Fusieziekenhuis EZ-HHK Sijsele - Eeklo Bijzondere wondzorgtechnieken Walter De Vleeschhouwer Marnix...

Fusieziekenhuis EZ-HHKFusieziekenhuis EZ-HHK

Sijsele - EekloSijsele - Eeklo

Bijzondere wondzorgtechniekenBijzondere wondzorgtechnieken

Walter De Vleeschhouwer

Marnix Tack

Erwin Van der Heggen

2

acuut versus chronisch

coagulatie

inflammatie

proliferatie

migratie

remodelering

chronische wonde

proliferatie

inflam

atie

coagulatie

rem

odele

rin

g

1. Inleiding

3

‘Wound Bed Preparation’ voor de chronische wonde

Wat:• de heling vanuit het wondbed versnellen• creëren van voorwaarden waardoor andere

therapeutische maatregelen op een efficiëntere wijze op de wonde kunnen inwerken

Doel:• stabiele wonde bekomen met gezond granulatieweefsel

en goed gevasculariseerd wondbed

Hoe:• de belemmerende wondhelingsfactoren elimineren

1. Inleiding

4

Chronische wonden en het TIME-concept

De factor –TIME- is inherent verbonden met debelangrijkste pathofysiologische observeerbarekarakteristieken van een chronische wonde:

T.issue ……. … necrotisch weefselI.nfection …… > 105

M.oisture … … remt de helingE.pidermis … geen migratie van epidermale cellen

1. Inleiding

5

Diverse andere factoren die het wondgenezingsproces negatief beïnvloeden en belang hebben voor de juiste therapie keuze:

• slechte lokale microcirculatie• bepaalde geneesmiddelen (cortisonen…)• bepaalde ziekten (diabetes…)• slechte algemene toestand van de patiënt• …

1. Inleiding

6

Actieve, niet-invasieve wijze van wondbehandeling.

Door middel van een gereguleerde lokale onderdrukwordt een gelijkmatige zuigkracht veroorzaakt op wondbodem en wondranden.

1. Vacuümtherapie

A. Omschrijving

7

• chronische open wonden• meshed split skin grafts• postoperatieve slechtgenezende wonden• dehiscenties• traumatische wonden• therapieresistente wonden• geïnfecteerde wonden• brandwonden, zo behandeld binnen de 12 uren• inoperabele patiënt

1. Vacuümtherapie

B. Indicaties

8

• necrotisch en maligne weefsel in de wonde• onbehandelde osteomyelitis• fistels naar organen en lichaamsholten• non-meshed split skin grafts• ptn onder antico-therapie

• stollingsstoornissen• actieve bloedingen• grote vrijliggende zenuwen en bloedvaten

1. Vacuümtherapie

C. Contra-indicaties

D. Relatieve contra-indicaties

9

1. effect op de bloedflow2. effect van de graad van onderdruk3. effect op interstitiële veranderingen4. effect op het verwijderen van wondexsudaat5. effect op bacteriële klaring6. effect op vorming van granulatieweefsel7. effect op ‘mechanical stress’ en ‘mechanical creep’8. effect van het schuimverband op de wonde

1. Vacuümtherapie

E. Werkingsmechanismen

1

0

• verhoging van lokale bloedstroom (aanvoer neutrofielen, macrofagen, angiogenese)

• hypoxie wordt geminimaliseerd • bloedflow wijzigt bij toepassing van

subatmosferische druk– dierproeven + klinische testen

(Morykwas en Argenta)• verder wetenschappelijk onderzoek is nodig

1. Effect op de bloedflow

1. Vacuümtherapie

1

1

• juiste toepassing van onderdruk is essentieel• gevaren bij gebruik muursuctie!• intermittente of continue suctie• witte PVA-spons: 200 mm Hg• zwarte PU-spons:125 mm Hg

2. Effect van de graad van onderdruk

1. Vacuümtherapie

1

3

vochtopstapeling in en rond de wonde kan schadelijk zijn:

• het comprimeert de microvasculatuur en het lymfatisch systeem

• oedeem doet de osmotische p stijgen en cellen dehydrateren en sterven af

• het verstoort de vorming van collageen en de lymfeflow• het is een ideaal cultuurmedium voor bacteriële groei

