Guy Bosmans (teamvergadering Kind Adolescent)

89
1 Paul Hamers (Praktijklector/ Directeur methodiek) [email protected] Paul.Hamers@Wagenschot.be 1 Paul.Hamers@Wagenschot.be http://users.ugent.be/~phamers/index_bestanden/Page431.htm Appetizer & kennispeiler b ? Associaties op agressie bij jongeren? Aan welke aspecten, auteurs, theorieën, variabelen, factoren denken jullie als je hoort spreken over gedragstoornissen bij kinderen en jongeren? 2

Transcript of Guy Bosmans (teamvergadering Kind Adolescent)

1

Paul Hamers (Praktijklector/ Directeur methodiek)

[email protected]@Wagenschot.be

1

[email protected]

http://users.ugent.be/~phamers/index_bestanden/Page431.htm

Appetizer & kennispeilerb ?Associaties op agressie bij jongeren?

• Aan welke aspecten, auteurs, theorieën, variabelen, factoren denken jullie als je hoort spreken over gedragstoornissen bij kinderen p g g jen jongeren?

2

2

Guy Bosmans (teamvergadering  Kind & 

Adolescent)

Sebbe 12 jaar

3

Papa/mamapermissief

Weinig grenzenAandacht

Twee broers:Grof geweld+ MODEL

Kleinste zijnMINDER AANDACHT

MAMA – TomPAPA -Sebbe STERK ZIJN

-Niet laten zien als het niet lukt

WOEDE-UITBARSTINGEN

EN OPSTANDIG GEDRAG

STOERSociale Acceptatie

Permissieve Houding leerkracht

Snel beschuldigen

Oneerlijk behandeld voelen

EchtscheidingSchuldgevoel

-Niet laten zien als het niet lukt-In alles goed moeten zijn

--niet flauw mogen zijn

Ge moogt geen Baby zijn

Mama liever boos Dan verdrietig zien

3

• Zien we dat gezinsklimaat, modelfunctie en opvoedingsvaardigheden meespelen

Al in oogopslag

• Dat agressie in zekere zin lonend is (als je iets lonend wil veranderen moet er iets anders winstgevends in de plaats komen)

• Dat primaire gezinsprocessen een vervolg kunnen krijgen in schoolse context

• Dat agressie ook invloed heeft op de omgeving (transactioneel)• Dat cognities of schema’s agressief gedrag kunnen sturen• Er iets bestaat als vijandige interpretatiebias• We zeggen dan nog niets over spanningshantering en stabiele factoren alsWe zeggen dan nog niets over spanningshantering en stabiele factoren als 

temperament en persoonlijkheid.• Er is ook nog sprake van risicofactoren : men zou kunnen opteren dat een 

conflictueuze echtscheiding een potentiële risicofactor is.

5

• Is agressie een normaal gedrag dat i li d t d ?

Nature‐nurture‐debat

weggesocialiseerd moet worden?• Wordt het aangeleerd gemodelleerd?• Of is het een stoornis?

• Verschillende theorieën leggen de nadruk op een van de elementen. – Om een volledig beeld te krijgen zullen we moeten combineren.

6

4

Inhoud

1. Introductie2. DSM omschrijvingj g3. Verband ADHD‐CD4. Ontwikkeling van agressie5. Agressiewetten6. Een overzicht van beïnvloedende factoren

Lochman vat samen7. Opvoedingsvaardigheden8. Begrip Psychopathieg p y p9. Meten is weten: vragenlijsten10. Schematheorie11. Casus12. Referenties

7

I. Introductie

8

5

Basisstellingen

Op basis van ervaring formuleerde ik een aantal kernstellingen over hulpverlening.aantal kernstellingen over hulpverlening. 

Een aantal kunnen we ook betrekken op het diagnostisch proces rond agressie

9

Kernstellingen1. Transfer van het geleerde in de therapieruimte naar het 

dagelijks leven is niet evident en verloopt niet automatisch. Dit moet bewust gerealiseerd worden.

2 G d k i t f l d d H t it t d2. Gedrag kan niet afgeleerd worden. Het ooit vertoond gedrag blijft opgenomen in ons gedragsrepertoire. Hoe langer een gedrag niet vertoond wordt des te minder kans er is dat het zich nog zal stellen. Toch kan het bijv. door een verhoogde emotie (die zelf los kan staan van de oorspronkelijk begeleidende situatie) zorgen voor een heroptreden van een gedragspatroon.  Daarom is in plaats van “genezing” leren omgaan met “herval” cruciaal.

3. Gedrag hoe problematisch ook levert wel vaker “winst” op. Het wegnemen van klachten die “voordeel” opleveren werkt pas als je ze vervangt door gedrag dat een even groot voordeel oplevert (al kan die winst zich bijvoorbeeld op een ander vlak situeren)

10

6

Kernstellingen4. Ieder streeft op de een of andere manier naar impact (betekenis) en 

controle (macht over onmacht).1. Je moet persoonlijke en interpersoonlijke motieven nagaan

• SIW SPW• SIW‐SPW:– Sociale steun: Voorzichtig, breekbaar!– Conformiteit: Wijs me de weg.– Erkenning: Ben ik in beeld?– Onafhankelijkheid: Laat me los– Altruïsme: Kan ik u nog ergens mee helpen?– Leiderschap: Laat me  u de weg wijzen.– Zakelijkheid: Even fijn mijn timmerdoos opruimen (geld, efficiëntie)– Prestatiemotivatie: laat mij mijn stempel drukken.– Variëteit: Morgen neem ik een vrije dag!– Besluitwaardigheid: Laat mij de knoop door hakken.– Order & netheid: Inderdaad!– Doelgerichtheid: Een ding tegelijk a.u.b. !

• ZDT: ABC (autonomie, verbondenheid, Competentie)ZDT: ABC (autonomie, verbondenheid, Competentie)2. Nagaan of doelstellingen en uitvoeringsvaardigheden met elkaar in evenwicht 

zijn. Gedragsverandering is veel meer een kwestie van kunnen (herhaalde oefening) dan van willen (karakter) – Marlatt. Een goede kans sluit aan bij Willen, vormt een uitdaging naar iets meer Kunnen en moet aansluiten bij de prioriteiten van het Moment (Miller)

3. Wie zich niet op een positieve manier kan verbinden zal dat op een negatieve manier doen

4. Evalueer de levenskwaliteit van de cliënt: “Wat maakt voor déze cliënt het leven van dít leven de moeite waard?”

Kernstellingen5. Cognities en schema’s (zelfbeeld) neigen ernaar zich 

automatisch te bevestigen (o.a. door selectieve waarneming, geheugenactivatie en (interpersoonlijke) gedragskeuze)

1. (Negatieve) emotie vormt een actietendens om dat te doen wat in onze i i k d i (M l )interne scripts gestockeerd is (Marlatt)

2. Automatisch verlopende processen kunnen geblokkeerd worden via distancing en metacognitieve opstelling (Teasdale)

6. Laat het plezier van inzichten te ontwikkelen zoveel mogelijk aan te cliënt in plaats van hem/haar de inzichten cadeau te doen.

1. Het bewerken van emotie vraagt ook het in bepaalde mate (maar niet overspoelend) aanwezig stellen van de emotie tijdens de sessie

2. Er is een actieve cliëntparticipatie1 A l it bij h l (d l i ht k )1. Aansluiten bij hulpvraag (doelgericht werken)2. We werken transparant en geven zicht op het proces3. We evalueren samen regelmatig het werk (inhoud, kwaliteit werkrelatie)

3. We passen ons soepel aan aan het type cliënt. Sommige mensen hebben meer nood aan structuur, steun en directiviteit dan anderen.

7

Kernstellingen7. Op het vlak van het versterken van talenten is er meer ruimte tot groei dan op het 

gebied van het repareren van (structurele) tekorten. (Positieve Psychologie)1. Het gewenste is niet noodzakelijk een omkering/ spiegeling van het ongewenste2. Het is soms makkelijker nieuw gedrag aan te leren dan oude gedragspatronen af te leren (zie ook j g g g g p (

contra‐conditioneren versus extinctie).

8. We ontmoeten de cliënt in zijn uniciteit.1. We combineren stoornis‐denken met positieve psychologie

“Wat heeft deze cliënt gemeenschappelijk met het stoornismodel/ Wat maakt hem anders?”2. We denken transactioneel en contextueel, maar nemen ofwel het individu ofwel het gezin als focus, 

maar haspelen beide perspectieven niet door elkaar bij eenzelfde therapeut(alsmaar belangrijker naarmate cliënt ouder wordt). Splits ouder en kindtherapie uit over verschillende therapeuten.

3. We kijken naar leeftijdspecifieke ontwikkelingstaken en subculturele aspecten4. We houden de tegenoverdracht onder controle (de ander hoeft zich niet te voelen zoals wij ons ooit 

voelden in een gelijkaardige situatie – of andere cliënten die we in een gelijkaardige situatie ontmoetten).

5. Een cliënt hoeft zich niet te gedragen volgens het theoretisch model dat bij zijn problematiek hoort6. We participeren actief in het hier en nu van de sessie en zitten met onze gedachten niet elders. Het 

contact is open en respectvol.7. Heb oog voor verjaardagen, andere belangrijke date en personen

De vijf fasen van het model handelingsgerichte diagnostiek De vijf principes van handelingsgerichte diagnostiek (Pameijer & Van Beukering, 2004) 

IntakefaseInformatie verzamelen ensamenwerking starten

StrategiefaseKeuze diagnostisch traject:

onderzoeks-of indiceringsfase

OnderzoeksfaseHypothesen toetsen en

onderzoeksvragenbeantwoorden

1. Doelgericht werken vanuit een hulpvraag

2. Een transactioneelkader hanteren

3. Zorg voor maximale

IndiceringsfaseIntegratief beeld:

onderkennende en/of verklarende vraagstelling

Indicatiestelling:indicerende vraagstelling

3. Zorg voor maximale cliëntparticipatie

4. Benut positieve kenmerken

5. Werk systematisch & transparant

Alle 5 principes terug te i d i j k

Adviesfase-Informatieoverdracht

-Overleg-Keuze advies

-Afspraken evaluatie

vinden in je werk

8

AanmeldingIntake

Strategie

Onderzoek

Integratie

Advies

Het proces start bij de hulpvraag• Wie meldt aan? 

– Verwijzer of cliënt zelf? Als het gaat om een gedwongen vorm van hulpverlening beschrijf dan– Als het gaat om een gedwongen vorm van hulpverlening, beschrijf dan de consequenties hiervan!

• Wat is de aanmeldingsklacht?• Waarom gebeurt de aanmelding bij deze setting? • Waarom gebeurt de aanmelding nu?

Hulpvraag formuleren:

C t iti f i GGG t d lië t i k ti h t

16

• Concreet en positief, in GGG‐termen van de cliënt in kwestie, op het leven gericht

• Diagnose: is eerder een middel tot en in essentie geen doel op zichzelf

• Hulpvraag achter de hulpvraag: ben ik een goede ouder?

9

Soorten cliëntrelatie

• vrijblijvende relatie – geen hulpvraag

• zoekende relatie geen duidelijke hulpvraag• zoekende relatie – geen duidelijke hulpvraag

• consulterende relatie – hulpvraag, maar geen eigen oplossingen

• expertrelatie – hulpvraag en eigen oplossingen

Vertrek niet te snel van de gedachte dat agressief gedragVertrek niet te snel van de gedachte dat agressief gedrag evident storend is en “men” er evident vanaf wil

Filmfragment

Céline

18

10

Werken met agressieve kinderen (of kinderen die agressief zijn) valt vaak onder 

de Agressie Paradox• Je wil contact leggen met het gekwetste zelf. Je empathieseert naar het lijden en het onrecht 

dat aangedaan isdat aangedaan is.• Als psycholoog zijn we geneigd om zorg te dragen. In onze opleiding gaat er veel meer over 

slachtoffers dan daders

• Anderzijds zit ook iemand voor je die “dader” is van een agressieconflict, waarbij een ander te lijden had. Je weet dat aandacht belonend werkt (sommige [seks]daders kicken op die soort aandacht).

• In de beroepscontext waar je werkt wordt soms verondersteld dat je de regels mee bewaakt.• Verder kunnen de cliënten hun problematiek ook tentoon spreiden t o v de onderzoeker• Verder kunnen de cliënten hun problematiek ook tentoon spreiden t.o.v. de onderzoeker 

(bijvoorbeeld pogen om dominant de controle over te nemen)• Als je te weinig grenzen trekt worden sommige kinderen overspoeld. Trek je grenzen dan 

duw je probleemgedrag soms naar de achtergrond en wordt het niet observeerbaar.• Vaker hebben ze zelf geen hulpvraag door

– Ontkenning probleem– Externe attributie– Interne maar stabiel oncontroleerbare attributie

• Agressieve jongeren gaan vaak erg anders reageren afhankelijk van het feit of je ze in een 1‐1 relatie hebt of ze in groep functioneren

19

Houding bepalen op verschillende assen

AanmoedigendBevestigendEnthousiastA ti f

Gestructureerd Open

ActiefGevend

20

TerughoudendGereserveerdAchtergrondfiguurPassiefOntvangend

11

De eerder actieve pool verwijst naar een uitspraak van Ghandi

• You must be the change you want to see in• You must be the change you want to see in the world.Mahatma Ghandi

De eerder passieve pool verwijst naar een uitspraak van ddh

21

Niemand kan de handen van een ander wassen

Boeddha

Hulpverlening gebeurt niet in het luchtledige

De maatschappij is onrustig en legt een extra druk op de Jongeren

22

p gZeker op die jongeren waar het hier om gaat

12

Definities agressie & Co• DiGiuseppe (1994):

– Woede: interne, mentale, subjectieve gevoelstoestand geassocieerd met cognitieve engevoelstoestand geassocieerd met cognitieve en fysiologische arousal patronen.

– Agressie: openlijk gedrag dat uitgevoerd wordt met de intentie om een object of een persoon schade of letsels toe te brengen.

– Vijandigheid: een persoonlijkheidstrek, waartoe besloten kan worden door woede die zich uit inbesloten kan worden door woede die zich uit in verschillende situaties gecombineerd met verbale of fysieke agressie. 

23

Orobio de Castro volgt deze noodzaak aan intentionaliteit. Hiermee wordt vermeden dat vijandige kinderen zonder uitagerend gedrag ten onrechte als agressief gelabeld worden. Eveneens dat kinderen die zorgen voor overlast ten onrechte in deze groep zitten.Voor mij is het in verschillende conflicten niet duidelijk of de jongere de “intentie” had tot het veroorzaken van schade…

2 DSM2. DSM

24

ODD of OOG&

Cd of GS

13

DSM en categoriale diagnostiek?

• Voordeel is dat we een uniform kader krijgen waardoor we onderzoek meer onderling kunnen vergelijken, wewe onderzoek meer onderling kunnen vergelijken, we weten of we over het zelfde probleem praten

• Door criteria die over gans de wereld gelijk liggen  zullen minderheidsgroepen niet via psychiatrische opname uit het maatschappelijk debat kunnen gehouden worden. Daarnaast zouden de criteria die kunnen toe leiden tot zorg, in principe gelijke kansen g p p g jop hulp moeten bieden. – Men gaat bijvoorbeeld geen ras of geslachtspecifieke kenmerken maken waardoor de ene groep wel en de andere groep geen toegang tot zorg zou kunnen krijgen.

25

Nadelen DSM

• de categorieën zijn weinig ontwikkelingsgericht• ze werken mogelijk stigmatiserend• validiteit en betrouwbaarheid zijn niet steeds nagegaan• validiteit en betrouwbaarheid zijn niet steeds nagegaan• ze zijn dichotomiserend: wel of geen probleem• de categorieën sluiten ook niet aan bij neurologisch 

(dys)functioneren. Op grond van neurofysiologische verwantschap zou men een heel andere indeling kunnen maken. 

• In het algemeen kan men zeggen dat de DSM beschrijvend is, maar geen verklaring van het gedrag inhoudt.

