ABSTRACT Een praktische samenvatting over het post

intensive care syndroom voor

fysiotherapeuten werkzaam in de tweedelijns

revalidatiesetting.

Sanne Bakker & Imke de Haan Bachelor thesis 2018

HET POST INTENSIVE CARE SYNDROOM

Een evidence statement

Inhoud Inleiding ........................................................................................................................................... 2

Aanleiding voor de ontwikkeling van dit statement ......................................................................... 2

Wat is het Post Intensive Care Syndroom .................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.

Etiologie .............................................................................................................................................. 4

Diagnostisch proces ............................................................................................................................ 7

Therapeutisch proces.................................................................................................................... 10

Verantwoording en toelichting .................................................................................................... 13

Inleiding

Dit Evidence Statement omvat het

fysiotherapeutisch diagnostisch en

therapeutisch proces bij volwassen patiënten

met het Post Intensive Care Syndroom, ofwel

PICS. Gezien de beperkte bewijsvoering vanuit

de literatuur is ervoor gekozen een Evidence

Statement te schrijven in plaats van een

Richtlijn, om op deze manier toch de huidige

stand van zaken te beschrijven en

aanbevelingen te kunnen formuleren ter

ondersteuning van het fysiotherapeutisch

handelen in de revalidatiesetting.

Het doel van dit statement is antwoord geven

op de volgende vraagstelling: ‘Wat zijn de

‘state of the art’ inzichten betreffend

fysiotherapeutische diagnostiek en

fysiotherapeutische interventies voor Post-ICU

patiënten in de revalidatiesetting die ten

gevolge van de ICU opname het Post Intensive

Care Syndroom (PICS) hebben ontwikkeld?’

Met de volgende deelvragen hopen wij

bovenstaande hoofdvraag te kunnen

beantwoorden

- ‘Welke factoren objectiveerbaar op de ICU

bij patiënten opgenomen op de ICU met een

leeftijd >18 jaar dragen bij aan het vormen

van een risicoprofiel voor Intensive Care

verworven zwakte en symptomen behorend

tot het Post Intensive Care Syndroom?

- Welke fysiotherapeutische diagnostische

middelen bij patiënten met een verdenking op

PICS kunnen in de revalidatiesetting worden

ingezet ter objectivering van de IC verworven

spierzwakte, neuropathie en achteruitgang

van ADL functie?

- Welke fysiotherapeutische interventies

toepasbaar in de revalidatiesetting bij

patiënten met PICS worden in de huidige

literatuur aanbevolen ter verbetering van de

IC verworven spierzwakte, neuropathie en

achteruitgang van ADL functie?

Dit Evidence Statement is opgebouwd

conform de Evidence Statements van het

KNGF. De aanbevelingen zijn opgesteld op

basis van de voorafgaand geschreven

Narrative Review, gemaakt door de

projectleden en dus op basis van

wetenschappelijke evidentie. Voor het

beoordelen van de literatuur is gebruik

gemaakt van de Cochrane checklijsten om een

zo hoog mogelijke kwaliteit van evidentie te

waarborgen. Gezocht is naar relevante

literatuur die is gepubliceerd in de afgelopen

vijf jaar in de databases van Pubmed, PEDro,

MEDline en Cochrane. Het wetenschappelijk

bewijs en de kwaliteit/mate van dit bewijs is

per vraagstelling kort samengevat.

Aanleiding voor de ontwikkeling van dit

statement Uit onderzoek van De Nationale Intensive Care

Evaluatie (NICE) komt naar voren dat er in

Nederland jaarlijks zo’n 86000 patiënten

worden opgenomen op de Intensive Care Unit

(NICE, 2016). Door enorme ontwikkelingen in

de geneeskunde in het afgelopen decennium,

overleven steeds meer patiënten deze periode

van kritieke ziekte (NICE 2016). Als gevolg van

deze evolutie van levensreddende technieken

en interventies was dit percentage

overlevenden in het jaar 2016 maar liefs 91%

(NICE 2016). Niet alleen de medische

technieken en interventies hebben zich in de

loop der jaren ontwikkeld, ook heeft er een

verschuiving plaatsgevonden in de focus van

de behandeling op de ICU. Van een focus op

behandelen van fysieke componenten en

hiermee het verhogen van de

overlevingsjaren, naar een focus waarbij deze

kwaliteit van overlevingsjaren en het

functioneren op de lange termijn centraal

staan (Bemis-Dougherty e.a. 2016). Met het

‘overleven’ van de ICU-opname zijn de

gevaren voor de levensduur en kwaliteit van

leven echter nog niet geweken. Bij 33% van de

ICU-overlevers treden er na ICU-opname

negatieve effecten op die zich manifesteren

op het gebied van fysiek, cognitief en

psychisch functioneren (Hopkins e.a. 2016).

Deze effecten zijn te wijten aan de medische

behandeling en in mindere mate aan de

pathologie waar opname in eerste instantie

voor was geïndiceerd (Bemis-Dougherty e.a.