1. Vacuümtherapie

3. Effect op de interstitiële veranderingen

1

4

• chronische wonden worden dikwijls gekenmerkt door gelocaliseerd perifeer oedeem

• vochtverwijdering verlost de microvasculatuur van deze druk en de bloedstroom wordt hersteld

• TNP reduceert actief het weefseloedeem, maar er zijn te weinig wetenschappelijke objectieve metingen

1. Vacuümtherapie

3. Effect op de interstitiële veranderingen

1

5

• een wonde is een continue, dynamische balans tussen weefselafbraak en -opbouw

• in een chronische wonde heb je aanhoudende prikkels:– repititief trauma– ischemie– lage bacteriële contaminatie

• die prikkels stimuleren inflammatoire cellen (neutrofielen en macrofagen)

• die produceren op hun beurt inflammatoire cytokines(TNF- en IL-1)

• die de productie van MMP’s (proteolytisch enzym) verhogen en deze van TIMP’s (MMP-remmer) verlagen

• groeifactoren in cwv zijn dus in onevenwicht • essentiële celaanmaak voor de opbouw van de

wonde (ECM) wordt verhinderd

1. Vacuümtherapie

4. Effect op het verwijderen van wondexsudaat

1

6

1. Vacuümtherapie

4. Effect op het verwijderen van wondexsudaat

TNP zal die negatieve factoren verwijderen, waardoor de balans hersteld wordt en de genezing bevorderd wordt.

T ro m b o cy ten d eg ran u lat i e m etv ri j l at in g v an g ro ei facto ren

In fl am m at ie m etin flu x v an m acro fag en en n eu t ro fi el en

A ct iv at i e v an m acro fag en m etv ri j l at in g v an cy to k in es en g ro ei facto ren

V ri j l at in g v an p ro teas en u i t d en eu t ro fi el en

R ep et i t i ef t rau m am et ' lo w -g rad e' in fect ie

F IL-1D eb rid em en t

In flu x v an fib ro b las ten en en d o th el i al e cel lenF ib ro b las ten en

in fl am m at ie cel len

G ro ei facto ren T N F IL -1

C o l lag eens y n th es e

A n g io g en es eM M P 's

T IM P 's

L i t tek en v o rm in g , ep i th el i al i s at i e en rem o d el lerin g

D eg rad at ie v an m at rix , g ro ei facto ren en g ro ei facto rrecep to ren

Acute wonde en chronische wonde (Mast B; WRR 1996)

1

8

1. Vacuümtherapie

5. Effect op de bacteriële klaring

• na weefseltrauma start o.a. ook de infectieafweer in de wonde (inflammatie fase)

• experimentele studies tonen een significante daling van de bacteriële kwantiteit na 3-4 dagen VAC-therapie(minder dan 10² - 10³ kiemen/gr wondvocht)

• het verwijderen van wondbeslag en overtolligexsudaat verhindert bacteriële kolonisatie

• of daalt het aantal kiemen door verhoogde vasculaire toevoer van anti-inflammatoire cellen?

• Fleischmann-AB-spoelsysteem: door continue vochtstroom is er een mechanische reiniging + combinatie van AB-therapie

– sponzen in vuile wonden blijven properder enmoeten minder snel vervangen worden

• TNP en verhoogde kans op infectie bij occlusie of verstopping van de sponsporiën!

• de proliferatiefase wordt maximaal gestimuleerd en de initiële inflammatoire fase wordt onderdrukt• de gelijkmatig toegepaste onderdruk op de weefsels stimuleert de groei van granulatieweefsel• intermittente of continue druk?• constante stimulatie kan leiden tot ‘ignore stimuli’

1. Vacuümtherapie

6. Effect op de verandering van granulatieweefsel

2

0

Aanzuiging op 125 mm Hg

2

1

Aanzuiging op 400 mm Hg

• hypothese in 1911:‘mechanical stress’ resulteert in angiogenese en weefselgroei• voorbeelden:

– zwangerschap– klinische toepassing in bv de orthodontie, weefsel- expanders, ‘Ilizarov-botdistractietechniek’, ...