• sluit aan bij het oude medisch model: wat stuk is moet jgemaakt worden (↔ positieve psychologie, waarderend onderzoek, kortdurende oplossingsgerichte therapie)

• In  een categoriale diagnostiek zijn er verschillen ingangen tot ordening: samen brengen op klinisch beeld (1), etiologie (2) of naar gelijkaardigheid van interventies

26

14

Opvallend

• Men kan zich beperken tot de beschrijving van ODD en CD• Maar woede, hostiliteit, opstandigheid & agressie komen in 

een breder cluster van problemen voor:H h i i / d li lijkh id i– Hechtingsstoornis / Borderline persoonlijkheidsstoornis

– Anti sociale persoonlijkheidsstoornis– Fundamentele onthechting (psychopathie)– Periodiek explosieve stoornis– Gemengde stoornis van gedrag en emotie (ICD 10)

• Als randfenomeen bij weer andere:– Autisme– Angst– PTSD

Mentale handicap– Mentale handicap– Psychose– Bij mensen onder invloed

• Soms wordt agressie maatschappelijk gehonoreerd– Wanneer men een slachtoffer beschermt tegen geweld– In oorlogssituaties (land verdedigen)– Subcultuur (bendes)

27

ODD Oppositional Defiant Disorder

• Gaat over “moeilijke kinderen”, die in verzet gaan of ongehoorzaam zijn, (echter niet gewelddadig)

• Er is sprake van minstens vier van de volgende acht eigenschappen welkeEr is sprake van minstens vier van de volgende acht eigenschappen welke langer dan  6 maanden aanhouden:

1 Is vaak driftig2 verzet zich tegen regels, weigert zich te voegen naar wat de volwassene 

vraagt3 maakt vaak ruzie met volwassenen,4 ergert anderen met opzet,5 geeft de schuld van eigen fouten aan anderen,6 is vaak prikkelbaar, ergert zich vaak,7 is vaak boos of gepikeerd,8 is hatelijk en wraakzuchtig

28

15

ODD Oppositional Defiant Disorder

• Veroorzaakt in significante mate beperkingen in het sociale schools en beroepsmatigin het sociale, schools en beroepsmatig functioneren

• Komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een psychotische of stemmingsstoornis

• Niet voldaan aan criteria van CD of ASP (+18)

29

CD Conduct disorder

Een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd h d i l f l d t dhorende sociale normen of regels worden overtreden zoals blijkt uit de aanwezigheid gedurende de laatste twaalf maanden van drie (of meer) van de volgende criteria, met ten minste de laatste zes maanden één criterium aanwezig:

4 soorten gedrag

1. agressie naar dieren en mensen2. vernieling van eigendom3. diefstal en bedriegen4. ernstige schending van regels

30

16

CD Conduct disorder

• agressie naar dieren en mensen(1) pest, bedreigt of intimideert vaak anderenp g(2) begint vaak vechtpartijen(3) heeft een 'wapen' gebruikt dat anderenernstig lichamelijk letsel kan toebrengen(bijvoorbeeld een knuppel, kei, gebrokenfles, mes, vuurwapen) .

(4) heeft mensen mishandeld(5) heeft dieren mishandeld(5) heeft dieren mishandeld(6) heeft in een direct contact een slachtoffer bestolen (bijvoorbeeld iemand van achteren neerslaan, tasjesroof, afpersing, gewapende overval)

(7) heeft iemand tot seksueel contact gedwongen31

CD Conduct disorder

i li i d• vernieling van eigendom(8) heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken

(9) heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield (anders dan door brandstichting)

32

17

CD Conduct disorder

• diefstal en bedriegen(10)h ft i b k i i d h i b f(10)heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto

(11)liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan (bijvoorbeeld oplichting)

(12)heeft zonder direct contact met het slachtoffer(12)heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen (bijvoorbeeld winkeldiefstal maar zonder in te breken, valsheid in geschrifte)

33

CD Conduct disorder

• ernstige schending van regels(13)blijft k d k h t b d d d '(13)blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, 's nachts van huis weg, beginnend voor het dertiende jaar

(14)is ten minste tweemaal van huis weggelopen en 's nachts weggebleven (of eenmaal gedurende een langere periode zonder te‐rug te keren)een langere periode zonder te rug te keren)

(15)spijbelt vaak, beginnend voor het dertiende jaar

34

18

CD Conduct disorder

• Types:B i d i d ki d l ftijd (<10j )– Beginnend in de kinderleeftijd (<10jaar)

– Beginnend in de adolescentie (≥ 10 jaar)• Ernst

– Licht: weinig criteria Of weinig verstoring van anderen

– Matig– Matig– Ernstig: Veel meer symptomen dan nodig voor de diagnose Of aanzienlijke schade aan anderen

35

CD Conduct disorder

• Sommige auteurs bijv Frick (’98) willen de b dt dit b i t d tbreedte van dit begrip accentueren door te spreken van “gedragstoornissen” of “conduct disorders”

36

19

ICD paar andere termen of verfijningen

• Hyperkinetsiche gedragstoornis F90.1G d t i b kt t t d t t• Gedragsstoornis beperkt tot de context van het gezin F91.0

• Gedragstoornis niet gesocialiseerd F91.1• Gedragstoornis gesocialiseerd F91.2• Gemengde stoornis van gedrag & emotie F92

37

Op weg naar DSM Vactuele thema’s / 11 discussiepunten 

Moffitt T E & CoMoffitt T.E. & Co1.Child versus adolescent onset2. Familiaal psychiatrische achtergrond als hulpmiddel bij diagnose3.Over het opnemen van kille en onemotionele trekken4.Neurologische beeldvorming biomarkeerder gedragsstoornissen5.Genotypes als biomarkeerder 6. Fysiologische biomarkeerders7.Gedragsstoornissen diagnosticeren bij kleuters

38

g g j8. Specifiek vrouwelijke diagnostische protocollen9.Vroegtijdig druggebruik als criterium10. Categoriale of dimensionale diagnostiek11.Levenslange continuïteit van ODD naar CD tot ASPD

20

• Over het onderscheid tussen child‐onset en adolescent‐limited ( d.w.z. ontstaan na de leeftijd van 10 jaar )

• Onderscheid lijkt nuttig. Beide groepen hebben een andere prognose :Vroeg kinderlijke ontstaan : bij het persisterend type is sprake van ernstige familiale tegenspoed

Moffitt: DSM V

– Vroeg kinderlijke ontstaan : bij het persisterend type is sprake van ernstige familiale tegenspoed, ouders die antisociaal gedrag stellen, grotere genetische belasting, perinatale complicaties, neurocognitieve beperkingen, laag IQ, hyperactiviteit, onoplettendheid, impulsiviteit, school problemen en problemen met leeftijdsgenoten. Deze groep kenmerkt zich op latere leeftijd door geweldpleging, veroordeling, persoonlijkheidsstoornis, andere stoornissen, middelen misbruik, slechte prognose op gebied van werk en familie.

– Het adolescente type : scoren op hogere punten binnen de normale range. Het motief om over te gaan tot delinquent gedrag zou liggen in het zoeken van sociale status. Op gebied van opvoeding, werk gezondheid en familieleven komen ze er relatief ongeschonden uit. Maar de prognose naar volwassenheid toe impliceert : druggebruik en het plegen van onopgemerkte misdaden.

– Beide groepen vragen naar een andere aanpak. Deze moet nog verder gedifferentieerd worden.• Recent onderzoek toont dat er nog een derde type bestaat : een type waarbij de 

gedragsstoornis zich beperkt tot de kindertijd. Deze groep zal op volwassen leeftijd niet asociaal evolueren maar de volwassenen worden gekenmerkt door depressie angst sociaalasociaal evolueren, maar de volwassenen worden gekenmerkt door depressie, angst sociaal isolement en financiële afhankelijkheid van anderen

• Op dit moment is het onmogelijk om voor de leeftijd van 10 jaar onderscheid te maken tussen de drie types. Verder blijkt dat retrograad terugkijken vanuit adolescentie een gemiddelde verschuiving van het ontstaan van delinquent gedrag met twee jaar impliceert ( dus schat men bijvoorbeeld het begin op 12 jaar waar het wel degelijk op 10 jaar begon ).Tot slot dient uitgezocht worden of de leeftijd van 10 jaar de ideale cut‐off is

39

• Het nut van bevraging van psychiatrische historiek van de familiecontext is dat het een belangrijke voorspeller blijkt te zijn voor het ontstaan van gedragsproblemen

Moffitt: DSM V

voor het ontstaan van gedragsproblemen.• De genetische invloed blijkt vooral sterk waar het gaat over het 

vroeg ontstaan; het type dat ernstig , aanhoudend en indringend is. Bij het overlopen van gezinsgeschiedenis neemt men zowel genetische als ouderlijke omgevingsfactoren mee.

• De Denudin studie toonde aan dat gedragsproblemen en een antisociale persoonlijkheid bij ouders en grootouders, alcoholmisbruik en drugsgebruik typerend zijn voor de groep kinderen waarbij de gedragsproblemen vroegkinderlijk ontstaan en j g g p g jverder ook aanhouden. Voor de andere subgroepen kon men op basis van familiehistorie geen voorspellingen doen. Verder onderzoek moet leiden tot betere criteria (vals positieve scores verminderen).

40

We nemen dus naast een ontwikkelingsanamnese een 

familiale anamnese af

21

• De kille en onemotionele kenmerken  (callous and unemotional traits [zie verder]) als criterium voor 

Moffitt: DSM V

gedragsstoornis of als een bijkomend subtype?• Het gaat zeker om een groep die veel ernstiger problemen toont dan groepen die deze kenmerken niet hebben. Deze groep toont een specifiek neuro cognitief functioneren ( amygdala/orbitofrontaal), vergelijkbaar met wat we zien bij volwassen psychopaten.

• Naar behandeling toe blijkt deze groep minder effect te g j g phebben van straf gerichte benadering ( time out ), mogelijk omdat ze minder overstuur zijn van het effect van hun gedrag op anderen.

41

• Over het gebruik van de neurologische beeldvorming gericht op biologische markeerders

D b d li ij f ijki b f

Moffitt: DSM V

– De bestaande literatuur verwijst naar afwijkingen wat betreft frontale en temporale zones zowel naar structuur als functioneren toe. Er is echter nog te weinig evidentie om dit criterium op te nemen in de DSM.

• Over het gebruik van genotype als biomarkeerder?– Er is bewijs voor de matige erfelijkheid van gedragsproblemen. 

Er zijn studies gedaan die zich richten op de genen zelf of op de interactie tussen genen type en omgeving (GxE). De MAOA enzyme ( zie verder ) is genetisch bepaaldenzyme ( zie verder ) is genetisch bepaald. Verder onderzoek dient nog te gebeuren. Het is op de vraag of het werken met genetische markeerders de prognose van het ontstaan van gedragsproblemen kan verbeteren.

42

22

• Over het gebruik van fysiologische bio markeerders?– In de DSM wordt tot nu toegewerkt op basis van observeerbaar gedrag. Tot nu 

toe wordt alleen hartritme ( trage hartslag bij rust ) en huidgeleiding 

Moffitt: DSM V

( g g j ) g gvernoemd als geassocieerde kenmerken.

– We noteren via recent onderzoek het effect van : stresshormonen (cortisol) ), neurotransmitters (serotonine) en perinatale complicaties.( kan leiden tot neuro psychologische stoornissen)

– Mogelijk kan een opname van deze elementen in DSM zorgen voor een betere differentiëring tussen de subgroepen van gedragsstoornissen. Ander voordeel is dat het gaat over objectieve maten.

– Conclusie : het is nog te vroeg om met dit criterium te werken.• Diagnose van kleuters : kan een gedragsstoornis op een betrouwbare 

manier gediagnosticeerd worden op de leeftijd van twee tot vijf jaar?• Voordeel is dat men vroeger hulp kan bieden. Immers zullen 5 tot 15 % 

van de kinderen die tussen twee en vier jaar hoog agressieve gedragsproblemen stellen een aanhoudende vorm van gedragsstoornissen ontwikkelen. Anderzijds moet men opletten met het stigmatiseren van kinderen. De meeste kinderen van de kleuterleeftijd zullen alternatieven op dit gedrag ontwikkelen terwijl ze groter worden.

43

• Het gebruik van diagnostische protocollen specifiek gericht op meisjes. In de DSM IV worden weggelopen en prostitutie als typische symptomen genoemd Er zijn echter geen seks specifieke criteria Mogelijk scoren

Moffitt: DSM V

genoemd. Er zijn echter geen seks specifieke criteria. Mogelijk scoren meisjes minder hoog voor bepaalde criteria dan jongens, waardoor er vals negatieven ontstaan. Typische kenmerken als een relationele agressie zijn niet opgenomen. Verder is het zo dat de DSM voornamelijk is opgesteld op steekproeven van de jongens

• Het verschil in voorkomen tussen jongens en meisjes (2,5‐1)zou kunnen verklaard worden vanuit het feit dat de oorzakelijke factoren dezelfde zijn, maar dat risicofactoren als bijvoorbeeld hyperactiviteit en verbale stoornissen minder voorkomen bij meisjes.

• De relationele agressie waarvan hoger sprake is blijkt verbonden met andere vormen van agressie en heeft dus geen toegevoegde predictievevaliditeit.

• Samengevat kan men zeggen dat er geen indicatie is voor aparte diagnostische protocollen

44

23

• Moet vroegkinderlijk druggebruik als criterium, onderdeel van de diagnose opgenomen worden?P bl i j i ff b l

Moffitt: DSM V

• Probleem is een juiste cut off bepalen voor wat vroegkinderlijk betekent. Verder moet men problematisch drugsgebruik afgrenzen van experimenteergedrag.

• In het voordeel van de opname van dit criterium pleit het feit dat drugsgebruik bij adolescenten veel meer met gedragsstoornissen dan met eender welke andere psychiatrische stoornis geassocieerd is.

• Anderzijds kan men pleiten voor zuivere cleaneAnderzijds kan men pleiten voor zuivere, cleane categorieën zowel voor gedragsstoornissen als drugsgebruik. Op deze manier is het makkelijker om gedeelde en unieke risicofactoren voor beide met elkaar verbonden problemen te vinden.

45

• Categoriale of dimensionele schalen ( dit is een pleidooi dat voor alle stoornissen binnen de DSM geldt)

• Een epidemiologisch onderzoek vergeleek mogelijke cut‐off punten voor gedragsstoornissen op respectievelijk 2,3, 4,5, en zes symptomen. Ieder van deze punten bleek een arbitraire keuze te zijn op een continuüm van de ernst van gedragsstoornissen.

• Een ander nadeel van cut‐off scores is dat het effect van interventies kan over of onderschat worden : iemand die net boven de score zit en weinig verbetert komt in de niet klinische groep

Moffitt: DSM V

worden : iemand die net boven de score zit en weinig verbetert komt in de niet klinische groep terecht. Iemand die zeer hoog scoort en een sterke verbetering maakt kan altijd in de klinische groep scoren.

• Dimensionele variabelen hebben een betere prediktieve validiteit.• Het is verder nog te onderzoeken of bepaalde symptomen meer gewicht moeten krijgen dan 

andere. Verder is het de vraag of de toegekende gewichten moeten variëren in functie van bepaalde leeftijden.

• Continuïteit tussen ODD, CD en ASPD: deze worden hiërarchisch georganiseerd alsof het ltijdgebonden uitingen zijn van dezelfde onderliggende stoornis ( zie bijvoorbeeld het feit dat de diagnoses niet samen mogen gesteld worden ).

• Er blijkt een consensus te bestaan om ASPD naar AS1 te verschuiven en te benoemen als : “anti sociale stoornis”. De diagnose ODD wordt de bedenking geuit of men leeftijdstyperend gedrag niet teveel gaat problematiseren door deze definitie. Het is de vraag of ODD niet als een geassocieerd g p g gkenmerk moet gezien worden bij bijvoorbeeld ADHD, CD en depressie? Men vraagt zich af of ODD niet moet gezien worden als hoog scorend op  negatieve emotie en laag scorend op  aangenaamheid . Op deze manier zou deze stoornis kunnen herleid worden tot een persoonlijkheidsdimensies.

• Voorstanders van het gebruik van de diagnose ODD stellen dat het toch wel vaak om een voorloper van andere stoornissen gaat. Erkenning en behandeling ervan een grote preventieve waarde hebben. Verder is het een “zachte optie “om gezinnen te alarmeren om stappen naar de hulpverlening te zetten.

46

24

• Conclusies :• De huidige DSM IV criteria blijken zeer goed te zijn. Er 

blijk i i ll ij b ld i i

Moffitt: DSM V

blijken weinig voorstellen te zijn om bepaalde criteria te schrappen of iets te veranderen aan de hoeveelheid symptomen nodig om een diagnose te stellen. De subtypering over de leeftijd van ontstaan wordt in de praktijk nu al gebruikt.

