'Heroïne op medisch voorschrift. De geschiedenis van een ...

Heroïne op medisch voorschrift

Heroïneop medischvoorschrift

De geschiedenis van een geneesmiddel in Nederland

Jaap van der Stel

CENTRALE COMMISSIE BEHANDELING HEROÏNEVERSLAAFDEN

4 5

©2010 CentraleCommissieBehandelingHeroïneverslaafden(CCBH) Stratenum(5deverdieping) Universiteitsweg100 3584CGutrecht

ISBN 978-90-806932-3-4

Illustratieomslag:PauloColacinoVormgeving:PieterHoogeveen,Loenena/dVechtDruk:drukkerijTeewes,Almere

Ditboekistevensbeschikbaarviainternet:www.ccbh.nl

Alle rechtenvoorbehouden.Ditboekofeendeelvanditboekmaggereproduceerdworden,voorzoverdereproductiebestemdisvoornietcommerciëledoeleindenendebronduidelijkwordtvermeld.

Voorwoord

Zóafhankelijkzijnvaneenmiddeldat jeernietzondermoeiteofzonderbehandelingmeekuntstoppen.Danheb jeeenprobleem.Danben jeverslaafdgeraakt.Wie heeft gerookt, weet uit ervaring hoeveelpogingen jemoet ondernemen voordat je kuntzeggen:nubenikéchtgestopt.Maardatisnogkinderspelbijdeworstelingvaneenheroïneverslaafde.Vanallemiddelendietotverslavingkunnenleidenisheroïnewaarschijnlijkhetmeestrisicovol.Deervaringleertdatdever-slavendewerkingalbijnaonmiddellijknagebruikoptreedt.Bovendien isdiezoheftigdatdegevolgenver-woestend zijn. Afhankelijkheid en onthoudings-verschijnselenleidenertoedathetbestaanvaneen heroïneverslaafde nog maar om één dingdraait:het‘scoren’vanheroïne.Allesmoetdaarvoorwijkenengeenmiddelwordtgeschuwdomdatdoeltebereiken.Met alle desastreuze gevolgen van dien. Eenopleidingofeenbaanzijnnietlangervoltehou-den.Erisweiniggeldomvanteleven.Omvoed-seltekopen,ofkleding.Omdehuurtebetalen.Wat resteert is een kwijnend en zwervendbestaan. Relaties met familie en vrienden enbekendenworden verbroken, niet in de laatsteplaatsdooronbetrouwbaarheidvandeheroïne-verslaafde.Enzogaanlevenskapot.Hetluktheroïneverslaafdenmaarheelweinigomuit de criminaliteit of prostitutie te blijven. Wieherinnertzichnietdesituatiezoalsdiezichvoor-deedingrotestedenalsAmsterdam(ZeedijkenBijlmer)enRotterdam(PerronNulenPauluskerk)eindvorigeeeuw.Door jarenlang gebruik van heroïne en de bij-behorendedestructieve leefstijl isvooreendeelvandeheroïneverslaafdengeenuitzichtmeeropeen levenzonderdrugs.Dat iseengepasseerdstation.

Jarenlang zijn ideologische discussies gevoerdoverdevraagof jezulkemensenopeenande-re manier zou mogen behandelen, zonder diegerichtheidophetafkicken.Eenbehandelingomhunlevenskwaliteitteverbeteren.Kóndatwel?Gelukkigisruim10jaargeledentocheenbegingemaaktmet experimentele farmacotherapeuti-schebehandelingvanernstige,chronische the-rapieresistenteheroïneverslaafden.Dehopelozegevallen.Demensenmetkapottelevens.Dit experiment bleek een zeer positief effect tehebbenopdegezondheidenophetmaatschap-pelijkfunctionerenvandezeverslaafden.Metalsbelangrijk neveneffect: minder criminaliteit enoverlast.Met andere woorden, je moet er in investerenmaar het levert ookwat op!De therapie is hetexperimentelestadiumontgroeidenwordtinmid-delsindemeestegrotestedenaangeboden.Bij de behandelingwordt heroïne inmedicinalevormgebruikt.Zoishettrouwensookooitopdemarkt gebracht: als geneesmiddel. Vandaar deondertitelvanditlezenswaardigeboek.Dezepublicatiemarkeertheteindevandewerk-zaamheden van de Commissie die vanaf hetbeginbetrokkenisgeweestbijhetopzettenvandezebijzondere behandeling, deCCBH. Langsdezewegwil ikde ledenvandeCCBH, inhetbijzonderdevoorzitter,hartelijkdankenvoorhunjarenlangeinzetomkapottelevensomtebuigennaareenmenswaardigbestaan.

DeministervanVolksgezondheid,WelzijnenSport,

Dr.A.Klink

6 7

inhoud

Inleiding 10

1KortoverzichtheroïneenbehandelinginNederland 111.1Opkomstillegaleheroïneenepidemiologie....................................................................... 11

Reactieoverheideninstanties................................................................................................. 111.2Ontwikkelingbehandelingheroïneverslaafden.................................................................. 12

Methadonverstrekking........................................................................................................... 12Aanvaarden,normaliserenenschadebeperken.......................................................................... 14

1.3Terugkerendediscussieoverheroïneverstrekking............................................................. 17Zoektochtnaaralternatievenvoormethadon.............................................................................. 18Ervaringeninhetbuitenlandmetheroïneopmedischvoorschrift..................................................... 19

2Politiekmomentum‘heroïneopmedischvoorschrift’ 212.1CommissieMedicamenteuzeInterventiesbijDrugsverslaving(Gezondheidsraad)............ 21

Doelstellingenbehandeling..................................................................................................... 21Voorstelvooreenexperiment.................................................................................................. 22

2.2DedrugsnotaContinuïteitenVerandering........................................................................ 23Aankondigingheroïne-experiment............................................................................................ 23

2.3 InstallatieCentraleCommissieBehandelingHeroïneverslaafden....................................... 24

3WerkzaamhedenCCBH:voorbereidingenorganisatieonderzoek 263.1 Inhoudelijkevoorbereidingenenvooronderzoeken........................................................... 26

Bijaanvangnogonbeantwoordevragen.................................................................................... 26Vooronderzoeken................................................................................................................. 27

3.2Hetprotocolvanhetheroïne-experiment......................................................................... 30Onderzoeksopzet................................................................................................................. 30Afrondingprotocolenaanbiedingaanminister............................................................................ 35Tussentijdseaanpassingenprotocol......................................................................................... 37

3.3DeorganisatievandeCCBH........................................................................................... 37DirectieOnderzoek............................................................................................................... 37Ambtelijkcoördinatorenoverleg................................................................................................ 39Vergaderingvoorlichtersgemeenten......................................................................................... 40Adviseurs........................................................................................................................... 40

4Heroïneopmedischvoorschrift:behandelingenonderzoek 444.1GoodClinicalPractice...................................................................................................... 44

HetManual......................................................................................................................... 444.2Destartvanhetexperiment............................................................................................. 46

Eerstefase......................................................................................................................... 46Demedicatie:methadoneninhaleerbareeninjecteerbareheroïne................................................... 47

8 9

inhoudinhoud

7Internationaalperspectiefeninternationaleontwikkelingen 857.1 InternationalNarcoticsControlBoardendeWorldHealthOrganization........................... 857.2Overzichtvannationaleprojecten.................................................................................... 86

Zwitserland......................................................................................................................... 86Duitsland............................................................................................................................ 87Spanje............................................................................................................................... 88Canada.............................................................................................................................. 89Groot-Brittannië................................................................................................................... 89Australië,Denemarken,Belgiëenanderelanden......................................................................... 90

7.3Conclusies....................................................................................................................... 90

8Slotbeschouwing 938.1Decontextvanhetheroïneproject.................................................................................... 93

Veranderingeninhetdenkenovermiddelen,verslavingenverslavingszorg........................................ 948.2 Ingewikkeldonderzoek.................................................................................................... 968.3 ‘Psychosocialeinterventielangsfarmacologischeweg’.................................................... 988.4Terafsluiting.....................................................................................................................100

Deduurzameresultaten.........................................................................................................100Discussieblijft.....................................................................................................................101Wattedoenalsheroïneopmedischvoorschriftnietwerkt?...........................................................103Patiëntenhetlaatstewoord....................................................................................................104

Literatuur 107

Verantwoording 114

Overdeauteur 116

4.3Deuitkomstenvanhetexperiment................................................................................... 49Aanbiedingonderzoeksverslag................................................................................................ 49Analyses............................................................................................................................ 49Deselectievandepatiënten................................................................................................... 49Primaireuitkomsten.............................................................................................................. 50Overigeuitkomsten............................................................................................................... 53Conclusiesenaanbevelingen.................................................................................................. 53

4.4Flankerendonderzoek..................................................................................................... 55Farmaceutischeaspectenvanheroïne...................................................................................... 55Defarmacokinetiekenfarmacodynamiekvanheroïnebijverslaafdepatiënten.................................... 56Depopulatiefarmacokinetiekvancafeïneenhaarmetabolieten....................................................... 57Longfunctie........................................................................................................................ 57Doelmatigheidheroïnebehandeling........................................................................................... 58Overigeonderzoekingen........................................................................................................ 59

5Maatschappelijkeenwetenschappelijkereacties 615.1Maatschappelijkereacties................................................................................................ 615.2Wetenschappelijkereacties.............................................................................................. 61

KritiekopdeRCT-methode.................................................................................................... 61

6Vanonderzoeknaarregulierezorg 656.1Vanacceptatienaaronzekerheid..................................................................................... 656.2Politiekeverwarringin2002............................................................................................. 666.3Nieuweinitiatievenenperspectieven................................................................................ 686.4WerkgroepIndicatiecriteriaenProtocolleringHeroïnebehandeling.................................... 686.5CommissieInvoeringsaspectenBehandelingHeroïneverslaving....................................... 70

Opdrachtvandestaatssecretaris............................................................................................. 70Adviestotuitbreidingbehandeling............................................................................................ 70

6.6Ontwikkelingvanhetkabinetsstandpunt.......................................................................... 756.7UitkomstenaanvullendeCCBH-onderzoekingen.............................................................. 75

Langetermijnstudies............................................................................................................. 76Vervolgonderzoekingen......................................................................................................... 77

6.8Definitievebesluitvorming-registratievanheroïne............................................................ 80Hetregistratieproces............................................................................................................. 80

6.9 Implementatieenoverdrachtvanverantwoordelijkheden.................................................. 84

inhoud

10 11

1.1opkomstillegaleheroïneenepide-miologie

Heroïne (diacetylmorfine)werd in1874voorheteerstgesynthetiseerddoordeEngelsechemicusC.R. Alder Wright.1 Onafhankelijk werd de stofin 1897 door Felix Hoffman, werkzaam bij hetDuitseBayer,opnieuwsamengesteld.Bayer,ookbekendvandeproductievanaspirine(acetylsali-cylzuur),brachthetin1898onderdemerknaamheroïneopdemarktalseeneffectiefgeneesmid-deltegenhoesten(ookbijkinderen),deverlichtingvanpijnklachtenendebehandelingvanademha-lingsproblemeninverbandmetbronchitis,tuber-culose en astma. Hetwerd ook gepresenteerdalseenniet-verslavendvervangmiddelvoormor-fineenzelfsalsgeneesmiddelvoordebehande-lingvanmorfinisme.Nadatbegintwintigsteeeuwde risico’s vanheroïnebekendwerden, staaktemendeverkoop-nietveellaterwerdhetmiddelalsverdovendmiddelverboden.Alssterkanalge-tischmiddelbleefhetonderspecifiekevoorwaar-deninsommigelandennietteminbeschikbaar.

Zoalsdatgeldtvoordiverseanderestoffen,dieoorspronkelijk zijn gepresenteerd als genees-middel maar later in onbruik zijn geraakt ofzelfs verboden, kreeg ook heroïne een tweedelevenalsroesmiddelvoor‘recreatief’gebruik.InNederlandwaser vóór1970nauwelijks sprakevanheroïnegebruik.Daarnakwamhetweliswaaropdeillegalemarktmaardebelangstellingvoordezedrugbeperktezichvooraltotbuitenlanders.Bovendienwasdeconsumptiegeringinvergelij-

king tot hetgebruik vancannabis, amfetamine,LSD,morfineenopium.Slechtsenkelehonder-denNederlandersstondenrond1970teboekalsopiaatverslaafd.Datveranderdetoenindezomervan1972heroïneinAmsterdamgoedkoopwerdaangeboden en bovendien de aanvoer vanopium stagneerde. Behalve dat gebruikers vanopiumoverstaptenopheroïne,warenerookveelamfetaminegebruikersdiegebruikgingenmakenvan heroïne om het effect van amfetamine tedempen.Nietonbelangrijkwasookdatzicheennieuwe groep druggebruikers aandienden: eenomvangrijke groep jonge Surinamers, die van-wegedeonafhankelijkheidvanSurinamein1975naar Nederland was geëmigreerd.2 Surinamersparticipeerdenindestraathandelenwerdenookgebruiker,maarintegenstellingtotdeinmiddels‘gangbare’ toedieningsvorm, waarin de heroïneintraveneuswerdtoegediend,inhaleerdenzijhundrug. Toen de belangstelling voor heroïne toe-nam,groeideookhetnetwerkvanhandelarenenverspreiddehetgebruikzichoverdestadennietveellaterookoverhetland.Hetmiddelraakteintrekbijallerlei‘deviante’ofsociaalzwakkejong-volwassenen(Geerlings,1975).

Reactieoverheideninstanties

Inkortetijdveranderdehetlandschapvandrugs,drugsgebruikeninsamenhangdaarmeevandetakenenwerkwijzenvandebetrokkeninstanties.De laatstenwerden genoodzaakt hun beleid teherzienenandereprioriteitentestellen.Hunaan-dachtvoorhetgebruikvancannabis,amfetami-

Inleiding

Ditboekbeschrijftdegeschiedenisvanheroïnealsgeneesmiddelvoordebehandelingvanchro-nischeheroïneverslaafdendieonvoldoendebaathebbengehadvandebehandelingmetmethadonineenonderhoudsprogrammainNederland.SpilindezegeschiedenisvormdedeCentraleCom-missie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH)diedoorderijksoverheidwerdgeïnstalleerd.DeCCBH kreeg de opdracht een experiment tedoennaardebehandeling van verslaafdenaanheroïnemetbehulpvangesuperviseerdgebruikvanheroïneopmedischvoorschrift.

Heroïne is een stof waaraan mensen snel ver-slaafdraken.Deverslavingszorgprobeerdetien-tallenjarenverslaafdentehelpenbijhetontwen-nenvandestofenheefthen langgestimuleerdtot geheelonthouding. Dat luktemaar ten dele.Dekomstvanmethadonwaseenenormeverbe-tering.Ditbooddemogelijkheiddatverslaafdeneensubstituutvoorheroïnekregenaangebodendat ze slechts één keer per dag hoefden in tenemen. Toch vond een grote groep heroïne-verslaafden geen baat bij de behandeling metmethadon, ook al werd deze geflankeerd doorallerlei psychosociale interventies. De roep omook teexperimenterenmetdeverstrekkingvanheroïneondermedischtoezichtwerdsteedslui-der.Overhoediter in1995 toe leiddedateenpolitiekvoornementotzo’nexperimentleidde,enhoevervolgens,naverloopvanvelejaren,hero-inealsgeneesmiddelwerdgeregistreerd,gaatditboek.

Allereerstgaanweinhoofdstuk2inopdeach-tergronden van het experiment. Hoofdstuk 3bespreektdewijzewaarophetexperimentdoorde CCBH is voorbereid. Hoofdstuk 4, het hartvandit boek, bespreekt deuitkomsten vanhetexperiment en van enkele flankerende onder-

zoekingen.Dehoofdstukken5en6beschrijvende maatschappelijke en politieke reacties ophet experiment, die er uiteindelijk toe hebbengeleiddatheroïneinNederlandalsgeneesmiddelwerdgeregistreerd.Hoofdstuk6gaat inophetonderzoek dat na het experiment is uitgevoerdennogsteeds loopt. Inhoofdstuk7wordendeinternationaleontwikkelingenmetbetrekking totdebehandelingvanverslaafdenmetbehulpvanheroïne belicht. Tot slotworden in hoofdstuk 8enkelethema’sbesprokendiehetheroïneprojectineenbrederecontextplaatsen.Hierwordtookingegaan op verwachtingen over de toekomstvandebehandelingvantherapieresistenteheroï-neverslaafden.Terafsluitingwordentweepatiën-tenaanhetwoordgelaten.

1KortoverzichtheroïneenbehandelinginNederland

1Heroïneiseendiacetylestervanmorfinedie,indezevorm,snellerdanmorfinedebloed-hersenbarrièrepasseert.Ditdraagtbijaaneengrotereuforischeffect.Overigenszijndeeffectenvanheroïnegrotendeelsgebaseerdopdewerkingvandemetabolieten(afbraakproducten)vanheroïne(zieook§4.4).2RuimeenderdevandebevolkingemigreerdekortdaarvoornaarNederlandenstreekneerindegrotesteden,inhetbijzonderAmsterdam(dewijkBijlmermeer).

12 13

KoRT oVERZiChT hERoÏnE En BEhAndELinG in nEdERLAnd KoRT oVERZiChT hERoÏnE En BEhAndELinG in nEdERLAnd

duurzaamcontactteleggen.

Tijdens een ‘openbaar gehoor’, dat in 1974 indeTweedeKamerwerdgehoudendoordebij-zonderecommissievoorhetdrugsbeleid,dedenverschillende organisaties al de suggestie omaanverslaafdedruggebruikersvervangendemid-delen(waaronder,maarnietalleen,methadon)teverstrekken.Hunaannamewasdatdaarmeedeillegalehandeldewinduitdezeilenkonwordengenomen.Maargoedbeschouwdwashet ideevaneenlegaleverstrekkingnietnieuw:alin1894experimenteerde de Nederlandse overheid inNederlandsOost-Indiëmetde verstrekking vanopiummetalsdoelhetgebruikvanopiumgelei-delijkteverminderen.

Deregeringkeerdezich in1975niet tegenver-strekkingsprogramma’szondermeer,maarsteldeweldatdergelijke’programma’sdeveiligheidvandeverslaafdenmoestenwaarborgen,stakingofstabilisatievanhetgebruikmoestenbevorderen,enmoestenbijdragenaandemaatschappelijkeherintegratie van de betrokkenen. Verstrekkingdie louterdebehoeftenbevredigde,enmogelijkdaardoor het isolement van de verslaafde zoubestendigen en gezondheidsrisico’s met zichmee zou brengen, werd afgewezen (TweedeKamer,1974-1975).

Advies Gezondheidsraad

Voor het denken over de hulp aan heroïnever-slaafden was een in 1976 uitgebrachte adviesvan de Gezondheidsraad over de behandelingvanverslaafdenaanopiatenenwekaminencru-ciaal. Hierin bediscussieerde de Raad het toennog omstreden thema van de verstrekking vanmethadonaanheroïneverslaafden.De rijksover-

heidwildetotdan-integenstellingtotgemeen-telijke plannen - methadonverstrekking slechtsonderstringentevoorwaardentoestaan,namelijkalssteunbijontwenningincombinatiemetmaat-schappelijkeherintegratie.Oplokaalniveauwer-denechterheleanderecriteriatoegepast.Inhaaradvies wees de Raad erop dat “het uitsluitendverstrekken van methadon geen enkele posi-tievewaardeopdeverslaafdeheeft”,maardatmethadonweleenpositievebijdragezoukunnenleverenaande rehabilitatieen resocialisatievande verslaafde in het geval de verstrekkingwasgeïntegreerd in een meer omvattend hulpaan-bod.Bovendienmoest“deuiteindelijkebeëindi-ging van de onvermijdelijkemethadon-addictie”vanmeetafaaninhetbehandelingsplanopgeno-menzijn.Langerdantweejaarmethadonvoor-schrijvenmocht slechts “onder zeer bijzondereomstandigheden”.Deartsmoestvoorkomendatverslaafden“opeengoedkopewijze‘onschade-lijk’wordengemaaktzonderdatzijeenwezenlijkekanskrijgenomteveranderen”,aldushetadvies(Gezondheidsraad,1976).3

In 1978 kwam de rijksoverheid met richtlijnenvoordemedischeverstrekkingvanvervangendemiddelen als onderdeel van het hulpverlenings-beleid voor zwaar verslaafde druggebruikers.Deverstrekkingwastoegestaanvoorhetrealise-renvantweebeleidsdoelstellingen:1. Gedurende korte tijd en in aflopendedoses

tenbehoevevandedetoxificatieenaanslui-tende vermindering van de afhankelijkheidvandedrug.

2. Gedurendeeenonbepaaldetijd inhetkadervan een onderhoudsprogramma - niet ont-wenningmaarstabilisatieencontroleerbaar-heidvanhetverslavingsgedragstondenhier-bijcentraal.

neenLSDwerdverlegdnaardegevolgenvandehandelinheroïne.Beginjarenzeventigwerdinlan-delijkecommissiesgesprokenovereenwijzigingvandeOpiumwet-hetbelangrijkstedoeldaarvanwasomdemarginaliseringenstigmatiseringvancannabisgebruikerstevoorkomen.Daartoewashetnodigomeenwettelijkonderscheidtemakentussen hetminder schadelijk geachte cannabisen de middelen met onaanvaardbare risico’s,harddrugszoalsLSD,amfetamine,cocaïneendeverschillendeopiaten.Omdatbeginjarenzeven-tigookhetopkomendeheroïneprobleemnadruk-kelijkomaandachtvroeg,wasdewijzigingvandeOpiumwetdiein1976plaatsvond,ookbedoeldomdemarktenvoorcannabisendeharddrugstescheiden.Verderwerdereenwettelijkonder-scheidgemaakt tussenkleinhandel indrugsengrootschaligehandel,endestraffenvoorhandelinharddrugswerdenverzwaard(DeKort,1995;VanderStele.a.,2009).

Toenbegin jarenzeventig illegaleheroïneopdemarkt verscheen, schakelden veel druggebrui-kersdaaropover,maarerdiendenzichooknieu-we gebruikersgroepen aan. De vrees bestonddateenexplosievetoenamevan-steedsjongere- heroïneverslaafden zouplaatsvinden.Aanvan-kelijkwasdit inderdaadhetgeval,maarallengsstabiliseerdedeepidemie.Hetmakenvanschat-tingen van de aantallen harddruggebruikers isaltijdmoeilijkvanwegedeillegaliteitvanhetbezitvandrugs.Epidemiologennemennietteminaandatnaeenaanvankelijkesterketoename(10.000in1977;20.000in1979en30.000in1983)hetaantalgebruikersnadienisgestabiliseerdenzelfsgedaald (VandenBrinke.a.,1999). Inde jarennegentigwerdhetaantalharddruggebruikersopmaximaal 25.000 geschat (Schreuder & Broex,1998). In deze periode nam 65-85% van dezegroep ook deel aan eenmethadonprogramma.Veelbetekenend is verderdat sindshetmiddenvandejarentachtigdegemiddeldeleeftijdvande

deelnemersaaneenmethadonprogrammawasgestegenenhetaantaldeelnemersonderde26jaarzeersterkwasgedaald. InAmsterdamver-schoofdegemiddelde leeftijdvan28,2 in1984naar 38,8 in 1997, en daalde het percentageheroïneverslaafdenonderde26jaarvan29%in1985naar3%in1997(ibid.).Deaanwasvanjon-geverslaafdenaanheroïnewasdusgoeddeelsgestagneerd(CIBH,2003).

1.2Ontwikkelingbehandelingheroïne-verslaafden

Sindsde jaren zestig namendeConsultatiebu-reausvoorAlcoholisme,opbasisvanhunreclas-seringstaak, mondjesmaat ook taken op zichtenbehoevevandruggebruikers.Tochwerdhetbeeldvooralbepaalddooreenscalaaan ‘alter-natieve’hulpinstellingenwaaronderhetJongerenAdviesCentrum(JAC),Releaseendrugsvrijethe-rapeutischegemeenschappen.Indejarenzeven-tigenbeginjarentachtigwasdrugshulpverleningeen beleidsterrein voor zowel volksgezondheid(Vomil)alswelzijn(CRM).Ditgafvoedingaanhetontstaan van meerdere regionale circuits voordrugshulp.

Methadonverstrekking

Methadonverstrekking vindt in Nederland innavolgingvanexperimentenindeVerenigdeSta-ten sinds 1968 plaats. De behandeling richttezich in de eerste jaren alleen op de behande-ling van verslaafden aan morfine, maar na deopkomst vanheroïne inde jaren zeventigwerdhetooktoegepastbijdebehandelingvanhero-ineverslaafden.Hetging indie tijdhoofdzakelijkomafbouwprogramma’sgerichtophetbereikenvaneendrugsvrijbestaan.Maaralsgevolgvande controle op bijgebruik van heroïne en eeneventuele uitsluiting van deelname als sanctie,luktehetnietvoldoendemetdeverslaafdeneen 3Zieook:Trimbos(1971).

14 15


manier moesten voorkomen dat het gebruikonhygiënischplaatsvondofonveiligwerdgevree-en.Midden jarentachtigsteldedeoverheiddatdepreventie vanAidsbelangrijkerwasdanhetstrevennaarabstinentieofhetontmoedigenvanhet drugsgebruik (Tweede Kamer, 1985-1986;zieook:VanderStele.a.,2009).Ditstandpunthad consequenties voor de behandelvisie vanveel drugshulpverleningsinstellingen die tot dantoe ontwenning en abstinentie centraal haddengesteld. Waarschijnlijk heeft deze ontwikkelingerooktoebijdragendantienjaarlatervanuitdedrugshulpverleningnogmaarweinigkritiekwerdgeuitophetvoornemeneenexperimentmetdeverstrekkingvanheroïneopmedischvoorschrifttebeginnen.4

Pas na de opkomst van Aids en de zorg voorde verspreiding van het hiv virus verschoof hetbehandelperspectief eenduidig van abstinentienaar stabilisatie, risicobeperking en het onder-houden van contact. De programma’s werdendaarmee laagdrempeliger, bijgebruik werd nietmeer‘bestraft’endevoorgeschrevendoseringenwerdennietmeeropzettelijk laaggehouden5ofinafbouwschema’sondergebracht(zieverderhetvooronderzoekvanKorfe.a.,1998in§3.1).

Resultaten methadonverstrekking

Zoalsgezegdwaséénvandedoelstellingenvande drugshulpverlening en een belangrijke over-wegingomover tegaan totmethadonverstrek-kinghet leggenvancontactmetdegebruikers,heninzorgproberentekrijgenéntehouden.InzijnonderzoeknaardemethadonverstrekkinginNederland stelde Driessen (1990) evenwel vast

dat een onderhoudsbehandeling met metha-dononvoldoendezorgbood,ookalhaddendebetrokkenen contact met de hulpverlening - iniedergevalwasafkicken voor henmeestal niethaalbaar.

Onderzoekersschattenindetweedehelftvandejarennegentigdateengrootdeel (65-85%)vandeheroïneverslaafdenopenigewijzecontacthadmeteenhulpvoorzieningendatruim50%vandeverslaafden participeerden in eenmethadonon-derhoudsprogramma(VandenBrinke.a.,1999).Alsweditafmetenaanbijvoorbeeldhetpercen-tagealcoholverslaafdeninzorgtenopzichtevanhetgeschatteaantalalcoholisten(ongeveer5%)danwasditzondermeereensucces.Hetmeren-deel van de cliënten van drugshulpverlenings-instellingen participeerde in de methadonver-strekking,veelalgecombineerdmeteenanderesomatische of psychiatrische behandeling, eenvormvanpsychologischebehandelingofsociaal-maatschappelijke ondersteuning, zoals op hetvlakvanopleiding,arbeidenhuisvesting.Onge-veer30%vanhendeedhetgoedopmethadon;ongeveer40%gebruiktenogsteedsillegalemid-delen maar was niet crimineel; ongeveer 30%bleef zowel veel illegalemiddelen gebruiken engedroegzichooknogsteedscrimineel(Driessen,2004).

Inbeidegevallendiendedeverstrekkinggepaardte gaan met maatschappelijke hulp. Voor heteerstmaaktederijksoverheidinditjaarookdui-delijk waarom ze betwijfelde of heroïne wel totdeverstrektemiddelenzoumoetenbehoren.Zowerderopgewezendatdewerkingsduurkortisen dat oraal gebruik geen ‘flash’ oplevert. Eenparenterale toepassingzouslechtsmogelijkzijnindien verslaafden de heroïne zelf zouden toe-dienen,wat uiteraard een forse investering zouvereisen inde infrastructuur:meerdere lokalitei-ten(omconcentratietevoorkomen)endagelijkseopenstelling gedurende een groot deel van dedag.Wellicht, zowasdeoverweging, zouhier-doorwelhet‘scoringsgedrag’vandeverslaafdeafnemen,maarde‘preoccupatiemethetgebruik’niet,endaarmeezoudegewenstemaatschap-pelijke herintegratie van de verslaafdenwordenbelemmerd (Tweede Kamer, 1977-1978). Voor-alsnog richttemenzichvanafeind jarenzeven-tig op de uitbouw van behandelprogramma’smetmethadonverstrekking.Dezewerdenvooralgestimuleerd omdat ze de mogelijkheid bodenommetverslaafden incontact tekomen,maarhetnutdaarvanwas,redeneerdemen,paszicht-baar wanneer er ook een aanbod beschikbaarwasvanniet-medischeaard.Omdeverstrekkingteregulerenwerdenin1981doorhetStaatstoe-zicht op de Volksgezondheid richtlijnen bekendgemaakt die in overleg met de KNMG warenopgesteld(TweedeKamer,1980-1981).

Aanvaarden,normaliserenenschadebeperken

Het advies van de Gezondheidsraad uit 1976hadvanuitmedischgezichtspuntdemethadon-verstrekkinggelegitimeerd,maarhetdenkenoverdehulpaandrugsverslaafden-opdatmomentinmeerderheidgebruikersvanheroïne-gingindejarenzeventigenbegintachtigdoor,gevoeddoorervaringenindehulpverleningspraktijk.Zowelde

medischealsdemaatschappelijkeaspectenvande hulpverlening stonden daarbij in de belang-stelling;dediscussiespitstezichtoeopdevraagofabstinentievanheroïnevoorallegebruikershetvoornaamstedoelmoestzijnvandehulp,ofdathetbeheersenvanderisico’sdiemethetgebruikverbonden waren een realistischer alternatiefzouzijn.Dezebelangstellingvoorschadebeper-king (harm-reduction)werdook ingegevendoorde toegenomen criminaliteit en openbare orde-problemendiemethetgebruik (enuiteraarddehandel)gepaardgingen.Medeopgrondvandeuitkomstenvanhetonderzoeknaardelevensstij-lenvanheroïnegebruikers(JanssenenSwierstra.1982) leek het een interdepartementale werk-groep (ISAD, 1985) verstandiger het gebruik te‘aanvaarden’ en te ‘normaliseren’ met behulpvan ‘pragmatische’ beleidsmaatregelen. Dezevisieleiddeeroverigensniettoedatdeverdeeld-heidinbehandelvisietussendediverseinstellin-genverdween(VanderStele.a.,2009).

Opkomst Aids

Indeeerstehelft vande jaren tachtigwaseennieuwebesmettelijkeenopdatmomentdodelij-keziekteopgedoken-laterbekendgewordenalsAids.Onderzoekerswistenrelatiefsnelteachter-halendatdezewerdveroorzaaktdooreenretro-virus(hiv),datzichkonverspreidendoorseksuelecontactenofuitwisselingvanbloed.DeopkomstvanAidsendevreesvoordeverspreidingonderdruggebruikersvanhetviruswaseenbelangrijkeimpulsvoordevernieuwingvandedrugshulpver-lening.Hetspuitenvanheroïnevormdeeengrootrisicoomdatdruggebruikershunattributenvaakmetelkaardeeldenwaarbijersprakekonzijnvanbloed-bloedcontact.Erwerdennietalleenallerleivoorlichtingsprojectenopgezetmaarallengswerdindediscussieookdebeleidslijnvastgestelddathulpverleners actief moesten bijdragen aan hetverstrekken van schone spuiten, of op andere

4Bijdeaanvangvanhetheroïne-experimentwarenerslechtseenpaarbehandelinstellingen,zoalsDeHoopinDordrecht,envertegenwoordigersvanpatiëntenenoudersdiezichnegatiefuitlietenoverhetexperiment.Indezetijdwaserookaandachtvoorontgiftenondernarcose;dezebehandelingwerddoorsommigengebrachtalseenbeteralternatief.5Dedoseringenwerdentotbeginjaren’90ooklaaggehoudenomdatverslaafdenandersnietmeermeewildendoen:bijgebruikvanheroïneleverdeandersgeenkickmeerop.

KoRT oVERZiChT hERoÏnE En BEhAndELinG in nEdERLAnd


16 17


1.3Terugkerendediscussieoverheroïneverstrekking

Al kort na de opkomst van het illegale gebruikvan heroïne in Nederland vond een publiekediscussieplaatsoverhet verstrekkenvanhero-ine als aanvulling op bestaande behandelingenof als therapeutisch alternatief. In 1974 brachtdeWerkgroep ‘Vervangendemiddelen’ van hetKontinu Overleg Drugs Amsterdam (1974) eenrapportuitwaarinwerdgepleitvoorNederlandseexperimentenmetdeverstrekkingvanheroïne.

De verstrekking van methadon was, zoals wehierboven hebben gezien, op gang gekomen,maar met betrekking tot de verstrekking vanheroïne nam de overheid een afwijzend stand-puntin.Daarmeewasdediscussienietafgeslo-ten. De gemeente Amsterdam liet de StichtingWetenschappelijkOnderzoekAlcohol-enDrug-gebruik (SWOAD)een literatuuronderzoekdoennaar de internationale ervaringen met heroïne-verstrekking. In het in 1977gepubliceerde rap-portwerderopgewezendatheroïneverstrekkingvereistedatereenwaterdichtsysteemmoestzijnom hetweglekken van heroïne naar de zwartemarkttevoorkomen.Ookwasereenregistratie-systeemnoodzakelijkomteverhinderendatver-slaafdennietmeerdandevoorgeschrevendosisontvingen.En,nietonbelangrijk,dehulpverleningmoestméérbiedendanalleeneenvervangendmedicijn(SWOAD,1977).

Depubliekediscussieoverdeopnamevanheroïneinhetarsenaalaanvervangendemiddelenlaaideindejarentachtigevenoptoenwerdvoorgesteldheroïne,alsbijdrageaandebestrijdingvanAids,

teverstrekkenaanverslaafdeprostituees.Binnendebehandelsectorwashetfocusindezeperiodeechtergerichtopmethadoneneenexperimentmet intraveneuze morfine in Amsterdam.6 Depubliekediscussieoverheroïneverstrekkingwerdopdeachtergrondechter nogsteedsgevoerd.MededaaromachtteeenbeleidsambtenaarvanWVC (Welzijn, Volksgezondheid enCultuur) hetnodigomin1990opeenstudiedagexplicietdediverse bezwaren tégen heroïneverstrekking optesommen(Staatscourant124,1990):• Heroïneverstrekking vermindert de criminali-

teitnietinbelangrijkemate,omdatuitonder-zoek blijkt dat de meeste drugsverslaafdenaleencriminelelevensstijlhaddenvoordatzijaandrugsverslaafdwaren.

• Heroïneverstrekking kan tot een nieuwe ille-galehandel leiden,namelijk indievanlegaalvoorgeschreven heroïne en tot prijsconcur-rentieopdeillegalemarkt,waardoorbijvoor-beelddeprijsdrempelvoornieuweofexperi-mentelegebruikerswordtverlaagd.

• Heroïneverstrekking isminder praktisch danmethadonverstrekking gezien de verschilleninwerkingsduurentoedieningsvorm.

• Dearts iserniet voorommiddelenvoor teschrijvendieeigenlijkalsgenotmiddelwordengebruikt.

• Voordemotivatievanverslaafdendieervanafwillenisdevrijebeschikbaarheidvanheroïnefunest.

• Heroïneverstrekking zorgt voor een aanzui-gendewerkingvanbuitenlandseverslaafdendiehierniet inhunonderhoudkunnenvoor-zien,envooreenextradrukopdesocialeengezondheidsvoorzieningen.

6Hetmorfine-experimentinAmsterdamkwamtotstandalspolitiekcompromistussenderijksoverheidendegemeenteAmsterdamdiehetliefsteenexperimentwildemetheroïneverstrekking(zieDerks,1990).

18 19

KoRT oVERZiChT hERoÏnE En BEhAndELinG in nEdERLAndKoRT oVERZiChT hERoÏnE En BEhAndELinG in nEdERLAnd

Ervaringeninhetbuitenlandmetheroïneopmedischvoorschrift

Heroïne werd, zoals we reeds zagen, doorfabrikantBayer in demedischewereld geïntro-duceerd als medicijn voor de behandeling vanverslavingaanmorfine.Inhetbeginvandetwin-tigsteeeuwschrevenAmerikaanseartsenopia-ten,waaronderinderdaadookheroïne,vooraanverslaafden.Nadatin1914deHarrisonNarcoticActvankrachtwasgeworden,werdendemoge-lijkhedendaartoegeleidelijkingeperktentotslotstrengverboden.Deverslaafdenendeartsendieaanverslaafdeneenopiaatvoorschrevenwerdengecriminaliseerd en dit werd geformaliseerd indeVolsteadProhibitionAct van1919.Hierdoormoesten speciale klinieken voor de behande-ling van verslaafdengeslotenworden (Springer,1996).

Het Britse systeem

Indediscussieoverheteventueelmedischver-strekkenvanheroïnehebbenlangetijddeerva-ringen in Groot-Brittannië centraal gestaan. Dit‘Britse systeem’ bood artsen de mogelijkheidverslaafde patiënten op onderhoudsbasis hero-ine voor te schrijven die thuis mocht wordengebruikt,waardoor verslaafden in staatwerdengesteldeenverderzonormaalmogelijkleventeleiden. Het heeft echter niet alleen gefungeerdalsvoorbeeldvandemogelijkheidvandelegaleofmedischeverstrekkingvanheroïne,maarookals‘bewijs’daterveelmiskongaanalsdever-strekkingnietgoedgeregeldwas(Goos,1975en1977).DeoptievanBritseartsenomverslaafdentebehandelenmetheroïnewerdin1968doordeoverheidingeperkteneindjarenzeventigvervol-

gensoverschaduwddoordekomstvandrugs-hulpverleningsprogramma’s op basis van oraleen injecteerbaremethadon.Behalve door inter-nationaledrukzorgdevooralhetonverantwoordvoorschrijfgedragvanartsenenhetmisbruikvandeze behandelmogelijkheid door de gebruikerservoor dat de Britse overheid moest ingrijpen.Hetsysteemhaderonbedoeldtoegeleid,datermedischverstrekteheroïneopdezwartemarktterechtkwam (Metrebian e.a., 1996). Hoewelheroïneverstrekkingnogwelmogelijkbleef voorverslavingsartsenmeteenlicentie,namdeanimovoordezevormvanbehandelingonderdeartsensnel af. Bovendien, voor zover evaluatiegege-vensbeschikbaarwaren,kondaaruitnietwordenafgeleid dat deze vorm van heroïneverstrekkingeffectieverwasdaneenbehandelingmetalleenmethadon.Mogelijk was dit het gevolg van delagedoseringenwaarinde ‘take-home’ heroïnewerdverstrekt(Reuter&MacCoun,1998).

Een nadeel van het Britse systeemwas verderdathetnietwetenschappelijkwerdgeëvalueerd,waardooropbasisvandeopgedaneervaringengeen verantwoorde beleidsbeslissingen kon-denworden genomen. De omslag van intrave-neuzeheroïnealsdestandaardbehandelingnaarorale methadon werd ingeluid door een studievan Hartnoll e.a. (1980), waarin de behande-ling met intraveneuze heroïne werd vergelekenmetdievanoralemethadon(zieook§3.1).Hetginghierbijoverigensomeenstudiemetmoei-lijk interpreteerbare resultaten: bij heroïne weleenbetereretentie(inbehandelingblijven)maarminder abstinentie, en bij methadon minderretentiemaarweleenbetereabstinentie(ziever-derGezondheidsraad,1995;Strang&Gossop,1996).7HoeweldeBrittennadezestudieover-

• De internationalesamenwerkingkomtonderdruktestaanwanneerheroïneoplegalewij-ze beschikbaar wordt gesteld, terwijl overalgetracht wordt de consumptie te laten ver-minderen.

Tochgooidedezebeleidsambtenaardedeurniethelemaal dicht. Want hoewel het een ‘beladenonderwerp, met zoveel politieke voetangels enklemmen’ was, liet hij ook doorschemeren dat‘geen enkele optie’ bij voorbaatmoestwordenuitgesloten, mits de opgesomde negatieve ofcontraproductieveeffectenbeheersbaarkondenwordengemaakt.Het is interessantdatslechtsvijf jaar later de genoemde bezwaren voor derijksoverheid niet meer doorslaggevend warenom inNederlandeenexperiment aan te kondi-gen.

Zoektochtnaaralternatievenvoormethadon

Datgeenenkeleoptiewerduitgeslotenwaarhetvervangende middelen betrof, werd in de loopvan de jaren negentig bewezen. Voorafgaandaanhetheroïne-experimentwerdeninNederlandenkele kleinschalige projecten uitgevoerd omervaringoptedoenmetalternatievenvoororalemethadon:1. Zoals reedsgenoemdvond tussen1983en

1989 in Amsterdam een kleinschalig, vierjaardurend,experimentplaatsmetde intra-veneuze toedieningvanmorfine.De resulta-tenwarenmatigpositief(patiëntengavendevoorkeur aan injecteerbare methadon). Welwerd aangetoond dat er nauwelijks morfinenaardezwartemarktlekte(Derks,1990).

2. In 1990 begon de Amsterdamse GGD eenexperimentmet het voorschrijven van intra-veneuze methadon aan een kleine groepzeer problematische verslaafden, die doorde ziekte Aids een uiterst zwakke gezond-

heidhadden.Hetexperimentlietziendatdeintraveneuze toediening van methadon hetgebruikvan(illegale)heroïneaanmerkelijkver-minderde(CCBH,1997).

3. Voorts experimenteerde de AmsterdamseGGDmetoraaltoegediendedextromoramide(palfium) als toevoeging bij de verstrekkingvan methadon aan zwaar verslaafde, niet-injecterende, druggebruikers met een langegebruikscarrière.Hetsociaalfunctionerenvandedeelnemersverbeterdehierdoor,terwijlhetillegaledrugsgebruikbijdemeestepatiëntenafnam(VanBrussel,1997).

Deze verstrekkingsexperimenten werden nietuitvoeriggeëvalueerd,maarbij elkaargenomenbleken ze geen doorslaggevend succes, onderandereomdatdedoelgroeperweinigbelangstel-lingvoorhad.Positiefaandeorganisatievandemorfineverstrekkingwasweldathetwasgeluktomdegevreesdeillegalehandelinmorfineeffec-tieftegentegaan.Verderlietendezeexperimen-ten zien dat er alternatieven waren voor oralemethadon.Maar de onderzoeksgroepenwarendermatekleinendestudie-opzetwasvandienaard (bijvoorbeeld geen controlegroep) dat hetnietmogelijkwaswetenschappelijkgefundeerdeaanbevelingentedoen.

Dezeprojecten,gevoegdbijdetoegenomenken-nisoverdeneurobiologievanverslaving,vormdenvoordeoverheiddeaanleidingom in1993eenadviesaandeGezondheidsraadtevragenoverdetoepassingvangeneesmiddelenbijdebehande-lingvanverslaving (TweedeKamer,1991-1992).Opde achtergrond speelde ookmee dat in desamenlevingenhetparlementdediscussieweerwas opgelaaid over het verstrekken van ‘harddrugs’aanspecifiekegroepenlangdurigverslaaf-den, zoals minderjarige heroïneprostituées, opmedische indicatie en onder medisch toezicht(TweedeKamer,1992-1993en1993-1994).

7IndestudievanHartnolle.a.wasmethadondenieuwebehandeling.Opmerkelijkwasverderdatdepatiëntenveeljongerwarendanindeheroïne-experimentendievanafdejarennegentigwerdengedaanéndelagedoseringenheroïnediewerdentoegepast.

20 21


2.1CommissieMedicamenteuzeInterventiesbijDrugsverslaving(Gezondheidsraad)

In 1995bracht de commissieMedicamenteuzeInterventiesbijDrugsverslavingvandeGezond-heidsraad een advies over de verstrekking vanheroïnealséénvandemogelijkebehandelingenindeverslavingszorg.Ditadvieswasfeitelijkeendeeladviesvaneenmeeromvattendeadvies. Inapril 1993 had de toenmalige staatssecretarisSimonsvanWVC(devoorgangervanhethuidigeVWS)deGezondheidsraadverzochteenadviesuit tebrengenoverde toepassingvan (genees)middelen bij de behandeling van drugsversla-ving. Een jaar later,maart 1994, vroegministerd’Ancona (PvdA) de brede opdracht even teparkeren en eerst een advies voor te bereidenover de verstrekking van heroïne, als een vande mogelijke nieuwe behandelingen in de ver-slavingszorg.Aanleiding hiervoorwasdedrangvanuitdesamenleving-enkeleinstellingenindeverslavingszorg en wethouders uit Amsterdamen Rotterdam - om te experimenteren met deverstrekking van heroïne. De werkzaamhedenaanhetalgemenerapportwerdenstopgezetenhetheroïnerapportkreegprioriteit-hetalgemenerapportkwampasgereedin2002(Gezondheids-raad,2002).

HetdeeladviesvandeGezondheidsraadkwamuit in juni 1995 en speelde een prominente rolin dedrugsnotaContinuïteit en verandering diehetPaarsekabinetinseptember1995uitbracht(Tweede Kamer, 1994-1995) (zie § 2.2). Hetadviesvormdedegrondslagvoorhetkabinets-standpuntomeenexperimenttestartengerichtopdebehandelingvanverslaafdenmetheroïne.InhetverlengdehiervanwerddeCentraleCom-

missie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH)opgericht (zie ook Tweede Kamer, 2002-2003;§2.3).

