QSTSafe Skies• Opgericht in 2001• Ervaring als consultants / incidentonderzoekers / trainers binnen

luchtvaartmaatschapijen, onderhoudorganisaties en overheden.• Begonnen in de Zorg in 2006• Advisering en training t.a.v. Safety Management Systemen• Training Team Resource Management (TRM of CRM)

– IC, OK, SEH, – MCA, MCH, RdGG, Gelre, Gelderse vallei, WFG, SFG,

ASZ, OZR. Refaja, SKB,

Masterclass TN

Masterclass TN

Waarom CRM in de luchtvaart?

Vliegtuigongeval

TRM TTT Vumc

Slecht weer

TRM TTT Vumc

Masterclass TN

Luchtvaart 30 jaar geleden, ‘een crew’,

Kapitein

Boordwerktuig-kundigeNavigator

Eerste officier

Functioneerde:

• Sociale communicatie

• Sterk vanuit Functie

• Eigen taken

• Hiërarchie

• Blame cultuur

• Focus Technische vaardigheden

Masterclass TN

Luchtvaart 30 jaar geleden; ‘men functioneerde als in Cocons’

Kapitein

Eerste officier

Boordwerktuig-kundigeNavigator

Masterclass TN

Vervolg in de luchtvaart

• Vergroting van technische vaardigheden had geen effect meer

• Men ging training geven op het gebied van Menselijk falen

• Men paste de manier van werken aan• Rond 1985 werden er teamtrainingen ontwikkeld• In de simulatortraining kwam er meer nadruk te

liggen op het werken als team• Bemanningen worden nu ook beoordeeld op hun

vaardigheden om te werken als een team

Masterclass TN

Introductie van TRM

Masterclass TN

1

Bewustzijn van risico’s

Masterclass TN

2

Teamwork

Communicatie

Masterclass TN

Masterclass TN

Leiding/regie

Dreigingen nemen toe !

• Zorg wordt (te) complex;• Productie-eisen nemen toe;• Gebrek aan gekwalificeerd personeel;• Veiligheidseisen vanuit de maatschappij nemen

toe;• Medische technieken gecompliceerder/meer

variatie;• Specialisatie, meer medische professionals

bezig met een enkele patiënt;• Gebrek aan standaardisatie;• Veel procesfouten;• Gebrek aan informatie/verkeerde informatie• …… Masterclass TN

Uitvoering van zorg

Masterclass TN

Uitvoering van zorg

Masterclass TN

Uitvoering van zorg

Masterclass TN

Optimaal functionerend team

• Men spreekt elkaar aan op gedrag;• Fouten / vergissingen worden herkend;• Teamleden voorkomen fouten bij een ander;• Gestandaardiseerde communicatie;• Herhaling of terugkoppeling in communicatie;• Het team heeft een gezamenlijke doelstelling;• Ieder teamlid heeft optimaal situatiebewustzijn;• Een teamlid heeft regie, er is sprake van

leiderschap;• Leiderschap motiveert teamleden;• Leiderschap zorgt voor evaluaties en

verbeteringen;• Men stapt uit de eigen cocon !• ……

Masterclass TN

Dit vraagt om een

Grote verandering

Andere volgorde van werken

Los laten van gezag

Masterclass TN

Extra verantwoordelijkheid

Overwinnen van angst

Nieuwe proceduresBemoeien met een

ander

Extra taken

Wat kan verandering opleveren:

WeerstandTeamwork

WerkplezierEffectiviteit

KlanttevredenheidHogere KwaliteitLagere kosten

Voorkomen onveiligheid

WeerstandTegenstellingVerwijdering

Verlies energieTeleurstelling

FrustratiesGeen kwaliteit

Kosten

Masterclass TN

Proces of Structuur

Masterclass TN

Cultuur

Masterclass TN

Golden rule nr. 1

Structuur en cultuur veranderen gaat (moet) hand in hand

Masterclass TN

Golden rule nr. 2

Laat professionals zelf hun werk aanpassen of betrek ze er sterk bij;

doe het niet voor ze.

Masterclass TN

Golden rule nr. 3

Gedoe komt er toch!

Masterclass TN

Interventies 1 (voorbeeld)

• Instellen van een ‘Leidende coalitie’• Vaststellen ‘stip op de horizon’• Uitdragen, feedback en discussie over de ‘stip’• Kennis overdracht (TRM training)• Uitwerking verandering van werk door werkvloer• Procesinterventie gecombineerd met cultuurinterventie

Bijvoorbeeld; briefing aan begin van de dag, video opnamen van eerste briefings en bespreking video in team.

• Leidende coalitie bepaald tempo en onderwerpen• Condities waarin deze werkwijze gedijt zijn:

ondersteuning door strategie organisatie, tijd, brandend platform, leiderschap, ..

Masterclass TN

Interventies 2 (voorbeeld)

• Samenstellen van 2 multidisciplinaire pilot teams• Een dagdeel theoretische training• Filmen op de OK en feedback geven • Teams werken minimaal 1 dagdeel per week samen• Teams stellen speerpunten in teamwork vast• Verbeteren deze continu• Resultaten; sneller werken, meer werkplezier, minder

problemen, …• Andere medewerkers raken besmet met TRM virus• Uitrol naar de rest van OK door: (kortere) trainingen,

filmen en feedback• Train the Trainer

Belangrijkste problemen

• Gebrek aan leiderschap op de werkplek• Men blijft bezig met brandjes blussen• Groupthink• Grote verschillen in doelstellingen• Gebrek aan investeringen• Onvoldoende gedefinieerde ‘stip op de horizon’

Masterclass TN

Masterclass TN

Einde