GovernanceBestuur en toezicht

m.b.t. kwaliteit en veiligheid

“Veilige zorg, ieders zorg”

GGZ Nederland26 november 2010

Wim SchellekensHoofdinspecteur Curatieve

Gezondheidszorg

2

Waar is het vertrouwen van de burger in de gezondheidszorg op gebaseerd?

Niet: dat er geen fouten worden gemaakt

Wel: goed functionerend intern kwaliteitsysteem

door professionals, bestuur en intern toezicht waar de inspectie extern toezicht op houdt

NB: vertrouwenscrisis: banken, verzekeraars, pensioenfondsen, regering, kerk,

3

Patiëntveiligheid Risicomanagement Verborgen probleem in de gezondheidszorg Niet herkend en ook niet erkend: (“Smalhout”)

“It is all in the game”“Waar gehakt wordt vallen spaanders”“Dokters maken geen fouten”

Complicaties, bijwerkingen versus incidenten, calamiteiten Vermijdbaarheid, verwijtbaarheid Systeem, proces, persoon

voorbeelden: “boardroom killings”, zuurstof-lachgasAMC: SURPASS: checklists opname-ontslagAZM+: medicatieveiligheid

Patiënt in de kou: geen openheid, geen info, geen “het spijt me” Veilige zorg alleen in een veilige cultuur: VIM: blamefree reporting Schade (h)erkennen leren van schade voorkómen van schade

= risicomanagement Waar zijn de bestuurders, de (professionele) leiders in de GGZ?

4

Patientveiligheid NIVEL/EMGO-studie (25 april 2007) in opdracht van Orde en CBO21 ziekenhuizen (4 AZ, 6 topkl.ZHen, 11 alg.ZHen)Retrospectieve analyse van 400 dossiers per ZH uit 2004Aan de hand van 18 “triggers”, door verpleegkundigen en medisch specialisten

2004: (extrapolatie naar Nederland)

• 1,3 miljoen opnames• 5,7% onbedoelde schade (= 74.000 patiënten)• 2,3 % vermijdbare schade (= 30.000 patiënten)• 1735 † potentieel vermijdbare doden (1482-2032)

Per ZH/jaar: 16.000 925 375 22 †

1-2 † per maand-- vermijdbaar ! --

Per ziekenhuis:GGZ: ?

5

Patiëntveiligheid in de GGZ: landelijke aanpak 22 november 2007: Landelijke aanpak patiëntveiligheid GGZ:

2008-11 VWS GGZ-N Trimbos: onderzoek vermijdbare schade

- schade in GGZ is veel meer “kwaliteit van leven”- schade- budget en tijdspad te kort voor goed onderzoek

Speerpunten GGZ-PV-campagene:1. VMS: leiderschap, cultuur, VIM, prospectief risicomanagement2. VIM: binnen 4 jaar gïmplementeerd3. Agressie in de zorg - Indicatoren4. Comorbiditeit - Best practices5. Suïcidepreventie - Thematisch toezicht IGZ6. Medicatieveiligheid7. Drang en dwang: -10%/jaar8. Opleiding en training hiervoor

6

Patiëntveiligheid in de GGZ: Stand van zaken 2010 Onderzoek Trimbos: vermijdbare schade niet in beeld oorzaak: vooral “kwaliteit van leven”-schade, te laag budget gevolgen: geen 0-meting

geen kwantitatieve doelstellingen voor de speerpuntengeen concrete verbeteractiesvertraging start en implementatie

In Stuurgroep besloten: prioriteit aan 1. VMS en 2. VIM doel: cultuurinterventie

informatie over onveiligheid en schadedatabank verbeteracties, doelstellingen

IGZ: jaargesprekken 2010/2011 bij grote instellingennagaan van implementatie VIM/VMSrapport per instelling, geaggregeerd rapport medio 2011

nog geen systematische activiteiten voor speerpunten 3-7

7

Patiëntveiligheid in de GGZ: verantwoordelijkheid !!?? Landelijk programma patiëntveiligheid: niet als gepland Prioriteit aan speerpunten 1. VMS en 2. VIM Speerpunten 3-8 zijn ook wezenlijk

1. Agressie in de zorg - Indicatoren2. Comorbiditeit - Best practices3. Suïcidepreventie - Thematisch toezicht IGZ4. Medicatieveiligheid5. Drang en dwang: -10%/jaar6. Opleiding en training hiervoor

Bestuurlijke verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid

Wat doet u als RvB aan verbeteren van patiëntveiligheid?Wat doet u als RvB aan risicomanagement?

