Gegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning

Vak voor de administratiedatum ontvangst:

Waarvoor dient dit formulier?Met dit formulier bezorgt u aan het VAPH uw persoonlijke gegevens en de gegevens van het rekeningnummer voor de transacties in het kader van uw budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning.

Wanneer vult u dit formulier in?U vult dit formulier in als u start met uw budget. U vult dit formulier ook in als de gegevens van de budgethouder of het rekeningnummer veranderd zijn.

Dit formulier gebruikt de voornaamwoorden 'u' en 'uw' om te verwijzen naar de persoon met een handicap aan wie het budget werd toegekend. Als de persoon met een handicap dit formulier niet zelf invult, dan wordt met 'u' en 'uw' gevraagd naar de gegevens van de persoon met een handicap, en niet naar de gegevens van de invuller.

Persoonlijke gegevens

1 Vul hieronder uw gegevens in.U vindt het rijksregisternummer op de keerzijde van uw identiteitskaart of rechtsboven op uw SIS-kaart. Het rijksregister bestaat uit 11 cijfers, waarvan de eerste twee uw geboortejaar zijn.

officiële voornamen      

achternaam      

straat en huisnummer      

postcode en gemeente      

telefoonnummer      

gsm-nummer      

faxnummer      

e-mailadres      

dossiernummer VF      

rijksregisternummer                      

VAPH-F-2016-007-01

2 Beheert u zelf het budget?Bent u dus zelf ook de budgethouder?

ja. Ga naar vraag 5.

nee. Ga naar vraag 3.

3 Vul hieronder de gegevens van de budgethouder in.

officiële voornamen      

achternaam      

straat en huisnummer      

postcode en gemeente      

telefoonnummer      

gsm-nummer      

faxnummer      

e-mailadres      

rijksregisternummer                      

4 Welke hoedanigheid heeft de budgethouder?Als de budgethouder een wettelijk vertegenwoordiger, een voorlopig bewindvoerder of een voogd is, voegt u bij dit formulier een kopie van het vonnis of de beschikking van de rechtbank waarin de wettelijk vertegenwoordiger, de voorlopig bewindvoerder of de voogd werd aangesteld.

ouder

wettelijk vertegenwoordiger

voorlopig bewindvoerder

voogd

andereWelke andere hoedanigheid heeft de budgethouder?

     

Gegevens van de budgetrekening

5 De budgetrekening is een zichtrekening die uitsluitend gebruikt wordt voor het beheer van inkomsten en uitgaven in het kader van het budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning.

6 Vul hieronder de gegevens van de houder van de budgetrekening in.

officiële voornamen      

achternaam      

Gegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning - 2 van 3

7 Vul hieronder het rekeningnummer van de budgetrekening in.U vindt het IBAN-nummer en de BIC-code op uw rekeninguittreksels. U kunt ze ook opvragen bij uw bank.

IBAN

                                                                   

BIC

                     

Bij te voegen documenten8 Kruis hieronder de documenten aan die u bij dit formulier hebt gevoegd.

een kopie van het vonnis of de beschikking van de rechtbank die een wettelijk vertegenwoordiger aanstelt

een kopie van het vonnis of de beschikking van de rechtbank die een voorlopig bewindvoerder aanstelt

een kopie van het vonnis of de beschikking van de rechtbank die een voogd aanstelt

Ondertekening door de budgethouder

9 Vul onderstaande verklaring in.

Ik verklaar dat dit formulier correct en naar waarheid is ingevuld.

datum dag     maand     jaar        

handtekening

voor- en achternaam      

Aan wie bezorgt u dit formulier?

10 Bezorg dit formulier aan het team Budgetbesteding van het VAPH op het onderstaande adres.

VAPHteam Budgetbesteding Sterrenkundelaan 301210 Brussel

F 02 225 84 05 (vermeld ‘t.a.v. team Budgetbesteding’)E pab@vaph.be

Gegevens van de budgethouder en van het rekeningnummer bij een budget voor niet-rechtstreeks toegankelijke zorg en ondersteuning - 3 van 3