Doelstellingenbehandeling

InhaarrapportsteldedeGezondheidsraad(1995)metbetrekkingtotmedicamenteuzebehandelingvanverslaafdeneenhiërarchievandoelstellingenvoor:1. De behandeling van acute intoxicatiever-

schijnselenalsgevolgvaneenoverdosis.2a.Hetbereikenvanabstinentie.2b.Hetvoorkomenvanterugvalindrugsgebruik

nahetbereikenvanabstinentie.3. Stabilisatieofharmreduction:proberenver-

slaafdenzoveelalsmogelijk te integreren inde maatschappij en hun biopsychosocialewelbevindenteverbeteren,alsookproberentevoorkomendathuntoestandverslechtert.

4. Palliatie:proberensymptomen tebestrijdenof te verminderen en het lijden te verzach-ten.

DeRaad stelde vast dat hoebelangrijkmetha-don ook was geweest voor de Nederlandsedrugshulpverlening,dezebehandelingnognooitwetenschappelijke was geëvalueerd. Hierdoorwashetnietmogelijkmetzekerheiduitsprakentedoenoverdeeffectiviteitervan.DeRaadmeen-deevenweldatdeelnamedekansopsterftealsgevolgvaneenoverdosisheroïneaanzienlijkhadbeperkt.

OverigenswarenerwelstudiesverrichtnaardekenmerkenendereikwijdtevandeNederlandsemethadonverstrekking.Driessen (1990) hadeengrondigebeschrijvinggemaaktvandeverstrekkinginNederlandeninzichtverschaftinderesultaten

schakeldenopmethadonalsstandaardbleefhetvoorgecertificeerdeartsenwelmogelijkom(lagedoseringen;ongesuperviseerdtoegediend)hero-inevoorteschrijven.Dezepraktijknamevenwelsteeds verder af.8 TochhaddendeBritse erva-ringenweleenschataangegevensopgeleverdoverwatermiskangaanbijdezevormvanhulp.Bijgebrekaanstringentemonitoringenbeheers-maatregelenontstondinbeginseldemogelijkheiddatartseneentehogedosisvoorschrevenendathetgeneesmiddelalsdrugwerddoorverkocht-gebruikers gingen immersmet een recept naareen reguliere apotheek en op het gebruik wasgeentoezicht(Bammere.a.,2003).

Experimenteel onderzoek naar effect heroïnebehandeling

Vanafde jarennegentigvandetwintigsteeeuwworden gedegen experimentele onderzoekin-genuitgevoerd;eerst inZwitserland,vervolgensNederland en daarna in andere landen zoalsSpanje, Duitsland, Canada en tenslotte in hetVerenigdKoninkrijk (zie hoofdstuk7).Het voor-

schrijvenengesuperviseerdgebruikvanheroïneopprogrammatischewijzewordtgeïntroduceerdenwetenschappelijkonderzocht.

HetZwitserseexperimentkwamtotstandonderdruk van een enorme aanwas van verslaafdegebruikers en frequent gebruik in de openbareruimte met alle openbare orde problemen diedaarmeegepaardgaan.Hetaanbodvanmetha-don op onderhoudsbasis bleek niet voldoendeeffectief om deze problemen het hoofd te bie-denenhetgevaarvandeverspreidingvanAidsnam sterk toe. De Zwitsers startten daarom in1994 met een aanbod van injecteerbare hero-ineaanverslaafden,dietevensverplichtwerdenomgebruiktemakenvaneenpsychosociaalenmedisch behandelaanbod. Dit experiment gafeensterkeimpulsaandeNederlandseoverheidomeenvergelijkbarestudieteverrichten.

Inhoofdstuk7gevenweeenoverzichtvanrecen-teinternationaleonderzoekingenmetbetrekkingtotheroïneopmedischvoorschrift.

• Heroïnewerd in 1874 voor het eerst gesynthetiseerd en in 1898 door Bayer op demarktgebracht,o.a.alseenniet-verslavendvervangmiddelvanmorfine.

• Indezomervan1972werdinAmsterdamvoorheteerstillegaleheroïnegoedkoopaangebo-den;hetgebruikverspreiddezichsneloverhetland.

• Inreactiedaaropontstondindejarenzeventigeennetwerkvanvoorzieningenvoordrugshulp-verlening.Belangrijkonderdeeldaarvanwasmethadonverstrekking.

• Alvanafhetmiddenvandejarenzeventigvondregelmatigdiscussieplaatsover‘vrije’of‘medi-sche’verstrekkingvanheroïneaanverslaafden.

• Buitenlandse ervaringenmet heroïne opmedisch voorschrift,met name een experiment inZwitserlandbeginjarennegentig,versterkteninNederlanddebelangstellingvoordezevormvanbehandeling.

2Politiekmomentum‘heroïneopmedischvoorschrift’

8InGroot-Brittanniëdenktmen(nadeRIOTT-studie,zie§7.2)inmiddelsnaovergesuperviseerdeheroïneopmedischvoorschrift.

22 23

poLiTiEK momEnTum ‘hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT’ poLiTiEK momEnTum ‘hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT’

• De voorgeschreven heroïne zou ter plekketoegediend moeten worden. Contractueelzouden de deelnemers zich vooraf akkoordmoetenverklarenmethetdoelvanhetexpe-riment en de duur daarvan; tevens zou hetcontract rechten, plichten en verantwoorde-lijkhedenvanpatiëntenenbehandelarenvast-leggen.

De Gezondheidsraad realiseerde zich dat hetvoorgestelde experiment complex zou zijn van-wegeeen veelheidaan variabelen.Naastde teonderzoekenmedicatiemoest rekeningwordengehoudenmet: dosering, wijze van toediening,behandelsetting,interactiestussenbehandelaarsen patiënten alsook verwachtingen en eerdereervaringenvandepatiëntenmetdetoegediendemedicatie.DaaromadviseerdedeRaaddeont-wikkelingvaneenonderzoeksprotocolwaarmeedeze aspecten konden worden vastgelegd énbeoordeeld.Terechtweesdecommissieerver-deropdat eventuelepositieve resultatenbij deonderzoeksgroep niet zomaar geëxtrapoleerdzouden kunnen worden naar andere groepenverslaafden.

Vooruitlopendopeenontwikkelingdienogruimeendecenniumzouduren,steldedeRaadalvastvoor dat, wanneer het experiment had aange-toond dat het biopsychosocialewelbevinden inpositieve zin was beïnvloed (zonder noemens-waardige bijkomende schade), in een daaropaansluitend‘maatschappelijkexperiment’moestwordennagegaanofhetpraktischehaalbaarwasomheroïneverstrekkinginderegulierehulpverle-ningteintegreren.

2.2DedrugsnotaContinuïteitenVerandering

In1995 formuleerdeheteersteKabinetKokdedoelstellingen van hetNederlandse drugsbeleid

bescheiden als ‘het tegengaan van de nade-ligegevolgenvandruggebruikvoordevolksge-zondheid’enhet‘beheersbaar’houdenvanhetgebruikvanriskantedrugsalsgezondheids-enmaatschappelijk probleem (Tweede Kamer,1994-1995). De beleidsinspanningen diendeneen preventief effect te hebben en verslaafdedruggebruikersmoesten geholpenworden zichmaatschappelijk te herintegreren.Maar om alleproblemen het hoofd te kunnen bieden warenooknieuwemaatregeleneninstrumentennodig.De stand van zaken in de hulpverlening aandrugsverslaafdenwerdweliswaarrelatiefgunstigbeoordeeld, maar toch achtte de overheid hetnoodzakelijk om de zorg beter af te stemmenopdebehoeftenvandeverslaafdenendever-anderde omstandigheden. Naast experimentenmet zorgarrangementen op basis van ‘dwangendrang’omdeoverlastvanproblematischeencriminele verslaafden te beperken, werden ookvoorstellen gedaan om te experimenteren metdemedischeverstrekkingvanheroïneaanspe-cifiekegroepenverslaafden.

Aankondigingheroïne-experiment

Geziendechroniciteitvandegroep‘extreemver-loederde,somsernstigziekeverslaafden’werdindedrugsnotaeenexperimentmetmedischever-strekkingvanheroïnebepleit.Methetopexpe-rimentele basis voorschrijven van heroïne aanchronischverslaafdenzoumogelijkdetoestandvandebetrokkenengestabiliseerd,hunlichame-lijkeenpsychosocialewelbevindenbevorderdenbijgebruik verminderd kunnenworden.Mogelijkzoudithenzelfskunnenmotiverenomtochnogeens de stap naar ontwenning te zetten. Hetvoorstel voor een experiment met heroïne opmedischvoorschriftleektezijngebaseerdophetfeitdat(a)eenaanzienlijkdeelvandeverslaafdenaanheroïneinNederlandtherapieresistentbleektezijn, (b)depositieveberichtenuitZwitserland

ervan.9Vanbelangwasookdathijeenoverzichthadsamengesteldvandekenmerkenvandedeel-nemers aanmethadononderhoudsprogramma’s.VandenBrinke.a. (1999)concludeerdenenkelejarenlaterdatvande12.500deelnemerser4.500kondenwordenbeoordeeld alsmaatschappelijkgeïntegreerd, 5.000 als niet-geïntegreerd, terwijl3.000personengekwalificeerdmoestenwordenalsextreemproblematisch.

Voorstelvooreenexperiment

De Raadmerkte in haar advies op dat er - integenstellingtothetbuitenland-noggeengoedonderzoekwasgedaannaardeeffectenvaneenbehandelingmetheroïne.DeinGroot-Brittanniëen Zwitserland opgedane ervaringen haddenweliswaar aangetoond dat het op medischeindicatie voorschrijven vanheroïneopeen voorde betrokkenen veilige wijze kon plaatsvinden,maarvoldoendewetenschappelijkonderbouwdegegevens over de effectiviteit en schadelijkheidvanhetmedischverstrekkenvanheroïneontbra-ken.DeRaadbepleitteuitdrukkelijkinNederlandeen wetenschappelijk experiment naar het opmedische indicatie voorschrijven vanheroïne teverrichten.Ditexperimentzouzichmoetenrich-tenopeenspecifiekdeelvandehuidigepopu-latieheroïneverslaafden,namelijkde‘ernstigaanheroïne verslaafden, die niet of onvoldoendereageren op de thans ter beschikking staandemedicamenteuze interventies’.Nietdeduurvande verslaving achtte de commissie daarbij vandoorslaggevend belang,maarwel dat verslaaf-denbijherhalingenzondersucceshaddendeel-

genomenaaneenbehandelprogrammadatmetbehulp van medicatie (methadon) de preventievan terugval en stabilisatie beoogde. De com-missie deed verder een reeks concrete aanbe-velingenover eendergelijk experiment (TweedeKamer,1994-1995):• Hetexperimentmoestnagaanofdeverstrek-

kingzoubijdragenaanstabilisatievandetoe-stand van de verslaafden, bevordering vanlichamelijkeenpsychosocialewelbevindenénverminderingvanbijgebruik.Ookdemotive-ringomdeverslavingtebeëindigenbehoordetotdemogelijkedoelen.

• In het onderzoek zou de medicamenteuzeinterventie(heroïne),overeenkomstigdeeisendieinternationaalaangoedklinischonderzoekwordengesteld, vergelekenmoetenwordenmetdegangbaremethadonverstrekking(ora-letoediening).Deheroïnezouinzowelinjec-teerbarealsniet-injecteerbarevormbeschik-baarmoetenzijn,rekeninghoudendemetdeverschillenintoedieningswegendedaarmeesamenhangenderoes.10

• Hetexperimentzoumoetenplaatsvindenbin-nenbestaandehulpverleningsorganisaties,bijvoorkeur op meerdere locaties tegelijkertijd.Dewetenschappelijkeevaluatievanhetexpe-riment zoumoetenworden uitgevoerd dooreen onafhankelijke onderzoeksorganisatie.Het onderzoeksprotocol zou behalve aaneen medisch-ethische commissie ook aaneen internationale commissie van deskundi-genmoeten worden voorgelegd. Daarnaastmoest een landelijkebegeleidingscommissiewordeningesteld.

9Toendebeslissingwerdgenomenoverhetheroïne-experimentwasnognietbekendwatheteffectwasvandemethadondosisofvandeoverigecomponentenvaneengeïntegreerdhulpaanbodophetresultaatvandebehandeling.Jarenlaterkondenopgrondvaneenwetenschappelijkexperimentuitsprakenwordengedaanoverdeeffectenvanhogedoseringenmethadon(Driessen,2004).10N.B.:inhetdefinitieveonderzoeksvoorstelzijndetoedieningvanheroïnealssublinguaal-tabletofalssuppositoriumbuitenbeschouwinggebleven;devergelijkingvanheroïneversusmethadonislatergewijzigdinheroïneplusmethadonversusmethadon.

24 25

poLiTiEK momEnTum ‘hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT’ poLiTiEK momEnTum ‘hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT’

(vanafdecember2002),drs.A.F.W.Kok(totjanu-ari2008),dr.R.J.J.Ch.Lousberg(totdecember2002), dr. A.G.L. Schellings (vanaf april 2009),drs. A.A.M. Vloemans (tot augustus 2002),mv.dr.J.S.Wakelinenmv.drs.W.M.deZwart(vandecember2002totjanuari2008).Alsdirec-teur onderzoek werd benoemd prof.dr. W. vandenBrinkenalssecretarismv.drs.A.Hoornstra(tot februari 1998) en mr. I.A. Huijsman (vanaffebruari1998).

DedirectieonderzoekvandeCCBHmoestaller-eersteenwerkplanontwikkelenvooreenlande-lijk onderzoek naar de effectiviteitmaar ookdemogelijke schadelijkheidenuitvoerbaarheid vande verstrekking van heroïne op medisch voor-schrift. Er werd daarbij van uitgegaan dat dedataverzamelingendebehandelingdoor lokaleonderzoekers respectievelijk behandelaren zouworden uitgevoerd, maar onder verantwoorde-lijkheidentoezichtvandecommissie.DeCCBHwerd verder geacht direct aan deminister vanVWS te rapporteren. De behandeling van deverslaafden zou plaats moeten vinden onderde verantwoordelijkheid van de gemeenten, debetreffende gemeentelijke gezondheidsdienstenen de instellingen van verslavingszorg. Daartoe

moesten de gemeenten waar het onderzoekzouplaatsvindeneenconvenantmetdeministervanVWSsluiten.VerdereistedeministerdatdeCCBHbij het opstellen vanhet landelijk onder-zoeksprotocolenhetonderzoeksplaninternatio-naleadviseurszouraadplegen,ditmethetoogop internationaaldraagvlakvoor (deuitkomstenvan)hetonderzoek.

en(c)hetpositieveadviesvandeGezondheids-raadovereendergelijkexperiment(ibid.).

Deregeringkonzichvinden indewenselijkheiden de doelstelling van het voorgestelde experi-ment en de omschrijving van de doelgroep, alwerd-integenstellingtotwatdeGezondheids-raadadviseerde-devoorkeuruitgesprokenvooreen experiment met ‘oudere patiënten die eenlange verslavingscarrière achter de rug hebbenenwierpsychosocialesituatiezonderperspectiefis’(ibid.).Hetdoelomdelichamelijkeenpsycho-sociale situatie te verbeterenwerd onderschre-ven,maarmetdekanttekeningdat indeevalu-atiestudieookaandachtmoestwordenbesteedaandeeffectenopoverlastencriminaliteit.OmeenantwoordtegevenopallerleidoordeRaadgeopperdepraktische,medischeenorganisatori-sche,vragenomeenexperimenttedoenslagen,steldederegeringeenproefperiodevoorwaarineen realistisch onderzoeksprotocol zou kunnenworden ontworpen en getoetst op uitvoerbaar-heid.Gedachtwerdaaneenvoorstudiemet50verslaafdengedurendezesmaanden,datnaeva-luatievervolgdzoukunnenwordenmeteenstrakgeprotocolleerdexperiment vaneenzelfdeduur.Opmerkelijkwasverderdat-integenstellingtotwatinmedisch-wetenschappelijkeexperimentengebruikelijk is - de regering er bij voorbaat vanuitgingdatdegemeentenzoudenmoetenmee-betalenaanhetonderzoek(ibid.).

Deregeringachttehetverdermogelijkomvoorhet experiment, gezien de wetenschappelijkedoelstellingervan,eenOpiumwetverlof teverle-nen.Welzoude InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)inWenen‘tekstenuitleg’gegevenmoetenwordenopdatvandiezijdezouwordeningestemdmethetvoornemenomvoordeuit-

voeringvandeverstrekkingsplannenmeerhero-ine te mogen gebruiken dan tot dan toe wasgeraamd(ibid.).

2.3Installatiecentralecommissiebehandelingheroïneverslaafden

DeministervanVWSsteldeeind1996deCen-traleCommissieBehandelingHeroïneverslaafden(CCBH)inmetalsdoeleenexperimentteverrich-tennaar“hetopmedischeindicatievoorschrijvenenverstrekkenvanheroïnetenbehoevevandeverbeteringvandegezondheidstoestandenhetsociaalfunctionerenvanverslaafdenaanheroïnebijwiedebestaandebehandelingenonvoldoen-de resultaat hebben opgeleverd”.11 De CCBHkreegdetaakdeministeropbasisvanuittevoe-renwetenschappelijk onderzoek te rapporterenover de gewenste en ongewenste effecten vandeverstrekking,overeenkomstigdeindeOpium-wet en deWet op deGeneesmiddelenvoorzie-ninggestelde regels,en rekeninghoudendmetdeethischeaspectenvandeverstrekkingenvanhetmogelijkstakenvandezeverstrekkingnadeonderzoeksfase.

De commissie werd ingesteld tot 1 augustus2000; nadien is enkele keren het besluit her-nieuwd.Aandecommissienamendevolgendepersonendeel:prof.dr.J.M.vanRee(voorzitter),mv. dr. B.J. van Zwieten-Boot (vice-voorzitter),prof.dr.H.F.L.Garretsen,drs.E.Leuw,dr.J.vanLimbeek,prof.dr.W.A.Nolen(totdecember2004),mv.drs.E.A.Noorlander(vanafseptember2001),dr.A.C.A.Paalman(totapril1999),dr.P.J.Roos(vanafmei1999)enprof.dr.G.M.Schippers.Alswaarnemers en adviseurs namen de volgendepersonendeelaandeberaadslagingen:mr.drs.J.M.C. Annard (vanaf april 2009), drs.W. Best

11BesluitCentraleCommissieBehandelingHeroïneverslaafden,19december1996/nr.GVM/Vz/965074

• Injuni1995adviseerdedeGezondheidsraadominNederlandwetenschappelijkonderzoektedoennaarmedischeverstrekkingvanheroïneaanpatiëntendieernstigaanheroïneverslaafdzijn,endienietofonvoldoende reagerenopbestaandemedicamenteuze interventies (i.h.b.methadon).

• HeteerstekabinetKok(1994-1998)stelde,inovereenstemmingmetditadvies,inseptember1995voordaadwerkelijkeenonderzoektedoen.

• Eind 1996 werd de Centrale Commissie Behandeling heroïneverslaafden (CCBH) geïnstal-leerdmetalsopdrachtopbasisvanwetenschappelijkonderzoekaandeministervanVWSterapporterenoverdegewensteenongewensteeffectenvanheroïneopmedischvoorschrift.Voorzittervandecommissiewerdprof.drJ.M.vanRee;alsdirecteuronderzoekwerdprof.drW.vandenBrinkbenoemd.

26 27

wERKZAAmhEdEn CCBh: VooRBEREidinG En oRGAnisATiE ondERZoEK

andere terreinen,zoals lichamelijkegezondheid,psychisch welbevinden, huisvesting en werk,warenverbeteringenopgetreden,Totslotwarenermindercontactenmetanderedruggebruikersofmetde‘scene’.Hetexperimentzelfwasgeenprobleemgeweestvoordeopenbareordeenerhaddengeenfataleongelukkenplaatsgevondendieaanhetexperimentwarengerelateerd.Ookdekosteneffectiviteitpaktevolgensdeonderzoe-kersgunstiguit(VandenBrinke.a.,1999;Uch-tenhagene.a.,1999;Freie.a.,2000).

Wetenschappelijkgezienwarenerwelbeperkin-genaandeopzetvanhetZwitserseexperiment,inhetbijzonderdeafwezigheidvaneencontrole-groep.Bovendienwarendedeelnemersaanhetexperimentverplichtookdeeltenemenaaneen(psychosociaal) zorgprogramma. Hierdoor konfeitelijknietvastgesteldwordenofdebeschrevengunstigeeffectenophetcontovandemedischeheroïne, de extra psychosociale zorg of op decombinatievanbeidemoestenwordengeschre-ven. Ook ontbrak in het Zwitserse experimenteengeschiktetoedieningsvormvoorinhaleerbareheroïne: de in Zwitserland gebruikte ‘sugaret-tes’12 bleken een erg lage biologische beschik-baarheid13tehebbenomdateengrootdeelvandeheroïnebijhetrokenverlorenging.

DeNederlandseonderzoekers formuleerdenopbasisvanhetvoorafgaandeonderzoekeendrie-talonbeantwoordevragen,indehoopdatdezedoor het Nederlandse experiment wel beant-woordzoudenkunnenworden(ibid.):

1. Watisdeuniekebijdragevanhetvoorschrij-ven van heroïne als dit wordt gevoegd bijandere farmacologische en psychosocialeinterventies?

2. Wat is het effect van de deelname aan hetwetenschappelijk experiment op enkelebelangrijkeuitkomstmaten?

3. Heefthetvoorschrijvenvaninhaleerbarehero-ineeenpositiefeffectalseenadequaatniveauvanbiologischebeschikbaarheidkanwordenbereikt?

Debeantwoordingvandelaatstevraagwascru-ciaal om inNederland een experiment te doenslagen, omdat in Nederland op dat moment60-80%vandeverslaafdenhunheroïnerookte.

Vooronderzoeken

BijeencomplexonderzoekalshetNederlandseheroïne-experimentwordtnormalitereengoedepilotstudie verricht. Vanwege de politieke drukom snel met het onderzoek te beginnen wasdeCCBHdaartoeniet instaat.Hierdoorblevenbijhetbeginvanhetexperimentnogeenaantalvragenbestaandiepasindeloopvanhetexpe-rimentwerdenbeantwoord.Hetgingdaarbijbij-voorbeeldoverdezuiverheidendehoeveelheidstraatheroïnediededeelnemersgewendwarentegebruikenenoverdemanierwaaropdehero-inehetbestzoukunnenwordengerookt inhetexperiment.TochluktehetdeCCBHominkortetijdenvoorafgaandaanhethoofdonderzoekopeenaantalterreinengegevensteverwerven.

Onderzoek naar de zelftoediening van heroïne door inhalatie

TentijdevandebesluitvormingoverhetNeder-landse heroïne-experiment was er nog weinigkennis over een nauwkeurige toediening vanheroïnedoorinhalatie(zieook§1.3overdeerva-ringen in Zwitserland). Erwaswel veel bekend

De CCBH kwam vanaf haar installatie in 1996geregeldbijelkaarenbediscussieerdealle rele-vanteaspectenvandevoorbereiding,uitvoeringenresultatenvanhetheroïne-experiment,werk-te aandeopzet van vervolgonderzoekingenenhieldzichbezigmetdeimplementatievanheroï-nebehandelinginNederlandalsookdeteonder-nemen stappen voor de registratie van heroïnealsgeneesmiddel.

Na de installatie van de CCBH vonden in deTweedeKamergedurendemeerderebijeenkom-stennogintensievedebattenplaatsovernutennoodzaakvanhetvoorgesteldeexperimentendemethodologischeaspectenervan,waaronderdevraagofwelofnieteenpilot-studiemoestwor-denverricht.Erzijnindeparlementairegeschie-denisweinigvoorbeeldenwaarineenminister,inditgevaldr.ElsBorst-Eilers,zichzonadrukkelijkalsexpertophetterreinvandemedischeonder-zoeksmethodologie heeft moeten presenteren.Zij lietzichbijdedebattenindeTweedeKamersomsbijstaandoordevoorzittervandeCCBH.Onverletdepolitiekedebattenverliependezorg-vuldigevoorbereidingenniettemingestaag.

Begin1997lichttedeministerdeKamernaderinoverdehoofdlijnenvanhetonderzoekenvervol-gensovereendoordeCCBHvoorgesteld‘kleintechnischvooronderzoek’datalsdoelhadnategaanwateengeschikte vormwasom rookba-reheroïnetoetedienen(zie§3.1). Injuni1997booddeminister deKamer namensdeCCBHeen plan aan voor een vooronderzoek naar demanierwaaropderookbareheroïnehetbestzoukunnen worden toegediend. Zeven maandenlater (januari 1998) werd dit gevolgd door hetgeheleonderzoeksvoorstel(zieverder§3.2).

Indithoofdstukgaanweeerstinopdeinhoude-lijkevoorbereidingenvanhetexperiment.Daarnageven we een overzicht van de belangrijkstepersonen, instanties en overlegvormen die deonderzoekingenendevervolgactiviteitenmoge-lijkhebbengemaakt.

3.1Inhoudelijkevoorbereidingenenvooronderzoeken

Bijaanvangnogonbeantwoordevragen

Bijdevoorbereidingvanhetheroïne-experimentwas de beschikbare kennis over de effectiviteitvan de behandeling van verslaafdenmet hero-inevrijbeperkt.OndanksdejarenlangeervaringinGroot-Brittanniëwasslechtsééngerandomi-seerde klinische proefneming verricht met eenkleinaantalpatiëntenbeschikbaar(Hartnolle.a.,1980).Hierinwerdde toenmaligestandaardbe-handelingmet injecteerbare heroïne vergelekenmetdenieuwe,toennogexperimentelebehan-delingmetoralemethadon.Uitdeevaluatiebleeknauwelijksverschil tussenbeidebehandelingen,ofschooninhetdebatdathieropvolgdewelwerdgeconcludeerddatoralemethadondevoorkeurverdiende(VandenBrinke.a.,1999) (zieverder§1.3).

Ongeveer in de periode dat in Nederland debesluitvorming werd afgerond over een expe-riment werden de resultaten van het Zwitserseexperimentalsonderzoeksrapportgepubliceerd.Deresultatenvielenpositiefuit.Zowashetgeluktomveel patiënten in zorg te krijgen en te hou-den,washetgebruikvanstraatheroïneencoca-ine sterk gedaald en was de criminaliteit vande deelnemers aanzienlijk verminderd. Ook op

3WerkzaamhedenCCBH:voorbereidingenorganisatieonderzoek

12Sugaretteszijnmetheroïnegeïnjecteerdesigaretten.N.B.:Zwitsersegebruikersduidenheroïneaanals‘sugar’.13Biologischebeschikbaarheidiseenmaatvoordetotaleconcentratievaneenstofdiewordtopgenomeninhetbloed.

28 29

wERKZAAmhEdEn CCBh: VooRBEREidinG En oRGAnisATiE ondERZoEK wERKZAAmhEdEn CCBh: VooRBEREidinG En oRGAnisATiE ondERZoEK

Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het onderzoek naar heroïne op medisch voorschrift

OokwerdinopdrachtvandeCCBHdoorbureauDriesseneenvooronderzoekverrichtom inzichtte krijgen in de omvang en kwaliteit van debeschikbare psychosociale hulpverlening in desteden waarin het experiment zou worden uit-gevoerd.Uithetonderzoekbleekdathetaanbodendediversiteitvanhetaanbodvoldoendewasinalledeelnemendebehandelprogramma’somtekunnenbeantwoordenaaneeneventuelestijgingindebehoefteaanpsychosocialehulp.Hierendaarwaserzelfssprakevanovercapaciteit(VanderLelij&Driessen,1998).

Methadondosering in Nederland

Verder werd voorafgaand aan de start van hetexperiment onderzocht hoe in de Nederlandsemethadononderhoudsprogramma’s de doserin-gen werden vastgesteld. Hiervoor werden ver-strekkers,artsenencliëntenvanmethadonpro-gramma’s in vier gemeenten (kandidaten voorhet heroïne-experiment) ondervraagd. De stu-diewees uit dat het initiatief tot verhoging vandedoseringvanmethadonvaakwerdgenomendoordeartsendatdepatiëntditvaakafwees.De redenen voor deze afwijzing waren dat zebezorgdwarenverslaafdterakenaanmethadonofdateenhogeredoseringheteuforischeffectvandeillegaalgebruikteheroïnezouverminderen(Korfe.a.,1998).

Uit dit vooronderzoek en het onderzoek naarpsychosociale hulpverlening kwam naar vorendaternogalwatverschillenbestondentussendesteden.Ditsteundehetstrevenominhetexpe-

rimentophetniveauvandegemeententeran-domiseren.

Onderzoek naar het verblijf in een rookruimte

Op verzoek van de CCBH verrichtte TNO in1998 een onderzoek naar de risico’s van hetverblijf in een ruimte waarin heroïne zou wor-dengerookt(Arts,1997).Erwerdgevraagdeenschatting temaken van hoeveel heroïne artsenof verpleegkundigen zouden inhaleren als zij ineen nood situatie de gebruikersruimte moestenbetreden.TNOconcludeerdedatnietmetzeker-heid gezegd konworden of verblijf in de rook-ruimte nooit schadelijke gevolgen zou hebben.Deonderzoekerssteldenvoornaderonderzoekte verrichten naar (a) luchtmonsters afkomstiguit een ruimte waar heroïne gerookt wordt, (b)heroïneindeluchtrondompersonendieheroïneroken,en(c)hettoepassenvan‘smoeltjes’,mas-kerse.d.Inhetrapportwerdookgesuggereerddat heroïne toxisch zou kunnen zijn omdat hetmogelijk een carcinogene werking zou hebbenopembryo’s.Dezerisico-inschattingwerdbekriti-seerddoorhetRIVMtoendezehetrapportkreegvoorgelegd.HetRIVMsteldedathetrisicovoorverpleegkundigengeringwasendatde risico’sverderbeperktzoudenkunnenwordendoorade-quateafzuiginstallaties(diealgeplandwaren)eneventueeldoorhetdragenvanmondmaskers.15

Nulmeting openbare orde en criminaliteit

Tot slot noemenwe als vooronderzoek de nul-metingendieinAmsterdam,Heerlen,RotterdamenUtrechtwerdengedaannaarhetvoorkomenvan openbare orde-problemen en criminaliteit.Nagegaanwerdwatbekendwasovermeldingenin de buurt waar een unit zou worden geves-

overdemetabolietenvanheroïnemaardekennisover het farmacologische profiel van heroïnewasnogvrijbeperkt.Hetwasdaaromvangrootbelangdatinhetkadervanhetexperimenttweepromotieonderzoekingen werden uitgevoerdwaarmeeopdezebasalekwestieswetenschap-pelijk antwoorden kondenwordengegeven (ziehierover§4.4).

Andersdan in demeeste andere landenwordtinNederlandheroïnedooreengrootdeelvandegebruikersgerooktenwordtheroïneslechtsdooreenminderheidgespoten.DeCCBHbeslootdater daarom twee aparte onderzoeksprotocollenmoesten worden ontwikkeld: één voor inhale-ren en één voor spuiten.Omdat de farmacoki-netischeenfarmacodynamischeeffectenvandetoediening van heroïne door inhalatie (ook welchinezen14ofchasing the dragongenoemd)nognauwelijkssystematischonderzochtwaren,werdbeslotentoteenvoorstudie.Dezestudiewaseropgerichthetinhalerenvanheroïneineendosisvan25,50en100mgenvolgenstweeverschillendemethoden(verdampenopaluminiumfolieofeenmet behulp van een verwarmingsapparaat) teonderzoeken(Hendrikse.a.,2001).

Deonderzoeksvragenluiddenalsvolgt(ibid.):1. Wat is de biologische beschikbaarheid van

heroïneinhetlichaamnainhalatie?2. Wat zijn, afhankelijk van de dosering en de

verschillende inhalatiemethoden, de fysiolo-gische,gedragsmatigeensubjectieveeffec-ten?

3. Inwelkematewordthetaangebodenheroï-nepreparaat,deinhalatiemethodeendespe-cifieke dosis door de proefpersonen geac-cepteerd?

4. Zijn de biologische beschikbaarheid en defarmacodynamischeeffectenvandegeïnha-leerdeheroïnereproduceerbaar?

Hetonderzoekverliepintweefasen.Indeeerstefasewerdbijvijfheroïneverslaafden,ineenbeslo-ten laboratoriumsetting,onderzochtwelkevormvaninhalatiebijhendevoorkeurhad,uitgaandevaneenvastgesteldedosisvan50mg.Hetresul-taatvandeproefwasdatdeklassiekemethodevaninhalatievanaluminiumfolie(chasingthedra-gon)devoorkeurverdiende.Ineentweedefasewerddezevoorkeursmethodegebruiktombijvijfandere verslaafden, in een gesloten kliniek engedurendezesdagen,deeffectenvandezeinha-latietemetenbijdedriedoseringenwaarbijver-schillendemetingenwerdenverrichtopdatmeerinzicht konworden verkregenoverdedosisge-relateerde subjectievewaardering, het opbasisvandemetabolietenindeurinebepalenvandebiologischebeschikbaarheid,delichaamstempe-ratuur,hartslagendeaandedosisgerelateerdeafnameinreactietijd(ibid.).

Daarnaastwaserooknogeenprobleemmetdemedicatie die voor inhalatie werd gebruikt. DeCCBHhadbeslotendeheroïneineenverhoudingvan1:1temengenmetcafeïne,omdatdatookbijstraatheroïneveelgebeurdeénomdatcafeïnede biologische beschikbaarheid van de heroïnegunstig beïnvloedde. Tijdens de eerste wekenvan de behandeling bleken patiënten echter teklagen over onrust en slapeloosheid die werdtoegeschrevenaandefarmaceutischeheroïne.Ineenpogingdezeklachtenoptelossenwerddeverhoudingheroïne:cafeïnevan1:1verlaagdnaar3:1,waarnadeklachtenblekenteverdwijnen.

14DeuitdrukkingchinezenkomtvoortuithetgegevendatdezetechniekvanoorsprongwerdtoegepastinChinaomopiumdampenteinhaleren.HetchinezenwerdinNederlandgeïntroduceerddoorSurinaamsegebruikers,vooralindeRandstad;laterheefthetzichoverheelNederlandverspreidenhetspuitenvooreenbelangrijkdeelverdrongen. 15Zie:briefdr.J.W.vanderLaanaanCCBHvan15mei1998.

30 31


aan de behandeling met methadon, die tweetot zeven keer perweek,meestal ‘s ochtends,inoralevormwerdverstrekt.Dehoogtevandemethadondosis zou gedurende de kwalificatie-periode(zie§4.3)dooreenartswordenbepaald;tijdens het experimentmoest de doseringwor-den gehandhaafd (bij voorkeurminimaal 30-50mgperdag toteenmaximumvan150mgperdag). De patiënten die daarvoor in aanmerkingkwamen zouden maximaal zeven dagen in deweek drie keer per dag heroïne verstrekt krij-gen, die ter plekkemoestwordengebruikt.Dehoogtevandedosismoestdooreenartswor-denbepaald .Despuitendegebruikerszoudenheroïnehydrochlorideontvangen,de inhalerendegebruikersheroïnebase.Indedoseringmoesterrekening mee worden gehouden dat de biolo-gischebeschikbaarheidvanheroïnebij inhalatieongeveer35-45%zouzijn(Hendrikse.a.,2001).

Debeoordelingvanderesultatenvandebehan-delingmoest plaatsvinden na zes en na twaalfmaanden plus een periode van zes maandenwaarineenfollow-upevaluatiezouplaatsvinden.In de follow-up periode zouden de groepen BenCdevoorhenmeestgeschiktezorg(zonderheroïne) ontvangen, terwijl groep A in de gele-genheidzouwordengesteldomgedurendezesmaandendeexperimentelebehandeling(metha-don+heroïne)teontvangen,uiteraardmitsuitdeevaluatiedaarvaninmiddelswasgeblekendatdithenvoordeel zoukunnenbiedenengeennoe-menswaardige schade zou opleveren.16 Na deexperimenteleperiodevan twaalfmaandenzoude verstrekking van heroïne aan de groepenBenCtenminstetweemaandengestaaktworden.Eeneventueleherstartwasmogelijkwanneerdetoestandvaneenpatiënt,dieeerderpositiefhad

gereageerdopdeheroïne,opmedischvoorschriftnahet staken vandezebehandelingaanzienlijkachteruitging.Uiteraardwarendegenendienietpositief hadden gereageerd op de behandelingmetmedischeheroïnevandezemogelijkheiduit-gesloten(CCBH,1999).

Selectiecriteria

InhetadviesvandeGezondheidsraaduit1995was, zoalswehebbengezien, voorgesteld eenexperiment te houden dat zich zou richten opernstigeverslaafdeheroïnegebruikersdienietofnauwelijksreageerdenopdegebruikelijkemedi-sche behandelingen. De Nederlandse regeringbeperkte de doelgroep door het experiment tereserverenvoor‘oudere’patiëntendiereedseenlange verslavingscarrière achter de rug haddenendiezichineenuitzichtlozepsychosocialetoe-standbevonden.DeCCBHvatteditopalschro-nisch(tenminstevijfjaar)verslaafdentenminste25 jaar oud. Uiteindelijk werd in het protocolvastgelegddat het experiment zich zou richtenopchronischeheroïneverslaafdendieherhaalde-lijk maar zonder succes hadden deelgenomenaan een methadonprogramma. Dit werd ver-antwoord door er op tewijzen dat deelnemersaanmethadonprogramma’s overeenkomenmetde doelgroep, en hun problemen nietwezenlijkverschildenvandeheroïnegebruikersdienietaaneenprogrammadeelnamen.Bovendienboodhetbestaanderegistratiesysteemmetbetrekkingtotdemethadonverstrekkingeengoedvertrekpuntom onderzoeksgroepen samen te stellen. Hetzichbeperkentotdeelnemersaanmethadonpro-gramma’szoudeinternevaliditeitvanhetexperi-mentverhogenendeexternevaliditeitnauwelijksdoenverminderen.17Verderisuitgebreidoverleg

tigd.Als er gedurendehet experiment klachtenzoudenworden gemeld, zoumen later kunnenbeoordelen of het ging ommeer of om ander-soortigemeldingendanalbekendwarenvoordeopeningvaneenheroïneverstrekkingsunit.

Gezien het geringe aantalmeldingen van over-lastnadeopeningvandeverstrekkingsruimtes(zieook§4.3)bleekhetnietnodigom indezesteden,ronddelocatiesvandeheroïnebehan-delunits,eenfollow-upmetingtehoudenophetgebiedvanoverlast,criminaliteitenandereopen-bareordeproblemen.

3.2Hetprotocolvanhetheroïne-experiment

DeNederlandsestudiebeoogdedegunstigeenschadelijke effecten te bepalen van het gedu-rendetwaalfmaandenvoorschrijvenvanheroïneaanchronischepatiëntendietotdantoebehan-deld werden met orale methadon maar daaronvoldoendebaatbijhaddengehad.Deeffectenmoesten niet afgemeten worden aan de matewaarinabstinentiewerdbereikt,maarinhoeverreverbeteringenzoudenoptredenindelichamelijkeenpsychische toestand vandepatiëntenen inhun sociale functioneren. Daarnaast wilden deonderzoekersnagaan:(a)watdeeffectenwarenna 6maanden in vergelijkingmet 12maandenvangecontroleerdebehandelingmetheroïne,(b)watdeeffectenwarenvanhetstoppenmetdebehandelingmetheroïnena6of12maandenen(c) wat het effect was van het verstrekken vanheroïneopdetevredenheidvandepatiënt.Ver-derbeoogdendeonderzoekersopbasisvanhetexperiment nieuwe hypothesen te ontwikkelenvoor toekomstige evaluatiestudies. Telkens zoutevenswordennagegaanoferverschillenwarentussendegroepdieheroïnespootendegroepdie heroïne rookte (Van den Brink e.a., 1999;CCBH,1999).

Onderzoeksopzet

Het onderzoeksontwerp, een RCT (gerandomi-seerdeengecontroleerdeproefneming)voorzagindeelnamevantotaal750deelnemers,verdeeldover6-8behandeleenhedeninzessteden.Bin-nendit ontwerpwerdendrie behandelconditiesonderscheiden:1. GroepA|Patiëntenkrijgengedurendetwaalf

maandenoralemethadonincombinatiemetdegebruikelijkepsychosocialeinterventies;

2. Groep B | Patiënten ontvangen gedurendetwaalf maanden zowel orale methadon alsheroïne en de gebruikelijke psychosocialeinterventies.

3. GroepC|Patiëntenontvangeneerstzesmaan-denmethadonendaarnazesmaandenmetha-donplusheroïneengedurendehethelejaardegebruikelijkepsychosocialeinterventies.

Deoplotinggebaseerdetoewijzingnaareenvande onderzoeksgroepen moest plaatsvinden nahetsuccesvolafsluitenvaneenperiodevanviertotachtwekenwaarinwerdnagegaanofdepati-ent geschiktwas voor deelname (kwalificatiefa-se).Hetplanwaspatiëntenpertoedieningsvorm-inhalerenofspuiten-gelijkelijkteverdelenoverde drie onderzoeksgroepen. Toen echter bleekdathetaantalspuitendeverslaafden,datinaan-merkingzoukomenvoordeelname,sterkachterzoublijvenbijhetaantal inhalerendegebruikers,werdbeslotengroepC in hetprotocol voordespuitende verslaafden te laten vallen. Op datmomentginghetbijhetonderzoeknogom625beoogdedeelnemers: 375 rokers en 250 spui-ters.

Deexperimentelebehandelinghadalsdoelver-dereschadealsgevolgvandeglobaletoestandvandeverslaafdetevoorkomenendegezond-heid en het psychosociaal functioneren te ver-beteren.Deheroïnemoestworden toegevoegd

16DezemogelijkheidwerdinhetprotocolopgenomenopinstigatievandeKEMO-zieverderopindithoofdstuk.17Internevaliditeitheeftbetrekkingopdevraagofdeuitkomstenvaneenexperimentdaadwerkelijktoegeschrevenkunnenwordenaandeinterventie.Externevaliditeitheeftbetrekkingopdevraagofdeuitkomstenvaneenexperimentveralgemeniseerdmogenwordennaaranderegroepenpatiënten.

32 33


combinatie van opiatenwerd gekozenwas datdaarmeevolgensdeonderzoekers(doordelangehalfwaardetijdvanmethadon20)eenstabielesitu-atiekonwordenbereikt,zelfswanneerdepatiëntafentoeeenheroïneverstrekkingzoumissen.Deselectievanheroïnetenopzichtevanalternatie-ven daarvan, zoals morfine of dextromoramide(palfium),werdgemotiveerddooreroptewijzendat dit opiaat de voorkeur had van patiënten.Zoweldemethadonalsdeheroïnezouaandedeelnemersgratisverstrektworden.MethadonisinNederlandeengeregistreerdgeneesmiddelendebehandelingwordtalseffectiefopgevatwaar-doordevergoedingvandebehandelingverzekerdis.Geziendestatusvanheroïnealsexperimen-telebehandelingkondaarvoorgeenvergoedingwordengevraagd.Dekostendaarvoormoestenopgebrachtwordendoorderijksoverheid.

Vooraf werd besloten de heroïne aan de spui-tendegroepverslaafdenaantebiedeninfysiolo-gischzoutmeteenoplossingvan20%diacethyl-morfine-hydrochloride.Deinhalerendegroepzoude heroïne aangeboden krijgen in de vorm vaneenpoeder vandiacethylmorfine-basewaaraancafeïnewerdtoegevoegd.Elkepatiëntkreegeenopmaat toegesnedendosis:maximaal400mgpure heroïneper toedieningmet eenmaximumvan1000gramperdag,uitgaandevandriever-strekkingen per dag, zeven dagen in deweek.De verstrekking hield in dat patiënten zichzelfdeheroïne,terplekke,moestentoedienendoorinjecterenofinhaleren.Overigenswashetpatiën-tentoegestaanomvanspuitenteswitchennaarinhaleren,omgekeerdmochtniet.21

De psychosociale hulp bestond uit individuele

adviesgesprekken(counseling),endeelnameaanprojectengerichtopverbeteringvandearbeids-,woon-eninkomenssituatie.Daarnaastwaserdemogelijkheidgebruiktemakenvanmedischeenpsychiatrische faciliteiten. Omdat deze voorzie-ningenperstadverschilden,werd,zoalsgezegd,beslotenbijdesamenstellingvandeonderzoeks-groepen hier rekening mee te houden (geran-domiseerde toewijzing na prestratificatie voorgemeente)(CCBH,1999).

Uitkomst en succesparameters

Overdemanierwaaropdeverwachteeffectenvandeheroïnebehandelinghetbestgemetenkondenworden, is vooraf intensief gediscussieerd. Hetgingdaarbijvooralomdemogelijkeeffectenoplichamelijkeengeestelijkegezondheid,hetsoci-aal functioneren,demaatschappelijke integratieenhetgebruikvanillegalemiddelen.Bovendienmoest een keuze gemaakt worden voor éénprimaire effectmaatmet eenduidelijke klinischerelevantie.

Uitgaandevanhetbiopsychosocialemodel vanverslaving werd besloten de effecten op driedomeinentemeten:1. de lichamelijke gezondheidstoestand en het

psychischfunctioneren;2. hetsociaalfunctionerenendesocialeintegra-

tie;3. hetillegaledruggebruikvandepatiënten.

Ommeerspecifiekegegevensteverkrijgenoverdebehandelingwerdenaanvullendnogde vol-gendeviervragengesteld:

gepleegd, ookmet de internationale adviseurs,over de definitie van therapieresistentie in deNederlandsesituatie.

De uiteindelijke inclusie- en exclusiecrite-ria zijn samengevat in tabel 1en laten ziendathet experiment was gericht op de ernst en deduur (verslavingscarrière van tenminste 5 jaar)18vandeproblemenvande verslaafden.Voordeexclusiecriteria 2, 3 en 4 werden in het proto-colgeenexplicietegrenzengeformuleerd,maar

de verwachtingwas dat het zou gaan om eenzeerkleingroepjepatiëntendatbijdeelnamehetexperiment ernstig zou kunnen verstoren (VandenBrinke.a.,1999).

