Evaluatie Wateroverlast september 2017 DC1

Betrokkenheid verbindt mensen

1

EvaluatieWateroverlastseptember2017

InopdrachtvanhetHoogheemraadschapvanDelfland

MPMSManagementenAdviesB.V.


2

EvaluatieWateroverlastseptember2017Inopdrachtvan:HoogheemraadschapvanDelflandGemandateerdopdrachtgever: Mevr.M.C.E.deGraafUitvoerendopdrachtgever: Dhr.JW.TamisOpdrachtnemer:MPMSManagementenAdviesB.V.Insamenwerkingmet: JePad HumanFactorsAdviesgroepAuteurs:Drs.Ing.M.P.M.SchoonderwoerdMCDm Mevr.G.A.J.BeckersDatum: 13november2017Versie: DC1.0Kaartjeomslag: HoogheemraadschapvanDelfland


3

InhoudsopgaveMANAGEMENTSAMENVATTING......................................................................................................41INLEIDING............................................................................................................................................61.1AANLEIDINGENONDERZOEKSVRAAG............................................................................................................61.2KADERS...............................................................................................................................................................61.3PROCES................................................................................................................................................................7

2WATEROVERLASTSEPTEMBER2017..................................................................................................82.1INFORMEELWOT.............................................................................................................................................82.2VOORWAARDENSCHEPPENDEPROCESSEN...................................................................................................9

3BEVINDINGENENCONCLUSIES.........................................................................................................133.1INFORMEELWOT...........................................................................................................................................133.2VOORWAARDENSCHEPPENDEPROCESSEN.................................................................................................133.3BEANTWOORDINGONDERZOEKSVRAAG......................................................................................................18

4AANBEVELINGENENOPLOSSINGSRICHTINGEN....................................................................194.1INFORMEELWOT...........................................................................................................................................194.2VOORWAARDENSCHEPPENDEPROCESSEN.................................................................................................204.3PLANVORMINGENVERSLAGLEGGING..........................................................................................................214.4LEER-ENVERBETERPUNTENUITDEINTERVIEWS....................................................................................21

BIJLAGEN..................................................................................................................................................23OVERZICHTGEÏNTERVIEWDEN............................................................................................................................23OVERZICHTGERAADPLEEGDEBRONNEN............................................................................................................23COMMUNICATIEMUUR............................................................................................................................................23


4

ManagementsamenvattingIn de periode van 9 september tot en met 11 september 2017 is er sprake geweest van hevigeregenvalinhetbeheersgebiedvanhetHoogheemraadschapvanDelfland.Decalamiteitenorganisatieis direct opgeschaald van coördinatiefase 0 naar coördinatiefase 2. Op 11 september 2017 is decalamiteitenorganisatie afgeschaald naar coördinatiefase 0. Voorafgaande aan de opschaling naarcoördinatiefase 2 is er een informeelWOT actief geweest. De activiteiten die het informeleWOTheeft ondernomen is van invloed geweest op de bestrijding van de calamiteit en is daarommeegenomenindeevaluatie.Decalamiteitisgeëvalueerd,waarbijdeonderzoeksvraagis:Heeft Delfland de calamiteit afgehandeld conform de afspraken zoals deze zijn vastgesteld in hetcalamiteitenplanendedaaronderliggendeplanfiguren?Op basis van deDelflandse calamiteitenplanvorming, het verloop van de calamiteit opgetekend inhet LCMS en een achttal interviews met betrokken functionarissen ingezet bij de calamiteit, kanwordengeconcludeerddatdecalamiteitinvierperiodeskanwordenbeschouwd:

1. In de periode van ‘het informele WOT’ (7 en 8 september 2017) is niet conform devastgestelde planvorming gehandeld, maar de activiteiten en besluiten hebben wel eenpositief effect gehad op de bestrijding van de calamiteit. Daarom is het handelenverdedigbaarenondervoorwaardenvoorherhalingvatbaar.

2. Indeopgeschaaldeperiodevandecalamiteit(9totenmet10september2017)isconformdevastgelegdeplanvorminggehandeld.

3. In de periode van afschaling van coördinatiefase 2 naar coördinatiefase 1 (11 september2017)isnietconformdevastgelegdeplanvorminggehandeld.

4. In de periode van afschaling van coördinatiefase 1 naar coördinatiefase 0 (12 september2017)isconformdevastgesteldeplanvorminggehandeld.

Verbeteringenzijnmogelijkophetgebiedvan:

• Meldingenalarmering:Indienerproactiefwordtopgeschaald,draagerdanzorgvoordatdeCMI door de CPI hierover direct wordt geïnformeerd, zodat de CMI de meldingen diebetrekkinghebbenopdesituatieuithetzaaksysteemkanhaleneninLCMSkanzetten.

• Op- en afschalen:PasdeWerkwijzebeschrijvingCMIenKCCtekstueel zodanigaandathetzowel binnen en buiten kantooruren helder is wie de opschaling van het KCC-plus maginitiërenenwieuiteindelijkbevoegdisomhetopschalingsbesluittenemen.VoortsbreidtdeWerkwijzebeschrijving CMI en KCC uitmet een procedure die voorziet in afspraken als ersprakeisvaneenproactieveopschalingendraagdaarbijzorgdatdeCMIteallentijdetijdigwordtgeïnformeerd.

• Leidingencoördinatie:Houd,ondanksdatdesituatiedaarwellichtgeenaanleidingtoelijkttegeven,vastaanhetwerken inteamverband.Hierdoorwordende ledenvanhetteaminhunkrachtgezet,hetbesluitvormingsproceskwalitatiefbeterenwordttegenwichtgebodentenaanzienvandealtijdaanwezigehumanfactors.Schenk inhetopleidings-, trainings-enoefentraject aandacht aan rolduidelijk en rolvastheid. Breng het KCC ten tijde van eencalamiteit onder inhoudelijke sturing van Communicatie en pas de relevante planvormingdaarop aan. Draag zorg voor tijdige aflossing door bijvoorbeeld al bij aanvang van eencalamiteit dit actief op de agenda te plaatsen. Pas de incidentenbestrijdingsprocedure


5

zodanig aan dat tijdige aflossing geldt voor allemedewerkers of alle niveaus die direct ofindirect bij de bestrijding betrokken zijn.Maakmedewerkers bewust van de effecten vanhumanperformance&limitations(humanfactors)alsgevolgvanniettijdigeaflossing.

• Informatiemanagement: Beoefen het opnemen van het P-BOB proces in het LCMSopgenomen. Alle onderdelen van de P-BOB zijn van belang voor een goedbesluitvormingsprocesendeverantwoordingenevaluatieachteraf.Maakafsprakenhoemethet werken met Whatsapp-groepen moet worden omgegaan, zowel tijdens als na decalamiteit(bewarenvandeWhatsappinfo).

• Planvorming en verslaglegging: Tijdens het onderzoek is gebleken dat de Delflandseplanvorming zowelquaonderhoudenbeheer als inhoudelijkhiaten vertoont.Geadviseerdwordtomdeplanvorming teactualiserenendoorde juistegremiavast te latenstellenenfunctionarissentestimulerenomtijdenseencalamiteitdeplanvormingookdaadwerkelijktegebruiken. De Delflandse werkwijze ten tijde van een calamiteit voorziet niet inverslagleggingvandiversegremia.HetLCMSenhetwerkenmet flapsbiedenonvoldoendemogelijkhedenvoorgoedeverslaglegging.Geadviseerdwordtomteoverwegenominiedergeval hetWOT te voorzien van verslaglegging en het verslag na elke vergadering te latenaccorderen door de voorzitter. Goede verslaglegging is van groot belang in het kader vanverantwoordingenevalueren(lerenenverbeteren).