2016).

Wat is het Post Intensive Care Syndroom Het Post Intensive Care Syndroom werd door

de ‘Society of Critical Care Medicine’ in 2012

gedefinieerd als het voorkomen van fysieke,

cognitieve en psychische verschijnselen na

ICU-opname die niet direct gerelateerd zijn

aan de aanwezige pathologie (Huggins e.a.

2016). Dit complex aan verschijnselen of

symptomen kunnen vaak tot jaren na de ICU-

opname nog grote gevolgen hebben (Gries

e.a. 2010). Ook familieleden kunnen PICS

ontwikkelen, het zogenoemde Post Intensive

Care Syndroom-Familie (PICS-F) (Needham

e.a. 2012).

Op korte termijn, ofwel gedurende IC opname,

is er afgelopen decennium veel onderzoek

gedaan wat betreft het reduceren van

complicaties die optreden als gevolg van de

ICU-opname. Vanuit fysiotherapeutisch

oogpunt zijn er met name grote

ontwikkelingen geweest op het gebied van

preventie en de behandeling van problemen

ten aanzien van het fysieke functioneren

(Parry e.a. 2013) (Schmidt e.a. 2016). In het

bijzonder met betrekking tot Intensive Care

Unit Acquired Weakness (ICUAW). ICUAW

wordt ook wel gedefinieerd als

gegeneraliseerde zwakte, ontwikkeld na

kritieke ziekte waarbij een ernstige zwakte van

ledematen en respiratoire spieren ontstaat

door immobilisatie op de ICU (Schweikert e.a.

2009). ICUAW is de meest voorkomende vorm

van fysieke verslechtering bij ICU-patiënten en

komt bij 25% van de ICU-overlevers voor

(Rawal e.a. 2017). Op korte termijn is er

dankzij vele studies en het vaak

gespecialiseerde multidisciplinaire team op de

ICU, redelijk veel duidelijkheid hoe

complicaties van ICU-opname met betrekking

tot het fysieke functioneren gereduceerd

kunnen worden. Zo bestaan er een aantal

Systematic Reviews waar effectieve

interventies worden beschreven als vroege

intensieve fysiotherapie, verticalisatie, passief

bewegen en Transcutaneous Electricial Muscle

Stimulation (TEMS) (Parry e.a. 2013) (Schmidt

e.a. 2016). Hoewel deze interventies leiden tot

een verminderde impact van de ICU-opname

op korte termijn zijn deze complicaties

behorende bij het PICS op de lange termijn

nog niet opgelost. Er is een groot gebrek aan

evidentie op de lange termijn en een gebrek

aan overzicht van de ‘state of the art’

evidentie die wel beschikbaar is (Farley e.a.

2016).

Het PICS is een groot en redelijk onbekend

probleem in de gezondheidszorg wat een hoge

ziektelast, een groot verlies aan kwaliteit van

leven en hoge ziektekosten met zich

meebrengt (Jolley, 2016). Het is dus van groot

belang voor zowel de overheid, de

behandelaren als de patiënt en familieleden

dat deze ‘state of the art’ inzichten met

betrekking tot de lange termijn diagnostiek en

therapie in kaart worden gebracht en de ernst

van dit gezondheidsprobleem wordt ingezien

om meer onderzoek naar PICS te kunnen

subsidiëren.

Wat is het Post Intensive Care Syndroom Het Post Intensive Care Syndroom werd door

de ‘Society of Critical Care Medicine’ in 2012

gedefinieerd als het voorkomen van fysieke,

cognitieve en psychische verschijnselen na

ICU-opname die niet direct gerelateerd zijn

aan de aanwezige pathologie (Huggins e.a.

2016). Dit complex aan verschijnselen of

symptomen kunnen vaak tot jaren na de ICU-

opname nog grote gevolgen hebben (Gries

e.a. 2010). Ook familieleden kunnen PICS

ontwikkelen, het zogenoemde Post Intensive

Care Syndroom-Familie (PICS-F) (Needham

e.a. 2012).

Etiologie Wat betreft de etiologie omtrent PICS is nog

weinig consensus bereikt. Omdat PICS door de

‘Classification of Diseases and Related Health

Problems’ (ICD) nog niet is geclassificeerd als

medische diagnose, zijn cijfers wat betreft de

incidentie en prevalentie van dit zogenoemde

symptomatische complex vrijwel onbekend.

Volgens de Narrative Review (NR) van de

projectleden treedt er bij 20 tot 62% van de

patiënten opgenomen op de ICU, 2 of meer

symptomen op behorend bij het Post

Intensive Care Syndroom (Bakker e.a. 2018).