• Wat de gesuggereerde aanpassingen betreft blijken die doorgaans zinvol te zijn, maar moeten ze eerst nog door meer onderzoek ondersteund en verfijnd wordenmeer onderzoek ondersteund en verfijnd worden. Belangrijk is dat onderzoek gekoppeld wordt aan de verschillende subtypes omdat kenmerken die met de ene vorm kunnen geassocieerd zijn bij een andere vorm veel minder werkbaar kunnen zijn.

47

• Een klinisch interview weegt naar betrouwbaarheid zwaarder door dan een diagnose door een psychiater

Diagnostiek reduceren tot DSM diagnose?

• Sommige onderzoekers willen protocollaire behandelingen koppelen aan DSM diagnoses.

• Dit lijkt ons wat kort door de bocht. Het lijkt zinvol om bij diagnostiek die parameters te verkennen die te bewerken factoren/onderdelen zijn in specifieke getoetste protocollen. Op basis van een aantal positieve en negatieve antwoorden kan men dan eenpositieve en negatieve antwoorden kan men dan een protocol‐op‐maat construeren.– Bijv. Als een succesvol protocol traint op rolnemingsvaardigheden en attributies; hoe is het dan gesteld met beiden aspecten bij mijn cliënt?

48

25

Abnormaal gedrag (versus normaal)?

• De aanwezigheid van een (DSM) stoornis. (zie h )hoger)

• Statistisch afwijkend – alle ψ kenmerken verdeeld volgens een Gauss curve.

• Niet voldoen aan ontwikkelingstaken –opletten voor dogmatisch karakter.

49

gedrag dat in overeenstemming is met de ontwikkelingstaken (1), waarbij er sprake is van positieve relaties (2) en een goede integratie in school of job 

context (3)Adaptatie zie Verschillende perspectieven

(Wie, Wat, bedoeling, Termijn)

Nomaliteit:

Dus:1) Bevragen ontwikkeingstaken

Bio-

Psycho-

SECTOREN

Identiteit

Gezin 1

Intieme Vriendschap 1

Vriendschap 1

Vrije Tijd

Functies:

Denken (o.a.ziektetheorie

Voelen

Doen (o.a. coping,SOVA, Comm., Roln)

Acties:

Opbouw(nieuw,faciliteren)

Afbouw

2) Functioneren in diverse sectoren3) belang  verbondenheid

50INPUTOUTPUT

Socialeomgeving

Ontwikkelingstaak 3 OntwikkelingsgeschiedenisTIJD

Job / School 2

Buurt

Willen Behoud

DRAAGKRACHT

Mogelijkheden(intern-extern)Protectieve factoren

LASTBeperking (intern-extern)RiscicoOvergangssit.

PH ‘98

26

Practice Parameters CD

• 30 tot 50% van de verwijzing naar een kliniek gaat over CD (Kazdin, 1985)1985).

• Prevalentie: 1,5 tot 3,4% van alle kinderen en adolescenten.• Binnen de DSM wordt het concept Cd polithetisch benaderd: geen enkel 

criterium moet zeker aanwezig zijn om de diagnose te kunnen stellen; iedere combinatie van voldoende factoren leidt naar de diagnose.

• CD gaat samen met een grote co‐morbiditeit van andere ziektebeelden. Deze hebben een negatieve invloed en prognose.

• Geen enkelvoudige interventie is afdoend. Multimodale interventiesmoeten ieder domein dat als disfunctioneel genoteerd wordtmoeten ieder domein dat als disfunctioneel genoteerd wordt leeftijdsadequaat aanpakken.

• Medicatie als enige interventie is niet afdoende. Ze kan nuttig zijn als crisis en korte termijn interventie.

51

3. Verband

ADHD ‐ CD

52

27

CD en ADHD?Stan Kutcher, e.a. (2004)

• 50% van de jongeren met ADHD hebben tevens ODD of CD (N. Martin e.a. (2006) brengen dit terug tot 35% voor ADHD –A; ADHD‐HI: 37%. De gedeelde componentADHD  A;  ADHD HI: 37%. De gedeelde component tussen ADHD‐HI en ODD is 42%; Met ADHD‐I & ADHD‐C is de correlatie lager)

• Ongeveer 2/3 van de adolescenten met CD hebben ADHD. In de residentiële zorg zou men de 100% benaderen.

• Het samen gaan van ADHD en CD wordt op genetisch vlak verklaard door een overlap van 50% op genetisch gebied.

• [Er is een grote overlap tussen DSM en ICD10 voor diagnose ADHD Bij de ICD moet er wel tezelfdertijd:diagnose ADHD. Bij de ICD moet er wel tezelfdertijd: impulsiviteit, concentratiestoornis en onrust zijn en moeten de symptomen ernstig, aanhoudend en pervasiefzijn.]

53

Als 2/3 van de jongeren met CD ook ADHD heeft…dan heeft dit gevolgen naar de 

diagnostiek

• Opdrachten visueel ondersteunen• Zorgen voor afwisselend materiaal• Regelmatige pauzes• Controleren of opdracht begrepen is

54

28

CD en ADHD?Stan Kutcher, e.a. (2004)

• Bij ADHD zonder CD: 1ste interventie is psychosociaal (oudertraining, interventies inpsychosociaal (oudertraining, interventies in de klas of individueel gedragsmatig programma) en/of medicatie (sommige landen eisen dat men in lichtere gevallen van ADHD vertrekt vanuit psychosociale interventie).

• Bij ADHD met CD: psychosociaal en medicatie• Bij ADHD met CD: psychosociaal en medicatie• Bij louter CD: psychosociaal. Pas als dit onvoldoende is in 2de instantie medicatie (Risperdal)

55

Marina Danckaerts

Relatie ADHD en CD

56

29

• In het verleden (80-er jaren) werd vooral het ontwikkelingspad van ADHD in interactie met

i f t b li ht gezinsfactoren belicht. • Deze interactie zorgt voor een gedragspatroon dat leidt

tot schoolse problemen. • Het schools disfunctioneren geeft een verdere

versterking van het negatief gedragspatroon en zelfbeeld.

• Vanuit de onmacht ten opzichte van de volwassenen

57

wereld gebeurt toenadering tot een negatieve groep vrienden (peers) wat op zich weer leidt tot een verdere ontwikkeling van de gedragsstoornis. Men zag volgens Danckaerts ADHD als stepping stone naar CD (gedragsstoornis).

• In de 90-er jaren vond men dat ADHD een eerder zwakke voorspeller was voor CD op latere leeftijd. Er is (cfr studies Biederman) op jeugdige leeftijd nog veel overlap tussen ADHD, ODD en CD. Maar als er op jeugdige leeftijd geen gedragsproblemen zijn, ontwikkelt i h it ADHD bl i t t ti h zich uit een ADHD probleem niet automatisch een

gedragsstoornis. • In ’96 noemt Lynam de subgroep ADHD-Cd een aparte

entiteit: “de melkbaard psychopaat”. Deze groep onderscheidt zich op neuropsychologisch en neurofysiologisch vlak en op het gebied van deficieten ter hoogte van de neuro transmittoren.

58

Deze groep komt later nog uitvoerig aan bod: zie Frick en Hare / Fundamentele onthechting / VIM

30

Impulsiviteit en AngstAskénazy e.a. (2003)

• Askénazy e.a. (2003) karakteriseerden jongere tië t it id tiël t t l dpatiënten uit residentiële context volgens de 

mate van Impulsiviteit en Angstbeleving. • Men zette een registratie op voor volgende aspecten: zelfmoordpoging, krassen, geweld, delinquentie, middelen misbruik en eetstoornis. 

59

Impulsiviteit en AngstAskénazy e.a. (2003)

• De groep IA (hoog impulsief, hoog angstig) vertoonde voor 62% hypomanische periodes en vertoonden 87% 

k d ï id i i dweerkerende suïcidepogingen. Dezer groep is dus geassocieerd met het licht bipolaire spectrum.

• De Ia groep (Hoog impulsief, laag angstig) vertoonde voor  allen CD. 93% was mannelijk, ze waren 100% gewelddadig en voor 80% delinquent 

• In de iA groep (laag impulsief, hoog angstig) toonde 73% een anorexie problematiek met een ernstige depressieve periode. 

• De ia groep (laag impulsief, laag angstig) vertoonde weinig g p ( g p g g g) ggeweld en deed eerste zelfmoordpogingen met een laag risico op overlijden. 

• Conclusie: Niet alleen woedecomponent in diagnostiek opnemen maar ook angst!

60

31

Susan Bögels: mindfulness

• Mindfulness werd als nieuwe behandelingsvorm onderzocht voor aandachts‐ en impulsiviteit problemen bij adolescenten met verschillende soorten externaliserend gedrag: ADHD ODD CDverschillende soorten externaliserend gedrag: ADHD, ODD, CD, autisme spectrum stoornis ( wanneer er sprake niet van externaliserend gedrag ). Volgens de auteur zou  een grote overlap tussen deze drie stoornissen gedeeltelijk kunnen verklaard worden door de gemeenschappelijke tekorten in de controlemechanismen van aandacht en gedrag– Na de training rapporteerde de jongeren een substantiële verbetering 

bij het bereiken van persoonlijke doelen, voor internaliserende en externaliserende klachten, aandachtsproblemen, geluk en 

d ht l b t ij Z t d k b t faandachtsvol bewustzijn. Ze presteerden ook beter op afgenomen aandachtstesten.

– Gelijktijdig werd de ouders mindful getraind. Ze rapporteerden een verbetering wat het bereiken van interpersoonlijke doelen betreft. 

61

4. Ontwikkeling van agressie

62

32

Ontwikkelingspaden Ralph Loeber : Agressie valt niet zomaar uit de lucht!

• Verkregen via factoranalyse op enorme datahoeveelheiddatahoeveelheid

• 3 grote paden:– Open– Heimelijk– Conflict met autoriteitsfiguren 

• Anti sociaal gedrag neemt met de leeftijd af, uitgezonderd diegenen die het covert pad bewandelen

63

Els Merlevede e.a. Vertaalde versie:

64

33

Het verloop van agressief gedrag doorheen de ontwikkeling?

• De frequentieDe frequentie van fysieke agressie daalt continu tussen 2 en 12 jaar

• (Tremblay & LeMarquand, 2001)

65

Vormt agressief gedrag doorheen de ontwikkeling een stabiel gedrag?

• De subgroep

0 51

1.52

2.53

3.54

4.55

Agg

ress

ion

Chronic Hi Desist Mod Desist Low• De subgroep 

van chronisch agressieve jongeren vormt de grootste risicogroep in d

00.5

6 10 11 12 13 14 15

Age

de adolescentie(Nagin & Tremblay, 1999)

66

34

Agressief gedrag als voorspeller van latere problemen:

• Schools falen en problemen op school

• Druggebruik• Delinquentie

100

020406080

100

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Cumulative Age of Onset of Serious Delinquency (Loeber & Farrington, 1998)

Perc

ent

67

Agressief gedrag als voorspeller van latere problemen:

• De meetgegevens verkregen van moeders in b d t “ ilijk h t b d ”verband met “moeilijk hanteerbaar gedrag” 

op de leeftijd van  3 jaar en gedragsproblemen op de leeftijd van 5 jaar voorspellen antsociaal gedrag op een leeftijd van 9‐13 jaar (White, Moffitt, et al, 1990)

• Door ouders gemeten agressief gedrag op de leeftijd van 4 jaar voorspelt gexternaliseerde gedragsproblemen op 11 (r=.42) (Hay, 2002)

68

35

Bram Orobio de Castro

Transactioneel (ontwikkelings)model

69

• In principe zou iedereen geneigd zijn tot regel overtredend probleemgedrag, zolang het maar voordeel oplevert.

• Sociale bindingen aan de maatschappij weerhouden de meeste

Algemene criminaliteits theorie Gottfredson & Hirschi (1990) zie Orobio de Castro

• Sociale bindingen aan de maatschappij weerhouden de meeste mensen hier echter van : de voordelen van regel overtreding wegen niet op tegen de neiging zich te conformeren aan de maatschappij waar men zich deel van voelt.

• Alleen diegenen voor wie de sociale bindingen bijzonder zwak zijn gaan volgens deze theorie over tot de regelovertredend gedrag

– Deze theorie brengt een verklaring voor de ‘adolescent limited’  gedragsproblemen : de bindingen met het gezin worden losser en er ij i bi di d h ijzijn nog geen nieuwe bindingen met de maatschappij.

– Anderzijds is de theorie ontoereikend in het verklaren van de grote verschillen binnen de groep jongeren die regelovertredend gedrag stellen.

70

36

Ontwikkelings-gebonden agressie

= normaal 2j.

Ontwikkelingstaak:Eigenbelang verdedigen op niet agressieve wijze

Temperament:Agressief, actief, prikkelbaar

Ouders moeten meer energie in proces stekenMinder sensitieve

Minder consequente reacties

Lager iQInhibitieproblemen

AandachtsproblemenNeiging negatieve emotionaliteit

Eigen problematiekSocio econ. zwak

Conflict. RelBeperkt netwerk

1

2

1’ 3

3’

Transactioneel model ontwikkeling agressie Bram Orobio de Castro

Neiging negatieve emotionaliteit

Ouders overbevraagd:Stress, irritatie, inconsequent optreden

Verminderde aandacht voor pos. bekrachtiging

Afgewezen door ouder, leerkracht,leeftijdsgenoten

Nodig: rolneming, EmotieregulatieToepassen sociale scripts (cf beurt afwachten,…)

+

3”

4

4’

5

Model sign anderenouderspeers 5’

Ouders aangeleerde hulpeloosheid rondGegeneraliseerde verwachting v.vijandigheid anderen

Zich tekort gedaan voelen+

Vaststelling dat agressief gedrag loont →J: pesten, dreigen; M: roddelen

Schuld bij anderAgressief gedrag gerechtvaardigd door gedrag ander

6

Ouders aangeleerde hulpeloosheid rondOpvoeding: inconsequent, niet betrokken,

Weinig monitoring

7Verwezen naar school met groep kind met

Dwinggedrag,weinig verbinding met school en samenleving

& weinig toezicht op gedrag door ouders

8

Transactioneel model ontwikkeling agressie Bram Orobio de Castro

Adolescentie:Gevraagd:meer zelfsturing

Goede contacten leeftijdsgenoten

Reactief agressieven:Vijandige verwachting

Beperkte emotieregulatieBeperkt sociaal repertoire

Proactief agressieven:

Li ht l t di

9 A

9’B

AfgewezenBlijvende leerproblemen leiden tot

ongekwalificeerd betreden arbeidsmarkt

Lichte regelovertreding meerGewaardeerd

Zeker in subgroep probleemjongeren

Deviancy trainingRegelovertreding is deels normatief

Groep met uitsluitendGedragsproblemen ado.

10 A

9B9 B

11B

Gericht op werk, relatie, zelfstandigheid:

Draad weer opnemen

Bij detentie:Verdere Deviancy training

10B

Weinigen doorlopen gans circuit; hoe meer risicofactoren hoe slechter de prognose

37

Waarom zou ik er dan mee stoppen?

5. Agressiewetten

Functionele analyses in woordenA i i l d k t t ij !Agressie is lonend op korte termijn!

73

Agressie‐wetten op basis van FA PH ‘93 Men grijpt op korte termijn van wat door uitstel en invoeggedrag op

langere termijn niet verkrijgbaar is. Vaak wordt dit grijperig gedrag versterkt door opvoedingsfiguren die af en toe capituleren. Hierdoor

d i d k dontstond een erg resistent gedrag, waarvoor vaak dan nog geen gedragsalternatieven voor handen zijn. Het feit dat men op lange termijn aversief wordt voor de omgeving, wordt niet verrekend.

Agressief gedrag is een snelle methode om een teveel aan spanning te ventileren.

Agressief is imago-verhogend naar de andere jongeren toe. Vaak blijkt men na een agressieconflict tot een vorm van intimiteit

74

Vaak blijkt men na een agressieconflict tot een vorm van intimiteit, nabijheid te komen die anders niet haalbaar lijkt.

Men blijft loyaal aan het thuismilieu: waar het thuis niet ging, gaat het elders ook niet.

38

Geautomatiseerde gedragspatronen Dumas 2005

• Dumas stelt dat interacties beheerst worden door onbewuste representaties die niet door middelonbewuste representaties die niet door middel van positieve en negatieve bekrachtiging te veranderen zijn. 

• De omgang tussen ouders en kinderen verloopt via automatized transactional procedures (ATP)– (Dumas beschrijft drie strategieën om deze ATP te d b kdoorbreken:

• Fascilitative listening: aanmoedigend luisteren• Distancing: afstand nemen van negatieve gedachten• Motivated action plans: routekaarten (cognitieve plattegronden) met oplossingen voor specifieke problemen.)

