Het UMC Utrecht bestaat uit

het Academisch Ziekenhuis Utrechtde Medische Faculteit Utrecht

het Wilhelmina Kinderziekenhuis

Acute en Consultatieve Psychiatrie

22 april 2005

ZiekenhuispsychiatrieEindelijk weer terug in de moederschoot

Ine Klijn

Inhoud:• Inleiding

• Doelstelling NFZP en wegen daarheen

• Ziekenhuispsychiatrie: wat is dat

• Randvoorwaarden

• Historische terugblik

• Huidige stand van zaken

+

+

=

Doelstelling NFZP: De Stichting Nederlandse Federatie voor

Ziekenhuispsychiatrie (NFZP) heeft tot doel de bevordering van de ziekenhuispsychiatrie in Nederland. De NFZP tracht dit doel te bereiken door:

- de activiteiten van diverse organisaties, die werkzaam zijn op het gebied van de ziekenhuispsychiatrie, op elkaar af te stemmen.

- het gevraagd of ongevraagd verlenen van adviezen op het terrein van ziekenhuispsychiatrie aan personen en instellingen die werkzaam zijn op het terrein van de gezondheidszorg, aan zorgverzekeraars en aan lokale en landelijke overheden

- het tot stand brengen van regulier overleg met de Directie Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingsaangelegenheden en Consumentenbeleid van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

- het bevorderen van de kennis en de inzichten betreffende de ziekenhuispsychiatrie, en

- al datgene wat verder bevorderlijk kan zijn ter verwezenlijking van het doel van de stichting.

Ziekenhuispsychiatrie, wat is dat?

Oorspronkelijk:Diagnostiek en behandeling van patiënten met psychiatrische stoornissen binnen de setting van het algemeen of academisch ziekenhuis

Tegenwoordig:Ziekenhuispsychiatrie betreft geïntegreerde somatisch-psychiatrische diagnostiek en behandeling en vervult een welomschreven en onvervangbare functie voor een selecte groep patiënten. In die zin is ziekenhuispsychiatrie een medium-care voorziening

Welke selecte groep patienten?

• patiënten met psychiatrische en somatische co-morbiditeit

• patiënten die complexe zorg behoeven

• patiënten die multidisciplinaire medisch-specialistische behandeling behoeven

• Patienten met somatische klachten als uiting van een psychiatrische aandoening

• patiënten met psychiatrische ziekten die geïntegreerde somatisch-psychiatrische diagnostiek vergen

• patiënten die psychiatrische behandelingsvormen behoeven, die de setting van het algemeen ziekenhuis vergen

Psychiatrische interventies, die beter in het ziekenhuiskunnen plaatsvinden

Randvoorwaarde voor verbetering van kwaliteit en beschikbaarheid van ziekenhuispsychiatrie:

Ziekenhuispsychiatrie heeft positie in het ziekenhuis die gelijkwaardig is aan die van de niet-psychiatrische medische specialismen

Wat is daar voor nodig?

• Zelfde ziekenhuisdirectie verantwoordelijk voor zowel medisch-specialistische somatische als psychiatrische zorg (weg met dualisme!)

• Psychiatrische en niet-psychiatrische zorgverleners in dienst van dezelfde werkgever, samen in medische staf, OR, verpleegkundig convent etc.

• Zelfde soort financiering curatieve zorg, somatisch dan wel psychiatrisch (1e of 2e compartiment)

• Zelfde bekostigingssysteem(verrichtingenstelsel dan wel DBC’s)

• Zelfde patientenrechten:vrije artsenkeuze, keuze zorgaanbieder, respect voor zelfbeschikkingsrecht, recht op bescherming bij verlies autonomie.

• Zelfde gebouw, zelfde voordeur

• Zelfde behandelfaciliteiten: kliniek, dagkliniek, polikliniek, consultatie en liaison

Die hoort bij jou!!

Dualisme in de zorg

Historie:• van oudsher dualisme: ziek of gek, niet allebei; ziek is

behandelbaar volgens medisch model, gek niet; gekken gaan voor verblijf naar het gekkenhuis, zieken voor behandeling naar het ziekenhuis, onderzoek naar gekte bij zenuwartsen, psychiatrie geen apart specialisme

• jaren 1950-70: eerste psychofarmaca, medisch model soms werkzaam bij gekte, psychiatrie apart specialisme, afdelingen psychiatrie binnen de ziekenhuizen als alternatief voor het stigmatiserende gekkenhuis, ontstaan consultatieve psychiatrie door ontoereikendheid medisch model in somatiek

• jaren 70-90: bloeitijd ziekenhuispychiatrie wegens erkenning voordelen: korte verwijslijnen, kortdurende opnames, weinig stigmatiserend noch hospitaliserend, zeer efficient(32% van de opnames met 7 % van de capaciteit): 50 % ziekenhuizen hebben PAAZ, functie consultatieve psychiatrie in ziekenhuizen verplicht.

