Heelkundige

pathologieDr. C. de Gheldere

Inleiding

• Bloedsomloop => aan- en afvoer van– O2 en CO2– Voedingsstoffen

9.1 normale circulatie

• Hart => slagaders => haarvaatjes => aders

↳1 cellaag dik

↳vlotte uitwisseling

Arteriolen : reguleren debiet in haarvaatjes

Essentieel voor goede bloedsomloop :

• Hart = pomp

• Volume

• Verdeling

• Bloeddruk

• nieren

hart

• = pomp

• Hartfalen => circulatie tekort

volume

• +/- 5 liter

• Tekort : hypovolemie => aanpassing

• vaatbed ( arteriolen)

• Veel tekort => hypovolemische shock

verdeling

• <= arteriolen

bloeddruk

• BD <= hartdebiet

<= vulling

<= pompfunctie

<= hartritme

<= perifere weerstand (arteriolen)

nieren

• Reguleert circulatie :– Nierdoorbloeding => urinedebiet– Renine-angiotensine systeem

9.2 bloedingen en bloedstelping

• Bloeding <= defect in bloedvatwand– Ziekte bloedvatwand (aneurysma,....)– Trauma :

• Mechanisch• Chemisch ( maagzweer,...)• ...

9.2.1 indeling van bloedingen

• Uitwendig– Door wonden– Maagdarmstelsel– ZICHTBAAR BLOEDVERLIES :

• Melena, hematemesis haemoptoë,...• Bloedende wonde

• Inwendig– In weefsels zonder contact met buitenwereld– Diagnose : ONRECHTSTREEKSE TEKENS :

• Inklemming na hersenbloeding• Compartiment syndroom• Hypovolemische shock• ...

Indeling naar soort

• Arterieel– Pulsatiele flow– Helrood– ernstig

• Veneus– Niet pulsatiel– Donkerder– Gemakkelijker te comprimeren

• Capillair– Multiepele kleine bloedingen– Ongevaarlijk tenzij....

Ernst bloeding <=

• Omvang bloedverlies :– > 2 l = levensbedreigend– ≤ 500 ml : geen probleem

• Snelheid bloedverlies :– Shock vs. Anemie

• Plaats bloeding– Zichtbaar of verborgen– Moeilijk of gemakkelijk te behandelen

9.2.2 bloedstelping

• = combinatie van verschillende factoren– Vaatspasme ( 20-30 min.)– Retractie in vaatschede (elastine)– Bloedprop (bloedplaatjes)– Stolling : prothrombine => thrombine

fibrinogeen=> fibrine=> “korst”– bloeddrukdaling

9.2.3 behandeling van bloedingen

• Uitwendige bloedingen :– Capillair, beperkt veneus : afdekken, hoogstand– Veneus in spatader : afbinden– Arterieel :

• Druk• Knelband ?

– Cave ! Stuwing, ischemie, zenuwschade

• Chirurgisch : afbinden of overhechten

9.2.3 behandeling van bloedingen

• Inwendige bloedingen :– Rust– Vermijd afkoelen of opwarmen ( ?)– Trendenlenburg– Eventueel analgesie

• Niets per os

• Specifieke behandeling : .....

9.3 shock

• 9.3.1 inleiding

• Definitie : situatie waarbij de bloedsomloop er niet is slaagt alle weefsels van bloed en zuurstof te voorzien.– Absoluut tekort aan bloed of vocht– Relatief tekort aan volume : anafylaxie, sepsis– Slechte pompfunctie van het hart

shock

shock

9.3.4 shockverschijnselen :hypovolemische shock

• Koude bleke huid– Hypoperfusie en vasoconstrictie– Vooral extremiteiten– Oorzaak : redistributie orgaanperfusie ten

koste van niet - levensnoodzakelijke organen :• Huid, spieren, beenderen• Maagdarmstelsel• Lever, nieren, longen !!!!!!! ( zie verder)