6

1Inleiding

1.1AanleidingenonderzoeksvraagIn de periode van 9 september tot en met 11 september 2017 is er sprake geweest van hevigeregenval in het beheersgebied van het Hoogheemraadschap van Delfland (hierna Delfland). Naaraanleidingvandezeregenval isdecalamiteitenorganisatieopgeschaaldnaarcoördinatiefase2voorhetcalamiteittype“wateroverlast”.Decalamiteitwordtgeëvalueerd,waarbijdeonderzoeksvraagis:Heeft Delfland de calamiteit afgehandeld conform de afspraken zoals deze zijn vastgesteld in hetcalamiteitenplanendedaaronderliggendeplanfiguren?In de evaluatiewordt gekekennaar organisatiestructuur, de kritische of voorwaarden-scheppendeprocessen en human factors1, diemogelijk een rol hebben gespeeld tijdens de bestrijding van decalamiteit.Voorafgaande aan de opschaling naar coördinatiefase 2 is er op 7 september 2017 tot enmet 8september 2017een informeelWOTactief geweest.De activiteitendie het informeleWOTheeftondernomenisvaninvloedgeweestopdebestrijdingvandecalamiteitenisdaarommeegenomenindezeevaluatie.Indeparagrafen2.1,3.1en4.1wordendeactiviteiten,bevindingenenconclusiesenaanbevelingenmetbetrekkingtothetinformeleWOTbehandeld.Indeparagrafen2.2,3.2en4.2wordtdeperiodevanopschalingcoördinatiefase2totdeafschalingtotcoördinatiefase0thematischbehandeld.

1.2KadersInelkonderzoek ishetvanbelangomvooraf tebeschrijvenvanuitwelke (theoretische)kadersdeonderzoekers naar de onderzoeksvraag dan wel deelvragen kijken. In deze paragraaf worden dekadersbeschreven.A.CalamiteitenplanenonderliggendeplanfigurenDelflandDelflandbeschiktovereenCalamiteitenplandathetoptredenbij incidentenencalamiteitenregelt,die zijn gerelateerd aan de taken en verantwoordelijkheid van Delfland. De titel van hetcalamiteitenplan is “Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland 2016”. Het plan isvastgesteldop22april2014(definitief)doordesecretaris-directeur.2UitdedocumentgeschiedenisblijktnietdathetcalamiteitenplandoorhetbestuurvanhetHoogheemraadschapisvastgesteld.BijdezeevaluatiewordtuitgegaandathetCalamiteitenplan2016hetvigerendeplanvoordebestrijdingvanincidentenencalamiteitenisendatdeinhetplanbenoemdefunctionarissenbevoegdzijn.Hetcalamiteitenplanishetfundamentvooralleoverigeplanfiguren.Inhetkadervandezeevaluatieis, overeenkomstig het plan, het Calamiteitenbestrijdingsplan ExtremeNeerslag opportuun. In hetCalamiteitenplan worden Calamiteitenbestrijdingsplannen als planfiguren geïntroduceerd. In de1In dit onderzoek wordt onder Human Factors verstaan Human performance and limitations: overload aan prikkels,dominanteigenverwachtingen(conformationbias),ontkenningvandewerkelijkesituatie,tijdsdruk,groepsdruk,werkdruk,stress,uitputtingencommunicatiemuur.2CalamiteitenplanHoogheemraadschapvanDelfland,2016conceptversie,09-09-2016,pagina2.


7

praktijk zijnerechtergeenCalamiteitenbestrijdingsplannengemaakt.De tactischeenoperationeleplanvorming isneergelegd ineennieuwplanfiguur tewetenFactsheet.Factsheetswordennietalsplanfiguur genoemd in het vigerende Calamiteitenplan van Delfland. In de onderhavige casus zijntwee factsheets van belang teweten deOperationeel Factsheet Scenario Extreme neerslag en deTactStrat Factsheet Scenario Extreme neerslag. Deze documenten uit september 2016 hebben destatusvaneindconcept.Onduidelijkisdoorwieenwanneerdezezijnvastgesteld.Bijdezeevaluatiewordtuitgegaanvandezefactsheetsendatdeindefactsheetsbenoemdefunctionarissenbevoegdzijn.B.DeBasisvereistenCrisismanagement,kritischeprocessenIn het calamiteitenplan van Delfland is aansluiting gezocht met de voorwaardenscheppendeprocessenzoalsdezeinopdrachtvandeministervanBinnenlandseZakenenKoninkrijksrelatiesdoorhetLandelijkBeraadCrisisbeheersing(LBCB)zijnontwikkeld.3HetLBCBheefteenviertalkritische-ofvoorwaardenscheppende processen gedefinieerd die zonder een goede invulling daarvan, eeneffectievecrisisbestrijdingkunnenbelemmeren.DezeprocessenzijnMeldingenalarmering,Op-&afschaling, Leiding & coördinatie en Informatiemanagement. In het Besluit Veiligheidsregio’s zijndezeprocessenopgenomen.DeInspectievanhetMinisterievanVeiligheidenJustitiegebruiktdezeprocessenomdekwaliteitvaneencrisisorganisatieteonderzoeken,hetgeenhetbelangvanhetopordezijnvandezeprocessenonderstreept.

1.3ProcesHetprocesvanevaluatie is vormgegeven langs tweesporen teweteneendocumentstudieeneenachttal interviewsmetbetrokken functionarissen.Hetverslagvande interviews zijn voorhoor-enwederhoorvoorgelegdaandebetrokkenen.Inparagraaf4.4iseenopsommingweergegevenvandeleer-enverbeterpuntenzoalsdezedoordegeïnterviewdennaarvorenzijngebracht.1.4TotslotEen aantal geïnterviewden hebben aangegeven dat zij liever eerder een evaluatie hadden gehad.Vanuitdeperceptievandehumanfactorsisditterecht,immershoelangerhetintervaldestemeerwordthetrealiteitsgehaltevanhetmenselijkgeheugenbeeldaangetastenvervormd.Desalnietteminhebben de medewerkers van Delfland zich toch zeer positief opgesteld ten aanzien van dezeevaluatie.Lerenenverbeterenstaatbijhenallenvoorop.

3BasisvereistenCrisismanagement,Dedecentralenormenbenoemd,LandelijkBeraadCrisisbeheersing,2006.


