Personeel dat door lange gangen en trage liften veel onderweg is, is niet aan het werk. Als je dat slim kunt oplossen, win je enorm aan ar-beidsproductiviteit. Dit is een belangrijk item voor de toekomst want door vergrijzing ontstaat er een steeds grotere groep van zorgvragers. De ar-beidsproductiviteit moet omhoog.” Bisschop verwacht dat vastgoedstrategieën van zorginstellingen zullen gaan veranderen. “In de toekomst moeten andere ziekenhuisconcepten worden ontwikkeld die vooral efficiënt zijn in initiële investering, gebruiks-

kosten en aanpassingskosten, die met een goed logistiek concept ook een efficiënter werkwijze van verpleegkundig personeel en artsen mogelijk ma-ken. Dat is vrij nieuw in Nederland. Dat is ook nog niet zoveel terug te zien in bepaalde ziekenhuisontwerpen, want de totstandkoming van zo’n ont-werp is vaak een langdurig proces. Ziekenhuizen die al wat ouder zijn en eigenlijk flink moeten worden gerenoveerd, moeten heel goed nagaan of het niet rendabeler is een nieuw efficiënt ziekenhuis neer te zetten. Ik ver-wacht daarom ook dat niet alles meer zo intensief gerenoveerd gaat wor-den als vroeger.”

SchillenmodelNog in de Bouwcollegetijd is een rapport uitgebracht over de zogenaamde schillenbenadering van ziekenhuisvastgoed . De titel verwijst naar de voor-waarde dat een ziekenhuis uit een aantal schillen moet zijn opgebouwd. Bisschop legt uit: “Daarin hebben we aan de hand van een programma van eisen gekeken naar welke delen van het ziekenhuis heel bijzonder moeten zijn. Uit die analyse bleek uiteindelijk dat voor maar 25 procent van het to-tale vloeroppervlak echt heel specifieke eisen gelden, de zogenoemde hot-floor, zoals operatiekamers en IC-afdelingen. Maar polikliniekgedeelten kun je eigenlijk prima in een kantoorachtige voorziening huisvesten. Door poli-klinieken buiten het ziekenhuis in een apart gebouw te vestigen, kunnen ze worden afgestoten als de vraag terugloopt.” Het schillenmodel bestaat naast de hotfloor uit verpleegafdelingen (het ‘ho-tel’), poliklinieken (het ‘kantoor’) en de ‘fabriek’, een aantal industriële loca-ties zoals de productiekeuken en laboratoria. Bisschop: “Die hoeven niet per se te komen op de plek waar het ziekenhuis staat. In Nederland is grond erg duur en soms is het een hele zoektocht naar een plek die groot genoeg is voor een ziekenhuis. Je kunt in dat concept ook onderscheid maken tus-

sen frontoffice en backoffice. Wat wil ik het publiek aanbieden en wat zou in principe ook op een andere locatie kunnen staan, bijvoorbeeld op een in-dustriegebied? In dit concept kan met veel lagere renovatiekosten worden volstaan, je hoeft namelijk alleen de hotfloor en het hotel aan te passen.”

Businessplan“Dit alles betekent dat bij de bouw van een ziekenhuis al rekening moet worden gehouden met een renovatie”, stelt Bisschop. “Dat is onvermijde-lijk, want het ziekenhuis moet naar de bank om een investering mogelijk te maken en dat soort partijen wil gewoon zeker weten dat het geld weer terugkomt. De bank zegt simpelweg: toon maar aan dat het klopt, dat het een goed businessplan is. Ze kijken of de plannen realistisch zijn. Het Cen-trum Zorg en Bouw helpt banken om dat soort analyses te maken. Dan zie je ook dat het ene ontwerp beter uitpakt dan het andere. Wij willen niet onze objectiviteit laten beïnvloeden door geld te verdienen aan een ver-volgtraject met de bouw zelf.” Hij vervolgt: “Het is nu dus veel meer een analyse van de inkomsten en uitgaven dan dat je strikt kijkt naar de inves-teringskosten. Vroeger had je wettelijke normen voor investeringen waar je niet overheen mocht en het is wel verstandig voor zorginstellingen om dat toch als een soort referentiekosten te blijven gebruiken in hun planontwik-keling. Het bouwproces als een soort mini business case beschouwen. Een heel mooi nieuw ziekenhuis zou natuurlijk meer patiënten kunnen trek-ken omdat dit vertrouwen wekt. Maar als het alleen voor de show is, een heel dure voorgevel bijvoorbeeld, dan blijft de vraag hoeveel geld je steekt in het uiterlijk van het ziekenhuis? Moeten er tot achterin het laboratorium designstoelen staan, of is een aantrekkelijke centrale hal voldoende? Uiter-lijk is weliswaar belangrijk, maar kost het en wat levert het op? Met andere woorden, wat is de efficiency?”

Flexibiliteit en duurzaamheidBij het ontwerpen van een ziekenhuis moet tegenwoordig de vraag worden beantwoord: hoe duurzaam en hoe flexibel moet het gebouw zijn? Bis-schop noemt het Martiniziekenhuis in Groningen als voorbeeld: “Daarin zijn onder andere verbouwbare, uitbreidbare vleugels ontworpen. Het bevat op het gebied van flexibiliteit heel goede ideeën. Het is gemakkelijk herindeel-baar omdat uitbouwen aan de gevel bevestigd kunnen worden. In decem-ber ben ik bij de opening geweest, het is dus net in gebruik. De praktijk is uiteindelijk de beste graadmeter, de toekomst zal dus moeten uitwijzen of dit concept succesvol is. Over het thema flexibiliteit is in ieder geval heel goed nagedacht. In Groningen is ook al bestudeerd hoe het ziekenhuis zó op de locatie moet worden neergezet dat als er over een jaar of twintig delen niet meer voldoen, kan worden verder gebouwd, zodat die locatie nog jarenlang dienst kan doen.” Een ziekenhuis is continu in ontwikkeling. Zo is er altijd krimp en groei van verschillende afdelingen. “Wij maken onderscheid tussen ruimtes die aan verschillende eisen moeten voldoen. Ook komt er nieuwe apparatuur bij. Om die reden blijven er altijd herindelingen plaatsvinden. Hoe gemakkelij-ker zo’n ziekenhuis aanpasbaar is, des te lager zijn de kosten. Wat waar-schijnlijk wel gaat gebeuren, is dat ziekenhuizen door concurrentie worden gedwongen om keuzes te maken voor specialisaties. In het verleden wilde ieder ziekenhuis zoveel mogelijk medische functies in huis hebben, maar de verwachting is dat ziekenhuizen zich meer gaan specialiseren op be-paalde typen zorg en daardoor meer efficiency creëren. Het Anthoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam is hier een goed voorbeeld van, omdat dat een categoraal ziekenhuis is dat zich specifiek op oncologie richt”, besluit Bisschop zijn visie. ◀