Guidelines project

Psychofysiologie.be

Aalst 29 mei 2008Aalst 29 mei 2008

Waar staan we ?

• START: 2008 concreet naar aanleiding van het initiatief van KCE (RIZIV) : “Evaluatie van de neurofysiologie in neuropsychiatrie”

• Bedoeling:– Meer wetenschappelijk verantwoorde

kwalitatief degelijk klinische neurofysiologie

“B S”

Bezuinigen & SnoeienBezuinigen & Snoeien– Preliminair (3 maart)- mei (29)-sept-Nov

(eindrapport).

Neurologie of Psychiatrie ?• In dit project wordt de wetenschappelijke stand van zaken

beschreven voor het gebruik van electrodiagnostische technieken in klinische neurologieklinische neurologie.

• Het betreft met name electroencefalografie (EEG) en de verschillende vormen van geëvoceerde potentialen (EP): visueel, auditief en somatosensorieel geëvoceerde potentialen, “event-event-related potentials” (ERP), en transcraniële magnetische stimulatie related potentials” (ERP), en transcraniële magnetische stimulatie (TMS) of “motor-evoked potentials”.(TMS) of “motor-evoked potentials”.

• De therapeutische mogelijkheden van TMS zullen ook bestudeerd worden.

• Het huidige gebruik van deze technieken in België zal beschreven worden, inclusief het aantal testen dat uitgevoerd wordt en de kost voor de overheid en voor de patiënt.

• Gebaseerd op de beschikbare evidence, zullen praktijkaanbevelingen gegeven worden voor het gebruik van EEG en de verschillende vormen van EP.

AA- strategie

• Actief Aanwezig op het veld: profileren als zoveel mogelijk “incontournable” (certificatie- accreditatie)

• Bijwonen van de KCE-vergaderingen• Uitlijnen van reeds verricht werk:

psychofysiologie.be/ vergaderingen/ syllabus/ cursussen/ symposium sept 2008/ neuromeeting Beaune/publicaties

• Actieve inbreng door eigen “guideline projectguideline project”

Uitgangspunten

• Psychofysiologie.be probeert de verworvenheden van de (rijke en bloeiende) neurofysiologische research van de cognitieve neuropsychologie tot praktische tools te smeden voor de (neuro)psychiatrische kliniek als hulpmiddel in diagnose en behandeling.

• Wat bestaat ? Wat “werkt” ? Wat is in evolutie (dynamiek !!! Zeer belangrijke opmerking van collegae Geert De Bruecker en Daniel Dumalin )

• Voordeel:– Verankering in de neurowetenschap (biologische psychiatrie)– “nadeel”: EBM methodologie

in psychiatrie

• Niet “evident” (in tegenstelling met somatische geneeskunde) en weinig traditie.

• Nieuwe generatie biologische psychiaters gebruiken dit wel (beoordelen van klinische studies, testen etc..).

• Biologische psychiatrie is sterk verwant met neurologie en neurowetenschap zonder de rest te verwerpen (tenzij alterneutisch gedoe)

Hoe brengen we dit allemaal samen ?

Een “sluitend” geheel ?

Editoriaal

Omvattende “mantel” van Cognitieve Neuropsychiatrie

P300

P50

RIZIV

Struktuur van Guidelines• ContainerContainer als een framework

– Editorial note “waarom we doen wat we doen” vanwege de psychofysiologie groep (onderschrijft wie dat wenst)

– Wat bestaat er reeds (historiek en inventaris van bestaande neurologische neurofysiologische en psychofysiologische guidelines)

– Wat maakt ERP verschillend van EP: eigenheden van de ERP- dynamiek- toekomst is bezig (loreta, qEEG….) verschijnt volgende maand in “Neuron”

– Wat is cognitieve neuropsychiatrie ? Verankering !– Guidelines: zo specifiek mogelijk naar psychiatrie toe

• Algemeen: orientatie naar verbetering van kwaliteit– Omgeving: de onderzoeksruimte- de electrische apparatuur– Patient brochure (goede voorbereiding van de patient is half de kwaliteit)

• Specifiek– Methodologie: EBM: de ankerketting– Technieken (P300, CNV, P50, LDAEP etc….)

» Uitgebreid» Beknopt (cfr formulier van Geert)» Powerpoint

Deathlines ?

• Uitgave op Symposium Congres ggz sept 2008 ?