8

2Wateroverlastseptember2017

2.1InformeelWOT1. Op woensdag 6 september 2017 ziet de dienstdoendeOperationeel Leider (OL) onderstaand bericht inclusief foto’s opintranet. Dit bericht vormt, zo zou later blijken, voor de OL detriggerom,medegeletopdeweersvoorspellingen,een informeelWOTbijeenteroepen.“Momenteel wordt de boezemwater verbinding, deWestambachtleiding van Delfland ter hoogte van deLeyweg/Escamplaan (HAGA ziekenhuis) omgelegd… Dit moetbinnen 9 dagen gerealiseerd zijn. Gedurende die tijd is de oudeleidingtussenhetWestlandendeVeenendaalkade,buitenwerkinggesteld.”42. Op donderdag 7 septemberwordt het neerslagprotocol B inwerking gesteld op basis van devoorspellingenvanMeteoconsult,deOLishiervanineersteinstantienietovergeïnformeerd(SMSvandonderdag7september10:11uurisnietontvangen,mogelijkomdatdeOLnognietinPicassestaat). De OL heeft contact met de CPI in verband met de beschikbaarheid van deWestambachtleiding. Naar aanleiding van de weersvoorspelling van de komende dagen (hevigeregenval),hetneerslagprotocolBenhetfeitdathetonduidelijkisofdeWestambachtleidingvoorhetweekendweerbeschikbaaris,roeptdeOLopdonderdag7september2017om14:00uureeninformeelWOTbijelkaar.5Erisopdatmomentnoggeensprakevaneencalamiteit.DeredenomeeninformeelWOTtehoudenisombijeeneventueleopschalingeenscenariogereedtehebbenomgelijkeen‘vliegendestart’tekunnenmaken.DeCoördinatorPlaatsIncident(CPI)geeftaandathijvoornemensisombijdeverwachtehevigeregenval,directnaarcoördinatiefase2opteschalen.In het informeleWOT wordt afgesproken dat de Coördinator Scenario’s (CS) het effect van heteventueel buitengebruik zijn van de Westambachtleiding onderzoekt en dat de CoördinatorMaatregelen (CM) uitzoekt wat er moet gebeuren om de Westambachtleiding weer zo snelmogelijkingebruiktenemen.GelijktijdigadviseertdeOLdebetrokkenlijnmanagersvandereguliereorganisatiedringendomdeICT-migratievanhetKlantContactCentrum(KCC),dieinhetweekendgeplandstaat,uittestellen.Delflandkangeenzichgeen ICTproblemenveroorlovenalser ‘”hoogwater”opkomst lijkt.Naaraanleidingvanhetadvieswordendewerkzaamhedenopgeschort.Naaraanleidingvanhet informeleWOToverlegstemtCommunicatiemethetKCCaf.OpverzoekvanhetKCCwordteennieuwsberichtopdewebsitegeplaatstoverhetvoormalen,zodathetKCC

4BerichtintranetDelflandd.d.31-08-2017.5 Het informele WOT bestaat uit de Operationeel Leider (OL), de Coördinator Plaats Incident (CPI), de AdviseurCrisisbeheersing (AC-WOT), een Informatiemanager (IM), de CoördinatorMaatregelen (CM) en Scenario’s (CS) en hetHoofdCommunicatie(HC).


9

hier eenvoudig naar kan verwijzen. Deze vroegtijdige afstemmingwordt zowel door het KCC alsdoorCommunicatiealsprettigervaren.3. Op donderdagmiddag 7 september om 17:00 uur komt het informeleWOT voor een tweedemaalbijeen.DeCSheeftverschillendescenario’sdoorgerekendmetenzonderhetbeschikbaarzijnvan de Westambachtleiding. Als de Westambachtleiding niet beschikbaar gaat zijn, dan moetvolgensprotocoldeboezembergingwordeningezet(worstcasescenario).VanuithetWOTwordtaangestuurdomdewerkzaamhedenaandeWestambachtleidingversneldafteronden,omdatdeOL dit onacceptabel acht. De CM verwacht dat vrijdag 8 september 2017 om 11:00 uur deWestambachtleidingweerinbedrijfgaat.De CPI besluit dat het team Peilbeheer bij een eventuele opschaling, vanaf Vlaardingen gaatopereren omdat de regelkamer in Delft technisch niet goed functioneert (schermen zijn te kleinvoor het softwareprogramma).Met het Klant Contactcentrum (KCC) worden afspraken gemaaktoverdeinzetendebereikbaarheidbuitenkantoortijd.“Conclusie donderdagmiddag 17.00: op basis van bovenstaande inzichten (Westambachtleidingkomt naar verwachting om 11.00 in bedrijf icm verwachte regenval) en uitgaande van eenonveranderdesituatie/voorspellinglijktdesituatiebeheersbaarenisopschalingnunietnodig.”6DooreenspecialeWhatsappgroepopterichten,blijvendeledenvanhetinformeleWOTelkaar’savondsen’snachtsinformeren.4. Vrijdagochtend 8 september 2017 informeert de CM de leden van het WOT dat deWestambachtleidingweerhersteldiseninzetbaaris(halvekracht)endatergeenaanleidingisomextra scenario’s door te rekenen. Om 13:00 wordt de activiteit in LCMS afgesloten waarbijaangetekendstaatdat“…dereguliereorganisatiehandeltdeafvoervandeneerslagverderaf(fase0)”.5. De deelnemers van het informele WOT hebben het informele overleg als nuttig en positiefervaren.

2.2VoorwaardenscheppendeprocessenMeldingenalarmering1. Vrijdag 8 september komen er veel telefoontjes binnen met betrekking tot wateroverlastvanwege de verwachte regen en over laag water en scheef hangende woonboten. Vrijdagnachtstoppendetelefoontjes.VoordeCMI isditgeenaanleidingomcontactoptenemenmetdeCPIovereeneventueleopschaling.2.Denachtvanvrijdagopzaterdag9septemberom01:30uurwordtdeCPIgebelddoorPeilbeheermet de mededeling dat er drie noodbemalingen in het veld zijn geplaatst. Volgens procedurebetekentditopschaling.Om01:50uurneemtdeCPIcontactopmetdeOL.DeOLbesluit totdedaadwerkelijkeopschalingnaarcoördinatiefase2.TevensbesluitdeOLomheteersteoverlegvanhetWOTopzaterdagochtendom06:00uurtehoudeninhetGemeenlandshuisinDelft.

6LCMSWS0-13Regenvalseptember2017van07-09-201714:54tot09-09-201703:41.


10

3. De CPI alarmeert om02:00 uur de ICO-PI vanwege coördinatiefase 2. Deze ismet 45min terplaatse bij het regiecentrum Peilbeheer te Vlaardingen waar het CTPI bijeenkomt, op eenafwijkendelocatie,maarzoalsopdonderdagdoordeCPIisaangegeven.4.DeOLbeltom02:10uurmetloco-dijkgraafeninformeertdezeoverdeopschaling.DaarnabeltdeOLdeAC-WOT02:14uur,dieachtereenvolgensdeCS,deCMenhetHCalarmeert.5.DeIM-WOTwordtom02:24uurgebelddoorOL.DeIMstarthetLCMSvanuithuisopenisom02:30uuroperationeel.AfstemmingmetICO-PIloopt.6.Om04:45uurisercontacttussendeCMIendeCPIoverdeopschalingnaarcoördinatiefase2.Op-enafschalen1.Op zaterdag9 september2017om01:50uurheeftdeOLnaoverlegmetdeCPIopgeschaaldnaarcoördinatiefase2.Deredenenvandeopschaling:

• Erzijnmeerdantweenoodpompeningezet.• DekansopwateroverlastbeslaathethelegebiedvanDelfland.• Eriseenreëledreigingopwateroverlast.

2.Opzaterdag9september2017om03:40heeftdeCPImetOLbesprokenomhetKCC-plusopteschalen.DeOLheefthiertoecontactgehadmetdeteamleidervanhetKCC.DeCMIishiernietbijbetrokkengeweest.Zaterdagochtendom06:45uurishetKCC-plusoperationeel,datwilzeggendemensenwarenaanwezigenisdeCMIhierovergeïnformeerd.DitheeftvoorverwarringbijdeCMIgezorgdomdathijindevooronderstellingwasdatditzijntaakwas.InverbandmetproblemenmetdedoorschakelingvanuithetSTCwashetKCC-pluspasopzaterdagochtendrond09:30uurfeitelijkbereikbaar.3. Zaterdagmiddag 9 september om 16:30 uur besluit de OL om in coördinatiefase 2 te blijvenvanwegede(precaire)situatieinhetwatersysteeminDenHaagenhetnietkunnenuitsluitenvanextra regenval. Achterliggende gedachte van de OL is om een soort van verhoogde staat vanalertheid te realiseren. Zaterdagavond hebben de leden van het WOT, de CPI, de ICO CPI enPeilbeheervanuithuisgewerkt.4.Zaterdagmiddagrondhalf4geefthetKCCdeOLaandatandereteamswisseldenvanbezettingmaar er voor henniets is geregeld. Rondhalf 6 krijgt het KCChet bericht dat zijmoetenblijvenzitten(besluitWOT).KortdaaropkomthetberichtvandeOLdatom18:00uurhetgebouwdichtgaatendathetKCC-plusmoetsluiten.Om19:00uurwordthetKCC-plusovergezetnaarhetSTC(regulier).DemedewerkersvanhetKCCzijnbijna13uurintouwgeweest.5. Op zondag 10 september om 16:51 uur besluit de OL dat er wordt afgeschaald naarcoördinatiefase 1. Hij besluit dit naar aanleiding van de informatie die hij krijgt uit de WOTWhatsapp-groep7enopbasisvandebilateraleoverleggenmetdeledenvanhetWOT,deCPIendeloco-dijkgraaf(belrondedoordeOLendeIM).OpzaterdagmiddagnahetlaatsteWOToverlegom

7De ledenvanhetWOTzitten ineenWhatsapp-groepwaar zij actuele informatieetc.metelkaarkunnendelen.DezeWhatsapp-groepisgeenonderdeelvandeformeleinformatievoorzieningslijn.