De behandelingen

De voorgeschreven experimentele medicatiebestond in Nederland uit een combinatie vanmethadon (hydrochloride)19 en heroïne (hydro-chloride of base). De redenwaarom voor deze

Tabel 1: selectiecriteria voor deelname aan het onderzoek

Inclusiecriteria

1. Therapieresistentie, blijkend uit: • ≥5jaarheroïne-afhankelijkheid,én • tenminste1maandaaneengeslotendagelijkse

methadondosis≥50mg(inhalerendeverslaaf-den)of≥60mg(injecterendeverslaafden)invoorafgaande5jaar,én

• regelmatigonderbehandelingineenmetha-donprogrammaindevoorafgaandezesmaan-den,én

• chronischeverslavingaanheroïneenzondersucceseerderbehandeldinmethadonbehande-ling,én

• (bijna)dagelijksgebruikvanillegaleheroïne,én • slechtelichamelijkeen/ofgeestelijkegezond-

heiden/ofslechtsociaalfunctioneren/integratie.2. Heroïnetoedieningvoornamelijkdoormiddelvan intraveneuzeinjectieofinhalatie.3. Leeftijdtenminste25jaar.4. Nederlandsenationaliteitoflegaalverblijvendin Nederland.5. Tenminste3jaargeregistreerdalsinwonervande gemeente.6. Bereideninstaatomindedeelnemendebehan- delinstellingmeetewerkenaandevereiste metingenenoverigeproceduresinhetonderzoek.7. Bereidtenminste3dagenperweekdebehande- linstellingtebezoeken.8. Schriftelijketoestemmingsverklaringondertekend.

Exclusiecriteria

1. Personendienietaanalleinclusie-criteria voldoen.2. Ernstigemedische,psychiatrischeofpsycho- socialeproblemendieeencontra-indicatievormen voordeelname.3. Ernstigeproblemendiedeuitvoeringofinterpre- tatievanhetonderzoekkunnenverstoren.4. Geschiedenisvanagressiefgedrag,diede uitvoeringvanhetonderzoeken/ofdeelnamevan anderepersonenkanverstoren.5. Zwangerofblijvendborstvoedinggevend.6. Nietinstaatofbereidomregelmatignaarhet behandelcentrumtekomenvoordevereiste metingen(inclusiefpersonendiegedurendede onderzoeksperiodedriemaandenoflangerin detentiezullenverblijven).7. Eenlevensverwachtingkorterdandeonderzoeks- periode.8. Deheroïneverslavingisondergeschiktaaneen niet-opiaatverslaving.9. Nietbereiddevoorgeschrevenheroïneinde behandelinstellingtegebruiken.10.Eenperiodevanvrijwilligeheroïneabstinentievan tenminste2maandeninhetvoorafgaandejaar.11.Methadondosering≥150mgperdag.12.Heroïnedosering≥1.000mgperdag.13.Deelnameaanandereklinischestudiegerichtop verslavingsbehandeling.14.Nederlandsetaalnietmachtigzijn.

18Hetverzoekvanderegeringwatbetreft‘oudere’verslaafdenwerdgeoperationaliseerdineenleeftijdvantenminste25jaar.19Eenhydrochlorideisdechemischeaanduidingvooreenzoutdatontstaatnadereactievaneenhydrochloridezuurmeteenorganischebase.

20Dehalfwaardetijdiseenmaatvoordetijddathetduurtvoordatvanhetoorspronkelijkegehaltevaneenstofinhetbloednogmaardehelftoveris.21Hetinjecterenvanheroïnewordtontmoedigdomdatheteengroterekansgeeftopeenoverdosisplusdathetrisicobestaatdatbijgebrekaanschonespuitendeattributenvananderegebruikerswordenhergebruikt.Dezelaatsterisico’sgoldenuiteraardnietindecontextvandemedischeverstrekkingvanheroïne.

34 35


gesteldmetbehulpvandeMaudsleyAddictionProfile-Health Symptom Scale (MAP-HSS). Hetpsychisch functioneren werd bepaald aan dehandvandeSymptomChecklist(SCL-90)waar-meepatiëntenzichzelfkunnenbeoordelen.22Metbehulp van deze meetinstrumenten kon (dooronafhankelijkeonderzoeksassistenten)deeffec-tiviteitvandebehandelinggeëvalueerdworden.Daarnaastzoudendeartsenvandeverschillendebehandeleenhedenspecifiekemetingenverrich-tendiegerichtwarenoponbedoeldeenonge-wensteeffectenvandemedicatie(adverseeventsen serious adverse events). Eventuelemedischonveilige gebeurtenissen moesten voortdurendgedocumenteerd en geregistreerd worden. Degegevens werden geëvalueerd door zowel deCCBH als de Landelijke Veiligheidscommissie(LVC,zieverder§3.3).

De primaire uitkomstmeting zou in de twaalfdemaandwordenuitgevoerd.Daarnaastwerdeensin de twee maanden een ASI-meting verricht.Eens in de tweemaandenwerd ook deMAP-HSSenSCL-90afgenomen.Tweemaandennahetbeëindigenvandebehandelingmetheroïnezoueenuitgebreidonderzoekplaatsvindenmetbehulpvanallezojuistgenoemde instrumenten.Hetdoelhiervanwasvasttestellenofpatiëntennaeeneventueleverbeteringna6of12maan-den behandeling met methadon plus heroïneaanzienlijkwarenverslechterdnahetstakenvandeze(experimentele)behandeling.

Fasering van het onderzoek

Volgens het plan zou in een kwalificatieperiodevan maximaal acht weken worden bepaald of

debetrokkene inaanmerkingkwamvoor injec-teerbareof inhaleerbareheroïne.Nakwalificatiezoudendedeelnemersgerandomiseerdwordennaaréénvandebehandelgroepen.Volgenspro-tocolwasdeexperimenteleperiodeverdeeld intwee fasenvanelkeenhalf jaar,daarnavolgdeeenfollow-upperiodevanzesmaanden.Gedu-rendedezedrie fasenwerdenmeerderemetin-gen verricht - de belangrijkste daarvan vondenplaatsnazesmaandenentwaalfmaanden.

In de follow-up periode zou de deelnemers inde controleconditie de mogelijkheid gebodenworden om gedurende zes maanden heroïnevoorgeschreventekrijgen.Dedeelnemersdie6of12maandenheroïnevoorgeschrevenhaddengekregen,werdterugkeernaardebestpassendezorg (metuitzonderingvanheroïneopmedischvoorschrift) aangeboden, dus zonder heroïne.Degenendienietgunstiggereageerdhaddenopdebehandelingmetheroïne(non-responders)ofindetweemaandennaheteindevandeexperi-mentelebehandelingnietverslechterden,moch-tendusniet terugkeren indebehandelingmetheroïne. Dat gold niet voor de responders dietweemaandennadebeëindigingvandeexpe-rimentele behandeling aanzienlijk verslechterdwaren.23Zijmochtenopnieuw instromen ineenbehandelingmetmethadonplusheroïne.

Afrondingprotocolenaanbiedingaanminister

Natuurlijkmoestalhetonderzoekwaarbijsprakewas van het voorschrijven van heroïne voldoenaandeNederlandsewetgevingendeinternatio-naalgeldenderichtlijnenvoorGoodClinicalPrac-

1. Wat is het verschil in effectiviteit van hetvoorschrijvenvanheroïne incombinatiemetmethadongedurende6tenopzichtevan12maanden?

2. Wat is het effect van beëindiging van hetgecombineerd voorschrijven van heroïne enmethadonnaeenperiodevan12maanden?

3. Watisheteffectvanbehandelingopdetevre-denheidvandepatiënten?

4. Welkehypothesenkunnenwordengeformu-leerdoverdeindicatiestellingvooreenbehan-delingmetheroïneopmedischvoorschrift?

Overigenswerdenalleendeeerstetweevragenbeantwoord in de eerste rapportage over hetexperiment-ziehiervoor§4.3.

Uiteindelijkwerdvoordebeantwoordingvandeeerstetweevrageneendichotome,multidimen-sionale uitkomstmaat (een samengestelde indi-cator)geconstrueerd.Hiermeewashetmogelijkeen scherp onderscheid temaken tussenpati-enten bij wie wel en bij geen klinisch relevante verbetering had plaatsgevonden (respondersversus non-responders). Een responder werdvoorafgedefinieerdals iemanddieeenverbete-ringvan40%ofmeerlietzienoptenminsteéénvandedomeinenwaaropdepatiëntbijaanvangwas geïncludeerd én bij wie geen verslechte-ringwasopgetredenindeoverigedomeinen.Inconcretobetekendedit:(a)depatiënttoonteenverbeteringvantenminste40%indelichamelijketoestand,en/of (b)eenverbeteringvan tenmin-ste40%inhetpsychischfunctioneren;en/of(c)eenverbeteringvantenminste40%inhetsocialefunctioneren,en(d)geenverslechteringvan40%ofmeerinhetlichamelijke,psychischeofsocialefunctioneren,en(e)geentoenamevanmeerdanzesdageninillegaalgebruikvandrugs(cocaïneen/ofamfetamine).Verderwerdvoorafbeslotendatpasvaneensuccesvanhetexperimentzoumogenwordengesprokenalshetverschilinhet

percentage‘responders’tussendeexperimente-le(groepenBenC)endecontroleconditie(groepA)tenminste20%zouzijn.

Van groot belang was ook de meting van demedische veiligheid. Het experiment zou alleensuccesvolzijnalsernietalleeneenverschilvanten minste 20% zou zijn in het aantal respon-ders,maar ookde veiligheid vande interventievoldoendewas.Voortswerdvoorhetmetenvandeeffectenvanhetexperimentopdeopenbareordeenbeheersbaarheideenregistratiesysteemingesteld. Buurtbewoners moesten klachten ofincidenten met betrekking tot openbare ordeen beheersbaarheid van het onderzoek in hungemeente bij een lokaal punt kunnen melden.Gebeurtenissen ineenbehandelcentrummoes-tendoorstafmedewerkerswordengeregistreerd.Allemeldingen zouden vervolgens landelijk ver-zameldenbeoordeeldworden.

Meetinstrumenten, meetmomenten en uitkomst-maat

DeonderzoekerswildenalsbasisinstrumentdeEuropeseversievandeAddictionSeverityIndex(EuropASI)gebruiken.DeASIbrengtdeaardenernst van de problemen van de verslaafden inkaartophetgebiedvanlichamelijkegezondheid,arbeidssituatie,alcohol-endruggebruik,crimina-liteit,sociaalfunctionerenenpsychischefunctio-neren.Hierwerdenvragenaantoegevoegdoverillegale activiteiten, inkomstenbronnen, huisves-tingssituatieencontactenbuitendedrugsscene.Behalvedeaardenomvangvanhetillegaledrug-gebruikkonzowordennagegaanhoeveeldagenindevoorafgaandemaandvan illegaleactivitei-tensprakewasgeweest, enhoeveeldagendebetrokkenecontacthadgehadmetniet-drugge-bruikers.

Delichamelijkegezondheidstoestandwerdvast-

22OmeenpsychiatrischediagnosevolgensdeDSM-IVtekunnenstellenwerdhetCompositeInternationalDiagnosticInterview(CIDI)geselecteerd.Ditinstrumentspeeldegeenrolbijhetvaststellenvandeeffectiviteit.23Vaneenverslechteringwassprakealsdesituatievandepatiënttweemaandennaeenvoltooidebehandelingaanzien-lijk(20%ofmeervandebaselinewaarde)wasachteruitgegaanoptenminsteéénvandedomeinenwaaropdepatiëntgerespondeerdhad.

36 37


tothetheroïne-experimentafgerond.24

Tussentijdseaanpassingenprotocol

Op latermomentwerd het protocol tussentijdsnogwataangepast.DebelangrijkstewijziginginhetprotocolwasdatonderzoeksgroepC indestudie naar het effect van injecteerbare heroïnekwam te vervallen.Ditwashet gevolg vaneenonvoldoende instroom van injecterende heroï-neverslaafden.OpzichwashetverheugenddatinNederlandonderdegroepheroïnegebruikersdetoedieningsvormtengunstevanhetinhalerenwasverschoven,maarvoorhetexperimentbete-kendeditdatdeCCBHmoestbesluitenomdecontroleconditie(12maandenmethadon)slechtste vergelijkenmet 12maandenmethadon plusheroïne. Andere aanpassingen hadden betrek-kingop:• dedefinitievandeintention-to-treatpopulatie:

werduitgebreidtotallepatiëntendiegerando-miseerdwerdenenkennishaddengenomenvandeuitslagvanderandomisatie;

• de definitie van respons: de respons werdnadergeëxpliciteerdintermenvanspecifiekeinstrumenten en items, inclusiedrempels enmatevanvereisteverbetering;

• de randomisatie: de randomisatieblokkenwerden afgestemd op het maximale aantalpatiëntendatindegeselecteerdegemeentenkondeelnemenaanhetonderzoek;

• een regeling ten aanzien van partners: alsverslaafde partners naar verschillende groe-penzoudenwordengerandomiseerdzoudatspanningenkunnenopleveren.Daaromwerdeen verslaafde partner die wilde meedoenaandestudiealtijdnaardezelfdebehandel-conditiegerandomiseerdalsdeindexpatiënt,

maardegegevensvandezepartnerwerdennietindeeffect-evaluatiesbetrokken.

3.3DeorganisatievandeCCBH

Ook al waren er gedurende het experiment opde locaties veelmedewerkers betrokken bij deuitvoeringvanenhetonderzoeknaarhetexpe-riment de kern van de CCBH bestond slechtsuiteenkleingezelschap.Naasthetoverlegvandecentralecommissie,deCCBHinengerezin,werden enkele overleggen opgestart om eenbepaaldaspectvandeimplementatieenuitvoe-ringvanhetexperiment (enhetvervolgdaarop;zieookhoofdstuk6) ingoedebanen te leiden,wat inditgevalvooralookbetekendeervoor tezorgendatditpolitiekgevoeligeexperimentnietdoorgebrekaanregiezousneuvelen.Naastbila-terale overleggen met (de wethouders van) dedeelnemendestedenwasereenambtelijkcoör-dinatorenoverleg,eenoverlegmetdevoorlichtersvangemeenten,metdebetrokkenartsen,onder-zoekersenbehandelcoördinatoren.Vandewerk-zaamhedenvaneenaantaloverleggengevenwehierondereenkorteweergave.

DirectieOnderzoek

Als directeur onderzoek werd prof.dr. W vanden Brink benoemd, die samen met mv. drs.A. Hoornstra (secretaris tot februari 1998), mv.mr.I.A.Huijsman(secretarisvanaffebruari1998),dr. V.M. Hendriks (senior-onderzoeker) en drs.P.Blanken(onderzoekervanafdecember1998),verantwoordelijk was voor de wetenschappe-lijkeentechnischeaspectenvanhetonderzoek.Secretariële ondersteuningwerd eerst gegevendoormv.P.S.W.Meij-Fuhlrott,mv.P.Mettropen

tice(zieook§4.1).DaaromwerdalhetonderzoektergoedkeuringvoorgelegdaandeKerncommis-sie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO). Na deinvoeringvandeWetmedisch-wetenschappelijkonderzoekmetmensen (december1999)werddemedisch-ethischetoetsingvanhetonderzoekvan de CCBH overgenomen door de CentraleCommissieMensgebondenOnderzoek(CCMO).

In1997werddeKEMOomadviesgevraagdoverhet door het CCBH uitgewerkte protocol vooreen wetenschappelijke experiment. De kantte-keningenvandeKEMObijhethoofdonderzoekwerdenbesprokenmetdeCCBHenhetproto-colwerdconformdeopmerkingenvandeKEMOaangepast.EenbelangrijkpuntvankritiekbetrofhetvoornemenvandeCCBHomdeexperimen-tele heroïneverstrekking volledig stop te zettennabeëindigingvanhetexperiment.DitachttedeKEMOstrijdigmetde taak vandehulpverlenerdie immers ‘verantwoordelijk is voor de conse-quentiesvanhetverlenenvanmedische(experi-mentele)zorg,zekeralsdiezorgpositievegevol-genzoublijkentehebben’(KEMO,2004).Dooreenaanpassingvanhetprotocolkregenartsendemogelijkheidomdebehandelingmetheroïnevoorttezettenindien,kortnabeëindigingvandeverstrekking,verslechteringzouoptreden(ibid.).

OokeistedeKEMOdatpatiëntenuitdecontro-legroepdeexperimentelebehandelingmethero-inezoudenwordenaangebondennaafloopvanhetonderzoek, indienzoublijkendatdegeme-ten effectengunstigwaren en er geen ernstigenadelen verbondenwaren aandebehandeling.BelangrijkwasdatdeKEMOervanovertuigdwasdatdeomvangvandeonderzoeksgroep-zoalswas voorgesteld door de CCBH (en in twijfelgetrokken indeTweedeKamer,ziehieronder)-inderdaad750deelnemerszoumoetenzijnomvoldoendestatistischonderscheidingsvermogenteverkrijgen(ibid.).

VolgenshetvoorstelvandeCCBHzou,opgrondvan rechtvaardigheidsoverwegingen, aan dedeelnemers van groep A, die twaalf maandenlang alleen methadon kregen, de mogelijkheidgebodenwordenomnadieperiode,gedurendezesmaanden,deexperimentelebehandelingmetheroïne enmethadon te ondergaan.DeKEMOwas het hiermee eens, echter onder de voor-waardedatdebehandelingmetheroïnegunstigeengeennadeligeeffectenveroorzaakten.OokopditpuntonderschreefdeCCBHdevisievandeKEMOenishetonderzoeksvoorstelaangepast.

Hetdefinitieveprotocolwerdaugustus1997aan-gebodenaandeminister van volksgezondheid.Daarinwassprakevaneenonderzoeksontwerpwaarin750(375inhalerendeen375injecterende)patiënten in 6-8 behandeleenheden in verschil-lende steden zouden deelnemen. Om zicht tekrijgenopeventueleonvoorzieneofonaanvaard-bare medische of openbare orde problemenwerdvoorgesteldhetonderzoek tebeginnen intweestedenmet185patiënten,waarvaner50daadwerkelijkheroïnezoudenkrijgen.

Bemoeienis Tweede Kamer

Inhetonderzoeksprotocolwerduitgegaanvan750 deelnemers wat in de ogen van enkelekritischekamerledennogalforswas.DeTwee-deKameruittedaaromhaarbehoefteaan‘eenkleinschaligerfasevanhetexperiment’.Inover-legmetdeCCBHwerdbeslotentoteeneerstefasemet50personendieheroïnezoudenkrij-genvoorgeschrevenen100controlepersonen.DeministerschreefdeKamerdatalszichindeeerste drie maanden onoplosbare problementenaanzienvandebeheersbaarheid,openbareordeenveiligheidzoudenvoordoen,hetexperi-mentmet750deelnemersgeendoorgangzouvinden(TweedeKamer,1997-1998).Begin1999werddepolitiekebesluitvormingmetbetrekking

24LaterwerddeKamererovergeïnformeerddatdeCCBHeenbelangrijkewijziginginhetprotocolhadaangebracht:uitgaandevanhetrelatiefgeringeaantalspuitendedruggebruikerswas-gedurendehetexperimentenmetinstemmingvandeKEMO-hetbeoogdeaantaldeelnemersaanhetonderzoekteruggebrachtvan750naar625:375rokersen250spuiters(zieverderhierboven)

38 39


mv.M.D.Cieremansenvanaffebruari2000doormv.H.J.F.vandeGiessen-Deutschman.

Dedirectieonderzoekwasookverantwoordelijkvoor de coördinatie vandebehandelcentra, demonitoring,deverzamelingvandegegevensende rapportage van de onderzoeksbevindingenaan de CCBH. Er vond bijna wekelijks overlegplaats inaanwezigheidvandevoorzittervandeCCBH.

Ambtelijkcoördinatorenoverleg

Voordeimplementatievanhetexperimentindezes geselecteerde steden werd een ambtelijkcoördinatorenoverleg ingesteld waaraan verte-genwoordigersvandedeelnemendeinstellingen(zoalsgemeentelijkegezondheidsdienstenenver-slavingsinstellingen) en ambtenaren deelnamenonderleidingvandevoorzittervandeCCBH.Dedeelnemers werden telkens geïnformeerd overde stand van zaken van het onderzoek, zoalsover de eerste, in Rotterdam en Amsterdamopgedane ervaringen, en de landelijke verwik-kelingen. Ookwerden zij geïnformeerd over defunctie van de twee onafhankelijke commissiesdie waren ingesteld om ongewenste gebeurte-nissen te registreren: de Landelijke CommissieBeheersaspecten (LCB), gericht op openbareorde en (niet-medische) veiligheid, en de Lan-delijke Veiligheidscommissie (LVC), die zich zoubezighoudenmetdemedischeveiligheid.

Het ambtelijk coördinatorenoverleg besprakgedurende haar bestaan de voortgang van hetexperiment en het vervolgdaarop - dedeelne-mershieldenelkaaropdehoogtevandestandvanzakeninhungemeente.Overigensvoerdede

voorzittervandeCCBHookregelmatigbilateraaloverlegmetdewethoudersvandesteden.HoewelhetexperimentlandelijkwerdaangestuurdendeCCBH-indeeersteplaatsomonderzoek-stechnischeredenen-deimplementatieoplokaalniveaustrak inhandenhield,wareneruiteraardallerleionderwerpendie lokaalmoestenwordenuitgewerktenaangepakt.Decoördinatorenfun-geerdenvoordeCCBHalsaanspreekpuntvoordeuitvoeringopgemeentelijkniveau.

Thema’sdieoplokaalniveaueennadereuitwer-kingvergden,warenonderanderedevolgende:• Deaanpassingvangebouwenaanderichtlij-

nenvandeCCBH.• De plaatsing van een flowkast ten behoeve

vaneenhygiënischebereidingvandemedi-catie.

• Eenkluisomdestudiemedicatie (heroïne) inoptebergen.

• Deimplementatievandeselectieprocedure.• Dewijzewaarop de onderzoeksteams zou-

denwordensamengesteld.• Hetdoordebehandelinstellingaanvragenvan

eenopiumverlof.• De aanstelling van een behandelcoördinator

en een arts die eindverantwoordelijk warenvoorhetonderzoek.

• Hetaantrekkenvanverpleegkundigenenhetbenoemen van eenplaatselijke toezichthou-dendapotheker.

• De instelling van een lokaal meldpuntwaar-aanallemeldingenvanoverlastkondenwor-dendoorgegeven.

• Voorzieningen voor de identificatie en regis-tratie van de deelnemers - hiervoorwerdenin samenwerking met de LCMR25 pasjesgebruikt.

25DeLandelijkeCentraleMiddelenRegistratie(LCMR)iseendoorVWSingesteldinformatiesysteemomzorgverleners,dievervangendemiddelenvoorschrijvenaanpatiënteninhetkadervaneenopiaatverslaving,teondersteunenbijhetbiedenvankwalitatiefgoedezorg.HetheeftookalsdoelomdiefstalenonjuistgebruikvanOpiumwetmiddelentegentegaanénomgeanonimiseerdeinformatieteverwervenvoorhetbeleid.

40 41


seerdedeCCBHendedirectieonderzoekoverdeevaluatievanernstigebijwerkingenenanderemedische veiligheidsaspecten. Deze commissiehaddebevoegdheidhetonderzoekvoortijdigtebeëindigen als de balans tussen effectiviteit enschadelijkheid ongunstig zou dreigen uit vallen.DeLVCrapporteerdeaanzoweldeCCBHalsdeministervanVWS.AandeLVCwerddeelgeno-mendoorprof.dr.H.Wesseling(voorzitter),prof.dr.F.Zitman,drs.P.J.Geerlings,prof.R.vanStrikendr.B.J.vanZwieten-Boot(waarnemernamensdeCCBH).Vanafseptember2006werdprof.dr.J.M.A.SitsenvoorzittervandeLVC.

Landelijke Commissie Beheersaspecten

DeLandelijkeCommissieBeheersaspecten(LBC)adviseerde deCCBH en de directie onderzoekover de evaluatie vanmogelijke openbare orde

en niet-medisch veiligheidsproblemen. Aan deLBCwerddeelgenomendoor:drs.H.G.Ouwer-kerk(voorzitter),drs.H.J.Albert(1998-2000),mr.N.J.A.vanderArend(2000-2001),C.K.Bakker(2000-2001),mr.W.Boonstra (1998-2000),mr.T.P.L.Bot(1998-2001),R.Houben(vanaf2001),L.H.Erkelens(vanaf2001)endrs.E.Leuw(waar-nemernamensdeCCBH).

Internationale adviseurs

Zoals de minister de CCBH had opgedra-gen, werd advies ingewonnen bij internationaleexperts. Zij hebben het onderzoeksprotocol enhet concept-onderzoeksverslag schriftelijk en inpersoon tijdens twee bijeenkomsten in Utrechtvancommentaarvoorzien.Eenpuntvandiscus-siewasbijvoorbeelddewijzewaaroptherapiere-sistentiemoestwordengedefinieerd(zie§3.2).26

• Deprocedurevoorhetbestellenvanheroïne;de bestelling werd begeleid door de externingehuurde contractonderzoeksorganisatieKendle.

• Het transport en de aflevering van deheroïne.

• Demonitoringvandegangvanzakeninhetexperiment,omnategaanofdeteamszichstriktaanderichtlijnenmetbetrekkingtotdeverstrekking hielden. Dit gebeurde eens indetweewekendoorKendlenadateersteenalgemenecontrolewasuitgevoerd.

Vergaderingvoorlichtersgemeenten

Omdepubliciteitrondomdestartendebekend-makingvandeuitkomstenvanhetexperimentenin goede banen te leiden stelde deCCBHeencommissieinwaaraan,naastvertegenwoordigersvandeCCBH,ookdevoorlichtersvanalleinhetexperiment participerende gemeenten deelna-men,pluseenvertegenwoordigervanVWS.Hetbelangvangoedeafsprakenoverpubliciteitwasgroot:hetbetrofhiereenheelbijzonderexperi-mentdatzowelindegemeentenzelf,landelijkenzelfsinternationaalheelkritischwerdgevolgd.Alser verschillende berichten over het experimentzoudenworden verspreid vanuit de organisatie(deCCBH,degemeentenendelandelijkeover-heid) zou dat het experiment onder grote drukkunnen zetten en de kans op mislukking zoutoenemen. Vanwege de politieke gevoeligheidendebelangstellingvanuitdeperswaseencen-trale regienodig incombinatiemetdeafspraakomelkaar goed te informeren.DeCCBHwildedaaromook lokaalgemaaktschriftelijkvoorlich-tingsmateriaal vooraf checken op juistheid. DeCCBHweeseropdatlokalepubliciteitzoukun-nen leiden tot (ongewenste) belangstelling vande landelijke pers.DeCCBH verzorgde zelf decentrale voorlichtingoverdeonderzoeksaspec-ten, en eiste dat specifieke vragen over het

onderzoekdoorgesluisdzoudenwordennaardedirectieonderzoekvandeCCBH.DeCCBHzouzelf,wanneerpolitiekgevoeligeaspectenaandeorde zouden komen,weer nauwsamenwerkenmetdepersdienst vanhetministerie vanVWS.Ookwerdenerafsprakengemaaktoverwieenwanneerpersberichtenzouverzenden.

Indewerkgroepwerdveelaandachtbesteedaaneenjuisteweergavevandeopzetendebedoe-lingvanhetexperiment.Devoorlichterswerdengeïnformeerdoverdehoofdlijnenvanhetonder-zoek, zoals dat de heroïnebehandeling alleenmochtwordenuitgevoerdalsdedeelnemersvol-doende(inbehandelduurendosering)behandeldwarenmetmethadon,enoverwelkefaseninhetonderzoek konden worden onderscheiden. DeCCBHbenadruktehetbelangvansamenwerkingmetgebruikersorganisatiesopdatdedeelnemerszelf ook goed voorbereid zouden zijn op de teverwachtenpubliciteit.Vanhaarkantgarandeer-dedeCCBHeencontinueinformatiestroomnaardevoorlichters.

Adviseurs

DeCCBHwerddoorverschillendeinstantiesenpersonenvanadviesvoorzien-wenoemenhierdebelangrijkste.

Inspectie voor de Gezondheidszorg

De Inspectie voordeGezondheidszorghadalstaakdekwaliteitvandeverleendezorgtecontro-leren,na tegaanofdevoorgeschrevenheroïneopde juistewijzeennauwkeurigwerdgeregis-treerd (drug accountability) en deCCBHendedirectieonderzoekteadviseren.

Landelijke Veiligheidscommissie

De Landelijke Veiligheidscommissie (LVC) advi-

26Eendiscussiepuntwasonderanderededefinitievaneen‘hogedosis’methadon.InNederlandwerdeendosisvan60mggekwalificeerdalshoog,terwijldezeindeogenvananderen‘telaag’endaardoorinadequaatwasomaandehanddaarvantherapieresistentietekunnenbepalen(zieverderSummaryofmajorcommentsoftheinternationaladvisors;onge-dateerd,CCBH-archief).

• Eind 1996 startte de CCBHmet de voorbereiding van een wetenschappelijk enmedisch-ethischverantwoordonderzoeksprotocol.

• AlsvoorbereidingvanhetexperimentwerdendoordeCCBHenkelevooronderzoekenuitgezet,zoals onderzoek naar de zelftoediening van heroïne door inhalatie, onderzoek naarmetha-dondoseringen inNederlandenonderzoeknaarhetaanbodvanpsychosociale interventiesinmethadonprogramma’s.VerderlietdeCCBHzichadviserendooreengroepinternationaleexperts.

• In augustus 1997werd het protocol van het heroïne-experiment aangeboden aanministerBorstvanVolksgezondheid.

• Hetonderzoekzouzichrichtenopdevraaginhoeverredemedischeverstrekkingvanheroïne,incombinatiemeteenmethadononderhoudsbehandeling,zou leidentotverbeteringenindelichamelijkeenpsychischetoestandvandepatiëntenalsookhetsociaalfunctionerenenhetillegaledruggebruik.Deeffectenbijpatiëntendieheroïnespotenendegenendieheroïneinha-leerdenzoudenapartwordenonderzocht.

• Depolitiekebesluitvormingoverdeuitvoeringvanhetvolledigeexperimentwerdbegin1999afgerond.

42 43

wERKZAAmhEdEn CCBh: VooRBEREidinG En oRGAnisATiE ondERZoEKwERKZAAmhEdEn CCBh: VooRBEREidinG En oRGAnisATiE ondERZoEK

Andere thema’s waren: de beperking van deheroïnebehandeling tot zes of twaalf maanden,demetingvandeuitkomst,deinvloedvandropoutopderesultaten,detitratievandedoseringvanheroïneenmethadonbijaanvang,deinvloedvan aanvullende psychosociale behandeling opde resultaten, hoe om te gaan met zwanger-schapenhoevindtde zwangerschapsbepalingplaats, plus de mogelijkheid of onmogelijkheidvanrandomisatie.De volgende personen hebben gefungeerd alsadviseurvandeCCBH:dr.G.Bammer(NationalCentre forEpidemiologyandPopulationHealth,The Australian National University - Canberra,Australië),prof.dr.M.R.Gossop(NationalAddic-tion Centre, TheMaudsley/Institute of Psychia-try-Londen,Groot-Brittanië),prof.dr.M.Krausz(Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung,Universität Hamburg - Hamburg, Duitsland),prof.dr.M.J.Kreek(LaboratoryoftheBiologyofAddictiveDiseases,TheRockefellerUniversity -NewYork,VerenigdeStatenvanAmerika),prof.dr. J.P. Lepine (Hôpital FernandWidal - Parijs,Frankrijk), prof.dr. C.P. O’Brien (Department ofPsychiatry, Treatment Research Centre, Univer-sity of Pennsylvania - Philadelphia, VerenigdeStaten van Amerika) en prof.dr. U.S. Rydberg(Karolinska Institute, Psychiatry - Stockholm,Zweden).

44 45

hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT: BEhAndELinG En ondERZoEK

delijkwas;specifiekwerddaarbijingegaanopdetaakvandecontract-researchorganisatie(CRA)enmonitorKendle.Ditbedrijfhadalstaak onafhankelijk van de CCBH-onderzoe-kersnategaanofervolgensprotocolwerdgewerkt.Verderwerdentakenenverantwoor-delijkhedenvandezeslokalebehandelteamsverduidelijktalsookvandelokaleonderzoek-steams.Totslotstondenerpassages indiede implicaties en consequenties van GoodClinicalPracticeverduidelijkten.

2. Deselectieprocedureenrandomisatie|Inditgedeeltewerdbeschrevenhoetewerkmoestwordengegaanvóórdathetexperimentmetde verstrekking van heroïne van start zougaan.Ingegaanwerdopdeinclusie-enexclu-siecriteria,devijfstappenvandeselectiepro-cedure, hoe de uitslagen van vragenlijstengeïnterpreteerdmoestenworden,envolgenswelke procedure en met welke formulierendedeelnemerskondenverklarendatzijgoedwarengeïnformeerdoverdebedoeling,opzeten eventuele risico’s van het onderzoek enhun rechten en plichten en vervolgens huntoestemmingkondenverlenen(informedcon-sent).

3. Behandelaspecten | In dit zeer uitgebrei-de gedeelte stond zo nauwkeurig moge-lijk beschreven hoe de behandeling plaatsmoest vinden, rekening houdend met detweetoedieningsvormen,enhoemetbijzon-deresituatiesmoestwordenomgegaan.Devoorbereidingendedaadwerkelijkeverstrek-kingwarenstriktgeprotocolleerdenerwarenwaarborgeningebouwdomervoortewakendat niet aan de verkeerde personen medi-catie zouworden verstrekt. In het bijzonderwasereenregelingvoordehandhavingvande openbare orde, de beheersbaarheid endeveiligheid. Inhetgevaldeelnemersregelsovertradenkoneenvoorafopgesteldsanctie-protocolinwerkingtreden(ditkongebeuren

ingevalvan-eenpogingtot-smokkel,agres-siefgedragofalssachets(voorderookbareheroïne)opstraatzoudenwordengevonden).Verder ging dit gedeelte in op specifiekeaspectenvandemedicatie,zoweldemetha-don als de - injecteerbare en inhaleerbare -heroïne.HetManualbevatteuitgebreidedose-ringsschema’s en richtlijnenover hoemoestwordengehandeldalspatiëntenbijvoorbeeldwildenswitchenvaninjecterennaarinhaleren(andersomwasniettoegestaan)ofaankondig-dendatzeopvakantiewilden.Watdemedi-catiebetreftgafhetManualookuitgebreideinstructies over de drug accountability, hetpreciesschriftelijkopmedicatielijstenregistre-renendocumenterenwatermetdetoetedie-nenstofgebeurt(welkeroute:vanproducentnaar units naar gebruikers). Tevens bevattehetManual richtlijnenvoorderegistratievanongewenste neveneffecten op het gebiedvanopenbareorde,criminaliteitenveiligheid.Ookbevatteditgedeeltedeproceduresvoorhet stoppeneneventueelherstartenvandeheroïnebehandeling, waaronder de wijzewaarop de deelnemers daarover moestenworden voorgelicht. En tot slot bevatte hetaanwijzingenoverzakenalsadditionelehulp-verlening en co-medicatie, bloed- en urine-monstersenhoetehandelenbijprikinciden-ten,eeninsultofeenoverdosis.

4. Onderzoeksaspecten | Het laatste gedeeltebeschreef hoe,wanneer (inwelke fase;metwelke frequentie), door wie en uiteraardwaarmee demetingenwerden verricht. Hetgingdaarbijonderandereomeenmedischescreeningeneenuitgebreidmedischonder-zoek,eenonderzoeknaarco-medicatie,hetafnemen van urine- en bloedmonsters envragenlijsten (zieook§3.2).VerderginghetManual in op de vraag hoe een respons ofeenverslechteringalsgevolgvandebehan-delingmoestwordenbepaald.

4.1GoodClinicalPractice

HetexperimenteleonderzoekvandeCCBH,dattussen juli 1998endecember200127werduit-gevoerdvolgenshetdoordeCCBHuitgewerk-te protocol, voldeed aan de principes die zijnvastgelegd in deDeclaration of Helsinki (WorldMedical Association, 1989) enwas in overeen-stemmingmet de richtlijnen voorGood Clinical Practice (European Medicines Agency, 2002[oorspr.1996]).

GoodClinicalPractice isde internationalekwa-liteitsstandaard voor de wijze waarop klinischestudiesmoetenwordenuitgevoerd.Het iseropgericht om de rechten van de deelnemers tebeschermen en de kwaliteit van het onderzoeknaar de veiligheid en dewerkzaamheid van deteonderzoekenstof tegaranderen. Indebijbe-horenderichtlijnenstaatbeschrevenwaaraandefinanciersofopdrachtgeversvanklinischestudieszichmoetenhoudenenwaarvoorzeverantwoor-delijkzijn.Hetzelfdegeldtvoordeonderzoekersendegenendie-vanuiteenonafhankelijkeposi-tie-degangvanzakenmonitoren.

Zoals gebruikelijk in geneesmiddelenonderzoekwerdenbepaalde takenuitbesteedaanexterne(ContractResearch)organisaties:éénorganisa-tiewerdbelastmethetmonitorenvanhetonder-zoeken(samenmetdeCCBH)hetbeherenvandegegevens,eenandereorganisatiewerdbelastmetde invoerenschoningvandeonderzoeks-gegevensineendatabestand.

De CCBH heeft veel inspanningen gedaan omzozorgvuldigmogelijktewerkenengoedecon-troleoveralleaspectenvandeheroïneverstrek-kingtehouden.DaaromwerdeenexternbedrijfingeschakelddietenbehoevevandeCCBHzeerregelmatigauditsverrichtteendaaroveraandeCCBH rapporteerde.Opbasisdaarvanwerdenzonodigmaatregelengetroffen.Verderwerdnogeensextraeenapart,onafhankelijkbedrijf inge-huurdomeenauditoverdeauditstedoen.

HetManual

Ten behoeve van het onderzoek naar heroïneop medisch voorschrift werd een handleidinggeschreven waarin heel precies de procedureswerden uiteengezet die betrekking hadden opdeuitvoering vande tweeonderzoeksprotocol-len naar inhaleerbare en injecteerbare heroïne.HetManualwerdregelmatigbijgesteldwanneerin de uitvoering bleek dat daarna, bijvoorbeeldopgrondvaneenaudit,behoefteaanwas.DeinhetManualopgenomenrichtlijnenenproceduresvoldedenookaaneisendiedeInspectievoordeGezondheidszorgaanhetonderzoekhadgesteld(CCBH/Kendle,2000).

Inhoud

NaasteenbeschrijvingvandeachtergrondenendeopzetvanhetonderzoekginghetManual inopdevolgendeonderwerpen:1. Verantwoordelijkhedenentaken|Inditgedeel-

tewerdverduidelijkthoehetonderzoekwasgeorganiseerdenwiewaarvoor verantwoor-

4Heroïneopmedischvoorschrift:behandelingenonderzoek

27Deinstroomvanpatiëntenstopteop1oktober2000.

46 47

hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT: BEhAndELinG En ondERZoEK hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT: BEhAndELinG En ondERZoEK

diehoekwasinhetbeginsomsslecht.Daardoordroegenze inhetbeginonvoldoendepatiëntenvoortenbehoevevanselectieen/ofinformeerdenonvoldoende over de mogelijkheden van deel-name.Potentiëlepatiëntenwarendaardoornietaltijdgoedopdehoogtevandewerkwijzevandebehandelingvanheroïneopmedischvoorschrift,zoalshoevaakzemoestenkomen(alleeninhetbegin drie keer per dag). Verder gaven gebrui-kersverenigingen soms verkeerde informatie.Ookdeliggingvaneenbehandeleenheidbuitenhetcentrumkonongunstiguitpakken.

Demedicatie:methadoneninhaleerbareeninjecteerbareheroïne

Hetexperimentwasgerichtopbehandelingmetheroïne in aanvulling op een onderhoudsdose-ringmethadon.Demethadonwerdinoralevormdagelijksofenkelekerenperweekopindividuelebasisverstrekt.Debehandelendartsbepaaldeinde kwalificatieperiode voor iedere patiënt apartde begindosering. Gedurende de behandelingwerdernaargestreefddedoseringmethadonophetniveauvandebegindoseringtehandhaven.Deaanbevolenminimumdagdoseringwas30-50mg methadon. Eventuele wijzigingen geduren-de de behandelperiode moesten met redenenomkleedwordengedocumenteerd.

Degrondstofheroïnewerd ineencentraleapo-theekbereidtoteenfarmaceutischproductvol-gens de regels van GoodManufacturing Prac-tice(GMP)andGoodLaboratoryPractice(GLP)rekeninghoudendmetdeOpiumwet.Deheroïnewerdaandebehandeleenhedenintweevormengeleverd door een centrale apotheek. De inha-leerhareheroïnewerdaangevoerdindevormvan

poeder, eerst in capsulesmaar later in sachets(zieverder§4.4);deinjecteerbareheroïneindevormvaneendrooggevrorenpoederinmultidosisflacons.Dedagelijksedosisinjecteerbareheroïnewerdalsoplossingdoordelokalebehandelinstel-lingverderbereid.

Dedoseringheroïnewerd,inoverlegmetdepati-ent,vastgestelddoordebehandelendarts,reke-ninghoudendmetdegezondheidstoestandvandepatiënt,dehoogtevandemethadondosering,hetgebruikvanillegaledrugs,enhetgebruikvanoverigemedicatiediedefarmacokinetiekvandevoorgeschreven opiaten zou kunnen beïnvloe-den.Debegindoseringheroïnemoestvoldoendehoog zijn om bijgebruik van illegale heroïne tevoorkomen. Tegelijkertijd moest het optredenvanbijwerkingenzoalsademhalingsdepressieenoverdosiswordenvermeden.

OnderderegievandeCCBHzijneenaantalfar-macologischeenfarmaceutischeonderzoekingenverrichtnaarheroïne.Dezewordenbesprokenin§ 4.4.Deze studies hebben eenbelangrijke rolgespeeldbijdevoorbereidingvanenbesluitvor-mingoverderegistratievanheroïnealsgenees-middel(zie§6.8).

Klachten over de medicatie

In het begin (zie ook § 4.2), in het bijzonder inRotterdam,warenerbij degebruikers klachtenoverdemedicatiedieookindemediabesprokenwerden.DeCCBHgingnaofereenconsistentpatroonwasindeklachten,enheeftvervolgensde hoeveelheid cafeïne in de rookbare heroïneverlaagd.Deklachtennamengeleidelijkaf.30

4.2Destartvanhetexperiment

Eerstefase

Omdemedischeveiligheidendegevolgenvoorde openbare orde en overige veiligheidsaspec-tenbetertekunneninschattenwerdjuli1998intweesteden(AmsterdamenRotterdam)gestart.Indienditpositiefzouverlopenzoutoestemmingwordenverleendvoordeuitvoeringvanhettotaleexperimentinzessteden.Dezeeerstefaselever-de ‘geen noemenswaardige problemen’ op endedeelnemersaanhetexperimentwerktengoedmeeaandeevaluatie.Daaromwerdhet aantaldeelnemersindezestedenverhoogdvolgenshetonderzoeksplan enwerd het experiment in datjaartevensuitgebreidnaarbehandeleenhedeninDenHaag,Heerlen,GroningenenUtrecht.28

De behandeleenheden

Deeerstebehandeleenhedenwerdenopverzoekvandegemeentendoorlokaleinstellingennaastdebestaandeverslavingszorgopgezet.Deexpe-rimentelebehandelingenvielenweliswaaronderde verantwoordelijkheid van lokale instellingen,maardezewerdengeachtnauwgezettehande-lenvolgensdelandelijkeprotocollenenstondenondertoezichtvandedirectieonderzoekvandeCCBH.HetlokaleonderzoekwerdverrichtdoorenkeleonderzoeksbureausdiedaartoedoordeCCBHwerdengecontracteerd.29

Het was niet altijd makkelijk om een goedebehandellocatie te vinden; ook was niet overaldirecteengeschiktbehandelteamvoorhanden.Alsgevolgdaarvanwashetonderzoekpasbegin2000opvollesterkte.Delocatieswaardeexpe-

rimentelebehandelingzouplaatsvindenwerdendoordegemeentenaangewezen.DeCCBHhadhierinslechtseenadviserendestem;devoorkeurvandeCCBHginguitnaarlocatiesinhetcentrumvandestedenennietaanderandvandestad.De verwachting was dat buitenlocaties mindergoed bereikbaar zouden zijn en minder goedesocialevoorzieningenzoudenkunnenbieden.

Ter voorbereiding van het experiment werdenmedewerkers van de lokale onderzoeksteams(onderzoekscoördinatoren en assistenten voorde interviews) getraind opdat zij in staatwarenvolgensde richtlijnen vangood clinical practicetewerken(zie§4.1).Dezeteamswerdensamen-gestelduitmedewerkersvanenkeleuniversitaireonderzoeksinstitutenencentraophetterreinvande verslavingszorg. Met de onderzoekscoördi-natorenwerdgedurendehetexperimentmaan-delijks overleg gevoerd. Daarin werd aandachtbesteedaanhet efficiënt laten verlopen vanderekrutering en instroom van patiënten en lateraanhetzogoedmogelijk latenverlopenvandemetingen.Erwerdbenadruktdatergeengateninhetdatabestandmochtenoptreden-omdieredenwasvastgelegddatalspatiëntendeelna-menaaneenmetingopmaand10en12(cruci-aalomderesponstekunnenvaststellen)zijeenkleinefinanciëlevergoedingontvingen.

Instroom

In tegenstelling tot de verwachtingen van dezijde vanbijvoorbeelddegemeenten verliepdeinstroom in het onderzoek soms moeizaam.Waardataanlagwasvaaknietduidelijk.Depati-entenwerdengerecruteerduitdebestandenvandemethadonprogramma’s;demedewerkinguit

28N.B.:inAmsterdamenRotterdamwerdeentweedegroepdeelnemerstoegelaten.29Inlatereonderzoekingen(zie§6.7)warendelokaleinstellingenookverantwoordelijkvoordegegevensverzameling.DemedewerkerswerdendaarvoordoordeCCBHgetraind.

30Laterisgeblekendaterinnieuwebehandeleenhedentelkensinhetbeginklachtenwerdengeuitoverdevoorgeschrevenheroïne.Bijvoorbeeld:ineenzakjezitsoms‘ophetgezicht’minderheroïne;ertredenverderverschillenopindekleur(wel/nietgeel),structuur(wel/nietkorrelig)ensmaak-eenenanderafhankelijkvandegebruiktegrondstof.

48 49


entendiedezezelfopenden;nagebruikwerdenalleattributen-delegesachet,hetaluminiumfolieenhetpijpjewaarmeederookwasgeïnhaleerd- in een afsluitbaar plastic zakje teruggegeven.Ookwerdenverbeteringenaangebrachtaandeafzuiginstallaties zodat verpleegkundigen nietmetheroïnedamp incontactkondenkomenenpatiëntenzominmogelijkinademden.Uiteindelijkverdwenendeklachtengoeddeels.

