7-3-2016

1

Pijn

Snapperdagen 2016

Richard Koopmans

27 januari 2016

programma

20.25 u – 21.15 u ‘a crash course’

Waarom zullen we dit hier bespreken? (5 min)

Enige farmacologie, doch kort en to-the-point (10 min)

5 casus + bottom-line (30 min)

Geef elkaar een tip – kun je iets met deze kennis? (5 min)

(Samenvatting 5 artikelen)

Waarom zullen we dit bespreken?

Pijn wordt onderbehandeld

Daar zijn misschien de volgende redenen voor: – Pijn is niet objectief meetbaar

– Angst voor bijwerkingen

– Er leven bij diverse specialismen zeer uiteenlopende meningen over hoe het moet en hoe het niet moet

– Wie gaat er eigenlijk over?

– Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen opiaten, en de reden waarom is vaak niet duidelijk

– Vaak intensieve begeleiding nodig

Dit alles leidt tot het gevoel: ‘ben ik wel competent?’

Welke 'situaties' kom je tegen?

Acute pijn

Chronische pijn

Verhogen/aanpassen van de medicatie

Omzetten van het ene naar het andere medicijn

Omgaan met de bijwerkingen

Inschatten subjectieve pijnbeleving

Hoe bespreek je het met de patient en diens naasten

Je komt een irrationeel pijnbehandelingsschema tegen, en wat dan

Een paar voorbeelden:

Acute of chronische pancreatitis

Ingezakte wervel bij bejaarde

Symptomatische niersteen, galsteen

Diabetische neuropathie

Patient met gemetastaseerde maligniteit

Patient op SEH met veel buikpijn, misschien wel ‘acute buik’

DoMo op de IC

Terminale sedatie

Sikkelcelcrise

Braken, sufheid of mogelijk allergie bij morfine

Soorten pijn

Neuropatisch (de zenuw is ziek)

– DM neuropathie

– Post-herpetische neuralgie

– (trigeminusneuralgie)

Nociceptief (oppervlakkige pijn van huid of

vliezen)

Visceraal (een ziek inwendig orgaan)

7-3-2016

2

Enige farmacologie

begrippen

Vd: verdelingsvolume

t½

Klaring (ook Cl)

F: biologische beschikbaarheid

Css: concentratie in steady-state

Tss: tijd tot de Css bereikt wordt

Competatief antagonisme

Werking via receptor aan celoppervlak

T1/2

Klaring en Vd

pijnmiddelen

Paracetamol en NSAID’s

– (echt iets voor de internist)

Opiaten

– (wordt al moeilijker)

Psychofarmaca voor neurogene pijn

– (meer iets voor het pijnteam?)

Opiaten

Piritramide (Dipidolor)

Morfine (MSContin, Kapanol)

Fentanyl (Durogesic, Actiq)

Oxycodon (Oxynorm, Oxycontin)

Buprenorfine (Temgesic, Butrans)

Tramadol (Tramal)

Pethidine

Hydromorfon (Palladon)

Pentazocine (Fortral)

Methadon (Symoron)

Waarin verschillen zij?

PK

– werking (einde èn begin) afhankelijk van t1/2

– Wordt het door de nier uitgescheiden

Effect

– Is het een volledige agonist (dwz: werkt het net zo sterk als morfine)

– Zijn er ongebruikelijke bijwerkingen

– (misschien: welke opiaatreceptor)

Praktisch

– Kun je het oraal, iv, im, sc, rectaal, als zuigtablet toedienen

– Wat is de dosis-equivalentie

– Valt het onder de opiumwet

7-3-2016

3

pentazocine Fentanyl

Morfine

Methadon

Oxycodon

tramadol

Morfine

Oxycodon

Buprenorphine

Pentazocine

T1/2 nier partieel Bijwer-

king

Opium-

wet

receptor

piritramide 2 ?

morfine 2* ja Mu

fentanyl 4 Mu

oxycodon 4* ja (Mu)/Ka

buprenorfine 3 ja Mu/ka

tramadol 6 ja ‘ja’ nee (Mu)

pethidine 2 Con-

vulsies

Mu

hydromorfon 4 Mu

pentazocine 2 ? ja Ka

methadon 24 Mu

Psychofarmaca voor neurogene pijn

merk dosis Bijwerking Opm.