PICS is een complex syndroom, waarbij

symptomen zich manifesteren op zowel het

fysieke, cognitieve als psychische vlak (van der

Schaaf e.a. 2009). Hierdoor lopen symptomen

van dit syndroom erg uiteen. De meest

voorkomende symptomen in de door de

projectleden geïncludeerde artikelen zijn: ADL

functie beperkingen, psychologische distress,

verminderde kwaliteit van leven, PTSS,

kwetsbaarheid, depressieve symptomen en

spierzwakte (Bakker e.a. 2018). Daarnaast

kunnen er symptomen optreden als

vermoeidheid, verminderde mobiliteit,

angststoornissen, seksuele dysfunctie en

slaapstoornissen.

Ook wat betreft de ontstaanswijze,

prognostische factoren en risicofactoren wat

betreft het PICS is weinig consensus bereikt.

Een aantal risicofactoren voor het ontstaan

van symtomen behorend bij het complex van

PICS zijn:

• Slecht Pre-functioneren en hiermee in

het specifiek afhankelijke ADL-functie

pre-hosptalisatie (Aitken e.a. 2016)

(Farley e.a. 2016) (Svenningsen e.a.

2015).

• De aanwezigheid van depressiviteit,

depressieve symptomen en

psychische gedragsstoornissen pre-

hospitalisatie (Bashar e.a. 2017)

(Chung e.a. 2017)(Farley e.a. 2016)

• Aanwezigheid van psychische

stoornissen/paniekstoornissen is een

factor die potentieel bijdraagt aan het

ontwikkelen van PTSS (Aitken e.a.

2016) (Battle e.a. 2017)

• Mechanische ventilatie langer dan 48

uur, sepsis en langdurige

immobilisatie worden binnen de

literatuur benoemd als risicofactoren

voor het ontwikkelen van spierzwakte

(Ferreira e.a. 2016) (Svenningsen e.a.

2015)

• Het doormaken van een delier en

andere bewustzijnsstoornissen

gedurende de opname op de ICU

kunnen potentieel bijdragen aan het

ontwikkelen van psychologische

distress post-ICU (Aitken e.a. 2016)

(Bashar e.a. 2017) (Chung e.a. 2017)

Daarnaast komt uit de literatuur dat factoren

die sterk geassocieerd worden met het

ontstaan van het Post Intensive Care

Syndroom sepsis en multi-orgaanfalen zijn.

Ook vormen mechanische ventilatie en diepe

sedatie een risicofactor op het ontstaan van

symptomen behorend bij het Post Intensive

Care Syndroom (Rawal e.a. 2017)

Diagnostisch proces De doelstelling van het diagnostisch proces is

dat de aard, de ernst en de mate van de

beïnvloedbaarheid van het

gezondheidsprobleem door de

revalidatiefysiotherapeut wordt

geïnventariseerd. Deze gegevens zullen

verkregen moeten worden aan de hand van

de anamnese, vragenlijsten, klinimetrie en het

fysiotherapeutisch onderzoek.

Anamnese/intake De anamnese richt zich op stoornissen in functies en eigenschappen, beperkingen in ADL-activiteiten en participatie en de invloed van herstel belemmerende en risicofactoren met betrekking tot de verdenking op PICS. Op grond van de door de projectgroepopgestelde Narrative Review en opgestelde Evidence Statements door het KNGF, waarin gebruik is gemaakt van wetenschappelijke evidentie worden de volgende aanvullende onderdelen relevant geacht bij de anamnese/intake: Contactreden en hulpvraag van de Patiënt In de revalidatiesetting moet gekeken worden naar de reden van aanmelding en de revalidatie doelen van de patiënt gericht op terugkeer naar de thuissituatie. De aard en ernst van de klachten op basis van het ICF-domein Hierbij in het specifiek de ernst en mate van fysieke en cognitieve klachten. Pre-morbide level van functioneren Het fysieke pre-morbide functioneren van de patiënt moet in kaart gebracht worden. De eventueel aanwezige pre-morbide klachten of beperkingen binnen het fysiek functioneren in het specifiek. (Major e.a. 2016) Fysieke, mentale en cognitieve loop van herstel tijdens ziekenhuisopname

De graduele verbetering van fysieke en cognitieve functie gedurende de volledige ziekenhuis opname dienen in kaart gebracht te worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het herwinnen van loop of stand functie. (Major e.a. 2016) Welke revalidatie doelen er waren en welke revalidatie er is verschaft in het ziekenhuis Hierbij in het specifiek de fysiotherapeutische revalidatie doelen en de ontvangen therapie/ interventies gedurende hospitalisatie. (Major e.a. 2016) Huidige fysiek, cognitief en psychisch functioneren De status praesens omtrent fysieke functie, cognitieve functie en psychische functie. Bij fysiek functioneren objectiveer de gegevens van de patiënt, loopafstand in meters. ADL in actieve ADL functies (haren wassen, scheren etc). (Major e.a. 2016) Ernst van kritieke ziekte De oorzaak van ICU-opname en de ernst van de pathologie die ten grondslag heeft gelegen bij de ICU-opname.(Major e.a. 2016) Pre-ICU psychiatrische symptomen Het psychisch functioneren van de patiënt pre-ICU opname, hierbij in het specifiek eventuele disfuncties of de aanwezigheid van gediagnosticeerde psychiatrische of cognitieve problematiek. Denk hierbij aan angststoornissen, PTSS, depressie of voorgaand delier of dementieel beeld. (Major e.a. 2016) Fysieke reactie op beweging De fysieke reactie van de patiënt bij inspanning en beweging, hierbij in het specifiek de eventueel negatieve effecten zoals dyspneu, vermoeidheid en andere fysieke of mentale klachten. (Major e.a. 2016) Co-morbiditeiten De aanwezigheid van andere aandoeningen en ziektes waarmee de patiënt eventueel bekend is. Hierbij moet tevens doorgevraagd worden naar het gebruikt van medicatie van de co-morbiditeiten. (Major e.a. 2016)