Kritiek van Eyberg en Graham‐Pole(2005) en Bögels (2007)

• Het zou niet gaan om onbewuste maar geautomatiseerde processen Akkoord dat mengeautomatiseerde processen. Akkoord dat men geautomatiseerde sequensen niet via straf kan corrigeren. – Het consequent en over langere duur bekrachtigen van alternatief gedrag (Patterson) leidt op zich ook tot nieuwe automatismen.

– Bögels stelt dat de mindfulness technieken de spiraalBögels stelt dat de mindfulness technieken de spiraal doorbreken tussen ouder en kind. Daardoor neemt het automatisch gedrag van het kind en de aansluitende negatieve respons van de ouder af.

39

6. Een overzicht van beïnvloedende factorenLochman vat samen:

John E. Lochman, PhDThe University of Alabama

Box 870348, Department of Psychology, The University of AlabamaTuscaloosa, AL 35487

205‐348‐7678;   [email protected]

Slides vertaald van uiteenzetting te Gent, 9/02

77

Erfelijk /PerinataalErfelijk /Perinataal Bij vroege starters erfelijke factor

Alcoholprobleem ouders, ondervoeding, geboortecomplicaties

Onderprikkeling Autonoom zenuwstelsel Onderprikkeling Autonoom enuwstelselin combinatie met ontremd temperament

HormonaalHormonaal Meer testosteron (in adolescentie)

Meer Cortisol na provocatie (alleen bij gezinnen met lage SES) cf diathese‐stressmodel

NeuropsychologischNeuropsychologisch Lager verbaal IQ stoornis executieve

78

NeuropsychologischNeuropsychologisch Lager verbaal IQ, stoornis executieve functies, VIM,BIS/BAS

NeurotransmittorNeurotransmittor Geweldplegers lage hoeveelheid Serotine

Bij provocatie minder Monoamineoxidase A (moet een teveel aan neurotransmittors afbreken)

40

Buurt en Buurt en peerspeers Onveilige buurt en lage sociale cohesie

Verwerping door peers (= voorspeller)

Gezins & opvoedingsvariabelenGezins & opvoedingsvariabelen Woede model

Zwakke opvoedingsvaardigheden (Patterson)

Dwinggedrag (Prinzie)

Emotionele diskwalificatie

EmotieEmotie Emotioneel kwetsbaar

Child modes

CognitieCognitie Interpretatiefouten

Externe attributie

79

GedragGedrag Gestuwd gedrag

Reactieve en proactieve agressie

Sekse‐verschillen?

• Meisjes bereiken niet zo’n hoog niveau en dalen sneller wat agressie betreft.

• Screening in de klas geeft voor kleuterschool kinderen een 2:1 verhouding jongens ‐meisjes( Conduct Problems Prevention Research Group, 1999; Lochman & Wells, 2003)

De practice parameters spreken afhankelijk van de leeftijdscategorie van een 5:1 of 3,4:1 verhouding

80

41

Biologische & temperamentfactoren:

• Voor kinderen (niet voor adolescenten – zie bijkomende groep van late starters) blijkt er 

f lijk f ijeen erfelijke factor te zijn. (e.g. Eley, Lichtenstein & Stevenson, 1999

• Alcoholproblemen en ondervoeding tijdens de zwangerschap en geboortecomplicaties hebben een effect. (Brennan et al, 1999; Delaney‐Black, 2000; Kelly et al, 2000), (Rasanen et al, 1999), (Arseneault et al, in press; Raine et al, 1997)E i d ikk li h t t• Er is een onderprikkeling van het autonoom zenuwstelsel (trage hartslag en lage huidgeleiding); deze is geassocieerd met een ontremd temperament. (Raine, 2002), (Phillips, Lochman, 

Barth, Craven & Wells, 2002)81

Biologische & temperamentfactoren:

• Hormonaal: Hogere hoeveelheid testosteron (alleen in adolescentie) en hogere cortisol hoeveelheden reactief op een provocatie zijn met meer gewelddadig gedrag verbonden, in gezinnen met lage SES en hoog misbuik. Deze bevindingen steunen het diathesis‐stressmodel van Marvin Zuckerman. (Dabbs & Morris, 1990; Scarpa et al, 1999) 

• Neuro‐psychologisch: Laag IQ (vooral verbaal) is voorspeller CD. Verder zijn er slechtere executieve functies (aandacht, geheugen, remkracht, besluitvorming en planning) (e.g., Caspi & Moffitt 1995)Moffitt, 1995)

82

Ik durf me even de vraag stellen of een laag verbaal IQ de beste voorspeller is van CD?Mogelijk wordt een zwak taalgevoel slecht partieel weerspiegeld in een VIQ en zijn er betere voorspellers die naast taalbegrip ook taalmorfologie en syntaxis meenemen

42

Biologische & temperamentfactoren:

• Neurotransmitters:1 2

Hi MAOA Lo MAOA

Geweldplegers hebben lage hoeveelheid serotonine (Kreusi et al, 1997). Jongens die een gen hadden dat slechts weinig MAOA afscheidt tonen gewelddadiger gedrag alleen wanneer ze geprovoceerd worden. Monoamine oxidase A moet een teveel aan neurotransittors 0 2

0,40,60,8

11,2

ialC

ompo

site

afbreken.Dit ondersteunt ook het diathesis‐stressmodel(Caspi et al, 2002).

-0,4-0,2

00,2

Childhood Maltreatment

Ant

isoc

83

None Probable Severe

Biologische & temperamentfactoren:

• Temperament: Kinderen welke op 6 maanden een moeilijk temperament hebben, vertonen (rapportage door moeder)temperament hebben, vertonen (rapportage door moeder) later meer gedragsproblemen (Bates et al, 1991) .

• Diathesis‐stressmodel: moeilijke kinderen lopen meer het risico op Cd wanneer dit in combinatie valt met slechte ouderlijke vaardigheden.

• Verbanden tussen agressie en biologische factoren als arousal, hormonen en neurotransmitters gelden in de twee richtingen (m.a.w. bepaalde slapende biologische factoren worden maar geactiveerd in een bepaalde omgeving – cf Caspi‐ blijkbaar worden genetische slapende factoren eens ze geactiveerd zijn ook actief overgerfd).

84

43

Buurt & Peers:• Buurtvariabelen als criminaliteit en sociale cohesie voorspellen gedragsproblemen bij kinderen (Majumder, Moss & Murrelle, 1998; Maughan, 2001) • De relatie is rechtstreeks en onrechtstreeks (Gorman‐Smith & Tolan, 1998; Lynch & Cicchetti, 1998)• Verwerping door peers is een voorspeller vanVerwerping door peers is een voorspeller van delinquentie, schools mislukken, internaliserende problemen, adolescentie zwangerschap en druggebruik. De kans op integratie in en deviante groep stijgt. Dit is op zichzelf een bijkomende risicofactor.– Orobio de Castro merkt op dat één risicofactor op zichzelf niets hoeft te betekenen. Risicofactoren zijn ook niet noodzakelijk de oorzaak. Zowel risicofactor als agressief gedrag kunnen beide het gevolg zijn van een achterliggende derde factor Risicofactoren zijn eerdereachterliggende derde factor. Risicofactoren zijn eerdere markers dan oorzaak.

– Als beschermende factoren kunnen vernoemd worden : boven gemiddelde intelligentie, een gemakkelijk temperament, een stress bestendige ‘resilient’ persoonlijkheid, een goede band met een of meer sensitief en warm opvoedende ouders of naaste familieleden en/of een steunend sociaal netwerk.

85

Peer context:

Inflator

1

1,5

Accurate RejectedDeflatorAccurate Accepted

• Verworpen kinderen die hun positie overschatten zijn een kwetsbare groep voor de ontwikkeling van agressie.

•Figuur toont inschatting van de agressie door peers in 5de graad (Pardini, Barry, Barth,

0

0,5

Peer-rated Aggression

86

g ( , y, ,Lochman & Wells, 2002)

44

Lochman vervolgt:

• Naast de biologische (genetisch, hormonale) temperament buurt en peerhormonale),temperament, buurt en peer factoren zijn er sociaal en cognitieve processen en emotieregulatie die later ontwikkelen.

• Vanaf 3 jaar ontstaan de 3 belangrijkste factoren voor zelf regulatie:factoren voor zelf regulatie:

• Ontwikkeling van gedragscontrole.• Ontwikkeling van inlevingsvermogen• Beheersen van negatieve emotie.

87

Intercatie‐effecten

• In de psychologie is 1+1 ≠ 2

• Er is een bijv. een interactie tussen familiale omgeving en zwakke verbale ontwikkeling (agressiescore 4x hoger dan bij laag verbaal of slechte omstandigheden los van elkaar): 1+1=4

88

45

Kenneth A. Dodge 

Reactieve en proactieve agressie

89

Reactieve en proactieve agressie

Reactieve & Proactieve Agressie(Dodge & Coie, 1987; Dodge, Lochman, Harnish,)Bates & Pettit, 1997; Lochman & Wells, 1999)  aanvullingOrobio de Castro (2008)

• Reactieve Agressie: 

Coderingsfouten, selectieve aandacht

• Proactieve Agressie:

Verwachting dat agressie zal lonen

Laag angstgevoelVijandige attributie

Minder empathie

Minder vaardigheid in emotiehantering (frustratietolerantie, hoge irritabiliteit)

Sterkere rapportage van boosheid bij sociale problemen

Lagere sociale en algemene competentie

Meer bedroefd en triestig

Laag angstgevoel

Cognitieve deregulatie –weinig bekommernis voor lange termijn gevolgen en doelen, meer betrokken op winst, dominantie en wraak dan op vriendschap

Beperkter repertoire aan niet agressieve oplossingsmethodes (die men ook minder effectief acht)

O h i i i l i

90

Meer bedroefd en triestig

Meer wreed en niet betrokken ouderschap

Geweld in de buurt

Overschatting eigen sociale competentie

Overschatting van goedkeuring en tolerantie van anderen voor agressie

Betrokken bij peers die afwijkend gedrag goed keuren

Aanwezigheid van agressieve rolmodellen

46

Dodge over agressie:

I. Agressieve kinderen in complexe situaties zijn meer geneigd om anderen vijandige gevoelens toe te kennen. Ze zullen zich ook meer vijandige elementen herinneren dan anderen. 

II. Agressieve jongeren zien meer informatie over het hoofd. Ze zijn meer geneigd om interpretatiefouten te maken. 

III. Ze bedenken minder oplossingen dan anderen. De oplossingen zijn ook agressiever van aard 

IV. Hun gedrag werkt afwijzing en isolatie in de hand wat op zich een reden is tot meer agressieve interpretaties en gedrag 

 

91

We merken drie niveaus van informatieverwerking: waarnemen en interpreteren (1) oplossingen bedenken en tegen elkaar afwegen (2) en het uitvoeren van een antwoord (3)

1. Positieve bekrachtiging2. Positieve betrokkenheid3. (Intermenselijk)

problemen oplossenproblemen oplossen

1. Monitoring2. Grenzen en straf

Gerald D. Patterson7. Opvoedingsvaardigheden

92

http://www.oslc.org

47

Coërcieve interactiepas 1: moeder dringt op ‘aversieve’ manier binnen in de activiteit van het kind

Centraal begrip is dwinggedragCentraal begrip is dwinggedrag

pas 2: het kind gaat in de tegenaanvalpas 3: moeder stopt met berispen pas 4: het kind staakt de tegenaanval

Cf. Peter Prinzie

Vb Film PaulVb. Film Paul

93

• Karla Van Leeuwen (2040) toonde via een driejarige studie aan dat het effect van de dwinggedrag ( als typische ouder-kind interactie )op de ontwikkeling van gedragsproblemen alleen optrad bij kinderen met een kwetsbare persoonlijkheid

Gerald Patterson• Hij  vond een relatie tussen het ontstaan van antisociaal gedrag en een gebrek aan monitoring en disciplinering.disciplinering. 

• Dus moeten we ook de ouderlijke factor voldoende in kaart brengen

• Vermoedelijk zullen de positieve vaardigheden (betrokkenheid, interpersoonlijk problemen oplossen en bekrachtigen) wel een gunstig effect hebben op het zelfbeeld en zo onrechtstreeks op p phet afremmen van negatief gedrag. Dit zou echter een trager werkend mechanisme kunnen zijn.

• Ambulant begint men met het trainen van positieve vaardigheden. Residentiëel met het installeren van de “negatieve” vaardigheden

94

48

Model Belsky cf. Els Merlevede e.a.

95

8. Verder uitdieping van het begrip psychopathie

Cfr. Paul Frick en Robert Hare

96

Callous‐unemotional type  Subtype childhood onset CD

49

Interessant spoor:

Ontwikkelingspaden binnen hildh d tchildhood onset

Psychopathie als begrip bij jongeren

97

98

50

Bedenking

• Het primair impulsieve type lijkt deels te overlappen met het concept van emotionele kwetsbaarheid dat vervat zit in de 

d ki d t ti h hti t igroep van de kinderen met reactieve hechtingstoornis‐borderline structuur (zie verder)

• In de callous‐unemotional groep vinden we dan weer aspecten van de groep die thrill zuchtig is en aansluit bij de theorie van Quay (zie verder)

• Frick pleit wel sterk om causale en instandhoudende mechanismen in kaart te brengen omdat ze een duidelijke relatie tonen met succesvolle behandeling

99

J.Das e.a. Term psychopathie?

• Mag volgens DSM niet voor 18de jaar gesteld dworden

• Opletten voor pejoratieve labeling van groep jongeren

• Opletten voor valse positieven: “ontbreken van doelen op lange termijn” typisch voor vele adolescenten

100

51

J.Das e.a. Term psychopathie?

• Maar er is een psychopathische subgroep te diagnosticeren binnen de anti socialediagnosticeren binnen de anti sociale jongerengroep 

• Geeft kans op meer adequate aanpak• Conclusie: eerder spreken van psychopathische trekken of nog beter hoge scores op diagnostische instrumentenscores op diagnostische instrumenten

101

Frick nog wat meer uitgewerkt:

Terzijde :Quay

Biologische structurenBIS/BAS h th (G )BIS/BAS hypothese (Gray)

102

52

Quay onderscheidt in de hersenen drie structuren: • een systeem dat reageert op de ongeconditioneerde prikkels als pijn en straf • een gedragsactiverend systeem dat antwoordt op geconditioneerde prikkels voor beloning, vermijden geco d t o ee de p e s oo be o g, e jdeen uitblijven van straf• een systeem dat een inhiberende functie heeft. Dit systeem reageert op geconditioneerde prikkels samenhangend met straf en het uitblijven van beloning, alsook op de nieuwheid van een situatie.

Bij ADHD jongeren is er een tekort aan remkracht vanuit het inhiberend systeem Bij conduct disorder kinderen is

103

het inhiberend systeem. Bij conduct disorder kinderen is er bovendien een overactiviteit van het activeringssysteem dat zich richt op het opzoeken van beloningen. Zelfs al leidt de beloning tot straf op iets langere termijn, dan nog zal er actief opzoeken zijn.

Frick nog wat meer uitgewerkt:

• Stadium 1: – Overactivering BAS geeft opzoeken risicovolle activiteiten en geen 

l b h f b d kl d buitstel  behoeftebevrediging: verklaart gedragscomponent bij CD en ASP. 

– Onderactivering BIS→onderactivering autonoom zenuwstelsel →minder vrees & minder gevoelig voor straf

• Stadium 2: Vanuit opzoeken beloning en niet gevoelig voor straf wordt interpersoonlijke stijl ontwikkeld die negatieve effecten van eigen gedrag op anderen negeert

• Stadium 3: emotieloze trekken vormen ernstig gevaar voorStadium 3: emotieloze trekken vormen ernstig gevaar voor ontwikkelen ernstig gewelddadig gedrag.

104

53

Vervolg psychopathie

• Forth (’90)e.a. Alle jongeren met een hoge h thi ld d dipsychopathiescore voldoen aan de diagnose 

CD, maar slechts 30% met Cd voldoen ook aan diagnose psychopathie.

• Colledge & Blair (‘01) vonden een significante correlatie waar het het aspect impulsief‐hyperactief betreft.– We kunnen hier verwijzen naar het VIM begrip van Blair (zie verder)

105

Frick & Hare wordt bij van der Ploeg (2005)

Fundamentele onthechting• Fundamentele onthechting bestaat uit drie 

tcomponenten:– Sociale onthechting: dominant, manipulerend en intimiderend gedrag

– Emotionele onthechting: gewetenloos, emotieloos egocentrisch gedrag

– Sociaal‐ emotionele onthechting: combinatie van beide voorgaande factoren.

