Geneesmiddelen formularium 2009 - ic-laurentius.nl · 4 laurentius ziekenhuis roermond Voorwoord...

Geneesmiddelenformularium

2009

Formularium_BW_DEF.indd 1 29-09-2008 15:53:02

Laurentius ZiekenhuisPostbus 9206040 ax Roermond

titelGeneesmiddelenformularium 2009

auteurBrouns, M.H.H.

co-auteurKaufmann, B.G.

ontwerp en opmaakStudio Bassa, Culemborg

druk en afwerkingTesink, Zutphen

aankoopHet Formularium is verkrijgbaar tegen betaling van 1 25,– bij het secretariaat van de ziekenhuisapotheek. Telefoon: 0475-382262E-mail: [email protected]

© Stichting Laurentius Ziekenhuis Roermond 2008Eerste druk, 2008isbn 978-90-800646-3-8nur 862

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opge-slagen in een geautomatiseerd gegevensbe-stand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mecha-nisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.


l aurentius ziekenhuis roermond 3

Inhoudsopgave

Voorwoord 4

Handleiding 5

Doseringsschaal voor kinderen 6

Algemeen – pijn – shock – intoxicatie 7

Bloed en bloedvormende organen 16

Maagdarmkanaal 17

Oog 32

Keel – neus – oor 38

Hartvaatstelsel 40

Bewegingsapparaat 58

Zenuwstelsel 66

Psyche 79

Luchtwegen 90

Huid 104

Hormonen en stofwisseling 114

Urinewegen 124

Zwangerschap en bevalling 126

Geslachtsorganen vrouw 132

Geslachtsorganen man 141

Trefwoordenregister geneesmiddelen 143

Trefwoorden zaken en aandoeningen 161


4 l aurentius ziekenhuis roermond

Voorwoord

Voor u ligt een compleet herziene en vernieuwde druk van het geneesmiddelen-formularium voor het Laurentius Zieken-huis. De ‘tractus’indeling, die wordt gehan-teerd in het Farmacotherapeutisch Kompas (CMPC Ziekenfondsraad) is verlaten en vervangen door een indeling volgens de International Classification of Primary Care (ICPC). Daarmee is het boekje getransfor-meerd van assortimentsgids naar een document waarin bij diverse aandoeningen een keuze wordt gemaakt m.b.t. de farma-cotherapie.

Het geneesmiddelenformularium wordt gemaakt door de leden van de Geneesmid-delencommissie van het Laurentius Zieken-huis, bestaande uit medisch specialisten, huisartsen, een stadsapotheker, verpleeg-kundigen en ziekenhuisapothekers. Als basistekst is gebruik gemaakt van het voortreffelijke Martini Ziekenhuis Formula-rium uit Groningen. Wij zijn ziekenhuis-apotheker Tim Visser dankbaar voor de toestemming die hij daarvoor heeft gegeven.Vanuit de diverse vakgroepen is uitgebreid input gegeven bij de voor hen van toepas-sing zijnde ICPC-onderdelen. Ook de inbreng van de huisartsen is substantieel, hetgeen zich uit in een verdere integratie van intramurale en extramurale keuze voor geneesmiddelen.

Dit geneesmiddelenformularium wordt opgezet teneinde de farmacotherapie in het ziekenhuis beter te kunnen stroomlijnen en tenein de de inkoop en opslag van genees-middelen in de apotheek efficiënter te laten verlopen. Het nut van dit eerste punt is evi dent; het laatst genoemde punt is nodig, gelet op het feit dat, evenals vele andere zaken in het zie ken huis, ook het budget voor ge neesmidde len gelimiteerd is. Het aandeel dat steeds duurdere, en steeds specifie kere medicijnen hierin innemen wordt explosief groter. Er zal derhalve

gezien de budgettering een keuze moeten plaatsvinden op basis van kwaliteit en benefit voor de patiënt, maar ook op basis van rationaliteit. Er zal zorg gedragen moeten worden voor het feit, dat met het be schikbare budget een totaal farmacothe-rapeutisch pakket kan worden gehand-haafd, waarbij voor elk ziekte beeld een optimale geneesmiddelentherapie kan worden aangeboden.

Het geneesmiddelenformularium is bedoeld voor gebruik door artsen, co-assistenten en ver pleegkundigen in het Laurentius Zieken-huis. We beogen middels een brede verspreiding naar artsen en apothekers in de regio Roermond e.o. ook daar het gebruik van dit boekje te stimuleren.

Bij de keuze van geneesmiddelen is op basis van kwalitatieve overwegingen (evidence based medicine, NHG-standaard, CBO richtlijnen, richtlijnen vanuit beroeps-verenigingen) binnen elke therapeutische groep een afbakening gemaakt. Wanneer er sprake was van kwalitatieve overeenkom-sten heeft de prijs de doorslag gegeven. Specifieke geneesmiddelen van specia-lismen, die niet zijn vertegenwoordigd in de Commissie, zijn aan die specialismen voor-gelegd. Vervolgens zijn de voorstellen van die specialismen in de Geneesmiddelen-commissie be sproken. Wat voor u ligt is een vrucht van wikken, wegen en het uiteinde-lijk bereiken van consensus.

Het geneesmiddelenformularium ligt thans voor u in ge drukte vorm, maar dat impli-ceert niet dat het een sta tisch iets is. De besprekingen over mutaties gaan door aan de hand van nieuwe introducties op de markt en ver zoeken tot opname vanuit de verschillende specialismen. Tussentijdse mutaties worden aangegeven in het perio-diek ‘MediSeinen’, dat zes maal per jaar door de Geneesmiddelencommissie wordt rondgestuurd aan belanghebbenden in het


l aurentius ziekenhuis roermond 5

Handleiding

Voor iedere indicatie zijn codes vermeld, • afkomstig uit de Internationale Classifi-cation of Primary Care (ICPC).Meestal is er per aandoening een farma-• cotherapeutische overweging opge-nomen, waarin een voorkeursvolgorde is aangegeven. Een geneesmiddel wordt aangeduid met • de generieke naam. De merknaam wordt alleen vermeld indien het middel niet als generiek wordt afgeleverd of als het middel bij een specifieke toedienings-vorm als merkpreparaat wordt afgele-verd.

v Toedieningsvorm.d De gangbare dosering bij een aandoening

wordt vermeld.o Aanvullende opmerkingen en aanwij-

zingen worden vermeld.b De meest frequente en ernstige bijwer-

kingen worden genoemd.

Laurentius Ziekenhuis en belangstellenden in het adherentiegebied van het ziekenhuis.

Wij danken een ieder die heeft bijgedragen aan de totstandkoming van dit boekje en wensen u veel plezier en nut bij het gebruik er van.

De Geneesmiddelencommissie,

Mevr. M.H.H. Brouns, apotheker, eindredacteur

Mevr. O.M.A. Gaykema, ziekenhuis-apotheker

J.H. Hanekom, kinderartsJ. Heemskerk, chirurgG. Houtmeyers, internistB.G. Kaufmann, ziekenhuisapotheker,

eindredacteurA.F.M.C. Massuger, huisartsE. van Nes, cardioloogMevr. Y.M. Peeters-Fleer, anesthesioloogMevr. E.C.M. van de Port, longverpleeg-

kundigeMevr. M.F.M. Meuwissen, afdelingsmanager

cardiologieG.L.M. Smals, psychiaterR.W.M. Vosbeek, huisartsMevr. H.J.M. Zagwijn-Welten, apotheker


6 l aurentius ziekenhuis roermond

Doseringsschaal


algemeen – pijn – shock – intoxicatie 7

Pijnbehandeling A00.0

Bij behandeling van pijn wordt onder-• scheid gemaakt tussen nociceptieve en neuropatische pijn. Wanneer een combi-natie van nociceptieve pijn en neuropati-sche pijn aanwezig is, kunnen analgetica bij neuropatische pijn worden toege-voegd aan onderstaand pijnschema.Voor behandeling van neuropatische pijn • worden verschillende specifieke middelen gebruikt. Zie A01.5 Analgetica bij neuropatische pijn.Voor de pijnbehandeling in een aantal • specifieke situaties, zoals pijnlijke menstruatie, postherpetische pijn, koliekpijn, pijn bij jicht en reumatische aandoeningen, wordt naar de desbetref-fende hoofdstukken verwezen.Patiënten met pijn lijden vaak ook aan • angst stoornissen, slapeloosheid en de-pressie. Voor de adjuvante medicatie wordt naar desbetreffende hoofdstukken verwe-zen.

Richtlijnen/Stappenplan voor pijn behandeling

Ga eerst de oorzaak van de pijn na en het • is van groot belang individueel te behan-delen.De eerste dosis moet voldoende hoog • zijn om voldoende effect te bereiken en de therapietrouw te verbeteren. Daarna eventueel omlaaggaan met de dosering.Bij nachtelijke - of ochtendpijn de laatste • dosis kort voor de nacht geven, even-tueel verhogen of verdubbelen en zo nodig ’s nachts een extra gift geven.Bij continu chronische pijn nooit ‘zo • nodig’ doseren, maar altijd op vaste tijdstippen, afgestemd op tijden waarin de pijn het hevigst is.Analgetica kunnen worden onderver-• deeld in:A Niet-opiaten:

– paracetamol (pijnstillend, niet-ontstekingsremmend)

– NSAID’s (pijnstillend, ontstekings-remmend)

B OpiatenC Analgetica bij neuropatische pijn

StAp 1: Paracetamol en/of NSAIDStAp 2: Toevoegen van óf overstappen op codeïne of tramadol (bij kankerpijn stap 2 altijd overslaan).StAp 3: Overstappen op óf toevoegen van opioïd.StAp 4: Opioïd parenteraal (of eventueel invasieve pijnbestrijding)

StAp 1Paracetamol, bij onvoldoende effect of bij pijn met ontstekingsreacties: NSAID’s ibuprofen, diclofenac, naproxen of de prefe-rentiële COX-2-remmer meloxicam. Indien meloxicam te traag werkt: parenteraal COX-2-remmer parecoxib. Indien snelle werking is vereist (kortdurend, postoperatief): parenteraal paracetamol.

In verband met de kans op bijwerkingen • van NSAID’s is paracetamol bij pijn zonder ontstekingscomponent eerste keus.Bij het voorschrijven van een NSAID • moeten risicofactoren worden overwogen. Zie D90.A NSAID Gastropathie preventie.Ook traditionele NSAID’s kunnen zorgen • voor een toename cardiovasculair risico. Dit is verhoogd bij: leeftijd > 60-70 jaar, verminderde nierfunctie, hartinfarct, CVA of TIA, angina pectoris, PAV in voorge-schiedenis, hypertensie, hartfalen, diabetes, hyperlipidemie of roken.Ten aanzien van cardiovasculaire bijwer-• kingen en mogelijk ook gecompromit-teerde nierfunctie, biedt de groep COX-2-remmers geen voordeel (maar ook geen nadeel).Peri-operatief worden de niet-selectieve • NSAID’s vermeden i.v.m. bloedverlies (30%).Voor de COX-2-remmers geldt: niet • tijdens zwangerschap en lactatie.Algemeen geldt voor alle NSAID’s:• – De plasmaspiegels van lithium en

methotrexaat kunnen toenemen.– De werking van orale anticoagulantia

kan worden versterkt.


8 algemeen – pijn – shock – intoxicatie

– De antihypertensieve werking van ACE-remmers kan worden verminderd.

– Toevoegen aan een lisdiureticum kan het diuretisch effect doen afnemen.

– Combinatie met corticosteroïden verhoogt kans op peptische ulcera en maagbloedingen.

– Bij corticosteroïdgebruik alleen para-cetamol. NSAID’s hebben dan geen toegevoegde waarde.

– Preoperatief bij voorkeur COX-2-rem-mers i.v.m. toegenomen bloedverlies bij klassieke NSAID’s.

– Contra-indicatie voor alle NSAID’s: patiënten met verminderde LV-functie. Niet gebruiken tijdens derde trimester zwangerschap (gevaar van voortijdig sluiten van de ductus Botalli).

Paracetamolv tabl. 500 mg; stroop 24 mg/ml

zetpil 60 mg, 120 mg, 240 mg, 500 mg, 1000 mg inf.vlst.10 mg/ml 100 ml (Perfalgan®)

d Oraal: volw. 4 dd 500-1000 mg, chronisch max. 2,5 g per dag kind 4-6 dd 10 mg/kg Rectaal: volw. 4 dd 1000 mg (max.) kind < 3 mnd: 2 dd 120 mgkind 3-12 mnd: 2-3 dd 120 mgkind 1-2 jr: 2-3 dd 240 mgkind 2-4 jr: 3 dd 240 mgkind 4-6 jr: 4 dd 240 mgkind 6-9 jr: 2-3 dd 500 mgkind 9-12 jr: 3 dd 500 mgkind 12-15 jr: 2-3 dd 1000 mgParenteraal:> 50 kg: tot 4 dd 1000 mg, max. 4 g per dag< 50 kg: tot 4 dd 15 mg/kg, max. 3 g per dag

o Antidotum bij intoxicatie: acetylcysteïne. Zie A84.0 Overdosering/intoxicatie.

b Bij overdosering kan fatale leverbescha-diging optreden.

Ibuprofen Brufen®

v drag. 200 mg, 400 mg bruisgran. ‘Bruis’ 600 mg tabl. mga. ’Retard’ 800 mg susp. 20 mg/ml 100 ml (Nurofen®) zetpil 500 mg

d Oraal: volw. 3-4 dd 400-600 mg, max. 2400 mg per dag kind: 25-40 mg/kg per dag in 3-4 doses, max. 2400 mg per dag Rectaal: volw. 500 mg per keer ’s avonds

o C.I.: Ulcus pepticum, overgevoeligheid NSAID’s, proctitis (zetpil).

b Maag-/darmstoornissen, bloedingen en ulcera in maag-darmkanaal, huidreacties, astma-aanval, verhoogde kans nierfunc-tiestoornis, irritatie rectumslijmvlies (rectaal).

Diclofenac Voltaren®

v tabl. 25 mg, 50 mg; tabl. ‘Retard’ 75 mg, 100 mg zetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg inj.vlst. 25 mg/ml 3 ml

d Oraal/rectaal: volw. 2-3 dd 25-50 mg of 2 dd 75 mg retard kind: 2-3 dd 0,5-1 mg/kg I.M.: 75 mg per keer diep intragluteaal, max. 200 mg per dag

o C.I.: Ulcus pepticum, overgevoeligheid NSAID’s, proctitis (zetpil).

b Maag-/darmstoornissen, bloedingen en ulcera in maag-darmkanaal, huidreacties, astma-aanval, verhoogde kans nierfunc-tiestoornis, irritatie rectumslijmvlies (rectaal).

Naproxenv tabl. 250 mg, 500 mg

zetpil 250 mg, 500 mgd Oraal/rectaal: 2 dd 250-500 mg, max.

1250 mg per dago C.I.: Ulcus pepticum, overgevoeligheid

NSAID’s, proctitis (zetpil).b Maag-/darmstoornissen, bloedingen en

ulcera in maag-darmkanaal, huidreacties, astma-aanval, verhoogde kans nierfunc-tiestoornis, irritatie rectumslijmvlies (rectaal).



Meloxicam Movicox®

v tabl. 7,5 mg, 15 mg; zetpil 15 mgd Oraal: 1 dd 7,5 mg tot max. 1 dd 15 mg

tijdens maaltijd, behalve preoperatief i.v.m. nuchterheid Rectaal: 1 dd 15 mg

o Bij nierinsufficiëntie/ouderen maximaal 7,5 mg per dag. C.I.: Cerebrovasculaire bloedingen.

b Maag-/darmstoornissen, bloedbeeldaf-wijkingen, stomatitis, huidreacties.

Parecoxib Dynastat® v pdr.v.inj.vlst. 20 mg, 40 mgd I.V. of I.M.: 40 mg, max. 80 mg per dag;

ouderen en < 50 kg en leverfunctie-stoornis 20 mg, max. 40 mg per dag

b Dyspepsie, flatulentie, alveolaire oste-itis, rugpijn, hypo- of hypertensie, peri-feer oedeem, oligurie, hypokaliëmie, jeuk, cerbrevasculaire aandoeningen, slapeloosheid.

StAp 2 Toevoegen van óf overstappen op codeïne of tramadol

Zwakwerkende opioïden toevoegen aan • stap 1. Middel uit stap 1 is vaak parace-tamol.Minder geschikt bij acute pijn en langdu-• rige pijnbestrijding.Stap 2 dient bij kankerpijn te worden • overgeslagen.Codeïne voldoende hoog doseren (60 mg • per keer). Cave obstipatie. Codeïne is pro-drug van morfine en kan door 6-7% van de populatie niet worden omgezet.Tramadol heeft de voorkeur. Met name in • de eerste dagen van de behandeling kunnen patiënten duizelig, misselijk of suf zijn. Derhalve optitreren naar adequate dosering.Indien codeïne of tramadol voorge-• schreven wordt, overweeg een osmotisch laxans bijvoorbeeld lactose. Zie D12. Obstipatie.

Codeïne fosfaatv tabl. 15 mg, 20 mgd 4-6 dd 15-60 mg in combinatie middel uit

stap 1o C.I.: Astma. Voorzichtig bij verminderde

ademreserve zoals bij emfyseem.b Maag-/darmstoornissen, obstipatie,

ademhalingsdepressie, duizeligheid, sufheid.

Tramadol Tramal® Tramagetic®

v caps. 50 mg; bruistabl. 50 mg tabl. ‘Retard’ 100 mg, 150 mg, 200 mg tabl. ’Once Daily’ 200 mg, 300 mg druppels 100 mg/ml, 10 mg zetpil 100 mg inj.vlst. 50 mg/ml 2 ml

d Insluipend doseren met 2-4 dd 50 mg Onderhoudsdosering: 2 dd 50-200 mg retard of 1 dd 200-400 mg van eendaagse vorm, max. 400 mg per dag I.M. of langzaam I.V.: 50 mg in 1-2 min. of als infuus.

o Het voornaamste analgetisch effect van tramadol is de serotonine re-uptake inhibitie. Het opioïde effect is van minder belang. Zwak opioïde. Valt niet onder de opiumwet. Interactie met SSRI’s (serotoninesyn-droom). Voorzichtig bij nierfunctiestoor-nissen en astma/COPD. Gelijktijdig gebruik van enzyminducerende middelen zoals carbamazepine en fenytoïne, verlagen tramadolspiegel.

b Misselijkheid, duizeligheid, obstipatie, braken, droge mond, zweten, centrale bijwerkingen, verminderde secretie vanuit gal, darm en pancreas, galkoliek, hoofdpijn urineretentie, urticaria, pruritis, perifere vasodilatatie, vermin-derde perifere weerstand. Na langdurig gebruik kunnen gewenning en afhanke-lijkheid ontstaan.



StAp 3Overstappen op óf toevoegen opioïd: morfine, oxycodon, methadon, fentanyl

Pas dosering geleidelijk aan tot gewenste • pijnstilling en/of start met co-medicatie.In eerste instantie morfine-preparaten • gebruiken en bij onvoldoende effect overgaan op oxycodon of methadon.Bij behandeling van langdurige pijn • kunnen pleisters worden gebruikt. Ze zijn niet geschikt voor behandeling acute doorbraakpijn. Ze hebben bovendien een lange nawerking.Voeg vanaf start osmotisch laxans toe, • zoals 1-2 dd 10-30 ml lactulosesiroop.Geef bij slikklachten, aanhoudende • misselijkheid, braken of darmobstructie fentanylpleister.Geef bij doorbraakpijn snelwerkend • preparaat (drank/transmucosaal/subcu-tane injectie) als escaspemedicatie: start met 1/4 van de dagdosis en titreer van daaruit op óf neer.Wissel van morfinepreparaat bij onvol-• doende pijnstilling en/of hinderlijke bijwerkingen, zgn. ‘opioïdrotatie’.

Equivalentie: Morfine oraal 60 mg/24 uur= Fentanyl TTS 25 µg/24 uur (delen door

2400)= Morfine parenteraal 20 mg/24 uur

(delen door 3)

= Methadon oraal 20 mg/24 uur (delen door 3)

= Oxycodon oraal 30-60 mg/24uur (delen door 1-2)

Morfinev drank ‘Unit-Dose’ 2 mg/ml en 6 mg/ml

5 ml (Oramorph® ‘10’ en ‘30’) tabl. ‘retard’ 10 mg, 30 mg, 60 mg,100 mg

d Oraal: start 10-20 mg, zo nodig elke 4 uur, daarna retard Oraal: start retard: 2-3 dd 30 mg

o Dosering aanpassen bij ouderen, hypo-thyreoïdie, bijnier- en leverinsufficiëntie. Voorzichtig bij prostaathyperplasie, shock en ernstige ademhalingsstoor-nissen. Kan desgewenst ook rectaal worden gegeven.

b Sedering, obstipatie, misselijkheid, braken, duizeligheid, hypotensie, zweten, droge mond, stemmingsverande-ring, hallucinaties, ademdepressie, urine-retentie, miosis.

Oxycodonv caps. 5 mg, 10 mg, 20 mg (OxyNorm® =

snel) tabl. mga 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg (OxyContin® = retard)

d Bij doorbraakpijn toegevoegd aan retard-vorm: 1/2 dagdosis in 4-6 giften

Morfine Oxycodon Methadon Fentanyl Morfine

Oraal Oraal Oraal Transdermaal Subcutaan of I.V.

mg/24 uur mg/24 uur mg/24 uur µg/uur mg/24 uur

15-30 12

60-90 30 6-40 (gem.10) 25 20

120 60 15 50 40

180 90 20 75 60

240 120 30 100 80

300 150 100

Equivalentietabel opioïden



Retard: start 2 dd 5-10 mg en doseer op geleide pijn

o Bij overschakelen van oxycodon naar subcutane morfine dient de hoeveelheid eerst te worden omgerekend naar de totale hoeveelheid orale morfine per 24 uur. Voorzichtig bij lever-/nierfunctiestoor-nissen, hypothyreoïdie, prostaathyper-plasie, shock en ernstige ademhalings-stoornissen.

b Centrale bijwerkingen, maag-/darmstoor-nissen, verminderde secretie vanuit gal, darm en pancreas, urineretentie, galko-liek, jeuk, urticaria, perifere vasodila-tatie, ademhalingsdepressie.

Methadonv drank 5 mg/ml FNAd In overleg met anaesthesist /pijnpoli:

start 5-10 mg iedere 4-8 uur, max. 90-150 mg per dag in 4-6 doses

o De analgetische werking van 3-20 mg methadon komt ongeveer overeen met 30 mg morfine oraal. Voorzichtig bij lever-/nierfunctiestoornissen, hypothyreoïdie, prostaathyperplasie, shock en ernstige ademhalingsstoornissen. Cave cumu-latie.

b Misselijkheid, braken, obstipatie, duize-ligheid, droge mond, sedatie, miosis, euforie of dysforie en bij hoge doses hypotensie, ademhalingsdepressie.

Fentanyl Actiq® Durogesic®

v pleister ’12’ µg, ’25’ µg, ’50’ µg, ’75’ µg, ’100’ µg per uur (Durogesic®) zuigtabl. 200 µg, 400 µg, 600µg, 800 µg (Actiq® stift)

d Start: begindosering 1 pleister, max. 25 µg per uur per 3 dagenIndien behandeld met opioïden: eerst omrekenen naar morfine. Start zuigtablet: 200 µg (in de mond tegen de wang m.b.v. applicator langs wand mondholte verplaatsen) bij onvol-doende effect binnen 15 minuten nogmaals 200 µg, max. 2 tabl. per keer tot max. 1600 µg per keer, max. 4 zuig-tabl. per dag.

o Omrekenen naar equivalente analgeti-sche dosis morfine: oraal morfine 90 mg/24 uur komt ongeveer overeen met fentanyl 25 µg/uur transdermaal. Bij sommige patiënten kan het nodig zijn de pleister na 48 uur te vervangen.

b Frequentie kan variëren afhankelijk van toedieningsvorm: slaperigheid, duizelig-heid, hoofdpijn, maag-/darmstoornissen, zweten, jeuk, verwardheid, hallucinaties, depressie, angst, anorexie, droge mond, dyspepsie, visusstoornissen, allergische reactie op toedieningsplaats, vagotonie, spierrigiditeit, ademhalingsdepressie.

StAp 4Morfine, parenteraal

Geef subcutaan 1/3 deel van de orale • dagdosis morfine.Voor langdurige behandeling: continu • intraveneus infuus met morfine.In thuissituatie: continue subcutane • infusie van morfine m.b.v. draagbaar infusiepompje.Voor equipotente dagdosering morfine • oraal/parenteraal: Zie ‘Equivalentietabel opioïden’.Bij onvoldoende effect overweeg epidu-• rale toediening morfine: overleg met anesthesioloog.Cave ademdepressie. Antidotum: • naloxon. Zie A84.0 Overdosering (opio-iden).Het voordeel van Dipidolor• ® boven morfine is niet duidelijk.Pethidine dient niet meer te worden • toegepast (o.a. koliekpijn): kans op verslaving 100%.

Morfinev inj.vlst. 10 mg/ml 1 ml en 20 mg/ml 1 mld S.C of I.M.: 10-20 mg/keer.

Als infuus: individueel doseren.o C.I.: Ademhalingsstoornissen. Voor-

zichtig doseren bij lever-/nierfunctie-stoornissen, hypothyreoïdie, prostaathy-perplasie, shock en ernstige ademha-lingsstoornissen.

b Sedering, obstipatie, misselijkheid,



braken, duizeligheid, hypotensie, zweten, droge mond, stemmingsverande-ring, hallucinaties, ademdepressie, urine-retentie, miosis.

Pijnbehandeling, analgetica bij neuropatische pijn A01.5

Bij de behandeling van neuropatische • pijn worden toegepast het antidepres-sivum amitriptyline of de anti-epileptica carbamazepine, pregabaline of gabapen-tine.Bij chronische (nociceptieve) pijn kan • toevoeging van deze middelen het effect van andere pijnstillers verbeteren. Vaak is er namelijk een neuropatische compo-nent aanwezig.

Amitriptyline Tryptizol®

v tabl. 10 mg, 50 mg en 75 mgd Start 1 dd 10 mg ’s avonds, vervolgens

per 3 dagen ophogen 20 mg, 30 mg, 50 mg tot max. 100 mg per dag

o Sneller ophogen leidt vaak tot onaan-vaardbare bijwerkingen en staken medi-catie. Ouderen lager doseren i.v.m. kans op verwardheid en hypotensie. Analge-tisch effect begint meestal na 1 tot 2 weken. Voorzichtig bij epilepsie, urinere-tentie, prostaathyperplasie, cardiovascu-laire aandoeningen (hartfalen, herstel-fase myocardinfarct, decompensatio cordis, ritmestoornissen), hyperthyreo-idie en leverfunctiestoornissen. C.I.: Herstelfase myocardinfarct.

b Toename lichaamsgewicht, orthostati-sche hypotensie, maag-/darmstoor-nissen, visusstoornissen, urineretentie, droge mond, sedatie, hartritmestoor-nissen.

Carbamazepine Tegretol®

v tabl. 100 mg, 200 mgtabl. mga 200 mg, 400 mg suspensie 20 mg/ml 250 ml

d Start: 200-400 mg per dag in verdeelde doses, te verhogen tot 3-4 dd 200 mg per dag, max. 1200 mg per dag

o Iedere 6 maanden leverfunctie bepalen. Bij ouderen lager doseren. Bloedbeeld na 2 en 6 weken controleren. Geen alcohol. Interactie orale anticoagulantia. Verhoog oestrogeendosering naar 50 microgram. Niet tijdens zwangerschap. C.I.: AV-block.

b Duizeligheid, leukopenie, ataxie, slape-righeid, moeheid, maag-/darmstoor-nissen, allergische huidreacties, urti-caria, bij ouderen verwarring en opwin-ding.

Pregabaline Lyrica®

v caps. 75 mg, 150 mg, 300 mgd Start: volw. 150 mg per dag in 2-3 doses,

per week te verhogen tot 300 mg per dag, max. 600 mg per dag

o Niet bij zwangerschap en lactatie. Voor meeste clinici eerste keus t.o.v. gabapentine.

b Slaperigheid, duizeligheid, vermoeid-heid, perifeer oedeem, toegenomen eetlust, euforie, verwardheid, irritatie, abnormale coördinatie, geheugen-stoornis, droge mond.

Gabapentine Neurontin®

v caps. 100 mg, 300 mg, 400 mgtabl. 600 mg, 800 mg

d 3 dd 300-800 mg, max. 3 dd 1200 mgo In 1 week dosering opbouwen ter vermin-

dering ongewenste sedatie.b Slaperigheid, duizeligheid, ataxie, virale

infectie, vermoeidheid, koorts, infecties, nystagmus, tremor, dysartie, huiduitslag.

Postoperatieve pijn A01.A

Postoperatieve pijnbestrijding bij • volwassenen volgens voorschrift anesthesioloog:

StAp 1: Meloxicam en/of paracetamol StAp 2: Tramadol + middel uit stap 1 StAp 3: Morfine 5-15 mg S.C. (verpleegaf-

deling) of I.V. (Verkoeverkamer/IC)a + middel uit stap 1b morfine PCAc sufentanil (Sufenta Forte®) I.V.

continu



StAp 4: Bupivacaïne (Marcaïne® 0,125%) + sufentanil (Sufenta Forte®1 µg/ml), infusie via epiduraalcatheter. Voor gebruik 1 ml Sufenta Forte toevoegen aan 50 mg bupivacaïne HCl 0,125%. Loop-snelheid: 2-12 ml/uur, in overleg met anaesthesioloog.Remifentanyl (Ultiva• ®) I.V./PCA heeft o.a. een plaats als analgeticum in verlos-kamer en als analgeticum voor kunst-matig beademde intensivecarepatiënten.Carbamazepine heeft geen plaats bij • post-OK pijn.Voor beschrijving van de preparaten: Zie • P00.0 Pijnbehandeling Stap 1 t/m 4.

Anafylactische shock A12.1

Bij een ernstige gegeneraliseerde aller -• gische reactie is een snelle therapie vereist.De basisbehandeling bestaat uit intra-• musculair epinefrine (adrenaline). Niet subcutaan!Bij acute ernstige levensbedreigende • situaties intraveneus epinefrine.Cave patiënten die bètablokkers • gebruiken, zij reageren slechter op de behandeling.Na epinefrine wordt intraveneus toege-• diend het antihistaminicum clemastine.Ter voorkoming van een late allergische • reactie hierna eventueel bij volwassenen prednisolon geven en bij kinderen hydro-cortison (Solu-Cortef®).Bij shock tevens volumetherapie: met • infusie ondersteunen herstel van haemo-dynamiek.Alleen bij gegeneraliseerde anafylacti-• sche reacties met pulmonale betrokken-heid, bijvoorbeeld Quincke’s oedeem met bronchospasmen, overweeg als additief: salbutamol per inhalatie, eventueel terbutaline subcutaan.Na een ernstige reactie in ieder geval • monitoring in het ziekenhuis gedurende 24 uur.

Epinefrine = adrenalinev inj.vlst. 0,1 mg/ml 10 ml

inj.vlst. 1 mg/ml 1 mld Volw.: I.M.: 0,3-0,5 mg (1 mg = 1 ml).

Bij shock langzaam I.V. 1 mg = 10 ml gebruiken. Indien geen verbetering, na 5 min. herhalen. Kind anafylaxe met stridor: I.M. alle leeftijden 10 µg/kg per keer en vernevel met adrenaline 5 ml 1:1000.

b Necrose van huid en subcutis kan ont-staan op injectieplaats, ritmestoornissen.

Clemastine Tavegil®

v inj.vlst. 1 mg/ml 2 mld I.V.: volw. langzaam 2 mg, herhaal zo

nodig na 10-20 min. kind: 25-50 µg/kg, max. 2 x per dag

b Sufheid.

Prednisolonv pdr.v.inj.vlst. 25 mg/mld I.V.: volw. 50 mgo Bij kinderen bij voorkeur hydrocortison

I.V. 4 mg/kg (nooit < 25 mg I.M. of I.V. per dag).

Salbutamolv aërosol 100 µg/dosis

vernevelvlst. 5 mg/ml 30 ml inj.vlst. 0,5 mg/ml 1 ml

d Volw: zo nodig 2 inhalaties, max. 8 inha-laties per dag Kind: anafylaxe én bronchusconstrictie vernevel 2,5 mg bij kind < 4 jr en 5 mg > 4 jr óf geef minimale dosis van 200 µg via dosisaërosol met voorzetkamer. S.C.: volw. 4 µg/kg (meestal 0,25 mg) zonodig na 10-15 min. herhalen 0,25 mg (–0,5 mg) elke 4 uur.

o Bij spoedgevallen inhalatiekamer gebruiken. Bij kinderen met anafylaxe én bronchusobstructie ook hier adrenaline i.m. als eerste geven.

b Bij hoge doses: hoofdpijn, tachycardie, tremor handen.



Overdosering/intoxicatie A84.0

Bij een intoxicatie met geneesmiddelen: • Zie Protocol Eerste Hulp.Vaak wordt na maagspoeling actieve kool • (Norit®) in de maag achtergelaten en gelaxeerd.Voor het toedienen van geactiveerde kool • kan gebruik worden gemaakt van Norit® Carbomix® en als laxans kan natrium-sulfaat worden toegediend.Aan de koolsuspensie kan een natrium-• sulfaatooplossing (25 g in water) worden toegevoegd, zodat de kool en het laxeer-middel in één keer kunnen worden gegeven.Een aantal specifieke antidota wordt • vermeld bij resp. coumarine-, heparine-/LMWH-, opiaten-, paracetamol- en benzo-diazepineoverdosering.Bij specifieke vragen kan contact worden • opgenomen met de dienstdoende apotheker, overdag bereikbaar via de apotheek, ’s avonds via de portier/receptie van het ziekenhuis.

Kool, geactiveerd Norit®

v gran. voor suspensie (Norit® ‘Carbomix’)d 750 mg/kg, dit komt overeen met 50 g

voor een volwassene van 70 kgo Bij hogere doseringen is de kans op

braken groter.b Obstipatie.

Natriumsulfaatv drank 100 mg/mld Oraal: 25 g in 250 ml. Oplossing kan

worden gebruikt voor het aanmaken van Norit® Carbomix.

o Bij kinderen wordt 1 g per levensjaar gegeven. I.v.m. zoutbelasting voorzichtig bij decompensatio cordis, nierfunctie-stoornis, oedeem, zwangerschapstoxi-cose.

Overdosering anticoagulantia

Ter correctie van een te hoge dosering • coumarines (INR > 4, 8) dient in eerste

instantie de dosering te worden verlaagd.Afhankelijk van de mate en ernst van de • bloeding coumarine staken, resp. fyto-menadion geven, eventueel protrombine complex. Op geleide (gewenste) INR.Houd rekening met halfwaardetijd van • het gebruikte coumarinederivaat: aceno-coumarol (Sintrom® T1/2 = 14 uur) en fenprocoumon (Marcoumar® T1/2 = 160 uur).

Fytomenadion Vitamine K Konakion®

v druppels 10 mg/ml inj.vlst. 10 mg/ml 1 ml

d S.C. of I.V. of oraal: 1-10 mgBij shock altijd I.V. geven.

o In levensbedreigende situaties protrom-bine complex geven. Nooit I.M. geven i.v.m. bloedingsrisico. Werkt pas na 4-5 uur.

b Na te snelle I.V. toediening: rood gelaat, transpireren, verstikkingsgevoel, cyanose.

Protrombine complex Cofact®

v pdr.v.inf.vlst. 250 IEd I.V.: (direct langzaam, als infusie) max.

2 mg per min. Dosering op geleide doseringskaart bijsluiter.

o Werking van coumarinederivaat kan langer aanhouden dan effect van protrombine complex. Derhalve na bereiken normaalwaarden INR blijven controleren.

b Rillingen, hoofdpijn, temperatuurverho-ging, misselijkheid, slaperigheid, lethargie, flushing, tintelen, bloeddruk-veranderingen.

Overdosering heparine/laag moleculaire heparinen (LMWH)

Bij niet-levensbedreigende overdosering • van nadroparine (Fraxiparine®,Fraxodi®) tijdelijk toediening stoppen of dosering verlagen.Bij levensbedreigend situaties: prota-• mine.



Bij trombopenie door heparine of LMWH • (HIT) overweeg danaparoïde (Orgaran®). Zie K94 Veneuze tromboembolie.

Protaminev inj.vlst. 1000 IE/ml 5 ml

60 mg = 5 ml (12 mg/ml)d I.V.: bij bloedingen (afh. toegediende

LMWH) na nadroparineo 12 mg protamine neutraliseert ongeveer

1500-1900 IE Xa nadroparine. Neutrali-satie is nooit volledig. De anti-Xa-activi-teit is maximaal 60% en verschilt per LMWH.

b Allergische of anafylactische reacties.

Overdosering opiaten

De ademhalingsdepressie, veroorzaakt • door narcotische analgetica, wordt verminderd door naloxon, zonder dat de analgetische werking wordt beïnvloed.

Naloxon Narcan®

v inj.vlst.0, 4 mg/mld I.V. op de OK: 0,08 mg. Bij heroïne

verslaafde: 0,4 mg zo nodig na 2-3 min. herhalen, max. 3 doses

o Hoge dosis leidt vaak tot acute hevige pijn. Bij bestaande afhankelijkheid kan toediening een acuut abstinentiesyn-droom veroorzaken. Voorzichtig bij cardiovasculaire aandoeningen.

b Bij een te snel opheffen van opioïden: misselijkheid, braken, zweten, duizelig-heid, hyperventilatie, hypertensie, tachy-cardie, tremoren, epileptische aanvallen, hartstilstand.

Overdosering paracetamol

Acetylcysteïne Fluimucil®

v inf.vlst. conc 200 mg/mld I.V. als infusie: volw. en kind start 150

mg/kg in 15 min. gevolgd door 50 mg/kg elke 8 uur, zo nodig herhalen

b Vasodilatatie, blozen, misselijkheid, braken, duizeligheid, anafylactische reacties.

Overdosering benzodiazepinen

De centrale effecten van benzodiaze-• pinen, zoals een ernstige ademdepressie, kunnen worden geantagoneerd met behulp van flumazil.

Flumazenil Anexate®

v inj. 0,1 mg/mld I.V.: bolusinjectie 0,3 mg, daarna om de

min. 0,1 mg I.V. tot gewenst effect, max. 2 mg in totaal. Bij hernieuwde sufheid bolus herhalen.

o Alternatief: infuus met een snelheid van 0,1-0,4 mg/uur. Halfwaardetijd is 50-60 min.

b Misselijkheid, braken, angst, gevoelens van bedreiging, hartkloppingen, koude rillingen, convulsies, mogelijk als onthoudingsverschijnsel.


16 bloed en bloedvormende organen

IJzergebreksanemie B80.0

Voor ijzersuppletie gaat voorkeur uit naar • ferrofumaraat.Vanwege een verminderde resorptie • heeft een vertraagde afgifte ijzerprepa-raat, zoals FeroGradumet®, niet de voor-keur.Tweede keus is ferrogluconaat in opge-• loste vorm.Eventueel kan orale toediening aange-• vuld worden met ferrioxidesaccharaat I.V. (Venofer®) of in de eerste lijn met ijzer-dextraan I.M. (Cosmofer®).

Ferrofumaraatv tabl. 200 mg; suspensie 20 mg/mld 3 dd 200 mg bij voorkeur op lege maag

kind: 9 mg/kg per dag in 3 doseso Bij optreden maagklachten innemen ná

de maaltijd. Tabl. 200 mg ferrofumaraat komt overeen met 65 mg ijzer (Fe2+). Bij gelijktijdige inname resorptieverminde-ring van o.a. bifosfonaten, tetracyclines, chinolonen. Calcium bevattende middelen en calciumrijk voedsel remmende resorptie (antacida, melk).

b Maag-/darmstoornissen, zwartkleuring faeces. Suspensie kan (reversibele) tandverkleuring veroorzaken.

Ferrogluconaat Losferron®

v bruistabl. 695 mgd 1 bruistabl. per dag, zo nodig tot 2-3 tabl.

per dago Losferron® 695 mg = 80 mg Fe2+.

Oplossen in glas water. Innemen half uur voor maaltijd.

b Maag-/darmstoornissen, zwartkleuring faeces.

Foliumzuurdeficiëntie anemie B81.1

Vitamine B12-deficiëntie dient te worden • uitgesloten alvorens behandeling met foliumzuur wordt ingesteld.

Foliumzuurv tabl. 0,5 mgd 1 dd 0,5 mg. Bij malabsorptie hoger

doseren.o De dagelijkse behoefte bedraagt

0,05-0,2 mg

Vitamine B12 deficiëntie anemie B81.2

Hydroxocobalamine Hydrocobamine®

v inj.vlst. 500 µg/ml 2 mld I.M. of diep S.C.: 2 x per week 1000 µg

gedurende 5 weken, óf 3 x per week 1000 µg gedurende 3 weken, vervolgens 1 x per 2 maanden 1000 µg


ma ag-darmkana al 17

Zuurbranden D03

Verandering van leefgewoonten en toet-• sing co-medicatie zijn van belang.Voor symptomatische behandeling van af • en toe optredende klachten: antacidum (1e lijn milde klachten) H2-antagonisten of protonpompremmers. Zie: D84. Reflux-klachten.Dosering is afhankelijk klachten. Begin • met een hoge dosering en bouw waar mogelijk af. Geef ‘zo nodig’.

Misselijkheid D09 Braken D10.0

Tracht altijd oorzaak te achterhalen.• Alleen symptomatische behandeling • mogelijk met domperidon of metoclopra-mide.

Domperidon Motilium®

v tabl. 10 mg; suspensie 1 mg/ml zetpil 60 mg

d Volw. en kind > 12 jr: Oraal: 3-4 dd 10-20 mg 15 min. voor het eten en voor het slapen Rectaal: 2 dd 60 mg Kind: oraal: 3-4 dd 0,25-0,5 mg/kg; Rectaal: kind 5-15 kg: 2 dd 10 mg kind 15-35 kg: 2 dd 30 mg kind > 35 kg: 2 dd 60 mg

o Kinderen onder 1 jaar zijn extra gevoelig voor extrapyramidale stoornissen. Voor-zichtig bij nierfunctiestoornissen en verlengd QT-interval.

b Darmkrampen (voorbijgaand), verhoogde prolactinespiegels (galactorroe, amenorroe, gynaecomastie). Zelden: extrapyramidale of allergische reacties.

Metoclopramide Primperan®

v tabl. 10 mg; drank 1 mg/ml zetpil 10 mg, 20 mg inj.vlst. 5 mg/ml

d Oraal: zo nodig 3-4 dd 10 mg Rectaal: zo nodig 3-4 dd 10-20 mg I.V.: 10-20 mg, infuus tot 15 mg/kg/24 uurI.M: 10-20 mg per keer

o Voorzichtig bij epilepsie, nier-en lever-functiestoornissen, ziekte van Parkinson. Gelijktijdig gebruik met antidepressiva, antipsychotica en anticholinergica verhoogt het risico op tardieve dyski-nesie. Veilig gebleken tijdens zwanger-schap.

b Extrapyramidale stoornissen (vooral bij kinderen), slaperigheid, moeheid, asthenie, tardieve dyskinesie (m.n. bij ouderen), maag-/darmstoornissen.

Misselijkheid en braken post-operatief D10.B

Post-operatieve pijn geeft een verhoogde • kans op misselijkheid en braken. Braken geeft extra pijn van de operatiewond. Tevens bestaat het risico van vochtver-lies, verlies van eetlust en verstoring van de electrolytenbalans.Er zijn tal van medicamenten die een • gunstige invloed hebben op misselijk-heid en braken.Ondansetron kan profylactisch bij • inductie worden gegeven in gevallen waar post- operatief braken zeer waar-schijnlijk moet worden geacht. Post-operatief wordt het zo nodig gebruikt bij onvoldoende effect van andere middelen.Indien I.V. toegang: • stap 1: ondansetron I.V. stap 2: dexamethason I.V. (profylaxe in combinatie met ondansetron) stap 3: alizapride I.V. bij contra-indicatie ondansetronIndien geen I.V. toegang: domperidon • rectaal.Droperidol: gezien de risico’s alleen • geven indien ander middel onvoldoende effectief is.

Ondansetron Zofran®

v inj.vlst. 2 mg/ml 2 mld I.V.: volw. 4 mg langzaam tot max. 6 ddo C.I.: Borstvoeding, kind < 3 jaar. Mag wel

bij zwangeren (niet eerste keus).b Leverfunctiestoornissen, hoofdpijn.


18 ma ag-darmkana al

Dexamethason Oradexon®

v inj.vlst. 5 mg/mld I.V.: 5 mg éénmalig (is max. optimale

dosis)o Dosering aanpassen bij patiënten met

ulcus ventriculi, cataract, psychiatrische anamnese, recente TBC, diabetes mellitus (glucose dagcurve).

Alizapride Litican®

v tabl. 50 mginj.vlst. 25 mg/ml 2 ml

d Langzaam I.V of I.M. 100 mg, zo nodig 3 x daags Kind oraal 2-4 mg/kg per dag, max. 6 mg/kg per dag

o Indien ondansetron gecontraïndiceerd. C.I.: Feochromocytoom.

b Duizeligheid, slaapstoornissen, hoofd-pijn, diarree, allergische reacties, anafy-laxe, hyperprolactinemie, extrapyrami-dale symptomen (vooral bij kinderen).


v zetpil 10 mg, 30 mg, 60 mgd Rectaal: 0-2 jaar 2-4 dd 10 mg; 2-6 jaar

2-4 dd 20 mg; 6-16 jaar 2-4 dd 30 mg. Volw. en kind > 16 jr: 2-4 dd 60 mg

o C.I.: Prolactinoom, maag-darmobstruc-tie, maag-darmperforatie. Dosering aan pas sen bij leverfunctiestoornissen en neonaten.

b Extrapyramidale verschijnselen, slaperig-heid.

Droperidol Dehydrobenzperidol®

v inj.vlst. 2,5 mg/mld I.V.: 0,625-1,25 mg per keer, max. 2,5 mg

per dagb Psychotiform gedrag, extrapyramidale

verschijnselen, verlenging QT-interval, ventriculaire aritmie, hypotensie, reflex-tachycardie, sufheid, slaperigheid, ernstige hypertensie bij patiënten met feochromocytoom.

Misselijkheid en braken na chemotherapie D10.C

In eerste instantie gaat de voorkeur uit • naar ondansetron, eventueel gecombi-neerd met dexamethason.Bij chemotherapie met cisplatin of forse • misselijkheid – ondanks bovenstaande middelen – bij antracyclines (doxorubi-cine, adriamycine) toevoegen: aprepitant.Bij onvoldoende effect of bij late misse-• lijkheid na chemotherapie: metoclopra-mide (Zie D10.0 Misselijkheid, braken), lorazepam (Zie P01. Angstklachten) of haloperidol (Zie P71.A Delirium, acuut optredende verwardheid).

Ondansetron Zofran®

v tabl. 8 mg smelttabl. ‘Zydis’ 4 mg, 8 mg zetpil 16 mg

d Oraal: 2 dd 8 mg gedurende 4-5 dagen na chemotherapie Rectaal: 1 dd 16 mg

o C.I.: Borstvoeding, bloederige ingrepen in de mond-keelholte i.v.m. maskeren nabloedingen, kind < 3 jaar. Mag wel bij zwangeren (niet eerste keus).

b Leverfunctiestoornissen, hoofdpijn.

Dexamethason Oradexon®

v tabl. 0,5 mg, 1,5 mgd Oraal: 2 dd 3 mg, duur afhankelijk type

chemotherapieo Dosering aanpassen bij patiënten met

ulcus ventriculi, cataract, psychiatrische anamnese, recente TBC, diabetes mellitus (glucose dagcurve).

Aprepitant Emend®

v caps. 40 mg, 80 mg en 125 mgd Oraal: dag 1: 1 dd 125 mg één uur voor

chemotherapie; dag 2 en 3: 1 dd 80 mg ’s morgens

b Hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, dyspepsie, obstipatie, diarree, hik en stijging transaminasewaarden.



Diarree D11

Tracht altijd eerst de onderliggende • oorzaak op te sporen.Voor behandeling van bacteriële, virale • en parasitaire diarree: Zie ‘Richtlijnen voor gebruik van antimicrobiële middelen’.Symptomatische therapie kan worden • overwogen met loperamide.Bij diarree t.g.v. galzouten: colestyra-• mine of loperamide.

Loperamide Imodium®

v caps. 2 mg; drank 0,2 mg/mld Start 4 mg, daarna zo nodig 2 mg elke

2 uur, max. 16 mg per dago Cave intercurrente infecties. Stop zodra

diarree over is (ter vermijding obstipatie). C.I.: Leeftijd onder de 2 jaar, bloederige diarree met hoge koorts, actieve ulcera-tieve colitis en M.Crohn, pseudomembra-neuze colitis (door breedspectrumantibi-otica).

b Obstipatie, ileus, centrale bijwerkingen (vooral bij kinderen), maag-/darm-klachten, droge mond, duizeligheid. Bij overdosering: centrale (adem)depressie, ileus, coma.

Colestyramine Questran® Av pdr.v.susp. 4 gd Start oraal 1 dd 4 g, zo nodig verhogen tot

max. 16 g per dago Innemen in 150 ml vloeistof, 1-2 minuten

roeren.b Maag-/darmklachten. Bij langdurig

gebruik vitamine-deficiëntie (foliumzuur, vit A, D, E, K).

Obstipatie D12

Acute obstipatie

Bij acute obstipatie kan, bij aanwezigheid • van een grote hoeveelheid ingedikte faeces, gebruik gemaakt worden van oraal macrogol + elektrolyten Movi-colon®, lactulose (eerste lijn) of een

fosfaatklysma of natriumdocusaat/sorbitol klysma (Klyx®).Een alternatief is, indien er geen sprake is • van ileus: macrogol + elektrolyten Klean-Prep®.Eveneens kan voor een snel effect • gebruik gemaakt worden van bisacodyl (zetpil) of natriumdocusaatklysma (10 g), Norgalax® of natriumdocusaat/sorbitol (Klyx®, 120 ml).

Macrogol + elektrolyten, Movicolon® (‘junior’) Klean-Prep® v pdr. voor drank in sachetd Obstipatie: volw. en kind > 11 jaar 1-2 dd 1

poeder in 125 ml water; kind 7-10 jaar 2 poeders ‘junior’ per dag; kind 2-6 jaar 1 poeder ‘junior’ per dag, max. 4 poeders per dag Faecale impactie: volw.: 8 poeders per dag binnen 6 uur gedurende max. 3 dagen. Kind vlgs. schema bijsluiter. Klean-Prep® (hogere doses) voor colonla-vage: 1 sachet oplossen in 1 liter water per 15-20 kg (= totaal 3-4 liter)

o Bevat per sachet kaliumchloride, macrogol, natriumchloride, natriumwa-terstofcarbonaat.

b Laaggedoseerde preparaten: flatulentie, prikkelbaar darmsyndroom, abdominale pijn, perianale infectie en irritatie, dosi-safhankelijke diarree en misselijkheid. Klean-Prep®: tevens allergische reacties (uitslag, urticaria, oedeem).

Fosfaatklysma Clyssie®

v natriumfosfaat klysma 120 mld zo nodig 1 klysmao Werking binnen 15 minuten.

Veilig tijdens zwangerschap.

Bisacodylv tabl. 5 mg; zetpil 10 mgd Oraal: 5-15 mg voor de nacht.

Rectaal: zo nodig 10 mgo Niet bij plotseling optredende buikpijn

(darmobstructie). Voldoende vocht innemen. Niet langdurig gebruiken.

b Buikkramp, irritatie bij rectale toediening.



Natriumdocusaat + glycerol Norgalax®

v klysma 12 mg/g tube 10 gd Zo nodig 1 microklysmao Werking na 5-20 minuten. Veilig tijdens

zwangerschap.

Chronische obstipatie

Voor behandeling van chronische obsti-• patie gaat de voorkeur uit naar gebruik van macrogol + elektrolyten Movicolon® (zie: ‘Acute obstipatie’).Tweede keus is toepassing van lactulose • of psylliumzaad.Onderhoudsbehandeling met senna is • obsoleet.

Lactulosev stroop 670 mg/mld 1 dd 30 ml bij het ontbijt, na 3 dagen 1 dd

15 mlo C.I.: Plotseling optredende buikpijn

(darmobstructie), galactosemie. Veilig gebleken tijdens zwangerschap.

b Flatulentie (voorbijgaand), buikpijn, diarree.

Psylliumzaad Metamucil®

v pdr. suikervrij ‘Orange’, ’Lemon’ gran. psylliumvezels ’Naturel’

d 1-3 dd 1 sachet oplossen in een glas koud water, na iedere dosis een glas extra drinken.

o Suikervrij, bevat aspartaam. Werking binnen 24 uur. Met voldoende vocht innemen, d.w.z. 1 liter vocht extra per dag innemen.

b Onaangenaam gevoel in bovenbuik.

Cheilitis angularis (mondhoek ragade) D20.5

Verwekker is meestal Candida. Een slecht • passende gebitsprothese is vaak de oorzaak. Dit dient dan ook zo mogelijk gecorrigeerd te worden.Behandeling vindt plaats met mico-• nazol + hydrocortison en indien klachten na 2 weken niet verdwenen

zijn, is het advies te verwijzen naar de dermatoloog.

Miconazol + hydrocortisonv crème 15 gd 2 dd aanbrengen, ook op aangrenzende

gezonde huid, max. 14 dagen gebruikeno Bevat 2 % miconazol en 1% hydrocor-

tison.b Huidirritatie, huidatrofie.

Slokdarmspasmen D29

Nifedipine Adalat®

v tabl. mga ’OROS’ 30 mgd 1 dd 30 mgb Flushing, hoofdpijn, tachycardie, maag-/

darmstoornissen, hypotensie, (enkel)oedeem.

Hepatitis A D72.1

Na expositie zo spoedig mogelijk • normaal immunoglobuline (bij voorkeur binnen 1 week in ieder geval binnen 14 dagen) en vaccinatie.Profylaxe: bij reizigers naar endemische • gebieden wordt in principe de voorkeur gegeven aan actieve immunisatie: hepa-titis-A-vaccin. Alleen bij vertrek op zeer korte termijn kan bij immuungecompro-miteerden en eventueel bij ouderen passieve immunisatie met normaal immunoglobuline de voorkeur hebben.Binnen 2-4 weken na de eerste dosis • hepatitis-A-vaccin ontstaat bescher-mende immuniteit; na 2 weken is onge-veer 90% van de gevaccineerden beschermd en na 4 weken 95-100%. Bij revaccinatie 6 maanden na eerste vacci-natie loopt bescherming op tot 25 jaar.

Hepatitis-A-vaccin Havrix®

v inj.susp. 1440 IE/ml 1 mld I.M.: primaire vaccinatie 1 ml

Revaccinatie: 1 ml na 6 mndo Voor kinderen van 1-15 jr is er Havrix®

‘junior’ 1440 IE/ml 0,5 mlb Pijn op injectieplaats, hoofdpijn,



vermoeidheid, erytheem, zwelling, griep-achtig beeld.

Immunoglobuline, normaalv inj.vlst. 160 mg eiwit/mld I.M.: na expositie 0,03 ml/kg

Profylaxe: verblijf < 1 mnd: tot 50 kg 1 ml; > 50 kg 2 ml verblijf 4-6 wk: tot 25 kg 1 ml; 25-50 kg 2 ml; > 50 kg 4 ml verblijf 6-13 wk: tot 25 kg 2 ml; 25-50 kg 3 ml; > 50 kg 5 ml

o Profylaxe of behandeling met normaal immunoglobuline werkt direct. Dosering is afhankelijk van gewicht van de patiënt en verblijfsduur in het risicogebied. Veilig gebleken bij zwangerschap. Na toedie-ning dient vaccinatie met levend virus (o.a. BMR) te worden uitgesteld met ten minste 3 maanden.

b Voorbijgaande pijn op injectieplaats, zwelling, erytheem, stijfheid. Bij immuno-deficiënties kan anafylactische shock optreden.

Hepatitis B D72.2

Hepatitis, chronisch

Behandeling van deze patiënten • geschiedt in principe poliklinisch door MDL-arts met specifieke ervaring in behandeling van virale hepatitis.Bij de meeste patiënten is farmacothe-• rapie niet geïndiceerd.Als er een keuze gemaakt dient te • worden, is eerste keus het interferonge-relateerde peginterferon alfa. Zie D72.3 Hepatitis C.Vervolgens komen in aanmerking de antivi-• rale middelen lamivudine en adefovir.

Lamivudine Epivir®

v tabl. 150 mg; drank 10 mg/mld 1 dd 100 mgo Voorzichtig bij nierfunctiestoornissen.

Toediening tijdens eerste 3 maanden zwangerschap ontraden. Lactatie ontraden.

b Hoofdpijn, slapeloosheid, koorts, huid-uitslag, malaise, pancreatitis, perifere neuropathie, alopecia, misselijkheid, braken, diarree, pijn in onderbuik, hoesten, lactaatacidose, spierpijn, bloedbeeldafwijkingen, verhoging serum leverenzymen.

Adefovir Hepsera®

v tabl. 10 mgd 1 dd 10 mgo Voorzichtig bij nierfunctiestoornis.b Asthenie, verhoging serumcreatinine,

misselijkheid, flatulentie, diarree, dyspepsie, abdominale pijn, hoofdpijn, nierinsufficiëntie en nierfalen.

Hepatitis, accidenteel

Kans op accidentele hepatitis B bij prik-• accidenten.Bepaling serologische status (anti-HbsAg).• Indien negatief: antihepatitis B serum • hepatitis-B-immunoglobuline (binnen 24 uur na blootstelling) en actieve hepatitis B vaccinatie met hepatitis-B-vaccin.Voor verdere details: Zie Protocol ‘Prikac-• cident: voorkomen accidentele besmet-ting met overdraagbare ziekten (Hepa-titis B, Hepatitis C, HIV)’.

Hepatitis-B-immunoglobuline HepBQuin®

v inj.vlst.100 IE/ml 1,5 ml en 5 mld I.M.: langzaam en diep binnen 24 uur na

blootstelling: besmetting met kleine hoeveelheid volw. 500 IE en kind 8 IE/kg; besmetting met grote hoeveelheid volw. en kind 50 IE/kg

o Veilig tijdens zwangerschap. Indien vaccinatie niet mogelijk is, de passieve immunisatie na 2 en 4 maanden herhalen in dosering van 8 IE/kg.

b Voorbijgaande pijn op injectieplaats, zwelling, erytheem, stijfheid.

Hepatitis-B-vaccin HB-Vax-Pro®

v inj.susp.’10’ 10 µg/ml 1 mld I.M. Schema 3 doses in maand 0, 1 en

maand 6-12



Snelle vaccinatie: 3 doses met telkens 1 maand tussentijd, gevolgd door een vierde dosis 6-12 maanden na de eerste dosis.

o Volw. en kind >16 jr: 1 dosis = 10 µg. Kind 1-15 jr: 1 dosis = 5 µg. Bij postvaccinatie-titer > 10 E/ml bij een persoon zonder immuniteitsstoornis en niet werkzaam in de medische sector wordt uitgegaan van levenslange bescherming.

b Gevoeligheid, pijn, erytheem en verhar-ding op injectieplaats, hoofdpijn, huid-reacties, koorts, overgevoeligheidsreac-ties, griepachtige verschijnselen, maag-/darmklachten.

Hepatitis C D72.3

Behandeling is in principe voorbehouden • aan MDL-artsen met specifieke ervaring in behandeling van virale hepatitis.Chronische hepatitis C: Behandeling • volgens protocol met peginterferon alfa + ribaravine. Zie Protocol ‘Prikaccident: voorkomen accidentele besmetting met overdraagbare ziekten (Hepatitis B, Hepatitis C, HIV)’.

Peginterferon alfa Pegasys®(2a) PegIntron®(2b)v 2a: pdr.inj. 50 µg, 80 µg, 100 µg, 120 µg,

150 µg 2b: wwsp. 135 µg, 180 µg

d Dosering volgens behandelprotocol. Verschillend voor beide preparaten en o.a. afhankelijk mono-/combinatiethe-rapie, bloedbeeld, genotype, optreden bijwerkingen.

o Bij daling aantal neutrofielen of trombo-cyten onder vastgestelde grenzen dient dosis te worden aangepast of te worden gestaakt. Gebruik tijdens zwangerschap ontraden.

b Pijn/ontsteking op injectieplaats, griep-achtig beeld, neutropenie, maag-/darm-klachten.

Ribavirine Rebetol ® Copegus®

v caps. 200 mg; tabl. 200 mg, 400 mgd Dosering volgens behandelprotocolo Bij daling aantal neutrofielen of trombo-

cyten onder vastgestelde grenzen dient dosis te worden aangepast of te worden gestaakt.

b Griepachtige verschijnselen, spier-gewrichtspijn, duizeligheid, misselijk-heid, bloedbeeldafwijkingen.

Pseudomembraneuze colitis D73.2

Wordt veroorzaakt door een infectie met • Clostridium difficile en is in ong. 20% van de gevallen de oorzaak van diarree na antibioticagebruik. Het toxine is door het microbiologisch laboratorium in de faeces aan te tonen.De voorkeur gaat uit naar metronidazol, • alleen in zeer ernstige gevallen vancomycine oraal.

Metronidazolv tabl. 250 mgd 3 dd 500 mg gedurende 7 dageno Niet gebruiken tijdens zwangerschap en

lactatie, tenzij op dringende indicatie. Tijdens gebruik tot en met 2 dagen na behandeling geen alcohol gebruiken.

b Maag-/darmstoornissen, huiduitslag, metaalsmaak, stomatitis, hoofdpijn, duizeligheid, voorbijgaande leukopenie. Urine kan donkerbruin verkleuren.

Vancomycine Vancocin®

v caps. ‘CP’ 250 mgd 4 dd 250 mg gedurende 7 dageno Wordt na orale toediening nauwelijks

geabsorbeerd. Bij pseudomembraneuze colitis kan wel absorptie optreden.

b Superinfectie met bacteriën/schimmels, misselijkheid, koorts, overgevoeligheids-reactie.



Gingivitis D82.2

Chloorhexidine digluconaat Corsodyl®

v mondspoeling 0,2% FNAd 2 dd 1 min. spoelen met 10 ml, daarna

uitspugenb (Reversibele) bruine verkleuring van tong

en tanden, veranderde smaak.

Sucralfaat Ulcogant®

v gran. 1 g in sachetsd 4 dd 1 sachet 30 min. voor voeding en

slapen gaano Absorptie van fluorchinolonen wordt

verminderd, geef met 2 uur tussentijd.b Obstipatie, misselijkheid, droge mond,

vol gevoel.

Aften D83.1

Voor het verzachten van de pijn is lido-• caïne de eerste keus.Aanstippen – door KNO-arts – is mogelijk • met trichloorazijnzuur 35%.

Lidocaïnev orale gel 2% FNAd Zo nodig aanstippen of in de mond

verspreiden.o Volw. niet meer dan 10 ml per 8 uur door-

slikken. Kind < 3 jr aanstippen.

Refluxklachten D84

Hieronder wordt verstaan: klachten van • retrosternaal branden met of zonder zure rerurgitatie, veelal uitgelokt door eten en houding. De specificiteit van deze klachten is voldoende voor de diagnose ‘gastro-oesofageale refluxziekte’.Bij refluxklachten zonder oesofagitis • kan – indien er geen alarmsymptomen zijn – medicamenteuze behandeling worden gestart zonder scopie.Alarmsymptomen zijn: passagestoornis • (dysfagie), vermagering, bloed- en reten-tiebraken, melaena, anemie en leeftijd bij eerste verschijnselen > 40 jaar (vlgs. NHG-standaard).

Altijd een scopie laten verrichten bij • alarmsymptomen, voor of tijdens de behandeling.Scopie ook bij persisterende klachten na 2 • weken dubbele dosis protonpompremmer.Bedenk dat medicamenteuze behande-• ling maagcarcinoom kan maskeren.Bij lichte incidentele klachten alleen bij • zwangeren in eerste 4 weken: antacidum.Medicamenteuze therapie bestaat uit • zuurremmers: de H2-antagonist raniti-dine óf protonpomremmers (es)-0meprazol, rabeprazol en pantoprazol.

Algeldraat + magnesiumhydroxide Antagel®

v suspensie 300 mld 4 dd 15 ml één uur na iedere maaltijd en

voor de nachto Gelijktijdige inname van o.a. digoxine,

ijzer, tetracyclinese, ciprofloxacine kan resorptie van deze middelen aanzienlijk verminderen (geef 1-2 uur voor anta-cidum).

b Misselijkheid, braken.

