Februari 2019 DAGEN ZONDER KIEMEN

inhoud

•  1.inleiding•  2.wetenschappelijkeonderbouwing•  3.conclusie

1. Inleiding

• Watiseenkiemarmdieet?• Waaromkiemarmdieet?

• Waarom‘dagenzonderkiemen’?• Wathebbenwegeleerd?

Waarom kiemarm dieet?

•  Infectiesinaplasie:translocatievanbacteriënindedarmnaardebloedbaan

•  Idee:reduceerdebacteriënindedarm->minderinfecties• Hoe:vermijdvoedingdiebacteriëndraagt:vnlversegroentenenfruit• Gevolgenvandezeinfecties:GVHD,uitstelchemotherapie,antibioticablootstellingenresistentie,…

•  Ervaring…•  Salmonellainfecties•  Listeriameningitis•  …

MAAR…

Maar…

• Veelonduidelijkheden!•  Samenstellingvanhetdieet?•  Doelgroep?•  Start?•  Duur?• Wetenschappelijkeevidentie?• Watmetnieuweinzichten…?

•  Microbioom:samenstellingvandenormalefloravandedarm,mogelijksvangrootbelang!

Waarom ‘dagen zonder kiemen’?

• Dieetbeterlerenkennen• Patiëntenmotiveren–eenhartonderderiem• Alszorgverlenerbegrijpenwathetvooreenpatiëntbetekentomelkedagtemoetennadenkenoftwijfelenoveralleswatjeeet

•  Invraagstellen:watisdeevidentie?Watisnuttig,watniet?

Wat hebben we geleerd?

• Nogonduidelijkhedeninderichtlijnen• Watmetvegetarischegerechten•  Lastigombijelkehaptemoetennadenken,envaaktemoetenafzienvanietslekkers

• Kiemarmisnietnoodzakelijkgezond…!Nutritie!•  Socialedruk–continueverantwoording• Pitfalls:uiteten,bijvriendeneten,…

Wat gaan we ermee doen?

• Vandaag…•  Literatuursearch–Belgischerichtlijn–basedonevidenceengezondverstand?

• Receptenboekje• Begrip!

2. Wetenschappelijke evidentie?

•  ‘Hetvoordeelvaneenkiemarmdieetisnietaangetoondindewetenschappelijkeliteratuur’

• Probleem:•  Definitie‘kiemarmdieet’?• Welkepatiëntengroep?• Welkeinfecties?•  Start?•  Duur?–Eindpunt?

Definitie kiemarm dieet •  ‘totaleprotectieveomgeving’

•  Effectvanonderdeel‘dieet’:nietgekend•  Veleaspectenhiervanreedslatenvallen,maarneutropeendieetnogniet.

•  Compleetsterieldieet•  Voedinggesteriliseerd,canning,verlengdekook/baktijden,autoclaving,bestraling

•  Low-bacteriadiet•  Goeddoorgekooktevoeding,envoedingmetminimumaanpotentiëlepathogenekiemen

•  ‘Modifiedhousediet’•  Normaaldieet,maarzonderversegroentenenversfruit

•  Drinkwater?Alcohol?Kruiden?…

VERSE GROENTEN EN FRUIT

RAUW/ONVOLDOENDE DOORBAKKEN VLEES EN VIS

NIET-GEPASTEURISEERDE KAZEN

Risicopatiënten

•  (langdurige)neutropenie:neutrofielen<500/µL•  Stamceltransplantatie-patiënten

• Waarom:•  Langdurigeonderdrukkingvanaangeborenenverworvenimmuunsysteem•  Schadeaanslijmvliesvanspijsverteringsstelseldoorchemo,bestraling,GVHD,…

•  Ijzeroverloadnaveletransfusies•  Onderdrukkingvandezuurproductieindemaag•  Verstoringvanhetmicrobioomdoorgebruikvanantibiotica•  …

Welke infecties?

•  Toxoplasma•  Listeria•  Salmonella

•  E.coli• HepatitisA• Cyclospora• Ofalleneutropeneinfecties?

https://www.fda.gov/food/outbreaks-foodborne-illness/foodborne-pathogens

listeria

salmonella

Hoe groot is het probleem?

0,3%12/4069ontwikkeldeeenbacteriëlevoedselvergiftigingbinnenhetjaarnaeen

transplantatie,geenmortaliteitofIZopname

(10xfrequenterivmdealgemenepopulatie)Métabprofylaxe,kiemarmdieet,velehospitalisatiedagen(TPN,SV,ZHvoeding),…

!  Campylobacter!  Yersinia!  Salmonella!  Listeria!  (indezestudie

geen:E.coli0157:H7,ShigellaofVibrio)

Auto=allo

DANKZIJ OF ONDANKS

KIEMARM DIEET?

Nood aan onderzoek! De ideale studie…

Grotestudie,inverschillendecentra

Homogenepopulatie(langdurigeneutropenie?)

Gerandomiseerd:kiemarmdieetversusnormaaldieet

Uniformedefinitiekiemarmdieet–‘normaal’dieet

Metafgebakendeperiode(startneutropenietotnormalisatievanimmuniteit?)

