Utrecht, 10 november 2011Wim Schellekens, strategisch adviseur

“Kwaliteit en veiligheid”Rol van:

Professionals, Raad van Bestuur, Raad van Toezicht

Loopbaan, achtergrond Huisarts (1973-1983) Medisch adviseur Ziekenfondsraad (1983-1989) Directeur patiëntenzorg Reinier de Graaf

Gasthuis, Delft (1989-1998) Algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de

Gezondheidszorg CBO (1998-2005) Hoofdinspecteur Curatieve Gezondheidszorg

IGZ (2007-2011) Strategisch adviseur (2011-)

Motto: “Wie stopt met beter worden, houdt op met goed te zijn”

(Cromwell)

Overzicht:

Rollen en verantwoordelijkheden Wat betekent: “in control”? Wat is risicomanagement? Welke informatie is nodig? Onderliggende waarden en principes

- patiënt- private instelling met een publieke opdracht- reputatie of patiënt?

Crises met ernstige patiëntenschade Elkerlyk: ruzie gynaecologen Radboud: ruzie cardioanaesthesie Enschede: solistische neuroloog IJsselmeer: falend kwaliteitsbeleid Emmen: solistische chirurg Hoorn: solistische orthopeed Purmerend: ruzie gynaecol.-verlosk. Maasstad: ruzie microbiol - ZH-hyg,

falend Q- en risicomanagement Arkin-GGZ: falend kwaliteitsbeleid VT in de care: falend kwaliteitsbeleid

Governancefaalde

Professionals? Raad van Bestuur?? Raad van Toezicht

Niet “in control”

Raad van Toezicht

Tot voor kort: Rol: Erebaan, lobbybaan

Druk: Rustig op de achtergrond, leuk, eervol, ontspannen, doe ik er bij

Aandacht: financiën, productie, bouw, going concern

Positie RvB: afhankelijk van geld en relatie met professionals

Nu: Rol: Competentie, kunst, kunde

fulltime job parttime uitgevoerd Druk: Zware

verantwoordelijkheid, echt werk, leuk, vraagt aandacht

Aandacht: idem + markt, zorg, risico’s, reputatie, zorgverzekeraar, bank

Positie RvB: idem + zorg, positie in de markt, ondernemen, crisis

Rolopvatting “Sturen op Kwaliteit en Veiligheid”

• “Raad van Bestuur heeft niets met kwaliteit te maken, dat bepalen we zelf wel” (Orde)

• “Raad van Bestuur? Niets mee te maken, specialisten runnen het ziekenhuis” (Specialist STZ-ziekenhuis)

• “Kwaliteit-patiëntveiligheid? Daar ga ik niet over. Ik weet er ook niets van.Dat is voor mijn divisiedirecteuren.” (Vz, RvB UMC)

• Raad van Toezicht: moet ver weg blijven; Raad van bestuur bestuurt. (Vz.RvB ZH)

• “Zolang midden-management niet zegt dat het niet-goed gaat, gaat het goed” (Vz.RvB Ziekenhuis Twenteborg, Almelo)

• “Ik wist van niets. Kwaliteit-patiëntveiligheid is voor de medische staf, dan voor IGZ, dan voor RvB. Niet voor de RvT.”

(Borghouts, Vz.RvT IJ-ZHen, NOS, NRC)

Letterlijke citaten (2008!):

En nu in 2011?Na: Radboud, Almelo, IJ-Zhen, Emmen, Purmerend, Hoorn, Maasstad?

Verantwoordelijkheden !Wie is verantwoordelijkheid voor kwaliteit en

veiligheid van de zorg?

De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk!

Wat is dan de verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht?

De RvT is ervoor verantwoordelijk, dat de RvB haar eindverantwoordelijkheid voor kwaliteiten veiligheid aantoonbaar waarmaakt!

En de professionals dan?

Grootste risico’s IGZ-ervaring

Vakmanschap (overwaardering), onvoldoende ervaring, geen toetsing

Niet doen wat we weten: richtlijnen, hygiëne, checklists, bundels Geen behandelplan, gebrekkige statusvoering Geen cultuur van op elkaar toezien Onderlinge verhoudingen: heet en koud conflict Gebrekkige samenwerking, domeinconflicten, onduidelijke TBV’s,

afstemmingsproblemen, Overdracht, coördinatie, informatie Verantwoording afleggen gebeurt niet Hokjesgeest: disciplines, afdelingen, lijn-staf, zorg-geld Introductie nieuwe technologie en werkwijzen Onveilige cultuur, hiërarchische verhoudingen Geen lerende/voortdurend verbeterende cultuur Niet tijdig ingrijpen “gekookte kikker syndroom”

Vraag aan de Raad van Toezicht

Is de Raad van Bestuur“in control”?

