Gezondheidsbeleid De metamorfose van de ziekenhuissector

Gezondheidsbeleid

De metamorfose van de ziekenhuissector

Fabienne van Sloten, CM Stafmedewerker R&D. Rob van den Oever, CM Directeur Gezondheidsbeleid

Samenvatting Dit artikel beoogt een overzicht te geven van de hervorming van de financiering en organisatie van de algemene ziekenhuizen. Hiervoor wordt teruggegrepen naar de context en de oorsprong van de huidige plannen, om vervolgens de tussenstand van het Plan van Aanpak te bespreken, dat in april 2015 werd gepresenteerd. Verschillende concepten werden reeds op de sector losgelaten. Toch kan de hervorming maar voortgaan op het ritme van de onderzoeken en analyses die deze concepten concreet moeten uitwerken en integreren in de ziekenhuiswerking. De onzekerheid over de toekomst is groot en vereist dat de ziekenhuizen hun gemoedstoestand, te midden van de besparingsgolven, kunnen omschakelen van overleven naar herleven.

Sleutelwoorden: ziekenhuizen, financiering, zorglandschap, clusters, netwerken, pilootprojecten, pay for quality, KCE.

1. De ‘nieuwe’ ziekenhuisfinanciering en organisatie

Met het aantreden van Minister De Block in oktober 2014 en de publicatie van haar Plan van Aanpak op 28 april 2015, spreken we allemaal van de ‘nieuwe’ ziekenhuisfinanciering en -organisatie die wordt uitgerold. De ziekenhuissector vernieuwt zichzelf echter continu hetzij door zelf nieuwe organisatievormen uit te werken, hetzij door de voortdurende wijzigingen in de financieringsregels en de daaruit volgende noodzakelijke aanpassingen binnen het ziekenhuis. Maar wanneer er vandaag gesproken wordt over de ‘nieuwe’ ziekenhuisfinanciering en -organisatie, wil dit zeggen dat de uitgangspunten - enigszins althans - hertekend worden. Het bestaande financierings-systeem louter bijschaven, lijkt niet meer te volstaan, maar een totaal nieuw systeem is evenmin als piste weerhouden. Desalniettemin, vormt de vooropgestelde mix van finan-cieringssystemen en de hertekening van het zorglandschap, een heuse en uitdagende gedaanteverwisseling.

De verschillende financiële en methodologische bijsturingen van het Budget van Financiële Middelen (zie infra) maakten het al knap lastig om in degelijk ziekenhuisbestuur en -beheer te voorzien. De plannen die momenteel op tafel liggen en worden uitgevoerd, brengen de ziekenhuizen in een stroomversnelling. Niet dat die waterbaan zo gauw tot de gewenste bestemming leidt, maar eerder dat iedereen nu hard moet trappelen om de juiste richting uit te gaan. Hierbij moeten de ziekenhuizen het hoofd boven water houden en dat zonder de patiënt onder te duwen om toch maar wat houvast te hebben. Hervormingen zijn echter cruciaal opdat de zorg zich optimaal aan onze wijzigende noden zou aanpassen en daarnaast duurzaam, efficiënt, veerkrachtig en kwaliteitsvol zou zijn en blijven. De titel van dit artikel is bewust gekozen: we kennen allemaal het verhaal van het eendje dat in een mooie zwaan verandert, maar zij die vertrouwd zijn met Ovidius1 en Kafka2 weten dat een gedaanteverwisseling niet altijd een blijde gebeurtenis of ervaring vormt. Durven en kunnen groeien, al zij het met beperkte of onbestaande budgetten, is echter een permanente uitdaging voor de zorgsector en de vele betrokken actoren die daarbij komen kijken.

1 Publius Ovidius Naso, Metamorphosen, Athenaeum-Polak & Van Gennep 2009, 459 p.

2 Franz Kafka, De gedaanteverwisseling (Die Verwandlung, 1915), Singel Uitgeverijen 2012, 88 p.

39CM-Informatie 265 • september 2016

2. Wat voorafging…

2.1. De context van de hervorming

Uit de jaarlijkse MAHA studie van Belfius3, waarin de financiële toestand van de algemene ziekenhuizen wordt geanalyseerd, bleek met name uit de publicaties van 2013 en 2014 dat de algemene ziekenhuizen in toenemende mate moeite hebben om financieel gezond te blijven. In het boekjaar 2012 (publicatie resultaten in 2013) stonden 28 van de 92 ziekenhuizen in het rood. In het boekjaar 2013 (publicatie resultaten in 2014) hadden plots 40 van de 92 algemene ziekenhuizen een negatief bedrijfsresultaat. De oorzaak ligt volgens de sector bij de opeenvolgende besparingsrondes, de onzekerheid inzake de financiering van infrastructuurwerken4, de structurele onderfinanciering van de sector en de verdere toename van kosten.5 Een hervorming van de financiering kan zich in dat geval niet alleen richten op de kostenbeheersing van de uitgaven van ziekenhuizen, maar vereist ook een correcte financiering van aspecten die momenteel ondergefinancierd zijn. De ziekenhuizen proberen momenteel zelf deze onderfinanciering in hun werking te compenseren, door het stimuleren van hun activiteit (meer opnames, meer prestaties) of, met name als de activiteit een plafond bereikt (eventueel uitgesteld door het bekomen van extra erkenningen voor bepaalde behandelingen of door het aantrekken van patiënten uit gebieden waarin het ziekenhuis voorheen een zwakker marktaandeel had door het openen van poliklinieken), door het verhogen van de afdracht van de artseninkomsten. Dit laatste zorgt er op zijn beurt (mede) voor dat de artsen hogere ereloonsupplementen vragen aan de patiënt. Het huidige systeem geeft dus niet steeds goede prikkels aan de verschillende actoren en zet aan tot 'cost-shifting'. Dit proces eindigt bij de patiënt of keert terug naar het ziekenhuis wanneer de patiënt niet kan betalen. Dit creëert spanningen tussen de verschillende betrokkenen. De besteding van de middelen die uit deze overproductie of uit de hogere afdracht komen, is echter weinig tot helemaal niet transparant, waardoor het niet duidelijk is wanneer er aan compensatie van werkelijke tekorten wordt gedaan of aan slecht financieel beheer van beperkte budgetten.6 Zijn hogere ereloonsupplementen steeds (evenredig) het gevolg van hogere afdrachten of gaat het voornamelijk om een inkomstenverhoging

voor de verstrekker? Eveneens is het moeilijk in te schatten of de ziekenhuizen die wel financieel gezond zijn, daarin slagen zonder overproductie of hoge supplementen. De MAHA-studie van 2015 lijkt een iets positiever beeld te tonen: in het boekjaar 2014 behaalden 26 ziekenhuizen - in plaats van 40 - van de 92 een negatief bedrijfsresultaat. We weten opnieuw niet tot welke financiële ‘ingrepen’ deze 14 ziekenhuizen zijn overgegaan, om een groter bedrijfsresultaat te behalen. Wanneer we echter kijken naar de evolutie op basis van de gecombineerde test over de financiële gezondheid7 lijken de ziekenhuizen hier in 2014 net zwakker uit te komen. Bovendien is de marge van het bedrijfsresultaat erg klein, waardoor een tuimeling in rode cijfers nooit veraf is.8 Het behalen van een positief bedrijfsresultaat is nodig om als ziekenhuis zelf te kunnen investeren in kwaliteit, innovatie en aanpassingen van het aanbod9, maar in 2015 haalden de ziekenhuizen globaal een gemiddelde marge van slechts 1,1%.10 De private ziekenhuizen behalen een gemiddelde marge van 1,4%, terwijl de publieke ziekenhuizen het moeten stellen met een marge van 0,5%. Een gebrek aan marge betekent stilstand en achteruitgang. De huidige financieringswijze en de noodzaak van een individuele marge zetten de ziekenhuizen aldus onder druk om aan overproductie te doen of de afdracht van artsen te verhogen.

Hoe dan ook vergroot het gebruik van dergelijke financierings-technieken om het hoofd zelf boven water te houden, het tekort aan middelen daar waar ze echt nodig zijn: - Ofwel doordat er in het huidige systeem nog altijd een aandeel

van de niet-verantwoorde activiteit gefinancierd wordt. Binnen een gesloten nationaal budget consumeert deze niet-verantwoorde activiteit immers een aandeel van de te verdelen koek - waarvoor de maatschappij betaalt - ten nadele van de verantwoorde activiteit.

- Ofwel omdat onverantwoorde budgettaire over schrijdingen in de ziekteverzekering betekenen dat er ook hier geen marge overblijft om te investeren in innovatie en aanpassingen aan de zorgbehoeften. De overproductie van bepaalde (niet-verant-woorde) prestaties vormt bovendien de aanleiding tot verdere besparingen, zonder dat er in deze wisselwerking van ‘grijpen en snijden’ samen een adequate oplossing wordt gevonden voor de vergrijzing, de toename van chronische ziekten en

3 Geert Gielens, Bernard Michaux, Sectoranalyse algemene ziekenhuizen op basis van het MAHA-analysemodel, Belfius, Brussel, 28 september 2015,55. Beschikbaar op www.belfius.be/publicsocial/NL/Expertise/Studies/SocialProfit/index.aspx

4 P.S., ‘ZOL waarschuwt voor onzekerheden financiering’, Healthcare Executive.be 20 juli 2016.

5 Zorgnet Vlaanderen, Helft van de ziekenhuizen duikt in het rood, Gezondheidskrant 2 oktober 2014. Beschikbaar op: www.gezondheidskrant.be/898/helft-ziekenhuizen-duikt-in-het-rood/; Zorgnet Vlaanderen, Nota Bevraging AZ begroting 2014: Resultaten, 18 maart 2014. Beschikbaar op http://deredactie.be/polopoly_fs/1.1918885!file/2014-03-24%20besparingen%20ziekenhuizen%20-%20nota.pdf; Le Soir, Les rémunérations plombent le budget des hôpitaux, 2 oktober 2014. Beschikbaar op : www.lesoir.be/669685/article/actualite/belgique/2014-10-02/remunerations-plombent-budget-des-hopitaux .Philippe Leruth, Ne reste aux hôpitaux qu’à fusionner?, L’avenir 3 oktober 2014.

6 Laurette Onkelinx meent alleszins dat het laatste deels van toepassing is: Nathalie Bamps, «Je ne pense pas que le secteur hospitalier soit sous pression», L’Echo 28 oktober 2013.

7 Belfius toetst de ziekenhuizen hierbij op basis van vier normen (effectief eigen vermogen; cashflow ten opzichte van vervallende lange termijn schuld; liquiditeit; en voldoende investeren afhankelijk van de ouderdom van de infrastructuur).

8 Arnaud Dessoy, Paroles d’experts: la santé fragile des hôpitaux généraux, Le Vif 12 november 15.

9 Jan Beeckmans, Algemeen Beheerder bij het UZ Brussel meent dat hier een resultaat van 2% voor nodig is. Ter vergelijking: De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen meent dat voor een gezonde bedrijfsvoering minstens 2,5% winstmarge nodig is (in 2013 haalden de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 2,6% van de omzet). www.nvz-ziekenhuizen.nl/over-de-branche/brancherapport-2014/samenvatting

10 Maha studie, o. c. . Guy Durant gaf reeds aan dat de manoeuvreerruimte van de ziekenhuisbeheerders hierdoor uiterst beperkt is: Cfr. Healthcare-Executive.be, ‘Financiering van de ziekenhuizen: verantwoordelijkheidszin, durf en autonomie’, 10 april 2013.

40 CM-Informatie 265 • september 2016

De financiering van de werkingsmiddelen van ziekenhuizen gebeurt met name via het Budget Financiële Middelen (BFM), de afdrachten van de honoraria en ereloonsupplementen en de verhandeling via de ziekenhuisapotheek van geneesmiddelen, implantaten en andere invasieve medische materialen. Daarnaast zijn er nog inkomsten vanuit andere supplementen (kamer, comfort, … ), de cafetaria, de parking en sponsoring door derden. De huidige mix van financieringssystemen koppelt teveel middelen aan de hoeveelheid prestaties. Hierdoor beloont het systeem eerder de ziekenhuizen die het aantal prestaties binnen de bestaande beperkingen opdrijven, dan de ziekenhuizen die ernaar streven steeds verantwoord te presteren. Behalve enkele kleine uitzonderingen11, wordt kwaliteit niet beloond door bijkomende financiering.

Het BFM is een gesloten prospectief budget, dat bestaat uit deelbudgetten die op complexe wijze over de verschillende ziekenhuizen verdeeld worden. Er is dus geen vergoeding voor de reële kosten en het financieel risico van overschrijding ligt bij de ziekenhuizen. Het beheer van het huidige ziekenhuisbudget vereist een grote expertise, maar technische kennis op zich volstaat zelfs niet om te voorspellen wat je eigen ziekenhuis van elk deelbudget zal ontvangen. Ook de prestaties van andere ziekenhuizen en andere aspecten buiten de invloed van het ziekenhuisbestuur om, bepalen immers mede de omvang van het te ontvangen individueel budget (bijvoorbeeld het totaal aantal punten op basis van de registratie van Medische Gegevens in de Minimale Ziekenhuisgegevens (MG-MZG), waarbij de waarde in euro per punt kleiner wordt naarmate dat het aantal punten van het geheel van ziekenhuizen toeneemt). De ziekenhuizen krijgen het voornaamste deel (80%) van dit budget in vaste maandelijkse schijven12 (‘budgettaire twaalfden’) en bekomen het overige deel via hun ziekenhuisactiviteit, door een bedrag per opname en per verpleegdag.

De honoraria of erelonen voorzien een vergoeding per prestatie voor de arts, die hier al dan niet ereloonsupplementen bovenop vraagt. Het bedrag van het ereloon is per prestatie afgesproken in overleg tussen de ziekenfondsen en de artsen. Dit officiële tarief voor een prestatie wordt in het ziekenhuis meestal volledig gedekt door de Ziekteverzekering, maar bij de ambulante prestaties in het ziekenhuis dient de patiënt, net als buiten het ziekenhuis, een aandeel van dit tarief zelf te betalen (‘remgeld’). Deze tarieven gelden in alle ziekenhuizen. Bij ambulante prestaties, zoals een raadpleging kan in principe alleen een niet-geconventioneerde arts13 ereloonsupplementen vragen. Behoudens enkele uitzonderingen, kunnen echter alle ziekenhuisartsen ereloonsupplementen vragen wanneer je bij een ziekenhuisopname voor een eenpersoonskamer kiest. Ieder ziekenhuis stelt zelf een maximaal percentage ereloonsupplementen vast dat hun artsen per prestatie mogen aanrekenen ten aanzien van het officieel tarief (de variatie tussen ziekenhuizen gaat van 100% tot 400%).14 Een deel van het bedrag van het honorarium en van de supplementen gaat naar het ziekenhuis, maar de omvang van deze afdracht aan het ziekenhuis per arts is niet openbaar en verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis.15

andere evoluties. De zelfvernietigende werking van het finan-cieringssysteem en de tendens van financiële benauwdheid zijn niet te ontkennen. Om vlot te kunnen hervormen zou er dus op een financieel duwtje in de rug of minstens op financiële stabiliteit mogen worden gehoopt, maar dergelijke zuurstof is nauwelijks beschikbaar wanneer achtereenvolgende overheden worstelen met het begrotings evenwicht. Bijgevolg is er een samenloop van hervormings inspanningen en besparingsinspanningen in de ziekenhuis sector.

Met de 6de staatshervorming werden bepaalde aspecten van het ziekenhuisbeleid overgeheveld naar de gemeenschappen, met name het bepalen van de erkenningsnormen en het financieren van de deelbudgetten A1, A3 en C1 van het BFM met betrekking tot de ziekenhuisinvesteringen. Aangezien de ziekenhuissector onlosmakelijk verbonden is met de rest van het gezondheidslandschap, heeft ook de overheveling van andere gezondheidsmateries, zoals ouderenzorg en de gespeciali seerde ziekenhuizen, een invloed op de bewegings ruimte om de ziekenhuissector te hervormen. Dit voegt een extra

11 Guy Durant ‘Vers un nouveau financement des hôpitaux: Le point de vue des Directions hospitalières, 26ème journée de l’AFPHB, 7 maart 2015.

12 Verslag van het Rekenhof aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers: Nieuwe regels voor de financiering van de ziekenhuizen, Brussel, februari 2006, 12. Beschikbaar op: www.ccrek.be/docs/2006_10_Ziekenhuizen.pdf

13 Dit is een arts die zich niet wenst te beperken tot de tarieven die worden overeengekomen in het overleg artsen-ziekenfondsen.

14 Niet elke arts rekent systematisch het maximumbedrag aan. Er bestaat dus ook een zekere variatie tussen de artsen wat betreft de werkelijk aangerekende supplementen, binnen de grens van het maximaal percentage ereloonsupplementen dat geldt in het ziekenhuis. Dit maximum wordt vastgelegd in de algemene regeling die de rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de geneesheren, de organisatie- en de werkvoorwaarden, met inbegrip van de financiële werkvoorwaarden, inhoudt (Artikel 144 van de Gecoördineerde Wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, Belgisch Staatsblad 7 november 2008, nr. 2008A24327, bladzijde 58624).

15 Om een overzicht te krijgen van de financiering van ziekenhuizen, verwijzen we u graag naar de infofiche van A. Crommelynck, K. Degraeve en D. Lefèbvre, ‘De organisatie en financiering van de ziekenhuizen’, Bijvoegsel bij CM-Informatie nr. 253 en online beschikbaar op: www.cm.be/binaries/CM-253-NL-Infofiche_tcm375-130004.pdf


moeilijkheidsgraad toe aan de hervormingen, omdat er een goede coördinatie met de deelstaten georganiseerd moet worden om geen tegenstrijdige wegen uit te gaan en om de impact van iedere stap in de hervorming goed te overzien. Zoals hierboven aangehaald, heeft ook de onzekerheid rond de financiering van infrastructuurwerken een impact op de financiële positie van de ziekenhuizen, maar de deelstaten hebben hier deze zomer plannen over uitgewerkt, die meer perspectief zullen brengen.16

2.2. Roadmap Onkelinx

Voor Minister De Block aan zet was, tekende Minister Onkelinx reeds een Roadmap “Evolutie naar een nieuw financierings-systeem van de ziekenhuiszorg in België”17 uit, die gepubliceerd werd in oktober 2013. De complexiteit en onzekerheid in de financieringswijze, maar ook de internationale tendens van transparantie en nauwlettende gegevensanalyses en -vergelijking, maakten de financiering van ziekenhuizen een moeilijk maar onafwendbaar discussiepunt voor het gezondheidsbeleid.