Iedereenvolgttrouwzijndieet

Uitkomst:infecties-IZopnames-overleving

“Eengroepvan16patiëntendiecompliantwarenmethetneutropeendieetwerdenvergelekenmet7patiëntendienietcompliantwaren:4vandeeerstegroepwerdenopgenomeninmeteeninfectie,versus1

patiëntindeanderegroep.Verschilisnietsignificant.”

Opmerkingen

• Outpatientsetting:lagerrisico,duskleineverschillenmoetenopgemerktworden.

• N=28• Compliantepatiëntenvergelekenmetniet-compliantepatiënten(self-reporting)

• Watbetekentniet-compliant:welkevoedingwelingenomen?:watisdedefinitievanhundieet?

•  Infecties:alleinfectiesmetgramnegatieveninhemoculturen:ookanderekiemenofanderekwekenkunnenvanbelangzijn

• Pt:hersentumor,ALL,sarcoma+myelosuppressievechemotherapie(geenSCTpt)–pediatrisch(tot21jaar),n=19

•  Interventie:NeutropeendieetversusstandaardFDAfoodsafetyguidelines

• Outcomeparameters:neutropenekoorts(compliantie,tolerantie,kwaliteitvanleven)

Resultaten

• Baselineverschillentssdetweegroepen(meervgneutropenekoortsinneutropeendieetgroep)

•  Lichtjesbeterecompliantieinstandaard-groep

•  4patiënteninbeidegroepenontwikkeldenneutropenekoorts,zonderdirectbewijsvoorfoodborneetiologie.

• Geenverschilinkwaliteitvanleven

Moeilijkhedenvoorpatiënten:avoidingfastfoods,avoidingfreshfruits,tijdrovend,alveelanderezorgen,uiteten,…

Vragen/tips van patiënten

MEERINFOMBTNUTRITIEENCALORIEËN

SUGGESTIESVOOR‘CONVENIENCEFOODS’(TUSSENDOORTJES,

READY-TO-EAT)

VRAAGNAARRECEPTEN

• Neutropeendieetvs‘aangepasttransplant-dieet’:grootsteverschil=versegroentenenfruit.Andererichtlijnenidem.

• N=102• Voor–na• Uitkomst:verschilinbloedbaaninfecties,GVHD,TPN,overleving.

GEEN VERSCHIL

In2006NDafgeschaft2004-2006vs2006-2008

retrospectiefN=726

Transplant-patiënten(75%autoloog)

verschillen

Neutropenedieet•  Geenversegroentenenfruit•  Geenzwartepeper•  Geenrauwofondoorbakkenvlees•  Geenrauwekaas•  Geenkoudegerooktevis•  Geenrauweofongepasteuriseerdemelkproducten

•  Geenrauwemisoproducten•  Geen‘rauwe’granen•  Geenbiergist

Algemeendieet•  Welversegroentenenfruit,goedgewassen•  Maargeenrauwetomaten•  Welzwartepeper•  Geenrauwofondoorbakkenvlees•  Geenrauwekaas•  Geenkoudegerooktevis•  Geenrauweofongepasteuriseerdemelkproducten

•  Geenrauwemisoproducten•  Geen‘rauwe’granen•  Geenbiergist

Neutropeendieettijdensneutropenefase,enverderalsGIGVHD

In2006NDafgeschaft2004-2006vs2006-2008

retrospectiefN=726

Transplant-patiënten(75%autoloog)Meerinfecties(tijdenshospitalisatie)bijpatiëntenonderhet

‘neutropenedieet’!

Opmerkingen…

• Populatie:transplant-patiënten,n=726(363vooren363na)• Retrospectief•  Singlecenter•  Tijdspanne:tijdensennatransplantatie…Watnadetransplantatie,inthuissetting(hogerrisicodanzhkeuken?)

• Outcomeparameters:bevestigdeinfecties

•  5studiesin388patiënten• Allestudies:hospitalisatie,2/5kekenooknaarambulantepatiënten• AML,ALL,sarcoom

• Kinderenenvolwassenen•  53,7%infecties(neutropeendieet)vs50%infecties(nldieet),NS

AmJClinOncol2019;42:270-274

3. Conclusie

• Voordeelvankiemarmdieetisonvoldoendewetenschappelijkaangetoond.

• Kwaliteitwetenschappelijkonderzoek?• Kiemarmdieetoverboordgooien?

•  Reedsmalnutritie/ondervoeding,gastrointestinalebijwerkingenenaversievanvoedselindezepatiëntengroep…

•  Kwaliteitvanleven• Neen!• Alternatief:‘Foodsafetydiet’

Food

saf

ety

diet

VLEES EN VIS GOED DOORBAKKEN GEEN RAUWE EIEREN

ENKEL GEPASTEURISEERDE KAZEN/MELK

WEL: VERSE GROENTEN EN FRUIT (UITZICHT, WASSEN)

Conclusie

• Noodaanverderonderzoekvangoedekwaliteit• Noodaanuniformedefinities• Noodaanmicrobiologischonderzoekvanverschillendelevensmiddelen,heteffectvanhygiëne-maatregelen,enzo…

“Warekennisbestaaterintewetendatmennietsweet.”S.hoemeerjeweet,hoemeerjeweetdatjeniksweet