8

Opdracht kwaliteit en veiligheid: 1 + 2

f

Q

f

Q- + - +5% 20%

P50

80%1

2

9

Aanleiding IGZ onderzoek SGZ 2009 (in 2008)

Ernstige incidenten: Radboud, Almelo (IGZ, OVV) Later: IJZHen, Arkin, MeaVita, Philadelphia, Orbis, Vlietland, Atrium, Emmen,

Hoorn

IGZ onderzoeken: IT, TT (TOP-OK, MIC, IC, Radiotherapie, Med.Technologie, Medicatie)

Rapporten: OVV, Rekenkamer, WRR, Later: RVZ, Legemaate, Lemstra, VWS: R&R-brief, WCZ

Media vertolken maatschappelijke onrust en wantrouwen

Op zoek naar basisoorzaken:Verantwoordelijkheidsverdeling tussen bestuur, professionals en toezichthouders

10

Rolopvatting “Sturen op Kwaliteit en Veiligheid”

• “Raad van Bestuur heeft niets met kwaliteit te maken, dat bepalen we zelf wel”• “Raad van Bestuur? Niets mee te maken, specialisten runnen het ziekenhuis”

(Specialist STZ-ziekenhuis)

• “Kwaliteit-patiëntveiligheid? Daar ga ik niet over. Ik weet er ook niets van.Dit is voor mijn divisiedirecteuren.” (Vz, RvB UMC)

• Raad van Toezicht: moet ver weg blijven; Raad van bestuur bestuurt. (Vz.RvB ZH)

• “Zolang midden-management niet zegt dat het niet-goed gaat, gaat het goed” (Vz.RvB Ziekenhuis Twenteborg, Almelo)

• “Ik wist van niets. Kwaliteit-patiëntveiligheid is voor de medische staf, dan voor IGZ, dan voor RvB. Als laatste de RvT.”

(Borghouts, Vz.RvT IJZHen, NRC)

Letterlijke citaten (2008!):

En nu in 2010?

11

Gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg

Beter lerentoezien

Kunst én kunde

Goedeinformatie isvoorwaarde

Meten èn(aan-)voelen

K&V vereist sturing

Bestuurders zijnvan betekenis

Horizontaal aansprekenén verticaal

toezienVerbinden

Professionals‘maken’ K&V

samenVakmanschap

& samenwerken

In contact metpatiënt/ cliënt maak jeK&V - professionals zijn de

hoeksteen- de eed is anker- Gilde-model; met

normen en verantwoording

- vakmanschap is ook teamwork en samen-werken

- basis ligt in opleiding- herdefiniering relatie

(health 2.0)

Bestuurders betrok-ken bij patiënt/cliënt- functie: eindverant-

woordelijk zijn, verant-woording willen af-leggen, hygiëne op orde

- persoon: heeft visie, is consistent en zicht-baar, toont daadkracht

- draagt zorg voor organisatie waarin K&V gedijt

Patiënt/cliënt belang staat voorop- Toezichthouder heeft

goede kennis en competenties

- heeft K&V op de agenda

- verstaat de kunde én de kunst van het ‘toezien’

- is gekwalificeerd

Patiënt/cliënt is essentiële infobron - functies: leren,

normeren, prikkelen, verantwoorden

- weten èn meten: kwalitatief én kwantitatief

- wanneer leidt weten tot ingrijpen?!