Ranitidinev tabl. 150 mg, 300 mgd 2 dd 150 mg of 1 dd 300 mg ’s avondso C.I.: Lactatie. Voorzichtig bij nierfunctie-

stoornissen. De werking van ketoconazol en itraconazol kan worden verminderd.

b Maag-/darmstoornissen, centrale bijwer-kingen.

protonpompremmers

Esomeprazol Nexium®

v tabl. ‘mups’ 20 mg, 40 mg sachet 10 mg voor kind (1-11 jr)

d volw: 1 dd 20 mg; onderhoud 10-20 mg per dag, heel doorslikken. Bij erosieve reflux-oesofagitis: 1 dd 40 mg 4-8 weken Kind behandeling reflux oesofagitis > 10 - < 20 kg: 1 dd 10 mg en kind > 20 kg 1 dd 10-20 mg. Behandeling symptomen kind > 10 kg: 1 dd 10 mg.

o Preventie van NSAID-geassocieerde gastro-duodenale ulcera 1 dd 20 mg.



b Hoofdpijn, maag-/darmstoornissen, duizeligheid, dermatitis, droge mond.

Omeprazolv caps. 10 mg, 20 mg, 40 mg

tabl. mga ’mups’ 40 mgd 1 dd 20 mg; onderhoud 1 dd 10-20 mg,

heel doorslikkeno Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen.

De werking van ketoconazol en itraco-nazol kan worden verminderd.


Rabeprazol Pariet®

v tabl. 10 mg, 20 mgd 1 dd 20 mg gedurende 4-8 weken; onder-

houd 1 dd 10 (-20 mg)o Heel innemen met water 1 uur voor

ontbijt. Voorzichtig bij leverfunctiestoor-nissen.

b Infectie, slapeloosheid, hoofdpijn, duize-ligheid, hoest, faryngitis, rhinitis, nervo-siteit, maag-/darmklachten, griepachtige verschijnselen, erytheem, droge mond.

Pantoprazol Pantozol®

v tabl. 20 mg, 40 mgd 1 (-2) dd 20 mg; onderhoud 1 dd 20 mgo Heel innemen met water 1 uur voor

ontbijt. Voorzichtig bij leverfunctiestoor-nissen.

b Pijn in bovenbuik, diarree, obstipatie, flatulentie, hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, visusstoornissen, allergi-sche huidreacties, droge mond.

Slokdarmvarices D84.5

Bij acute bloeding: scleroseren of bandli-• gatuur, somatostatine via perfusor-pomp (zie protocol/tegelijk laten plaatsen) en bij geen effect in noodgeval Sengstaken.Alleen bij ascites starten met antibiotica • ter voorkoming van infecties: ciprofloxa-cine.Medicamenteuze behandeling van • portale hypertensie: propranolol.Als alternatief of indien contra-indicatie •

voor bètablokker: isosorbide-5-mononi-traat.Bij hepatorenaal syndroom om de sterke • vasodilatatie te bestrijden: terlipressine.

Somatostatinev pdr.inf.vlst. 250 µg, 3 mg, 6 mg 1 mld I.V.: start langzaam 3,5 µg/kg en onder-

houd als infusie 3,5 µg/kg per uur; gewoonlijk 6 mg in 1000 ml fys.zout per 24 uur

o C.I.: Arteriële, pulserende bloedingen.b Daling bloedglucosegehalte, die na 2-3

uur enkele uren overgaat in een stijging. Na snelle I.V. injectie misselijkheid en warmtesensatie.

Ciprofloxacinev tabl. 500 mgd I.V.: start 2 dd 200 mg tot moment orale

intake mogelijk is, dan oraal 2 dd 200 mg gedurende 7-10 dagen

Propranololv caps. mga 80 mgd 1 dd 80 mg zo nodig verhogen tot max.

320 mg per dago Streven naar 25% polsvertraging. Niet

gebruiken bij diabetes en COPD.b Hypotensie, bradycardie, moeheid,

koude extremiteiten, exantheem gelij-kend op psoriasis, levendige dromen.

Isosorbide-5-mononitraatv tabl. 20 mgd 3 dd 40 mgb Hoofdpijn, rood gezicht, duizeligheid,

vermoeidheid, misselijkheid, hartklop-pingen, (orthostatische) hypotensie, huidreacties.

Terlipressine Glypressin®

v pdr.v.inj.vlst. 1 mgd I.V.: start 2 mg, vervolgens 20 µg/kg

(= 1 mg per 4-8 uur)o Toedienen onder controle bloeddruk en

ECG in ten minste 1 minuut.b Bleekheid, spontane defecatie, lichte

bloeddrukstijging, hoofdpijn, brady-



cardie, bronchoconstrictie, uteruscon-tractie, verminderde endometriumdoor-bloeding.

Candida oesophagitis D84.7

Komt meestal voor bij patiënten met • verminderde weerstand.Voorkeur gaat uit naar systemische orale • therapie met fluconazol.In andere gevallen eventueel lokaal • behandelen: Zie D84.6 Candidiasis mond (Spruw).

Fluconazol Diflucan®

v caps. 50 mgd 1 dd 50 mg gedurende 1 week, bij onvol-

doende effect eventueel verhogen tot 1 dd 100-200 mg

o Niet combineren met coumarinederi-vaten. Kan spiegel fenytoïne verhogen.

b Maag-/darmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, huiduitslag.

Ulcus duodeni D85

De symptomen van een ulcus duodeni • lijken op die van het ulcus ventriculi. Behandeling met protonpompremmers is eerste keus. Zie D84. Refluxklachten.Een ulcus duodeni wordt, indien veroor-• zaakt door een HP-infectie, behandeld met een eradicatietherapie voor Helico-bacter pylori. Zie D86. Ulcus pepticum.

Ulcus pepticum D86

Bij een peptisch ulcus heeft anti-Helico-• bactertherapie de voorkeur indien H. pylori-infectie is aangetoond. Bij NSAID-gebruik dienen NSAID’s te worden gestaakt.Voor initiële behandeling van Hp-infec-• ties heeft, als het resistentiepatroon niet bekend is, tripeltherapie met proton-pomp remmer (2 dd) + amoxicilline + claritromycine gedurende 7 dagen de voorkeur. Indien ulcus aanwezig dan wordt 3-6 weken doorbehandeld met

protonpompremmer (1 dd 10-20 mg). Indien HP-eradicatie het doel op zich is, dan hoeft geen nabehandeling met protonpompremmer plaats te vinden. Protonpompremmers: Zie D84. Reflux-klachtenAan patiënten met penicilline-overgevoe-• ligheid kan het beste tripeltherapie met een protonpompremmer (standaarddose-ring 2 dd), metronidazol (500 mg 2 dd) en claritromycine (500 mg 2 dd) gedurende 7 dagen worden voorgeschreven.

Amoxicillinev tabl. 500 mgd 2 dd 1000 mg gedurende 7 dageno Dit middel is veilig gebleken tijdens

zwangerschap. Verlaagt spiegel orale anticonceptiva. Werking van orale antico-agulantia kan worden versterkt. Bij voor-keur niet toedienen bij infecties met CMV of Epstein-Barr-virus (grotere kans exan-theem).

b Maag-/darmstoornissen, allergische huidreacties, cholestatische hepatitis.

Claritromycinev tabl. 500 mgd 2 dd 500 mg gedurende 7 dageno Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen.

Voorzichtig bij gebruik van carbamaze-pine, ciclosporine, ergotamine, disopyra-mide, pimozide, kinidine, terfenadine, digoxine, theophylline, cholesterolsyn-thetaseremmers.

b Maag-/darmstoornissen, orale candidi-asis, tand-tongverkleuring, smaakveran-dering.

Ulcus ventriculi D86.01

H. pylori-diagnostiek; indien positief: • eradicatietherapie. Zie D86.Ulcus pepticum.Indien negatief: eerste keus zijn de • protonpompremmers. Zie D84. Reflux-klachten.Bij persisterende of recidiverende • klachten, zowel bij typische refluxklachten



als ‘overige klachten’ geef een proton-pompremmer. Zie D84. Refluxklachten.

Bloeding t.g.v. ulcus pepticum D86 A

Behandeling vindt plaats met een proton-• pompremmer: esomeprazol i.v.


v pdr.v.inj.vlst. 40 mgd Oplaaddosis: bolus 80 mg in 100 ml NaCl

0,9% in 30 min., daarna onderhoud 8 mg/uur tot interventie/sclerotisering; bij hoge kans op rebleeding tot 72 uur voort-zetten

o Omzetten naar orale protonpompremmer is wenselijk zodra dit (na ten minste 48 uur) mogelijk is. Zie: D84 Refluxklachten (geef hoge dosering protonpom-premmer). Houdbaarheid verdunde injectievloeistof in NaCl 0,9% bedraagt 12 uur.


Dyspepsie D87.2

Bij de behandeling van dyspepsie gaat de • voorkeur uit naar toepassing van zuur-remmers: de H2-anatgonist ranitidine óf protonpomremmers (es)omeprazol, rabeprazol en pantoprazol. Zie D84 Refluxklachten.Ook prokinetica zoals domperidon • komen in aanmerking.Afhankelijk van de anamnese wordt een • keuze gemaakt.


v tabl. 10 mg; suspensie 1 mg/mlzetpil 60 mg

d Volw. en kind > 12 jr: Oraal: 3-4 dd 10-20 mg 15 min. voor het eten en voor het slapen Rectaal: 2 dd 60 mg Kind: Oraal: 3-4 dd 0,25-0,5 mg/kg; Rectaal: kind 5-15 kg: 2 dd 10 mg kind 15-35 kg: 2 dd 30 mg kind > 35 kg: 2 dd 60 mg

o Kinderen onder 1 jaar zijn extra gevoelig voor extrapyramidale stoornissen. Voor-zichtig bij nierfunctiestoornissen en verlengd QT-interval.

b Darmkrampen (voorbijgaand), verhoogde prolactinespiegels (galactorroe, amenorroe, gynaecomastie). Zelden: extrapyramidale of allergische reacties.

Oesofagus ulcera, anders dan door zure reflux D89.3

Voornamelijk bij zwangeren of bij een • gallige reflux gaat voorkeur uit naar sucralfaat óf een prokinetikum dompe-ridon (Zie: D87.2 Dyspepsie).

Sucralfaatv gran. 1 g; susp. oraal 1 g; tabl. 1 gd 4 dd 1 g. 30 min. voor voeding en voor het

slapeno C.I.: Ernstige nierfunctiestoornis. Vermin-

derde resorptie ciprofloxacine of tetracy-clinen, daarom ten minste 2 uur na deze middelen toedienen.

b Obstipatie, misselijkheid, droge mond, vol gevoel, duizeligheid, allergische (huid)reacties.

NSAID gastropathie preventie D90.A

Bij het voorschrijven van een NSAID • moeten de volgende risicofactoren worden overwogen vlgs. CBO Consensus 2003: NSAID gebruik en preventie maag-schade:– leeftijd (een hogere leeftijd > 60-70

jaar leidt tot een hoger risico)– voorgeschiedenis met ulcus of compli-

caties daarvan– gebruik corticosteroïden– gebruik coumarines en/of acetylsali-

cylzuur– gebruik van SSRI’s– ernstige comorbiditeit zoals diabetes

of hartfalen– hoge dosering NSAID en/of meerdere

NSAID’s gelijktijdig– H.pylori-infectie



Bij behandeling van patiënten met ten • minste één risicofactor voor gastro-intes-tinale complicaties bij wie gebruik van een NSAID is geïndiceerd, gaat voorkeur uit naar preventief toevoegen van een proton-pompremmer (es)omeprazol, rabeprazol en pantoprazol. Zie R84. Refluxklachten.Of eventueel toevoegen van misoprostol • óf vervanging door een selectieve COX-2-remmer, echter voor COX-2-remmers is slechts nog een zeer beperkte plaats vanwege het feit dat deze gecontraïndi-ceerd zijn bij congestief hartfalen, ische-mische hartziekte en/of cerebrovasculair lijden.

I.B.S., Spastisch colon D93

Een gestoorde motiliteit en een • verhoogde pijnreactie spelen een rol bij spastisch colon.Als obstipatie op de voorgrond staat, • wordt een dieet aanbevolen en zo nodig laxantia. Zie D12. Obstipatie.Bij pijnklachten komt amitriptyline in • aanmerking. Zie A01.5 Pijnbehandeling, analgetica bij neuropathische pijn.Spasmolytica komen in aanmerking bij • pijnlijke dikke-darmkrampen: mebeve-rine.

Mebeverine Duspatal®

v caps. mga 200 mgd 2 dd 200 mg o Indien na 15 dagen onvoldoende effect

dan is verdere behandeling niet zinvol.b Allergische reacties (zelden).

Colitis ulcerosa/morbus Crohn D94

Bij bewezen colitis ulcerosa of M.Crohn • gaat bij de milde vorm en als onder-houdsbehandeling de voorkeur uit naar mesalazine. Bij M.Crohn is onderhouds-behandeling met mesalazine niet zinvol.In ernstige gevallen en afhankelijk van de • lokatie komen als onderhoudsbehande-ling (alleen door MDL-arts) in aanmerking azathioprine en mercaptopurine.

Bij actieve vorm gaat voorkeur uit naar • corticosteroïden: budenoside, pred-nisolon.Ook worden toegepast de TNF-alfa blok-• kers: infliximab en adalimumab.

Mesalazine v tabl. mga 500 mg (Pentasa®)

tabl. 250 mg, 500 mg (Salofalk®)d Acute fase: 3 dd 1,5 g; onderhoud 2-3 g

per dag Dosering mogelijk tot 4 dd 1 g

o Gezien het specifieke release-patroon van verschillende preparaten is conversie ongewenst. Bij langdurig gebruik nier-functiecontrole 1 x per 6 maanden.

b Maag-/darmstoornissen, stijging lever-enzymen, hoofdpijn, moeheid, gewrichts-pijn, stemmingsveranderingen, overge-voeligheidsreacties, zelden pancreatitis.

Azathioprine Imuran®

v tabl. 25 mg, 50 mgd 2-2,5 mg/kg per dag op geleide effect;

onderhoud 2 mg/kg per dago Dosering over de dag verdelen. Bloed-

beeldcontrole vereist.b Leukopenie en beenmergdepressie,

misselijkheid met braken, trombocyto-penie, gevoeligheid voor infecties, lever-toxiciteit, overgevoeligheidsreacties, pancreatitis.

Mercaptopurine Puri-Nethol®

v tabl. 50 mgd 1 dd 1,5 mg/kgo Bij gelijktijdig gebruik allopurinol dosering

verlagen tot een kwart of een derde van de oorspronkelijke dosering. Dosering verlagen bij lever-/nierfunctiestoornissen.

b Beenmergdepressie, misselijkheid, braken, galstase, anorexie, mondulcera-ties, pancreatitis, levernecrose, gewrichtspijn, huiduitslag, alopecia, gezichtsoedeem.



corticosteroïden

Prednisolonv caps. 30 mg

inj.vlst. 25 mg/ml (Na-succinaat)d Oraal: 1 dd 30 mg, op geleide effect dosis

verminderen I.V.: 1 dd 60 mg (1 mg/kg)

b Cushing-syndroom, spieratrofie, ver-traagde wondgenezing, osteoporose, ver-minderde afweer, natrium-vochtretentie.

Budesonide Budenofalk® Entocort®

v caps. mga 3 mg klysma tabl. 2,3 mg/100 ml (Entocort®)

d Budenofalk® oraal: 3 dd 3 mg voor maal-tijd gedurende 8 weken Entocort® oraal: start 9 mg ’s morgens, na 8 weken 6 mg Rectaal: 1 klysma ’s avonds in liggende houding gedurende 4 weken

o Vanwege verschil in release-patroon is voor Budenofalk® en Entocort® conversie ongewenst. Bereiding klysma Entocort®: vlak voor gebruik tablet in flacon met oplossing doen en 10 seconden goed schudden.

b Cushing-syndroom, dyspepsie, spier-krampen, palpitaties, visusstoornissen, nervositeit, menstruatiestoornissen, overgevoeligheidsreacties, stijging leverenzymen. Rectaal: flatulentie, misselijkheid, diarree, huiduitslag.

tnf-alfa-blokkers

Infliximab Remicade®

v pdr.v.inf.vlst. 100 mgd I.V. infusie: 5 mg/kg in 2 uur, herhalen na

2 en 6 wekeno Indien na 2 weken geen verbetering

optreedt behandeling staken.b Virale infecties, koorts, hoofdpijn, duize-

ligheid, plotselinge roodheid van hals en gezicht, hogere en lagere luchtweginfec-ties, maag-/darmstoornissen, verhoogde transaminasen, allergische huidreacties, pijn op de borst.

Adalimumab Humira®

v inj.vlst. 50 mg/ml wwsp 0,8 mld S.C.: start opbouwschema, daarna 40 mg

elke 2 wekeno Thuisbehandeling is mogelijk. Controle

op infecties wordt geadviseerd.b Reacties op injectieplaats, infecties

bovenste luchtwegen, anemie, hyper-tensie, lymfopenie, paresthesie, verstopte neus, hoest, maag-/darmstoor-nissen, allergische huidreacties, stijging leverenzymen, schimmelinfecties.

Proctitis/distale colitis ulcerosa D94.1

Behandeling vindt plaats met mesala-• zine, waarbij distale colitis met een klysma en proctitis met een zetpil kan worden behandeld.Tevens worden corticosteroïden rectaal • toegepast: budesonide, betamethason en beclomethason.

Mesalazine Pentasa® Salofalk®

v zetpil 1 g (Pentasa®) klysma 33,3 mg/g, 60 g; klysma 66,7 mg/g 30 g en 60 g; zetpil 250 mg, 500 mg (Salofalk®)

d Klysma: 2 dd 2-4 g, in remissie-fase ’s avonds 1 dd 2 g Rectaal zetpil: 3 dd 500 mg of 2 dd 1000 mg Onderhoud/remissiefase: 3 dd 250 mg of 1 dd 1000 mg

o C.I.: Overgevoeligheid voor salicylaten. Voorzichtig bij lever-/nierfunctiestoor-nissen en ulcus pepticum. Resorptie foliumzuur wordt verlaagd.

b Maag-/darmstoornissen, stijging leveren-zymen, hoofdpijn, moeheid, nefrotoxici-teit, stemmingsveranderingen, overge-voeligheidsreacties, zelden pancreatitis.

Budesonide Entocort®

v tabl. voor klysma 2 mg/100 mld 1 klysma ’s avonds liggende houdingo Bereiden vlak voor gebruik door tablet in

flacon met oplossing te doen en 10 seconden goed te schudden.



b Cushing-syndroom, dyspepsie, spier-krampen, palpitaties, visusstoornissen, nervositeit, menstruatiestoornissen, overgevoeligheidsreacties, stijging leverenzymen. Rectaal: flatulentie, misselijkheid, diarree, huiduitslag.

Betamethason Betnesol Lavement®

v klysma 0,05 mg/ml 100 mld 1 klysma ’s avonds in liggende houdingo Werking orale anticoagulantia en orale

antidiabetica kan worden verminderd.b Bij langdurig gebruik of hoge dosis syste-

mische bijwerkingen corticosteroïden.

Beclometasonv klysma FNA 0,03 mg/g 100 g; zetpil 3 mgd 1 klysma ’s avonds in liggende houding

tot effect; zetpil 1 dd 1o C.I.: Lokale bacteriële of virale infectie.b Lokale irritatie en huiduitslag.

Fissura ani D95.1

Ter verlichting van de pijn: lidocaïne.• Ter genezing van acute en chronische • anala fissuren: rectaal isosorbidedini-traat.Indien lokale behandeling met nitraten • hoofdpijn geeft of onvoldoende effectief is, kan men uitwijken naar lokale behan-deling met diltiazem.Het is van belang d.m.v. leefregels harde • ontlasting zachter te maken en daarmee pijnlijke defaecatie blijvend te voor-komen: psylliumzaad of lactulose. Zie D12 Obstipatie.

Lidocaïnev vaselinecrème met 3% lidocaïne FNAd 2 dd en na elke ontlastingo Dit middel is veilig gebleken tijdens

zwangerschap. Behandeling staken bij bloedende aambeien en/of uitblijven van verbetering. Niet langer dan 2 weken gebruiken.

b Plaatselijk branderig gevoel.

Isosorbidedinitraatv rectale crème 1% isosorbidedinitraat FNAd 4-6 dd 1 g crème op gehele anodermis

gedurende 6-12 wekeno Voorzichtig bij patiënt met hartaandoe-

ning. Indien geen effect niet langer dan 12 weken.

b Gedurende eerste weken hoofdpijn, orthostatische hypotensie, duizeligheid, blozen, overmoeidheid, misselljkheid, hartkloppingen.

Diltiazemv crème met 2% diltiazemd 4-6 dd aanbrengen op gehele anodermis

gedurende 6-12 wekeno Niet tijdens zwangerschap en lactatie.b Duizeligheid, hoofdpijn, blozen, hypo-

tensie, hartkloppingen.

Auto-immuun hepatitis D97.3

Het doel van de behandeling door MDL-• arts is gericht op het verminderen van de klachten en het voorkomen van levercir-rose.Vooral prednisolon wordt vaak gegeven • in combinatie met azathioprine.


v tabl. 50 mgd 1 dd 100-150 mg afh. gewichto Bloedbeeldcontrole vereist. Langdurige

behandeling vaak nodig.b Anorexie, misselijkheid, braken, trombo-

cytopenie, leukopenie, beenmerg-depressie, gevoeligheid voor infecties, levertoxiciteit, overgevoeligheidsreac-ties, pancreatitis.

Prednisolonv tabl. 5 mg, 30 mgd 1 dd 30 mg en daarna afbouwenb Cushing-syndroom, spieratrofie,

vertraagde wondgenezing, osteoporose, verminderde afweer, natriumvocht-retentie.



Ursodeoxycholzuur Ursochol®

v tabl. 300 mg, 450 mgd 12-15 mg/kg per dag in 2 doses; ook

dosering mogelijk 1 dd 1 uur voor het slapen of 2 uur na het eten

o C.I.: Veelvuldige galkolieken, ontste-kingen aan dunne of dikke darm. Niet routinematig toepassen.

b Dosisafhankelijke diarree, stijging lever-functiewaarden, bilirubine en gamma-GT.

Primaire biliaire cirrose D98

Voor behandeling van biliaire cirrose • wordt toegepast: ursodeoxycholzuur. Zie D 97.3 Auto-immuun hepatitis.

Primaire skleroserende cholangitis (PSC) D98.2

Behandeling van primaire skleroserende • cholangitis (PSC) vindt bij voorkeur plaats met: ursodeoxycholzuur. Zie D 97.3 Auto-immuun hepatitis.

Galsteenkoliek/galstenen D98.3

Een galsteenkoliek kan worden behan-• deld met diclofenac of morfine, eventueel met butylscopolamine.Bij symptomatisch galsteenlijden vindt in • principe chirurgische en/of endoscopi-sche behandeling plaats.

Diclofenacv inj.vlst. 25 mg/ml 3 ml

zetpil 50 mg, 100 mgd I.M.: 75 mg per dag, zo nodig 2 x per dag

en wisselen van injectieplaats.Rectaal: 1-2 dd 100 mg

o C.I.: Ulcus pepticum, overgevoeligheid NSAID’s. Spiegels lithium en methotrexaat kunnen toenemen. Nefro-toxiciteit ciclosporine kan worden versterkt of gemaskeerd.

b Maag-/darmstoornissen, bloedingen en ulcera in maag-darmkanaal, astma-aanval, huidreacties, nierfunctiestoor-nissen.

Morfinev inj.vlst. 10 mg/ml 1 mld S.C. of I.V.: 5 mgb Sedering, obstipatie, misselijkheid,

braken, duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, droge mond, hoestdemping, ademhalingsdepressie.

Butylscopolamine Buscopan®

v inj.vlst. 20 mg/ml 1 mld I.M.: 20 mg of langzaam I.V., zo nodig

herhaleno Indien gewenst continu I.V.

Totaal 80 mg per dag.b Anticholinerge bijwerkingen.

Pancreatitis D99.4

Acute pancreatitis

Acute pancreatitis wordt meestal veroor-• zaakt door galstenen of alcohol, zelden trauma, hypercalciëmie, viraal, medi-cijnen, hyperlipoproteïnemie, perforatie, maagulcus, erfelijk.Behandeling:– Maagzuigdrainage (niet in lichte

gevallen).– Infuus met fys. zout, zo nodig plasma-

vervangmiddelen op geleide van tensie, pols, centraal veneuze druk, vochtbalans. De eerste dagen kan 6-12 liter vocht nodig zijn. Zo spoedig mogelijk enterale voeding.

– Antibiotica alleen op gerichte indicatie.– Behandeling onderliggend lijden.– Pijnstilling met morfine.

Chronische pancreatitis

Bij chronische pancreatitis is er een • gefibroseerde verkalkte pancreas t.g.v. acute pancreatitiden, waardoor exocriene en/of endocriene functie-stoornis ontstaat.Er vindt substitutie van pancreasenzym • plaats met pancreatine.



Morfinev inj.vlst. 10 mg/ml 1 mld I.M.: 5-10 mg per keerb Sedering, obstipatie, misselijkheid,

braken, duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, droge mond, hoestdemping, ademhalingsdepressie.

Pancreatine Creon® Panzytrat®

v caps. mga 150 mg (Creon®) en 300 mg (Creon® ‘Forte’) caps. mga ‘LD’ (Panzytrat®)

d Per maaltijd is 20.000-30.000 FIP-E lipase nodig. Bij tussendoortjes/onvoldoende effect 10.000 FIP-E lipase.

o Creon® caps. bevat 10.000 FIP-E amylase. Creon‘Forte’ 25.000 FIP-E amylase Panzytrat® mga ’LD’ bevat 10.000 FIP-E lipase. Panzytrat® mga 25.000 FIP-E amylase Creon® en Panzytrat® bevatten naast lipase ook amylase en protease.

b Maag-/darmklachten, allergische rhinitis, bronchospasmen (bij overgevoeligheid voor ingeademde varkenseiwitten), allergische huidreacties. Bij hoge dosis hyperuricemie.


32 oog

Functie onderzoek F39.0

Mydriatica

Mydriatica behoren tot de sympathico-• mimetica of parasympathicolytica. Zij kunnen een acute glaucoomaanval provoceren en zijn derhalve gecontraïndi-ceerd bij nauwe kamerhoekglaucoom.Voor diagnostische doeleinden wordt de • voorkeur gegeven aan kortwerkende middelen, zoals fenylefrine en tropica-mide.Bij objectief refractieonderzoek wordt • vooral cyclopentolaat gebruikt.

Cyclopentolaat Cyclogyl®

v oogdruppels 1%d 1 druppel ter diagnose o Niet bij nauw kamerhoekglaucoom.b Oogirritatie en branderig gevoel na

indruppelen, accommodatiestoornissen, wazig zien, fotofobie.

Fenylefrinev oogdruppels ‘Monofree’ 10%d eenmalig 1-3 druppelso Cave: nauw kamerhoekglaucoomb Sterke prikkeling van het oog, tranen-

vloed, reactieve conjuctivale hyperemie. Bij hoge dosering hoofdpijn, psychoti-sche reacties, gedragsstoornissen (m.n. kinderen).

Tropicamide v oogdruppels Monofree 0,5% 0,4 mld 1-2 druppels minstens 15 min. voor

oogonderzoekb Verhoogde oogdruk, prikkeling bij

indruppelen, visusstoornissen, licht-schuwheid.

Lokale anaesthetica

Een lokaal anaestheticum neemt slechts • een aantal minuten de pijn weg en niet de oorzaak van de pijnklachten. Niet verstrekken als pijnstiller.

Lokale anaesthetica vergemakkelijken • het onderzoek en worden gebruikt bij oogdrukmeting, oogonderzoek, verwijde-ring van een corpus alienum uit de cornea of conjuctivaalzak, lasogen en bij chirur-gische ingrepen aan het oog.

Oxybuprocaïnev oogdruppels ‘Monofree’ 0,4% 0,4 mld zo nodig 1 druppelo Niet frequent en langdurig toepassen.

Niet op recept aan patiënt afleveren.b Licht branderig gevoel en lichte bescha-

diging van het cornea-epitheel.

Kleurstoffen

Met kleurstoffen zijn oppervlakkige • laesies beter zichtbaar te maken zoals t.b.v. fluorescentie, angiografie en oogdrukmeting.

Fluoresceïnev strips in papiervorm (Haag-Streit)d papier met traanvocht bevochtigen

Neurologische afwijkingen/syndroom van Horner

Amfetaminev oogdruppels amfetaminesulfaat 1%d 1 druppel ter diagnose

Cocaïne HCIv oogdruppels cocaïne HCl 5%d 1 druppel ter diagnose

Neurologische afwijkingen/syndroom van Adie

Pilocarpine v oogdruppels pilocarpine HCl 0,125%d 1 druppel ter diagnoseb Visusstoornissen, hoofdpijn, irritatie van

de conjuctiva, allergische reacties, pijn boven het oog, speekselvloed, duizelig-heid.


oog 33

Bacteriële conjuctivitis F70.1

Eerste keus is chlooramfenicol. Vervol-• gens komen als tweede en derde keus ofloxacine en tobramycine in aanmer-king.

Chlooramfenicolv oogdruppel 0,5%; oogzalf 1%d 4 dd 1 druppel; oogzalf 2-4 dd 1 cm zalf

aanbrengen voor de nacht tot 2 dagen na herstel, niet langer dan 10 dagen gebruiken

o Conserveermiddel in oogdruppel is fenylkwikboraat. Zalf bevat geen conser-veermiddel. Oogdruppels 0,5% zonder conserveer-middel: chlooramfenicol ‘Minims’ 0,5 ml.

b Voorbijgaande irritatie, branderig gevoel. Bittere smaak na toepassing oogdruppel, overgevoeligheidsreacties, bloeddyscra-sieën (zelden). Oogzalf bevat wolvet en kan aanleiding geven tot overgevoeligheid.

Ofloxacin Trafloxal®

v oogdruppels, oogzalf 0,3%d eerste dag: iedere 2 uur 1 druppel,

daarna 4 dd 1 druppel oogzalf: 3 dd 1 cm

o Maximale gebruiksduur 14 dagen. Uitsluitend onder controle oogarts.

b Overgevoeligheisreacties, zoals jeuk, lokale irritatie.

Tobramycine Tobrex®

v oogdruppels, oogzalf 0,3%d 3-8 dd 1 druppel: bij ernstige infecties

ieder uur oogzalf: 1 cm iedere 3-4 uur en ’s nachts

o Bij blepharitis eerst korsten en schilfers verwijderen.

b Licht branderig gevoel, overgevoelig-heidsreacties, zoals tranenvloed, jeuk, oedeem.

Virale conjuctivitis F70.2

Op praktische gronden wordt geen kweek • aanbevolen bij virale conjuctivitis.In de meeste gevallen geneest deze • spontaan en is er geen therapie nodig.Zinvol is ruim spoelen met kraanwater • (met schoon washandje), koude kompressen.Bij alle ontstekingen van het oog geen • contactlenzen dragen.Bij ernstig verlopende virale conjuctivitis • kan een antibioticum worden voorge-schreven ter preventie van een bacteriële superinfectie. Zie F70.1 Bacteriële conjuc-tivitis.

Allergische conjuctivitis F71.1

Hieronder valt allergische conjuctivitis • indien veroorzaakt door pollen en mijten.De meeste oogdruppels geven een prik-• kelend effect in het oog.Overgevoeligheid voor conserveermid-• delen zoals benzalkoniumchloride treedt vooral op bij langdurig gebruik en bij mensen met een allergie. Geef in dat geval oogdruppels die geen conserveer-middel bevatten.Zowel zalf als druppels aanbrengen in • onderste conjuctivaalzak.Bij alle ontstekingen van het oog geen • contactlenzen dragen.Bij combinatie van meerdere soorten • oogdruppels een interval van minimaal drie minuten aanhouden.Toedienen van meer dan één druppel • tegelijk is niet zinvol omdat de conjucti-vaalzak niet meer dan één druppel kan bevatten.In het kader van een systemisch aller-• gisch syndroom kan een oraal, niet-sede-rend, antihistaminicum geïndiceerd zijn. Zie R97.0 Hooikoorts/allergische rhinitis.Eerste keus is de oogdruppel met het • antihistaminicum olopatidine. Een goede tweede keus is levocabastine. N.B. NHG-standaard geeft geen voorkeur aan.


34 oog

Olopatidine Opatanol®

v oogdruppels 0,1%d Volw. en kind > 3 jaar: 2 dd 1 druppelo Conserveermiddel: benzalkoniumchlo-

ride. Indien noodzakelijk kan behande-ling tot 4 maanden worden gecontinu-eerd. Tijdens gebruik geen zachte contactlenzen dragen.

b Soms lokaal prikken, branden en jeuk, oculaire hyperemie.

Levocabastine Livocab®

v oogdruppels 0,05%d 2-4 dd 1 druppel in beide ogeno Conserveermiddel: benzalkoniumchlo-

ride. Niet gebruiken tijdens zwanger-schap.

b Lichte irritatie direct na toedienen.

Blepharitis F72.1

Het is belangrijk ooglidhygiëne toe te • passen: warm kompres aanbrengen op het oog. Daarna korstjes verwijderen met babyshampoo (1:1 verdunnen met water) en een washandje. Vervolgens ooglid-rand insmeren met bijvoorbeeld Blefagel® of T-scrub.Indien complicatie optreedt door bacte-• riële infectie (verergering ziektebeeld) dan behandelen als bacteriële conjucti-vitis. Zie F70.1 Bacteriële conjuctivitis.

Hordeolum/Chalazion F72.2

Conservatief behandelen met warm • oogkompres en ooglidmassage. Eventueel lokale antibiotica om uitbrei-ding te voorkomen. Eventueel chirurgisch verwijderen.

Iridocyclitis F73.3

Corticosteroïden verhogen het risico op • het optreden van glaucoom en cataract bij langdurig gebruik. Deze zijn gecontra-indiceerd bij infectieuze ontstekingen.

Atropinev oogdruppels met atropinesulfaat 1%d 2-3 dd 1 druppelo Niet bij nauw kamerhoekglaucoom.b Lichtschuwheid, visusstoornissen, irri-

tatie, verhoging intra-oculaire druk, allergische reacties. Verwardheid en psychotische reacties vooral bij kinderen en ouderen.

Cyclopentolaat Cyclogyl®

v oogdruppels 1%d 3-4 dd 1 druppelo Niet bij nauw kamerhoekglaucoom.

Werkt korter dan atropine.b Oogirritatie, accommodatiestoornissen,

wazig zien, fotofobie, verhoogde intra-oculaire druk, bij hoge dosis psychoti-sche reacties en gedrachtsstoornis (ouderen, kinderen).

Prednisolon Pred Forte®

v oogdruppels 1%d 6 dd 1 druppel, langzaam afbouweno Niet bij keratitis dendritica. Kan onderlig-

gende infectie maskeren.b Soms prikkelend of brandend gevoel in

het oog. Langdurig gebruik kan leiden tot onderdrukking bijnierschorsfunctie. Kan glaucoom en cataract veroorzaken.

Andere letsels oog F79.0

Cornea erosie

Zalfdrukverband aanleggen met • chloor-amfenicolzalf. Niet langer dan 10 dagen gebruiken. Zie F70.1 Bacteriële conjuctivitis: chloor-amfenicol.

Lasogen/sneeuwblindheid

Adviseer een zonnebril te dragen. Breng • zo nodig oogverband aan met chlooram-fenicol.Bij stellen diagnose eventueel één • druppel oxybuprocaïne 0,4%. Zie F39.0 Lokale anaesthetica.


oog 35

Lokale anaesthetica niet meegeven aan • patiënt. Pijnstilling met paracetamol. Zie A00.0 Pijnbehandeling.

Keratitis dendritica F85.1

Lokaal behandelen met aciclovir. Zo • nodig bij kerato-uveïtis systemisch met valaciclovir.

Aciclovir Zovirax® v oogzalf 3%d 5 dd 1 cm zalfo Behandeling voortzetten tot 3 dagen na

volledige genezing.b Soms stekend gevoel direct na

toedienen.

Valaciclovir Zelitrex®

v tabl. 500 mgd Volw. 2 dd 500 mgo Niet bij zwangerschap.b Hoofdpijn, misselijkheid, braken, diarree

en buikpijn.

Ulcus corneae F85.2

Behandeling lokaal met breedspectrum • antibioticum, zoals ofloxacine, omdat verwekker in eerste instantie niet bekend is.

Ofloxacine Trafloxal®

v oogdruppels 0,3%d eerste dag 1 druppel elke 2 uur, vervol-

gens 4 dd 1 druppelo Behoort tot de reserve antibiotica.

Ofloxacine monotherapie is vergelijkbaar met combinatie gentamycine + cefalotine.

b Overgevoeligheid zoals jeuk, lokale irritatie.

Acuut glaucoom F93.1

Acuut (kamerhoeksafsluitings)glaucoom • allereerst behandelen met miotica en lokale oogdrukverlagende middelen, in combinatie met bij voorkeur acetazo-lamide I.V.

In subacute fase kan worden overgegaan • tot laserbehandeling of operatie.

Acetazolamide Diamox®

v tabl. 250 mg; caps. mga 250 mg, 500 mg pdr.v. inj.vlst. 500 mg

d Oraal: 6 dd 250 mg, met gereguleerde afgifte 2 dd 500 mg I.V.: 500 mg ineens, gevolgd door elke 4 uur 125-400 mg

o Pre-operatief bij acuut congestief glaucoom

b Parasthesieën, sufheid, depressie, hoofdpijn.

Mannitolv inf. vlst. 200 mg/mld Infusie: 1,5-2 g/kg in 30-60 min.b Verstoring elektrolytenbalans, tremor,

convulsies, hoofdpijn, verward, droge mond, dorst, urineretentie, diurese, wazig zien, duizeligheid, rillingen.

Pilocarpine v oogdruppels pilocarpine HCl 2% en 4%d Doseren op geleide oogdruk: meestal

2 druppels 4% elke 15 min. tot pupil vernauwt

o Voorzichtig bij obstructieve longaandoe-ningen.

b Visusstoornissen, hoofdpijn, branderig gevoel, irritatie conjuctiva, pupilvernau-wing, allergische reacties, pijn boven het oog, speekselvloed, duizeligheid.

Glaucoma simplex F93.2

Voorkeur gaat uit naar de prostaglandine-• agonist latanoprost of indien combinatie met een bètablokker is gewenst lana-toprost + timolol.Tweede keus is de bètablokker timolol.• Wanneer bètablokkers niet worden • verdragen of inactief zijn en bij optreden bijwerkingen en/of vermindering van de gevoeligheid komen achtereenvolgens in aanmerking dorzolamide, dorzolamide + timolol en brimonidine.


36 oog

Bij kans op nauwe kamerhoek gaat voor-• keur uit naar pilocarpine.Als oogdrukverlagend middel bij laserbe-• handeling van het voorsegment, na cataractoperaties of in de voorbereiding op glaucoomoperaties wordt (kortdu-rend) apraclonidine gebruikt.

Latanoprost Xalatan®

v oogdruppels 0,005%d 1 dd 1 druppel bij voorkeur ’s avondso Frequente toediening vermindert het

effect. Conserveermiddel: benzalkoniumchlo-ride. Voorzichtig bij instabiele astma.

b Langzaam optredende irreversibele kleurverandering van de iris, corpus-alienumgevoel, conjuctivale hyperemie en epitheelerosie.

Timololv oogdruppels 0,25% en 0,5%

oogdruppels met vertraagde afgifte 0,25% en 0,5% (Timoptol® XE)

d 2 dd 1 druppel Timoptol® XE: 1 dd 1 druppel

o Niet bij astma en COPD. Versterkt effect met orale beta-blokkers.

b Branderig of prikkend gevoel, bij Timoptol® XE voorbijgaand wazig zien, verminderde traansecretie, visusstoor-nissen, cornea-anaesthesie, allergische huidreacties, hoofdpijn, systemische effecten: ritmestoornissen, decompen-satio cordis, hypotensie.

Latanoprost + timolol Xalacom®

v oogdruppels latanoprost 0,005% en timolol 0,5%

d Volw. 1 dd 1druppel bij voorkeur ’s avonds

o Zie: latanoprost en timolol.

Dorzolamide Trusopt®

v oogdruppels 2%d Monotherapie: 3 dd 1 druppel;

bij toevoegen aan bètablokker: 2 dd 1 druppel

o Bij meerdere oogdruppels moeten deze

worden toegediend met interval van 10 minuten.

b Branderigheid of prikkend gevoel, bittere smaak, oculaire allergische reactie.

Dorzolamide + timolol Cosopt®

v oogdruppels dorzolamide 2% en timolol 0,5%

d 2 dd 1 druppelo Conserveermiddel: benzalkoniumchlo-

ride. Zie: dorzolamide en timolol.

Brimonidine Alphagan®

v oogdruppels 2%d 2 dd 1 druppelo Voorzichtigheid geboden bij cerebrale of

coronaire insufficiëntie (cardiovasculair).b Oculaire allergische reactie (meestal 3-9

maanden na aanvang therapie), oogirri-tatie, visusstoornissen, systemische effecten: droge mond, hoofdpijn, sufheid.

Pilocarpinev oogdruppels 2% en 4%d 2-5 dd 1 druppelb Visusstoornissen, branderig gevoel,

pupilvernauwing, irritatie conjuctiva, allergische reacties, pijn boven het oog, speekselvloed, duizeligheid.

Apraclonidine Iopidine®

v oogdruppels 0,5%d Volw. 1-3 dd 1 druppel, max. 1 maand

Bij laserbehandeling: 2 druppels 1 uur voor behandeling en direct na behande-ling

o Oculaire hyperemie, pruritis in het oog, droge mond/neus, hoofdpijn, smaak-stoornis.

Scleritis/Episcleritis F99.6

Behandeling met corticosteroïden • verhoogt het risico op het optreden van glaucoom en cataract bij langdurig gebruik van corticosteroïden. Keratitis dendritica (herpes simplex) is een contra-indicatie voor gebruik van cortico-steroïden.


oog 37

Prednisolon Pred Forte® v oogdruppels 1%d 2-4 dd 1 druppel. Bij verbetering dosering

verlageno Conserveermiddel: benzalkoniumchlo-

ride. Niet bij keratitis dendritica (herpes simplex).

b Soms prikkelend of brandend gevoel in het oog. Langdurig gebruik kan leiden tot onderdrukking van de bijnierschors-functie.

Fluormetholon FML Liquifilm®

v oogdruppels 0,1%d 4 dd 1 druppel: zo nodig eerste 24-48 uur

verhogen tot 2 druppels elke 2 uuro Conserveermiddel: benzalkoniumchlo-

ride. Niet bij keratitis dendritica (herpes simplex).

b Soms prikkelend of brandend gevoel in het oog. Langdurig gebruik kan leiden tot onderdrukking van de bijnierschors-functie.

Insufficiënte traanfilm F99.8

Voorkeur gaat uit naar oogdruppels met • carbomeer en de oogzalf met combinatie wolvet + paraffine + vaseline.Indien oogdruppels zonder conserveer-• middel zijn gewenst: polyvidon.Toepassing in laserkamer en polikamer: • hypromellose oogdruppels.Bij speciale indicatie keratitis elachopht-• almos: oculentum simplex FNA.

Carbomeer Vidisic®

v ooggel carbogel 0,2%d 1 druppel naar behoefteo Conserveermiddel: cetrimide.

Vidisic® ooggel ‘EDO’ bevat geen conser-veermiddel.

b Branderig gevoel en wazig zien.

Paraffine + vaseline + wolvet Duratears® Zv oogzalfd naar behoefte 0,5 cm zalf aanbrengen in

onderste ooglid

Polyvidon Duratears® Freev oogdruppels 2% 0,4 mld 4-5 dd 1-2 druppelso Bevat geen conserveermiddel.b Licht branderig gevoel.

Hypromellose Methocel®

v oogdruppels 2%d Gebruik voor laserkamer en polikamer


38 keel – neus – oor

Otitis externa H70.0

In alle gevallen bestaat de primaire • behandeling uit grondige reiniging (otomicroscopisch door KNO-arts) van de gehoorgang.Bij een gezwollen gehoorgang is ontzwel-• ling aangewezen: zure oordruppels op tampon.Behandeling ongecompliceerde otitis • externa: zure oordruppels + hydrocor-tison 1% of + triamcinolonacetonide 0,1%.Schimmelinfecties worden behandeld • met miconazol oordruppels.Indien lokaal een antimicrobieel middel • moet worden toegepast is Sofradex® eerste keus.Na afname van kweek wordt de keuze • bepaald door het resistentiepatroon. In aanmerking komen oordruppels met dexamethason + chlooramfenicol + poly-myxine B (FNA) en Tobradex®, Trafloxal® (oogpreparaten, vnl. bij Pseudomonas). Postoperatieve behandeling (na oorope-• ratie): Terra-Cortril® + Polymyxine B oorzalf.Boorzuur in de vorm van poeder wordt • toegepast voor insufflatie.

Zure oordruppelsv otoguttae acidae FNAd Op tampon in de uitwendige gehoorgang

aanbrengen.o Bevat azijnzuur in propyleenglycol.

Tampon vochtig houden.b Irritatie. Ototoxiciteit (door propyleen-

glycol) bij geperforeerd trommelvlies.

Zure oordruppels + hydrocortison 1% of triamcinolonacetonide 0, 1%v oordruppels FNAd Als druppels of op tampon in de uitwen-

dige gehoorgang.o Bevat azijnzuur in propyleenglycol.

Tampon vochtig houden.b Irritatie. Ototoxiciteit (door propyleen-

glycol) bij geperforeerd trommelvlies.

Miconazolv oordruppels 2% FNAd 2 dd 2-3 druppelsb Irritatie, roodheid en branderig gevoel.

Dexamethason + framycetine + gramici-dine Sofradex®

v oordruppels d 3-4 dd 3 druppels, evt. op gaasje, max. 1

weeko Voor behandeling gehoorgang reinigen,

op de zij gaan liggen en nog 5 minuten na het indruppelen in deze positie blijven liggen.

b Irritatie, branderig gevoel, overgevoelig-heidsreacties.

Ofloxacine Trafloxal®

v oogdruppels 0,3%; oogzalf 0,3% d als oordruppel, oorzalfo Behandeling Pseudomonas.

Zie F 70.1 Bacteriële conjuctivitis.

Dexamethason + tobramycine Tobradex®

v oogdruppels, oogzalf d als oordruppel, oorzalfo Behandeling Pseudomonas.b Sensibilisatie en overgevoeligheidsreac-

ties.

Hydrocortison + oxytetracycline + poly-myxine B Terra-Cortril® + Polymyxine Bv oorzalfd postoperatief 3-4 ddo Voor behandeling gehoorgang reinigen.b Irritatie, branderig gevoel, overgevoelig-

heidsreacties.

Otitis media, acuut/chronisch H71.0

Antibiotische therapie is meestal niet • noodzakelijk. Bijna altijd virale infectie.Bij volwassenen, gezien de zeldzaamheid • van otitis media en eventueel onderlig-gende problemen, consult KNO-arts overwegen.Pijnstilling in eerste instantie met parace-• tamol.


keel – neus – oor 39

Zorg voor goede drainage, eventueel • middels xylometazoline neusspray/druppels.Systemische behandeling met antibio-• tica: Zie ‘Richtlijnen voor gebruik van antimicrobiële middelen’.

Paracetamolv tabl. 500 mgd 500-1000 mg per keer, max. 4000 mg per

dagb Bij overdosering kan fatale leverbescha-

diging optreden.

Xylometazolinev neusspray 0,025%, 0,05%, 0,1%d Volw. en kind > 6 jaar 3 dd 1 pufje 0,1%

kind tot 2 jaar 0,025%; kind 2-6 jaar 0,05%o Maximaal 5 dagen gebruiken. Niet bij

glaucoom.b Prikkeling of droogte neusslijmvlies,

niezen, reactieve hyperemie.

Otitis media, chronisch H74.0

Bij chronisch recidiverend ontstoken • middenoor met aanhoudende otorroe (loopoor), afvloeiend via een defect trommelvlies of via een geopereerde radicaalholte, kan combinatie van een antimicrobieel middel met een corticoste-roïd gunstig zijn ter bestrijding van granulatievorming en voorkoming van lokale ontstekingsreacties.In de eerste lijn wordt otitis media met • otorroe systemisch behandeld. In tweede lijn vindt lokale toepassing plaats.Behandeling van chronische otitis media • vindt met dezelfde middelen plaats als bij otitis externa. Zie H71.0 Otitis externa.

Vertigo syndroom H82.0

Middelen tegen ‘duizeligheid’ bestaan er • niet. Vele verschillende fenomenen kunnen achter de klacht ‘duizeligheid’ schuilgaan.Voordat in verband met duizeligheids-• klachten medicatie wordt gegeven, dient

eerst gekeken te worden naar wat de oorzaak is van de duizeligheid. Afhankelijk van de oorzaak kunnen de klachten behandeld worden.Om de misselijkheid te onderdrukken kan • metoclopramide gegeven worden.


v zetpil 10 mg, 20 mgd Rectaal: volw. zo nodig max. 3 dd 20 mg

kind max. 0,5 mg/kg per dag in 3 doseso Veilig bij zwangerschap.b Slaperigheid, obstipatie, diarree, extra-

pyramidale stoornissen (kinderen hoge doses).

Ziekte/syndroom van Ménière H82.1

Ter bevordering van resorptie endolymfe: • betahistine en cinnarizine.Betahistine is geïndiceerd voor ziekte • van Ménière en cinnarizine voor vertigo van vestibulaire oorsprong.Ter vermindering van stress gaat de • voorkeur uit naar oxazepam. Zie P01 Angstklachten.Bij misselijkheid kan metoclopramide • worden gegeven. Zie H82.0 Vertigo syndroom.

Betahistinev tabl. 8 mg, 16 mgd Volw. 3 dd 8-16 mgo Het optimale effect wordt pas na enige

weken tot maanden bereikt. Voorzichtigheid is geboden bij astma bronchiale en ulcus pepticum.

b Maagklachten, misselijkheid, hoofdpijn, huiduitslag, (voorbijgaand) slaperigheid.

Cinnarizinev tabl. 25 mgd 2-3 dd 25-50 mgo Ziekte van Parkinson en extrapyramidale

verschijnselen in de anamnese.b Sedatie, slaperigheid, duizeligheid,

accommodatie- en mictiestoornissen, droge mond.


40 hartva atstelsel

Angina Pectoris/ Instabiele angina pectoris K74

ST-Elevatie/ Non-ST-Elevatie Myocard Infarct K75

Coronairlijden wordt onderverdeeld in: • 1 Acuut Coronair Syndroom (ACS):

– STEMI (ST Elevatie Infarct)– Non-STEMI (non-ST-Elevatie

Infarct): troponine is verhoogd– OAP (onstabiele AP): troponine is

normaal2 Stabiele Angina Pectoris

1 Acuut coronair syndroom (ACS)

STEMI

Indien optredend • < 12 uur dan volgt pri-maire PCI (percutane interventie/PTCA).Voorbehandeling, veelal prehospitaal • c.q. ambulance acetylsalicylzuur met oraal 160 mg of parenteraal 500 mg (Aspégic®), clopidogrel oraal 600 mg en heparine 5000 IE I.V.Als PCI wegens bijvoorbeeld logistieke • problemen niet mogelijk is, dan even-tueel thrombolyse met tenecteplase.Na primaire PCI (op CCU):• – acetylsalicylzuur;– clopidogrel;– bètablokker: bij voorkeur metoprolol;– statine. Zie T93. Hypercholesterolemie

en hypertriglyceridemie;– ACE-remmer: Zie K77. Hartfalen;– overweeg nitroglycerine I.V., enoxapa-

rine S.C. of zo nodig fentanyl I.V.Stents:• – BMS = Bare Metal Stent, geef mini-

maal 1 maand clopidogrel.– DES = Drug Eluting Stent, geef mini-

maal 6 maanden, liefst 1 jaar clopido-grel. Cave: stoppen!

Tenecteplase Metalyse®

v pdr.v.inj.vlst. 40 mg/8 ml en 50 mg/10 mld I.V.: bolusinjectie in ongeveer 10

seconden afhankelijk van lichaamsge-wicht < 60 kg: 30 mg > 60 kg en < 70 kg: 35 mg; zie protocol cardiologie ‘Metalyse’

b Bloedingen meestal beperkt tot injectie-plaats: gastro-intestinaal, urogenitaal, epistaxis

Non-STEMI/onstabiele angina pectoris

Geef altijd een combinatie van antistol-• ling, bètablokker en nitraten nitroglyce-rine I.V.Antistolling middels acetylsalicylzuur én • clopidrogel en enoxaparine.Overweeg bij refractaire angina pectoris • (pre-PTCA): IIb-IIIa remmer abciximab (Reopro®/Aggrastat®).Start met een oplaaddosis van 160 mg • acetylsalicylzuur, gevolgd door 1 x daags 80 mg en oplaaddosis 300 mg clopido-grel, eventueel 600 mg, gevolgd door 1 x daags 75 mg.Enoxaparine 2 dd subcutaan: Zie protocol • cardiologie ‘Clexane’.Bètablokker: Streef naar hartfrequentie • in rust van 50-60/minuut, eventueel metoprolol I.V.Als bètablokker en nitraten niet afdoende • effect hebben, als bloeddruk verhoogd is, of als verdenking op vasospamen bestaat, dan eventueel een calciumanta-gonist toevoegen. Zie onder ‘stabiele angina pectoris’. NB. Nooit nifedipine monotherapie.Mogelijk toevoegen ACE-remmer. Zie K77. • (Chronisch) Hartfalen ‘ACE-remmers’.Eventueel combineren met fentanyl bij • angst of pijn.Zolang de patiënt pijn heeft, kan zuurstof • worden toegediend.Behandeling met statine indien LDL lager • of gelijk is 2,5 en bij diabetes mellitus < 1,8 Zie T93. Hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie.


hartva atstelsel 41

Nitroglycerinev inf.vlst. 1 mg/ml

spray 0,4 mg/dosis (Nitrolingual®)d I.V.: 10-100 µg/min. via perfusorpomp

Sublinguaal:1 spray zo nodig na 5 minuten herhalen

b Hoofdpijn, rood gezicht, duizeligheid, vermoeidheid, misselijkheid, hartklop-pingen, (orthostatische) hypotensie.

Acetylsalicylzuurv tabl. 80 mgd Oplaaddosis 160 mg; onderhoudsdosis

1 dd 80 mgb Maagklachten, (occult) bloedverlies in

maag-darmkanaal.

Clopidogrel Plavix®

v tabl. 75 mgd 1 dd 75 mg; start oplaaddosis 300 mg

pre PCI: start oplaaddosis 600 mgb Maag-/darmklachten (m.n. abdominale

pijn, dyspepsie, diarree, misselijkheid), obstipatie, tandaandoeningen, braken, flatulentie, gastritis, rash, pruritis, stoor-nissen centrale en perifere zenuwstelsel (hoofdpijn, duizeligheid, vertigo en paresthesie), bloedingen conjuctiva, intracraniale bloedingen.

Enoxaparine Clexane®

v inj.vlst. 100 mg/ml wwsp. 0,2 ml, 0,4 ml, 0,6 ml, 0,8 ml, 1 ml

d Dosering volgens ‘protocol cardiologie’; onderhoud 2 dd 1 mg/kg gedurende 3-5 dagen

o Antidotum: protamine langzaam I.V. 2 mg, neutraliseert maximaal 60% van de antifactor Xa-activiteit, veroorzaakt door 1 mg enoxaparine.

b Bloedingen in het operatiegebied of op de injectieplaats.

Metoprolol Selokeen®

v inj.vlst. 1 mg/ml 5 mld I.V.: 5 mg langzaam (1-2 mg/min.) per 5

min. herhalen tot max. 20 mgo Eventueel met perfusorpomp: start met

1-2 mg/uur, daarna op geleide effect. Zo

snel mogelijk overgaan op orale therapie.b Bradycardie, hypotensie, hartblok,

decompensatio cordis, duizeligheid, misselijkheid.

Fentanylv inj.vlst. 0,05 mg/mld I.V.: 1 ml, zo nodig na 30 minuten gevolgd

door 1 mlb Spierrigiditeit vnl. van de thorax, adem-

halingsdepressie, vagotonie, misselijk-heid.

2. Stabiele angina pectoris

Bij behandeling van stabiele angina • pectoris kunnen worden toegepast:– acetylsalicylzuur (alternatief clopi-

drogel), – bètablokkers (alternatief ivabradine),– nitraten, – calciumantagonisten, – ACE-remmers (Zie: K77 Hartfalen) – statines (Zie T93. Hypercholestero-

lemie en hypertriglyceridemie).Farmacotherapie vindt plaats volgens • onderstaande stappen en wordt altijd gecombineerd met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium. Bij bewezen allergie of intolerantie voor acetylsalicylzuur wordt gekozen voor clopidogrel.

Acetylsalicylzuurv tabl. 80 mgd Onderhoudsdosis 1 dd 80 mgb Maagklachten, (occult) bloedverlies in

maag-darmkanaal.

Carbasalaatcalcium Ascal®

v bruistabl. 100 mg; poeder 100 mgd Onderhoudsdosis 1 dd 100 mgb Maagklachten, (occult) bloedverlies in

maag-darmkanaal.

Clopidogrel Plavix®

v tabl. 75 mgd 1 dd 75 mgb Maag-/darmklachten (m.n. abdominale

pijn, dyspepsie, diarree, misselijkheid)


42 hartva atstelsel

obstipatie, tandaandoeningen, braken, flatulentie, gastritis, rash, pruritis, stoor-nissen centrale en perifere zenuwstelsel (hoofdpijn, duizeligheid, vertigo en paresthesie), bloedingen conjuctiva, intracraniale bloedingen.

StAp 1: Monotherapie – Start met beta1-selectieve bètablokker.

Eerste keus: bisoprolol, metoprolol.– Indien C.I. voor bètablokker geef een

calciumantagonist bij voorkeur diltiazem.– Indien C.I. voor bètablokker/calciumanta-

gonist: geef nitraat isosorbidemononi-traat.

– Indien C.I. voor bètablokker/niet wordt verdragen: ivabradine (overige middelen).

StAp 2: CombinatietherapieKeuze combinatietherapie is afhankelijk • bijkomende factoren/keuze middel stap 1.Cave complicaties: geleidingsstoor-• nissen, hypotensie en decompensatio cordis kunnen verergeren.Bètablokker + calciumantagonist: een • langwerkend dihydropyridine (amlodi-pine of nifedipine retard preparaat) heeft bij combinatie met een bètablokker de voorkeur i.v.m. negatief chronotrope effecten van diltiazem.Bètablokker + langwerkend nitraat bij • voorkeur isosorbide-5-mononitraat.Calciumantagonist + langwerkend • nitraat.

StAp 3: Combinatietherapie– Behandeling met bètablokker + calcium-

antagonist + langwerkend nitraat.

bètablokkers

Bisoprolol Emcor®

v tabl. 5 mg, 10 mgd 1 dd 5-10 mg, max. 20 mg per dagb Maag-/darmklachten, koude of gevoel-

loze extremiteiten, verergering decom-pensatio cordis, hypotensie, bradycardie, bronchospasmen, duizeligheid.

Metoprolol Selokeen® ZOCv tabl. mga 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mgd 1 dd 50-200 mg, max. 400 mg per dago Bij staken behandeling in 2 weken gelei-

delijk afbouwen.b Vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn,

bradycardie, orthostatische hypotensie, dyspneu bij inspanning, misselijkheid, braken, buikpijn, verergering decompen-satio cordis en ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen.

calciumantagonisten

Diltiazem Tildiem®

v caps. mga ‘XR’ 200 mg, 300 mg tabl. mga ‘CR’ 120 mg

d 1 dd 200-300 mg of 2 dd 120 mgb Duizeligheid, asthenie, hoofdpijn, (enkel)

oedeem, opvliegers, palpitaties, moe en pijnlijk gevoel in de benen, mucosa-/huidreacties, maag-/darmstoornissen.

Nifedipine Adalat® OROSv tabl. mga 30 mg, 60 mgd 1 dd 30-60 mg, max. 120 mg per dagb Flushing, warmtesensaties, misselijk-

heid, hoofdpijn, palpitaties, (enkel)oedeem, duizeligheid, vermoeidheid, maag-/darmklachten, tachycardie, huid-reacties.

Amlodipine Norvasc®

v tabl. 5 mg, 10 mgd 1 dd 5 mg, max. 10 mg eenmaal per dagb Flushing, warmtesensaties, misselijk-

heid, hoofdpijn, palpitaties, slaperigheid, (enkel)oedeem, duizeligheid, vermoeid-heid, maag-/darmklachten, tachycardie, huidreacties.

nitraten

Isosorbide-5-mononitraat Monocedocard® retard Promocard® durette v caps. mga 25 mg, 50 mg,100 mg (Mono-

cedocard®) tabl. mga 30 mg, 60 mg, 120 mg (Promo-card® durette)


hartva atstelsel 43

d Start 1 dd 25-30 mg: onderhoudsdosering 1 dd 50-60 mg, zo nodig tot 100-200 mg per dag


Isosorbidedinitraat Isordil®

v tabl. 5 mg oromucosaald Sublinguaal 1 tabl. 5 mg, zo nodig na

5 minuten herhalen, bij voorkeur zittend of liggend


Nitroglycerine Nitrolingual®

v spray oromucosaal 0, 4 mg/dosisd Sublinguaal:1 spray zo nodig na 5 min.

herhalen, bij voorkeur zittend of liggendb Hoofdpijn, rood gezicht, duizeligheid,

vermoeidheid, misselijkheid, hartklop-pingen, (orthostatische) hypotensie.

overige middelen bij coronaire aan doeningen

Ivabradine Procoralan®

v tabl. 5 mg, 7,5 mgd Start 2 dd 5 mg bij het eten, te verhogen

tot 2 dd 7,5 mgo Alternatief indien C.I. voor bètablokker.

Bij ouderen (> 75 jr) en comedicatie met o.a. macrolides, ketoconazol, itraconazol start met 2 dd 2,5 mg. C.I.: Instabiel angina pectoris.

b Waarnemen lichtverschijnselen bij plot-selinge variaties in lichtintensiteit ((vooral in begin van behandeling). Bradycardie, eerstegraads AV-blok, hoofdpijn, duizeligheid, wazig zien, misselijkheid, obstipatie, diarree, palpi-taties, hyperurikemie.

Hartfalen K77

Bij behandeling hartfalen wordt onder-• scheid gemaakt tussen acuut en chro-nisch hartfalen.

Hartfalen/Acuut hartfalen (‘asthma cardiale’)

Bij acuut hartfalen wordt een combinatie • van de onderstaande middelen gegeven: – Lisdiureticum I.V. bumetanide of furo-

semide.– Nitroglycerine I.V., indien de bloed-

druk dit toelaat.– Morfine I.V. of S.C.– Dobutamine, indien bloeddruk/

diurese laag.Het onderliggend probleem aanpakken: • – Digitaliseren bij atriumfibrilleren

(> 100). Zie: chronisch hartfalen ‘hart-glycosiden’.

– Zuurstof toedienen.

Bumetanide Burinex®

v inj.vlst. 0,5 mg/ml 4 mld I.V.: 2 mg, zo nodig 2-3 maal herhalen met

tussenpozen van 20 min.o Heeft voorkeur vanwege het feit dat het

compatibel is met dobutamine over één lijn. Snel onttrekken van vocht kan bij ouderen leiden tot een circulatoire collaps en mogelijk een CVA. Voorzichtig bij leveren nierfunctiestoornissen.

b Verstoring van water- en elektrolytenba-lans, hyperglycemie. Bij te snelle toedie-ning kan gehoorbeschadiging optreden.

Furosemidev inj.vlst. 10 mg/ml 2 ml, 4 ml

conc. v. inf.vlst. 10 mg/ml 25 mld Aanvankelijk 20-120 mg als bolusinjectie

in 2-5 min. Infusie: onderhoud op geleide van effect toedieningssnelheid, max. 4 mg/min. en max. 150 mg per dag

o C.I.: Ernstige hypokaliëmie, overgevoe-ligheid sulfonamiden. Snel onttrekken van vocht kan bij ouderen leiden tot een circulatoire collaps en mogelijk een CVA. Voorzichtig bij leveren nierfunctiestoor-nissen, in combinatie met lithium, NSAID’s, aminoglycosiden en ketanse-rine.


44 hartva atstelsel

b Electrolytenverstoringen, daling gluco-setolerantie. Bij te snelle toediening kan gehoorbeschadiging optreden.

Nitroglycerinev inf.vlst. 1 mg/ml

spray oromucosaal 0, 4 mg/dosis (Nitro-lingual®)

d Sublinguaal:1 spray zo nodig na 5 min. herhalenI.V.: 10-100 µg/min. op geleide tensie


Isosorbidedinitraat Isordil®

v tabl. 5 mg oromucosaald Sublinguaal 1 tabl. 5 mg, zo nodig na 5

min. herhalen, bij voorkeur zittend of liggend


Morfinev inj.vlst. 10 mg/ml 1 mld I.V. of S.C.: 5-10 mg in 4-5 min. toedieneno Voorzichtig bij nier-leverfunctiestoor-

nissen, hypothyreoïdie, prostaathyper-plasie, astma/COPD en shock. Effect van sederende stoffen kan worden versterkt.

b Centrale bijwerkingen, maag-/darmstoor-nissen, zweten, droge mond, hoestdem-ping, urineretentie, ademhalingsde-pressie, galkoliek, miosis, hypothermie, urticaria, pruritis.