4.3Deuitkomstenvanhetexperiment

Aanbiedingonderzoeksverslag

Op 4 februari 2002 bood professor Jan M.vanRee, als voorzitter van deCCBH, het rap-port over hetwetenschappelijk experimentmetde medische verstrekking van geïnhaleerde engeïnjecteerde heroïne aan minister Borst-Eilersaan. In het rapport (CCBH, 2002 a, 2002 b)warennaastdewetenschappelijkeresultatenenconclusies ook aanbevelingen voor het vervolgopgenomen.

Inhetrapportzettendeonderzoekers(nogmaals)uiteenwatdeachtergrondenendebeweegrede-nenwarenvoorhetheroïne-experiment:watwas,aandevooravondvanhetexperiment,destandvanzakenmetbetrekkingtothetillegaleheroïne-gebruik inNederland,watwasdetoestandvandegebruikersenwatwarenderesultatenvandetotdantoebeschikbarebehandelstrategieën?Inhetbijzonderwerddecontextbeschrevenwaar-binnenhetNederlandseexperimentplaatsvond:een jarenlange internationale ervaring met demedische verstrekking van heroïne zonder daterwetenschappelijkonderzoekbeschikbaarwaswaaruit met zekerheid kon worden geconclu-deerddathetdaarbijomeendaadwerkelijkeffec-tieveinterventieging.Daaruitvloeidederationalevanhetonderzoekvoort.

Analyses

In het rapport verantwoordde de CCBH uit-gebreid de wijze waarop de gegevens warengeanalyseerdomtotwetenschappelijkbetrouw-bareenvalideuitsprakentekunnenkomenoverdeeffectiviteitvandebehandelingen.Deanaly-seswerdenverrichtoverallepersonendiegeran-domiseerdwaren,ookalhaddenzelaternietaaneen behandelgroep deelgenomen (intention to treat).Debelangrijksteonderzoeksvraagwasofeen aanbod van behandelingmet heroïne plusmethadon na 12maanden effectieverwas daneenaanbodvanbehandelingmetalleenmetha-don.Verderwerdgeanalyseerdhoe robuustdeuitkomstenwarenalsmenervanuitzougaandatdegenen diewaren afgehaakt als een non-res-ponderzoudenwordenopgevat.Totslotwerdennogeenaantalaanvullendeanalysesuitgevoerdommeerinzichttekrijgenindekenmerkenvanhet omvangrijke databestand. Alhoewel in hetkadervanhetexperimenteenreeksflankerendestudieswerdverricht,werd inheteersteonder-zoeksverslagalleeningegaanopdevraagwatdeeffectiviteit,deveiligheidendeprijswasvandebehandelingmetheroïneenwatheteffectwasvanhetstakenvandebehandeling.

Deselectievandepatiënten

Hetselectieprocesbestonduitvijfstappen:Stap1|Samenstellingvandebronpopulatie.Hier-toeselecteerdeninstellingenvoorverslavingszorgin de zes deelnemende gemeenten kandidatenuitdebestandenvandemethadonprogramma’sdiebovendienvoldedenaanenkeleinclusiecrite-ria.Ditleverdeeenbestandvanongeveer3.000personenop.Stap2|Metelkepotentiëledeelnemerwerddooreenartseenzogenaamdnulgesprekgevoerd.Uithetbestandwerdenatrandom2.000personenuitgenodigdwaarvaner500nietkwamenopda-

Onderzoek naar allergie

Vanaf het begin van het experiment werdendoor verpleegkundigen klachten geuit over aanhetwerkgerelateerdeczeembijdeoogleden,inhetgezichtendenek,enaanhandenenarmen.Heteczeem(contactdermatitis)hieldvermoede-lijk verbandmet de verstrekkingsprocedure: degeconstateerde allergische huidreactieswerdenmogelijkveroorzaaktdoorhuidcontactmetkleinehoeveelheden heroïne base die zich bevondenopdebuitenkantvandemedicatiecapsules.

Ommeerzekerheidtekrijgenoverdeaardvanditprobleemwerdeenvragenlijstontwikkeldenvoorgelegdaandemedewerkersvandediversebehandeleenheden.Opbasisvandeuitkomstenvan de enquête (met een responspercentagevan 84%) bleek dat 38% van de verpleegkun-digen aan het werk gerelateerde klachten haddiewezenopmogelijkeallergischereacties.Ver-volgens werden bij 24 verpleegkundigen patch tests31afgenomenwaarbijachtvandeverpleeg-

kundigen positief reageerden. Deze personenhadden ook lichamelijke klachten: eczeem opdeoogledenen inhetgezicht, en zes vanhenkamptenookmetademhalingsklachtenengeïr-riteerde neusslijmvliezen. Er was vermoedelijksprake van een histaminevrijmakend effect alsgevolgvandevoorbereidingvandetoetedienenheroïne(HogenEsche.a.,2006).

Opgrondvandeuitkomstenvanhetonderzoekwerden de werkprocedures aangepast (‘no-touch’)enwerddeverpakkingvande inhaleer-bare heroïne aangepast: capsules met somseen beetje heroïne aan de buitenkant werdenvervangendoorsachets (zakjes)zonderheroïneaandebuitenkant.Desachetswerdendoordepatiëntzelfopengeknipt.Hierdoorwasdemoge-lijkheidweggenomendatlichaamsdelenvanver-pleegkundigen bloot werden gesteld aan in delucht vrijgekomen deeltjes, of via de aanrakingvan de capsulesmet hetmengsel van heroïneencafeïne. Indeno-touchproceduregavendeverpleegkundigengeslotensachetsaandepati-

• HetexperimenteleonderzoekvoldeedaanderichtlijnenvoorGoodClinicalPractice.Externeorganisatieswerdenbelastmetauditsenauditsoverdeaudits.Ineeninternehandleidingwerdexactbeschrevenwiegedurendehetexperimentwaarvoorverantwoordelijkwas,hoedeselec-tieenrandomisatievanpatiëntenmoestverlopen,hoedebehandelingzouplaatsvindenenopwelkewijzedemetingenmoestenwordenuitgevoerd.

• Juli1998starttehetexperimentinAmsterdamenRotterdam.Toendatzonderproblemenbleekteverlopenwerdhetexperimentbegin1999uitgebreidnaarDenHaag,Heerlen,GroningenenUtrecht.

• Gedurendehetexperimentkondenpatiëntenzevendagenperweekmaximaaldriekeerperdagondersupervisieineenspecialebehandeleenheidheroïnegebruikeninaanvullingopeendagelijksedoseringmethadon.

• Vanwegeklachtenoverdemedicatievandezijdevandepatiëntendieheroïne inhaleerden,werddehoeveelheidcafeïneinderookbarevariantverlaagd.

31Eenpatchtestiseen‘plakproef’waarmeewordtnagegaanofiemandallergischisvooreenbepaaldestof.

50 51


lingbetrekkinghadopalledrie uitkomstdomei-nen, dit in tegenstelling tot demethadongroepwaarinverbeteringenzichmeestalbeperktentotéén domein. In de heroïnegroepwaren boven-dienmeerpersonenbijwiesprakewasvaneenstabielerespons,datwilzeggendateenpositie-veresponswerdvastgehouden.Eenbelangwek-kendebevindingwasookdatalnatweemaan-denvanhetexperiment18%vandedeelnemersaandeheroïnegroep(tegen5%indemethadon-groep) niet meer meer voldeed aan de criteriavoorslechtfunctionerenopdedrieuitkomstdo-meinen.Na12maandenwasdatopgelopentotrespectievelijk33%en13%.Totslotsteldendeonderzoekersvastdattweemaandennabeëin-digingvanhetexperiment84%vande respon-ders in de heroïnegroep alweer aanzienlijk wasverslechterd.

Watdeveiligheidvandebehandelingbetrofwerdnagegaan of zich al dan niet ernstige adverseeventshaddenvoorgedaangedurendehetexpe-riment.Erdedenzich in totaal11ernstige inci-denten voor (bij 9 patiënten) die heroïne injec-teerden; 4 daarvan waren mogelijk gerelateerdaandeexperimentelemedicatie.Eénpatiëntdiehaddeelgenomenaandeheroïnegroep(groepB)overleedmaar deze fatale gebeurtenis kon nietworden toegeschreven aan de experimentelebehandeling.33Dezegetallenmoetengezienwor-deninhetlichtvanintotaal140.000verstrekkin-genvanheroïne.

Inhaleerbare heroïne

Ookbijdezegroepwashetverschil in responstussendegroepdietwaalfmaandenmetmetha-donenheroïnewasbehandeldendecontrole-groepstatistisch significant enklinisch relevant:

de groepen verschilden 23% van elkaar: 48%versus25%responders.

Bijdezetoedieningsvormkontevenseenvergelij-kingwordengemaakttussentweeexperimentelecondities, waarbij één groep gedurende twaalfmaandenmethadonenheroïnekreeg(groepB)eneenanderegroepeerstzesmaandenalleenmethadonendaarnazesmaandenookheroïne(groepC).BijgroepCwasnazesmaandenhetresponspercentageweliswaar iets hogerdan inde controlegroep (groep A), maar het verschilwasnietsignificant.Datveranderdeaanzienlijknatwaalfmaanden,waarbijaandezegroepookzesmaandenheroïnewasverstrekt.Natwaalfmaan-denwashetpercentageresponders ingroepC45%vrijwelevenhoogalsdat ingroepB48%ensignificanthogerdanindecontrolegroep(A).Netalsbijde injecterendegroepwasheteffectvan de experimentele behandeling ook hier alna2maandenbehandelingzichtbaarenwasderelatievebijdragevandedrieuitkomstdomeinenaande respons en de stabiliteit ervan ook hierhetgrootstindegroeppatiëntendiemetmetha-donénheroïnewasbehandeld.OokbijgroepCnamnazesmaandenbehandelingmetheroïnehet aantal herstelde patiënten toe. Tot slot ver-slechterde ook in deze groep de toestand vande responders aanzienlijk als de experimentelemedicatiewerdgestopt.

Tenaanzienvandeveiligheidvandebehandelingwas het beeld ook vergelijkbaarmet dat bij deinjecterendegroep.Vande40ernstigeadverseevents hingen er zes mogelijk samen met deexperimentelemedicatie-eenzeergeringaantalwanneerditwordtafgezet tegeneentotaalvan95.000 heroïneverstrekkingen. Verder werdenbijdemetheroïnebehandeldegroepenslechts

gen(onderandereomdatzijnaastmethadonnietofnauwelijksheroïnegebruikten).Nahetnulge-sprekbleveneruiteindelijkongeveer750perso-nenoverdieinaanmerkingkwamenvoordeelna-meaanhetonderzoek:250voorhetonderzoeknaarinjecteerbareheroïneenmeerdan500voorhetonderzoeknaarinhaleerbareheroïne.Stap3|Ineeneerstescreeningwerdnagegaanofdekandidatenaanallevoorwaardenvanhetonderzoekvoldeden.Dezescreeningwerdvoordeinjecterendeendeinhalerendebehandelcon-ditieseparaatuitgevoerd.Uiteindelijkstroomden692 kandidaten door naar de kwalificatiefase:235 voor onderzoek naar injecteerbare en 457naardatvoorinhaleerbareheroïne.Stap4|Ineentweedescreeningwerddebase-line-meting verricht. Ook hier vielen kandidatenaf.Het resultaatwasdatuiteindelijk174kandi-daten geschiktwaren voor het onderzoek naarinjecteerbareheroïneen375voordatnaarinha-leerbareheroïne.Tezamenvormdendezegroe-pendeintentiontotreatpopulatie(N=549).Stap5|Hetdooreenonafhankelijkeinstantieenopbasisvantoevalverdelenvandezepopulatieoverdeverschillendecondities.

Cruciaalvoorhetwelslagenvanhetexperimentwasdatvoldoendedeelnemersvervolgensdaad-werkelijkaanhetexperimentzoudendeelnemenenhunbehandelingzoudenvoltooien(natwaalfmaandennog steeds in debeoogdebehande-ling).Eenzeergeringaantalgeselecteerdepati-entenstartteuiteindelijknieteneendeelstopteom uiteenlopende redenen voortijdig. Van deheroïnegeroepinhetonderzoeknaarinjecterendeheroïnevoltooide72%debehandelingmeteengemiddeldedagelijksedoseringvan549mghero-ine.Bijde inhaleerbareheroïnewerddebehan-delingmet een gemiddelde dagelijkse dosering

van539mgheroïnevoltooiddoor68%vandepatiënteninde12maandengroepen69%inde6maandengroep(zieook§5.2).Inalleconditiesnamen de patiënten in ruimemeerderheid deelaandetweemaandelijksemetingen.32

Primaireuitkomsten

In het onderzoeksverslag werden de kenmer-ken van de patiënten, die deel uitmaakten vandeintentiontotreatpopulatie,aanhetbeginvande studie uitgebreid beschreven. Alleen patiën-tendieonvoldoendebaathaddengehadbijdebestaandebehandelingennaast frequenthero-inegebruik ook op het gebied van lichamelijkegezondheid,psychischewelbevindenensociaalfunctionerenduidelijkproblemenhadden,moch-tenaanhetonderzoekdeelnemen.Deonderzoe-kers stelden vast dat ongeveer een derde vande geïncludeerde populatie problemen had opalledriedomeinenendatlichamelijkeenpsychi-scheproblemenvaaksamengingen.Dankzijeengeslaagde randomisatie bleken er geen signifi-canteverschillentussendebehandelgroepenbijdestartvandestudie.

Hoeeffectiefwasdebehandelingmetheroïnenatwaalfmaanden?

Injecteerbare heroïne

Vastgesteldwerddat indeheroïnegroepna12maanden57%konwordenaangemerktalsres-ponder tegen 32% in de methadongroep. Hetverschil tussendezegroepenwasdus25%endaarmeezowelstatistischsignificantalsklinischrelevant.Ookalnazesmaandenwasersprakevaneenstatistischsignificantverschil.Belangrijkwasookdatderesponsgedurendedebehande-

32Omeenindicatietegeven:indemethadongroepnam61%aanallemetingendeelenindeheroïnegroep76%. 33Ophetmomentvanoverlijdengebruiktedezepatiëntgeenheroïneopmedischvoorschriftmeer.

52 53


enkele overdoseringen, psychosen en epilepti-scheinsultengeregistreerd.

Overigeuitkomsten

Het experiment betrof eenonderzoek naar eengeneesmiddelendaarmeesamenhangendhad-den de uitkomstdomeinen voornamelijk betrek-kingopdoelendiebinneneensociaal-medischecontextverwachtkunnenworden.Ditneemtnietwegdat inhetonderzoekook isgekekennaardegevolgenvoordeopenbareordeenbeheers-baarheidendeniet-medischeveiligheidssituatie.Heroïne is tenslotteeendrugmeteenaanzien-lijkewaardeopdeillegalemarkt,decriminaliteitonderdegroeppatiëntenisflinkhogerdanonderdealgemenebevolking,eninhetverledenheb-ben openbare ordeproblemen met verslaafdenof in verband met centra voor verslavingszorggeregeld de publiciteit gehaald. Gemeentelijkebestuurdersenorganisatiesvanbuurtbewonerswarendaaromsterkgeïnteresseerdindegevol-genvanhetexperimentvoordeopenbareorde.

Wathetverrichtenvanillegaleactiviteitenbetreftwasopmerkelijkdatindeexperimentelegroepenhetaantal‘dagenillegaleactiviteiten’sterkafnam:bijdeinjecterendepatiëntenvangemiddeld14,7naar 2,1 dagen/maand (tegen 14,1 naar 6,8dagen/maand in de controlegroep), en bij deinhalerende patiënten van gemiddeld 11,6 naar2,2 dagen/maand (tegen 14,1 naar 6,0 dagen/maandindecontrolegroep).

Intotaalwarener191orde-incidenten(waarvan28buitendebehandeleenheid)dieaanindividu-ele patiënten konden worden toegerekend; 83gebeurtenissen hielden zeker verband met hetexperiment maar werden als mild beoordeeld.Slechts 19 gebeurtenissen werden als ernstiggekwalificeerd.Hiernaastdedenzich20gebeur-tenissenvoordienietaaneenpersoonkonden

worden gekoppeld en die verband hieldenmetklachtenvanbuurtbewoners,enachtdiebetrek-kinghaddenopgebeurtenissenindebehandel-eenheden (bijvoorbeeld de waarneming dat erkleine tekorten waren opgetreden in de balansvandeaanwezigehoeveelheidheroïne,mogelijkontstaandoorsmokkel).Inmeerderheidwerddeernstvandezeklachtenalsmildbeoordeeld.

InderapportagebesteeddedeCCBHookaan-dacht aan de kosten van de behandeling metheroïne.Dekostenwerdenbepaalddoordesomvanpersoneleenmateriëlelastenplusdepatiën-tgebondenmateriëlekosten,waaronderdeaan-schafvanheroïne.Perpatiëntkosttedebehande-lingmetheroïnebijna€27.000perjaarvooreencentrummet25patiënten;€20.000/jaarbij50en€15.000/jaarbij75patiëntenpercentrum.

Conclusiesenaanbevelingen

DeCCBH trokopgrondvandeuitkomstenenhetverloopvanhetexperimentdevolgendecon-clusies(CCBH,2002a):• Deuitvoeringvandestudieendeanalysevan

degegevenswarengoedverlopen.• Gecontroleerde behandeling met heroïne in

combinatiemetmethadonvanchronisch,the-rapieresistente verslaafden aan heroïne, diereeds behandeld werden met methadon, iseffectieverdandecontinueringvandebehan-delingmetuitsluitendmethadon.Echterookindecontrolegroepwassprakevaneenrela-tiefhogerespons.Deonderzoekersnoemdenalsmogelijkeverklaringen: (a)het therapeuti-scheeffectvandeelnameaaneenonderzoek,waarondergeregeldemetingen;(b)spontaneverbeteringen ten opzichte van de vereisteslechtestartsituatie;(c)derelatieflagedrem-pelwaardevanhetresponscriterium.

• Gecontroleerde behandeling met heroïne incombinatie met methadon van chronisch,

54 55


Hoehetrapportwerdontvangen,enwelkever-volgstappenerwerdengezet, besprekenwe inhoofdstuk6.

4.4Flankerendonderzoek

DoordeCCBHwerdenindeloopvanhetexperimentookeenaantalflankerendestudiesgestart,waar-vanenkelelatereenbelangrijkerolzoudenspelenin het registratiedossier. In deze paragraaf be-sprekenweeenaantalvandezeonderzoekingen.

Farmaceutischeaspectenvanheroïne

VanuithetSlotervaartZiekenhuis inAmsterdamisvervolgonderzoekgedaannaardefarmaceutischeaspectenvaninjecteerbareeninhaleerbareheroïneuitgaandevande internationaalbeschikbareken-nis.Bijdeontwikkelingvanfarmaceutischeheroïneishetcruciaaldatdestof,behalveaandevoorallegeneesmiddelen gebruikelijke criteria (effectiviteit,veiligheidenkwaliteit),ookvoldoetaandeeisvangebruikersdat temiddel tegemoetkomtaanhunverwachtingenoverdesubjectievebelevingervanopdatzijde(experimentele)medischebehandelingmetheroïne.Hierbijgaathetvooralomheteffectvande‘flash’,hetkortstondigezeerheftigeeufori-schegevoeldatdirectnadetoedieningoptreedt.34Bij voldoendehogedoseringenoralemethadonwordtditeffectvanintraveneuzeofgeïnhaleerdeheroïne juist voorkomen, mede waardoor veeldeelnemers aanmethadonprogramma’s slechtslage doseringen methadon willen hebben enwaarom ze regelmatig heroïne bijgebruiken. Devraag was dus aan welke voorwaarden farma-ceutische heroïne moest voldoen om optimaal

als(potentieel)geneesmiddeltekunnenfungerenvoordebehandelingvanheroïneverslaafden.

Er werd eerst een gevriesdroogde vorm vandiacetylmorfine hydrochloride ontwikkeld tenbehoeve van injectie. Omdat diacetylmorfine inoplossinginstabielis,werdvooreendrogevormin een flacon gekozen, waarna het poeder tentijdevandetoedieninginfysiologischzoutmoestwordenopgelost.De inhoudvandeflaconkonvoor meerdere doseringen worden gebruikt entoevoegingvaneenconserveermiddelbleeknietnodigtezijn(Klous,2004).

Daarna werd een inhaleerbaar product ontwik-keld. Gebruikers doen dit door heroïnepoeder(vaak vermengd met cafeïne) op aluminiumfo-lie boven een aansteker te verhitten. De dampdie tijdens het verdampingsproces vrijkomt,wordt door een rietje ingeademd. De biologi-schebeschikbaarheid vangeïnhaleerdeheroïneis gemiddeld ietsminderdan50%vandie vangeïnjecteerde heroïne (Hendriks et al., 2001).Kloussteldeinanalyse-experimentenvastdatdeverdampingoplageretemperatuur,enooksnel-ler, plaatsvindt als er cafeïne-anhydraat aan deheroïnewerdtoegevoegd(ibid.).

In in vitro simulatie-experimenten35 werd hetverdampingsresultaat gemeten in wisselendesamenstellingen van heroïne en cafeïne, en inverband gebracht met verschillende verdam-pingstemperaturen. Het bleek dat een poeder-mengselvan75%g/gdiacetylbaseen25%g/gcafeïne-anhydraathetmeestgeschiktwasvoorinhalatiebijverdamping(ibid.).36Vervolgenswerd

therapieresistente heroïneverslaafden levertklinischrelevantegezondheidsvoordelenop.

• Degunstigeeffecten vandegecontroleerdebehandelingmet heroïne in combinatiemetmethadonzijngekoppeldaandevoortzettingvan deze behandeling. Deze conclusie wasonvermijdelijk omdat de gezondheidswinstdie in de 6-12maandenbehandeling bij deresponders was opgebouwd binnen tweemaandenbijnageheelwasverdwenen.

• Gecontroleerde behandeling met heroïne incombinatie met methadon is praktisch uit-voerbaar, leidt niet tot meer ernstige medi-sche gebeurtenissen en veroorzaakt slechtseen beperkt aantal, beheersbare, openbareordeproblemen.

• De kosten van het verstrekken van heroïneopmedischvoorschriftzijnmedeafhankelijkvandemanierwaaropdeverstrekkingwordtgeïmplementeerd.

GeziendegunstigeconclusiesvanhetexperimentdeeddeCCBHdevolgendeaanbevelingen:1. Introduceer in Nederland voor chronisch,

therapieresistente heroïneverslaafden, diezondervoldoenderesultaatzijnbehandeldineenmethadononderhoudsprogrammaonder

stringentevoorwaarden,enalslaatstefarma-cotherapeutischeinterventie,gecontroleerde,medische verstrekking van heroïne in com-binatiemetmethadon.Hieraanwerd toege-voegddatwaarschijnlijkdebeschikbaarheidvan meer of betere psychosociale hulp debereikte resultaten zou kunnen stabiliserenwaardoor de maatschappelijke herintegratiemetmeer succes zou kunnenplaatsvinden.Tevenszoudebeëindigingvandebehande-ling met heroïne dan waarschijnlijk mindervaakleidentoteenverslechteringvandesitu-atie.

2. Neemspoedigeenbesluitoverdeintroductievangecontroleerdeverstrekkingvanheroïneopmedischvoorschriftalseenlaatstefarma-cotherapeutischeinterventie.

3. Bevorder de aanvraag voor registratie vanheroïnealsgeneesmiddel.

4. Ontwikkel een kwaliteitssysteem voor hero-ine op medisch voorschrift. In dit verbandwerd wederom gepleit voor een kwalitatiefgoed systeem van psychosociale interven-ties,immersookbijdemethadonverstrekkingwordthet resultaatmedebepaalddooreengoedaanbodopdatvlak.

5. Implementeereenvervolgtraject.

• Hetonderzoeksverslagwerd in februari 2002aangebodenaanministerBorst vanVolksge-zondheid.Hetrapportverantwoorddehoepatiëntenwarengeselecteerdvoorhetonderzoekenbeschreefhoehetexperimentwasverlopen.

• Het experiment toonde op een valide en betrouwbaremanier aan dat zowel de behande-lingmetinjecteerbarealsdebehandelingmetinhaleerbareheroïneveiligeneffectiefwasvoordegeselecteerdegroepernstigeverslaafden,dieeerdergeenofnietvoldoendebaathaddengevondenbijeenbehandelingmetalleenmethadon.

• Erdedenzichindeomgevingvandebehandeleenhedennauwelijksincidentenvoordieaanhetverstrekkingsprogrammakondenwordentoegeschreven.

• DeCCBHadviseerdeomtenbehoevevandenauwomschrevendoelgroepenonderstrin-gente voorwaardendemedische verstrekking van heroïne inNederland te introduceren alswettelijktoegestanefarmacologischebehandeling.

• DeCCBHsteldeookvooromderegistratievanheroïnealsgeneesmiddeltebevorderen.

34Deflashkomttotstandbijeensnelletoenamevanconcentratievandiacetylmorfine(heroïne)enhetmetaboliet6-acetyl-morfineindehersenen;hetminderintensievegevoelvaneuforiedaarnawordtbereiktdoorhetmetabolietmorfineendeafbraakproductendaarvan.35Ditbetreftlaboratoriumproevendiebuitenhetlichaamwordenuitgevoerd.36Deafkortingg/g(ofw/w)beschrijftdeconcentratievaneensubstantieineenmengselofoplossing;75%g/gbetekentdatdemassavandesubstantie75%isvandetotalemassavanhetmengselofoplossing.Determanhydraatisdeaan-duidingvooreendroogzout(kristal).

56 57


er bij deze, voor het effect van heroïne tolerantepopulatie,geenernstigebijwerkingenoptradenalser50-450mgheroïnewerdtoegediend(ibid.).

Farmacodynamiek

Wat de werking, het beoogde of ongewensteeffect,38 van heroïne betreft werden door Rook(2003)eveneenseenreeksstudiesverricht.

Allereerst werd bij 20 patiënten de subjectievewaardering van heroïne gemeten na toedieningvanheroïneviainjecterenofinhaleren.Zoalskonworden verwachtwas de hoogte van de dosisgerelateerd aan de grootte van het heroïne-effect.Eenbelangrijkevaststellingwasverderdatpatiënten die inhaleerdenmet een lagere dosiseenzelfdeeffectgroottebereiktenalsdegenendiespoten (als gevolg van een lagere heroïnespie-gelbijinhalatie).Verderwerdvastgestelddatdeeffectenvanheroïneopdevitalefuncties(bloed-druk, effectieve zuurstofopname, reactievermo-gen)althansbijdezepopulatiegeringwaren.Ditwasechterniethetgevalalserookeenbenzo-diazepineofeenantihistaminicumwerdgebruikt.Ineendergelijkgevalkondezuurstofopnamekli-nischrelevantlaagworden(ibid.).

Met behulp van een elektrocardiogram (ECG)werdbij40patiëntenvastgesteldwelke invloedheroïnegebruikhadopdehartgeleiding.Erwer-den,behalvewanneer tevenscocaïnewerdbij-gebruikt,geenklinischrelevanteafwijkingenvast-gesteld(ibid.).Totslotwerdbij20patiëntenonderzochtofhis-tamine wordt vrijgegeven wanneer regelmatig,

engedurendeeenlangeperiode,heroïneineenhoge dosiswordt toegediend. Daartoewerd inhetplasmadetryptasespiegel,dieeenbetrouw-bareindicatorisvoordehistaminevrijgifte,geme-ten.39Erwerdvastgestelddatdeplasma-trypta-sespiegels-gerelateerdaandedosis-alleenbijde injecterendepatiëntenverhoogdwaren.Eenverhogingvandezespiegelzoubijdezepatiën-tenhetrisicoopallergischereacties,bijvoorbeeldvandehuid,kunnenvergroten.

Depopulatiefarmacokinetiekvancafeïneenhaarmetabolieten.

Zoalsaleerdergezegd,werdaandeinhaleerbareheroïne een kleine hoeveel cafeïne toegevoegdomdebiologischebeschikbaarheidtevergroten.Omdeeffectendaarvanhelderinbeeldtekrijgenwerden de farmacokinetische eigenschappenonderzochtvancafeïneenmetabolietendaarvan(theobromine, paraxanthine en theophylline) inhetgevaldezeincombinatiemetheroïne(diace-tylmorfine) werden geïnhaleerd (Zandvliet e.a.,2005). In het onderzoek kregen 10 heroïnever-slaafden inhaleerbare heroïne aangeboden met100mgcafeïne.Cafeïnebleekna inhalatiesnelen effectief te worden opgenomen, de biologi-schebeschikbaarheidwasongeveer60%endemetaboliseringverliepalsverwacht.

Longfunctie

Het inhalerenvanheroïnebelastvanzelfsprekendde longenmetmogelijk een verhoogde kans opkortademigheid.Omeen indruktekrijgenvanditrisicowerdineengroepvan100patiëntenineen

eenproductieprocesontwikkeldopdathetpoe-dermengsel konworden verdeeld in porties enverpaktinzakjes(sachets).

Omonderscheidtekunnenmakentussen(illega-le)straatheroïneendefarmaceutischeheroïnedieaandedeelnemersvanhetexperimentwerdver-strekt,werdonderzoekgedaannaardemogelijk-heidomdefarmaceutischeheroïnetemerkenmetdeuterium(zwaarwatermoleculen).Debedoelingwasomhiermeeillegaalbijgebruikvanstraathe-roïneenhetweglekkenvanfarmaceutischehero-inenaardezwartemarkttekunnenopsporen.Bijnegen, in eengesloten kliniek opgenomen, ver-slaafde,patiënten,dieheroïnevoorinhalatiekre-gentoegediend,werdengedurendeenkeledagenurine-enplasmamonstersafgenomenengeana-lyseerd. Aan de heroïne werd in een bekendeverhouding deuterodiacetylmorfine toegevoegd,die indemonsters indezelfdeverhoudingweerwordenopgespoord.Degemerkteheroïnebleekeeneffectiefmethodetezijnomillegaalbijgebruikvast te stellen (ibid.).Achterafblekendekostenvoorbredetoepassingechterzohoogtezijndatdemethodeinhetheroïne-experimentnietwerdtoegepast. Intussen zijn er goedkopereenbijnaeveneffectievemethodenbeschikbaaromdezelf-dedoelentebereiken(Patersonetal.,2005).

De farmacokinetiek en farmacodynamiekvanheroïnebijverslaafdepatiënten

Erwerdookonderzoekgedaannaarhetfarma-cologischprofielendemetabolietenvanheroïnebijverslaafdepatiëntendieparticipeerdeninhetheroïne-experiment(Rook,2004).Totdantoewasernauwelijksietsbekendoverdefamacokinetieken farmacodynamiek van geïnhaleerde heroïne,de op dat moment meest voorkomende vorm

van heroïnegebruik in Nederland. Daar kwambijdatergedurendeeenbehandelingdemoge-lijkheid bestonddat patiënten zouden switchenvaninjecterennaarinhaleren37-ineendergelijkeovergangssituatieishetcruciaaldatdeeffectievedosisnietofnauwelijksvarieert.Inhetonderzoekonderdedoelgroepvanhetheroïne-experimentwerd daarom nagegaan hoe demetaboliseringvandetoegediendeheroïneverloopt(farmacoki-netiek)enhoehet(beoogde)effect,wordtbereikt(farmacodynamiek).

Farmacokinetiek

Omdeplasmaspiegelsvanheroïneendemeta-bolietendaarvantekunnenmeten,werdeennieu-webioanalytischemethodeontwikkeld(‘reversedphase’ vloeistofchromatografie), waarmee beterdan met de gangbare methode (gaschromato-grafie)onderscheidkonwordengemaakttussendediversemetabolieten.

Vervolgens werd het farmacokinetisch profielvan heroïne in een steekproef van twintig man-nelijkepatiëntenonderzocht,diedaartoewerdenopgenomen in een kliniek waardoor bijgebruikzoveelalsmogelijkkonwordenvoorkomen.Inditonderzoekwerdengedurendevierdagenperdagdertien bloedmonsters genomenbij de - heroïneinjecterende of inhalerende - patiënten, op basiswaarvan de plasmaconcentraties van heroïne endemetabolietenalsfunctievantijdkondenwordenbepaald.Eenopvallendebevindingwasdatdebio-logischebeschikbaarheidvanheroïneviainhalerenweliswaarmaar50%wasvandievaneenverge-lijkbaredosisgeïnjecteerdeheroïne,maardatdesubjectievewaarderingdaarvan inbeidegroepengelijkwas, hoewelde reactietijdbij geïnjecteerdeheroïnewatlangerwas.Ookwerdvastgestelddat

37Switchenkonnoodzakelijkzijnalserbijvoorbeeldsprakewasvanveneuzesclerosewaardoorhetinjecterenonmogelijkwerd.

38Een‘gewenst’effectvoordegebruikerishetbereikenvaneeneuforischetoestand;ongewenstebijeffectenzijnhetonderdrukkenvandeademhaling,hetverliesvanbewustzijneneenlagerebloeddruk.39Histamineiseenbiogeenaminediebetrokkenisbijverschillendefysiologischeprocessen.Hetwordtaangemaaktindezogenaamdemestcellen,wittebloedcellenindeslijmvliezenenindehuiddieincontactstaanmetdebuitenwereldenmededaardoorbetrokkenzijnbijallergischereacties.Teveelhistamineinhetbloedkanertoeleidendatdebloedvatenwordenverruimdenhetweefselverdikt.Sommigemedicijnen,waarondermorfineofdaaraanverwantestoffen,kunnendevrijgiftevanhistaminestimuleren.

58 59


Overigeonderzoekingen

Tussen 1999 en 2002werden ook nog enkeleandere onderzoekingen gehouden. Het eersteonderzoekrichttezichophetproces van veran-deringbijdepatiënten.HiervoorwerdeninGro-ningenenRotterdam20tot25patiëntenvijftotzeskeermetbehulpvaneenaandachtspunten-lijst geïnterviewd: voorafgaande aan de behan-deling,enkelekerengedurendedebehandeling,aan het einde en na de verplichte stopperiodevantweemaanden.Deinterviewswerdenookbijdecontrolegroepengehoudenomverstoringvandetrialtevoorkomen.Ditonderzoekleverdeveelgegevensopdieechternogwachtenoppubli-catie.Uitde interviews iseenheeldiversbeeldnaarvorengekomenomtrent (veranderingen in)dedagindelingendefunctievanheroïnegebruikvoordepersoon(zoals:tegengaanvanontwen-ningsverschijnselen,positievebekrachtiging vangevoelens,negatievegevoelenswegdrukken).

Hettweedeonderzoekrichttezichopdeaccep-tatie van de behandeling door de patiënten. Inde zes deelnemende steden werden patiëntengeïnterviewddievoorbehandelinginaanmerkingkwamen,maarnietdeelnamenplusdegenendievoortijdigstopten.Nagegaanwerdonderande-

rewelke verwachtingen zij ten aanzien van hetexperimenthadden,wathunredenenwarenomniettestarten,vrijwilligtestoppen,ofwaaromzijgedwongenwarentestoppen(bijvoorbeelddoorovertredingvanhuisregels).Deredenenomnietdeeltenemenaandebehandelingofdezevoor-tijdigtebeëindigenhaddentemakenmetzoweldeopzetvanhetonderzoek(detijdelijkeduurvandeheroïnebehandeling)alsderegelsrondomdebehandeling (gebruikvanvoorgeschrevenhero-ine in combinatie met methadon; tijdsspannewaarin de inhaleerbare heroïne gerookt diendeteworden;continuetoezichtvanverpleegkundi-gen).Daarnaastwarenerredenenvanpersoonlij-keaard(o.a.:verhuizing,krijgenvaneenpartner,ziekte,verzorgenfamilie,afkicken).

Eenderdeonderzoekrichttezichophet themacraving(dehunkeringnaarheroïne).Intweevande gemeenten die meededen aan het heroïneonderzoek,DenHaagenHeerlen,werdeenparal-lellestudieuitgevoerdnaarde intensiteitenhetbeloopvandecravingnaarheroïneonderdeel-nemersvanhethoofdonderzoek.Indezestudiewerd demate van craving elke tweemaandengemetenmet behulp van verschillende zelfrap-portagevragenlijsten.Dezelfgerapporteerdecra-ving(hunkeringof-moeilijkbedwingbare-trek)

methadononderhoudsprogramma nagegaan inhoeverre bij deze populatie sprakewas van eenbeperktelongfunctieenkortademigheid.Patiëntenwerdenondervraagdoverhetaantalsigarettendatzetotdantoehaddengerooktenoverhundrugs-verleden. Daarnaast werd hen gevraagd deel tenemenaaneenlongfunctieonderzoek(spirometrie).Opbasisvandeuitkomstensteldendeonderzoe-kersvastdathetinhalerenvanheroïneverbandlijkttehoudenmeteenverminderdelongfunctieeneenhogere prevalentie van kortademigheid. Doordatbijnaalleheroïneverslaafdenookzwarerokersble-kentezijn,konechternietwordenuitgeslotendatdeverminderdelongfunctieendegroterekansopkortademigheidtenminstedeelshetgevolgwarenvanhetchronischgebruikvantabak(Bustere.a.,2002). Ineenprospectievestudieonder32siga-retten rokende patiënten bleek het inhaleren vanhoge doseringen heroïne niet samen te hangenmeteenverslechteringvandelongfunctie(Bustere.a.,aangebodenvoorpublicatie).

Doelmatigheidheroïnebehandeling

Voor bestuurders en politici was naast eenmedischdoelookeengunstigeveranderingvandeomvangvandeverwervingscriminaliteitenhetverminderenvanopenbareordeproblematiekeenbelangrijkmotiefomsteuntegevenaanmetha-donverstrekking,endecennia laterookaaneenexperiment met de verstrekking van heroïne.Verminderingvancriminaliteitzouookbijkunnendragenaandekosten-effectiviteitvandebehan-delingmetheroïneopmedischvoorschrift.

InopdrachtvandeCCBHevalueerdehetAMC

(Universiteit van Amsterdam) de doelmatigheidvan de heroïneverstrekking op medisch voor-schrift. De gegevens hadden betrekking op debevindingengedurendehetexperiment(juli1998totoktober2001)aangevuldmeteenonderzoeknaarde frequentievan illegaleactiviteiten inhetvoorjaarvan2004.Omdekosteneffectiviteitvande behandeling met methadon plus heroïne tekunnen vergelijken met alleen methadon werdbijeengroepvan430personen,diedeelnamenaanhetexperiment,eenschattinggemaaktvandekosten,debatenendeQualityAdjustedLifeYears(QALY’s)(Dijkgraafe.a.(2005).

De onderzoekers berekenden de bereiktegezondheidswinst bij de deelnemers, de (extra)kostenvandezorgverlening,maarookde(lage-re)kosten inverbandmet illegaleactiviteitenéndenettobesparingen.Bij elkaar genomen stel-dendeonderzoekersvastdatdeheroïnebehan-delingleiddetoteentoenamevangezondheids-winst (uitgedrukt inQALY’s)plus eenbesparingvan bijna 13.000 euro per patiënt per jaar. Zeconcludeerdendatdebehandelingmetheroïnekonwordenaangemerktalseen‘uiterstdoelma-tige’interventieenzevoegdendaaraantoedathetvoordeel,invergelijkingmeteenbehandelingalleen met methadon, er na verloop van jarenwaarschijnlijknoggunstigeruitzouzien.

Heroïne opmedisch voorschrift bleekdus kos-teneffectief.Ookalmoestenextrakostenwordengemaaktopdatdebehandelingstriktvolgensderichtlijnenplaatszouvinden,dannogwogendeopenbare orde en gezondheidsbaten op tegendekosten.40

40Inhetheroïne-experimentwerdgebruikgemaaktvanzelfrapportages,ookoverillegaaldruggebruikenpolitiecontacten.Degegevensdiedepatiëntenhierovergaven,werdengechecktdoorvergelijkingmeturine-analyseseninpolitiedossiers.Voorhetlaatstewerdgebruikgemaaktvanhetherkenningsdienstsysteem(HKS).ZieookVanderZandene.a.(2007)overdewijzewaarophetbesteenzogedetailleerdmogelijkbeeldkanwordengevormdvandepatronenvanverwervings-criminaliteitonderdepatiëntenineenmethadononderhoudsprogramma,dieinaanmerkingkomenvooreenaanvullendebehandelingmetheroïne.

DeCCBHverrichttenaasthetexperimentenkelestudieswaarvandeuitkomstenbelangrijkwarenvooreeneventuele registratie vanheroïnealsgeneesmiddel.Hetgingdaarbij omde volgendestudies:• Onderzoeknaardefarmaceutischeaspectenvandeinjecteerbareeninhaleerbareheroïne.• Onderzoeknaardefarmacokinetiekenfarmacodynamiekvanheroïnebijverslaafdepatiënten.• Onderzoeknaardeeffectenvanhetinhalerenvanheroinopdelongfunctie.• Onderzoeknaardedoelmatigheidvandeheroïnebehandeling.• Onderzoeknaarhetveranderingsprocesbijdepatiëntendiedeelnamenaanhetexperiment.• Onderzoeknaardeacceptatievandebehandelingmetheroïnedoordepatiënten.• Onderzoeknaarheteffectvandebehandelingopdehunkeringnaarheroïne(craving).• Onderzoeknaardefactorendiedebehandelresponskunnenvoorspellen.

60 61

hERoÏnE op mEdisCh VooRsChRifT: BEhAndELinG En ondERZoEK

bleekonderdepatiëntendiewerdenbehandeldmetheroïnesterkaftenemen,terwijldecravingonder patiënten in de controlegroep, die eenstandaardbehandelingmetoralemethadonkre-gen,nagenoeggelijkbleef.Desamenhang tus-sen craving en zelfgerapporteerd gebruik vanillegale heroïne en cocaïne, alsmede de relatietussen beloop in craving en behandelresponswordennogonderzocht.

Tot slot noemenwe een onderzoek naar voor-spellendefactoren.Opbasisvandeindehoofd-studieverzameldegegevens isnagegaanwelkepatiëntkenmerkendebehandelresponsvanvoor-geschrevenheroïneenstandaardmethadonbe-handeling differentieel (verschillend voor beidebehandelvormen) beïnvloeden. Het bleek dat,metuitzonderingvaneerderedeelnameaanopabstinentie-gerichtebehandelingen,geenvandemeerdan40onderzochtepatiëntkenmerkeneenverschilinheteffectvanbehandelingvoorspelde(Blankene.a.,2005).

5.1Maatschappelijkereacties

De discussie over de verstrekking van heroïnewerd in Nederland al jaren voordat het kabinetbesloot tot eenexperimentuitvoerigbesprokenin demedia.Meer in het algemeenwerd er inde jaren tachtig en negentig in de media veelaandachtbesteedaandeproblematiekrondomhet gebruik van drugs en de hulpverlening aanverslaafden. Het voornemen om verslaafden tebehandelenmetheroïneopmedischvoorschriftkonin1995danookrekenenopveelpubliciteit,enveeldiscussiesindeTweedeKamer(zieook§8.2).Ondanksdesomsheftigedebattentussenvoor-entegenstandersvanhetexperimentheb-ben demedia overwegend positief gereageerdopdeontwikkelingen.

Inhetalgemeenblekenbuurtbewoners-iniedergevalinhetbegin-nogalnegatieftereagerenalszehoordendaterinhunbuurteenbehandeleen-heid zou worden geopend. Dit bemoeilijkte degemeentenomeengeschikte locatie tevinden.DeCCBHhadhierbijalstaakomtezorgenvooreengoedeinformatievoorziening:contactopne-menmetdebuurt,uitleggevenoverdebehan-delsetting en uiteenzetten hoe de controle opeventuelemisstandenzouplaatsvinden.

5.2Wetenschappelijkereacties

KritiekopdeRCT-methode

Hetzouonsmoetenverbazenalserophethero-ïne-experimentgeenkritiekzouzijngeleverdvan-uitwetenschappelijkehoek.Wetenschap,scepsisenkritiekhorenbijelkaar.Tochishetopmerkelijkdaterdoorwetenschappersweinigisgediscus-sieerdoverdeuitvoeringenderesultatenvandit

- inpolitiekezin - tochomstredenof tenminstebeladenonderzoek.Ditheefterongetwijfeldmeetemakendathetonderzoekvolgens internatio-nalestandaardenwerdopgezetenuitgevoerd,definancieringvoldoendewasomaanallevereistentekunnenvoldoen,enhetonderzoeksprotocolenhetconcept-onderzoeksverslagvoorafuitgebreidwerdenbesprokenineeninternationalecommis-sievanexperts.DaarnaastheefthetongetwijfeldeenbelangrijkerolgespeelddatindeCCBHvan-uitverschillendedisciplinesenervaringsgebiedenexpertiseaanwezigwas.

De internationale adviseurs

Deinternationaleadviseurswarenredelijkpositiefoverhetonderzoekmaarmaaktenookkritischeopmerkingen.Dezehaddenvooralbetrekkingopdevolgendedrievragen:(1)dedefinitievanthe-rapieresistentie,(2)zoudenergeenvergelijkbareresultatenbereiktkunnenwordenmeteen (nogverder) geoptimaliseerd methadonprogramma?,en(3)zatenerechtgeenproblemenaanhetniet-blindedesignenhetvooruitzichtvanhettijdelijkstoppenvandebehandelingmetheroïnenaeengoedresultaat?

Kritiek op de RCT

DemeestgeciteerdekritiekwerdgeleverddoorprofessorDehue,hoogleraarwetenschapstheo-rie en wetenschapsgeschiedenis in Groningen.Zij kritiseerde vooral de gebruikte onderzoeks-methode,deRandomizedControlledTrial(RCT).Omdathaarbetoogwerdopgepaktdoorkamerle-denkreeghaarkritiekrelatiefveelrespons,waar-doorministerBorst-Eilerszichgenoodzaaktzagdekritiek teweerleggen (TweedeKamer,2001-2002b).OokdeCCBHgafcommentaaropde

5Maatschappelijkeenwetenschappelijkereacties

62 63

mAATsChAppELijKE En wETEnsChAppELijKE REACTiEs

kritiekvanDehue(VandenBrinke.a.,2004).