In een prospectief financieringssysteem krijgt een ziekenhuis voor een patiënt of opname een vast bedrag dat op voorhand bepaald is in plaats van een vergoeding voor de werkelijk gemaakte kosten. De prijs wordt dus op voorhand vastgelegd. De uitbetaling kan vervolgens zowel prospectief als retrospectief gebeuren.

De Roadmap richt zich voor de hervormingen op het onderzoeken van een meer prospectief (zie kader) en geïntegreerd model voor het financieringssysteem van ziekenhuizen, dat gebaseerd is op de verschillende aandoeningen of verzorgingsnoden. Dit in navolging van de internationale trend rond dit soort systemen. België werkt zelf ook met vormen van prospectieve oftewel ‘forfaitaire’ financiering, die soms ook al gekoppeld zijn aan de pathologie. De voornaamste voorbeelden zijn:

• HetBudget Financiële Middelen: zoals in bovenstaand kader uitgelegd gaat het om een gesloten prospectief budget, onafhankelijk van de werkelijk gemaakte kosten. - De verdeling van een aanzienlijk deel van het budget is

gekoppeld aan “de verantwoorde bedden” (sinds 2002).18

Deze worden berekend door de case-mix van ieder ziekenhuis19 (de verschillende pathologieën zijn hierbij onderverdeeld in groepen volgens de methode van All Patient Refined – Diagnosis Related Groups (APR-DRG)) te vermenigvuldigen met de nationaal gemiddelde verblijfs-duur per pathologie, en te delen door de normatieve bezettingsgraad.20 Dit wordt gebruikt als methode om het gegeven budget te verdelen op basis van een puntensysteem en kan dus niet leiden tot een budget-overschrijding. De financiering op basis van dit systeem is erg onvoorspelbaar ondanks het ‘prospectief karakter’, wegens de afhanke lijkheid van het gedrag van alle andere ziekenhuizen.

- Het verdelingsmechanisme voor de aanvullende financiering21 in onderdeel B2 van het BFM22, is gebaseerd op de zogenaamde Nursing Related Groups (NRG) (vanaf 201423). Bepaalde diensten krijgen hiermee bijkomende punten op basis van de verpleegkundige zorgzwaarte, die een ziekenhuis vervolgens in aanmerking kunnen doen komen voor deze aanvullende financiering. De NRG vormen een classificatie systeem dat gebruikt wordt om de zorg die op een bepaald tijdstip aan een patiënt gegeven wordt, toe te wijzen aan een bepaald zorgprofiel (NRG). Dit zorgprofiel is een groep van zorgperiodes die klinisch samenhoren, kenmerkend zijn voor een bepaald moment van het ziekenhuisverblijf, en waaraan het gebruik van bepaalde middelen voor de kwaliteitsvolle uitvoering van de zorg, kan gekoppeld worden. Een groep van zorgperioden is op haar beurt opgebouwd uit zorgitems, die een bepaalde score krijgen en geregistreerd worden in de Verpleegkundige Gegevens van de Minimale ziekenhuisgegevens (VG-MZG). Bij elke zorgperiode wordt er nagegaan in welke NRG ze past, waarna de passende NRG aan de zorgperiode wordt toegekend. De NRG’s worden in de berekening van de financiering gewogen op basis van het gewicht van de zorgperiode waaraan ze zijn

16 Vlaanderen zou afstappen van de VIPA financiering en overstappen op een dubbel forfait, berekend per bezet bed en gebaseerd op een levencyclus van veertig jaar. De ziekenhuizen moeten zelf op zoek gaan naar aanvullende financiering. Cfr. Bouwen aan Vlaanderen.be, ‘Financiële kater van zesde staatshervorming zet Vlaamse ziekenhuizen in de wachtzaal’, 13 juli 2016. ; Ook in Wallonië kiest men voor een forfaitair systeem via het concept van de vroegere verpleegdagprijs, namelijk door het factureren van een maximaal accommodatiebedrag per dag: Belga, ‘La Wallonie réforme le financement des hôpitaux en les responsabilisant davantage, La Libre 23 juni 2016.

17 Beleidscel van Laurette Onkelinx, Evolutie naar een nieuw financieringssysteem van de ziekenhuiszorg in België: Roadmap, oktober 2012, 10 p.

18 Dit mechanisme voor budgetverdeling tussen de ziekenhuizen wordt gebruikt bij onderdelen B1 (gemeenschappelijke, ondersteunende diensten) en B2 (verpleging en verzorging) van het BFM.

19 Door rekening te houden met de zogenaamde “case-mix”, wordt de financiering gekoppeld aan de aard en hoeveelheid van de behandelde aandoeningen.

20 In deze berekening wordt een correctie gemaakt die rekening houdt met ‘de outliers’ (extreem lange of extreem korte verblijven).

21 Dit aanvullend budget is goed voor 6,5% van het gehele ziekenhuisbudget. O. Thonon, D. Gillain, N. Laport, W. Sermeus, P. Van Herck, N. Robyns, ‘Onderzoeksrapport samenvatting: Profi(e)l DI-VG’, januari 2013, 3.

22 Het budget voor verpleging en verzorging. Dit is het grootste budget binnen het BFM.

23 Ook voordien bestond er een correctiemechanisme om bij de financiering rekening te houden met verpleegkundige zorg, namelijk op basis van het verouderde registratiesysteem Minimaal Verpleegkundige Gegevens (MVG). Dit registratiesysteem wordt geleidelijk vervangen door de Verpleegkundige Gegevens van de Minimale ziekenhuisgegevens (VG-MZG). De VG-MZG registratie wordt gebruikt als basis voor de zorgprofielen (NRG).


toegewezen. Deze NRG’s kunnen op hun beurt gegroepeerd worden in 13 Major Nursing Categories (MNC).24

• Dehonoraria zijn in principe prospectief vastgelegd op het tarief bepaald door het overleg Artsen-Ziekenfondsen. Dit geldt echter niet voor alle prestaties, noch voor de ereloon supplementen.

• Deforfaitaire honoraria (vanaf 1988). Deze forfaits in de klinische biologie en de medische beeldvorming moeten de overconsumptie van bepaalde prestaties tegengaan of vormen een manier om ziekenhuisactiviteiten te vergoeden die minder goed in de ‘vergoeding per prestatie’-logica passen (beschikbaarheid, aanwezigheid,…). Ook hier wordt er in bepaalde gevallen gewerkt met een nationaal budget en kan een deel van de verdeling afhangen van de pathologiegegevens van de ziekenhuizen.

• Dereferentiebedragen (ingevoerd in 2002, maar uiteindelijk pas in 2009 toegepast op de ziekenhuisverblijven van 2006). Dit is een techniek om de uitgaven van ziekenhuizen te corrigeren door het standaardiseren van de medische praktijkvoering voor zeer frequent voorkomende kleinere chirurgische of medische diagnoseklassen (APR-DRG). De reële uitgaven van elk ziekenhuis worden voor bepaalde deelverstrekkingen (met name radiografie en biologie) vergeleken met het referentiebedrag. Deze deelverstrek kingen zijn onderverdeeld in groepen van vaak voorkomende pathologieën. Deze groepen bestaande uit deelverstrekkin gen zijn echter slechts een weergave van een klein gedeelte van de kost van deze pathologieën. Het referentiebedrag ligt 10% boven de gemiddelde nationale uitgaven. De uitgaven van elk ziekenhuis die dit referentiebedrag overschrijden, worden van deze ziekenhuizen teruggevorderd.25 In de programmawet van 2008 werd beslist dat de definitief teruggevorderde bedragen naar het ‘Toekomstfonds van de geneeskundige verzorging’ gaan.26 De correctie gebeurt retrospectief, maar kan, theoretisch gesproken, voor een prospectieve kostenbeheersing zorgen. In de praktijk gaat het echter om een retrospectief financieringsmechanisme, omdat de correctie pas drie jaar later plaatsvindt. Zoals aangehaald, maakt het referentiebedrag slechts een beperkt deel uit van de uitgaven per pathologie, omdat enkel de kost van een aantal deelprestaties hierin wordt opgenomen.27 De meerinkomsten bij overschrijdingen zijn hoger dan wat er van de ziekenhuizen teruggevorderd wordt, terwijl ziekenhuizen die minder of evenveel als het nationaal gemiddelde uitgeven, hiervoor niet worden beloond.

24 Arabella D’Havé, De Belgische Ziekenhuisfinanciering: Waar gaan we naartoe met de NRG’s?, Presentatie op de Interuniversitaire permanente vorming Management en Beleid Gezondheidszorg van Zorgbeleid.be: “Recente evoluties in de ziekenhuisfinanciering: binnen- en buitenlandse ervaringen”, Brussel, 12 en 13 mei 2016; Onderzoeksrapport samenvatting: Profi(e)l DI-VG, op.cit. p. 35.

25 In die zin is hun karakter dus minder ‘prospectief’.

26 In het Verslag van het Rekenhof aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers inzake ‘Globale Beheren en openbare instellingen van de sociale zekerheid’ (Boek 2015 over de Sociale Zekerheid) van oktober 2015, staat dat de waarde van het Fonds op 31 december 2014 1.627,9 miljoen euro bedraagt. Het wordt beheerd door de RSZ.

27 CM is voorstander van een clusterfinanciering waarbij de hele behandeling in aanmerking genomen wordt. Naast de prestaties van de referentiebedragen, zou het voorziene bedrag dan ook reeds de hotel- en nursing kost omvatten.

28 KCE Reports 207A, Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg in vijf landen, 11 oktober 2013, 130 p.

29 KCE Reports 121A, Haalbaarheidsstudie voor de invoering van een “all-in” pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen, 25 januari 2010, 83 e.v.

30 Ibidem 164 p.

31 Ibidem pp. ii e.v.

De Roadmap richt zich dus op een hervorming en niet op een budgetvergroting. De Minister kondigt eveneens het einde van het tijdperk aan waarin het ziekenhuis centraal staat in het zorglandschap en de overgang naar multidisciplinaire en geïntegreerde zorg. Er werden een aantal algemene doel stellingen vooropgesteld en een stappenplan.

Stap 1 van het stappenplan bestaat uit de voorbereidende werkzaamheden, die reeds voor publicatie van de Roadmap ten einde werden gebracht. Tot deze stap behoort met name de KCE studie waarin op vraag van de toenmalige Minister de prospectieve pathologiefinanciering op basis van Diagnosis Related Groups (DRG’s) in vijf landen werd vergeleken.28 De studie geeft een overzicht van de voordelen en uitdagingen van een hervorming in de richting van een prospectieve financiering op basis van DRG’s. Dit is een prospectief financieringssysteem waarbij de vergoeding afhangt van de groep waartoe de pathologie van de patiënt behoort. Het gebruik van DRG is een methode om gevallen die zowel klinisch als op vlak van hun kostprijs homogeen zijn, te groeperen.29 Het KCE had reeds in 2010 een studie gepubliceerd, genaamd ‘Haalbaarheidsstudie voor de invoering van een “all-in” pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen”.30 Op basis van dit eerste onderzoek met simulaties, gaf het KCE in 2010 de aanbeveling om deze denkpiste verder te onderzoeken in plaats van verder te gaan met het invoeren van partiële en gefragmenteerde her vormingen. De opdracht van de Minister om een vergelijkende analyse te maken volgde dus logischerwijze uit deze aanbeveling. Een volledige all-in financiering met integratie van het honorarium van de artsen werd echter te radicaal bevonden en zou een einde betekenen van bepaalde positieve elementen van het huidige overlegsysteem.

De ‘Diagnosis Related Groups’ (Diagnose-gerelateer-de groepen) vormen een classificatiesysteem voor patiënten of opnames, bestaande uit ongeveer 500 groepen. Een prospectieve financiering op basis van DRG’s koppelt een bepaald bedrag aan iedere diagnose-gerelateerde groep. Ziekenhuizen ontvan-gen dus eenzelfde vastgelegd bedrag voor iedere opname of patiënt die tot dezelfde groep behoort. Deze bedragen en groepen worden verschillend uitgewerkt per land, aangezien ze worden toegespitst op het nationale gezondheidssysteem.31


Deze internationale analyse wijst op volgende vastgestelde lessen voor een hervorming in genoemde richting:

- De doelstellingen van de hervorming dienen duidelijk bepaald te worden. Vooraleer we overgaan tot de integratie van DRG-financiering, moet er een grondige analyse van het huidige financieringssysteem worden gemaakt. De start-situatie bepaalt immers de doelstellingen van een hervorming, de mogelijke impact ervan, en geeft aan wat de kritische succesfactoren zijn.

- Om deze doelstellingen te behalen moet de zieken-huisfinanciering bestaan uit een samenspel van een Belgische variant van het DRG-financieringssysteem en andere financieringssystemen en beleidsmaatregelen, waaronder budgettering. Door verschillende systemen te combineren kunnen de negatieve gevolgen van het ene systeem beperkt worden door het gebruik van andere systemen of door maatregelen. Zo waarschuwt het KCE dat de DRG-financiering (oftewel het ontvangen van een bedrag per opname, met een omvang afhankelijk van het type opname) er bijvoorbeeld voor kan zorgen dat een ziekenhuis meer patiënten opneemt (stimulatie van productie in plaats van afremming). Door te werken met het voorgestelde systeem van budgettering zorg je dan weer dat de totale uitgaven voor ziekenhuisopnames toch binnen een bepaald kostenplaatje blijven.

- Dergelijke hervorming van het systeem vraagt tijd om uit te werken en in te voeren, maar ook de ziekenhuizen hebben tijd nodig om zich aan de nieuwe financiering aan te passen. Daarom wordt de hervorming best via een gefaseerde invoering gedurende een overgangsperiode tot stand gebracht.

De beleidscel van Minister Onkelinx concludeerde hieruit dat de hervorming tijd zal vragen. De denkpiste van een overgangsperiode op basis van artikel 56quater van de ZIV-wet32 volgen ze niet, om geen tijd te verliezen aan tussentijdse regelingen en zich volledig te kunnen concentreren op de uitwerking van een grondige hervorming. Verder wordt er verwezen naar het belang van het actief betrekken van de verschillende actoren, de voorzichtigheid waarmee er te werk moet gegaan worden wegens de verwevenheid van de verschillende componenten van de financiering van zieken-huizen en de noodzaak om de impact van de hervormde elementen op te volgen.

De Roadmap voorziet voor stap 2 overeenkomstig de conclusie van het KCE enerzijds een grondige analyse van het huidige

systeem en van de noodzakelijke maatregelen om de hervorming te realiseren, en anderzijds een uitgebreide periode van overleg en raadpleging met de verschillende actoren in de sector. Eind september 2014 publiceerde het KCE een conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering.33 Zowel de positieve aspecten als de pijnpunten van het huidige systeem werden hierin opgelijst, samen met een reeks oriëntaties voor een toekomstige ziekenhuisfinanciering.

De positieve aspecten van het Belgische systeem die het KCE noteert zijn34:

- Een grote tevredenheid van de burger over de gezondheidszorg, voornamelijk vanwege de grote toegankelijkheid. We hebben korte wachttijden en directe toegang tot specialistische zorg. Er is een uitgebreid dienstenaanbod en een grote dichtheid aan artsen. Voor de drijfveer van deze dienstbaarheid, wordt verwezen naar de financiering die overwegend per prestatie gebeurt. De patiënt krijgt bovendien een grote vrijheid bij de keuze van zorgverlener;

- Er is een breed gedragen overtuiging dat de kwaliteit van onze gezondheidszorg uitstekend is;

- Dankzij de introductie van elementen van prospectieve pathologiefinanciering, met name via het concept ‘verantwoorde bedden’, weten we een efficiëntiewinst in de vorm van een kortere verblijfsduur te boeken;

- Het Belgisch systeem werkt voornamelijk op basis van het ‘overlegmodel’ dat zorgt voor een grote betrokkenheid van alle actoren.35

De voornaamste pijnpunten van het huidige systeem zijn kort samengevat36:

- De toenemende structurele onderfinanciering zet aan tot overproductie: om bepaalde tekorten te compenseren, drijven ziekenhuizen het aantal ingrepen en onderzoeken op.

- Het ziekenhuislandschap is niet aangepast aan de zorgnoden van de patiënt. De zorg die wordt aangeboden richt zich op acute aandoeningen, terwijl met de vergrijzing mensen steeds meer (een combinatie van) chronische aandoeningen hebben die langdurige zorg vereisen. De zorg is dus aanbod- in plaats van vraaggestuurd.

- Er heersen spanningen in het ziekenhuis doordat de artsen een deel van hun inkomen moeten afstaan aan het ziekenhuis en omdat de inkomens van de verschillende specialismen erg verschillen. Hierdoor besluiten steeds meer artsen om

32 De Gecoördineerde Wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, Belgisch Staatsblad, 27 augustus 1994.

33 KCE Reports 229A, Conceptueel kader voor de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, 26 september 2014, 430 p.

34 Ibidem p. 8.

35 Deze betrokkenheid zien we ook op het niveau van het ziekenhuis: de afdrachtenregeling zorgt immers voor een grote betrokkenheid van de artsen in het ziekenhuisbeheer.

36 KCE Reports 229A, op.cit.


hun eigen praktijk buiten het ziekenhuis te beginnen. - Goede zorgcoördinatie en zorgkwaliteit worden niet beloond

en zodoende niet gestimuleerd in het huidige financierings-model.

Het KCE benadrukt dat de ziekenhuizen geen geïsoleerde spelers zijn en dat er daarom naar het breder perspectief van de rol van het ziekenhuis in het zorglandschap gekeken moet worden. De rol van de ziekenhuisorganisatie en de organisatie van transmurale zorg schuift hierdoor meer naar de voorgrond in het hervormingsproces van de ziekenhuisfinanciering.

De drie voornaamste pijlers van het kader van de door het KCE voorgestelde hervorming zijn:

1. Het verder uitbreiden en verfijnen van de bestaande forfaitaire financiering per opname, waarbij de forfaits worden vastgelegd op basis van de reële gemiddelde kosten.37 En het oprichten van een investeringsfonds38 in ieder ziekenhuis dat gemeenschappelijk beheerd wordt door de artsen en de directie.

2. De hervorming van de vergoeding van specialisten naar een meer billijke vergoeding voor de gepresteerde werk zaam-heden en het afschaffen van de afhoudingen op erelonen.

3. Het aanpassen van het aantal en het type bedden aan de behoefte van elke ‘zorgregio’39 en het voorbehouden van complexe zorg of zeldzame pathologieën voor gespecia-liseerde referentiecentra, oftewel ‘het concentreren van zorg’ (zie kader).