Dobutaminev conc.v.inf.vlst. 12,5 mg/mld 2,5-20 µg/kg per min. per perfusorpompo Geleidelijk afbouwen. Dosis, toedie-

ningssnelheid en duur behandeling vaststellen op geleide hartfrequentie, bloeddruk, urineproductie en hartvo-lume.

b Stijging systolische bloeddruk, tachy-cardie of ectopische prikkelvorming, misselijkheid, hoofdpijn, angina pectoris.

Hartfalen/chronisch hartfalen

Bij chronisch hartfalen wordt in principe • altijd een combinatie gegeven van bèta-blokker én ACE-remmer én/óf AII-antago-nist, eventueel toevoegen onderstaande middelen:– Antistolling.– Bètablokkers: metoprolol, carvedilol,

bisoprolol, nebivolol worden gestart in lage doseringen en opgetitreerd tot hoogst mogelijke dosering.

– ACE-remmers: eerste keus zijn perindopril, enalapril, lisinopril.

– AII-antagonisten: als ACE-remmer niet wordt verdragen, wordt overgestapt op een AII-antagonist, met als eerste keus candesartan, eventueel vals-artan.

– Diuretica: symptomatisch, waarbij voor snelle symptoombestrijding de voorkeur uitgaat naar lisdiureticum furosemide of bumetanide.

– Combinatie lisdiureticum met thiazide-diureticum hydrochloorthiazide of met kaliumsparende combinaties triam-tereen + hydrochloorthiazide of amil-oride + hydrochloorthiazide wordt soms toegepast vanwege additief effect, echter bij voorkeur in de tweede lijn, onder controle van K+-spiegels.

– Aldosteronantagonisten, afhankelijk van de prognose: spironolacton heeft een plaats na en in combinatie met bètablokkers als adjuvans bij matig tot ernstig hartfalen en voorlopig alleen in de tweede lijn. Bij semirecent myocardinfarct: eplerenon.

– Bij atriumfibrilleren: digoxine.– Eventueel nitraten: isosorbide-5-

mononitraat.

bètablokkers

Metoprolol Selokeen® ZOCv tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg en 200 mgd Start 1 dd 25 mg gedurende 2 weken tot

max. 1 dd 200 mgo Therapie insluipen. Bij staken in 2 weken


hartva atstelsel 45

afbouwen. Stoppen bij verergeren hart-falen. Voorzichtigheid bij leverfunctie-stoornissen, astma/COPD en decompen-satio cordis.

b Vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, bradycardie, orthostatische hypotensie, dyspneu bij inspanning, misselijkheid, braken, buikpijn, verergering decompen-satio cordis en ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen.

Carvedilol Eucardic®

v tablet 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mgd start 2 dd 3,125 mg, eventueel per 14

dagen te verhogen tot 2 dd 12,5-25 mgo Therapie insluipen. Bij staken in 2 weken

afbouwen. Stoppen bij verergeren hart-falen. Voorzichtigheid bij leverfunctiestoor-nissen, astma/COPD en decompensatio cordis.

b Hypotensie, bradycardie, koude extremi-teiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen, slaapstoornissen, moeheid, duizeligheid.

Bisoprolol Emcor®

v tablet 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mgd Start:1 dd 1,25 mg; onderhoud:1 dd 2,5

mg, max. 10 mg per dago Therapie insluipen. Bij staken in 2 weken

afbouwen. Stoppen bij verergeren hart-falen. C.I.: Ernstige bradycardie, sick-sinus syndroom, AV-block, ernstige hypo-tensie. Voorzichtigheid bij leverfunctie-stoornissen, astma/COPD en decompen-satio cordis.

b Hypotensie, bradycardie, koude extremi-teiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen, slaapstoornissen, moeheid, duizeligheid.

Nebivolol Nebilet®

v tabl. 5 mgd 1 dd 5 mg. Ouderen start 1 dd 2,5 mgo Voorkeur bij patiënten > 70 jaar.b Hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid,

paresthesie, diarree, obstipatie, misse-lijkheid.

ace-remmers

Perindopril Coversyl® argv tabl. 5 mg, 10 mgd 1 dd 5-10 mgo Start met lage dosis i.v.m. mogelijk optre-

dende symptomatische hypotensie. Hogere doseringen diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen. In combinatie met kali-umsparende diuretica kan kaliumspiegel worden versterkt. NSAID’s kun nen antihy-pertensief effect RAS-remmers verminde-ren. C.I.: Zwangerschap/lactatie.

b Centrale bijwerkingen, maag-/darmstoor-nissen, prikkelhoest, hoofdpijn, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpaties, angio-oedeem.

Enalapril Renitec® v tabl. 5 mg, 10 mg, 20 mgd Start 1 dd 2,5 mg; onderhoudsdosis

20-40 mg per dag in 1-2 doseso Start met lage dosis i.v.m. mogelijk optre-

dende symptomatische hypotensie. Hogere doseringen diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen. In combinatie met kaliumsparende diuretica kan kalium-spiegel worden versterkt. NSAID’s kunnen antihypertensief effect RAS-remmers verminderen. C.I.:Zwangerschap/lactatie.


Lisinopril Zestril®

v tabl. 2,5 mg, 5 mg, 10 mgd Start 1 dd 2,5 mg; onderhoudsdosis 1 dd

5-30 mgo Start met lage dosis i.v.m. mogelijk optre-

dende symptomatische hypotensie. Hogere doseringen diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen. In combinatie met kaliumsparende diuretica kan kalium-spiegel worden versterkt. NSAID’s kunnen antihypertensief effect RAS-remmers verminderen. C.I.: Zwangerschap/lactatie.

b Centrale bijwerkingen, maag-/darmstoor-


46 hartva atstelsel

nissen, prikkelhoest, hoofdpijn, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpaties, angio-oedeem.

aii-antagonisten

Candesartan Atacand®

v tabl. 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mgd Start 1 dd 4-8 mg, zo mogelijk verhogen

tot 1 dd 32 mgo Hoge dosering diuretica eventueel (tijde-

lijk) verlagen. In combinatie met kalium-sparende diuretica kan kaliumspiegel worden versterkt. NSAID’s kunnen anti-hypertensief effect AII-antagonisten verminderen. Niet bij zwangerschap/lactatie.

b Duizeligheid, hoofdpijn, hypotensie, hyperkaliëmie, verminderde nierfunctie, luchtweginfecties, angioneurotisch syndroom.

Valsartan Diovan®

v caps. 80 mg en 160 mgd Start 2 dd 40 mg, zo mogelijk tot 2 dd

80-160 mgo Hoge dosering diuretica eventueel (tijde-

lijk) verlagen. In combinatie met kalium-sparende diuretica kan kaliumspiegel worden versterkt. NSAID’s kunnen antihy-pertensief effect AII-antagonisten vermin-deren. Niet bij zwangerschap/lactatie.


diuretica

Furosemidev tabl. 40 mgd 1 dd 40 mg, zo nodig verhogen tot 120 mg

per dag; bij nachtelijke benauwdheid om 17.00 uur geven

b Electrolytenverstoringen, daling gluco-setolerantie.

Bumetanide Burinex®

v tabl. 2 mg, 5 mgd 1 dd 2-5 mg. Bij nachtelijke benauwdheid

om 17.00 uur gevenb Verstoring van water- en elektrolytenba-

lans, hyperglycemie.

Hydrochloorthiazidev tabl. 25 mg, 50 mgd 1 dd 25-50 mg, zo nodig verhogen tot

max. 100 mg per dag onderhoudsdosis 1 dd 12,5-50 mg

o Voorzichtig bij leveren nierfunctiestoor-nissen, in combinatie met lithium, NSAID’s.

b Elektrolytenverstoringen, hyperkaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie.

Triamtereen + hydrochloorthiazidev tabl. triamtereen 50 mg en hydrochloort-

hiazide 25 mgd 1 dd 1-2 tabl.; onderhoudsdosis 1 dd

0,5-2 tabl.o C.I.: Zwangerschap, lactatie, Voorzichtig

bij leveren nierfunctiestoornissen, in combinatie met lithium, NSAID’s. Combi-natie ACE-remmer en K+-sparende diure-tica kunnen het effect op kaliumspiegel versterken.

b Elektrolytenverstoringen, hyperkaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie, duizelig-heid.

Amiloride + hydrochloorthiazidev tabl. 5 mg amiloride + 50 mg hydro-

chloorthiazided 1 dd 1-2 tabl; onderhoudsdosis 1 dd

0,5-2 tabl.o C.I.: Zwangerschap, lactatie. Voorzichtig

bij leveren nierfunctiestoornissen, in combinatie met lithium, NSAID’s. Combi-natie ACE-remmer en K+-sparende diure-tica kunnen het effect op kaliumspiegel versterken.

b Elektrolytenverstoringen, hyperkaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie, zwakte, spierkrampen, duizeligheid, exantheem.


hartva atstelsel 47

aldosteronantagonisten

Spironolactonv tabl. 25 mg, 50 mg, 100 mgd 1 dd 12,5-25 mgo Voorzichtig bij diabetes mellitus.b Hyperkaliëmie, dehydratie, hyponatri-

emie, centrale bijwerkingen, rash, maag-/darmstoornissen. Mannen: impotentie, libidoverlies. Vrouwen: menstruatie-stoornissen.

Eplerenon Inspra®

v tabl. 25 mg, 50 mgd Start 1 dd 25 mg; onderhoudsdosis 1 dd

50 mgo Kaliumspiegel periodiek controleren bij

lever-/nierfunctiestoornis.b Misselijkheid, diarree, hypotensie, duize-

ligheid, nierfunctiestoornissen, hyper-kaliëmie.

hartglycosiden

Digoxine Lanoxin®

v tabl. 0,0625 mg, 0,125 mg, 0,25 mgd Digitalisatie dag 1: 3 dd 0,25 mg;

dag 2: 2 dd 0,25 mg; onderhoud: 1 dd 0,0625 -0,5 mg

o Ouderen (> 70 jr laag doseren). Veilig tijdens zwangerschap. Voorzichtig bij nierfunctiestoornissen, hyper- of hypo-thyreoïdie. Amiodaron, diuretica, kini-dine, verapamil verhogen kans op toxici-teit van digoxine.

b Centrale bijwerkingen, maag-/darmstoor-nissen, zwakheid, hoofdpijn, vertigo, fotofobie, ritmestoornissen, AV-block, visusstoornissen.

nitraten

Isosorbide-5-mononitraat Monocedocard® retard Promocard® durettev caps. mga 25 mg, 50 mg,100 mg (Mono-

cedocard®) tabl. mga 30 mg, 60 mg, 120 mg (Promo-card® durette)

d Start 1 dd 25-30 mg: onderhoudsdosering

1 dd 50-60 mg, zo nodig tot 100-200 mg per dag


Atriumfibrilleren/-flutter K78

De volgende definities worden gehan-• teerd:– paroxysmaal: spontaan terminerend

naar sinusritme (< 7 dagen);– persisterend: niet zelf terminerende

AF: elektrische of chemische cardio-versie nodig;

– permanent: langdurig ‘geaccepteerd’ AF;

– lone AF: AF bij patiënt < 60 jaar zonder risicofactoren.

Aanvalsbehandeling

Keuze van behandeling bestaat uit • nastreven sinusritme middels:– Elektrische cardioversie (< 24-48 uur) – Chemische cardioversie (<24-48 uur)

met flecaïnide I.V. in het ziekenhuis.– Chemische cardioversie met flecaïnide

oraal poliklinisch: alleen na eerder aangetoonde effectiviteit en patiënt hiermee geen onderhoudsbehandeling heeft (na overleg cardioloog).

– Orale anti-arrythmica, zoals propa-fenon of sotalol.

– Na één of meerdere malen recidief atriumfibrilleren: amiodaron.

– Bij atriumflutter: ibutilide I.V.

Flecaïnide Tambocor®

v caps. ‘CR’ mga 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mgtabl. 50 mg, 100 mg inj.vlst.10 mg/ml

d I.V.: 2 mg/kg in 10 min. infunderen, max. 150 mg Oraal: 2 dd 50-200 mg; retard preparaat 1 dd

o Niet bij ventriculaire aritmieën, doorge-maakt myocardinfarct, tweede- en


48 hartva atstelsel

derdegraads AV-block, ischaemie/ernstig, manifest hartfalen, atriumflad-deren. C.I.: Zwangerschap Amiodaron en propranolol kunnen plas-maspiegel verhogen, sotalol kan leiden tot bradycardie en AV-block. Combinatie membraanstabiliserende anti-aritmica ontraden.

b Duizeligheid, hoofdpijn, ‘flushing’, syncope, verhoogde transipiratie, allergi-sche huidreacties, reversibele visus-stoornissen, paresthesieën, tremor, maag-/darmstoornis.

Propafenon Rythmonorm®

v tabl. 150 mg, 300 mg; inj.vlst. 3,5 mg/mld I.V.: bolus 70 mg, zo nodig 1 x herhalen na

90-120 min. Oraal: 3 dd 150 mg

o C.I.: Ernstig hartfalen, cardiogene shock, myocardinfarct in 3 maanden vooraf-gaand. Voorzichtig bij leveren nierfunctiestoor-nissen, astma/COPD, myocardlijden, bij combinatie met anti-arithmica, bètablok-kers, Ca-antagonisten, anti-epileptica. Kan plasmaspiegel verhogen van digoxine, metoprolol, propranolol en theophylline. Werking van orale anticoa-gulantia kan worden versterkt.

b Pro-aritmische effecten, anorexie, vol gevoel, braakneiging, obstipatie, droge mond, bittere smaak, duizeligheid, paresthesieën, verdoofd gevoel in mond, wazig zien.

Sotalol Sotacor®

v tabl. 80 mg, 160 mg; inj.vlst. 10 mg/ml 4 ml

d Start 2 dd 40 mg, max. 2 dd 80-160 mg; bij staken behandeling dosis in 2 weken geleidelijk verlagen

o Niet te gebruiken voor frequentiecon-trole. C.I.: Ernstige bradycardie, sick-sinussyndroom, AV-block, tijdens lactatie. Voorzichtig bij hartfalen. Insu-line en orale antidiabetica kunnen hypo-glyycemie veroorzaken en de effecten hiervan maskeren. Combinatie met

Ca-antagonist kans op hypotensie en hartfalen. Antacida kunnen absorptie bètablokkers verminderen. Bètablokkers en betamimetica kunnen elkaars effect antagoneren.

b Verergering decompensatio cordis, hypo-tensie, bradycardie, vermoeidheid, koude extremiteiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, duizelig-heid. Door verlenging QT-interval kan Torsades des Pointes optreden.

Amiodaron Cordarone®

v tabl. 200 mg; inj.vlst. 50 mg/ml 3 mld I.V.: 300 mg in 2 min.; daarna oraal 1

week 3 dd 200 mg, vervolgens zo laag mogelijk (1 dd 200 mg)

o Dosering op geleide van amiodaron en desethylamiodaronspiegels (samen 0,2 mg/L).

· C.I.: Ernstig hartfalen, cardiogene shock, prikkelgeleidingsstoornissen, sick-sinus-syndroom, ernstige bradycardie, stoornis in elektrolythuishouding, ernstig obstructieve longaandoening, myas-thenia gravis, lactatie. Voorzichtig bij lever-nierfunctiestoornissen, astma/COPD, structureel myocardlijden, combi-natie met bètablokkers, Ca-antagonisten, anti-epileptica. TSH controle 1-2 x per jaar, X-thorax en QT-verlenging.

b Pro-aritmische effecten, anorexie, gevoel van braken, obstipatie, wazig zien, duize-ligheid, paresthesieën, fotosensibilisatie, verdoofd gevoel in de mond.

Ibutilide Corvert®

v inf.vlst. 0,1 mg/ml 10 mld I.V.: persoon < 60 kg 0,01 mg/kg en > 60

kg 1 mg in 10 min.b Pro-aritmieën, polymorfe ventriculaire

tachycardie, AV-block, bradycardie.

Rate control

Keuze van behandeling kan ook bestaan uit accepteren AF middels:

Bètablokker: in eerste instantie een • selectieve bètablokker gebruiken. Elke


hartva atstelsel 49

bètablokker is in principe geschikt voor frequentiecontrole. Voorkeur gaat uit naar metoprolol.Bij onvoldoende effect kan eventueel • digoxine (Zie K77. Hartfalen: chronisch hartfalen) worden toegevoegd, maar hiervan is weinig effect te verwachten bij inspanning.Amiodaron: Zie ‘aanvalsbehandeling’.• Verapamil, eventueel diltiazem.•

Metoprolol Selokeen® ZOCv tabl. mga 50 mg, 100 mg, 200 mgd 1 dd 50-200 mgO Bij staken van behandeling in 2 weken

afbouwen. Bètablokkers kunnen de dempende werking van verapamil en diltiazem op de cardiale functie potenti-eren. C.I.: Ernstige bradycardie, sick-sinussyndroom, AV-block. Voorzichtig-heid bij leverfunctiestoornissen, astma/COPD en decompensatio cordis.


Verapamilv tabl. 40 mg, 80 mg, 120 mg

tabl. mga ‘Retard’ 120 mg, 180 mg, 240 mgd Minimaal 3 dd 80 mg;

tabl. met vertraagde afgifte 1 dd 240 mg ’s morgens, zo nodig toevoegen ’s avonds 120-240 mg

o Verapamil kan digoxinespiegel in sterke mate verhogen. C.I.: Sick-sinussyndroom, tweede- of derdegraads AV-block, ernstige bradycardie, decompensatio cordis, hypotensie.

b Hypotensie, bradycardie, hartinsufficiën-tie, obstipatie, hoofdpijn, duizeligheid, maag-/darmstoornissen, (enkel)oedeem, verslechtering hartfunctie, huidreacties.

Diltiazemv caps. mga ‘XR’ 200 mg en 300 mg

tabl. mga ‘CR’ 90 mg en 120 mg

d 1 dd 200-300 mg of 2 dd 120 mgo Voorzichtig bij leveren nierfunctiestoor-

nissen en bij middelen die cardiodepres-sief werken of de prikkelvorming- of geleiding remmen, in combinatie met bètablokkers, hartglycosiden, negatief chronotrope middelen. Digoxinespiegel kan soms stijgen.

b Duizeligheid, asthenie, hoofdpijn, (enkel)oedeem, opvliegers, palpitaties, moe en pijnlijk gevoel in de benen, mucosa/huid-reacties, maag-/darmstoornissen, dosi-safhankelijke vaatverwijding met name bij ouderen, wazig zien, bradycardie.

Antistolling

Antistolling wordt gegeven afhankelijk • van de CHAD-score, waarbij hartfalen, hypertensie, diabetes mellitus en leeftijd > 75 jaar tellen voor 1 punt. TIA/CVA telt voor 2 punten.Bij een score van 0 punten: geen medi-• catie of acetylsalicylzuur. Bij een score van 1 punt: acetylsalicyl-zuur of acenocoumarol. Bij een score van 2 of meer punten: acenocoumarol.Ter voorbereiding elektrische cardio-• versie minimaal 3 weken orale anticoagu-lantia geven en na elektrische cardio-versie minimaal 4 weken orale anticoagu-lantia continueren.

Cirkeltachycardieën K79.1

Hieronder vallen AV nodale tachycar-• dieën (AVNRT) en atrio-ventriculaire re-entry tachycardieën (AVRT) zoals het WPW syndroom.Coupering kan d.m.v. vagusstimulatie of • medicamenteus geschieden, bij voorkeur met adenosine of als tweede keus verapamil.Medicamenteuze preventie moet worden • afgewogen tegen curatieve behandeling d.m.v. RF-ablatie of ritmechirurgie.


50 hartva atstelsel

Adenosine Adenocor®

v inj.vlst. 3 mg/ml 2 mld I.V: in 2 sec. 3 mg, zo nodig na 1-2 min.

6 mg, zo nodig na 1-2 min. 12 mgo De halfwaardetijd van adenosine is

0,6-10 seconden.b Blozen, dyspneu, beklemd gevoel op de

borst, hoofdpijn, hoest, malaise, misse-lijkheid.

Verapamil Isoptin®

v inj.vlst. 2,5 mg/ml 2 mld I.V.: 5-15 mg, toediensnelheid 1 mg/min.o C.I.: Sick-sinussyndroom, tweede- of

derdegraads AV-block, ernstige brady-cardie, decompensatio cordis, hypotensie.

b Hypotensie, bradycardie, hartinsuffi-ciëntie, obstipatie, hoofdpijn, duizelig-heid, maag-/darmstoornissen, (enkel)oedeem, verslechtering hartfunctie, huidreacties.

Ventrikel tachycardie K79.2

Ter coupering en preventie van ventricu-• laire tachycardieën is een aantal strate-gieën mogelijk. In iedere geval is het vaststellen van de etiologie en behande-ling van onderliggend lijden van groot belang. Bij slechte hemodynamische situatie is direct cardioversie aangewezen.

Coupering ventriculaire tachycardie

Voor medicamenteus couperen van • ventrikeltachycardie kunnen worden gebruikt: amiodaron I.V.Alternatieven zijn eventueel sotalol I.V. of • metoprolol I.V.Sotalol instellen onder ritmebewaking: • ECG en ergometriecontrole.

Amiodaron Cordarone®

v tabl. 200 mg; inj.vlst. 50 mg/ml 3 mld I.V.: bolus 5 mg/kg in ten minste 3 min.,

daarna 3 mg/kg I.V. in 20-30 min.; vervol-gens oplaadschema 1200 mg I.V. per dag middels een centrale lijn. Tevens eerste dag starten met oraal 3 dd

200 mg gedurende 1 weekb Pro-aritmische effecten, anorexie, gevoel

van braken, obstipatie, wazig zien, dyspneu duizeligheid, paresthesieën, fotosensibilisatie, corneaneerslagen, neuropathie.

Sotalol Sotacor®

v inj.vlst. 10 mg/ml 4 mld I.V.: 20-120 mg in 10 min. zo nodig iedere

6 uur herhaleno Let op Torsades des Pointes bij oplo-

pende doseringen.b Verergering decompensatio cordis, hypo-

tensie, bradycardie, vermoeidheid, koude extremiteiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, duizeligheid.

Metoprolol Selokeen®

v inj.vlst. 1 mg/ml 5 ml d I.V.: 5 mg, max. 2 mg/min., zo nodig na 5

min. herhalen, tot max. 20 mg in totaalb Duizeligheid, hoofdpijn, bradycardie,

hypotensie, moeheid, buikpijn, vererge-ring decompensatio cordis en ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen.

Preventie bij structureel hartlijden en LV-dysfunctie, vervolg couperen

Behandel eerst onderliggend hartlijden • (coronairlijden, hartfalen) afdoende.Corrigeer elektrolytstoornissen.• Bij EF • < 40% is vaak ICD aangewezen.Bij aanhoudende VT’s hemodynamische • instabiliteiten indien van een ICD wordt afgezien komt allereerst een bètablokker in aanmerking, eventueel in combinatie met amiodaron. Zie K77. Hartfalen: Bètablokkers. Zie K78. Atriumfibrilleren/-flutter: amiodaron.

Preventie bij redelijk tot normale LV-functie

Bij patiënten zonder structureel hart-• lijden, indien inspanning het uitlokkend


hartva atstelsel 51

moment is, geef bij voorkeur een bèta-blokker bijvoorbeeld metoprolol, even-tueel sotalol.Sotalol instellen onder ritmebewaking: • ECG en ergometriecontrole.Bij onvoldoende effect als laatste • amiodaron (Zie: vervolg couperen VT hiervoor).

Metoprolol Selokeen® ZOCv tabl. mga 50 mg, 100 mg, 200 mgd 1 dd 50-200 mg o Niet plotseling staken. Klaring vindt plaats

door de lever. Metoprolol is lipofiel.b Vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn,

bradycardie, orthostatische hypotensie, dyspneu bij inspanning, misselijkheid, braken, buikpijn, verergering decompen-satio cordis en ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen, slaapstoornissen.

Sotalol Sotacor®

v tabl. 80 mg, 160 mgd 2 dd 80 mg tot 3 dd 160 mgo Behandeling in 2 weken geleidelijk

verlagen. Behandeling niet plotseling staken.

b Verergering decompensatio cordis, hypo-tensie, bradycardie, vermoeidheid, koude extremiteiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, duizelig-heid. Door verlenging QT-interval kan Torsades des Pointes optreden.

Ventriculaire extrasystolen K80.2

Behandeling is alleen aangewezen als • klachten hiertoe aanleiding geven en/of indien er sprake is van structureel hart-lijden. Geef een bètablokker, bij voorkeur metoprolol.

Metoprolol Selokeen ZOC®

v tabl. mga 50 mg, 100 mg, 200 mgd 1 dd 50-200 mg o Niet plotseling staken. Klaring vindt plaats

door de lever. Metoprolol is lipofiel.b Vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn,

bradycardie, orthostatische hypotensie, dyspneu bij inspanning, misselijkheid, braken, buikpijn, verergering decompen-satio cordis en ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen, slaapstoornissen.

Ernstige hypertensie/ Hypertensieve crisis K85.1

Een hypertensieve crisis is een acuut • ontstane sterk verhoogde bloeddruk, die gecompliceerd wordt of kan worden door acute hypertensieve oragaanschade van hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten, ogen, of schade hieraan kan verergeren.Klinische situaties waarbij wordt aanbe-• volen onmiddellijk – binnen 1 uur – de bloeddruk te verlagen, moeten als spoed-geval worden behandeld (I.V. op de IC), de overige als urgentie (met orale middelen). Zie:’Richtlijnen CVR manage-mant en Hypertensieve crisis’.Voor I.V. behandeling gaat voorkeur uit • naar labetalol. Het voordeel is dat labe-talol ook tijdens zwangerschap kan worden gebruikt.Bij CVA een niet te snelle tensiedaling • nastreven.

Labetalol Trandate®

v inj.vlst. 5 mg/ml 20 mld I.V.: start 2 mg/min. tot bloeddrukdaling

bereikt; meestal 200-300 mg totaal, vervolgens eventueel onderhoud 5-20 mg/uur

b Orthostatische hypotensie, hoofdpijn, dui zeligheid, misselijkheid, mictieklach-ten, bradycardie, urineretentie, droge mond, visusstoornissen, depressie, kramp.

Hypertensie K86

De beslissing om te starten met medica-• menteuze behandeling van hypertensie dient niet alleen afhankelijk te zijn van de hoogte van de bloeddruk, maar van het totale risico op cardiovasculaire morbidi-


52 hartva atstelsel

teit en mortaliteit van de individuele patiënt.Gebruik voor schatting van het totale • risico de ‘Flowchart Richtlijn Cardiovas-culair Risicomanagement’ (Multidiscipli-naire richtlijn/CBO).In januari 2006 is de NHG-Standaard • Cardiovasculair Risicomanagement (eerste lijn) verschenen. Deze vervangt de standaarden Hypertensie en Choles-terol.Streefwaarden voor de bloeddruk dienen • ook beschouwd te worden in combinatie met andere risicofactoren; hoe hoger het totale risico, des te lager de streef-waarde.

Keuze van het medicament hangt af van de eventuele comorbiditeit/nevendiagnose:– Geen comorbiditeit: thiazide-diureticum,

bètablokker, ACE-remmer, AII-antagonist, Ca-antagonist.

– COPD: thiazide-diureticum, Ca-antago-nist, ACE-remmer, AII-antagonist, alfa-blokker.

– Diabetes Mellitus: ACE-remmer, AII-anta-gonist.

– Chronisch hartfalen/linkerventrikeldys-functie: ACE-remmer. Alternatief bèta-blokker (metoprolol, carvedilol, bisoprolol, nebivolol). N.B. Langzaam insluipen.

– Reeds aangetoonde linkerventrikelhyper-trofie: losartan.

– Coronairlijden: bètablokker. Alternatief: Ca-antagonist.

– Nierziekte met micro-macro-albuminurie: ACE-remmer. Alternatief: AII-antagonist.

– Systolische hypertensie: thiazide-diure-ticum. Alternatief: Ca-antagonist.

– Zwangerschap(swens): labetalol. Alter-natief: alfa-methyldopa.

– Migraine: bètablokker.– Jicht: bij jicht geen diuretica.– Ouderen: bij voorkeur een diureticum.

Bij onvoldoende effect van één middel is • het niet zinvol tot de maximale dosis te verhogen.

Overweeg een ander middel of een combinatie met een ander antihyperten-sivum.Overweeg vanwege therapietrouw, • indien twee antihypertensieve middelen nodig zijn, een combinatiepreparaat voor te schrijven.Gunstige effecten van antihypertensieve • behandeling zijn ook bij een leeftijd boven 80 jaar te verwachten.Bij sterk afgenomen levensverwachting • kan een eenmaal ingestelde antihyper-tensieve behandeling in heroverweging genomen worden.

bètablokkers

De gereguleerde afgiftevormen geven • een beter therapietrouw.

Metoprolol Selokeen® ZOCv tabl. 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mgd Start 1 dd 50 mg, max. 1 dd 200 mgo Therapie insluipen. Bij staken in 2 weken

afbouwen. Bij borstvoeding minimaal 6 uur aanhouden tussen tijd van toediening en inname. Stoppen bij verergeren hart-falen. Voorzichtigheid bij leverfunctie-stoornissen, astma/COPD en decompen-satio cordis.


diuretica

Diuretica bij plasmakaliumgehalte • < 3, 5 mmol/L (in het bijzonder bij aritmie en/of digoxinegebruik): combineer thiazide-diureticum hydrochloorthiazide met kaliumsparend diureticum: amiloride of triamtereen.Bij een creatinineklaring van • < 40 ml/min. overgaan op een lisdiureticum: furose-mide of bumetamide.


hartva atstelsel 53

Hydrochloorthiazidev tabl. 25 mg, 50 mgd 1 dd 12,5-25 mg ’s morgens, max. 50 mg

per dago Voorzichtig bij leveren nierfunctiestoor-

nissen in combinatie met lithium, NSAID’s.

b Electrolytenverstoringen, hyperkaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie.

Amiloride + hydrochloorthiazidev tabl. amiloride 2,5 mg resp. 5 mg en

hydrochloor thiazide 25 mg resp. 50 mgd 1 dd 1 tabl. 2,5/25 mg of 5/50 mg, zelden

2 tabl. 5/50 mg/dago C.I.: Zwangerschap, lactatie. Voorzichtig

bij leveren nierfunctiestoornissen, in combinatie met lithium, NSAID’s. Combinatie ACE-remmer en K+-sparende diuretica kunnen het effect op kalium-spiegel versterken.

b Electrolytenverstoringen, hyperkaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie, zwakte, spierkrampen, duizeligheid, exantheem.

Triamtereen + hydrochloorthiazidev tabl. triamtereen 50 mg en hydrochloor-

thiazide 25 mgd 1 dd 1 tablet, max. 2 tabl. per dago C.I.: Zwangerschap, lactatie. Voorzichtig

bij leveren nierfunctiestoornissen, in combinatie met lithium, NSAID’s. Combinatie ACE-remmer en K+-sparende diuretica kunnen het effect op kalium-spiegel versterken.

b Electrolytenverstoringen, hyperkaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie, duizelig-heid.

ace-remmers

Personen van het negroïde ras zijn • minder gevoelig voor ACE-remmers.

Perindopril Coversyl® argv tabl. 5 mg, 10 mgd Start 1 dd 5 mg ’s morgens, max. 10 mgo Start met lage dosis i.v.m. mogelijk optre-

dende symptomatische hypotensie.

Hogere doseringen diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen. In combinatie met kaliumsparende diuretica kan kalium-spiegel worden versterkt. NSAID’s kunnen antihypertensief effect RAS-remmers verminderen. C.I.: Zwangerschap/lactatie.


Enalapril Renitec®

v tabl. 5 mg, 10 mg, 20 mgd Start 1 dd 10 mg, max. 40 mgo Dosering insluipen. In combinatie met

een diureticum, of bij renovasculaire hypertensie, hartfalen of ondervulling starten met een lage dosis (1 dd 2,5-5 mg). Hogere doseringen diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen of 24 uur voor start ACE-remmer het diureticum tijdelijk stoppen. In combinatie met kaliumspa-rende diuretica kan kaliumspiegel worden versterkt. NSAID’s kunnen anti-hypertensief effect RAS-remmers vermin-deren. C.I.: Zwangerschap/lactatie.


Lisinopril Zestril®

v tabl. 5 mg, 10 mg, 20 mgd Start 1 dd 10 mg, max. 80 mgo Zie: Enalapril (Renitec®).b Zie: Enalapril (Renitec®).

angiotensine-ii-antagonisten

AII-antagonisten hebben beperkte indi-• caties. Naast genoemde indicaties kunnen AII-antagonisten de ACE-remmers vervangen, indien ACE-remmers bijwer-kingen (kriebelhoest) geven.

Losartan Cozaar®

v tabl. 50 mg, 100 mg


54 hartva atstelsel

d Start 1 dd 50 mg, zo nodig verhogen tot max. 100 mg

o In combinatie met een diureticum, of bij renovasculaire hypertensie, hartfalen of ondervulling starten met een lage dosis (1 dd 25 mg). Hogere doseringen diure-tica eventueel (tijdelijk) verlagen. C.I.: Zwangerschap/lactatie.

b Duizeligheid, dosisafhankelijke, orthostatische effectenhypotensie, hyperkaliëmie, huiduitslag, anafylacti-sche reacties, angio-oedeem.

Valsartan Diovan®

v caps. 80 mg, 160 mgd Start 2 dd 40 mg, zo mogelijk tot 2 dd

80-160 mgo Hoge dosering diuretica eventueel (tijde-

lijk) verlagen. In combinatie met kalium-sparende diuretica kan kaliumspiegel worden versterkt. NSAID’s kunnen anti-hypertensief effect AII-antagonisten verminderen. Niet bij zwangerschap/lactatie.


calciumantagonisten

Onderscheid diltiazem en de langwer-• kende dihydropyridines: er is geen verschil in effectiviteit. Diltiazem heeft een negatief inotroop en -chronotroop effect: voorzichtigheid is geboden bij de combinatie van diltiazem met een bèta-blokker.

Nifedipine Adalat® OROSv tabl. mga 30 mg, 60 mgd 1 dd 30-60 mg, max. 120 mg per dago Voorzichtigheid bij leverfunctiestoor-

nissen, decompensatio cordis, porfyrie. Monotherapie kan bij angina pectoris een aanval uitlokken. C.I.: Hypotensie, shock.

b Flushing, warmtesensaties, misselijk-heid, hoofdpijn, palpitaties, (enkel)oedeem, duizeligheid, vermoeidheid,

maag-/darmklachten, tachycardie, huid-reacties.

Amlodipine Norvasc®

v tabl. 5 mg, 10 mgd 1 dd 5-10 mgo Voorzichtigheid bij leverfunctiestoor-

nissen, decompensatio cordis, porfyrie. Monotherapie kan bij angina pectoris een aanval uitlokken. C.I.: Hypotensie, shock.

b Flushing, warmtesensaties, misselijk-heid, hoofdpijn, palpitaties, slaperigheid, (enkel)oedeem, duizeligheid, vermoeid-heid, maag-/darmklachten, tachycardie, huidreacties.

Diltiazem Tildiem®

v tabl. 60 mg; tabl. mga ‘CR’ 90 mg, 120 mg caps. mga ‘XR’ 200 mg, 300 mg

d 3 dd 60 mg, max. 3 dd 120 mg preparaat mga 1 dd 180-360 mg

o Voorzichtigheid bij leverfunctiestoor-nissen, decompensatio cordis, porfyrie. Combinatie met bètablokker kan negatief effect hebben op prikkelgeleiding in het hart. Niet tijdens zwangerschap.

b Duizeligheid, asthenie, hoofdpijn, (enkel)oedeem, opvliegers, palpitaties, moe en pijnlijk gevoel in de benen, mucosa-/huidreacties, maag-/darmstoornissen.

Cerebrovasculair accident (CVA) K90.0

Subarachnoïdale bloeding

Bij een subarachnoïdale bloeding door • vasospasme treden bewezen minder complicaties in de vorm van ischemie op indien met nimodipine wordt behandeld. Afhankelijk van het bewustzijn van de patiënte wordt de therapie oraal dan wel parenteraal ingesteld.

Nimodipine Nimotop®

v tabl. 30 mg; inf.vlst 0,2 mg/mld Oraal: 6 dd 60 mg gedurende 3 weken.

I.V.: Indien orale toediening onmogelijk is, starten met 1 mg/uur, na 2 uur verhogen tot 2 mg/uur indien tensie


hartva atstelsel 55

voldoende blijft.b Bloeddrukdaling, flushes, lichte toe- of

afname hartfrequentie, hoofdpijn, maag-/darmstoornissen, warmtesensaties.

Ischemisch cerebrovasculair accident

Onder deze noemer vallen zowel TIA als • herseninfarct.Na een TIA of een niet-bloedig CVA is • eerste keus: acetylsalicylzuur of carbasa-laatcalcium.Bij een cardiale bron van embolie wordt • voorkeur gegeven aan acenocoumarol of eventueel fenprocoumon.Hierbij wordt soms eerst heparine I.V. • gegeven, totdat met acenocoumarol/fenprocoumon voldoende ontstolling is bereikt.Effect van acetylsalicylzuur wordt ver-• sterkt door combinatie met dipyridamol.Bij patiënten die onder acetylsalicylzuur • nieuwe ischemische cerebrovasculaire stoornissen doormaken, wordt dipy-idamol toegevoegd (2 x 200 mg mga), eventueel wordt het combinatiepreparaat Asasantin® gegeven.Binnen 3 uur na ontstaan van verschijn-• selen van een CVA kan trombolytische behandeling met alteplase zinvol zijn. Zie protocol ‘Trombolyse bij CVA’.

Acetylsalicylzuurv tabl. dispergeerbaar 80 mgd 1 dd 80 mg, oplaaddosis 320 mgo Een dosering van 80 mg acetylsalicylzuur

heeft óók neurologisch de voorkeur.b Maagklachten, (occult) bloedverlies,

astma-aanval, allergische reactie.

Carbasalaatcalcium Ascal®

v bruistabl. 100 mg; poeder 100 mgd 1 dd 100 mg op nuchtere maag, oplaad-

dosis 200 mgo 38 mg carbasalaatcalcium bevat 30 mg

acetylsalicylzuur.b Maagklachten, (occult) bloedverlies in

maag-darmkanaal, allergische huidreac-ties.

Dipyridamol+ acetylsalicylzuur Asasantin®

v caps. mga dipyridamol 200 mg en acetyl-salicylzuur 25 mg

d 2 dd 1 capsuleb Hoofpijn, duizeligheid, bloeddrukverla-

ging, flushing, tachycardie.

Acenocoumarolv tabl. 1 mgd Dosering op geleide INRo Bij overdosering: Zie A84.0 Overdose-

ring/intoxicatie.b Misselijkheid, diarree, dermatitis,

verhoogde kans bloedingen.

Fenprocoumonv tabl. 3 mgd Dosering op geleide INRo Bij overdosering: Zie A84.0 Overdose-

ring/intoxicatie.b Misselijkheid, diarree, dermatitis,

verhoogde kans bloedingen.

Heparinev inj.vlst. 5000 IE/mld Bolus: 5000 IE, vervolgens op geleide

APTT 20.000-40.000 IE per 24 uuro Antidotum is protamineHCl: 10-12 mg

antagoneert 1000IE heparine. Bij bloe-dingen 50-60 mg toedienen. Zie A84.0 Overdosering/intoxicatie.

b Bloedingen, trombocytopenie, allergi-sche huidreacties.

Alteplase Actylise®

v pdr.v.inf.vlst. 20 mg en 50 mgd I.V.: 0,9 mg/kg in 60 min. waarbij 10% van

totale dosis als bolusinjectie wordt gegeven in 1 min.

o Alleen gebruiken strikt volgens protocol trombolyse bij CVA.

b Bloedingen, koorts, hypotensie.

Veneuze trombo-embolie K94

Er dient onderscheid gemaakt te worden • tussen preventie (mét en zonder endo-geen verhoogd risico) en behandeling van veneuze trombo-embolie.


56 hartva atstelsel

Onder endogeen verhoogd risico wordt • verstaan: aangetoonde trombofilie, VTE in de voorgeschiedenis, aanwezigheid van meerdere risicofactoren.Toegepast worden de Laag Moleculaire • Heparinen (LMWH) bij voorkeur nadropa-rine; bij orthopedisch chirurgische ingreep is fondaparinux een alternatief. Zie protocol: ‘Diepe veneuze trombose en longembolie: Preventie pre-, per- en postoperatief’.Behandel met LMWH bij chirurgische • ingrepen, neurochirurgische ingrepen, ischemisch CVA met immobilisatie, dwarslaesie of hartfalen met immobili-satie, coronair lijden, sepsis, centrale lijn, puerperium, immobilisatie.Bij ingeschatte risicoperiode langer dan • 2 weken, overweeg – na overleg internist – te starten met een coumarinederivaat: acenocoumarol of fenprocoumon.Salicylaten en dipyridamol hebben geen • plaats in de preventie/behandeling van veneuze trombo-emboliën.Geen heparinepreparaten bij doorge-• maakte Heparin Induced Trombocyt-openia (HIT): Alternatief danaparoïde.Klinische verdenking vormt onvoldoende • basis voor behandeling: zowel voor diep veneuze trombose (DVT) als longembolie dient de diagnose te worden geobjecti-veerd. DVT: echo duplex (of flebografie) is noodzakelijk.

Nadroparine Fraxiparine® Fraxodi®

v inj.vlst. wwsp. 2850 IE (Fraxiparine®) inj.vlst. 19.000 IE/ml (Fraxodi®)

d Profylaxe S.C.: 1 dd 2850 IE (Fraxipa-rine®), 12 uur voor en 12 uur na de operatie, vervolgens 1 dd 2850 IE gedu-rende 7-10 dagen. Bij verhoogd risico: 2 dd 2850 IE Therapeutische dosis/behandeling met LMWH 60-80 kg S.C.: 1 dd 0,6 ml en bij personen > 80 kg S.C.: 1 dd 0,8 ml (Fraxodi®)

o Trombocytenaggregatieremmers en NSAID’s verlengen bloedingstijd. LMWH dient bij de behandeling pas gestaakt te

worden nadat een coumarine minimaal 5 dagen is gebruikt en er een INR>2.0 is bereikt gedurende twee opeenvolgende dagen. Bij overdosering LMWH kan prota-mine langzaam I.V. worden toegediend. Maximaal 60% van de antifactor Xa-acti-viteit wordt geneutraliseerd.

b Bloedingen. Bij langdurig gebruik kans op lokale huidreacties insteekplaats. HIT.

Fondaparinux Arixtra®

v opl.v.inj. 5 mg/ml wwsp.0,5 mld Postoperatief niet eerder dan 6 uur na

sluiten van de wond: 1 dd 2,5 mg diep S.C. gedurende 5 tot 9 dagen

o Trombocytenaggregatieremmers en NSAID’s verlengen bloedingstijd. Indien de behandeling wordt voortgezet met LMWH de eerste injectie één dag na de laatste fondaparinux toedienen. Voorzichtigheid geboden bij verhoogd bloedingsrisico zoals bij ouderen (verminderde nierfunctie), gewicht < 50 kg. Niet tijdens zwangerschap/lactatie.

b Bloedingen, trombocytopenie, purpura, oedeem, abnormale leverfunctietesten, evenwichtsstoornis, duizeligheid, hoofd-pijn, misselijkheid, braken, buikpijn.

Acenocoumarolv tabl. 1 mgd eerste dag 6 mg, tweede en derde dag

1 dd 4 mg, daarna op geleide van INR (optimaal 2.5-3.5 of 3.0-4.0 afhankelijk indicatie)

o C.I.: Zwangerschap in eerste trimester en na 36e week. Oppassen bij starten/stoppen van comedicatie die interfereert. Bij hoge INR (> 5.0) fytomenadion (vita-mine K) gebruiken. Hogere frequentie van INR-metingen bij hyperthyreoïdie, infecties, koorts en ernstige hartinsuf-ficiëntie. Bij bloedingen Cofact®. Bij verdenking thrombofilie langzaam insluipen.

b Verhoogde kans op bloedingen, misse-lijkheid, diarree, dermatitis.


hartva atstelsel 57

Fenprocoumon Marcoumar®

v tabl. 3 mgd eerste dag 9 mg, tweede dag 6 mg, derde

dag 3 mg, daarna op geleide van INR (optimaal 2.5-3.5 of 3.0-4.0 afhankelijk indicatie)

o C.I.: Zwangerschap in eerste trimester en na 36e week. Oppassen bij starten/stoppen van comedicatie die interfereert. Bij hoge INR (> 5.0) fytomenadion (vita-mine K) gebruiken. Hogere frequentie van INR-metingen bij hyperthyreoïdie, infecties, koorts en ernstige hartinsuf-ficiëntie. Bij bloedingen Cofact®. Bij verdenking thrombofilie langzaam insluipen.

b Verhoogde kans op bloedingen, misse-lijkheid, diarree, dermatitis.

Danaparoïde Orgaran®

v inj.vlst.’750’ 1250 Axa-E/ml 0,6 mld Bij acute HIT S.C.: < 90 kg 2-3 dd 750 IE ;

> 90 kg: 2-3 dd 1250 IE, gedurende 7-10 dagen. Bij HIT > 3 mnd voor opname S.C. 2 dd 750 IE gedurende 7-10 dagen

o Behandeling acute HIT:Bij trombo-embolie korter dan vijf dagen aanwezig: bolusinjectie S.C. < 55 kg 1250 IE; 55-90 kg: 2500 IE; > 90 kg 3750 IE. Vervolgens infusie 400 IE/uur gedurende 4 uur, vervolgens 150-200 IE/uur gedu-rende 5-7 dagen. Ten slotte S.C. onder-houdsdosis of coumarines.Bij trombo-embolie langer dan 5 dagen: S.C. bolusinjectie 1250 IE, vervolgens S.C. onderhoudsdosis of coumarines.Bij HIT > 3 maanden voor opname: S.C. bolusinjectie 2000 IE, vervolgens onder-houdsdosis S.C. 2 dd 2000 IE; < 55 kg dosering 10% lager; > 90 kg dosering 10% hoger. Toepassen bij voorgeschiedenis HIT. Trombocytenaggregatieremmers en NSAID’s verlengen bloedingstijd. * Indien Orgaran niet leverbaar is, wordt fondaparinux (Arixtra® ‘off-label’) afgele-verd.

b Bloedingen in operatiegebied of op de injectieplaats.

Hemorrhoïden K96.0

Lidocaïne vaselinecrèmev crème lidocaïne 3% FNAd Rectaal: 2 dd en na elke ontlasting

aanbrengenb Plaatselijk branderig gevoel.


58 bewegingsappara at

Artrose L84

Pijnbehandeling bij artrose vindt plaats • volgens onderstaand schema.Voor Stappenplan pijnbehandeling: Zie • A00.0 Richtlijn/Stappenplan pijnbehan-deling. Bij artrose wordt in stap 1, 2 en 3 van dit Stappenplan pijnbehandeling afge-weken.

StAp 1: Paracetamol In Stappenplan ‘A00.0 Pijnbehandeling’ worden in stap 1 reeds NSAID’s toegepast.StAp 2: Paracetamol + NSAID’s (ibuprofen, naproxen, diclofenac)StAp 3: NSAID in hoge dosering, waarbij nagegaan dient te worden of er risicofac-toren aanwezig zijn voor het krijgen van gastro-intestinale complicaties. In Stappenplan ‘A00.0 Pijnbehandeling’ worden in stap 3 reeds opioïden toegepast.StAp 4: Overweeg een opioïd. Zie A00.0 Pijnbehandeling ‘stap 3’.

StAp 1:Paracetamolv tabl. 500 mg; zetpil 500 mg en 1000 mgd 500-1000 mg per keer, max. 4 g per dag,

bij chronisch gebruik max. 2,5 g per dago Veilig gebleken bij zwangerschap. Voor-

zichtig bij leverfunctiestoornissen. In hoge dosering kan de werking van orale anticoagulantia worden versterkt.

b Bij overdosering kan fatale leverbescha-diging optreden.

StAp 2:Overweeg of risicofactoren voor maag-• schade aanwezig zijn.Risicofactoren voor het ontwikkelen van • NSAID-complicaties: Zie D 90.A NSAID Gastropathie preventie (CBO Consensus 2003: NSAID gebruik en preventie maag-schade).Indien geen risicofactoren voor maag-• schade aanwezig zijn: conventionele NSAID’s, waarbij eerste keus zijn ibuprofen, naproxen of diclofenac.

Indien er wel risicofactoren voor maag-schade zijn:– conventionele NSAID’s + protonpom-

premmer bijvoorbeeld esomeprazol;– COX-2 remmer: bij voorkeur een prefe-

rentiële COX-2 remmer meloxicam;– Cave: hart- en vaatziekten bij (selec-

tieve) COX-2 remmers;– Bij andere contra-indicaties voor

NSAID’s, bijvoorbeeld nierfunctie-stoornissen: meloxicam.

Indien NSAID’s gecontraïndiceerd: over-• weeg paracetamol + codeïne.

Paracetamol + codeïnev tabl. paracetamol 500 en codeïne 10 mg

tabl. paracetamol 500 en codeïne 20 mg zetpil paracetamol 1000 en codeïne 20 mg

d Bij kortdurend gebruik paracetamol max. 4000 mg per dagBij chronisch gebruik max. 2,5 g per dag Codeïne: 60 mg per keer en max. 200 mg per dag

o Bij C.I. voor NSAID. Voorzichtig bij verminderde ademreserve (emfyseem), overmatige slijmvorming in luchtwegen, hypothyreoïdie, shock, prostaathyper-plasie. Versterkt effect van alcohol en andere sederende stoffen.

b Misselijkheid, braken, obstipatie, adem-halingsdepressie, sufheid. Bij overdose-ring fatale leverbeschadiging. Codeïne kan aanleiding geven tot verslaving.

nsaid’s

Ibuprofen Brufen®

v drag. 200 mg, 400 mg; tabl. 600 mgtabl. retard 800 mg; bruisgran. 600 mgzetpil 500 mg

d Oraal/rectaal: 1200-2400 mg in 3-4 dosesretardtabl.: 1dd 1600 mg in vroege avond, zo nodig verhogen met 800 mg tot 2400 mg per dag

o Niet gelijktijdig met acetylsalicylzuur (chronisch gebruik ibuprofen remt trom-bocyten- aggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur). C.I.: Acetylsalicyl-zuur/NSAID –overgevoeligheid bij astma.


bewegingsappara at 59

Voorzichtigheid is geboden bij decom-pensatio cordis, nierfunctiestoornissen, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. De plasmaspiegels van lithium en methotrexaat kunnen toenemen. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt (gebruik melden trom-bosedienst). De antihypertensieve werking van RAS-remmers, diuretica, bètablokkers kan worden verminderd. Toevoegen van ibuprofen aan lisdiure-ticum kan diuretisch effect doen afnemen. Combinatie met corticostero-iden verhoogt de kans op peptische ulcera en maagbloedingen.

b Maag-/darmstoornissen, allergische huidreacties, nierfunctiestoornissen, centrale bijwerkingen. Na rectale toedie-ning irritatie rectumslijmvlies.


zetpil 250 mg, 500 mgd Oraal/rectaal max. 1000 mg per dag in

2-3 doseso C.I.: Acetylsalicylzuur/NSAID – overge-

voeligheid bij astma. Voorzichtigheid is geboden bij decom-pensatio cordis, nierfunctiestoornissen, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. De plasmaspiegels van lithium en methotrexaat kunnen toenemen. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt (gebruik melden trom-bosedienst). De antihypertensieve werking van RAS-remmers, diuretica, bètablokkers kan worden verminderd. Toevoegen naproxen aan lisdiureticum kan diuretisch effect doen afnemen. De combinatie met corticosteroïden verhoogt de kans op peptische ulcera en maagbloedingen.

b Centrale bijwerkingen, maag-/darmstoor-nissen, allergische huidreacties, nier-functiestoornissen. Na rectale toediening irritatie rectumslijmvlies.


v tabl. 25 mg, 50 mg

tabl. mga 75 mg, 100 mg zetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg

d Oraal/ rectaal: 3 dd 25-50 mg, max. 200 mg per dag tabl. mga 1-2 dd 75-100 mg

o Zie: Naproxenb Zie: Naproxen

protonpompremmer


v tabl. maagsapresistent 20 mg, 40 mgd 1 dd 20 mg bij voorkeur ’s avonds; onder-

houdsdosis 10-20 mg per dag, heel door-slikken

o Protonpompremmer wegens kans op maagschade toegevoegd aan NSAID. Vertraagde eliminatie van diazepam en fenytoïne (eventueel dosisaanpassing bij hoge dosis esomeprazol). Verminderde werking van ketoconazol en itraconazol.

b Maag-/darmstoornissen, hoofdpijn, duizeligheid.

preferentiële cox2-remmer

Meloxicam Movicox®

v tabl. 7,5 mg, 15 mgd 1 dd 7,5 mg, te verhogen tot max. 15 mg

per dag; bij ouderen en bij ernstige nier-insufficiëntie max. 1 dd 7,5 mg

o Indien C.I. of bijwerkingen conventio-nele NSAID’s. Cave bij hart- vaatrisico-profiel (hartfalen NYHA II-IV, aange-toonde ischemische hartziekte of cere-brovasculaire ziekte). C.I.: Acetylsalicyl-zuur/NSAID – overgevoeligheid bij astma. Voorzichtigheid is geboden bij nierfunc-tiestoornissen, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, ulcus pepticum in het verleden. Plasmaspiegels van lithium en methotrexaat kunnen toenemen. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt (gebruik melden trom-bosedienst). De antihypertensieve werking van RAS-remmers kan worden verminderd. Toevoegen meloxicam aan lisdiureticum kan diuretisch effect doen



afnemen. De combinatie met corticoste-roïden verhoogt de kans op peptische ulcera en maagbloedingen. Metabolisme wordt geremd door fluconazol.

b Maag-/darmstoornissen, bijwerkingen op de nier, huidreacties, centrale bijwer-kingen.

Reumatoïde artritis L 88.0

Eerstelijnsbehandeling

Start bij verdenking van reumatoïde • artritis met een NSAID (Zie hoofdstuk L84. Atrose) en verwijs de patiënt door naar de reumatoloog.Zo nodig aanvullen met een analgeticum, • bij voorkeur paracetamol.Primair een langwerkend (retard) NSAID • geven voor de nacht tegen ochtendstijf-heid, overdag doseren op geleide van klachten.Bij onvoldoende effect of klachten van • het NSAID eventueel overgegaan op ander NSAID.Bij voorschrijven NSAID nagaan of risico-• factoren op het krijgen van gastro-intes-tinale complicaties aanwezig zijn. Zie D 90A NSAID Gastropathie preventie.

Tweedelijnsbehandeling

Bij reumatoïde artritis is er altijd sprake • van behandeling in de tweede lijn.Instellen van een patiënt op een DMARD • (disease modifying anti rheumatic drug) vindt plaats in de tweede lijn.

disease modifying antirheumatic drugs (dmard’s)

DMARD’s zijn in staat de activiteit van het • reumaproces zelf af te remmen.DMARD’s hebben als doel – door remmen • van de ontstekingsactiviteit – pijn te verminderen, functionaliteit te behouden en de gewrichtsbeschadiging door reuma te beperken en de algemene conditie te verbeteren.

Behandeling met DMARD’s is in regel van • lange duur (jaren).Meestal vindt combinatie plaats met • NSAID’s, die met name bedoeld zijn om klachten over pijn en stijfheid te vermin-deren, waardoor ontstoken gewrichten beter beweeglijk blijven.Behandeling met DMARD’s vereist • controleschema (bloedbeeld, lever-/nierfunctie).Voor het instellen op een DMARD en • beoordelen effect op langere termijn is beoordeling van ziekteactiviteit en progressie van de ziekte een voorwaarde.De keuze wordt gemaakt op basis ziekte-• activiteit, comorbiditeit en voorkeur van patiënt. De volgende middelen komen als eerste in aanmerking: methotrexaat, sulfasala-zine, hydroxychloroquine, leflunomide en ciclosporine.Bij onvoldoende respons op gangbare • DMARD’s bestaat een indicatie voor behandeling met ‘biologicals’.Als adjuvante therapie kunnen ook corti-• costeroïden gegeven worden.

Methotrexaatv tabl. 2,5 mg, 10 mg

inj.vlst. 2,5 mg/ml 2 mld Oraal of S.C.: start 7,5 mg 1 x per week, te

verhogen met 2,5 mg tot max. 30 mg per week, verlaag tot min. onderhoudsdosis

o Doseringen van > 15 mg verdelen in twee giften met 12 uur tussentijd. Bij nierfunctiestoornis: 50% van normale dosis. Therapeutisch effect na 4-8 weken. Foliumzuursuppletie: 24 uur na laatste inname van methotrexaat: 5 mg per week bij doseringen < 15 mg en 10 mg per week bij doseringen van > 15 mg methotrexaat. Door toevoegen van een NSAID, salicy-laat, probenicide, co-trimoxazol en trime-thoprim kan de methotrexaatspiegel stijgen.

b Beenmergsuppressie, maag-/darmstoor-nissen, slijmvliesbeschadiging in tractus digestivus, ulceratieve stomatitis,



verlaagde weerstand, leukopenie, tromb-openie, pneumonitis, leverfunctiestoor-nissen, subcutane noduli, Stevens-John-sons syndroom, toxische epidermale necrolyse.

Sulfasalazinev tabl. 500 mg; suspensie 100 mg/ml

zetpil 500 mgd Start 500 mg per dag, wekelijks verhogen

met 500 mg tot 2 dd 1000 mg, max. 3000 mg per dag

o Therapeutisch effect na 4-10 weken. Veilig tijdens zwangerschap. Absorptie van foliumzuur kan worden verminderd. Voorzichtig bij nier-/leverfunctiestoor-nissen, C.I.: Acetylsalicylzuur/NSAID – overgevoeligheid bij astma, sulfonami-denallergie.

b Misselijkheid, anorexie, temperatuurs-verhoging, erytheem, hoofdpijn, huiduit-slag, depressieve gevoelens, leukopenie, agranulocytose, leverfunctiestoornissen.

Leflunomide Arava®

v tabl. 10 mg, 20 mg, 100 mgd 1 dd 20 mgo Voorzichtig bij leveren nierfunctiestoor-

nissen. Controle leverfunctiewaarden, bloeddruk en complete bloedbeeld en trombocyten. Gelijktijdig gebruik wordt ontraden van hepatotoxische stoffen, alcohol, methotrexaat en andere DMARD’s.

b Verhoogde bloeddruk, maag-/darmstoor-nissen, allergische reacties, tenosynovi-tis, leukopenie, eczeem, jeuk, huiduitslag, reversibele alopecia, verhoging leveren-zymwaarden, leverfunctiestoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie.

Hydroxychloroquine Plaquenil®

v tabl. 200 mgd Afhankelijk van het gewicht > 60 kg: 2 dd

200 mg; < 60 kg dosering aanpasseno Cave lever-/nierfunctiestoornissen en

psoriasis. Niet tijdens zwangerschap/borstvoeding. Oogheelkundig onderzoek geadviseerd.

b Vooral bij hoge dosering en langdurig gebruik: oogafwijkingen (reversibele keratopathie, irreversibele retinopathie), maag-/darmstoornissen, hoofdpijn. tinnitus, duizeligheid, vertigo, nervosi-teit, sneller geëmotioneerd zijn, huidre-acties, allergische reacties, fotosensibili-satie, pigmentveranderingen van huid en slijmvliezen, verbleken van het haar en alopecia, (neuro)myopathie, spier-zwakte, verminderde peesreflexen.

Ciclosporine Neoral®

v caps. 25 mg en 100 mg; drank 100 mg/ml 50 ml

d Oraal: 1 dd 2,5 mg/kg per dag in 2 doses, te verhogen tot max. 5 mg/kg per dag; onderhoud meestal 3-4 mg/kg per dag

o Voorzichtigheid geboden bij leveren nierfunctiestoornissen en epilepsie. Veel interacties: de plasmaspiegel kan worden verhoogd door middelen die CYP3A4 remmen o.a. claritromycine, diltiazem, erythromycine, orale anticon-ceptiva, fluconazol, itraconazol, verapamil. De plasmaspiegel van ciclos-porine kan worden verlaagd door enzym-inductoren o.a. fenytoïne, carbamaze-pine, clindamycine. Effect na 8-12 weken. Biologische beschikbaarheid generiek en spécialité kan verschillen. Gelijktijdig gebruik statines geeft ver hoogde kans myopathie. Nefrotoxici-teit kan worden versterkt door o.a. amino-glycosiden, NSAID’s, co-trimoxazol, aciclovir.

b Dosis afhankelijke lever-/niertoxiciteit, hypertensie, hyperlipidemie, tremor, hoofdpijn, hypertrichose, maag-/darm-stoornissen, tandvleeshyperplasie, hypomagnesiëmie.

biologicals

‘Biologicals’ zijn eiwitten die het effect • van pro-inflammatoire cytokinen neutra-liseren, met name de tumor-necrose-factor-alfa (TNF-alfa) en interleukine (IL-1). Het zijn sterk werkende middelen



die de gevoeligheid voor infecties kunnen doen toenemen.Van de TNF-alfablokkkerende middelen • gaat de voorkeur uit naar etanercept of adalimumab, beide vanwege de mogelijk-heid van thuisbehandeling. Intramuraal komt infliximab in aanmerking.Ten slotte komt de interleukine1-receptor • antagonist in aanmerking: anakinra.

Etanercept Enbrel®

v inj.vlst. in wwsp. 25 mg en 50 mgd S.C.: 25 mg 2 x per week of 50 mg 1 x per

weeko Oplosbaar TNF-receptor p75 Fc fusie-

eiwit dat subcutaan kan worden toege-diend. Voorzichtigheid is geboden met vaccina-ties met levend virus.

b Reacties op de injectieplaats, infecties van de bovenste luchtwegen, bronchitis, cystitis, huidinfecties, afwijkingen van bloedbeeld, hoofdpijn, duizeligheid, maag-/darmstoornissen, verergering van hartfalen.

Adalimumab Humira®

v inj.vlst. wwsp. 50 mg/ml 0,8 mld S.C.: 40 mg 1 x per 2 wekeno Monoclonale anti-TNF antistof, die subcu-

taan wordt toegediend. Niet bij infecties en hartfalen.

b Pijn op injectieplaats, reacties op de injectieplaats, bovenste luchtweginfec-ties, hoesten, urineweginfecties, jeuk, huiduitslag, herpes simplex, misselijk-heid, diarree, keelpijn, hoofdpijn, duize-ligheid, hyperlipidemie, verlaagd hemo-globine.

Infliximab Remicade®

v pdr.v.conc. inf.vlst. 100 mg/flacond I.V. als infusie: 3 mg/kg, infusieduur 2

uur; dosis herhalen 2 en 6 weken na de eerste dosis, daarna elke 8 weken; bij onvoldoende respons kan interval van doseren verkort worden of dosering verhoogd

o In combinatie met methotrexaat.

Monoclonale anti-TNF antistof voor I.V. toediening.

b Acute infuusreacties: patiënt 2 uur obser-veren, virale infecties, koorts, hoofdpijn, duizeligheid, plotselinge roodheid hals en gezicht, hogere en lagere luchtwegin-fecties.

Anakinra Kineret®

v opl. v. inj.vlst.150 mg/mld S.C.: 100 mg 1 x per dago Humane interleukine-1-receptorantago-

nist voor subcutane toediening. Niet bij ernstige nierfunctiestoornissen of infec-ties.

b Reacties op de injectieplaats, hoofdpijn, infecties, voorbijgaande neutropenie.

adjuvante therapie: corticosteroïden

Per intra-articulaire injectie wanneer • polyartritis grotendeels onder controle is, maar in één gewricht de ontsteking opspeelt: triamcinolonacetonide.Per intra-musculaire injectie ter over-• brugging in afwachting van effect van recent gestart DMARD: triamcinolonace-tonide.Oraal in relatief lage dosering wanneer • andere therapieën niet in aanmerking komen of onvoldoende effectief zijn: prednisolon.

Triamcinolonacetonide Kenacort® A 10 Kenacort® A 40v susp.v inj.vlst. 10 mg/ml 1 ml en 5 ml

susp.v inj.vlst. 40 mg/ml 1 ml en 5 mld Intra-articulair 5-20 mg afhankelijk

grootte gewrichtDiep intramusculair 40-80 mg

o Voorzichtigheid is geboden bij hyper-tensie. Versterking ulcerogene werking NSAID’s. Enzyminducerende stoffen verminderen werking prednisolon, zoals carbamazepine.

b Osteoporose, menstruatiestoornissen, misselijkheid, braken, verminderde of toegenomen eetlust, irritatie maag,



diarree of obstipatie, oesofagitis, vertraagde genezing bestaand ulcus, cataract en verhoogde oogdruk, hoofd-pijn, duizeligheid, slapeloosheid, ruste-loosheid, neuropathie, angst, depressie, huidaftrofie, striae, vertraagde huidge-nezing, eytheem gezicht, Karposi-sarcoom, toename trombocyten en leukocyten, afname lymfocyten, derma-titis, urticaria, angio-oedeem, anafylacti-sche reactie, vetverlies in extremiteiten, vetophoping in gezicht, romp en nek.