1. Amitryptiline 25-100 mg Orthostase,

anticholinerg

1. Nortryptiline idem idem bejaarden

2. carbamazepine 200-1600

mg

Enzym-

inductie

2. pregabaline Lyrica 150-600 mg Duizelig,

slaperig

2. gabapentine Neurontin 300-3600

mg

idem

3. tramadol Tramal 100-400 mg opiaat

3. methadon idem

3. oxycodon idem

Pijnmeting: Visual Analog Scale (vaker meten) Casus 1

Een 25-jarige jongeman (blanco VG) komt om 01.35 op de spoed met diffuse buikpijn. Kan niet lopen en bewegen van de pijn. Bij lichamelijk onderzoek is er een stille geprikkelde buik. Pijnscore max. Verdenking acute buik (maar wat is de diagnose?). Chirurg staat vast op OK, duurt nog 30-45 min.

RR 160/95, P 112 reg, AF 24 (opp), sat 99% (geen O2), lab behoudens L 21,6 en CRP 134 gb.

Wat doe je

7-3-2016

4

Acute pijn op de spoedeisende hulp: beter behandelen NTvG 2011; 155: A2241

Onderbehandeling van pijn op de SEH is frequent, in

NL en elders

Advies is een protocol op de SEH te hebben

VAS scores routinematig te meten, te vervolgen,

streef naar <4, in ieder geval daling van 2 punten

Bij ernstige pijn pijnladder aflopen, niet oplopen (het

begint met een opiaat!)

Vignet van acute buikpijn, waarbij fentanyl wordt

gegeven vóórdat er een dokter bij is geweest

Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296: 1764-74

Meta-analyse van RCT’s

RCT’s die opiaten vergelijken met placebo bij acute buik

Outcome: verschil in bevindingen bij A + LO, verschil in aantal gemiste, cq verkeerd gestelde diagnoses

9 studies bij volwassenen, 3 bij kinderen

Opiaten geven significante veranderingen van het LO (tekenen van peritonitis kunnen verdwijnen)

Er was geen verschil in gemiste, cq verkeerd gestelde diagnoses (-0,2%, 95% betrouwbaarheidsinterval -4,0% - +3,6%)

Bij acute buik kan pijnstilling met een opiaat direct gegeven worden bij binnenkomst op de SEH

Casus 2

56-jarige vrouw komt om 14.21 op de spoed vanwege onhoudbare pijn door het gehele lichaam. De pijn is geleidelijk erger geworden in dagen, ze wilde eerst niet naar het ziekenhuis. Bekend met mammaca met botmetastasen, ze wordt behandeld met palliatieve chemotherapie.

Medicatie: hm, lastig…

– Volgens het EPD MSContin 2 dd 200 mg (aantekening van 1 maand terug)

– Van huisarts 30 min geleden 1 injectie Dipidolor 10 mg sc gehad

– 4 dd 1000 mg paracetamol rectaal (gebruikt ze dat?)

– Methadon 1 dd 5 mg (of was het 1 dd 50 mg, niet duidelijk)

Wat doe je

Casus 3

Een 46-jarige diabetes patient (type 1 vanaf zijn 16e jaar) die je kent van je pomp-poli heeft veel last van neuropathie:

Branderig gevoel aan beide voeten (slaapt er ‘s nachts slecht van).

Heeft retinopathie (gelaserd), en enige nefropathie (MDRD 63 ml/min). Geen macroangiopathie.

Medicatie: insuline aspart 36E/24 u, simvastatine, ascal, lisinopril (RR daarbij 128/82).

Tramadol 3x50 mg 1 maand -> geen effect.

Wat nu?

Pregabaline bij de behandeling van neuropatische pijn NTvG 2007; 151: 1561-5

Is pregabaline een eerstekeusmiddel bij

neuropatische pijn?

