THE AMSTERDAM INSTITUTE FOR

ADDICTION RESEARCH

Academisch

Medisch Centrum

Universiteit van Amsterdam

Gerard M. Schippers

Effectieve professional

Onderscheid tussen

Specifieke kennis en vaardigheden (om specifieke

interventies integer en efficint toe te passen)

Bereidheid en vaardigheid te functioneren in

context (verantwoordelijkheid dragen, regelgeving

volgen, positionering, arbeidsvoorwaarden

accepteren etc)

Non-specifieke vaardigheden

Effectieve professional is een ambacht

1951

Ambachtelijkheid:

ingebedde, verlichamelijkte

ervaring, impliciete kennis

Vele malen herhaald, in Nederland recent o.a.

door Van der Laan, Menger, Goossensen, Bovens

2 boodschappen:

- Niet blindstaren op non-specifieke factoren

- deze zijn deels te specificeren (en dus

methodisch te leren)!

Kerncompetenties

verslavingszorg (Visiedocument, 2006, p.18)

Kerncompetenties verslavingszorg (Concept Nieuw Visiedocument, 2012)

Remoraliseren: het opnieuw bieden van hoop aan ernstig gedemoraliseerde patinten door een samenwerkingsverbond met hen aan te gaan om concrete doelen te verwezenlijken.

Remediatie: het uitvoeren van behandelingsprotocollen conform de regels; en als dat niet helpt, zoeken naar het meest aangewezen alternatief op basis van hun klinische expertise en kennis over bewezen effectieve interventies.

Rehabilitatie: het samen zoek naar mogelijkheden voor herstel op de terreinen waar het is misgegaan, inclusief justitie.

Recovery: het bieden van herstelondersteunende zorg.

Addiction Counselor:

123 competenties

Addiction CounselorAlgemeen I. Begrip van verslaving (4)

Algemeen II. Kennis over hulpverlenen (4)

Algemeen III. Toepassing in de praktijk (8)

Algemeen IV. Algemene professionele vaardigheden (6)

I. Klinische beoordeling

Screening (8)

Assessment (4)

II. Behandelplanning (11)

III. Verwijzing (6)

IV. Zorgcoordinatie

Behandelplan uitvoeren (5)

Consulteren (4)

Voortdurende assesment en behandelplanning (8)

V. Counseling

Individuele hulpverlening (12)

Groepstherapie (6)

Counseling Families, paren, en belangrijke anderen (5)

VI. Educatie aan Client, Famile, en omgeving (9)

II. Registratie (7)

VIII. Professional en ethische verantwoordelijkheden (9)

Amerikaanse praktijkbegeleiders

zien nogal wat tekorten

Non-specifieke factoren

(APA-report in het Nederlands)Aantoonbaar effectief Waarschijnlijk effectief Mogelijk effectief

therapeutische relatie

(alliantie)

doelovereenstemming congruentie (echtheid)

empathie samenwerking herstellen van alliantie

feedback positieve bejegening verwachtingen

attachment stijlen

Therapeutische relatie (alliantie)

Therapeutische relatie gebaseerd op

persoonlijke stijl.

Die stijl hangt aantoonbaar samen met ouder-

kind relatiestijl in de kindertijd (bv parentificatie)

Stijl leidt tot ook tot mensopvatting

Theoretische grondslag in de psychoanalyse,

moderner: in de psychologie van de sociale

benvloeding.

Theorien over sociale

benvloeding Sociale macht: Expert macht (hulpverlener weet meer

dan de clint en draagt dat over);

Referentiele macht (sociale vergelijking: hulpverlener kan meer dan clint en is bereid dat de clint te leren).

Cognitieve dissonantie: clint ervaart onbalans en wil die opheffen hangt samen met begrip demoralisatie (J. Frank) en zelf-effectiviteit (A. Bandura)

Attributie en verwachtingen: opvattingen en cognities die tegemoet komen aan de behoefte aan controle, zekerheid en voorspelbaarheid; zelfvertrouwen en het optuigen van een zelfbeeld (geloof en hoop)

Deze theorien helpen benvloedbaarheid (en weerstand) te verklaren

Sociale benvloeding

Verklaart het belang van een actieve, directieve

invloed van de hulpverlener door praktische

informatie en ondersteuning te bieden, door

zichzelf en de interventie te promoten, door

verwachtingen over de hulpverlening te

benvloeden (congruente of paradoxale

interventies), door in te voegen in de stijl van de

client, door attractief, voorkomend en beschikbaar

te zijn, door druk uit te oefenen enz enz.