Prednisolonv tabl. 5 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mgd Ondersteunende behandeling van

arthritis: 5-15 mg per dag Behandeling extra-articulaire manifesta-ties: 40-100 mg

o Na onderdrukken symptomen dosering verlagen. Versterkt ulcerogene werking van NSAID’s. Voorzichtig bij hypertensie. Enzyminducerende stoffen verminderen werking van prednisolon, zoals carbama-zepine.

b Zie: Triamcinolonacetonide

Osteoporose L95.2

Niet-farmacologische therapie bestaat • uit dieetadviezen (zo nodig suppletie Calcium en vitamine D: Calciumcarbonaat 500-1000 mg + Colecalciferol 400-800IE), voldoende bewegen, valpreventie en stoppen met roken.Farmacologische therapie: onder-• scheiden worden patiënten met osteopo-rotische fracturen of risicofactoren daar-voor, kwetsbare ouderen of corticoste-roïd-geïnduceerde osteoporose.

Postmenopauzale osteoporose

Behandeling met bifosfonaten: bij voor-• keur risedroninezuur, alternatief alendro-ninezuur.Bij intolerantie voor bisfosfonaten: stron-• tiumranelaat.Bij minimaal twee nieuwe wervelfrac-•

turen ondanks behandeling met een bisfosfonaat: biologisch actieve gedeelte van parathyreoïd hormoon teriparatide.In zeldzame gevallen de selectieve • oestrogeenreceptormodulator raloxifen of bifosfonaat: zoledroninezuur of iband-roninezuur (1 x per maand).

Premenopauzale osteoporose

Behandelbare oorzaken van secundaire • amenorroe corrigeren.Als dit niet mogelijk is: oestrogenen • estradiol of estradiol + dydrogesteron cyclisch.Uitzondering patiënten met mammacarci-• noom (in het verleden) of ovariëel falen ten gevolge van chemotherapie: bisfosfo-naat.

Osteoporose bij mannen

Bij secundaire osteoporose is de behan-• deling gericht op de onderliggende ziekte.Bifosfonaat risedronaat, alternatief • alendronaat.

Preventie steroïd-geïnduceerde osteoporose

Bij prednison • >– 15 mg gedurende >– 3 maanden: bisfosfonaat.Postmenopauzale vrouwen en mannen • >– 70 jaar, prednison >– 7,5 mg gedurende >– 3 maanden: bisfosfonaat.Premenopauzale vrouwen en mannen • < 70 jaar én osteopenie en prednison >–7,5 mg gedurende >– 3 maanden: bisfos-fonaat.

calcium en/of vitamine d

Calciumcarbonaat Calci Chew®

v kauwtabl. calcium 500 mgd 1 dd 500-1000 mg calciumo Veilig tijdens zwangerschap en lactatie.

Calciumzouten verminderen resorptie gelijktijdig gebruik van bifosfonaten,



chinolonen, tetracyclines, fluoride. Neem maatregelen tegen verhoogde kans op obstipatie.

b Maag-/darmirritatie, obstipatie, flatu-lentie, oprispingen, reflexhyperaciditeit (hoge dosis).

Colecalciferol Vitamine D3v drank 50.000 IE/ml FNAd 400 IE per dagb Hypercalciëmie, vooral bij hogere dose-

ringen, overgevoeligheidsreacties.

Calciumcarbonaat + colecalciferol Calci Chew® D3v kauwtabl. calciumcarbonaat 500 mg en

colecalciferol 400 IEd 1 dd 500-1000 mg calcium (= 400-800 IE

vitamine D per dag)o Veilig tijdens zwangerschap.b Gastro-intestinale klachten zoals opge-

blazen gevoel, obstipatie, diarree, misse-lijkheid, huiduitslag, jeuk, netelroos, hypercalciëmie bij langdurig hoge doses.

bifosfonaten

Risedroninezuur Actonel®

v tabl. 5 mg; tabl. ‘wekelijks’ 35 mgd 1 x per week 35 mg of dagelijks 1 dd 5 mg

min. half uur voor ontbijt of 2 uur na eten, min. half uur voor het slapen

o Met gewoon leidingwater minimaal 30 minuten voor het eerste eten/drinken van de dag of 2 uur verwijderd van eten/drinken ander moment van de dag. Niet meer gaan liggen. Zorg voor voldoende calciuminname.

b Oesophagitis, gastritis, duodenitis, dysfagie, oesophagus-ulcus, strictuur, glossitis, iritis, lichte daling serumfos-faatspiegel, hypocalciëmie.

Alendroninezuur Fosamax®

v tabl. 10 mg; tabl. ‘wekelijks’ 70 mgd 1 x per week 70 mg of 1 dd 10 mg direct na

opstaan met glas water, minstens 30 min. voor eerste maaltijd

o Niet meer gaan liggen. Zorg voor

voldoende calciuminname.b Buikpijn, dyspepsie, constipatie, diarree,

winderigheid, oesophagusulcus, dysfagie, opgezette buik, zure reflux, hoofdpijn, bot-, spier-, gewrichtspijn.

Ibandroninezuur Bonviva®

v tabl. 150 mgd 1 tabl. 150 mg eenmaal per maand, op

dezelfde datumo Indien vergeten dan alsnog innemen,

tenzij volgende geplande dosis < 7 dagen is. Er mogen geen twee tabletten van 150 mg in dezelfde week worden in genomen. Volgende dosis op de oorspronkelijke geplande datum innemen.

b Maag-/darmstoornissen, griepachtige verschijnselen, gastritis, oesophagitis, duizeligheid.

Zoledroninezuur Zometa®

v conc.inf.vlst. 0,8 mg/ml 5 mld I.V.: 5 mg 1 x per jaarb Hypercalciëmie en skeletal related events

(SRE’s). hypofosfatemie, anemie, hoofd-pijn, conjuctivitis, misselijkheid, braken, anorexie, botpijn, myalgie, koorts, griep-achtig syndroom, verhoogde creatinine, hypocalciëmie.

oestrogenen

Estradiolv tabl. 2 mgd 1 dd 2 mgb Misselijkheid, braken, hoofdpijn,

gespannen pijnlijke borsten.

Estradiol + dydrogesteron Femoston® 1/10 en 2/10v tabl. estradiol 1 mg, resp. 2 mg +

dydrogesteron 10 mgd 1 dd 1 tablet gedurende 28 dagen.

Dag 1 t/m14: 1 dd 1 oestradiol 1 mg (of 2 mg).Dag 15 t/m 28: 1 dd 1 tablet oestradiol 1 mg (of 2 mg) + dydrogesteron 10 mg.

b Misselijkheid, doorbraakbloedingen,



pijnlijke gevoelige borsten, pijn in bekken, buikpijn, flatulentie, hoofdpijn, beenkrampen, cyclusstoornissen.

overige

Strontiumranelaat Protelos®

v sach. 2 grd 1 dd 2 g (= 1 sachet) voor het slapen

gaan, bij voorkeur minstens 2 uur na maaltijd

o Granulaat innemen als suspensie in een glas water en direct na bereiden opdrinken.

b Bij start roodheid huid, koorts, gezichts-oedeem, opgezette lymfeklieren (Cave ‘Dress-syndroom’) hoofdpijn, (voorbij-gaande) misselijkheid en diarree, bewustzijnsstoornis, eczeem, dermatitis, geheugenverlies, voorbijgaand verhoogde creatininekinasewaarde.

Teriparatide Forsteo®

v inj.vlst. 250 µg/ml 3 ml (20 µg per dosis)d S.C.: 20 µg per dag in dijbeen of de buik,

gedurende max. 18 maandeno Serumcalciumconcentratie stijgt; is na

16-24 uur weer gedaald naar uitgangs-waarde.

b Pijn in extremiteit, hoofdpijn, (draai-)duizeligheid, misselijkheid, braken, hiatus hernia, vermoeidheid, hypotensie, pijn op de borst, hypercholesterolemie, depressie.

Raloxifene Evista®

v tabl. 60 mgd 1 dd 60 mgo Gelijktijdig gebruik met oestrogenen

wordt niet aangeraden (onvoldoende ervaring).

b Opvliegingen, griepachtige verschijn-selen, beenkrampen, dosisafhankelijk perifeer oedeem, trombo-embolische aandoeningen.


66 zenuwstelsel

Restless legs N04.0

Als initiële therapie gaat de voorkeur uit • naar dopamine-agonisten ropinirol en pramipexol.Bij onvoldoende effect kan eventueel • toegepast worden topiramaat en ten slotte clonazepam. Beide middelen zijn niet geregistreerd voor deze indicatie.

Ropinirol Adartrel®

v tabl. 0,25 mg, 0,5 mg, 2 mgd week 1: 2 dagen 1 dd 0,25 mg dan 2 dd

0,5 mg week 2: verhoog tot 1 dd 1 mg, vervolgens tot 1 dd 2 mg

o Innemen voor slapen gaan. Dosering op geleide werkzaamheid en verdraagzaam-heid. Als behandeling langer dan een paar dagen is onderbroken, opnieuw titreren. Niet bij zwangerschap. Soms komt ook verergering symptomen voor. Ropinirol is ook verkrijgbaar als specia-lité Requip® (hogere dosis bij Parkinson).

b Braken, misselijkheid, buikpijn, nervosi-teit, slaperigheid, syncope, duizeligheid, vermoeidheid.

Pramipexol Sifrol®

v tabl. 0,125 mg, 1 mgD Start 1 dd 0,125 mg, indien nodig elke 4 -7

dagen verhogen tot max. 0,75 mg per dago Innemen 2 -3 uur voor het slapen gaan.

Na 3 maanden evalueren respons.b Misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid,

griepsyndroom, malaise, nekpijn, obsti-patie.

Topiramaat Topamax® v tabl. 25 mg, 100 mg, 200 mgd 1 dd 25 mg zo nodig verhogen tot 100 mg

in 2 doseso ‘Off label’ gebruik. Interactie met orale

anticonceptiva.b Duizeligheid, vermoeidheid, slaperig-

heid, nervositeit, verwardheid, geheu-genstoornis, psychomotorische vertra-ging, anorexie, ataxie, dubbelzien,

abnormaal zicht, paresthesie en moeilijk op woorden kunnen komen.

Clonazepam Rivotril®

v tabl. 0,5 mg, 2 mgd Volw. 0,25 -0,5 mg voor de nacht, te

verhogen tot 2 mgo ‘Off label’ gebruik.b Coördinatiesoornissen, spierzwakte,

sedatie.

Convulsies/Koortsstuipen N07.1

Als medicamenteuze therapie ter coupe-• ring van een convulsie komen alleen intraveneuze of vloeibaar rectale vormen in aanmerking.Structurele therapie ter preventie kan • koortsconvulsies in de toekomst niet voorkomen.

Diazepam Stesolid®

v rectiole 5 mg, 10 mgd rectaal: 5-10 mg; kind 0, 25-0, 5 mg/kg b Ataxie, slaperigheid, afname reactie en

concentratievermogen.


v druppels 2,5 mg/mld 5 druppels in de wangzako Oromucosale toepassing is omstreden.

Het is niet duidelijk of het in voldoende mate wordt opgenomen om een aanval te couperen.

b Coördinatiestoornissen, spierzwakte, sedatie.

Status epilepticus N07.A

De aanvallen dienen zo snel mogelijk • gecoupeerd te worden.Eerste keus middelen zijn clonazepam en • diazepam.Verder komen in aanmerking midazolam • en fenytoïne.Als hiermee onvoldoende resultaat wordt • verkregen, kan thiopental in overleg met intensivist worden toegepast.Voor kinderen: Zie protocol (Laurentius-•


zenuwstelsel 67

ziekenhuis) ‘Eerste Hulp: schema medica-menteuze behandeling’. Eerste keus is (indien nog geen infuus) rectaal diazepam en (indien infuus) midazolam. Vervolgens, indien status persisteert, fenytoïne I.V., midazolam middels oplaaddosis gevolgd door continu infuus, ten slotte thiopental.

Clonazepam Rivotril® v inj.vlst.conc. 1 mg/mld I.V.: volw. 1-2 mgo Bij kinderen i.p.v. diazepam/midazolam:

I.V. kind < 1 jr: 0,5 mg en kind > 1 jr: 1 mg.b Sedatie (soms ernstig), spierslapte,

hypersalivatie, ademdepressie, hypo-tensie.

Diazepamv inj.vlst. 5 mg/ml 2 mld I.V.: volw. 10 -30 mg; kind (indien nog

geen infuus) rectaal 0,5 mg/kg, max. 20 mg

b Ataxie, slaperigheid, afname reactie en concentratievermogen, paradoxale reactie bij ouderen.

Midazolam Dormicum®

v inj.vlst. 5 mg/ml 1 ml, 3 ml, 10 mld I.M.: volw. 0,2-0,3 mg/kg; kind 0,2 mg/

kg, zo nodig na 10 min. herhaleno Bij kinderen (i.p.v. diazepam rectaal) kan

midazolam rectaal gegeven worden: 0,5 mg/kg of buccaal, nasaal of I.M.: 0,2 mg/kg. I.M. is pijnlijk. Niet bij zwangerschap. Parenterale toediening onder strikte controle (reanimatie).

b Anterograde amnesie, paradoxale reac-ties, zoals onwillekeurige bewegingen.

Fenytoïne Diphantoïne® v inj.vlst. 50 mg/mld I.V.: 500-1000 mg; kind oplaaddosis 10-15

mg/kg gevolgd door continu infuus (ECG controle)

b Maag-/darmklachten, duizeligheid, ataxie, nystagmus, spraakstoornissen, tremor handen, apathie, nervositeit.

Maligne neoplasma hersenen N74.1

Bij primaire hersentumoren, hersenoe-• deem of metastasen worden corticoste-roïden gegeven, zoals dexamethason.Bij deze oncologische indicatie worden • ook toegepast de cytostatica temozolo-mide en cytarabine.

Dexamethasonv tabl. 0,5 mg, 1,5 mg

inj.vlst. 5 mg/mld I.V. of oraal: 2 dd 3 mg of 2 dd 4,5 mgb Verstoring vocht- en elektrolytenbalans

(oedeem, hypertensie, decompensatio cordis) Cushingsyndroom, spierzwakte, osteoporose, remming hypofyse/bijnier-schors, huidreacties, psychische stoor-nissen.

Temozolomide Temodal®

v caps. 5 mg, 20 mg, 100 mg, 250 mgd orale dosering/doseerfrequentie wordt

individueel bepaaldb Maag-/darmstoornissen, zoals nausea en

braken, constipatie, anorexie.

Cytarabine Depocyte®

v inj.susp. 10 mg/ml 5 mld Intrathecaal: dosering wordt individueel

bepaaldo Oncolyticum met alkylerende werking.b Misselijkheid, braken.

Trauma hersenzenuwen/ ruggenmerg N81.1

Om verdere myelumbeschadiging ten • gevolge van oedeemvorming te onder-drukken, wordt methylprednisolon intra-veneus toegediend.

Methylprednisolon Solu-Medrol®

v pdr.v. inf.vlst. 500 mg, 1000 mgd I.V.: 30 mg/kg als bolusinjectie in 15 min.;

1 uur na start bolus 5,4 mg/kg per uur gedurende 23 uur

b Verstoring vocht- en elektrolytenbalans (oedeem, hypertensie, decompensatio


68 zenuwstelsel

cordis) Cushingsyndroom, spierzwakte, osteoporose, remming hypofyse/bijnier-schors, huidreacties, psychische stoor-nissen.

Multiple sclerose N86

Medicamenteuze therapie is gericht op • vermindering aantal exacerbaties en onderdrukking en/of verlichting symp-tomen.Acute exacerbaties worden bij voorkeur • behandeld met methylprednisolon.Bij relapsing remitting progressieve MS • kan bij patiënten (> 18 jaar) bij wie twee of meer invaliderende exacerbaties zijn opgetreden in voorafgaande twee jaar en die slechts een lichte tot matige handicap hebben (maximaal 5,5 op de EDSS-schaal) interferon beta, glatirameer en als laatste natalizumab worden voorge-schreven.Behandeling van spasticiteit is mogelijk • met, of combinatie van middelen is moge-lijk van: baclofen, tizanidine, diazepam, cannabis flos, botuline toxine en urologi-sche middelen, zoals solifenacine. Zie U 40.0 Urge incontinentie.Bij de snel progressieve vorm van MS • worden toegepast azathioprine en methotrexaat. Zie L88.0 Reumatoïde artritis.

Methylprednisolon Solu-Medrol® v pdr.v. inf.vlst. 500 mg, 1000 mgd I.V.: schema mogelijk van 5 dagen 500 mg

per dag óf 3 dagen 1000 mg per dago Equivalentie corticosteroïden: zie tabel

‘Inleiding Geneesmiddelenformularium’.b Verstoring vocht- en elektrolytenbalans

(oedeem, hypertensie, decompensatio cordis) Cushingsyndroom, spierzwakte, osteoporose, remming hypofyse/bijnier-schors, huidreacties, psychische stoor-nissen.

Interferon beta-1av pdr.v. inj.vlst. 6 milj. IE (Avonex®)

inj.vlst. 12 milj. IE/ml (Rebif®)

d I.M.: 6 milj. IE 1 x per week S.C.: volw en kind >16 jr: 6 milj. IE 3 x per week

o Bij elke toediening een andere injectie-plaats kiezen.

b Voorbijgaand griepachtig beeld met algemene malaise, reacties of ontsteking op injectieplaats, hoofdpijn, asymptoma-tische transaminase verhoging.

Interferon beta-1b Betaferon®

v pdr.v. inj.vlst. 9,6 milj. IE 1,2 mld S.C.: volgens schema elke 2 dagenb Voorbijgaand griepachtig beeld met

algemene malaise, koorts, rillingen of transpireren, reacties op injectieplaats, ontsteking, pijn, overgevoeligheid.

Glatirameer Copaxone®

v inj.vlst. 20 mg/ml 1 mld S.C.: > 18 jr: 20 mg elke dagb Reacties op de injectieplaats, een ‘onmid-

dellijke post-injectiereactie’ met symp-tomen zoals vasodilatatie, pijn op de borst, dyspneu, palpilaties of tachycardie.

Baclofen Lioresal®

v tabl. 5 mg, 10 mg en 25 mgd start 3 dd 5 mg, verhogen tot voldoende

effect meestal tot 3 dd 10-25 mg, max. 100 mg per dag

b Sedatie, slaperigheid, misselijkheid.

Tizanidine Sirdalud®

v tabl. 2 mg, 4 mg; caps. mga 6 mgd Start 3 dd 2 mg, opbouwen tot voldoende

effect; meestal 12-24 mg per dag in 3-4 doses, max. 36 mg per dag

b Slaperigheid, vermoeidheid, duizelig-heid, droge mond, hypotensie.

Diazepamv tabl. 2 mg, 5 mg, 10 mgd Oraal: ’s avonds titreren tot gewenste

dosisb Slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid.

Cannabis flos Bedrobinol® Bedrocan®

v grondstof (bloem)


zenuwstelsel 69

d 1 gr per keer middels drinken van theeo Bedrocan® bevat ong. 18% dronabinol en

< 1% cannabidiol. Bedrobinol® ong.11% dronabinol en <1% cannabidiol. Medici-nale cannabis is een niet-geregistreerd preparaat en verkrijgbaar via Bureau Medicinale Cannabis.

b ‘High’ worden en andere psychische en lichamelijke bijwerkingen.


v tabl. 25 mg, 50 mgd Start 1-3 mg/kg per dag, vervolgens tot

3 mg/kg per dago Bloedbeeldcontrole. Effect na 3-6

maanden. Niet bij zwangerschap/lactatie.

b Leukopenie, beenmergdepressie, misse-lijkheid, trombocytopenie.

Ziekte van Parkinson, Parkinsonisme N87

Voor de behandeling van de ziekte van • Parkinson is de keuze van de medica-menteuze therapie sterk afhankelijk van de leeftijd en het ziektebeeld.Parkinsonisme, waaraan geen idiopathi-• sche ziekte van Parkinson aan ten grond-slag ligt, kan worden veroorzaakt door genetische defecten en/of andere neuro-degeneratieve ziekten. Ook kan het een bijwerking zijn van medicatie (bijvoor-beeld antipsychotica, antidepressiva, cinnarizine, flunarizine en metoclopra-mide). Wanneer parkinsonistische symp-tomen als bijwerking van neuroleptica optreden, moet in eerste instantie de dosering van de neuroleptica verminderd worden. Wanneer dit onmogelijk is, kan met anticholinergica getracht worden de bijwerkingen te verminderen.De anticholinergica trihexyfenidyl en • biperideen hebben met name een gunstig effect op de (rust)tremor, hoewel de werking van levodopa op de tremor waarschijnlijk groter is. Zij zijn overigens van weinig nut bij andere parkinson-symptomen en kunnen de cognitieve stoornissen zelfs versterken.

In beginstadium van de ziekte, als ook in • een later stadium van de ziekte en bij vasculaire vorm van Parkinsonisme, gaat de voorkeur uit naar amantidine.Van de MAO-B-remmers heeft selegiline • een plaats in een vroeg stadium van de ziekte van Parkinson en in een latere fase als een aanvulling naast levodopa.Bij toename van de klachten of onvol-• doende effect komt levodopa in aanmer-king in combinatie met een decarboxyla-seremmers, zoals benserazide en carbi-dopa. Bij sterke fluctuaties in het ziektebeeld • werken controlled release preparaten in het algemeen slechter dan standaardpre-paraten.Rasagiline vindt met name toepassing als • toevoeging (add on) bij responsfluctua-ties.Bij ‘off’-perioden of bij sterke fluctuaties • worden apomorfine en de COMT-remmers (als eerste) entocapon en tolcapon toege-past.

Bij • patiënten jonger dan 65-70 jaar streeft men ernaar een behandeling met levodopa zo laat mogelijk te starten om motorische complicaties zoals dyskine-sieën zo lang mogelijk uit te stellen.In het begin van de behandeling komt • monotherapie met amantidine, een dopamine-agonist, zoals pramipexol of ropinirol, of de MAO-B-remmer rasagiline in aanmerking.Omdat levodopa het krachtigste middel • is bij de ziekte van Parkinson, zal het uiteindelijk bijna altijd aan de medicatie worden toegevoegd. Als bijwerking van levodopa ontstaan sterke fluctuaties in de klinische verschijnselen. Enerzijds ‘off’-perioden met veel Parkinsonsymp-tomen, anderzijds dyskinesieën.Een combinatie van diverse middelen – • een dopamine-agonist met levodopa-preparaat, of met bijvoorbeeld rasagiline, selegiline, amantidine – heeft in het alge-meen de voorkeur boven monotherapie, wanneer een levodopa-preparaat wordt


70 zenuwstelsel

toegevoegd. Of levodopa met decarboxy-lasremmer met COMT-remmer: levodopa + carbidopa + entacapon (Stalevo®).

Bij • patiënten ouder dan 65-70 jaar gaat de voorkeur uit naar starten met levodopa, omdat het risico van psychia-trische bijwerkingen door dopamine-agonisten bij ouderen groter is en de kans op motorische complicaties door gebruik van levodopa kleiner. Wanneer dit onvoldoende effect heeft, kunnen ook andere middelen geprobeerd worden. Terughoudendheid met andere middelen is geboden bij patiënten met geheugen-stoornis.Anticholinergica geven vaak aanleiding • tot geheugenstoornissen, verwardheid en prostatisme; dopamine-agonisten, amantidine en selegiline tot hallucina-ties, verwardheid en slaapstoornissen.

dopamine-agonisten

Ropinirol Requip®

v tabl. 0,125 mg, 1 mgd Start 3 dd 0,25 mg; per week keerdosis

verhogen met 0,25 mg tot 3 dd 1 mg, max. 24 mg per dag

o Bij staken dient behandeling te worden afgebouwd.

b Misselijkheid, slaperigheid, flauwvallen, hallucinaties, braken, oedeem in benen.

Pramipexol Sifrol®

v tabl. 0,125 mg, 1 mgd Start 3 dd 0,125 mg; per week keerdosis

met 0,25 mg verhogen tot 3 dd 1,5 mg per dag, max. 4,5 mg per dag

o Bij staken dient behandeling te worden afgebouwd.

b Misselijkheid, dyskinesieën, obstipatie, vermoeidheid, perifeer oedeem, hoofd-pijn.

levodopa

Levodopa + carbidopa Sinemet®

v tabl. ’62,5’ bevat mg 50 mg + 12,5 mg tabl. ‘110’ bevat 100 mg + 10 mg tabl. ‘125’ bevat 100 mg + 25 mg tabl. ‘275’ bevat 250 mg + 25 mg tabl. mga ‘CR-125’ bevat 100 mg + 25 mg tabl. mga ‘CR-250’ bevat 200 mg + 50 mg intestinale gel (Duodopa®)

d Start 2-4 dd 1 tabl. ‘125’, vervolgens verhogen tot onderhoud 4-8 tabl. ‘125’ per dag in meerdere doses

o Duodopa®: verpakt in casettes voor aansluiting sonde.Maximale onderhoudsdosis 30 mg/kg levodopa en 3 mg/kg carbidopa. Toepassing preparaten met vertraagde afgifte heeft de voorkeur.

b Onwillekeurige bewegingen, dyskinesie, akinesie, tremor, stijfheid, slaapstoor-nissen, hallucinaties, depressie, orthostatische hypotensie.

Levodopa + benserazide Madopar®

v caps. ‘62,5’ bevat 50 mg + 12,5 mg tabl. ‘125’ bevat 100 mg + 25 mg tabl. ‘250’ bevat 200 mg + 50 mg dispertabl. ‘125’ bevat 100 mg + 25 mgcaps. mga HBS bevat 100 mg + 25 mg

d Start 3-4 dd 1 tabl. 62,5 mg, vervolgens verhogen tot onderhoud 375-750 mg per dag in 3-6 doses

o Toepassing preparaten met vertraagde afgifte heeft de voorkeur.

b Onwillekeurige bewegingen, dyskinesie, akinesie, tremor, stijfheid, slaapstoor-nissen, hallucinaties, depressie, orthostatische hypotensie.

mao-b-remmers

Selegiline Eldepryl®

v tabl. 5 mgd ’s Morgens en ’s middags na het eten:

5-10 mg per dag in 1-2 doses, max. 10 mg per dag

o Slapeloosheid, derhalve ’s morgens en ’s middags toedienen.


zenuwstelsel 71

b Droge mond, verhoging leverenzym-waarden, slaperigheid, slapeloosheid, duizeligheid.

Rasagiline Azilect®

v tabl. 1 mgd 1 dd 1 mg (met of zonder levodopa)o ‘Add on’ bij responsfluctuaties.b Hoofdpijn, griepsyndroom, malaise,

nekpijn, allergische reactie, koorts, leukopenie, angina pectoris, dyspepsie, anorexia, leukopenie, artralgie, artritis, depressie, vertigo.

anticholinergica

Biperideen Akineton®

v tabl. 2 mgd Start 2 dd 1 mg, verhogen tot onderhoud

3-4 dd 1-4 mgo Bij staken dosis geleidelijk verminderen.b Droge mond, accommodatiestoornissen,

mydriasis, urineretentie, hypohidrose, obstipatie, tachycardie, misselijkheid, braken, verergering geheugenstoornissen.

Trihexyfenidyl Artane®

v tabl. 2 mg, 5 mgd Start 1 dd 1 mg, verhogen tot 3 dd 2-4 mg,

max. 15 mg per dago Bij staken dosis geleidelijk verminderen.b Droge mond, accommodatiestoornissen,

mydriasis, urineretentie, hypohidrose, obstipatie, tachycardie, misselijkheid, braken, verergering geheugenstoornis.

comt-remmers

Entocapon Comtan®

v tabl. 200 mgd 200 mg per keer bij innemen levodopa,

max. 10 x per dago Bij ‘end-off-dose’-verschijnselen.

Aanvankelijk kunnen dyskinesieën verer-geren.

b Dyskinesie, misselijkheid, diarree, buik-pijn, droge mond, constipatie, verward-heid, hallucinaties, insomnia, nachtmer-ries.

Tolcapon Tasmar®

v tabl. 100 mgd 3 dd 100 mg, max. 3 dd 200 mgo Bij start behandeling en dosisverhoging

moet leverfunctie worden gecontroleerd. Indien niet voldoende gereageerd is op of bij intolerantie entocapon.

b Diarree, meestal vanaf 2-4 maanden na begin behandeling. Verder dyskinesie, misselijkheid, slaapstoornis, dystonie, overmatig dromen, anorexie.

overige

Amantidine Symmetrel®

v caps. 100 mgd Start 1 dd 100 mg, verhogen tot 2-3 dd

100 mgo Bijwerkingen van parasympathicolytica

kunnen worden versterkt.b Misselijkheid, hallucinaties, verward-

heid, nervositeit, verminderd concentra-tievermogen, convulsies, enkeloedeem, duizeligheid, droge mond.

Apomorfine APO-go®

v opl.v.inj. 10 mg/ml 5 mld S.C.: 1 mg onmiddellijk na begin

levodopa-onafhankelijke ’off’ periode, tot max. 10 mg per keer

o Smalle therapeutische breedte.b Lokale verharding van de huid en onder-

huidse bultjes, misselijkheid, braken.

Epilepsie N88

‘Anti-epileptica en vrouwen in de vrucht-• bare leeftijd’, ‘Interacties anti-epileptica en orale anti-conceptiva’, ‘Het optreden van menstruatiestoor-nissen bij anti-epileptica’: Zie einde van gehele hoofdstuk N88. Epilepsie.

Absences N88.1

Een absence is een vorm van een epilepti-• sche aanval, die vooral voorkomt bij


72 zenuwstelsel

kinderen tussen de vier en twaalf jaar.Valproïnezuur wordt bij voorkeur bij deze • vorm van gegeneraliseerde epilepsie toegepast. Bij absences heeft ethosuxi-mide ook een plaats als de therapie met natriumvalproaat onvoldoende effect heeft of niet goed wordt verdragen, eventueel een combinatie.

Valproïnezuur Depakine®

v druppels 300 mg/ml 60 ml tabl. ‘chrono’ 300 mg, 500 mg tabl. ‘enteric’ 150 mg, 300 mg, 500 mg, 600 mg

d 15-30 mg/kg verdeeld over 2 doseso Maagsapresistent ‘enteric’ preparaat is

niet zonder meer uitwisselbaar met gereguleerde afgifte ’chrono’. Voor aanvang en tijdens therapie controle leverfuncties.

b Maag-/darmstoornissen, gewichtstoe-name, toename of afname eetlust, tremor, sufheid, slaperigheid, apathie, leverbeschadiging (vooral bij kleine kinderen).

Ethosuximide Ethymal® v caps. 250 mg

siroop 62,5 mg/ml 250 mld Start volw. en kind > 6 jr: 2 dd 250 mg, te

verhogen tot max. 1,5-2 g per dag in 2-4 doses. Kind 3-6 jr: 2 dd 125 mg; kind < 3 jr: 10 mg/kg per dag in 2 doses, te verhogen tot onderhoud 20-40 mg/kg per dag in 1-2 doses

o Werking alcohol en centraal dempende stoffen wordt versterkt.

b Slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid, maag-/darmstoornissen, hoofdpijn, anorexie, euforie, hikken, hyperactiviteit, vermoeidheid.

Overige gegeneraliseerde epilepsie N88.2

Eerste keus middelen bij initiële therapie • zijn valproïnezuur en oxcarbazepine.Tweede keus: lamotrigine en vervolgens • topiramaat, fenytoïne en levetiracetam.

De dosering wordt vastgesteld op geleide • van effect. Vanwege gering therapeuti-sche breedte dient van fenytoïne de serumspiegel te worden bepaald.Als add-on therapie kan clobazam • worden toegepast.


v tabl. mga ‘chrono’ 300 mg, 500 mgd Onderhoud gewoonlijk 20-30 mg/kg per

dago Maagsapresistent ‘enteric’ preparaat is

niet zonder meer uitwisselbaar met gereguleerde afgifte ’chrono’. Voor aanvang en tijdens therapie controle leverfuncties.

b Maag-/darmstoornissen, gewichtstoe-name, toename of afname eetlust, tremor, sufheid, slaperigheid, apathie, leverbeschadiging (vooral bij kleine kinderen).

Oxcarbazepine Trileptal®

v tabl. 300 mg, 600 mg susp. 60 mg/ml 250 ml

d 600-1200 mg per dag in 2 doseso Interactie orale anticoagulantia: verhoog

oestrogeendosering naar 50 µg.b Vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn,

slaperigheid, maag-/darmstoornissen, dubbelzien, asthenie, opwinding, geheu-genverlies, apathie, ataxie, concentratie-stoornissen, verwardheid, depressie, nystagmus, tremor.

Lamotrigine Lamictal®

v tabl. 25 mg, 50 mgd tot 5 mg per dag in 2 dosesb Huiduitslag, hoofdpijn, dubbelzien,

wazig zien, geïrriteerdheid, slaperigheid, slapeloosheid, duizeligheid, tremor, misselijkheid, maag-/darmstoornissen.

Topiramaat Topamax® v caps. 25 mg, 100 mg, 200 mgd Start vesp. 25-50 mg tot min. 200 mg en

max. 1000 mg per dag o Cave depressie en gedragsstoornissen.

C.I.: Vrouwen in vruchtbare leeftijd die


zenuwstelsel 73

geen anticonceptie gebruiken.b Duizeligheid, vermoeidheid, paresthesie,

slaperigheid, nervositeit, verwardheid, geheugenproblemen, moeilijk op woor-den kunnen komen, ataxie, anorexie.

Fenytoïne Diphantoïne®-Zv tabl. 50 mg, 75 mg, 100 mgd 300-500 mg per dag in 2 doseso Controle bloedspiegel is vereist.b Maag-/darmklachten, duizeligheid, ataxie,

spraakstoornissen, tremor van handen apathie, visusstoornissen, nervositeit, hallucinaties, tandvleeshyperplasie.

Levetiracetam Keppra® v tabl. 250 mg, 500 mg, 1000 mgd Start 2 dd 250 mg tot max. 2 dd 1500 mgo Cave gedragsstoornissen en depressie.b Asthenie, slaperigheid, amnesie, ataxie,

convulsie, depressie, duizeligheid.

Clobazam Frisium®

v tabl. 10 mgd 5-10 mg voor de nachto ‘Add on’ therapie.b Vermoeidheid, ataxie, verwardheid,

maag-/darmstoornissen, opwekken eetlust, duizeligheid.

Partiële epilepsie N88.3

Voor behandeling van partiële epilepsie is • valproïnezuur het middel van eerste keus.Tweede keus zijn carbamazepine of • oxcarbazepine.Bij onvoldoende effect komen fenytoïne • en lamotrigine in aanmerking.Als ‘add on’ therapie kan levetiracetam • toegepast worden.Voor beschrijving geneesmiddelen: • Zie N88.2 Overige gegeneraliseerde epilepsie.


v tabl. mga 200 mg en 400 mgd 400-1200 mg per dag in 2 doseso Bloedbeeld na 2 en 6 weken controleren.

Geen alcohol gebruiken.

Interactie orale anticoagulantia. Verhoog oestrogeendosering naar 50 microgram.

b Duizeligheid, leukopenie, ataxie, slaperig-heid, moeheid, maag-/darmstoornissen, allergische huidreacties, urticaria, bij ouderen verwarring en opwinding.

Anti-epileptica en vrouwen in de vruchtbare leeftijd

Het is noodzakelijk de problematiek rond • het risico van teratogene afwijkingen en de te nemen beslissingen uitvoerig met de vrouw voor de zwangerschap te bespreken.Voor de conceptie overgaan op een • behandeling met zo klein mogelijk risico van aangeboren afwijkingen, bij voorkeur monotherapie (met bijvoorbeeld lamotri-gine of carbamazepine). Een dosering natriumvalproaat hoger dan 1000 mg per dag leidt tot meer afwij-kingen dan een lagere dosis.Dagelijkse dosis over een aantal giften • (minstens drie) verdelen om piekwaarden te vermijden of waar mogelijk een prepa-raat met vertraagde afgifte.Regelmatige controle plasmaspiegel • tijdens zwangerschap.Toediening foliumzuur (0,5-5 mg per dag, • geen overeenstemming nog over juiste dosering) gedurende 2 maanden voor conceptie en tijdens eerste drie maanden zwangerschap vermindert percentage neuraalbuisdefecten.Bij gebruik van enzyminducerende • middelen zoals carbamazepine, fenytoïne en fenobarbital tijdens laatste 4 weken zwangerschap vitamine K toedienen.Gebruik anti-epileptica is geen contra-• indicatie voor borstvoeding.De werking van noodanticonceptie • (morning-afterpil) levonorgestrel (Norlevo®) kan verminderd zijn.

Interacties anti- epileptica en orale anticonceptiva

Kinderen van moeders die anti-epileptica •


74 zenuwstelsel

gebruiken, hebben grotere kans congeni-tale afwijkingen: tevens neuraalbuisde-fect na gebruik carbamazepine en valpro-inezuur.Bij jonge vrouwen die orale anticoncepti-• va gebruiken, is terughoudendheid geboden met enzyminducerende midde-len. Bij gelijktijdig gebruik van enzymin-ducerende anti-epileptica en orale anti-conceptiva is na ophoging van het anti-conceptivum het ontbreken van tussen-tijds bloedverlies geen absoluut betrouw-baar criterium: een additionele vorm van anticonceptie wordt aanbevolen.Door inductie van leverenzymen wordt • niet alleen eliminatie van andere anti-epileptica verhoogd, maar ook die van o.a. orale anticonceptiva (minder betrouwbaar).Inductie leverenzymen door: carbamaze-• pine, fenytoïne, fenobarbital, in mindere mate oxcarbazepine, topiramaat en in geringe mate lamotrigine.De verlaagde hormoonspiegels kunnen • leiden tot doorbraakbloedingen en/of risico zwangerschap: met name gebruik van fenobarbital, fenytoïne, primidon en carbamazepine.Orale anticonceptiva kunnen plasmacon-• centratie van lamotrigine significant (tot 50%) verlagen. Bij gebruik van lamotri-gine komt alleen continu anticoncep-tivum in aanmerking.De werking van noodanticonceptie • (morning-afterpil) levonorgestrel (Norlevo®) kan verminderd zijn.Levetiracetam (Keppra• ®), vigabatrine (Sabril®), gabapentine (Neurontin®) en pregabaline (Lyrica®) hebben geen invloed op leverenzymen en geven minder kans op interacties.

Het optreden van menstruatiestoornissen en anti-epileptica

Worden niet beschreven bij: carbamaze-• pine, clonazepam, ethosuximide, feno-barbital, fenytoïne, lamotrigine, leveti-racetam, oxcarbazepine.

Bij gebruik valproïnezuur kunnen menstru-• atiestoornissen en amenorroe optreden.Topiramaat kan menstruatiestoornissen • geven (vaak voorkomend > 1/100 en < 1/10).

Migraine N89

Aanval bij volwassenen

Aanvalsmedicatie dient alleen bij • aanvallen gebruikt te worden, niet op dagelijkse basis.In principe verloopt de aanvalsbehande-• ling van migraine volgens een schema: Stap 1: Bestaat uit een pro-kineticum zoals metoclopramide of domperidon in combinatie met een oraal analgeticum zoals paracetamol, carbasalaatcalcium. Stap 2: Bij onvoldoende effect kan men een prokineticum in combinatie met diclofenac, ibuprofen of naproxen in hoge dosering proberen. Stap 3: Specifieke migrainemiddelen zoals triptanen, waarbij de voorkeur uitgaat naar sumatriptan en rizatriptan. Tweede keus zijn almotriptan en frovatriptan. N.B. In het ziekenhuis wordt deze ‘stepped care’ methode in principe niet gezien.

Sumatriptan Imigran®

v tabl. 50 mg, 100 mg inj.vlst. 12 mg/mlzetpil 25 mg neusspray 20 mg/dosis

d Oraal: volw. en kind > 12 jr: bij aanval 100 mg, max. 300 mg per dag S.C.: 6 mg, max. 12 mg per dag Rectaal: 25 mg, max. 50 mg per dag Neusspray: lokaal 1 dosis (20 mg) in 1 neusgat, max. 2 x 20 mg per dag

o Adolescenten intranasaal helft van de dosering. Voorzichtigheid is geboden bij aanwezig-heid risicofactoren voor coronaire hart-ziekten.

b Tintelend gevoel, warmtesensaties, zwaar


zenuwstelsel 75

gevoel, beklemdheid en drukkend gevoel, onder meer in borst en keel, opvliegers, duizeligheid, overgevoeligheid.

Rizatriptan Maxalt®

v smelttabl. 5 mg, 10 mgd Bij aanval volw. 10 mg, soms 5 mgo Smelttablet hoeft niet met water te

worden ingenomen. Niet < 18 jaar. Voorzichtigheid is geboden bij aanwezig-heid risicofactoren voor coronaire hart-ziekten.

b Duizeligheid, slaperigheid en asthenie/vermoeidheid, warmtesensaties, zwaar gevoel, pijn op de borst, droge mond, diarree, misselijkheid, braken, paresthe-sieën, hoofdpijn.

Almotriptan Almogran®

v tabl. 12,5 mgd Bij aanval volw. 12,5 mg, bij terugkeer

hoofdpijn binnen 24 uur zo nodig na tenminste 2 uur herhalen, max. 25 mg per dag

o Voorzichtigheid is geboden bij aanwezig-heid risicofactoren voor coronaire hart-ziekten.

b Slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid, braken en vermoeidheid.

Frovatriptan Fromirex®

v tabl. 2,5 mgd Bij aanval volw. 2,5 mg, bij terugkeer

hoofdpijn binnen 24 uur zo nodig na ten-minste 2 uur herhalen, max. 5 mg per dag

o Voorzichtigheid is geboden bij aanwezig-heid risicofactoren voor coronaire hart-ziekten.

b Misselijkheid, duizeligheid, paresthesie, pijn op de borst, hoofdpijn, buikpijn, moeheid, afwijkend temperatuurgevoel, flushing, palpilaties, droge mond, dyspepsie, skeletpijn.

Onderhoudstherapie bij volwassenen

Bij meer dan twee aanvallen per maand is • migraineprofylaxe aangewezen.Indien patiënt meer dan drie keer per •

week analgetica gebruikt, wordt geadvi-seerd deze eerst te staken alvorens profylactica te starten.Behandelduur kan gesteld worden op 4-6 • maanden, waarna naar dosisverminde-ring wordt gestreefd, afhankelijk van de frequentie van het optreden van de aanvallen.Eerste keus is de bètablokker propranolol.• Bij onvoldoende effect of C.I. voor bèta-• blokker: topiramaat of valproïnezuur.

Propranololv caps. mga 80 mg, 160 mgd 1 dd 160 mg; min. 40 mg en max. 240 mg

per dago Keuze in ‘eerste lijn’. Niet bij diabetici,

astmapatiënten, hartfalen, COPD.b Hypotensie, bradycardie, moeheid,

koude extremiteiten, exantheem gelij-kend op psoriasis, levendige dromen.

Topiramaat Topamax®

v caps. 25 mg, 100 mg en 200 mgd Start 25 mg ’s avonds gedurende 1 week,

te verhogen op geleide effect tot 100 mg per dag in 2 doses

o Ook geregistreerd voor volw. tweede-lijnsbehandeling voor migraineprofylaxe. C.I.: Vrouwen in vruchtbare leeftijd die geen anticonceptie gebruiken. Cave depressie en gedragsstoornissen.

b Duizeligheid, vermoeidheid, paresthesie, slaperigheid, nervositeit, verwardheid, geheugenproblemen, moeilijk op woorden kunnen komen, ataxie, anorexie.


v tabl. mga ‘chrono’ 300 mg, 500 mgd 1-2 dd 500 mg innemen tijdens de maal-

tijdo Voor aanvang en tijdens therapie

controle leverfuncties.b Maag-/darmstoornissen, gewichtstoe-

name, toename of afname eetlust, tremor, sufheid, slaperigheid, apathie, leverbe-schadiging (vooral bij kleine kinderen).


76 zenuwstelsel

Cluster headache N90.0

Aanvalsbehandeling bestaat uit het • geven van 100% zuurstof, 7 liter per minuut, via een maskertje, eventueel gevolgd door sumatriptan 6 mg S.C. Zie N89. Migraine.Bij een cluster met veel en heftige • aanvallen kan een prednisolon stootkuur gegeven worden.In principe moet altijd worden gestart • met profylactische behandeling.Profylaxe van episodische vorm: Voor-• keur gaat uit naar verapamil, waarbij tegelijk wordt gestart met prednisolon. Tweede keus profylaxe episodische vorm is lithium.Bij profylaxe van de chronische vorm is • lithium eerste keus en verapamil tweede keus.

Verapamil Isoptin®

v drag. 80 mg, 120 mgd 3 dd 80 mg zo nodig verhogen tot 2 dd

240 mgo Digoxinespiegel kan sterk worden

verhoogd.b Hoofdpijn, huidreacties, hypotensie,

duizeligheid, obstipatie, maag-/darm-stoornissen, (enkel)oedeem, verslechte-ring hartfunctie.

Prednisolonv tabl. 5 mgd Stootkuur: 1 dd 60 mg gedurende 5

dagen, daarna afbouwen met 10 mg per 2 dagen

b Cushingsyndroom, osteoporose, spier-atrofie, vertraagde wondgenezing, verminderde afweer, natrium- en vochtre-tentie.

Lithiumcarbonaat Priadel®

v tabl. mga 400 mgd Volw. 900-1200 mg per dag op geleide

plasmaspiegelo Smalle therapeutische breedte. Risico bij

anaesthesie. Risico lithiumintoxicatie bij gelijktijdig

gebruik NSAID’s, diuretica, ACE-remmer.b Voorbijgaande maag-/darmstoornissen,

tremor van handen, gewichtstoename, dorst, oedeem, acne, psoriasis, polyurie, hypothyreoïdie, diabetes insipidus.

Trigeminus neuralgie N92.0

Behandeling met combinaties van • middelen is mogelijk. Naast medicamen-teuze therapie is pijnbestrijding mogelijk via zenuwblokkade, de neurochirurgi-sche therapie (RF laesie volgens Sweet/decompressie volgens Jannetta).In eerst instantie komt behandeling met • carbamazepine in aanmerking.Als carbamazepine niet verdragen wordt, • zijn oxcarbazepine en baclofen alterna-tieven.

Carbamazepinev tabl. 100 mg; tabl. mga 200 mg, 400 mgd Start 2 dd 100 mg, verhogen tot pijn is

verdwenen meestal 3-4 dd 200 mg; ouderen 2 dd 100 mg

o Niet bij zwangerschap (teratogeen). Bloedbeeld na 2 en 6 weken controleren. Geen alcohol gebruiken.

b Persisterende of fluctuerende leuko-penie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, aller-gische huidreacties, urticaria.

Oxcarbazepine Trileptal®

v tabl. 300 mg, n 600 mg d Start 1 dd 300 mg, verhogen tot

voldoende effect gewoonlijk 600-1200 mg, max. 2400 mg per dag in 2 doses

o Interactie orale anticoagulantia. Verhoog oestrogeendosering naar 50µg.

b Vermoeidheid, duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, maag-/darmstoornissen, dubbelzien, asthenie, opwinding, geheu-genverlies, apathie, ataxie, concentratie-stoornissen, verwardheid, depressie, nystagmus, tremor.


zenuwstelsel 77

Baclofen Lioresal®

v tabl. 5 mg, 10 mg, 25 mgd Start 2 dd 5 mg, verhogen tot voldoende

effect meestal tot 3 dd 10-25 mg, max. 100 mg per dag

b Sedatie, slaperigheid, misselijkheid.

Andere perifere neuritis/neuropathie N94

Hiertoe behoren o.a. diabetische poly-• neuropathie, postherpetische neuralgie, litteken- en fantoompijn, (poly)neuropa-thie.Voor deze indicatie gaat de voorkeur uit • naar pregabaline, amitriptyline en carba-mazepine. Zie A01.5 Pijnbehandeling, analgetica bij neuropatische pijn.

Syndroom van Guillain-Barré N94.1

GBS is een neuromusculaire aandoening • waarbij er een ontstekingsziekte optreedt van de perifere zenuwen. GBS wordt gekenmerkt door een snel • ontwikkelende spierzwakte en doet zich in 70% van de gevallen voor vlak na een gewone infectie zoals een verkoudheid, keelontsteking of diarree.Er bestaat ook een chronische vorm, de • chronisch inflammatoire demyelinise-rende polyneuropathie (CIDP).Start behandeling als patiënt niet meer • dan 10 meter kan lopen. Anders afwachten. Behandeling bestaat uit bedrust, ook in lichte gevallen. Als acute therapie en bij ernstige of progressieve uitvalsverschijn-selen wordt immunoglobuline gegeven.

Immunoglobuline, normaal Nanogam®

v inf.vlst (humaan) 50 mg/ml 20 ml, 50 ml, 100 ml, 200 ml, 400 ml

d I.V.: volw. en kind 400 mg/kg per dag gedurende 5 dagen

b Incidenteel rugpijn, voorbijgaande hoofd-pijn, misselijkheid, rillingen, koorts.

Amyotrofische lateraalsclerose N97.D

Neurologische ziekte waarbij centraal en • perifeer motorische zenuwcellen zijn aangedaan.ALS heeft een slechte prognose. Behan-• deling met riluzole is slechts ondersteu-nend, remt de progressie van de symp-tomen niet en kan bij sommige patiënten zonder mechanische ventilatie de overle-ving met enkele maanden doen toenemen.

Riluzole Rilutek®

v tabl. 50 mgd 2 dd 50 mg, tabl. heel doorslikkeno Tijdens therapie leverenzymen en leuco-

cyten aantallen volgen.b Asthenie, misselijkheid, verhoging

serumtransaminasen, hoofdpijn, duize-ligheid, buikpijn, braken, tachycardie, slaperigheid en (zeldzaam) neutropenie.

Syndroom van Lambert-Eaton N97.2

Zwakte en uitputbaarheid van proximale • spieren, met name in onderste extremi-teiten treedt op, terwijl oculaire en bulbaire symptomen nauwelijks tot niet aanwezig zijn.Autonome verschijnselen komen daaren-• tegen frequent voor. Bij de helft van de patiënten met LEMS wordt een kleincellig longcarcinoom gevonden. Behandeling vindt plaats met diamonipyridine.

Diaminopyridine 3,4-DAPv caps. worden op aanvraag gemaaktd Volw. veelal 3-6 dd 5-15 mgo Niet-geregistreerd geneesmiddel en niet

als handelspreparaat verkrijgbaar.b Perifere en periorale paresthesie, vooral

bij doses hoger dan 60 mg.

Myasthenia gravis N99.2

Er treedt wisselende spierzwakte op, • veroorzaakt door inspanning en die verbe-tert door bedrust. De symptomen presen-


78 zenuwstelsel

teren zich in 60% van de gevallen als ptosis of diplopie, in 20% als aangezichts-zwakte en dysarthrie en in de overige 20% als zwakte in de extremiteiten.Pathofysiologie: buitengewone vermoeid-• heid van de dwarsgestreepte (skelet)spieren, veroorzaakt door een verstoring van de neuromusculaire actie door een vermindering in acethylcholinereceptoren op de motorische eindplaatjes. Doordat de neurotransmitter continu wordt afge-geven in een poging de spierspanning te herstellen, raakt de voorraad snel op met als gevolg uitputting.Als provocatietest wordt eerst een test • met Tensilon (endrophonium) uitgevoerd.De behandeling is medicamenteus met • allereerst cholinesteraseremmers: pyri-dostigmine, neostigmine, fysostigmine.Indien bij matig ernstige tot ernstige • myasthenie de patiënt hier onvoldoende op reageert: corticosteroïden, zoals prednisolon. Bij oculaire klachten is dit soms het enige middel dat helpt (in lagere doses dan bij gegeneraliseerde vorm van MG).Toevoegen bij langdurig prednisolon-• gebruik, of als monotherapie, vooral bij ouderen: immunosuppressiva, met name azathioprine.Extrapyramidale bewegingsstoornissen, • zoals dystonieën en dyskinesieën worden behandeld met botuline-toxine.

Pyridostigmine Mestinon®

v tabl. 10 mg, drag. 60 mgtabl. mga 180 mg

d Start 3 dd 30 mg, in 1 week verhogen tot 4-5 dd 60 mg Afhankelijk effect 300-1200 mg per dag in verdeelde doses

b Maag-/darmstoornissen, speekselvloed, verhoogde maagzuursecretie, zweten, miosis, bronchiale hypersecretie, bron-chospasmen, bradycardie, hypotensie.

Neostigminev inj.vlst. 0,5 mg/ml 1 ml, 5 mld I.M. of S.C.: volw. start 0,5 mg, vervolg-

dosis en dosisinterval op geleide indivi-duele reactie patiënt

o 60 mg pyridostigmine oraal = 0,5 mg neostigmine I.V. = 1,5 mg neostigmine I.M.

b Maag-/darmstoornissen, speekselvloed, verhoogde maagzuursecretie, zweten, miosis, bronchiale hypersecretie, bron-chospasmen, bradycardie, hypotensie.

Fysostigminev inj.vlst. 1 mg/ml 2 mld I.V.: volw. langzaam 0,04 mg/kg per keer,

zo nodig herhaleno Niet geregistreerd voor deze indicatie.

Toediening op IC onder bewaking.b Maag-/darmstoornissen, speekselvloed,

verhoogde maagzuursecretie, zweten, miosis, bronchiale hypersecretie, bron-chospasmen, bradycardie, hypotensie.

Prednisolonv tabl. 5 mgd Start 1,5 mg/kg per dag in 1 week op te

bouwen tot max. 80 mg per dag; na 2 weken afbouwen tot alternerende dosis

O Klinisch instellen. Werking treedt pas in na 10-14 dagen. Tijdelijk kans verslechte-ring.

b Cushingsyndroom, spierzwakte, osteo-porose, remming hypofyse/bijnierschors, vertraagde wondgenezing, verminderde afweer, natrium en vochtretentie.


v tabl. 25 mg, 50 mgd 2-3 mg/kg per dag in 2-3 doseso Werking na 3-6 maanden. Terughoudend

bij jonge mensen i.v.m. kans op ontwik-kelen sec. lymfomen. Controle bloed-beeld/leverfunctie. Cave toxisch mega-colon bij colitis ulcerosa.

b Misselijkheid, braken, anorexie, vermin-derde afweer, beenmergdepressie, over-gevoeligheidsreacties, levertoxiciteit, pancreatitis.


psyche 79

Angstklachten p01

Nadruk moet liggen op begeleiding.• Voor kortdurende behandeling van angst-• stoornissen kan een benzodiazepine als anxiolyticum toegepast worden. Eerste keus is oxazepam of lorazepam.Bij voorkeur incidenteel en niet langer • dan 2 weken gebruiken.

Oxazepamv tabl. 10 mgd 3-4 dd 10 mg zo nodigo C.I.: Myasthenia gravis. Ouderen halve

dosering. Kans lichamelijke afhankelijk-heid bij gebruik van meer dan 2 maanden. Effect alcohol en centraal werkende stoffen kan worden versterkt.

b Slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, geheugenstoornissen, maag-/darm-stoornis, ademdepressie, paradoxale reacties bij bejaarden en centraal beschadigde patiënt.

Lorazepam Temesta®

v tabl. 1 mg en 2,5 mgd 3 dd 0,5-1 mgo C.I.: Myasthenia gravis. Risico lichame-

lijke afhankelijkheid. Voorzichtig bij alcohol- en/of druggebruik in de anam-nese.

b Slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maag-/darm-stoornis. Bij ouderen paradoxale reacties met acute opwinding en verwarring.

In- en doorslaapstoornis p06.0

Nadruk moet liggen op behandeling • oorzakelijke factoren zoals pijn, angst, depressie en op begeleiding.Eventueel tijdelijk een benzodiazepine • als slaapmiddel. Eerste keus: tema-zepam.Als alternatief of indien bezwaar benzo-• diazepine: zoplicon.Bij onvoldoende resultaat, meestal in • combinatie met een duidelijk psychiatri-sche stoornis: promethazine.

Temazepamv caps. 10 mg, 20 mg; tabl. 10 mg, 20 mgd Oraal/rectaal 10-20 mg voor de nacht;

ouderen 10 mgo C.I.: Myasthenia gravis. Voorzichtig bij

alcohol- en/of druggebruik in de anam-nese.

b Slaperigheid overdag, spierzwakte, duizeligheid, anterograde amnesie, maag-/darmstoornissen. Bij ouderen paradoxale reacties met acute opwinding en verwarring.

Zoplicon Imovane®

v tabl. 7,5 mgd 7,5 mg voor de nacht; ouderen 3,75 mgo C.I.: Myasthenia gravis, ernstige respira-

toire insufficiëntie, slaap-apnoesyn-droom, ernstige leverinsufficiëntie.

b Bittere of metaalachtige smaak de volgende ochtend en droge mond, slape-righeid overdag, duizeligheid, spier-zwakte, hoofdpijn, sufheid, dubbelzien, maag-/darmstoornissen.

Promethazinev drag. 25 mg; stroop 1 mg/ml 300 mld 25-50 mg voor de nachto Voorzichtigheid bij epilepsie, prostaathy-

pertrofie, glaucoom.b Sedatie, slaperigheid, duizeligheid,

slecht coördinatievermogen, verwarring, droge mond, maag-/darmstoornissen, mictiestoornissen, fotosensibilisatie, urineretentie.

Alcoholonttrekkings - verschijnselen en -delirium p15.2

Alcoholonthoudingssyndroom

Behandeling bestaat uit:1 Opsporen en behandelen van somatische

complicaties van alcoholmisbruik:– suppletie vitamine B1 met thiamine

1 dd 100 I.M. gedurende 3 dagen;– suppletie B-vitamines, met vitamine-B

complex I.M. gedurende 3 dagen;– suppletie overige tekorten: vocht,


80 psyche

o C.I.: Ziekte van Parkinson. Bij ouderen de start en maximale dosering halveren. Uitzondering voor behandeling met haloperidol is een centraal anticholinerg delirium.

b Extrapyramidale verschijnselen, zoals parkinsonisme, acathisie en acute dystonie, hyperthermie, maligne neuro-lepticasyndroom, sufheid, hoofdpijn, emotionele afvlakking, vooral in hoge doseringen verlengde QT-interval, tachy-cardie, aritmie.

Delirium bij alcoholisten

Medicamenteuze behandeling is gelijk • aan behandeling alcoholonthoudings-syndroom. Zie P15.2 Alcoholonthoudingssyndroom.

ADHD p21

Op verdenking van ADHD (Attention-• Deficit Hyperactivity Disorder) of bipo-laire stoornis doorverwijzen naar specia-listische hulp om de diagnosestelling juist te krijgen.Bij ADHD wordt – zeker in de instelfase – • gestart met (kortwerkend) methylfeni-daat.Indien onvoldoende gereageerd wordt, of • dit niet wordt verdragen: atomoxetine.

Methylfenidaat Ritalin® Concerta®

v tabl. 10 mgtabl. retard 18 mg, 36 mg, 54 mg (Concerta®)

d Start kind vanaf 6 jr: 0,25 mg/kg per dag ’s morgens en ’s middags. Wekelijks verhogen tot max. 60 mg per dag

o Valt onder de Opiumwet. Verwant aan amfetamine. Niet na 16.00 uur geven om inslaapstoornissen te voorkomen. Toedieningstijd laten samenvallen met periode meeste concentratie- en gedragsproblemen. Voorzichtig bij epilepsie, hypertensie. Kans op psychische afhankelijkheid en misbruik. Bij langdurig gebruik kans op

elektrolyten (K+, Mg, fosfaat);– behandelen overige complicaties,

zoals insulten, subduraal hematoom, pneumonie, hypertensie, tachycardie.

2 Psycho-hygiënische maatregelen. Zie P71.A. Delirium.

3 Medicamenteuze behandeling:– bij voorkeur met clorazepinezuur

(dosis aanpassen afhankelijk lever-functie);

– ook mogelijk primair behandelen – zonder leverfunctiestoornis – met diazepam;

– óf primair behandelen – met leverfunc-tiestoornis – met lorazepam;

– bij onvoldoende resultaat combineren met haloperidol.

Clorazepinezuur Tranxène®

v caps. 5 mg, 10 mg; tabl. 20 mg, 50 mgd oraal tot max. 4 dd 25 mg.o Klinisch hogere dosis mogelijk, maximaal

4 dd 50 mg. Dosis aanpassen afhankelijk leverfunctie. C.I.: Myasthenia gravis, ernstige respiratoire insufficiëntie.

b Slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, verwardheid, hoofdpijn, afvlakking gevoel, duizeligheid, spierzwakte.

Diazepam Stesolid®

v inj.vlst. 5 mg/ml 2 ml rectiole 2,5 mg/ml 2,5 ml

d I.V. of per rectiole: 10 mg per 30 min. tot sedatie, max. 100 mg

o C.I. Myasthenia gravis.

Lorazepam Temesta®

v inj.vlst. 4 mg/ml 1 mld I.M. of I.M.: 4 mg per 30 min. tot sedatie,

max. 20 mgo Maximale toedieningssnelheid I.V. is 2

mg/min.

Haloperidol Haldol®

v tabl. 1 mg, 5 mginj.vlst. 5 mg/ml 1 ml

d Oraal: 1-2 dd 0,5-5 mgI.V.: Voor snel effect en ernstig delirium 1-2 dd 5 mg, max. 20 mg per dag


psyche 81

groeivertraging. Advies om periodiek te onderbreken en evalueren gebruik. C.I.: Lactatie, cardiovasculaire aandoe-ningen.

b Verminderde eetlust, nervositeit, slape-loosheid, hoofdpijn.

Atomoxetine Strattera®

v caps. 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mgd Volw. en kind < 70 kg: 1 dd 0,5 mg/kg per

dag te verhogen tot max. 1,8 mg/kg per dag Volw. en kind > 70 kg: 40 mg per dag, tot max. 100 mg per dag

o Valt niet onder de Opiumwet en is geen pychostimulans.

b Afgenomen eetlust, buikpijn, braken, griepachtige verschijnselen, anorexia, vroeg wakker worden, geïrriteerdheid, stemmingswisselingen, duizeligheid, slaperigheid.

Dementie p70.0

De oorzaak van primaire degeneratieve • dementie is niet te behandelen. Onderscheid wordt gemaakt op basis van de Alzheimer- en/of Parkinsonpathologie.Behandeling bestaat uit:• – het opsporen en behandelen bijdra-

gende factoren (bijvoorbeeld vitamine B deficiëntie) bij irreversibele vormen dementie vanwege het positief effect op algemeen functioneren;

– psycho-hygiënische maatregelen;– medicamenteuze behandeling,

waarvan beperkte bijdrage mag worden verwacht.

Symptomatische therapie bij de ziekte • van Alzheimer is gezien de ervaring met de beschikbare middelen alleen verant-woord, indien aannemelijk kan worden gemaakt dat er voor een individuele patiënt een kans is op gezondheid ten opzichte van de situatie voor het starten van de therapie.

Rivastigmine Exelon®

v caps. 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg, 6 mg

d Start 2 dd 1,5 mg, bij het eten, indien goed verdragen na minimaal 2 weken verhogen met 1,5 mg per keer; onder-houd 2 dd 3-6 mg, max. 2 dd 6 mg

o Bij lichte tot matig ernstige dementie Alzheimertype. Tevens geregistreerd bij symptomatische behandeling van dementie bij ziekte van Parkinson. Behandeling beëindigen indien na 3 maanden behandeling niet positief is veranderd.

b Misselijkheid, braken, diarree, duizelig-heid, verlies van eetlust. Bij Parkinsondementie: tremor, vererge-ring ziekte van Parkinson, vallen, bradyki-nesie, dyskinesie, loopstoornis. Bij Alzhei-merdementie: centrale bijwerkingen.

Galantamine Reminyl®

v tabl. 4 mgcaps. retard 8 mg, 16 mg, 24 mg

d Start 2 dd 4 mg, of 1 dd 8 mg retard, in nemen tijdens eten na min. 4 weken telkens te verhogen met 8 mg, max. 24 mg per dag, bij leverfunctiestoornis 12 mg per dag

o Bij lichte tot matig ernstige dementie Alzheimertype. Centraal werkende, reversibele cholinesteraseremmer.

b Misselijkheid, braken (meestal binnen 1 week verdwenen), slaperigheid, verward-heid, vermoeidheid, depressie, tremor asthenie, duizeligheid, anorexie, urine-weginfecties.

Memantine Ebixa®

v tabl. 10 mg; druppels 10 mg/g 50 mld Start week 1: 1 dd 5 mg; week 2: 2 dd 5

mg; week 3: 15 mg per dag; vanaf week 4 onderhoud 2 dd 10 mg

o Bij matig tot ernstige vorm Alzheimer-type. Werkt enigszins remmend.Bij nierfunctiestoornis halve dagdose-ring.

b Hoofdpijn, slaperigheid, obstipatie.


82 psyche

Gedragsstoornissen, angst, achterdocht en hallucinaties

In geval van dementie gaat de voorkeur • uit naar een lage dosis antipsychoticum.Eerste keus is risperidon (evidence • based), tweede keus haloperidol.Daarna komt – eventueel in lage dosis en • bij voorkeur na overleg met de specialist – clozapine in aanmerking en ten slotte parenteraal zuclopentixol.Beschrijving geneesmiddelen: Zie P71.0 • Acute psychose.