106

54

Blair kleurt verder in met het begrip Violence Inhibition System (VIM)

• Afwezigheid van het VIM kan tengevolge van– Fysiologische factoren

Afwezigheid van eerste socialistatie– Afwezigheid van eerste socialistatie– Combinatie van beide

• Er zullen geen morele emoties ontstaan en dus ook geen schuldgevoel. Het stoppen van het agressieve gedragspatroon wordt niet negatief bekrachtigd (stress van de andere als S‐).

• Men blijft hangen op het niveau van de conventionele regels en kan niet komen tot   een moreel regelstelsel, morele meta‐kennis: een gedrag is fout omdat het niet mag, niet omdat het een ander zou schaden doet lijdeneen ander zou schaden, doet lijden. 

107

Blair: biologische achtergrond

• Disfunctioneren van amygdala; cfr. herkennen d i ti ti ti dvan verdrietige en angstige emotie anderen

• Orbito frontale cortex disfunctioneert; samen met amygdala van belang bij aversieve conditionering.

108

55

9. Meten is weten:Vragenlijsten

109

Functies diagnostiek

• ScreeningCl ifi ti• Classificatie

• Explorerend/ verklarende diagnostiek• Indicatiestelling• Evaluatief

110

56

We zoeken naar samenhangen,Het achterliggende

Maar wees voorzichtig met “ ”“waarom”vragen

111

Rationalisaties

• Jongere verlaat lokaal na gesprek• Ziet tijdens verlaten van het j

gebouw een deur open staan en kan de kans niet laten liggen (thrillzucht). Vergelijk dit met een stroper die plots een konijn voor zijn neus ziet voorbij wandelen.

• Na de bekentenis vraagt de ondervrager (logischer wijze) “Waarom deed je dat?”

• De jongere voelt dat hij om “goed” en meewerkend over te komen snel een reden moet bedenkensnel een reden moet bedenken.

• Conclusie: het is niet omdat iemand een motief noemt dat hij dat ook had op het moment zelf…Dus opletten met vragen naar motieven. Een antwoord is daarom niet hét antwoord.

112

57

GVP in testen:Hulpvraag Sociale & communicatieve vaardigheden

SIG, VISK, IOA

Gevoelens:Organsich, erfelijk, medisch:SBL,ATL, AVL,WISC, Bourdon Vos, TeachHIPIC- DIPSI/Neo-Pi-R / STAI/State-Trait Anger Expression Inventory

Vragenlijst fundamentele onthechtingECR

GezinGKSII, Gezinssystementest,Familie relatietestNOSI SOG

IdentiteitCBCL, YSR,TRF, SDQNPV-JCBSK, CBSATAT, ZATSchema vragenlijstSIW, SPW

Gevoelens:ASLDISQBuss DurkeeCDI

GedragKLADVvGKVASEVNVESCL-90SASKid-SCID

113

NOSI, SOGUCL

Stressoren

GVP Naam, °, Intake of opname

HULPVRAAG: Wie, Wat, Waarom [Bedoeling (?), Termijn (?), Net Nu] Vrijblijvende -, Zoekende -, Consulterende – of Expert Relatie; T.o.v. de problemen: voorbeschouwingfase, overpeinzing, beslissing, actieve verandering, consolidatie, terugval (partieel, breder/tijdelijk, permanenter). Ook:(vervorming t.o.v. prikkel/situatie-gedrag –oplossingen) Wondervraag / Positieve aspecten ERFELIJKHEID MEDISCH ORGANICITEIT Stofwisselingsstoornissen (cf. neurotransmittor- balans, voeding), BIS/BAS ,VIM, Ontwikkelingsstoornis, Intelligentie, Concentratie, Temperament (trekangst), Impulsiviteit, Spanningsbehoefte, Prikkelgevoeligheid Executieve functies: set-shifting, plannen & organiseren, emotie-distantie, inhibitie, werkgeheugen GEZIN: GEZIN: * Samenstelling (naam, °, beroep-studie, Kerngerzin, NSG, enz. -genogram / structuur (cf. los zand -kluwen). Plaats en betekenis in de kinderrij. Relaties tussen de broers & zussen. Affiniteiten en rivaliteiten * Functioneren (normen, waarden,expressie, conflict, recreatie, maatschappelijke oriëntatie, organisatie (taken)) Doordeweeks verloop, bij conflict, ideaal ? Onderlinge nabijheid en machtsverhouding. Specifieke taakverdelingen * Opvoedingsvaardigheden (betrokkenheid, positieve bekrachtiging, probleem oplossen, discipline [regels formuleren, grenzen bewaken, sanctionering], monitoring) –verschil voorstelling / realiteit, mate van sociale wenselijkheid (i.t.t. voorgaande gaat het hier over bewust verdraaien) * Typische interactiepatronen (zondebok, parentificatie, symbiose, triangulatie, geperverteerde triade, emotionele diskwalificatie, double bind) / elementen uit subcultuur (cf migranten) * Pathologie van individuele leden (wat is Zelfbeeld, Meta-en Alter beeld van de respectievelijke ouders, wat zijn de centrale assumpties, aan welk opvoedingsregime werden zij blootgesteld, wat zijn de onverwerktheden uit hun leven, welke boodschappen kregen zij mee van hun ouders * Ontwikkelingsgeschiedenis, ziektetheorie, hanteringgedrag, van het gezin als systeem - perceptieverschillen tussen de verschillende partijen. Kritische incidenten binnen gezin. * M t d t d d i d t ikk li h t ki d k h k it i j d * Mate dat de ouders in de ontwikkeling van het kind zaken herkennen uit eigen jeugd SIGNIFICANTE ANDEREN (cf grootouders/ vrienden) SOCIALE & COMMUNICATIEVE VAARDIGHEDEN: Concretiseren (ABC)- tijdslijn- conflictcyclus;,contact leggen (gesprek, iets vragen); reageren op kritiek/woede; eigen kritiek/woede uiten; compliment geven en ontvangen,;mening geven;inleven in de ander (onderscheid cognitieve rolneming- scripts en emotionele rolneming. Actief luisteren, ik gericht praten, geen verlies methode / maak onderscheid tussen een gebrek aan vaardigheden en het niet aanwenden ervan. Onderscheid inhoud en betrekkingsdisputen, interpuncties. Terugkerende interactiepatronen - Spelsituaties (cf. omslag)

58

PERSOON/ IDENTITEIT = ZIJN & DENKEN met inbegrip van normen en waarden INHOUD: Opm: A Binnen ieder van de zes velden gaat men telkens op zoek naar Intern/ extern zelfbeeld; Niveau van bewustzijn; Centrale cognities.Voor de verschillende aspecten van het persoonsmodel bekijken we heden, verleden en toekomst

ME TA ZELF

onjuis te zone (oj)

reëe l bewus t (rb)voorbew ust (vb)

onbewus t (ob)

IDEA AL

ALT ER -BEE LD

IDEA AL

ZELF-B EE LD

automat ische gedac hten

s trategische a ssumpties (sa)condit ionele assum ptie s (c a)

BAS ISS CH EMA ’S (bs )(ouderschem a’s: moraa l,ide aal ) -ki ndsc hema’s :w eglat ingen, ontke nni ng stukrea lit eit )/ cf. chi ld modes

IDEA AL

verleden en toekomst. Na hypotheses door de opsteller geformuleerd noteren we: (hyp) Men kan een // trekken met de Ouder, Kind, Volwassene component uit de TA; B Schema’s: ONVERBONDENHEID & AFWIJZING: Verlating/instabiliteit, Wantrouwen/misbruik, Emotioneel tekort/ emotionele deprivatie, Defect/ schaamte, Sociale Isolatie/ vervreemding; VERZWAKTE AUTONOMIE & VERZWAKTE PRESTATIE: Afhankelijkheid/ incompetentie, Kwetsbaarheid voor gevaar en ziekte, Kluwen / niet ontwikkeld zelf, Falen; VERZWAKTE GRENZEN: Gerechtigd zijn/ Grandiositeit, Onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline; GERICHTHEID OP ANDEREN:Onderwerping, Zelfopoffering, Goedkeuring zoeken/ erkenning zoeken; OVERMATIGE WAAKZAAMHEID & INHIBITIE: Negativiteit/ pessimisme, Emotionele remming/ inhibitie, Onverbiddelijk hoge normen/ overkritisch zijn.  

Denk ook aan Child Modes (Verwerpende Ouder, Hunkerend/ketsbare kind, Woedende Kind, Onhechte Beschermer, Volwassene Razende Kind, Impulsieve Kind, Blije Kind, Willoze Inschikkelijke, Onhechte Zelfsusser, Zelfverheerlijker, Pest & A l B b h O t l d P ïd d B d & M i l ti R fdi A d ht & Aanval, Boze beschermer, Overcontroleerder, Paranoïde modus, Bedrog & Manipulatie, Roofdier, Aandacht & Erkenningzoeker Eigen ziektetheorie vormt onderdeel van identiteit Emotionele kwetsbaarheid / Hechting: Veilig (L angst- L vermijding), vermijdend (L angst- H vermijding), aanklampend (H angst – L vermijding) angstig (H angst – H vermijding); Fundamentele onthechting (cfr; Callous and Unemotional traits : sociale onthechting: dominant, zelfzeker, zin doordrijven, anderen inpalmen ; emotionele onthechting: geen gevoelens voor anderen, noot spijt, onverschillig over mening anderen, ongevoelig voor straf  

 

VORM: DENKSTIJL / ATTRIBUTIESTIJL - denkfouten (BECK) / tunnel denken/veiligheidssignaal ontkennen. - cognitieve mechanismen: ontkenning, omkering, omzetting in tegendeel, te niet doen, rumineren (in sit), post-mortem denken (na sit) / gut-thinking (ik ben wat ik voel), magisch denken, dubbele standaard hanteren ( in naar zz kijken en ander beoordelen). Zie ook schemaontkenning,/vermijding, schemabevestiging, schema(over)compensatie. MOTIVATIESTIJL:(DRIVE cf. TA ) - alles moet in orde zijn voordat ik kan genieten, nooit genoeg stijl: genieten uitgesteld door telkens weer nieuwe eisen. - nu is het goed, maar morgen zullen we moeten boeten voor vandaag. - nooit zal ik gelukkig zijn (zichzelf saboteren op weg naar succes). - altijd overkomt mij weer (negatieve herhalingen die men opzoekt door schijnbaar onbewuste keuzes -cf. scheiden en weer zelfde t ki ) type man kiezen) Waarden, motieven: behoefte aan erkenning, sociale steun, dominantie, altruïsme, onafhankelijkheid, conformisme/ variatie, zakelijkheid,doelgerichtheid, besluitvaardigheid, prestatiemotivatie, orde en netheid STROKES (= eenheid van menselijke interactie): - positieve en negatieve strokes in de sociale omgang - balans moeters en mogers - hoe krijgt iemand in zijn functioneren +S+, -S-, °S-; +S-, -S+, °S+ - amotivatie, externe motivatie, geïntrojecdeerde motivatie, geïdentificeerde motivatie, intrisieke motovatie GEVOELENS (kinderen/basisgevoelens: blij, bang, boos,verdrietig, afkeer, verbazing) depressief/ teleurgesteld, uitgelaten/ opgewonden/ geluk, schuw, humeurig, boos, moe, gewetensvol/ zorgzaam, onverschillig, arrogant /trots, angstig/ nerveus/ onveilig/ paniekerig, (sociale) inadequatie/ verlegen /beschaamd, (afgeleide gevoelens) gefrustreerd, vernederd, schuldig, enthousiast, trots, liefdevol, Stemmingswissel / Over-onderreageren / Schuld -almacht/ Hypervigilantie/

59

(ACUTE/ Chronische) STRESSOREN Overgangssituaties Chronische stressoren Risico Situaties en HRS GEDRAG Schoolse ontwikkelingsgeschiedenis; hulpverleningsgeschiedenis. Functioneren: Vrienden / buurt; Intieme vriendschap / binding; Vrije tijd / sport; Job/ School (schoolverloop, prestaties, concentratie, motivatie, studievaardigheden, sociale contacten school) Gezondheid / Risicogedrag: drugs, thrillgedrag, onbeschermde seksualiteit, voedingsstoornissen (aspect gedrag cf. braken) Omgaan met gezag / regels Symptomen Externaliserend: liegen, manipuleren, fugue, agressie (verbaal/non-verbaal; reactief, proactief), stelen. Internaliserend: encopresis, automutilatie, (para)suïcidaal gedrag, enuresis, tics, somatiseren. Actief-passief faalangstig, toestandangst, sociale angst, OCD ZELFHAND-HAVING Problem solving; Frustratie hantering. Coping: actief, aanpakken, passief/ actief afwachten (zinnen verzetten met iets anders), vermijden, steun zoeken, piekeren, zichzelf geruststellen, neg emotie uiten/ humor Focus intern versus extern (cf sociale angst) In rol kleven (praecox)/ niet in rol geraken (impotent) cf. verdeling aandacht lichaam/omgeving/proces of taak veiligheidsgedrag Relationele opstelling: assertief, terugtrekken, angstig uitvoeren P H september 2010   

Interpretatie testen

• Op schaalniveauO it i k k t• Op item niveau: op zoek naar markante uitspraken (hoge en lage)

• Op zoek naar ogenschijnlijke tegenstrijdigheden: vaak een spel van intern en extern zelfbeeld, en ideaal meta‐beeld. Echter ook: item niet begrepen, niet gemotiveerd voor test.

118

60

Buss Durkee Hostility Inventory

Specifieke vragenlijst rond iagressie

119

• Buss‐Durkee Hostility Inventory ‐ Dutch (BDHI‐D)

Voorbeelden

D) • State‐Trait Anger Expression Inventory• Young Schema Questionnaire (YSQ) zie verder

– www.schematherapy.com

120

61

Titel/Product Buss-Durkee Hostility Inventory - Dutch (BDHI-D) Auteur(s) Lange, A. Publicatiedatum 1995 Doel Meten van hostiliteit en neiging tot agressief gedrag.Beschrijving De BDHI-D is een Nederlandse bewerking van de Amerikaanse BDHI; een

zelfrapportage-instrument voor het vaststellen van iemands hostiliteit en neiging tot agressief gedrag. De BDHI-D bevat veertig uitspraken met de antwoordmogelijkheden ‘waar’ of ‘onwaar’. Er zijn drie schalen: Directe g j jAgressie (uitingen), Indirecte Agressie (op zichzelf gericht) en Sociale Wenselijkheid. De vragenlijst kan gebruikt worden in onderzoek en als hulpmiddel om risico’s voor werknemers in de gevangenis of psychiatrie in te schatten. Verder kan het een indicatie geven van de mate van psychopathologie en een aanwijzing geven voor de aard van de behandeling. De BDHI-D kan worden gescoord met behulp van twee plastic sleutels of met behulp van een scoringsprogramma. De ruwe scores worden omgezet in quintiel- of tertielscores. De BDHI-D bevat normen voor de ‘normale’ bevolking (N=472), voor psychiatrische patiënten (N=426) en voor gedetineerden (N=401) De normtabellen zijnpatiënten (N 426) en voor gedetineerden (N 401). De normtabellen zijn uitgesplitst naar leeftijd.

Afname tijd 15 - 20 minuten Schalen Er zijn drie schalen: Directe Agressie (uitingen), Indirecte Agressie (op

zichzelf gericht) en Sociale Wenselijkheid. Nomeringen De BDHI-D bevat normen voor de ‘normale’ bevolking (N=472) 15-40j,

voor psychiatrische patiënten (N=426) 13-25j en voor gedetineerden (N=401)..