Risico’s: in beeld?voorkómen?tijdig onderkennen?gevolgen minimaliseren?

Informatie: harde informatiezachte informatie

Balans vertrouwen ↔ controle

10

Balans tussen vertrouwen en controle

vertrouwencontrole

MS+

RvB+

(RvT)+

(IGZ)

intrinsieke motivatieruimte, vrijheidvrijwillig, veiligpatiënt motiveertvBi n Bu

extrinsieke motivatiekeurslijfverplichtreputatie is leidendwantrouwen, defensiefvBu n Bi

Toezicht is gebaseerd op vertrouwen, tenzij….

PM: pers, politiek, IGZ

Governance van kwaliteit en veiligheid!! Belang van de patiënt is leidend !!

Professionals:vakmanschap, professioneel kwaliteitsysteemsamenwerken, elkaar aanspreken, verantwoording afleggen

Raad van Bestuur: - sleutelvraag: “in control”? -Q/PV is kerntaak !! stimuleren/faciliteren, resultaatgericht sturen/verbeteren verantwoording vragen, risicomanagement!! soft signals, harde/zachte informatie, pluis – niet pluis

+ - niet accepteren van het niet-acceptabele, - zo nodig tijdig en hard ingrijpen

Raad van Toezicht:“wakker geworden”: dilemma’s RvTtoezicht op eindverantwoordelijkheid van RvB,informatieprotocol, risicomanagement !! soft signals, harde/zachte informatie, pluis – niet pluis geen erebaan, kunde + kunst, fulltime baan parttime uitgevoerd

+ “Bring the patient in the room” IGZ-handhavingkader, april 2011

Professionals: zij maken kwaliteit en patiëntveiligheid

Vakmanschap Patiënt/cliëntperspectief is leidend Patiëntveiligheid heeft topprioriteit Samenwerking, ook multidisciplinair Zorgcoördinatie, vast aanspreekpunt voor patiënt/familie

Professionele kwaliteitsysteem: landelijk locaal : “Gilde”

opleiding, richtlijnen, indicatoren, visitatie, tuchtrechtafspraken maatschap/vakgroep, med/verpl. staf zijn bindend

Verantwoordelijkheid nemen + verantwoording afleggen !! Elkaar aanspreken: zelfreinigend vermogen

stop: “accepteren van het niet-acceptabele” Harde informatie + “soft signals” Procedure disfunctioneren + zo nodig tijdig en hard ingrijpen

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid

Raad van Bestuur: rol van leiderschap

Missiegedreven leiderschap: patiënt/cliëntperspectief is leidendpublieke taak door een private organisatie

Kwaliteit en veiligheid is kerntaak van bestuur: waar blijkt dat uit? Professionals ruimte geven, stimuleren, faciliteren Verantwoordelijkheid geven maar ook verantwoording vragen Harde informatie, maar vooral ook: “soft signals” (pluis-niet pluis) Daarom nauw contact met de werkvloer Risicomanagement: financiën, gebouw, ICT, apparatuur, ook zorg, Cultuur: “accepteren van het niet-acceptabele”, normvervaging

“gekookte kikkersyndroom” Indien nodig: tijdig en hard ingrijpen Afleggen van verantwoording aan RvT (informatieprotocol) Patiënt is belangrijker dan reputatie

Sleutelvraag: is RvB “in control”?

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid

Raad van Toezicht: afstand èn betrokkenheid

Kunst en kunde Van erebaan → lobbyist → deskundige toezichthouder Private verantwoordelijkheid

+ Publieke verantwoordelijkheid Patiënt/cliëntperspectief is leidend (publieke taak) Deskundigheid essentieel Informatie van RvB aan RvT (informatieprotocol)

dilemma’s van de Raad van Bestuur harde informatie, maar ook “soft signals” uit de organisatie ook inspectierapporten, calamiteiten S&S: statistiek en “story-telling”

Tijdig en hard ingrijpen als vertrouwen geschaad wordt Afleggen van verantwoording aan de maatschappij

Wat is: “in control”?

Visie, strategie, keuzen, doelstellingen, ambitieniveau vertaald naar werkeenheden (gebalanceerd!)

Alle noodzakelijke systemen aanwezig en functionerend: structuur en proces

Verantwoordingssysteem: balanced score card, vooral uitkomsten x doelen, audits, certificatie, , incidenten, calamiteiten, IGZ

Risicomanagement: kans x ernst actie Persoonlijkheid, relaties, zichtbaarheid, rondlopen, blamefree Soft signals, pluis – niet pluis Open over dilemma’s Paradigma goed-slecht?, of: goed-beter? Kansen benutten! Zo nodig tijdig en hard ingrijpen

Kan Raad van Bestuur wel “in control”zijn?Kunnen deze crises ook bij ons voorkomen?