Angst/slaapproblemen

Bij dementie: kortwerkend benzodiaze-• pine anxiolyticum en of slaapmiddel overwegen. Zie: P01. Angstklachten en P06.0 In- en doorslaapstoornis.Verder kan overwogen worden een lage • dosering quetiapine of olanzapine te geven. Zie: P71.0 Acute psychose.Voor de atypische antipsychotica geldt in • het algemeen een verhoogd risico op CVA.

Dysforie/depressie

Geef een antidepressivum: SSRI, seroto-• nine-heropname-remmer. Zie: P76. Depressie.Bij dementie gaat de voorkeur uit naar • citalopram.

Citalopram Cipramil®

v tabl. 20 mgd 10-20 mg ’s morgenso Bij ouderen is halfwaardetijd verlengd

door vertraagd metabolisme. Niet in combinatie met 5HT-antagonisten.

b Misselijkheid, droge mond, obstipatie, hoofdpijn, tremor, slaperigheid, slape-loosheid, transpireren, asthenie.

Acute psychose p71.0

Organiciteit zoals o.a. intoxicatie, versla-• ving, onthouding uitsluiten.

In acute fase wordt meestal gestart met • atypische antipsychotica risperidon, olanzapine of quetiapine.Vervolgens komen in aanmerking de • eerste generatie antipsychotica, zoals haloperidol, pimozide en penfluridol.Ten slotte als laatste keus: clozapine.• In klinische situaties: parenteraal zuclo-• pentixol.Bij onvoldoende sedatie en/of slaap-• stoornissen toevoegen een benzodiaze-pine-anxiolyticum of slaapmiddel. Zie: P01. Angstklachten en P06.0 In- en doorslaapstoornis.Bij extrapyramidale bijwerkingen is de • eerste keus dosisreductie en tweede keus toevoegen van een anticholiner-gicum trihexyfenidyl of biperideen.

atypische antipsychotica

Risperidon Risperdal®

v tabl. 0,5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg drank 1 mg/ml, 100 ml

d 4 dd 0,5 mg verspreid over de dag, tot max. 2 mg per dag

b Slapeloosheid, agitatie, angst, hoofdpijn, sedatie, duizeligheid, (orthostatische) hypotensie, soms extrapyramidale verschijnselen, verminderde concentratie, hypersalivatie, maag-/darmklachten, gewichtstoename, prolactinestijging.

Olanzapine Zyprexa®

v tabl. 2,5 mg, 5 mgd 1 dd 2,5 mg voor de nachto Cave leverfunctiestoornissen.b Sedatie, gewichtstoename, verergering

Parkinsonsymptomen en hallucinaties, eosinofilie, abnormale loop en vallen bij Alzheimerpatiënten, verhoogde glucose-spiegel, lichte anticholinerge effecten.

Quetiapine Seroquel®

v tabl. 25 mg en 100 mg tabl. mga ‘XR’ 50 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg

d 1 dd 25 mg, eventueel in 2 doses tabl. ‘XR’ : 1 dd


psyche 83

o Voorzichtig bij cardio- of cerebrovascu-laire aandoeningen.

b Slaperigheid, (orthostatische) hypo-tensie, gewichtstoename, duizeligheid, hoofdpijn, asthenie, rhinitis, obstipatie, droge mond, leukopenie, stijging transa-minasewaarden.

Clozapine Leponex®

v tabl. 25 mg, 200 mgd Start 6,25 mg-12,5 mg-25 mg per dag in

meerdere giften o Bloedbeeldcontrole: risico granulocyt-

openie/agranulocytose vnl. in eerste 18 weken.

b Slaperigheid, (orthostatische) hypo-tensie, nachtelijke speekselvloed, moeheid, gewichtstoename, duizelig-heid, constipatie, tachycardie, leuk-openie, neutropenie, eosinofilie, leuko-cytose, anticholinerge verschijnselen, maag-/darmklachten.

antipsychotica, eerste generatie


v tabl. 1 mg, 5 mg, 10 mg druppels 2 mg/ml 15 ml

d Oraal tot 4 dd 0,5 mg tot 0,5-5 mg per dago C.I.: Ziekte van Parkinson. Bij ouderen de

start en maximale dosering halveren. Demente patiënten ontwikkelen snel extrapyramidale bijwerkingen. Uitzondering voor behandeling met haloperidol: centraal anticholinerg deli-rium.

b Extrapyramidale verschijnselen, zoals parkinsonisme, acathisie en acute dystonie, hyperthermie, maligne neuro-leptica syndroom, sufheid, hoofdpijn, emotionele afvlakking, vooral in hoge doseringen verlengde QT-interval, tachy-cardie, aritmie.

Pimozide Orap®

v tabl. 1 mg; tabl. forte 4 mgd Start 1 dd 1-2 mg te verhogen tot 2-6 mg

per dag; ouderen start 0,5-1 mg per dag, max. 1 dd 20 mg

o C.I.: Hartritmestoornissen. Kinderen van 3 jaar en ouder: helft volwassen dosering.

b Initiatiefverlies, emotionele afvlakking, extrapyramidale verschijnselen.

Penfluridol Semap®

v tabl. 20 mgd Start 1 x per week 10-20 mg; onderhouds-

dosis 20-60 mg, max. 120 mg per week, soms 5-10 mg per week

o C.I.: Ziekte van Parkinson.b Initiatiefverlies, emotionele afvlakking,

extrapyramidale verschijnselen, visus-stoornissen, misselijkheid, braken, hypotensie, vermoeidheid (dag na inname).

Zuclopentixol Cisordinol®

v inj.vlst. ’Acutard’ 50 mg/ml 1 mg, 2 mld I.M.: 50-100 mg, na 2-3 dagen herhaleno Voorzichtig bij ziekte van Parkinson,

cardiovasculaire aandoeningen, epilepsie en leverfunctiestoornissen.

b Extrapyramidale stoornissen, sufheid, slaperigheid, convulsies.

anticholinergica

Biperideen Akineton®

v tabl. 2 mgd Start 2 dd 1 mg, verhogen tot onderhoud

3-4 dd 1-4 mgo Bij staken dosis geleidelijk verminderen.b Droge mond, accommodatiestoornissen,

mydriasis, urineretentie, hypohidrose, obstipatie, tachycardie, misselijkheid, braken, verergering geheugenstoornissen.

Trihexyfenidyl Artane®

v tabl. 2 mg, 5 mgd Start 1 dd 1 mg, verhogen tot 3 dd 2-4 mg,

max. 15 mg per dago Bij staken dosis geleidelijk verminderen.b Droge mond, accommodatiestoornissen,

mydriasis, urineretentie, hypohidrose, obstipatie, tachycardie, misselijkheid, braken, verergering geheugenstoornis.


84 psyche

Delirium (acuut optredende verwardheid) p71.A

Deze organisch-psychiatrische stoornis is • het gevolg van cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of het gebruik van (genees)middelen. Uitgebreide DD.Behandeling bestaat uit:• – primair: opsporen en behandelen

oorzakelijke factoren;– psycho-hygiënische maatregelen:

uitleg (ook aan familie), bevorderen normaal dag/nachtritme, eventueel toepassen dwangmiddelen;

– medicamenteuze behandeling afhan-kelijk ernst delirium.

Licht tot matig ernstig delirium

Eerste keus is behandeling met halope-• ridol.Indien – ondanks goed titreren – halope-• ridol onvoldoende sedatie geeft, kan lorazepam toegevoegd worden (cave ademhalingsdepressie).Aan de hand van de onrust, agitatie, • angst en heftigheid van het beeld wordt de titrage van haloperidol bepaald en/of lorazepam erbij gegeven.


v tabl. 1 mg, 5 mg, 10 mg druppels 2 mg/ml 15 ml

d Oraal 1-2 dd 0,5-5 mgo C.I.: Ziekte van Parkinson. Bij ouderen de

start en maximale dosering halveren. Demente patiënten ontwikkelen snel extrapyramidale bijwerkingen. Uitzondering voor behandeling met halo-peridol: centraal anticholinerg delirium.


Lorazepam Temesta®

v tabl. 1 mg, 2,5 mg inj.vlst. 4 mg/ml 1 ml

d Oraal, I.M. of I.V.: 0,5-2 mg per dago Maximale toedieningssnelheid I.V. is 2

mg per minuut.

Ernstig delirium, malabsorptie, of indien snelle werking gewenst is

De voorkeur gaat uit naar parenterale • toediening van haloperidol.


v inj.vlst. 5 mg/mld I.M. (pijnlijk!) of I.V.: max. 5 mg per keer,

max. 20 mg per dago Bij ouderen starten maximale dosering

halveren. Cave: cardiale problemen/ritmestoornissen. Uitzondering behande-ling met haloperidol: centraal anticholi-nerg delirium.


Delirium met extreme angst en onrust, interfererend met de medische behandeling

Indien – ondanks goed titreren – halope-• ridol onvoldoende sedatie geeft, kan lorazepam toegevoegd worden (cave ademhalingsdepressie). Zie: ‘licht tot matig delirium’.Bij onvoldoende resultaat: In overleg met • intensivist en psychiater: continue intra-veneuze toediening haloperidol onder ECG-bewaking.


v inj.vlst. 5 mg/mld I.V.: 5 mg, iedere 15-30 min. herhalen tot

max. 20 -30 mg per dago Zie ‘Ernstig delirium’.b Zie ‘Ernstig delirium’.


psyche 85

Benzodiazepine onttrekkings- delirium p71.C

Oorspronkelijke dosering (vaak hoger • dan hoeveelheid die officieel werd voor-geschreven) hervatten en middel geleide-lijk uitsluipen.Vuistregel: dagdosis in de loop van 3-5 • dagen verminderen tot de helft.Bij opnieuw optreden van onttrekkings-• verschijnselen terug naar vorige dosering en langzamer uitsluipen.Een kortwerkend middel kan ook worden • omgezet in een langwerkend middel.Medicamenteuze behandeling door erbij • te geven: als eerste keus oraal diazepam, tweede keus clorazepinezuur.Derde keus clonazepam.•

Diazepam Stesolid®

v tabl. 5 mg, 10 mgd 10 mg om het uur tot voldoende effect

(veelal tot 60 mg)

Clorazepinezuur Tranxène®

v caps. 5 mg, 10 mg; tabl. 20 mg, 50 mgd Oraal tot max. 4 dd 25 mgo Klinisch hogere dosis mogelijk, maximaal

4 dd 50 mg. Dosis aanpassen afhankelijk leverfunctie. C.I.: Myasthenia gravis, ernstige respiratoire insufficiëntie.

b Slaperigheid, vermoeidheid, ataxie, verwardheid, hoofdpijn, afvlakking gevoel, duizeligheid, spierzwakte.


v tabl. 0,5 mg, 2 mgd Volw. 0,25-0,5 mg voor de nacht te

verhogen tot 2 mgb Coördinatiestoornissen, spierzwakte,

sedatie.

Manie p73.2

Manieën worden behandeld door of • onder verantwoordelijkheid van een psychiater. Ook opgenomen patiënten, bekend met bipolaire stoornis, dienen onder aandacht van de psychiater te

worden gebracht.Ontregelingen van een bipolaire stoornis • zijn nogal eens het gevolg van niet-opti-male profylaxe, staken of onderbreken van de stemmingsstabilisator, interactie met comedicatie of metabole stoor-nissen.Plasmaspiegels, belangrijkste bijwer-• kingen en interacties worden derhalve hier genoemd.Voor betrouwbare bloedspiegels dient • precies na 12 uur na de laatste inname te worden geprikt (12-uurs dalspiegel).Secundaire manie door: medicatie (corti-• costeroïden, thyroxine), intoxicatie (alcohol), infecties, hyperthyreoïdie, neurologische aandoeningen.

Behandeling:– Opsporen en behandelen oorzakelijke

factor(en).– Stemmingsstabilisator: Deze wordt op

indicatie gecombineerd met een hypno-ticum (bij ernstige slaapstoornis), anti-psychoticum (bij ernstige onrust of slaapstoornissen of psychotische symp-tomen) of een antidepressivum (bij depressieve episode).

– Eerste keus medicamenteuze behande-ling: lithium.

– Tweede keus valproïnezuur.– Derde en vierde keus carbamazepine

respectievelijk lamotrigine (echter onvol-doende evidence!).

Lithiumcarbonaat Priadel® Camcolit®

v tabl. 200 mg, 400 mg; tabl. retard 400 mgd Oraal: instellen op geleide plasmaspiegel

normaal therapeutische spiegel: 0,6-0,8 mmol/L. Hoog therapeutische spiegel: 0,8-1,2 mmol/L. Bij ouderen: laag thera-peutische spiegel: 0,4-0,6 mmol/L

o Lithium heeft smalle therapeutische breedte. Zwangeren: Lithiumcitraatdrank (4 dd). Interacties: diuretica, NSAID’s, ACE-remmers, zoutbeperking, tetracy-clines kunnen ongewenste verhoging lithiumspiegel veroorzaken. Corticostero-iden, theophylline kunnen lithiumspiegel


86 psyche

verlagen. Ongewenste wisselwerking mogelijk met antipsychotica, SSRI’s, anti-epileptica, anaesthetica, digoxine.

b Initieel misselijkheid, braken, diarree; tremor van de handen, gewichtstoename, dorst, nierfunctiestoornissen, oedeem, acne, psoriasis, alopecia, polyurie en polydipsie; struma en hypothyroïdie. Bij ouderen delirante toestanden mogelijk met verwardheid.


v tabl. ‘chrono’ 300 mg, 500 mgd Instellen op geleide van bloedspiegel

normaal therapeutische spiegel: 60-80 mg/L, hoog therapeutische spiegel: 80-120 mg/L

o Interacties: spiegels van fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine, tricyclische antidepressiva kunnen door valproïne-zuur worden verhoogd. Spiegel van valproïnezuur kan worden verhoogd door fluoxetine, diazepam, felbamaat, acetyl-salicylzuur. Carbamazepine kan spiegel van valproïnezur verlagen. Maagsapresi-stent ‘enteric’ preparaat is niet zonder meer uitwisselbaar met gereguleerde afgifte ’chrono’. Voor aanvang en tijdens therapie controle leverfuncties.

b Misselijkheid, braken, sedatie, moeheid, ataxie, tremor, gewichtstoename, toename of afname eetlust, benigne transaminasestijging.


v tabl. mga 200 mg, 400 mgd Oraal: instellen op geleide plasmaspiegel

normaal therapeutische spiegel: 6-8 mg/L, hoog therapeutische spiegel: 8-12 mg/L

o Interacties: Effect van orale antistolling, orale anticonceptie (verhoog oestrogeen-dosering naar 50 µg), schildklierhor-monen en doxycycline kan verminderd worden door carbamazepine. Spiegel carbamazepine kan worden verhoogd door erythromycine, sommige calclium-antagonisten. Spiegel carbamazepine kan worden verlaagd door fenytoïne en fenobarbital.

Bloedbeeld na 2 en 6 weken controleren. Geen alcohol gebruiken.

b Duizeligheid, leukopenie, ataxie, slape-righeid, moeheid, maag-/darmstoor-nissen, allergische huidreacties, urti-caria, bij ouderen verwarring en opwin-ding, leverfunctiestoornissen, visus-stoornissen.

Lamotrigine Lamictal®

v tabl. 25 mg, 50 mgd Monotherapie: volw. dosering opbouwen

200 mg per dag met enzyminductor: volw. tot 400 mg per dag met valproïnezuur: volw. tot 100 mg per dag

b Huiduitslag, hoofdpijn, dubbelzien, wazig zien, geïrriteerdheid, slaperigheid, slapeloosheid, duizeligheid, tremor, maag-/darmstoornissen, vermoeidheid.

Depressie p76

Depressies komen vaak voor in combi-• natie met lichamelijke aandoeningen en worden hier soms door veroorzaakt, maar kunnen ook samenhangen met medicatiegebruik, zoals antihyperten-siva, steroïden, NSAID’s, chronisch gebruik van benzodiazepinen.Bij depressie met psychotische • kenmerken is in de regel een opname op een psychiatrische afdeling geïndiceerd vanwege groot suïciderisico.Antidepressiva moeten voldoende lang – • minimaal 4 weken – en in voldoende dosering worden gegeven om het effect te kunnen beoordelen. Bij positief effect behandeling minimaal 6 maanden voort-zetten in effectief gebleken dosering.Naast farmacotherapie moeten altijd • begeleidende gesprekken plaatsvinden.Patiënten willen goede informatie over • effecten, wanneer effect te verwachten is, bijwerkingen, hoe lang behandeld moet worden, hoe afgebouwd kan worden en over eventuele onttrekkings-verschijnselen.


psyche 87

Medicamenteuze behandeling van een niet-psychotische depressie:StAp 1: Selectieve serotonine-heropname-remmer (SSRI) bij voorkeur paroxetine, citalo-pram en verder mirtazepine of venlafaxine Bij trombo-embolische complicaties en bij ouderen heeft citalopram de voorkeur.StAp 2: Klassiek antidepressivum, een tricyclisch antidepressivum (TCA): eerste keus nortriptyline, eventueel amitryptiline of clomipramine.StAp 3: Lithium-additie bij voorkeur aan een TCA door psychiater aan stap 1 en/of 2.StAp 4: Depressie met atypische ken mer ken: klassieke MAO-remmer trancyl-cypromine (Parnate®) op artsenverklaring specialist. In ernstige gevallen kan ECT worden toegepast.

Paroxetine Seroxat®

v tabl. 20 mg, 30 mgd 1 dd 20 mg tijdens ontbijt, max. 50 mg per

dago Ouderen maximaal 40 mg per dag. Niet

samen met 5 HT-antagonisten (o.a. trip-tanen) geven.

b Misselijkheid, seksuele stoornissen, slaperigheid, transpiratie, spierzwakte, slapeloosheid, agitatie, duizeligheid, sensorische aandoeningen, tremor, visusstoornissen, gapen, obstipatie, diarree, droge mond, asthenie, toename lichaamsgewicht, angst, hoofdpijn, verminderde eetlust.


v tabl. 10 mg, 20 mg, 40 mgd Startdosering 1 dd 20 mg, max. 60 mg per

dago Ouderen halve dosis. Niet in combinatie

met 5 HT-antagonisten (o.a. triptanen) geven.

b Misselijkheid, droge mond, slaperigheid, slapeloosheid, transpireren, tremor, hoofdpijn en asthenie.

Mirtazepine Remeron®

v tabl. 30 mg, 45 mgsmelttabl. ‘soltab’ 15 mg

d Start 1 dd 15-30 mg tot 1 dd 30-45 mg. Hogere dosis ’s avonds innemen. Ouderen goede controle vereist.

o Niet-tricylisch antidepressivum.b Slaperigheid in het begin, toename

eetlust en gewicht, uitgebreid of lokaal oedeem, duizeligheid, hoofdpijn, misse-lijkheid.

Venlafaxine Efexor®

v caps. ‘XR’ 37,5 mg, 75 mg, 150 mgd 1 dd 75-375 mg tijdens maaltijd met

vloeistof; dosisverhoging eens per 2 of meer weken.

o SNRI (Serotonine Noradrenaline herop-name-remmer). Bij stoppen afbouwen over een periode van ten minste 2 weken.

b Vergelijkbaar met TCA’s. Misselijkheid, braken, (echter geen sufheid), anorexie, obstipatie, verhoogd cholesterol (na 3 maanden), gewichtsverlies, abnormale dromen, verlaagd libido, asthenie, vermoeidheid, hypertensie.

Nortriptyline Nortrilen®

v tabl. 10 mg, 25 mg, 50 mgd Start 2-3 dd 10-25 mg of 1 dd 50 mg tot

75-150 mg per dago Ouderen en adolescenten: start 10 mg

per dag, te verhogen tot 100 mg per dag; onderhoudsdosis 25-50 mg per dag.

b Anticholinerge effecten zoals droge mond, verminderde maag-/darmmotili-teit, mydriasis, accommodatiestoor-nissen, urineretentie en tachycardie. Orthostatische hypotensie, gewichtstoe-name, verhoging leverenzymen.

Amitryptyline Tryptizol®

v tabl. 10 mg, 25 mgd Start 3 dd 25 mg of 50-100 mg voor het

slapen gaan, te verhogen tot 150 mg (300 mg event. hospitalisatie) per dag; onder-houdsdosis 50 mg-100 mg per dag

o Ouderen 1/3-1/2 dosering volw. Behande-ling 4-6 maanden voortzetten na symp-toomvrij.

b Anticholinerge effecten zoals droge mond, verminderde maag-/darmmotili-


88 psyche

teit, mydriasis, accommodatiestoor-nissen, urineretentie en tachycardie; orthostatische hypotensie, gewichtstoe-name, verhoging leverenzymen.

Clomipramine Anafranil®

v tabl. 25 mg; tabl. mga 75 mgd Start 2-3 dd 25 mg of 1 dd 75 mg, bij

voorkeur ’s avonds te verhogen tot 100-150 mg per dag, max. 250 mg per dag; onderhoud 50-100 mg per dag

o Ouderen, kinderen adolescenten 1/3-1/2 dosering volwassenen. Behandeling voortzetten totdat patiënt 4-6 maanden symptoomvrij is.

b Anticholinerge effecten zoals droge mond, zweten, verminderde maag-/darmmotiliteit, mydriasis, accommoda-tiestoornissen, mictiestoornissen. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, obstipatie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen, flushing, mydriasis, angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen.

Lithiumcarbonaat Priadel® Camcolit®

v tabl. 200 mg, 400 mg; tabl. retard 400 mgd Min. 2 weken met een spiegel van ten

minste: 0,5 mmol/Lo Bij respons na lithiumadditie ten minste 4

maanden met zowel het antidepressivum als lithium doorgaan. Lithium heeft smalle therapeutische breedte. Zwangeren: llithiumcitraatdrank (4 dd) Interacties: diuretica, NSAID’s, ACE-remmers, zoutbeperking, tetracyclines kunnen ongewenste verhoging lithium-spiegel veroorzaken. Corticosteroïden, theophylline kunnen lithiumspiegel verlagen. Ongewenste wisselwerking mogelijk met antipsychotica, SSRI’s, anti-epileptica, anaesthetica, digoxine.

b Initieel misselijkheid, braken, diarree, tremor van de handen, gewichtstoename, dorst, nierfunctiestoornissen, oedeem, acne, psoriasis, alopecia, polyurie en polydipsie, struma en hypothyroïdie. Bij

ouderen delirante toestanden mogelijk met verwardheid.

Paniekstoornis p79.0

Acute situaties

Lichamelijke aandoening en/of middelen-• misbruik uitsluiten.Indien voorkomend in combinatie met • agorafobie (vaak) meestal gedragsthe-rapie nodig.Geef een potent, kort en snel werkend • benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam, tweede keus oxazepam en vervolgens alprazolam.

Lorazepam Temesta®

v tabl. 1 mg, 2,5 mg inj.vlst. 4 mg/ml 1 ml

d Oraal: 2-3 dd 1,25 mg (tot 2,5 mg) I.V. of I.M.: 0,05 mg/kg, veelal 2-4 mg

o Maximale toedieningssnelheid I.V. is 2 mg per minuut.

Oxazepamv tabl. 10 mgd 3-4 dd 10 (tot 20 mg) zo nodigo C.I.: Myasthenia gravis. Ouderen halve

dosering. Kans lichamelijke afhankelijk-heid bij gebruik van meer dan twee maanden. Effect alcohol en centraal werkende stoffen kan worden versterkt.

b Slaperigheid, spierzwakte, duizeligheid, geheugenstoornissen, maag-/darm-stoornis, ademdepressie, paradoxale reacties bij bejaarden en centraal beschadigde patiënt.

Alprazolam Xanax®

v tabl. 0,5 mgd Start met 3 dd 0,5 mg, tot 4-6 mg per dag

op geleide klachteno C.I.: Myasthenia gravis. Voorzichtig bij

middelenmisbruik/afhankelijkheid anam-nese.

b Vooral in begin: slaperigheid overdag, afvlakking van gevoel, hoofdpijn, spier-zwakte, duizeligheid, verwarring,


psyche 89

moeheid, dubbelzien. Soms anterograde amnesie, maag-/darmstoornissen, toename eetlust en gewichtstoename, verminderd libido, huidreacties, hyper-prolactinemie.

Niet-acute situaties

Eerste keus bij niet-acute paniekstoornis: • SSRI ’s bij voorkeur paroxetine en vervol-gens citalopram óf venlafaxine. Zie P76. Depressie.Tweede keus bij niet-acute paniek-• stoornis: clomipramine óf fluvoxamine.Bij dwangstoornissen gaat voorkeur uit • naar citalopram en vervolgens clomipra-mine.

Paroxetine Seroxat®

v tabl. 20 mg, 30 mgd 1 dd 20 mg tijdens ontbijt, max. 50 mg per

dago Ouderen maximaal 40 mg per dag. Niet

samen met 5 HT-antagonisten (o.a. trip-tanen) geven.

b Misselijkheid, seksuele stoornissen, slaperigheid, transpiratie, spierzwakte, slapeloosheid, agitatie, duizeligheid, sensorische aandoeningen, tremor, visusstoornissen, gapen, obstipatie, diarree, droge mond, asthenie, toename lichaamsgewicht, angst, hoofdpijn, verminderde eetlust.


v tabl. 10 mg, 20 mg, 40 mgd Startdosering 1 dd 20 mg, max. 60 mg per

dago Ouderen halve dosis. Niet in combinatie

met 5 HT-antagonisten (o.a. triptanen) geven.

b Misselijkheid, droge mond, slaperigheid, slapeloosheid, transpireren, tremor, hoofdpijn en asthenie.

Venlafaxine Efexor®

v caps. mga ‘XR’ 37,5 mg, 75 mg, 150 mgd 1 dd 75-375 mg tijdens maaltijd met

vloeistof

o SNRI (Serotonine Noradrenaline herop-name-remmer).

b Vergelijkbaar met TCA’s. Misselijkheid, (echter geen sufheid), braken, anorexie, obstipatie, verhoogd cholesterol (na 3 maanden), gewichtsverlies, abnormale dromen, verlaagd libido, asthenie, vermoeidheid, hypertensie.

Clomipramine Anafranil®

v tabl. 25 mg; tabl. retard 75 mgd Start 10-25 mg per dag, te verhogen tot

75-100 mg per dag; onderhoud 25-200 mg per dag, ten minste 6 maanden

o Ouderen, kinderen adolescenten 1/3-1/2 dosering volwassenen. Behandeling voortzetten totdat patiënt 4-6 maanden symptoomvrij is.

b Anticholinerge effecten zoals droge mond, zweten, verminderde maag-/darmmotiliteit, mydriasis, accommoda-tiestoornissen, mictiestoornissen. Slape-righeid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, obstipatie, misselijkheid, libido- en potentiestoor-nissen, flushing, mydriasis, angststoor-nissen, agitatie, slaapstoornissen.

Fluvoxamine Fevarin®

v tabl. 50 mg, 100 mgd Start 1 dd 50 mg te verhogen tot max. 300

mg per dag; dosering tot 150 mg 1 dd, bij voorkeur ’s avonds

o Ouderen en adolescenten halve dosis tot maximaal 200 mg per dag (in 2 giften).

b Misselijkheid, braken, slaperigheid, obstipatie, diarree, buikpijn, nervositeit, asthenie, droge mond, dyspepsie, anorexie, agitatie, angst, duizeligheid, zweten, slapeloosheid, tremor, asthenie, hoofdpijn, malaise, palpitaties/tachy-cardie.


90 luchtwegen

Dyspnoe/benauwdheid R02.0

De behandeling dient gericht te zijn op de • oorzaak van de aandoening.Morfine vermindert het gevoel van • benauwdheid door remming van het ademcentrum, hierdoor kan respiratoire insufficiëntie ontstaan met name bij palliatieve behandeling.

Morfinev inj.vlst. 10 mg/ml

drank ‘Unit-Dose’ 2 mg/ml en 6 mg/ml 5 ml (Oramorph® ’10’ en ’30’) tabl. ‘retard’ 10 mg, 30 mg, 60 mg en 100 mg

d I.V. of S.C.: 2,5-15 mg zo nodig elke 4 uur Oraal retard: aanvankelijk 2 dd 30 mg en bij ouderen en < 50 kg: 2 dd 20 mg retard Oraal drank: 4-6 dd 10-20 mg

o Bij start morfine combineren met laxans. Voorzichtig bij lever- nierfunctiestoor-nissen.

b Obstipatie, sedatie, misselijkheid, duize-ligheid, zweten, droge mond, hoestdem-ping, ademdepressie.

Hoesten R05.0

De behandeling dient gericht te zijn op de • oorzaak van de aandoening.Wanneer er sprake is van productieve • hoest kunnen tijmsiroop (emolliens) en mixtura resolvens (expectorans) worden gebruikt.Bij prikkelhoest wordt noscapine toege-• past en bij onvoldoende effect codeïne.

Tijmv stroopd 3-6 dd 8-15 mlo Veilig bij zwangerschap.

Mixtura resolvens FNAv Ammoniumchloride + anijs + zoethoutd Volw.:3 dd 15 mlo C.I.: Lever-/nierfunctiestoornis.b Braken, misselijkheid, acidose (vooral bij

jonge kinderen met een slechte nier-functie).

Noscapinev drag. 15 mgd 3-4 dd 15-30 mgo Veilig bij zwangerschap.b Bij hoge doses: sufheid, misselijkheid,

duizeligheid, hoofdpijn.

Codeïne fosfaatv tabl. 10 mg, 20 mgd 4-6 dd 10-20 mgo Voorzichtig bij verminderde ademreserve

(emfyseem).b Maag-/darmstoornissen, duizeligheid,

sufheid, ademdepressie, obstipatie.

Abnormaal sputum/slijm R25.0

Om het ophoesten van taai slijm te verge-• makkelijken kan worden geïnhaleerd met fysiologisch zout, eventueel acetylcys-teïne.Verneveling van ipratropium – vaak • toegepast in palliatieve zorg – heeft een indrogende werking bij hoge doseringen.


v inh.vlst. 100 mg/ml bruistabl. 600 mg

d Inhalatie: 300 mg elke 6 uur vernevelen Oraal: 1-3 dd 600 mg

o Bij astmapatiënten kunnen ernstige bron-chospasmen optreden.

b Irritatie en spasmen van de bronchiën, stomatitis, hoesten, rinorroe, overgevoe-ligheid.

Ipratropium Atrovent®

v caps. ’inhaletten’ 40 µg inh.vlst. ‘Unit dose’ 250 µg/ml, 2 ml

d Inhalatie: 3-4 dd 40 µg Vernevelen: 3-4 dd 125-250 µg

o De inhalatievloeistof moet voor gebruik worden verdund met fys. zoutoplossing.

b Droge mond, hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid, lokale irritatie.


luchtwegen 91

Hikken R29.1

Het enige geregistreerde middel voor • behandeling van hik is chloorpromazine.De voorkeur gaat uit naar toepassing van • metoclopramide en bij onvoldoende effect is chloorpromazine (rectaal) tweede keus.Alternatief: haloperidol.•

Chloorpromazinev zetpil 25 mg, 100 mgd Rectaal 3-4 dd 50-100 mgo Voorzichtig bij lever-/nierfunctiestoor-

nissen, hartaandoeningen, epilepsie.b Sufheid, slaperigheid, orthostatische

hypotensie, obstipatie, droge mond, urineretentie.


v inj.vlst. 5 mg/ml tabl. 10 mg

d I.V. (in 2-3 min.) of I.M.: 10 mg, gevolgd door oraal 3-4 dd 10 mg

b Sufheid, moeheid, obstipatie, diarree, galactorroe, gynaecomastie, extrapyra-midale stoornissen, convulsies.

Haloperidolv tabl. 1 mg, 5 mgd 2 dd 2-5 mgo Bij ouderen de start en maximale dose-

ring halveren.

Acute sinusitis R75.A

Ter verlichting van klachten is eerste • keus natriumchloride (fys. zoutoplos-sing).Pijnklachten kunnen verminderd worden • met paracetamol. Zie A00.0 Pijnbehande-ling.Bij klachten van een verstopte neus kan • xylometazoline worden toegepast.Voor systemische behandeling van acute • sinusitis: Zie ‘Richtlijnen voor gebruik van antimicrobiële middelen’. Bij klachten > 5 dagen (vlgs. NHG-stan-daard): volw. en kind > 8 jr: doxycycline

en kind < 8 jr en zwangeren: amoxicilline. Bij overgevoeligheid of C.I. tetracycline: amoxicilline. Bij overgevoeligheid penicil-line en tetracycline: co-trimoxazol.Bij langdurige, recidiverende klachten • eventueel corticosteroïden. Eerste keus is fluticason, bij zwangeren beclome-tason. Bij allergie voor het oplosmiddel gaat de voorkeur uit naar een turbuhaler met budesonide.

Natriumchloridev neusdruppels, neusspray FNAd meerdere malen 2-3 druppels/spray in

ieder neusgato Het conserveermiddel benzalkonium-

chloride kan bij langdurig gebruik de trilhaarfunctie nadelig beïnvloeden. Veilig bij zwangerschap.

Xylometazolinev neusdruppels, neusspray 0,025%, 0,05%

en 0,1% FNAd 1-3 dd 2 druppels of 1-3 dd 1 spray (0,1%)

elk neusgat kind 3-24 mnd: 0,025% en kind 2-6 jr: 0,05%

o Niet langer dan 1 week gebruiken. In deze dosis veilig bij zwangerschap.

b Branderig gevoel, prikkeling of droogte neusslijmvlies, niezen, reactieve hype-remie.

Fluticason Flixonase®

v neusspray 50 µg/dosisd Volw. en kind > 12 jr: 1 dd 2 pufjes. Kind

4-12 jr: 1 dd 1 pufje in ieder neusgat bij voorkeur ’s morgens

b Bloedneus, irritatie neus en keel, droge neus en keel, onaangename reuk of smaak.

Beclometasonv neusspray 50 µg/dosisd aanvang 2 dd 2 pufjes, daarna 1 dd

2 pufjes in ieder neusgato Kan gegeven worden tijdens zwanger-

schap.b Onaangename reuk of smaak, irritatie


92 luchtwegen

van neus of keel, bloederige afscheiding neus.

Budesonide Rhinocort®

v nasaal inhalatiepoeder ‘Turbuhaler’ 100 µg/dosis

d inhalatiepoeder: 1 dd 1 dosis in elk neusgat

b Irritatie van de neus, droge neus, bloede-rige afscheiding uit de neus, niesaan-vallen, atrofie neusslijmvlies, candidiasis.

COPD R95

Er dient onderscheid gemaakt te worden • tussen astma en COPD.Er is een overlap in symptomatologie • tussen COPD en hartfalen. Let daarop bij start van de behandeling en overweeg of patiënt mogelijk hartfalen heeft.In behandeling COPD wordt onderscheid • gemaakt tussen onderhoudsbehandeling en behandeling van exacerbaties.

Onderhoudsbehandeling

Allereerst dient gestopt te worden met • roken.Het doel van de behandeling op korte • termijn is het verminderen van de klachten, verbeteren van het inspan-ningsvermogen en het verbeteren van de longfunctie.Het doel van de behandeling op de lange • termijn is het voorkomen of vertragen van een eventuele versnelde achteruit-gang van de longfunctie, uitstellen of voorkomen van complicaties en invalidi-teit en verbeteren van kwaliteit van leven en voorkomen van exacerbaties.Indeling naar ernst COPD geschiedt via • de GOLD classificatie. De indeling wordt gebaseerd op de gemeten longfunctie. Voor alle klassen geldt dat FEV1/FVC < 70%. Klasse 1: mild COPD (FEV1 > 80% predicted) Klasse 2: matig COPD (50% < FEV1 < 80% predicted)

Klasse 3: ernstig COPD (30% < FEV1 < 50% predicted) Klasse 4: zeer ernstig COPD (FEV1 < 30% predicted of FEV1 < 50% predicted + chronisch respiratoire insufficiëntie)Medicatie bestaat voornamelijk uit inha-• latiemedicatie: goede inhalatietechniek is essentieel.Voor de keuze inhalatoren wordt • verwezen naar hoofdstuk R 96. Astma.

StAp 1: Kortwerkende bronchusverwijder (bèta-2-sympathicomimeticum/anticholi-nergicum)

Start met kortwerkend beta2-sympathi-• comimeticum zoals salbutamol of terbu-laline of anticholinergicum ipratropium per inhalatie.Ipratropium heeft minder bijwerkingen en • contra-indicaties dan een kortwerkend beta2-sympathicomimeticum. Een beta2-sympathicomimeticum werkt sneller.Bij geen effect: wisselen van kortwer-• kende bronchusverwijder.Reactie op bronchusverwijder hangt • (ook) af van type inhalator.

Salbutamol Ventolin®

v dosisaërosol 100 µg/dosis inh.pdr. patroon ‘Cyclocaps’ 200 µg, 400 µg/dosis inh.poeder ‘Diskus’ 200 µg/dosis inh.vlst. 5 mg/ml 20 ml 30 ml nebule 1 en 2 mg/ml 2,5 ml

d Aërosol: 100-200 µg per keer, zo nodig max. 4 dd 400 µgInh.poeder ‘Cyclocaps’ 200-400 µg per keer, max. 1600 µg per dag Diskus: 200 µg/keer, max. 800 µg per dag Inh.vlst.: zo nodig 3-4 dd 5-10 mg

o Gebruik bij spoedgevallen een inhalatie-kamer bij de dosisaërosol. Voorzichtig-heid geboden bij hyperthyreoïdie en hypokaliëmie. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker. C.I.: Tachy-aritmie (hoge dosering).

b Bij hoge doses tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie.


luchtwegen 93

Terbutaline Bricanyl®

v inh.poeder 0,25 mg, 0,5 mg/dosis (‘Turbuhaler’) inh.vlst. 10 mg/ml inj.vlst. 0,5 mg/ml tabl. mga ‘Retard’ 5 mg

d Inh.pdr: zo nodig tot 6 dd 0,25-0,5 mg, max 4 mg per dag Inh.vlst.: 2,5-10 mg per keer, max. 4 dd 5 mg S.C.: 0,25-0,5 mg per keer, max. 4 dd 0,25 mg per dag Oraal: 2 dd 5 mg

o Gebruik bij spoedgevallen een inhalatie-kamer bij de dosisaërosol. Voorzichtig-heid geboden bij hyperthyreoïdie en hypokaliëmie. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker. C.I.: Tachy-aritmie (hoge dosering).



v aërosol 20 µg/dosis inh.pdr. 40 µg/dosis inh.vlst. 125 µg/ml

d Dosisaërosol, inh.pdr.: zo nodig 3-4 dd 40 µg Inh.vlst.: 3-4 dd 250-500 µg

o Gebruik bij spoedgevallen een inhalatie-kamer bij de dosisaërosol. Voorzichtig bij tardieve dyskinesie, prostaathyperplasie bij hogere doseringen.


StAp 2: Langwerkende bronchusverwijder (bèta-2-sympathicomimeticum of anticholi-nergicum of combinatie van beide)

Indien een kortwerkende bronchusver-• wijder wel effect geeft, maar meer dan eens per dag gebruikt wordt, schakel dan over op langwerkende vorm, met kort-werkende voor zo nodig.Indien nog steeds onvoldoende verbete-• ring: overgaan op een combinatie van een langwerkend beta-sympathicomime-ticum salmeterol of formoterol en lang-

werkend anticholinergicum tiotropium.Hanteer de ‘step-down’ methode.• Evalueer het effect van de bronchusver-• wijder met behulp van een longfunctie-meting. Bij toename van de klachten de dosering tijdelijk verhogen tot maximum-dosering.Reactie op bronchusverwijder hangt • (ook) af van type inhalator.Nachtelijke klachten van dyspneu bij • COPD zijn goede indicatie voor gebruik van een langwerkende bronchusver-wijder (beta2-sympathicomimeticum of anticholinergicum).

Salmeterol Serevent®

v dosisaërosol 25 µg/dosis inh.poeder 50 µg/dosis ‘Diskus’, ‘Rotadisk’

d Inhalatie: 1-2 dd 50-100 µgo Effect treedt in na 10-20 minuten. Voor-

zichtig bij hyperthyreoïdie. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker.


Formoterol Foradil ® Oxis®

v aërosol 12 µg/dosis (Foradil®)inh.poeder 6 µg, 12 µg/dosis (Oxis®Turbuhaler)

d Inhalatie: 1-2 dd 12-24 µg, zo nodig max. 48 µg per dag

o Effect treedt in na 1-3 minuten. Voor-zichtig bij hyperthyreoïdie. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker.


Tiotropium Spiriva®

v inh.poeder 18 µg/dosis opl. v. inh. 2,5 µg/dosis ‘Respimat’

d Inh.pdr: 1 dd 18 µg Inh. ’Respimat’: 1 dd 5 µg = 2 inhalaties op hetzelfde tijdstip van de dag

o Effect treedt op na 1-2 uur. Voorzichtig bij tardieve dyskinesie, prostaathyperplasie bij hogere doseringen.

b Droge mond, hoofdpijn, misselijkheid,


94 luchtwegen

duizeligheid, obstipatie, sinusitis, faryn-gitis, moniliasis (candida).

StAp 3: InhalatiecorticosteroïdenDeze hebben een effect op het voor-• komen van exacerbaties en worden daarom in de recente GOLD richtlijnen aanbevolen bij frequente exacerbaties en FEV1 < 50% van voorspelde en/of bij bewezen effect van proefbehandeling van inhalatiecorticosteroïden. Ze hebben geen effect op de achteruit-gang van de longfunctie: beclometason, budesonide of fluticason.COPD is ook bepaald reversibel. Als er • reversibiliteit is in spirometrie kan behandeling met inhalatiesteroïden beginnen.Na starten van inhalatiecorticosteroïden • dient het effect na 6-12 maanden te worden beoordeeld: Bij afname van het aantal exacerbaties of symptomatische verbetering de behandeling voortzetten. Bij geen effect de behandeling staken. Stoppen ineens mogelijk.Eventueel combinatie mogelijk langwer-• kend beta2-sympathicomimeticum + corticosteroïd. Combinatiepreparaten kunnen worden ingezet wanneer vaste onderhoudsdosis is bereikt en voor gebruiksgemak: salmeterol + fluticason of formoterol + budesonide.Bijwerkingen inhalatiecorticosteroïden • op lange termijn: osteoporose, cataract.Bij frequente exacerbaties kan proefbe-• handeling met acetylcysteïne worden gegeven gedurende 6-12 maanden. Bij afname van het aantal exacerbaties de behandeling voortzetten. Bij geen effect de behandeling staken.

Beclometasonv aërosol 50 µg, 100 µg, 250 µg/dosis

inh.pdr. 200 µg, 400 µg/dosis aërosol ‘extrafijn’ 50 µg, 100 µg/dosis (Qvar®) aërosol ‘extrafijn; aerochamber + mond-stuk of masker’ 50 µg, 100 µg/dosis (Qvar®)

d Inhalatie: 800-1600 µg per dag in 2-4 doses

o Qvar® bevat fijnere deeltjes en geeft betere opname. Na inhalatie mond spoelen, veilig bij zwangerschap. De afweer kan bij luchtweginfecties onder-drukt worden.

b Orofaryngeale candidiasis, heesheid, geïrriteerde keel.

Budesonide Pulmicort®

v aërosol 50 µg, 200 µg/dosis inh.pdr ‘Turbuhaler’ 200 µg, 400 µg/dosis

d Inhalatie: 800-(max.)1600 µg per dag in 2-4 doses

o Na inhalatie mond spoelen. De afweer kan bij luchtweginfecties onderdrukt worden.


Fluticason Flixotide®

v aërosol 50 µg, 125 µg, 250 µg/dosis inh.pdr.100 µg, 250 µg, 500 µg/dosis

d Inhalatie: 500-1000 µg per dag in 2-4 doses



Salmeterol + fluticason Seretide®

v aërosol 25 + 50 µg, 25 + 125 µg, 25 + 250 µg/dosis inh.pdr. ‘Diskus’ 50 + 100 µg, 50 + 250 µg, 50 + 500 µg/dosis

d Dosisaërosol: 2 dd 2 inh. 25 + 250 µg Inh.pdr.: 2 dd 1 inh. 50 + 500 µg

o Na inhalatie mond spoelen. Stoppen in één keer mogelijk. De afweer kan bij luchtweginfecties onderdrukt worden. Voorzichtig bij hyperthyreoïdie. Vermin-derd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker.

b Orofaryngeale candidiasis, heesheid, geïrriteerde keel, tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie. Op lange termijn


luchtwegen 95

(inhalatie-corticosteroïd): osteoporose, cataract.

Formoterol + budesonide Symbicort®

v inh.pdr. ‘Turbuhaler’ 6 + 100 µg, 6 + 200 µg, 12 + 400 µg/dosis

d Inhalatie: 2 dd 1 inh. 12 + 400 µg óf 2 dd 2 inh. 6 + 200 µg


b Orofaryngeale candidiasis, heesheid, geïrriteerde keel, tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie. Op lange termijn (inhalatie-corticosteroïd): osteoporose, cataract.


v bruistabl. 200 mg, 600 mg; sachet 200 mgd 1 dd 600 mg zo nodig tot 1200 mg per dago Bruistabletten bevatten natriumchlo-

ride (zoutbeperking). Voorzichtig bij maagklachten in anamnese. Bij diabe-tespatiënten suikervrije variant gebruiken.

b Misselijkheid, braken.

StAp 4: XanthinederivatenOverweeg bij aanhoudende klachten een • theophylline-preparaat met gereguleerde afgifte toe te voegen aan de medicatie van stap 3. Indicatie wordt overgelaten aan longarts. Het bepalen van de plasma-spiegel wordt doorgaans wel aanbevolen, ondanks het feit dat er geen goede corre-latie bestaat tussen werking, bijwerking en spiegel.Behandeling thuis wordt voorgeschreven • bij hypoxie en eventueel ter palliatie. Indicatiestelling dient in tweede lijn plaats te vinden.In het eindstadium van COPD kan als • aanvulling een lage onderhoudsdosis morfine of oxycodon een verlichting van de dyspneuklachten geven.

Theophylline Theolair® retardv tabl. mga. 175 mg, 250 mg, 350 mg

inf.vlst. 500 mg = 50 ml (Euphylong®)d Oraal: max. 900 mg per dag in 2 doses

I.V.: Per spuitenpomp max. 1000 mg per dag

o Dosering aanpassen op geleide klinisch beeld. Veel interacties. Theophylline heeft smalle therapeutische breedte. Bepaling bloedspiegel ter controle van onderhoudsdosering is zinvol, ofschoon aan de hand van bloedspiegel het effect in individuen slecht voorspelbaar is. Bij rokers zijn hogere doseringen noodzake-lijk om dezelfde spiegels te bereiken. Veilig tijdens zwangerschap. Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen.

b Vooral bij te hoge doseringen: misselijk-heid, braken, tachycardie, onrust, nervo-siteit, slapeloosheid.

Morfinev drank ‘Unit-Dose’ 2 mg/ml en 6 mg/ml 5

ml (Oramorph® ’10’ en ’30’) tabl. ‘retard’ 10 mg, 30 mg, 60 mg en 100 mginj.vlst. 10 mg/ml zetpil 10 mg, 20 mg FNA

d Oraal: gewoon preparaat: aanvankelijk 7,5-15 mg; na 4 uur herhalen, zo nodig dosis met 50% verhogen. In stabiele fase overgaan op retard preparaat of rectaal S.C.: zo nodig 4-6 dd 5 mg

o Morfine wordt na orale toediening goed geabsorbeerd, echter door groot ‘first pass’ effect is biologische beschikbaar-heid 25-40%. Na rectale toediening is biologische beschikbaarheid iets groter dan na orale toediening. Voorzichtig bij lever-/nierfunctiestoornissen. Bij hypothy-reoïdie, prostaathyperplasie en shock moet lager worden gedoseerd. Versterkt effect van alcohol en centraal dempende stoffen.

b Obstipatie, sedatie, misselijkheid, braken, duizeligheid, zweten, droge mond, hoestdemping, ademdepressie, stemmings veranderingen, urineretentie, galkoliek, miosis, hypothermie, urti-


96 luchtwegen

caria, pruritus. Na staken na langdurig gebruik kunnen abstinentieverschijn-selen optreden.

Oxycodon OxyNorm® OxyContin® v caps. 5 mg, 10 mg en 20 mg (OxyNorm® =

snel) tabl. mga 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg en 80 mg (Oxycontin® = retard)

d Oraal: gewoon preparaat elke 4-6 uur 5 mg, zo nodig verhogen tot voldoende effect; retard 2 dd 10 mg

o Voorzichtig bij lever-/nierfunctiestoor-nissen. Versterkt effect van alcohol en centraal dempende stoffen. Bij hypothy-reoïdie, prostaathyperplasie lager doseren.

b Sedering, obstipatie, anorexie, misselijk-heid, braken, buikpijn, gastritis, dyspepsie, duizeligheid, asthenie, nerveusheid, slapeloosheid, angst, verwardheid, paresthesie, jeuk, urticaria, stemmingsveranderingen, hypotensie, visusstoornissen.

Exacerbaties

Geef intensieve bronchusverwijdende • therapie (dosisaërosol met voorzetkamer of per vernevelaar) en een stootkuur corticosteroïden: prednisolon. Voor bronchusverwijdende therapie: Zie R95. COPD Onderhoudsbehandeling.Geef antibiotica bij klinische infectiever-• schijnselen (temperatuur > 38,5 °C, algemeen ziek zijn), toename purulent sputum of bekende zeer slechte long-functie (FEV1 < 30% voorspeld) of bij onvoldoende verbetering na 4 dagen. Zie ‘Richtlijnen voor gebruik van antimi-crobiële middelen’.Zuurstofbehandeling bij COPD kan hyper-• capnie tot gevolg hebben. Daarom dient zuurstof altijd onder controle van bloed-gassen te worden toegediend. In afwach-ting van bloedgassen is doorgaans voor een kortere periode maximaal 1 liter/minuut veilig.

Prednisolonv tabl. 5 mg, 20 mg, 30 mg

pdr.v. inj.vlst. 25 mgd Oraal: 1 dd 30 mg, gedurende 7-10 dagen

S.C., I.V., I.M.: 1 mg/kg per 24 uuro Stootkuur oraal 7 tot 10 dagen. Er zijn

meerdere behandelschema’s mogelijk. Ineens staken of afbouwen op geleide klinisch beeld zijn beide mogelijk. Het duurt minimaal 6 uur voordat er een klinisch effect is bereikt. Cave: Een cumu-latieve dosis is uiteindelijk bepalend voor bijwerkingen zoals osteoporose (lang-durig gebruik > 7,5 mg per dag). Voor-zichtig bij diabetes mellitus, ulcus pepticum in de anamnese en hartfalen.

b Natrium-vochtretentie, ulcus pepticum, hypertensie, spieratrofie, spierzwakte, vertraagde wondgenezing, dermatitis, Cushingsyndroom, hyperglycaemie, glau-coom, cataract, centrale bijwerkingen.

Astma R96

Bij de behandeling van astma wordt • onderscheid gemaakt tussen onder-houdsbehandeling, behandeling bij exacerbaties en de behandeling van inspanningsastma.De keuze van inhalatoren is eveneens • opgenomen.

Onderhoudsbehandeling

De ernst van astma wordt ingedeeld in 4 • stappen. Frequentie en ernst bepalen de indeling.Indeling van een patiënt in een stap • wordt bepaald door criterium dat in hoogste stap ligt.Patiënten in alle stappen (zelfs stap 1) • kunnen ernstige aanvallen krijgen.

StAp 1: Intermitterend AstmaSymptomen: minder dan minimaal 1 x per • week, tussen aanvallen geen klachten en normale ‘peak expiratory flow’ (PEF). Nachtelijke klachten: minder of gelijk aan 2 x per maand. PEF: meer of gelijk aan


luchtwegen 97

80% voorspeld, variabiliteit minder dan 20%.Geef zo nodig een snelwerkend beta2-• sympathicomimeticum salbutamol of terbutaline. De werkingsduur is in deze stap niet relevant.

Salbutamol Ventolin®

v dosisaërosol 100 µg/dosis inh.pdr. patroon ‘Cyclocaps’ 200 µg, 400 µg/dosis inh.poeder ‘Diskus’ 200 µg/dosis inh.vlst. 5 mg/ml inj.vlst. 0,5 mg/ml 1 ml

d Aërosol: 100-200 µg/keer, max. 6 dd 200 µg Inh.pdr. ‘Cyclocaps’: 200-400 µg/keer, max. 1600 µg per dag Inh.pdr. ‘Diskus’: 200 µg/keer, max. 800 µg per dag Inh.vlst.: zo nodig 3-4 dd 5-10 mg S.C.: volw. 4 µg/kg (meestal 0,25 mg) zonodig na 10-15 min. herhalen 0,25 mg (–0,5 mg) elke 4 uur.

o Kortwerkend. Gebruik bij spoedgevallen een inhalatiekamer bij de dosisaërosol. Veilig gebleken bij zwangerschap. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker.

b Tachycardie, hartkloppingen, stijging systolische bloeddruk, pijn op de borst, ritmestoornissen, ECG-veranderingen, tremor, hoofdpijn, irritatie van mond en keel.


v inh.pdr. 0,25 mg, 0,5 mg/dosis (Turbu-haler®) inh.vlst. 10 mg/ml

d Inh.pdr.: zo nodig tot 6 dd 0,25-0,5 mg, max. 4 mg per dag Inh.vlst.: 2,5-10 mg/keer, max. 4 dd 5 mg

o Gebruik bij spoedgevallen een inhalatie-kamer bij de dosisaërosol. Voorzichtig-heid geboden bij hyperthyreoïdie en hy-pokaliëmie. Verminderd effect in combi-natie met (vooral niet-selectieve) bèta-blokker. C.I.: Tachy-aritmie (hoge dose-ring).


StAp 2: Licht persisterend AstmaSymptomen: meer of gelijk aan 1 x per • week, maar minder dan 1 x per dag. Nachtelijke klachten: meer dan 2 x per maand. PEF: meer dan 60%, minder dan 80% voorspeld, variabiliteit 20-30%.Inhalatiecorticosteroïd: budesonide, • beclometason, fluticason of eventueel ciclesonide.Geef voor zo nodig gebruik een snelwer-• kend beta-sympathicomimeticum. Zie Stap 1. De werkingsduur is in deze stap niet relevant.

Beclometason, Qvar®

v aërosol 50 µg, 100 µg, 250 µg/dosis inh.pdr. 200 µg, 400 µg/dosis aërosol ‘extrafijn’ 50 µg, 100 µg/dosis (Qvar®) aërosol ‘extrafijn; aerochamber + mond-stuk of masker’ 50 µg, 100 µg/dosis (Qvar®)

d Inhalatie: onderhoud 200-800 µg per dag in 2-4 doses

o Na inhalatie mond spoelen. De dosering van Qvar® is lager. Qvar bevat fijnere deeltjes en geeft betere opname. Veilig bij zwangerschap. De afweer kan bij luchtweginfecties onderdrukt worden.

b Orofaryngeale candidiasis, heesheid, geïrriteerde keel, verandering van smaak.

Budesonide Pulmicort®

v aërosol 50 µg, 200 µg/dosis inh.pdr ‘Turbuhaler’ 200 µg, 400 µg/dosis inh.vlst. 125 µg, 250 µg, 500 µg/ml

d Dosisaërosol, inh.pdr.: 400-(max.)1600 µg per dag in 2-4 dosesInh.vlst.: 250-500 µg per dag, max. 1000 µg in 2 doses


b Orofaryngeale candidiasis, heesheid, geïrriteerde keel, verandering van smaak.


98 luchtwegen

Fluticason Flixotide®

v aërosol 50 µg, 125 µg, 250 µg/dosis inh.pdr. ‘Diskus’ 100 µg, 250 µg, 500 µg/dosis inh.vlst.’Nebules’ 250 µg, 1000 µg/ml

d Dosisaërosol, inh.pdr.: 200-1000 µg per dag in 2 doses, max. 2000 µg per dag Inh.vlst.: 1000-4000 µg in 2 doses



Ciclesonide Alvesco®

v aërosol 80 µg, 160 µg/dosis ‘aërochamber plus’ 160 µg/dosis

d Inh.: volw. en kind > 12 jr: aanvankelijk 1 dd 160 µg te verlagen tot 80 µg per dag

o Het theoretische voordeel van de vorming van de actieve metaboliet in de longen is een minimaal risico op orofa-ryngeale en systemische bijwerkingen.

b Paradoxale bronchospasmen, heesheid, hoest, geïrriteerde keel, droge mond, orofaryngeale candidiasis, huiduitslag, eczeem.

StAp 3: Matig persisterend AstmaSymptomen: dagelijks, aanvallen beïn-• vloeden activiteit, dagelijks gebruik van beta2-sympathicomimeticum. Nachte-lijke klachten: meer dan 1 x per week. PEF: minder dan of gelijk aan 60% voor-speld, variabiliteit meer dan 30%.Bij overgang naar stap 3: heroverweeg • diagnose en beleid. Consultatieve verwij-zing.Voeg een langwerkend beta2-sympathi-• comimeticum formoterol of salmeterol toe aan dosering inhalatiecorticostero-iden uit stap 2. Overweeg combinatiepre-paraat salmeterol + fluticason of formo-terol + budesonide.Verhoog eventueel de dosering inhalatie-• corticosteroïden. Voeg voor zo nodig gebruik (bij niet-ernstige exacerbatie) een snelwerkend beta2-sympathico-mimeticum toe. Zie Stap 1.

Voorkeur blijft uitgaan naar een lage • dosis inhalatiecorticosteroïd. Bij onvol-doende effect overweeg een leukotriën-antagonist: montelukast.

Formoterol Foradil ® Oxis®

v aërosol 12 µg/dosis (Foradil®)inh.poeder 6 µg, 12 µg/dosis (Oxis®Turbuhaler)

d Inh.: 1-2 dd 12-24 µg, zo nodig max. 48 µg per dag Bij bronchospasmen max. 72 µg per dag

o Effect treedt in na 1-3 minuten. Snelwer-kend. Voorzichtig bij hyperthyreoïdie. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker.

b Hartkloppingen, tachycardie, stijging systolische bloeddruk, pijn op de borst, ritmestoornissen, ECG-veranderingen, tremor, hoofdpijn, tachycardie, irritatie keel.

Salmeterol Serevent®

v dosisaërosol 25 µg/dosis inh.pdr. ‘Diskus’, ‘Rotadisk’ 50 µg/dosis

d Inh.: 1-2 dd 50-100 µgo Effect treedt in na 10-20 minuten. Voor-

zichtig bij hyperthyreoïdie. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker.


Salmeterol + fluticason Seretide®

v aërosol 25 + 50 µg, 25 + 125 µg, 25 + 250 µg/dosis inh. pdr. ‘Diskus’ 50 + 100 µg, 50 + 250 µg, 50 + 500 µg/dosis

d Dosisaërosol: 2 dd 2 inh. 25 + 250 µg Inh. pdr.: 2 dd 1 inh. 50 + 500 µg


b Orofaryngeale candidiasis, heesheid, geïrriteerde keel, tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie. Op lange termijn


luchtwegen 99

(inhalatie-corticosteroïd): osteoporose, cataract.

Formoterol + budesonide Symbicort®

v inh.pdr. ‘Turbuhaler’ 6 + 100 µg, 6 + 200 µg, 12 + 400 µg/dosis

d Inh.: 2 dd 1 inh. 12 + 400 µg óf 2 dd 2 inh. 6 + 200 µg


b Orofaryngeale candidiasis, heesheid, geïrriteerde keel, tremor van handen, hoofdpijn, tachycardie. Op lange termijn (inhalatie-corticosteroïd): osteoporose, cataract.

Montelukast Singulair®

v tabl. 10 mgd 10 mg voor het slapen gaano Bij allergische component.b Hoofdpijn, buikpijn, faryngitis (m.n. bij

kinderen), maag-/darmstoornissen, droge mond, infectieuze gastro-ente-ritis, tandpijn, influenza, sinusitis, koorts, verstopte neus, hoest, vermoeidheid, slapeloosheid, duizelig-heid, huiduitslag.

StAp 4: Ernstig persisterend AstmaGeef een combinatie van een hoge dose-• ring inhalatiecorticosteroïden en een langwerkend beta2-sympathicomime-ticum. Zie Stap 3.Bij onvoldoende controle toevoegen aan • inhalatiecorticosteroïden: ipratropium.Bij onvoldoende controle toevoegen aan • inhalatiecorticosteroïden: theophylline.Geef voor zo nodig gebruik een snelwer-• kend beta2-sympathicomimeticum. Zie Stap 1.Geef eventueel een combinatie van een • snelwerkend beta2-sympathicomime-ticum salbutamol met een anticholiner-gicum ipratropium.Bij onvoldoende effect overweeg een •

leukotriënantagonist: montekluast. Zie Stap 3.Eventueel orale corticosteroïden in zo • laag mogelijke onderhoudsdosering (longarts).Therapie afbouwen: Indien in een • bepaalde stap controle is bereikt en gedurende 3-6 maanden gehandhaafd blijft, kan een stap omlaag overwogen worden.Bij dysfonie ten gevolge van inhalatiecor-• ticosteroïden, ook bij gebruik voorzet-kamer en goed mondspoelen na gebruik, kan overwogen worden de dosering te verlagen en montekluast toe te voegen.Omalizumab (Xolair• ®) is geïndiceerd als aanvullende behandeling om de astma-controle te verbeteren bij volwassenen en kinderen > 12 jaar met ernstig persi-sterend astma, die een positieve huidtest hebben (IgE gemedieerd astma) of in vitro reactiviteit vertonen tegen een permanent aanwezig aëro-allergeen. De gebruikelijke behandeling met inha-latiesteroïden, spasmolytica is niet toereikend.


v aërosol 20 µg/dosis inh.pdr. 40 µg/dosis inh.vlst. 125 µg/ml

d Dosisaërosol, inh.pdr.: zo nodig 3-4 dd 40 µg Inh.vlst.: 3-4 dd 250-500 µg

o Gebruik bij spoedgevallen een inhalatie-kamer bij de dosisaërosol. Voorzichtig bij tardieve dyskinesie, prostaathyperplasie bij hogere doseringen.


Theophylline Theolair® retardv tabl. mga. 175 mg, 250 mg, 350 mg

inf.vlst. 500 mg = 50 ml (Euphylong®)d Oraal: max. 900 mg per dag in 2 doses

I.V.: Per spuitenpomp max. 1000 mg per dag

o Dosering aanpassen op geleide klinisch beeld. Veel interacties. Theophylline


100 luchtwegen

heeft smalle therapeutische breedte. Bepaling bloedspiegel ter controle van onderhoudsdosering is zinvol, ofschoon aan de hand van bloedspiegel het effect in individuen slecht voorspelbaar is. Bij rokers zijn hogere doseringen noodzake-lijk om dezelfde spiegels te bereiken. Veilig tijdens zwangerschap. Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen.

b Vooral bij te hoge doseringen: misselijk-heid, braken, tachycardie, onrust, nervo-siteit, slapeloosheid.

Inspanningsastma

Start met een snelwerkend beta2-sympa-• thicomimeticum 10 tot 15 minuten voor inspanning (werkzaamheid maximaal 4 uur): salbutamol of terbutaline. Zie Stap 1.Geef langwerkend beta2-sympathico-• mimeticum bij sport/inspanning die langer duurt: formoterol of salmeterol. Zie Stap 3.Eventueel 1 uur voor inspanning of als • onderhoudsbehandeling een leukotrië-nantagonist: montelukast. Zie Stap 3.Het is waarschijnlijk dat patiënten die • goed op inhalatiecorticosteroïden zijn ingesteld minder klachten hebben bij inspanning.

Exacerbaties

Maak onderscheid in ernstige en niet-• ernstige exacerbaties.Bij niet-ernstige exacerbaties: voeg toe • een snelwerkend beta2-sympathico-mimeticum salbutamol of terbutaline (zie Stap 1), of verhoog onderhoudsdosering beta2-sympathicomimetica.Behandeling van niet-ernstige ecaxerba-• ties: Zie behandelschema Stap 3 en Stap 4.Behandeling acute ernstige exacerbaties: • snelwerkend beta2-sympathicomime-ticum per inhalatiekamer salbutamol of terbutaline, eventueel subcutaan terbu-taline of via een vernevelaar.Eventueel bij onvoldoende effect andere • middelen toevoegen thiazinamium I.M.

Corticosteroïden oraal of I.V.: prednisolon.• De eerstvolgende 24 uur dubbele dose-• ring beta2-sympathicomimeticum en corticosteroïd.