Zorgconcentratie: Studies van het KCE tonen aan dat de overlevingskans bij chirurgie voor slokdarmkanker40, pancreaskanker41 en longkanker42 aanzienlijk hoger ligt in ziekenhuizen die een groter volume behandelen. Het Intermutualistisch Agentschap (IMA), bestaande uit de verschillende Belgische ziekenfondsen, publi-ceert het aantal patiënten per ziekenhuis en pleit eveneens voor de concentratie van zorg voor zeldzame en complexe aandoeningen, net zoals verschillende andere zorgorganisaties en initiatieven.

Deze drie pijlers van de hervorming moeten volgens het onderzoek van het KCE stapsgewijs, maar wel gelijktijdig worden ingevoerd om de continuïteit van de ziekenhuiszorg niet te ontwrichten. Bovendien beveelt het KCE aan om te werken met:

- een vereenvoudigde beleidsstructuur op federaal niveau en een sterke samenwerking met de gemeenschappen;

- meetbare gezondheidsdoelen en wetenschappelijke bevin-dingen en data;

- kleinschalige proefprojecten waarin de financiële beloning voor kwaliteit uitgetest wordt, de zogenaamde ‘Pay for Quality’.

Tot slot noteert het KCE dat er budgetten en personeel moet vrijgemaakt worden om een aantal voorbereidende werk-pakketten in de eerstvolgende jaren uit te voeren Na een evaluatie kan er worden overgegaan tot gedetailleerde actieplannen en simulaties, om uiteindelijk de hervorming geleidelijk aan te beginnen invoeren.

Stap 3 en 4 van de Roadmap zouden dan vanaf oktober 2014 zorgen voor de uitwerking en afwerking van de hervorming, maar Minister De Block nam op 11 oktober 2014 de fakkel over.

2.3. Voorstellen van de stakeholders

Naar aanleiding van de federale verkiezingen van 25 mei 2014, publiceerde CM een memorandum43, waarin we de volgende zaken vroegen in het kader van de hervorming:

• Een afbouw van het (over)aanbod van acute zorg tenvoordele van revalidatie- of hersteldiensten;

• Eenbeterezorgcoördinatiezowelbinnenhetziekenhuisalstussen het ziekenhuis en de eerstelijnszorg (bv. thuiszorg);

• Deovergangnaareenziekenhuisfinancieringenzorgorganisatie waarin overconsumptie wordt vermeden, de kwaliteit van zorg wordt behouden, er een betere afstemming is tussen vraag en aanbod en waarin de zorg buiten het ziekenhuis wordt uitgebouwd;

• Eenbeterefinanciëledekkingvandeziekenhuisinfrastructuur;• Hetbeperkenvandeterugbetalingvanhoogcomplexezorg

tot gespecialiseerde ziekenhuizen die voldoende ervaring hebben op basis van het volume en een behoorlijke omkadering. Dit is opnieuw het principe van ‘zorgconcentratie’ (zie kader supra).

37 Nu wordt er voor het vastleggen van de forfaits hoofdzakelijk gekeken naar de financiering in plaats van de werkelijke kosten.

38 Dit wordt in de praktijk steeds vaker opgericht. Cfr. Dr. Guy Buyens, Hospital Governance: artsen besturen mee. Beschikbaar op www.zorgneticuro.be/sites/default/files/general/Guy%20BUYENS.pdf ; Moore Stephens, De Medische Raad Geadviseerd: Ervaringen uit de praktijk. Beschikbaar op: www.vlaamsartsensyndicaat.be

39 Dit zijn geografische zorgzones.

40 KCE Reports 200A, Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van slokdarm- en maagkanker, 16 april 2013, 358 p.

41 KCE reports 113A, Het volume van chirurgische ingrepen en de impact ervan op de uitkomst: haalbaarheidsstudie op basis van Belgische gegevens, 13 juli 2009, 260 p.

42 KCE Reports 266A, Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van longkanker, 22 april 2016, 166 p.

43 Beschikbaar op www.cm.be/binaries/CM-memorandum-federale-verkiezingen-2014_tcm375-113540.pdf


Zowel ziekenhuiskoepels, ziekenfondsen als artsensyndicaten kwamen met voorstellen als reactie op het voorgestelde hervormingstraject van Minister Onkelinx en het KCE rapport. Een greep uit de talloze voorstellen44:

• Watbetreftdeorganisatievanhetzorglandschap:- Het grondig analyseren van de werkelijke zorgnoden.- Een volledige herziening van het zorglandschap.- Het ontwikkelen van netwerken.

• Watbetreftdefinancieringvan(ziekenhuis)zorg:- Een prospectieve forfaitaire financiering.

° Een all-in financiering voor de gestandaardiseerde ingrepen.

° Een prospectieve all-in financiering van de werkings-kosten op basis van een forfait per type opname (DRG) voor alle opnamen met ernstgraad 1 en 2 (laag).

° Een financiering gebaseerd op evidence-based medi-cine.

- Het genereren van bijkomende middelen door het verminderen van vermijdbare opnames en heropnames.

- Een aanvullende financiering voor outliers, pathologie-groepen met ernstgraden 3 of 4 (hoog), en innovatieve medicatie en medische technieken.

- Een herijking van de nomenclatuur45 om tot een billijker vergoeding van artsen te komen.

- De toevoeging van het bedrag van de afdrachten van honoraria aan het Budget Financiële Middelen.

- Zuivere honoraria voor medische prestaties, waarin de investerings- en werkingskosten aldus niet zijn inbegrepen. Voor sommigen kan dit slechts op voorwaarde dat de rol van de artsen in het medebeheer van de budgetten voor werkings- en investeringskosten wordt gewaarborgd.

Behalve de eeuwig gevoelige discussie over de honoraria, leken de meeste visies dezelfde richting uit te gaan. Aanvaarding door alle stakeholders, vereist in de concrete uitwerking wel een “compromis à la belge”. De tenuitvoerlegging van dergelijke metamorfose, zou het moeten stellen zonder goddelijke interventie.

3. Plan van Aanpak

3.1. Naar een Plan van Aanpak

In het Regeerakkoord uit de Regering Michel46 haar voorkeur voor “een gemengd financieringssysteem met zowel een prospectieve financiering voor standaardiseerbare zorg als het behoud van het principe van een honorarium per medische prestatie”. Ze geeft zichzelf ook de opdracht om te waken over “de deelname van de zorgverleners in de medische aspecten van het beheer van het ziekenhuis, inzonderheid wat de investeringen in medische diensten betreft.” Daarnaast worden ook de nomenclatuur en KB 7847 op de agenda gezet. Deze projecten worden toevertrouwd aan een taskforce bestaande uit vertegenwoordigers van de verschillende stakeholders.Daarnaast wordt aangekondigd dat het verbod op ereloon-supplementen in twee-of meerpersoonskamers wordt uitge-breid naar het dagziekenhuis, en dat het niet-verantwoord gebruik van de spoedgevallendienst zal worden ontmoedigd.

Wat betreft de organisatie van het zorglandschap, kiest de regering voor concentratie van gespecialiseerde zorg, netwerken en een afbouw van de acute zorg ten voordele van een uitbouw van de extramurale zorg.

De Beleidsnota van Minister De Block48 stelt dat haar aandacht prioritair zal uitgaan naar de hervorming van de financiering en van de rol van het ziekenhuis in het zorglandschap van de toekomst. Hierbij benadert ze de ziekenhuishervorming op een allesomvattende wijze, inclusief samenwerking rond de patiënt met de eerstelijnszorg. Bovendien beoogt ze in haar beleidsnota de NRG’s te herzien en miljoenen te besparen door het inkorten van de ligduur van de bevalling met een halve dag.

44 Deze voorstellen komen o.m van Zorgnet-Vlaanderen; De Raad van Universitaire Ziekenhuizen (RUZB); het Verbond van de Private Ziekenhuizen van België (VPZB); Coordination bruxelloise d'institutions de soins et de santé (CBI); Santhea; Fédération des Institutions Hospitalières - Fédération nationale des Associations médico-sociale (FIH-FNAMS; nu UNion En Soins de SAnté (UNESSA) genaamd); Belgische Vereniging der Ziekenhuizen (BVZ); de Christelijke, Socialistische, Onafhankelijke en Liberale ziekenfondsen; Belgische Vereniging voor Arstensyndicaten (BVAS); Verbond der Belgische beroepsverenigingen van artsen-specialisten (VBS); Het Kartel (bestaande uit het Algemeen Syndicaat der Geneeskundigen van België (ASGB), Le Monde des Spécialistes (MoDeS) en le Groupement Belge des Omnipracticiens (GBO)); Guy Durant ‘Vers un nouveau financement des hôpitaux: Le point de vue des Directions hospitalières, 26ème journée de l’AFPHB, 7 maart 2015.

45 Een lijst van intellectuele en technische geneeskundige verstrekkingen vastgelegd in een Koninklijk Besluit op basis waarvan het honorarium voor de arts, het remgeld en de tegemoetkoming voor de patiënt berekend wordt (Definitie R. van den Oever, De nomenclatuur: Instrument tot verdeling van het overheidsbudget gezondheidszorg Vesaliusleergangen). De herijking betekent dat de scheeftrekking ten voordele van technische prestaties, gecorrigeerd wordt om tot een meer billijke financiering van de verschillende specialismen te komen.

46 Federaal Regeerakkoord Regering Michel, 10 oktober 2014.

47 Inmiddels spreekt men over de Gecoördineerde wet van 10 mei 2005 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen. Het gaat over het takenpakket van de zorgverleners en het hanteren van het principe van subsidiariteit. Dat principe wordt hier ingevuld door het toewijzen van taken ‘aan die zorgverleners die de vereiste zorg op de meest doelmatige en kwaliteitsvolle wijze kunnen verlenen.’ Dit betekent dat bepaalde taken worden gedelegeerd om specialisten te laten werken op het niveau dat hun specialisatiegraad vereist.

48 Algemene Beleidsnota Gezondheidszorg van Minister M. De Block van 25 november 2014.


Wanneer in april 2015 haar Plan van Aanpak49 verschijnt, zijn de reacties voornamelijk positief.50 Het Plan van aanpak is dan ook het resultaat van het voorgaande werk en verschillende consultatierondes met vertegenwoordigers van ziekenhuizen, artsen en ziekenfondsen. Het Plan zet in op het behoud van de sterke punten van ons systeem en het wegwerken van de zwakke punten. De toekomst van de honoraria blijft een gevoelig punt en de ziekenfondsen betreuren dat de problematiek van de ereloonsupplementen in het Plan niet wordt aangesneden. Inmiddels heeft Minister De Block echter bevestigd dat ze hier volledig komaf mee wil maken51, maar een concreet plan hiervoor bestaat vooralsnog niet. Een deel van de ereloon-supplementen gaat momenteel, net als van de honoraria, naar het ziekenhuis.52 De omvang daarvan blijft voorlopig nog een kwestie tussen ziekenhuis en arts, onder meer omdat de afdrachten-regeling een invloed heeft op de aantrekkingskracht van een bepaald ziekenhuis op artsen. De enorme stijging van ereloonsupplementen in de voorbije jaren53 is volgens de ziekenhuizen het gevolg van de publieke onderfinanciering (de hogere afdrachten door de artsen aan het ziekenhuis, resulteren in hogere ereloonsupplementen door de arts ten aanzien van de patiënt). Zonder meer transparantie over de besteding van de publieke middelen en de omvang en besteding van de afdrachten, blijft een eerlijk en zinvol gesprek hierover uit. Zoals aangehaald in de inleiding, kunnen we hoe dan ook als maatschappij niet toestaan dat onze ziekenhuizen de patiënt moeten onderduwen om zelf niet te verdrinken in de financiële tekorten.54 Een solidaire oplossing zou beter zijn, maar ook hierbij moeten de maatschappelijk beschikbare middelen op een correcte en verantwoorde manier verdeeld worden. Momenteel worden immers veel prestaties ten laste van de Ziekteverzekering in aantal opgedreven. Als je als ziekenhuis verantwoord handelt, riskeer je immers niet correct gefinancierd te worden wanneer de andere ziekenhuizen hun prestaties uit eigenbelang wel opdrijven om zo zelf meer middelen toebedeeld te krijgen. De hervorming moet deze scheeftrekking rechtzetten en de juiste incentives creëren om de ziekenhuis-variant van het Prisoner’s dilemma tegen te gaan.

3.2. Plan en praktijk

Het Plan van Aanpak erkent zelf dat het ambitieus is55 en de huidige toestand in de sector vereist dat ook. Hieronder overlopen we de verschillende plannen voor de hervorming56, met een stand van zaken.

A. Het voorbereiden van het zorglandschap op de toekomstige behoeften en het uitwerken van een aangepast ziekenhuis concept.

Inhoud: Dit wordt nagestreefd door het creëren van een nauwere samenwerking tussen ziekenhuizen (of zieken huisdiensten) onderling en tussen ziekenhuizen en andere zorgactoren of voorzieningen in ‘netwerken’. Deze samen werking kan zich voordoen op het niveau van de patiënt (netwerk klinische zorg), medisch-ondersteunende diensten en andere ondersteunende diensten. Tussen de ziekenhuizen van een netwerk moeten er ‘taakafspraken’ gemaakt worden en moet er concentratie van zorg plaatsvinden, zodat het aanbod gerationaliseerd wordt. Een ziekenhuis kan deel uitmaken van één of meerdere netwerken. Deze hervorming moet zoveel mogelijk ‘bottom-up’ ontstaan, maar er worden verschillende incentives aangekondigd:

• De verdere uitbouw van het geïntegreerd elektronischpatiëntendossier (EPD);

• Deafbouwvanacutebedden;• Een strikter beleid van programmatie, toepassing en

handhaving wat betreft de zware medische apparatuur en gespecialiseerde diensten en zorgprogramma’s.

Het nieuwe ziekenhuisconcept zal zich focussen op de opdrachten van een ziekenhuis in plaats van op de structurele kenmerken (bv. aantal bedden, diensten, ... ). Deze opdrachten kunnen ofwel basiszorg of proximale zorg inhouden, ofwel gespecialiseerde zorg of referentiezorg. Ten laatste moet ook het governance model van ziekenhuizen aangepast worden aan het nieuwe landschap en voorziet de Minister om de rol van artsen in het ziekenhuisbeheer te bestendigen.

49 Beleidscel van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Plan van Aanpak: hervorming ziekenhuisfinanciering, 41.

50 Uit een grootschalige enquête van de Artsenkrant en Healthcare Magazine blijkt dat de huisartsen, de specialisten en ziekenhuisdirecties akkoord gaan met de meeste principes: Healtcare Magazine, ‘Grote ziekenhuisenquête: Hervormingsplannen kennen veel bijval… tot het om de centen gaat’, 4 september 2015, Jaargang 1, nr. 04, 1-5. Zorgnet-Icuro, Enquête geeft groen licht aan minister De Block, Zorgwijzer september 2015, 9-11. Ook in de Kamer heeft men het Plan van Aanpak aanvankelijk goed onthaald: Belgische Kamer Van Volksvertegenwoordigers, De hervorming van de ziekenhuisfinanciering: Gedachtewisseling met de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over de krachtlijnen van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering, DOC 54 0903/002, 2 juni 2015.

51 De Standaard, De Block pakt ongelijke tarieven in ziekenhuizen aan, 20 juni 2016, 13.

52 Ofwel vergroot het aandeel dat de artsen van hun RIZIV-honorarium moeten afstaan, wat ze compenseren door meer ereloonsupplementen te vragen.

53 Muriel Wantier, Fabienne van Sloten, Persdossier elfde CM-ziekenhuisbarometer: Ereloonsupplementen ziekenhuizen stijgen sneller dan ooit, CM 12 november 2015, 43p.

54 Over alle kamers heen (dus ook de kamers waar geen ereloonsupplementen toegelaten zijn) zien we in de MAHA-studie 2015 van Belfius dat het aantal onbetaalde patiëntenfacturen rond de 51 miljoen euro ligt. Patiënten worstelen dus steeds meer om hun factuur te kunnen betalen. De studie is beschikbaar op: www.belfius.be/publicsocial/NL/Expertise/Studies/SocialProfit/index.aspx ; Cfr. Jasper D’hoore, Ziekenhuizen lopen 51 miljoen euro mis door wanbetalers, De Tijd 30 september 2015.

55 Plan van Aanpak, 39.

56 Ibidem; Beleidscel van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Hervorming van de ziekenhuisfinanciering en het ziekenhuislandschap: stapsgewijs en in overleg, Persbericht 28 april 2015


Doelstellingen en status:

Niet gestart Gestart Voltooid

> 2015• Uittekenenvanhetgewenstezorglandschap

met netwerken. Er start een studie bij het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheids-zorg (KCE).

• Beginanalysebeleidsinstrumententerstimulering van ziekenhuizen om zich te richten naar het gewenste zorglandschap.

> 2016• Concept“algemeenziekenhuis”enconcept

“netwerk” uitwerken.• Beginaanpassingvanderegelgevingop

ziekenhuizen die in netwerken functioneren. In 2016 en 2017.

• Aanpassingregelgevinginzakehetgovernancemodel van ziekenhuizen aan het feit dat ziekenhuizen meer in netwerken functioneren (2016-2017) en aan hervormingen in de honorariafinanciering (vanaf 2018).

> 2017 • Eindrapportenoverhetnieuwezorglandschap

bij het Federaal Kenniscentrum voor Volksgezondheid (KCE): zomer 2017.

• VoorsteltotaanpassingWetopdeZiekenhuizenen het KB van 30 januari 1989 op vlak van het ziekenhuisconcept en het netwerkconcept.

Stand van zaken: De KCE studies ‘Governance model van ziekenhuizen in de context van netwerken’ en ‘Heroriëntering van de rol van ziekenhuizen in het zorglandschap’ zijn lopende en zullen respectievelijk in december 2016 en juni 2017 verschijnen.57 Dit is in een race tegen de klok aangezien ‘het ziekenhuislandschap 2025’ dat Minister De Block voor ogen heeft al volop in de maak is: de ziekenhuizen vormen zelf netwerken, zoals beoogd door Minister De Block die enkel

waar nodig top-down wil werken. Ze zijn daarenboven zelf hun nieuwe rol aan het aftasten in de pilootprojecten voor de ziekenhuisfinanciering, de pilootprojecten in het kader van het Plan Chronisch Zieken58 of op eigen initiatief om enige autonomie te behouden over de invulling van het begrip ‘ziekenhuis’. Iedereen is immers akkoord dat ziekenhuizen niet langer ‘alle zorg’ kunnen aanbieden en dat ze geen (erg dure) ‘beddenhuizen’ mogen zijn.