Dehue baseerde haar kritiek op haar historischonderzoeknaardeopkomst vandeRCT indeAmerikaansepsychologieensociologie.Daaruithad zedrie aannamesof principes afgeleiddiede opkomst van de RCT hadden bevorderd:individualisme, efficiency en onpersoonlijkheid(Dehue,2003).Deverondersteldeneutraliteitvaneen sociaal experiment stelde ze ter discussie.Het verhulde slechts, in naam van een weten-schappelijkelogica,deacceptatievandezedriehierbovendoorDehuegepostuleerdehistorisch-specifiekeprincipes(Dehue,2001).Daaromwasde neutraliteit waarmee het heroïne-experimentwerdgepresenteerdvolgenshaaronjuist.Endecriteria,diedeCCBHhadopgesteldomtekun-nenbepalenofersprakewasvaneenrespons,waren inhaarogennietwetenschappelijkmaarpolitiekofmoreelgeladen.

Haarkritiekgolddusniet indeeersteplaatsdeuitvoering maar de niet-geëxpliciteerde aanna-mesdieaanhetexperimenttengrondslaglagen.Tochschoofzeookeenpuntnaarvorenwaarinditexperiment -gezienhet ideaalvandeRCT-tekortschoot, namelijk dat dubbele blindering41niet mogelijk was. Dit probleemwerd - volgenshaar-verergerddoordater‘sancties’verbondenwaren aan het wel of niet positief responderenop de voorgeschreven heroïne: geen responsbetekendeimmersgeendoor-ofherstartvandebehandeling,terwijleengunstigereactieopalleenmethadontotgevolgzoukunnenhebbendatont-vangstvanheroïneineenlaterefaseterdiscussiezoukomentestaan.Andersgezegd:het(onver-mijdelijke) open label-karakter van deze studienodigdededeelnemersuithunresponsenzodanigtemaximaliserendatzijhuneigenbelangnietzou-

den schaden. De wetenschappelijke objectiviteitkwamdaardooronderdruktestaan,aldusDehue(2004b).Hetonderzoekwerdvoordedeelnemerszoeensoort‘examen’,waarinzezelfzoudenkun-nenzorgenvooreengunstiguitslag.

Doordeonderzoekerswerdechteraangetoonddateffectenna10maanden(geen‘beloning’)vrij-welidentiekwarenmetdeeffectenna12maan-den(weleventuele‘beloning’),datdoordepatientgerapporteerd druggebruik goed overeenkwammet de uitgevoerde urine-analyses en tenslottedatgerapporteerdecontactenmetdepolitieeensterke relatie vertoondenmetdegeregistreerdecontacten indepolitiedossiers.Vanvertekeningdoor een ‘examensituatie’was dus geen spra-ke.DekritiekvanDehuewerdookgelogenstraftdoorde laterenaturalistischonderzoeknaardeeffectiviteitvandeheroïnebehandeling(zie§6.7),waarin geen sprakewas van een ‘examensitu-atie’enwaarinvergelijkbarepositieve resultatenvandeheroïnebehandelingwerdengevondenalsbijdeeerderuitgevoerdeRCT.

Dehue zag echter een cruciaal punt over hethoofd.Wat bevreemdt voor een psycholoog isdatzeergeenoogvoorhaddathetwerkzamemechanismevanheroïneopmedischvoorschriftnietalleengezochtmoestwordenindetoedingvandestofmaarookinhetmiddel,d.i.decon-text waarbinnen de stof werd toegediend. Dedeelnemersindeexperimenteleendecontrole-situatiegebruiktenalheroïne,ofschoondedose-ring in het experiment afweek vande condities‘op straat’. Wat een verschil maakte was ookde gestructureerde context, de humane, res-pectvolle en niet bestraffende (liefst belonende)bejegeningvandeverslaafdenalspatiënten,degestandaardiseerde procedures én de (mits de

41Bijdubbeleblinderingwetenzowelproefpersonenalsarts-onderzoekersnietwelkeinterventie,zoalswelofniettoedie-ningvanheroïne,wordtontvangenrespectievelijkgegeven.


deelnemers zich hielden aan de voorschriften)gegarandeerdeverstrekking,tenminstegeduren-deeenvoorafbekendeperiode.Hetexperimentmaakte gebruik vande toediening van een far-macon,maarbewerkstelligdedaarmeeook-nietdirectaandestofgerelateerde-psychischeensocialeveranderingen.Ditgebeurde,zokunnenwehypothetiseren,doordeafnamevandestressdiemethetextreemproblematischebestaanalsverslaafde gepaard ging, en creëerde in plaatsdaarvaneentoestandvanrust.Inzoverreishetgoedmogelijk dat het experimentminder posi-tieveresultatenhadgeboektwanneer-indiendattechnischmogelijkzouzijngeweest-hetexperi-mentwerkelijkdubbelblindwasuitgevoerd.

Dehue bepleitte in plaats van een experimentmeer historisch en etnografisch onderzoek,waarinderealiteit‘zoalsdieis’betertotzijnrechtzou kunnen komen (Dehue, 2002, 2004 a). Ineen experiment wordt inderdaad een nieuwe -zomenwil ‘kunstmatige’ - realiteit geschapen,waarineffectenkunnenwordenbereiktdienor-maliternietoptreden.Daar isnietsmismee. Inelkebehandeling,ofdatnudeverstrekkingvaneen geneesmiddel is of deelname aan psycho-therapie, gaat het om het scheppen van eennieuwe realiteit waarin alle betrokkenen zichgedragenopeenmanierdieze inhetdagelijksleven nalaten. Maar ook de dagelijkse realiteitwaarDehue’svoorkeurnaaruitgaatisdoormen-sen gevormd - mensen doen in zoverre nietsandersdandagelijksmetelkaarteexperimente-renenzetestenwatdaarvanhetresultaatis.Deideedatereenscheidslijnbestaattussen‘echte’en ‘onechte’ realiteit is een fictie.Dedagelijkseleefwereld vanverslaafden in - zoalsdatheet -de ‘scene’ is evengoed historisch specifiek endoormensen gemaakt als dewijzewaarop deheroïneverstrekkingheeftplaatsgevondenennogplaatsvindt.Dedeelnemersaande‘scene’han-teren,netalsonderzoekers,allerlei(onuitgespro-

kenen/ofonbewuste)aannamesofprincipesdieaanhun sociale structuur tengrondslag liggen.Ditneemtnietwegdathetuiteraardwelzinvolisomimplicieteaannamesophetspoortekomenenzonodigterdiscussietestellen.

Bias towards the null?

IneencommentaarbesprakLemmens(2003)dewetenschappelijkekritiekdieoverhetexperimentwas uitgesproken waaronder die van Dehue,zoalsde(mededoordepolitiekgedreven)selec-tievandeonderzoekspopulatie,hetonderzoeks-designofdedoordeCCBHvastgesteldecrite-riaaandehandwaarvandeuitkomstenvanhetexperiment werden beoordeeld. Een medisch-ethisch probleem, inherent aan een medischexperiment,wasvolgenshemdatgroepenpati-entenwerdenuitgeslotenvaneenpotentieelgun-stigebehandeling,terwijlerookdeelnemerskun-nenzijngeweestdie,voordatzeheroïnekregenvoorgeschreven, verwachtingen hadden overeen heroïnevrij bestaan. Lemmens vermoeddeeenmogelijk vertekening van de uitkomsten inde richtingvan ‘geeneffect’ (‘towards thenull’)alsgevolgvandeuitsluitingvanbepaaldecate-gorieënverslaafdenvanhetexperimentofdoor-dat verslaafden, die niet waren verbeterd doormethadon, in het experiment verplicht werden,als onderdeel van de experimentele behande-ling,methadontegebruiken.Daterdesondanksduidelijk significante en klinisch relevante effec-tenvandebehandelingmetheroïneopmedischvoorschriftwerdengevondenpleittedaaromnogsterkervoordeeffectiviteitvandeinterventie.

Ookdezelfrapportages,diedeeluitmaaktenvandemetingen,werdendoorLemmensterdiscus-siegesteldgeziendebijde respondentenaan-wezigekennisoverdeconsequentiesvanongun-stigeverslagenvoorhetontvangenvanheroïneindetoekomst.Ditargumentkwamintechnisch

64 65


opzichtsterkovereenmetdekritiekvanDehueenishierbovenalweerlegd.

Overige commentaren en discussies

NaaraanleidingvaneenpublicatievandeCCBH-onderzoekersinhetBritish Medical Journal (VandenBrinke.a.,2003)ontsponzicheenkleinediscussieoverhetonderzoek.Reede.a. (2004)bekritiseer-dendewijzewaarophetcriterium‘resistentietegenbehandelingmetmethadon’wasgedefinieerd.VandenBrinke.a.(2004)maakteninhunreactieduide-lijkdatdedeelnameaaneenmethadonprogrammagemiddeld 12 jaar was. Craighead (2004) weesophetvoorhemteleurstellenderesultaat:45-78%vandedeelnemersrespondeerdennietopdeco-prescriptievanheroïne.VolgensVandenBrinke.a.wasjuisteenresponsvan22-55%bijdezepopu-latie van therapieresistentepatiënten een enormevooruitgang.EnCaplehorn(2004)weeseropdatblijkensdebevindingendebehandelretentieineenbehandelconditiemetalleenmethadonhogerwasdanincombinatiemetheroïne.Debehandelreten-tiewasindemethadongroepinderdaadhoger.Ditkanzowordengeïnterpreteerdalsofdeheroïnebe-handelingvooreenrelatiefgrootaantaldeelnemers

nietvoldeed.Deverklaringvoorde lagerebehan-delretentie bij de heroïnegroepwas echter dat indeze conditie er meer schorsingen plaatsvondendieverbandhieldenmetdestrengeeisenwaaraandedeelnemersmoestenvoldoen.Totslot leverdeVoth (2004) kritiek op de validiteit van de studiegeziendegehanteerdeuitkomstmaat.Daarbracht-tenVandenBrinke.a.tegenindatookmetandereuitkomstmatendeheroïneopmedischvoorschriftgunstigeresultatenlietzien,waaronderbescheidenreductiesvanhetcocaïnegebruikenflinkeafnamesincriminaliteit.Belangwekkend is verder nog de discussie overheroïneopmedischvoorschriftdiein2002plaats-vond inhetAmerican Journal of Bioethics. Char-land(2004) lokteeendiscussieuitoverdeheroï-neverstrekking(nietspecifiekdieinNederland)metdestellingdathetkwestieuswasofdedeelnemersaandeEuropeseexperimentenmentaalbekwaamwarenomtothundeelnametebesluiten.Deuit-gebreidediscussiediedezebijdrageuitlokte,ginginhetbijzonderoverdevraagofverslaafdennogwelcontrolehebbenoverhunhandelen,danwelofderecreatiefgebruiktestof,inditgevalheroïne,dehersenenzouhebben ‘gekaapt’waardoordeverslaving‘eeneigenleven’wasgaanleiden.42

42Zieverder:AmericanofJournalofBioethics,2002,2,48-64.

• DeresultatenvanhetexperimentwerdenindeNederlandsemedia inoverwegendpositievetermenbeschreven.

• HetverslagvanhetexperimentwerdookdoordeinternationaleadviseursvandeCCBHposi-tiefontvangen.

• Kritiekophetexperimentvananderenrichttezichvooralopdegebruiktemethode,derando-mizedcontrolledtrial(RCT).Eenanderprobleemdatwerdgesignaleerdwasdeafwezigheidvan ‘dubbeleblindering’,waarvanmenoverigenswelmoest toegevendatdatnietmogelijkwas.Alsgevolgdaarvanzoudenpatiënten-zowerdtenonrechtegesuggereerd–deuitkom-stenhebbenkunnenmanipuleren.

• Discussiewaserverderoverdewijzewaarophetcriterium‘therapieresistentie’wasgedefini-eerd.

• TotslotwerdenerinNederlandeneldersenkeleethischekwestiesaandeordegesteld.

6.1Vanacceptatienaaronzekerheid

In hoofdstuk4 hebbenwedebelangrijkste uit-komstenbeschrevenvanhetsuccesvolleheroï-ne-experiment inNederland.DeCCBHmaaktehaarrapportop4februari2002openbaar.TijdensdezegelegenheidsprakministerBorst-EilersvanVWS,dezelfdeministerdie in1995het initiatieftothetexperimenthadgenomen,vaneen‘uniekonderzoekmeteengedegenwetenschappelijkeopzet’.43Overdeuitkomstenwasdeministerblijverrastmaarnietverbaasd.

Op 12 maart 2002 liet de minister de TweedeKamerwetenwatzijvanhetCCBH-rapportvondenwathetvervolgervanzoumoetenzijn(TweedeKamer,2001-2002a).Hetkwameropneerdatdeministerdeconclusiesuithetonderzoekonder-schreefendebeleidsaanbevelingenminofmeerovernam:deheroïnebehandelingmoesttoegan-kelijkzijnvoorgeïndiceerdepatiëntenenenkele(voor het onderzoekbelangrijke) indicatiecriteriakonden worden versoepeld.44 Verder stelde deministervoordateenwerkgroepvanartsenuitdebehandeleenheden,dedeelnemendeinstellingenvoorverslavingszorg,gemeentenendeStichtingInformatievoorzieningZorgsamenmetdeCCBHeen‘werkzaamenverantwoord’protocolzoudenontwikkelenvoorde indicatiestellingvanpatiën-ten die in aanmerking zouden kunnen komenvooreenbehandelingmetheroïne.Daarbijmoestook rekening worden gehouden met toezicht

doordeInspectievoordeGezondheidszorg.

Ook de registratie van heroïne als geneesmid-del wilde de minister bevorderen. Zij was vanmeningdat dat ‘op afzienbare termijn haalbaar’was.DeCCBHzoudaaraan,naastdeorganisatieenuitvoering vaneen follow-uponderzoek, eenbelangrijkebijdragekunnen leveren.Tot slotgafdeminister aan dat de INCB van deVN en deWHOvanderesultatenvanhetexperimentenvanhaarvoornemensopdehoogtewarengesteld.

Omdatertochnogveelorganisatorischekwes-tiesonbeantwoordwaren,steldedeministerookvooromeencommissieintestellendiezichzoubuigenoverde implementatievandebehande-ling met heroïne in Nederland: de CommissieInvoeringsaspecten Behandeling Heroïnever-slaafden (CIBH, zie verder § 6.5). Deze com-missiezouzichmetnamemoetenrichtenopdebenodigdecapaciteit(deCCBHhadzelf1000tot2000behandelplaatsengeschat),behandelduur,personele consequenties, garanties voor kwali-teitenveiligheidenuiteraarddefinancieringvandebehandeling.VoorzakenrondomkwaliteitenveiligheidsteldedeministervooromaansluitingtezoekenbijhetprogrammaResultatenScoren45endeinitiatievenindeGGZtenaanzienvandeontwikkelingvanrichtlijnen.TenslottekondigdezedeinvoeringvandeLandelijkeCentraleMiddelenRegistratie(LCMR)aanomeenveiligebehande-lingvanverslaafdenteondersteunen.

6Vanonderzoeknaarregulierezorg

43TijdensdepresentatievanhetCCBH-rapportwerdenooknogtweeandereonderzoeksrapportengepresenteerd:eenverslagvandeeerstefasevanhetEDOCRAonderzoek,waarinwerdnagegaanwelkemethodevandetoxificatiegevolgddooreengoedevervolgbehandelinghetmeesteffectiefisbijopiaatverslaafden(DeJong&Krabbe,2002)eneenstudienaarheteffectvanhogedosesmethadon(Driessene.a.,2002).44Hetgingomdezecriteria:minimumleeftijdvan25jaar,actueledeelnameaaneenmethadon-onderhoudsprogramma,levensverwachtingkorterdaneenjaar,volledigebeheersingvanhetNederlandseningesteldzijnopeendagelijksedosisvanmeerdan150mgmethadon.45ResultatenScoreniseenkwaliteitsprojectvandeverslavingszorg;deorganisatieervanisinhandenvanGGZNederland.

66 67

VAn ondERZoEK nAAR REGuLiERE ZoRG

6.2Politiekeverwarringin2002

Devoortvarendemanierwaaropdeministerdeinvoeringvanheroïnealseenregulierebehande-lingvooreenspecifiekegroepverslaafdenwildeintroduceren,werdevenweldanigverstoorddoorde politieke situatie waarin Nederland in 2002terechtkwam.

Het tweedekabinetKokwas inaugustus1998vanstartgegaanalsdoorstartvandein1994tot-standgekomen‘paarse’coalitievanPartijvandeArbeid,VVDenD66.Op16april2002,eendagvoordebesprekingvandevoortzettingvanhetheroïneproject in de Tweede Kamer, kwam hetkabinet echter ten val na de publicatie van hetNIOD-rapportoverdeNederlandserolbijdedra-matischegebeurtenissenindeBosnischeencla-veSrebrenica in1995.Voordeafhandelingvanallerlei lopende zaken hadde val van het kabi-net tot gevolg dat een aantal daarvan door deTweedeKamerals‘controversieel’werdbestem-peld,zodatdaarovergeennaderebesluitenkon-denwordengenomen.Voordeverstrekkingvanheroïnebetekendeditdateencommissieverga-dering,waarinditthemabesprokenzouworden,geendoorgangvond.

Normaliter zouden nieuwe verkiezingen geenradicale veranderingen teweegbrengen in desamenstellingvandeTweedeKamer.Eenpositiefbesluitoverdeimplementatievandebehandelingmetheroïneopmedischvoorschriftleekdaaromslechts een kwestie van tijd. Maar de praktijkwasanders.Veel politiekewaarnemershaddenoverhethoofdgeziendatereennieuwepolitiekestrominginaantochtwasdiezichkritischafzettetegenPaars.Debelangrijksteexponentvandezebeweging was Pim Fortuyn wiens partij afste-vende op een grote verkiezingsoverwinning.Hijwerdeenweekvoordeverkiezingenvermoord.Zijn partij, de Lijst Pim Fortuyn (LPF) haalde bij

de verkiezingenop15mei2002maar liefst 26zetels,maarhetCDAwerdmet43zetelstochdegrootstepartij;dePvdA,deVVDenD66warendegroteverliezers.

Deze gebeurtenissen doorkruisten uiteraard devoornemensvandeinmiddelsdemissionaireD66ministervanVWSomvervolgstappenmetbetrek-king totdebehandelingmetheroïne te kunnenzetten.DeLPFnamdirectdeelaandecoalitiebe-sprekingenentradtoetotheteerstekabinetBal-kenende. Fortuynwaswellicht een voorstandergeweestvandecontinueringenuitbouwvandebehandelingvanheroïneverslaafdenmetheroïne,maar zijn partijgenoten waren niet alleen poli-tiekzeeronervaren,hunstandpuntenwarenookonuitgewerktenonvast.Ditbleekookhetgevalbijdediscussieoverdeuitbouwvandebehan-delingmetheroïneopmedischvoorschrift.

Hetnieuwekabinettradaanop22juli2002.Kortdaarvoor, op 13 juni 2002, verdedigde de toendemissionaireministerBorst-Eilersnoghaarvoor-stellenineencommissievergaderingvandenieuwsamengesteldeTweedeKamer.Ondanksdenieu-wepolitiekeverhoudingenwerdverwachtdatdevoorstellen van minister Borst-Eilers nog wel opeenmeerderheidkondenrekenen,omdatdeLPFinhetvoortrajecttekennenhadgegevenniettegenheroïne opmedisch voorschrift te zijn.Maar hetliepanders.DeafgevaardigdevandeLPFdiehetwoord zou voeren stond op hetmoment suprê-meindefile.Hijwerdvervangendooreenanderkamerlid, en die stemde tegen.Op datmomentwarenCDA,LPFenVVD(samen93kamerzetels)tegenhetvoornemenvandedemissionaireminis-ter om heroïne als geneesmiddel te registreren.TochwasdemeerderheidvandeKamer,zosteldedeministervast,akkoordmeteenvoorzettingvanhetexperimentmitsergeenuitbreidingzouplaats-vinden.Metanderewoorden:decapaciteitvandezes behandeleenheden mocht ten volle worden


benut,maarerkongeensprakezijnvanuitbreidingvanhetaantalbehandelplaatsenofregistratievanheroïnealsgeneesmiddel.

AlsreactiehieropdiendeD66een-mededoordePvdAéndeLPF(sic)ondertekende-motiein,dieop27juniindeTweedeKamerwerdbespro-ken.46Indezemotiewerdderegeringverzochtdeexperimentenvoorttezettenénwaarnodiguittebreiden,omdatuitdeevaluatievandeheroïne-experimentenwasgeblekendat‘gratisverstrek-kingvanheroïne’aanzwaarverslaafdenvoorde-lenboodvoorhetwelzijnvandeverslaafdenenvoordeveiligheidvandeburgersenomdatlokaleoverhedeneninstantieserophaddenaangedron-gen. Dewoordvoerder van de LPF gaf nu aandat er - uitgaande van zowel de stemmen vanverontrusteburgers(‘tegen’)alsookdewensenvangemeentebestuurders (‘voor’) -doormoestworden gegaanmet de experimenten. Voor demotiebestondechtergeenmeerderheid.

De conclusie van minister Borst-Eilers dat dehuidige capaciteit gebruikt kon worden, werd

gesteund,maar ermoestworden afgezien vanuitbreidingenregistratie.DeKamermaakteookduidelijkdaternietgetorndmochtwordenaande inclusiecriteria in een vervolgonderzoek endaterveelmeer inspanningmoestwordenver-richtompatiëntenalgedurendehetonderzoektemotiverentotabstinentie.Ookmoestermeerpsychosocialebegeleidingwordenaangeboden.Welbleekerpolitiekeruimteomeencommissieintestellendiemoestnagaanhoeindetoekomstmetheroïne inNederlandmoestwordenomge-gaan(deCommissieInvoeringsaspectenBehan-delingHeroïneverslaafden,CIBH,zie§6.5).

Zoals reeds gezegd trad het nieuwe kabinetbestaande uit CDA, LPF en VVD onder leidingvanBalkenendeaanop22juli2002.Maarzonderdatdesituatierondomdeverstrekkingvanhero-ineopmedischvoorschriftnaderbesprokenwas,kwamditkabinetop15oktober2002alweertenval.Lijmen luktenietenerwerdenverkiezingenuitgeschreven. De LPF verloor 18 zetels. EennieuwecoalitiebestaandeuitCDA,VVDenD66(BalkenendeII)tradaaninmei2003.

46Zie:debatnaaraanleidingvaneenalgemeenoverlegop13juni2002oververnieuwingvandebehandelingvanheroïne-verslaving,27juni2002,88,pp.5225-5231.

• Hetrapportvanhetheroïne-experimentwerddoordeminstervanVolksgezondheidpositiefont-vangenenleiddeinmaart2002totvoorstellenvooreenvervolg:deinstellingvanadviescommis-siesvoordeintroductievandebehandelingopregulierebasiseneeninitiatieftotvoorbereidingvanderegistratievanheroïnealsgeneesmiddel.

• DevalvanhettweedekabinetKokop16april2002endepolitiekeverwarringdiemedenaaraanleidingvandeopkomstvanenmoordopPimFortuynontstond,bemoeilijktedebesluitvor-mingoverhetvervolgophetexperiment.

• Desalnietteminwerdingestemdmetdecontinueringvandeverstrekkingmitsditbleefplaats-vindeninhetkadervanwetenschappelijkonderzoek.

• Debesluitvormingover uitbreidingwerdafhankelijk gemaakt vandeuitkomsten vanonder-zoeknaardelangdurigeeffectenvandebehandelingmetheroïneendeaanbevelingenvandeadviescommissies.Ditgoldookvooreeneventueelbesluitovereenregistratieprocedure.

68 69


6.3Nieuweinitiatievenenperspec-tieven

DepolitiekeconsternatiewaarinNederlandzichin2002bevond,verhinderdenietdatertochper-spectiefwasopeengeleidelijkevooruitgangophet‘heroïneverstrekkingsdossier’.

In de eerste plaats verzocht de (demissionaire)ministervanVWS(DeGeus;CDA)deCCBH inoktober2002eenonderzoeksvoorsteluittewer-kenwaarindebehandelingvannieuwepatiëntenmet heroïnewerd gecombineerdmet aandachtvooroptimalepsychosocialezorgénwaarinuit-drukkelijkookdeoptievanabstinentieinhetvizierwerdgenomen.Hetonderzoeksvoorstelwas inkortetijdgereedenindecember2002kreegdeCCBHtoestemmingvooreenvervolgonderzoekondernieuwedeelnemers.Eenvereistewasdatde indicatiecriteria en de protocollering van deheroïnebehandelingwerdenherijkt.Hiertoewasdoor VWS medio 2002 al de Werkgroep Indi-catiecriteria Protocollering Heroïnebehandeling(WIPH)ingestelddiedaaroverinnovember2002een advies uitbracht. De criteria vormden eenuitgangspunt voor het advies van deCIBH (ziehieronder)overditonderwerp.

Indetweedeplaatsstondinhetop16mei2003door de nieuwe coalitie gesloten Hoofdlijnen-akkoord (Balkenende II) het volgende vermeld:‘Heroïneverstrekking onder strenge medischebegeleidingaanzeerzwaarverslaafdenvoorwiegeen andere behandelingsmogelijkheden meeropenstaan (met nadrukkelijke aandacht vooreen individueel behandelplan), zal indehuidigeomvangwordenvoortgezet.Tezijner tijdzalopbasisvanderesultatenvaneenevaluatiewordenbezienofditbeleidzalwordenaangepast.’Wel-iswaargeenuitbreidingofinitiatieftotregistratie,maardemogelijkheiddaartoewerdvoordetoe-komstduswelopengehouden.

In dederde plaats dientmen zich te realiserendat op 23 januari 2003 door staatssecretarisRoss-van Dorp (CDA) de Commissie Invoe-ringsaspecten Behandeling Heroïneverslaving(CIBH) al was ingesteld. Deze commissie hadde opdracht gekregen om uit te zoeken onderwelke voorwaarden een ‘duurzame, kwalitatiefverantwoorde heroïnebehandeling’ in Neder-land konworden ingevoerd. Nadat deCIBH injuni 2003 haar rapport aan de nieuwe regeringhadgepresenteerdkwamdeministervanVWS(Hoogervorst;VVD) indecember2003meteendrietalbelangrijkevoorstellen: (a)hetvoorzettenvan de toenmalige behandelcapaciteit van 300plaatsen,(b)hetopgrondvanevaluatieoverwe-gen of heroïne als geneesmiddel geregistreerdkonworden-hiervoorwashetbelangrijkomtewetenwatdeuitkomstenwarenvanhetvervolg-onderzoek,en(c)hetnemenvanbesluitenoveruitbreiding van de behandelcapaciteit (zoals deCIBHhadvoorgesteld)opgrondvandeuitkom-stenvandevervolgstudie.

Voordatwenaderingaanopdeuitkomstenvanhet vervolgonderzoek onder nieuwe patiën-tenbesprekenweeerstdewerkzaamhedenenadviezenvandeWIPH(§6.4)endeCIBH(§6.5).In§6.7besprekenweindebelangrijksteuitkom-stenvanaanvullendeonderzoekingen.

6.4WerkgroepIndicatiecriteriaenProtocolleringHeroïnebehandeling

Nadat het experiment was afgesloten kondenvolgens het protocol alleen nog reeds geselec-teerdedeelnemersaanhetexperiment-alsher-starter-metheroïnewordenbehandeld.Nieuwepatiëntenmochtennogniet instromen.Omdattebewerkstelligenwasiniedergevaleenlijstvancriteria nodig voor een indicatiestelling die vol-deed aan de grenzen die in de besluitvormingvan de Tweede Kamer waren bepaald. Hiertoe


steldehetministerievanVWSeenwerkgroepindienaastvertegenwoordigersvandeCCBHenVWSbestonduitenkeleartsen,vertegenwoordi-gersvaninstellingenenmedewerkersvaninstan-tiesalsdeInspectievoordeGezondheidszorgenhetCollegeterbeoordelingvanGeneesmiddelen:deWerkgroep Indicatiecriteria enProtocolleringHeroïnebehandeling(WIPH).

VWSdroegdeWIPHopombinnendebeleidska-derseenwerkzaamenverantwoordprotocoloptestellenvoorelkepatiëntdiezoukunnendeel-nemenaandeheroïnebehandeling.Eenbelang-rijkeeiswasverderdat,zolanghetopiumbesluitniet aangepastwas,de instroomvanpatiëntenindebestaandeunitsalleenkonplaatsvindeninhetkadervanwetenschappelijkonderzoek.Welmochtdebestaandebehandelcapaciteitvandeverschillendeunitsbenutworden.Dithieldindater per unit ongeveer 50 patiënten behandeldzoudenkunnenworden.Intotaalbetrofhetdusongeveer300patiënten.

De WIPH vergaderde enkele keren tussen julien november 2002. Wat betreft de inclusiecri-teria was al snel duidelijk dat voor de selectievannieuwepatiëntennagenoegdezelfdecriteriagehanteerd zouden worden als gedurende hetexperimentnaarheroïneopmedischvoorschrift.De kandidaatdeelnemers zoudenooknuweergeselecteerd worden uit bestaande methadon-programma’s. Het criterium dat patiënten dieeenhogeredoseringdan150mgperdagnodighebbennietzoudenmogeninstromenzouech-terkunnenvervallen,netalshetexclusiecriteriumdatmendeNederlandstaalmachtigmoestzijn.

DeWIPHdiscussieerdeverderoverhetbehandel-contractenoverhetwetenschappelijkonderzoekdatnodigwasomdebehandelingmetheroïnetekunnenvoortzetten,datwilzeggenhetonder-zoekonderdenieuwedeelnemersenhetnatura-

listischvervolgonderzoekgerichtopallepatiën-tendieaanhetexperimenthaddendeelgenomen(hierin werden patiënten uit de oorspronkelijkeRCT na drie en zes jaar onderzocht). TenslottedeeddeWIPHvoorstellenvoordeprocedureomnieuwedeelnemers te laten instromen, en vooreen instrumenttenbehoevevande inventarisa-tievandeproblemenvanpatiëntendiezoudenmoetenwordenaangepakt.

Uiteindelijkwerdeenvoorstelvoor in-enexclu-siecriteria aangenomenwaarin alle oorspronke-lijke selectiecriteria werden gehandhaafd, metuitzonderingvanenkele‘onderzoekstechnische’criteria die voor het eerdere heroïne onderzoekvanbelangwarengeweest,zoalsbijvoorbeelddeverwachte levensduurvanminderdanéén jaar.Hetgingomdevolgendeselectiecriteria:Inclusiecriteria: 1. therapie-resistentie,blijkenduit:a. tenminste5jaarheroïneafhankelijkheid;b.dagelijkse methadondosering - ten minste

50 mg (rokers) of ten minste 60 mg (spui-ters);

c. invoorafgaandehalfjaarinbehandelingineenmethadonprogramma: 3-daags program-ma: ≥ 30 contacten; 5-daags programma:≥ 50 contacten; 7-daagsprogramma: ≥ 70contacten;

2. leeftijd25jaarofouder;3. Nederlandse nationaliteit of legaal in Neder-

land;4. tenminste3jaargeregistreerdingemeente;Exclusiecriteria: 5.eengeschiedenisvanagressiefgedrag.DeCIBHmaaktegebruikvanditvoorstelvandeWIPH.

70 71


6.5CommissieInvoeringsaspectenBehandelingHeroïneverslaving

Opdrachtvandestaatssecretaris

DedemissionairestaatssecretarisvanVWSRoss-VanDorp(CDA)steldeop23januari2003,metterugwerkende kracht tot 11 december 2002,de Commissie Invoeringsaspecten BehandelingHeroïneverslaving(CIBH)in.Decommissiekreegdeopdrachtombinnenvijfmaandeneenvoor-steltedoenvoordeinvoeringvaneenduurzame,kwalitatiefverantwoordeheroïnebehandeling.Decommissiewerd voorgezeten door de toenma-ligeGroningseCDA-wethoudermr.drs.F.J.Paas.Deoverige ledenwaren:deskundigenvanuitdeverslavingsgeneeskunde, verslavingszorg engeestelijke gezondheidszorg; vertegenwoordi-gersvanuithetLandelijkSteunpuntDruggebrui-kers,deInspectievoordeGezondheidszorg,deStichtingInformatieVoorzieningZorgenhetCol-legevoorzorgverzekeringen;vertegenwoordigersvandedeelnemendegemeenten,deVerenigingNederlandseGemeenten.Het rapport kwam injuni2003uit,eenmaandnadathetkabinetBal-kenendeIIvanstartwasgegaan.

DeCIBHmoestinkortetijdhaaradviesuitbren-gen.Tervoorbereidingwaseennotitiegemaaktwaarin de voorzitter samen met de secretariseenschemahadopgestelddatleiddetotenkelehoofdvragen, deelvragen en deelprojecten. Vandedeelnemerswerdverwachtdatzeactiefmee-werkten om - na raadpleging van deskundigenelders-eenvoorlopigantwoordteformulerenopeenofmeerderevragen.Ditbrachtdecommissietotdevolgendedeelprojecten:• Berekeningvankosten.• Kosteneffectiviteit.• Aanwijzing meest geëigende financierings-

stromen.• UitwerkingCCBH-aanbevelingenophet

gebiedvandekwaliteitszorg.• Bepaling behandelcapaciteit en gemeenten

waarbehandelcapaciteitnodigwas.• Vaststellingmeetbaredoelen.• Conditieswaaraandebehandelingmethero-

ineopmedischvoorschriftmoetvoldoen.• Aansluitingvandeheroïneverstrekkingbijde

restvandehulpverleningaanverslaafden.

Ten aanzien van de indicatie voor de heroïne-behandelingwerdvanhetbeginafaanduidelijkgestelddater,geziendehuidigepolitiekeverhou-dingeninNederland,geensprakevankonzijndatereenandereindicatiezoukomendandiewaar-meedeCCBHinhaaronderzoekhadgewerkt.Datimpliceerdeookdathetnietvruchtbaarwerdgeachtom te sprekenover heroïnebehandelingvoorpatiëntendienietindemethadonbehande-lingzaten.

OphetmomentdatdeCIBHhaaradviesvoor-bereidde,washetoverigensnog langgeenuit-gemaaktezaakofderegeringzoubesluitenomheroïne te laten registreren als geneesmiddelen het opiumbesluit zou aanpassen.. Op datmoment konheroïnenietbuitenonderzoekomverstrekt worden, reden waarom de CCBH nahetexperimentmeteennieuweonderzoekingenplande.Omdateenregistratietrajectenkelejarenkonduren,washetvanbelanginhetadvieshier-omtrenteenuitspraaktedoen.

Weliswaarwarendeexperimentenin2002,metdepublicatievanhetonderzoeksrapport,formeelbeëindigd,maaromtekunnendoorbehandelenmoest, gegeven de wettelijke bepalingen, debehandelingonderzoeksmatigwordenbegeleid.

Adviestotuitbreidingbehandeling

Na zes bijeenkomsten was het advies van deCIBHgereed.Inhetrapportwerdbenadruktdat


het een bijzondere medische interventie betrofdie moest voldoen aan medische als ook aanmaatschappelijke eisen. Het bijzondere karak-termoestwordenbehouden,redenwaaromdecommissiebepleittedatverslaafdendieopgrondvandevoordevoorgestelde in-enexclusiecri-teria niet geïndiceerdwaren, geen recht op debehandelingkondendoengelden.

DeCIBHadviseerdedatinNederlandinelfregio’songeveer vijftien behandeleenheden moestenwordeningerichtomongeveerduizendheroïne-verslaafde patiënten, die geen baat hadden bijbestaande therapieën, met heroïne te kunnenbehandelen. Deze eenheden zouden, vanwegede vereistedeskundigheid enhet benutten vanschaalvoordelen, het beste in de reguliere ver-slavingszorgondergebrachtkunnenworden.Dejaarlijkse kosten begrootte de CIBH bij het uit-brengenvanhetadviesweliswaarop15miljoeneuro maar ze zette daar wel maatschappelijkevoordelentegenover.Bijvoorkeurwerddeheroï-nebehandelinggefinancierdvanuitdeAWBZ.47

In haar advies sloot de CIBH nauw aan bij deaanbevelingen van het CCBH-onderzoeksver-slag.Maarombijde invoeringvaneenroutine-behandelingmet heroïne te voorkomen dat dewerkwijze haar kwaliteitsniveau zou verliezen,werden specifieke beoordelingscriteria voorge-steld.Zozoudenpatiënteneenbehandelcontractmoetenondertekenenalsbasisvooreen indivi-dueelbehandelplan.Voortsmoestdebehande-lingplaatsvinden inspecialebehandeleenhedenomvermengingvandoelgroepentevoorkomen.Ookmoestde veiligheid voor allebetrokkenen,dusinclusiefpersoneelofomwonenden,gewaar-borgdzijn.Omdekwaliteitvandebehandelingteborgenwilde de commissie eenwerkwijzemet

een geprotocolleerde aanpak en deskundigebehandelaars,afsprakenoverintervisie,toezichtenexterneaudits.DeCIBHnamookhetadviesvandeCCBHoveromnahetexperimentmeeraandachttebestedenaanpsychosocialehulpenmaatschappelijkherstel.

Doelgroep en doelstelling

VolgensdeCCBHenhettoenmaligekabinetkonde leeftijdsgrensvanminimaal25 jaarvervallen,maardeCIBHmeendedittemoetenhandhavenom daarmee duidelijk te maken dat terughou-dendheidopzijnplaatsis.Onder25jaarzounoggeen sprake kunnen zijn van aantoonbare the-rapieresistentie. De patiënten konden dan noglangnietallebehandelingendaadwerkelijkheb-benondergaan,aldusdeCIBH.Welaccepteerdedecommissiehet latenvallenvanhetuitsluitenvanverslaafdendiedagelijksmeerdan150mgmethadongebruikten-ditcriteriumhadslechtsnutbijhetonderzoek.Ookhetuitsluitenvanpati-enten die dagelijks meer dan 1000 mg straat-heroïne gebruiken achtte de CIBH niet langernodig.Tenslottewasdecommissievanmeningdat patiéntenbijwie heroïneniet debelangrijk-ste vorm van verslavingwas, ook deel zoudenmogennemenaandebehandelingvanheroïneopmedisch voorschrift. De commissie presen-teerdeeenlijstvanin-enexclusiecriteriadiewel-iswaar borg stond voor de handhaving van dekwaliteit,maarpotentiëlepatiëntenniet testriktvanbehandelingzouuitsluiten.

Voordebehandelingzoudenindetoekomstpati-enteninaanmerkingkunnenkomendiezich(viainjectieofinhalatie)heroïnetoediendenenboven-dien aan de volgende kenmerken beantwoord-den(CIBH,2003):

47IntegenstellingtotdeWelzijnswetisdeAWBZbedoeldvoordefinancieringvanindividuelezorgaanspraken.

72 73

VAn ondERZoEK nAAR REGuLiERE ZoRG VAn ondERZoEK nAAR REGuLiERE ZoRG

1. Meerdanvijfjaarafhankelijkvanheroïne.2. Inhalerende patiënten hebben in de vooraf-

gaandevijf jaar tenminsteeenmaandaan-eengeslotenmeerdan50mgmethadonperdag voorgeschreven gekregen. Injecterendepatiëntenhebbenindieperiodemeerdan60mgmethadonontvangen.

3. Chronisch verslaafd aan heroïne en eerderzonder succes in eenmethadonprogrammabehandeld.

4. (Bijna)dagelijksgebruikvanillegaleheroïne.5. Eenslechtelichamelijkeofgeestelijkegezond-

heid of problemen met het sociaal functio-neren ofmaatschappelijke integratie (of eencombinatiedaarvan).

Verder formuleerde de CIBH toelatingseisenmetbetrekkingtothetwekelijksminimaalaantalbezoeken aan de behandeleenheid, het legaleverblijf inNederlandenhetminimaleverblijfvandriejaaralsinwonerindewoonplaats.Ookwashettekenenvaneenbehandelcontracteenvoor-waardeomvanbeidezijdendebehandelingseri-eustenemen.48

HetnietvoldoenaandeinclusiecriteriawasindeogenvandeCIBHhetbelangrijksteexclusiecrite-rium.Inaanvullinghieropzouvandeelnameafge-zienkunnenwordenalsersprakewasvan:

• ernstigebijkomendeproblematiek;• ernstigesocialeproblemenofherhaaldagres-

siefgedragtijdensdemethadonbehandeling;• vrijwilligeonthoudingvanheroïnegedurende

tweemaandeninhetafgelopenjaar;• weigering de voorgeschreven heroïne in de

behandeleenheidtegebruiken;• zwangerschapofgevenvanborstvoeding.

InhaarrapportsomdedeCIBHvervolgenseenreeksvanresultatenopvoordeindividuelepatiëntalsookvoordemaatschappijennoemdedaarbijtevens (overeenkomstig het CCBH-onderzoek)de instrumentenomdezetekunnenmeten.DeCIBHverwachttedatdeheroïnebehandelingaller-eerstverderegezondheidsschadezoveelmoge-lijkzouvoorkomenenverderverbeteringenzoubewerkstelligen inde lichamelijke engeestelijkegezondheidvandepatiënt.Hetverminderenvanandereverslavingenzoudaarwaarschijnlijksterktoebijdragen.Verder zoudebehandelingertoekunnenbijdragendathetgedragzouverbeteren,wattotuitdrukkingzoukomeninhetsocialeenmaatschappelijk functioneren.Naarverwachtingverminderdeditdeoverlast,watbehalvevoordepatiëntuiteraardookdesamenlevingtengoedezoukomen.

Organisatievandebehandeleenheden

Overdeinstitutioneleinbeddingvandebehande-lingsteldedeCIBHdateenfysiekafgezonderdeopzet,liefstinhetkadervandeverslavingszorg,weliswaardevoorkeurverdiende,maardatafzon-deringniettenkostemochtgaanvanhetbelangvan kwalitatief goede zorg, en ook de kostenmoesteninhetooggehoudenworden.Inbegin-sel zouden in de behandeleenheid ook anderevormenvanintensievehulpverleningplaatsmoe-tenkunnenvinden.WatdeoptimalegroottevandebehandeleenhedenbetreftopteerdedeCIBHvooreenminimumvan25eneenmaximumvan75 patiënten. De uiteindelijke beslissing moestmedewordenbepaalddoordevraagofvoldoen-degekwalificeerdpersoneel(inhetbijzonderart-senenverpleegkundigen)gevondenzoukunnenworden.

48EenbehandelcontractisookvanbelanggeziendeWetopdegeneeskundigebehandelovereenkomst.Dezewetverondersteltdatpatiëntenwordengeïnformeerdoverdeaanstaandebehandelingendaaraanhungoedkeuringgeven(informedconsent).

74 75


Uiteraardwasdespreidingvandebehandeleen-heden een belangrijk punt van aandacht. Hetexperimenthadplaatsgevondeninzesgemeen-ten maar het lag niet voor de hand het hierbijte houden. Uitgaande van geschatte aantallenpotentiëlepatiënten(opgrondvaninschrijfgege-vensvandeverslavingszorg),despreidingdaar-van over Nederland en het belang van een zogoedmogelijkebereikbaarheidvandeeenhedenvoor alle potentiële patiënten (deCIBH schatteeen aantal van 1.000 patiënten) werd gekozenvooreenindelingvanNederlandinelfregio’s.49

DeCIBHwaszichinhaaradvieszeerbewustvanhet feit dat de behandelingmet heroïne nog ineenexperimenteelstadiumverkeerde.DeCIBHstonddaaromvoordetaakerovernatedenkenhoe deze - in die tijd nog (medisch ethisch envooral ook politiek) gevoelige - interventie hetbeste in een reguliere behandeling konwordengetransformeerd. Het voordeel van de statusalsonderzoekwasdaterallesaangelegenwasom de kwaliteit landelijk streng te bewaken enbovendien externe instanties bij de evaluatie tebetrekken.Bijeenregulierebehandelingzouditlandelijke apparaat kunnen vervallen (afgezienvandegebruikelijkevormenvan toezicht, zoalsdeInspectievoordeGezondheidszorg).Alseenlandelijkapparaatzouwegvallenzoudenalsalter-natiefwel stringente voorwaardenmoetenwor-dengeformuleerdwaaraandebehandeleenheid,debehandelaars,depatiëntenendebehande-ling(inclusiefeenpsychosociaalaanbod)zoudenmoetenvoldoen.Systemenvaninterneenexter-neauditingzoudenderolvandeCCBHmoetenovernemen.Voorhet laatstewerdgedachtaandeInspectievoordeGezondheidszorg.DeCIBHformuleerdeverdereisenwaaraaneen

behandelunitmoest voldoen, zowel wat betreftdeinrichtingeninterneorganisatie,waaronderdeproceduresvandeverstrekking,alsookmaatre-gelendiegetroffenmoestenwordendeopenbareordeenveiligheidtegaranderen.Overigenszou-den nieuwe behandeleenheden niet vanaf eennulpunthoeventestartenomdaterinhetkadervan het CCBH-onderzoek al veel grondslagenwarengelegdvooreenkwalitatiefgoedebehan-deling. Zo was er het Manual (CCBH/Kendle,2000) dat regelmatig werd bijgesteld en warenerdiverseprocessengeprotocolleerdofvoorzienvan richtlijnen.DeCIBHdeedookenkele voor-stellenwaaraaneenbehandelteamzoumoetenvoldoen, zoals ten aanzien van de samenstel-lingvaneenteam.DeCIBHbepleittevergaandeprotocolleringvandebehandelingomkwaliteits-ontwikkeling te bevorderen en te voldoen aanhetcriteriumvanrechtsgelijkheid.VerdergafdeCIBHadviezenoverhetvastleggenvandeinhetexperimentenstraks ineen regulierebehande-lingopgedanekennisendeoverdrachtdaarvanaannieuwemedewerkers.Debewakingvandekwaliteit van dossiers en van correcte dossier-vormingwerdindatopzichtgezienalseenvoor-waarde.Tot slotwerdenaanbevelingengedaanoverhetbehandelcontract,hetbehandelplaneneen klachtenprocedure.De commissiewees ermetklemopdat,omdesocialevaardigheidendesociale integratievandepatiënten tebevor-deren,bestaandebarrières-ook in termenvanattitudes-zoudenwordengeslecht.