Antwoord:

– Amitryptiline en carbamazepine eerste keus, NNT 2 en 3

– Tramadol 2e keus, NNT 4

– Pregabaline is even effectief als gabapentine en geeft

dosisafhankelijke klachtenreductie (>50%) bij DPN, NNT 4,

doch is nieuw, duur, en heeft bij effectieve dosis

bijwerkingen

Painful sensory neuropathy NEJM 2003; 348: 1243-55

Vignet van 67-jarige vrouw met neuropatische pijn eci

Beeld is frequent voorkomend, en vaak geassocieerd met ‘interne ziekten’ (niet alleen DM)

Diagnostiek gaat via neuroloog

Alle gebruikte medicatie wordt besproken, veel onderzoek is gedaan bij DPN, doch van matige kwaliteit

Er zijn geen medicamenten die de klachten kunnen doen verdwijnen, reductie van 30-50% is wel mogelijk

Het is onduidelijk of een combinatie van medicijnen zinvol is

Auteurs vinden gabapentine middel van eerste keus (hoewel dat niet wordt ondersteund door literatuur); 2e is stap is overgaan op tramadol of combineren met tramadol

Auteurs raden TCA’s af vanwege de bijwerkingen

7-3-2016

5

Casus 4

Bij een patient met een zogenaamd chest-syndroom door

een sikkelcelcrise wordt gestart met een morfine-infuus, 2

mg/uur.

Er is eerst een oplaaddosis gegeven van 5 mg

Na 6 uur had patient nog veel pijn, het infuus is verhoogd

naar 4 mg/uur en er is nog 1x een bolus van 5 mg

gegeven

Het gaat nu (=vrijdagavond 22.30 u) goed.

Hoe verder?

(Heb je meer info nodig?)

Casus 5

Een 87-jarige bejaarde vrouw komt met heftige rugpijn op de SEH.

En jawel: een vers ingezakte Th11

Hb en creat zijn bepaald: 7,9 en 103

Ze mag direct voor 2 weken naar een noodbed van een verpleeghuis

Welk advies geef je haar mee voor sterke pijnstillers?

De bottom-line

In te vullen door u…

Geef elkaar een tip

Wat mij betreft:

80/20

Maak jezelf bekend met het opiaat (de

opiaten) uit jouw ziekenhuis

Het is wellicht handig om de soorten pijn die

je vaak ziet (en die je zou willen kunnen

behandelen) eens bespreekt met je collegae

MC vragen

7-3-2016

6

Spondylodiscitis

Een 78-jarige vrouw wordt bij u opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde wegens acuut ontstane pijn hoog op de rug en in de nek met daarbij koorts tot 39°C. Twee weken geleden heeft zij een heupoperatie ondergaan waarbij een totale heupprothese rechts is geplaatst. Tevens is zij bekend met recidiverende urineweginfecties en diverticulosis coli. Bij lichamelijk onderzoek een niet-ziek uitziende vrouw met veel pijn t.h.v. C5 tot Th 3. Pols 88/min regulair en aequaal, bloeddruk 160/70 mm Hg, temp. 39.5°C, verder geen afwijkingen. Bij laboratorium onderzoek een BSE van 87 mm, Hb 6.2 mmol/l, leukocyten 13.6 x 10(9)/l. Urinesediment: geen afwijkingen. Een MRI van de wervelkolom laat duidelijke afwijkingen zien op cervicaal niveau en hoog thoracaal passend bij spondylodiscitis. Patiënte weigert een voorgestelde chirurgische ingreep.

Met welke antibiotisch regiem kunt u patiënte het beste behandelen?

d. clindamycine plus ciprofloxacine

Hoe dient haar pijn te worden behandeld?

a. geen pijnstilling omdat neurologische uitval anders moeilijk te beoordelen is

b. oraal morfine 5 mg ieder uur tot zij pijnvrij is

c. SR morfine 2 dd 30 mg

d. Gabapantine 300 mg op dag 1, verhogen tot 3dd300 mg op dag 3

Fasciitis necroticans

Een 68-jarige vrouw met reumatoïde artritis wordt gepresenteerd op de spoedeisende hulp wegens sinds 12 uur bestaande klachten van misselijkheid, braken, koorts en zwelling en pijn van de linker arm. Zij gebruikt metotrexaat, azathioprine en prednison voor haar reumatoïde artritis. Bij lichamelijk onderzoek een zieke, hemodynamisch stabiele vrouw met een diffuse zwelling van de linker arm. In de volgende twee uur ontwikkelt zij een zeer sterke zwelling en roodpaarse verkleuring van de hele linker arm; zij geeft extreem veel pijn aan. Een huidbiopt van het aangedane gebied toont veel gram positieve kokken in ketens. Bij laboratorium onderzoek is het aan tal leukocyten 21 x 10(9)/l en het serumkreatinine 140 mumol/l.

