Hemorroïd en randvene trombose, (b)anaal verschil?

HuisHartstocht, Sevilla 2014

Eelke ter Steege

(potentiële) belangenverstrengeling Integendeel

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Curanol

Honorarium of andere (financiële) vergoedingAndere relatie, namelijk …

• - 1080 euro• Ervaringsdeskundige

Disclosure belangen spreker

Casus 1

Man, 38jr, single, komt voor bloeddruk controle. Bij afsluiten consult vertelt hij over jeuk ‘van achter’. Hij denkt aan wormen, is daar een zalfjevoor?

Vervolg

Huisarts loopt uit, een recept is zo uitgedraaid. Met een tube daktacort verlaat patiënt in zijnnopjes de spreekkamer. Huisarts adviseert hem daarnaast bij de drogist mebendazol te kopen en bij persisterende jeuk terug te komen.

Anale jeuk

• 5-10:1000 patiënten per jaar

• Hemorroïden

• Idiopathische pruritus ani

• Perianale dermatosen

• Lichen sclerosus

• Oxyuren

• SOA

Vervolg casus

Enkele weken later is er ook een drukkend gevoelontstaan, bij persen lijkt er iets uit de anus te willen. Er is geen pijn. Soms wat bloed op het toiletpapier. Het is met name een hinderlijk gevoel. Hij heeft elke dag ontlasting, doet dit alleen op eigen toilet. Perst niet overmatig. Heeft een zittend beroep (ICT), ervaart de nodige stress. Maakt zich ongerust, met name over bloedverlies.

Bij lichamelijk onderzoek hemorroïden graad III.

Wat van bovenstaande is van oorzakelijk belang tavhemorroïden?

Bij persen

Oorzaak

• Verzwakking bindweefsel tussen de plexus

• Verhoogde spanning of toegenomen dikte van de inwendige sfincter

• Plexus haemorrhoidalis gaandeweg vergroot

• Obstructie veneuze return

• Stress

Geen oorzakelijk verband

• Persen

• Zittend werk

• Voedingsgewoonten

Klachten hemorroïden

• Ongewone anale bobbel

• Jeuk

• Pijn

• Bloedverlies

• Algehele malaise

Indeling hemorroïden

Indeling hemorroïden

Graad I: niet verder prolaberend dan tot de lineadentata

Graad II: bij persen tot voorbij de linea dentata, spontane redressie

Graad III: bij persen tot voorbij de linea dentata, noodzaakt tot digitale redressie

Graad IV: niet redresseerbare hemorroïden

Vervolg casus

Patiënt vertelt Sperti® te hebben geprobeerd.

Wat adviseer je tav behandeling?

Hippocrates van Kos (460-370 v. Chr)

Drie opties:

• Insmeren met mengsel van aluin, ganzenvet en urine;

• Zwaardere gevallen: de ‘druif’ tussen duim en wijsvinger pakken en van de geplaagde anus te trekken;

• Met gloeiende pook aambeien wegschroeien.

De gloeiende pook…

Oude China

• Baden in de verse urine van kinderen;

• 'Su Wen Sheng Qi Tong Tian Lun‘: vraatzucht geeft schade aan de bloedvaten, dit leidt tot aambeien.

CVZ en CFH-advies

Geen:

• Sperti®

• Zetpillen, bv contra haemorrhoides FNA (zinkoxide en bismuth) of anesthetica(Theranal®)

• Combinatie lokaal anestheticum, corticosteroïd en evt antibioticum

(bv Proctosedyl® en Trianal®)

Thuisarts.nl en NHG patiëntenbrief

• Vaselinecetomacrogolcrème:zinksulfaatvaselinecrème of zinkoxidezetpillen bij jeuk en irritatie

• Hydrocortisonvaselinecrème: ontstekingsremmend

• Diltiazemcrème: ontspant en verbetert de doorbloeding van het slijmvlies.

• Lidocaïne vaselinecrème: bij pijn of brandende jeuk

• Laxantia

Literatuur

• Laxantia (psylliumzaden) verlichten algemenesymptomen en verminderen bloedverlies

Chirurgische behandeling

• Dilateren van de anus

• Scleroseren van hemorroïden

• Diverse operatieve benaderingen

• Rubberbandligatie

Rubberbandligatie

• Graad I-II-III hemorroïden

• RCT, rubberbandligatie versus placebo of geenbehandeling

• Duur 48mnd

• Rubberbandligatie 48% klachtenvrij

• Placebo of geen behandeling 20% klachtenvrij

• Significant P<0.05

Rubberbandligatie

Casus 2

Patient, 44jr, heeft een bobbel bij de anus, is zeer pijnlijk. Patiënt kan niets meer. Hij heeftkrampende pijnaanvallen bij zijn anus.

Perianale trombose

Perianale randvene trombose

• Solitair en afkomstig van de resten van de embryogenetisch oudecloacabloedvoorziening

• Trombus in randvene aan de buitenkant van de anus

• Gladde donker paarsblauw doorschijnendezwelling

• Oorzaak onbekend

Behandeling

• Geneest spontaan, marisk kan overblijven

• Eventueel incideren, zsm na ontstaan van trombosering

• Geen bewijs/advies: laxantia, lidocaine zalf

Proctalgia fugax

• Onverwachte heftige pijn aan anus

• Seconden tot uren

• Etiologie lijkt multidimensioneel

Behandeling

Practise based

• Geruststelling

• Warme baden

• Nitroglycerine

• Diltiazem

• Botuline-injecties

• Pudendusblokkade

Literatuur

Evidence based

• Inhalatie met bèta-agonist

• Proctalgieaanvallen na inhalatie significant minder lang

Take home message

• Hemorroïden: lidocaine vaseline zalf, laxantia, rubberband ligatie

• Randvene trombose: afwachten of snelincideren. Bij proctalgia fugax valt een bèta-agonist te proberen.

Literatuurlijst

• AccreDidact protologie

• Practicum huisartsgeneeskunde, Proctologie

• www.thuisarts.nl

• Apotheek.nl

• Farmacotherapeutisch kompas

• www.grenswetenschap.nl

• Artikelen: zie betreffende dia