Salbutamolv aërosol 100 µg/dosis

inh.vlst. 5 mg/ml inj.vlst. 0,5 mg/ml 1 ml

d Aerosol: 800-2000 µg/keer, zo nodig 1 x herhalen; via inhalatiekamer 200 µg per keer Inhalatievloeistof: zo nodig 3-4 dd 10 mg S.C.: volw. 4 µg/kg (meestal 0,25 mg) zonodig na 10-15 min. herhalen 0,25 mg (–0,5 mg) elke 4 uur.

o Kortwerkend. Gebruik bij spoedgevallen een inhalatiekamer bij de dosisaërosol. Veilig gebleken bij zwangerschap. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker.

b Tachycardie, hartkloppingen, stijging systolische bloeddruk, pijn op de borst, ritmestoornissen, ECG-veranderingen, tremor, hoofdpijn, irritatie van mond en keel.


v inh.poeder 0,25 mg, 0,5 mg/dosis (Turbu-haler®) inh.vlst. 10 mg/ml

d Inh.pdr.: 1 mg per keer, max. 4 mg per dag Inh.vlst.: 2,5-10 mg/keer, max. 4 dd 5 mg

o Kortwerkend. Gebruik bij spoedgevallen een inhalatiekamer bij de dosisaërosol. In combinatie met theophylline maximaal 2 mg inhalatiepoeder per dag. Voorzichtig-heid geboden bij hyperthyreoïdie en hypo-kaliëmie. Verminderd effect in combinatie met (vooral niet-selectieve) bètablokker. C.I.: Tachy-aritmie (hoge dosering).

b Zie: Salbutamol.

Thiazinamiumv ampul 2 ml = 50 mld I.M.: 12,5-25 mg zo nodig herhalen, max.

3 x per dagb Droge mond, wazig zien, urineretentie,

slikklachten, maag-/darmstoornissen,


luchtwegen 101

bloedingen in de huid, erytheem van het gezicht, dermatitis.

Keuze inhalatoren

Voor een optimaal effect van inhalatie-• therapie is een juiste techniek vereist. Hiertoe dient deze na een adequate instructie bij herhaling te worden gecon-troleerd.Een droogpoederinhalator is eenvoudig • in gebruik: echter meer inspiratoire kracht nodig.Bij verminderde coördinatie: geef een • voorzetkamer.Bij inhalatiecorticosteroïden geeft • dosisaërosol met voorzetkamer de minste klachten wat betreft dysfonie en candida.Bij gebruik meerdere geneesmiddelen: • kies bij voorkeur voor dezelfde inhalator.Bij overschakeling op andere inhalator: op-• nieuw minimaal effectieve dosis bepalen.De diverse aërosolen passen niet op alle • voorzetkamers. Raadpleeg tabel.

Voorzetkamer Leeftijd Aërosolen die uit sluitend op deze specifieke voorzet-kamer passen

Aërosolen die via verloopstukje passen

Aerochamber flow-Vu

Aerochamber Plus

0-2 jaar (kapje baby)2-4 jaar (kapje kind)> 4 jaar mondstuk ofkapje volwassenenmet mondstuk-masker

Alle dosisaërosolen BricanylPulmicort

Babyhaler < 4 jaar (kapje) AtroventBeclometasonFlixotideSalbutamol

Volumatic > 4 jaar (mondstuk) AtroventFlixotideForadilSalbutamolSeretideSerevent

Alvesco (> 12 jaar)AïromirBricanylPulmicortQvar

pijnaanvallen ter hoogte van het borst-been en in de bovenbuik, tachycardie.

Prednisolonv tabl. 5 mg, 20 mg, 30 mg

pdr.v.inj.vlst. 25 mgd Oaal: 1 dd 30 mg, gedurende 7-10 dagen

S.C., I.V., I.M.: 1 mg/kg per 24 uuro Stootkuur oraal 7 tot 10 dagen. Er zijn

meerdere behandelschema’s mogelijk. Ineens staken of afbouwen op geleide klinisch beeld zijn beide mogelijk. Het duurt minimaal 6 uur voordat er een klinisch effect is bereikt. Voorzichtig bij hypertensie. Versterkt ulcerogeen effect van NSAID’s.

b Natrium-vochtretentie, ulcus pepticum, hypertensie, spieratrofie, spierzwakte, vertraagde wondgenezing, dermatitis, Cushingsyndroom, hyperglycaemie, glau-coom, cataract, centrale bijwerkingen, osteoporose, amenorroe, misselijkheid, braken, verminderde of toegenomen eetlust, diarree of obstipatie, oesofa-gitis, acne, hirsutisme, zweten, kleine


102 luchtwegen

De zogenaamde ‘Autohalers’ kunnen niet • in combinatie met een voorzetkamer worden gebruikt.Leeftijdsgrenzen voor diverse voorzetka-• mers zijn niet absoluut.In principe heeft voorzetkamer van • dezelfde fabrikant als het geneesmiddel de voorkeur.

Hooikoorts/allergische rhinitis R97.0

Voor directe verlichting van allergische • rhinitisklachten worden corticosteroïden toegepast. De werkzaamheid treedt na 3-10 dagen in. Eerste keus is fluticason en bij zwangeren • beclometason. Bij allergie voor het oplos-middel gaat de voorkeur uit naar een turbuhaler met budesonide.Tweede keus voor directe verlichting is • het lokaal antihistaminicum levocabas-tine.Bij chronische rhinitis wordt gekozen • voor corticosteroïden.Chronische rhinitis met congestie-• klachten (sinusitis) wordt vaak behan-deld met antibiotica. Zie ‘Richtlijnen antimicrobiële middelen’.Indien tevens allergische conjuctivitis/• systemische klachten optreden is orale therapie te overwegen met antihistami-nica: desloratidine (volw. en kind), cetiri-zine (volw.) of fexofenadine (volw.).

corticosteroïden

Fluticason Flixonase®

v neusspray 50 µg/dosisd Volw. en kind > 12 jr: 1 dd 2 pufjes; kind

4-12 jr: 1 dd 1 pufje in ieder neusgat bij voorkeur ’s morgens

b Bloedneus, irritatie neus en keel, droge neus en keel, onaangename reuk of smaak.

Beclometasonv neusspray 50 µg/dosisd Start 2 dd 2 pufjes, daarna 1 dd 2 pufjes

in ieder neusgat

o Kan gegeven worden tijdens zwanger-schap.

b Onaangename reuk of smaak, irritatie van neus of keel, bloederige afscheiding neus.

Budesonide Rhinocort®

v nasaal inh.pdr. ‘Turbuhaler’ 100 µg/dosisd Inh.poeder: 1 dd 1 dosis in elk neusgatb Irritatie van de neus, droge neus, bloede-

rige afscheiding uit de neus, niesaan-vallen, atrofie neusslijmvlies, candidiasis.

antihistaminica

Levocabastine Livocab®

v neusspray 0,05%d Volw. en kind zo nodig 2 pufjes in ieder

neusgat, max. 4 dd; onderhoud: 2 dd 2 pufjes in ieder neusgat

b Voorbijgaande lokale irritatie, direct na toediening.

Desloratidine Aerius®

v tabl. 5 mg; stroop 0,5 mg/mld Volw. en kind > 12 jr :1 dd 5 mg

kind 6-11 jr: 1 dd 2,5 mg kind 1-5 jr: 1 dd 1,25 mg (= 2,5 ml stroop)

b Vermoeidheid, droge mond, hoofdpijn, overgevoeligheidsreacties.

Fexofenadine Telfast®

v tabl. 120 mg, 180 mgd Volw. en kind > 12 jr: 1 dd 120 mgb Hoofdpijn, sufheid, misselijkhied, duize-

ligheid, vermoeidheid.

Rhinitis/Epistaxis R97.A

Als algemene behandeling: neusdruppels • met natriumchloride.Indien decongestie van slijmvliezen is • gewenst: kortdurend neusspray xylome-tazoline.Bacteriële rhinitis met neusbloeden • behandelen met mupirocine (voor slijmvlies) of hydrocortison + oxytetra-cycline + polymyxine B of efedrine neus-zalf.


luchtwegen 103

Bij geïnfecteerde korsten: fusidinezuur • (niet geregistreerd), controle door KNO-arts.

Natriumchloridev neusdruppels 0,9% FNAd 2-3 druppels in ieder neusgat, meerdere

malen per dag

Xylometazolinev neusspray, neusdruppels 0,025%,

0,05%, 0,1%d Volw. en kind > 6 jr: 3 dd 1 pufje 0,1%

Voor kind < 2 jr: 0,025%; voor kind 2-6 jr: 0,05%

o Maximaal 5 dagen gebruiken. Niet bij glaucoom.

b Prikkeling of droogte neusslijmvlies, niezen, reactieve hyperemie.

Mupirocine Bactroban®

v zalf, hydrofiel 2%d Volw. en kind: 2-3 dd in beide neusgaten,

hierna neusvleugels dichtknijpen, max. 10 dagen

o Voor slijmvlies. Werkt bactericide in gebruikte concentratie van 2%.

b Brandend gevoel op plaats van aanbrengen, jeuk, roodheid, droogte.

Hydrocortison + oxytetracycline + polymyxine B Terra-Cortril® + Polymyxine Bv oorzalf d 3-4 dd in neusgatb Irritatie, branderig gevoel, overgevoelig-

heidsreacties.

Efedrinev neuszalf 1%d 2-3 dd in neusgato Epistaxis.

Fusidinezuur Fucidin®

v crème, zalf 2%d 3 ddo Niet geregistreerd voor nasale toepas-

sing. Resistentie mogelijk bij langdurig gebruik.

b Voorbijgaande huidirritatie, erytheem, zelden overgevoeligheidsreacties.

Aspecifieke rhinitis R97.B

Behandeling : Zie R97.0 Hooikoorts/• allergische rhinitis.

Keelpijn R97.D

Ter verlichting van pijnklachten kan • paracetamol worden gegeven.Voor behandeling keelpijn ten gevolge • van acute faryngitis en tonsilitis of een peritonsillair/parafaryngaal abces: Zie ‘Richtlijnen antimicrobiële middelen’.

Paracetamolv tabl. 500 mgd 500-1000 mg per keer, max. 4000 mg per

dagb Bij overdosering kan fatale leverbescha-

diging optreden.

Neuspoliep R97.E

Na extractie van de poliep ter voorko-• ming van een recidief behandelen – als een chronische rhinitis – met corticoste-roïden. Zie R 97.0 Hooikoorts/allergische rhinitis.

Hyperventilatie R98.0

Eerste keus is behandeling met oraal • (kortwerkend) oxazepam. Zie P01 Angst-klachten.Indien onvoldoende effect diazepam I.M.•

Diazepamv inj.vlst. 5 mg/ml 2 mld I.M.: 2-5 mg; in ernstige gevallen lang-

zaam 10 mg, zo nodig na 3-4 uur herhalen, max. 30 mg per 8 uur

o C.I.: Myasthenia gravis.b Sufheid, spierzwakte, ademdepressie,

afname reactie-/concentratievermogen, paradoxale reacties bij ouderen/cere-brale beschadiging.


104 huid

Pruritus/jeuk S02.0

Vooral bij ouderen vormt een droge huid • vaak een oorzaak van jeuk. Bij droge huid kan men vette of ureum bevattende crèmes aanbrengen. Zie S21.1 ‘Droge huid’.Voor symptomatische behandeling van • jeuk zonder aantoonbare huidsymp-tomen of inwendige afwijkingen kunnen antipruriginosa worden toegepast, zoals levomenthol-gel. Levomenthol in de vorm van poeder is minder geschikt.Bij ernstige, gegeneraliseerde vorm van • jeuk: UVB-therapie of de opiaatreceptor-antagonist naltrexon (Nalexon® 1 dd 50 mg).

Furunkel/karbunkel S10.0

De veroorzaker is in vele gevallen de • Staphylococcus aureus. Lokaal salicyl-zuur of resorcinol worden toegepast om het rijpen te bevorderen. Systemische behandeling met antibiotica • is aangewezen bij infecties in het gelaat en bij algemene ziekteverschijnselen. Zie ‘Richtlijnen voor het gebruik van antimicrobiële middelen’.

Salicylzuurzalf 2% FNAv zalf hydrofoob 2%d 2 dd aanbrengen op puist en afdekken

met gaasje

Resorcinev resorcine 10% in lanettezalfd 2 dd aanbrengen op puist en afdekken

met gaasje

Folliculitis S11.1

Verwekker folliculaire pyodermie is • meestal een Stafylokok, P.acnes of gram-negatieve bacterie.In principe lokaal behandelen met fusidi-• nezuur.Bij koorts of een uitgebreide infectie • systemisch behandelen. Zie ‘Richtlijnen

voor gebruik van antimicrobiële middelen’.


v crème, zalf 2% 15 g, 30 g gel 2% 30 g

d 3 dd op onbedekte huid, 1-2 dd bij gebruik verband

b Irritatie, erytheem.

Droge huid/schilferen S21.1

Douchen/baden is toegestaan, mits • aanbrengen op huid van aanvettende basispreparaten en/of badolie.

Vaselinecetomacrogol v cremor vaseline cetomacrogol (vetcrème)

FNAd zo nodig meermalen daags

Unguentum leniensv zalf 30 g, 100 g FNA d meermalen daags aanbrengen

Ureum v ureum creme FNA,

ureum vaselinecreme FNAd zo nodig meermalen daags aanbrengen

Herpes Zoster S70.1

Zinkoxide lokaal werkt indrogend op de • laesies.Systemische behandeling met valaci-• clovir altijd aangewezen bij laesies in gelaat, herpes zoster oticus, gegenerali-seerde herpes zoster of bij verminderde weerstand.Start valaciclovir bij patiënten ouder dan • 50 jaar met acute neuralgische pijn binnen 72 uur na ontstaan huidlaesies ter voorkoming van postherpetische neuralgie.Ter vermindering acute, neuralgische • pijn: overleg anaesthesist.Voor behandeling post-herpetische pijn: • Zie A01.5 Pijnbehandeling, analgetica bij neuropatische pijn.


huid 105

Zinkoxidev zinkoxidesmeersel (zinkolie) FNAd 2 dd aanbrengeno Eventuele resten met een watje olie

verwijderen.

Gentiaanvioletv gentiaanviolet 2% in aquad 1-2 dd aanbrengeno Niet bij zwangerschap en borstvoeding.


v tabl. 500 mgd 3 dd 1000 mg gedurende 7 dageno Niet bij zwangerschap.b Hoofdpijn, misselijkheid.

Herpes labialis S71.1

Symptomatische behandeling met zink-• oxide.Systemisch valaciclovir alleen bij hevige • klachten of verminderde weerstand.

Zinkoxidev zinkoxidesmeersel (zinkolie) FNAd Voor de nacht aanbrengeno Eventuele resten met een watje olie

verwijderen.


v tabl. 500 mgd 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen, zo

nodig 6-10 dagen 1 dd 500 mg bij veel voorkomende, hinderlijke recidieven

o Niet bij zwangerschap.b Hoofdpijn, misselijkheid.

Scabies S72.1

De voorkeur gaat uit naar permetrine.• Bij twijfel of patiënt zorgvuldig smeert, is • tweede ‘zekerheidsbehandeling’ noodza-kelijk.Bij zwangerschap, lactatie of overgevoe-• ligheid permetrine: benzylbenzoaat.Alternatief: ivermectine• Indien na enige weken na behandeling nog •

jeukklachten: overweeg lokaal klasse 2-3 corticosteroïd triamcinolonacetonide (klasse 2) of fluticason (klasse 3).

Permetrine Loxazol®

v crème 5% 30 gd Op hele lichaam, behalve hoofd,

aanbrengen, vooral huidplooien, uitwen-dige geslachtsdelen, onder nagels, max. 2 tubes aanbrengen

o Na 10-24 uur grondig wassen. Bij baby’s overweeg hoofd mee te behandelen.

b Huidirritatie, verergering jeuk.

Benzoylbenzoaatv smeersel 25% FNAd 150-250 ml grondig aanbrengen op

gehele lichaam tot kaakrand, huid-plooien, geslachtsdelen, onder nagels.

o Na aanbrengen handen niet wassen. 24 uur laten inwerken, hierna lichaam wassen met water en zeep. Na initiële behandeling nog minimaal 2 x behandelen met 24 uur tussenpoos. Contact vermijden met ogen, acuut ontstoken huid.


Ivermectine Stromectol®

v tabl. 3 mgd Volw. en kind > 5 jr en > 15 kg: eenmalig

200 µg/kgo Dosis herhalen indien na 2 weken nieuwe

laesies zijn ontstaan.

Triamcinolonacetonidev crème, zalf 0,1% FNAd 2 dd (dun) gedurende 1 weekb Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën,

exacerbatie acne, ecchomycosen, maske-ring huidinfecties, depigmentatie, dermatitis perioralis, overgevoeligheids-reacties.

Fluticasonpropionaat Cutivate®

v crème 0,05%, zalf 0,005%d Start: 2 dd (dun) gedurende 1 week.,

max. 100 g (volw.) per week; onderhoud 1 dd gedurende 4-5 dagen per week

o Bij voorkeur niet bij kinderen. Niet in


106 huid

gelaat of in lichaamsplooien.b Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën,

exacerbatie acne, ecchomycosen, maske-ring huidinfecties, depigmentatie, dermatitis perioralis, overgevoeligheids-reacties.

Pediculosis capitis S73.1

Permetrine Loxazol®

v lotion 1% (59 ml)d Haar wassen, lotion aanbrengen op

vochtig-nat haar, inwrijven, 10 min. laten inwerken. Goed uitspoelen en drogen. Zo nodig na 1-2 weken herhalen

o Contact met ogen en acuut ontstoken huid vermijden. Dode neten met stofkam verwijderen.


Pediculosis pubis S73.2

Malathion Prioderm®

v lotion 0,5%d Pubishaar, tussen benen, perianale

gebied besprenkelen. Laten drogen, na 12 uur uitwassen. Zo nodig na 1 week herhalen

o Vermijd contact met ogen slijmvliezen. Na gebruik handen wassen. Na behande-ling met stofkam dode neten verwijderen. Niet zwemmen tot 1 week na behandelen.

b Onaangename geur.

Candidiasis huid S74.0

In principe lokaal miconazol toepassen.• Bij jeukklachten: miconazol + hydrocor-• tison.Bij nattende candidiasis: miconazolcrème • en zinkolie eroverheen deppen.

Miconazolv crème 2% 30 g, poeder 2% 20 gd 2 dd aanbrengenb Huidirritatie.

Miconazol + hydrocortison 1%v crème 2% 15 g

d 2 dd aanbrengenb Huidirritatie, huidatrofie.

Candidiasis mond/Spruw S75.1

In het algemeen geldt dat men dient na te • gaan of (in geval van) gebruik van inhala-tiecorticosteroïden goed is, patiënt diabetes heeft en of er voorafgaand aan de candidiasis antibiotica gebruikt zijn.In eerste instantie gaat de voorkeur uit • naar lokale behandeling met miconazol, bij ernstige infectie amfotericine B.Bij gebruik van orale anticoagulantia of • bij zwangerschap: lokaal nystatine.Bij onvoldoende effect of bij frequent • recidiveren is systemische behandeling met fluconazol mogelijk.

Miconazol Daktarin®

v orale gel 2%d Volw. en kind > 1 jr: 4 dd 5 ml gel zo lang

mogelijk in mond houden en doorslikken; kind < 1 jr: 4 dd 2,5 ml

o Vooral bij zuigelingen en jonge kinderen de gel in kleine hoeveelheden (2,5 ml) op het mondslijmvlies aanbrengen met de vinger of een wattenstaafje om obstructie van de keel te voorkomen. Behandeling voortzetten tot ten minste 2 dagen na het verdwijnen van de klachten. Het effect van orale anticoagulantia kan worden versterkt.

b Maag-/darmstoornissen.

Amfotericine B Fungizone®

v zuigtabl. 10 mgd 4 dd 1 zuigtabl. zo lang mogelijk in de

mond houdeno Om terugval te voorkomen tot 48 uur

nadat klachten verdwenen zijn voort-zetten. Kunstgebit dagelijks desinfec-teren en voor inname tablet uitnemen.

b Misselijkheid, braken, diarree, huiduit-slag.

Nystatinev suspensie 100.000 IE/mld 4 dd 5 ml zo lang mogelijk in mond


huid 107

houden daarna doorslikkeno Bij zwangeren en bij gebruik orale antico-

agulantia.b Maag-/darmstoornissen.


v caps. 50 mgd 1 dd 50 mg eventueel verhogen tot 1 dd

100 mg, gedurende 7-14 dageno Voorkeur indien weerstand verminderd

is. Niet combineren met coumarinederi-vaten. Kan spiegels van fenytoïne verhogen. Combinatie met simvastatine en atorvastatine wordt ontraden. Veel interacties.

b Hoofdpijn, buikpijn, diarree, misselijk-heid, braken, huiduitslag.

Intertrigo/luiercandidiasis S75.3

Behandeling met indifferente therapie: • nattend behandelen met zinkoxides-meersel, anders met zinkoxidezalf.Indien candidiasis: lokaal behandelen • met miconazol.

Zinkoxidev zinkoxidesmeersel (zinkolie) FNAd 2 dd aanbrengeno Eventuele resten met een watje olie

verwijderen.

Miconazolv crème 2% 30 g, poeder 2% 20 gd 2 dd aanbrengenb Huidirritatie.

Erysipelas S76.1

Verwekker is meestal Streptokok. Porte • d ‘entree is vaak een voetschimmelin-fectie, die altijd bestreden moet worden.Bij lokalisatie aan het onderbeen zo • vroeg mogelijk starten met ambulante compressietherapie naast antibiotica. Zie ‘Richtlijnen voor het gebruik van antimicrobiële middelen’.

Impetigo/impetigisatie S84.0

Verwekker is een stafylokok of een strep-• tokok.Na verwijderen korsten: lokaal behan-• delen met fusidinezuur.Bij koorts of uitgebreide infectie: syste-• misch antibiotica. Zie ‘Richtlijnen voor het gebruik van antimicrobiële middelen’.


v crème, zalf 2% 15 g, 30 gd 3 dd aanbrengen op onbedekte huid,

minder frequent bij gebruik van verbandb Huidirritaties met name op erosieve

plekken en in plooien, erytheem.

Seborroïsch eczeem/roos S86.0

Pityrosporum geassocieerde dermatitis.• Op klassieke lokaties en ongecompli-• ceerd seborroïsch eczeem: ketoconazol-crème.Op behaarde huid: ketoconazol-(hoofd)• gel.Bij onvoldoende effect: ketoconazol-• crème + hydrocortison 1% of triamcinolon 0,1% of toevoegen clobetason-crème gedurende enkele weken.Bij onvoldoende effect op behaarde huid • toevoegen: Topicorte® huidemulsie.

Ketoconazol Nizoral®

v crème 2%; hydrogel 2% (hoofdgel)d Crème: 1-2 dd dun aanbrengen gedu-

rende 2-4 weken Hydrogel: 2 x per week (na wassen met shampoo) inmasseren gedurende 4 weken; na 3-5 min. uitspoelen. Haar niet tussentijds wassen

o Behandeling ten minste 7 dagen na verdwijnen symptomen voortzetten.

b Crème: huidirritatie, jeuk, eczeem. Hoofdgel: vet of droog haar, haaruitval, verkleuring van het haar.


108 huid

Clobetason Emovate®

v crème 0,5%d 1-2 dd dun aanbrengen gedurende enkele

weken

Desoximetason Topicorte®

v huidemulsie 0,25%d 1-2 dd dun aanbrengen gedurende enkele

weken; onderhoud: 1 dd max. 3 dagen per week

Constitutioneel eczeem S87.0

Op praktische gronden wordt bij de • behandeling onderscheid gemaakt in componenten: 1 de droge therapie 2 de rode (dermatitis beeld) component 3 de natte component (vesiculeus beeld) 4 hand-/voeteczeem

Ad 1: De droge therapie

Zie S21.1 Droge huid.

Ad 2: De rode component

Eerste keus: corticosteroïden. Keuze corticosteroïd is afhankelijk activiteit en lokalisatie eczeem. In gelaat, liezen, anogenitale gebied alleen klasse 1 of 2.– Klasse 1: hydrocortisonacetaat– Klasse 2: triamcinolonactonide,

clobetason– Klasse 3: fluticason, mometason– Klasse 4: clobetasolBij lichenificatie gebruik sterker werkend corticosteroïd in vette basis of onder occlusie. Bij onvoldoende effect corticosteroïd over-weeg mogelijkheid impetiginisatie of bacte-riële kolonisatie met S.aureus (superanti-geen) zich niet uitend in klinische impetigi-nisatie. Combineer corticosteroïd klasse 1 of 2 met fusidinezuur of behandel met corticosteroïd klasse 3 of 4. Bij bezwaren corticosteroïd of als alterna-tief: koolteer-preparaten.

Bij niet-afdoende reactie op conventionele behandelingen of deze niet verdragen: immunomodulerende middelen pimecro-limus en tacrolimus.

Ad 3: De natte component

Bij nattend constitutioneel eczeem is vrijwel steeds sprake van vesikels met roodheid. Behandel met corticosteroïden. Zie Ad 2. De rode component. Alternatief: indrogende therapie met water of zinkolie. Zie Ad 4 Hand-/voeteczeem.

Ad 4: Hand-/voeteczeem

Bij droge component: Zie Ad 1 De droge therapie. Bij natte component: Eerste keus is indro-gende therapie met waterbaden (bijvoor-beeld 3 dd 15 minuten in water van lichaamstemperatuur) of met natte omslagen (wisselen om de 2 uur). Tweede keus: indrogende therapie met zink-olie. Bij impetiginisatie is de eerste keus fusidi-nezuurcrème, tweede keus een oraal antibi-oticum (flucloxacilline, claritromycine) én zo nodig indrogen. Bij ernstigere vormen of therapieresistente vormen: behandelen met ciclosporine, prednisolon of PUVA (+ methoxsaleen).

Hydrocortisonacetaat (klasse 1)v crème, zalf 1% FNAd Start: 2 dd (dun) gedurende 1-2 weken;

onderhoud 1 dd 3-5 dagen per weeko Veilig bij zwangerschap. Zuigelingen niet

langer dan 1 week.b Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën,

exacerbatie acne, overgevoeligheidsre-acties.

Triamcinolonacetonide (klasse 2)v crème, zalf 0,1% FNAd Start: 2 dd (dun) gedurende 1 week;

onderhoud 1 dd 3-5 dagen per weekb Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën,

exacerbatie acne, ecchomycosen, maske-


huid 109

ring huidinfecties, depigmentatie, dermatitis perioralis, overgevoeligheids-reacties.

Clobetason (klasse 2) Emovate®

v crème, zalf 0,5% 30 g, 100 gd Start: 2 dd (dun) gedurende 1 week;

onderhoud 1 dd 3-5 dagen per week.b Zie: Triamcinolonacetonide

Fluticasonpropionaat (klasse 3) Cutivate®

v crème 0,05%, zalf 0,005%d Start: 2 dd (dun) gedurende 1 week;

onderhoud 1 dd 4-5 dagen per week, max. 100 g (volw) per week

o Bij voorkeur niet bij kinderen. Niet in gelaat of in lichaamsplooien.

b Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, exacerbatie acne, ecchomycosen, maske-ring huidinfecties, depigmentatie, dermatitis perioralis, overgevoeligheids-reacties.

Mometason (klasse 3) Elcolon®

v (vet) wateremulgerende 1% zalf, lotiond 1 dd dun aanbrengen, inmasseren

behaarde huido Zie klasse 3 corticosteroïd.b Zie klasse 3 corticosteroïd.

Clobetasol (klasse 4) Dermovate®

v crème, hydrogel, lotion, vetcrème, zalf 0,05%

d Crisis: 2 dd (dun) aanbrengen gedurende 1-2 weken, daarna zwakker corticosteroïd of afbouwen tot 1 dd 3-5 dagen per week intermitterend, max. (volw) 50 g per week

o Niet aanbrengen op gelaat of in lichaams-plooien.

b Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, exacerbatie acne, ecchomycosen, maske-ring huidinfecties, depigmentatie, dermatitis perioralis, overgevoeligheids-reacties.

Fusidinezuur + hydrocortison 1% (klasse 1) of triamcinolon 0,1% (klasse 2)v crème, zalf fusidinezuur 2%d 2 dd aanbrengen

b Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, exacerbatie acne, ecchymosen, maske-ring huidinfecties, depigmentatie, dermatitis perioralis, overgevoeligheids-reacties. Huidirritaties met name op erosieve plekken en in plooien, erytheem.

Koolteerv LCD 5%, 10%, 15% en 20% in vaseline-

lanettecrème LCD 10%, 20% in lanettezalf LCD 10%, 15% en 20% in zinkzalf

d Begin met de laagste concentratieo Koolteer = Solutio (Liquor) Carbonis

detergens, LCD-oplossing, Pix Lithan-thracis Houtteer = Pix LiquidaVermijden tijdens eerste trimester zwan-gerschap.

b Koolteer is fototoxisch. Folliculitis kan optreden, vooral na langdurig gebruik. Koolteer bevat stoffen die carcinogeen zijn.

Tacrolimus Protopic®

v zalf 0,03% en 0,1%d Volw : 2 dd zalf 0,1% tot laesies geheeld

zijn, daarna 2 dd zalf 0,3%, daarna verminderen Kind > 2 jr: 2 dd zalf 0,3%, max. 3 weken, daarna 1 dd

o Verhoogd risico infectie met herpes simplex virus of eczema herpeticum. Blootstelling aan zonlicht (UV-straling) tot minimum beperken.

b Aanvankelijk voorbijgaande irritatie van de huid op plaats van aanbrengen: bran-derigheid, jeuk, of mild tot matig eczeem.

Pimecrolimus Elidel®

v crème 1%d Volw. en kind > 2 jr: 2 dd en stop indien

geen verbeteringo Alleen poliklinisch. Pimecrolimus (crème)

1% is even werkzaam als tacrolimus 0,03%. Blootstelling aan zonlicht (UV-straling) tot minimum beperken.


110 huid

b Irritatie, jeuk en erytheem op toedie-ningsplaats en folliculitis.

Psoriasis S91.0

Voorkeur lokale behandeling indien • minder dan 10% lichaamsoppervlak is aangedaan.Bij ernstige schilfering in eerste instantie • salicylzuur 10% in vaselinezalf.Voor snel resultaat kan eventueel gestart • worden met lokaal corticosteroïd klasse 3 of 4 en voor gezicht/plooien klasse 2 in vette basis. Corticosteroïden: Zie S87.0 Constitutio-neel eczeem Ad 2 De rode component.

StAp 1: Eerste keus: vitamine D3-preparaat calcipotriol of indifferente therapie voor therapievrije dagen middels lenienszalf FNA of vaselinecetomacrogolcrème FNA.StAp 2: Toevoegen aan calcipotriol van een corticosteroïd: calcipotriol + betamethason. Bij verbetering afbouwen corticosteroïd en alterneren met calcipotriol.StAp 3: Alleen corticosteroïd klasse 3 of 4, in gezicht klasse 2. Zie S87.0 Constitutio-neel eczeem Ad 2 De rode component.StAp 4: Dagbehandeling met ditranol (cignoline) middels reeks opbouwende concentraties in lanettecrème van 0,1%; 0,2%; 0,5%; 1%; 2,5%; 7%; 10% StAp 5: Bij onvoldoende reactie overgaan op of aanvullen met lichttherapie (UVB, PUVA) of systemische (orale) therapie:1 Fumaarzuurderivaat: dimethylfumaraat2 Ciclosporine3 Methotrexaat4 Vitamine-A-zuurderivaten: acitretine5 ‘Biologicals’: efalizumab of etanercept, in

het ziekenhuis alleen d.m.v. aanvraag ‘Richtlijn dure geneesmiddelen’.

Calcipotriol Daivonex®

v crème, zalf, lotion 0,05%d Start 2 dd, min. 8 weken; onderhoud 1 dd

4 dagen per weeko Effect na 2 weken beoordelen. Na gebruik

handen wassen. Niet combineren met

salicylzuur. Maximaal 100 g per week.b Voorbijgaande huidirritatie. Hypercal-

ciëme bij overmatig gebruik.

Calcipotriol + betamethason Dovobet®

v zalf 0,05% + 0,5%d Start 1 dd max. 4 wekeno Effect na 2 weken beoordelen. Na gebruik

handen wassen. Niet combineren met salicylzuur. Maximaal 100 g per week.

b Voorbijgaande huidirritatie. Hypercal-ciëme bij overmatig gebruik.

Ditranolv ditranolcrème FNAd 1 dd ’s avonds, alleen lage concentratieso Oplopende sterktes van 0,5 mg tot 30 mg

ditranol (cignoline) per gram crème. Geeft niet-uitwasbare plekken in kleding en linnengoed en tijdelijke paarsbruine verkleuring van huid, nagels en haren.

b Branderig gevoel, irritatie, conjuctivitis.

Dimethylfumaraatv tabl. 120 mgd Opbouwschema: start 30 mg per dag

tijdens of vlak na het eten, elke week verhogen tot gewenste resultaat, max. 1,2 gram per dag

o Niet bij zwangerschap en lactatie.b Blozen, vermoeidheid, maag-/darmstoor-

nissen, pruritis, proteïnurie, nieren leverfunctiestoornissen.

Ciclosporine Neoral®

v caps. 25 mg, 100 mg; drank 100 mg/mld Oraal: 2,5 mg/kg per dag in 2 doses, max.

5 mg/kg per dago Nierfunctie- en bloeddrukcontrole nood-

zakelijk. Bij langdurig gebruik neemt kans op lymfomen en huidkanker toe. Bij onvoldoende effect na 6 weken met maxi-male dosering de therapie staken.

b Verminderde nierfunctie, hypertensie, hyperlipidemie, tremor en hoofdpijn, tremor, hypertrichosis, maag-/darm-stoornissen, tandvleeshypertrofie.


huid 111

Methotrexaatv tabl. 2,5 mgd 5 tot 15 mg per week, verspreid over 1

dag innemen indien mogelijk afbouweno Controle van bloedbeeld, leverfunctie.

Verhoging methotrexaatspiegel door NSAID’s, salicylaten, co-trimoxazol. Ter vermindering van bijwerkingen kan 0,5 mg foliumzuur per dag gegeven worden.

b Eerste tekenen van toxiciteit zijn vaak aantasting van het slijmvlies van mond en maag-darmkanaal. Meestal voorbij-gaande stijging van leverfunctiewaarden. Hematologische reacties, pneumonitis, huidreacties.

Acitretine Neotigason®

v caps. 10 mg, 25 mgd 1 dd 25 mg gedurende 2-4 weken, daarna

1 dd 25-50 mgo Teratogeen, derhalve niet bij zwanger-

schap, lactatie. Contraceptieve maatre-gelen.

b Irritatie, branderig gevoel, droge huid, schilfering, eytheem, pruritis, fotosensi-bilisatie.

Efalizumab Raptiva®

v pdr.v.inj.vlst.125 mgd S.C.: Start eenmalig 0,7 mg/kg, daarna 1

mg/kg per week gedurende 12 weken, max. 200 mg per keer

o Periodieke controle trombocytenaantal. Niet indien er actieve systemische infectie is.

b Leukocytose, lymfocytose, griepachtige verschijnselen, artralgie, artritis.

Etanercept Enbrel®

v inj.vlst. 50 mg/ml wwsp. 0,5 ml en 1 mld S.C.: Start 2 x per week 50 mg, vervol-

gens 2 x 25 mg per weeko Voorzichtigheid is geboden bij vaccina-

ties met levend virus.B Reactie op injectieplaats, infecties van

bovenste luchtwegen, sinusitis, duizelig-heid, sepsis, afwijkingen bloedbeeld, hoofdpijn, maag-/darmstoornissen, huidafwijkingen.

Hyperhydrosis S92.1

Bij ernstige vormen van lokale hyperhy-• drose, overmatig zweten, kunnen injec-ties met botulinetoxine A effectief zijn. Alleen d.m.v. aanvraag ‘Richtlijn dure geneesmiddelen’.

Aluminiumchloridev spiritueuze oplossing 20% FNAd Voor de nacht aanbrengeno Volgende ochtend huid goed wassen. Als

na enkele dagen huid goed droog is, behandeling enkele dagen per week herhalen. Niet op beschadigde huid.

b Huidirritatie.

Acne vulgaris S96.1

Ter vermindering resistentievorming • dient lokale of orale therapie met antibio-tica zo mogelijk altijd gecombineerd te worden met benzoylperoxide.Eerste keus bij inflammatoire acne: • benzoylperoxide.Bij milde vorm van acne met ontsteking • en comedomen: benzoylperoxide + treti-noïne. Deze dienen niet gelijktijdig aangebracht te worden.Bij irritatie door benzoylperoxide en/of • ontstekingsverschijnselen kunnen lokale antibiotica worden toegepast: erytromy-cine, clindamycine.Bij onvoldoende effect: toevoegen oraal • antibioticum tetracycline of erytromycine.Bij acne conglobata, therapieresistente • acne vulgaris of littekenvorming over-weeg oraal isotretionoïne.Bij vrouwen met matig ernstige acne, die • orale anticonceptie wensen, verdient ethinylestradiol/cyproteron de voorkeur.

Benzoylperoxidev hydrogel 5%, 10%d 1 dd aanbrengen, zo mogelijk na enkele

dagen 2 ddo Effect is pas na 3 maanden goed te

beoordelen. Eventueel ’s ochtends in combinatie met tretinoïne ’s avonds. Niet


112 huid

toepassen op beschadigde huid en vlak voor, tijdens of kort na het zonnebaden.

b Roodheid, branderig gevoel, jeuk, schil-fering, kloven, blekende werking op kleding!

Tretinoïnev crème 0,05% (Acid A Vit®)

crème 0,02%, 0,05% FNA, opl. 0,02%, 0,05% FNA

d 1 dd aanbrengen of om de dago Cave: zwangerschap (teratogeen) en

lactatie. Niet op ogen, beschadigde huid of slijmvliezen. Eerste 3-4 weken kan acne verergeren. Effect beoordelen na 6-8 weken. ’s Avonds in combinatie met benzoylper-oxide (’s ochtends).

b Irritatie behandelde huid, vermindering van pigmentatie, gevoelig voor zonlicht.

Clindamycinev oplossing 1% FNAd 2 dd aanbrengeno Effect na 4 weken beoordelen vanwege

kans op resistentie. Veilig bij zwanger-schap. Vermijd contact met ogen, slijm-vliezen of beschadigde huid. Kans op versterkte huidirritatie bij gelijktijdig gebruik benzoylperoxide of tretinoï.

b Huidirritatie.

Erytromycinev applicatievloeistof 1% (Inderm®)

lotion 2% (Eryderm®) pdr.v.opl. 4% (Zineryt®)

d 2 dd aanbrengen met wattenpropje, depper enz.

o Effect na 4 weken beoordelen vanwege kans op resistentie. Veilig bij zwanger-schap. Gelijktijdig gebruik met bezoyl-peroxide of tretinoïne kan huidirritatie verergeren. Vermijd contact met ogen, slijmvliezen of beschadigde huid.

b Roodheid, schilfering, jeuk, branderig gevoel, droge huid.

Tetracylinev caps. 250 mgd 2 dd 500 mgo Afhankelijk effect verlagen tot 1-2 dd 250

mg. Minimaal 6 weken gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij leveren/of nierfunctiestoornissen. Aluminium- en/of magnesiumbevattende antacida, calcium, ijzer en bismuth kunnen resorptie verminderen. Effect orale anti-coagulantie kan worden versterkt. Werking orale anticonceptiva (met name sub-50 pil) kan worden verminderd.

b Maag-/darmstoornissen, allergische reacties, fototoxiciteit, candidiasis vagi-nalis.

Isotretinoïne Roaccutane®

v caps. 10 mg, 20 mgd Start 0,5 mg/kg per dag; indien geen

bijwerkingen dan dosering na 4 weken verhogen naar 1 mg/kg per dag tot cumu-latieve kuurdosis van 100-150 mg/kg (4-8 maanden) is bereikt

o Cave: zwangerschap (teratogeen). Voor aanvang therapie zwangerschap uitsluiten. Voor therapie dienen leveren nierfuncties, cholesterol en triglyceriden-gehalte bepaald te worden, herhalen na 1 en 4 maand(en). Tijdens therapie zorgen voor adequate anticonceptie tot ten minste 1 maand na beeïndigen therapie. Niet gelijktijdig met tetracycline vanwege gevaar benigne intracraniale hyper-tensie.

b Droge lippen en ogen, droge slijmvliezen, exantheem, schilfering, jeuk.

Ethinyllestradiol + cyproteron Diane® 35v tabl. 25 µg + 2 mgd Start 1e dag menstruatie gedurende 21

dagen, gevolgd door tabletvrije periode van 7 dagen

o Duidelijk effect na 3 te verwachten. Combineer eerste maanden met lokale therapie, daarna niet meer.

b Onregelmatig bloedverlies, maag-/darm-stoornissen, hoofdpijn, pijnlijke borsten, libidoverlies, stemmingsveranderingen.


huid 113

Vochtretentie, versterkte of verzwakte menstruatie, hypertensie.

Urticaria S98.0

Netelroos, galbulten worden behandeld • met oraal antihistaminicum.

Levocetirizine Xyzal®

v tabl. 5 mgd Volw. en kind > 6 jr: 1 dd 5 mgo Voorzichtigheid geboden bij nierfunctie-

stoornissen en dosering dan aanpassen.b Slaperigheid, moeheid, hoofdpijn, droge

mond.

Fexofenadine Telfast®

v tabl. 30 mg, 120 mg en 180 mgd Volw. en kind >12 jr: 1 dd 180 mgo Verhoogde spiegel bij gelijktijdig gebruik

van erytromycine en ketoconazol.b Hoofdpijn, sufheid, misselijkheid, duize-

ligheid, vermoeidheid.

Hydroxyzine Atarax®

v tabl. 10 mg, 25 mg; siroop 2 mg/mld Volw. 50-100 mg per dag in meerdere

giften Kind 2 mg/kg per dag in meerdere giften

b Sufheid, vooral in begin van behandeling. Slaperigheid en droge mond.


114 hormonen en stofwisseling

Euthyreoot multinodulair struma met mechanische bezwaren t81

In de eerste plaats chirurgische behande-• ling of radioactief Jodium (Jood-131).Bij patiënten met een hoog normaal TSH • kan TSH-suppressietherapie overwogen worden met levothyroxine. Contra-indica-ties zijn een hoog risico op het ontstaan van atriumfibrilleren en postmenopau-zale vrouwen met een lage botmineraal-dichtheid.

Levothyroxine Euthyrox®, Thyrax® Duotabv tabl. 25 µg, 50 µg, 75 µg, 100 µg, 125 µg,

150 µg, 175 µg, 200 µg (Euthyrox®) tabl. 25 µg, 100 µg, 150 µg (Thyrax® Duotab)

d Eenmalig individuele doseringo Bij onvoldoende effect stoppen met de

behandeling.b (Sub)klinische thyreotoxicose.

Hyperthyreoïdie/thyreotoxicose t85

Thyreotoxicose wordt veroorzaakt door • een verhoogde bloedspiegel van schild-klierhormonen T3 en T4. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak.

Auto-immuun hyperthyreoïdie (morbus Graves)

De behandeling van een auto-immuun • hyperthyreoïdie kan medicamenteus met thyreostatica, met Jood-131 of chirurgisch plaatsvinden.Thyreostatica remmen de schildklierhor-• moonsynthese. Ze kunnen worden voor-geschreven als monotherapie of combi-natietherapie (block and replace).Behandeling met thyreostatica in de • regel niet langer dan 12-18 maanden voortzetten.Tijdens zwangerschap heeft monothe-• rapie met propylthiouracil (PTU) de voorkeur boven thiamizol.Bij zwangerschapswens heeft het de • voorkeur om hyperthyreoïdie voor de

zwangerschap definitief te bestrijden met Jood-131 of chirurgie. Als gekozen wordt voor behandeling met Jood-131, wordt voorbehandeling met thiamazol verkozen boven propylthiouracil.Het tijdelijk gebruik van een bètablokker • zoals propranolol, metoprolol, atenolol geeft symptoomverlichting. Zie K86. Hypertensie: bètablokkers.

Thiamazol Strumazol®

v tabl. 10 mg, 30 mgd 1 dd 30 mg, max. 90 mg per dago Bij koorts, keelpijn, algehele malaise

direct bloedbeeldcontrole i.v.m. agranu-locytose.

b Hypothyreoïdie, allergische (huid)reac-ties, koorts, maag-/darmstoornissen, agranulocytose, arthritis, smaakverlies.

Propylthiouracilv tabl. 50 mgd 3 dd 100-200 mg gedurende 6-12-18

maandeno Bij koorts, keelpijn, algehele malaise

direct bloedbeeldcontrole i.v.m. agranu-locytose.

b Hypothyreoïdie, allergische (huid)reac-ties, koorts, maag-/darmstoornissen, agranulocytose, arthritis, smaakverlies.

Propranololv tabl. mga ‘Retard’ 80 mg, 160 mgd 1 dd 80-160 mgo Diabetes en COPD zijn slecht relatieve

contra-indicaties.b Hypotensie, bradycardie, moeheid,

koude extremiteiten, exantheem, leven-dige dromen.

Toxisch multinodulair struma

Omdat thyreotoxicose meestal niet self-• limiting is, heeft behandeling met Jood-131 of chirurgie de voorkeur. Zo nodig voorbe-handelen met thyreostaticum of bèta-blokker. Zie T85 Hyperthyreoïdie/thyreo-toxicose.


hormonen en stofwisseling 115

Thyreoïditis, silent- en postpartum

Wordt gekenmerkt door een pijnloze • schildklier, licht verhoogde schildklier-hormoonwaarden en slecht licht verhoogde BSE. Een technetiumscan toont een verlaagde opname. Zo nodig symptomatisch behandelen met een bètablokker. Zie T85 Hyperthyreoïdie/thyreotoxicose.Bij hypothyreoïdie tijdelijk behandelen • met levothyroxine. Zie T86 Hypothyreo-idie.

Hypothyreoïdie t86

Hypothyreoïdie wordt bijna altijd veroor-• zaakt door een ziekte in de schildklier zelf. Een hypofysaire oorzaak is zeer zeldzaam.Bij gezonde patiënten wordt meteen met • de totale substitutiedosis levothyroxine gestart.Bij patiënten ouder dan 59 jaar en • patiënten met cardiovasculaire comorbi-diteit wordt met een lagere dosis gestart. Verhoog de dosis tot het TSH in het normale bereik komt en de patiënt klach-tenvrij is. Bij een TSH lager dan 0,5 mU/L de dosis niet verder verhogen.Het gebruik van een combinatietherapie • met synthetisch schildklierhormoon liothyronine (Cytomel®) of dierlijk schild-klierhormoon wordt ontraden.Bespreking van amiodaron of lithium • geïnduceerde hypo- en hyperthyreoïdie valt buiten het bestek van dit Formula-rium. Verwijzing naar internist-endocri-noloog is geïndiceerd.

Levothyroxine Euthyrox® Thyrax® Duotabv tabl. 25 µg, 50 µg, 75 µg, 100 µg, 125 µg,

150 µg, 175 µg, 200 µg (Euthyrox®) tabl. 25 µg, 100 µg, 150 µg (Thyrax® Duotab)

d Eenmalig individuele doseringo Bij onvoldoende effect stoppen met de

behandeling.b (Sub)klinische thyreotoxicose.

Diabetes t90

Bij de behandeling van diabetes mellitus • wordt onderscheid gemaakt tussen type 1 en type 2 diabetes mellitus. Bij de behandeling van type 2 diabetes • wordt onderscheid gemaakt tussen de patiënten mét overgewicht en patiënten zonder overgewicht.

Diabetes mellitus type 1 t90.1

Bij type 1 diabetes is altijd behandeling • met insuline vereist vanwege het abso-lute tekort aan insuline en geschiedt bij voorkeur in tweede lijn door een gespeci-aliseerd diabetesteam.Farmacotherapie gericht op reductie van • het verhoogde risico op hart- en vaat-ziekten bij met name type 2 diabetes mellitus patiënten omvat, naast bloed-glucose regulerende therapie, een vroege behandeling van dyslipidemieën, hypertensie en remming van de bloed-plaatjesaggregatie. Zie richtlijn ‘Cardiovasculair Risicomanagement 2006’.Behandeling met insulines streeft het • meest fysiologische profiel na: een basis-prandiaal regime, waarbij voor de maal-tijden een kort- of ultrakortwerkende insuline wordt gegeven en voor de nacht een middellang- of langwerkende insuline.Met de insulinepomp is het mogelijk • basisregime aan te passen aan bijvoor-beeld dag-/nachtritme.Insulinebehandeling is altijd maatwerk • en de insulinebehoefte is individueel verschillend.De insulinebehoefte kan toenemen tijdens • infecties, koorts en gelijktijdige toediening corticosteroïden, diuretica en sympathico-mimetica. Bètablokkers kunnen begin-symptomen van hypoglykemie mas keren en niet-selectieve bètablokkers kunnen tevens het herstel hieruit vertragen.De insulines zijn ingedeeld naar • werkingsduur.



ultrakortwerkende insuline

Insuline aspart Novorapid®

v inj.vlst. 100 E/mld S.C.: Voor de maaltijden, evt. tijdens/

direct na de maaltijdo Veilig tijdens zwangerschap.b Allergische reacties, hypoglykemie,

atrofie/hypertrofie subcutane vet, veran-deringen in refractie- en accommodatie-vermogen, oedeem.

Insuline lispro Humalog®

v inj.vlst. 100 E/mld S.C.: Voor de maaltijden evt. tijdens/

direct na de maaltijdo Veilig tijdens zwangerschap.b Allergische reacties, hypoglykemie,


Insuline glulisine Apidra®

v inj.vlst. 100 E/mld S.C.: Voor de maaltijden evt. tijdens/

direct na de maaltijdo Gegevens over de veiligheid bij kinderen

en in de zwangerschap ontbreken.b Allergische reacties, hypoglykemie,


kortwerkende insuline

Insuline, gewoon Actrapid® Humuline® Regularv inj.vlst. 100 E/mld S.C.: 20-30 min. voor de maaltijdeno Veilig tijdens zwangerschap.b Allergische reacties, hypoglykemie,


middellangwerkende insuline

Insuline, isofaan Humuline® NPH Insulatard®

v susp.v.inj. 100 E/mld S.C.: 1-2 ddo Veilig tijdens zwangerschap.b Allergische reacties, hypoglykemie,


ultrakortwerkende + middellang werkende insuline

Insuline aspart + insuline aspart protamine Novomix® 30 Mixtard® 40 Mixtard®50v susp.v.inj. 30/70 E/ml (Novomix®

‘Flexpen’ en ‘Penfill’) susp.v.inj. 40/60 E/ml, 50/50 E/ml (Mixtard® ‘Penfill’)

d S.C.: 1-2 dd direct voor de maaltijdo Veilig tijdens zwangerschap.b Allergische reacties, hypoglykemie,


Insuline lispro + insuline lispro protamine Humalog® mix 25, mix 50v susp.v. inj. 25/75 E/ml, 50/50E/mld S.C.: 1-2 dd direct voor de maaltijdo Veilig tijdens zwangerschap.b Allergische reacties, hypoglykemie,


kortwerkende + middellang werkende insuline

Insuline, gewoon + insuline, isofaan Humuline® 30/70v susp.v.inj. 30/70 E/ml (Humuline® 30/70)

susp.v.inj. 25/75 E/ml, 40/60 E/ml, 50/50E/ml (Mixtard®)

d S.C.: 1-2 dd 20-30 min. voor de maaltijdo Veilig tijdens zwangerschap.b Allergische reacties, hypoglykemie,

atrofie/hypertrofie subcutane vet, veran-



deringen in refractie- en accommodatie-vermogen, oedeem.

langwerkende insuline

Insuline gargline Lantus®

v inj.vlst. 100 E/mld S.C.: 1 ddo Gedurende 24 uur constante afgifte

insuline.b Allergische reacties, hypoglykemie,


Insuline detemir Levemir®

v inj.vlst. ‘Flexpen’ 100 E/ml 3 ml inj.vlst. ‘Penfill’ 100 E/ml 3 ml

d S.C.: 1(-2) ddo Werking houdt maximaal 24 uur aan.b Allergische reacties, hypoglykemie,


Diabetes mellitus type 2 t90.2

Bij diabetes mellitus type 2 is er een • relatief tekort aan insuline.Bij de behandeling van type 2 diabetes • wordt onderscheid gemaakt tussen de patiënten mét overgewicht en patiënten zonder overgewicht.Farmacotherapie gericht op reductie van • het verhoogde risico op hart- en vaat-ziekten bij met name type 2 diabetes mellitus patiënten omvat, naast bloed-glucose regulerende therapie, een vroege behandeling van dyslipidemieën, hyper-tensie en remming van de bloedplaatjesag-gregatie. Gebruik voor schatting van het totale risico de CBO ‘Flowchart Richt lijn Cardiovasculair Risicomanagement’.De multidisciplinaire Richtlijn ‘Cardiovas-• culair Risicomanagement’ maakt onder-scheid tussen patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ), patiënten met diabetes mellitus type 2 én patiënten zonder HVZ en diabetes mellitus type 2.

Bij patiënten met overgewicht (BMI > 27 kg/m2)

StAp 1: Start met metformineVoeg zo nodig toe een sulfonylureumde-• rivaat: tolbutamide, glicazide, glimepi-ride of repaglinide of een thiazolidine-dion: pioglitazonBij C.I. of intolerantie voor metformine • starten met een sulfonylureumderivaat (tolbutamide, glicazide, glimepiride) of repaglinide of een thiazolidinedion: pioglitazon.Terughoudendheid met het gebruik van • het thiazolidinedion rosiglitazone is geboden in verband met gerede twijfels over de veiligheid.

Bij patiënten zonder overgewicht (BMI < 27 kg/m2)

StAp 1: Start met een sulfonylureumderi-vaat tolbutamide, glicazide, glimepiride of repaglinide of een thiazolidinedion: piogli-tazon.

Metformine heeft zeker een meerwaarde • bij groep patiënten met BMI van 25-27 kg/m2.Bij onvoldoende effect kan gestart • worden met insuline. Zie T90.1 Diabetes mellitus type 1 eventueel in combinatie met orale antidiabetica.Bij nierfunctiestoornissen (serumkreati-• nine >140 µmol/L of kreatinineklaring < 50 ml/min.) verdient oraal repaglinide of parenteraal insuline de voorkeur.

Metforminev tabl. 500 mg, 850 mg, 1000 mgd 2-3 dd 500-850 mg tijdens de maaltijd,

max. 3 g per dago C.I.: Nierfunctiestoornis en lactatie.

Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen, angina pectoris. Alcohol verhoogt kans op melkzuuracidose. Ouderen op geleide nierfunctie.

b Maag-/darmstoornissen, metaalsmaak, melkzuuracidose (let op nierfunctie).



Tolbutamidev tabl. 500 mg, 1000 mgd 500-2000 mg per dag in 1-2 doses voor

de maaltijdo C.I.: Lactatie.Voorzichtig bij lever-/nier-

functiestoornissen. Werking kan worden versterkt door sulfonamiden (Co-trimoxazol®). Werking kan worden verzwakt door corticosteroïden, diure-tica, sympathicomimetica. Bètablokkers kunnen beginsymptomen van hypogly-kemie maskeren en niet-selective bèta-blokkers kunnen tevens het herstel hieruit vertragen.

b Maag-/darmstoornissen, hypoglycemie (m.n. ouderen), allergische huidreacties, bloedbeeldafwijkingen, gewichtstoe-name, voorbijgaande visusstoornissen.

Glicazidev tabl. mga ‘MR’ 30 mg (Diamicron®)

tabl. mga 80 mgd Tabl. 30 mg: 1 dd 30-(max.)120 mg

Tabl. 80 mg: 80-(max.)240 mg per dag in 1-3 doses

o Diamicron® 30 mg mga ‘MR’ = glicazide 80 mg mga.Innemen tijdens of vlak voor de maaltijd.

b Maag-/darmstoornissen, hypoglycemie (m.n. ouderen), allergische huidreacties, bloedbeeldafwijkingen, gewichtstoe-name, voorbijgaande visusstoornissen.

Glimepiride Amaryl®

v tabl. 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mgd 1 dd 1 mg-(max.)6 mg kort voor of tijdens

ontbijto C.I.: Zwangerschap en lactatie. Controle

bloedbeeld/leverfuncties gewenst.b Hypoglykemie, visusstoornissen, maag-/

darmstoornissen, allergische huidreac-ties, allergische vasculitis, fotosensibili-teit, daling serumnatriumgehalte.

Repaglinide Novonorm®

v tabl. 0,5 mg, 1 mg, 2 mgd 1-2 mg vlak voor de hoofdmaaltijden,

max. 16 mg per dago C.I.: Zwangerschap, lactatie, ernstige

leverfunctiestoornissen.b Maag-/darmstoornissen, hypogly-

kemie, huidreacties, voorbijgaande visusstoornissen, verhoogde leveren-zymwaarden.

Pioglitazon Actos®

v tabl. 30 mg, 45 mgd 1 dd 15-30 mg tot max. 45 mg per dago C.I.: Hartfalen (NYHA klasse I-IV), lever-

functiestoornissen.b Oedeem, gewichtstoename, hypogly-

kemie, visusstoornissen, anemie, bovenste luchtweginfectie, hypo-asthenie, slapeloosheid, verhoogde leverenzymwaarden.

Jicht t92

Bij de behandeling van jicht wordt onder-• scheid gemaakt tussen acute en gecom-pliceerde jicht.

Acute jicht (artritis urica)

Behandeling vindt plaats volgens onder-• staande stappen:StAp 1: Óf een NSAID, bij voorkeur diclo-fenac, naproxen óf colchicine. Colchicine heeft ander bijwerkingenprofiel dan NSAID’s.StAp 2: NSAID in combinatie met colchi-cine.StAp 3: Corticosteroïden: prednisolon (oraal) of triamcinolonacetonide (intra-articulair). Bij aanval de behandeling staken wanneer de pijn verdwenen is.


v tabl. 25 mg, 50 mgzetpil 25 mg, 50 mg, 100 mg

d Aanval: oraal/rectaal 100 mg ineens, daarna 3 dd 50 mg I.M.: 75 mg, zo nodig na enige uren herhalen

o C.I.: Acetylsalicylzuur/NSAID – overge-voeligheid bij astma. Voorzichtigheid is geboden bij decom-



pensatio cordis, nierfunctiestoornissen, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. De plasmaspiegels van lithium en methotrexaat kunnen toenemen. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt (gebruik melden trom-bosedienst). De antihypertensieve werking van RAS-remmers, diuretica, bètablokkers kan worden verminderd. Toevoegen diclofenac aan lisdiureticum kan diuretisch effect doen afnemen. De combinatie met corticosteroïden verhoogt de kans op peptische ulcera en maagbloedingen.



zetpil 250 mg, 500 mgd Aanval: oraal/rectaal 750 mg ineens, na 8

uur 500 mg vervolgd met 3 dd 250 mgo C.I.: Acetylsalicylzuur/NSAID – overge-

voeligheid bij astma. Voorzichtigheid is geboden bij decompen-satio cordis, nierfunctiestoornissen, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. De plasmaspiegels van lithium en metho-trexaat kunnen toenemen. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt (gebruik melden trombose-dienst). De antihypertensieve werking van RAS-remmers, diuretica, bètablokkers kan worden verminderd. Toevoegen naproxen aan lisdiureticum kan diuretisch effect doen afnemen. De combinatie met cortico-steroïden verhoogt de kans op peptische ulcera en maagbloedingen.


Colchicinev tabl. 0,5 mgd Aanval: start 3 dd 0,5 mg, vervolgens 2

dd 0,5 mg; onderhoud 1 dd 0,5 mg

Profylaxe bij instellen op urinezuurverla-gende middelen: 2 dd 0,5 mg

o Maximaal 8 mg in totaal per dag. Ouderen start met 2 dd 0,5 mg. Voorzichtig bij nierfunctiestoornissen. Smalle therapeu-tische breedte (kans letaal bij overdose-ring).

b Maag-/darmstoornissen, zoals buikpijn, misselijkheid, braken, diarree.

Prednisolonv tabl. 5 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mgd 1 dd 30 mg tot de aanval voorbij iso Voorzichtig bij diabetes mellitus, ulcus

pepticum in de anamnese en hartfalen. Versterking ulcerogene werking NSAID’s. Enzyminducerende stoffen verminderen werking prednisolon, zoals carbamaze-pine. Gelijktijdig gebruik van fenytoïne, barbituraten en rifampicine verminderen bloedspiegel prednisolon.

b Hypertensie, natrium- en vochtretentie, spierzwakte, spieratrofie, ulcus pepti-cum, vertraagde wondgenezing, huidre-acties, convulsies, hyperglykemie, glau-coom, cataract, Cushingsyndroom, cen-trale bijwerkingen, menstruatiestoornis-sen, misselijkheid, braken, verminderde of toegenomen eetlust, irritatie maag, diarree of obstipatie, oesofagitis, ver-traagde genezing bestaand ulcus, cata-ract en verhoogd oogdruk, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, rusteloos-heid, neuropathie, angst, depressie, huidaftrofie, striae, vertraagde huidge-nezing.

Triamcinolonacetonide Kenacort® A10, A40v susp.v inj.vlst. 40 mg/ml 1 ml, 5 ml (Kena-

cort® A40) susp.v inj.vlst. 10 mg/ml 1 ml, 5 ml (Kena-cort® A10)

d Intra-articulair: 2,5-40 mg afhankelijk grootte gewricht

b Roodheid, pijn en irritatie op injectie-plaats, blozen van gezicht en bovenli-chaam, kristalsynovitis, (sub)cutane atrofie, systemische glucocorticoïd bijwerkingen, zoals hyperglykemie,



vochtretentie, menstruatiestoornissen, anafylactische reactie.

Gecompliceerde jicht

Definitie gecompliceerde jicht: ten minste • meer dan drie aanvallen per jaar, óf jicht met tophi, óf erosieve afwijkingen/veranderingen in de gewrichten, óf chronische jicht, óf jicht met recidiverende uraatstenen.Onderhoudsbehandeling vindt plaats • met allopurinol.Tweede keus, indien allopurinol niet • voldoet, is benzbromazon.Starten met onderhoudsbehandeling kan • een aanval uitlokken. Start met tijdelijke (bijvoorbeeld 4 weken) bescherming van colchicine of eventueel een NSAID: Zie T92. Acute jicht.Indien na starten van een onderhoudsbe-• handeling een aanval ontstaat, de aanval als zodanig behandelen en zo mogelijk de onderhoudsbehandeling continueren.Bij een kleine groep patiënten kan het • nodig zijn een lage dosis cochicine te continueren.

Allopurinol Zyloric®

v tabl. 100 mg, 200 mg, 300 mgd Start 1 dd 100 mg tijdens de maaltijd, na

2 weken verhogen tot 200 mg per dag; verder afhankelijk urinezuurspiegel en nierfunctie, max. 600-900 mg per dag

o Streef naar serumurinezuurgehalte < 0,35 mmol/L. Voorzichtig bij nieren/of lever-functiestoornissen. In eerste maanden van behandeling kan frequentie van aanvallen toenemen. Werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt.

b Allergische huidreacties zoals ‘rash’ en exantheem, maag-/darmstoornissen. Overgevoeligheidsreacties, zoals koorts.

Colchicinev tabl. 0,5 mgd Aanval: start 2-3 dd 0,5 mg.

Als profylaxe bij instellen op urinezuur-verlagende middelen: 2 dd 0,5 mg. Bij chronisch gebruik naast urinezuurver-lagende therapie: 1-2 dd 0,5 mg

o Maximaal 8 mg in totaal per dag. Ouderen: start met 2 dd 0,5 mg. Voorzichtig bij nierfunctiestoornissen. Smalle therapeutische breedte (kans letaal bij overdosering).

b Maag-/darmstoornissen, zoals buikpijn, misselijkheid, braken, diarree.

Benzbromaron Desuric®

v tabl. 100 mgd Start 1 dd 100 mg tijdens ontbijt; onder-

houd 50-200 mg per dag, max. 300 mg per dag

o Gelijktijdig gebruik hepatotoxische geneesmiddelen vermijden. Versterkte werking anticoagulantia.

b Leverbeschadiging, zoals (soms fatale) fulminante hepatitis, maag-/darmstoor-nissen (diarree), allergische reacties (huiduitslag, allergische conjuctivitis), urolithiasis, nierkoliek, uitlokken acute jichtaanval, hoofdpijn, pollakisurie.

Hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie t93

Bij het bepalen van het al dan niet • inzetten van een medicamenteuze cholesterolverlagende behandeling is het belangrijk onderscheid te maken tussen primaire en secundaire preventie.Bij secundaire preventie gaat het om • cholesterolverlaging bij patiënten met bekend vaatlijden, bij primaire preventie om personen zonder bekend vaatlijden.Voor algemene criteria voor gebruik van • lipidenverlagende middelen wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair Risicomanage-ment 2006’.De richtlijn maakt onderscheid tussen • patiënten met hart- en vaatziekten (HVZ),



patiënten met diabetes mellitus type 2 én patiënten zonder HVZ en diabetes mellitus type 2.Indien verdenking bestaat op erfelijke • hyperlipidemie is nauwkeurige diagnos-tiek vereist en behandeling aangewezen.Er bestaat nog geen consensus over de • zin van medicamenteuze behandeling van hypertriglyceridemie.