Wat is de meest aangewezen maatregel op dit moment?

b. chirurgisch debridement en antibiotica voor groep A streptokokken fasciitis

Hoe dient haar pijn te worden behandeld?

a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os

b. bolussen van 5 mg morfine iv tot haar pijnklachten onder controle zijn

c. geen pijnstilling tot zij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt

d. start morfineinfuus 1 mg/uur

Acute necrotiserende pancreatitis

Een man van 34 jaar wordt opgenomen op de Intensive Care met acute buikpijn (< 24 uur bestaand) na een wodka marathon 2 dagen vóór opname. Hij heeft koorts (39,2°C) en een lage bloeddruk 85/35 mm Hg ondanks toediening van 5 liter infusievloeistof. Verder een hartfrequentie van 135/min irr/inaeq, tachypnoe (28/min), een leucocytose (16,5 /nl), p-amylase 24.567 U/l, Op een Ct-scan van de buik wordt een beeld van acute necrotiserende pancreatitis gezien.

Welke van de onderstaande uitspraken typeert de toestand van de man het best:

e. Systemic inflammatory response syndrome door pancreatitis

Hoe dient zijn buikpijn te worden behandeld?

a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os

b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn

c. geen pijnstilling tot hij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt

d. start morfineinfuus 1 mg/uur

Sikkelcelcrise

Een 23-jarige patiënte met homozygote sikkelcelziekte heeft in verband met een ernstige sikkelcelcrise 2 erythrocytenconcentraten toegediend gekregen. Tien dagen later wordt zij fors icterisch, heeft ze hevige botpijnen en een temperatuur van 38,3 °C. Bij laboratoriumonderzoek blijkt het Hb te zijn gedaald van 5,0 mmol/l (gemeten na de transfusie) naar 3,7 mmol/l nu. Leukocyten- en trombocytengetallen zijn normaal, het percentage reticulocyten is 2,5. De haptoglobineconcentratie is (onveranderd) onmeetbaar, negatief. De directe antiglobulinetest is negatief.

De meest waarschijnlijke oorzaak van de Hb-daling is:

d. uitgestelde hemolytische transfusiereactie.

Hoe moet haar pijn worden behandeld?

a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os

b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn

c. geen pijnstilling tot hij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt

d. start morfineinfuus 1 mg/uur

Pancoast tumor

Een 55-jarige vrouw die altijd heeft gerookt, heeft sinds twee weken toenemend pijn in de rechter schouder en arm. De pijn is tintelend en gaat gepaard met pijnscheuten. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen. De thoraxfoto toont een haardvormige afwijking, uiterst apicaal, in de rechter long.

Wat is met deze gegevens de werkdiagnose?

c. pancoast tumor;

Hoe moet haar pijn worden behandeld?

a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os

b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn

c. gabapantine 300 mg op dag 1, verhogen tot 3dd300 mg op dag 3

d. start morfineinfuus 1 mg/uur

7-3-2016

7

opioid therapy for chronic pain (NEJM 2003; 349: 1943-53)

Vaak kan chronische pijn jarenlang met stabiele dosis opiaat worden behandeld

Doses van 100-1000 mg morfine eq

Gevolgen van langdurige opiaattoediening:

– Tolerantie/toename van pijngewaarwording (2 dingen!)

– Remming hypofyse/bijnieras, hypofyse/gonadenas

– Immuunsuppressie

Praktisch:

– Dosisverhoging heeft soms geen effect

– Cave lange termijnbijwerkingen (jaren)

– Als dosisverhoging niet helpt: ander opiaat met andere receptor in lagere dosis (‘rotatie’)

De toetsvragen!

Rationele farmacotherapie

dosis -> PK -> PD -> effect ->

dosisaanpassing

Weten hoe de PK verloopt

Weten hoe het effect (PD) tot stand komt

Interindividuele variatie kunnen voorspellen

Goed en slecht

Het goede nieuws: alles heel erg simpel en

in 1 ochtend te leren (believe it or not)

Het slechte nieuws: saaie begrippen (en ditto

collegae?) die moeilijk (niet?) te onthouden

en te begrijpen zijn

Farmacokinetiek en

farmacodynamiek ‘a crash course’

Richard Koopmans

Afdeling Interne Geneeskunde/

Farmacologie en Farmacotherapie

4 augustus 2005

7-3-2016

8

Halfwaardetijd

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 5 10 15

uren

[conc

entra

tie]

Waarom halfwaardetijd?