Er bestaan al heel wat historische samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen, dit is wettelijk ook zo voorzien.59 Hierbij kunnen we bijvoorbeeld aan de volgende samenwerkingen denken: GasthuisZusters Antwerpen (GZA), Ziekenhuisnetwerk Antwerpen (ZNA), het Brusselse ‘Interhospitalière Régionale des Infrastructures de Soins’ (IRIS)60, het Centre Hospitalier Interrégional Edith Cavell (CHIREC)61, het Grand Hôpital de Charleroi62 en het Centre hospitalier de Wallonie picarde (Chwapi)63. Soms zijn binnen deze samenwerkingen ook reeds andere (zorg)instellingen betrokken, zoals bijvoorbeeld het geval is voor: HospiLIM (ontstaan in 2010)64, de intercommunale van het « Centre Hospitalier Régional de la Citadelle » (CHR de la Citadelle), de groep Centre Hospitalier Chrétien (CHC), de CHU UCL Namur65 en Vivalia.66 Vanuit het beleid wordt er dus vooral een extra stimulans gegeven aan een bestaande tendens die zich nog onvoldoende ontwikkelde, met de bedoeling om bepaalde pathologieën te concentreren op een site, ontdubbe-ling van het zorgaanbod tegen te gaan en kostenefficiënt te werken. Deze aansporing leidt tot nieuwe of intensievere samenwerkingen, zoals bijvoorbeeld:• HetKempensZiekenhuisnetwerk: tussenhetAZHerentals,

Sint-Dimpna Ziekenhuis Geel, Heilig Hartziekenhuis Mol en AZ Turnhout (intentieverklaring getekend in maart 2016).

• AZVesalius(Tongeren)zaldesamenwerkinguitbreideneneen betere taakverdeling uitwerken (vanaf mei 2016) met het Jessa ziekenhuis (Hasselt) en voegt zich zodoende bij het netwerk tussen het Jessa ziekenhuis, Sint-Franciskusziekenhuis (Heusden-Zolder) en het Sint-Trudoziekenhuis (Sint-Truiden) (klinisch netwerk Zuid-West Limburg).

57 Dr. Bert Winnen, ‘Hervorming van de ziekenhuisfinanciering: stand van zaken Plan van Aanpak’, presentatie op de Interuniversitaire permanente vorming Management en Beleid Gezondheidszorg van Zorgbeleid.be: “Recente evoluties in de ziekenhuisfinanciering: binnen- en buitenlandse ervaringen”, Brussel 12 mei 2016.

58 Zie infra.

59 Vandaag bestaan de volgende juridische samenwerkingsvormen: groepering, associatie en fusie.

60 IRIS is een netwerk tussen de Brusselse openbare en universitaire ziekenhuizen dat ontstaan is in 1996. Het bestaat uit 3 algemene ziekenhuizen (het Universitair Medisch Centrum Sint-Pieter, het Universitair Verplegingscentrum Brugmann en de Iris Ziekenhuizen Zuid) en 2 mono-gespecialiseerde ziekenhuizen (het Jules Bordet Instituut en het Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola) Zie: www.iris-hopitaux.be/nl/Het-irisnet#sthash.PBcm4FHK.dpuf

61 CHIREC is het resultaat van de fusies tussen de volgende ziekenhuizen: het Edith Cavell Ziekenhuis (Ukkel),het Park Leopold Ziekenhuis (Etterbeek), het Basiliek Ziekenhuis (Ganshoren), het Sint-Anna Sint-Remi Ziekenhuis (Anderlecht) en het Braine-l’Alleud - Waterloo Ziekenhuis. Voor meer informatie, zie: http://chirec.be/nl/chirec/

62 Dit ziekenhuiscentrum bestaat sinds 2009 en is ontstaan uit de fusie van twee ziekenhuisgroepen. Voor meer informatie kunt u terecht op de website van het Grand Hôpital de Charleroi: www.ghdc.be/ghdc/internet/ewcm.nsf/_/20C91221531A4CABC12579EB003042A3?opendocument

63 Dit zijn drie ziekenhuizen en een polikliniek. Voor meer informatie kunt u terecht op de website van Chwapi: www.chwapi.be/le-chwapi/trois-sites-et-une-polyclinique

64 www.hospilim.be/

65 www.uclmontgodinne.be/files/2015-06-29_fusion_chudg-cmse_information_medecins_generalistes_v1_web.pdf

66 www.vivalia.info/WEBSITE/BEFR/01/Homepage01.php


• Het Ziekenhuis OostLimburg (ZOL) in Genk heeft eenbestaande samenwerking met het ziekenhuis Maas en Kempen (Maaseik en Bree) en het Mariaziekenhuis Noord-Limburg (Overpelt). In juli 2016 werd aangekondigd dat het ZOL en het Mariaziekenhuis hun samenwerking gaan intensifiëren.67

• Er werd een netwerk tussen AZ Maria Middelares Gent,O.L.V. Van Lourdes Waregem en AZ Groeninge Kortrijk opgericht (Netwerkovereenkomst ‘E17’, vanaf juli 2015). Ook de Sint-Jozefskliniek Izegem voegt zich hierbij door de groepering met AZ Groeninge, aangekondigd in februari 2016.

• Sinds 2012 bestaat het CHR Sambre et Meuse, dat eenadministratieve fusie vormt tussen het ‘CHR du Val de Sambre’ in Sambreville en het ‘CHR de Namur’.68 Het ‘CHR Sambre et Meuse’ heeft samen met de Clinique Saint-Luc (Bouge) een VZW opgericht in 2015, genaamd ‘Santé Sambre et Meuse’, met het oog op een toekomstige fusie.69

• AZ Nikolaas en AZ Lokeren werken vanaf 1 januari 2016samen in een nieuw ziekenhuisnetwerk.70

• Inapril2015werdookaangekondigddathetUZA(Edegem),AZ Monica (Antwerpen en Deurne) en het AZ Heilige Familie (Rumst) intenser gaan samenwerken.71

Ook werden er al verschillende andere potentiële netwerken aangekondigd, zoals bijvoorbeeld: Een netwerk bestaande uit de GZA-ziekenhuizen, het ZNA en eventueel het UZA

(aangekondigd in januari 2016)72 en de uitbreiding van het netwerk tussen AZ Nikolaas en AZ Lokeren met het UZ Gent.73 Zoals eerder vermeld kan een netwerk ook bestaan tussen ziekenhuisdiensten van verschillende ziekenhuizen. Dit zien we bijvoorbeeld bij de samenwerking tussen het Grand Hôpital de Charleroi en de Cliniques St-Luc voor oncologie74 en bij de samenwerking tussen het Universitair Ziekenhuis Leuven en het Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven voor pathologische ontleedkunde.75

In het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) en op het niveau van de deelstaten76 wordt er al rekening gehouden met het concept ‘netwerk’ bij respectievelijk terugbetalingsregelingen en erkenningen. Ziekenhuizen hebben er dus belang bij om samen te werken, zodat ze kunnen meedingen voor bepaalde erkenningen en zorgtaken.

Het is nog afwachten in welke mate deze netwerken verzoenbaar zijn met of moeten bijgeschaafd worden in functie van de resultaten van de KCE studies en de daaruit volgende beslissingen van de federale en regionale Ministers. Zo zal de juridische definitie van ‘ziekenhuis’ worden aangepast, om te voorkomen dat een ziekenhuis dat bepaalde diensten afstaat binnen zijn netwerk, juridisch gezien geen ziekenhuis meer is. De Beleidscel van de Minister werkt alvast een conceptnota uit voor het najaar 2016 op basis van de verschillende voorstellen die ze heeft binnen gekregen van de stakeholders77, hierin vinden we verschillende pistes terug voor de organisatie van netwerken:

• Sommige voorstellen zijn allesomvattend en betrekkentegelijker tijd de samenwerkingsnetwerken tussen de zieken-huizen zelf en tussen de ziekenhuizen, de eerstelijnszorg en geestelijke gezondheidszorg.

• Erzijnvoorstelleninderichtingvanlokalenetwerkenvoorbasiszorg, met daarnaast voor de gespecialiseerde zorg of zeer gespecialiseerde zorg supraregionale, interregionale of nationale netwerken of netwerken tussen de referentie-ziekenhuizen. Het al dan niet rekening houden met de geografische nabijheid en met provincie-, gewest- of taal-grenzen moet nog verder uitgezocht worden. De Minister heeft in het verleden reeds te kennen gegeven dat ze geen voorstander is van een louter geografische invulling van netwerken en dat de zorgverleners vrij moeten zijn in hun keuze voor samenwerkingspartners.78

• Erzijnverschillendepistesvoordeuniversitaireziekenhuizen:kunnen ze deel uitmaken van een lokaal netwerk of enkel

67 www.zol.be/nieuws/mariaziekenhuis-en-zol-gaan-nauwer-samenwerken

68 www.chrsm.be/chr-sambre-meuse

69 Belga, ‘Une ASBL créée en vue de la fusion du CHR Sambre et Meuse et de la Clinique Saint-Luc’, La Meuse 17 juni 2015. Beschikbaar op: www.lameuse.be/1313016/article/2015-06-17/une-asbl-creee-en-vue-de-la-fusion-du-chr-sambre-et-meuse-et-de-la-clinique-sain

70 Elke Lamens, ‘AZ Nikolaas en AZ Lokeren samen in één ziekenhuisnetwerk’, Het Nieuwsblad 30 oktober 2015. Beschikbaar op: www.nieuwsblad.be/cnt/dmf20151029_01945257

71 www.uza.be/samenwerking-uza-az-monica-en-az-heilige-familie

72 Rebecca Van Remoortere, Jonathan Bernaerts, ‘Twee ziekenhuisgroepen gaan krachten bundelen: GZA en ZNA voeren gesprekken over nauwe samenwerking’, De Standaard 22 januari 2016. Beschikbaar op: www.standaard.be/cnt/dmf20160121_02082800

73 Hilde Pauwels, ‘Nieuw netwerk tussen AZ Nikolaas, AZ Lokeren en UZ Gent’, Actual care 23 februari 2016. Beschikbaar op: www.actualcare.be/nl/nl-management/koen-michiels-nieuw-netwerk/

74 Belga, ‘Le Grand Hôpital de Charleroi et les Cliniques St-Luc associent leurs services d’oncologie’, La Nouvelle Gazette 17 Juin 2016. Beschikbaar op: www.lanouvellegazette.be/1601518/article/2016-06-17/le-grand-hopital-de-charleroi-et-les-cliniques-st-luc-associent-leurs-services-d

75 www.uzleuven.be/pathologische-ontleedkunde/news/13/07/25/samenwerking-met-regionaal-ziekenhuis-heilig-hart-leuven

76 Zie infra 3.3 B

77 Er werden reeds voorstellen geformuleerd door Zorgnet-Icuro (Zorgnet-Icuro, Regionale ziekenhuisnetwerken : Een concreet voorstel van Zorgnet-Icuro, 14 oktober 2015, 11.); Het Vlaams Ziekenhuisnetwerk (VZN) KU Leuven; het UZ Gent; de ‘Coordination bruxelloise d’institutions de soins et de santé’ (CBI), de Interhospitalenkoepel van de Regio voor Infrastructurele Samenwerking (IRIS) en het Verbond van de Private Ziekenhuizen van België (VPZB); Santhea; De Raad van Universitaire Ziekenhuizen (RUZB); UNion En Soins de SAnté (UNESSA); Belgische Vereniging voor Artsensyndicaten (BVAS); Algemeen Syndicaat der Geneeskundigen van België (ASGB).

78 Gedachtewisseling op de Kamer, o.c. p 42


van een regionaal, interregionaal of supraregionaal netwerk?• De samenwerkingsverbanden zouden eerder ‘vrij’ kunnen

zijn of juridisch verankerd. • Ookzoudenziekenhuizenzichaldannietkunnenverbinden

met één of meerdere netwerken, beperkt tot een bepaald aantal of onbeperkt.

• De creatie van ziekenhuisoverschrijdende artsengroepenof teams en associaties.

• Eennieuwemedischeraadophetnetwerkniveau.• Het betrekken van het hele ziekenhuis in het netwerk of

netwerken op het niveau van diensten en ziekenhuisfuncties.• Gelijkwaardigheid tussen de netwerkende ziekenhuizen in

het beheer van het netwerk of een vorm van hiërarchie.

In deze voorstellen ontbreekt het nog aan concrete suggesties omtrent het afbouwen van bedden, het sluiten van diensten, sites en spoedgevallendiensten en het maken van taakafspraken.79 Constructieve suggesties voor de aanpak van deze uitdagingen zouden getuigen van een proactieve instelling en zouden voorkomen dat dit op minder vrijwillige basis moet gebeuren. Deze aspecten lijken echter eerder weggelegd voor een volgende fase, eens de Beleidscel een duidelijk standpunt over netwerken heeft ingenomen. Om al deze aspecten van de netwerkvorming succesvol uit te voeren, dienen de Beleidscel en het KCE dus met voorstellen te komen die een correcte organisatie, financiering en kostenverdeling voor deze samenwerkingen inhouden. Dit is nodig om te voorkomen dat ieder ziekenhuis zijn huidige diensten, budget en beheer wil vasthouden, bij gebrek aan garanties over de toekomst.80

Netwerken mogen er inderdaad niet op gericht zijn de toestand ‘as is’ te behouden, maar tegelijkertijd zullen netwerken niet alles kunnen oplossen. Hoewel er bijvoorbeeld een groot overschot bedden is (het verschil tussen erkende bedden en gefinancierde ‘verantwoorde’ bedden, naast de niet-erkende ‘opgestelde bedden’), voornamelijk bij heelkunde (dienst C) en inwendige geneeskunde (dienst D)81, is er volgens sommige ziekenhuizen ook behoefte aan reserve-bedden om pieken op te vangen (een buffer). Zolang de erkende bedden ongebruikt zijn, worden ze niet volledig gefinancierd, maar zijn er wel kosten aan verbonden.82 Daarnaast zijn er soms mogelijkheden gecreëerd op beleidsniveau om bedden van één dienst om te zetten naar bedden voor een andere dienst. Ziekenhuizen zijn

dus bang om voorbarig bedden te sluiten, en dan te moeten toekijken hoe de uitsteller-ziekenhuizen de voordelen van hun eigen uitstelgedrag binnenhalen: een bed van dienst wijzigen is immers makkelijker dan een nieuw bed binnen te halen! Het verhaal van het sluiten van bedden verdient dus een heel eigen analyse.

Voor CM is, zoals reeds aangehaald, de concentratie van zorg erg belangrijk. Dit heeft een bewezen invloed op kwaliteit (zie supra) en kan ook voor kostenefficiëntie zorgen. De complexe behandeling kan bijvoorbeeld uitgevoerd worden in een expertisecentrum, terwijl de nabehandeling in een minder gespecialiseerd verwijzend ziekenhuis kan plaatsvinden.

Bij het vormen van netwerken kunnen we ons ook afvragen in welke mate grensoverschrijdende ziekenhuisnetwerken een piste kunnen zijn. Zo concurreren de Nederlandse ziekenhuizen momenteel met de Vlaamse ziekenhuizen.83 Een ander aandachtspunt is de mogelijke invloed op prijzen ten gevolge van de verminderde concurrentie tussen de Belgische ziekenhuizen door het vormen van netwerken. Dirk Ramaekers84 wijst op het gevaar dat artsen netwerkende ziekenhuizen tegen elkaar uitspelen inzake de afdrachtenregeling.85 Hetzelfde is niet ondenkbaar wat betreft het maximaal plafond ereloon-supplementen. Tot slot impliceert de concentratie van gespecialiseerde of zeer gespecialiseerde zorg in de referentie-ziekenhuizen en de taakverdeling tussen de verschillende leden van een netwerk ook een grotere afstand voor de patiënt.86 We mogen de gevolgen daarvan voor de vervoerskosten van de patiënt niet vergeten.

B. Hervorming van de ziekenhuisfinanciering

B.1. Opstellen van financieringsclusters en bundels

Inhoud: De Minister wenst de verschillende financierings-stromen van het ziekenhuis te integreren (bv. de financiering van geneesmiddelen met de financiering van het ziekenhuisverblijf). Er wordt echter niet gekozen voor een all-in financiering (zie supra) wegens de opsplitsing van financieringsbevoegdheden na de 6de staatshervorming en door het kiezen voor het voortbestaan van de vergoeding per

79 Presentatie vanwege Pedro Facon, Netwerken in de zorg: van visie naar uitwerking, Cursus Zorgbeleid.be “Governance van netwerken”, Brussel, 18-19 maart 2016.

80 Cfr. Actu, ‘Mons: La guerre hospitalière à son paroxysme’, 27 februari 2016; De Morgen, ‘Besparingen maken patiënt speelbal in concurrentie tussen ziekenhuizen’, (bron: De Standaard) 6 januari 2015.

81 Gedachtewisseling op de Kamer, o.c. p. 20.

82 Ibidem p. 39.

83 Harmen van der Werf, ‘Ook eerstelijnszorg in ziekenhuis Oostburg’, Provinciale Zeeuwse Courant(PZC) 19 augustus 2015; Omroep Zeeland, Ziekenhuis Knokke wil meer Zeeuwse patiënten, 29 september 2014.

84 Dirk Ramaekers is Medisch Directeur van het Jessa Ziekenhuis en voorzitter van het Vlaams Indicatorenproject (VIP²) dat de kwaliteit in de Vlaamse ziekenhuizen meet.

85 P.S., ‘Netwerken: acht pertinente vragen’, Healthcare-Executive.be 6 april 2016. Beschikbaar op: www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/netwerken-acht-pertinente-vragen

86 Volgens een grootschalige enquête van CM, zijn patiënten echter bereid om een grotere afstand af te leggen voor een kwalitatieve behandeling. Voor meer informatie, zie: www.cm.be/actueel/onderzoeken/patient-wil-verantwoordelijkheid-opnemen.jsp


medische prestatie. De artsenverenigingen hadden in het verleden immers al duidelijk gemaakt dat een integratie van hun honoraria in de ziekenhuisfinanciering geen bespreekbare piste was. De deur wordt toch op een kier gezet om het deel van het honorarium dat de praktijkkosten van de medische prestaties dekt, te integreren in het ziekenhuisbudget. Dergelijke integratie zou mogelijk worden door de herijking van de nomenclatuur87, waarbij de Minister ook transparantie wil creëren over de omvang van het professioneel deel en het aandeel dat nodig is om de praktijkkosten te dekken. Moest zo’n integratie plaatsvinden, zouden de artsen wel zeggenschap behouden over het beheer van het ‘praktijkkosten’-gedeelte.

Daarnaast stelt het Plan dat er vormen van gebundelde financiering kunnen opgezet worden, gedeeld door het ziekenhuis en andere zorgactoren buiten het ziekenhuis, om de behandeling van bepaalde pathologiegroepen efficiënter te organiseren.