Historie(vervolg):• 1984: nieuwe nota: overheidsbeleid gericht op

vermaatschappelijking van de geinstitutionaliseerde GGZ door MFE, later RGC-vorming: kleinschalige GGZ-voorzieningen aan of nabij het ziekenhuis, om integratie met AGZ te bevorderen(zoals dat in PAAZ-en al bestond)

• 1991: plan Simons: AWBZ om vormen tot basisverzekering voor iedereen ter vervanging particuliere en ZF-verzekering. GGZ incl. psychiatrie, revalidatie, huisartsgeneeskunde en geneesmiddelen als eersten over, de rest volgt later. Plan geflopt, alleen GGZ nog immer in AWBZ

• Desastreuze gevolgen voor beeldvorming: psychiatrie = GGZ = onverzekerbare woonzorg, “AWBZ-voorzieningen horen niet in het algemeen ziekenhuis”. PAAZ-platform NVZ opgeheven.

• 1993: Nota “Onder anderen”, waarin nieuwe impuls aan trage MFE-vorming wordt gegeven. PAAZ niet genoemd.

Historie(vervolg):• 1993: Vorming van één aanspreekpunt

ziekenhuispsychiatrie VWS: oprichting NFZP. MFE-vorming biedt kansen maar ook bedreigingen voor de functie ziekenhuispsychiatrie

• 1994: oprichting VWS-cie ziekenhuispsychiatrie, resulterend in advies “ziekenhuispsychiatrie, over de grenzen heen”. Pleidooi voor behoud kenmerkende biomedische signatuur ziekenhuispsychiatrie. Weinig mee gedaan.

• 1990-2002: fusiegolf GGZ-instellingen. Vijandige overnames PAAZ-en door GGZ-instellingen. Ziekenhuisdirecties besteden psychiatrie uit aan andere organisatie: “not our core business”. Psychiaters niet meer in dienst van ziekenhuis. NVvP gedomineerd door GGZ-directeuren, die achter dit beleid staan.

• 1998:Advies RVZ:“Geestelijke gezondheidszorg in de 21e eeuw”: verdwijnt in de la.

• 1999 beleidsvisie GGZ VWS: opnieuw stimulering RGC-vorming

Historie(vervolg):• 2000-2004: project DBC-2003: nieuwe bekostiging

medisch-specialistische, tweede-lijnszorg uit onvrede met bestaande budgetfinanciering en verouderd verrichtingensysteem. “Loon naar werken”, vraaggestuurde zorg. Gold eerst voor alle ziekenhuisspecialismen, inclusief de ziekenhuispsychiatrie. In tweede instantie psychiatrie via tweede traject: DBC-GGZ. Gevolg: psychiatrie als enige medische discipline achterop. Bekostiging consultatieve psychiatrie op lange baan

• 2001: signaleringsrapport evaluatie RGC’s cie bouw ziekenhuisvoorzieningen, met daarin fusiedwang, want anders geen nieuwbouw.

• 2002: rapport “GGZ: zorg van velen”, landelijke cie geestelijke volksgezondheid. Pleidooi voor AWBZ knip, en organisatie curatieve psychiatrische zorg conform, en deels in de curatieve somatische zorg.

Historie(vervolg):• Eind 2002: nieuw bestuur NVvP, krachtig pleidooi voor

medische identiteit specialisme psychiatrie, ondersteuning rapport Zorg van Velen, geheel op zelfde lijn als NFZP

• Juni 2003: NFZP-advies RGC-ontwikkeling

• november 2003: VWS onderschrijft “zorg van velen”, erkent dat RGC-vorming ongewenste bijwerkingen heeft als gevolg fusiedwang

• November 2003: besluit dat consultatieve psychiatrie alsnog meegaat in project DBC-2003, per 1 juli 2004!!!

• November 2003 tot maart 2004: werken aan

typeringslijst consultatieve psychiatrie

NFZP-advies RGC-ontwikkeling:

1. Laat liefst hele RGC, maar tenminste de functie ziekenhuispsychiatrie integreren in ziekenhuis: een gebouw, een behandelvisie, een organisatiestructuur, een directie.

2. Zorg voor goede samenwerking tussen functie ziekenhuispsychiatrie, AGZ en GGZ

3. Bevorder dat ziekenhuispsychiatrische afdelingen ook daadwerkelijk als medium-cares gaan functioneren

4. Pas de bouw-en personeelsnormen daar op aan.

5. Organiseer High-care voorzieningen(voor patienten met dubbele opnameindicatie) regionaal

Samenvattend maart 2004:

1. Overheveling curatieve psychiatrie(waaronder ziekenhuispsychiatrie) naar 2e compartiment aanstaande

2. Met invoering DBC-systematiek bekostiging van Consultatieve Psychiatrie aanstaande

3. Steun bij NVvP en bij VWS voor uitgangspunten NFZP. Steun in rapport Zorg van Velen

4. Bouwnormen voor nieuwbouw ziekenhuizen echter nog ongewijzigd.

??