11

17:00 uur gaat iedereen naar huis toe. De avond, nacht en zondag is er bilateraal overleg,telefonisch,viademailofwhatsappenvoertiedereenzijnmonodisciplinairevervolgactiesuit.ErisgeenWOT-vergaderingmeerofeensamenkomstopkantoor.Opgrondvandemeestrecenteweerverwachtingenisdekansopreëeldreigingvanwateroverlastvoor het hele gebied van Delfland dermate afgenomen dat coördinatiefase 1 voldoendewaarborgen geeft voor het voorkomen van wateroverlast. De CPI handhaaft coördinatiefase 1omdat er nog vier mobiele pompen operationeel zijn en nog extra capaciteit nodig is voor deresterendewerkzaamheden.NeerslagprotocolBwordtingetrokken.6.Opmaandag11septembereindvandemiddagbesluitdeCPIafteschalennaarcoördinatiefase0omdaternogmaaréénmobielepompoperationeel is.Verdereafhandelinggeschiedtdoordereguliereorganisatieenerwordteencoördinatormetnazorgtakenbelast.Leidingencoördinatie1.Gedurendedeperiodedatdecalamiteitenorganisatieincoördinatiefase2zit,geeftdeOLleidingaandebestrijdingvandecalamiteit.DeOLinformeertmetenigeregelmatigdeloco-dijkgraafendesecretaris-directeur.Erzijnzaterdag9septemberintotaal4WOT-vergaderingengehoudenonderleidingvaneenOL.

2.Opzondag10septemberbenaderendeOLendeIMdeledenvanhetWOT,deCPI,deICOendeloco-dijkgraaftelefonischtenbehoevevandestandvanzakenendeeventueleafschaling.HetWOTkomtfeitelijknietmeeralséénteambijelkaar.NadebelrondebesluitdeOLomafteschalennaarcoördinatiefase2.

3.DeCServaartdatmedewerkersdiehijopbasis van zijn rol vraagtomzitting tenemen in zijnondersteunendeteamookdoorandereWOTledenindividueelwordenbenaderd.

4. De sturing van het KCCwordt door demedewerkers onvoldoende ervaren. Zij halen zelf huninformatieopomdatdezenietofalthansonvoldoendewordtaangeleverddoorcommunicatie.HetbeeldvancommunicatieisdathetKCCvanvoldoendeinformatieisvoorzien.5.Eenaantalfunctionarissenwerkt12tot13uurindecalamiteitenorganisatieofdeondersteuningdaarvan.Informatiemanagement1.HetLCMSwordtgedurendedeheleperiodegevuldmetinformatievandecalamiteit.Dep-BOBwordtmaargedeeltelijkinhetLCMSopgenomen.2.DeIM-WOTwordtom02:24uurgebelddoorOL.DeIMstarthetLCMSvanuithuisopenisom02:30uuroperationeel.AfstemmingmetICO-PIloopt.IMheeftregie.Vanwegedelatealarmering(04:45)heeftdeCMIgeenstartbeeldkunnenaanmaken.3.Zaterdag9september2017om04:00uurbeltiemanddiemeldehijonderliep.Dittelefoontjeisindeorganisatiegaanzwervenvanwegeeentechnische loep.Ditbetrefteenkwekerij.Hiervanislatereenschadeclaimbinnengekomen.


12

4.HetoverzettenvanSTCnaarKCC-plusenhetterugzettenvanhetKCC-plusnaarhetSTCverloopttraagomdatdecodedienodigisvoorhetomzettennietwerkt.5. Over de gehele periode komen 15meldingen binnen bij het KCC-plus en 10 bij het STCmetbetrekkingtotdecalamiteit.HetKCC-pluslevertgeenwaterbeeldop.6.Deafstemming looptgoedtussenderegelkamerende ICO.AfstemmingtussenregelkamerenICO lastiger toen de ICO ook vanuit huis zijn werk deed. Ieder half uur gaan de ICO’s langs depeilbeheerdersominformatieoptehalen.DeinformatiewordtinLCMSgezet.7.DiversegremiawerkenmetWhatsappsgroepen(o.a.WOT,IM,ICO).


13

3Bevindingenenconclusies

3.1InformeelWOT1.Het informeleWOT isbijelkaargeroepenomtekunnenanticiperenopdemogelijkegevolgenvan de te verwachtte regenval. Gelet op het feit dat het neerslagprotocol B in werking wasgetreden, de beschikbaarheid van de Westambachtleiding en de weersverwachting voor hetkomendeweekend,ishetformerenvaneeninformeelWOTtebegrijpenenverdedigbaar.EchterinhetCalamiteitenplanwordtdecalamiteitenorganisatieuitgebreidbeschreven.Uitditplanblijktdatde calamiteitenorganisatie vanDelfland geen ‘informeelWOT’ kent.Ondanksdat er bewustmetgoederedenenisafgewekenvandeplanvorming,kanenheeftdevormingvanhetinformeleWOTgeleidttoteendiffuseorganisatievorm,waarbijdestatusvandetaken,verantwoordelijkhedenenbevoegdheden en adviezen en besluiten onduidelijk zijn. Feitelijk heeft het informele WOT hetmidden gehouden tussen een aansturingslijn van de reguliere organisatie en van decalamiteitenorganisatie.2. Delfland kent een Incidentbestrijdingsprocedure (IBP) welke als supplement bij hetCalamiteitplan hoort. “De Incidentenbestrijdingsprocedure van het Hoogheemraadschap vanDelfland(IBP)vormtdebasisvoordeoperationeleenbestuurlijkeopschalingtijdensincidenten.Deregeling is bindendvooralle sectorenbinnenDelfland.”8Het gebruik vanhet IBPkenteenaantaluitgangspunten waar onder de bevoegdheid van de OL om gemotiveerd af te wijken van hetCalamiteitenplan en de daaronder ressorterende plannen alsmede van de in de regelingopgenomenafspraken.9DezebevoegdheidisnietterugtevindeninhetrolprofielvandeOL.TijdenshetonderzoekisnietgeblekendatdeOLexplicietenbewustvanvoornoemdebevoegdheidgebruikheeftgemaakt.HetinstellenvanhetinformeleWOTlijktdaarmeegebaseerdtezijnopeenberedeneerdeproactievehoudingvandeOLgerichtophetpragmatischaanpakkenvandesituatie.