Gediagnostiseerde ICUAW op de ICU Indien onderzocht dient er uitgezocht te worden of de patiënt op de ICU is onderzocht op klinisch objectiveerbare ICU verworven spierzwakte. Neem hiervoor eventueel contact op met de verwijzer of behandeld therapeut vanuit het ziekenhuis. (Major e.a. 2016) Aanwezigheid van delier op ICU Wanneer de patiënt een delier heeft doorgemaakt op de ICU dient de aanwezigheid hiervan evenals de duur en ernst in kaart gebracht te worden. De persoonlijke beleving van de patiënt dient tevens uitgevraagd te worden. (Major e.a. 2016) Totale ICU en ziekenhuisduur De exacte duur van het verblijf op de ICU en op een verpleegafdelingen dienen in kaart gebracht te worden. Hierbij is zowel de lig duur op de ICU als de ligduur op een verpleegafdeling relevant. (Major e.a. 2016) Complicaties gedurende ziekenhuisopname De bijkomende complicaties gedurende ziekenhuisopname dienen uitgevraagd te worden bij de patiënt. Indien de patiënt hier zelf niet mee bekend is dient de therapeut contact op te nemen met de verwijzer of behandelend therapeut uit het ziekenhuis. (Major e.a. 2016) Specifieke patiënt en/of familie gerelateerd factoren (persoonlijke factoren, omgevingsfactoren) De copingstijl en factoren vanuit de omgeving die invloed kunnen hebben op de revalidatie zowel in positieve als negatieve zin dienen in kaart gebracht te worden. Tevens moet er gekeken worden naar de woonsituatie/ leefsituatie van de patiënt pre opname om een inschatting te maken van de haalbaarheid van terugkeer naar de thuissituatie. Hierbij is het sociale vangnet en hulp vanuit familie en persoonlijke omgeving een belangrijke factor om uit te zoeken. (Major e.a. 2016) Dagen van immobiliteit Aanvullend op de hospitalisatie duur moeten de dagen van volledige immobiliteit in kaart

gebracht worden om zo inzicht te krijgen in de (in)activiteit gedurende de ziekenhuis opname. (Major e.a. 2016) Verwachtingspatroon van de patiënt Tot slot dient de therapeut de verwachtingen van de patiënt uit te vragen. Hierbij in het specifiek de revalidatiedoelen vanuit de patiënt en de verwachtingen van de therapie en de behandelrelatie met de therapeut. Deze verwachtingen zijn een aanvulling en een toevoeging op de eerder uitgevraagde hulpvraag. In de anamnese kan ook het geven van voorlichting, advies en inzicht verweven zijn. (Major e.a. 2016) Genetische factoren, de APACHE score en biomarkers worden niet belangrijk geacht. Wat betreft de duur van mechanische ventilatie, sedatie en operaties gedurende hospitalisatie is geen consensus bereikt. (Major, 2016) Screenende testen en aanbevolen vragenlijsten: Binnen het onderzoek van Major worden de volgende screenende testen aanbevolen: MFI, RCSQ, SNAQ, HADS en de MMSE (2016). Deze screenende testen onderzoeken psychologische distress, voeding inname, vermoeidheid en slaapproblemen, cognitieve problematiek en depressie/ de aanwezigheid van depressieve symptomen. Een positieve uitkomst bij een van deze symptomen geeft een indicatie tot doorverwijzing naar een huisarts of specialist. Daar waar de fysiotherapeut deze problematiek niet behandeld. MFI Vermoeidheid RCSQ Slaapproblematiek SNAQ Voeding inname HADS angst en depressieve MMSE cognitief functioneren In tabel 1 wordt aan de hand van een schema inzicht gegeven in de gradatie van aanbeveling betreft de aanvullende vragen en screening binnen het diagnostisch proces. (Major e.a. 2016) Lichamelijk onderzoek:

Het tweede deel van het diagnostisch proces richt zich op het objectiveren van de stoornissen in functie, problemen in activiteiten en participatie. Het in kaart brengen van deze beperkingen gebeurt middels klinimetrie. In het volgende stuk wordt nader toegelicht welk meetinstrument wordt aanbevolen per domein. De meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met PICS of een verdenking op PICS zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl. Spierkracht: Een veelvoorkomend symptoom binnen PICS is de ICU- verworven spierzwakte. Door verlies van spierkracht en spiermassa neemt tevens de spierkracht in functie af. Uit recente reviews komt de MRC schaal en de handknijpkracht meting als best aanbevolen meetinstrumenten naar voren. Spierkracht in functie: Niet alleen de maximale spierkracht neemt af. De spierkracht in functie verminderd bij de afname van de spierkracht en massa. Dit kan resulteren tot beperking in activiteit. Daarom is het belangrijk de spierkracht in functie in kaart te brengen. Zowel de TUG als de 5 times sit to stand test worden benoemd in recente literatuur. (Parry e.a. 2015) Conditie: Afname van de cardiopulmonale functie gedurende inspanning is een resultaat van de inactiviteit gedurende hospitalisatie en eventueel onderliggende pathologie. Om de conditie van de patiënt te objectiveren worden de 6MWT en een sub maximale fietstest aanbevolen. (Major e.a. 2016) Pulmonale functie: De inspiratoire en expiratoire functie neemt aantoonbaar af gedurende hospitalisatie. Bij onvoldoende verticalisatie en beweging kan deze functie fors verminderen. De MIP en MEP test worden aanbevolen om de pulmonale functie in kaart te brengen. (Major e.a. 2016)

Kwaliteit van leven: Zowel de kwaliteit van leven als de individuele gezondheidsperceptie neemt flink af bij patiënten die een ICU-opname hebben doorgemaakt. Tot 52% van de patiënten geeft post-ICU beperkingen aan in kwaliteit van leven en visie op eigen gezondheid. De euroQOL en de SF36 worden aanbevolen als meetinstrumenten ter objectivering. (Major e.a. 2016) ADL functie: 13-59% van de patiënten ervaart een achteruit gang in het ADL functioneren. Patiënten met een leeftijd hoger dan 50 hebben een hogere kans op disfunctioneren dan jongere patiënten. Om deze disfunctie in ADL functie in kaart te brengen wordt de Barthel index aanbevolen als meetinstrument. (Major e.a. 2016) Lichaamsmeting: Ter objectivatie van de afname van spiermassa en vetvrije massa kan gebruik gemaakt worden van algemene antropometrie. (Major e.a. 2016) Pijn: Indien de patiënt pijn aangeeft in de anamnese is het van belang om de locatie van de pijn in kaart te brengen. Tevens is het van belang om de ernst van de pijn te objectiveren. Hiervoor wordt de VAS aanbevolen in recente literatuur. (Major e.a. 2016) Gegevens 0-meting. Veel ziekenhuizen verrichten metingen op de ICU om de stoornissen in functie in kaart te brengen. Om de voortgang van de revalidatie te objectiveren en te controleren of de patiënt niet stagneert en geen plateau bereikt is het van belang om kennis van de 0-meting te hebben. Indien deze gegevens niet meegestuurd zijn in een fysiotherapeutische overdracht adviseert de werkgroep om deze gegevens op te vragen in het betreffend ziekenhuis. Tabel (2) geeft schematisch per domein de aanbevolen meetinstrumenten weer.

Tabel 1. Overzicht screening + anamnese

Screening*:

MFI Vermoeidheid

RCSQ Slaapproblematiek

SNAQ Voeding inname

HADS angst en depressieve

MMSE cognitief functioneren

Screenende test positief? Verwijs de

patiënt naar een arts of specialist.

Buiten de algemene VALTIS (verloop, aard, locatie, tijd, intensiteit en samenhang) zijn er voor de

PICS/ verdenking op patiënten aanvullende vragen nodig om het ziektebeeld goed in kaart te

brengen *.

Anamnese:

Zeer belangrijk:

- Ernst/ aard van

kritieke ziekte

- Pre- ICU psychiatrische

symptomen

- Fysieke reactie op

beweging

- Co-morbiditeiten

- Gediagnostiseerde

ICUAW op de ICU

- Aanwezigheid van

delier op ICU

- Totale ICU en

ziekenhuisduur

- Complicaties

gedurende

ziekenhuisopname

Belangrijk:

- Specifieke patiënt en/of familie gerelateerd factoren

- Dagen van immobiliteit

Essentieel:

- Pre-morbide

functioneren

- Fysieke, mentale en

cognitieve loop van

herstel tijdens

ziekenhuisopname

- Welke revalidatie

doelen er waren en

welke revalidatie er is

verschaft in het

ziekenhuis.