Kracht van de directieve therapie en verwante

hulpverleningsvormen.

Empathie

Vermogen tot empathie is kerncompetentie om contact te maken. Meest kenmerkende humane eigenschap (sociale brein)

Interessant: in het spraakgebruik (encyclopedie) betekent empathie niet alleen invoelen, maar ook meevoelen: compassie.

In de seculiere hulpverlening valt dat weg, ofschoon

Model non-specifieke factoren

IS DAT TE LEREN?

Nee en Ja

Nee: Hanteren van non-specifieke factoren in een

hulpverleningsrelatie is een kunde, maar toch ook kunst

een ambacht. Net als bij tal van andere ambachten:

sommigen zijn er gewoon beter in dan anderen.

Persoonlijke stijl is deels aangeboren of in de jeugd

aangeleerd.

Ja: kwestie van veel doen ervaring (ingebedde,

belichaamde ervaring). Intuitie, patroonherkenning verbetert

bij experts. Kan, ook methodisch, bevorderd worden!

Rol non-specifieke factoren bij

1. Algemeen maatschappelijke werk en

reclassering

2. Presentiebenadering

3. Motiverende gespreksvoering

4. Directieve benaderingen (bv

oplossingsgericht)

5. Ervaringsdeskundigheid

6. Herstelbenadering

Reclassering

Belangstelling voor de moraliteit

van het vak (balanceren tussen

veiligheid en ondersteuning)

Roepings aspect van het vak

(persoonlijke missie en missie

van de organisatie)

Zelfreflectie (juistheid, effectiviteit

en correctheid van het handelen)

Methode: supervisie, intervisie,

uitkomstenfeedback;

clientfeedback

PresentiebenaderingSympathieke benadering!

Tegen eenzijdige marktgerichtheid.

Bepleit scholing in reflectieve vermogens van zowel

zorgverleners als managers.

Accent op dienstverlening en zorg: betrokken en

relationeel.

Dienstverlening niet alleen richten op interventie en

verhelpbaarheid maar ook op het bijstaan bij problemen

die niet te verhelpen zijn de zwaksten

Aandacht voor het hele bestaan: niet alleen aandacht

voor ellende maar ook voor vreugde/trots en eigenwaarde.

Evaluatie Presentiebenadering

Verwarring over presentiebenadering als

(professionele) interventie: er is nauwelijks verschil

tussen Baarts presentie hetzelfde als de aandachtige

toegewijde beschikbaarheid van de reguliere

probleemaanpakkende intervenist

Voorzover wel verschil behoort dat meer tot het terrein

van de naastenliefde en pastoraat dan tot

probleemaanpakkende professionele hulpverlening.

Geen wetenschappelijke evidentie voor effectiviteit van

de (als interventie!) getrainde presentiebeoefening

Geen panacee voor gebrekkige omgang met non-

specifieke vaardigheden

Motiverende gespreksvoering

Legt nadruk op empathie en op basishouding

(spirit)

Presenteert zich als vaardigheid, gebaseerd op

empathisch en intervenierend vermogen

Is neutraal ten opzichte van hoe de zorg zou

moeten worden ingericht

Sluit aan bij doelen en wensen van de hulpvrager

(of de benaderde medemens)

Uitstekend scholingsmogelijkheden en

indrukwekkende empirische evidentie

interpersoonlijke vaardigheden

betrokkenheid client

therapiesucces

MGV inconsistent

gedrag therapeut

MGV consistent

gedrag therapeut

+ -

Model interactie tussen persoonlijke vaardigheden en motiverende gespreksvoering

(Directieve) gedragstherapie

Legt nadruk op het gebruik van sociale

benvloedingsmethodieken, met minder aandacht

voor empathie en voor reflectie op persoonlijke

interactiestijl en mensopvatting.

