14-12-12

1

Glaucoom

STOOHN cursus 2012 Marianne Van den Maegdenbergh

Verantwoording

•  Financial disclosure: NONE

•  Dank verschuldigd aan: – Prof. Carroll Webers voor het delen van een

aantal van zijn dia’s – Dr. Jan Schouten voor zijn commentaar

Te bespreken onderwerpen •  Epidemiologie •  Indeling glaucoom •  Risicofactoren •  Oogdruk, functie en structuur •  Behandeling •  Wat kunt u als huisarts •  Verwijscriteria

Glaucoma worldwide •  3de Belangrijkste oorzaak van blindheid •  Belangrijkste oorzaak van te voorkomen

blindheid –  >100.000.000 mensen met oogdruk problemen –  > 60.000.000 mensen met glaucoom –  > 8.000.000 blind door glaucoom

•  Nederland: •  ERGO: prevalentie 1.1% •  VTV RIVM(2007): 108.000 (6:1000 mensen)

Indeling glaucoom

Open kamerhoek Nauwe kamerhoek

primair primair secundair secundair

90% 10%

Indeling glaucoom

Open kamerhoek Nauwe kamerhoek

primair primair secundair secundair

90% 10%

14-12-12

2

Secundair glaucoom

•  Pigmentdispersie •  Pseudoexfoliatie •  Medicatie geïnduceerd •  Uveïtis •  Trauma

Pigmentdispersie: Krukenberg spindle

Pigmentdispersie: irisdiafanie

Pigmentdispersie:forse pigmentatie trabeculum

Pseudo exfoliatie syndroom (PEX)

•  PEX is een systemische aandoening met afwijkingen in de extracellulaire matrix van het hart, de longen, lever en het oog. Deposities van fibrillair materiaal in het voorste oogsegement: –  Lens –  Iris –  Cornea –  Kamerhoek –  Trabekel systeem

PEX syndroom

14-12-12

3

PEX syndroom Indeling glaucoom

Open kamerhoek Nauwe kamerhoek

primair primair secundair secundair

90% 10%

Primary open-angle glaucoma (POAG) is a progressive chronic optic neuropathy in adults in which intraocular pressure (IOP) and other currently unknown factors contribute to damage and, in the absence of other identifiable causes, there is a characteristic acquired atrophy of the optic nerve and loss of retinal ganglion cells and their axons

Ref: Preferred Practice Pattern™ American Academy of Ophthalmology February 2005

Primair open kamerhoek glaucoom Primary open-angle glaucoma (POAG) is a

progressive chronic optic neuropathy in adults in which intraocular pressure (IOP) and other currently unknown factors contribute to damage and, in the absence of other identifiable causes, there is a characteristic acquired atrophy of the optic nerve and loss of retinal ganglion cells and their axons

Ref: Preferred Practice Pattern™ American Academy of Ophthalmology February 2005

Primair open kamerhoek glaucoom

IOP: Aanmaak - afvloed kamerwater

Primary open-angle glaucoma (POAG) is a progressive chronic optic neuropathy in adults in which intraocular pressure (IOP) and other currently unknown factors contribute to damage and, in the absence of other identifiable causes, there is a characteristic acquired atrophy of the optic nerve and loss of retinal ganglion cells and their axons

Ref: Preferred Practice Pattern™ American Academy of Ophthalmology February 2005

Primair open kamerhoek glaucoom

14-12-12

4

Risicofactoren •  Intra oculaire druk •  Leeftijd •  Voorkomend in de familie •  Bijziendheid > 4 dpt •  Donkere ras •  Hart/vaatziekten •  Medicatie •  Suikerziekte? •  Overig: apneu, blaasinstrument

Primary open-angle glaucoma (POAG) is a progressive chronic optic neuropathy in adults in which intraocular pressure (IOP) and other currently unknown factors contribute to damage and, in the absence of other identifiable causes, there is a characteristic acquired atrophy of the optic nerve and loss of retinal ganglion cells and their axons

Ref: Preferred Practice Pattern™ American Academy of Ophthalmology February 2005

Primair open kamerhoek glaucoom

Aanvullende testen bij glaucoom onderzoek

•  Testen van de functie à  Gezichtsveldonderzoek

•  Testen van de structuur à  Papilfoto’s à  Imaging van de zenuwvezellaag

Gezichtsvelduitval

•  Sluipend begin – één oog – buitenste rand

•  Bij klachen – (te) laat want irreversibel

Functie: Gezichtsveldonderzoek Gezichtsvelduitval

14-12-12

5

Gezichtsvelduitval Gezichtsvelduitval

Gezichtsvelduitval

Normaal gezichtsveld Glaucoom

Structuur: Imaging zenuwvezellaag

Behandeling

Gericht op het stoppen

of vertragen van de achteruitgang

Behandeling

•  OOGDRUKVERLAGING

•  Verbeteren doorbloeding •  Risicofactoren verminderen

14-12-12

6

Oogdrukverlaging •  Medicamenteus

– Lokaal: druppels – Systemisch

•  Laser – LTP, SLT, irisstretching, PI

•  Operatie – TE, viscocanalostomie, long-tube drainage

Werking van oogdrukverlagende medicatie

Oogdruk verlagende druppels

1.  Beta-blokkers 26% 2.  Adrenerge agonisten 24% 3.  Carboanhydraseremmers 20% 4.  Prostaglandines 30% 5.  Combinaties >30%