De organisatie van de nieuwe ziekenhuisfinanciering zou bestaan uit (aanvankelijk) drie nog op te stellen clustergroepen, waarin de patiëntenpopulatie kan worden onderverdeeld:

- Een cluster voor laagcomplexe standaardiseerbare zorg: Voor deze zorg wordt de prijs vooraf vastgelegd. De uitwerking van de financiering voor deze cluster zou beginnen met het ‘prospectief’ maken van de referentie-bedragen. De artsen zouden dan voor de betrokken pathologiegroepen een gebundeld honorarium op voorhand krijgen, om werkelijk aan budgetbeheersing te kunnen doen. Dit systeem zou dan verder uitgebreid worden, om te groeien naar een vaste financiering per ziekenhuisopname, waar-binnen ook andere financierings stromen geïntegreerd zijn. Tot slot zal er onderzocht worden of het ‘praktijkkosten deel’ van het honorarium hierin geïntegreerd kan worden en of de samenwerking met andere ziekenhuizen en zorginstellingen kan gestimuleerd worden door een gebundel de financiering.

- Een cluster voor middelmatig complexe standaardiseerbare zorg: Hiervoor wordt er per pathologiegroep en afhankelijk van de zorgzwaarte, op voorhand een financieringsmarge bepaald (gemiddeld en maximaal bedrag) waarbinnen de verstrekte zorg verantwoord kan variëren. In de eerste plaats zal het BFM worden vereenvoudigd. Daarna zal er opnieuw gekeken worden naar mogelijke integratie met andere finan-cieringsstromen (geneesmiddelen, forfaits dagzieken huis). Tot slot wordt ook hier onderzocht of het praktijkdeel van de honoraria geïntegreerd kan worden en of gebundelde financiering ter bevordering van samenwerking mogelijk is.

- Hoogcomplexe weinig-tot-niet standaardiseerbare zorg: Hiervoor wordt de verantwoorde reëel verstrekte zorg volledig vergoed met publieke middelen. Het is immers onvoldoende voorspelbaar voor zowel de overheid als de zorgverstrekkers welke zorgen precies nodig zijn voor de beperkte groep patiënten die tot deze cluster zouden

behoren. De financieringsmodaliteiten dienen nog verder te worden onderzocht.

Tot slot onderstreept het Plan de nood om over accurate informatie inzake de kostprijs per pathologie te beschikken.



> 2015• Identificatieenaflijnenvan

financieringsclusters (hoog-, medium- en laagvariabele zorg).

• Ontwikkelingvanfinancieringsmodaliteitenvoor de verschillende clusters.

• Doorlichtinghuidigediagnosegroepenwaaropde referentiebedragen worden toegepast op hun bruikbaarheid voor de prospectieve variant (laagvariabele zorg).

• Onderzoeknaarmogelijkheidomhetsysteemvan de prospectieve referentiefinanciering uit te breiden naar andere pathologiegroepen en/of op de honoraria van andere groepen van medische prestaties.

• Zosnelmogelijkwerkzaamhedenopstartenomverschillende financieringsstromen (budget voor geforfaitariseerde geneesmiddelen, voor dagziekenhuisactiviteiten en voor het BFM) toe te wijzen aan specifieke pathologiegroepen (laagvariabele en mediumvariabele zorg).

• Startvanindieningvoorstellentotvereenvoudiging van het BFM en onderzoek door de Federale Overheidsdienst(hierna FOD) Volksgezondheid en de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (mediumvariabele zorg).

• Onderzoekverschillendedenkpistesvoorfinanciering van de hoogvariabele zorg.

• Startvanhetonderzoeknaardeverruimdetoepassing van reeds ontwikkelde methodieken om de kostprijs per pathologie te bepalen. In 2015 wordt er een vergelijkende analyse van de bestaande methodieken gemaakt.

> 2016• ImplementatievandewijzigingeninhetBFMbij

de herberekening van het BFM in juli, waar dit technisch haalbaar is (mediumvariabele zorg).

> 2017• Eendeelvandehuidigefinancieringsstromen

voor specifieke patiëntengroepen afzonderen van de routine-budgetten om deze te kunnen vervangen door de vernieuwde ziekenhuis-financiering.

87 Zie voetnoot 43.


• Implementatievanprospectievehonorariavooreen beperkte groep aandoeningen (laagvariabele zorgcluster). Eventueel uit te breiden vanaf juli 2017 of vanaf 2018.

• Voorbereidingregelgevendkadervoordeadviesorganen en overheidsdiensten die bevoegd waren over de verschillende financieringsstromen, die geïntegreerd worden bij de hervorming (laagvariabele en mediumvariabele zorg).

• Invoeringvandetechnischcomplexerewijzigingen van het BFM in juli.

• Geleidelijkeintegratievandehuidigeafzonderlijke geldstromen in het BFM in juli (mediumvariabele zorg).

• 0pstellenvanconcretefinancieringsmodaliteiten en de nodige regelgeving op basis van bevindingen en aanbevelingen omtrent hoogvariabele zorg).

> 2018• Implementatievangeïntegreerde

ziekenhuisfinanciering.• Implementatievaneenaangepastfinan

cierings systeem voor de hoogvariabele zorg.

Stand van zaken: Dit vormt veruit de meest uitdagende en belangrijkste hervorming in het Plan van Aanpak. Na een jaar tijd zijn er hier echter nog niet veel vorderingen waar te nemen, omdat het nog in een studiefase zit.

Recent heeft het KCE zijn studie over het clusteren van pathologiegroepen88 uitgebracht. Dit vormt niet meer dan een eerste aanzet, aangezien het rapport zelf wijst op de noodzaak om verder onderzoek te doen. De conclusies luiden:

• De indeling indrieclusters iseerdereenfictieveoefeningdan dat er sprake is van een duidelijk verschil tussen de drie groepen ziekenhuisverblijven. De clusters en achterliggende logica zullen dus nog verder moeten worden bijgeschaafd om een onderscheid in financiering te rechtvaardigen.

• Het ismogelijk ompathologiegroepen te identificerenmeteen gelijkaardig middelengebruik (lage variabiliteit) binnen een ziekenhuis en tussen ziekenhuizen.

• Er is noodaan kostengegevensoppatiëntenniveauomderesultaten en bevindingen aan te toetsen. Een nieuwe clusteranalyse zou dan gebeuren op basis van de kosten-gegevens per opname. In deze studie was de analyse enkel

mogelijk vertrekkende van de honoraria uit het systeem van de referentiebedragen.

• De Minister wil volgens het Plan van Aanpak voor definanciering van de DRG in de cluster van zorg met een lage variabiliteit, starten met de APR-DRG’s en medische prestaties uit het systeem van de referentiebedragen. Niet alle pathologiegroepen in het systeem van de referentie-bedragen hebben echter een lage variabiliteit qua middelen. Bovendien zijn er ook andere pathologiegroepen die een lage variabiliteit in middelen hebben, maar geen deel uitmaken van het systeem van de referentiebedragen.

• In het nieuw te lanceren financieringssysteem moetenprikkels tot het indelen van een patiënt in een financieel gunstigere pathologiegroep (upcoding) vermeden worden. Een permanente audit en monitoring zijn daarom wenselijk.

• Het invoeren van forfaitaire vergoedingen voorpathologiegroepen van de APR-DRG’s, die reeds een lage variatie in middelengebruik hebben, zal geen grote efficiëntiewinsten teweegbrengen. Het zorgt wel voor veel meer transparantie in het financieringssysteem. Om efficiëntie winsten te bekomen moeten de APR-DRG’s worden betrokken, waarvoor er een lage variatie in middelengebruik binnen eenzelfde ziekenhuis bestaat, maar die een grote variatie tussen ziekenhuizen vertonen. Dit vereist statistische en klinische experten.

• DeMinistermoetkeuzesmakenoverdeRIZIVterugbetalingendie zullen worden geïntegreerd in een bedrag per opname, de pathologiegroepen waarvoor ze een bedrag per opname wil invoeren, en de mate van verschil in het bedrag per opname afhankelijk van de ernstgraad en het type opname.

• Er dient een procedure te worden gevonden voor deziekenhuizen om op korte tijd de pathologiegroep in het kader van de APR-DRG-SOI89 van een verblijf te kunnen bepalen.

De Minister wil nog dit najaar knopen doorhakken voor de methodiek rond de financiering van de verschillende clusters.90 Een equipe bestaande uit het KCE, de FOD Volksgezondheid, de Beleidscel en het RIZIV voert momenteel verdere analyses uit naar de financiering van laagvariabele zorg. Zo onderzoekt het RIZIV het bundelen van de honoraria voor laagvariabele zorg. Het bepalen van een vast bedrag per opname voor de mediumvariabele zorg-cluster blijkt een moeilijke oefening te zijn, doordat er hier comorbiditeiten91 en de kans op complicaties spelen92. De studie van het KCE over de financiering van hoogvariabele zorgcluster en de buitenlandse ervaring hieromtrent volgt eind 2016.93

88 KCE Report 270A, Synthese: Clusteren van pathologiegroepen volgens gelijkenissen tussen ziekenhuisverblijven, 22 juni 2016, 47.

89 SOI verwijst naar de ernstgraad (Severity Of Illness).

90 Zorgnet-Icuro, ‘“We gaan moeilijke gesprekken niet uit de weg”: interview met Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Maggie De Block’, Zorgwijzer juni 2016, 6 (4-8).

91 De aanwezigheid van meerdere aandoeningen bij dezelfde patiënt.

92 We gaan moeilijke gesprekken niet uit de weg, o.c., p. 6 (4-8).

93 KCE geplande studie: “Financieringssystemen voor ziekenhuisopnames met een grote variabiliteit in het zorgproces’.


In 2016 werd ook de Wetenschappelijke Stuurgroep opgericht, die de studies opvolgt rond het ontrafelen van het Budget Financiële Middelen naar de financiering van specifieke pathologiegroepen en rond de opsplitsing van de honoraria in de praktijkkosten en het ‘zuiver’ honorarium. Het eerst genoemde onderzoek gebeurt aan het UZ Leuven, het tweede aan de ULB. Van beide studies wordt er een tussentijds rapport eind 2016 verwacht en een eindrapport eind 2017. De opdracht van het UZ Leuven houdt in dat de bijdrage van iedere patiënt aan het BFM wordt onderzocht, om vervolgens deze bijdrage per patiënt te toetsen aan de kost per patiënt (hoeveel middelen levert een patiënt op versus hoeveel kost een patiënt). De ULB maakt voor zijn opdracht gebruik van de zogenaamde PACHA methodologie94, maar de opsplitsing van het tarief voor medische prestaties blijkt een stuk eenvoudiger voor de medisch-technische diensten dan voor de klinische disciplines. We mogen ervan uitgaan dat deze studies en de implementatie ervan langer gaan aanslepen dan voorzien, zeker als we kijken naar de tijd die nodig was om slechts enkele prestaties van bepaalde pathologieën te forfaitariseren via de referentie-bedragen. De aanvaarding van de resultaten door de artsen is uitermate belangrijk om een vlucht uit het ziekenhuis naar de privépraktijken wegens onvrede met de methodologie of de gevolgen ervan, te voorkomen.

Wat de vereenvoudiging van het BFM betreft, worden momenteel een aantal suggesties uit de ziekenhuissector uitgewerkt door de FOD Volksgezondheid en voorbereid door de ziekenhuiskoepels. Dit houdt vereenvoudigingen in en harmonisaties van verschillende aspecten van het BFM.

Het RIZIV werkt ondertussen aan een hertekening van de fundamenten van de nomenclatuur, in de vorm van een wetenschappelijke studie. Eens deze studie verschijnt, zal ze de discussies in de Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen (ook wel de ‘Medicomut’ genoemd) kunnen onderbouwen.

Tot slot heeft Minister De Block, zoals hierboven aangehaald, een standpunt ingenomen over de toekomst van de ereloon-supplementen. Ook dit vereist een hele studie op zich, maar vooraleer hier stappen voor gezet worden, zal de Minister wellicht de gaande discussies over dit onderwerp in de Medicomut en de uitkomsten daarvan afwachten (zie infra).

B.2. Financiering voor specifieke taken en opdrachten

Inhoud: Specifieke taken en opdrachten krijgen een aparte financiering. Het gaat meer bepaald over de financiering van de meerkosten die gepaard gaan met de verzorging van patiënten met een sociaal-economisch profiel, de financiering van de academische opdrachten van universitaire ziekenhuizen, de

financiering van spoedgevallendiensten en van zorginnovatie.

Op korte termijn wordt de financiering van spoedgevallen-diensten en de wachtposten herbekeken. De financiering van spoed gevallendiensten is momenteel geïntegreerd in het deelbudget B2 van het BFM. De Minister wil het budget voor de spoeddiensten loskoppelen van het overige budget. De nieuwe financieringscriteria (die werden ingevoerd vanaf juli 2013) zouden er immers voor kunnen zorgen dat het aantal contacten op spoed wordt opgedreven, waardoor middelen voor gehospitaliseerde patiënten in beslag genomen worden door de ambulante zorg.95 Daarnaast beoogt het Plan bij de verdeling van het budget veel meer te kijken naar de ligging van (het aantal inwoners/het geografisch gebied waarvoor ze spoedzorg moeten bieden, en hun eventuele supraregionale functie) en de verantwoorde activiteit op de betrokken spoeddienst. Met een geïntegreerde financiering van de urgentie-artsen, hoopt de Minister ook te voorkomen dat het aantal prestaties op spoed toeneemt. Tot slot moet er een betere samenwerking met de huisartsenwachtposten tot stand komen, ter waarborging van de permanentie van zorgverlening aan de bevolking op een verantwoorde manier, zowel op vlak van kostenefficiëntie als op vlak van veiligheid.



> 2015• Apartefinancieringspecifieketakenzoals

spoedgevallendienst, innovatie, academische opdrachten en “sociale factoren”: analyse van internationale ervaringen en uitwerken voorstellen voor België. De financiering van innovatie vereist eveneens het initiatief van de instellingen en zullen geëvalueerd worden bij de aanvraag voor terugbetaling van dergelijke nieuwe technieken.

• Financieringvandespoedgevallendienstenende wachtposten: studie bij het KCE loopt.

• Vanafeindmei2015kanereenanalysegemaakt worden van de Minimale Ziekenhuis Gegevens sinds de introductie van de nieuwe financieringscriteria voor de spoedgevallen-diensten. Aan de hand van deze gegevens kan er worden nagegaan of er een toename is in oneigenlijk gebruik van de spoedgevallen-diensten.

94 PACHA : Projet d’Analyse des Coûts des Hôpitaux Associés (project voor de kostenanalyse van de geassocieerde ziekenhuizen). Cfr.: Magali Pirson, ‘PACHA: proefproject voor kostenanalyse per pathologie’, Healthcare-executive.be 24 juni 2014.

95 Door patiënten op te nemen via spoed, krijgt een ziekenhuis ‘punten’. Om meer financiering te krijgen, zou een ziekenhuis kunnen besluiten zijn patiënten steeds eerst naar de spoeddiensten te sturen.


> 2016• Financieringvandespoedgevallendienstenen

de wachtposten: eindrapport KCE. • Voorbereidingaanpassingcriteriavoorde

financiering van spoedgevallendiensten tegen juli.

> 2017• Invoeringvanfundamentelerehervormingen

voor de financiering van spoedgevallen-diensten vanaf juli.

Stand van zaken: Het KCE heeft in maart 2016 het eindrapport ‘Organisatie en financiering van spoeddiensten in België: Huidige situatie en opties voor hervorming’, gepubliceerd.96 In dit rapport pleit het KCE voor het oprichten van ‘centra voor ongeplande acute zorg’, waar de patiënt terecht kan voor de spoeddienst en voor de huisartspermanentie. In dit scenario wordt er dus een huisartsenpermanentie op de ziekenhuissite voorzien, die autonoom van de spoeddienst functioneert en onder de coördinatie van de lokale huisartsenkringen ressorteert. Het aantal spoeddiensten moet ook beperkt worden, maar bij het sluiten van spoeddiensten moet rekening gehouden worden met de toegankelijkheid o.a. in termen van afstand. Gezien de spoeddienst momenteel cruciaal is voor het aanleveren van patiënten in het ziekenhuis, stelt het KCE voor om eerst spoeddiensten te sluiten van ziekenhuizen die over meerdere spoeddiensten beschikken. Bijkomende sluitingen zijn pas mogelijk wanneer de nieuwe ziekenhuisfinanciering en organisatie op punt staat, zodat ziekenhuizen niet langer aan hun spoeddiensten moeten vastklampen als een financiële levenslijn, dankzij het ontstaan van andere criteria voor financiering van netwerken en taakverdeling. Dit model bestaat ook in het buitenland, maar het KCE raadt aan dit eerst op kleine schaal te testen.

Qua financiering, stelt het KCE een gemengde financiering voor, met enerzijds een groot vast aandeel waarmee de beschikbaarheid wordt gefinancierd en anderzijds een variabel aandeel op basis van het aantal spoedcontacten. Daarnaast

zou een gelijkschakeling van het remgeldsysteem voor de huisartspermanentie en spoeddienst kunnen voorkomen dat een patiënt louter om financiële redenen voor een spoeddienst kiest (momenteel moet een patiënt immers direct betalen bij de huisarts, terwijl de factuur van de spoeddiensten pas nadien volgt).

Dit rapport stuitte op heel wat weerstand97, vooral van de huisartsenwachtposten. De aanbevelingen zouden niet werk-baar zijn voor de huisarts (o.a. niet combineerbaar met de eigen praktijk98 en zouden de rol van de andere huisartsen (die het globaal medisch dossier bijhouden en de ‘familiehuisarts’ zijn) uithollen.99 Een ander verwijt is dat eerst de resultaten van het telefonische triage-proefproject ‘1733’ in Leuven-Tienen moeten worden afgewacht.100 Toch waren er ook verschillenden die het rapport wel openlijk steunden zoals bijvoorbeeld Zorgnet Icuro101 en hoofdarts dr. Frank Weekers.102

De opdracht om het uiteindelijke organisatiemodel voor de samenwerking tussen spoeddiensten en huisartsenwachtpos-ten uit te werken103, behoorde toe aan een speciaal opgerichte Task Force. Deze bestaat uit vertegenwoordigers van ziekenhuizen, huisartsenwachtposten, spoedartsen, zieken-fondsen en de FOD Volksgezondheid. Ze kregen de opdracht om nog voor de zomer met een afsprakenplan te komen104 en zijn geslaagd in het opzet.105

Dit afsprakenplan dient lokaal te worden ingevuld en houdt rekening met de mogelijkheid van een landelijk triagesysteem. Het lokaal uitwerken van het afsprakenplan vormt één van de voorwaarden voor de aanvaarding van de reeds neergelegde projectdossiers, die door de bevriezing van de budgetten van de huisartsenwachtposten stilstonden, en van nieuwe dossiers. Deze lokale invulling gebeurt in samenspraak tussen de startende of bestaande wachtposten en een lokaal ziekenhuis of meerdere lokale ziekenhuizen.106 Op basis hiervan is het Verzekeringscomité sedert de communicatie van het afspraken-plan aan de huisartsenwachtposten, overgegaan tot het aanvaarden of afwijzen van dossiers.107

96 KCE Rapport 263As, Organisatie en financiering van spoeddiensten in België: Huidige situatie en opties voor hervorming, 29 maart 2016.