- Huidige fysiek,

cognitief en psychisch

functioneren

Tabel 2. Klinimetrische aanbevelingen

Domein: Spierkracht

Domein: Spierkracht in

functie

Domein: Conditioneel

functioneren

Domein: Pulmonale

functie:

Domein: Kwaliteit van

leven/

gezondheidsbeleving

Domein: ADL functie

Domein: algemene

lichaamsmeting

Domein: pijn

MRC-schaal (1-5) Zeer belangrijk

Handknijpkracht (Jamar)

belangrijk

Timed up and go belangrijk

5 times sit tot stand test

onbelangrijk

6MWT belangrijk

Submaximale fietstest belangrijk

MIP/ MEP test belangrijk

SF36 zeer belangrijk

EuroQL zeer belangrijk

Barthel index belangrijk

Antropometrie belangrijk

VAS Zeer belangrijk

Therapeutisch proces De doelstelling van het therapeutisch proces is

het maken van aanbevelingen voor de

verschillende interventies. Uit de Narrative

Review, gemaakt door de projectleden, zijn

verschillende interventies uit de literatuur

naar voren gekomen. In het therapeutisch

proces zullen wij deze interventies

uiteenzetten en deze op een overzichtelijke

manier schematisch weergeven.

Er is binnen het domein interventies weinig

literatuur beschikbaar voor patiënten post-ICU

opname. Er zijn in de Narrative Review twee

hoog evidente interventies beschreven.

Daarnaast is de enige wetenschappelijke

consensus voor interventies, gericht op

meerdere stoornissen in functie, vanuit een

delphi studie beschreven (Major, 2016).

Gesuperviseerde conditie en krachttraining

In meerdere hoog evidente literatuur worden

aanbevelingen gedaan voor gesuperviseerde

conditie en krachttraining.

In de Systematic Review van Conolly wordt

gesuperviseerde conditie en krachttraining

aanbevolen voor 1-2 uur per week in de vorm

van (arm) fietsen, lopen en algemene

krachttraining (2016). Daarnaast beveelt ook

Batterham gesuperviseerde conditie en

krachttraining aan voor 2x per week

gedurende 30 minuten, in de vorm van

conditietraining op 50-75% van de hartreserve

en hierbij 1 uur all round krachttraining (2014)

Binnen het domein trainingscapaciteit bleken

Post-ICU trainingsinterventies gericht op het

verbeteren van conditie effectief. Zo steeg

niet alleen de anaerobic treshold, ook de

gezondheidsbeleving en fysieke perceptie van

patiënten verbeterde significant.

Follow up service voor psychische distress

klachten

In de Systematic Review van Mehlhorn wordt

een follow up service aanbevolen voor

psychische distress klachten (2015). Deze

follow up service bestaat uit actieve

wekelijkse gesprekken, waarin voorlichting

wordt gegeven omtrent het herstel en

symptomen van het PICS. Deze follow up

service voor post-ICU revalidanten is effectief

voor het beperken van het Post Traumatische

Stress Syndroom (PTSS). Zo treedt er door

middel van deze interventie een afname van

hoeveelheid PTSS patiënten op en een

verbetering in de beleving van de ICU

ervaring. (Mehlhorn e.a. 2015)

Overige aanbevelingen

Naast deze twee hoog evidente aanbevelingen

zijn er volgens de delphi studie van Major

meerdere aanbevelingen wat betreft

interventies toepasbaar bij revalidanten post-

ICU waar enigszins consensus over is bereikt.

(2016).Deze interventies zijn ingedeeld in de

domeinen: essentieel, zeer belangrijk,

belangrijk en onbelangrijk. Deze indeling is

zichtbaar in tabel 3.

De groep essentiële interventies bestaat uit:

1) Circuittraining

Gesuperviseerde circuit training gericht op het

verbeteren van kracht en conditie middels een

variatie aan oefeningen op een hoog tempo

achter elkaar.

2) Patiënt educatie

Specifieke voorlichting over het

behandeltraject, de aandoening en

bijbehorende symptomen.

De groep zeer belangrijke interventies bestaat

uit:

1) Conditie training 2) Functionele training 3) Range Of Motion oefeningen (ROM) 4) Balanstraining 5) Spierkrachttraining 6) Voedingssupport

De groep belangrijke interventies bestaat

uit:

1) Interval training

2) HITT (Hight Intensity Interval Training).

De groep onbelangrijke interventies bestaat

uit:

1) Neuromusculaire stimulatie 2) Longfunctie training

Aanbeveling multidisciplinaire samenwerking

De complexiteit van de symptomen binnen de

doelgroep maakt dat deze patiënten in de

revalidatie setting baat hebben bij een

multidisciplinaire samenwerking. Een

monodisciplinair beleid kan nadelig werken

voor de patiënt. Voedingssupport en

cognitieve gedragstherapie gaan voorbij het

specialisme van de fysiotherapeut. Daarom

beveelt de onderzoeksgroep aan om te

screenen op eventuele symptomen in

dergelijke domeinen en de zorg dan over te

dragen aan een specialist. Samen met andere

disciplines kan elk symptoom behandeld

worden.