DeCIBHbenadruktetotslothetbelangvanregis-tratievanheroïnealsgeneesmiddelwaardoordeverstrekkingeenwettelijkebasiszoukunnenkrij-gen.HeroïnestondweliswaarvermeldopLijst IvandeOpiumwet,maardatstondeenregistratie

49Deregioindelingluidde:Amsterdam(inclusiefZaanstadenAlkmaar),Brabant(Eindhoven,Helmond,Tilburg),DenHaag(inclusiefDelft),Gelderland(Arnhem,Apeldoorn,Nijmegen),NoordNederland(Groningen,FrieslandenDrenthe),Haarlem,Limburg(Heerlen,Maastricht,Sittard,Venlo),Overijssel(Deventer,Zwolle,zuidelijkdeelvanFrieslandenDrenthe),Rot-terdam(inclusiefDordrecht),Twente(Enschede,Almelo,Hengelo)enUtrecht.


alsgeneesmiddelvolgensdecommissieopzichnietindeweg.50

6.6Ontwikkelingvanhetkabinets-standpunt

De CIBH had de minister in juni 2003 geadvi-seerd het aantal behandeleenheden fors uit tebreidenendebehandeling tefinancierenvanuitdeAWBZ.Hetkabinetformuleerdeindecember2003ineenbriefvandeministervanVWShaarstandpunt over het advies van deCIBH (VWS,2003). Het vorige kabinet (Balkenende I) hadbeslotendehuidigecapaciteit tehandhavenenslechtsmetdezesstedenwaaraleenbehande-lingmetheroïneopmedischvoorschriftplaats-vondconvenantentesluiten,waarinookafspra-ken zoudenkomenomtrentde financiering.DitstandpuntwasconformdewensvandeTweedeKamer die handhaving maar geen uitbreidingvandebehandelcapaciteitverkoos.Eenvolgendkabinetzoueventueeleenvoorstelkunnendoenoveruitbreiding.WathetlaatstebetrefthaddendepartijendiedeeluitmaaktenvanhetkabinetBal-kenendeII,inhunakkoordvastgelegddatheroï-neverstrekkingonderstrengemedischebegelei-dingaanzeerzwaarverslaafdenvooralsnogindehuidigeomvangmoestwordenvoortgezet.Pasnadebekendmakingvanderesultatenvaneenevaluatiezouditbeleideventueelkunnenwordenaangepast.

Indegenoemdebriefbevestigdehetkabinethetbesluitomhetaantalbehandelplaatsenvoorals-nog tehandhavenenpasnaeenevaluatievandeCCBH,inhetvoorjaarvan2004,tebesluitenofdaarinveranderingenmoestenwordenaange-bracht.Hetidee,datdebehandelingmetheroïneook in de toekomst een ‘bijzondere interventie’

moestblijven,vondweerklankbijhetkabinet;datgold ook voor het standpunt dat de behande-lingvooralgerichtmoestzijnopharm reduction,zowel ophet niveau vande individuelepatiënt,zijnofhaarsocialeomgevingalsdesamenlevinginhaargeheel (VWS,2003).Ookoverdedoel-groep waren er - behoudens het leeftijdscrite-rium-geenverschillen:deminimaleleeftijdwerdverhoogd van 25 naar 35 jaar met als redendat daardoor jonge verslaafden niet voor dezebehandelinginaanmerkingkondenkomen.Ooksteldehetkabinetdatdebehandelinggeenauto-matismemochtzijn.Behalvedatdeverstrekkingeen onderdeel moest vormen van een brederzorgplan,moest jaarlijkswordenbekekenofdevooraf vastgelegdeverbeteringenwarenbereikt-zonee,dandiendedebehandelingmetheroïnegestaaktteworden.

Tenaanzienvandekwaliteitvandebehandelingsteldehetkabinetvooromgebruiktemakenvande protocollen van de CCBH en van protocol-len die in het kader van het project ResultatenScoren (GGZ Nederland) werden ontwikkeld.Verder werd blijvend een taak toebedeeld aande InspectievoordeGezondheidszorg.TotslotzoudegefaseerdingevoerdeLandelijkeCentraleMiddelenRegistratie (LCMR)kunnendienenalseenbelangrijkcontrole-instrument.

6.7UitkomstenaanvullendeCCBH-onderzoekingen

In maart 2004 publiceerde de CCBH enkelebelangrijke documenten (CCBH, 2004). DeCCBHdeedhierinverslagvandeervaringenmetheroïneopmedischvoorschriftinhetbuitenland(zieverder§7.2)engafeenkortverslagvaneenkosten-utiliteitsanalyse die tot doel had gefun-

50ToendeCIBHaanhaaradvieswerktewasderegistratieprocedurealinwerkinggezet.DecoördinatiedaarvanverliepviadeCCBH.

76 77


deerdeuitsprakentekunnendoenoverdedoel-matigheidvandeheroïnebehandeling(zieverder§4.4).OokdeeddeCCBHverslagvandeuit-komstenvaneennaturalistischvervolgonderzoekonderdepatiëntendiehaddendeelgenomenaandeexperimentennaarheteffectvandebehande-lingmetheroïne.Daarnaastwerdgerapporteerdovereenin2003gestartnaturalistisch onderzoeknaarheteffect vaneen routinebehandelingmetheroïne op medisch voorschrift onder nieuwepatiënten. En tot slot werden de bevindingengerapporteerdtenaanzienvandeopenbareordeenveiligheidindeperiode2002en2003.51

Langetermijnstudies

Naturalistisch vervolgonderzoek: voorlopige resultaten na twee jaar

Bijdeontwikkelingvaneennieuwgeneesmiddelofeennieuwebehandelstrategieishetindeeer-steplaatsnoodzakelijkomineenexperiment,dataanalleethischeenmethodologischeeisenvol-doet,vasttestellenofeengemetenresponsopeentoegediendestofofeenverrichteinterventielouterenalleendaaraankanwordentoegeschre-ven.Omdie redenwas het noodzakelijk even-tuelegewensteveranderingeninbijvoorbeelddegebodenpsychosocialeinterventiesuittestellen.Maar ook al laat zo’n experiment overduidelijkeen verbetering zien - uitgedrukt in termenvanstatistische en klinische significantie - dan nogis niet zeker of de resultaten blijvend zijn en/ofdezelfderesultatenwordengeboektbijpatiënteninniet-experimentelecondities.

Om antwoord te kunnen geven over de duur-zaamheid van het effect onderzocht de CCBHallereerst na twee jaar heroïnebehandeling de

toestandvanalle (76 injecterendeen117 inha-lerende) patiënten die in de oorspronkelijk stu-diehaddendeelgenomenaandeexperimentelebehandeling met heroïne. De aandacht richttezichwederomopdelichamelijkegezondheid,hetpsychischwelbevindenenhetsociaalfunctione-ren.Ookwerdbepaaldofpatiëntennogsteedsbaathaddenbijdebehandelingmetheroïneofdaterredenenwarengeweestomdebehande-lingtebeëindigen.

De onderzoekers concludeerden onder anderehetvolgende:• Ruimdehelftvandepatiëntenhadbaatbijde

behandelingenvertoondeaanzienlijkeverbe-teringenopallegebieden.

• Bij de overgrote meerderheid bij wie eenrespons was vastgesteld verslechterde degezondheidalsdebehandelingwerdstopge-zet.Dezepatiëntenkondennakortetijdvol-genshetprotocoldebehandelingherstarten.

• Opmerkelijk was dat bij patiënten die 12maandenwerden nabehandeldmet heroïne(a) de lichamelijke en psychische gezond-heidsverbeteringwarengestabiliseerdopeenvergelijkbaarniveaualsdatvandealgemenebevolking, (b) de betrokkenheid bij illegaleactiviteiten nihil was geworden, (c) de con-tactenmet niet-druggebruiker verder toege-nomen waren, (d) bijna geen illegale hero-inemeerwerdbijgebruikten (e)hetgebruikvan cocaïne inmiddels was gehalveerd tenopzichte vanhet niveaubij aanvang vandebehandelingmetheroïne.

Almetalhadruimdriekwartvandepatiëntendiewerden nabehandeldmet heroïne na twee jaarnogsteedsaantoonbaarbaatbijdenabehande-lingmetheroïne.Invergelijkingmethuntoestandbij aanvang van het experiment, 24 maanden

51Hetaantalernstigeadverseeventsenhetaantalmeldingenmetbetrekkingtotopenbareordeenbeheersbaarheidwarenwederomgering.


terug,warenopalledomeinensterkeverbeterin-genopgetredenenhetleekeropdatdezeverbe-teringenookbeklijfden.

Resultaten na drie jaar

De CCBH-onderzoekers gingen vervolgens ineen naturalistisch vervolgonderzoek na wat detoestand van heroïneverslaafden was drie jaarna afloop van de heroïnebehandeling. De aan-dacht richttezichnuopdeeerstepatiëntenuithet heroïne-onderzoek die behoorden tot deeerste instroominAmsterdamenRotterdam. intotaalbetroffenhet171patiënten.Hierdoorkon-denook vergelijkingenwordengemaakt tussenmethadonpatiënten enpatiëntendie behandeldwerdenmetheroïne.

Uitdezeevaluatiekwamenonderanderedevol-genderesultatennaarvoren:• Onder de methadonpatiënten die voor dit

onderzoekbereiktkondenworden,enwaar-vandemeerderheidookenigetijdmetheroï-newasbehandeld,bleekéénderdeaanzienlijkverbeterdtezijntenopzichtevandesituatievoorafgaandeaandeinstroom.Bijpatiëntendie werden nabehandeldmet heroïne bleekde situatie bij driekwart van hen ‘aanzienlijkenklinischrelevant’tezijnverbeterd.

• De gezondheidssituatie van patiënten diemetheroïnewerdennabehandeldwasopalledomeinensterkverbeterd.Daarentegenwasdegezondheidssituatievandemethadonpa-tiëntenopveelminderdomeinenverbeterden

ookveelmindersterkverbeterdinvergelijkingmetdesituatievandemetheroïnenabehan-deldepatiënten.52

Vervolgonderzoekingen

Naturalistisch onderzoek onder nieuwe deelnemers

Hetnaturalistischonderzoeknaarheteffectvande heroïnebehandeling als routinebehandeling,dat startte in december 2002, was gericht opnieuwe patiënten; een protocol hiervoor werdter goedkeuring voorgelegd aan de CCMO. Inditonderzoek,opgezetalseennaturalistische53studie, stond centraal te achterhalen wat debijdrage van een additioneel - psychosociaalbehandelaanbod-zouzijn(naastdebehandelingmetheroïneenmethadon)opdematewaarindelichamelijke,psychischeensocialegezondheids-situatieveranderde.Debehandelingvondplaatsin de zes bestaande behandeleenheden vanwaaruit ook de instroom werd verzorgd. In debehandelingwerd tevens regelmatig gesprokenoverdemogelijkheidhetillegaledrugsgebruikendebehandelingmetheroïnegeheeltestaken.

De selectie van patiënten kwam goeddeelsovereenmetdievanhetoorspronkelijkeexperi-ment-inhetvervolgonderzoekwarentotopdatmoment in totaal 140 patiënten ingestroomd54,overwegend autochtone, oudere mannen meteen iets langere geschiedenis van heroïnever-slaving (19 jaar) en methadonbehandeling (14

52Recentisoverdestandvanzakenna3jaargerapporteerdinAddiction(Blankene.a.,2009).Inmiddelszijnookdeinterviewsafgerondoverdetoestandna6jaar;degegevensmoetennoggeanalyseerdengerapporteerdworden.IneensecundairekwantitatieveanalysevandegegevensuithetexperimentwijzenBlankene.a.eropdatdeenigefactordiekanvoorspellenofpatiëntenselectiefbeterreagerenopdebehandelingmetheroïne,danopdiemetmethadon,betrek-kingheeftopdematewaarinpatiënteneerderervaringhebbenopgedaanmeteenopabstinentiegerichtebehandeling.Onbekendiswatdebehandelstrategischeconsequentiehiervanzoukunnenzijn.53Naturalistischhoudtindatdeverstrekkingvanheroïneopmedischvoorschriftwerdonderzochtineennormale,nietexperimentele,conditie.54ZievooreenvolledigoverzichtvandeuitkomstenvanhetvervolgonderzoekVandenBrinke.a.(2010)(inpress).

78 79


jaar),dieookveelalcoholdronkenofcocaïneenbenzodiazepines gebruikten en een uitgebreidecarrière hadden gehad in de verslavingszorg(waaronder vaak ook meerdere op abstinentiegerichtebehandelingen).Degeselecteerdepati-entenkwamengezienhunslechtegezondheids-toestand en langdurige en ernstige verslavingvaker in aanmerking voor eenbehandelingmetheroïnedanbijdepatiënten,diedeeerstestudiehaddenafgerond,hetgevalwasgeweest.

Deuitkomstenvanhetonderzoekkondenmaart2004uiteraardnogniet aandeministergepre-senteerdworden.

Vergroting van het effect: cocaïne contingentie management studie

Een consequentie van de experimentele statusvandebehandelingvanpatiëntenmetmethadonénheroïnewasdatdeverstrekkingalleeninhetkadervaneenonderzoekkonplaatsvinden.Omdaaraantegemoettekomenénomaanvullendekennisteverwerven,werdin2006gestartmeteennieuwonderzoekwaarin de focuswerdgerichtophetgebruikvancocaïne.Nuwerdechtergeennieuwgeneesmiddel getestmaarwerdbeoogd

eenveelbelovendepsychosocialebehandelvormtetesten:contingentiemanagement.

DeCCBH had in haar onderzoekingen vastge-stelddatdeonderzochtepatiëntennaasthero-ineookanderemiddelengebruiktenzoalsalco-hol,benzodiazepinesencocaïne.Gedurendedebehandeling van de heroïneverslaving werd bijde onderzochte groepen slechts een beperkteafnameinhet-somsdagelijkse-cocaïnegebruikvastgesteld. Verder bleek dat dit gebruik vaakgerelateerd was aan het voortijdig beëindigenvan de behandeling, ofschoon de cocaïne alszodanig de respons op de heroïnebehandelingnietongunstigbeïnvloedde.Omdatervoordeverslavingaancocaïnevoorals-noggeeneffectievemedicamenteuzebehande-lingenbeschikbaarzijn,koosdeCCBHvoorhettestenvaneenaanvullendepsychosociale inter-ventiemethodewaarvanelderswasaangetoonddathiermeehetgebruikvanmiddelen,waaron-der cocaïne, kon worden teruggedrongen: hetbeïnvloedenvangewenstgedragdoorpositievebeloningen(zieStitzer&Vandrey,2008).Hetwasnamelijkgeblekendathetafzienvangebruik,wataangetoondkanwordenmetbehulpvanurine-tests,konwordenversterktalsdebetrokkenen

• Innovember2002brachtdeWerkgroepIndicatiestellingenProtocolleringHeroïnebehandeling(WIPH)eenadviesuitoverdeindicatiecriteriaalsonderdeelvaneenprotocolvoorvervolgbe-handelingen.

• In juni2003brachtdeCommissieInvoeringsaspectenBehandelingHeroïneverslaving(CIBH)eenadviesuitoverdeinvoeringvaneenduurzameenkwalitatiefverantwoordeheroïnebehan-delinginNederland.Dezecommissieadviseerdeuitbreidingvandebehandelingtotongeveervijftienbehandeleenhedeninelfregio’stenbehoevevanmaximaal1000patiënten.

• Inmaart2004presenteerdedeCCBHdeuitkomstenvanhetonderzoeknaardelangetermijneffecten.Deresultatenvanditonderzoekversterktenhetpositievebeeldvanheteffectvandeheroïnebehandelingzoalsaleerderinhetexperimentwasvastgesteld.Tevenswerdendeposi-tieveresultatenvanonderzoeknaardedoelmatigheidvandebehandelingbekendgemaakt.


een geldelijke of andersoortige materiële belo-ning in het vooruitzichtwerdgesteld. IndienditonderzoekinNederlandzouslagenzoumeteenookaaneenbelangrijkewensvanuitdeTweedeKamertegemoetgekomenworden,namelijkdatnaast de heroïnebehandeling ook gezocht zoumoetenwordennaaraanvullendepsychosocialebehandelvormen.

De CCBH-onderzoekers formuleerden de vol-gendeonderzoeksvragen(CCBH,2006):1. Watisdeeffectiviteit-intermenvanafname

vanhetgebruikvancocaïneenverbeteringenindegezondheidenhetsociaalfunctioneren-vanzesmaandendoorlopendeheroïnebe-handeling plus contingentie management,vergelekenmetdie van zesmaandendoor-lopendeheroïnebehandelingalleen,bijchro-nischtherapieresistenteheroïneverslaafden?

2. Wat isheteffect- intermenvancocaïnege-bruik,gezondheidstoestandensociaal func-tioneren-vanhetbeëindigenvandecontin-gentiemanagementnazesmaanden?

3. Wat is de kosten-utiliteit van heroïnebehan-deling plus contingentie management tenopzichte van de behandeling met heroïnezondercontingentiemanagement?

Allebehandeleenheden,ookdie inhetverledengeen deel hadden uitgemaakt van het heroïne-experiment, namenaandit onderzoekdeel.Deuitkomstenzijnnognietbekend.

Infiguur1staateensamenvattingvandebelang-rijkste door, of in opdracht van, de CCBH uit-gevoerde onderzoekingen, zoals besproken inhoofdstuk4endezeparagraaf.

Figuur 1: schematische weergave van de CCBH-onderzoekingen.

Flankerende onderzoekingen (1999-2002):•Farmaceutischeaspectenvanheroïneopmedischvoorschrift

•Farmacokinetiek(inclusiefpopulatiefarma-kinetiek)enfarmacodynamiek

•Veiligheidheroïneopmedischvoorschrift:ECG-effectenenlongfunctie-effecten

•Doelmatigheid•Kwalitatieveaspecten:acceptatievandebehandelingenprocesvanverandering

•CravingVooronderzoeken (1996-1999):•Zelftoedieningvanheroïnedoorinhalatie

•Psychosocialehulpverlening

•Methadondoseringin Nederland

•Verblijfinrook-ruimte

•Nulmetingopen-bareordeencriminaliteit

ExperimentHeroïne op

medischvoorschrift(1999-2002)

Naturalistisch onderzoek naar effectiviteit als

routinebehandeling (1999-2002)

Cocaïnecontingentiemanagement

studie (1999-2002)

Naturalistischvervolgonderzoek:duurzaamheid vanhet effect na driejaar

Naturalistischvervolgonderzoek:duurzaamheid vanhet effect na zes jaar

80 81


6.8Definitievebesluitvorming-registratievanheroïne

Nadat de CCBH haar evaluatie had gepubli-ceerd(zie§4.3)beaamdedeministervanVWS(Hoogervorst;VVD)ineenbriefvan18juni2004,die mede werd ondertekend door de ministervan Justitie (Donner; CDA) en deminister voorBestuurlijke Vernieuwing en Koninkrijksrelaties(De Graaf; D66), dat de nieuwe resultaten deuitkomsten van het eerdere wetenschappelijkeonderzoekbevestigden,sterkernog,dateenlan-gereduurvandebehandelingderesultatennogverderverbeterde(VWS,2004).

Deministersteldeverdervastdatgeziendeuit-komstenvandeevaluatieookindetoekomstalleprotocollen,indicatiecriteriaenhandleidingenvandeCCBH‘onverkort’gevolgdmoestenworden.Verder konden de op dat moment bestaandezesbehandeleenheden,met eencapaciteit van300patiënten,hunwerkopeenstructurelebasisvoortzetten. De eenheden moesten in de toe-komst wel geïntegreerd worden in de reguliereverslavingszorg. Wellicht nog belangrijker wasdat de minister voorstelde de heroïneverstrek-kingvaneenwettelijkebasistevoorzien-hero-inedusteregistrerenalsgeneesmiddel.Hierdoorzoudener voldoendegaranties kunnenwordengeboden voor de kwaliteit, controle, veiligheidvan het product alsook geformaliseerde criteriakunnenwordenopgesteldmetbetrekkingtothetvoorschrijven(wie,waarenhoe).

Hetkabinetsteldevooromverslavingszorginstel-lingen indegelegenheid testellenbijVWSeenOpiumontheffingaan te vragen,metdekantte-keningdatdeverstrekking totaanhetmomentvan registratie slechts in het kader van eenwetenschappelijk onderzoek mocht plaatsvin-den.Paswanneerheroïnezouzijngeregistreerdalsgeneesmiddel,endestofgeplaatstzouwor-

denopeenapartebijlagevanhetOpiumwetbe-sluit, zouheroïne inde toekomst regulier -bui-tenhetkadervaneenonderzoek-opmedischvoorschriftkunnenwordenverstrekt.Destedenzouden overigens zelf voor de kosten moetenopdraaien (overigens hierin ondersteund dooreenextrabudgetvoorveiligheidsbeleid)vanuitdegedachtedat zij ookhetmeeste voordeel zou-den hebben vanwegede afname van criminali-teitenoverlast.HetkabinethonoreerdedusnietdeaanbevelingvandeCIBHomdebehandelingtevergoedenvanuitdeAWBZ.Welbesloothetkabinetom, innavolgingvanhetadviesvandeCIBH,hetaantalbehandelplaatsenuittebreidentot een maximum van 1000, verdeeld over 15behandeleenhedenin11regio’s.

In het overleg met de Tweede Kamer (2003-2004)weesdeministervanVWSernogmaalsopdatdeprimaireinvalshoekvandegecontroleerdeverstrekking van heroïne ‘de gezondheid vandepatiënt en niet het voorkomen van overlast’was, alhoewel dat ‘eenmooi neveneffect’was.Hijweeserverderopdatverslavingnietalseengegevenhoefdetewordengeaccepteerdomdatafkickenaltijdmogelijkmoestblijven:‘nukicktal13%vandemensenaf’.

Ook in de hiernavolgende jarenwerd de heroï-nebehandeling gecontinueerd. In het Regeer-akkoord van het kabinet Balkenende IV (2007)stondvermelddatdefinancieringvanmedicinaleverstrekking vanheroïne ‘voorde thanspartici-perendesteden’ookna2007zouwordenvoort-gezet.

Hetregistratieproces

Het besluit tot registratie van intraveneuze eninhaleerbare heroïne in Nederland is uniek. Alvoordat het experiment begonnen was, werdin de CCBH gesproken over de registratie van


heroïnealsgeneesmiddelinhetgevalhetonder-zoekpositieveresultatenzouopleveren.Hierdoorzou er onder voorwaarden een handelsvergun-ningafgegevenkunnenworden.Registratiewerdgezienalseenbelangrijkestapindeimplementa-tievandebehandelingmetheroïneopmedischvoorschriftindegezondheidszorg.Indeberaad-slagingenwerd er rekeningmee gehouden datdegegevensvanhetonderzoekeigendomwarenvandeNederlandsestaatendatvoorregistratieeenaanvragernodigwas.HetwasnietwenselijkdatdeCCBHofVWSditzelfzoudoen.

Inoktober2003maaktehetministerievanVWSbekenddatindebegroting2003-2004geldwasgereserveerdomtestartenmethetprocesvanregistratie;deregistratiewerdbegeleiddoorledenvandeCCBH(methulpvandr.J.S.Wakelin)dieeeninventarisatiemaaktenvanwaternodigwasvoor het samenstellen van de rapporten en dedossiersdieaandebeoordelende instantie,hetCollege ter Beoordeling van Geneesmiddelen(CBG),moestenwordenoverhandigd.Het gingdaarbij om een farmaceutisch, farmacologisch-toxicologisch en een klinisch dossier. Wie deaanvraag voor registratie zou doen was in hetbegin nog niet bekend - eventueelmoest hier-voor een nieuw farmaceutisch bedrijf wordenopgericht.Deregistratieprocedurewerdinnauwoverleg met het ministerie van VWS op ganggebrachtwaarinookaandachtwerdbesteedaandeprijsvanhetproductenhetmomentwaarophetproductopdemarktzoukomen.Watdetoe-komstigeregistratiehouderbetreftwerdlater,naeenaanbestedingsprocedure,gekozenvooreennieuwopterichtenfirma,dieformeelbeidedos-sierszouindienen.55

Hetsamenstellenvanhettotaledossierwaseenarbeidsintensief en inhoudelijk complex proces.

Het ging om samenvattingen van alle relevantekennisoverdestofenomgedetailleerdeoverzich-tenvandeinhetexperimentendevervolgstudiesgeobserveerdegunstigeenongunstigeeffecten.Metnamehetlaatstewasbelangrijkalsbronvooruitspraken over eventuele waarschuwingen encontra-indicaties.Verdermoesteenonderscheidwordengemaakttussenheroïnealsinhaleerbarestofenalsinspuitbaarmiddel-erwasdusfeitelijksprakevantweedossiers.Voorde inhaleerbareheroïnewashetnietalleenbelangrijkgegevensteoverleggenoverdecombinatiemetcafeïne,maarookgegevensovermogelijkelongproblemen.

Dedossierswerdenuiteindelijkindecember2005ingediendbijhetCBG.Deconsequentievoordelopendebehandelingenwasdatvoortaanadver-seeventsindenoglopendeonderzoekingen(opeenvergelijkbarewijzealsdatinhetdossierhadplaatsgevonden)aanhetCBGmoestenwordengemeld.Eenandereconsequentievandeindie-ningvanhetdossierwasdatdeindienergeachtwerdeengoedsysteemtehebbenombijwerkin-genen incidenten te registeren.Bijdebeschrij-vingvandeveiligheidvanhetnieuwegeneesmid-del(endegebruikswijzedaarvan)moestkunnenwordenaangegevenwatdegeïdentificeerdeenpotentiëlerisico’szijn.OpbasisdaarvanzouhetCBGkunnenbepalenofnaregistratiezoukunnenwordenvolstaanmetmonitorenofdataanvullen-destudieszoudenmoetenwordenverricht.

Precieseenjaarlater,20december2006,keur-dehetCBGbeidedossiersgoed.Tenbehoevevandegoedkeuringmoestennogenkelevragenworden beantwoord over veiligheid, interacties,longfunctie en farmacokinetiek,maar geen vra-genoverdeeffectiviteit.Daarmeewashetpro-cesnognietvoltooid.NietalleeneistehetCBGaanvullende gegevens over het vervolgonder-

55DitwerdDi-AcetylMBV.

82 83


zoek,maarermoestenerooknogtekstenwor-dengeproduceerd,dezogenaamdeSummaryofProduct Characteristics (SPC), waarin de voor-waardenstaanwaaronderdemedicatiegebruiktkanworden.Ookmoest hetRiskManagementPlan nogworden goedgekeurd door het CBG.Eenenanderimpliceerdedathetmiddelnognietindehandelmochtwordengebracht.Pasalshetregistratieprocesgeheelvoltooidwas,zoudendebehandeleenheden de heroïne kunnen verkrij-genvande registratiehouder,mitsuiteraardhetministerie vanVWSdaarvoor toestemming hadgegeven én er volgens het protocol en behan-delplanzouwordengewerkt.VoorVWSwaseenvoorwaarde dat in het Opiumwetbesluit moestwordenvastgelegddatheroïneonderbepaalde voorwaarden zou kunnen wordt verstrekt doorbepaalde artsen in bepaalde klinieken aanpati-entendieaanbepaalde voorwaardenvoldoen.56

TotdatditwijzigingsbesluitvandeOpiumweteenfeitwas,warenernogenkelepuntendieomnade-reuitwerkingvroegen,zoals(a)definancieringvandemedicatieenfinancieringvandebehandeling,(b)de randvoorwaardendieVWSaanbehandel-centra zou stellen wanneer de registratiehouder(Di-AcetylM)demedicatieindehandelzoubren-gen, (c) overlegmet Di-AcetylM over de termijndatdemedicatienietindehandelwas,maarnoginhetkadervanonderzoekwerdverstrekt.ZolangerformeelnogsprakewasvanonderzoekbleefdeCCBH verantwoordelijk. In concreto betekendeditdeverantwoordelijkheidvoordenog lopendeonderzoekingen zoals het contingencymanage-mentonderzoek(zie§6.7)plusdebegeleidingvannieuwestedenbijdeopzetvanbehandelunits.

Uiteindelijkmocht vanaf 1 januari 2008 heroïneals geregistreerd geneesmiddel door een onaf-hankelijke firma op demarktworden gebracht,ennamVWSdetaakopzichomdebehandelingte implementeren inderegulierezorg.Hetsluit-stuk vanhetproces -dewijziging vandeOpi-umwet-wastoenechternogniet rond.57Aller-eerstmoestendebehandelinstellingenindewetwordengedefinieerdenermoesteenbeperkingworden opgenomen voor wat betreft het aan-tal patiënten (maximaal 1000patiënten). VerdermoesthetOpiumwetbesluitwordenaangepast.Eencomplicatievandezevertragingwasweldaterhierdoorgeennieuwepatiëntenmeermoch-ten instromen: de heroïnebehandelingwas nogsteedsgekoppeldaanonderzoekendeCCBHhadvandemedischeethischecommissiegeentoestemmingommeerpatiëntentelateninstro-men dan de ongeveer 200 die in het onder-zoeksprotocol naar het effect van contingentie-managementwarenvermeld-eind2008zoudathetgevalzijn.

Hoehetookzij,indeloop2009werddebesluit-vormingformeelvoltooidenwerdenalleformeleobstakelsvoordeheroïnebehandelinginNeder-landweggenomen.

Opiumwetbesluit

Op 18 juli 2009 nam minister Klink (CDA) vanVWShethistorischebesluitom,alsvervolgopderegistratievanheroïnealsgeneesmiddel,hetOpi-umwetbesluittewijzigen;20augustus2009werdhetbesluitgepubliceerdinhetStaatsblad.58


56Eenpotentieelconflictpuntwasdataldusgeformuleerdpatiëntenhetrechtopeenbehandelingzoudenkunnenclaimenmaarhetaantalbehandelplaatsenwasvastgesteldopmaximaal1.000.57AlhoeweldeOpiumwetgerelateerdisaaninternationaleverdragenwarenerinternationaalgeziengeenobstakelsomdewettewijzigen.58Besluitvan18juli2009,houdendewijzigingvanhetOpiumwetbesluitinverbandmetdeopnamevanhetgeneesmiddelheroïnec.q.diamorfineindebijlagebijdatbesluit.StaatsbladvanhetKoninkrijkderNederlanden,2009,nr.348.

84 85


Medio2009warener715doorVWStoegestanebehandelplaatsenin20behandeleenheden.Hiermeekwameenlangegeschiedenisvandebat-teren,experimenteren,evaluerenenhettreffenvandevoorbereidingenvoorderegistratieenhetwijzi-genvanhetOpiumwetbesluittoteengoedeinde.

6.9Implementatieenoverdrachtvanverantwoordelijkheden

Nadat de herziening van het Opiumwetbesluit inhetStaatsbladwasgepubliceerd,ishetbesluitéénmaandvoorgehangenbijdeKamerenvervolgensper15oktober2009inwerkinggetreden.Hierdoorkanheroïnenubuitendecontextvaneenweten-schappelijkonderzoekverstrektworden,mitshetvoldoetaandeformeelvastgesteldevoorwaarden.DeoverdrachtvandemonitoringaanderdenendepreciezeinvullingvandetaakvandeInspectievoordeGezondheidszorgzalin2010plaatsvinden.DeCCBHblijfttoteind2010bestaan.Verderloopthetcontingentie management-onderzoek nog min-stens een jaar door. Inde loop van2010 zal debehandelingmet heroïne opmedisch voorschriftdaadwerkelijkals standaardbehandelinggeïmple-menteerdwordeninderegulierezorg.

Intussenwas-zijhetnogbinnendebeperkingenvanwetenschappelijkonderzoek-deheroïnebe-handelingaluitgebreidtot17behandeleenhedenin15steden:Amsterdam(tweeeenheden),Apel-doorn,Arnhem,DenBosch,DenHaag,Deventer,Eindhoven,Enschede,Groningen,Heerlen,Leeu-warden,Maastricht,Rotterdam(tweeeenheden),TilburgenUtrecht.Leiden,HaarlemenNijmegen,dievolgensdeplanningookinaanmerkingzoudenkomenvooreenbehandeleenheid,zijnomuiteen-lopenderedenennognietvanstartgegaan.

ElkegemeenteheeftvoorafgaandeaandeelnamemetVWSeenconvenantafgesloten.DeCCBHbleefindetussentijdnaasthetwetenschappelijkonderzoek nog verantwoordelijk voor een deelvandemonitoring.VerderhielddeCCBH,omdekwaliteitvandezorgtehandhavenenomprakti-schezakentekunnenbespreken,hetbehandel-coördinatorenoverleg in stand.Ditoverlegheefteenbelangrijkerolvervuldbijdekomstvannieu-we steden. De coördinatoren hielpen elkaar bijkwestiesalsde(verbeteringvande)instroom,deplaatsing van afzuiginstallaties, alcoholgebruik,verbetering vandepsychosociale zorg, financi-elekwesties(zoalsreiskostenvergoedingingevaleenpatiënteenflinkeafstandmoetreizen).

• In juni2004besloothetkabinettotuitbreidingvandebehandelingmetheroïneopmedischvoorschriftconformhetadviesvandeCIBH.

• Inoktober2003starttehetministerievanVWShetprocesom-begeleiddoordeCCBH-hero-inealsgeneesmiddelteregistreren.

• Tenbehoevevandebeoordelendeinstantie,hetCollegeterbeoordelingvangeneesmiddelen(CBG),werdendossiersaangelegdwaarinde resultatenvande farmaceutische, farmacolo-gisch-toxicologischeendeklinischeonderzoekingen(uitgevoerddoordeCCBHenanderen)werdensamengevat.

• Indecember2006registreerdehetCBGheroïnealsgeneesmiddelvoorernstige,therapieresis-tenteheroïneverslaafden.

• Injuli2009beslootdeministervanVWShetOpiumwetbesluittewijzigen,inaugustus2009volg-depublicatievandezewijziginginhetStaatsbladeninoktober2009tradhetbesluitinwerking.

• Inmiddelswasdeheroïnebehandelinguitgebreidtot17behandeleenhedenin15steden.

Het heroïne-experiment in Nederland kan nietgoed begrepen worden zonder de internatio-nalecontextervaninogenschouwtenemen.Indeeersteplaatsomdatheroïne in internationaleverdragenisaangemerktalseenillegaledrug:deaandeverdragendeelnemendestatenverplich-tenzichactiefmeetewerkenaandebestrijdingvan productie, handel en het recreatief gebruikvanheroïneenanderedrugs.Indetweedeplaatsomdat het Nederlandse experiment onderdeelvormdevaneenreeks(experimentele)onderzoe-kingen die voorafgaande aan het Nederlandseexperimenthaddenplaatsgevonden,daarminofmeerparallelaanplaatsvondenoflaterinanderelanden navolging kregen. Vanwege de politiekegevoeligheidvandebehandelingvanheroïneopmedischvoorschrifteistezoweldeGezondheids-raad als het kabinet in 1995 dat internationaleexpertshunoordeeloverdeopzet,uitvoeringendeevaluatievanhetexperimentzoudengeven,en dat zouworden overlegdmet internationaleorganisatiesalsde InternationalNarcoticsCon-trolBoard(INCB)vandeVerenigdeNatiesendeWereldgezondheidsorganisatie(WHO).

Het Nederlandse heroïne-experiment is in hetbuitenland met veel belangstelling gevolgd.Veelalwerdeldersgewachtopderesultatenvanhetonderzoek inNederlandvoordat regeringentoestemmingwildengevenomineigenlandeenexperimenttoetestaan.

VanuitdeCCBHzijnconferentiesgeorganiseerdmetinternationaleexpertsenledenvandeCCBHhebbenaanconferentiesinhetbuitenlanddeel-genomen.Door het respect dat deCCBHmethaaronderzoek internationaalheeftwetenaf tedwingen, werden vertegenwoordigers van deCCBHregelmatiggevraagdominhetbuitenland,

zoalsinDuitsland,Spanje,BelgiëenCanada,opte tredenalsadviseurwanneereenexperimen-teelonderzoekinvoorbereidingwas.

7.1InternationalNarcoticsControlBoardendeWorldHealthOrganization

DeINCBgaf,aandevooravondvanhetexperi-mentin1998,aangeregeldgeïnformeerdtewillenwordenoverde voortgangvanhetexperiment.DeINCBbenadruktedaarbijdathetmoestgaanomeenmedischexperiment - indatgevalhadhetbureauergeenproblemenmee.Menvondverderdatmoestwordenbenadruktdathetpati-entenwarendiemethadonkregenendaarnaastheroïne.Daarmeewerdduidelijkgemarkeerddathethiereenanderegroeppersonenbetrofdaneengroepgebruikersdie‘zovandestraat’zoukomen,zonderenigevormvaneerderehulpver-lening.DatwasvoordeINCBookhetbepalendeonderscheidtussenhetZwitserseenNederland-seexperiment.WeliswaarwasdeINCBtenprin-cipaletegenhetverstrekkenvanheroïneaanver-slaafden,maardatnamnietwegdatmengoedtesprekenwasoverdegedegenopzetvanhetonderzoek.OokmetvertegenwoordigersvandeWHOwerddoordeCCBHoverleggevoerd.

Het was een groot compliment dat zowel deINCB als de WHO na het verschijnen van hetonderzoeksrapport van de CCBH begin 2002naar het ministerie van VWS grote waarderinguitsprakenoverdeaanpakendeuitvoeringvanhetonderzoek.

In 2004 publiceerden deWHO samen met deUNODC en UNAIDS een standpuntbepalingover substitutie-onderhoudsbehandeling van

7Internationaalperspectiefeninternationaleontwikkelingen

86 87

inTERnATionAAL pERspECTiEf En inTERnATionALE onTwiKKELinGEn

opiaatverslaafden. Daarin concludeerden dezeorganisaties naar aanleiding van de ZwitserseenNederlandse onderzoeksbevindingendat debehandelingmetheroïneopmedischvoorschrift“in comprehensive treatment systems…mightbeanalternativeforasmallproportionofseverelydependent long-term patients for whom othertreatment options have been ineffective” (zie:www.who.int).

7.2Overzichtvannationaleprojecten

Zwitserland

Zoalsin§3.1alisverwoordvormdehetZwitser-seexperimentmetheroïneverstrekking(PROVE)voordeCCBHeenreferentiepuntvoorwaterinhetNederlandse experimentwel en nietmoestgebeuren.Toenin1995deNederlandseregeringvoorsteldeeenexperiment testarten,kregen inZwitserlandalongeveer700verslaafden(meestspuiters) heroïne voorgeschreven. De indrukvandeNederlandseregeringoverhetZwitserseexperimentwasopdatmomentpositief,almoestnogwordengewachtopeenevaluatiestudievandeWHO.59

HetZwitsersecohortonderzoektoondelateraandatmeerdan70%vande1.378geïncludeerdepatiëntenmeerdaneenjaarinbehandelingble-venenpositieveeffecten lietenzienophetvlakvandegezondheidenhetsociaal functioneren.Verderbleekdatbij een langdurendebehande-lingdekansopdeelnameaaneenopabstinen-tie gerichtebehandeling toenam (Uchtenhagen,

1999; Rehm e.a., 2001). Overigens werd inGenève door Perneger en collega’s (1998) ooknogeenkleineRCT(N=51,waarvan27heroïnekregen voorgeschreven en 25 de behandelingvoltooiden) uitgevoerd bij verslaafden die resis-tent waren voor conventionele behandelingen.DezeRCTtoondeonderandereaandatdedeel-nemers aan de heroïnebehandeling significantminder illegaal inkomen verwierven en mindercriminele activiteiten verrichtten. Er traden ech-ter geen verbeteringenop inwerk, huisvesting,lichamelijkegezondheidenhetgebruikvanande-redrugs.

Kenmerkendvoorhet‘Zwitsersemodel’wasdaternaastheroïneaandeverslaafdenallerleinieuweprojectenaangebodenwerden.Ookalwasdatvanuiteenomvattendebehandelfilosofiewellichteengoedezaak,hetnadeeldaarvanwasdatzonietkonwordenbepaaldwatdeuniekebijdragevandeverstrekkingvanheroïnewas.Omdezeredenwerd het in het Nederlandse experimentuitgeslotenomdedeelnemersindeverschillendebehandelcondities (methadon versusmethadonplus heroïne) in sociaal-psychologisch opzichtverschillend te behandelen. Voor een medicijn-onderzoek, dat aan alle internationaal opge-stelde richtlijnen zou beantwoorden (waarondereencontrolegroepenslechtséénexperimentelevariabelepertrial),voldeedhetZwitserseexperi-ment,eenongecontroleerdepre-postmetallerleiaanbiedingenvanpsychosocialezorg,dusniet.60Ookwarendeinclusiecriteriavanhetexperimentniet scherp (albestaathet vermoedendatmeneenvergelijkbaregroeppatiëntenincludeerdeals

59TervoorbereidingvandeevaluatievandeWHOvanhetZwitserseexperimentgavenvijftienexpertshunmeningoverdeverantwoordingendehaalbaarheidvandeonderzoekingenopgrondvanhetonderzoeksprotocolenanderedocumenten.Tevensvoerdenvijfexterneexpertseenprocesevaluatieuit.Afgezienvanenkelekwestiesmetbetrekkingtothetproceswaaropdedatawerdengeverifieerdendeverdelingvandeverantwoordelijkhedenwarendeexpertspositiefoverdeklinischeenonderzoeksmatigeaspectenvandeonderzoekingen(WHO,1996).60InZwitserlandzijnoverigensnadeinitiële,tussen1994en1996gehouden,experimentennogenkele,mindergroot-schalige,vervolgonderzoekingenverricht(zieFishere.a.,2007).


later inNederland: patiënten resistent voor eenmethadononderhoudsbehandeling.

Hetgevolgvandezemethodologischebeperkin-genwasdathetrapportdatdeWHOin1999uit-brachtoverhetZwitserseexperimentnietmeerdan gematigd positief was. Gesuperviseerdebehandelingmetheroïneopmedischvoorschriftwas haalbaar gebleken en de experimentelebehandeling wasmogelijk effectief, maar of deverstrekking van heroïne inderdaad het werk-zamebestanddeelwasbleefongewis.DeWHOonderkendedaterweldegelijkeenpositiefeffectleektezijn,maardatopbasisvandebeschikbaregegevensengeziendegevolgdeonderzoeksme-thodeeenkosteneffectiviteitsanalysenietmoge-lijkwas.DeWHOklaagdeverderoverhetfeitdathetvoortgezettegebruikvanillegaleheroïneuit-sluitendgebaseerdwasopzelfrapportageendatgeenpogingwasondernomenomonderscheidte maken tussen illegaal en legaal heroïnege-bruik.61OokhetontbrekenvanmetingennaardetevredenheidvandepatiëntwerddoordeWHOgezienalseenduidelijkebeperking.

DitallesneemtallemaalnietwegdatdeZwitserseervaringenvoorhetNederlandseonderzoekvangrootbelangzijngeweestvoordewijzewaarophier het experiment is opgezet en uitgevoerd.Gedurendehetexperimentendevervolgonder-zoekingen was er voortdurend contact met deZwitsers.Injuni2009warenerinZwitserland23behandeleenhedeninbedrijfwaarongeveer1300patiënten werden behandeld. Intussen werd erinZwitserlandookeenexperiment verrichtmetorale heroïne (Frick et al., 2006).Helaas liet degebrekkige methodologie van dat onderzoekgeen definitieve conclusies toe over de effecti-

viteit van deze nieuwe behandelstrategie. Eind2008stemdendeZwitsersineennationaalrefe-rendummetgrotemeerderheidvoorhetperma-nentmakenvanhetdoorderegeringtoegestaneheroïneprogrammavoorverslaafden.

Duitsland

In de loop van2000werdduidelijk dat ookdeDuitseregeringeenonderzoekwildestartennaarde behandeling met heroïne opmedisch voor-schrift. Voorstellen daarover waren beoordeelddoor een commissie van Duitse deskundigenenenkelebuitenlandseexperts,waarondereenlid vandeCCBH (prof.dr. J.M. vanRee) endedirecteur onderzoek van de CCBH (prof.dr. W.vandenBrink).Erwerdentweeonderzoeksgroe-pen uitgenodigdomeenonderzoeksvoorstel intedienen.

UiteindelijkwerdhetvoorsteluitHamburggeko-zen voor verdere ontwikkeling. Het betrof eenomvangrijk en complex onderzoek waarinmennaast het effect van intraveneuze verstrekkingvan heroïne ook het effect van verschillendevormen van psychotherapie wilde onderzoe-ken. Bovendien werden er aparte experimen-tenopgezet voorpatiëntendieopdatmomentin behandeling waren bij een methadononder-houdsprogrammaenvoorpatiëntendiedeafge-lopenzesmaandengeencontacthaddengehadmetdehulpverlening.Intotaalginghetomachtverschillende combinaties van behandelconditieendoelgroepenen1.015patiënten.B-Farm,deDuitsebeoordelingsinstantievoorgeneesmidde-len,wasnauwbetrokkenbijdeontwikkelingvanhetonderzoeksvoorstel.

61DeCCBHdeeddatoverigensookniet.Hetzoueventueelkunnenmetdeuteriumgelabeldeheroïne,maareenonder-zoeknaardezeliepopdatmomentnog.Laterzoublijkendatdezetechniektecomplexenteduurwasomopgroteschaaltoegepastteworden.OverigensmaaktdeCCBHwelgebruikvanurinetesten.

88 89


Hamburg hoopte al in in juli 2001 als eerstestadeenbehandeleenheidteopenenenmetdebehandelingvanstarttegaan,maardatwaswatvoorbarig.In2002werdfeitelijkmethetverstrek-ken van heroïne begonnen in Karlsruhe, Ham-burg,Keulen,Bonn,Hannover,MünchenFrank-furtenKeulen.

De resultaten van de studie werden in 2006bekend gemaakt en in 2007 officieel gepubli-ceerd(Haasenetal.,2007).Destudiewasgoedgeslaagdendeuitkomstenwarenzeervergelijk-baarmetdeNederlandsestudie.Welwarenermeer meldingen van severe adverse reactionswaarondermetnameniet-fataleoverdoseringen.De onderzoekers vonden geen verschillen tus-sende tweepsychosociale conditiesdie in hetprotocolwarenopgenomen:casemanagementmet geïntegreerdemotivationele interviews ver-sus psycho-educatie plus drugcounseling. Debehandeling met heroïne bleek bovendien, integenstelling tot de methadononderhoudsbe-handeling, kosteneffectief te zijn vooral doordaterindeheroïnebehandelingsprakewasvaneenforsereductievancriminaliteitenvandekostendiegemaaktwordendoorhet justitiëlesysteem(Fischere.a.,2007).