121

Correlaties tussen BDHI schalen en andere schalen die agressie meten:

Lange, Pathlich, e.a. (1995)Lange, Pathlich, e.a. (1995)Lange, Pathlich, e.a. (1995)Lange, Pathlich, e.a. (1995)

SchalenSchalen Directe AgressieDirecte Agressie Indirecte AgressieIndirecte AgressieVijandigheid (VIR)Vijandigheid (VIR)Verbitterdheid (VIR)Verbitterdheid (VIR)Negativisme (MMPI)Negativisme (MMPI)Hostiliteit (SCLHostiliteit (SCL--90)90)

0,64 **0,64 **0,240,240,54 **0,54 **0,100,10

0,240,240,54 **0,54 **0,290,290,47 *0,47 *(( )) ,, ,,

* p<0,01 (tweezijdig getoetst)* p<0,01 (tweezijdig getoetst)** p<0,001 (tweezijdig getoetst)** p<0,001 (tweezijdig getoetst)

122

62

Correlaties tussen BDHI schalen en andere schalen die agressie meten:

• SCL 90: Directe agressie geen tot matig negatieve r. Met Indirecte agressie: angst, depressie, insufficiëntie, sensitiviteit, psychoneuroticisme: significant p<0 001 ;psychoneuroticisme: significant p<0,001 ; agorafobie en somatisatie: significant p<0,01

123

Correlaties tussen BDHI schalen en andere schalen die agressie meten:

SchalenSchalen Directe ADirecte A Indirect AIndirect A Soc WensSoc WensSchalenSchalen Directe ADirecte A Indirect AIndirect A Soc WensSoc WensNeuroticismeNeuroticisme 0,16**0,16** 0,64**0,64** --0,09*0,09*

ExtraversieExtraversie 0,070,07 --0,26**0,26** --0,060,06

OpenheidOpenheid 0,18**0,18** 0,010,01 --0,18**0,18**

MeegaandheidMeegaandheid --0,26**0,26** --0,39**0,39** 0,23**0,23**

ConsciëntieusheidConsciëntieusheid --0 13**0 13** --0 15**0 15** 0 14**0 14**ConsciëntieusheidConsciëntieusheid --0,130,13 --0,150,15 0,140,14

•• * p<0,05* p<0,05••** P<0,01** P<0,01

124

63

STAEI Spielberger

• State‐Trait Anger Expression Inventory.• 44 vragen die de ervaring de expressie en de• 44 vragen die de ervaring, de expressie en de controle over woede meten.

• Expressie van woede leidt tot agressie en geweld. Suppressie leidt tot hoge bloeddruk en gezondheidsrisico.

• Beperking bij zelfrapportage is dat de cliëntBeperking bij zelfrapportage is dat de cliënt zich mogelijk niet bewust is van de emotie of sociaal wenselijk antwoordt.

125

Scoring ECRBARTHOLOMEW & HOROWITZ (’91) : ECR

Anxiety

laag HoogA id

Interpretatie (Gemiddelde en standaarddeviatie)

Secure Preoccupied

Dismissive Fearful

Laag

Hoog

Avoidance

Veilig (L angst- L vermijding), vermijdend (L angst- H vermijding), aanklampend (H angst – L vermijding) angstig (H angst – H vermijding)

64

Schema vragenlijst J. Young

Zie schematheorie

127

Een methode om het complexe en het achterliggende (zelfbeeld / Identiteit) 

in kaart te brengen op een wetenschappelijk verantwoorde 

manier Een manier om mee te kijken aar de 

motor onder de kap

10. Schematheorie

128

65

Samenhang situatie‐gedachten‐gevoelens(Power & Dalgleish)

Gebeurtenis

Schematisch ModelNiveau

AssociatiefNiveau

Route 1

Route 2Intern/Extern

Hoogst

Laagst

Visueel

Auditief

Tactiel

Olfactorisch

Degustatief

PropositioneelNiveau

Midden

129

Schema’s (Jeffrey Young) of gekleurde brillen

• Een schema bevat een hoeveelheid kennis over iets (schema tafel; moeder)

• Schema’s sturen de waarneming, de interpretatie, de activering van bepaalde geheugen inhouden, het antwoord d t l f l d ddat zal geformuleerd worden.

• Ze sluiten een terugkerend patroon van herinneringen, gedachten, gevoelens en lichamelijke ervaringen in.

• Ze zijn doorgaans diep ingeslepen en impliciet (onbewust).• Ontstaan in kinderjaren en adolescentie en worden gedurende 

ons verdere leven “uitgediept”• Psychopathologie komt overeen met hypervigilantie van 

b ld h ’ di d i d bijbepaalde schema’s die dominant worden bij informatieverwerking.

130

66

Schema’s (Jeffrey Young)• Ze worden getriggerd door bepaalde gebeurtenissen; eens 

getriggerd werken ze zelfbevestigend. • Gesteld voor een probleem waarin de huidige schema’s 

tekort schieten kan men twee dingen doen: accommoderen (het schema aan passen aan de nieuwe realiteit) of ( p )assimileren (de betekenis van een gebeurtenis vervormen zodat ze alsnog past binnen de bestaande schema’s). Bij persoonlijkheidsstoornissen merk je vooral assimilatie.

• Je komt schema’s op het spoor door de Arrow Down Techniek: als wat je zonet zegt waar zou waar zijn, wat zegt dit dan over uzelf, de ander, de wereld?

• De negatieve automatische gedachten zijn het onkruid. De basisschema’s de wortelsbasisschema s de wortels

• Je kan cognitief werken vergelijken met het pellen van een ui/ of zoeken naar de wortels van onkruid om het in de kiem te bestrijden.

131

Schema’s• Basisschema: meest fundamenteel; zijn vaak 

geassocieerd met Hulpeloosheid (ik kan niets) en Niet Geliefd zijn

• Conditionele Assumpties: als dan relaties (als iemand t ij t d l ik h ttegen mij roept dan val ik hem meteen aan.

• Strategische Assumpties: worden gebruikt om zich te handhaven (altijd vriendelijk zijn; iedereen naar de mond praten; nooit iets goed over mezelf zeggen.

• Attitudes:Het is verschrikkelijk om…• De 3 voorgaande schema’s zijn intermediaire schema’s• Automatische gedachten:stroom van gedachten; komen 

i d j h fd ?op vraag wat ging er door je hoofd toen..?

132

67

Soorten cognities

BASISSCHEMA’S

CONDITIONELE ASSUMPTIES

STRATEGISCHE ASSUMPTIES

(ATTITUDES)

133

AUTOMATISCHE GEDACHTEN

Soorten cognities een voorbeeld

Als ik zelf niet achter hen aan loop is er geen contact. Het is verschrikkelijk/vervelend te moeten zien dat als ik afwacht er niets gebeurt

Als dit nu waar is dat niemand je ooit opbelt wat zou dat over jou kunnen zeggen?

BASISSCHEMA’S

CONDITIONELE ASSUMPTIES

STRATEGISCHE ASSUMPTIES(ATTITUDES)

Ik ben saai,Men schaamt zich in mijIk hoor er niet bij

Schema’s : onvolmaaktheid/ h t i l i l ti

134

AUTOMATISCHE GEDACHTEN

Mijn vrienden zullen nooit als eerste naar mij telefonerenKan je de volgende zinnen eens aanvullen? “Als ik zelf niet bel dan…; Het is verschrikkelijk…

schaamte, sociale isolatie, sociaal ongewenst zijn

68

Basisschema’s YoungOnverbondenheid en Afwijzing: verlating, wantrouwen/misbruik, emotionele deprivatie, onvolmaaktheid/schaamte, sociale isolatie, sociaal p , / , ,ongewenst zijn, Verzwakte autonomie en verzwakte prestatie: functionele afhankelijkheid/incompetentie, kwetsbaarheid, verstrengeling/kluwen/niet ontwikkeld zelf, mislukking, Verzwakte grenzen:zich rechten toe-eigenen, onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline, Gerichtheid op anderen: onderwerping, zelfopoffering, goedkeuring/erkenning zoeken

135

goedkeuring/erkenning zoeken, Overmatige waakzaamheid en inhibitie: negativiteit/pessimisme emotionele geremdheid , meedogenloze normen/overkritisch zijn, bestrafferigheid. Meer nog dan in de schaalscores zullen we bij een afname geïnteresseerd zijn in de specifiek aangestipte items met een hoge score; deze verwijzen heel specifiek naar een basisschema.

Paul Stallard

Maakt onderscheid tussen de Vroegste Maladaptieve Schema’s (VMS)? Van de 18Maladaptieve Schema s (VMS)? Van de 18 gekende schema’s zijn er 13 onvoorwaardelijk. Conditionele of voorwaardelijke schema’s ontstaan later en hebben als doel om (althans tijdelijk) de uitkomst van de onvoorwaardelijke schema’s te milderen door onderwerping, zelfopoffering, goedkeuring nastreven, emotionele geremdheid en het stellen van meedogenloze eisen.

136

69

Paul Stallard

• Construeert  de SQC (Schema Questionnaire f Child ) d 15 h ’ it d YSQfor Children) voor de 15 schema’s uit de YSQ. Doel is om na te gaan of de schema’s ook terug te vinden zijn bij kinderen van 9‐10 jaar.

• Schema’s worden bevraagd met 1 item (!) wat de kans doet ontstaat bepaalde nuanceringen te missen.

137

Paul Stallard resultaat onderzoek:• Schema’s zijn terug te vinden bij de beoogde doelgroep.• Ze zijn stabiel in tijd.• Het verschil tussen onvoorwaardelijke en voorwaardelijke schema’s 

wordt bevestigd, evenals hun verschillend ontwikkelingsverloop. – Van de conditionele schema’s ‐die later ontwikkelen‐ was het enig significant 

aanwezige (9‐10j) “onderwerping.” Onderwerping is misschien een typische gedrag voor deze leeftijdsgroep. 

– Grotere variaties binnen de groep klinisch/niet klinisch komen mogelijk tot uiting op latere leeftijd: op dat moment kunnen kinderen beter onderscheid maken tussen normale onderwerping aan de extern opgelegde eisen van de omgeving (1) en onderwerping als een persoonlijk en actief “gekozen” antwoord (2).

• Geslachtelijke verschillen komen pas tot uiting in de laat adolescentie en de vroeg volwassenheid.– Verder onderzoek met een grotere groep over een langere tijdspan is 

aangewezen.

138

70

Young Schema Questionnaire

• Aantal vragen per schema te quoteren op 6 punt schaal. Ieder item met een score 5 of 6 wordt geteld als “hypervigilant” itemhypervigilant  item.

• Oppassen: er bestaat niet alleen schema verwerkelijking, maar ook vermijding en compensatie. Deze aspecten worden respectievelijk bevraagd in de YRAI‐1 en de YCI

• Er zijn nog geen normen. De meeste schema’s worden door factoranalytisch onderzoek ondersteund.

• Vlaamse aanpassing voor adolescenten: – Van Vlierberghe,L., Rijkeboer,M., Hamers, P. & Braet,C., (2004) Schemavragenlijst 

voor Jongeren. Gent: Univesiteit Gent, Vakgroep voor Ontwikkelings‐, Persoonlijkheids‐& Sociale Psychologie.j y g

– Eerste normenset voor handen• Versie jongere kinderen: 8‐13 jaarEarly Maladaptive Schemas in 

Children:Development and Validation of the Schema Inventory for ChildrenAuthors: Marleen M. Rijkeboer, Gerly M. de BooJournal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2009

139

Kenmerken As2 stoornis

Cdiffuse presentatie van vage slecht gedefinieerde klachten; het is moeilijk te

Werken met Werken met BorderlineBorderline Stoornis Stoornis !!!!!!!!

gedefinieerde klachten; het is moeilijk te bepalen waaraan te werken.

Cinterpersoonlijke problemen: de samenwerkingrelatie met de therapeut loopt ook hierdoor moeilijk.

Crigiditeit: onbuigzame patronen van denken en handelen die moeilijk uit te dagen zijnen handelen, die moeilijk uit te dagen zijn.

Ccognitieve en affectieve vermijding waardoor standaardtechnieken uit de traditionele cognitieve therapie niet kunnen worden toegepast. (Young,J. en Pijnaker, H., ‘99)

140

71

Arnoud Arntz

141

142

72

143

144

73

Child modes

• Schema’s zijn te clusteren volgens child‐modes. Het is een deel van het zelf of een emotionele toestand waarbij h ’ i tijl b t kk ij E h d ischema’s en coping stijl betrokken zijn. Een schema modus is 

niet volledig geïntegreerd met de andere delen van het zelf.• Je kan een schema zien als Trait (trek) een modus als State 

(toestand)• Deze worden op verschillende momenten hypervigilant. Ze 

geven zicht op weerkerende patronen in het gedrag. Cliënt zal zich op verschillende momenten met andere modi vereenzelvigen.

• Bij Borderline: Mishandelende/verwerpende ouder, hunkerende kind, kwade kind, onthechte beschermer, volwassene (cfr. Redelijke zelf).

145

Child‐modes: opgepast

• Het gaat niet over verschillende lijkh d bi éé i di idpersoonlijkheden binnen één individu.

• Therapeutisch gaat men in coalitie met het gekwetste/ hunkerende kind. Men gaat in verzet tegen de mishandelende ouder. De beschermer wordt gaandeweg overbodig. Bij jongeren die nog contacten hebben met hun ouders en de loyauteiten nog veel sterker zijn moet men gedoseerd te werk gaan.

146

74

Werken met child modesWerken met child modes

AFWEZIGE OUDERSFeestende moeder die me niet beschermt tegen vriendjesVader .... Afwezig en gelijkenis met K..* Ik kleed me uitdagend, ik wil naaktmodel zijn, ik spreek seks

casettes in.* (Omkering) Ik speel hulpverlener voor Jan (mijn vriend). TERUGTREKKER

DE VOLWASSENE / DE OVERSCHOUWER* Het wordt tijd dat ik iets van mijn leven maak.

ZELF BESTRAFFER* Ge kunt niets domme trut, blijf maar dromen* Ik drink als ik een kans zie mezelf te pletter* Ik ben dom en lelijk.

TERUGTREKKER* Ik praat, ik verkoop show, maar steek mijn

onzekerheid weg door te spreken van later* Ik ga in discussies over détails om mijn

onmacht te verstoppen.* Ik doe mijn best niet want het stelt toch niets

voor (school/job)* Ik fantaseer er op los.

147

HET KIND IN MIJ* Ze laten me alleen.* Ze beschermen me niet.* Ik kan de opdrachten nog niet aan, ben nog een klein meisje* Ik ben het beu om de problemen voor anderen op te lossen* Anderen zijn mooier (zus)* Ik ben het beu om alsmaar mijn best te doen terwijl niemand naar mij omkijkt.

HET KWADE KIND / DE REBEL* Wacht maar ik zet het jullie betaald.* Mijn pa zal voor mij betalen.* Als gij peist dat ik voor uw schone ogen opdrachten zal

uitvoeren, dan zijt ge aan het verkeerde adres.* Ik ben beter dan de rest* Als ge me zin niet geeft, dan ga ik uit de bol; ik ben koppig* Ik vertrek op mijn 18de

PH. ‘00-v2

Jill Lobbestael: aanvulling modi

• Over de diverse persoonlijkheidstoornissen heen zijn empirisch gestaafd nog modi te benoemen:

• Disfunctionele kind modi als gevolg van het niet tegemoet gekomen• Disfunctionele kind modi als gevolg van het niet tegemoet gekomen zijn aan kinderlijke behoeften: Het kwetsbare kind, het kwade kind, het razende kind, het impulsieve kind, het ongedisciplineerde kind

• Disfunctionele coping modi welke overeenkomen met een overdreven gebruik van de vecht‐, vlucht ‐of bevries reacties: De willoze inschikkelijke, de onthechte beschermer, de onthechte zelfsusser, de zelfverheerlijker, pest en aanval

• Disfunctionele ouder modi welke het geïnternaliseerd gedrag weergeven dat de ouderen tegenover het kind stelde :De straffende g gouder, de veeleisende ouder.