3.2VoorwaardenscheppendeprocessenMeldingenalarmeringHet doel van het proces melding & alarmering is het verkrijgen, (zo mogelijk) verifiëren encombineren van de essentiële gegevens van een incident, het beoordelen van die gegevens, dievertalen naar de initiële hulp- en inzetbehoefte en het zo snel en effectiefmogelijk beschikbaarmakenvandiehulp.101.Nabesluitvorming vandeOL zijn alle leden vanhetWOTbinnen30minuten gealarmeerd engeïnformeerdoverdeopschalingnaarcoördinatiefase2.Delfland heeft in het calamiteitenplan opkomstnormen gedefinieerd, zie tabel op de volgendepagina.ErzijnechtergeennormenvastgesteldvoorhetprocesmeldingenalarmeringvanCPInaarOLenhetalarmerenvande ledenvanhetWOT.11Metanderewoordenbinnenwelk tijdsbestek

8Incidentbestrijdingsprocedureversie1.2,pagina3.9Incidentbestrijdingsprocedureversie1.2,paragraaf2.2.,pagina8.10CalamiteitenplanHoogheemraadschapvanDelfland,2016conceptversie,09-09-2016,pagina21.11CalamiteitenplanHoogheemraadschapvanDelfland,2016conceptversie,09-09-2016,pagina22.


14

dientdeCPIdeOL tealarmerenendeOLofnamenshemdeAC-WOTdeoverige ledenvanhetWOTtealarmeren.Wie Wat binnenKCC Aannemenmelding directCMI Aannemenmelding/24uur/7 5minutenCPI Aannemenmelding 5minutenCPI Terplaatsevanhetincident,naalarmeringdoorCMI 60minutenWOT WOT-operationeel(opkantoorteDelft),naalarmeringdoorOL 60minutenWBT WBT-operationeel(opkantoorteDelft),naalarmeringdoorOL 60minuten2.DeOLheeft inovereenstemmingmetdeafsprakende loco-dijkgraafgeïnformeerdomtrentdeopschaling.12DeAC-WOTheeft inovereenstemmingmethetverzoekvandeOLdeoverigeledenvanhetWOTgealarmeerd.133. De CMI is na twee uur en drie kwartier geïnformeerd over de opschaling. In de planvormingwordtuitgegaanvaneenexternemeldingdie leidt toteenopschaling.Ditproces loopt ineersteinstantie via de CMI naar de CPI. In het Handboek Coördinatieteam Plaats Incident staat: “Eenuitzonderinghierop is ingeval van zeer snelleontwikkelingenvangrootschaligewateroverlast. IndatgevalkandedienstdoendeBoezem-enofPolderpeilbeheerdirectcontactopnemenmetdeCPI.DeCPIinformeertdanvervolgensdeCMI.”14IndeonderhavigecasushaddeCMIeerderdoordeCPIgeïnformeerdmoetenworden,zodatdezezijntaakhetmakenvanhetstartbeeldinLCMShadkunnenoppakken.NuisditdoordeIMgedaan,dievanwegedetijdtussenalarmeringenheteersteWOT,06:00uur,daargelegenheidvoorhad.Op-enafschalingCoördinatiefase2isgereserveerdvoorincidentenmeteenrelatiefgroteimpactopdeomgeving.Erissprakevanmogelijkebedreigingofaantastingvandefunctionelewerkingvanwaterstaatswerkenen/of mogelijke potentiële conflicten in de interne samenwerking. Andere kernmerken zijn:schaarste, inzet personen en/of materieel en dergelijke. Er is een noodzaak aan interneoperationelecoördinatieoverdeverschillendeteamsheenen/oftussendeoperationeleteamsvanandere instanties. De Operationeel Leider besluit tot het opschalen naar coördinatiefase 2 opadviesvandeCPI.151. Op zaterdag 9 september 2017 om 01:50 uur heeft de OL na overleg met de CPI en zondertussenkomstvandeCMI,directvancoördinatiefase0naarcoördinatiefase2opgeschaald.De CPI heeft hierbij gehandeld in overeenstemming met het Handboek Coördinatieteam PlaatsIncident(zieookvorigeparagraaf).2.Opzaterdag9september2017om03:40heeftdeCPImetOLbesprokenomhetKCC-plusopteschalen.DeOLheefthiertoecontactgehadmetdeteamleidervanhetKCC.DeCMI isnietbijdebesluitvormingbetrokkengeweest.HetisonduidelijkwanneerdeCMIhiervanwelkennisvanheeft

12HandboekWaterschapOperationeelTeam(WOT)versie1.3conceptgereed,pagina5.13Incidentbestrijdingsprocedureversie1.2,paragraaf2.2.,pagina11.14HandboekCoördinatieteamPlaatsIncidentversie1.7conceptgereed,09-2017,pagina6.15CalamiteitenplanHoogheemraadschapvanDelfland,2016conceptversie,09-09-2016,pagina26.


15

genomen, in iedergeval isdeCMIpasom06:45uurgeïnformeerddathetKCC-plusoperationeelwas.In de werkwijzebeschrijving CMI en KCC staat de procedure beschreven met betrekking tot deuitbreidingvanhetKCC(binnenkantooruren)enhetSTC(buitenkantooruren)naareenKCC-plus.DestartvandeopschalingsprocedurenaareenKCC-plusiseenondercapaciteitsituatievanhetKCCen/ofCMItengevolgevaneengrootaantalmeldingen.Deprocedureisniethelemaalhelderwiedaadwerkelijk bevoegd is tot het opschalen naar een KCC-plus, lijkt het erop dat tijdenskantoorurendeCMIhierineendoorslaggevenderolheeft,immershetisdeCMIdiemeldingmaaktvan de opschaling in het LCMS en de CPI informeert, die op zijn beurt de OL inlicht. Buitenkantoorurengeldt: “Indienereengrotehoeveelheid telefoonverkeerbij STC/CMIbinnenkomtkandeCMIeveneensgebruikmakenvanhetbovengenoemdeprocesnadathijditheeftafgestemdmetdeCPIendezebeslotenheeftomopteschalen”16In de onderhavige casus heeft de OL het besluit genomen en de uitvoering van deopschalingsprocedure van het KCC ter hand genomen. Dit heeft tot onduidelijkheid bij de CMIgeleidt.DoordeCMIniettebetrekkenbijdestartvandeprocedureisergeeninzichtgekregenoferalmeldingenbijhetSTCbinnenwarengekomenenwatdeaarddaarvanwas.HetisdeCMIdiebuitenkantoorurenhetbeste zichtheeftopmeldingen,hij is de linking-pin tussenhet STCendeDelflandseorganisatie.3. Gedurende de bestrijding van de calamiteit is de calamiteitenorganisatie georganiseerd inovereenstemmingmethetorganogramzoalsdatinhetcalamiteitenplanisbeschreven.4. Rondhalf 6 krijgt het KCChet bericht dat zij operationeelmoetenblijven.Nochuit het LCMSnochuitdeinterviewswordtduidelijkofditeenbesluitvanhetWOTisgeweest.DeOLberichthetKCCdatom18:00uurhetgebouwdichtgaatendathetKCC-plusmoetsluiten.5. Zaterdagmiddag 9 september besluit de OL in coördinatiefase 2 te blijven. De leden van hetWOT,deCPI,deICOenpeilbeheerwerkenzaterdagsavondsvanafhuis.Opzondag10september

16WerkwijzebeschrijvingCMIenKCCversie1.6,31-10-2016,pagina10.


