LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEGIATAN

(NAMA KEGIATAN)

(TAHUN)

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Jl. MULYOREJO KAMPUS C UNIVERSITAS AIRLANGGA

60115 SURABAYA

(031) 5936501, 5924617 FAX: (031) 5936502

E-MAIL: FSAINTEK@UNAIR.AC.ID

2020

Simbol sesuai Ormawa

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

(NAMA ORMAWA)

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Judul Kegiatan : NAMA KEGIATAN

Hari/tanggal : Hari, Tanggal Bulan Tahun

Jam : ……. WIB

Tempat : Ruang Kuliah … Fakultas Sains dan Teknologi

Universitas Airlangga

Ketua Panitia : Nama Lengkap Ketua Panitia

Anggaran/Dana : Rp ……………,00

Menyetujui,

Ketua Departemen BEM

Fakultas Sains dan Teknologi

Universitas Airlangga

Ketua Pelaksana Kegiatan,

“NAMA KEGIATAN”

Nama Lengkap Ketua Departemen

NIM.

Nama Lengkap Ketua Kegiatan

NIM.

Mengetahui,

Wakil Dekan I FST

Universitas Airlangga

Dr. Hartati, Dra., M.Si

NIP .195911151987032002

Menyetujui,

Ketua BEM FST

Universitas Airlangga

Richad Ade Sastra

NIM. 081711533067

UNTUK :BEM/BLM/BSO

Kop Sesuai Ormawa

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

(NAMA ORMAWA)

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Judul Kegiatan : NAMA KEGIATAN

Hari/tanggal : Senin, Selasa, dan Rabu / 21, 22, 23 Januari 2020

Jam : ……….. WIB

Tempat : Ruang Kuliah … Fakultas Sains dan Teknologi Universitas

Airlangga

Ketua Panitia : Nama Lengkap Ketua Panitia

Anggaran/Dana : Rp …………..,00

Menyetujui,

Ketua Himpunan…

Fakultas Sains dan Teknologi

Universitas Airlangga

Ketua Pelaksana Kegiatan,

“NAMA KEGIATAN”

Nama Lengkap Ketua Himpunan

NIM.

Nama Lengkap Ketua Kegiatan

NIM.

Mengetahui Menyetujui,

Pembina Himpunan ….

Universitas Airlangga

Nama Lengkap Pembina

NIP .

Wakil Dekan I FST

Universitas Airlangga

Dr. Hartati, Dra., M.Si

NIP .195911151987032002

Ketua BEM FST

Universitas Airlangga

Richad Ade Sastra

NIM. 081711533067

UNTUK : HMPRODI

I. LATAR BELAKANG

II. NAMA KEGIATAN

Nama kegiatan ini adalah ….. dengan tema “…..”.

III. LANDASAN KEGIATAN

1. Tri Dharma Perguruan Tinggi

2. Program Kerja Departemen Sosial Masyarakat BEM FST Universitas

Airlangga 2020

3. .........................

IV. TUJUAN PELAKSANAAN

Tujuan dari diadakannya kegiatan ini adalah :

1. ……….............

2. .........................

V. SASARAN KEGIATANSasaran dari kegiatan ini adalah ..........................

VI. MEKANISME DAN RANCANGAN................................

VII. JADWAL PELAKSANAAN

Kegiatan Waktu Tempat

... (Rincian waktu ditulis

awal - akhir)

(Rincian tempat kegiatan

pada waktu tersebut)

... ... ...

VIII. EVALUASI KEGIATAN- Acara- Panitia

IX. PENUTUP

X. SUSUNAN PANITIATerlampir (Lampiran 1)

XI. SUSUNAN ACARATerlampir (Lampiran 2)

XII. REALISASI ANGGARAN DANATerlampir (Lampiran 3)

XIII. NOTA-NOTATerlampir (Lampiran 4)

XIV. DOKUMENTASITerlampir (Lampiran 5)

Lampiran 1

SUSUNAN PANITIA

(NAMA KEGIATAN)

(TAHUN)

Pelindung : Rektor Universitas Airlangga

Dekan FST Universitas Airlangga

Penasehat : Wakil Dekan I FST Universitas Airlangga

Penanggung Jawab : Ketua BEM FST Universitas Airlangga

Ketua Departemen PSDM BEM FST Universita Airlangga

Ketua

Koorlap 1

Koorlap 2

Sekretaris 1

Sekretaris 2

Bendahara

:

:

:

:

:

:

Sie ……

Koordinator

Staff

:

:

Lampiran 2

SUSUNAN ACARA

(NAMA KEGIATAN)

(TAHUN)

Hari ke-x (Hari, Tanggal Bulan Tahun) jika pelaksanaannya lebih dari 1 hari

Waktu Durasi Kegiatan Keterangan

Lampiran 3

REALISASI ANGGARAN DANA

(NAMA KEGIATAN)

(TAHUN)

PEMASUKAN

1. Dana fakultas Rp.

2. Dana XX Rp.

TOTAL Rp.

PENGELUARAN

No Kebutuhan HargaJumlah

SatuanPengeluaran

Sie Bersangkutan

Sub Total Rp

.

Total Rp

.

RINCIAN LAIN

Kebutuhan Pembayaran

Total Rp. 15.000,00

Lampiran 4

NOTA-NOTA PENGELUARAN

(NAMA KEGIATAN)

(TAHUN)

Nota pengeluaran ditempel dan diberi jumlah pengeluaran per-halaman.

Keterangan : Nota 1 Rp. 000,00

Nota 2 Rp. 000,00

Nota 3 Rp. 000,00

Total : .Rp. 000,00

Nota 1.

Nota 3.Nota 2.

Lampiran 5

DOKUMENTASI

(NAMA KEGIATAN)

(TAHUN)

Gambar Keterangan