• Dat adaptieve modi : gezonde volwassene ( adaptieve gedachten, gevoelens en gedrag ), het gelukkige kind ( spontaan en graag spelend )

148

75

Jill Lobbestael: aanvulling modi

• De modi vragenlijst is terug te vinden op : http://www.epp.unimaas.nl/http://www.epp.unimaas.nl/

• De modi van het verlaten en misbruikte kind werden in de vragenlijst gecombineerd met die van het eenzame kind

• Vier modi die konden niet getest  worden:de achterdochtige overcontroleerder ( paranoia en schyzotypisch ), de perfectionistische overcontroleerder ( obsessief compenseren persoonlijkheidsstoornis ) en de goedkeuringszoekende modus ( theatrale persoonlijkheidsstoornis )

149

Jill Lobbestael: aanvulling modi

• Arntz en de Vos (2007) suggereren nog het b t 2 di di fdibestaan van 2 modi : die van een roofdier en de commanderende en manipulerende modus (psychopaten)

150

76

PS Jean François Boterdaele °23/10/91 opname 25/08/04

Moeder zwak; aanvankelijk geen MgevoelEerste 6 jaar (tot geboorte zus) bij MV VerwennenMaterieel compenseren

Geen compentetiegevoel opgebouwd

Geboorte zusRelationele spanning ts ouders

Instabiele relaties Wisselende stemming

Veelheid aan 1 4

Vader:

Coercief gedrag

Angstig ambivalente hechting

Ondanks rustige baby

Geen compentetiegevoel opgebouwdContingent op gedrag

Afwijzende ouderDom, niets kunnen,hopeloosSlecht fout, niets goed, oorzaak miserie

Zwakke normeringO idd llijk i

klachten

Vreemdheid t.o.v. zichzelf

1’

1’’

2

3’

151

Vader:Agressiemodel (impulsief)Drankprobleem (zuchtigheid)Gezagsmatige affectloze maarConsequente opstelling

Hunkerende Angstige kindZus liefde geven die hij misteSoms lief en vriendelijk, behoefte aandachtTwijfel om relatie aan te gaanInsufficiënt, lijden

Ontrekkende kindDrugs, bende, alles durvenFantasie, fugueAndere domineren dr kennis

Kwade kindBrutaal, rebellie, provoceren,Woede over gemiste liefdeVulgaire taal, geweld

+ normaal begaafdGn concentratiestoornisHonger naar uitleg PH 09-04 v1

Onmiddellijk gewin

3

+

11. Casus

152

77

Denkfouten bij het leggen van relaties of het zoeken naar een verklaring

• Cirkelredenering (psychose en waan) Psychologen hebben de neigingCirkelredenering (psychose en waan). Psychologen hebben de neiging om bepaalde gedragingen te beschrijven met een samenvattend label en dit label dan later als verklaring in te roepen; kan alleen als het label verwijst naar biologische substraten of bewezen stabiele elementen (cfr. persoonlijkheidsfactoren)

– Bijv.: spijbelen, lessen niet leren, prutsen in de klas, niet opletten, daling punten = schoolmoeheid

• Samenhang is nog geen causaliteit (man die drinkt en de vrouw die een buitenechtelijke relatie heeft) 

• Wat vooraf gaat in de tijd is oorzaak (Oost Indische Compagnie)Wat vooraf gaat in de tijd is oorzaak (Oost Indische Compagnie)• Belangrijk is een model (Lood in bodem Hoboken en effect ervan op 

gezondheid). Een model met manipulaties van diverse factoren in verschillende richtingen is het meest betrouwbaar om uitspraak te doen over oorzakelijkheid van verbanden. Model ethisch vaak niet hanteerbaar in hulpverlening

153

Soorten causale relaties:• Oorzaak‐gevolg relatie, bijvoorbeeld:  angst (A) leidt tot vermijding (B). Deze relatie kan 

wederzijds of interactief zijn, bijvoorbeeld: agressief gedrag van een jongere (A) leidt ertoe dat hij te horen krijgt dat men hem een vervelend kereltje vindt (B), wat ervoor zorgt dat de jongere nog meer agressief gedrag stelt (A).

• Circulaire causaliteit, bijvoorbeeld: omwille van depressie (A) ontstaat teruggetrokken gedrag , j p ( ) gg g g(B) wat leidt tot minder oefenkansen in sociale vaardigheden (C). Deze beperkte oefenkansen worden gevolgd door sociaal disfunctioneren (D) waardoor moedeloosheid en depressie toenemen (A).

• Mediërend verband, bijvoorbeeld: het effect van negatieve evaluatieve feedback van ouders (A) op depressie (C) wordt gemedieerd door een laag zelfbeeld (B).

• Moderend verband, bijvoorbeeld: het verband tussen angst voor katten (A) en krijsen (C) wordt gemodereerd door het gedrag van moeder die roept: “Niet te dicht komen, blijf uit de buurt want het zijn vuile beesten” (B) waarbij interactie tussen (A) en (B) is een noodzakelijke voorwaarde om tot (C) te leiden. Opmerkelijk bij moderatie is verder dat het verband tussen twee factoren niet voor iedereen geldt, bijvoorbeeld: onzekerheid (A) leidt tot faalangst (C), enkel bij aanwezigheid van interagerende modererende factoren, in dit geval bijvoorbeeld: afkeurende en eisende ouders (B). 

154

78

Soorten causale relaties: De meest eenvoudige relatie is die van oorzaak-gevolg:

We kennen ook het principe van de mediërende variabele:

A B

A

B

C

Verder kan het zijn dat een factor versterkend steunend inwerkt op een causale relatie. De Raedt spreekt in dit verband van een modererende factor. Hij onderscheidt daarnaast ook een interactieve causaliteit. Hier treedt een relatie tussen 2 factoren pas op als er een derde factor aanwezig is. Men reageert met faalangst op een matige stressor als er een angstdispositie is:

A

C

B

Relaties zijn niet alleen monocausaal. Ze kunnen ook reciproque of circulair zijn.

A B A

B

D

C

Psychologen en uitspraken over oorzaak

• Het zoeken naar oorzaken heeft als doel beïnvloedende factoren te vinden, een kader te beïnvloedende factoren te vinden, een kader tegeven (cfr. ontsnappen aan hulpeloosheid Seligman), nooit om aan schuldinductie te doen.

• Het is zoeken naar een werkbare waarheid en niet naar dé waarheid (= werk voor politie)

• De factoren worden dan in een onderling verband gezet: men vertrekt van een VPS waarin hypothetische elementen omgezet worden in onderzoekvragen. Aanvaarden of verwerpen ervan leidt tot de getoetste PS

156

79

Getoetste PS• Functioneel identieke elementen worden in één hokje ondergebracht. Bijvoorbeeld: als een schriftelijk of 

mondeling examen gevolgd worden door gelijkaardige angst dan kan men deze elementen samen brengen. Als er bij het schriftelijk examen echter veel minder stress is dan bij een mondeling, dan zijn beide elementen niet meer functioneel identiek.

• Een probleemsamenhang heeft niet méér vakjes (inhouden) dan noodzakelijk maar ook niet minder dan nodig om de complexiteit van het probleem weer te geven

• Een probleemsamenhang is gericht op de uniciteit van deze jongere, met dit probleem, in deze context en op dit moment. We zien de jongere als een individu dat echter steeds in interactie is met zijn context. Volgens het transactioneel denkkader zal hij invloed uitoefenen op deze context en ook weer door deze context beïnvloed worden.

• De positieve psychologie, meer bepaald de waarderende benadering, stelt dat de meeste ruimte tot groei ligt op sterke punten eerder dan op zwakke punten. De positieve elementen die we opnemen in de probleemsamenhang willen we dan ook beschouwen als een hefboom tot verandering en niet als een manier om de pil te vergulden.

• Een goede probleemsamenhang brengt slechts één perspectief. Soms worden de probleemsamenhang van een ouder en die van een jongere door elkaar gehaspeld. 

• Je tekent in een probleemsamenhang niet alle mogelijke verbanden (alles hangt uiteindelijk met alles samen). We trekken echter de meest belangrijke pijlen, met name deze die nodig zijn om het verhaal in zijn volheid overzichtelijk te vattenvolheid overzichtelijk te vatten.

• Onveranderbare clusters kunnen voorgesteld worden aan de hand van een cirkel. We raden echter aan hiermee zuinig te zijn en eerder te kiezen voor de ovale vorm als ‘tussenvorm’ om niet terecht te komen in een fatalistisch denken. 

157

Getoetste probleemsamenhang casus Jan: ‘Het dromerige type’ 

Nood aan sociale steun

Niet doelgerichtPassief, palliatief

Anticonformistisch

Aansluiten bij de wereldwinkel

Ongeloof in resultatenWeinig zelfvertrouwenNegatieve zelfschema’s:Onvoldoende zelfcontrole

Goede relatie met broer (lid van wereldwinkel)

11d+1b

11c+11b 11a

Persoonlijkheid: introvert, weinig energiek, weinig doorzettingsvermogen

Hoge aspiraties‘Iemand willen zijn’

Uitblijven van resultaten(op school: naarmate

meer inspanning gevraagd wordt) Ouderlijk milieu:

-Veel autonomieBeperkteInadequate

Acute stressoren:-slechte relatie met

Goede verstandelijkemogelijkheden

AnticonformistischProbleem met autoriteit

-Onvoldoende zelfcontrole-MislukkingLaag zelfbeeld:-Sociale acceptatie-Schoolse vaardigheden-Fysieke verschijning

1d

1c+

1a

1

3b

2b

2a76

Moeilijk omgaan met kritiek

8

9

-Schoolverzuim- Van passieve faalangst

naar apathisch type

-Beperkte betrokkenheid vader -Prestatiemodel

Depressieve episode:-Trieste stemming

-Huilbuien-Slaapproblemen

-Gevoelig voor kritiek

Inadequate studiemethode klastitularis

-geen aansluiting bij medeleerlingen spanning, 

frustratie

4

3b3a

5

3

10

80

GPS in woorden:• Jan is een jongen die hoge aspiraties koestert en ‘iemand wil zijn’: hij heeft 

grootse plannen, wil veel en gevarieerde dingen doen in het leven en in zijn uniciteit door anderen erkend en gewaardeerd worden. Totnogtoe bereikte hij echter weinig resultaat (pijl 1). Dit schrijven we toe (pijl 1a) aan (i) het feit dat Jan weinig waarde toekent aan concrete, duidelijke doelstellingen en regelmatige werkgewoontes, (ii) zijn passieve en palliatieve manier om om te gaan met moeilijkheden en stress en (iii) zijn anticonformistische houding en moeilijkheden met autoriteit. Motivationeel zouden we Jan kunnen omschrijven als ‘het dromerige type’. Eén en ander spruit voort uit Jan’s persoonlijkheid: hij is een introverte en weinig energieke jongen met een beperkt doorzettingsvermogen (pijl 1b) Op school gingen Jan’s resultaten pasdoorzettingsvermogen (pijl 1b). Op school gingen Jan s resultaten pas recent achteruit. Waar Jan tevoren kon compenseren door zijn goede verstandelijke mogelijkheden (pijl 1c+), blijkt dit in het vierde jaar niet langer houdbaar: er wordt meer inspanning gevraagd dan in het lager middelbaar onderwijs en een goede studiemethode wint aan belang (pijl 1d). 

GPS in woorden:• Het uitblijven van resultaten leidt tot een lagere zelfdoeltreffendheid op 

schools vlak (pijl 2a) en een hardnekkig ongeloof in eigen kunnen (pijl 2b). Jan’s lage zelfbeeld op sociaal vlak is mede het gevolg van het feit dat hij geen aansluiting vindt bij leeftijdsgenoten en dit jaar een slechte relatie heeft met zijn klastitularis (pijl 7). Onder invloed van laatstgenoemde acute stressoren enerzijds (pijl 3a) en het ouderlijk milieu, waarin niet alleen aan presteren maar ook aan autonomie veel waarde wordt toegekend, anderzijds (pijl 3b), leidt het uitblijven van resultaten voor Jan momenteel tot een hoog niveau van spanning en frustratie (pijl 3). Spanning en frustratie nemen eveneens toe door Jan’s sterke gevoeligheid voor kritiek (pijl 9). Jan’s beperkte zelfvertrouwen en zijn moeilijke omgang met kritiek onderhouden elkaar wederzijds (pijl 8) Waar mogelijkomgang met kritiek onderhouden elkaar wederzijds (pijl 8). Waar mogelijk eerder sprake was van passieve faalangst, kunnen we Jan momenteel omschrijven als ‘apathisch’ ten opzichte van schools presteren (zie tekstbox 5). Jan maakt een depressieve episode door (pijl 4) die leidt tot schoolverzuim (pijl 5). Dit alles versterkt zijn ongeloof in eigen mogelijkheden (pijl 6). 

81

GPS in woorden:• Er is echter ook sprake van protectieve factoren. Zoals gezegd, beschikt Jan 

over goede verstandelijke mogelijkheden (pijl 1c+). Hij voelt zich goed in de wereldwinkelwerking: hij wordt er gewaardeerd en neemt verantwoordelijkheden op. Deze positieve ervaringen kunnen een belangrijk tegenwicht vormen voor Jan’s lage sociale zelfbeeld en zijn hardnekkige ongeloof in eigen kunnen (pijl 11d+). Het klikt goed tussen Jan en zijn oudere broer die een soort identificatiefiguur vormt. Jens kende een gelijklopende schoolse problematiek maar heeft uiteindelijk zijn weg gevonden. Het is mede dankzij zijn broer dat ‘de dromer’ Jan er effectief toe kwam zich aan te sluiten bij de wereldwinkel (pijlen 11b en 11c+). 

En nog…

Marjorie in het Harreveld

162

82

Voorlopige PS Marjorie x? jaar (film 1)

MisbruikPleegvader(van jonge lft?)

PM volgt eerst

Schuld? Dwinggedrag?

SPANNINGWoede

RoepenEisenKritiek op behandeling

BOB

1

3

1’

2’

5

67

9

Nat. Ouders?

gKiest dan voor SV

Wie is te vertrouwen? Wie ziet mij graag?

Verlangen naar huis(broertje)

Opv vinden dit gn goede zaak

Automutilatie

Sec aandacht

2’

4

8

A

B

I

III

IV

Confrontatie met PV

Zijn er binnen PGOok affectieve elementen?

PH/9-04/V1

II

Onderkennende hypothesesV kl d h th

hypothese⇒onderzoeksvraag

Verklarende hypotheseIndicerende hypothese

83

Soorten hypotheses

E h th t t t b t h lijkEen hypothese moet toetsbaar, wetenschappelijk verantwoord, relevant en waarschijnlijk zijnSoorten:

Een probleem ONDERKENNEN:Bijv is er sprake van depressie?

Een VERKLARING zoeken:De CD is een gevolg van een hoge impulsiviteit.De ouders versterken het probleemgedrag door inconsequent optreden

Een INDICERENDE:Een INDICERENDE:Welke therapievorm past best bij dit agressieprobleem (ouder/ kind therapie).Ik vraag me af of deze vraag geen impliciet onderdeel uitmaakt van elke ggz‐hulpvraag?

165

Hyp1: Er is bij Marjorie sprake van een gedesorganiseerde hechtingsstoornis?

• Onderzoeksvraag 1:– Als ze op de schemavragenlijst voor de schema’s rond emotionele 

d i ti l ti h t hi lijk bldeprivatie en verlating hoog scoort zou hier mogelijk een probleem kunnen zijn.

• Onderzoeksvraag 2:– Lijstje met hechtingsverhalen afnemen. Stijl bepalen

• Onderzoeksvraag 3:– DSM criteria rond hechtingsstoornis/klinisch interview? Indien ze een 

diagnose krijgt kunnen we zeker besluiten tot hechtingsstoornis. • Probleem afname van Marjorie zal misschien niet zou betrouwbaar zijn. 

Ouders niet beschikbaar. Voogd, Zus, opvoeder aanspreken?

• Onderzoeksvraag 4:– Bevraging van eerste levensjaren bijv; “Stream of life”

166

84

Koot, J.M. (1995) Reactieve hechtingsstoornis. In J.A.R. Sanders‐Woudstra, F.C. Verhulst, & H.F.J. De Witte. (Eds), Kinder‐ en jeugdpsychiatrie.

167

Hyp 2:Marjorie heeft een depressie

• Onderzoeksvraag 1:Af d CDI i di h t d d– Afname van de CDI indien ze hoger scoort dan de klinische score(17) is er een vermoeden van depressie

• Opvoeder CBCL laten invullen, Marjorie YSR: als de score op angstig depressief klinisch is er bijkomende evidentiebijkomende evidentie.