16

besluit de OL dat er kan worden afgeschaald naar coördinatiefase 1. De OL besluit dit naaraanleidingvandeinformatiediehijkrijgtuitdeWOTWhatsapp-groepenopbasisvantelefonischoverlegmetdeledenvanhetWOT,deCPIendeloco-dijkgraaf.DebelrondewordtfeitelijkdoordeOLenIMuitgevoerd.De calamiteitenorganisatie, zoals is vastgesteld inhetCalamiteitenplan, is opgebouwduit teams.De gehanteerdewerkwijze is niet gangbare procedure die is opgenomen in de planvorming vanDelfland.LeidingencoördinatieHetdoelvanhetproces leiding&coördinatieishetzooptimaalmogelijkbestrijdendecalamiteit.Het proces voorziet hierin door een effectieve aansturing van alle betrokken teams ensleutelfunctionarissentewaarborgen.171.Opzaterdag9septemberisdeleidingencoördinatieinovereenstemmingmetdeafsprakenuithetcalamiteitenplaninhandengeweestvandeOL.2.Opzondag10septemberheeftdehetWOTnietmeeralsteamgefunctioneerd.Hierdoorzijnerrisico’s ontstaan in het proces leiding & coördinatie. Door het werken in teamverband kan erintegraalnaar incidentenencalamiteitenwordengekekenendaarmeewordtdeinbrengvaneeniedergeborgdwaardoordekansopsuccesvoloptredenvandecalamiteitenorganisatietoeneemt.DoordegehanteerdewerkwijzevandeOLiseropdatmomentgeensprakemeergeweestvanéénfunctionerendteam(hetWOT).AlleinformatiewerdbilateraaldoordeOLenIMverzameldenopbasis daarvan besluit de OL om af te schalen. Het besluitvormingsproces (p-BOB), zoals datgangbaarisinDelfland,isnietgevolgd.Doorhetnietbenuttenvanhetwerkeninteamverbandiseenaantalrisico’sgeïntroduceerd:

• Ervindtgeenteamdiscussieplaatsendaarmeeookgeenwederzijdsekruisbestuiving.Ditkan leiden tot een situatie waarbij cruciale informatie niet wordt gedeeld of wordtbenoemd.

• DeP-BOBwordt niet gezamenlijk doorlopen,waardoor het besluitvormingsproces in kanboetenopkwaliteit.

• Miscommunicatiekaneenvoudigontstaandooreffectentengevolgevandezogenaamdecommunicatiemuur (zie bijlage). Door de bilaterale overleggen heeft het team niet demogelijkheiddittecorrigeren.

• Hetoptredenvanconformationbiasiseenreëlemogelijkheid.183.DeCServaartdatmedewerkersookdoorandereWOTledenindividueelwordenbenaderd.Omverwarring te voorkomen is het van belang datmedewerkers van de reguliere organisatiemaardooréénfunctionarisvanhetWOTwordenbenaderd.Dit isweldeafspraak.Nietvooralle ledenvanhetWOTditduidelijk,erishiersprakevanrolonduidelijkheidenrolonvastheid(afwijkenvandeafspraak).

17CalamiteitenplanHoogheemraadschapvanDelfland,2016conceptversie,09-09-2016,pagina24.18Conformationbiasookwelvoorkeurvoorbevestiging genoemd.Dit isdeneigingvanmensenommeeraandachtenwaardetehechtenaaninformatiediedeeigenideeënofhypothesesbevestigt.Tegelijkertijdiserdeneigingomminderaandachttebestedenaaninformatiedieeigenideeëntegenspreekt.


17

4.GedurendedecalamiteitheeftergeenoverdrachtplaatsgevondenviadeinformatielijnCMInaarhet KCC-plus plaatsgevonden. Hierdoor heeft het KCC zich geen onderdeel gevoeld van decalamiteitenbestrijdingsorganisatie en is er geen of althans onvoldoende sturing en afstemminggeweestindeinformatiediehetKCCzelfbijeenzochtopinternetenaanpubliekverschafteendecommunicatielijn vanuit teamCommunicatie. Dat het KCC geen onderdeel heeft uitgemaakt vandezecalamiteitenblijktookuithetfeitdatdelogistiekvoorhetKCCnietgoedgeregeldwas,terwijlditwelvoordefunctionarissenvanhetWOTwasgeregeld(dieinderuimteernaastzittinghadden).Daarenbovenwasergeenaandachtvoorde tijdigevervangingvandemedewerkersvanhetKCC(‘hetisdathetgebouwdichtging’).5.Eenaantalfunctionarissenwerkt12tot13uurindecalamiteitenorganisatieofdeondersteuningdaarvan. In de incidentbestrijdingsprocedure is de inzet ten behoeve een calamiteit voor CPI’s,ICO’senledenvanhetWOTgemaximaliseerdop8uur.Tijdensdebestrijdingvandezecalamiteitzijnookmedewerkersdieformeelnietonderdecalamiteitenorganisatievalleningezettenbehoevevandebestrijding.Deplanvormingvoorziethiernietin.Kennismetbetrekkingtotdeeffectenopdemens (human factors) is onvoldoendeof althansonvoldoendeonderkent, geletophet aantalurendatdoorsommigefunctionarissenaaneenstukdoorhebbengemaakt.VanuitdeArbeidstijdenWetenhetArbeidstijdenBesluitgeldtdateenmedewerkernietlangerdan12uurperdagmagwerken(ditisinclusiefdetijddienodigisvooroverdracht).Ditgeldtookvoorcalamiteuze omstandigheden. Verplichte rusttijden zijn ook juridisch vastgelegd. Bij langdurigeinzettendient rekeningtewordengehoudenmeteenmax.aantalurenperweek.De impactvanvermoeidheidopbesluitvormingenalertheiddientniettewordenonderschat.InformatiemanagementHetdoelvanhetprocesinformatiemanagementishetverkrijgenvanallevoordebestrijdingvande(dreigende)calamiteitincidentrelevanteinformatieendieactiefbeschikbaarstellen.19Hetprocesinformatiemanagement is conform het referentiekader netcentrische crisisbeheersing van hetveiligheidsberaadenhetlandelijkreferentiekadernetcentrischwerkenvoorwaterschappenvandeUnievanWaterschappeningericht(LCMS).1.HetprocesinformatiemanagementbinnenDelflandlooptgoedenconformplanvorming.DeIMheeft regie. De samenwerking in de informatielijn wordt als goed ervaren. Het LCMS wordtgedurende de hele periode gevuld met informatie van de calamiteit. De p-BOB wordt maargedeeltelijkinhetLCMSopgenomen.AlleonderdelenvandeP-BOBzijnvanbelangvooreengoedbesluitvormingsproces. Dit betekent dat ook voor de opties/oplossingsrichtingen waarvoor hetWOTnietbesluitditmetredenenmoetwordenvastgelegdinhetLCMSofindeverslaglegging.2.HetoverzettenvanSTCnaarKCC-plusenhetterugzettenvanhetKCC-plusnaarhetSTCverloopttraag en kost veel tijd. Door een fout in de telefooncentrale heeft de code niet gefunctioneerd,waardoor er niet kon worden overgezet. Inmiddels heeft I&A van Delfland de telefooncentraleaangepastenisdecodegetestwaardoorhetprobleemvanhetoverzettenisopgelost.3.Overdegeheleperiodekomen25meldingenbinnenbijhetKCC-plus (15)enhetSTC(10)metbetrekkingtotdecalamiteit.HetKCC-pluslevertgeenwaterbeeldop.HetKCC-pluslevertmaareen

19CalamiteitenplanHoogheemraadschapvanDelfland,2016conceptversie,09-09-2016,pagina22.


18

deel van het waterbeeld op namelijk dat van het publiek. Met zo weinig meldingen is het nietvreemddathetwaterbeeldnietvandegrondkomt.4.HetwerkenmetWhatsappsgroependraagtzorgvooreensnelleinformatieoverdrachttussendeleden van de groep. Gelet op het feit dat de groepen worden gebruikt geeft aan dat dit in depraktijkalsnuttigwordtervaren.Risico isevenweldatdeze informelemaniervancommunicerendeformeleinformatieoverdrachtkangaanovernemenendattijdensteambijeenkomstennietalleinformatie openlijk wordt gedeeld omdat deze al gedeeld is op de informele wijze. Dit kan dekwaliteitvanhetbesluitvormingsprocesnegatiefbeïnvloeden.