• Voor het eindrapport FKC• Maar ook een dynamisch

document dat voortdurend zal groeien (website)

EBM ankerketting

• 4 stappenplan Nash Boutros– Illustratie en applicatie (ADHD en theta

qEEG) in J. Neuropsychiatry and Clin Neurosciences 17:455-464 Nov 2005

– Methodiek overzicht in “Clinical EEG and Neuroscience” -april 2007 (pp 62-65)

– Gebaseerd op criteria van Sackett– Eenvoudige maar zeer praktische

guideline in 4 essentiele stappen

Stap 1• Men stelt een neurofysiologische afwijking vast van een

bepaalde parameter bij een bepaalde aandoening (vb lage CNV bij ethylisme)

• Men kijkt in kleine pilootstudies of dat effect (tov matched controls) reproduceerbaar is.

• Men (liefst ook andere centra-groepen) trachten te reproduceren : test-hertest robuustheid (belang van standaard stimulatie en analyse protocols)

• Om vergelijkende studies mogelijk te maken is standaardisatie van protocols essentieel (vergelijkbaar met Jaspers 10-20)

• Belang van psychofysiologie.be groep en guideline project

Stap 2

• De test wordt gedaan in psychiatrische groepen die in dezelfde differentiaal diagnostische lijst voorkomen:

• Een test die afwijkt bij dementie vs schizofrenie bij jonge volwassenen is wetenschappelijk misschien erg interessant maar klinisch niet: helpt niet om post probabiliteit te verhogen.

• Een test die eerste opstoot van schizofrenie kan differentieren van drugpsychose is dat wel !

• Interessante testen groeien door naar stap 3 en hier wordt gewerkt met grotere sample space (n>50) en bepaalt men de EBM/epidemiologische karakteristieken van de test: sensitiviteit, specificiteit, predictieve waarde, ROC curves, effect size

Stap 3

• Grote multicentrische studies (belang van psychofysiologie.be platform)

• Standaardisatie van de klinische test

Stap 4

Overzicht: 4 stappenplan van Boutros

Stap Ontwerp Doel Gewenst resultaat

1 Target pathol vs control A: aantonen van en significante afwijking in target groep

B: demonstratie van test-hertest consistentie

Evidentie bieden van een consistente afwijking in target groep vb lage MMN bij schizofrenie

2 Target vs aangewezen patient control groepen

Aantonen van significante differentiele prevalentie in aanleunende klinische entiteiten

Demonstratie van een potentieel klinisch nut:

3 Target vs aangepaste controle groepen

Bepalen van de EBM karakteristieken (EBM profiel) van de test: ORC curven

Bepalen van klinisch nut

4 Id als 3 maar groot multicenter design

Standaardisatie van klinisch gebruik

Guidelines voor klinisch gebruik

Nut van 4 stappenplan ?

• Laat omgekeerde weg toe:

• Evaluatie van bestaande literatuur

• Gaat het om research of klinisch artikel ?

• Is het een review of een klinische trial ?– De review heeft vaak reeds

een deel van het EBM veld werk voor U gedaan !

– Zo klinische trial: inventarieer naar type en bepaal (zelf) de EBM waarde ervan

Statistics are fun !

Effect size

• Verschil tussen statistische significantie en effect size is essentieel ! (cfr lessen van geert db !)

• Statistische significantie (p<0.05) leert enkel of iets aanwezig is meer dan enkel door toeval kan verklaard worden;

• Effect size leert hoe belangrijk dat is !!• Vb lotto deelname: invullen van formulier maakt

de kans op winst statistisch significant (effect size is evenwel zeer laag)

Een voorbeeld

• 22.000 artsen participeren in een 5 Y studie ter preventie van coronaire aandoeningen door behandeling met aspirine (RCT: dubbel blind opzet)

• Bij evaluatie blijkt 1.7% in de placebo control groep een infarct gedaan te hebben tov van 0.9% in behandelingsgroep

• Dat is statistisch bijzonder significant• Gaan we nu massaal aspirine slikken ?

Kijk naar effect size (cohen d)

• Effect size is d: 0.06• Dit is zeer klein !!• Maw door aspirine te nemen verkleint Uw

kans op infarct van “zeer klein” (meer dan 98% met of zonder aspirine doet geen infarct) naar “zeer zeer klein”.

• Stel vast: hoe kleiner het verwachte effect size des te groter de sample space (aantal subjecten:=n) moet zijn.