Directieve therapie is een bepaalde stijl van

werken in de gedragsherapie (omgaan met

moeilijke mensen).

(Oplossingsgericht werken is flauwe, beperkte

variant van directieve therapie)

Ervaringsdeskundige: meerwaarde als

effectieve professional?Ervaringsdeskundige : ex-verslaafde die zich inzet in de hulpverlening, al dan niet getraind als reguliere professional

Specifieke factoren: Meerwaarde?

Specifieke kennis en vaardigheden (om

specifieke interventies integer en efficint toe

te passen)

Nee

Bereidheid en vaardigheid te functioneren in

context (verantwoordelijkheid dragen,

regelgeving volgen, positionering,

arbeidsvoorwaarden accepteren etc)

Nee (of minder)

Non-specifieke factoren:

Empathisch vermogen Nee

Sociale beinvloedingsmacht Ja, mogelijk

Interactiestijl Nee

Mensopvatting Nee

Herstelbenadering

Richt zich sterk op eigen regie, autonomie en

aanwezige sterkte van de persoon

Is als zodanig in belangrijke aangewezen op

stimuleren en ondersteunen eigen werkzaamheid

Vraagt vaardigheid in samenwerken

Bij ondersteunen eigen werkzaamheid spelen non-

specifieke factoren een belangrijke rol

Conclusie: de herstelbenadering vraagt om

vermogen tot het vaardig bespelen van non-

specifieke factoren.

Consequenties voor

1. Herinrichten van opleidingsprocessen

2. Herinrichten van werkprocessen

Wat betekent dit voor

opleiding/scholing/nascholing? Betere visie opleiding en VZ op compentiegericht

opleiden

Herformulering competenties op basis van de nieuwste inzichten, werkzaamheid interventies en therapeutische relatie

Resulterend in herziening curricula/modules en verankering in (HBO) beroeps- en uitstroomprofielen

Adequaat stagebeleid, actieve begeleiding jonge professionals (herintroductie meester-gezelmodel?)

Concreet: alle counselors gecertificeerd in MGv en CGT.

Wat betekent dit voor

herinrichting werkprocessen?

Beleid van education professionnal

permanente , e-learning, supervisie en (team)

intervisie, booster trainingen (i.p.v. gesoleerde

trainingen)

Reguliere kwaliteitstoetsing

Individuele kwaliteitsfeedback, ook op

uitkomsten

Personeelsbeleid afstemmen op competenties

Uitkomstenmeting op ROM, mate van

gebruik, functioneren, klachten en

kwaliteit

Aanpassing behandelorganisaties met

centraal stellen van behandeling als

primair bedrijfsproces, personeelsbeleid

(carrireplanning,

bedrijfsgezondheidsbevordering)

Presentiebenadering

Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en

toegewijd op de ander betrekt, zo leert zien wat er bij

die ander op het spel staat van verlangens tot angst

en die in aansluiting drbij gaat begrijpen wat er in

de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen

worden en wie h/zij daarbij voor de ander kan zijn.

Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Een

manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan

worden met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met

praktische wijsheid en liefdevolle trouw.

(Andries Baart website)

Presentiebenadering

Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en

toegewijd op de ander betrekt, zo leert zien wat er bij

die ander op het spel staat van verlangens tot angst

en die in aansluiting drbij gaat begrijpen wat er in

de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen

worden en wie h/zij daarbij voor de ander kan zijn.

Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan.

Een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan

worden met gevoel voor subtiliteit, vakmanschap, met

praktische wijsheid en liefdevolle trouw.

(Andries Baart website)

Presentiebenadering

Zet zich sterk af tegen reguliere hulpverlening:

Presentie staat niet zozeer tegenover absentie, afwezig

zijn, als wel tegenover interventie. Sociale interventie in de

hulpverlening en zorg wordt volgens Baart maar al te vaak

gekenmerkt door een doorgeschoten interventionisme:

afstandelijkheid, denken ver mensen in plaats van

denken aan of met mensen, bureaucratisering,

verschraling tot methodieken, negatie van de gewone

alledaagse leefwereld, negatie van politieke aspecten en

existentile dimensies van het leven van de betrokkene,

stellen van diagnoses en uitvoeren van interventies die

voortvloeien uit technische, instrumentele of strategische

professionaliteit van de hulpverlener.

