Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Primer Año Carrera de Médico y Cirujano Teléfono: 78730000, EXT. 2244 CUNOC-USAC

SOLICITUD DE REPOSICIÓN DE EXAMEN

Quetzaltenango ______de ________________2,015

Licda. Mirna Patricia Calderón Coordinadora de Primer Año Carrera de Médico y Cirujano CUNOC. Respetable Licda. Calderón:

Por este medio y con todo respeto SOLICITO EXAMEN EXTRAORDINARIO DEL________ EXAMEN PARCIAL DEL CURSO DE_______________________________

Impartido por el docente:______________________________________________________

Que se realizó el día y fecha:___________________________________

Ya que no me presenté a dicho examen por el motivo siguiente:

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Atrás de esta solicitud engraparé la constancia que avala mí falta al examen, constancia del médico certificación médica o documento legal que ampara mí solicitud (colocando dirección, No. Teléfono)

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Nombre completo del (la) Estudiante

Número de Carné:___________________

Número de clave: ___________________

Sección y Grupo:____________________

Teléfono:__________________________

Correo Electrónico___________________

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Firma AUTORIZADO NO AUTORIZADO

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Firma de Coordinadora de Grado (sello)