• mechanische stretching van cellen in vitro leidt tot deling van fibroblasten, endotheelcellen en gladde spiercellen van de vaatwand, verhoogde DNA synthese, collageen, proteoglycanen, MMP’s• mechanische stress geeft meer botaanmaak

(Ilizarov, Lanyon, Urschel, Sumpio, Olenius, Tengrove, Ichioka, Fleischmann)

7. Effect op ‘mechanical stress’ en ‘mech. creep’

1. Vacuümtherapie


1. Vacuümtherapie

Hamvraag:

“Hoe worden de mechanische stimuli in cellulaire signalen omgezet, die aanleiding geven tot

celdeling en synthese?”

subatmosferische drukken veranderen de externe krachten

integrinereceptor op celwandtransmitteert die krachten naar de celinhoud

verhoogde aanmaak van ‘second messengers’ in de cel

verhoogde celdeling

1. Vacuümtherapie


• belang van de grootte van de poriën: té grote poriën laten ingroei toe en bij vervanging is er wegritsing van de bovenste laag - of wél gunstig als debridement?• polyurethaan spons – PU (grote poriën) – Granu foam• polyvinylalcohol spons - PVA (kleine poriën) – Versa foam• belang dat de gehele spons in contact komt met het wondbed• geen allergische reacties gekend op het schuimverband

1. Vacuümtherapie

8. Effect van het schuimverband op de wonde

2

6

Gevolgen van alle effecten:

betere doorbloeding door actieve afvoer van overtollig vocht uit de interstitiële weefsels

versnelde vorming van granulatieweefsel door de overdracht van uniforme krachten op de wondranden

versnelde bacteriële klaring met significante reductie van de wondinfectie, door een verbeterde doorbloeding en oxygenatie

1. Vacuümtherapie

2

8

Zwarte of witte foam?

Eigenschappen:Materiaal: Polyurethaan foamnetvormige / open poriestructuur (reticulated)hydrofoob (waterafstotend0zeer comprimeerbaar (3kPa)treksterkte 160 kPa

Voordelen:Grote drainage capaciteit, daardoor bijzonder geschikt voor het reinigen van exsudatieve en infectieuze wondenBevordert de groei van granulatieweefsel

Specifieke toepassingen:Wondholten (ondermijningen)Geïnfecteerde wondenOverbruggingstechniekenVoorbereiden van het wondbed

Eigenschappen:Materiaal: Polyvinylalcohol foamporie structuur minder open (non-reticulated)hydrofiel (waterabsorberend)minder comprimeerbaar (7kPa)treksterkte 275 kPa

Voordelen:Fysieke eigenschappen voorkomen ingroei van weefselDoor hogere treksterkte gemakkelijker hanteerbaar bij het plaatsen in en verwijderen uit tunnels en kleine ruimtenNon-adherent

Specifieke toepassingen:Oppervlakkige wondenPijnlijke wondenTunnelsBescherming van onderliggende structuren in het wondbed, zoals pezen, zenuwen en bloedvaten

V.A.C.® VersaFoam™ verband beschermt gevoelige structuren

V.A.C.® GranuFoam™ bevordert de groei van granulatieweefsel

Men kan een combinatie van de twee foams gebruiken, bv. VersaFoam™als een laag onder PU foam om ingroei van weefsel te beperken

3

0

Vacuümtherapie

G. Kostprijs

• VAC classic– pomp: 9544 € (385.000 Bf)– PU-schuimverband medium: 33,6 € (1355 Bf)– PVA-schuimverband naargelang soort: 8,2 € - 40,5 € – opvangbeker: 19,6 €

• VAC ATS– pomp: 13.138 € (530.000 Bf)– PU-schuimverband medium: 37,3 € (1505 Bf)– opvangbeker: 41,6 € (1678 Bf)

3

1

Vacuümtherapie

G. Kostprijs - Huren

Bij huur van het ATS toestel + dressing + beker:± 68 €/dag

3

2

Klinische ervaring

• … wound bed preparation• zeer snelle wondgenezing• minder wondinfecties• minder verbandwisselingen

– minder arbeidsintensief …– patiëntvriendelijk ...

• lichaamsvriendelijk materiaal • breed indicatiegebied• kostenbesparend ...