Presentiebenadering

En steeds weer zien we dezelfde soort kenmerken: er-zijn-voor de ander, alles draait om de goede en nabije relatie (veel meer dan om het koste-wat-kost wegpoetsen van problemen), om zorg, om de waardigheid van de ander, om de basale act van erkennen zodat de ander - hoe gek, hoe anders ook - voluit in tel is, om wederzijdsheid (van hartelijkheid tot strijd), om alledaagse werkvormen, om verhalen, om nauwgezette afstemming op de leefwereld, om de wil de ander uit te graven, het beste van zijn of haar mogelijkheden waar te laten worden en niemand ooit af te schrijven (ook als zo ongeveer alles aan hem of haar niet meer deugen wil), om een soort voorzichtige traagheid en een zogeheten 'latende modus' van werken die ruimte geeft aan wat zich niet maken of afdwingen laat.

(Andries Baart website)

Therapeutische relatie (alliantie)

Presentiebenadering

1. De hulpverlener of beter de zorggever of zorgzame mens volgt de ander. Dus niet: de clint moet de hulpverlener in zijn deskundigheid volgen.

2. De clint wordt in zijn geheel benaderd. Dus niet: hij wordt door de gespecialiseerde hulp fragmentarisch geholpen bij een probleem waarvoor de hulpverlener deskundig is. De zorgzame mens moet aansluiten bij het leven zoals het geleefd wordt en niet als een bureaucraat enkel oog hebben voor wat in zijn schemas past.

3. In de relatie staan niet de goede bedoelingen van de hulpverlener centraal maar stemt de zorggever zich af op het goede van de ander.

Empathie

Klassiek (meer therapiegerichte) definitie van Carl Rogers:

To perceive the internal frame of reference of another withaccuracy and with the emotional components and meanings which pertain thereto as if one were the person, but without ever losing the "as if" condition. Thus, it means to sense the hurt or the pleasure of another as he sensesit and to perceive the causes thereof as he perceivesthem, but without ever losing the recognition that it is as if I were hurt or pleased and so forth.

Rogers, C. R. (1959). A theory of therapy, personality and interpersonal relationships, as developed in the client-centeredframework. In S. Koch (Ed.), Psychology: A study of science (Vol. 3, pp. 210-211; 184-256). New York: McGraw Hill.

Directieve therapie

Directief betekent richtlijn, aanwijzing. Directieve therapie wordt gekenmerkt door de directe en indirecte, gewone en ongewone aanwijzingen die therapeuten aan hun clinten geven en de manieren waarop zij dat doen. De hier onder de noemer directieve therapie gepresenteerde benaderingen zijn zeker niet altijd nieuw en ook vormen zij geen afgeronde eenheid. Zij sluiten aan bij het werk van uiteenlopende auteurs zoals Erickson, Gardner, Haley, Frankl, Arndt, Watzlawick en Selvini Palazzoli en bevatten elementen uit onder meer hypnose, communicatie- en systeemtheorie, Gestalttherapie, gedragstherapie, attributie- en zelfperceptietheorie; uit de psychoanalyse en uit de antropologie.

In Nederland sterk gepropageerd door Kees van der Velden, Richard van Dijck, Kees Hoogduin en Alfred Lange als tegenwicht tegen de psychodynamische en client centered therapieen in de jaren zestig en zeventig.

Non-specifieke factoren

De hulpverlener houdt rekening met de context van zijn handelingen, in het bijzonder de kenmerken en het verloop van de therapeutische relatie.

Therapeutische relatie is een substantieel en consistente bijdrage aan het effect, los van specifieke methode die minstens zoveel van dat effect verklaren .

Daarom is het nodig dat in de praktijk en in de richtlijnen aan aandacht wordt gegeven aan het installeren en versterken van de therapeutische relatie, door de behandeling aan te passen aan de persoon en door de hulpverlener te versterken in diens relationele competenties, naast methodische competenties.