Prostaglandines

•  Latanoprost 0,005% (Xalatan®) •  Travoprost 0,004% (Travatan®) •  Bimatoprost 0,03% (Lumigan®) •  Tafluprost 0,015% (Saflutan®)

ü  Iris pigmentatie

ü  Wimpers ↑

ü  Roodheid

Prostaglandines lokale bijwerkingen

Laserbehandeling Voordelen

•  Een/twee malig •  Minder/geen druppels •  Poliklinisch

Nadelen

•  Geen drukdaling •  Soms drukstijging •  Tijdelijk effect

14-12-12

7

Glaucoomoperatie Voordelen

•  Grote drukdaling •  Minder/geen druppels

Nadelen

•  ‘Echte’ operatie •  Operatie risico •  Anaesthesie risico •  Staarvorming

Glaucoomoperatie: trabeculectomie

Glaucoomoperatie: trabeculectomie Wat kunt u als huisarts

•  Anamnese: risicofactoren •  Oogdrukmeting •  Spleetlamponderzoek voorsegment

– open/nauwe kamerhoek – primair/secundair

•  Funduscopie: beoordelen van de papil

Wat kunt u als huisarts

•  Anamnese: risicofactoren •  Oogdrukmeting •  Spleetlamponderzoek voorsegment

– open/nauwe kamerhoek – primair/secundair

•  Funduscopie: beoordelen van de papil

Beoordelen van de papil I

P

O

D

14-12-12

8

I : ISNT rule Inferior > Superior > Nasaal > Temporaal

P : Peripapillaire atrofie •  PPA door locale

vasculaire insufficiëntie •  Totale PPA meer

uitgebreid •  Zone beta meer

voorkomend •  PPA is geassocieerd met

achteruitgaan van gezichtsveld

O : Optic disc grootte •  Normale optic disk diameter 1.2 – 2.5 mm •  90 dpt lens: papil diameter maal 1.3

O: Optic disc grootte

D : Disc haemorrhage •  Prevalentie van

glaucoom ↑ (0.4% vs 25%)

•  Oculaire hypertensie en ODHà POAG ↑

•  ODH negatieve prognostische factor

Wat doen we met deze kennis?

•  Je doet als huisarts aan case-finding. •  Bij wie en met welke instrumenten doe je

onderzoek. •  Wanneer is het afwijkend. •  Wanneer door te verwijzen.

14-12-12

9

Twee Nederlandse “richtlijnen” glaucoom 1e lijn

•  Beleid bij glaucoomonderzoek van de Optometristen Verening Nederland

•  Glaucoomscreening via optiekbedrijven

Verwijscriteria

IOP ≥ 40

verwijzen zelfde week

Richtlijn glaucoomonderzoek OVN

Verwijscriteria

30 ≤ IOP < 40

verwijzen 2 tot 3 weken

Richtlijn glaucoomonderzoek OVN

Verwijscriteria

IOP 22 – 29

risicofactoren geen risicofactoren

verwijzen 2 tot 3 mnd aanvullend onderzoek

Richtlijn glaucoomonderzoek OVN

Verwijscriteria

IOP ≤ 21

risicofactoren geen risicofactoren

Aanvullend onderzoek controle na 5 jaar

Richtlijn glaucoomonderzoek OVN

Verwijscriteria

IOP ≤ 21

risicofactoren geen risicofactoren

aanvullend onderzoek controle na 5 jaar

Richtlijn glaucoomonderzoek OVN

14-12-12

10

Aanvullend onderzoek •  Tonometrie herhalen •  Pachymetrie •  Gonioscopie •  Gezichtsveldonderzoek •  Imaging

– b.v. OCT

Richtlijn glaucoomonderzoek OVN

Conclusies nav verwijscriteria glaucoomrichtlijn OVN

– Oogdruk ≥ 30 mm Hg – Risicofactoren: altijd aanvullend

onderzoek/verwijzen – Beoordeling papil van geen belang – Aanvullend onderzoek behalve gonioscopie vergt apparatuur

Pragmatische richtlijnen Oogheelkundig onderzoek bij risicofactoren of om andere reden: à visus, oogdrukmeting, voorsegment, papil

à Risicofactoren: “wegen” à Oogdruk ≥ 21 mm Hg à Of: tekenen van PDS, PEX of nauwe KH à Of: suspecte papil

àDoorverwijzen oogarts

Dank voor u aandacht !

www. gonioscopy.org www.gone-project.com

QUIZ ????