Formulier Terugbetaling Eigen Bijdrage Invega® (Paliperidon)

formulier voor Apothekers

Geachte heer / mevrouw, Dit formulier kunt u gebruiken voor de terugbetaling van de patiëntenbijdrage voor Invega 3 mg. Ruimte voor stempel apotheek .

Vul hier het ZI nummer in: Aantal bijgevoegde kwitanties:

Totaalbedrag patiëntenbijdrage: €

Eerste recept of herhaalrecept : EERSTE / HERHAAL Voor de terugbetaling van de patiëntenbijdrage dient u dit formulier in te vullen en samen met de originele kwitantie(s), in de bijgevoegde antwoordenvelop op te sturen. De eigen bijdrage wordt dan binnen twee weken op uw bank- of girorekening gestort. Let op: deze kwitanties mogen geen persoonsgegevens van patiënten bevatten. Zie ommezijde voor privacy disclaims. U kunt uw kwitanties ook online declareren door in te loggen op onze website www.terugbetaalregeling.nl Heeft u nog geen inloggegevens? Neem dan contact met ons op. Heeft u nog vragen over de terugbetaling, bel dan naar Terugbetaalregeling Nederland op 088-0026767.

Zie ook ommezijde

Naam Apotheek:

Straat:

Huisnummer:

Postcode:

Plaats:

Bank- of girorekeningnummer:

Ten name van:

Plaats:

VERKLARING TERZAKE PRIVACY TBR Nederland BV., gevestigd en kantoorhoudende te (1185 XR) Amstelveen aan de Startbaan 8, ("TBR Nederland") en de stichting STICHTING DERDENGELDEN TBR NEDERLAND, gevestigd te Amstelveen ("Stichting") leggen de volgende verklaring af terzake de persoonsgegevens die zij verwerken in het kader van Terugbetaling Eigen Bijdrage Invega (paliperidon). TBR Nederland is een onafhankelijke organisatie in de gezondheidszorg die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de terugbetalingsregeling. Voor de uitvoering van de terugbetalingsregeling is het noodzakelijk dat apothekers een aantal gegevens aan TBR Nederland ter beschikking te stellen. Deze gegevens worden door TBR Nederland en de Stichting verwerkt met het doel op correcte wijze uitvoering te geven aan de terugbetalingsregeling, alsmede teneinde de continuïteit van de terugbetaling te kunnen waarborgen. Voor zover de gegevens die door apothekers in het kader van de terugbetalingsregeling ter beschikking worden gesteld aan te merken zijn als persoonsgegevens is de zin van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (“Wbp”) zullen TBR Nederland en de Stichting (beide verantwoordelijken in de zin van de Wbp) de uit deze Wet voortvloeiende verplichtingen alsmede andere toepasselijke privacy wet- en regelgeving naleven. Zij betrachten uiterste zorgvuldigheid om de privacy te waarborgen. Door invullen van het formulier geeft de apotheker toestemming tot het verwerken van deze gegevens. Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling dat apothekers aan TBR Nederland en de Stichting gegevens ter beschikking stellen die herleidbaar zijn tot individuele patiënt van apothekers. Apothekers dienen er derhalve op toe te zien dat namen en andere gegevens die herleidbaar zijn tot individuele patiënten worden verwijderd alvorens de gegevens aan TBR Nederland ter beschikking worden gesteld. TBR Nederland en de Stichting zullen persoonsgegevens in de zin van de Wbp niet overdragen aan een derde voordat zij hiervoor de uitdrukkelijke toestemming van de betrokkene hebben verkregen. Namens Terugbetaalregeling Nederland b.v.

L.J.G.C Hoedelmans

Business Director en bestuurder

Datum: 1 april 2010