3.3BeantwoordingonderzoeksvraagDeonderzoeksvraagbijdeWateroverlastseptember2017is:HeeftDelflandde calamiteit afgehandeld conformdeafspraken zoalsdeze zijn vastgesteld inhetcalamiteitenplanendedaaronderliggendeplanfiguren?OpbasisvandeDelflandsecalamiteitenplanvorming,hetverloopvandecalamiteitopgetekendinhet LCMS en een achttal interviewsmet betrokken functionarissen ingezet bij de calamiteit, kanwordengeconcludeerddatdecalamiteitinvierperiodeskanwordenbeschouwd:

1. In de periode van ‘het informele WOT’ (7 en 8 september 2017) is niet conform devastgestelde planvorming gehandeld, maar hebben de activiteiten en besluiten wel eenpositief effect gehad op de uiteindelijke bestrijding van de calamiteit. Daarom is hethandelenverdedigbaarenondervoorwaardenvoorherhalingvatbaar.

2. Indeopgeschaaldeperiodevandecalamiteit(9totenmet10september2017)isconformdevastgelegdeplanvorminggehandeld.

3. In deperiode van afschaling van coördinatiefase2naar coördinatiefase1 (11 september2017)isnietconformdevastgelegdeplanvorminggehandeld.

4. In deperiode van afschaling van coördinatiefase1naar coördinatiefase0 (12 september2017)isconformdevastgesteldeplanvorminggehandeld.


19

4Aanbevelingenenoplossingsrichtingen

4.1InformeelWOTHetinstellenvaneeninformeelWOTenhetuitdragenvanadviezenhebbenindepraktijkvan8t/m9septembergoedgewerkt.Watdatbetreftkanditwordengezienalseenbestpracticeenhet isniet onwaarschijnlijk dat dit proactief handelen ook voor andere ophanden zijnde incidenten encalamiteitenopportuunkanzijn,bijvoorbeeldbijdroogte.Aanbevelingen:

1. Heroverweeg het handhaven vande algemene bevoegdheid van deOL om af te kunnenwijken van het Calamiteitenplan en de daaronder ressorterende plannen op in hetCalamiteitenplan, zoals beschreven staat in de Incidentbestrijdingsprocedure. Indien debevoegdheid is gewenst dan expliciteer deze algemene bevoegdheid van de OL in hetCalamiteitenplanenlaatdezedoorhetbestuurvaststellen.De kracht van een Calamiteitenplan is dat zij bestuurlijke en operationele kaders biedttijdens het bestrijdingen van incidenten en calamiteiten. Deze kaders bieden legitiemeverwachtingen van taken, verantwoordelijkhedenenbevoegdhedenendeuitvoering vankritischeprocessen.Ookberedeneerdafwijkenvanprocedureszonderdatditafdoendeisgeborgd,kan ‘in theheatof themoment’,debestrijdingdanwelhet imagovanDelflandnegatiefbeïnvloeden.

2. Overweegomdeorganisatievorm‘informeelWOT’teformalisereninhetCalamiteitenplanen overige relevante planfiguren, zodat alle taken, verantwoordelijkheden enbevoegdhedenookvóórdateenincidentofcalamiteitplaatsvindt‘legitiem’kunnenwordenuitgevoerd.IndeonderhavigecasusisdoorhetWOTendeOLdrukgezetophetversneldafrondenvande werkzaamheden aan de Westambachtleiding en dringend geadviseerd om de ICT-werkzaamheden,tenbehoevevanhetKCC,overhetweekendheentetillen.Inditgevalismedewerking verleend door de reguliere organisatie, echter dit zal niet altijd eenvanzelfsprekendheidzijnofkunnenzijn.Het formaliserenvaneen informeelWOT, iseenmaatregeldieborgtdatalshetertoedoet,debestrijdingdanweldevoorbereidingopdebestrijdingeffectieverenefficiënter kanverlopen.Het isdaarbijwel aanbevelenswaardigde criteria en randvoorwaarden waaronder zo’n nieuwe organisatievorm ingezet magworden,teexpliciterenomtunnelvormingtevoorkomen.

3. Indien het ‘informele WOT’ wordt geformaliseerd benoem deze dan duidelijk

onderscheidendvanhetWOT(bijvoorbeeldmetdeterm‘planningsstaf’).Voortsdraagzorgvoor interne communicatie en neem de nieuwe organisatievorm op in het reguliereopleidings-,trainings-enoefentrajectvanDelfland.Determ‘WOT’wordtgeassocieerdmetcoördinatiefase2ofhoger.Determ‘informeel’kanleiden tot verwarring over de status vanhet gremiumen vandebesluiten en afspraken.


20

DoorgebruiktemakenvaneenduidelijkonderscheidendetermtenopzichtevanhetWOT,kandekansdatverwarringoptreedtminimaliseren.

4.2VoorwaardenscheppendeprocessenMeldingenalarmeringAanbeveling:

1. Indien er proactief wordt opgeschaald, draag er dan zorg voor dat de CMI door de CPIhieroverdirectwordtgeïnformeerd,zodatdeCMIdemeldingendiebetrekkinghebbenopdesituatieuithetzaaksysteemkanhaleneninLCMSkanzetten.

Op-enafschalenAanbevelingen:

1. PasdeWerkwijzebeschrijvingCMIenKCCtekstueelaanzodanigdathetzowelbinnenenbuitenkantoorurenhethelderiswiedeopschalingvanhetKCC-plusmaginitiërenenwieuiteindelijkbevoegdisomhetopschalingsbesluittenemen.

2. Bereidt de Werkwijzebeschrijving CMI en KCC uit met een procedure die voorziet in

afsprakenalsersprakeisvaneenproactieveopschalingendraagdaarbijzorgdatdeCMIteallentijdetijdigwordtgeïnformeerd.

LeidingencoördinatieAanbevelingen:

1. Houd,ondanksdatdesituatiedaarwellichtgeenaanleidingtoelijkttegeven,vastaanhetwerkeninteamverband.Hierdoorwordendeledenvanhetteaminhunkrachtgezet,hetbesluitvormingsproceskwalitatiefbeterenwordttegenwichtgebodentenaanzienvandealtijdaanwezigehumanfactors.20

2. Schenk in het opleidings-, trainings- en oefentraject aandacht aan rolduidelijk enrolvastheid.

3. Breng het KCC ten tijde van een calamiteit onder inhoudelijke sturing enverantwoordelijkheidvanCommunicatieenpasderelevanteplanvormingdaaropaan.

4. Draag zorg voor tijdige aflossing door bijvoorbeeld al bij aanvang van een calamiteit dit

actief opde agenda teplaatsen. Pasde incidentenbestrijdingsprocedure zodanig aandattijdige aflossing geldt voor allemedewerkers of alle niveaus die direct of indirect bij debestrijding betrokken zijn. Maak medewerkers bewust van de effecten van humanperformance & limitations (human factors) als gevolg van niet tijdige aflossing. Leermedewerkersdeeffectentesignalerenenbespreekbaartemaken.

20Human performance and limitations: overload aan prikkels, dominant eigen verwachtingen (conformation bias),ontkenningvandewerkelijkesituatie,tijdsdruk,groepsdruk,werkdruk,stress,uitputtingencommunicatiemuur.


21

Informatiemanagement1.Beoefenhetopnemenvanhetp-BOBprocesinhetLCMSopgenomen.AlleonderdelenvandeP-BOB zijn van belang voor een goed besluitvormingsproces en de verantwoording en evaluatieachteraf.