97 Wouter Colson, ‘Erg negatieve reacties op KCE-rapport spoed’, Artsenkrant 1 april 2016, 1, 3-4.

98 ASGB-bericht 2016.047, ‘KCE rapport spoeddiensten’, 29 maart 2016. Beschikbaar op http://asgb.be/asgb-bericht2016-047kce-rapport-spoeddiensten/

99 De patiënt zou volgens sommigen dan alleen nog maar naar de huisartsenwachtpost bij het ziekenhuis gaan, in plaats van naar de plaatselijke huisarts buiten het ziekenhuis, zodat hij geen afspraak moet maken en niet tijdens de traditionele werkuren op afspraak moet komen. Dr. Maaike Van Overloop, Dr. Stefan Teughels, ‘ KCE-rapport Spoeddiensten: overhaaste conclusies niet realistisch voor huisartsen’, 5 april 2016. Beschikbaar op: www.domusmedica.be/documentatie/archief/nieuws/6513-kce-rapport-spoeddiensten-overhaaste-conclusies-niet-realistisch-voor-huisartsen.html

100 Ibidem.

101 Zorgnet-Icuro, ‘Nieuwe KCE-studie pleit voor spoeddiensten en huisartspermanentie op één locatie’, 29 maart 2016, beschikbaar op www.zorgneticuro.be/nieuws/nieuwe-kce-studie-pleit-voor-spoeddiensten-en-huisartspermanentie-op-%C3%A9%C3%A9n-locatie

102 P.S., ‘Frank Weekers: «Niks mis met KCE-rapport spoed»’, Healtcare Executive 25 mei 2016. Beschikbaar op www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/frank-weekers-niks-mis-met-kce-rapport-spoed

103 Het model noemt de verschillende materies waarover afspraken op lokaal niveau moeten worden uitgewerkt.

104 Belga, ‘Er zijn te veel spoeddiensten in ons land’, deredactie.be 29 maart 2016.

105 De Task Force keurde het plan goed op 21 april 2016, het Verzekeringscomité op 2 mei 2016 en de medicomut op 9 mei 2016. Cfr. Nationale Commissie Artsen-Ziekenfondsen, Afsprakenplan tussen huisartsenwachtposten en spoedgevallendiensten van de ziekenhuizen, NCAZ 2016133, Brussel 29 april 2016.

106 Bestaande wachtposten krijgen tijd tot eind 2017 om dit te doen.

107 Nathalie Degand, ‘Postes de garde: chi va piano’, le journal du medecin 13 juli 2016.


B.3. Financiering van kwaliteit

Inhoud: Het Plan van Aanpak voorziet dat er geëxperimenteerd zal worden met Pay for Performance als manier om kwaliteit financieel te belonen. In het buitenland is het gebruik van deze methode geen eenduidig succesverhaal, maar het kan wel een globale trend van kwaliteitsverbetering stimuleren en het behoud van kwaliteitsvolle zorg binnen een meer prospectieve financiering verzekeren. Zo’n 1 tot 2% zou van het zieken-huisbudget vooraf worden genomen, om te herverdelen onder de ziekenhuizen op basis van hun score op vooraf vastgelegde kwaliteitsindicatoren. Hiervoor zou er gewerkt worden met: (1) succesvolle performantie-indicatoren uit het buitenland; (2) ziekenhuisbrede indicatoren; (3) outcomemaatstaven108 (andere opties zijn intermediaire resultaatindicatoren of procesindica toren als er geen bruikbare outcomemaatstaven geïdentificeerd kunnen worden); (4) en waar nuttig kunnen ook indicatoren van patiëntentevredenheid en accre diterings-initiatieven worden geïntegreerd. Deze kwaliteitsbevorderende financierings techniek mag in principe geen extra registraties meebrengen en wordt slechts uitgebreid als er voldoende positieve ervaringen uit voortvloeien.



> 2015• PayforPerformance:inhetnajaarvan2015

start een bevraging naar concrete voorstellen die tegen eind 2015 beoordeeld en gerangschikt worden.

> 2016• PayforPerformance:haalbarevoorstellen

starten in de tweede helft van 2016 en begin 2017.

> 2018• Meerdereprojectenvolgen.

> 2019• Eersteevaluatie:schrappingvanparameters

die niet tot de gewenste resultaten leiden en versterking van parameters die de beoogde resultaten opleveren.

Stand van zaken: Als we nog voorstellen willen starten in de tweede helft van 2016, mag er serieus wat vaart gezet worden achter de uitwerking van deze plannen. De discussies met de

stakeholders kwamen immers langzaam op gang.109 De stelling dat de stakeholders vermoedelijk last hebben van koudwater-vrees valt enigszins te nuanceren. Er is immers een overvloed aan onderdelen van de hervorming waaraan gewerkt wordt, de materie van kwaliteitsindicatoren vormt een erg specifieke materie, de wetenschappelijke literatuur is niet helemaal overtuigend waardoor het moeilijk is een succesvolle formule te vinden en tot slot wordt geen enkel ziekenhuis enthousiast van het idee budget te verliezen, allerminst als de registratie van kwaliteitsgegevens een onvoldoende betrouwbare weer-gave van de werkelijkheid zou blijken te bieden.

Hoewel Minister De Block in haar presentatie op een recent congres het gebrek aan input van de stakeholders aanklaagt110, werden er toch al verschillende voorstellen ingediend. Het voornaamste twistpunt betrof de vraag of er sprake moest zijn van een verplicht of een vrijwillig stelsel. Tot nu toe zijn de Belgische ziekenhuizen immers voornamelijk vertrouwd met vrijwillige kwaliteitsinitiatieven, zoals VIP² en PAQS111. In het kader van een gesloten budget, is een vrijwillige deelname echter geen realistische mogelijkheid: in zo’n scenario zouden de ziekenhuizen die geen kwaliteitsregistratie doorgeven, ofwel een budgettoebedeling krijgen volgens de ‘oude’ regels (maar hoe financier je dan voldoende de bonus voor de ziekenhuizen die positief scoren op de kwaliteitsindicatoren? Hoe motiveer je ziekenhuizen dan om deel te nemen?), ofwel zouden deze ziekenhuizen niets krijgen, maar dan zouden ze kiezen voor een zeker financieel verlies in plaats van transparantie over hun kwaliteitsgegevens. De internationale trend van transparantie en kwaliteit valt echter niet meer te stuiten en het zou in deze tijden niet te verantwoorden zijn ten aanzien van patiënt en maatschappij dat bepaalde ziekenhuizen zich kunnen ‘vrijstellen’. De Minister heeft in elk geval al duidelijk gemaakt dat het inderdaad om een verplicht systeem zou gaan. Eventueel zou er gedacht kunnen worden aan een overgangssysteem, waarmee de ziekenhuizen die nog wat achterhinken tijd zouden winnen (% oud systeem, % kwaliteitsbeloning). Dit zou echter mogelijk de ziekenhuizen frustreren die wél al allerlei accreditaties hebben behaald en kwaliteitsprojecten hebben ondernomen op eigen initiatief en kosten. Sowieso zal de investering in kwaliteit meer kosten dan de bonus potentieel kan opbrengen. Maar een goede naam bij de patiënt op vlak van kwaliteit, heeft ook zo zijn meerwaarde in concurrentie termen.

Daarnaast hebben de stakeholders ook al nagedacht over andere aspecten112:

108 Outcomemaatstaven hebben betrekking op het eindresultaat van de zorg.

109 Dit aspect van de hervorming wordt behandeld door de overleggroep (zie infra).

110 Minister Maggie De Block, Toespraak op het 33e Congres van Belgische Vereniging der Ziekenhuizen: ‘Zijn er te veel ziekenhuisbedden?’, 16 juni 2016.

111 La Plateforme pour l’Amélioration de la Qualité des soins et de la Sécurité du patient. Meer informatie is beschikbaar op: www.paqs.be/nl-BE/Accueil.aspx

112 Dit is een synthese op basis van de voorstellen van Zorgnet-Icuro, de Raad van de Universitaire Ziekenhuizen van België (RUZB- CHAB), de UNion En Soins de SAnté (UNESSA), de intermutualistische nota inzake P4P, Dirk Ramaekers, Dr. Jacques de Toeuf, Denis Herbaux en Dieter Goemaere. Cfr. Guy Durant, Hoe financier je de kwaliteit in de ziekenhuizen?, Healthcare Excecutive.be, 20 april 2016. Beschikbaar op www.healthcare-executive.be/nl/actualiteit/hoe-financier-je-de-kwaliteit-de-ziekenhuizen


• Het financieringssysteem dat nu deels rekening houdt metpathologie en zorgzwaarte, zou ook deels gebaseerd kunnen worden op de outcome van de zorg. Een betrekken van outcome bij de honoraria werd minder goed onthaald, omdat dit de andere zorgverleners zou uitsluiten.

• HetBelgischsysteemzoukunnenwerkenmeteenbonusenzonder ‘malus’: gezien het niet om een ‘nieuw budget’ gaat, verliezen de slecht scorende ziekenhuizen hoe dan ook ten aanzien van het oude systeem. Het voordeel van een bijkomende ‘malus’ is dan weer dat je de goed scorende ziekenhuizen beter kunt belonen, en dat de bonus bijvoorbeeld niet beperkt moet worden tot ‘the happy few’, maar meerdere ziekenhuizen kan belonen.

• Verder lijken de stakeholders zowel het behalen van eenminimale prestatiedrempel (achievement) als vooruitgang (improvement) te willen belonen. Een beloning voor ‘improvement’, zou dan enkel kunnen volgen als de minimale ‘achievement’ behaald is.

• Er zijn ook reeds voorstellen geweest ommet het ‘Pay forPerformance’ (P4P) systeem louter budget te voorzien om het gebruik van de klinische resultaatsindicatoren van The International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM)113 financieel te stimuleren of om de ziekenhuizen te voorzien van een budget om een internationale accreditatie te behalen.

• Naastkwaliteitsindicatoren,zouookvolumeeenrolkunnenspelen bij het berekenen van de ‘score’ van een ziekenhuis.

• De indicatoren zouden een verschillend gewicht kunnenhebben.

• Iedereen lijktheterovereens tezijnslechtsmetdrieàvierindicatoren te beginnen.

• De bonus zou kunnen uitbetaald worden aan een‘kwaliteitsfonds’.

Wat de keuze van indicatoren betreft, bestaat er wel grote eensgezindheid dat het om indicatoren moet gaan die herkenbaar zijn voor de zorgverlening, waar de ziekenhuizen zelf impact op hebben en die relevant zijn voor de patiënt en de maatschappij. Verder gaat de voorkeur uit naar ziekenhuisbrede indicatoren, indicatoren gericht op het resultaat (resultaat indicatoren) en uiteraard naar indicatoren met bewezen effectiviteit. De interesse is groot om te werken met indicatoren die te maken hebben met ‘veiligheid’. Mogelijke indicatoren zijn bijvoorbeeld de ziekenhuisinfecties, het aantal doorligwonden, het volledig invullen van de operatie checklist en een indicator gerelateerd aan medicatie-fouten. Er zijn ook voorstellen geweest om volume in aanmerking te nemen.

De Minister had reeds in het Plan van Aanpak gegarandeerd dat ze het proces van administratieve vereenvoudigingen niet uit het

oog zou verliezen en dat er dus geen te zware registratielast uit het P4P-verhaal zal volgen. Daarom zal er (althans zoveel mogelijk) gewerkt worden met reeds geregistreerde gegevens. Er bestaat bij het registreren van kwaliteitsgegevens natuurlijk een risico dat deze niet correct of onvolledig gebeuren. Daarom hebben de ziekenfondsen de piste voorgesteld dat er bijvoorbeeld onafhankelijke controles op de registratie zouden gebeuren. Ook dit zou echter een bijkomend budget vereisen. Bovendien moeten er veiligheids mechanismen worden ingebouwd zodat niet enkel kwaliteits aspecten die gemeten worden, aandacht krijgen of zodat het ziekenhuis niet aan patiëntenselectie kan doen, om de kans op een slechte score te verkleinen.114

Wellicht zal de Beleidscel in het najaar een voorstel formuleren op basis van de ingediende nota’s, na een analyse door experten in kwaliteitsmetingen en financiering.

C. Geleidelijke invoering van wijzigingen op organisationeel en financieel vlak via pilootprojecten

Inhoud: Aangezien de hervorming geen ‘revolutie maar een evolutie’115 zal teweegbrengen, zal er gebruik worden gemaakt van ‘pilootprojecten’. Na een gunstige evaluatie kunnen deze dan over heel België worden uitgerold. Er zal gewerkt worden met budgetneutrale pilootprojecten, die een nieuwe organisatie en financiering van zorg uitwerken, waarbij de focus ligt op het bevorderen van transmurale zorg. De betrokken actoren dienen onderling de zorgtaken te verdelen en krijgen hiervoor een budgetgarantie.116 Een selectiecomité bepaalt welke project-voorstellen van start gaan. Wanneer de projecten een succes blijken te zijn, na evaluatie op basis van welbepaalde criteria, zal er een brede implementatie voorbereid worden. In de toekomst kunnen deze projecten verder uitgebreid worden en voorzien worden van een ‘gebundelde financiering’.



> 2015• Inoverlegmetdedeelstatenstreeftdeminister

ernaar voor het einde van 2015 de eerste pilootprojecten te kunnen opstarten. Bijvoorbeeld: bevallen met kort ziekenhuisverblijf, vormen van thuishospitalisatie, toedienen van intraveneuze antibioticatherapie thuis, toediening chemotherapie in thuiszorg (in overleg met oncologisch dagziekenhuis), …

113 Dit is een internationale organisatie die standaard resultaten per medische aandoening definieert, om vervolgens de toepassing hiervan door zorgverleners te stimuleren, zodat resultaten vergeleken kunnen worden en verbeterd. Voor meer informatie, zie: www.ichom.org/

114 Cfr. Dr. Woolhandler, ‘Should Physician Pay Be Tied to Performance?’, The Wall Street Journal 16 juni 2013.

115 Ibidem pp., 4 en 29.

116 Zo verliest een ziekenhuis geen financiering, omdat het een deel van zijn taken door andere actoren laat overnemen in het project.


• Beleidsinstrumentenontwikkelenomziekenhuizen te stimuleren in de richting van het nieuwe zorglandschap te werken, bijvoorbeeld het juridisch kader voor pilootprojecten.

> 2017• Grondigeevaluatievanafeind2017.

> 2018• Gunstigbeoordeeldepilootprojectenworden

op grotere schaal ingevoerd. Stand van zaken: Begin juli 2015 lanceerde Minister De Block een oproep om thema’s in te dienen voor de pilootprojecten.117 De ziekenhuizen en hun projectpartners kregen hiervoor de tijd tot en met 6 september 2015. In totaal hebben zo’n 219 organisaties gereageerd door ongeveer 470 voorstellen in te dienen.118 De voorstellen hadden betrekking op uiteenlopende onderwerpen in de ziekenhuiswereld, zoals alternatieve zorg settings, taakafspraken en e-health. In overleg met de stake holders in de overleggroep (zie infra) zouden er dan keuzes gemaakt worden tussen de ingediende thema’s, waarna een oproep gelanceerd kon worden voor concrete projecten.

Er werd rond eind juli 2015 een eerste projectoproep gedaan voor het thema kortverblijfbevalling. De interesse in dit project was reeds kenbaar gemaakt in het Plan van Aanpak, maar kadert ook in het budgetvoorstel voor de gezondheidszorg voor 2015.119 Over de inkorting van de verblijfsduur van de bevalling werd reeds een KCE studie verricht.120 De pilootprojecten zijn erop gericht verschillende ideeën voor een nieuwe samen-werking rond de bevalling uit te proberen tussen ziekenhuizen en andere zorgverleners, instellingen, expertise partners of privépartners.121 Voor deelname aan het project moesten de ziekenhuizen een eerste intentieverklaring ten laatste op 30 september 2015 insturen. De kandidaten ontvingen vervolgens het voorziene rekenmodel, waarna ze hun definitieve kandidatuur moesten indienen tegen 30 oktober.122 De voor-stellen werden daarna gescreend door een selectie commissie bestaande uit experten die de organisatorische en financiële

haalbaarheid moesten evalueren en experten die de haal-baarheid op vlak van zorginhoud controleerden.

Uiteindelijk werden er zeven projecten geselecteerd uit de 35 definitieve kandidaturen123, namelijk:

• Brussel:CliniquesuniversitairesSaintLuc;• Brussel:CUBErasme/UZBrussel;• Gent:AZJanPalfijnGentAZMariaMiddelaresGentAZ

St-Lucas Gent - UZ Gent;• Luik:CHUdeLiège–CHduBoisdel’AbbayeetdeHesbaye

– CHR La Citadelle;• Leuven: UZ Leuven – HeiligHart ziekenhuis Leuven

(Regionaal Ziekenhuis Tienen in een 2e fase) – Algemeen ziekenhuis Diest;

• Bergen:CHRMonsHainaut;• SintNiklaas:AZNikolaas.124

De gekozen projecten zijn regionaal verspreid en zouden een grote verscheidenheid aan samenwerkingsmodellen inhouden.125 Het is op zijn minst opvallend dat er een grote betrokkenheid is van de universitaire ziekenhuizen, terwijl de ‘niet-gecompliceerde’ bevalling waar de pilootprojecten op doelen, in de toekomst eerder weggelegd zullen zijn voor ‘basisziekenhuizen’. De onderzoekservaring van de universitaire ziekenhuizen komt uiteraard van pas, maar de perceptie van voorkeur voor universitair gestuurde projecten zou andere ziekenhuizen kunnen ontmoedigen om voorstellen in te dienen op volgende projectoproepen wanneer ze geen universitair ziekenhuis als partner kunnen strikken. De geselecteerde projecten voeren nu een nulmeting uit, waaraan ze de werking van hun project zullen moeten toetsen, en bereiden de samenwerking tussen de projectpartners voor. Pas vanaf 2017 kunnen patiënten deelnemen126 en dit op vrijwillige basis en op voorwaarde dat ze hier medisch voor in aanmerking komen. Er mag geen sprake zijn van een meerkost voor de patiënt.