Bij de • behandeling van hypercholestero-lemie zijn de cholesterolsyntheserem-mers (statinen), vanwege overwegend LDL-verlagend effect, eerste keus als aanvulling op het dieet: simvastatine, atorvastatine, pravastatine (minder interacties).Als in het kader van secundaire preventie • of diabetes mellitus type 2 het niet lukt de streefwaarde te halen, kan toepassing van rosuvastatine dan wel een combi-natie van een statine met de cholesterol-resorptieremmer ezetimibe overwogen worden. Van beide geneesmiddelen is nog niet aangetoond dat hiermee een verdere reductie van de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit wordt bereikt.Een gering cholesterolverlagend effect, • maar een sterk triglyceridenreducerend effect hebben de fibraten, bij voorkeur gemfibrozil. Combinatie van een statine en fibraat is in principe niet gecontraïndi-ceerd, mits patiënt goed op de hoogte is van verschijnselen van myopathie.Bij patiënten met een gecombineerde • hyperlipidemie, een hoog LDL-cholesterol met een hoog triglyceriden en een laag HDL-cholesterol, kan acipimox (monothe-rapie of in combinatie met een statine) of nicotinezuur mga (alleen in combinatie met een statine) overwogen worden. Van beide geneesmiddelen is nog niet aange-toond dat hiermee een reductie van de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit wordt bereikt.Overweeg gebruik galzuurbindende hars • bij een beperkt indicatiegebied: colesty-ramine.

statinen

Simvastatinev tabl. 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mgd Start 40 mg ’s avonds tot max. 80 mg per

dago Maximaal effect na 4-6 weken. Niet

innemen in een periode van 1 uur voor tot 4 uur na inname van een hars. Voor-zichtig bij leverfunctiestoornissen. Het risico op myopathie is verhoogd bij gelijktijdig gebruik van lithium en middelen die plasmaspiegel verhogen, bijvoorbeeld macroliden, ketoconazol, ciclosporine, verapamil, diltiazem. Niet tijdens zwangerschap/lactatie.

b Maag-/darmstoornissen, centrale bijwer-kingen, hoofdpijn, huiduitslag.

Atorvastatine Lipitor®

v tabl. 10 mg, 20 mg, 40 mgd Start 1 dd 10 mg, zo nodig verhogen tot

max. 80 mg per dag en kan op elk moment van de dag worden ingenomen

o Maximaal effect na 4 weken. Niet innemen in een periode van 1 uur voor tot 4 uur na inname van een hars. Voorzich-tig bij leverfunctiestoornissen. Het risico op myopathie is verhoogd bij gelijktijdig gebruik van fibraten en middelen die plasmaspiegel verhogen, bijvoorbeeld itraconazol, macrolide antibiotica. Niet tijdens zwangerschap/lactatie.

b Maag-/darmstoornissen (misselijkheid, obstipatie, flatulentie, diarree, dyspepsie), centrale bijwerkingen (duize-ligheid, hoofdpijn, slapeloosheid) allergi-sche reacties,

Pravastatine Selektine®

v tabl. 10 mg, 20 mg, 40 mgd Start: 1 dd (10-) max. 40 mg, ’s avonds

innemeno Maximaal effect na 4 weken. Niet

innemen in een periode van 1 uur voor tot 4 uur na inname van een hars. Het risico op myopathie is verhoogd bij gelijktijdig gebruik van fibraten en middelen die plasmaspiegel verhogen, bijvoorbeeld



itraconazol, macroliden. Niet tijdens zwangerschap/lactatie.

b Centrale bijwerkingen, maag-/darmstoor-nissen, hoofdpijn, huiduitslag.

Rosuvastatine Crestor®

v tabl. 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mgd Start 1 dd 10 mg, max. 40 mg (specialist)o C.I.: Ernstige nierfunctiestoornis. Voor-

zichtig bij predisponerend factoren myopathie.

b Incidentie neemt toe met dosering: hoofdpijn, duizeligheid, spierpijn, gevoel van zwakte, obstipatie, misselijkheid, buikpijn, pruritis, huiduitslag, urticaria.

cholesterolabsorptieremmer

Ezetimibe Ezetrol®

v tabl. 10 mgd 1 dd 10 mgo Ezetibime remt selectief de opname van

cholesterol via de dunne darm en verlaagt de totale cholesterol en LDL-cholesterolspiegel in het plasma. Tevens wordt het triglyceridengehalte enigszins verlaagd en HDL-cholesterolspiegel enigszins verhoogd. Maximale werking na 2-4 weken. Niet bij matige tot ernstige leverfunctiestoornis.

b Monotherapie: hoofdpijn, buikpijn, diarree. In combinatie: hoofdpijn, vermoeidheid, buikpijn, obstipatie, diarree, misselijkheid, winderigheid, myalgie.

Ezetimibe + simvastatine Inegy®

v tabl. 10 + 20 mg, 10 + 40 mg, 10 + 80 mgd 1 dd 1 tabl.o Zie: Simvastatine en ezetimibe.b Zie: Simvastatine en ezetimibe.

fibraten

Gemfibrozil Lopid®

v tabl. 600 mg, 900 mgd 2 dd 600 mg half uur voor het eten, min.

900 mg per dago Bij onvoldoende resultaat toediening na

3 maanden staken. Voorzichtig bij lever-functiestoornis. Werking orale anticoagu-lantia kan worden versterkt. Verhoogd risico op myopathie bij gelijktijdig gebruik cholesterolsyntheseremmers.

b Dyspepsie, hoofdpijn, vermoeidheid, buikkrampen, obstipatie, diarree, flatu-lentie, misselijkheid, braken, eczeem, ‘rash’.

nicotinezuur en analoga

Acipimox Nedios®

v caps. 250 mgD 2 dd 250 mg na het eten, zo nodig te

verhogen tot 3 dd 250 mg; ouderen 1 dd 250 mg

o Controle leverfunctie, urinezuurspiegel, nierfunctie (bij ouderen).

b Flushing, warmtegevoel, hoofdpijn, rash, urticaria, maag-/darmklachten.

harsen

Colestyramine Questran® Av pdr.v.susp. 4 gd 12-16 g per dag in 1-2 doses, max. 24 g

per dago Werking is gebaseerd op binding van

galzuren. Cave myopathie bij combinatie met een cholesterolsyntheseremmer. Stijging leverfunctiewaarden en glucose-spiegel kan optreden. Verminderde resorptie gelijktijdig oraal toegediende middelen (digoxine, anticoagulantia, methotrexaat, thiazidediuretica, thyroxinen bevattende middelen).

b Obstipatie, misselijkheid, braken, opris-pingen, flatulentie, steatorroe, diarree.



Bijnierschorsinsufficiëntie t99.6

De oorzaak van bijnierschorsinsuffi-• ciëntie kan primair (bijnier zelf ) of secun-dair (hypofyse/hypothalamus) zijn.

Acute bijnierschorsinsufficiëntie (Addisoncrisis)

Direct starten met hydrocortison I.V.•

Hydrocortison Solu-Cortef®

v pdr.v.inj.vlst. 100 mgd I.V.: Bolus 100 mg, gevolgd door 200-300

mg per 24 uurb Huid- en spieratrofie, verschijnselen

Cushing-syndroom, slechte wondgene-zing, osteoporose bij hoge doses en/of langdurig gebruik.

Chronische bijnierinsufficiëntie

Gebruikt wordt cortison of hydrocortison, • waarbij van de dosering 2/3 gedeelte ’s ochtends en 1/3 ’s avonds gegeven wordt.Bij voorkeur de laagst mogelijke dosis • gebruiken, waarbij klachten van de patiënt betreffende gewichtstoename en osteoporose worden opgeheven. Cortisoluitscheiding in de 24-uurs urine kan hierbij een leidraad zijn.Bij stresstoestanden (koorts, trauma) de • dosis tijdelijk verdrievoudigen.Bij primaire insufficiëntie als ondersteu-• ning van de glucocorticoïde therapie, als een extra mineraalcorticoïdeffect noodza-kelijk blijkt te zijn: fludrocortison-acetaat.

Cortisonv tabl. 25 mgd ’s ochtends 25 mg, ’s avonds 12,5 mg

tijdens het eten; verder op geleide van de bevindingen

o Bij stresstoestanden (koorts, trauma) de dosis tijdelijk verdrievoudigen.

b Met name bij langdurig gebruik van hoge doses: spieratrofie, osteoporose, hypera-ciditeit, Cushing-syndroom, huidatrofie,

huidatrofie, verhoogde gevoeligheid, infecties.

Hydrocortisonv tabl. 20 mgd ’s ochtends 20 mg, ’s avonds 10 mg

tijdens het eten; verder op geleide van de bevindingen

o In toenemende mate wordt hydrocortison lager gedoseerd en 3 x daags gegeven, bijvoorbeeld 10-5-5 mg. Bij stresstoe-standen (koorts, trauma) de dosis tijde-lijk verdrievoudigen.

b Met name bij langdurig gebruik van hoge doses: spieratrofie, osteoporose, hypera-ciditeit, Cushing-syndroom, huidatrofie, huidatrofie, verhoogde gevoeligheid infecties.

Fludrocortison Florinef®

v tabl. 100 µgd 1 dd 50-200 µgb Met name bij langdurig gebruik van hoge

doses: natrium- en vochtretentie, hyper-tensie, hartfalen, kaliumverlies, psychi-sche stoornissen, menstruatiestoor-nissen.


124 urinewegen

Niersteenkoliek U10.0

De voorkeur gaat uit naar een NSAID, • zoals diclofenac.Voor klinisch gebruik: intraveneus • butylscopolamine.Indien onvoldoende effect kan worden • toegediend: morfine 10 mg I.M.

Diclofenacv zetpil 100 mg

inj.vlst. 25 mg/ml (Voltaren®)d Rectaal: 1-2 dd 100 mg

I.M.: zo nodig 1-2 dd 75 mgo Vanwege hulpstoffen in de injectievloei-

stof is I.V. niet toegestaan (zie bijsluiter).b Maag-/darmstoornissen, bloedingen en

ulcera in maag-darmkanaal, astma-aanval, huidreacties, nierfunctiestoor-nissen.

Butylscopolamine Buscopan®

v inj.vlst. 20 mg/mld I.V.: 20 mg per keer in 500 ml fys.zoutopl.

(0,9% NaCl), zo nodig tot 4 ddb Anticholinerge effecten: droge mond,

wazig zien, urineretentie, obstipatie, tachycardie.

Blaasontledigingsstoornissen U13

Distigmine Ubretid®

v tabl. 5 mgd Start: volw. 1 dd 5 mg op lege maag,

vervolgens op geleide van effect 5 mg 1 x per elke 2-3 dagen

o Slechte orale resorptie. Wordt toegepast bij postoperatieve blaas- en darmatonie.

Frequente mictie/aandrang U20.0

Bij symptomen van overactieve blaas • (OAB) kunnen dezelfde middelen worden gebruikt die zijn aangegeven onder U40.0 ‘Urge incontinentie’.Infectie dient te worden uitgesloten en • eerst te worden behandeld.Cave: overloopblaas.•

Urge incontinentie U40.0

Voor het behandelen van symptomen van • overactieve blaas (OAB) vormen genoemde middelen een ondersteuning van de oorzakelijke therapie. Zij vermin-deren de contractiliteit van de blaas en vergroten de reservoirfunctie. Niet gebruiken bij patiënten met een • functionele of anatomische uitgangsbe-lemmering van de blaas.Eerste keus is solifenacine, vervolgens • komt oxybutinine in aanmerking.Indien onvoldoende effect en als alterna-• tief: tolterodine.Botuline-A toxine intravesicaal voor • klinische toepassing: Aanvraag: ‘Richtlijn dure geneesmiddelen’.

Solifenacine Vesicare®

v tabl. 5 mg, 10 mgd Start 1 dd 5 mg, indien nodig verhogen

tot 1 dd 10 mgo Evalueer regelmatig balans effectiviteit-

bijwerkingen. Niet bij urineretentie.b Droge mond, misselijkheid, dyspepsie,

obstipatie, buikpijn.

Oxybutininev tabl. 2,5 mg, 5 mg

pleister mga 3,9 mg/24 u (Kentera®)d Oraal: start 3 dd 2,5 mg zo nodig

verhogen tot 3 dd 5 mg Transdermaal: volw. 1 pleister elke 3-4 dagen op droge intacte huid van buik, heup of billen en wisselen van plek

o Dosering is variabel. Indien geen effect optreedt, of bijwerkingen bij oraal gebruik hinderlijk zijn, is een poliklini-sche blaasinstallatie met oxybutinine mogelijk. Niet gebruiken bij prostaathyperplasie, pylorusstenose, hartaandoeningen, myasthenia gravis, intestinale atonie.

b Droge mond, accommodatieverlies, blozen, verhoogde intra-oculaire druk, obstipatie, tachycardie, palpitaties, sufheid.


urinewegen 125

Tolteridine Detrusitol®

v caps. mga ‘SR’ 2 mg, 4 mgd 1 dd 4 mg; bij hinderlijke bijwerkingen,

lever-/nierfunctiestoornis te verlagen tot 1 dd 2 mg

o Niet bij urineretentie, ernstige colitis ulcerosa, toxisch megacolon, myasthenia gravis. Voorzichtigheid geboden bij dreigende obstructie van de urinewegen of maag-darmkanaal.

b Anticholinerge effecten: droge mond, droge huid, droge ogen, accommodatie-stoornissen, maag-/darmstoornissen. Vermoeidheid, hoofdpijn, nervositeit, parathesieën. Pijn op de borst.

Instrumentat/Cathet./Intub./Dilat. U53.0

Lidocaïne Instillagel®

v katheterslijm chloorhexidine 0,5% + lidocaïne 2%

d 11 ml per keero De werking treedt in na 3-5 minuten.

Behandeling gebeurt in dagopname onder spinale of totale anesthesie.


126 zwangerschap en bevalling

Preventie neuraalbuisdefecten W01

Ter preventie van neuraalbuisdefecten • wordt foliumzuur 1 dd 0,5 mg gegeven.Bij vrouwen die eerder een kind met • neuraalbuisdefecten gekregen hebben en bij meerlingzwangerschap wordt foliumzuur 1 dd 5 mg gegeven.

Foliumzuurv tabl. 0,5 mg, 5 mgd 1 dd 0,5 mg óf 1 dd 5 mg afhankelijk

indicatie. Suppletie starten ten minste 4 weken voor anticonceptie. Voortzetten gedurende min. eerste 12 weken van zwangerschap

o Een eventuele vitamine B12 deficiëntie voor aanvang therapie herstellen.

b Pernicieuze anemie die niet of onvol-doende is behandeld met vitamine B12.

Misselijkheid/braken in zwangerschap W05.0

Als andere maatregelen (bedrust, wens-• dieet, counselling) onvoldoende helpen, wordt als eerste meclozine + pyridoxine geprobeerd en bij onvoldoende effect prochloorperazine.

Meclozine + pyridoxine Emesafene®

v tabl. en zetpil 12,5 + 25 mgd 1 tabl./zetpil voor naar bed gaan, zo

nodig daarna 2 dd 1 tabl./zetpil, max. 4 per dag, max. 2 dagen

o Alcohol en centrale depressiva versterken de werking.

b Droge mond, wazig zien, allergieën.

Prochloorperazine Stemetil®

v zetpil 25 mgd 2 dd 1 zetpilo Niet gebruiken tijdens lactatie.b Sufheid, slaperigheid, orthostatische

hypotensie, anticholinerge verschijn-selen.

Anovulatie en kinderwens W15.0

Bij normogonadotrope, normo-oestro-• gene anovulatie is clomifeen de eerste keus.Zwangerschap uitsluiten alvorens starten • behandeling.Monitoring middels BTC, echo en • hormoonbepalingen.Maximale behandelingsduur: 6-9 ovula-• toire cycli met sufficiënte luteale fase.Bij resistentie voor clomifeen is tweede • keus behandeling met gonadotrope hormonen HMG, FSH en HCG.Gonadotrope hormonen worden in • aangepaste hogere dosering ook toege-past als gecontroleerde (milde) hypersti-mulatie bij kunstmatige voortplantings-technieken.Gonadotrope hormonen (met tevens • LH-activiteit) zijn eerste keus bij hypogo-nadotrope hypo-oestrogene anovulatie door hypofysaire insufficiëntie.Bij hypogonadotrope hypo-oestrogene • anovulatie van hypothalame oorsprong is eerste keus gonadoreline. Tweede keus is behandeling met gonadotrope hormonen, menopauzegonadotrofine (HMG) zoals aangegeven bij hypofysaire insufficiëntie.Bij anovulatie op basis van hyperprolacti-• nemie is behandeling met dopamine-receptor-agonisten geïndiceerd. Zie W15.A Hyperprolactinemie.

Clomifeen Clomid®

v tabl. 50 mgd 1 dd 50 mg gedurende 5 dagen vanaf 3e

cyclusdag. Indien ovulatie uitblijft volgende cyclus: 1 dd 100 mg, max. 150 mg

o Licht verhoogde kans op meerlingzwan-gerschap en hyperstimulatie. Verhoogde kans op abortus. Mogelijk relatie met verhoogde incidentie van neuraalbuisde-fecten.

b Maag-/darmklachten zoals (druk)pijn, opgeblazen gevoel, opstijgingen, vergro-ting ovarium, visusstoornissen, duizelig-heid, hoofdpijn.


zwangerschap en bevalling 127

Menopauzegonadotrofine (HMG) Menopur®

v pdr.v.inj.vlst. 75 IE 1 mld S.C.: 75 IE per dag, zo nodig steeds na 7

dagen verhogen met 37,5 IE, max. 225 IE per dag

o Wordt bereid uit urine van vrouwen in de postmenopauze en bevat FSH en LH. Verhoogd risico meerlingzwangerschap.

b Allergische reacties, variërend van lokale tot gegeneraliseerde reacties.

Follitropine (FSH) Gonal-f® Puregon®

v inj.vlst. 100 IE, 200 IE, 300 IE/ml (beta) Puregon® 0,5 ml inj.vlst. (alfa) Gonal-f®

d S.C.: 50-75 IE per dag, zo nodig steeds na 7 dagen geleidelijk verhogen met 25-37,5 IE, max. 225 IE per dag

o Verhoogd risico op meerlingzwanger-schap.

b Lokale reacties op injectieplaats, hoofd-pijn, hyperstimulatiesyndroom.

Choriongonadotrofine (HCG) Pregnyl®

v pdr.v.inj.vlst. 5000 IE 1 mld S.C.: 5000 IE als bolusinjectieo Verhoogd risico meerlingzwangerschap

bij gebruik ovulatie-inductie met HMG of FSH.

b Lokale reacties op injectieplaats, hoofd-pijn, hyperstimulatiesyndroom.

Gonadoreline Lutrelef®

v pdr. v inj.vlst. 3,2 mgd S.C.: pulsgewijs 5 µg per puls, interval 90

min. Bij onvoldoende effect verhogen tot 10 µg, max. 20 µg/puls

o Licht verhoogde kans op meerlingzwan-gerschap.

b Ontsteking injectieplaats, flebitis, misse-lijkheid, buikpijn, hoofdpijn, gevoelige borsten.

Hyperprolactinemie W15.A

Bij hyperprolactinemie is het belangrijk • vast te stellen wat de oorzaak is: lacto-troop adenoom, pathologie in of bij de

hypofyse, hypothyreoïdie en medica-menten.Eveneens is het belangrijk het doel van • de behandeling vast te stellen: volumere-ductie van een tumor, verlaging prolacti-nespiegel (tepelvloed, hypogonadisme).Hyperprolactinemie zonder aangetoond • macroadenoom, zonder tepelvloed of hypogonadisme behoeft geen therapie.Antipsychotica zijn de belangrijkste • groep medicamenten die hyperprolacti-nemie kunnen veroorzaken. Zo nodig en zo mogelijk vervangen door bijvoorbeeld quetiapine (Seroquel®). Indien dit niet wenselijk is en hypogonadisme behan-deld moet worden: suppletie met oestro-genen/progestagenen of androgenen.Bij tepelvloed – met kinderwens – gaat • voorkeur uit naar dopamine-agonist quinagolide en de tweede keus is caber-goline.Bij behandeling van een prolactinoom: • voorkeur cabergoline (meer volumere-ductie tumor en minder bijwerkingen in een dosering van 2 x per week).

Quinagolide Norprolac®

v tabl. 75 µg; startverp. met 25 µg, 50 µgd Start eerste 3 dagen 1 dd 25 µg, vervol-

gens 3 dagen 1 dd 50 µg daarna 1 dd 75 µg (tot 150-300 µg per dag)

o Voorzichtigheid geboden, omdat dopa-mine-agonisten de antidopamine werking van antipsychotica negatief beïnvloeden.

b Misselijkheid, braken, hoofdpijn, duize-ligheid, vermoeidheid, anorexie, obsti-patie of diarree, buikpijn, slapeloosheid, oedeem, flushing, verstopte neus, hypo-tensie.

Cabergoline Dostinex®

v tabl. 0,5 mgd 1 x per week 0,5 mg of 2 x per week 0,25

mg, zo nodig de dosis met 0,5 mg per week verhogen tot optimaal effect, max. 4 mg per week

o Dosis > 1 mg per week verdelen in twee giften.

b Hypotensief effect, soms vasospasme in



vingers en beenkrampen, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, buikpijn.

Hevig bloedverlies post-partum W17.0

De voorkeur gaat uit naar toepassing van • oxytocine, vervolgens misoprostol rectaal (‘off-label’ gebruik).Indien onvoldoende effect op oxytocine • en misoprostol: sulproston.Ten slotte valt eventueel methylergome-• trine te overwegen.Naast genoemde middelen dient bij • bloedverlies > 1000 ml het bloedvolume te worden aangevuld met 500 ml Haes-Steril®.

Oxytocine Syntocinon®

v inj.vlst. 5 IE/ml 1 mld I.M. of I.V.: 5 IE, indien nodig 1 x herhalenb Hypertonie uterus, overgevoeligheids-

verschijnselen, misselijkheid, braken, diarree, buikkramp, vochtretentie, hypo-tensie, hartritmestoornissen.

Misoprostol Cytotec®

v tabl. 200 µgd rectaal: 800-1000 µgo ‘Off-label’ gebruikb Diarree, buikpijn, misselijkheid, flatu-

lentie, dyspepsie, braken, obstipatie, hoofdpijn.

Sulproston Nalador®

v pdr.v.inj.vlst. 500 µgd Infusie: 500 µg in 500 ml glucose/zout in

1-2 uuro Bij I.V.-toediening maximaal 500 µg per

uur. Hogere dosis verhogen niet effect, echter wel de bijwerkingen.

b Misselijkheid, braken, koude rillingen, buikkrampen, diarree, hoofdpijn, sufheid.

Methylergometrine Methergin®

v inj.vlst. 0,2 mg/ml 1 mld I.M.: 0,1-0,2 mgo Kan vasoconstrictieve effecten van

andere middelen zoals sympathicomime-

tica en ergotalkaloïden versterken. Niet bij: weeënzwakte, hypertensie, sepsis, (pre)eclampsie.

b Hoofdpijn, hypertensie, huiduitslag, buikpijn, misselijkheid, braken, rugpijn, transpiratie.

Lactatieremming na partus W19.0

Cabergoline Dostinex®

v tabl. 0,5 mgd 1 mg (in 1 dosis) eerste dag post partum.

Bij onvoldoende effect dosis herhalen ten minste 48 uur na eerste gift

o C.I.: Preëclampsie, hypertensie post partum.

b Hypotensief effect, soms vasospasme in vingers en beenkrampen, slaperigheid, duizeligheid, hoofdpijn, buikpijn, misse-lijkheid, epistaxis, voorbijgaande hemi-anopsie.

Remming premature weeënactiviteit W44.1

Indien bedrust onvoldoende helpt, is de • eerste keus atosiban en tweede keus ritodrine.Alleen indien kortdurende weeënrem-• ming absoluut gewenst is, eventueel indometacine.

Atosiban Tractocile®

v inj.vlst. 7,5 mg/mld I.V.: bolusinjectie 6,75 mg in 1 min., direct

gevolgd door oplaaddosis van 18 mg/uur gedurende 3 uur, vervolg 6 mg/uur. Behandelduur is max. 48 uur en max. 330 mg

b Misselijkheid, hoofdpijn, duizeligheid, opvliegers, braken.

Ritodrinev inf.vlst. 2 mg/mld I.V.: start met 200 µg/min.; na 1 uur effect

beoordelen, eventueel dosis aanpassen, max. 320 µg/min

o Controle pols en tensie. Indien tocolyse is bereikt dosering verlagen. Cave hypokali-



emie, hyperglycemie. C.I.: Bloedverlies uit vagina, hartafwijkingen bij moeder.

b Hartkloppingen, hypotensie, misselijk-heid, braken.

Indometacine Indocid®

v zetpil 50 mg, 100 mgd Rectaal: 50-100 mg max. 200 mg per dag

in 2 x 24 uuro Gebruik na 32e week kan leiden tot

vroegtijdige sluiting van de ductus Botali.

b Misselijkheid, braken, hoofdpijn.

Bevordering foetale longrijping W44.2

Ter bevordering foetale longrijping wordt • bij een zwangerschapsduur > 26 en < 34 weken eenmalig betamethason toege-diend.

Betamethason Celestone®

v inj.vlst. ‘Chronodose’ 5,7 mg/mld I.M.: 11,4 mg (= 2 ml) eenmalig, na 24 uur

herhaleno In combinatie met ritodrine kan longoe-

deem ontstaan.b Verstoring vocht-/ elektrolytenbalans,

psychische reacties.

Hypertensie/pre-eclampsie W81.0

Bij ernstige hypertensie wordt gestart • met en gaat de voorkeur uit naar ketanse-rine.Tijdens zwangerschap is methyldopa • eerste keus.Tweede keus is labetalol, zowel post • partum als ook tijdens zwangerschap.

Ketanserine Ketensin®

v inj.vlst. 5 mg/ml 2 ml, 10 mld I.V.: bolusinjectie 5 mg, daarna continue

infusie 4 mg/uuro Zie tevens betreffend protocol.

Toedienen op geleide bloeddruk. Voor behandeling ECG controleren. Interactie met stoffen die QT-interval verlengen.

b Lusteloosheid, concentratieverlies, licht

gevoel in het hoofd, hoofdpijn, duizelig-heid, vermoeidheid, slaperigheid, droge mond, dyspepsie.

Methyldopa Aldomet®

v tabl. 250 mgd 3 dd 250-500 mg max. 4 dd 500 mgo IJzer vermindert absorptie en werking

van methyldopa.b Verminderde concentratie, sufheid,

duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn, depressie, bradycardie, hepatotoxische verschijnselen, koorts, bloeddyscra-sieën.

Labetalol Trandate®

v tabl. 100 mg; inj.vlst. 5 mg/mld I.V.: start 20 mg/uur, na 30 min. beoor-

delen; ophogen en afbouwen dosis in overleg behandelaar, max. 160 mg/uur Oraal: start 2 dd 100 mg, zo nodig weke-lijks verhogen met 2 dd 100 mg tot 3 dd 800 mg. Zie: ‘Richtlijn obstetrie’

o Passeert placenta. Bij toediening I.V. bradycardie/hypoglycemie neonaat mogelijk.

b Orthostatische hypotensie, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, bradycardie, mictieklachten, urineretentie, droge mond, visusstoornissen, lusteloosheid, kramp.

Ernstige pre-eclampsie/eclampsie W81.2

Voor behandeling of preventie van • insulten wordt magnesiumsulfaat gebruikt.

Magnesiumsulfaatv inj.vlst. 150 mg/mld I.V. als infusie: oplaaddosis: 4-5 g in 10

min.; onderhoud 1 g per uurBij recidief convulsies: 2-4 g in 10 min.

o Zie:’Richtlijn obstetrie/gynaecologie’. Bepalen magnesiumspiegel 1 x daags.

b Symptomen hypermagnesiëmie zoals blozen, hypotensie, spierzwakte, sufheid.



Bloedgroep/Rhesusantagonisme W84.8

Antirhesus D immunoglobuline RhedQuin®

v rhesus(D)immunoglobuline inj.vlst. 187,5 IE/ml 2 ml inj.vlst. 500 IE/ml 2 ml

d I.M.: Eénmalig 1000 IE bij amenorroeduur van 30-32 weken bij rhesus(D)negatieve zwangeren en 1000 IE binnen 48 uur na de bevalling bij rhesus(D)positief kind of bij onbekende rhesus van het kind (intra-uteriene vruchtdood). I.M.: 375 IE na instrumentele abortus vóór 13e week, bij spontane abortus na 10 weken, bij amniocentese vóór 26e week en bij extra-uteriene graviditeit.

b Pijn op injectieplaats. Zelden: overgevoe-ligheidsreacties.

Inleiding partus W92.7

Bij een onrijpe cervix wordt dinoproston • toegediend.Ter inleiding van de partus wordt oxyto-• cine gegeven.Bij afbreken van de zwangerschap en • intra-uteriene vruchtdood wordt als eerste keus een combinatie mifepriston en misopristol gegeven. Zie protocol: ‘Zwangerschapsafbreking’.Tweede keus is sulproton.•

Dinoproston Prepidil®

v gel, endocervicaal 0,167 mg/g 3 gd Intracervicaal: 0,5 mg in gel, langzaam

toedienen; bij onvoldoende respons zo nodig na 6 uur nogmaals 0,5 mg, max. 1,5 mg per 24 uur

o Zie Richtlijn Obstetrie/gynaecologie. C.I.: Keizersnede of andere uterusopera-ties in anamnese, uterusbloeding met onbekende oorzaak, foetale nood.

Oxytocine Syntocinon®

v inj.vlst. 5 IE/ml 1 mld I.V.: 5 IE in 50 ml NaCl 0,9% toedienen via

spuitenpomp Bij eindconcentratie 100 mIE/ml betekent dit: 0,6 ml/uur = 1 mIE/min. = 60 mIE/uur. Geef 1,2 ml/uur

o Zie:’Handboek Parenteralia’. Toedienen bewaking intra-uteriene druk/foetale harttonen C.I.: Wanverhouding tussen schedel kind en bekken vrouw, overrekking onderste uterussegment, ernstige toxicose, hyper-tonie uterus, uitgezakte navelstreng, placenta praevia, vase praevia.

b Voorbijgaande hypotensie met flushing en reflextachycardie, misselijkheid, braken, hoofdpijn, hyperstimulatie van de uterus. Ten gevolge van langdurige toediening van hoge doseringen: water-intoxicatie met maternale en foetale hyponatriëmie.

Mifepriston Mifegyne®

v tabl. 200 mgd Poliklinisch: oraal 200 mg (afbr. zwanger-

schap tweede trimester)o Zie protocol in DKS ‘Zwangerschaps-

afbreking’. C.I. (relatief): Ontregelde diabetes, gebruik anticoagulantia, ernstige anemie, stollingsstoornissen, extra-uteriene zwangerschap, langdurig corticosteroïd-gebruik, ernstig onbehandeld astma.

b Ernstige bloedingen, buikkrampen, misselijkheid, braken.

Misopristol Cytotec®

v tabl. 200 µgd Klinisch: opname 36-48 uur na inname

mifepriston vaginale applicatie 600 µg, daarna elke 3 uur 400 µg tot max. 5 giften (2200 µg) (‘off-label)

o Misopristol (vaginaal) is voor indicatie ‘afbreken zwangerschap’ niet geregi-streerd. C.I.: Sectio caesarea in anamnese, overgevoeligheid voor prostaglandines.

b Diarree.

Sulproston Nalador®

v pdr.v.inj.vlst. 500 µgd I.V.: 1000 µg in 50 ml NaCl 0,9% middels

spuitenpomp via een ernaast lopend glucose/zout infuus. Toediensnelheid 60 µg per uur (= 3 ml/uur) gedurende 24 uur

o Zie Richtlijn Obstetrie/gynaecologie.



Goede pijnbestrijding is noodzakelijk.b Misselijkheid, braken, koude rillingen,

buikkramp, hoofdpijn, diarree, pijnlijke hypertone uteruscontracties, myocard-ischemie, ritmestoornissen.

Pijn tijdens de bevalling W92.A

Indien pijnbestrijding is geïndiceerd • wordt remifentanil toegepast met behulp van een perifeer infuus via een spuiten-pomp.Tweede keus is eventueel pethidine.•

Remifentanil Ultiva®

v pdr.v.inj.vlst. 1 mg, 2 mg, 5 mgd I.V. infusie via spuitenpomp: 3 standen

mogelijk Zie: Handboek Parenteralia

b Misselijkheid, braken, hypotensie, spier-rigiditeit, rillen, bradycardie, acute adem-halingsdepressie, apnoe, hypoxie, constipatie, sedatie.

Pethidinev inj.vlst. 50 mg/ml 1 mld I.M.: 50-100 mg, zo nodig om de 2-4 uur

herhaleno Cave: oversedatie. Indien na toedienen

pethidine partus plaatsvindt binnen 2 uur kan ademdepressie van neonaat optreden. Op voorschrift kinderarts eventueel Naloxon® als antidotum aan neonaat in een dosering 0,1 mg/kg I.V. onder bewaking.

b Duizeligheid, misselijkheid, braken, hypotensie.

Vitamine K bij neonaten W90

Direct na de geboorte wordt aan de • neonaat eenmalig fytomenadion gegeven.(Alleen) bij borstvoeding: zuigelingen • onderhoudsdosering fytomenadion.

Fytomenadionv druppels eenmalige gift 10 mg/g

inj.vlst. 10 mg/mld Neonaat oraal: eenmalig 1 mg (= 3 drup-

pels) in eerste uren na de geboorteo Indien de neonaat binnen 1 uur na toedie-

ning braakt, opnieuw 1 mg toedienen. Bij obstetrische/pediatrische indicatie I.M. toedienen, vervolgens orale onderhouds-dosering. Zie: Richtlijn Obstetrie/Gynae-cologie.

Fytomenadionv druppels 0,25 mg/gd Oraal: 1 dd 25 µg (= 3 druppels) vanaf 2e

levensweek doorgaan t/m 3e maando Bij zuigelingen, waarbij moeder aceno-

coumarol gebruikt, chronisch diarree heeft, of coeliakie, hepatitis, galgan-gatresie, alfa-1 AT deficiëntie, alfa-beta-lipoproteïnemie of orale antibiotica (m.n. cefalosporines) > 1 week de dosering verdubbelen.

Tepelkloven W95.1

Indifferente producten worden toege-• past.

Bepanthen®

v zalf dexpanthenol 5%d na elke voeding: voor voeding resten

verwijderen

Vaselinecetomacrogolcrèmev cremor vaseline cetomacrogol (vetcrème)

FNAd zo nodig meermalen daags

Unguentum leniensv (koel)zalf 30 g, 100 g FNA d meermalen daags aanbrengen


132 gesl achtsorganen vrouw

Pijnlijke menstruatie X02.0

Bij dysmenorroe kunnen prostaglandine-• synthetaseremmers (NSAID’s) – bij voor-keur ibuprofen of naproxen – worden toe gepast. Start direct bij begin menstru-atie.Ook orale anticonceptiva (O.A.C.-pil) zijn • effectief. Indien tevens cyclusregulatie of contraceptie gewenst is, heeft een sub-50 O.A.C.-pil – een combinatieprepa-raat – de voorkeur, zoals bijvoorbeeld Microgynon 30, of, indien vocht wordt vastgehouden, Yasmin®.

nsaid’s

Ibuprofen Brufen®

v drag. 200 mg, 400 mg; tabl. 600 mg bruisgran. 600 mg; zetpil 500 mg

d Oraal/rectaal: zo nodig 1200-2400 mg per dag in 3-4 doses

o Niet gelijktijdig met acetylsalicylzuur. C.I.: Acetylsalicylzuur/NSAID – overge-voeligheid bij astma. Voorzichtig bij decompensatio cordis, colitis ulcerosa en ziekte van Crohn, nierfunctiestoor-nissen. Plasmaspiegel van lithium en methotrexaat kan toenemen. De werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt (gebruik melden trombose-dienst). De antihypertensieve werking van RAS-remmers, diuretica, bètablok-kers kan worden verminderd. Toevoegen ibuprofen aan lisdiureticum kan diure-tisch effect doen afnemen. De combi-natie met corticosteroïden verhoogt de kans op peptische ulcera en maagbloe-dingen.

b Maag-/darmstoornissen, allergische huidreacties, nierfunctiestoornissen, centrale bijwerkingen. Na rectale toedie-ning irritatie rectumslijmvlies.


zetpil 250 mg, 500 mgd Oraal/rectaal: zo nodig max. 1000 mg per

dag in 2-3 doses

o Kan gelijktijdig met acetylsalicylzuur. Zie: Ibuprofen

b Zie: Ibuprofen

sub-50 o.a.c.-pil

Ethinylestradiol + levonorgestrel Microgynon® 30 Stediril® 30v drag. 30 µg + 150 µg

tabl. 20 µg + 100 µg (Lovette®)d 1 dd 1 gedurende 21 dagen per 4 wekeno C.I.: Hormoongevoelige tumoren,

trombo-embolische processen.b Onregelmatig bloedverlies, hoofdpijn,

gezwollen pijnlijke borsten, migraine, misselijk, libidoverlies, stemmingsveran-deringen, verandering lichaamsgewicht, vochtretentie.

Ethinylestradiol + drospirenon Yasmin®

v tabl. 30 µg + 3 mgd 1 dd 1 gedurende 21 dagen per 4 wekeno Goed effect op acne. C.I.: Hormoonge-

voelige tumoren, trombo-embolische processen.

b Onregelmatig bloedverlies, hoofdpijn, gezwollen pijnlijke borsten, migraine, misselijk, libidoverlies, stemmingsveran-deringen, verandering lichaamsgewicht, vochtretentie.

Ethinylestradiol + gestodeen Minulet® Femodeen®

v drag. 30 µg + 75 µg tabl. 20 µg + 75 µg (Meliane®)

d 1 dd 1 gedurende 21 dagen per 4 wekeno C.I.: Hormoongevoelige tumoren,



Ethinylestradiol + desogestrel Marvelon®

v tabl. 30 + 150 µg tabl. 20 + 150 µg (Mercilon®)

d 1 dd 1 gedurende 21 dagen per 4 wekeno C.I.: Hormoongevoelige tumoren,


gesl achtsorganen vrouw 133



Overvloedige menstruatie X06.0

Van overvloedige menstruatie wordt • gesproken bij maandelijks (cyclisch) menstrueel bloedverlies van meer dan normale hoeveelheid (menorragie).Alvorens te behandelen, dient algemeen • en gynaecologisch onderzoek plaats te vinden om onderliggende oorzaak op te sporen, met name ook om intracavitair gelegen afwijkingen (myomen, poliepen) uit te sluiten, dan wel aan te tonen ofwel te behandelen.Indien tevens anticonceptie is gewenst, • heeft een sub-50 O.A.C.-pil, de voorkeur. (Zie X02.0. Pijnlijke menstruatie) en tweede keus is vervolgens het spiraaltje met levonorgestrel.Eventueel een amenorroe nastreven • middels een O.A.C.-pil continu d.w.z. zonder stopweek en stopweek inlassen zodra doorbraakbloeding optreedt óf progestativa continu (oraal/intramuscu-lair) zoals medroxyprogesteron.Cyclische toediening van progestativa is • bij overvloedige menstruatie alleen werkzaam bij gebruik van een relatief sterk werkend progestativum van cyclusdag 5 t/m 26, zoals bij voorkeur norethisteron.Bij actuele kinderwens of indien hormoon-• therapie om andere reden ongewenst is, komen alleen prostaglandine-syntheta-seremmers, de NSAID’s (Zie X02.0 Pijnlijke menstruatie) of het fibrinolyse-remmende tranexaminezuur in aanmerking.

Levonorgestrel Mirena®

v intra-uterine device (IUD) 52 mgd IUD geeft 20 µg per 24 uur af gedurende

5 jaaro Na maximaal 5 jaar vervangen.

b Tijdens eerste maanden rug- en/of buik-klachten. Doorbraakbloedingen, onregel-matig bloedverlies, amenorroe, oligome-norroe, huidproblemen, toegenomen vaginale secretie, pijnlijke borsten, hoofdpijn, gewichtsveranderingen, depressie.

Medroxyprogesteron Provera®

v tabl. 10 mg inj.vlst.150 mg/ml (Depo-Provera®)

d Oraal vanaf 5e dag menstruatie continu 10-20 mg per dag I.M. diep: 150 mg elke 12 weken

o Voorzichtig bij trombo-embolische processen, leverfunctiestoornissen.

b Anafylaxie en anafylactoïde reacties, koorts, doorbraakbloedingen, amenorroe, pijnlijke borsten, vochtre-tentie, allergische huidreacties, misse-lijkheid, braken, gewichtsverandering, hoofdpijn, migraine, duizeligheid, libido-verlies.

Norethisteron Primolut-N®

v tabl. 5 mgd 2 dd 5 mg vanaf 5e t/m 26e dag menstru-

atieo Voorzichtig bij trombo-embolische

processen, leverfunctiestoornissen.b Anafylaxie en anafylactoïde reacties,

koorts, doorbraakbloedingen, amenorroe, pijnlijke borsten, vochtre-tentie, allergische huidreacties, misse-lijkheid, braken, gewichtsverandering, hoofdpijn, migraine, duizeligheid, libido-verlies.

Tranexaminezuur Cyklokapron®

v tabl. 500 mg; bruistabl. 1000 mgd 3-4 dd 1-1,5 g van 1e t/m 3e dag van de

menstruatieo C.I.: Actieve trombose. Voorzichtig bij

trombo-embolische processen in de anamnese en bedlegerige patiënten.

b Misselijkheid, braken, diarree, allergi-sche huidreacties.



Onregelmatig vaginaal bloedverlies X07.5

Er is sprake van onregelmatig bloedver-• lies indien de cyclische regelmaat verdwenen is (= metrorragie). Vooraf moet gynaecologisch onderzoek onder-liggende oorzaak uitsluiten.Behandeling omvat een kuur met proges-• tativa gedurende 12 dagen om het (bloe-dende) opgebouwde endometrium af te stoten, zgn. chemische curettage, gevolgd door cyclusregulatie met cyclisch (op cyclusdag 15 t/m 26) proges-tativa óf de sub-50 O.A.C.-pil (combina-tiepreparaat) : Zie X02.0 Pijnlijke menstruatie.Eerste keus van progestativa cyclisch is • norethisteron vanwege de betere stabili-teit van het endometrium.Indien onregelmatig bloedverlies gepaard • gaat met veel bloedverlies is de eerste keus medroxyprogesteron en bij verhoogd cardiovasculair risico of diabetes kan dydrogesteron overwogen worden.

progestativa

Norethisteron Primolut- N®

v tabl. 5 mgd Start op cyclusdag 15: 1 dd 10 mg gedu-

rende 12 dagen volgende cycli op dag 15: 1 dd 5 of 10 mg gedurende 12 dagen





rende 12 dagen volgende cycli op dag 15: 1 dd 10 of 20 mg

gedurende 12 dageno Zie: Norethisteronb Zie: Norethisteron

Dydrogesteron Duphaston®


rende 12 dagen volgende cycli op dag 15: 1 dd 10 mg gedurende 12 dagen

o Zie: Norethisteronb Zie: Norethisteron

Intermenstrueel bloedverlies X08.0

Er is sprake van tussentijds bloedverlies • indien dit optreedt tussen twee overi-gens normale menstruaties. Middels anamnese uitsluiten dat ovulatiebloeding de oorzaak is, waarbij kan worden volstaan met gerust te stellen.Gynaecologisch onderzoek vooraf is • nodig om afwijkingen van de cervix (SOA, cytologie) op te sporen. Vaak treedt intermenstrueel bloedverlies op ten gevolge van corpus luteum insufficiëntie en zal zich voordoen als bloedverlies direct voorafgaande aan de menstruatie (‘voorbloeden’) of in aansluiting van de menstruatie (‘nabloeden’, ‘delayed shed-ding’), waardoor een lange duur van de menstruatie wordt gesuggereerd. Dit nabloeden wordt ook vaak gezien bij submuceuze of intracavitaire myomen/poliepen.Indien geen contraceptie gewenst is, kan • worden volstaan met 12 dagen cyclisch progestativa, bij voorkeur medroxypro-gesteron (Zie X07.5 Onregelmatig bloed-verlies).Indien contraceptie gewenst is: een • levonorgestrel-bevattende sub-50 O.A.C.-pil (combinatiepreparaat). Zie X02.0 Pijnlijke menstruatie.

Uitstel van de menstruatie X10.0

Gebruikers éénfase-pil: doorgebruiken.• Gebruikers drie-fasen pil: doorgaan met •



tabletten van de laatste fase of met een pil met hetzelfde of een hoger progesta-geengehalte als de tabletten van de laatste fase.Bij vrouwen die geen pil gebruiken: • norethisteron of lynestrenol.Desgewenst menstruatie vervroegen tot • vlak voor een gewenste menstruatie-vrije periode.

Norethisteron Primolut N®

v tabl. 5 mgd Start circa 3 dagen voor de verwachte

menstruatie: 2-3 dd 5 mg gedurende max. 10-14 dagen; onttrekkingsbloeding 2-3 dagen na staken

o C.I.: Zwangerschap. Voorzichtig bij trombo-embolische processen, lever-functiestoornissen, aandoeningen die door vocht kunnen verergeren, zoals decompensatio cordis en migraine.

b Anafylaxie en anafylactoïde reacties, koorts, doorbraakbloedingen, amenorroe, pijnlijke borsten, vochtretentie, allergi-sche huidreacties, misselijkheid, braken, gewichtsverandering, hoofdpijn, migraine, duizeligheid, libidoverlies.

Lynestrenol Orgametril®

v tabl. 5 mgd Start bij voorkeur 2 weken voor de

verwachte menstruatie met 1-2 dd 5 mg; indien minder dan 1 week (uiterlijk 3 dagen) voor de verwachte menstruatie wordt begonnen: 2-3 dd 5 mg, gedurende max. 1 week; onttrekkingsbloeding treedt op 2-3 dagen na staken

o C.I.: Zwangerschap. Voorzichtig bij trombo-embolische processen, lever-functiestoornissen, aandoeningen die door vocht kunnen verergeren, zoals decompensatio cordis en migraine.

b Spotting, vochtretentie, misselijkheid, braken, overgevoeligheidsreacties, verminderde libido.

Climacteriële klachten X11

Climacteriële klachten worden onderver-•

deeld in typische en atypische klachten.Voor typische klachten: Zie X11.1 Opvlie-• gingen/transpiratieaanvallen. Zie X11.2 Urogenitale atrofie en Zie X11.3 Onregelmatige bloedingen.

Opvliegingen/transpiratieaanvallen X11.1

Bij behandeling van opvliegingen/tran-• spiratieaanvallen wordt onderscheid gemaakt tussen vier groepen vrouwen:1 Premenopauzale vrouwen met uterus2 Postmenopauzale vrouwen met uterus3 Pre- en postmenopauzale vrouwen

zonder uterus4 Vrouwen bij wie oestrogenen gecon-

traïndiceerd zijnOpvliegingen en transpiratieaanvallen • worden bij voorkeur behandeld met voorlichting.Alleen als de opvliegers en transpiratie-• aanvallen het dagelijks functioneren belangrijk beperken kan hormonale substitutietherapie (HST) worden over-wogen.Met HST kan frequentie en ernst aanzien-• lijke aanvallen dalen en probeer uit te komen met een zo laag mogelijke dose-ring oestrogenen.Arts dient bij keuze voor HST te wijzen op • de risico’s en te adviseren de HST na 1 jaar op proef te staken. Evalueer 1 maand na staken. Advies geldt voor vrouwen > 46 jr.Risico mammacarcinoom stijgt al in • eerste jaar HST. Niet langer dan 5 jaar geven.C.I.: Oestrogenen: mammacarcinoom, • endometriumcarcinoom, actieve trombo-embolische aandoeningen, ernstige leverfunctiestoornissen, onverklaarbare vaginale bloedingen.Vanwege verhoogd risico endometrium-• carcinoom moet bij vrouwen met uterus oestrogeentherapie gecombineerd worden met progestativa, sequentieel bij premenopauzale vrouwen, eventueel continu bij postmenopauzale vrouwen.



Premenopauzale vrouwen met uterus

Voor start met HST een éénmalige kuur • progestativa om nog aanwezig endome-trium af te stoten om zodoende het bloe-dingsprobleem tijdens HST te vermin-deren. 1e keus: norethisteron. 2e keus: medroxyprogesteron. Bij verhoogd cardiovasculair risico of diabetes: dydrogesteron. Zie X07.5 Onregelmatig vaginaal bloedverlies (Progestativa).Na onttrekkingsbloeding start met • sequentieel gecombineerde HST: Femoston®1/10.Evalueer na 3 maanden:• – Bij regelmatig bloedingspatroon:

Femoston®1/10.– Bij blijvend onregelmatig bloedingspa-

troon met Femoston® 1/10: endome-trium-pathologie uitsluiten. Daarna eventueel overstappen op sequentieel gecombineerd met stopweek: Femoston®2/10 met stopweek tussen verpakkingen van 28 dagen.

– Indien problemen bij orale toediening: transdermale toediening mogelijk Estracomb® TTS.

– Bij vrouwen < 50 jaar met anticoncep-tiewens kan een anticonceptiepil met een zo laag mogelijk oestrogeenge-halte overwogen worden.

Estradiol + dydrogesteron Femoston® 1/10 en 2/10v tabl. 1 mg + 10 mg (Femoston®‘1/10’)

tabl. 2 mg + 10 mg (Femoston® ‘2/10’d Dag 1 t/m 14: 1 dd 1 tabl. oestradiol 1 mg

(resp. 2 mg) en Dag 15 t/m 28: 1 dd 1 tabl. oestradiol 1 mg (resp. 2 mg) en dydrogesteron 10 mg

b Misselijkheid, doorbraakbloedingen, pijnlijke gevoelige borsten, pijn in bekken, buikpijn, flatulentie, hoofdpijn, beenkrampen, cyclusstoornissen.

Estradiol + norethisteron Estracomb® TTSv pleister mga

d 2 x per week 1 pleister. Dag 1 t/m14 Estraderm®TTS ’50’ (estradiol 4 mg) Dag 15 t/m 28 Estragest® TTS (estradiol 10 mg, norethisteron 30 mg)

o Pleister aanbrengen op droge onbehaarde onbeschadigde huid, die niet al te veel beweeglijk is, bij voorkeur zijkant boven-kant bil, anders buik, rug, niet op de borst.

b Erytheem en jeuk op de applicatieplaats, ook allergische contactdermatitis, misse-lijkheid, hoofdpijn, cyclusstoornissen, gespannen pijnlijke borsten.

Postmenopauzale vrouwen met uterus

Voor start met HST een éénmalige kuur • progestativa om nog aanwezig endome-trium af stoten om zodoende het bloe-dingsprobleem tijdens HST te vermin-deren. 1e keus: norethisteron. 2e keus: medroxyprogesteron. Bij verhoogd cardiovasculair risico of diabetes: dydrogesteron. Progestativa: Zie X07.5 Onregelmatig vaginaal bloed-verlies.Indien hierna geen bloeding optreedt, • kan men kiezen voor een vorm van HST zonder bloedingsperiode, de continu gecombineerde HST: estradiol + dydro-gesteron continu.Indien na de éénmalige kuur progestativa • wél een bloeding optreedt: start dan met sequentieel gecombineerde HST: estra-diol + dydrogesteron 1/10.Evalueer na 3 maanden:• – Bij doorbraakbloedingen op

Femoston®: overweeg toevoegen van extra dydrogesteron 10 mg van dag 15 t/m 28: estradiol + dydrogesteron 1/20.

– Als sequentieel gecombineerde HST een half jaar probleemloos is gebruikt en onttrekkingsbloedingen ongewenst blijken, kan men desgewenst over-stappen op: 1e keus: continu gecombineerde HST: estradiol + dydrogesteron continu 2e keus: tibolon.



– Bij doorbraakbloedingen bij continu gecombineerde therapie stopweek inlassen. Bij persisterend bloedverlies nadere gynaecologische evaluatie.

– Indien problemen bij orale toediening is transdermale toediening mogelijk: Estracomb® TTS. Zie Premenopauzale vrouwen met uterus.

Estradiol + dydrogesteron continu Femoston® continuv tabl. 1 mg + 5 mgd 1 dd 1 (1 mg oestradiol en 5 mg dydroges-

teron)b Misselijkheid, doorbraakbloedingen,

pijnlijke gevoelige borsten, pijn in bekken, buikpijn, flatulentie, hoofdpijn, beenkrampen, cyclusstoornissen.

Estradiol + dydrogesteron Femoston® 1/10 en 2/10v tabl. 1 mg + 10 mg (Femoston®‘1/10’)

tabl. 2 mg + 10 mg (Femoston® ‘2/10’d Dag 1 t/m 14: 1 dd 1 tabl. oestradiol 1 mg

(resp. 2 mg) en Dag 15 t/m 28: 1 dd 1 tabl. oestradiol 1 mg (resp. 2 mg) en dydrogesteron 10 mg

b Misselijkheid, doorbraakbloedingen, pijnlijke gevoelige borsten, pijn in bekken, buikpijn, flatulentie, hoofdpijn, beenkrampen, cyclusstoornissen.

Tibolon Livial®

v tabl. 2,5 mgd 1 dd 2,5 mgb Vaginaal bloedverlies of ‘spotting’ (vnl.

eerste 3 maanden), gevoelige borsten, buikpijn, leukorro, vaginitis, gewichtstoename, hyperetrichosis, genitale pruritis/candidosis.

Pre- en postmenopauzale vrouwen zonder uterus

Gebruik continu oestrogenen of geconju-• geerde oestrogenen.Bij endometriose in de anamnese: eerste • keus alleen oestrogenen (estradiol) en tweede keus: tibolon.

Indien problemen bij orale toediening: • estradiol transdermaal, bij voorkeur Climara®.

Estradiolv tabl. 2 mgd 1 dd 1 continub Misselijkheid, braken, hoofdpijn,


Geconjugeerde oestrogenen Dagynil®

v tabl. 0,625 mg en 1,25 mgd 1 dd 0,625 mg, zo nodig verhogen tot

1,25 mgb Misselijkheid, braken, hoofdpijn,


Tibolon Livial®

v tabl. 2,5 mgd 1 dd 2,5 mgb Cyclusstoornissen, hoofdpijn, vaginaal

bloedverlies of ‘spotting’ (vnl. eerste 3 maanden), gevoelige borsten, buikpijn, misselijkheid, gewichtstoename, geni-tale candidosis.

Estradiol transdermaal Climara®

v pleister 50 µg per 24 uurd 1 x per week 1 pleistero Pleister aanbrengen op droge onbehaarde

onbeschadigde huid, die niet al te veel beweeglijk is, bij voorkeur zijkant boven-kant bil, anders buik, rug, niet op de borst.

b Erytheem en jeuk op de applicatie-plaats, ook allergische contactderma-titis, misselijkheid, hoofdpijn, cyclus-stoornissen, gespannen pijnlijke gevoe-lige borsten.

Vrouwen bij wie oestrogenen gecontraïndiceerd zijn

Eventueel kan clonidine worden voorge-• schreven.

Clonidine Dixarit®

v dragee 0,025 mgd 2 dd 2-3 dragees; therapie in- en

uitsluipen



o Indien na 3-4 weken niet gewenste effect is bereikt, dan behandeling staken.

b Sedatie, droge mond, (orthostatische) hypotensie, moeheid, duizeligheid, moeheid, diarree, depressie, slaapstoor-nissen.

Urogenitale atrofie X11.2

De voorkeur gaat uit naar lokale behan-• deling met estriol. Toevoeging van progestativa is niet nodig.Bij pessariumgebruik is het aan te • bevelen de vaginawanden te beschermen door toediening van oestrogenen, ter voorkoming van drukusuren. Overweeg orale tabletten indien vaginale • therapie moeilijk uitvoerbaar is.In verband met gebruiksgemak hebben • ovules de voorkeur boven crème.Bij langdurige orale estrioltherapie is eni-• ge endometriumstimulatie te verwach-ten.Behandeling na 3-6 maanden stoppen en • evalueren. Zo nodig behandeling hervatten. Bij pessariumtherapie door-gaan.

Estriol Synapause E3®

v vaginale crème 1 mg/g ovule 0,5 mg; tabl. 2 mg

d Vaginaal: 1 dd 0,5 mg gedurende 2 weken, daarna 2 per week Oaal: 1 dd 2 mg continu, indien bijwer-kingen 1 dd 1 mg

b Misselijkheid, braken, hoofdpijn, door-braakbloedingen, gevoelige/gespannen borsten.

Onregelmatige bloedingen rond het climacterium X11.3

Behandeling bestaat uit cyclusregulatie: • gedurende 12 dagen per cyclus progesta-tiva. Eerste keus: norethisteron, tweede • keus: medroxyprogesteron. Bij verhoogd cardiovasculair risico of diabetes: dydrogesteron. Zie X07.5

Onregelmatig vaginaal bloedverlies (Progestativa).In principe starten op dag 15 van de • cyclus. Bij irregulair bloedverlies ‘blind’ beginnen.Bij persisterend irregulair bloedverlies • ondanks hormonale interventie: nadere gynaecologische evaluatie.

Candidiasis urogenitale X72.0

In verband met geringer risico op bijwer-• kingen en interacties en vergelijkbare effectiviteit, heeft lokale behandeling met miconazol de voorkeur boven orale behandeling met fluconazol.Indien miconazol niet effectief is, kan • lokaal butoconazol overwogen worden.Bij meer dan drie recidieven per jaar: • oraal fluconazol.

Miconazol Gyno-Daktarin®

v vaginaalcaps. 400 mg, 1200 mg vaginaalcrème 20 mg/g, 78 g

d Eénmalig 1200 mg of 1 dd 400 mg gedu-rende 3 dagen

o De capsule voor de nacht diep in de schede brengen. Veilig bij zwangerschap. Vermijd contact tussen vaginaalcapsule/crème en rubberproducten zoals condooms en pessaria tot 3 dagen na het stoppen van de behandeling.

b Branderig gevoel, jeuk en irritatie, ook bij de partner.

Butoconazol Gynomyk®

v ovule 100 mg; vaginaalcrème 20 mg/gd 1 dd 100 mg = 1 ovule gedurende 3 dagen

zo nodig deze driedaagse kuur herhaleno De capsule voor de nacht diep in de

schede brengen.b Plaatselijke reacties zoals pijn, branderig

gevoel, jeuk of zwelling.


v caps. 150 mgd 1 dd 150 mg op dag 5 van de cyclus,

gedurende 3-6 maandeno C.I.: Zwangerschap en lactatie. Niet



combineren met coumarinederivaten.b Buikpijn, diarree, misselijkheid, braken,

huiduitslag, hoofdpijn.

Trichomonas urogenitale X73.0

Partner meebehandelen om recidieven te • voorkomen.Cave: zwangerschap en lactatie.• Bij zwangerschap (ter verlichting • klachten): Lactacyd®.Trichomonas vaginitis dient in eerste • instantie te worden behandeld met een eenmalige orale gift van metronidazol.

Metronidazolv tabl. 500 mgd Eénmalig 4 tabl. beide partners; bij

onvoldoende resultaat 2 dd 1 tabl. gedu-rende 7 dagen

o Niet gebruiken tijdens zwangerschap of lactatie, tenzij opdringende indicatie. Tijdens gebruik tot en met 2 dagen na behandeling geen alcohol gebruiken.

b Maag-/darmstoornissen, huiduitslag, metaalsmaak, stomatitis, hoofdpijn, duizeligheid, voorbijgaande leukopenie. Urine kan donkerbruin verkleuren.

Bacteriële vaginose (vaginitis/ vulvitis nao) X84

Partner onderzoek en behandeling: • alleen bij frequente recidieven over-wegen.Behandeling patiënt: metronidazol • éénmalig en bij onvoldoende resultaat een kuur.Cave: zwangerschap en lactatie. Tijdens • zwangerschap zo nodig behandelen met clindamycine. Bij behandeling tijdens lactatie, borstvoeding gedurende 12-24 uur staken.

Metronidazolv tabl. 500 mgd Eénmalig 4 tabl., zo nodig na 4-6 weken

herhalenKuur: 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen

o C.I.: Eerste trimester zwangerschap, neurologische aandoeningen, bloed-beeldafwijkingen. Voorzichtig bij lever-functiestoornissen en profyrie. Kan lithiumspiegel verhogen. Werking van orale anticoagulantia kan worden versterkt. Geen alcohol gebruiken.

b Metaalsmaak, beslagen tong, misselijk-heid, braken, diarree, buikpijn, stoma-titis, urticaria, duizeligheid, voorbij-gaande leukopenie.

Clindamycinev vaginaalcrème 2% FNAd 1 dd 5 g vaginaal aanbrengen gedurende

7 dageno Voorzichtig bij morbus Crohn/colitis

ulcerosa.b Irritatie van de vulva, cervicitis of vagi-

nitis (met name Candida), pseudomem-braneuze colitis, overgevoeligheidsreac-ties.

Endometriose X99.2

Bij symptomatische endometriose, ter • profylaxe van een recidief, of als voor- of nabehandeling bij operatieve therapie komt medicamenteuze behandeling in aanmerking.Behandeling heeft ten doel het bewerk-• stelligen van een amenorroe, zodat de endometriose via decidualisatie tot atrofie en verbindweefseling wordt gebracht.Om te starten hebben sterker werkzame • progestativa continu de voorkeur: nore-thisteron eventueel medroxyproges-teron. Bij doorbraakbloeding stopweek inlassen.Bij teveel progestagene bijwerkingen de • progestagenen combineren met oestro-genen middels een sub-30 O.A.C.-pil combinatiepreparaat: ethinylestradiol + desogestrel of gestodeen of levonorge-strel (zonder stopweek, bij doorbraak-bloeding stopweek inlassen). Ook valt te overwegen na 9 maanden continu progestativa te geven.



Gonadoreline analoga alleen overwegen • bij onvoldoende resultaat. Zie W15.0 Anovulatie en kinderwens.Bij langdurige behandeling ‘add-back’ • toevoegen tibolon. Zie X11.1. Opvlie-gingen/transpiratieaanvallen (ter bestrij-ding van verschijnselen van oestrogeen-depletie).

progestativa

Norethisteron Primolut N®

v tabl. 5 mgd 2 dd 5 mg vanaf 5e cyclusdag; bij door-

braakbloedingen stopweek inlasseno Voorzichtig bij trombo-embolische

processen, leverfunctiestoornissen, aandoeningen die door vocht kunnen verergeren, zoals decompensatio cordis en migraine.

b Doorbraakbloedingen, ‘spotting’, amenorroe, misselijkheid, braken, hoofd-pijn, migraine, gewichtsverandering, duizeligheid, nervositeit, pijnlijke borsten, vochtretentie, allergische huid-reacties, libidoverlies.


v tabl. 10 mg inj.vlst. 150 mg/ml (Depo-Provera®)

d Oraal vanaf 5e dag menstruatie continu 10-20 mg per dag I.M. diep: 150 mg elke 12 weken



sub-30 o.a.c.pil

Ethinylestradiol + desogestrel Mercilon®

v tabl. 20 µg + 150 µgd 1 dd 1 tablet continu gedurende 2-3 x 21

dagen, daarna stopweek; eventueel

continueren tot doorbraakbloeding, dan stopweek inlassen

o C.I.: Hormoongevoelige tumoren, trombo-embolische processen.


Ethinylestradiol + gestodeen Meliane®

v tabl. 20 µg + 0,075 µgd 1 dd 1 tablet continu gedurende 2-3 x 21

dagen, daarna stopweek; eventueel continueren tot doorbraakbloeding, dan stopweek inlassen



Ethinylestradiol + levonorgestrel Lovette®

v tabl. 20 µg + 100 µgd 1 dd 1 tabl. continu gedurende 2-3 x 21

dagen, daarna stopweek; eventueel continueren tot doorbraakbloeding, dan stopweek inlassen




gesl achtsorganen man 141

Symptomen/klachten prostaat Y06

Ter verbetering van de urine-uitstroom • (ontspanning glad spierweefsel, blaas-hals en urethra en beïnvloeding spier-tonus prostaat) kunnen alfablokkers worden gebruikt. Het effect treedt direct, na enkele dagen, in.Voorkeur gaat allereerst uit naar de • alfablokkers alfluzosine of tamsulosine.Eventueel alternatief zijn de 5-alfareduct-• aseremmers: dutasteride en tweede keus finasteride. Effect op de mictieklachten is beperkt. Alleen zinvol bij prostaatvolume > 30 ml. Effect treedt pas in na 3-6 maanden.Evaluatie van de mate van obstructie en • het therapeutisch effect van de middelen geschiedt met behulp van flowmetrie en IPSS (International Prostate Symptom Score).

Tamsulosine Omnic®

v caps. mga 0,4 mgd 1 dd 0,4 mg ’s ochtends na de eerste

maaltijd van de dagb Duizeligheid, hoofdpijn, orthostatische

hypotensie, tachycardie, palpilaties, abnormale ejaculatie, asthenie.

Alfuzosine Xatral®

v tabl. mga 10 mgd 1 dd 10 mg bij het avondeteno Bij leverinsufficiëntie dosis reduceren.b Zwakte, duizeligheid, licht gevoel in

hoofd, hoofdpijn, algemene malaise, misselijkheid, (orthostatische) hypo-tensie, tachycardie, palpilaties, flushes, oedeem, huiduitslag.