Ook in Duitsland was het streven erop gerichteen registratiedossier in te dienen, maar plan-nenvoornabehandelingwarener-integenstel-ling tot de gang van zaken inNederland - nietgemaakt.Hetregistratievoornemenwerdin2007eerstopgeschortomdatdedrugswetgevingnognietwasgewijzigd.Welwerder,ookalwasdaar-toegeen formele toestemminggegeven, ruimtegebodenom,gezienhetpositieve resultaatvanhet onderzoek, patiënten die succesvol behan-deldwarendoortebehandelen.OndertussenisheroïneinDuitsland,netalsinNederland,dewetgewijzigdenisheroïneofficieelgeregistreerdalsgeneesmiddel voor de behandeling chronische

verslaafden aan heroïne. Op dit moment wor-den inDuitslandnog300patiënten in7stedenmetheroïneopmedischvoorschriftbehandelen.Nieuwesteden(bijvoorbeeldBerlijn)hebbenzichaangemeldom inde toekomstheroïne tegaanverstrekken.VoormeerinformatieoverhetDuitseexperimentendehuidigesituatiewordtdelezerverwezennaarwww.heroinstudie.de.

Spanje

InSpanjewerdenvanaf2001plannengemaaktvoor het verstrekken van orale heroïne (Cata-lonië,Barcelona)enintraveneuzeheroïne(Andal-usia, Granada) aan therapieresistente heroïne-verslaafden.Medio2003ginghetAndalusischeproject van start voor 62 injecterende heroïne-verslaafdendietenminstetweekeereerderaanmethadonprogramma’shaddendeelgenomenenernstigesocialeengezondheidsproblemenhad-den.Begin2006werdditexperimentafgerond.De onderzoekers vonden significante verbete-ringenmetbetrekkingtothetaandrugsgerela-teerde risicogedrag,minder illegaal gebruik vanheroïne en gezondheidswinst.Overigenswarenerooksignificanteverbeteringenbijdecontrole-groep.Dedeelnemerskondennaafloopvanhetexperiment hun heroïnebehandeling voortzetten(Fischere.a.,2007).Opditmoment,zesjaarnadestartvanhetexperiment,krijgennogsteeds16 van de oorspronkelijke deelnemers aan hetexperimentheroïneopmedischvoorschrift.

In Barcelona werd tussen 2004 en 2006 eenkleinonderzoekgedaannaarhetexperimenteelvoorschrijvenvanoraleheroïneenoralemorfineincombinatiemetoralemethadon.

DeSpaanseregeringvonddeuitkomstenvanhetonderzoekinAndalusianietovertuigendenheefthetexperimentnietomgezetineenroutinematigebehandelingmetheroïneopmedischvoorschrift.


Canada

InCanadawerd rond2001eenbegingemaaktmethetontwikkelenvanonderzoeksprotocollen.Eenprojectvoorstelwerdvoormedisch-ethischetoetsingaangebodenaandelandelijkecommis-sie,maardebesluitvormingverliepnietvlot.Pasin de loop van 2003 kwamde financiering vanhetprojectrondenwasertoestemmingomhetonderzoek (deNorth AmericanOpiateMedica-tions Initiative,NAOMI)uit tevoeren,zodatmetde inrichting vandebehandelunits konwordenbegonnen.Tochkonpasin2006wordengemelddater inVancouverenMontrealpatiëntenwer-denbehandeld.Hetbetrofeenkleinaantalmaardatverbeterdelater.

In dit onderzoek werden heroïne-injecterendepatiëntengeïncludeerddie tenminste tweekeeraaneenmethadononderhoudsprogrammahad-dendeelgenomenenwaarbijwerdnagegaanwatdeeffectenvandeaanvullendebehandelingmetheroïnewarenophetvlakvanhetinbehandelingblijven, illegaal drugsgebruik en criminele activi-teit.Intotaaldeden253patiëntenaanhetonder-zoekmee,verdeeldovertweeinterventie-armen:(1) alleenonderhoudsdoseringmethadonen (2)injecteerbare opiaten (heroïne of hydromorfon)pluseventueelmethadon.Hetonderzoekduurdedriejaar:éénjaarintake,éénjaarbehandelingeneenfollow-upjaar.Deeffectenvandebehande-lingmetheroïnewarenzeervergelijkbaarmetdeeffectenindeNederlandseendeDuitseRCT’s,maarindeCanadesestudiewarener-netalsindeDuitsestudie–indeheroïnegroepwatmeersevere adverse events (voornamelijk non-fataleoverdoseringen) als in de methadon controle-groep(Oviedo-Joekese.a.,2009).

In 2009 publiceerden Lasnier e.a. (2009) deuitkomsten van een onderzoek naar eventueleveranderingen in het aantal verzoekenompoli-

tieassistentie en arrestaties in de buurten ronddeheroïnekliniekeninMontrealenVancouver.Erwerdengeenduidelijkeverschillenindeperiodevoorennadeopeningvandezekliniekengevon-den.Ditwerddoordeonderzoekersalspositiefbeoordeeld,omdatcriticihaddenvoorspelddathetexperimentnegatievegevolgenzouhebbentenaanzienvandecriminaliteitendeopenbareorde.

Vooralsnogisnietteverwachtendatdeuitkom-stenvanditexperimentzullenleidentotcontinue-ringvandeheroïnebehandelingenregistratievanheroïne als geneesmiddel (Fischer e.a., 2007).Wel is recent geld beschikbaar gekomen vooreenvergelijkingvandeeffectiviteitvaninjecteer-bareheroïnemetinjecteerbarehydromorfoonende omzetting van deze injecteerbare opiaten inhunoralevormen:StudytoAssessLonger-termOpiate Medication Effectiveness (SALOME) Zieverder:www.naomistudy.ca.

Groot-Brittannië

De Britten (zie § 1.3) hebben historisch gezienvoorop gelopen met de medische verstrekkingvan heroïne ook al was de wetenschappelijkebasis waarop dat gebeurde erg smal. In 2007kregen naar schatting nogmaar 300 patiëntenheroïnevoorgeschreven,meestalalstake-homeampullen voor niet-gesuperviseerde injectie(Fischer e.a., 2007). Sinds 2003 werd ook inEngeland gesproken over het verstrekken vanheroïne, maar niet in de vorm van een experi-ment. Begin 2005 kwam er geld beschikbaarvoor enkele kleine praktijkproeven in het kadervan de British Randomised Injecting OpioidTreatment Trial (RIOTT). In deze studie werdendrie groepen van 50 patiënten met elkaar ver-geleken op illegaal druggebruik, gezondheids-indicatorenencrimineelgedrag:eengeoptima-liseerde behandeling met orale methadon, een

90 91


behandelingmetinjecteerbaremethadoneneenbehandelingmetinjecteerbareheroïne.

Inseptember2009werdendevoorlopigeresulta-tenvanhetRIOTTonderzoekbekendgemaakt62(zie ook Van den Brink, 2009). Het onderzoektoondeaandatookdemeestchronischehero-ineverslaafden succesvol behandeld kondenwordenmet behulp van het nieuw ontwikkeldebehandelmodel.Erdeedzichbijallegroepeneenverminderingvanhetillegalegebruikvanheroïnevoor,maardedalingwashetsterkstbijdegroepdie behandeld werd met injecteerbare heroïne.Ook de zelfgerapporteerde criminaliteit daaldedramatisch.

Het is nu aan de Britse regering om verderebesluitentenemenoverdetoekomstvandehui-digeheroïneverstrekkingopmedischvoorschrift.

Australië, Denemarken, België en anderelanden

Ook elders in de wereld werden de afgelopenjarenpogingengedaanomheroïneopmedischvoorschriftineenexperimentopwaardeteschat-ten.InAustraliëwerdenplannengemaaktenwerdeen studie voorbereid. Nadat de implementatiedaarvanin2003doordecentraleoverheidwerdopgeschort,werd in2006bekendgemaaktdathetonderzoekdefinitiefgeendoorgangzouvin-den.63 InDenemarkenwerd in 2003gesprokenovereenexperimentmetintraveneuzemethadon.DitvoornemenwerddoordeCCBHmetdenodigscepsisontvangenomdateerder,onderanderein Zwitserland, was gebleken dat intraveneuzemethadondoorgebruikersnieterggewaardeerd

werd. InDenemarkenzijnde registratiedossiersuitNederlandenDuitslandgebruiktomdever-strekkingvanheroïneverslaafdenteverantwoor-den.HetDeenseparlementbesloot in2008totde wettelijke mogelijkheid van de verstrekkingvan medicinale heroïne. Maar de opening vandekliniekwerduitgesteldtotdathetbestuurvanKopenhagenhetprogrammahadgoedgekeurd.Begin2010werdbekendgemaaktdatinDene-markenheteerstecentrumwerdgeopendvoordemedischeverstrekkingvanheroïne.

InBelgiëenLuxemburgwerdin2003ookgespro-kenovereenonderzoek,maardeverwachtingendatdit zoudoorgaanwarenniethooggespan-nen.Tochwordt inBelgiëdemogelijkheidopengehoudenom-inLuik-eenstudieuittevoerennaar het effect van heroïne in combinatie metmethadon.

7.3Conclusies

Uit Zwitserse, Nederlandse, Spaanse, Duitse,CanadeseenBritseervaringenenexperimentenkanmetstelligheidgeconcludeerdwordendatdebehandeling van chronische heroïneverslaafden,dieonvoldoendereagerenopeenstate-of-the-artbehandeling met methadon met inhaleerbare ofinjecteerbareheroïnehaalbaar,effectiefen inhetalgemeenookveilig is.Helaaszijnexperimentenduurenkunnenderesultatendieinhetenelandzijnopgedaan,vanwegeandereomstandighedenenkenmerkenvandegebruikersgroepen,nietzon-dermeerwordenovergezetnaariederanderland.Maarer spelenookpolitiekeoverwegingenmeediedetransfervanbewezeneffectiviteitnaareenanderlandindewegstaan(Fischere.a.2002).

62Zie:‘RIOTTasuccessforchronicheroinaddicts’(2009);www.iop.kcl.ac.uk/news/?id=332.63InAustraliëwerdnogweleenhaalbaarheidsstudieverricht.Bammere.a.(2003)zijnuitgebreidingegaanopdelangelijst-grotendeelsopgrondvandeZwitserseenNederlandsestudiesweerlegbareoftenminstebeheersbare-potentiëlerisico’sdietegenstandersidentificeerden.


Fischere.a.(2007)hebbeninhunoverzichtvande heroïne-experimenten die wereldwijd zijngehoudendevolgendeconclusiesendiscussie-puntengeformuleerd:1. De meeste studies hebben vergelijkbare

hoofddoelstellingenmaarerzijnookverschil-len.Dit verhinderthetmakenvaneendoor-slaggevendestatistischemeta-analyse,maardaar staat tegenoverdatdediverse studieswelgoedaansluitenopdenationaleomstan-dighedenenbehoeften.

2. De implementatie van heroïne-experimentenishaalbaar,effectiefenveiligverlopen.

3. Allestudieshebbenopjeentamelijkrobuusteenconsistentewijzepositieveresultatenlatenzienopdeverschillendeuitkomstmaten.Overhetalgemeenbeperktdekenniszich totdegemeten respons na afloop van een expe-rimentele behandeling, maar er zijn onder-tussen ook aanwijzingen dat deze effectenduurzaamkunnenzijn (Güttingere.a.,2003;Vertheime.a.,2008;Blankene.a.,2009).Datbetekent overigens niet dat een behande-lingmetheroïneopmedischvoorschriftaltijdvelejarenhoeftteduren:ookhettoewerkennaar abstinentie, of juist de verhoging vande dosering vanmethadon of buprenorfine,behoorttoteenvandemogelijkeuitkomstenvandebehandelingmetheroïneopmedischvoorschrift.

4. Het is belangrijk om de behandeling metheroïnealseen‘laatstetherapeutischeoptie’op te vatten en in te bedden als een reëleoptietemiddenvandediverseanderebehan-delvormenmetfarmaceutischeproductenenpsychosocialeinterventies.Hetisdeopgavevanhetonderzoeknietalleenteblijvenherha-lendatheroïneeffectiefkanwordenvoorge-schreven,maardatookmeerbekendwordtoverwieenwanneerdaarvoorinaanmerkingkomt,enwelkebehandeldoelenerhetbestemeekunnenwordenbereikt.

5. Nuonderzoekershunexperimentenhebbenvoltooidishetzaakdatpoliticienbestuurdershunverantwoordelijkheidnemenendewet-telijke barrières slechten. Vooralsnog is ditalleeninZwitserland,NederlandenDuitslandgebeurd (in Groot-Brittannië is de mogelijk-heidalaanwezig,al isdezesterk ingeperkt,zie§1.3).Inanderelandenhebbengunstigeuitkomsten (nog) niet geleid tot bestuurlijkeaanpassingen.

Men zou het geheel van internationale ontwik-kelingentenslottealsvolgtkunnensamenvatten.Hetexperimenterenmetheroïneondermedischtoezicht is begonnen in Zwitserland in een nietgecontroleerde studie waarin bovendien aller-lei sociaal-psychologische interventies werdenonderzocht. Wat deze experimenten in iedergevalopleverdenwasdatdeideevanheroïneopmedischvoorschriftindepraktijkhaalbaarbleekendatdézebehandelingmogelijkeffectiefwas,al bleef onduidelijk of datdaadwerkelijk aandeheroïnekonwordentoegeschrevenvanwegedemethodologischebeperkingendieaanditonder-zoek kleefden. Vervolgens toonde het Neder-landse experiment (en de onderzoekingen diedaaropvolgden),doordepreciezewijzewaarophet experiment werd opgezet en uitgevoerd,ondubbelzinnig aan ,dat het voorschrijven vanheroïne onder medisch toezicht de werkzamefactorwasdiede,ookaldoordeZwitsersvast-gestelde,responsverklaarde.IntegenstellingtotZwitserlandwareninNederlanddepsychosocia-leinterventiesconstantgehoudenenwasereencontrolegroep.DaarnalietendeDuitsersziendatookhetloutervoorschrijvenvanheroïne(zondermethadon)enongeachtdeaardvanhetaanbodvan psychosociale interventies, een positieveeffectheeft.DestudieinCanadalietvervolgensziendatdergelijkeeffectennietbeperktzijntotdeEuropesesociaal-culturelecontextendatookinNoord-Amerikapositieveeffectenbereiktkonden

92 93


worden.EntotslotlietendeBrittenziendateenbehandelingmetinjecteerbareheroïnenietalleeneffectieverkanzijndaneenstandaardbehande-ling met orale methadon, maar ook effectieverdaneengeoptimaliseerdebehandelingmetoralemethadon.64 Van den Brink (2009) noemde ditrecent‘thefinalpieceofevidence’waardoordebelangrijkstevragenmetbetrekkingtotdewerk-zaamheidvandeheroïnebehandelingvoorhero-inegebruikersdieonvoldoendereagerenopeenbehandelingmet oralemethadon (of buprenor-fine)nudefinitiefzijnbeantwoord.

Welblijvener-ooknaderegistratieenregulieretoepassingvanheroïnealsgeneesmiddel -vra-gen bestaan over eventuele ongewenste effec-tenenoverdeeffectiviteit indepraktijkvanalledag.Eeneerste‘fase4studie’inNederlandlaatoverigens zien dat heroïne op medisch receptalsroutinebehandelingwaarschijnlijkeveneffec-tiefenevenveilig isals ineenRCT.Hetbetref-fenoverigensgeenvragendiespecifiekzijnvoorheroïnealsmedicijn.Dergelijkevragenblijvennaelkgeneesmiddelenonderzoekbestaan.

64Ondergeoptimaliseerdemethadonverstrekkingwordtverstaan:regelmatigecontrolebezoek,toezichtopdedosering,hogeoraledosesentoegangtotpsychosocialevoorzieningen(Lintzerise.a.,2006).

• HetNederlandse experiment en de vervolgonderzoekenwerden nauwlettend gevolgd doorinternationaleinstanties,inhetbijzonderdeINCB(bureauvandeVN)endeWHO(Wereldge-zondheidsorganisatie).

• Sindsmediojarennegentigvandevorigeeeuwzijnookinverschillendeanderelandenweten-schappelijkeexperimentenmetheroïneopmedischvoorschriftuitgevoerd,zoals inZwitser-land,Duitsland,Spanje,CanadaenGroot-Brittannië.

• Dezeexperimentenhebbenvergelijkbare,positieveresultatenopgeleverdwatbetrefthaalbaar-heideneffectiviteitvandezenieuwevormvanbehandeling.

Het project heroïne op medisch voorschrift inNederlanddwingtrespectaf.Wiezichverdieptindebijnavijftienjarigegeschiedenisvanditprojectontkomtnietaandeconclusiedathiersprakeisgeweestvaneenzeeringewikkeld,maarinveelopzichtenookzeersuccesvolproject-ondanksalle tegenslagendiebij zoietsbijnaonvermijde-lijk horen.Het tussen1998en2001gehoudenexperiment,endeverschillendeflankerendestu-diesenvervolgonderzoeken,hebbenonomwon-denaangetoonddatdezevormvanbehandelingeenbelangrijkeaanvullingkanzijnophet reedsbestaanderepertoirevanbehandelingsmogelijk-hedenvoorverslaafdenaanheroïne.

Hetprojectwerd in1995aanbevolendooreencommissievandeGezondheidsraad(zie§2.1),nadateersttientallenjarenwasgedebatteerdoverdevoorsentegens.Hetkabinetstemdeinmeteenexperiment.Viaallerleitussenstappenleiddedit in2009uiteindelijk tothetbesluitom,nadathetCollege ter Beoordeling vanGeneesmidde-len(CBG)in2006heroïnehadgeaccepteerdalsgeneesmiddel,hetOpiumwetbesluit tewijzigen.Heroïne op medisch voorschrift was vanaf datmoment,mitsaanspecifiekeeisenwerdvoldaan,geheellegaal.

Hetontwikkelenvaneengeneesmiddel is indemodernetijdaltijdeencomplexeoperatie.Inditgevalwasdestofweliswaarallangbeschikbaar,ookalwarenervragenoverdewijzewaaropdezehetbestekonwordentoegediend,watvooralbijinhaleren een farmacologisch lastig probleembleek. Dit projectwas echter ook innovatief engecompliceerd:heroïneiseendrugenstaatver-meldoplijstIvandeOpiumwet.Productie,dis-tributieenbezitzijndaardoorniettoegestaan,alworden inNederlandgeengebruikers louteren

alleen bestraft omdat ze gebruiken. De onder-zoekers moesten zich vanzelfsprekend houdenaan alle moderne richtlijnenmet betrekking totgoed klinisch onderzoek en aan de geldendewetenschappelijke en medisch ethische crite-riavoordewijzewaaropeenexperimentmoestwordenuitgevoerd.Maarhetmeestbijzondereismisschienwel dat dit experiment werd verrichtonderstrengpolitiektoezicht-zowelwatbetreftde verantwoording van het onderzoeksprotocolalsookallehieropvolgendestappen,totenmetdede laatste fase:dewijzigingvanhetOpium-wetbesluit.

8.1Decontextvanhetheroïneproject

In de voorgaande hoofdstukken zijnwe ingaanop de geschiedenis van het heroïneproject.Nugaanweietsdieperinopdecontextwaarbinnenhetprojectplaatsvond.Bezienvanuitde ideeënvandetraditionele,opabstinentiegerichte,ver-slavingszorgwashetondenkbaardatnotabenedezelfde stofwaaraanmensen verslaafdwarengeraakt als geneesmiddel zou kunnen wordenvoorgeschreven en verstrekt (ook al gebeurdedat door een arts). De chemische afhankelijk-heidzouinstandwordengehoudenwatmoreelonaanvaardbaarwas -de kat zouophet spekwordengebonden.In‘onze’tijdwerdhierechtergenuanceerder over gedacht. Hoe kwam dat?Wegaaninopdrieaspecten:(1)meerinzichtinverslaving,(2)relativeringvanmoreleverontwaar-digingen(3)deopkomstvandeevidencebasedmedicine.

8Slotbeschouwing

94 95

sLoTBEsChouwinG

Veranderingeninhetdenkenovermiddelen,verslavingenverslavingszorg

1. Wetenschappelijke inzichten in kenmerken van verslaving

Indeeersteplaatsisvanafdejarenzeventigvandevorigeeeuwsteedsmeerwetenschappelijkekennisbeschikbaargekomenoverdeneurobio-logischemechanismendiebetrokkenzijnbijhetontstaanenbeloopvaneenverslaving (ziebijv.VanReee.a., 1999). Verder is ermeerbekendover de routes die psychoactieve stoffen zoalsalcohol,nicotineofheroïneinhetlichaamafleg-gen, hoe ze de bloed-hersenbarrière passeren,hoe ze aangrijpen op gedeeltelijk verschillendehersengebieden,maar ook hoe ze op een ver-gelijkbaremanierverslavingenverslavingsgedragkunnenveroorzaken.Dezekennisheeftgeleidtotnieuwebehandelstrategieën,waarondergenees-middelendieeenfacetvanhetverslavingsprocesingunstigezinwetentebeïnvloeden.Ookheeftde kennis geleid tot een diepgaander weten-schappelijk inzicht indechroniciteitvandetoe-standwaarinveelverslaafdenzichbevinden.

Verslavingiseenaandoeningwaaraandebetrok-kenenzichzelf,metwatvoorsteunzedaarbijookuithunomgevingontvangen,vaakslechtsmetdegrootsteinspanningkunnenontworstelen.Hetiszekernietonmogelijk,enhet iszelfsvoorsom-migenhaalbaaromhetmiddelwaaraanzever-slaafdzijngeraaktoptermijnslechts‘afentoe’,dus beheerst, te gebruiken.Maar toch bepaaltchroniciteit het beeld vande groep verslaafden

die jarenlang gebruiken, ernstig verslaafd zijngeraakt,veellichamelijke,psychischeensocialeproblemenervaren,envaakaleenlangehulpver-leningscarrièreachterderughebben.

Alsverslavingeenchronischbeloopkent, isdatnatuurlijknoggeenvoldoenderedenomhetmid-del waaraan gebruikers verslaafd zijn geraaktmedischvoorteschrijven.Metanderewoorden:hetgegevendatheroïnesindskortetijdlegaalopmedischvoorschriftverstrektmagworden,bergtnietmeteenookdebelofteinzichdateenzelfdeontwikkelingsgangmogelijkofzinvolzouzijnvooranderedrugsofvooralcohol.Cruciaalisallereerstdeschadelijkheidvaneen,alsgeneesmiddeltoe-gediende,stof,enofeventuelebatenopwegentegendemogelijkeschadeervan.Watdatbetreftneemtheroïneeenuitzonderlijkepositieinomdathet - in tegenstelling tot stoffen als alcohol ofcocaïne-geenofgeringeschadetoebrengtaancellen,weefselsoforganen.65

2. Relativering morele veroordeling

Indetweedeplaatsiserindeafgelopen25jaarveel veranderd in het denken over verslaafden.Het is waar dat de gebruikers ooit zelf begon-nenzijnmethetgebruikvaneenmiddel.Envaakwaren ze vooraf ookwel op de een of anderemaniervoordegevolgenervangewaarschuwd.Zobezienzijnerinelkesamenlevingaltijdstem-men hoorbaar die eenmorele veroordeling uit-sprekenoverbepaaldemiddelen.Moreleveroor-delingen, vaak nauw vervlochten met politiekedoelstellingen,hebbenmedetengrondslaggele-

65Deervaringenheroïnekunnennietzomaarnaaranderedrugswordenovergedragen.Hetvoordeelbijheroïnewasdatersindsdejaren‘70ervaringismetmeteenwerkzamesubstitutiebehandelingmetbehulpvanmethadon.Verderbestaatereenrelatiefgrootverschiltussendedominantecultuurendeheroïnesubcultuurenderituelendiedaarbijhorenplusderoldiehet‘scoren’vandrugsdaarininneemt.Bijcocaïnekunnenwaarschijnlijknietopdezelfdewijzepositieveresultatenwordenbereikt.Omtebeginneniscocaïneeenstimulantwathierdoorextrarisico’smetzichmeebrengt.Voorcocaïneisookgeenvervangerbeschikbaar.Heroïnedaarentegeniseendempendestof;deindeheroïnebehandelingverstrektedosiswasoverhetalgemeenhogerdanmenop‘straat’konverkrijgen-bijcocaïnezoudataverechtsegedragseffectenmetzichmeebrengen.

sLoTBEsChouwinG

gen aan de ontwikkeling van dewetgeving tenaanzienalcoholendrugs.Hetonbedoeldeeffectvanzulkemoreleenpolitiekebenaderingenwasechter dat niet alleen verslaving of verslavendestoffenmoreelenpolitiekafgekeurdwerden,endatgebruikenbezitvanmiddelenstrafbaarwer-den gesteld, maar ook dat de verslaafden zelfeenaparte,ongunstige,maatschappelijkestatuskregen:stigmatiseringenmarginalisering.

Deverbodenwerktenprijsverhogend,enomaaneenmiddel te komenwas voor een aanzienlijkaantalverslaafdenvaakalleenverwervingscrimi-naliteiteenuitweg.Zohebbenwegeziendatindeafgelopendecenniahetgebruikvandrugs,inhetbijzonderheroïne,gepaardgingmetcriminaliteiten in verbanddaarmeeookallerlei vormenvanoverlast.Maarhierisweleennuanceringopzijnplaats:aandeverwervingscriminaliteitdienodigwasomdrugsgebruikvoort tezettenwasvaakal een criminele carrière voorafgegaan (Schreu-der&Broex,1998).Verderbleekuitonderzoekvan Grapendaal e.a. (1991) dat deelname aaneenmethadonprogrammameestalgeenverbandhieldmetcriminaliteit.66

Hoe het ook zij, de maatschappelijke ergernismet betrekking tot overlast en criminaliteit namsindsde jarentachtigvandevorigeeeuwsterktoe. Maar tegelijkertijd brak ook, onder bredelagen van de bevolking en in het bijzonder bijbestuurders en politici, het inzicht door dat erbehalve eenmorele benadering ook ruim baanmoest komen voor een meer ‘pragmatische’aanpak.Ditginggepaardmeteengrotereruimtevoordemedischebenaderingvanhetprobleem.Inconcretonameindjarentachtigenbeginjarennegentigdebelangstellingvooronderzoeknaaralternatieve behandelvormen toe. De Amster-

damseGGDliepdaarinvoorop,zoalswehebbengezien,doorteexperimenterenmetintraveneuzemorfine en orale dextromoramide (palfium).Hetexperimentmetheroïneopmedischvoorschriftisvandezeontwikkelinguiteindelijkwelhetmeestspraakmakendeenmeestinvloedrijkeonderdeelgeworden.

3. Opkomst belang RCT en evidence based medicine

In dederde plaats is er in het onderzoek naarnieuwe behandelingstrategieën in de afgelopentwee decennia veel veranderd. Het belang vangerandomiseerdeenbijvoorkeurgeblindeerdeen(placebo)gecontroleerdeexperimenten(RCT’s)isin de geneeskunde de afgelopen periode sterktoegenomen. Verder zijn internationaal formelecriteria ontwikkeld waaraan onderzoek naar deeffectiviteit van een bepaalde interventie moetvoldoenopdatdeuitkomsteneenzogrootmoge-lijkewetenschappelijkezeggingskrachtbereiken.Onderdevlagvanevidence based medicinezijnvervolgensproceduresontwikkeldoverdewijzewaaropdeuitkomstenvanexperimenteelonder-zoekhetbesteinrichtlijnenkunnenwordenver-werkt.Vanbehandelarenwordtgeëistdatzezichaandezewetenschappelijkonderbouwderichtlij-nenhoudenendaaralleenvanafwijkenalszedatgoedkunnenverantwoorden.

Deeisentenaanzienvanhetonderzoekenhetmedischhandelenzijninmiddelszogeformuleerddathetalomalsonverantwoordwordtgezienommeteennieuwtypebehandelingtestartenvoor-dat tenminste in tweezeergoed,onafhankelijkvan de direct belanghebbenden, uitgevoerdeexperimenten die nieuwe behandeling effectiefen veilig is gebleken. Bovendien moet worden

66OokinhetNederlandseexperimentwarenbijhetbeginvandeexperimentelebehandelingdepatiëntenindevooraf-gaandemaandslechts11dagenbetrokkengeweestbijillegaleactiviteiten(demediaanwas8dagen)(CCBH,2002b).

96 97

sLoTBEsChouwinG

aangetoonddateengunstigeuitkomstvanzo’nexperiment geen toevalstreffer is. Herhaaldemetingen(ookwanneerermindercontroleisopalle experimentele condities), aandacht voor dekosten van een behandeling ten opzichte vandebaten,en inhetbijzonderdesystematischeregistratievanongewenstebijwerkingendiepasna langere tijd manifest worden, zijn daarvoorcruciaal.

Het project ‘heroïne op medische voorschrift’werd voorgesteld en uitgevoerd in een periodewaarinnaasteenmeer ‘pragmatische’benade-ring van het heroïneprobleemdus ook de aan-dachtvooreen‘experimentele’benaderingervanduidelijk was toegenomen. Jarenlang werd eralleen maar gediscussieerd over de voor- ennadelen van zo’n experiment en de kansen enbedreigingen van een eventuele implementa-tievandezebehandelvorm,zonderdatmendebeschikking had over wetenschappelijke gege-vens. Nu werd een nieuwe houding bepalend:latenweeersteenskijkenwatergebeurtineenexperimentvóórdatweeenoordeelgevenoverde uitkomsten ervan en het vervolg. Uiteraardmoesten de argumenten voor dit experimentovertuigendzijn:dereedsbeschikbaremedischeen farmacologischekennismochteenpositieveuitkomstvanhetexperimentnietbijvoorbaatuit-sluiten, sterker nog, ze zouden het experimentmoeten ondersteunen. Maar nu gold dat wan-neer dat het geval was demorele argumentenniet meer doorslaggevend zouden mogen zijn.Tenminste,zolanghetexperimentgeheelaanallevereisten van demedische en farmacologischedisciplines en van klinisch- en farmacologischonderzoek zou voldoen. Uiteraard spreken wehierovereentendenstotrationalisatie,omdatbijzowelhulpverleners,politicialsookdegebruikerszelfpolitiekeenmoreleoverwegingenbelangrijkzijngebleven.

Midden jaren negentig gaf het advies van deGezondheidsraad,geschreven inde tijdvandeopkomst vandeevidencebasedmedicine, hetkabinetvoldoendeargumentenominhaardrugs-nota (zie§2.2)eenheroïne-experiment voor testellen.

8.2Ingewikkeldonderzoek

Wathetexperiment,devoorbereiding,deimple-mentatie en de toepassing ervan ten opzichtevan regulier geneesmiddelenonderzoek gecom-pliceerdmaakte,was,zoalsaleerderisgesteld,de vermelding vanhetpotentiëlegeneesmiddelopLijst IvandeOpiumwet.Ditbrachtmetzichmee dat er illegale handel plaatsvond en dathetgebruikgepaardgingmetallerleisocialeenmedische problemen. Dit hield in dat naast debekende waarborgen voor zorgvuldigheid enwetenschappelijke kwaliteit die passen bij eennormaal geneesmiddelenonderzoek een aantalextravoorwaardenvervuldmoestenworden.

Omtebeginnenvereisteeenexperimentmetdemedische verstrekking van heroïne dat de poli-tiekewilaanwezigwasomnietalleendestartvanzo’nexperiment toe te staanmaarookdever-volgstappengoed tekeuren,enuiteindelijkooksteuntebetuigenaanvoorstellenomdeultiemeconsequentiestetrekkenuiteventuelepositieveresultaten:registratievanheroïnealsgeneesmid-delenwijzigingvanbepalingendievandoenheb-benmet de Opiumwet. Omdat het experimentmeerdere jarenvanvoorbereiding,uitvoeringenvervolgstappenzoubeslaan,washetkwetsbaarvoor politieke veranderingen, zoals we hebbengezieninhoofdstuk6.DeCCBH,decommissiediehetonderzoekopzetteenbegeleidde,iseringeslaagdindeloopderjaren,temiddenvanallegevoeligheden,eenhaalbarekoersuit tezettenom het wetenschappelijke project ongehavendnaardeeindbestemmingteloodsen.

sLoTBEsChouwinG

Het project veronderstelde dat het experimen-teleonderzoek(endedaaraangekoppeldedeel-studies) beantwoordde aan de hoogsteweten-schappelijke standaarden: met de selectie vandeelnemers en de verstrekte medicatie mochtniets fout gaan. Bovendienmoesten er nieuwebehandeleenhedenwordengevormdmetspeci-aaldaarvoorgetraindpersoneel.Erwarenverderallerleivragenwaaropbijhetbeginnognauwelijkseenantwoordbeschikbaarwas:dewijzewaaropheroïnehetbestekonwordentoegediendmoestbijvoorbeeldnoghelemaaluitgezochtworden.Ermoestensamenwerkingsverbandenwordenaan-gegaanmetgemeentenennauwwordensamen-gewerktmetrijksambtenareneninhetbijzonderdeopeenvolgendeministers.Demediazatener‘bovenop’enbewonersprotesteerdentegendevestiging van behandeleenheden in hun buurt.Wetenschappers bekritiseerden het project, ende voortgang werd gecompliceerd doordat deTweedeKamerinzekerezininhetprojectpartici-peerdeenmeediscussieerde.

Normaliter baseert de politiek zich op het oor-deelvanwetenschappersengaathetdebatendebesluitvormingoverdedoelstellingenenuit-komstenvaneenbeoogdmedischonderzoekofgezondheidskundige innovatie, maar stelt menzichverderterughoudendoptenaanzienvandeuitvoeringvaneenonderzoek.Nuwerden indeverschillende fasenvanhetproject, vanaf1995totenmetde recentebesluitvorming inzakedeimplementatie van ‘heroïne op medisch voor-schrift’, kamervragen gesteld, soms heftigedebattengevoerdenzelfsmeegedachtoverdemethodologischeaspectenvanhetexperiment.Politiekgaatovermacht.Tochishetisaanneme-lijkdatde term ‘power’ indedebattenoverde

startvanhetexperimentvoorheteerstindepar-lementairegeschiedenisineenanderebetekeniswerdgebruikt.67

Om voldoende power te bereiken moest deexperimentelegroepeenomvanghebbenwaarmenig politicus voor terugdeinsde: een aantalvan750verslaafdenaanheroïnewasvolgensdeonderzoekersnoodzakelijkomlaterbetrouwbareen ‘harde’ uitspraken te kunnen doen over hetbereikte resultaat. De toenmalige minister vanVWS(Borst-Eilers;D66)moestallezeilenbijzet-ten om de Kamer op grond van wetenschap-pelijkeargumentenovertehalentoteenpolitiekbesluit.

Verderheeftdelandelijkepolitiek-indefasevandeimplementatievandeonderzoeksresultaten-eenrolgespeeldbijdedefinitievandeindicatie-criteria(wiemagdeelnemenaanhetexperimentendevervolgbehandelingenmetheroïneenwieniet?).Hierbijvermengdenzichzorginhoudelijke,methodologischeénpolitiekecriteria.TochheeftdeTweedeKamergeenwezenlijkeveranderingenaangebrachtophetonderzoeksprotocol.

Dathetallemaalisgelukt,dataanalleessentiëlewetenschappelijke,politiekemaarookmedisch-ethischecriteria is voldaan, éndatpatiëntenerinderdaad baat bij hebben gevonden, is heelbijzonder. De ervaringen die met het projectzijn opgedaan zijn bovendien ook voor anderegecompliceerde onderzoeksprojecten, ook bui-tenhetkadervandegeneeskundeof farmaco-logie,vanbelang.

67Poweriseenstatistischbegripwaarmeewordtaangegevenofeenvoorgesteldonderzoekvoldoendestatistischon-derscheidingsvermogenheeftzodatmenredelijkzekerisdathetonderzoeksresultaatnietoptoevalberust.Eengroterepowerkanbijvoorbeeldwordenbereiktdoorhetaantalproefpersonentevergroten.

98 99

sLoTBEsChouwinG

8.3‘Psychosocialeinterventielangsfarmacologischeweg’

Eenvandemeestintrigerendeuitsprakendieinhetkadervanhetheroïne-experimentzijngedaanbetreft die van de directeur onderzoek van deCCBH, professor Wim van den Brink. In eeninterviewmetdeNRC in199768, toendevoor-bereidingenvanhetexperimentnoginvollegangwaren,zeihij:“Wijgebruikeneenmedicamenteu-zeinterventie-hetbeschikbaarstellenvanhero-inealsmedicament-omeenuiterstdestructiefgedragspatroon te doorbreken. Noem het eenpsychosociale interventie langsfarmacologischeweg.”DevoorzittervandeCCBH,professorJanvanRee,voegdedaaraantoe:“Hetisinderdaadnietpuurheteffect vanhet stofjeophetbrein,maar dat geldt voor alle stoffen in de psychia-trie, en ook voor een heleboel andere genees-middelen.Hetzoumenietverbazenals,netalsbijantidepressivaenneuroleptica,decombinatiemetdepsychosocialeondersteuninghetuitein-delijkeeffectbepaalt.”Metanderewoorden,hetonderzoeknaarheteffectvaneengeneesmiddelisindepsychiatrie(waardeverslavingszorgdeelvanuitmaakt),maarwaarschijnlijkookinanderemedischedisciplines,nietalleeneenstudienaarheteffectvaneenfarmacologischeinterventie.

Mensenkunnenweopvattenalsbiopsychosoci-alesystemenwaarinprocessenophetene,bij-voorbeeldhetbiologische,niveauopeen-vaaknogonbegrepenwijze-verbandhoudenmetdieophetandere,bijvoorbeeldhetpsychischeofhetsocialeniveau.Erkansprakezijnvanprocessendieelkaarversterken,afzwakkenoftezamenlei-dentotietsnieuws.Hoehetookzij:inzulkecom-plexesystemenkunnendeeffectenvaninterven-ties,ookalzijndiegerichtophetbewerkstelligen

vaneenveranderingopéénspecifiekniveaunietlosgezienwordenvaneventueleveranderingenopeenanderniveau.Zo ishetmogelijkdatdeverklaring van een farmacologische interventie- ook als de stof louter een biologische veran-dering veroorzaakt - toch vooral moet wordengezochtindebijkomendepsychischeensocialeveranderingen.

Hetkanzozijndathetwerkzamemechanismevan de behandeling met heroïne op medischvoorschriftnietzozeer,oftenminstenietalleen,ligtindewerkingvandestof,diemenbovendienalgebruikte,maarookmoetwordengezochtindepsychischeensocialeeffectenvanhetbehandel-programma.We kunnen hierbij denken aan destructuurvanhetprogramma,deregelmaatvande verstrekking,dehumanebejegening vandeverslaafdenalspatiëntendiebehandelingbehoe-ven,envooralderustdiededeelnamevoordegebruikers oplevert (zie ook de levensverhalenvantweepatiëntenin§8.4)waardooreenanderedagindelingmogelijkwordt ennieuwe, niet aandrugs gerelateerde, sociale contacten kunnenwordenaangegaan.

Het paradoxale van dit experiment is dat allemoeite op farmacologisch en farmaceutischgebiednietvergeefsisgeweest,ookalmoetdeverklaringvoordebereikteresultatenookgerela-teerdwordenaandekenmerkenvandesocialecontextwaarbinnendeverstrekkingplaatsvond.Deinspanningenwarennoodzakelijkombijeengroepverslaafden,dieallerleivormenvanhulpalgeprobeerd hadden, positieve veranderingen tebewerkstelligen, die er zelfs toe kunnen leidendat zijdeheroïnevoorgoedvaarwelwillenzeg-gen. De verstrekking van heroïne op medischvoorschriftisvoorbepaaldegroepennoodzake-

68WimKöhler:‘Heroïne,hetmedicijn.Driekeerperdaghetspulkomenhalenisnietniks.’NRCHandelsblad,23augus-tus1997.

sLoTBEsChouwinG

lijkgeblekenomresultatenteboeken intermenvanverbeteringvanhun lichamelijk,psychischeensociaalfunctioneren.Devoorgeschrevenstofgebruiktenzeechteral,duslouterneurochemischveranderdeermisschienniet zoveel,ofschoondebegindosishogerlagdanzeopstraatkondenbemachtigenendeheroïnenuwelzuiverwas.

Waarom dan toch zo’n zorgvuldig onderzoekverricht? Om te beginnen zou het medisch-ethischonaanvaardbaarzijngeweestalsniettotopdebodemzouzijnonderzochtwat,naastallegewenste effecten, de eventuele ongewensteeffectenwarenvandetoedieningvaneenstofdieals sterk verslavendwordtbeoordeeld (Amster-dame.a.,2009).69

Hetideedatheteffectvanhetvoorschrijvenvanheroïne niet of niet alleen aande stof zelfmagworden toegeschreven is overigens niet nieuw.De discussie hieromtrent speelde ook al toenDole, Nyswander en Kreek in 1964 begonnenteexperimenterenmetmethadon.Zijwaren-integenstellingtotdetoenmaligeopvattingen–vanmeningdat verslaving in eerste instantiemoestwordengezienalseenneurofysiologischaanpas-singsproces, waarbij de methadon de heroïnesubstitueerde.Alsgevolgdaarvankwamvolgenshen de verslaafde tot rust en kon een ander,beterensociaal aanvaardbaarderbestaanwor-den opgebouwd (Driessen, 2004). Zij bereikteneen ‘psychosociaal effect’, eengevoel van rusteneenmeergeregeldbestaan,metbehulpvaneenanalgetischmiddeldatweliswaarrustgevend

69Hetvoorschrijvenvancocaïneofalcoholzoudaaromnietacceptabelzijnalsdezelfdecriteriazoudenwordenaange-legd.Ditneemtnietwegdatgedeeltelijkdezelfdeargumentenzoudenkunnengeldenomzo’nexperimenttedoen:deverslaafdengebruikenhetmiddeltochal,terwijlermogelijkpositieveeffectenkunnenwordenbereiktineenspecifiekebehandelcontext.

• IneenperiodevanvijftienjaarheeftdeCCBHopgedegen,wetenschappelijkewijzeheteffectvandebehandelingvanverslaafdenmetheroïneonderzochtenmethulpvangemeentenenbehandelinstellingeninpraktijkgebracht.Daarnaastwerdookdeofficiëleregistratievanhero-inealsgeneesmiddelgerealiseerd.

• Hetprojectvielsamenmetdeopkomstvannieuwe(i.h.b.biologische)inzichtenoverversla-vingenoverdetaakstellingvandeverslavingszorg.Inplaatsvanmoreleopvattingenoverhetgedragvanverslaafdenwerdensteedsvakerinzichtenopgrondvanwetenschappelijkonder-zoekgebruikt.

• Hetheroïneonderzoekwasingewikkeldomonderzoekstechnischeredenenmaarookomdatheteenpolitiekbeladenthemawas.Politiekebesluitenwarencruciaalbijdevoortgangvanhetproject.

• Hetisaannemelijkdatdepositieveresultatenvandebehandelingnietalleenmetdetoegedien-destofsamenhangen,maarookgerelateerdzijnaandezorgvuldigheidwaaropdebehandel-eenhedenwerdeningerichtengeleidalsookdepositieve-niet-bestraffendemaarbelonende-manierwaaroppatiëntenwerdenbejegend.Hetismededaaromvangrootbelangdatookbuitendesettingvanhetexperimentgoederesultatenwerdenbereiktmetheroïneopmedischvoorschrift.

100 101

sLoTBEsChouwinG

werkte,maarwaarbijdemedischecontextvandeprescriptie,endezekerheiddatdeverstrekkinggegarandeerdwas(waardoordejachtnaargeldomdrugstekopennietmeerzodwingendwas),er waarschijnlijk ook toe deed. Het is dan ookgeentoevaldatuithetonderzoeknaardeeffec-tiviteit van methadononderhoudsprogramma’s,datindeVSmiddenjarentachtigvandevorigeeeuwwerduitgevoerd,naarvorenkwamdatdeorganisatieenhetbeleidvanzulkeprogramma’s(zoals een toegewijde staf en een ontwikkeldedienstverlening)betere resultaten liet zien.Gun-stigeuitkomstenblekenbetertekunnenwordenvoorspelddoordemateenkwaliteit vandedegebodenhulpverleningdandoordekenmerkenvandepatiënten(Ball&Ross,1991).

Al in1964betoogdeprofessorJansedeJongeineenbeschouwingoverdebehandelingvanhetmorfinismedatbij verslaving ‘behalvede zuivermedischeooktalvanpsychologischeensociolo-gischefactorenbinnenhetgezichtsveld’komen,endatmenvaaknietkan‘volstaanmeteenzui-ver klinisch-specialistische behandeling’ (Jansede Jonge, 1964). Zo bezien was de grondge-dachte van het heroïne-experiment vijftig jaargeledenalgeformuleerd.Weliswaarwerd inhetNederlandseexperimentwelbewustafgezienvanadditionele psychosociale interventies’ om hetuniekeeffectvandevoorgeschrevenheroïneopwaardetekunnenschatten,indevervolgonder-zoekingeneninhetbijzonderinhetcontingentiemanagement-experiment(zie§6.7)isuitdrukke-lijkookgezochtnaaraanvullendeinterventiesophetpsychischeensocialeterrein.

8.4Terafsluiting

Deduurzameresultaten

Hetheroïne-experimentplusdevervolgstudiesenflankerendeonderzoekingenhebbeneenbelang-rijke bijdrage geleverd aan de verslavingszorgdiever reikt. Indeeersteplaatsheefthetertoebijgedragen dat verslaving wordt benaderd alseenziekte.Deverslavingszorg ishierdoormeerbetrokkenbijhetmedischecircuit.Indetweedeplaats is er nu een effectieve, evidence-basedbehandeling beschikbaar voor ernstige heroï-neverslaafden, die niet op een andere maniereffectief geholpen kunnen worden. Het wasvoorafgaande aan het experiment niet zeker ofheroïne opmedisch voorschrift wel effectief enveiligzouzijn.OpgeleidevanhetadviesvandeGezondheidsraaduit1995isheroïneopgevatalseenpotentieelmedicijnengoedonderzocht.Hetresultaat van een voortgezette behandeling is,inhetbijzonderalswekijkennaardeindividuelepatiënten,vaakindrukwekkend:• een sterke verbetering in de lichamelijke en

psychischegezondheid;• een aanzienlijke afname van aan heroïne-

gebruikgerelateerdeoverlastencriminaliteit;• meercontactenmetniet-heroïnegebruikers;• een bescheiden afname in het gebruik van

cocaïneeneenaanzienlijkeafnamevan ille-gaalheroïnegebruik(Blankene.a.,2005).