tabel 3: Aanbevelingen interventies

Domein: Spierkracht

Domein: Conditioneel

functioneren

Domein: Range of

motion

Domein: Balans

Gesuperviseerde krachttraining: 8

weken, 2x per week 1 uur allround

krachttraining (Batterham, 2014) (B)

Gesuperviseerde krachttraining: 1-2 uur

per week, algemene krachttraining

(Conolly, 2016) (A)

Spierkrachttraining: wekelijks

(Major,2016)

Gesuperviseerde conditietraining: 8

weken, 2x per week, 30 minuten

conditietraining op 50-75% van de

hartreserve (Batterham, 2014) (B)

Gesuperviseerde conditietraining: 1-2

uur per week (arm) fietsen en lopen

Conditietraining/HITT/interval: 80%

van de 6MWT, 50-70%HR, Borg 3/4

(Major, 2016) (E)

Domein: Psychisch

functioneren Follow up service voor psychische

distress klachten: actieve wekelijkse

voorlichting omtrent herstel en

symptomen (A)

Voorlichting over herstel (Major,2016)

(E)

Mobiliserende oefentherapie voor

vergroting atrogene/ myogene ROM

(Major, 2016) (E)

Balanstraining (Major, 2016) (E)

Verantwoording en toelichting

Binnen dit product is de literatuur gerangschikt op mate van bewijskracht. Hierbij is de volgorde van

de EBP piramide aangehouden. De functie van de rangschikking betreft de aantoonbaarheid van de

onderbouwing voor het evidence statement. Door artikelen te categoriseren op level van evidentie

kan er op simpele wijze inzicht gegeven worden in de onderbouwing van hoofdstukken uit het

evidence statement. Hierin kan de lezer direct zien of een uitspraak of aanbeveling hoog

onderbouwd is of dat de onderbouwing gebaseerd is op literatuur uit een lagere rang van de EBP

piramide. De gerangschikte literatuur is opgedeeld in een van de 5 groepen. Deze vijf groepen zullen

worden bestempeld als groep A,B,C,D of groep E. Hierbij omvat groep A de onderzoeken van de

hoogst evidente kwaliteit en groep E omvat de onderzoek met de laagste kwaliteit. Het figuur

hieronder (figuur 1) geeft weer uit welke mate van evidentie elke categorie (A tot E) zal bestaan.

Figuur 1. Categorisering van literatuur

De fysiotherapeutische aanbevelingen zoals gemaakt in dit statement zullen per kopje worden

toegelicht. Hierbij wordt kort herhaald wat de hoofdpunten waren hoe hoog de bewijskracht achter

dit statement is.

Screening en anamnese niveau E

Het hoofdstuk screening en anamnese is volledig gebaseerd op het onderzoek van Major. M.E (2016)

daar waar dit het enige onderzoek is waarin gekeken is naar het belang van screenende testen en

aanvullende vragen. Deze Delphi studie is dan ook wetenschappelijk het eerste consensusstuk op dit

gebied. De aanvullende screenende testen en de benoemde vragen in tabel 1 zijn dan ook volledig

gebaseerd op bewijs van niveau E.

Lichamelijk onderzoek

Ter onderbouwing van de aanbeveling op het gebied van testen zijn diverse onderzoeken gebruikt.

Sommige testen zijn onderbouwd door evidentie van een hogere rang. In het onderstaande schema

wordt weergeven welke testen bij welke rang horen.

MRC- Schaal Handknijpkracht

TUG 5 times sit to stand

Antropometrie

SF36

6MWT Submaximale fietstest

MIP/MEP EuroQOL

SF 36 Barthel index

VAS

Therapeutisch proces

Ter onderbouwing van de aanbevelingen betreft het therapeutisch proces zijn diverse onderzoeken

gebruikt. Het niveau van de onderzoeken verschilt fors. Om een overzicht te creëren zijn de

interventies zoals beschreven in dit evidence statement hieronder schematisch weergeven. Hierbij

zijn ze ingedeeld per niveau van evidentie.

Gesuperviseerde krachttraining: 1-2 uur per week, algemene krachttraining

Gesuperviseerde krachttraining: 8 weken, 2x per week 1 uur allround krachttraining

Conditie training Functionele training Range Of Motion oefeningen (ROM)

Follow up service voor psychische distress klachten: actieve wekelijkse voorlichting omtrent herstel en symptomen

Gesuperviseerde conditietraining: 8 weken, 2x per week, 30 minuten conditietraining op 50-75% van de hartreserve

Balanstraining Spierkrachttraining Voedingssupport

Bronnenlijst

Aitken LM, Macfarlane B, Chaboyer W, Schuetz M, Joyce C, Barnett AG. Physical Function and Mental

Health in Trauma Intensive Care Patients: A 2-Year Cohort Study. Crit Care Med. 2016 Apr;44(4):734-

46. doi: 10.1097/CCM.0000000000001481.