Dutasteride Avodart®

v caps. 0,5 mgd 1 dd 0,5 mgo Maligniteiten moeten zijn uitgesloten,

omdat door de therapie de PSA-spiegel halveert. Voorkomen moet worden dat een partner die zwanger is of kan worden, wordt blootgesteld aan zaad van een behandelde patiënt.

b Impotentie, ejaculatiestoornissen, verminderde libido.

Finasteride Proscar®

v tabl. 5 mgd 1 dd 5 mgo Maligniteiten moeten zijn uitgesloten,

omdat door de therapie de PSA-spiegel halveert. Voorkomen moet worden dat een partner die zwanger is of kan worden, wordt blootgesteld aan zaad van een behandelde patiënt.

b Impotentie, verminderde libido, ejacula-tiestoornissen.

Erectiele disfunctie Y07

Voorkeur gaat uit naar minst invasieve • therapie, dat wil zeggen de orale therapie met een fosfodiësterase (DPE)-5-remmer. Voor toepassing van deze middelen is het noodzakelijk dat een neurale erectiele restfunctie aanwezig is.Vanwege ruimere ervaring gaat voorkeur • uit naar sildenafil. Vervolgens komen tadalafil en vardenafil in aanmerking. Werkingsduur voor sildenafil en vardenafil is 4-5 uur, voor tadalafil tot 36 uur, hetgeen in de praktijk voordelen heeft.Voor toepassing van fentolamine + papa-• verine geldt een specialistische indicatie.

Sildenafil Viagra®

v tabl. 25 mg, 50 mgd Startdosis 25 mg 1 uur voor seksuele

activiteit, verhogen tot max. 100 mg voor gewenst effect, max. 1 dd

o C.I.: Nitraten en ernstige cardiologische aandoeningen.

b Hoofdpijn, blozen, dyspepsie, verstopte neus, duizeligheid, hartkloppingen.

Tadalafil Cialis®

v tabl. 10 mg, 20 mgd Startdosis 10 mg 30 min. tot 12 uur voor

seksuele activiteit Bij onvoldoende effect 20 mg max. 1 dd

o Contra-indicatie: nitraten en ernstige cardiologische aandoeningen.


142 gesl achtsorganen man

b Hoofdpijn, dyspepsie, blozen, verstopte neus, duizeligheid.

Vardenafil Levitra®

v tabl. 5 mg, 10 mg, 20 mgd Startdosis 10 mg 25 min. tot 1 uur voor

seksuele activiteit. Op geleide werk-zaamheid tussen 1 dd 5-20 mg

o C.I.: nitraten en ernstige cardiologische aandoeningen.

b Blozen, hoofdpijn, misselijkheid, dyspepsie.

Fentolamine + papaverine Androskat®

v inj.vlst. 0,5 mg + 15 mg per mld Na individuele instelling 0,1-2 ml per

keer, max. 1 x per weekb Priapisme, hematoom op injectieplaats,

lokale fibrose.

Maligne neoplasmata prostaat Y77

Bij gemetastaseerd prostaatcarcinoom • wordt in Nederland een aantal strate-gieën gevolgd afhankelijk van de leeftijd. De eerste keus bestaat uit androgeen-blokkade (LH-RH analoga) of chirurgische castratie.Eerste keus behandeling met anti-andro-• geen LH-RH analoga is gosereline in combinatie met 6 weken perifeer anti-androgeen bicalutamide.Indien medicatie niet mogelijk is: chirur-• gische castratie.Alternatief voor bicalutamide bij • optreden bijwerkingen (opvliegers): cyproteron.Een mogelijk alternatief als anti-andro-• geen is nilutamide.

Gosereline Zoladex®

v implant.stift 3,6 mg, 10,8 mgd S.C. als implantatiestift in buikwand: 1 x

per 12 weken 10,8 mg of 1 x per 4 weken 3,6 mg

b In begin therapie symptoomverergering, met name botpijn, soms urinewegob-structie. Later: opvliegers, verminderde libido, gynaecomastie, impotentie.

Bicalutamide Casodex®

v tabl. 50 mgd Combinatietherapie met LH-RH analoga:

1 dd 50 mgo In klinisch onderzoek: monotherapie met

bicalutamide 1 dd 150 mg, vanwege relatief minder optreden van bijwer-kingen. Bij leverfunctiestoornis dosering halveren.

b Opvliegers, jeuk, gespannen gevoel in borst, maag-/darmstoornissen.

Cyproteron Androcur®

v tabl. 50 mgd 2-3 dd 100 mgb Misselijkheid, vermoeidheid, neerslach-

tigheid, gewichtsverandering, droge huid, hepatotoxiciteit.

Nilutamide Anandron®

v tabl. 150 mgd Combinatietherapie met LH-RH analoga:

1 dd 150 mgb Misselijkheid, braken, (voorbijgaande)

verstoring donkeradaptatie, chroma-topsie.


trefwoordenregister geneesmiddelen 143

Index

AAcenocoumarol

ischemisch cerebro- -vasculair accident 55veneuze trombo- -embolie 56

Acetazolamideacuut glaucoom - 35

Acetylcysteïneabnormaal sputum/ -slijm 90COPD - 95overdosering parace- -tamol 15

Acetylsalicylzuurischemisch cerebro- -vasculair accident 55Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41stabiele angina -pectoris 41STEMI - 40

Aciclovirkeratitis dendritica - 35

Acid A Vit®

acne vulgaris - 112Acipimox

hypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 122

Acitretinepsoriasis - 111

Actiq®

stappenplan voor pijn- -behandeling 11

Actonel®

osteoporose - 64Actos®

diabetes mellitus -type 2 118

Actrapid®


Actylise®

ischemisch cerebro- -vasculair accident 55

Adalat®

slokdarmspasmen - 20

Adalat® OROShypertensie - 54stabiele angina -pectoris 42

Adalimumabcolitis ulcerosa/morbus -Crohn 28reumatoïde artritis - 62

Adartrel®

restless legs - 66Adefovir

hepatitis B - 21Adenocor®

cirkeltachycardieën - 50Adenosine

cirkeltachycardieën - 50Adrenaline

anafylactische shock - 13Aerius®

hooikoorts/allergische -rhinitis 102

Akineton®

acute psychose - 83ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Aldomet®

hypertensie/pre- -eclampsie 129

Alendroninezuurosteoporose - 64

Alfuzosinesymptomen/klachten -prostaat 141

Algeldraat + magnesium-hydroxide

refluxklachten - 23Alizapride

misselijkheid en braken -post-operatief 18

Allopurinolgecompliceerde jicht - 120

Almogran®

migraine aanval bij -volwassenen 75

Almotriptanmigraine aanval bij -volwassenen 75

Alphagan®

glaucoma simplex - 36Alprazolam

paniekstoornis/acute -situaties 88

Alteplaseischemisch cerebro- -vasculair accident 55

Aluminiumchloridehyperhydrosis - 111

Alvesco®

astma - 98Amantidine

ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Amaryl®


Amfetamineneurologische afwij- -kingen/syndroom van Horner 32

Amfotericine Bcandidiasis mond/ -spruw 106

Amiloride + hydrochloor-thiazide

hartfalen/chronisch hart- -falen 46hypertensie - 53

Amiodaronatriumfibrilleren/-flutter -aanvalsbehandeling 48coupering ventriculaire -tachycardie 50

Amitriptylineanalgetica bij neuro- -patische pijn 12andere perifere neuritis/ -neuropathie 77depressie - 87

Amlodipinehypertensie - 54stabiele angina -pectoris 42

Amoxicillineulcus pepticum - 25


144 trefwoordenregister geneesmiddelen

Anafranil®

depressie - 88paniekstoornis/niet acute -situaties 89

Anakinrareumatoïde artritis - 62

Anandron®

maligne neoplasmata -prostaat 142

Androcur®


Androskat®

erectiele disfunctie - 142Anexate®

overdosering benzodiaze- -pinen 15

Antagel®

refluxklachten - 23Antirhesus D immunoglobu-line

bloedgroep/rhesusanta- -gonisme 130

Apidra®


APO-go®


Apomorfineziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Apraclonidineglaucoma simplex - 36

Aprepitantmisselijkheid en braken na -chemotherapie 18

Arava®

reumatoïde artritis - 61Arixtra®

veneuze trombo- -embolie 56

Artane®

acute psychose - 83ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Asasantin®


Ascal®

ischemisch cerebro- -vasculair accident 55stabiele angina -pectoris 41

Atacand®

hartfalen/chronisch - hartfalen 46

Atarax®

urticaria - 113Atomoxetine

ADHD - 81Atorvastatine


Atosibanremming premature - weeënactiviteit 128

Atropineiridocyclitis - 34

Atrovent®

abnormaal sputum/ -slijm 90astma - 99COPD - 93

Avodart®

symptomen/klachten -prostaat 141

Azathioprineauto-immuun hepatitis - 29colitis ulcerosa/morbus -Crohn 27multiple sclerose - 69myasthenia gravis - 78

Azilect®


BBaclofen

multiple sclerose - 68trigeminus neuralgie - 77

Bactroban®

rhinitis/epistaxis - 103Beclometason

acute sinusitis - 91astma - 97COPD - 94

hooikoorts/allergische -rhinitis 102proctitis/distale colitis -ulcerosa 29

Bedrobinol®

multiple sclerose - 68Bedrocan®

multiple sclerose - 68Benzbromaron

gecompliceerde jicht - 120Benzoylbenzoaat

scabies - 105Benzoylperoxide

acne vulgaris - 111Bepanthen®

tepelkloven - 131Betaferon®

multiple sclerose - 68Betahistine

ziekte/syndroom van -Ménière 39

Betamethasonbevordering foetale -longrijping 129proctitis/distale colitis -ulcerosa 29

Betnesol Lavement®

proctitis/distale colitis -ulcerosa 29

Bicalutamidemaligne neoplasmata -prostaat 142

Biperideenacute psychose - 83ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Bisacodylacute obstipatie - 19

Bisoprololhartfalen/chronisch hart- -falen 45stabiele angina -pectoris 42

Bonviva®

osteoporose - 64Bricanyl®

astma - 97astma exacerbaties - 100COPD - 93



Brimonidineglaucoma simplex - 36

Brufen®

artrose - 58pijnlijke menstruatie - 132stappenplan voor pijnbe- -handeling 8

Budesonideacute sinusitis - 92astma - 97colitis ulcerosa/morbus -Crohn 28COPD - 94hooikoorts/allergische -rhinitis 102proctitis/distale colitis -ulcerosa 28

Bumetanidehartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 43hartfalen/chronisch - hartfalen 46

Burinex®

hartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 43hartfalen/chronisch - hartfalen 46

Buscopan®

galsteenkoliek/ -galstenen 30niersteenkoliek - 124

Butoconazolcandidiasis urogeni- -tale 138

Butylscopolaminegalsteenkoliek/ -galstenen 30niersteenkoliek - 124

CCabergoline

hyperprolactinemie - 127lactatieremming na -partus 128

Calci Chew®

osteoporose - 63Calci Chew® D3

osteoporose - 64

Calcipotriolpsoriasis - 110

Calcipotriol + betamethasonpsoriasis - 110

Calciumcarbonaatosteoporose - 63

Calciumcarbonaat + colecalciferol

osteoporose - 64Camcolit®

depressie - 88manie - 85

Candesartanhartfalen/chronisch - hartfalen 46

Cannabis flosmultiple sclerose - 68

Carbamazepineanalgetica bij neuro- -patische pijn 12andere perifere neuritis/ -neuropathie 77manie - 86partiële epilepsie - 73trigeminus neuralgie - 76

Carbasalaatcalciumischemisch cerebro- -vasculair accident 55stabiele angina -pectoris 41

Carbomeerinsufficiënte traanfilm - 37

Carvedilolhartfalen/chronisch - hartfalen 45

Casodex®


Celestone®

bevordering foetale -longrijping 129

Chlooramfenicolbacteriële conjuctivitis - 33cornea erosie - 34lasogen/sneeuwblind- -heid 34

Chloorhexidine digluconaatgingivitis - 23

Chloorpromazinehikken - 91

Choriongonadotrofineanovulatie en kinder- -wens 127

Cialis®

erectiele disfunctie - 141Ciclesonide

astma - 98Ciclosporine

psoriasis - 110reumatoïde artritis - 61

Cinnarizineziekte/syndroom van -Ménière 39

Cipramil®

dementie - 82depressie - 87paniekstoornis/niet acute -situaties 89

Ciprofloxacineslokdarmvarices - 24

Cisordinol®

acute psychose - 83Citalopram

dementie - 82depressie - 87paniekstoornis/niet acute -situaties 89

Claritromycineulcus pepticum - 25

Clemastineanafylactische shock - 13

Clexane®

Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41

Climara®

postmenopauzale -vrouwen met uterus 137

Clindamycineacne vulgaris - 112bacteriële vaginose - 139

Clobazamoverige gegeneraliseerde -epilepsie 73

Clobetasolconstitutioneel -eczeem 109



Clobetasonconstitutioneel -eczeem 109seborroïsch eczeem/ -roos 108

Clomid®

anovulatie en kinder- -wens 126

Clomifeenanovulatie en kinder- -wens 126

Clomipraminedepressie - 88paniekstoornis/niet acute -situaties 89

Clonazepambenzodiazepine onttrek- -kingsdelirium 85convulsies/koorts- -stuipen 66restless legs - 66status epilepticus - 67

Clonidinepostmenopauzale -vrouwen met uterus 137

ClopidogrelNon-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41stabiele angina -pectoris 41STEMI - 40

Clorazepinezuuralcoholonthoudings- -syndroom 80benzodiazepine onttrek- -kingsdelirium 85

Clozapineacute psychose - 83dementie - 82

Clyssie®

acute obstipatie - 19Cocaïne HCI

neurologische afwijkingen -/syndroom van Horner 32

Codeïne fosfaathoesten - 90stappenplan voor pijnbe- -handeling 9

Cofact®

overdosering - anticoagulantia 14

Colchicineacute jicht - 119gecompliceerde jicht - 120

Colecalciferolosteoporose - 64

Colestyraminediarree - 19hypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 122

Comtan®


Concerta®

ADHD - 80Copaxone®

multiple sclerose - 68Copegus®

hepatitis C - 22Cordarone®

atriumfibrilleren/-flutter -aanvalsbehandeling 48coupering ventriculaire -tachycardie 50

Corsodyl®

gingivitis - 23Cortison

chronische bijnier- -insufficiëntie 123

Corvert®

atriumfibrilleren/-flutter -aanvalsbehandeling 48

Cosmofer®

ijzergebreksanemie - 16Cosopt®

glaucoma simplex - 36Coversyl® arg

hartfalen/chronisch - hartfalen 45hypertensie - 53

Cozaar®

hypertensie - 53Creon®

chronische pancreatitis - 31Crestor®


Cutivate®

constitutioneel -eczeem 109scabies - 105

Cyclogyl®

iridocyclitis - 34mydriatica - 32

Cyclopentolaatiridocyclitis - 34mydriatica - 32

Cyklokapron®

overvloedige - menstruatie 133

Cyproteronmaligne neoplasmata -prostaat 142

Cytarabinemaligne neoplasma -hersenen 67

Cytotec®

hevig bloedverlies - post-partum 128inleiding partus - 130

DDagynil®

opvliegingen/transpiratie- -aanvallen 137

Daivonex®

psoriasis - 110Daktarin®

candidiasis mond/ -spruw 106

Danaparoïdeveneuze trombo- -embolie 57

Dehydrobenzperidol®


Depakine®

absences - 72manie - 86migraine onderhoudsthe- -rapie bij volwassenen 75overige gegeneraliseerde -epilepsie 72

Depocyte®

maligne neoplasma -hersenen 67



Dermovate®

constitutioneel -eczeem 109

Desloratidinehooikoorts/allergische -rhinitis 102

Desoximetasonseborroïsch eczeem/ -roos 108

Desuric®

gecompliceerde jicht - 120Detrusitol®

urge incontinentie - 125Dexamethason

maligne neoplasma -hersenen 67misselijkheid en braken na -chemotherapie 18misselijkheid en braken -post-operatief 18

Dexamethason + framyce-tine + gramicidine

otitis externa - 38Dexamethason + tobramy-cine

otitis externa - 38Diaminopyridine

syndroom van Lambert- -Eaton 77

Diamox®

acuut glaucoom - 35Diane® 35

acne vulgaris - 112Diazepam

alcoholonthoudingssyn- -droom 80benzodiazepine onttrek- -kingsdelirium 85convulsies/koorts- -stuipen 66hyperventilatie - 103multiple sclerose - 68status epilepticus - 67

Diclofenacacute jicht - 118artrose - 59galsteenkoliek/ -galstenen 30niersteenkoliek - 124


Diflucan®

candida oesophagitis - 25candidiasis mond / -spruw 107trichomonas - urogenitale 138

Digoxinehartfalen/chronisch - hartfalen 47

Diltiazemfissura ani - 29hypertensie - 54rate control - 49stabiele angina -pectoris 42

Dimethylfumaraatpsoriasis - 110

Dinoprostoninleiding partus - 130

Diovan®


Diphantoïne®

status epilepticus - 67Diphantoïne®-Z

overige gegeneraliseerde -epilepsie 73

Dipyridamol+ acetyl-salicylzuur


Distigmineblaasontledigings- -stoornissen 124

Ditranolpsoriasis - 110

Dixarit®

postmenopauzale -vrouwen met uterus 137

Dobutaminehartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 44

Domperidondyspepsie - 26misselijkheid/braken - 17misselijkheid en braken -

post-operatief 18oesofagus ulcera, anders -dan door zure reflux 26

Dormicum®

status epilepticus - 67Dorzolamide

glaucoma simplex - 36Dorzolamide + timolol

glaucoma simplex - 36Dostinex®

hyperprolactinemie - 127lactatieremming na -partus 128

Dovobet®

psoriasis - 110Droperidol


Duphaston®

onregelmatig vaginaal -bloedverlies 134

Duratears®

insufficiënte traanfilm - 37Duratears® Free

insufficiënte traanfilm - 37Durogesic®


Duspatal®

I.B.S., spastisch colon - 27Dutasteride


Dydrogesterononregelmatig vaginaal -bloedverlies 134

Dynastat®


EEbixa®

dementie - 81Efalizumab

psoriasis - 111Efedrine

rhinitis / epistaxis - 103Efexor®

depressie - 87



paniekstoornis/niet acute -situaties 89

Elcolon®


Eldepryl®


Elidel®


Emcor®

hartfalen/chronisch - hartfalen 45stabiele angina -pectoris 42

Emend®

misselijkheid en braken -na chemotherapie 18

Emesafene®

misselijkheid/braken in -zwangerschap 126

Emovate®

constitutioneel -eczeem 109seborroïsch eczeem/ -roos 108

Enalaprilhartfalen/chronisch - hartfalen 45hypertensie - 53

Enbrel®


EnoxaparineNon-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41STEMI - 40

Entocaponziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Entocort®

colitis ulcerosa/morbus -Crohn 28proctitis/distale colitis -ulcerosa 28

Epinefrineanafylactische shock - 13

Epivir®

hepatitis B - 21Eplerenon


Eryderm®

acne vulgaris - 112Erytromycine

acne vulgaris - 112Esomeprazol

artrose - 59bloeding t.g.v. ulcus -pepticum 26refluxklachten - 23

Estracomb®


Estradiolopvliegingen/transpiratie- -aanvallen 137osteoporose - 64

Estradiol + dydrogesteronopvliegingen/transpiratie- -aanvallen 137osteoporose - 64

Estradiol + norethisteronopvliegingen/transpiratie- -aanvallen 136

Estradiol transdermaalopvliegingen/transpiratie- -aanvallen 137

Estriolurogenitale atrofie - 138

Etanerceptpsoriasis - 111reumatoïde artritis - 62

Ethinylestradiol + cyproteron

acne vulgaris - 112Ethinylestradiol + desogestrel

endometriose - 140pijnlijke menstruatie - 132

Ethinylestradiol + drospirenon

pijnlijke menstruatie - 132Ethinylestradiol + gestodeen


Ethinylestradiol + levonorgestrel


Ethosuximideabsences - 72

Ethymal®

absences - 72Eucardic®


Euphylong®

astma - 99Euthyrox®

euthyreoot multinodulair -struma met mechanische bezwaren 114hypothyreoïdie - 115

Evista®

osteoporose - 65Exelon®

dementie - 81Ezetimibe


Ezetimibe + simvastatinehypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 122

Ezetrol®


FFemodeen®

pijnlijke menstruatie - 132Femoston®

opvliegingen/transpiratie- -aanvallen 136, 137osteoporose - 64

Fenprocoumonischemisch cerebro- -vasculair accident 55veneuze trombo- -embolie 57

Fentanylequivalentietabel - opioïden 10Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41



stappenplan voor pijn- -behandeling 11STEMI - 40

Fentolamine + papaverineerectiele disfunctie - 142

Fenylefrinemydriatica - 32

Fenytoïneoverige gegeneraliseerde -epilepsie 73status epilepticus - 67

Ferrofumaraatijzergebreksanemie - 16

Ferrogluconaatijzergebreksanemie - 16

Fevarin®

paniekstoornis/niet acute -situaties 89

Fexofenadinehooikoorts/allergische -rhinitis 102urticaria - 113

Finasteridesymptomen/klachten -prostaat 141

Flecaïnideatriumfibrilleren/-flutter -aanvalsbehandeling 47

Flixonase®

acute sinusitis - 91hooikoorts/allergische -rhinitis 102

Flixotide®

astma - 98COPD - 94

Florinef®

chronische bijnier- -insufficiëntie 123

Fluconazolcandida oesophagitis - 25candidiasis mond/ -spruw 107candidiasis urogeni- -tale 138

Fludrocortisonchronische bijnier- -insufficiëntie 123

Fluimucil®

abnormaal sputum/ -slijm 90

COPD - 95overdosering parace- -tamol 15

Flumazeniloverdosering benzo- -diazepinen 15

Fluoresceïnefunctie onderzoek oog, -kleurstoffen 32

Fluormetholon FMLscleritis/episcleritis - 37

Fluticasonacute sinusitis - 91astma - 98COPD - 94hooikoorts/allergische -rhinitis 102

Fluticasonpropionaatconstitutioneel -eczeem 109scabies - 105

Fluvoxaminepaniekstoornis/niet acute -situaties 89

Foliumzuurfoliumzuurdeficiëntie -anemie 16preventie neuraalbuis- -defecten 126

Follitropineanovulatie en kinder- -wens 127

Foradil ®

astma - 98COPD - 93

Formoterolastma - 98COPD - 93inspanningsastma - 100

Formoterol + budesonideastma - 99COPD - 95

Forsteo®

osteoporose - 65Fosamax®

osteoporose - 64Fosfaatklysma

acute obstipatie - 19

Fraxiparine®


Fraxodi®


Frisium®


Fromirex®


Frovatriptanmigraine aanval bij -volwassenen 75

Fucidin®

folliculitis - 104impetigo/impetigi- -satie 107rhinitis/epistaxis - 103

Fungizone®

candidiasis mond / -spruw 106

Furosemidehartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 43hartfalen/chronisch - hartfalen 46

Fusidinezuurfolliculitis - 104impetigo/impetigi- -satie 107rhinitis/epistaxis - 103

Fusidinezuur + hydrocor-tison 1%


Fysostigminemyasthenia gravis - 78

Fytomenadionoverdosering - anticoagulantia 14vitamine K bij -neonaten 131

GGabapentine

analgetica bij neuro- -patische pijn 12



Galantaminedementie - 81

Geconjugeerde oestrogenenopvliegingen/transpiratie- -aanvallen 137

Gemfibrozilhypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 122

Gentiaanvioletherpes zoster - 105

Glatirameermultiple sclerose - 68

Glicazidediabetes mellitus -type 2 118

Glimepiridediabetes mellitus -type 2 118

Glypressin®

slokdarmvarices - 24Gonadoreline


Gonal-f®


Goserelinemaligne neoplasmata -prostaat 142

Gyno-Daktarin®

candidiasis - urogenitale 138

Gynomyk®

candidiasis - urogenitale 138

HHaldol®

acute psychose - 83alcoholonttrekkings- -verschijnselen en -delirium 80delirium (acuut optre- -dende verwardheid) 84

Haloperidolacute psychose - 83alcoholonthoudings- -syndroom 80

delirium (acuut optre- -dende verwardheid) 84dementie - 82hikken - 91misselijkheid en braken -na chemotherapie 18

Havrix®

hepatitis A - 20HB-Vax-Pro®

hepatitis, accidenteel - 21Heparine


Hepatitis-A-vaccinhepatitis A - 20

Hepatitis-B-immuno-globuline

hepatitis, accidenteel - 21Hepatitis-B-vaccin

hepatitis, accidenteel - 21HepBQuin®

hepatitis, accidenteel - 21Hepsera®

hepatitis B - 21Humalog®


Humalog® mix 25, mix 50diabetes mellitus -type 1 116

Humira®

colitis ulcerosa/morbus -Crohn 28reumatoïde artritis - 62

Humuline® 30/70diabetes mellitus -type 1 116

Humuline® NPHdiabetes mellitus -type 1 116

Humuline® Regulardiabetes mellitus -type 1 116

Hydrochloorthiazidehartfalen/chronisch - hartfalen 46hypertensie - 53

Hydrocobamine®

vitamine B12 deficiëntie -anemie 16

Hydrocortisonacute bijnierschors- -insufficiëntie (Addison-crisis) 123chronische bijnier- -insufficiëntie 123

Hydrocortisonacetaatconstitutioneel -eczeem 108

Hydrocortison + oxytetra-cycline + polymyxine B

otitis externa - 38Hydroxocobalamine

vitamine B12 deficiëntie -anemie 16

Hydroxychloroquinereumatoïde artritis - 61

Hydroxyzineurticaria - 113veneuze trombo- -embolie 56

Hypromelloseinsufficiënte traanfilm - 37

IIbandroninezuur

osteoporose - 64Ibuprofen

artrose - 58pijnlijke menstruatie - 132stappenplan voor pijn- -behandeling 8

Ibutilideatriumfibrilleren/-flutter -aanvalsbehandeling 48

Imigran®


Immunoglobuline, normaalhepatitis A - 21syndroom van Guillain- -Barré 77

Imodium®

diarree - 19Imovane®

in- en doorslaap- -stoornis 79

Imuran®

auto-immuun hepatitis - 29



colitis ulcerosa/morbus -Crohn 27multiple sclerose - 69myasthenia gravis - 78

Inderm®

acne vulgaris - 112Indocid®

remming premature - weeënactiviteit 129

Indometacineremming premature - weeënactiviteit 129

Inegy®


Infliximabcolitis ulcerosa/morbus -Crohn 28reumatoïde artritis - 62

Inspra®


Instillagel®

instrumentat/cathet./ -intub./dilat. 125

Insulatard®


Insuline aspartdiabetes mellitus -type 1 116

Insuline aspart + insuline aspart protamine


Insuline detemirdiabetes mellitus -type 1 117

Insuline garglinediabetes mellitus -type 1 117

Insuline, gewoondiabetes mellitus -type 1 116

Insuline, gewoon + insuline, isofaan


Insuline glulisine


Insuline, isofaandiabetes mellitus -type 1 116

Insuline lisprodiabetes mellitus -type 1 116

Insuline lispro + insuline lispro protamine


Interferon beta-1amultiple sclerose - 68

Interferon beta-1bmultiple sclerose - 68

Iopidine®

glaucoma simplex - 36Ipratropium

abnormaal sputum/ -slijm 90astma - 99COPD - 93

Isordil®

cirkeltachycardieën - 50cluster headache - 76hartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 44stabiele angina -pectoris 43

Isosorbide-5-mononitraathartfalen/chronisch - hartfalen 47slokdarmvarices - 24stabiele angina -pectoris 42

Isosorbidedinitraatfissura ani - 29hartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 44stabiele angina -pectoris 43

Isotretinoïneacne vulgaris - 112

Ivabradinestabiele angina -pectoris 43

Ivermectinescabies - 105

KKenacort® A10, A40

acute jicht - 119reumatoïde artritis - 62

Keppra®


Ketanserinehypertensie/pre- -eclampsie 129

Ketensin®

hypertensie/pre- -eclampsie 129

Ketoconazolseborroïsch eczeem/ -roos 107

Kineret®

reumatoïde artritis - 62Klean-Prep®

acute obstipatie - 19Klyx®

acute obstipatie - 19Konakion®

overdosering anti- -coagulantia 14

Kool, geactiveerdoverdosering/ -intoxicatie 14

Koolteerconstitutioneel -eczeem 109

LLabetalol

ernstige hypertensie/ -hypertensieve crisis 51hypertensie/pre- -eclampsie 129

Lactulosechronische obstipatie - 20fissura ani - 29

Lamictal®

manie - 86overige gegeneraliseerde -epilepsie 72

LamivudineHepatitis B - 21

Lamotriginemanie - 86




Lanoxin®


Lantus®


Latanoprostglaucoma simplex - 36

Latanoprost + timololglaucoma simplex - 36

Leflunomidereumatoïde artritis - 61

Leponex®

acute psychose - 83Levemir®


Levetiracetamoverige gegeneraliseerde -epilepsie 73

Levitra®

erectiele disfunctie - 142Levocabastine

allergische conjucti- -vitis 34hooikoorts/allergische -rhinitis 102

Levocetirizineurticaria - 113

Levodopa + benserazideziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 70

Levodopa + carbidopaziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 70

Levonorgestrelovervloedige - menstruatie 133

Levothyroxineeuthyreoot multinodulair -struma met mechanische bezwaren 114hypothyreoïdie - 115

Lidocaïneaften - 23fissura ani - 29

instrumentat/cathet./ -intub./dilat. 125

Lidocaïne vaselinecrèmehemorrhoïden - 57

Lioresal®

multiple sclerose - 68trigeminus neuralgie - 77

Lipitor®


Liquifilm®

scleritis/episcleritis - 37Lisinopril


Lithiumcarbonaatcluster headache - 76depressie - 88manie - 85

Litican®


Livial®


Livocab®

allergische conjucti- -vitis 34hooikoorts/allergische -rhinitis 102

Loperamidediarree - 19

Lopid®


Lorazepamalcoholonthoudings- -syndroom 80angstklachten - 79delirium (acuut optre- -dende verwardheid) 84misselijkheid en braken na -chemotherapie 18paniekstoornis/acute -situaties 88

Losartanhypertensie - 53

Losferron®

ijzergebreksanemie - 16Lovette®

endometriose - 140Loxazol®

pediculosis capitis - 106scabies - 105

Lutrelef®


Lynestrenoluitstel van de menstru- -atie 135

Lyrica®

analgetica bij neuropati- -sche pijn 12

MMacrogol + elektrolyten

acute obstipatie - 19Madopar®


Magnesiumsulfaaternstige pre-eclampsie / -eclampsie 129

Malathionpediculosis pubis - 106

Mannitolacuut glaucoom - 35

Marcaïne®

postoperatieve pijn - 13Marcoumar®


Marvelon®

pijnlijke menstruatie - 132Maxalt®


MebeverineI.B.S., spastisch colon - 27

Meclozine + pyridoxinemisselijkheid/braken in -zwangerschap 126

Medroxyprogesteronendometriose - 140onregelmatig vaginaal -bloedverlies 134




Meliane®

endometriose - 140Meloxicam

artrose - 59postoperatieve pijn - 12stappenplan voor pijn- -behandeling 9

Memantinedementie - 81

Menopauzegonadotrofineanovulatie en kinder- -wens 127

Menopur®


Mercaptopurinecolitis ulcerosa/morbus -Crohn 27

Mercilon®

endometriose - 140Mesalazine


Mestinon®

myasthenia gravis - 78Metalyse®

STEMI - 40Metamucil®

chronische obstipatie - 20Metformine


Methadonequivalentietabel opio- -iden 10stappenplan voor pijnbe- -handeling 11

Methergin®

hevig bloedverlies - post-partum 128

Methocel®

insufficiënte traanfilm - 37Methotrexaat


Methyldopahypertensie/pre- -eclampsie 129

Methylergometrinehevig bloedverlies - post-partum 128

MethylfenidaatADHD - 80

Methylprednisolonmultiple sclerose - 68trauma hersenzenuwen/ -ruggenmerg 67

Metoclopramidehikken - 91misselijkheid/braken - 17misselijkheid en braken na -chemotherapie 18vertigo syndroom - 39

Metoprololhartfalen/chronisch - hartfalen 44hypertensie - 52Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41rate control - 49stabiele angina -pectoris 42STEMI - 40ventriculaire - extrasystolen 51ventriculaire tachy- -cardie 50

Metronidazolbacteriële vaginose - 139pseudomembraneuze -colitis 22trichomonas urogeni- -tale 139

Miconazolcandidiasis huid - 106candidiasis mond/ -spruw 106candidiasis - urogenitale 138intertrigo / - luiercandidiasis 107otitis externa - 38

Miconazol + hydrocortisoncandidiasis huid - 106

cheilitis angularis -(mondhoekragade) 20

Microgynon®

pijnlijke menstruatie - 132Midazolam

status epilepticus - 67Mifegyne®

inleiding partus - 130Mifepriston

inleiding partus - 130Minulet®

pijnlijke menstruatie - 132Mirena®


Mirtazepinedepressie - 87

Misopristolinleiding partus - 130

Misoprostolhevig bloedverlies - post-partum 128

Mixtard® 40, 50diabetes mellitus -type 1 116

Mixtura resolvens FNAhoesten - 90

Mometasonconstitutioneel -eczeem 109

Monocedocard® retardhartfalen/chronisch - hartfalen 47stabiele angina -pectoris 42

Montelukastastma - 99inspanningsastma - 100

Morfineacute pancreatitis - 30chronische pancreatitis - 31COPD - 95dyspnoe/benauwd- -heid 90equivalentietabel - opioïden 10galsteenkoliek/ -galstenen 30hartfalen/acuut hartfalen -



(‘asthma cardiale’) 44postoperatieve pijn - 12stappenplan voor pijn- -behandeling 10, 11

Motilium®

dyspepsie - 26misselijkheid / braken - 17misselijkheid en braken -post-operatief 18

Movicolon® (‘junior’)acute obstipatie - 19

Movicox®

artrose - 59stappenplan voor pijn- -behandeling 9

Mupirocinerhinitis/epistaxis - 103

NNadroparine


Nalador®

hevig bloedverlies - post-partum 128inleiding partus - 130

Nalexon®

pruritus / jeuk - 104Naloxon

overdosering opiaten - 15Nanogam®

syndroom van Guillain- -Barré 77

Naproxenacute jicht - 119artrose - 59pijnlijke menstruatie - 132stappenplan voor pijnbe- -handeling 8

Narcan®

overdosering opiaten - 15Natriumchloride

acute sinusitis - 91rhinitis/epistaxis - 103

Natriumdocusaat + glycerolacute obstipatie - 20

Natriumsulfaatoverdosering/ - intoxicatie 14

Nebilet®

hartfalen/chronisch hart- -falen 45

Nebivololhartfalen/chronisch hart- -falen 45

Nedios®


Neoral®


Neostigminemyasthenia gravis - 78

Neotigason®

psoriasis - 111Neurontin®

analgetica bij neuro- -patische pijn 12

Nexium®

artrose - 59bloeding t.g.v. ulcus -pepticum 26refluxklachten - 23

Nifedipinehypertensie - 54slokdarmspasmen - 20stabiele angina -pectoris 42

Nilutamidemaligne neoplasmata -prostaat 142

Nimodipinesubarachnoïdale - bloeding 54

Nimotop®

subarachnoïdale - bloeding 54

Nitroglycerinehartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 44Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41stabiele angina -pectoris 43STEMI - 40

Nitrolingual®

hartfalen/acuut hartfalen -(‘asthma cardiale’) 44

Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41stabiele angina -pectoris 43

Nizoral®

seborroïsch eczeem/ -roos 107

Norethisteronendometriose - 140onregelmatig vaginaal -bloedverlies 134overvloedige - menstruatie 133uitstel van de - menstruatie 135

Norgalax®

acute obstipatie - 20Norit®

overdosering/ - intoxicatie 14

Norprolac®

hyperprolactinemie - 127Nortrilen®

depressie - 87Nortriptyline

depressie - 87Norvasc®

hypertensie - 54stabiele angina -pectoris 42

Noscapinehoesten - 90

Novomix® 30diabetes mellitus -type 1 116

Novonorm®


Novorapid®


Nystatinecandidiasis mond/ -spruw 106

OOfloxacin

bacteriële conjuctivitis - 33Ofloxacine



otitis externa - 38ulcus corneae - 35

Olanzapineacute psychose - 82dementie - 82

Olopatidineallergische - conjuctivitis 34

Omeprazolrefluxklachten - 24

Omnic®


Ondansetronmisselijkheid en braken na -chemotherapie 18misselijkheid en braken -post-operatief 17

Opatanol®

allergische - conjuctivitis 34

Oradexon®

misselijkheid en braken na -chemotherapie 18misselijkheid en braken -post-operatief 18

Oramorph®


Orap®

acute psychose - 83Orgametril®

uitstel van de - menstruatie 135

Orgaran®


Oxazepamangstklachten - 79hyperventilatie - 103paniekstoornis/acute -situaties 88ziekte/syndroom van -Ménière 39

Oxcarbazepineoverige gegeneraliseerde -epilepsie 72trigeminus neuralgie - 76

Oxis®

astma - 98COPD - 93

Oxybuprocaïnelasogen/sneeuwblind- -heid 34lokale anaesthetica - 32

Oxybutinineurge incontinentie - 124

OxycodonCOPD - 96equivalentietabel - opioïden 10stappenplan voor pijn- -behandeling 10

OxyContin®

COPD - 96stappenplan voor pijn- -behandeling 10

OxyNorm®

COPD - 96stappenplan voor pijn- -behandeling 10

Oxytocinehevig bloedverlies - post-partum 128inleiding partus - 130

PPancreatine

chronische pancreatitis - 31Pantoprazol

NSAID gastropathie -preventie 27refluxklachten - 24

Pantozol®

refluxklachten - 24Panzytrat®

chronische pancreatitis - 31Paracetamol

artrose - 58keelpijn - 103otitis media - 39postoperatieve pijn - 12stappenplan voor pijn- -behandeling 8

Paracetamol + codeïneartrose - 58

Parecoxibstappenplan voor pijn- -behandeling 9

Pariet®

refluxklachten - 24Paroxetine


Pegasys®(2a)hepatitis C - 22

Peginterferon alfahepatitis B - 21hepatitis C - 22

PegIntron®(2b)hepatitis C - 22

Penfluridolacute psychose - 83

Pentasa®


Perindoprilhartfalen/chronisch - hartfalen 45hypertensie - 53

Permetrinepediculosis capitis - 106scabies - 105

Pethidinepijn tijdens de - bevalling 131

Pilocarpineacuut glaucoom - 35glaucoma simplex - 36neurologische afwij- -kingen/syndroom van Adie 32

Pimecrolimusconstitutioneel -eczeem 109

Pimozideacute psychose - 83

Pioglitazondiabetes mellitus -type 2 118

Plaquenil®

reumatoïde artritis - 61



Plavix®

Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41stabiele angina -pectoris 41

Polymyxine Brhinitis / epistaxis - 103

Polyvidoninsufficiënte traanfilm - 37

Pramipexolrestless legs - 66ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 70

Pravastatinehypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 121

Pred Forte®

iridocyclitis - 34scleritis/episcleritis - 37

Prednisolonacute jicht - 119anafylactische shock - 13astma exacerbaties - 101auto-immuun hepatitis - 29cluster headache - 76colitis ulcerosa/morbus -Crohn 28COPD - 96iridocyclitis - 34myasthenia gravis - 78reumatoïde artritis - 63scleritis/episcleritis - 37

Pregabalineanalgetica bij neuropati- -sche pijn 12andere perifere neuritis/ -neuropathie 77

Pregnyl®


Prepidil®

inleiding partus - 130Priadel®

cluster headache - 76depressie - 88manie - 85

Primolut-N®

endometriose - 140

onregelmatig vaginaal -bloedverlies 134overvloedige - menstruatie 133uitstel van de - menstruatie 135

Primperan®

hikken - 91misselijkheid/braken - 17vertigo syndroom - 39

Prioderm®

pediculosis pubis - 106Prochloorperazine


Procoralan®

stabiele angina -pectoris 43

Promethazinein- en doorslaap- -stoornis 79

Promocard® durettestabiele angina -pectoris 42

Propafenonatriumfibrilleren/-flutter -aanvalsbehandeling 48

Propranololhyperthyreoïdie/ - thyreotoxicose 114migraine onderhoudsthe- -rapie bij volwassenen 75slokdarmvarices - 24

Propylthiouracilhyperthyreoïdie/ - thyreotoxicose 114

Proscar®

symptomen / klachten -prostaat 141

Protamineoverdosering heparine/ -laag moleculaire heparinen 15

Protelos®

osteoporose - 65Protopic®


Protrombineoverdosering anti- -coagulantia 14

Provera®

endometriose - 140onregelmatig vaginaal -bloedverlies 134overvloedige - menstruatie 133

Psylliumzaadchronische obstipatie - 20fissura ani - 29

Pulmicort®

astma - 97COPD - 94

Puregon®


Puri-Nethol®

colitis ulcerosa/morbus -Crohn 27

Pyridostigminemyasthenia gravis - 78

QQuestran® A

diarree - 19hypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 122

Quetiapineacute psychose - 82dementie - 82

Quinagolidehyperprolactinemie - 127

Qvar®

astma - 97

RRabeprazol

NSAID gastropathie -preventie 27refluxklachten - 24

Raloxifeneosteoporose - 65

Ranitidinedyspepsie - 26refluxklachten - 23

Raptiva®

psoriasis - 111



Rasagilineziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Rebetol ®

hepatitis C - 22Remeron®

depressie - 87Remicade®

colitis ulcerosa/morbus -Crohn 28reumatoïde artritis - 62

Remifentanilpijn tijdens de beval- -ling 131

Reminyl®

dementie - 81Renitec®


Repaglinidediabetes mellitus -type 2 118

Requip®


Resorcinefurunkel/karbunkel - 104

RhedQuin®

bloedgroep/rhesusanta- -gonisme 130

Rhinocort®

acute sinusitis - 92hooikoorts/allergische -rhinitis 102

Ribavirinehepatitis C - 22

Rilutek®

amyotrofische - lateraalsclerose 77

Riluzoleamyotrofische - lateraalsclerose 77

Risedroninezuurosteoporose - 64

Risperdal®

acute psychose - 82Risperidon

acute psychose - 82

Ritalin®

ADHD - 80Ritodrine

remming premature - weeënactiviteit 128

Rivastigminedementie - 81

Rivotril®

benzodiazepine onttrek- -kingsdelirium 85convulsies/koorts- -stuipen 66restless legs - 66status epilepticus - 67

Rizatriptanmigraine aanval bij -volwassenen 75

Roaccutane®

acne vulgaris - 112Ropinirol

restless legs - 66ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 70

Rosuvastatinehypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 122

Rythmonorm®

atriumfibrilleren/-flutter -aanvalsbehandeling 48

SSalbutamol

anafylactische shock - 13astma - 97astma exacerbaties - 100COPD - 92inspanningsastma - 100

Salicylzuurzalffurunkel / karbunkel - 104

Salmeterolastma - 98COPD - 93inspanningsastma - 100

Salmeterol + fluticasonastma - 98COPD - 94

Salofalk®

colitis ulcerosa/morbus -Crohn 27

proctitis/distale colitis -ulcerosa 28

Selegilineziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 70

Selektine®


Selokeen®

coupering ventriculaire -tachycardie 50Non-STEMI/onstabiele -angina pectoris 41

Selokeen® ZOChartfalen/chronisch hart- -falen 44hypertensie - 52rate control - 49stabiele angina -pectoris 42ventriculaire - extrasystolen 51ventrikel tachycardie - 51

Semap®

acute psychose - 83Seretide®

astma - 98COPD - 94

Serevent®

astma - 98COPD - 93

Seroquel®

acute psychose - 82Seroxat®


Sifrol®

restless legs - 66ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 70

Sildenafilerectiele disfunctie - 141

Simvastatinehypercholesterolemie en -hypertriglyceridemie 121

Sinemet®




Singulair®

astma - 99Sirdalud®

multiple sclerose - 68Sofradex®

otitis externa - 38Solifenacine

urge incontinentie - 124Solu-Cortef®

acute bijnierschors- -insufficiëntie (Addison-crisis) 123anafylactische shock - 13

Solu-Medrol®

multiple sclerose - 68trauma hersenzenuwen/ -ruggenmerg 67

Somatostatineslokdarmvarices - 24

Sotacor®

atriumfibrilleren/- -flutter 48coupering ventriculaire -tachycardie 50ventrikel tachycardie, -preventie bij redelijk tot normale LV-functie 51

Sotalolatriumfibrilleren/- -flutter 48coupering ventriculaire -tachycardie 50ventrikel tachycardie, -preventie bij redelijk tot normale LV-functie 51

Spiriva®

COPD - 93Spironolacton

hartfalen/chronisch hart- -falen 47

Stediril® 30pijnlijke menstruatie - 132

Stemetil®


Stesolid®

alcoholonttrekkingsver- -schijnselen en -deli-rium 80

benzodiazepine onttrek- -kingsdelirium 85convulsies/koorts- -stuipen 66

Strattera®

ADHD - 81Stromectol®

scabies - 105Strontiumranelaat

osteoporose - 65Strumazol®

hyperthyreoïdie/thyreo- -toxicose 114

Sucralfaatgingivitis - 23oesofagus ulcera, anders -dan door zure reflux 26

Sufenta Forte®

postoperatieve pijn - 12Sulfasalazine

reumatoïde artritis - 61Sulproston

hevig bloedverlies post- -partum 128inleiding partus - 130

Sumatriptanmigraine aanval bij -volwassenen 74

Symbicort®

astma - 99COPD - 95

Symmetrel®


Synapause E3®

urogenitale atrofie - 138Syntocinon®

hevig bloedverlies post- -partum 128inleiding partus - 130

TTacrolimus


Tadalafilerectiele disfunctie - 141

Tambocor®

atriumfibrilleren/-flutter -

aanvalsbehandeling 47Tamsulosine


Tasmar®


Tavegil®

anafylactische shock - 13Tegretol®

analgetica bij neuropati- -sche pijn 12manie - 86partiële epilepsie - 73

Telfast®

hooikoorts/allergische -rhinitis 102urticaria - 113

Temazepamin- en doorslaap- -stoornis 79

Temesta®

alcoholonttrekkingsver- -schijnselen en -deli-rium 80angstklachten - 79delirium (acuut optre- -dende verwardheid) 84paniekstoornis/acute -situaties 88

Temodal®

maligne neoplasma -hersenen 67

Temozolomidemaligne neoplasma -hersenen 67

TenecteplaseSTEMI - 40

Terbutalineastma - 97astma exacerbaties - 100COPD - 93inspanningsastma - 100

Teriparatideosteoporose - 65

Terlipressineslokdarmvarices - 24

Terra-Cortril®

rhinitis / epistaxis - 103



Terra-Cortril® + Polymyxine B

otitis externa - 38Tetracyline

acne vulgaris - 112Theolair®

astma - 99COPD - 95

Theophyllineastma - 99COPD - 95

Thiamazolhyperthyreoïdie/thyreo- -toxicose 114

Thiazinamiumastma exacerbaties - 100

Thyrax®

euthyreoot multinodulair -struma met mechanische bezwaren 114hypothyreoïdie - 115

Tibolonopvliegingen/transpiratie- -aanvallen 137

Tijmhoesten - 90

Tildiem®

hypertensie - 54stabiele angina -pectoris 42

Timololglaucoma simplex - 36

Timoptol® XEglaucoma simplex - 36

TiotropiumCOPD - 93

Tizanidinemultiple sclerose - 68

Tobradex®

otitis externa - 38Tobramycine

bacteriële conjuctivitis - 33Tobrex®

bacteriële conjuctivitis - 33Tolbutamide


Tolcaponziekte van Parkinson, -

Parkinsonisme 71Tolteridine

urge incontinentie - 125Topamax®

migraine onderhoudsthe- -rapie bij volwassenen 75overige gegeneraliseerde -epilepsie 72restless legs - 66

Topicorte®

seborroïsch eczeem/ -roos 108

Topiramaatmigraine onderhoudsthe- -rapie bij volwassenen 75overige gegeneraliseerde -epilepsie 72restless legs - 66

Tractocile®

remming premature -weeën activiteit 128

Trafloxal®

bacteriële conjuctivitis - 33otitis externa - 38ulcus corneae - 35

Tramadolpostoperatieve pijn - 12stappenplan voor pijnbe- -handeling 9

Tramagetic®

stappenplan voor pijnbe- -handeling 9

Tramal®

stappenplan voor pijnbe- -handeling 9

Trandate®

ernstige hypertensie/ -hypertensieve crisis 51hypertensie/pre- -eclampsie 129

Tranexaminezuurovervloedige menstru- -atie 133

Tranxène®

alcoholonttrekkingsver- -schijnselen en -deli-rium 80benzodiazepine onttrek- -kingsdelirium 85

Tretinoïneacne vulgaris - 112

Triamcinolonacetonideacute jicht - 119constitutioneel -eczeem 108reumatoïde artritis - 62scabies - 105

Triamtereen + hydrochloort-hiazide


Trihexyfenidylacute psychose - 83ziekte van Parkinson, -Parkinsonisme 71

Trileptal®

overige gegeneraliseerde -epilepsie 72trigeminus neuralgie - 76

Tropicamidemydriatica - 32

Trusopt®

glaucoma simplex - 36Tryptizol®

analgetica bij neuro- -patische pijn 12depressie - 87

UUbretid®

blaasontledigings- -stoornissen 124

Ulcogant®

gingivitis - 23Ultiva®

pijn tijdens de beval- -ling 131postoperatieve pijn - 13

Unguentum leniensdroge huid / schil- -feren 104tepelkloven - 131

Ureumdroge huid / schil- -feren 104

Ursochol®

auto-immuun hepatitis - 30



Ursodeoxycholzuurauto-immuun hepatitis - 30primaire biliaire cirrose - 30primaire skleroserende -cholangitis (PSC) 30

VValaciclovir

folliculitis - 105herpes labialis - 105keratitis dendritica - 35

Valproïnezuurabsences - 72manie - 86migraine onderhoudsthe- -rapie bij volwassenen 75overige gegeneraliseerde -epilepsie 72

Valsartanhartfalen/chronisch - hartfalen 46hypertensie - 54

Vancocin®

pseudomembraneuze -colitis 22

Vancomycinepseudomembraneuze -colitis 22

Vardenafilerectiele disfunctie - 142

Vaselinecetomacrogolcrèmedroge huid/schilferen - 104tepelkloven - 131

Venlafaxinedepressie - 87paniekstoornis/niet acute -situaties 89

Venofer®

ijzergebreksanemie - 16Ventolin®

astma - 97COPD - 92

Verapamilcirkeltachycardieën - 50cluster headache - 76rate control - 49

Vesicare®

urge incontinentie - 124

Viagra®

erectiele disfunctie - 141Vidisic®

insufficiënte traanfilm - 37Vitamine D3

osteoporose - 64Vitamine K

overdosering anti- -coagulantia 14

Voltaren®

acute jicht - 118artrose - 59stappenplan voor pijn- -behandeling 8

XXalacom®

glaucoma simplex - 36Xalatan®

glaucoma simplex - 36Xanax®

paniekstoornis/acute -situaties 88

Xatral®

symptomen / klachten -prostaat 141

Xylometazolineacute sinusitis - 91otitis media, acuut/ chro- -nisch 39rhinitis/epistaxis - 103

Xyzal®

urticaria - 113

YYasmin®

pijnlijke menstruatie - 132

ZZelitrex®

folliculitis - 105herpes labialis - 105keratitis dendritica - 35

Zestril®

hartfalen/chronisch hart- -falen 45hypertensie - 53

Zineryt®

acne vulgaris - 112

Zinkoxideherpes labialis - 105herpes zoster - 105intertrigo/luier- -candidiasis 107

Zofran®

misselijkheid en braken na -chemotherapie 18misselijkheid en braken -post-operatief 17

Zoladex®


Zoledroninezuurosteoporose - 64

Zometa®

osteoporose - 64Zoplicon

in- en doorslaap- -stoornis 79

Zovirax®

keratitis dendritica - 35Zuclopentixol

acute psychose - 83dementie - 82

Zure oordruppelsotitis externa - 38

Zure oordruppels + hydro-cortison 1% of triamcinolon-acetonide 0,1%

otitis externa - 38Zyloric®

gecompliceerde jicht - 120Zyprexa®

acute psychose - 82


trefwoordenregister zaken en a andoeningen 161

Index aandoeningen

Aambeien 57Abnormaal sputum/slijm 90Absences 71Acne vulgaris 111Acute otitis media 38Acute psychose 82Acute sinusitis 91Acuut coronair

syndroom 40Acuut glaucoom 35Acuut hartfalen 43Acuut myocardinfarct 40Addisoncrisis 123ADHD 80Aften 23Alcoholonttrekkings-

verschijnselen en -delirium 79

Allergische conjuctivitis 33Allergische rhinitis 102Alzheimer 81Amyotrofische lateraal-

sclerose 77Anafylactische shock 13Andere letsels oog 34Andere perifere neuritis/

neuropathie 77Anemie 16Anemie, foliumzuu-

rdeficiëntie 16Anemie, ijzergebrek 16Anemie, vitamine B12

deficiëntie 16Angina pectoris/instabiele

angina pectoris 40Angstklachten 79Anovulatie en kinder-

wens 126Anti-epileptica, vrouwen in

de vruchtbare leeftijd 73Anti-epileptica, interacties

orale anticonceptiva 63Anti-epileptica, optreden

menstruatiestoor-nissen 74

Antistolling 55, 56

Antistolling, atriumfibrilleren/-flutter 49

Artritis, reumatoïde 60Artritis urica 118Artrose 58Aspecifieke rhinitis 103Astma 96Astma, keuze inhala-

toren 101Atriumfibrilleren/-flutter 47Atrofische vaginitis 138Auto-immuun hepatitis 29

Bacteriële conjuctivitis 33Bacteriële vaginose (vagi-

nitis/vulvitis nao) 139Benauwdheid/dyspnoe 90Benzodiazepine onttrek-

kings-delirium 85Bevordering foetale

long-rijping 129Bewegingsapparaat,

hoofdstuk L 58Bijnierschorsinsuffi-

ciëntie 123Biliaire cirrose, primair 30Blaasontledigingsstoor-

nissen 124Blepharitis 34Bloed en bloedvormende

organen, hoofdstuk B 16Bloedgroep/rhesusantago-

nisme 130Bloeding t.g.v. ulcus

pepticum 26Bloedverlies post partum

128Bloedverlies, inter-

menstrueel 134Bloedverlies, onregelmatig

vaginaal 134Bloedingen, onregelmatig

rond het climacterium 138Boezemfibrilleren,

-fladderen 47Braken/misselijkheid 17

Candida oesophagitis 25Candidiasis, huid 106Candidiasis, mond/

spruw 106Candidiasis, urogeni-

tale 138Cerebrovasculair accident

(CVA) 54Chalazion/hordeolum 34Cheilitis angularis (mond-

hoek-ragade) 20Cholangitis, primair

skleroserend 30Chronisch hartfalen 44Cirkeltachycardieën 49Climacteriële klachten 135Cluster headache 76Colitis ulcerosa/morbus

Crohn 27Colitis ulcerosa distaal/

proctitis 28Conjuctivitis, allergisch 33Conjuctivitis, bacterieel 33Conjuctivitis, viraal 33Constitutioneel eczeem 108Convulsies/koorts-

stuipen 66COPD 92COPD, keuze inhalatoren 101Cornea erosie 34

Delirium (acuut optredende verwardheid) 84

Delirium bij alcoholisten 80Delirium, onttrekking

benzodiazepine 85Dementie 81Dementie, gedragstoor-

nissen 82Dementie, angst/slaap-

stoornis 82Dementie. dysforie/

depressie 82Depressie 86Dermatomycosen 106Diabetes mellitus type 1 115Diabetes mellitus type 2 117


162 trefwoordenregister zaken en a andoeningen

Diabetes 115Diarree 19Droge huid/schilferen 104Droge ogen 37Dysmenorroe 131Dyspepsie 26Dyspnoe/benauwdheid 90

Eclampsie 129Eczeem, constitutioneel 108Endometriose 139Epilepsie 71 Epilepsie, overige gegenera-

liseerde 72Epilepsie, partieel 73Epilepsie, anti-epileptica en

vrouwen in de vruchtbare leeftijd 73

Episcleritis 36Epistaxis/rhinitis 102Erectiele disfunctie 141Ernstige hypertensie/hyper-

tensieve crisis 51Ernstige pre-eclampsie/

eclampsie 129Erysipelas 107Euthyreoot multinodulair

struma met mechanische bezwaren 114

Extrasystole, ventriculair 51

Fœtale longrijping, bevorde-ring 129

Fissura ani 29Foliumzuurdeficiëntie

anemie 16Folliculitis 104Frequente mictie/

aandrang 124Functie onderzoek oog 32Furunkel/karbunkel 104

Galsteenkoliek/galstenen 30

Gastropathie preventie, NSAID 26

Geneesmiddelintoxicatie 14Geslachtsorganen man,

hoofdstuk Y 141

Geslachtsorganen vrouw, hoofdstuk X 132

Gingivitis 23Glaucoma simplex 35Glaucoom, acuut 35

Hart-vaatstelsel, hoofdstuk K 40

Hartfalen 43Hemorrhoïden 57Hepatitis A 20Hepatitis B 21Hepatitis C 22Hepatitis, auto-immuun 29Herpes labialis 105Herpes zoster 104Hersenen, maligne

neoplasma 67Hersenzenuwen/ruggen-

merg, trauma 67Hevig bloedverlies post-

partum 128Hikken 91Hoesten 90Hooikoorts/allergische

rhinitis 102Hordeolum/chalazion 34Hormonen en stofwisseling,

hoofdstuk T 114Huid, hoofdstuk S 104Hypercholesterolemie en

hypertriglyceridemie 120Hyperhydrosis 111Hyperprolactinemie 127Hypertensie 51Hypertensie/pre-

eclampsie 129Hypertensieve crisis 51Hyperthyreoïdie/thyreotoxi-

cose 114Hyperventilatie 103Hypothyreoïdie 115

I.B.S., spastisch colon 27IJzergebreksanemie 16Impetigo/impetigisatie 107Incontinentie voor urine 124In- en doorslaapstoornis 79

Inhalatietherapie, keuze inhalatoren 101

Inleiding partus 130Instabiele angina pectoris

40Instrumentat/cathet./

intub./dilat. 125Insufficiënte traanfilm 37Intermenstrueel bloed-

verlies 134Intertrigo/luiercandidi-

asis 107Intoxicaties, hoofdstuk A 14Iridocyclitis 34Ischemisch cerebrovasculair

accident 55

Jeuk/pruritis 104Jicht 118

Karbunkel/furunkel 104Katheter, glijmiddel 125Keel-neus-oor, hoofdstuk H

38Keelpijn 103Keratitis dendritica 35Kinderwens, anovulatie 126Kleurstoffen, oog 32Koliekpijn, galsteen 30Koliekpijn, niersteen 124Koorststuipen/convulsies

66

Lactatieremming na partus 128

Lasogen/sneeuwblindheid 34

Lokale anaesthetica, oog 32Luchtwegen, hoofdstuk L 98Luiercandidiasis/intertrigo

107

Maag-darmkanaal, hoofd-stuk D 17

Maagbescherming 26Maligne neoplasma

hersenen 67Maligne neoplasmata -pros-

taat 142


trefwoordenregister zaken en a andoeningen 163

Manie 85Ménière, ziekte/syndroom

van 39Menstruatie, overvloedige

133Menstruatie, pijnlijke 132Menstruatie, uitstel 134Menstruatiestoornissen,

optreden bij anti-epilep-tica 74

Mictiestoornissen 124Migraine 74Misselijkheid/braken 17Misselijkheid en braken in

zwangerschap 126Misselijkheid en braken na

chemotherapie 18Misselijkheid en braken

post-operatief 17Mondhoekragade 20Morbus Crohn, colitis ulce-

rosa 27Morbus Graves 114Multiple sclerose 68Myasthenia gravis 77Mydriatica, oog 32Myocardinfarct, ST-Elevatie/

Non-ST-Elevatie 40

Neuraalbuisdefecten, preventie 126

Neuropathie/andere peri-fere neuritis 77

Neuropatische pijn 12Neuspoliep 103Niersteenkoliek 124NSAID gastropathie

preventie 26

Obstipatie 19Oesofagitis 23Oesofagitis, candida 25Oesofagus ulcera, anders

dan door zure reflux 26Onregelmatige bloedingen

rond het climacterium 138Onregelmatig vaginaal

bloedverlies 134Oog, hoofdstuk F 32

Oog, kleurstoffen 32Oogletsels 34Oor, hoofdstuk H 38Opioïden, equivalentietabel

10Opvliegingen/transpiratie-

aanvallen 135Osteoporose 63Otitis externa 38Otitis media, acuut/chro-

nisch 38Otitis media, chronisch 39Overdosering/intoxicatie 14Overdosering anticoagu-

lantie 14Overdosering benzodiaze-

pinen 15Overdosering heparine/

LMWH 14Overdosering opiaten 15Overdosering paracetamol

15Overvloedige menstru-

atie 133

Pancreatitis 30Paniekstoornis 88Parkinsonisme, ziekte van

Parkinson 69Partiële epilepsie 73Partus, inleiding 130Pediculosis capitis 106Pediculosis pubis 106Perifere neuritis/neuropa-

thie 77Pijnbehandeling, hoofdstuk

A 7Pijnbehandeling, analgetica

bij neuropatische pijn 12Pijnbehandeling, postopera-

tief 12Pijnbehandeling, richtlijnen/

stappenplan 7Pijnlijke menstruatie 132Pijn tijdens de bevalling 131Postoperatieve pijn 12Pre-eclampsie/hypertensie

129

Preventie neuraalbuis-defecten 126

Primaire biliaire cirrose 30Primaire skleroserende

cholangitis (PSC) 30Proctitis/distale colitis

ulcerosa 28Prostaat, maligne neoplas-

mata 142Prostaatklachten 141Pruritus/jeuk 104Pseudomembraneuze

colitis 22Psoriasis 110Psychische problemen,

hoofdstuk P 79Psychose, acuut 82

Rate control, atriumfibrilleren/-flutter 48

Refluxklachten 23Remming premature weeën-

activiteit 128Restless legs 66Reumatoïde artritis 60Rhesus(D)antagonisme 130Rhinitis/epistaxis 102Rhinitis, aspecifiek 103Roos/seborroïsch eczeem

107

Scabies 105Schilferen/droge huid 104Scleritis/episcleritis 36Seborroïsch eczeem/

roos 107Shock, hoofdstuk A 13Sinusitis, acuut 91Slaapstoornissen 79Slijm/abnormaal sputum 90Slokdarmspasmen 20Slokdarmvarices 24Sneeuwblindheid 34Spastisch colon, I.B.S. 27Sputum/slijm, abnormaal 90Stabiele angina pectoris 41Status epilepticus 66


164 trefwoordenregister zaken en a andoeningen

ST-Elevatie/Non-ST-Elevatie Myocard Infarct 40

Struma, euthyreoot multinodulair 114

Struma, toxisch multinodu-lair 114

Subarachnoïdale bloeding 54

Symptomen/klachten prostaat 141

Syndroom van Adie 32Syndroom van Guillain-

Barré 77Syndroom van Horner 32Syndroom van Lambert-

Eaton 77Syndroom van Ménière 39

Tachycardie, cirkeltachy-cardie 49

Tachycardie, ventrikel 59Tepelkloven 131Thyreotoxicose/hyper-

thyreoïdie 114Traanfilm, insufficiënt 37Transpiratieaanvallen/

opvliegingen 135Trauma hersenzenuwen/

ruggenmerg 67Trichomonas urogeni-

tale 139Trigeminus neuralgie 76

Uitstel van de menstru-atie 134

Ulcus corneae 35Ulcus duodeni 25Ulcus pepticum 25Ulcus pepticum, bloeding 26Ulcus ventriculi 25Urge incontinentie 124Urinewegen, hoofdstuk U

124Urogenitale atrofie 138Urticaria 113

Vaginitis/vulvitis nao, bacterieel 139

Veneuze trombo-embolie 55

Ventriculaire extrasystolen 51

Ventrikel tachycardie 50Vertigo syndroom 39Virale conjuctivitis 33Vitamine B12 deficiëntie

anemie 16Vitamine K bij neonaten 131Vulvitis door candida 138

Weeënactiviteit, remming prematuur 128

IJzergebreksanemie 16

Zenuwstelsel, hoofdstuk N 66

Ziekte/syndroom van Ménière 39

Ziekte van Parkinson, Parkinsonisme 69

Zuurbranden 17Zwangerschap en bevalling,

hoofdstuk W 126Zwangerschapsbraken 126Zweten, overmatig 111


Geneesmiddelen formularium 2009 - ic-laurentius.nl · 4 laurentius ziekenhuis roermond Voorwoord...

Documents

Transcript of Geneesmiddelen formularium 2009 - ic-laurentius.nl · 4 laurentius ziekenhuis roermond Voorwoord...