• Onderzoeksvraag 2:– Afname Kid Scid

168

85

Brahim Ö - °25/3/89 - opname SI 24/10/03- internaat :07/02/04 AANMELDINGSKLACHT : Omdat moeder de gedragsproblemen niet onder controle krijgt vraagt ze naar een opname internaat. Organisch, medisch, stoornis, erfelijkheid Turkse afkomst. WISC-R (jan ‘ 97): VIQ 61, PIQ 52, TIQ 54. Onderschatting van zijn mogelijkheden. Blijkt concreet inzicht te hebben in problemen en weet ze op te lossen. WISC R (1-2004): TIQ:59;V:66;PIQ:55) Oogsupressie (?), Varicoseule (juni ’04)

Ontwikkelingsgeschiedenis M kwam naar België in ‘ 70 met haar gezin. Groeide hier op en heeft zich vrij goed aangepast. Op haar 20ste werd ze uitgehuwelijkt (huwde in Turkije met man die ze nog nooit zag). Na haar huwelijk zag ze haar man 1 jaar niet. Daarna vestigden ze zich in Brussel. M was niet gelukkig in haar huwelijk. Het huwelijk liep spaak en de ouders scheidden in Turkije in ‘ 01. Brahim werd aan V toegewezen, de 2 dochters aan M. V wou echter niet instaan voor de opvoeding en opvolging van Brahim en stuurde hem naar zijn M. Het is niet duidelijk hoe Brahim de scheiding van zijn ouders en de afwijzing door V heeft ervaren. Moeder krijgt invaliditeitsuitkering

geviseerd, koppig, slechte schoolresultaten, onhandig zijn hoogscorende symptomen.. ZELF-BEELD ‘ Ik luister niet altijd naar mijn M, ik ga op straat met vrienden.’ Negatief zelfbeeld. ALTER-BEELD ‘ Papa is te streng.’ (wat een reden is om niet graag naar V te gaan). B. zegt dat moeder de dochters liever ziet (SI) Mijn zussen zijn knapper (ASO). Ze verwijten me voor BLO

GEZIN Vader: O. M. (°21/5/59) arbeider Moeder: K. G. (°16/11/68) inpakster Kinderen Brahim, zus E (°30/5/92) en zus E. (°27/4/93) M en V feitelijk gescheiden ’02 M. hartproblemen -invalide. Nog 2 kdn, verblijven bij M. Ouders zijn affectief positief betrokken maar bieden zeer weinig structuur (juni ‘ 00). Brahim loopt vrij veel op straat en er is weinig monitoring. Enerzijds wordt hij heel vrij gelaten door M en mag hij zijn zin doen (meegaan in zin doen), M heeft hem echter ook nodig (overleggen, M laat beslissingen aan Brahim over, parentificatie?), anderzijds wil ze hem een aantal regels opleggen maar het lukt haar niet.

Moeder krijgt invaliditeitsuitkering. SI in afwachting I. SOCIALE & COMMUNICATIEVE VAARDIGHEDEN: Ziet zelden eigen aandeel in conflict vertrekt vanuit de stelling dat de ander iets misdoet waarop hij dan reageert. SI: Slechte tafelmanieren (werkt anderen hierdoor op de zenuwen) SI: Wordt gepest door anderen; pest zelf om niet uit de boot te vallen. Identiteit: META ZELF: Klassenraad S J (OV3): Praktische ingesteldheid en h l di h id D i l i it it kt d f ki

DENKSTIJL-MOTIVATIE-STROKES: Weinig normbesef. Geen respect voor vrouwelijk gezag. Brahim poogt thuis als oudste de rol van de vader in te nemen. Verstandelijk kan hij dit niet aan, wat tot conflicten leidt. STRESSOREN: Harde aanpak door vader (?) bron M Scheiding ouders 16/11/02: conflict met andere SI aan station door 6 man in elkaar geslagen, met ziekenauto naar ziekenhuis GEVOELENS

M klaagt enorm over zijn gedrag en wil hem op internaat. Ze voelt zich machteloos (combineren van moeder- en vaderrol). Ze beschrijft zichzelf als zieke vrouw (somatiseren; hartklachten; gewrichtsreuma), niet in staat Brahim op te volgen. Het feit dat er geen man in huis is betekent voor haar dat Brahim niet kan gevolgd en opgevolgd worden. V oefent bezoekrecht niet uit, hij ziet de kinderen weinig. Brahim zegt dat hij zelf af en toe bij V langs gaat. M zegt dat V soms te streng was.

hulpvaardigheid. De impulsiviteit maakt de afwerking slordig. Meta zelf mentor CBCL:zowel vcor Internaliseren(T76)7 als externaliseren (T85) als totaal: klinisch (T87): teruggetrokken:T70; lichamelijke klachtenT:60; angstig/depressief:T79; Sociale problemen T84; Denkproblemen T81; Aandachtsprobleem T88;Delinquent T78;Agressief gedrag T 90. Stotteren, dwanghandeling: nekspieren spannen, anderen bedreigen, driftbuien, achterdochtig, voelt zich

Voelt zich vlug bedreigd. Angsten (bijv. voor enge ruimtes. GEDRAG Beï nvloedbaar. Kan zich moeilijk beheersen in vrije situaties, reageert wild, impulsief en tegendraads. Dikwijls betrokken in conflicten en ruzies met leeftijdsgenoten en volwassenen (bijv. voor opname SI gevecht met Marokkaanse jongen. Politie kwam tussen; moeder diende kosten van ziekenhuis te betalen).

Cultuur:•Mannen de baas

• niet naar vr. luisteren Afwezige (B ontkent), Mishandelende (?)

strenge vader; Die B. mogelijk opzet tegen moeder1’

Verstandelijke& Sociale beperking

Hoge angstdispositie (hyp)

Mogelijk wat

8

10

PS Brahim Ö °25/3/89

4

Moeder (ziekterol): ontwijkt uit angst en wil hem weg

Neg. Zelfbeeld: iedereen is tegen mij (behalve vader): onvolmaaktheid & isolatie (Ba)

Als ik aangevallen word mag ik mij

Prikkelbaar

Angst &

Woede

17

5

6

2

g jachterdochtig ingekleurd (cf vader)

Roeit met de riemen die hij heeft

+

Impulsief2’

8’

word mag ik mij verdedigen (sa)

Zweeft tussen positie van pesten & gepeste: Slachtoffer & dader

Vechten, spijbelen , tegendraads, opvliegend, koppig

Dominant (cultuurmodel /schemacompensatie) 9

3

Neg feedback omgevingbeïnvloedbaar

PH- 09’04 v2

86

Gestuwd gedrag

Onprettige situatie

Spanning

Krassen

R1 ZorgMedelijdenAandacht: +S+

R2 Neg. Commentaar: +S-

171

Ze moeten van mij niet weten‘t is altijd ik

Praktische oefening

EvanM k d d fil PSMaak op grond van de film een PS

172

87

Evan 11 jaar °83 – Beeldvorming maart ‘94Biologisch V?Cf ZiekteTh M

3j °Kimberly

5j ’88Huwelijk

7j ’90V wil M keel oversnijden

Begin relatie in ‘81Geweld van V nr M gevangenisstraf;M doet ook dingen?

6mnd later:Kinderen nr zusM naar Mexico

V hoederechtKinderen bij hem

M terug uit M; depressieZelfmoordgedrag; ψtrieV brengt K op de hoogte

8j M terug bij V, nt meer gehuwdRelatie goed; E gedrag

Uithuisplaatsing na film op TVV en M uit elkaarK terug naar M; E pleeggezin

1 of 2

V: Mike•Eigen onverwerkt verleden(VV: streng; weinig affectie,Wel via anderen laten weten•Alcoholprobleem•Agressieprobleem (vooral bij stress)

Impulsief???Thrillzucht??Gedragsstoornis van 4j

Opvoedingsvaardigheden & Gezinsklimaat:Weinig monitoring; hard straffen (roepen & lange straffenSchuldinductie

•Goede jongen; slechte keuzes•V zit meer met huis in dan met mij•Liever – aandacht dan geen•E over M? Verantwoordelijk?Schuldig?

OnverschilligOntkennenOver mij heen laten gaanLeedvermaak?? Cf verf ik koffie)

Agressie nr andere K in kleuterschool8j Stelen buitenhuis (cf stiften)Stelen thuis (cheque)Bier drinkenRoken (11 j) van school gestuurdMet vuur spelen

1?

3

76

4’

4’

173

M:Karen•Moeilijk thuis; scheiding O +•Vervreemding van MM?? Gedrag tot 90•Depressie + suïcidaal + automutilatie (91)

SchuldinductieWeinig uiten van Pos betrokkenheidDreigen met buiten gezin zettenMaterieel verwennenV: K knuffelen, E niet; weinig + speeltijd; “Je wil tussen M en V komen”M: Soms theatrale verontschuldiging

Strijd tegen Egeeft eenheid

OnmachtWoede

WraakgevoelensOnveiligheid

Met vuur spelen

Boven M begaafd•Koken (zorgen)•Voetbal

PH ’03 V1

4”A

B

O bereid om ookNr zz te kijken

5

12. Referenties

174

88

• Askénazy, F. e.a., (2003) Anxiety and impulsivity levels identify relevant subtypes in adolescents with at‐risk behaviour. Journal of Affective Disorders, 74, 219‐227.

• Arntz, A., & Bögels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Praktijkreeks Gedragstherapie. Houten‐Diegen: BohnStafleu Van Loghum.

• Baumeister, R.. Campbell , K. (1999)  The Intrinsic Appeal of Evil: Sadism, SensationalThrills, and Threatened egotism. Personality and Social Psychology Review, Vol 3, No 3, 210‐221.

• Bergh, J. van den & Hoffenaar, P.J. (2007). ‘The Nanny’ voorbij: nieuwe wegen voor de aanpak van kinderen met een kort lontje. Kind & Adolescent Praktijk, jrg 6, nr 3, 108‐112

• Bögels S M Hoogstad B Dun L van & Schutter S (2008) Mindfulness Training forBögels, S.M., Hoogstad, B., Dun, L. van, & Schutter, S. (2008). Mindfulness Training forAdolescents withe Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic spectrum Disorder, Oppositional‐Defiant/ Conduct Disorder, and their parents. Behavioral and Cognitve Psychology, 36, 117.

• Cosyns, P e.a,(1994). Therapeutische begeleiding van daders van seksueel geweld. Antwerpen: UIA.

• Das, J., de Ruiter, C., van Heteren, M. & Doreleijers, T. (2004) Psychopathie bij kinderen en jeugdigen: stand van zaken en diagnostische instrumenten. Tijdschrift voor orthopedagogiek, kinderpsychiatrie en klinische kinderpsychologie, 29 jrg, nr1.

• Delfos, M.F.(1997). Kinderen en gedragsproblemen. Een bio‐psychologisch model met richtlijnen voor diagnistiek en behandeling. Lisse: Swets & Zeitlinger.

• Dumas, J. (2005). Mindfulness‐based parent training: Strategies to lessen the grip of automaticity in families with disruptive children. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 34 779 791Psychology, 34, 779‐791.

• Eyberg, S.M. & Graham‐Pole, J.R. (2005) Mindfulness and behavioral parent training. Commentary. Journal of clinical child nd Adolesent Psychology, 34, 792‐794.

• Frick, P. (2001); Effective Interventions for Children and Adolescents With ConductDisorder. Canadian Journal of Psychiatry. 46‐7, 597‐608

• Greene,R.W. (2005) The explosive child: A New Appraoch for Understanding and Parenting Easily Frustrated, Chronically Inflexible Children. New York: Quill, an imprint of Harper Collins Publishers Inc.

• Greenberger, G., & Padesky, C. (1999). Je gevoel de baas. Leer je negatieve denkpatronen veranderen. Lisse: Swets & Zeitlinger.

175

• Jacobs, G.,Muller, N. & ten Brink E. (2001). Uit de knoop. Rationeel‐emotieve therapie en andere cognitieve gedragstherapieën bij kinderen en adolescenten. Houtem/Diegem: BohnStafleu van Loghum.

• , G.P.J., Hoogduin, C.A.L., & Hagenaars, M.A. (1998). Therapietrouw en de therapeutische relatie; de betekenis van de therapeutische relatie voor het therapieresultaat. In E.A.M. Knoppert‐Van der Klein, P. Kölling, & C.A.L. Hoogduin (Eds.), Richtlijnen ter bevordering van therapietrouw. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

• Krol,H., Morton,J. & De Bruyn,E. (2004). Theories of conduct disorder: a causal modellinganalysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45‐4, pp 727‐742. 

• Linehan, M., (1996),Borderline Persoonlijkheidsstoornissen. Handleiding voor training en therapie, Lisse: Swets & Zeitlinger.L bb l J V V ijk M A A A ’ i l f h d• Lobbestael, J., Van Vreeswijk,M., Arntz, A., An e’mperivcal test of schema mode conceptualisations in personality disorders. (2008) Behavior Reasearch and Therapy, 46, 854‐860

• Long, N.J. , Wood, N. & Fecser F.A. (2001) Life Space Crisis Intervention. Talking with studentsin conflict. Austin:Proed.

• Lochman, J. (2002) Cognitive‐Behavioral Interventions. Agressive children and their parants: the coping power program. Presentatie interne vorming Centrum Kind & Adolescent

• Kutcher, S. e.a. (2004) International consensus statement on attention‐deficit/hyperactivitydisorder (ADHD) and disruptive behavior disorders (DBDs). Clinical implications and treatment practice suggestions. European Neuropsychophamacology, 14 (2004) ‐28

• Matthys, W. (1997). Residential behavior therapy for chiidren with conduct disorder. BehaviorModification, 21‐4, 512‐533.

• Mahieu,P.  [edit.], de Mets J. [edit.], [et al.].‐ Leer‐kracht veer‐kracht: een reflectieboek: stapstenen voor het begeleiden van jongeren met gedragsproblemen.‐ Brussel: Koning Boudewijn Stichting, 2006.‐ 114 p.

• Marlatt, A. (2001) Intergating Contingency management with relapse prvention skills: comment on Silverman et al. Experimental and Clinical Psychopharmacology, Vol 9, no1, 33‐34.

• Martin,N, e.a. (2006). A genetic study of ADHD, CD, ODD and Reading disability: aetiologicaloverlaps and implications. International Journal of Disabiliy, Development and Education, Vol 53‐1, 21‐34

176

89

• Meichenbaum, D. (1981). Cognitieve en gedragsmodificatie. Een integrale benadering. Deventer: Van Loghum Slaterus.

• Merlevede, E., Meerschaert, T., Bosman, G., De Mey, M., Breat, C. (2004). Kinderen…de baas!?. Praktijkboek voor deskundigen. Antwerpen‐Appeldoorn; Garant.

• Meurs, P. & Cluckers, G. (2002, in press). Normale en pathologische ontwikkeling van affectieve structuren: ontwikkelingspsychopathologisch perspectief op stoornissen in de affectregulatie. In P. Hamers, K. Van L C B & L V h f d ( d) M lijk ki d f ki dLeeuwen, C; Braet & L. Verhofstadt (red). Moelijke kinderen of kinderen die het moeilijk hebben. Evidence based niet zo evident. Leuven/Apeldoorn: Garant

• Moffitt, T.E. e.a.(2008).  Research review: DSM‐V conduct disorder research needs for an evidence base.

• Novaco, R. (1978). Anger and Coping with Stress. Cognitive Behavioral Interventions. In J. Foreyt and D. Rathjen (Eds.), Cognitive Behavior Therapy. Research and Application (135‐174). New York/ London: Plenum Press.

• Padesky C Schema veranderingsprocessen in de cognitieve therapie• Padesky, C., Schema veranderingsprocessen in de cognitieve therapie, Psychotherapie 3, 3, 385‐390.

• Power, M.J., & Dalgleish, T. (2000). Twee routes naar emotie: multi gelaagde emotietheorieën en enkele implicaties voor de therapeutische praktijk. Toegang tot de Psychotherapie Internationaal, 7, 237‐253.

• Schacht, R., & Peeters, R. (2000). Schemagerichte therapie voor ‘moeilijke mensen’. Een nieuwe uitdaging voor de cognitieve gedragstherapie.Leuven‐Appeldoorn: Garant.

177

• Orobio de Castro, B. (2008). Agressie en regelovertredende gedragsproblemen. In Prins,P. & Braet,C. Handboek klinische ontwikkelmingspsychologieHouten: Bohn Stafleu.

• Stallard,P. (2007) Early maladaptive schemas in children: Stability and differences between a community and a clinical reffered sample. Clinical psychology and psychotherapy, 14, 10‐18.

• Stroobant, G. (2002).Teamcoaching in de jeugdhulpverlening. Anders , ( ) g j g p gomgaan met regel‐ en normovertredend gedrag. Antwerpen – Apeldoorn: Garant

• Stewart I., Joines V., (1996), Transactionele Analyse. Het handboek voor persoonlijk en professioneel gebruik, Utrecht: SWP.

• Steiner H. (red) (1997). Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children an Adolescents wirh Conduct Disorder. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 122‐139.

• Van Emst en van Bilsen, (1995), Leren motiveren. Een handleiding voor de Implementatie van Motiverende Gespreksvoering.V Tilb W V D B i k W A t A ( d) (1998)• Van Tilburg, W., Van Den Brink, W., Artnz, A.(red),(1998). Behandelingsstrategieën bij de borderline persoonlijkheidsstoornis, Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

• Verhulst, J. (1993) RET jezelf. Lisse: Swets & Zeitlinger.• Young, J.,E. & Pijnaker, H., (1999) Cognitieve therapie voor 

persoonlijkheidsstoornissen. Een schemagerichte benadering, Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

178