1. Vacuümtherapie

3

4

Dag 113

of 33/4 m

3

5

• wound bed preparation en T-I-M-E• uitgebreid indicatiegebied• prijs ...• groter toestel waardoor minder practisch voor een

mobiele patiënt (wel de accu-versie)• gewicht• toekomst…

1. Vacuümtherapie

H. Besluit

VAC® KCI

http://www.vacconsult.nl

3

6

A. Omschrijving

2. Madentherapie

met behulp van steriele vliegenlarven worden ‘vuile’ wonden:

• gedebrideerd,

• gedesinfecteerd en

• gestimuleerd tot heling

3

7

B. Historiek

2. Madentherapie

Maya indianen-Aboriginals

Slagvelden middeleeuwen (1500–1700-1800)

1930 … reeds met steriele larven

Terugval door AB opkomst

Opkomst 1980 (AB-resistentie) terug aandacht

1990 in UK …

3

8

B. Werkingsmechanisme

• mechanisch wassen van de wonde• aanmaak van eiwitoplossende enzymen

(oa. collagenase) waardoor necrotischweefsel (= eiwitrijk), vervloeit én wordt gesavoureerd

• verlagen de ph van de wonde waardoor de bacteriegroei wordt geremd

• haakjes in de kaakjes• scheiden antibacteriële stoffen af• bevorderen de groei van granulatieweefsel

door bewegingsprikkeling, chemische stoffen

2. Madentherapie

3

9

C. Indicaties

2. Madentherapie

• vlugge wondzuivering• meestal bij vuile chronische wonden waar andere

therapieën faalden• zelfs bij tumoren• osteomyelitis• bij zwakke pt waar agressievere therapie niet kan• AB-resistentie

4

0

D. Contra-indicaties

2. Madentherapie

• onvoldoende bloedtoevoer naar de wonde• wonden in contact met vitale organen (hersenen)• stollingsstoornissen of behandeling met

anticoagulantia• pijn• afkeer

4

1

F. Kostprijs

2. Madentherapie

• 75 € per verpakking

4

2

H. Besluit

2. Madentherapie

• toch complexe aanpak• snelle debridering• ethische bezwaren?• wound bed preparation (TIME)

http://www.smtl.co.uk/Biosurgery/index.html

4

3

A. Historiek

3. Lichttherapie

• Egyptenaren gebruiken natuurlijk zonlicht als medische behandeling

• 1903 Finsen nobelprijs: kunstmatig zonlicht• Infrarood en UV licht reeds lang gebruikt in

geneeskunde• Bioptron ontwilled begin de jaren 80 na studie van

invloed van laser op wondheling

4

4

B. Omschrijving

3. Lichttherapie

• Bioptron licht bestaat net als gewoon licht uit electromagnetische golven.

• Bioptron licht is gepolariseerd, deze polarisatie veroorzaakt het therapeutisch effect

• polarisatie: golven planten zich voort in parallelle vlakken• Het gepolariseerde licht veroorzaakt een biostimulatie op

cellulair niveau.• Het licht fungeert als een trigger en regulator van

biologische processen waardoor de wondhelingopnieuw versneld wordt.

4

5

Deze vorm van licht- of fototherapie berust op: • polychromatisch, • incoherent, • lineair gepolariseerd licht

C. Werkingsmechanisme

3. Lichttherapie

4

6

• polychromatisch: slechts een beperkt gedeelte van het electromagnetisch spectrum wordt gebruikt (480-3400 nm)Het Bioptron®-licht is dus vrij van schadelijke UV-stralen en bevat slechts een fractie van het infrarood spectrum.


3. Lichttherapie

4

7

incoherent: lichtgolven verlopen asynchroon (≠ met laserstralen)

• lineair gepolariseerd: het licht wordt meerdere malen gereflecteerd op een speciale spiegel bestaande uit verschillende lagen geslepen glas.Het licht plant zich op deze wijze voort in vlakke golven parallel aan elkaar. Gevolg: hoger rendement

3. Lichttherapie


4

8

In pathologische omstandigheden is er een stoornis(metabool en electrochemisch) in het normale functioneren van receptoren en enzymen van de celmembraan (verantwoordelijk voor de cellulaire energie en de voedselvoorziening)

→ onvoldoende ATP-aanmaak (energie)→ celactiviteit daalt→ herstelprocessen stoppen→ er is een verlaging van de celmembraanpotentiaal

C. Werkingsmechanismen

3. Lichttherapie

4

9

het gepolariseerde licht herschikt de verstoordeelectrische polen (lipide groepen) van het celmembraan:

terug ATP (energie) productie celreactivatie DNA kan zijn opgeslagen info terug vrijgeven waardoor

regeneratieprocessen geïnduceerd worden positieve invloed op elke fase van de wondheling