Ondertussen is ook een tweede pilootoproep over thuis hospi-talisatie gelanceerd op 20 mei 2016.127 Ook hierover heeft het KCE reeds studiewerk verricht om de grote lijnen uit te tekenen voor

117 Beleidscel van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, ‘Maggie De Block vraagt de sector om thema’s voor pilootprojecten’, Persbericht van de Minister 7 juli 2015. Beschikbaar op: http://deblock.belgium.be/nl/maggie-de-block-vraagt-de-sector-om-thema%E2%80%99s-voor-pilootprojecten

118 Beleidscel van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Thema’s pilootprojecten hervorming ziekenhuisfinanciering: minister De Block ontvangt 470 voorstellen, Persbericht van de Minister 15 september 2015. Beschikbaar op: www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/hervorming_2015_09_15_ziekenhuisfinanciering_470.doc

119 Knack, ‘Vrouwen weldra halve dag vroeger naar huis na bevalling’, Belga 20 oktober 2014. Beschikbaar op: www.knack.be/nieuws/gezondheid/vrouwen-weldra-halve-dag-vroeger-naar-huis-na-bevalling/article-normal-444559.html

120 KCE rapport 232A, ‘De organisatie van de zorg na een bevalling’, 21 oktober 2014, 122. 121 Beleidscel van de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, ‘Projecten “bevallen met verkort ziekenhuisverblijf” gaan van start’, Persbericht van de

Minister 25 februari 2016.122 Beleidscel van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Oproep voor kandidaturen: pilootprojecten “bevallen met verkort ziekenhuisverblijf”,

24 juli 2015.123 De aankondiging van de geselecteerde projecten in februari was slechts enkele maanden later dan oorspronkelijk voorzien in de streefdata. 124 Projecten gaan van start, o.c. .125 Ibidem.126 Hier en daar kunnen de patiënten reeds vroeger vertrekken uit het ziekenhuis.127 Beleidscel van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Tweede oproep tot kandidaatstelling: pilootprojecten « thuishospitalisatie », Brussel,

20 mei 2016.


een mogelijk Belgisch model.128 De pilootoproep vraagt voorstellen die ofwel zich specifiek richten op intraveneuze antibiotherapie thuis, ofwel innoverende organisatie modali teiten. De zorgverlening moet gebeuren op de dagelijkse verblijfplaats van de patiënt (thuis) of in een residentiële instelling (thuisvervangend verblijf). De patiënt kan opnieuw enkel op vrijwillige basis betrokken worden en heeft gedurende het project een ‘ambulant’ statuut. In de voorgestelde projecten moet een compensatiemechanisme worden ingebouwd voor het hogere remgeld voor medicatie, aangezien ook dit project geen meerkost mag betekenen voor de patiënt. De kandidaturen kunnen op 16 september 2016 ten laatste voor 12uur ’s middags worden ingediend.

De Minister voorziet dit najaar nog bijkomende "oproepen tot pilootprojecten te lanceren, waarvoor de thema’s nog niet nader bepaald zijn.

Er is geen formeel juridisch kader opgesteld voor de pilootprojecten", maar het kabinet steunt op artikel 107 van de ziekenhuiswet.129 Er wordt een zogenaamde ‘B4-overeenkomst’ gesloten tussen Minister De Block en het ziekenhuis dat een geselecteerd pilootproject uitwerkt. De projecten krijgen een coördinatiebudget bestaande uit een forfait van maximum 40.000 euro per werkingsjaar, voor maximaal drie jaar. Naast de reeds genoemde budgetgarantie van maximaal drie jaar, geldt er echter ook het principe van budgetneutraliteit, wat betekent dat er geen extra budget door de overheid voorzien wordt. De projectvoorstellen moeten voor de financiering van het project, de bestaande financieringsstromen ‘poolen’. Ze mogen deze middelen hierbij op een andere manier inzetten. De project-partners moeten ook aangeven hoe ze de efficiëntiewinsten van hun voorgestelde nieuwe organisatiemodel zullen herinvesteren in de zorg. De projecten moeten na één jaar een opvolgingsrapport over het verloop van het project opmaken en na twee jaar een eindrapport. Als het project na twee jaar een positieve evaluatie krijgt, kan het nog één jaar verder lopen. Gedurende dit extra jaar worden dan op beleidsniveau maatregelen voorbereid om het project op bredere schaal als organisatiemodel in het zorglandschap in te voeren. Een project kan ook na het eindrapport worden bijgestuurd en een jaar extra tijd krijgen, waarbij er na het derde jaar nog een bijkomend rapport wordt opgemaakt. Pilootprojecten met een negatieve evaluatie worden na twee jaar stopgezet.

Het ontwerpen van een pilootproject en het zoeken van partners vraagt heel wat tijd, waardoor een financiële incentive wellicht nog meer kandidaturen voor pilootprojecten zou uitlokken. Ook het feit dat er geen meerkost mag zijn voor de patiënt vraagt een grondige denkoefening, gezien de wetenschappelijke

literatuur verdeeld is over de vraag of je de ziekenhuiszorg buiten het ziekenhuis werkelijk goedkoper kunt organiseren.

De implementatie op brede schaal van de projecten, vereist nog de volgende kantopmerkingen:

• We merken op dat in het kader van de besparingen, deterugbetaalde ligduur voor de bevalling voor alle materni-teitsdiensten reeds aangepast werd aan de gemiddelde ligduur van 2014. Hierdoor moeten ook materniteiten die niet deelnemen aan een pilootproject, hun (interne) organisatie herbekijken. De bijkomende besparing van 18.727.024 euro die zou verrekend worden op de ziekenhuizen naarmate ze deze ligduur overschrijden, is inmiddels opgeheven voor 2016130 en voor 2015 geannuleerd door de Raad van State.131

• Eenbredeimplementatievaneenpilootprojectzalnietoveraleven haalbaar zijn zonder eerst te investeren in de uitbouw van het zorgaanbod buiten het ziekenhuis.

• Het risico bestaat dat één of meerdere partners in hetsamenwerkingsverband voor een bepaald project afhaken door het onevenwicht tussen de kosten- of tijdsinvestering en de meerwaarde van deelname voor deze partner(s).

D. Vereenvoudiging van registraties

Inhoud: Ziekenhuizen zitten momenteel met een enorme registratielast, waardoor veel tijd naar het registreren van gegevens gaat in plaats van naar de zorg. Het gaat om de gegevensregistraties die ten behoeve van de FOD Volks-gezondheid gebeuren, maar ook van andere overheidsdiensten, het Riziv en de mutualiteiten. Deze registraties moeten vereenvoudigd worden door te kijken naar hun opportuniteit, de noodzakelijke frequentie van de registratie van bepaalde gegevens (permanente of periodieke registratie, in alle zieken-huizen of via een representatieve steekproef van ziekenhuizen), of ze meerdere keren worden opgevraagd (only once – principe) en of de registraties verminderd kunnen worden via elektronische en geüniformiseerde registraties.



> 2015• Vereenvoudigingverplichteregistraties:de

zorgsector, de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid en het RIZIV werken concrete voorstellen uit.

128 KCE report 250, Implementation of Hospital at home: orientations for Belgium, 2015, 93.

129 Artikel 107 van de Gecoördineerde wet van 7 november 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, Belgisch Staatsblad 17 november 2008.

130 En vervangen door een besparing op de totaliteit van ziekenhuizen afhankelijk van het beddenaantal. MB. Valentin, ‘Le séjour en maternité ne sera pas écourté’, Sud Presse 28 mei 2016, 15. Artikel 2 van het koninklijk besluit van 16 mei 2016 tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen, Belgisch Staatsblad 27 mei 2016.

131 François Remy, ‘De Block perd(rait) ses économies’, Le Journal du médecin 08 juli 2016, 1 e.v..


> 2016• Doorvoerenvaneeneerstereeks

vereenvoudigingen. > 2016

• Demeercomplexevereenvoudigingenworden geïmplementeerd.

Stand van zaken: Er worden reeds volop vereenvoudigingen doorgevoerd. In dit stadium worden de zogenaamde ‘quick-wins’ binnengehaald, die naar verluidt reeds voelbaar zijn in 2016. Het gaat in die mate ‘quick’ dat de wijzigingen vaak reeds doorgevoerd worden via omzendbrieven, zodat er geen tijd verloren wordt aan de aanpassingen in regelgeving, die ook nadien kunnen volgen. De vereenvoudigingen hebben betrekking op de registratie van de Minimale Ziekenhuis gegevens, de registratie inzake de MUG132, FINHOSTA133 en de registers van het RIZIV. FINHOSTA heeft bijvoorbeeld reeds de opdracht gekregen bepaalde gegevens in 2016 niet te verzamelen. De vereenvoudiging inzake de registers van het RIZIV en de inzameling van gegevens door de mutualiteiten moet zich echter grotendeels schikken naar de planning die vooropgesteld staat in het kader van het Actieplan e-gezondheid.134

E. Hervorming het NRG-financieringsmodel

Inhoud: Met de invoering van het NRG financieringsmodel (zie supra) hebben zich verschillende verschuivingen voorgedaan in de budgetten. Het Plan van Aanpak stelt een nadere analyse van deze verschuivingen voorop. Daarnaast is er verder onderzoek nodig naar de correcte meting van variabiliteit in de zorgzwaarte via de NRG. De gegevensregistratie zou zich voor de NRG-financiering kunnen beperken tot de elementen die werkelijk een verschil in zorgzwaarte weergeven, de frequentie en omvang van registratie zal onderzocht worden en er zijn accurate controles nodig om fouten of misbruik tijdig op te sporen en bij te sturen. Bovendien moet het oude registratie-systeem, dat gebaseerd is op de verouderde gegevens van 2005-2006 en nog gebruikt wordt in de huidige financierings-regels, zo snel mogelijk uit het financieringssysteem verdwijnen. De overeenstemming van de aanvullende financiering met de reële verpleegkundige praktijkvoering en de reële behoeften van de patiënt moet dus integraal worden verbeterd.



> 2015• Anomalieënenfoutenwordengecorrigeerd

vanaf juli 2015. > 2016

• Wijzigingenofcorrectiesaanhetfinancieringsmodel gaan in voege.

Stand van zaken135: Een werkgroep op de FOD Volksgezondheid heeft een analyse van de NRG’s gevoerd en er werden correcties aangebracht vanaf juli 2016. Voorlopig blijven de NRG’s nog maar voor 30% van toepassing en blijft dus 70% afhankelijk van de verouderde MVG-registratie. Verdere uit-breiding volgt naarmate de nieuwe ziekenhuisfinanciering verder is uitgeklaard.

De volgende stappen zijn reeds uitgevoerd of in uitvoering:

• NaeengrondigeanalysevandeVGMZG2012–2013,metname een controle op outliers en onderzoek naar de klinische relevantie, werden de volgende vaststellingen gedaan:- In de registraties worden combinaties van zorgitems

aangetroffen die hoogst onwaarschijnlijk zijn (Incompa-tibiliteit van MZG-items). De Portahealth-controles136 voor MZG 2015/2 en MZG 2016/1 zullen hieraan worden aangepast. Daarnaast kan de combinatie van bepaalde items klinisch in vraag gesteld worden.

Bij bepaalde items wordt er een onverklaarbare varia-biliteit (een onverklaarbare grote spreiding in frequentie) tussen de ziekenhuizen vastgesteld. Het kan hierbij gaan over codeer fouten of verschillende interpretaties van de codeerhandleiding. Bepaalde ziekenhuizen worden voor een bepaald item of voor meerdere items herhaaldelijk als outliers geïdentificeerd.

- Bepaalde items die momenteel geregistreerd worden, kunnen mogelijks worden afgeleid uit andere registraties.

- Bij sommige items werd er weinig spreiding of geen differentiatie vastgesteld, ongeacht de NRG of context. De opportuniteit van het registreren van deze items zou dus verder onderzocht moeten worden. Zo zijn er zorgitems die bijna iedere dag in elk ziekenhuis voor elke patiënt geregistreerd worden. Er is ook sprake van items die binnen een bepaalde context voor elke patiënt geregistreerd worden. Deze zorg hoort, in beide gevallen,

132 De Mobiele Urgentie Groep.

133 Informaticatoepassing waarmee statistische en financiële gegevens van ziekenhuizen worden verzameld.

134 www.plan-egezondheid.be/

135 Arabella D’Havé, ‘Hervorming van de ziekenhuisfinanciering: het NRG-financieringsmodel’, 1 juni 2016. Beschikbaar op: www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/hervorming_van_de_ziekenhuisfinanciering_het_nrg-financieringsmodel.pdf; Waar gaan we naartoe met de NRG’s, o. c.; Stand van zaken Plan van Aanpak, o.c. .

136 Portahealth is het internetportaal dat toelaat de gegevens van de verschillende registratiesystemen van alle ziekenhuizen in België op een beveiligde manier te controleren en ter beschikking van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu te stellen. www.health.belgium.be/nl/gezondheid/organisatie-van-de-gezondheidszorg/ziekenhuizen/registratiesystemen/portahealth


dan wellicht eerder bij de ‘basiszorg’ en ‘basisfinanciering’, dan bij de aanvullende financiering, waar de VG-MZG registratie voor dient. Een registratie om andere redenen dan de aanvullende financiering, kan desalniettemin opportuun zijn.

• Bepaalde zorgitems die uit de analyse kwamen met eenonverklaarbare variabiliteit, werden inmiddels geschrapt uit de NRG’s, wanneer het niet mogelijk bleek te zijn striktere codeerrichtlijnen op te leggen. Enkel de VG-MZG items die voldeden aan de onderstaande zes voorwaarden werden geschrapt en zullen dus niet meer meetellen voor de aanvullende financiering in het BFM dat werd vastgesteld op 01 juli 2016: - Geen differentiatie toelaten ongeacht de context;- Een aantoonbare onlogische correlatie vertonen;- Een aantoonbare impact hebben op de homogeniteit van

het NRG-model;- Waarvoor geen correctiemechanisme bestaat;- Waardoor ze moeilijk auditeerbaar zijn;- En waarvan is aangetoond dat ze eerder te maken hebben

met de wijze van registreren (codeerpraktijk) dan de gecodeerde realiteit.

Hieraan voldeden de volgende vijf elementen:- Sensibilisatie/educatie m.b.t. urinaire en/of faecale

uitscheiding;- Sensibilisatie/educatie m.b.t. voeding;- Sensibilisatie/educatie hygiënische verzorging; - Specifieke sensibilisatie/educatie; - Emotionele ondersteuning.

Het verlenen en documenteren van deze zorg blijft belangrijk, maar deze zorgitems zijn dus niet geschikt om te registreren in het kader van de aanvullende financiering.

• DaarnaastwerdeveneensdeAdviesgroepVGMZGcoördinatoren heropgestart, die advies kan verlenen over interpretatieproblemen, evidence based nursing/medicine (EBN/EBM) richtlijnen, klinische relevantie en praktijkvoering.

• Erwordenelektronischeauditsuitgevoerdvanafapril2016waarbij er statistische outlier analyses worden gemaakt. Dat houdt in dat er een onderzoek gebeurt naar de geregistreerde scores voor een item dat statistisch afwijkt in een bepaald ziekenhuis ten opzichte van andere ziekenhuizen. Waar nodig volgt er een schriftelijke vraagstelling aan het ziekenhuis ter verantwoording. Deze elektronische audit wordt aangevuld met een audit ter plaatse als er sprake is van een groot aantal outliers, er geen duidelijke verantwoording wordt gegeven voor de aangetroffen afwijkingen en er indicaties zijn van misbruik of anomalieën. In een tweede fase volgt er voor alle ziekenhuizen feedback over hun resultaten in de uitgevoerde statistische analyses.

Deze feedback volgt in eerste instantie via PortaHealth, maar zal eventueel worden aangevuld met een weergave op basis van interactieve visualisatietechnieken.

• Er werd een correctie uitgevoerd op de intensievefinancieringsgroep voor de aanvullende financiering in het BFM van 01 juli 2015 en van 01 juli 2014. Deze correctie zorgt ervoor dat ziekenhuizen met een relatief laag aantal intensieve zorgepisodes, waarvan verschillende boven de gehanteerde mediaan liggen (de mediaan van punten per patiëntdag in financieringsgroep CD137), niet alsnog teveel intensieve bedden gefinancierd zullen krijgen.

• Dezorgperiodeswaaraaninhetkadervandeaanvullendefinanciering NRG’s worden toegewezen (de financierings-groepen), werden aangepast voor het BFM van 01/07/2016. De nieuwe samenstelling van de financieringsgroepen is als volgt:- CD-groep (chirurgische activiteit en interne geneeskunde):

zorgperioden in bedindex C + D+ L138 + CI + DI + CDI139 (voorheen: niet intensieve zorgperioden in bedindex C, D, L);

- E-groep (pediatrie): zorgperioden in bedindex E + EI (voorheen: niet intensieve zorgperioden in bedindex E);

- I-groep (intensieve zorgen): alle intensieve zorgperioden in C+D+L+E+CI+DI+CDI+EI. Dit zijn de zorgperiodes met een intensief profiel (voorheen: alle zorgperioden in bedindex I + intensieve zorgperioden in C,D, L, E). De niet-intensieve zorgperioden zitten dus in de groepen CD of E. Er is geen dubbele financiering voor I-zorgperioden, want de financiering voor een I-bed komt overeen met vijf punten per bed. Hierop wordt een correctiefactor toegepast wanneer de berekening resulteert in meer punten.

De volgende aanpassingen staan ook nog op de agenda:

• Het verfijnen van het aantal NRG’s in functie van deverpleegkundige zorgzwaarte. Deze zouden minder ‘bedindex’-gebonden moeten zijn, omdat er een aanzienlijk verschil tussen intensieve profielen en andere profielen bestaat. Hierdoor kan een over- of onderwaardering worden gemaakt wat betreft de punten voor zorgepisodes met een gemiddelde zwaarte. Een mogelijke piste is het toevoegen van intermediaire profielen tussen C en CI, D en DI en E en EI.

• Er zal onderzocht worden hoe de VGMZG nog beter eenonderscheid kunnen maken tussen de basiszorg en bijkomende zorg.

• Bij het financieringsmodel zal het gewicht meer rekeninghouden met de duurtijd van een bepaalde zorgepisode.

• Het gemiddelde profiel per ziekenhuis zal in de toekomst

137 Deze mediaan geldt als drempel voor bijkomende financieringspunten. De punten per patiëntendag worden berekend door het optellen van de punten binnen eenzelfde financieringsgroep (CD, E of I) per patiënt(verblijf) en verpleegdag. Waar gaan we naartoe met de NRG’s, o. c.