Hoe zelf effect size berekenen

• Meestal studies van twee groepen• Bepaal de “student t” waarde (verschil van

hun gemiddelde) en “normaliseer” (deel door) tov hun “gepoolde standaard deviaties” (vierkantswortel van som der kwadraten / 2)

• d:= t * √(sd12 + sd22) / 2• Er zijn correctieformules als de

varianties verschillen• PS er zijn diverse andere formules en

handige calculators op internet te vinden

Betekenis van “d”

Studie van MisMatchNegativity

• 1180 artikels via pubmed, Medline…

• Evaluatie (“hoe zit het nu met”) MMN bij:– Schizofrenie– Depressie– Dyslexie– ADHD– Druggebruik-addictie– Alcolisme– Dementie– Etc…

MMN en Alcoholisme• Na selectie van research vs klinische artikels blijven er 24

over:• Revieuw: 5:

– zeer nuttig voor snel overzicht van de problematiek

• Research: (dierproeven- menselijke vrijwilligers):3 – Inzicht in neurotransmitter-receptor medicatie invloeden

• Type 1: is er een consistent effect – te reproduceren?: 9– veel kleinere pilootstudies- disparaatheid van paradigmata maken

vergelijking moeilijk)

• Type 2: differentieel diagnostische specificiteit : 5 – (vb chronisch actieve vs abstinente alcoholisten)

• Type 3: EBM parameters in grotere controlegroepen: 2– onderzoek naar mmn als vulnerabiliteitsfactor voor alcoholisme

• Type 4: multicenter studies en standaardisatie: 0– Grote lacune ! Noodzaak tot verder werk op dat vlak.

BESLUITEN• Bij accuut alcoholgebruik daalt de amplitudo van

de MMN en stijgt zijn latentie (ook het geval voor N1, P3a en N2b maar via andere neurotransmitter receptor systemen) maar enkel voor de frontale component.

• Chronisch ethylisme – abstinent: geen verschil met controle (normale)

groep– Actief: geen verschil tenzij na leeftijd van 40 j

(ageing effect- niet op de generatie van de MMN maar op de lengte van het echografisch geheugenspan zichtbaar door ISI te vergroten tot 5 sec).

• Vulnerabiliteitsfactor: neen !• State factor ? 1 studie ziet verhoogd MMN als

oorzaak voor afleidbaarheid maar de meeste zien dat eerder in de bewuste aandacht (N2b-P3a)

MMN en alcoholisme

• Beperkte waarde tenzij als negatieve bevinding:– Bij afwijkende waarde van MMN in patienten

met ethylisme als comorbiditeit (vb bipolaire beelden of schizofrenie) is de afwijking (buiten acute intox fase) nietniet te wijten aan het alcoholisme !

Stand van zaken

• Tussentijdse vergadering op 10 april Aalst (ASZ)• Dr De Bruecker-Ramboer-Prof Peuskens-Chris Baeken-

Didier Schrijvers-G. Otte-Daniel Dumalin• Project evolueert goed !!• Prof Peuskens vraag zeker aandacht voor klassiek EEG

en EP en om op dat vlak de richtlijnen van Good Clinical Practice te hanteren en te documenteren. Jo volgt dit topic op.

• De ppt slides van Prof Boutros (voordracht Beaune) zijn door geert opgevraagd en inmiddels ontvangen.

• Wordt massaal lid van sectie neurofysiologie van WPA (Prof Calderini-Prof Boutros) (formulier te krijgen via Jo en website WPA)

Werk aan de winkel

• Literatuur studie volgens 4 stappen

Test Publicaties Wie Finalisatie

LDAEP 161 GDB

CNV 1909 DD

MMN

P300

1120

884GO

P50 338 GDB

Werk aan de winkel

• Literatuur studie volgens 4 stappen

Test Publicaties Wie Resultaat Finalisatie

Klassiek EEG (advies Prof Peuskens)

JR

BP (motor) DD

P100 vis GDB

rTMS CB

Werk aan de winkel

• Literatuur studie volgens 4 stappen

Test Publicaties Wie Resultaat Finalisatie

ERN DS

qEEG WVDB

Antisaccade 338 GO

N400 ?

Snel of traag ?• “Speedboat” : via bestaande reviews

snel speuren naar EBM profiel, effect size , aanbevelingen van stimulatieparameters en onderzoeks protocols etc..

• “Overzetboot” traag maar grondig: via 4 stappentest en eigen effect size berekeningen– Voordeel van de trage weg: we zien veel

beter de bestaande lacunes sterkten en zwakten (soms beter dan auteurs zelf die vaak enkel p waarden vermelden)

– Grote open deur voor echt nuttige kennisbasis voor (MC) studies en publicaties door onze groep.

– Belangrijk als plan voor certificatie- accreditatie

Tools voor de groep

• Calculatie “d” spreadsheet (exell)

• Handleiding Effect size

• Powerpoint

• Nash Boutros artikels

• ....Do not forget(centrum automatisatie en regeltechniek):

morgen Vrijdag 30 mei

ASA Bootcamp Dag Gent