Fractie/tijd constant, en niet hoeveelheid/tijd

is constant

zie ook: verval radioactiviteit,

overlevingscurven

kenmerk: kans op gebeurtenis is constant

Halfwaardetijd

150

deeltjes/ml

300

80

deeltjes/ml

?

Verdelingsvolume

100 mg in een ‘bak’ van ? Liter = 0.1 mg/l

? Liter = 1000!

Kan dat? (het is niet aan een olifant

toegediend)

Een paar Vd’s en t1/2’s

Stof Vd t1/2

albumine 5 liter 36 uur

amoxicilline 14 liter 1,7 uur

fluoxetine 2450 liter 53 uur

amiodarone 4550 liter 25 dagen

Wat gebeurt er bij vaker doseren?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40

uren

[conc]

7-3-2016

9

Verdelingsvolume

100 mg iv

0.1 mg/l

Steady-state

Ontstaat altijd als er een t1./2 is

dit heet lineaire kinetiek of 1e orde kinetiek

t1./2 bepaalt wanneer steadystate optreedt

zeldzaam: geen t1./2, dus non-lineaire

kinetiek, of nulde orde kinetiek

Oplaaddosis

Als de t1/2 relatief lang is

hoogte van deze dosis afhankelijk van Vd

DL = C0 x Vd

Rood: oplaaddosis blauw: 2 keer daagse dosis

Geel: combinatie van rood en blauw

(cave: blauw en rood op rechter as, geel op linker as!) Het begrip Klaring 75

250

?

deeltjes/ml

150

500

1000

deeltjes/ml

De hamvraag: wat blijft constant?

7-3-2016

10

Antwoord:

Het volume aan vloeistof dat ‘geheel gezuiverd’ wordt

stel bloedstroom 100 ml/min, dan:

deeltjes/ml

in uit gezuiverd – 150 75 50 ml/min

– 500 250 50 ml/min

– 1000 500 50 ml/min

Het 1-compartiment model

‘de mens’

Input:

dus bv

de darm

Output:

dus bv

de nier

Waar gaat het om op de spoed?

Intoxicaties

Snel en goed effect

Wat te doen als effect te langzaam/te

weinig/te groot

Begrijpen waarom je iets doet (protocol)

Effectief werken ondanks onbegrijpelijke

adviezen/protocollen/werkwijzen

Waar gaat het om op de spoed?

Intoxicaties – Wanneer is max effect te verwachten

– Hoe doseer je een antidotum

– Wanneer is HD effectief

Snel en goed effect – Geef je bij start infuus een bolusdosis, en hoeveel dan

Wat te doen als effect te langzaam/te weinig/te groot – De hamvraag. Bv pas je een continu infuus aan als het allemaal goed loopt (never

change a winning team!?)

Begrijpen waarom je iets doet (protocol) – Lagere oplaaddosis genta bij nierinsufficientie

– Oplaaddosis insuline

– Intermitterend infuus vs continu infuus (labetolol)

Effectief werken ondanks onbegrijpelijke adviezen/protocollen/werkwijzen – Er zijn wel 10 veelgebruikte opiaten en iedere specialist vindt daar het zijne van, hoe

kun je dan nog rationeel bezig blijven

Sorteer ze eens…

Wat zijn de criteria om te sorteren?

In welke situatie pas je ze toe?

Met welk opiaat/welke opiaten werk jij?

Doen je collegae van andere specialismen het net als jij?

Op welke manier doseer je je lievelingsmiddel zodat het snel en effectief werkt?

Geef je (het/ze) oraal/sc/im/iv, weet je hoe je (het/ze) van de ene naar de andere toedieningsweg omzet?

Actieve metaboliet

Gebruiken?

morfine

M3G, M6G, M3-6G,

normofine

Nee

fentanyl

-

Ja

oxycodon

3% oxymorfon ->

OM3G, OM6G

Nee

hydromorfon

H3G?