9.3.4 shockverschijnselen :hypovolemische shock

• (Ingevallen gelaat) : ??• Lage of genepen bloeddruk (niet onmiddellijk !)• Tachycardie ( tenzij beta blokkade)• Tachypnee ( tenzij opiaten)• Oligurie : < 35 cc / uur• Helder bewustzijn ???? Eerder niet ;

verwardheid, sufheid, onrust,...• (Misselijkheid en braken)

Shockverschijnselen : specifiek

• Cardiogene shock :– Vaak oedemen, gestegen CVD, dyspnee

<= hartfalen li en/of re

• Septische shock :– Vaak bestaande infectie waarvan symptomen– Temperatuur, rillen, septische kraag– Rood- gemarbreerde huid

• Anafylactische shock :– Urticaria, quincke’s oedeem, larynxspasme

9.3.5 oorzaken van shock

• Hypovolemie– Bloeding– deshydratatie

• Cardiogene shock : hartfalen• Septische shock• Anafylactische shock : allergie• Spinale shock ( niet in cursus)• Traumatische shock = “journalistenshock“

“....verkeert in shocktoestand...” : niets met shock te maken

9.3.5 oorzaken van shock

• Hypovolemie :– Haemorragische shock <= bloedverlies

• Bij snel verlies van " 30 % van volume

– Plasmaverlies :• brandwonden

– > 15 % lichaamsoppervlakte volwassenen– >10 % bij kinderen

– Vochtverlies :• Ernstige diarree en braken : bv. Cholera• Darmobstructie = “third space loss” + braken

Oorzaken : cardiogene shock

• Infarct, ritmestoornissen, vroeger infarct,

groot VSD, groot embool=> pompfunctie faalt

=>hartfalen

Oorzaken : shock doorvasodilatatie

• Septische shock :– Bacteriëmie

• => diffuze inflammatoire repons• => massieve release van cytkines• => diffuse vasodilatatie en capillair lek

Oorzaken : shock door vasodilatatie

• Anafylactische shock :– Allergie => massieve histamine release– => veralgemeende vasodilataie en capillair lek.– => relatieve vasodilatatie

9.3.6 algemene behandeling

• Herkennen en alarm slaan

• Shock = lethaal =>– IZA– Oorzakelijke behandeling

• In tussentijd :– Zuurstof geven– Infuus prikken ; volledig labo

VARICES

• Uitzetting van oppervlakkig veneus systeem

• 8 % van bevolking

• Vooral vrouwen en staand beroep

Anatomie- fysiologie

• Veneuze flow <=– Kleppen– (aanzuigen van het hart)– Aanzuigen van thorax <= ademhaling– Spierpomp– Spanning vaatwand

Ontstaan

• Klepdestructie• Stuwing

symptomen

• Zwaarte• Zichtbare spataders• Trofische stoornissen :

– Huidverkleuring– Huidfibrose– Chronische ulcera– Oppervlakkige veneuze thrombose

Belang voor ons beroep

• Zwangerschap =>– meer stuwing– Laxiteit bindweefsel => meer varices

• Gynecologische chirurgie : in kleinbekken

=> meer kans op stuwing, DVT, longembolen

Veel van jullie patiënten hebben grote kans

op veneuze stuwing => DVT, longembolen

belang

• Patiënte met varices :– Varices kousen (bv. TED)– Thrombose profylaxe (bv. fraxiparine)– Vroegtijdig mobiliseren !

3 risicofactoren voor(D)VT• Stolling ↗

– Pil + roken– kanker

• Endotheelschade: binnenwand ader– Spataders– Operaties klein bekken

• Stase: stilstaan bloed, flow ↘– Obesitas– Bedlegerig – Steeds op einde zws

• Druk• Hormonaal ♀

11.1.1 peritonitis

• =ontsteking van het peritoneum• Peritoneum = binnenbekleding van

– Buikorganen– Buikwand

• Samenstelling :– Mesotheel = buikvlies. Sterk doorbloed en bezenuwd

• thv buikwand : somatisch bezenuwd• Thv organen : visceraal bezenuwd

– bindweefsel

Oorzaken

• Secundaire peritonitis : bijna altijd.– Ontsteking intra abdominaal orgaan– Perforatie hol orgaan– Intrabdominale bloeding– (ischemie, volvulus, beklemde breuk :

eigenlijk niet.)