Bagshaw SM, Stelfox HT, Johnson JA, McDermid RC, Rolfson DB, Tsuyuki RT et al. Long-term

association between frailty and health-related quality of life among survivors of critical illness: a

prospective multicenter cohort study. Crit Care Med. 2015 May;43(5):973-82. doi:

10.1097/CCM.0000000000000860

Bashar FR, Vahedian-Azimi A, Hajiesmaeili M, Salesi M, Farzanegan B, Shojaei S. Post-ICU

psychological morbidity in very long ICU stay patients with ARDS and delirium. J Crit Care. 2018

Feb;43:88-94. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.08.034. Epub 2017 Aug 24.

Batterham AM, Bonner S, Wright J, Howell SJ, Hugill K, Danjoux G. Effect of supervised aerobic

exercise rehabilitation on physical fitness and quality-of-life in survivors of critical illness: an

exploratory minimized controlled trial (PIX study). Br J Anaesth. 2014 Jul;113(1):130-7. doi:

10.1093/bja/aeu051. Epub 2014 Mar 7.

Battle CE, James K, Bromfield T, Temblett P. Predictors of post-traumatic stress disorder following

critical illness: A mixed methods study. J Intensive Care Soc. 2017 Nov;18(4):289-293. doi:

10.1177/1751143717713853. Epub 2017 Jun 26.

Bemis-Dougherty AR, Smith JM. What follows survival of critical illness? Physical therapists'

management of patients with post-intensive care syndrome. Phys Ther. 2013 Feb;93(2):179-85. doi:

10.2522/ptj.20110429. Epub 2012 Jul 26.

Connolly B, Salisbury L, O'Neill B, Geneen L, Douiri , Grocott MP et al. Exercise rehabilitation following

intensive care unit discharge for recovery from critical illness: executive summary of a Cochrane

Collaboration systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016 Dec;7(5):520-526. Epub 2016

Sep 16.

Farley KJ, Eastwood GM, Bellomo R. A feasibility study of functional status and follow-up clinic

preferences of patients at high risk of post intensive care syndrome. Anaesth Intensive Care. 2016

May;44(3):413-9.

Focus IC. Jaarboek 2016. Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). www.stichting-nice.nl.

Gries CJ, Engelberg RA, Kross EK, Zatzick D, Nielsen EL, Downey L. et al. Predictors of symptoms of

posttraumatic stress and depression in family members after patient death in the ICU. Chest.

2010;137:280–7.

Huggins EL, Bloom SL, Stollings JL, Camp M, Sevin CM, Jackson JC. A Clinic Model: Post-Intensive Care

Syndrome and Post-Intensive Care Syndrome-Family. AACN Adv Crit Care. 2016 Apr-Jun;27(2):204-

11. doi: 10.4037/aacnacc2016611.

Major ME, Kwakman R, Kho ME, Connolly B, McWilliams D, Denehy L et al. Surviving critical illness:

what is next? An expert consensus statement on physical rehabilitation after hospital discharge. Crit

Care. 2016 Oct 29;20(1):354.

Mehlhorn J, Freytag A, Schmidt K, Brunkhorst FM, Graf J, Troitzsch U et al. Rehabilitation

interventions for postintensive care syndrome: a systematic review. Crit Care Med. 2014

May;42(5):1263-71. doi: 10.1097/CCM.0000000000000148.

Mehrholz J, Pohl M, Kugler J, Burridge J, Mückel S, Elsner B. Physical rehabilitation for critical illness

myopathy and neuropathy: an abridged version of Cochrane Systematic Review. Eur J Phys Rehabil

Med. 2015 Oct;51(5):655-61. Epub 2015 Jul 9.

Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from

intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Crit Care Med 2012; 40:502.

Parry SM, Granger CL, Berney S, Jones J, Beach L, El-Ansary D. Assessment of impairment and activity

limitations in the critically ill: a systematic review of measurement instruments and their clinimetric

properties. Intensive Care Med. 2015 May;41(5):744-62. doi: 10.1007/s00134-015-3672-x. Epub 2015

Feb 5.

Rawal G, Yadav S, Kumar R. Post-intensive Care Syndrome: an Overview. J Transl Int Med. 2017 Jun

30;5(2):90-92. doi: 10.1515/jtim-2016-0016. eCollection 2017 Jun.

Svenningsen H, Langhorn L, Ågård AS, Dreyer P. Post-ICU symptoms, consequences, and follow-up:

an integrative review. Nurs Crit Care. 2017 Jul;22(4):212-220. doi: 10.1111/nicc.12165. Epub 2015

Feb 17.

Schmidt, U. H., Knecht, L., & MacIntyre, N. R. (2016). Should Early Mobilization Be Routine in

Mechanically Ventilated Patients?. Respiratory care, 61(6), 867-875.

Wang S, Mosher C, Perkins AJ, Gao S, Lasiter S, Khan S et al. Post-Intensive Care Unit Psychiatric

Comorbidity and Quality of Life. J Hosp Med. 2017 Oct;12(10):831-835. doi: 10.12788/jhm.2827.

Epub 2017 Sep 6.