Voorzichtig

methadon

-

Ja

buprenorfine

norbuprenorfine

?

OPIOÏDEN EN NIERINSUFFICIËNTIE

7-3-2016

11

OPIOÏDEN EN RECEPTOR WERKING

NMDA

morfine - -

oxycodon

fentanyl - -

methadon -

hydromorfon - -

buprenorfine

opiaat werking T 1/2 exit acuut chron

morfine agonist 4 u nier 10 mg 30 mg

fentanyl agonist 8 u lever 200 μg 12,5/u

oxycodon agonist 4 u Nier

/lever

7,5 mg 15 mg

hydromorfon agonist

methadon agonist

piritramide agonist alleen iv alleen acuut

buprenorfine (ant-)agonist

pentazocine (ant-)agonist

tramadol Part agonist 6 u nier 50 mg 150 mg

codeine Part agonist obsti pa tie

pethidine agonist epilep sie

Hoe kun je dit allemaal leren? (en waarom is dat blijkbaar zo lastig)

Kennis

Farmacokinetiek

Farmacodynamiek

Soorten pijn

Vaardigheden

Inschatten pijn

Leren doseren, initieel, verhogen, onderhoud en 'doorbraak'

Attitude

Hoe omgaan met al die verschillende meningen en hoe het allemaal geregeld is

Want de pijnstilling is van de oncoloog, chirurg, pijnteam, MDL—arts, farmacoloog, etc, etc, en die hebben vaak alle een andere mening...'

80% moet je zelf kunnen (20% voor Grote Deskundigen)

Casus 5

18-jarige vrouw komt op de SEH, en blijkt (hoe is het mogelijk!) min of meer in het bijzijn van haar ouders 87 tabletten amitriptiline van 50 mg + ook nog eens een keer 38 tabletten amlodipine 10 mg te hebben ingenomen. Circa 25 minuten geleden.

Ze is behoorlijk ontremd, weigert alles (maar is blijkbaar wel met haar ouders naar de SEH gekomen), en je wilt haar maag zsm spoelen.

Een collega stelt voor 5 mg midazolam en 50 mg pethidine te geven (doen ze bij scopieen nl ook). Beide iv natuurlijk.

Braken en in de war (#8) Heel veel rugpijn heeft een 62-jarige meneer met

botmetastasen.

Omdat het altijd zo goed helpt heeft hij diclofenac en paracetamol en tramadol gekregen van zijn oncoloog

Hij is nu (zaterdagnacht 01.30) op de SEH vanwege zeer heftige pijn, en er is bij neurologisch onderzoek geen uitval.

Je wilt hem morfine gaan geven (even nog opzoeken hoeveel en hoe toe te dienen), maar patient vermeldt dat dat al een geprobeerd is:

Hij kon er niet tegen, want na 1 dag raakte hij in de war en ging braken

Allergie? (#9) Heel veel rugpijn heeft een 62-jarige meneer met

botmetastasen.

Omdat het altijd zo goed helpt heeft hij diclofenac en paracetamol en tramadol gekregen van zijn oncoloog

Hij is nu (zaterdagnacht 01.30) op de SEH vanwege zeer heftige pijn, en er is bij neurologisch onderzoek geen uitval.

Je wilt hem morfine gaan geven (even nog opzoeken hoeveel en hoe toe te dienen), maar patient vermeldt dat dat al een geprobeerd is:

Hij kon er niet tegen, want na 1 injectie werd hij over het hele lichaam rood en het jeukte vreselijk

7-3-2016

12

Nu eens wat gemakkelijks (#7)

Vanwege heftige pijn in de rechter onderbuik komt een 21-jarige studente geneeskunde naar de SEH

Inderdaad! Appendicitis! (prachtig te zien op de CT-abdomen)

Wat geef je haar vanwege de hevige pijn?

(chirurg moet nog komen, zal wel zeker 2 uur duren – spoed OK – door de telefoon zei hij dat ze meestal wat dipi geven)

Casus 3

Je wordt gebeld door je collega van de MDL. Hij heeft gisteren een mevrouw van 68 jaar met acute pancreatitis door galstenen opgenomen (lipase 8973 max). Galwegen verwijd op echo, geen stenen gezien. Zieke patient die conservatief behandeld wordt (infuus NaCl 0,9% 4L, jejunumsonde). Ze heeft DM behandeld met metformine.