• (Primaire peritonitis : zeer zeldzaam)

symptomen

• Pijn :– te lokaliseren indien peritonitis thv buikwand

(uiteindelijk bijna altijd)– Erger bij schokken, hoesten, bewegen– Druk- en loslaatpijn

• Spierverzet• Paralytische ileus: = functio laesa

– Misselijkheid, braken– Geen flatus– Abdominale opzetting

• Algemene verschijnselen

• Algemene symptomen :– Anorexie, misselijkheid– Koorts– Tachycardie– Ondervulling : “third space loss”( zie shock)– Hoe ernstiger peritonitis, des te erger

algemene verschijnselen– Evt. Sepsis, septische shock => dood

Evolutie

• Lokale peritonitis :– Paralyse– Fibrine exsudatie door inflammatie

=> plastron vorming

= inflammatoire massa

Doel plastron = isoleren infectie

Evolutie

• Diffuse peritonitis :– = falen verdedigingsmechanisme van peritoneum– Infectie kan niet ingedijkt worden tgv :

• Falen immuun systeem– Corticoïden gebruik

– Cachexie

– ...

• Te ernstig insult :– Groot geperforeerd maagulcus

– Massieve faecale peritonitis

– ...

Evolutie

11.1.2 ileus

• Ileus = passagebelemmering thv darmstelsel

• Oorzaken :– paralytisch– Mechanisch ( obstructief)

• In lumen : zeldzaam• In wand : gezwellen, ontstekingen,...• Buiten de wand : briden• Volvulus, hernia, invaginatie

oorzaken

• Paralyse :– Beschermingsmechanisme :

• Infectie => paralyse• Operatief trauma

gevolgen

• Stase van :– Vocht :

• Ingenomen• Gesecreteerd (LITERS /dag )

– Voedsel– Gassen

• Ingeslikte lucht• Rottingsgassen• Stase => bacteriële overgroei => translocatie

• ! Hypovolemie evt. shock

gevolgen

• Distensie– => diafragma hoogstand => respiratoire

insufficientie => hypoxie, hypercarbie– => daling veneuze retour => daling

hartdebiet

gevolgen

• Hypovolemie ( 3rd space loss)

• Vermindering veneuze retour

• Translokatie

• Respiratoire problemen

• Evt.– Perforatie– Braken => aspiratiepneumonie => overlijden

verschijnselen

• Pijn :– Obstructie = koliekpijn

• Hevig• Op - en afgaand• Bewegingsdrang

– Paralytische ileus : niet pijnlijk

verschijnselen

• Braken :– Faecaloïd ( “verdunde faeces”)– Abdominale opzetting– Hyperperistaltiek ( begin obstructieve ileus)

(clangoreus = hoogklinkend)– Geen flatus meer ( stoelgang kan nog)– Evt. Ondervulling, koorts, sepsis, ......

11.1.4 Laparotomie

• Slides CdG kennen

• > tekstboek

BEPALING

• LAPAROTOMIE = incisie door alle lagen van buikwand om toegang te krijgen tot intraäbdominale organen

LAGEN BUIKWAND

Soorten laparotomie

• dwarse :– Echt dwars : kinderchirurgie– Mc Burney : appendix– Subcostale, bisubcostale, (Mercedes-Benz)– (Pfannestiehl)

Soorten laparotomie

• Verticale :– Mediane :

• Mediane bovenbuikslaparotomie• Mediane onderbuikslaparotomie• Xyphopubische• (Pfannenstiehl)

– (Paramediane)