1970 1990

2004

AEX-index van de ziekenhuispsychiatrie

Recente ontwikkelingen, sinds vorig symposium:

•juni 2004: memo VWS, aankondiging gewijzigd RGC-beleid

•september 2004 RGC-discussiemiddag

•September 2004:typeringslijst, normtijden en tarief DBC Consultatieve psychiatrie vastgesteld

•november 2004: oprichting Werkgroep PMU op initiatief SCZP, op weg naar medium-care en regionale high-care ziekenhuispsychiatrische voorzieningen

•december 2004: brief Hoogervorst, melding gewijzigd beleid

•januari 2005: DBC-registratie consultatieve psychiatrie een feit

•toenadering NFZP richting PAZ

•maart 2005: lezing NFZP bij College Bouw over noodzakelijke bouwnormen afdeling ziekenhuispsychiatrie

DBC-typeringslijst Consultatieve ziekenhuispsychiatrie 29Geaccordeerde typeringslijst per 1 oktober 2004, V20041001

Zorgtype Diagnose

1 Initiële DBC 01 Stoornissen die meestal voor het eerst op de zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden

12 Spoedeisende zorg 02 Delirium, dementie enamnestischeen andere cognitieve stoornissen

13 Intercollegiaal consult 03 Psychische stoornissen door een somatische aandoening16 Medebehandeling 04 Aan een middel gebonden stoornissen

05 Schizofrenie en andere psychotische stoornissenZorgvraag 06 Stemmingsstoornissen

07 Angststoornissen08 Somatoformestoornissen

01 Suïcidepoging of suïcidaliteit 09 Nagebootste stoornissen02 Onbegrepen lichamelijke klachten 10 Dissociatievestoornissen03 Wilsbekwaamheid 11 Seksuele stoornissen engenderidentiteitsstoornissen04 Verslavingsgedrag 12 Eetstoornissen05 Actuele psychiatrische verschijnselen 13 Slaapstoornissen06 Copingproblemen 14 Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd07 Complianceproblemen 15 Aanpassingsstoornissen08 Psychiatrische voorgeschiedenis 16 Persoonlijkheidsstoornissen (As II)09 Aanvraag door patiënt 17 Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg

kunnen zijn (o.a. V-code)10 Stafproblemen 18 V71.09 Geen Diagnose11 Verwezen door eigen dienst12 Overigen

Behandeling 1 Niet van toepassing *

* Er bestaat slechts 1 behandeloptie. In overleg met de ziekenhuisadministratie kan worden nagegaan of de registratie van deze behandeloptie geautomatiseerd

kan plaatsvinden.

Het einde van een monstrum

Het verscheiden heeft onopvallend plaatsgevonden, maar het is er niet minder definitief om. Het voorschrift dat het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, op instigatie van het ministerie van VWS, al jaren toepaste, is niet meer. Dit voorschrift stelde dat ziekenhuizen alleen toestemming kregen voor nieuwbouw mits de afdeling psychiatrie van het ziekenhuis volgens het adagium één gebouw, één voordeur, één behandelvisie, zou samenwerken met het regionale GGZ-centrum. De achtergrond, zo zei men op VWS althans, was dat psychiatrische zorg zonder somatische zorg onvolledig was. Terecht, natuurlijk. Deze verordening, die door het college Bouw Ziekenhuisvoorzieningen met een schier lustvolle onbuigzaamheid werd gehanteerd, had evenwel een averechts effect. De ziekenhuisdirecties interpreteerden deze aanwijzing namelijk op een wijze die menige PAAZ en bijbehorende psychiaters uit het ziekenhuis verstootte, om onderdeel te worden van een GGZ instelling. Resultaat van alles was dat PAAZ´en in rap tempo verdwenen terwijl deze maatregel evenmin de integratie tussen somatische en psychiatrische zorg in GGZ instellingen bevorderde. Te langen leste begreep VWS dat het middel de kwaal verergerde en dat het bestaan van onafhankelijke PAAZ´en ernstig werd bedreigd. Terwijl nieuwe kabinetten de keuzemogelijkheden in de gezondheidszorg wilden bevorderden, werd juist een van de zorgalternatieven uit het GGZ veld verdreven. VWS zag in dat de bouwverordening hier mede debet aan was. Het nieuwe beleid van VWS is dan ook dat PAAZ´en als essentieel alternatief binnen de (geestelijke) gezondheidszorg dienen te blijven bestaan. Er blijken nog steeds enkele ziekenhuisdirecties die deze beleidsommezwaai van VWS niet kennen, maar uw bestuur zal ze hiervan op de hoogte brengen. Het dwalen heeft lang geduurd, maar men is hoewel niet ten halve, dan toch nog net gekeerd.

R.S.Kahn (ediotorial “De psychiater”)

1970 1990

2004

AEX-index van de ziekenhuispsychiatrie

2005

1