3. Lichttherapie

5

0

versnelde wondheling met onderdrukking van littekenweefselvorming

anti-inflammatoir:→ stimuleert interferon-aanmaak, die de fibroblasten en

leucocyten stimuleert anti-oedemateus door lymfatische drainage activering immuunrespons door vorming van

immunoglobulines (Iga en Ige) verbeterde perfusie en revascularisatie analgetisch en spierrelaxerend (Bioptron vermindert

de permeabiliteit van het celmembraan voor K+) invloed op de depolarisatie van de cel waardoor de pijnperceptie daalt


3. Lichttherapie

5

1

• ZEER BREED INDICATIEGEBIED:• Chirurgie: decubitus, brandwonden, littekens , …• Traumatologie: acute wonden• Rheumatologie: analgetisch effect• Dermatologie: acné, herpes, ulcera, diabetesvoetwonde…• Fysiotherapie & sportgeneeskunde:

spierletsels, tendinitis, ligamentletsels, …• Naargelang het toepassingsgebied wordt er per dag

meer of minder lang bestraald en dit gedurende een langere of kortere periode (4 tot 12 min voor een paar of meerdere weken)

D. Indicaties

3. Lichttherapie

5

2

• geen en ook geen neveneffecten

E. Contra-indicaties

3. Lichttherapie

5

3

• penetratievermogen varieert per golflengte: rode en dieprode golven penetreren 2,5cm in de huid

• wonde reinigen• behandelafstand 10 cm• behandeltijd 6à12 min• temperatuur op de huid 37°• energie 40mW/cm² of 2,4 joule/cm²

F. Toepassing

3. Lichttherapie

5

4

G. Materialen

3. Lichttherapie

5

5

J. Besluit

• zeer groot toepassingsgebied• kan ook makkelijk thuis toegepast worden• gebruiksvriendelijk• geen neveneffecten• wound bed preparation (TIME)

3. Lichttherapie

Bioptron® Haromed

http://www.bioptron.com/

5

6

Hyperbare zuurstoftherapie is een therapeutische en diagnostische modaliteit waar patiënten O² inademen terwijl ze vertoeven in een omgeving waar de druk hoger licht dan de atmosferische druk

6. Hyperbare zuurstoftherapie

A. Omschrijving

5

7

HYPOXIE-waarden: art. bloed:saturatie < 90% en pO2 < 60 mmHg wonde: pO2 < 30 mmHg

onvoldoende O2 zuurstoftoevoer verstoort het normale wondhelingsproces


A. Omschrijving

5

8

Bij sterke hypoxie: ischaemie-reperfusieschade productie van vrije zuurstofradicalen eerst vasoconstrictie, later vasodilatatie endotheelcellen gaan stuk vorming van inflammatoire cytokines (TNF en IL6) membraan-peroxidatie + celbeschadiging lekkende capillairen oedemen onderbreking circulatie behandeling pt (chir. of medic)

herstel circulatie naar ischaemie zone afgave van O² meer O²-radicalen alg. toestand multipel orgaanfalen


A. Omschrijving

5

9

Beperkte hypoxie kan ook prikkelend werken en kan de start betekenen van het wondhelingsproces: leucocytenadhesie neovascularisatie collageenvorming botvorming

Zware hypoxie kan blijvende weefselschade geven.


A. Omschrijving

6

0

Diagnostisch:

Challengetest TCOM: transcutaneous oxygen measurement Test om residuele oxygenatie van ledematen of andere hypoxische zones kwantitatief in kaart te brengen, voor en tijdens hyperbare zuurstofinhalatie.Deze test kan finale beslissingsname van amputatieniveau medebepalen, en ook de noodzaak en het nut of het effect van de HBOT bevestigen.


A. Omschrijving

6

1

Therapeutisch:

Normale wondheling heeft een adequate toevoer vanzuurstof nodig.

Met hyperbare (verhoogde druk) zuurstoftherapiewordt de weefseloxygenatie verhoogd in degeïnfecteerde, hypogeperfuseerde wonden waardoorde wondheling versneld wordt.

HBOT heeft geen enkel effect op de genezings- snelheid van "normale" wonden waar geen hypoxie aanwezig is.