Pijnstilling pethidine zn 6xdd 10 mg, lijkt onvoldoende te helpen, nu 1x dipidolor 10 mg bijgespoten.

Heb je een advies?

Veel pijnstilllers (#5)

Een bejaarde meneer met een gemetastaseerd colonca komt op je afdeling met een pneumonie en delier.

Thuis had hij heel veel pijn volgens zijn echtgenote, reden waarom de pijnstillers steeds zijn aangepast, min of meer onafhankelijk van elkaar door de internist, huisarts, en pijnteamdokter

Huidige medicatie: MS Contin 2 dd 20 mg, oxynorm 2 dd 10 mg zn, tramadol 2 dd 50 mg, codeine 6 dd 10 mg zn, paracetamol 1 dd 1000 mg voor het slapen, diclofenac 2 dd 50 mg

Je typt dit uiteraard allemaal braaf in het EVS in, maar toch knaagt er wat...

Zou je deze medicatie na het herstellen van zijn pneumonie reorganiseren? En hoe dan? Bel je de internist, huisarts, pijnteamdokter, en zo ja, wat zeg je dan tegen ze?

ovariumca(#2)

Een 42-jarige mevrouw die palliatief behandeld wordt voor een ovariumca met peritoneale metastasen heeft

2 dd 5 mg methadon

Zo nodig oxynorm 3 dd 30 mg

Zij heeft pijn in de buik/blaasregio 8/10

Wat nu?

(heb je meer info nodig?)

Casus 4

Helaas zijn de PCA pompen alle in revisie.

De 26-jarige man met een sikkelcelcrise heeft dus een morfinepomp gekregen, stand 5 mg/uur. Vrijdagavond 18.35 u. Op de AOA uiteraard!

Pomp deed niks aanvankelijk, kreeg wel bolus 5 mg iv (in 10 min) bij start, pomp opgehoogd van 2 mg/uur (onwerkzame dosis volgens alle collegae) naar deze stand, lijkt na enkele uren wel te helpen.

Zondagochtend 07.18 gaspend aangetroffen (begrijp jij het?)

'terminale sedatie'(#6)

Er ligt een patient op je verpleegafdeling bij wie 'terminale

sedatie' wordt uitgevoerd

Dormicum (5 mg/uur) en vanwege forse pijn bij terminale

kanker, een morfine-infuus 15 mg/uur

Volgens de familie en verpleging wordt patient wakker,

en heeft klachten (kreunt)

Wat nu?

(Vanwege de nationale pijndagen in Groningen zijn alle

terzake deskundigen het huis uit, en je supervisor neemt

het vandaag ad hoc van haar zieke collega over...)

7-3-2016

13

Op de IC (#10)

Een multitrauma patient heeft vanwege multiorgaanfalen

3 weken op de IC gelegen.

In het begin was hij onrustig, zodat de onderhoudsdosis

dormicum langzamerhand van 5 naar 10 naar 15 mg per

uur is opgehoogd

En de ondehoudsdosis morfine is van 2 naar 4 naar 6

naar 10 mg/uur verhoogd

De sedatie is al 1 week gestaakt en hij wordt niet

wakker...

?

acute pancreatitis(#1)

Een 56-jarige man bekend met alcoholabusus komt op

de SEH met een acute pancreatitis, lipase 6781 U/L.

Hij heeft direct een injectie dipidolor gehad, via de

chirurg, en daarna 75 mg pethidine via de MDL-arts

Hij ligt op de AOA en heeft veel pijn (9/10), en er is

pethidine 75 mg zn 4x dd afgesproken

Wat nu?

(verdere info nodig?)

Casus 1 acute buik

Casus 2 chronische pijn

Casus 3 sikkelcelcrise

Casus 4: ingezakte wervel

7-3-2016

14

Halfwaardetijd wat heb je eraan?

Steady-state

Biologische beschikbaarheid

Definitie: fractie van de dosis die de lever

passeert en dus in de systemische circulatie

komt

term: F

na iv toediening dus altijd 100%

wat heb je eraan: overgaan van de ene naar

de andere toedieningsweg