- combineer altijd gedrag én systeem

- onderscheidt externe verantwoording en interne bronnen

Ker

nb

egri

pp

en

Ketenprestatie voor patiënt/cliënt is leidend- heldere taken, verant-

woord- en bevoegd-heden nodig

- respect voor elkaars rol en verantwoordelijkheid

- constructieve relatie- consistent en samen

werkend maken- systemen kunnen

helpen- herdefiniëring relatie en

samenwerking professional en instelling

Th

ema

Sle

ute

ls

Patiënt/Cliënt:

12

Governance van kwaliteit en veiligheid

!! Belang van de patiënt is leidend !!

Professionals: vakmanschap, professioneel kwaliteitsysteemsamenwerken, elkaar aanspreken, verantwoording afleggen

Raad van Bestuur: Q/PV is kerntaak !! - “in control” - stimuleren/faciliteren, resultaatgericht sturen/verbeteren

verantwoording vragen, niet accepteren van het niet-acceptabele, zo nodig tijdig en hard ingrijpen

Raad van Toezicht: “wakker worden”: dilemma’s RvTtoezicht op eindverantwoordelijkheid van RvB, geen erebaan, fulltime baan parttime baan uitgevoerd

16

Bestuur en Toezicht van Kwaliteit en Veiligheid

Zo nodig tijdig en hard ingrijpen! Waarom eigenlijk?

handhaaft normen en waarden: behoud van cultuur voorkomt normvervaging: einde gedoogbeleid

accepteren van het niet-acceptabele grote voorbeeldwerking, straalt breed uit

(je hoeft het maar één keer te doen!) schept duidelijkheid dwingt respect af, toont lef

geeft ruimte en energie voor leren en verbeteren

Indien niet…………………….

17

Principes concept-toezichtkader (2010)

Inhoud SGZ-2009: 5 aandachtsgebieden professionals, RvB, RvT, verbinding, informatie

Respectvolle relatie naar het veld gebaseerd op vertrouwen, tenzij …verantwoordelijkheid, leren en verbeteren

Een inhoudelijke reden als aanleiding voortkomend uit IT, TT, follow-up TT, GT, jaargesprek

Toezicht gebaseerd op open normen veldnormen (BOZ-governancecode)literatuur, opinion-based, practice-based, best practices

Oordeelsvorming binnen de context harde en zachte informatie, historie

Tijdig en hard ingrijpen als dit nodig is altijd proportioneel: historie, (h)erkenning, ervaringniet-weten/kunnen/willen

“high trust, high penalty”

18

IGZ-triggers m.b.t. governanceProfessionals

feedback van patiënten (spiegelgesprekken, klantervaringen?)hoofdbehandelaarschap per fase in de behandelingdeelname aan professioneel kwaliteitsysteemelkaar aanspreken, vermoeden op disfunctionerenafleggen van verantwoording aan maatschap/vakgroep, MSB, RvB

Raad van Bestuur “pluis / niet-pluis”informatie over primaire procesrisicomanagement zorgactie op gegrond verklaarde klachten, VIM-meldingen, calamiteitenvermoeden van disfunctionerenmelden van calamiteiten

Raad van Toezicht informatieprotocolagendering kwaliteit en veiligheid: begin agenda, minstens 25% van de tijdS en S beleid (statistiek èn storytelling)

Algemeen:“bring the patiënt in the room”informatie over governance (JMV): structuur +proces+resultaten

21

Sturen en toezicht houdenm.b.t. kwaliteit en veiligheid

met als doel:

“Gerechtvaardigd vertrouwenin verantwoorde zorg”

22

Stellingen ter discussie

• Waar doen we zo moeilijk over? De gezondheidszorg in Nederland behoort tot de beste van de wereld!Het is beter dit te communiceren, dan steeds weer die negatieve verhalen van de inspectie• Bestuurders hebben geen verstand van kwaliteit en veiligheid: zij moeten op de professionals blijven vertrouwen• De inspectie moet veel meer op de bestuurders vertrouwen• Raad van Toezicht en kwaliteit/veiligheid: onmogelijke opdracht: de afstand tot de werkvloer is veel te groot• De inspectie heeft niets te maken met Raden van Toezicht• Informatie over de zorg (intern, extern) is niet valide, niet betrouwbaar en niet vergelijkbaar: je hebt er dus niets aan