Een 13-tal centra in België


A. Omschrijving

6

2

HBOT en zuurstoftransport1. sterke stijging opgeloste O² in plasma2. diffusieafstand O² neemt toe, dringt dieper door in de weefsels3. toename van vervorming van erytrhocyten, die zich door

capillairen wringen, met verbetering van microcirculatoire fysiologie

HBOT en vascularisatie1. anti-oedemateus door hyper-oxische vasoconstrictie2. door selectieve vasoconstrictie stroomt het bloed preferentieel

naar hypoxische zones3. hyperbare zuurstof geeft bij perifere hypoxie herstel van

vasomotie (motiliteit van bloedvaten)

B. Werkingsmechanismen


6

3

HBOT en infecties1. HBOT werkt direct anti-infectieus op anaerobe kiemen2. onderdrukt tevens vorming van toxines door deze anaeroben3. versterkt werking van aminoglycosiden (AB):O² nodig voor

transport doorheen celmembraan

HBOT en cicatrisatie1. Synthese van collageen en fibroblasten is O²-dependent2. Via stimulatie van de angiogenese (bloedvatvorming)wordt

wondheling gestimuleerd in hypoxische zones3. Groeifactoren worden eveneens gestimuleerd

HBOT en ischemie-reperfusie1. De schade na reperfusie wordt beperkt bij hyperbare zuurstof



6

4

Hyperbare zuurstoftherapie beïnvloedt: de bindweefsel afzetting (collageen) de angiogenese (bloedvatvorming) de bacteriële klaring

De grootste voordelen haalt men in weefsels metverminderde bloedtoevoer en zuurstoftekort.Soms is er vooraf chirurgische revascularisatie nodig.



6

5



• 100% zuurstof 90 tot 120 minuten, afhankelijk van de ernst van het ziekteproces

• hoeveelheid opgeloste zuurstof in het bloedplasma stijgt tot 250 mm Hg (pO2 van een hypogeperfuseerde wonde daalt tot lager dan 30 mm Hg)

• HBOT meestal onder 2,5 x atmosferische druk • soms 2 x daags• afwisselend met luchtpauzen (2x triggereffect)• in een speciale kamer (tot 16 personen)

6

6



Nevenwerkingen• vertigo, nausea, tijdelijk gezichtsvermogen

→ prikkeling van het centrale zenuwstelsel• hoesten, dyspnoe, retrosternale pijn

→ tgv vrijkomen van vrije zuurstofradicalen, meer dan de cel kan wegwerken. Cellulaire structuren worden beschadigd en geven op hun beurt longschade.

6

7

Probleemwonden (hebben een O2 spanning van 30 mm Hg)

• geïnfecteerde wonden• vertraagde vorming van gezond granulatieweefsel• diabetische voetwonden

C. Indicaties (in de wondzorg)


6

8

1. Spoedeisendgasgangreen, necrotiserende fasciitis, brandwonden met CO-intoxicatie, …

2. Dringendosteomyelitis sternum en schedel, posttraumatische ischemie, kritische ischemische diabeteswonde, …

3. Optioneelbrandwonden meer dan 20% l. opp., radiatie myelitis, …

C. Indicaties (in de wondzorg)


6

9

1. Absolute• onbehandelde pneumothorax• in combinatie met bepaalde cytostatica

(schade aan longen)• prematuren• in combinatie met bepaalde geneesmiddelen (Disulfiram)

2. Relatieve • voorgeschiedenis van pneumothorax• ernstig COPD• ongecontoleerde hoge koorts• ernstige epilepsie• …

D. Contra-indicaties


7

0

E. Materialen


Multiplace

7

1

F. Kostprijs

• 150 € per therapie• 40 behandelingen tot 2x/dag


7

2

H. Besluit

• in de klassieke wondzorg niet zo evidente therapie, maar soms levensreddend!

• complexe en gesofisteceerde apparatuur• vereist een zeer deskundig en getraind team• wound bed preparation (TIME)


http://users.swing.be/hyperbare/cadre_NL.htm

7

3

nog eenprettigedag …

Fusieziekenhuis EZ-HHK Sijsele - Eeklo Bijzondere wondzorgtechnieken Walter De Vleeschhouwer Marnix...

Documents

Transcript of Fusieziekenhuis EZ-HHK Sijsele - Eeklo Bijzondere wondzorgtechnieken Walter De Vleeschhouwer Marnix...