138 Kenletter voor de dienst besmettelijke ziekten.

139 Voor de functie intensieve zorgen zijn de bedden een onderdeel van de erkende C-, D-, CD- of E- bedden. Cfr. FOD Volksgezondheid, MZG Bijkomende informatie: Bedindexen, verpleegeenheden en verpleegkundige zorgperioden, versie juli 2016, 19. Beschikbaar op www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/bijkomende_informatie_over_bedindexen_verpleegeenheden_en_zorgperioden_2016-07.pdf


gebruikt worden om de zorgzwaarte boven de mediaan te identificeren. Nu gebeurt dit op basis van iedere afzonderlijke zorgepisode.

• Inhetkadervandeadministratievevereenvoudigingzalerook aandacht zijn voor het vermijden van dubbele registraties. Zo zal er gezocht worden naar mogelijkheden om de gegevens af te leiden uit andere verplichte registraties.

• Erkaneenanalysewordenuitgevoerdomdeopportuniteitteonderzoeken van het koppelen van de periodiciteit van de VG-MZG registratie (luik verpleegkundige gegevens in de Minimale Ziekenhuisgegevens) met MG-MZG (luik medische

gegevens in de Minimale Ziekenhuis Gegevens) ter verificatie van de toegediende zorgen.

• VerderkaneronderzochtwordenhoedeNRGendeAPRDRG aan elkaar te koppelen zijn (bijvoorbeeld door het vastleggen van het NRG gewicht per APR-DRG); in welke mate de NRG rekening kunnen houden met evidence-based nursing; hoe de NRG’s rekening kunnen houden met de comprimering van de verpleegkundige zorg ten gevolge van het verkorten van de verblijfsduur; en of geriatrie en andere zorg-intensieve afdelingen mee in rekening moeten worden gebracht voor deze aanvullende financiering.

140 Dit Actieplan vloeit voort uit de Roadmap e-health.

141 Actieplan e-Gezondheid 2013-2018 www.plan-egezondheid.be/

142 Interministriële Conferentie van 19 oktober 2015, Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken: Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid. Beschikbaar op: www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/20151019_imc_plan_geintegreerde_zorg_chronisch_zieken.pdf

143 Voor meer informatie zie: www.health.belgium.be/nl/gezondheid/organisatie-van-de-gezondheidszorg/zorgnetwerken/chronische-aandoeningen/geintegreerde

3.3. Plan in overleg

A. Hervorming en de stakeholders

De hervorming wordt opgevolgd in verschillende overleg- of werkgroepen, zoals:

• DeOverleggroepZiekenhuisfinanciering:Ditisvoornamelijkeen politieke werkgroep voorgezeten door leden van de

beleidscel van de Minister, waarin de vertegenwoordigers van diverse stakeholders samenkomen: de ziekenhuizen, de artsen en de ziekenfondsen. Deze groep komt ongeveer om de zes weken samen. Hier worden dus de grote lijnen en principes van de hervorming opgevolgd en afgestemd. Binnen deze groep zou er een kleinere groep worden samengesteld voor frequenter overleg, maar dit is in praktijk niet gebeurd. Bepaalde leden van de overleggroep zijn wel

En nog zoveel meer…• In het overleg tussenArtsen en Ziekenfondsen (de ‘Medicomut’) gaan er in het najaar belangrijke gesprekken en

onderhandelingen van start over de ereloonsupplementen en de kostenramingen. In het Akkoord dat werd afgesloten voor 2016 en 2017 staat dat er, in het kader van toegankelijke zorg en financiële transparantie, initiatieven genomen zullen worden om de voorafgaandelijke informatieplicht van de zorgverlener te concretiseren via het afleveren van een kostenraming. Ook staat er een diepgaande discussie op de agenda over de problematiek van de ereloonsupplementen en de gevolgen ervan voor de toegankelijkheid van de geneeskundige verzorging. Maatregelen die hier uit voortkomen zullen eveneens moeten gespecifieerd worden voor de ziekenhuissector en daarvoor is het tijdig betrekken van de sector en het afstemmen van de maatregelen met de gaande hervormingen essentieel.

• Het Actieplan e-gezondheid140 legt verschillende deadlines op aan de gezondheidsactoren, waaronder de ziekenhuizen, om tot een enorme sprong voorwaarts te komen op vlak van informatisering. Zo moeten de ziekenhuizen een intern operationeel ICT-meerjarenplan opstellen en een geïntegreerd ziekenhuis-EPD (elektronisch patiëntendossier) invoeren.141

• Er werd bovendien een accelerator programma gelanceerd om de invoering van een geïntegreerd elektronischpatiëntendossier (EPD) te versnellen, in de hoop de deadline van 2018 te halen. Dit moet een financiële incentive - van 40,2 miljoen euro, bovenop de oorspronkelijk voorziene 16,4 miljoen euro - geven aan de ziekenhuizen om snel te innoveren. Ook met het bijkomend budget moeten de ziekenhuizen echter het grootste aandeel van de kosten zelf dragen, waardoor niet iedereen aan boord van deze sneltrein geraakt.

• Omdesamenwerkingtussenverschillendezorgactorenteverbeteren,hebbendefederaleMinistervanvolksgezondheiden de bevoegde Ministers van de deelstaten het ‘Plan Chronisch zieken’ goedgekeurd.142 Dit Plan beoogt het ontstaan van multidisciplinaire netwerken te bevorderen, bestaande uit de huisarts, specialisten, de apotheker en verpleegkundigen.143 Hierbij zijn zowel de eerste als de tweedelijnszorg betrokken. Er worden verschillende actielijnen voorzien om de samenwerking en zorgoverdracht tussen het ziekenhuis en de eerstelijnszorg en tussen de verschillende ziekenhuisdiensten te verbeteren. Ook in dit kader werd een oproep tot pilootprojecten gelanceerd, waarvan 16 pilootprojecten de selectie gehaald hebben. Verschillende ziekenhuizen zijn hierbij betrokken.


al samengekomen in werkgroepen om voorstellen uit te werken. Naast de werkzaamheden van de overleggroep, zou er vanaf mei 2015 ook verder bilateraal overleg plaatsvinden met andere stakeholders (verpleeg kundigen, patiënten-verenigingen, … ).

• Dewetenschappelijkestuurgroep:Hierinzittenziekenhuisfinancierings experten die de ontrafeling van het BFM naar pathologiegroepen opvolgen en de opsplitsing van de honoraria in het praktijkkostengedeelte en het professioneel gedeelte (zie supra).

• DeTaskForce:dezegroepwaaktoverdecohesietussendehervorming van de ziekenhuisfinanciering, de herijking van de nomenclatuur en KB 78144. Deze Taskforce wordt pas opgericht zodra de plannen van aanpak voor de herijking van de nomenclatuur en het KB 78 zijn uitgebracht.

• Een ad hoc werkgroep ter opvolging van KB 78145 onder leiding van Tom Goffin en professor dr. Koen Vandewoude.

• De Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen, die opvraag van de Minister adviezen uitbrengt over welbepaalde aspecten van de hervorming. Voor veel aspecten van de hervorming zal pas beroep gedaan worden op hun advies wanneer de hervorming in zijn implementatiefase komt.

Gezien de techniciteit en de nood aan consensus, werkt de Minister, naast de aan het KCE en aan externe onderzoekers gevraagde onderzoeksstudies, grotendeels op basis van voorstellen uit de sector. Dit gaat slechts stapsgewijs vooruit, gezien er soms tegenstrijdige voorstellen gedaan worden, het soms om een heel specifiek technisch deelaspect gaat, omdat er reeds beslag gelegd wordt op de sector-experten voor de besparingen of andere hervormingen, en omdat deze sector-experten natuurlijk ook de dagelijkse werk zaamheden van hun eigen instellingen verder moeten zetten. Toch komt de ziekenhuissector met heel veel voorstellen af en is het soms louter een kwestie van een verzoeningsweg uit te stippelen voor de verschillende aspecten van de hervorming.

Het hertekenen van de ziekenhuisfinanciering is tegelijkertijd het meest cruciale en complexe aspect van deze hervorming en de resultaten zullen niet voor meteen zijn. De andere aspecten van het Plan van Aanpak vormen evengoed een uitdaging, maar hierbij is de sector minder afhankelijk van studiewerk en kan ze voortbouwen op reeds verworven ervaring (bv. opgedaan bij de zorgtrajecten). Door alle aspecten van de sector tegelijkertijd aan te pakken, zien we momenteel inderdaad de ‘quick wins146’ naar de bevolking toe (pilootprojecten, pay for performance,…),

die minder hoog op de agenda van de sector zelf staan. Ook deze hervormings bewegingen zijn echter belangrijk om een structurele wind van innovatie, samenwerking en kwaliteit in de ziekenhuiswereld te blazen. Zelfs als bepaalde proefprojecten niet succesvol zijn of niet passen in het Belgische zorglandschap, mogen we niet onderschatten welke ervaring hiermee wordt opgedaan en welke dynamiek hierdoor ontstaat. Achter de schermen gebeurt ondertussen heel wat (voorbereidend) werk aan de fundamen ten van de ziekenhuisfinanciering, maar waarschijnlijk lopen we nog enige vertraging op ten aanzien van de vooropgestelde planning. Zoals bij elke bouwwerf valt niet iedere factor op voorhand te voorspellen en in te plannen. Dat geldt in dit geval voor de nood aan bijkomend onderzoek, het naar boven komen van nieuwe vraagstukken, maar ook voor de mate van consensus bij de actoren en de mate waarin deze actoren bereid zijn om de studieresultaten te implementeren en de pilootprojecten uit te voeren. Noch de nieuwe financierings-methodes, noch de kostenefficiëntie strategieën zullen volstaan indien er werkelijk sprake is van een structureel tekort in de financiering van de ziekenhuizen. Maar dat zit er de eerst-volgende jaren niet in, waardoor we ons toch in de eerste plaats moeten focussen op het toewijzen van dat wat we hebben aan de juiste en verantwoorde activiteiten, doeleinden en actoren.

B. Hervorming en de deelstaten

De samenwerking met de deelstaten gebeurt hoofdzakelijk bij wijze van de Interministriële Conferentie Volksgezondheid. Eind juni 2015 verscheen er een gemeenschappelijke verklaring met de deelstaten over de hervorming van de ziekenhuisfinancie-ring.147 Hierin werd gezamenlijk de noodzaak onderschreven voor een hertekende rol van de ziekenhuizen in het zorglandschap. Deze verklaring moet enerzijds een gedeelde visie tot stand brengen inzake het ziekenhuisbeleid en anderzijds een signaal geven aan de sector dat er een gezamenlijke aanpak van de hervorming zal zijn. Asymmetrie in de uitkomst van de hervorming blijft ten gevolge van de versnippering in bevoegdheden nog steeds mogelijk.148 De nota stelt een aantal leidende principes voorop (patiënt centraal, netwerkvorming, … ) en engageert de verschillende bevoegdheidsniveaus tot een bepaalde aanpak.

Vlaanderen stelt volgens deze engagementen en principes een blauwdruk op voor een Zorgstrategisch Plan Vlaanderen en publiceerde recent de conceptnota ‘Nieuw Vlaams Zieken-huislandschap’.149 Hierin worden de algemene krijtlijnen voor

144 Cfr. voetnoot 31.

145 Cfr. voetnoot 31.

146 Cfr. De analyse van Jacques de Toeuf in V.C., ‘Grand chantier hospitalier: bilan après un an’, Healthcare-executive.be 10 mei 2016. Beschikbaar op : www.healthcare-executive.be/fr/actualite/grand-chantier-hospitalier-bilan-apres-un

147 Interministriële Conferentie 29 juni 2015, Gemeenschappelijke verklaring inzake een nieuwe rol van het ziekenhuis in het zorglandschap.

148 Gedachtewisseling op de Kamer, o.c. 53.

149 Nieuw Vlaams Ziekenhuislandschap, 17 juni 2016, 51. Beschikbaar op: www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/08072016_Nota_Nieuw%20Vlaams%20Ziekenhuislandschap.pdf


regionale samenwerking tussen de zorgaanbieders uit gestippeld. De Vlaamse ziekenhuizen zullen elk een Zorg strategisch Plan moeten opmaken voor nieuwbouwprojecten150, plannings-vergunningen en erkenningen. Hierin moeten ze hun regionale afstemming aantonen op basis van een Regionaal Zorg strategisch Plan, dat op zijn beurt kadert in het algemeen zorgstrategisch plan voor Vlaanderen. In deze nota wordt er gesproken van een samenwerking binnen een ‘logisch zorggebied’. Deze logische zorggebieden moeten geografisch aaneensluitend zijn én ‘de regionale samenwerkingsverbanden sluiten geen partners uit de betrokken regio uit’.151 Er wordt voorts ook ingezet op concentratie van gespecialiseerde zorg en een zorglandschap dat is afgestemd op de vraag. We zien dat de deelstaten dus een aanzienlijke macht hebben om het ‘netwerkconcept’ in te vullen. Vlaanderen ziet in de bevoegd heidsoverdracht verschillende kansen, zoals het verlagen van de administratieve lasten en de vereenvoudiging van regelgeving. Deze opdracht zal gaan naar de op te richten Vlaamse instelling, genaamd: ‘het Raadgevend comité van het agentschap Zorg en Gezondheid’. Eveneens zal Vlaanderen samen met de Federale overheid zoeken naar een manier om de kwaliteit in privé-klinieken te waarborgen.152

In Wallonië heeft de overheid recent beslist om 25% van de ziekenhuisbedden te verminderen en de samenwerkingen tussen ziekenhuizen aan te moedigen,153 wat ook volledig kadert in de strategie van het Plan van Aanpak.154

4. Slotbedenkingen

Waar de gedaanteverwisselingen bij Ovidius het gevolg waren van goddelijke interventies, is dat bij de ziekenhuizen niet het geval. Gelukkig maar, aangezien de godheden van de Oudheid deze metamorfoses vooral in functie van hun eigenbelang uitvoerden. De besparingen kunnen een soortgelijke bijsmaak geven, maar het uiteindelijke resultaat van de hervorming zal worden afgerekend op de mate dat ze in het belang is van de patiënt, zowel die van vandaag als die van morgen.

Het gebrek aan transparantie over de huidige financiering, het voortduren van de door de sector beklemtoonde155 structurele onderfinanciering en de gelijktijdige moeilijke besparingen in de gezondheidssector, belasten het op zich al ambitieuze Plan van Aanpak. De spreuk ‘Als je snel wilt gaan, ga dan alleen. Als je ver wilt geraken, ga dan samen’ is niet zonder meer van

toepassing op dit hervormingsproces: er zijn dringende wijzi-gingen nodig om verdere escalatie van de onderfinanciering en overconsumptie tegen te gaan, maar een hervorming zonder consensus van alle actoren is gedoemd te mislukken of een gelijkaardig lot als dat van Gregor Samsa156 te treffen. Hoewel het tijdskader krap is, zitten we momenteel nog enigszins op schema. We kunnen slechts halen uit het Plan van Aanpak, wat we als actoren in de gezondheidszorg bereid zijn er zelf in te investeren qua inspanning. Het past in elk geval niet in de geest van de hervorming om niet-verantwoorde en aanbod-gestuurde zorg te willen voortzetten omwille van de financiële middelen die ze opbrengen. De financiering voor het in stand houden van deze niet-verantwoorde activiteit mag ook niet van de patiënt of op indirecte wijze van de ziekteverzekering bekomen worden. Ziekenhuizen moeten overgaan tot samenwerking en het maken van keuzes, gefaciliteerd door het beleid. Niet alleen de ziekenhuizen, maar ook de artsen en de patiënt zullen in toe-nemende mate aangezet worden tot het maken van verantwoorde keuzes. Bovendien zal de overheid zich moeten buigen over het vraagstuk welke zorg we als maatschappij kunnen en kiezen te bekostigen zodat we hier nu reeds de middelen voor opzij kunnen houden.

De prioriteit moet uitgaan naar een meer kostenefficiënte werking (door o.a. beddenafbouw, verschuiving van behande-lingen naar het dagziekenhuis) die idealiter middelen doet terugvloeien naar ondergefinancierde verantwoorde zieken-huis activiteiten of naar de uitbouw van extramurale zorg. Hoewel de hervorming geen verhaal van besparingen zou zijn157, ligt de nadruk, mede in het kader van de besparingen op de gezondheidszorg, tot nu toe voornamelijk op het reduceren van middelen. Het concept van de kostenefficiëntie is immers voor een deel toegeëigend door het besparingsproces, terwijl de terugvloeiing grotendeels op zich laat wachten. Om over te gaan tot een ‘stimulerende kostenefficiëntie’, moet er dus nog meer aandacht zijn voor de terugkeer van de vrijgemaakte middelen (‘shared saving’) naar de juiste onderdelen van de ziekenhuisactiviteit, waar er zich nu tekorten zouden voordoen. De overlevingsinstincten van de ziekenhuizen dreigen een financieel tunnelperspectief te creëren ten nadele van de patiënt (supplementen) en de maatschappij (overconsumptie). Hoewel we ons als ziekenfonds verheugen dat het afschaffen van de ereloonsupplementen op de agenda van de Minister staat, willen we natuurlijk niet dat deze ons, na een gedaanteverwisseling in andere eigen betalingen door de patiënt, als een boemerang tegen het hoofd slaan.

150 Tot nu toe bestond het zorgstrategisch plan voor infrastructuurprojecten met VIPA-middelen. Het ‘klassieke’ plan was gericht op het individuele ziekenhuis en hield slechts beperkt rekening met de eigenlijke behoeften. Ibidem p. 32.

151 Ibidem pp. 21 en 26.

152 Belga, ‘Vandeurzen wil ziekenhuislandschap hertekenen’, De Redactie 12 juli 2016. Beschikbaar op: http://deredactie.be/cm/vrtnieuws/binnenland/1.2711529

153 Belga, ‘La Wallonie réforme le financement des hôpitaux en les responsabilisant davantage’, LaLibre.be 23 juni 2016.

154 Het betreft een ontwerp van decreet : Perscommuniqué Minister Prévot, Infrastructures hospitalières - Vers un paysage hospitalier wallon modernisé, responsabilisé et performant, 23 juni 2016. Beschikbaar op : http://prevot.wallonie.be/infrastructures-hospitali-res-vers-un-paysage-hospitalier-wallon-modernis-responsabilis-et-performant

155 Zie supra

156 Hoofdpersonage in het boek ‘De gedaanteverwisseling’ van Franz Kafka die in een grote kever verandert.


Gezondheidsbeleid De metamorfose van de ziekenhuissector

Documents

Transcript of Gezondheidsbeleid De metamorfose van de ziekenhuissector