Twee vragen:

Deming: “Drive fear “out of the organisation”

PARADIGMA KWALITEIT

Goed-Slecht

+

-

t

goed

slecht

Controlestraf

+

Vertrouwenleren, verbeteren

f

Q

f

Q- + - +5% 20%

P50

80%

Paradigma van kwaliteit

- goed-slecht versus goed-beter- statisch versus dynamisch

Wat is de norm?

Informatie aan RvT: “informatieprotocol” Harde en zachte informatie: gebalanceerd + risicomanagement Gekoppeld aan doelstellingen (normering) Trends (vergelijken met jezelf) en benchmarks (vergelijken met de beste 10%)

Van RvB, maar ook: overleg met OR, CR, MSB, MT Werkbezoeken, presentaties uit huis Externe rapporten: IGZ, WA-verzekeraar Patiëntveiligheid: S&S: statistiek + story-telling: calamiteiten Dilemma’s waar de Raad van Bestuur mee worstelt Vermoeden van disfunctioneren Landelijke ontwikkelingen (abonnement, via RvB) Discussie: “Bring the patient in the room” Verplichte lectuur:

- Governancecode- IGZ-toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid- Toolkit Toezicht Zorg (Nationaal Register c.s.)

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid

Zo nodig tijdig en hard ingrijpen! Waarom eigenlijk?

handhaaft normen en waarden: behoud van cultuur voorkomt normvervaging: einde gedoogbeleid

accepteren van het niet-acceptabele grote voorbeeldwerking, straalt breed uit

(je hoeft het maar één keer te doen!) schept duidelijkheid dwingt respect af, toont lef

geeft ruimte en energie voor leren en verbeteren

Indien niet…………………….Cultuur

“high trust, high penalty”

Wat is kwaliteit? (IOM, 2001)

• Veil ig• Effectief

• Efficiënt• Tijdig

• Voor ieder geli jk

• èn: Patiëntgericht

Voor elk zorgproces zes doelstellingen:

Zorgvoor de patiënt

moet zijn:

Kwaliteitsmanagement

normeren + maatstaf

toetsen

verbeterenherontwerpen

borgenverspreiden:intern/extern

externeverantwoording

meten:indicatoren

intern/extern

ToezichtZV, IGZ

Aanjagenintern/extern

Competenties

Kwaliteitsmanagement

is net als financieel managementen veiligheidsmangement

en risicomanagementen personeelsmanagementen marketingmanagement

onderdeel van gewoon management = leiderschap

Management = planmatig en systematisch • normeren• meten• verbeteren/herontwerpen, • borgen• verspreiden• toetsen• verantwoording afleggen

= jaarlijkse beleids- en begrotingscyclus

Kernvraag voor de Raad van Toezicht

Is de Raad van Bestuur“in control”?

Risico’s: in beeld?voorkómen?tijdig onderkennen?gevolgen minimaliseren?

Informatie: harde informatiezachte informatie

Balans vertrouwen en controle

Wat is patiëntveiligheid?

Patiëntveiligheid bezien vanuit de patiënt :

Geen onnodige pijnGeen vermijdbare complicaties Geen vermijdbare sterfte

VertrouwenOpenheidInformatie als er iets fout is gegaan

“Het spijt me”

“When things go wrong”www.ihi.org/knowledge/Pages/Publications/WhenThingsGoWrongRespondingtoAdverseEvents.aspx

Patientveiligheid NIVEL/EMGO-studie (25 april 2007)

21 ziekenhuizen (4 AZ, 6 topkl.ZHen, 11 alg.ZHen)Retrospectieve analyse van 400 dossiers per ZH uit 2004Aan de hand van 18 “triggers”, door verpleegkundigen en medisch specialisten

2004: (extrapolatie naar Nederland)

• 1,3 miljoen opnames• 5,7% onbedoelde schade (= 74.000 patiënten)• 2,3 % vermijdbare schade (= 30.000 patiënten)• 1735 † potentieel vermijdbare doden (1482-2032)

Per ZH/jaar: 16.000 925 375 22 †

1-2 † per maand-- vermijdbaar! --

Per ziekenhuis:

Wim Schellekens, strategisch adviseurVan Lennepdreef 452353 NJ Leiderdorp

Tel. 071 5417310Mobiel: 06 21154552E-mail: w.schellekens@tiscali.nl

“Wie stopt met beter worden, houdt op met goed te zijn” (Cromwell)