Samenvatting

Vestigen van een hulpverlenersrelatie wordt bepaald door twee kenmerken van de hulpverlener:

het empathisch vermogen (cognitief en emotioneel zich een voorstelling van de ander te maken)

het vermogen tot sociale benvloeding (dwz om in te voegen, om interventies aan te laten sluiten op de ander, om te overtuigen, te manipuleren)

Deze kenmerken zijn gefundeerd in de persoonlijke interactiestijl (attachment stijl congruentie (echtheid), charisma) van de persoon en in diens mensopvatting (dienstbaarheid, respecteren van de waardigheid van de ander, waardigheid).

Empathie

Moderne definitie van autisme onderzoeker Baron-Cohen

Empathy is about spontaneously and naturally tuning into

the other person's thoughts and feelings, whatever these

might be [...] There are two major elements to empathy.

The first is the cognitive component: Understanding the

others feelings and the ability to take their perspective [...]

the second element to empathy is the affective

component. This is an observer's appropriate emotional

response to another person's emotional state.S. Baron-Cohen. The Essential Difference: The Truth about the Male and Female Brain, Basic Books (July 1, 2003)

Oplossingsgerichte therapie

O.a. in de variant: positieve oplossingsgerichte therapie van Cauffman.

Is te beschouwen als variant van de directieve therapie, zondeer dat men zich daar schatplichtig aan presenteert.

Is nogal beperkt in methodieken (schaalvragen en wondervragen).

Geen specifieke verslavingsdeskundigheid

Ronkende, populistische presentatie

Wordt niet gedisciplineerd door een onderzoekstraditie of ingebed in een kritische vereniging of beroepsgroep.

Voor oplossingsgerichte (solution-focused) nauwelijks of geen evidentie (in 2009 slechts 10 beperkte studies).

Waarom effectief

hulpverlenerschap in focus?

UitstroomUitstroomUitstroomUitstroom (oude) en schaarsteschaarsteschaarsteschaarste (jonge) zorgprofessionals

Effectiviteit wordt niet alleen bepaald door behandelkwaliteit, maar ook door tevredenheid van patinten/clinten

Positie en opvatting van clinten staan steeds meer centraal (clintenperspectief)

De vorm waarin hulp wordt aangeboden verandert (e-health, sociale media en de organisatie van behandeling, bijv. sector-overstijgende programmas met zorgpaden)

Technologische veranderingen (EPDs en het trainen van professionals bijv. via het creren van een elektronische leeromgeving)

Imago van (VZ) instellingen concurrentie!

Wat is effectief hulpverlenerschap?

Onderscheid tussen

effectief zorgstelsel (in een land of regio;

financiering, beschikbaarheid, wet- en

regelgeving; onderwijs)

effectieve organisatie (kwaliteit leiding, caseload,

adminstratieve ondersteuning, fysieke

werkomgeving, teamsamenstelling regelgeving,

veiligheid etc)

effectieve professional

De therapeutische relatie (alliantie)

Wat is dat? a positive emotional bond between therapist and client (such as trust, respect, and liking), their ability to agree on the goals of the treatment, and their establishment of a mutual consensus on the tasks (Bordin; 1994)

Items uit meetinstrument: Ik kan vertrouwen op Th/cl begrijpt me Wil dat ik mijn doel bereik Werkt samen met me Dezelfde ideen Ik vind mijn th/cl aardig

Aardig recent overzichtRita B. Ardito, and Daniela Rabellino (2011). Therapeutic Alliance and Outcome of Psychotherapy: Historical Excursus, Measurements, and Prospects for Research Frontiers in Psychology; 2: 270.

Directieve therapie

Belangrijke kenmerken:

1. de therapeut geeft de clint aanwijzingen of directieven;

2. het aantal zittingen wordt beperkt gehouden;

3. therapeut en clint werken aan concrete, welomschreven doelen;

4. de therapeut plaatst de problemen van de clint in een zo gunstig mogelijke positieve context;

5. de therapeut baseert zijn aanpak op pragmatische overwegingen;

6. directieve therapie is gericht op actie;

7. in directieve therapie wordt optimaal gebruikgemaakt van zogenaamde non-specifieke therapiefactoren;

8. directieve therapie is een eclectische benadering;

9. directieve therapie is primair bedoeld voor gewone mensen;

10. directieve therapie is voor mensen met klachten.