Blanken e.a. (2009) stelden verder vast dat navierjaarbehandeling56%vandepatiëntennogaandebehandelingdeelnamendathungezond-heidssituatie significant beter was dan die vanpatiënten die de heroïnebehandeling haddenbeëindigd. Degenen die de behandeling had-den voortgezet vertoonden minder psychischeof lichamelijkegezondheidsproblemenenwarenvakergestoptmetillegaaldrugsgebruikofexces-sief alcoholgebruik. De onderzoekers conclu-

sLoTBEsChouwinG

deerdendatalsergeendwingenderedentoeisomtestoppen,hetvoorschrijvenvanheroïneopmedisch voorschrift het beste zo langmogelijkkanwordengecontinueerd.

In de behandeleenheden ervaren de patiëntendoordegestructureerdebenaderingrustenwei-nigagressie.Zehoevennietmeerte‘scoren’watextravanbelangisgezienhunleeftijd.Hetkomtvoordatpatiëntenna jarenweervaneigenver-diendgeldklerenkopen,nazeerlangetijdweercontactkrijgenmethunoudersofhunkinderen.

Indederdeplaatsheefthetexperimentalsneven-effectgehaddatdebehandelingvanverslaafdenin het algemeen is geoptimaliseerd. Er wordenin de verslavingszorg betere diagnoses gestelden behandelingen vinden meer gestructureerdenvakergeprotocolleerdplaats.Dezorgvuldigewijzewaaropdeheroïneverstrekkingplaatsvond,endepatiëntenbejegendwerden,heeft tevensmodelgestaanvooreenherijkingenverbeteringvanderegulieremethadonverstrekking.

De inspanning heeft een blijvende waarde, inzoverredebehandelingkosteneffectief isgeble-ken,deonrustindeverslavingszorgdievoorheenindeverslavingszorgheersteisweggenomen,enerveelkennisbeschikbaarisgekomenovergoedklinisch onderzoek in de verslavingszorg. Naarverwachtingzalheroïneopmedischvoorschriftindehuidigevormdekomendejarengehandhaafdblijven-hetzelfdegeldtwaarschijnlijkgoeddeelsvoordepopulatiepatiënten:hetaantalresistenteverslaafdenlijktconstantenalleendegemiddel-deleeftijdblijftstijgen.

Hetisnatuurlijknietzodathetbehalenvanposi-tieve resultaten van heroïne op medisch voor-schrift straks vanzelf zal gaan.Het is belangrijkonsterealiserendatdegunstigeresultatenmedegerelateerdzijnaandezorgvuldigheidwaarmee

deexperimentenenvervolgonderzoekingenzijnuitgevoerd.DeCCBHmaaktezichsterkdatdemedewerkers van de behandeleenheden zichstrikt aan de protocollen hielden en dat geeneigencriteriawerdenaangelegd.

In 2010worden (behoudenshet lopendonder-zoek) doordeCCBHstap voor stap alle takenen verantwoordelijkheden overgedragen aananderepartijen.Eenonbeantwoordevraag isofhetluktomvoldoendegarantiesintebouwendatnaverloopvan tijddebehandelprotocollennognauwgezetwordennageleefd.Enzonee,welkegevolgenkandathebbenvoordeeffectiviteitvandebehandeling?

Naasthetnauwgezetvolgensprotocolbehande-len,ishetooknoodzakelijkdateraandachtblijftvoor het in standhouden van eenniet-bestraf-fende, maar juist motiverende en belonendehouding waarmee patiënten bejegend worden.Toen het experiment van start ging was (in detoenmaligemethadonverstrekking)hetbestraffenvaaknogdegrondtoon.Ditbrachtmetzichmeedatbijvoorbeelddebereidheidomeenplasjeaftegevenombijgebruiktemonitoren,samenhingmeteenmogelijkesanctie-bijvoorbeelduithetprogrammagezetworden.Belonenwerktbeter(zie ook de uitgangspunten van contingentiemanagementwaarnieuwe,gewenstegewoontenjuistbeloondworden).Ditvereistdateraandachtblijftvoordetrainingenopleidingvanallemede-werkers van de behandeleenheden, met eenaccentophetrespectvolenbelonendbejegenenvanpatiënten.Eenbijkomendvoordeeldaarvanisdatdaardoor eventueel agressief gedrag vanpatiëntenkanwordenvoorkomen.

Discussieblijft

In hun overzicht van de wereldwijd opgedaneervaringenmetdebehandeling vanverslaafden

102 103

sLoTBEsChouwinG

metheroïneopmedischvoorschriftconcludeer-denRehmenFischer(2008)recentdatervolgenshengeenovertuigende reden iswaaromheroin assisted treatment(HAT)gééndeelzouuitmakenvaneenveelomvattendsysteemvoordebehan-delingvanopiaatverslaafden.Welkunnenbijdebeschikbare kennisbasis enkele kanttekeningenwordengeplaatst:debeschikbarekennisoverdeeffectiviteitvandezebehandelvormisbeperkttotdieisopgedaanbijzeerproblematischegroepenverslaafdenmeteenlangdurendehulpverlenings-geschiedenis.70Bovendienhebbendeervaringenuitsluitendbetrekkingoplandenwaaraleenuit-gebreidnetwerkvoorverslavingszorgenopvang-mogelijkhedenbeschikbaaris.Maardezekantte-keningenondermijnenniethuneerdergeciteerdeconclusie.

Maar er zijn ook tegengeluiden. McKeganey(2008)steltdathetvoorschrijvenvanheroïneaanmensendieaanditmiddelverslaafdzijn,alleenzinheeftalshetoogmerkgerichtisopdegevol-genvandeverslaving.Verslaafden lopenallerleigezondheidsrisico’s en begaan criminele delic-tenalsgevolg vanhunverslavingen in zoverreishetverstandigdedrugalsgeneesmiddelvoorte schrijven.De verslaving zelf, de redenwaar-omzebereidzijnallerlei risico’s te lopen, ishetwerkelijke probleem dat behandelinstellingenmoeten zien te beïnvloeden. Onderzoek toontvolgensMcKeganeyechter aandatde vooruit-zichtenvanverslaafdennietalleenmaarnegatiefgekleurd zijn. Perioden, die kunnen duren vanmaandentot jaren,vanzelfbepaaldeabstinentiezijnbijverslaafdennietuitzonderlijk.Hetisverderzekernietzodatverslaafdenvanzorginstellingenverwachtendatdiehenhelpenaan‘gratis’drugs.In tegendeel, demeesten hopen dat deze henkunnenhelpeneendrugsvrijbestaanoptebou-

wen,ofditnurealistisch isofniet. Inzoverre ishetvolgenshemverstandigdatzorginstellingener op gericht blijven dat ze verslaafden helpenbijhunpogingenabstinentie tebereiken.Beleiddat ertoe kanbijdragendat iemands verslavinginstandwordtgehoudeninplaatsvanwordtver-minderdmoetdaaromheelbehoedzaamwordengevoerd,aldusMcKeganey.

We kunnen stellen dat het Nederlandse beleidaan de wens vanMcKeganey tegemoet komt.DebehandelingmetheroïneisinNederlandnogsteedsuitzonderlijkenzelfsdan isdeoptieommethetgebruikvandedrugtebrekennogsteedseenvandemogelijkebehandeldoelen.Patiëntenwordennietafgeschrevendoorzeeenstofvoorte schrijven - de stof is slechts eenmiddel omverdergaande doelen te kunnen bereiken. Alscommentaaropdeze,opzichsympathiekestel-lingnamevanMcKeganey,kunnenwestellendataandeheroïne-experimentenalleenverslaafdenhebbendeelgenomendiealheel langverslaafdwarenenvanwienietverwachtkonwordendatze zomaar zouden stoppen met gebruik. Hierkomtbijdatslechtseenminderheid(naarschat-ting 25-35%) van degenen die ooit zijn gestartmeteenheroïnebehandelingdaarheellangmeedoorgaat-derestkeert terugnaareenbehan-delingmetoralemethadon,stoptmetelkevormvan behandeling of besluit met of zonder hulpte stoppenmethetgebruik vanheroïne. Indatopzichtishetnietterechtomtesuggererendatdoordeelnameaaneenbehandeling vanhero-ineondermedischtoezichtdepatiëntendaarvanafhankelijk worden gemaakt (zie ook Güttingere.a., 2003; Vertheim e.a., 2008; Blanken e.a.,2009).

70Inzoverreverdienthetaanbevelingindetoekomsttekijkennaardemogelijkheidomheroïneopmedischvoorschriftalveeleerder(ennietalslaatstebehandeloptie)inhetbehandelprocesteoverwegen(zieookRehm&VandenBrink,2007).

sLoTBEsChouwinG

Wattedoenalsheroïneopmedischvoorschriftnietwerkt?

Degroeppatiëntendieheeftdeelgenomenaaneen heroïnebehandelingmaar daar niet positiefop heeft gereageerd, is uiteindelijk aanzienlijk:ongeveer 50% heeft onvoldoende baat gehadom als responder te worden beschouwd. Alsvoorafgaandeaanhetexperimentbekendwasbijwiedebehandelingsuccesvolzouzijn,hadwel-licht een groter succespercentage bereikt kun-nenworden,maardaarhad tegenovergestaandatdanbijvoorbaateengroteregroeppotentiëledeelnemerszouzijnbuitengesloten.Debeschik-bare kennis zou slechts van toepassing zijn opeenwelheelkleindeelvandepopulatieverslaaf-den die onvoldoende reageert op bestaandemethadonbehandeling.

Voorwatbetreftdegroepdienietopheroïneopmedisch voorschrift reageert kan wellicht vooreendeeldaarvaneenhogeredoseringmethadonuitkomst bieden, eventueel in combinatie metcontingentiemanagement. Een ander deel kan

mogelijk tochhetbesteopgevangenworden ineengebruikersruimte.Verderishetnodigomteblijvenexperimenterenmetnieuwebiomedischeinterventiemethoden.71Misschienbiedtgenetischof farmacogenetisch onderzoek voorafgaandeaaneenbehandelingmetheroïneindetoekomstbetereaanwijzingenvoorwiewaarschijnlijkwelenwiewaarschijnlijknietopeendergelijkebehande-lingpositiefzalreageren.

Toch zullen we als samenleving ook moetenaccepterendatergroepengebruikerszijndiealruim25jaarverslaafdzijn,dieallesaleensgepro-beerd hebben -waarondermeerdere pogingenom af te kicken - en bijwie voorafgaande aanhet overlijden niet of nauwelijks verbetering inhunsituatieistebewerkstelligen.Compassieensteunisdanhetenigewatoverblijft.

71ZogaatbinnenkortmetsteunvanZonMwinhetAMC(Amsterdam)eenexperimentmetdeepbrainstimulationvanstartbijbehandelresistenteverslaafden.Deepbrainstimulation(DBS)iseenneurochirurgischeingreepwaarbijtweeelektrodesindehersenenwordengeplaatst,waarnaeendeelvandehersenentijdelijkkanwordenstilgelegddoordeimpulsenvaneeneldersinhetlichaamgeplaatstestimulator.

• Verslavingwordt-mededoorditexperiment-tegenwoordigallereerstgezienalseenziektediemedischebehandelingbehoeft.

• Ookindetoekomstkunnengunstigeresultatenvanderegulierebehandelingmetheroïneopmedischvoorschriftwordenverwacht.

• DeCCBHblijftverantwoordelijkvoorhetnoglopendeonderzoek,maardeondersteuningvanenhet toezichtopdebehandeleenhedenwordt in2010overgedragenaandegebruikelijkeinstanties.

• De(internationale)discussieoverdebehandelingmetheroïneopmedischvoorschriftishier-meenietafgesloten.Bovendienzijnerpatiëntendiegeenbaathebbenbijheroïneopmedischvoorschriftenvoorwiegezochtmoetwordennaaralternatieven.

104 105

sLoTBEsChouwinG

Patiëntenhetlaatstewoord

Debesteafsluitingvanditboekoverheroïneopmedischvoorschriftisuiteraardomtweedeelne-mers van een heroïnebehandeleenheid aan hetwoordtelaten.Hunverhaalgeeftgoedweerwel-kebijdragedeheroïnebehandelingheeftgeleverdaanhunherstel.

Aart

Aart is 41 jaar en woont in het noorden vanNederland.72 In zijn jeugd heeft hij een zwaardelictgepleegd.Na jeugddetentiekreeghij eenOTS (onder toezichtstelling) en verzeilde in eeninternaat.Hijmochtdaarpaswegnadathijeenvakdiplomahadgehaald,maarhij heeftdaarnaslechts een paar weken echt gewerkt. Op zijn12e is Aart al begonnen met blowen; anderedrugskwamen inbeeld toenhij inhet internaatverbleef. Eerst experimenteerde hij alleen metanderemiddeleninhetweekend,maarhetlaat-ste jaarvande internaatsperiodewerddatelkedag:heroïne,speedencocaïne.NahetinternaatisAartveelgaangebruiken.Hijverkeerdeineengrote vriendenkring - allemaal gebruikers,maarhijwasdeenigedieookheroïnenam.Zijnvrien-denaccepteerdenzijngewoonte,maarschattenhunmiddelen,zoalsXTCencoke,‘hoger’in.Hetprobleemisechterdatalsjecocaïnegebruiktje,watbetrefthetbenodigdegeld,zobent‘leegge-trokken’.

Om aan geld te komen, pleegde hij crimineledelicten:autoradio’sjatten,winkeldiefstal,ookwelzwaarderedelicten.DathebbenvolgensAartdemeestegebruikersweleensgedaan.Voorhemleiddehetertoedathijopzijn18edriemaandenmoest zitten; tussen zijn 18e en 30e belandde

hijvijfkeerindegevangenis.Toenhijdelaatstekeer vrijkwam, kreeg hij bij eendrugshulpverle-ningsinstellingeenbriefjeindehandgedruktmetdevraagofhijwildemeedoenmethetheroïne-project.Natweegesprekkenwerdhijtoegelaten.Hijbehoordetotdeeerstelichtingenhijwasooktoendejongstedeelnemer;inmiddelsdoethijal11jaarmee.

Hetmethadonprogrammawaarhijeerstaandeel-nam fungeerdealseensoort ‘tapmechanisme’:‘knopjedrukken-methadoninslikken-moven’.Jewerdernietechtgeholpen,behalvealsjedaarzelfhetinitiatieftoenam.Hetheroïneprogrammaheeftookwelnadelen-erzijnregels;meisjesvan19diehemvertellenwathijmoetdoen.Aartheeftooklastvanuniformen(vandebewaking);som-migemensenkijkenophemneer. Indegebrui-kersruimtezithijmeteenvastclubje:deverstrek-kingvindtplaatsinblokken,maarhetgezamenlijkgebruiken vormt geen probleem. Vroeger waseraltijddegedachte: ‘ikmoetgeldmaken’.Nuhoeftdatnietmeerendatgeeft rust.Aartgaattweekeerperdag(‘sochtendsom8uuren‘smiddags)naardeverstrekking.Hijisooitbegon-nenmet drie keer per dag. Het dagelijks ritmevandeverstrekkingvormtgeenobstakel-naareigen zeggen wordt hij geattendeerd door eenbiologischeklokinzijnhoofd.Doordeverstrek-kingishijerlichamelijksterkopvooruitgegaan.Geestelijk iets minder - komt wellicht door hetblowen.Hetsocialefunctionerengaatgoed.Aartheefteentijdalsvrijwilligergewerkt.

Aarthadzichvroegervoorgenomenooiteenkeernaar een afkickcentrum te gaan, maar als datnikszouwordenzouhijernooitmeerheengaan.Nadathijeenstrafhadondergaaneneenhoopgedoe had meegemaakt, is hij op zijn 20e of

72Naamenplaatszijngefingeerd;ditgeldtookvoordevolgendecasus.

sLoTBEsChouwinG

21enaareenafkickkliniekgegaan.Maarhijgingvooral‘voorzijnouders’-duswerktehetniet:‘jemoetvoorjezelfgaan’.Veelgebruikersindever-strekkinghebbenminofmeerhetzelfdeverhaal:veelellendemeegemaaktinhunjeugd,vaakookervaring met jeugdhulpverlening. Het gekke isdatzebestweluit‘goedegezinnen’komen.DatgeldtookvoorAart.Inmiddelsheefthijaldietijddat hij aan het heroïneproject deelneemt geencontactmeergehadmet justitieennietsgesto-len.Doorditprogramma ishijookgestoptmetcoke.Hijzounietwetenwathijmoestdoenalshetprogrammaernietmeerzouzijn.

Toen Aart aan de verstrekking begon, was ernogsprakevaneenexperiment.Na12maandenbehandeling moest hij er eerst twee maandenuit: ‘éénvandestomstedingendie zehebbengedaan:iedereengingmeteennaardekloten’.Hijmochtwelterugkomennaeerstweereenonder-zoek te moeten ondergaan. Omdat het slechtmethemgingwerdhijopnieuwtoegelaten.Nu,na10of11 jaardeelname, ishet resultaat vanhet programma ook dat Aart een woonruimteheeftendrie jaarvrijwilligerswerkheeftgedaan.Methet laatste ishijonlangsoverigensgestoptomdathijdekleineverdienstendiehijdaarvoorontvingmoestopgevenbijdesocialedienst.Erbleef bijna nietsmeer over. Nuwil hij proberenietsanderstevindenomoverdagwattedoentehebben.Hoewelhijnutijdelijkoverdagthuiszit,maakthijzichgeenzorgendathijweerzalterug-vallenindrugsgebruik.

SamenvattendishetlevenervoorAartveelrus-tigeropgeworden.Hijisheelblijdatdeverstrek-kingeris-hijhoeftnietmeerophetcriminelepadenhadandersallangweer‘binnen’gezeten.Aarthoopteropdathethem lukteenhuisvaneenwoningcorporatie te bemachtigen - ‘een eigenstek’-diehijkaninrichtenzoalshijdatwil.Alsdeverstrekking ermee zou ophouden zou volgens

Aart 90%weer vast komen te zitten omdat zenietwetenwatzeandersmoetendoen.Hopelijkgaatdeverstrekkingzodoor-het‘cleaneleven’kentAartwel,maarvindthijniks.Wathijjammervindt,isdatdemedewerkerserminofmeerhuneigenregelsopnahouden-hetliefstziethijdatzeallemaalopdezelfdemanierwerken.Hijver-baastzicherverderoverdatermensenzijndieaanallevoorwaardenomdeeltemogennemenaandeverstrekkingvoldoen,maarzekomenernietin.

Marlies

Marliesis43jaarenwoontinhetzuidenvanhetland.Zeheeftnaareigenzeggeneenhoopellen-de meegemaakt. Na haar lagere school heeftzedrie jaar een lagere vervolgopleidinggedaanmaarnietafgemaakt.Zeheefteentijdjegewerktalsbejaardenverzorgster.Viaeenvriendiszeophaar16ebegonnenmethetchinezenvanhero-ine(lateriszeookcocaïnegaanbasen).Natweewekenwaszeverslaafd: ‘haar lichaamhadhetnodig’. Haar vriend deed inbraken en Marliesmoestdanaltijdopdeuitkijkstaan,maarzeheeftzelfnooitgepikt.Datgingeenpaarjaarzodoor-elkedagweer.Hunlevenspeeldezichvooral‘snachtsaf.

Toenderelatieophaar18euitging,waszelicha-melijkheelzwak.Omaftekickeniszeeentijdjebijhaarfamilieinhetbuitenlandgeweestom‘coldturkey’aftekicken.NaeenpaarmaandenkwamzegezondenwelweeraanopSchiphol,maarzezette de reis rechtstreeks door naar haar dealerenzobegonzeweertegebruiken.Almetalheeftzezo’ndrie jaar,tothaar21egebruikt,totdatze-nadatze6maandenhad ‘gezeten’ -naareenafkickcentrum is gegaan. Dat ging goed, maartochiszedaarnaweer‘ophaarbek’gegaanenheeftzejarenlanggebruikt;alleenkortstondigheeftMarliesnogeenkeereenafkickcentrumbezocht.

106 107

sLoTBEsChouwinG

Ongeveer 13 jaar geleden ontmoette ze eennieuwevriend,ookeengebruikerenhijdeedookinbraken.Opnieuw stond ze - vooral ‘s nachts- op wacht. Toen hij werd gepakt heeft hij 21maanden vastgezeten. Met Marlies ging het indie tijd slecht: ze woog nogmaar 47 kg, washaar huis kwijtgeraakt en was genoodzaakt bijhaarmoeder tewonen. Toen haar vriendweervrij kwam, is hijmet haar in eenmethadonpro-grammaterechtgekomen;afen toegebruiktenzenogwatdrugsbij.Pas8maandengeledenzijnzeinhet‘dopeprogramma’terechtgekomen.Zewarenhet‘helemaalzat’.Vandeheroïnebehan-deleenheidhaddenzevananderengehoord-hetbrengtrust,elkedagweer.Nugaathethartstikkegoedmethaar;vanhetprogrammaheeftzenooitspijtgehad.Haar familieweetdatzemethadongebruiktenaccepteertdat,maarweetnietdatzeookinhetdopeprogrammazit.Daarhebbenzewaarschijnlijkgeenbegripvoor.

Doordeelnameaandeheroïneverstrekkingiszevan47kgnaar68kggegaan.Hetgaatnuheelgoedmethaar;methaarvriendwoontzeineenmooi huis. Ze levert ‘schone plassen’ af waar-meezeaantoontgeencocaïnemeer tegebrui-ken - dat is nogmaar één keer voorgekomen;haarvriendheeftsindsdienhelemaalnietsmeerbijgebruikt. Niet onbelangrijk, want voor elkeschoneplaswordtzebeloondmeteenbonvan€2,50.Samenhebbenzeinmiddelseenrecord-bedrag vanmeerdan€2.000bijeengespaardmet plassen. Ze hebben er een televisie voorgekocht en straks worden nieuwe kleren aan-geschaft. Angst om terug te vallen heeft ze nunietmeer.Demethadonwordtstraksminder,totnul; daarnawil ze de dope verminderen totdatzehetnietmeernodigheeft.Zehelptmeemetdeverzorgingvanhaarmoeder;laterwilzeweervoorbejaardengaanwerken.Straksviertzehaar25-jarigmethadonjubileum.Toenzevroegernaareen afkickcentrumging,wasdat omdat ze het

helemaalzatwas.Marliesheeftsterkhetgevoeldatzehetzelfvoorelkaarheeftgebrachtdathetnu goed met haar gaat - daarbij ondersteunddoorhetheroïneprogramma.Doorhetprogram-maiszesterkvooruitgegaan.Hetbrengtveelrustmetzichmee.Extrarustiserdoordathaarvriendgeenjustitiecontactenmeerheeft.

Zebezoektdepostnunogmaaréénkeerperdag.Het dagelijks bezoeken van de behandel-eenheid is een flinke inbreuk in je leven; in jeomgevingwillenzewetenwaarjenaartoegaat.Bijdeovergangvantweenaaréénkeerheeftzebijzichzelfgetestofdatging.Hetbleekdatom11uurheroïneophalengenoegwastotdevol-gendeochtend:‘jekuntermakkelijkmeeleven’.Dedeelnameleiddetotvolledigeafnamevandecriminaliteitenheelveelrust:‘jehoeftnietmeer,als je opstaat,meteen na te denken hoe je nuweeraangeldkomt’.Jatten,inbreken(‘szomersmakkelijkmetaldieopendeuren)enspullenver-kopen,omdaarnasneleen‘pakje’tekopen,isnunietmeernodig.Marlieswashetvorigebestaanzelfhartstikkezat.Eenbijkomendvoordeelisdatdeheroïne ‘vanbuiten’ vaak rotzooibevat -deheroïnediezenukrijgtis‘heelpuur’.

Literatuur

Amsterdam,J.G.C.van,Opperhuizen,A.,Koe-ter,M.W.J.,Aerts,L.A.G.J.M.van&Brink,W.vanden (2009).Ranking van drugs. Een vergelijking van de schadelijkheid van drugs. RIVM-rapport340001001/2009.Bilthoven:RIVM.

Arts, J.H.E. (1997). Toxicity profile of heroin to determine a no-observed-adverse-effect-level. Zeist:TNOVoeding.

Ball,J.C.&Ross,A.(1991).The effectiveness of methadone maintenance treatment. New York:Springer-verlag.

Bammer,G.,vandenBrink,W.,Gschwend,P.,Hendriks, V. & Rehm, J. (2003).What can theSwissandDutchtrialstellusaboutthepotentialrisks associated with heroin prescribing? Drug Alcohol Rev, 22,363-371.

Blanken,P.,Hendriks,V.M.,Koeter,M.W.J.,vanRee,J.M.&Brink,W.vanden(2005)Matchingoftreatment-resistantheroin-dependentpatientstomedicalprescriptionofheroinororalmethadonetreatment:resultsfromtworandomizedcon-trol-ledtrials.Addiction,100,89–95.

Blanken, P., Hendriks, V., Ree, J. van & Brink,W. van den (Epub: 17-11-2009). Outcome oflong-term heroin-assisted treatment offered tochronic,treatment-resistantheroinaddictsintheNetherlands.Addiction.

Brink,W.vanden(2009).Heroinassistedtreat-ment.Editorial.BMJ,339:b4545.

Brink, W. van den, Blanken, P. & Hendriks,V.M. (2004). Prescription of heroin to treatmentresistant heroin addicts. Authors’ reply. BMJ, 328,229.

Brink,W. vanden,Blanken,P.,Hendriks,V.M.,Huijsman, I.A., Klous,M.G., Rook, E.J.,Wake-lin, J.S., Beijnen, J.H. & Ree, J.M. van (2010).Heroin-assisted treatment in the Netherlands:History,findings,andinternationalcontext.Euro-pean Neuropsychopharmacology, Supplement(inpress).

Brink,W. van den,Hendriks, V.M. &Ree, J.M.van (1999).Medicalco-prescriptionofheroin tochronic,treatment-resistantmethadonepatientsin theNetherlands.Journal of Drug Issues, 29,587-608.

Brink,W., vanden,Hendriks,V.M.,Blanken,P,Koeter,M.W.,Zwieten,B.J. van,Ree,J.M.van(2003). Medical prescription of heroin to treat-ment resistant heroin addicts: two randomisedcontrolledtrials.BMJ, 327,310-315.

Buster,M.,Rook,L.,Brussel,G.H.van,Ree,J.van,Brink&W.vanden(2002).Chasingthedra-gon,relatedtotheimpairedlungfunctionamongheroin users. Drug Alcohol Depend, 68, 221-228.

Buster, M.C.A., Brink, W. van den, Brussel.G.H.A.van,Ree,J.M.van (z.j.).ShortCommu-nication: Influence of treatment with inhalableheroinonpulmonaryfunction.Aangebodenvoorpublicatie.

Caplehorn, J. (2004). Prescription of heroin totreatment resistantheroinaddicts:Dutchherointrials show retention is better with methadonealone.BMJ, 328,228-229.

CCBH (1999). Onderzoek naar heroïne op medisch voorschrift. Utrecht:CentraleCommis-sieBehandelingHeroïneverslaafden.

108 109

CCBH(2002a).Heroïne op medisch voorschrift. Verkorte weergave van de rapportage. Utrecht:Centrale Commissie Behandeling Heroïnever-slaafden.

CCBH (2002 b). Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials. Utrecht:Centrale Commissie Behandeling Heroïnever-slaafden.

CCBH(2004).Informatie over de stand van zaken van het onderzoek naar heroïne op medisch voor-schrift. Utrecht:CentraleCommissieBehandelingHeroïneverslaafden.

CCBH(2006).Manual. Heroïne op medisch voor-schrift met cocaïne contingentie management. Utrecht:CentraleCommissieBehandelingHero-ineverslaafden.

CCBH/Kendle(2000).Manual onderzoek hero-ine op medisch voorschrift (Versie20000225).Utrecht:CentraleCommissieBehandelingHero-ineverslaafden.

CIBH (2003).Over blijvende zorg. Een voorstel voor de invoering van een duurzame, kwalita-tief verantwoorde, medische behandeling met heroïne.Utrecht:CommissieInvoeringsaspectenBehandelingHeroïneverslaving.

Craighead, I.B. (2004). Prescription of herointo treatment resistant heroin addicts: treatmentneedstobemultifaceted.BMJ, 328,228.

Dehue,T.(2001).Establishingtheexperimentingsociety:thehistoricaloriginofsocialexperimen-tation according to the randomized controlleddesign.Am J Psychol,114,283-302.

Dehue,T.(2002).ADutchtreat:randomizedcon-trolled experimentation and the case of heroin-maintenenaceintheNetherlands.History of the human sciences, 15,75-98.

Dehue,T. (2003).Dubbelblindvertrouwen.Psy-chotropestoffenenexperimentelewetenschap.De psycholoog, 38,12,631-637.

Dehue,T. (2004a).Historiographytaking issue:analyzing an experimentwith heroin abusers.J Hist Behav Sci,40,247-264.

Dehue,T.(2004b).Prescriptionofherointotreat-mentresistantheroinaddicts:doubleblindingisnotpossible.BMJ,328,228.

Derks,J.(1990).Het Amsterdamse morfine-ver-strekkingsprogramma. Een longitudinaal onder-zoek onder extreem problematische druggebrui-kers. Utrecht:NcGv.

Dijkgraaf,M.G.,vanderZanden,B.P.,deBorgie,C.A.,Blanken,P.,vanRee,J.M.&vandenBrink,W. (2005).Costutilityanalysisofco-prescribedheroin comparedwithmethadonemaintenancetreatmentinheroinaddictsintworandomisedtri-als.BMJ,330,1297-1300.

Driessen, F.M.H.M. (1990). Methadonverstrek-king in Nederland.Rijswijk/Utrecht:MinisterievanWVC/BureauDriessen.

Driessen,F.M.H.M. (2004).Methadon in Neder-land: organisatie van de methadonverstrekking, situatie van de methadoncliënten, ontwikkeling van deze situatie gedurende twee jaar en effecten van hoge doses methadon. ProefschriftUniversi-teitvanAmsterdam,FaculteitGeneeskunde.

Driessen,F.M.H.M.,Lelij,B. vander&Smeets,H.M.(2002).Effecten van hoge doses methadon. Een gerandomiseerd experiment op negen loca-ties.Utrecht:BureauDriessen.

EuropeanMedicinesAgency(2002[oorspronke-lijk1996]).International Conference on Harmoni-zation (ICH). Guideline for Good Clinical Practice. Londen:EMEA

Fischer,B.,Oviedo-Joekes,E.,Blanken,P.,Haa-sen,C.,Rehm,J.,Schechter,M.T.,Strang,J.&vandenBrink,W.(2007).Heroin-assistedtreat-ment(HAT)adecadelater:abriefupdateonsci-enceandpolitics.J Urban Health,84,552-562.

Fischer,B.,Rehm,J.,Kirst,M.,Casas,M.,Hall,W.,Krausz,M.,Metrebian,N.,Reggers,J.,Uch-tenhagen,A.,vandenBrink,W.&vanRee,J.M.(2002).Heroin-assistedtreatmentasaresponsetothepublichealthproblemofopiatedependen-ce.Eur J Public Health, 12,228-234.

Frei, A., Greiner, R-A., Mehnert, A. & Dinkel,R. (2000). Socioeconomic evaluation of heroinmaintenance treatment-final report. In F. Gut-zwiller & T. Steffen (eds.) Cost-benefit analysis of heroin maintenance treatment, pp.37-130).Basel:Karger.

Geerlings, P. (1975). Hulpverlening aan drugs-verslaafden.Enkelefeitelijkeinformatie.MGv,30,549-557.

Gezondheidsraad (1976).Behandeling verslaaf-den aan opiaten c.q. wekaminen, Uitgebracht door een Commissie uit de Gezondheidsraad.Leidschendam: Ministerie van VolksgezondheidenMilieuhygiëne.

Gezondheidsraad (1995). Commissie Medica-menteuze Interventies bij Drugsverslaving. Het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne. Nr12.DenHaag:Gezondheidsraad.

Gezondheidsraad(2002).Medicamenteuze inter-venties bij drugverslaving. Den Haag: Gezond-heidsraad.

Goos(1975):HetBritsesysteem.Aspektenvanlegaleheroïneverstrekking.MGv, 30,558-571.

Goos(1977).Nanegenjaarheroïne-verstrekking.EnigebeschouwingenbijhetBritseexperiment.MGv, 32,619-626.

Grapendaal,M.,Leuw,E.&Nelen,J.M.(1991).De economie van het drugsbestaan. Criminaliteit als expressie van levensstijl en loopbaan. Gouda:Quint.

Hartnoll,R.,Mitcheson,M.,Battersby,A.,Brown,G., Ellis, M., Fleming, P. & Headley N. (1980).Evaluation of heroin maintenance in controlledtrial.Arch Gen Psychiatry, 1980,37,877-884.

Hendriks,V.M.,Brink,W. vanden,Blanken,P.,Bosman,I.J.&Ree,J.M.van(2001).Heroinself-administrationbymeansof‘chasingthedragon’:pharmacodynamicsandbioavailabilityofinhaledheroin. Eur Neuropsychopharmacol, 11, 241-252.

HogenEsch,A.J.,Heide,S. vander,Brink,W.vanden,Ree,J.M.van,Bruynzeel,D.P.&Coen-raads,P.J.(2006).Contactallergyandrespirato-ry/mucosalcomplaintsfromheroin(diacetylmor-phine).Contact Dermatitis,54,42-49.

110 111

ISAD (Interdepartementale Stuurgroep Alcohol-enDrugbeleid) (1985).Drugbeleid in beweging, naar een normalisering van drugproblematiek. DenHaag.

Janse de Jonge, A.L. (1964). Behandeling vanmorfinisme.Nederlands Tijdschrift voor Genees-kunde,108,II,2463-2469.

Janssen, O.J.A. & Swierstra, K. (1982). Hero-inegebruikers in Nederland, een typologie van levensstijlen. Groningen:RUG.

Jong,C.A.J.De&Krabbe,P.F.M. (2002).EDO-CRA.Snelle detoxificatie van opiaten. Wat voegt anesthesie toe? Nijmegen: Novadic/KatholiekeUniversiteitNijmegen.

KEMO (2004). Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek 1993-1999.No 2004/K01, septem-ber2004,47-52.DenHaag:Gezondheidsraad.

Klous,M.(2004).Development of diacetylmorhi-ne preparations for prescription to opiod depen-dent patients. ProefschriftUniversiteitUtrecht.

Kontinu Overleg Drugs Amsterdam (K.O.D.A.)(1974).Heroïne en Vervangende Middelen, Eind-rapport van de Werkgroep Vervangende midde-len van het Kontinu Overleg Drugs Amsterdam (K.O.D.A.).Amsterdam.

Korf,D.J.,Lettink,D.&Bouma,H.(1998).Metha-dondosering in Nederland: een exploratief onder-zoek onder verstrekkers en cliënten naar hoge en lage doseringen methadon. Amsterdam:BureauvoorOnderzoekenStatistiek.

Kort,M.de(1995).Tussen patiënt en delinquent. Geschiedenis van het Nederlandse drugsbeleid. Hilversum:Verloren.

Lasnier, B., Brochu, S., Boyd,N. & Fischer, B.(2009). A heroin prescription trial:Case studiesfromMontrealandVancouveroncrimeanddis-order in the surrounding neighbourhoods. Int J Drug Policy,May14[Epubaheadofprint].

Lelij, B. van der & Driessen, F.M.H.M. (1998).Psychosociale hulpverlening voor de doelgroep van het heroïneverstrekkingsexperiment.Utrecht:BureauDriessen.

Lemmens,P.H.(2003).Dutchgovernmentbacksdownonheroinprescription,despitesuccessfultrial.Addiction, 98,247-249.

Lintzeris, N., Strang, J., Metrebian, N., Byford,S.,Hallam,C.,Lee,S.,Zador,D;RIOTTGroup.(2006).MethodologyfortheRandomisedInjectingOpioidTreatmentTrial (RIOTT):evaluating injec-tablemethadoneandinjectableherointreatmentversus optimised oral methadone treatment intheUK.Harm Reduct J,7;3:28.

McKeganey,N.(2008).Shouldheroinbeprescri-bedtoheroinmisusers?No.BMJ, 336,71.

Metrebian, N., Shanahan, W. & Stimson, G.V.(1996).HeroinprescribingintheUnitedKingdom:anoverview.Eur Addict Res,2,194-200.

Oviedo-Joekes,E.,Nosyk,B.,Marsh,D.C.,Guh,D.,Brissette,S.,Gartry,C.,Krausz,M.,Anis,A.&Schechter,M.T. (2009).Scientificandpoliticalchallenges in North America’s first randomizedcontrolled trial of heroin-assisted treatment forsevereheroinaddiction: rationaleanddesignoftheNAOMIstudy.Clin Trials, 6,261-271.

Perneger,T.V.,Giner,F.,delRio,M.&Mino,A.(1998).Randomised trialofheroinmaintenanceprogramme for addictswho fail in conventionaldrugtreatments.BMJ, 317,13-18.

Ree, J.M. van, Gerrits, M.A. & Vanderschuren,L.J. (1999) Opioids, reward and addiction: Anencounterofbiology,psychology,andmedicine.Pharmacol Rev,51,341-396.

Reed,L.J.,deWet,C.&Bearn,J.(2004).Pres-cription of heroin to treatment resistant heroinaddicts:replacementtherapiesneedtobetestedonalevelplayingfield.BMJ,328,228.

Rehm,J.&Fischer,B.(2008).Shouldheroinbeprescribed toheroinmisusers?Yes.BMJ, 336,70.

Rehm,J.,Gschwend,P.,Steffen,T.,Gutzwiller,F.,Dobler-Mikola,A.&Uchtenhagen,A. (2001).Feasibility,safety,andefficacyofinjectableheroinprescriptionforrefractoryopioidaddicts:afollow-upstudy.Lancet, 358,1417-1423.

Rehm.J.&Brink&W.vanden(2007).15JahreForschungzuärzlichverschriebenemHeroin:wiepassendieErgebnissedesdeutschenHeroins-versuchsindasPuzzlederschweizerischenundniederländischen Ergebnisse? Sucht, 53, 262-264.

Reuter,P.&MacCoun,R. (1998).Heroin main-tenance: is a U.S. experiment needed? Paper prepared for conference “One hundred years of heroin”. YaleMedicalSchool.

Rook, E.J. (2004).Pharmacokinetics and phar-macodynamics of diacetylmorphine in opiod dependent patients. Proefschrift UniversiteitUtrecht.

Schreuder, R.F. & Broex, V.M.F. (red.) (1998).Verkenning drugsbeleid in Nederland. Feiten, opinies en scenario’s.Zoetermeer:Elsevier/DeTijdstroom.

Springer, A. (1996). Heroin control: a historicaloverview.European Addiction Research, 2,177-184.

Staatscourant, nr. 124 (29-6-1990). Mr. L.J.S.Wever (WVC) tijdens studiedag over verstrek-kendemiddelen: ‘Zorginhoudelijkeaspectmoetmeercentraalstaanindeverslavingszorg’.

Stel, J. van der, Everhardt, V. & Laar, M. van(2009).OntwikkelingvanhetNederlandsedrugs-beleid.InM.vanLaar&M.vanOoyen-Houben:Evaluatie van het Nederlandse drugsbeleid,pp.45-68.Utrecht/DenHaag:Trimbos-instituut/WODC.

Stitzer,M.L.&Vandrey,R. (2008).Contingencymanagement: utility in the treatment of drugabusedisorders.Clin Pharmacol Ther,83,644-647.

Strang,J.&Gossop,M.(1996).Heroinprescri-bingintheBrithsystem:historicaloverview.Eur Addict Res, 2,185-193.

SWOAD (1977). Verstrekking van heroïne en methadon. Een literatuuronderzoek. Amsterdam:StichtingvoorWetenschappelijkOnderzoekvanAlcohol-enDruggebruik.

Trimbos,C.J.(1971).Demethadononderhouds-behandeling.Nederlands Tijdschrift voor Genees-kunde, 115,261-266.

TweedeKamer (1974-1975).Achtergronden en risico’s van druggebruik.Memorievanantwoord.TweedeKamer,zitting1974-1975,11742,nr.8.

TweedeKamer(1977-1978).Nota uitgangspun-ten voor een beleid inzake de hulpverlening aan drugverslaafden. Tweede Kamer, zitting 1977-1978,14417,nr.6.

112 113

Tweede Kamer (1980-1981).Hulpverlening aan drugverslaafden. Tweede Kamer, zitting 1980-1981,16680,nrs.1-3.

Tweede Kamer (1985-1986). Het verworven immuun deficiëntiesyndroom. Tweede Kamer,vergaderjaar1985-1986,19218,nrs.1-6.

TweedeKamer (1991-1992).Verslavingsproble-matiek. TweedeKamer,vergaderjaar1991-1992,22684,nr.2.4.

TweedeKamer (1992-1993).Verslavingsproble-matiek.TweedeKamer,vergaderjaar1992-1993,22684,nr.4.

TweedeKamer (1993-1994).Verslavingsproble-matiek.TweedeKamer,vergaderjaar1993-1994,22684,nr.14.

TweedeKamer (1994-1995).Drugbeleid. Conti-nuïteit en verandering. TweedeKamer,vergader-jaar1994-1995,24077,nrs.2-3.

TweedeKamer(1996-1997).Voortgangsrappor-tage Drugbeleid. Tweede Kamer, vergaderjaar1996–1997,24077,nr.39.

TweedeKamer(1997-1998).Voortgangsrappor-tage Drugbeleid 1997.TweedeKamer,vergader-jaar1997–1998,24077,nr.57.

TweedeKamer(1999-2000).Voortgangsrappor-tage Drugbeleid 1999. TweedeKamer,vergader-jaar1999–2000,24077,nr.71

TweedeKamer(2001-2002a).Drugbeleid; Brief minister over de uitkomsten van 3 onderzoeks-projecten. Tweede Kamer, vergaderjaar 2001-2002,24077,nr.102.

TweedeKamer(2001-2002b).Drugbeleid. Brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.TweedeKamer,vergaderjaar2001-2002,24077,nr.104.

TweedeKamer(2001-2002c).Drugbeleid.Twee-deKamer,vergaderjaar2001-2002,24077,nr.108.

Tweede Kamer (2002-2003). Drugbeleid. Brief van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Tweede Kamer, vergaderjaar2002-2003,24077,nr.113.

TweedeKamer(2003-2004).Drugbeleid. TweedeKamer,vergaderjaar2003-2004,24077VXI,nr.137.

Uchtenhagen, A., Dobler-Mikola, A., Steffen,T.,Gutzwiller, F.,Blatter,R.&Pfeifer,S. (1999).Prescription of narcotics for heroin addicts: main results of the Swiss national cohort study. Karger:Basel.

VWS(2003).Behandeling met heroïne; kabinets-standpunt op advies CIBH,23december2003,GVM/2417521)

VWS(2004).Standpunt op aanvullende evaluatie CCBH behandeling met heroïne’. Briefministervan Volksgezondheid,Welzijn en Sport, 18 juni2004,GVM/2483096.

WHO (1996). Process evaluation of the Swissscientificstudiesofmedicallyprescribednarco-ticstodrugaddicts.Genève:WorldHealthOrga-nization.

WorldMedicalAssociation(1989).World Medical Association Declaration of Helsinki.Adoptedbythe18thWorldMedicalAssemblyHelsinki,Fin-land,June1964andamendedbythe29thWorldMedicalAssemblyTokyo,Japan,October1975,35thWorldMedicalAssembly,Venice,Italy,Octo-ber1983andthe41stWorldMedicalAssemblyHongKong,September1989.

Zanden,B.P.vander,Dijkgraaf,M.G.,Blanken,P., deBorgie,C.A., Ree, J.M. Van&Brink,W.vanden(2006).ValidityoftheEQ-5Dasagenerichealthoutcomeinstrumentinaheroin-dependentpopulation.Drug Alcohol Depend,28,111-118.

Zanden,B.P.vander,Dijkgraaf,M.G.,Blanken,P., Ree, J.M. van & Brink,W. van den (2007).Patternsof acquisitivecrimeduringmethadonemaintenance treatment among patients eligi-ble for heroin assisted treatment.Drug Alcohol Depend, 86,84-90.

Zandvliet,A.S.,Huitema,A.D.,Jonge,M.E.de,Hoed,R.den,Sparidans,R.W.,Hendriks,V.M.,Brink,W.vanden,Ree,J.M.van&Beijnen,J.H.(2005).Populationpharmacokineticsof caffeineand its metabolites theobromine, paraxanthineand theophylline after inhalation in combinationwith diacetylmorphine. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 96,71-79.

114 115

pag.16 rokenvanheroïne(‘chinezen’)pag.38 voorzitterendirectieonderzoekvandeCCBH(v.l.n.r.PeterBlanken,InekeHuijsman,

VincentHendriks,JanvanRee,WimvandenBrinkenHillyvanderGiessen-Deutschman)pag.43 behandellocatiespag.52 verstrekkingsruimtenpag.72 gemeentenwaarheroïnewordtverstrektpag.83 registratievanheroïnealsgeneesmiddel

Verantwoording

Dit boek kwam tot stand als opdracht van deCCBHtergelegenheidvandeafrondingvanhaarwerkzaamhedenmet betrekking tot heroïne opmedischvoorschrift.Daarvoor is literatuurstudieverrichten ishetarchiefvandeCCBHgeraad-pleegd. Ter aanvulling zijn interviews gehoudenmetenkelepersonendieinofrondomdeCCBHnauwbetrokkenzijngeweestbijdeactiviteiten.Ookismettweepatiëntengesproken.

116

Overdeauteur

Jaap van der Stel (1953), andragoloog,werktevan 1981-1991 in de verslavingszorg. Vanaf1991 tot 1999 was hij hoofd van preventie bijdeRiagg inHaarlem.Sindsdien ishijalssenioronderzoeker werkzaam bij de Geestgronden,thansGGZinGeest,partnervanVUmc.Hiernaastis hij sinds 2009 als lector geestelijke gezond-heidszorgverbondenaanHogeschoolLeiden.In1995promoveerdehijcumlaudetotdoctorindesocialewetenschappenophetproefschriftDrin-ken,drankendronkenschap;Vijfeeuwendrank-bestrijdingenalcoholhulpverleninginNederland.In2009promoveerdehijtevenstotdoctorindegeneeskunde op een wetenschapsfilosofischestudie over de zoektocht naar de determinan-tenenmechanismenvanpsychopathologie.Hijpubliceertregelmatigoveruiteenlopendeonder-werpen in de geestelijke gezondheidszorg enverslavingszorg.

'Heroïne op medisch voorschrift. De geschiedenis van een ...

Documents

Transcript of 'Heroïne op medisch voorschrift. De geschiedenis van een ...