2.MaakafsprakenhoemethetwerkenmetWhatsapp-groepenmoetwordenomgegaan(voor-ennadelenenbeperkingen),zoweltijdensalsnadecalamiteit(bewarenvandeWhatsappinfo).

4.3PlanvormingenverslagleggingTijdenshetonderzoekisgeblekendatdeDelflandseplanvormingzowelquaonderhoudenbeheeralsinhoudelijkhiatenvertoont.Geadviseerdwordtomdeplanvormingteactualiserenendoordejuiste gremia vast te laten stellen en functionarissen te stimuleren om tijdens een calamiteit deplanvormingookdaadwerkelijktegebruiken.De Delflandse werkwijze ten tijde van een calamiteit voorziet niet in verslaglegging van diversegremia. Het LCMS en het werken met flaps bieden onvoldoende mogelijkheden voor goedeverslaglegging. Geadviseerdwordtomteoverwegenom in iedergevalhetWOTtevoorzienvanverslaglegging en het verslag na elke vergadering te laten accorderen door de voorzitter. Goedeverslaglegging is van groot belang in het kader van verantwoording en evalueren (leren enverbeteren).

4.4Leer-enverbeterpuntenuitdeinterviewsIn de interviews hebben de medewerkers van Delfland zelf een aantal belangrijke leer- enverbeterpuntennaarvorengebracht.EénvandedoelenvanDelflandomteevaluerenwasookomals lerendeorganisatiede leereffecten voorde toekomstboven tafel te krijgen. Eendeel vandeaangegevenleer-enverbeterpuntenoverlappendeadviezenvanMPMS.Melding&alarmering:

• CMIeerderalarmeren.• VerduidelijkdewerkwijzeCMIenKCCophetpuntvanmeldingenopschaling.• Bereikbaarheidvanmensen:eencalamiteitinhetweekendzetteditonderdruk.

Leiding&coördinatie:

• CTPI enWOT op verschillende locaties, dat werkt niet handig. Oorzaak: de software bijpeilbeheer(BOS)isgebouwdop24inchschermeneninDelftzijner22inchschermenwatbetekentdatzenietgoedfunctionereninDelft,waardoorhetCPInaarVlaardingenmoest.

Informatiemanagement

• StartbeeldLCMS:Vanwegede latealarmeringheeftdeCMIgeencalamiteitenstartbeeldaankunnenmaken.

• Zaaksysteem: Bij een KCC-plus gaat de CMI het zaaksysteem vullen. CMI’ers hebbenbeperktekennisvanhetzaaksysteem.

• Bilaterale overleggen op de zondag (WOT op afstand): het was lastig om een eenduidigbeeldtekrijgenmetiedereendievanuithuiswerkte,daarnaastishetdevraagofereenp-BOB structuur is gevolgd, doordat de bila’s elkaar opvolgen en alleen de OL over alleinformatiebeschikte.


22

• Informatiebeeld over Kroos: Onduidelijkheid,waarbij na tussenkomst van een aannemerbleekdathetgemaalWestlandnietfunctioneerde.

• Gebruik van LCMS: vullen vanhet kaartmateriaal enopvolging van acties (bijhouden vanhettabbladactielijst)behoeftnadereaandachtenmogelijkafspraken.

• KCC telefooncentrale en doorschakeling van het STC: Heeft 2 uur geduurd voordat hetwerkte en het omschakelen van en naar het callcenter (STC) was zeer omslachtig enomvangrijkintijd[inmiddelsisdewerkwijzeaangepastengetest,MPMS].

• Wat opviel was dat niet iedereen altijd volledig beeld op de hoogte was. Zo gaf debestuurder in zijn interview aan dat hij achteraf pas hoorde over problemen mettoegangspasjesendathetpeilsysteemnietkonwordengebruikt.

• Protocollen van bergingen: Telefoonnummers ontbraken en het kan nog verder wordengeoperationaliseerd.

• ICT-voorzieningen:Verbindingenmethetsysteemwarennietgoed.• DeAC fotografeert depapierenbladendie inhetWOTgebruikt en ingevuldworden.Dit

kanlateralsnaslagwerkdienen.• Bij een calamiteit die een groter gebied bestrijkt (o.a. hevige neerslag) vooraf goed

nadenkenhoejeorenenogeninhetveldkuntrealiserenomeengoedsituatiebeeldplaatsincidenttekunnengeven.

• Planvorming wordt niet of nauwelijks gebruikt ten tijde van de calamiteit er wordtuitgegaanvanbestaandekennisenkunde.

Communicatie

• KCCenaansluitingopdecalamiteitenorganisatie:hetKCCiseenverantwoordelijkvoordepublieksinformatie, samen met communicatie die zorg draagt voor de pers en mediainformatiebelangrijkeschakelsnaardeomgeving.HetKCCheeftautonoomgefunctioneerdenisnietverbondenaandecalamiteitenorganisatiewateengemistekansis.

• Afstemming met de Veiligheidsregio en omgevingsbewustzijn blijven aandachtspunten,evenalspublieksinformatie.Dezemoetconcreetendichtbijzijn.

• Watgoedgingwasdescherpteinwaarweovergingen.Eenduidelijkeafbakeningvandecalamiteit en het leiderschap van de OL droegen bij aan heldere positionering vanuitcommunicatie.

• Contactenveiligheidsregio’s:Kanverderwordenuitgewerkt indenetwerkanalyse.Ofkaninprotocolwordenopgenomen,altijdbellenterinformatiebijeenfase2.

Inhoudelijk:

• Westambachtleiding: de communicatie over het weer operationeel zijn van de leiding.Afwijkingvandegemaakteafsprakeneninterpretatiemaaktdatcommunicatieonduidelijkwordt. Breder gezien is het een punt van aandacht dergelijke projecten door derden(gemeente) te latenuitvoeren, versus denodigeborging en invloed vanDelflandop eendergelijkproject.

• Planning van onderhoud gemalen in het regenseizoen: mogelijk andere overwegingenhierinnemen,extrapompcapaciteitvoorafborgen.

Techniek:

• KlimaatbeheersingindeWOT-ruimteisonvoldoende.• LCMS-schermwatna2minutennietaanrakenuitviel.


23

Bijlagen

Overzichtgeïnterviewden• InformatieCoördinatorenenManagers(4).• CoördinatorPlaatsIncident(2).• OperationeelLeiders(2).• FunctionarisKlantcontactcentrum,KCC,(1).• CoördinatorenMaatregelenenScenario’s(3).• Hoogheemraad(1).• HoofdCommunicatie(1).• AdviseurCrisisbeheersing(1).

Overzichtgeraadpleegdebronnen• CalamiteitenplanHoogheemraadschapvanDelfland,2016conceptversie,09-09-2016.• Incidentbestrijdingsprocedureversie1.2.,september2016.• HandboekWaterschapOperationeelTeam(WOT)versie1.3conceptgereed,26-09-2016.• HandboekCoördinatieteamPlaatsIncidentversie1.7conceptgereed,09-2017.• HandboekInformatiemanagementversie1.0,13-09-2016.• OperationeelFactsheetScenario1_Extremeneerslag,eindconcept,08-09-2016.• TactStratFactsheetScenario1_Extremeneerslag,eindconcept,08-09-2016.• Neerslagprotocol,11-12-2012.• WerkwijzebeschrijvingCMIenKCCversie1.6,31-10-2016.• LCMSWS0-13Regenvalseptember2017van07-09-201714:54tot09-09-201703:41.• LCMSWS0-13Wateroverlastseptember2017van09-09-201703:13tot11-09-201716:04.

Communicatiemuur

Evaluatie Wateroverlast september 2017 DC1

Documents

Transcript of Evaluatie Wateroverlast september 2017 DC1