Evaluatie fase 3 Waterkwaliteit 2017

Betrokkenheid verbindt mensen

1

Evaluatie fase 3 Waterkwaliteit 2017

In opdracht van het Hoogheemraadschap van Delfland

MPMS Management en Advies B.V.


2

Evaluatie fase 3 Waterkwaliteit 2017 In opdracht van: Hoogheemraadschap van Delfland Gemandateerd opdrachtgever: Mevr. M.C.E. de Graaf Uitvoerend opdrachtgever: Dhr. JW. Tanis Opdrachtnemer: MPMS Management en Advies B.V. In samenwerking met: Je Pad Human Factors Adviesgroep Auteurs: Drs. Ing. M.P.M. Schoonderwoerd MCDm Mevr. G.A.J. Beckers Datum: 27 februari 2018 Versie: DC1.3 Foto omslag: 112maassluis.nl


3

Inhoudsopgave

MANAGEMENT SAMENVATTING ........................................................................................................ 4

1 INLEIDING............................................................................................................................................... 6 1.1 AANLEIDING EN ONDERZOEKSVRAAG ............................................................................................................6 1.2 KADERS ...............................................................................................................................................................6 1.3 PROCES ...............................................................................................................................................................7

2 WATERKWALITEIT 2017 ......................................................................................................................... 8 2.1 VOORWAARDENSCHEPPENDE PROCESSEN ...................................................................................................8 2.2 ORGANISATIE .................................................................................................................................................. 13

3 ANALYSE EN CONCLUSIES ................................................................................................................... 13 3.1 VOORWAARDENSCHEPPENDE PROCESSEN ................................................................................................ 13 3.2 ORGANISATIE .................................................................................................................................................. 19 3.3 BEANTWOORDING ONDERZOEKSVRAAG .................................................................................................... 20

4 AANBEVELINGEN EN OPLOSSINGSRICHTINGEN .................................................................... 21 4.1 VOORWAARDENSCHEPPENDE PROCESSEN ................................................................................................ 21 4.2 ORGANISATIE .................................................................................................................................................. 22 4.3 PLANVORMING EN VERSLAGLEGGING ......................................................................................................... 22

5 OPMERKINGEN EN LEER- EN VERBETERPUNTEN UIT DE INTERVIEWS ....................... 23

BIJLAGEN ................................................................................................................................................... 27 OVERZICHT GEÏNTERVIEWDEN (OP FUNCTIE) ................................................................................................. 27 OVERZICHT GERAADPLEEGDE BRONNEN .......................................................................................................... 28 OVERZICHT GEBRUIKTE AFKORTINGEN ............................................................................................................. 28


4

Management samenvatting Op maandag 2 oktober 2017 om ca. 21:20 uur wordt er een brand in een grote hooischuur bij een boerderij aan de Kwakelweg te Maasland gemeld bij de meldkamer Haaglanden. De brandweer rukt uit naar ‘zeer grote brand’. Bij de daaropvolgende bestrijding komen grote hoeveelheden (vervuild) bluswater in het watersysteem van het Hoogheemraadschap van Delfland (hierna Delfland) terecht. Op 3 oktober 2017 om 00:30 uur wordt de Delflandse calamiteitenorganisatie opgeschaald naar coördinatiefase 1 in verband met vervuiling van het watersysteem. Op dinsdagmiddag 3 oktober 2017 wordt er opgeschaald naar coördinatiefase 2 en op donderdag 5 oktober 2017 naar coördinatiefase 3. Op maandag 9 oktober 2017, een week na de vervuiling, dient zich een tweede calamiteit aan namelijk een massale vissterfte in de Zuidvliet van Maassluis. Op woensdag 11 oktober 2017 besluit het WOT de beide calamiteiten als één te behandelen omdat op dat moment enige causaliteit tussen de beide calamiteiten wordt vermoed. De Delflandse calamiteitenorganisatie blijft opgeschaald in coördinatiefase 3 tot en met donderdag 19 oktober 2017. Delfland heeft besloten de opschaling van beide calamiteiten te laten evalueren. Centraal in deze evaluatie staat de vraag: Heeft Delfland de calamiteit afgehandeld conform de afspraken zoals deze zijn vastgesteld in het calamiteitenplan en de daar onderliggende planfiguren? Op basis van de Delflandse calamiteitenplanvorming, het verloop van de calamiteit opgetekend in het LCMS en een elftal (groeps-) interviews met betrokken functionarissen ingezet bij de calamiteit, kan worden geconcludeerd dat:

1. De Delflandse (calamiteiten-) organisatie heeft open afgeschaald en gewerkt in overeenstemming met hetgeen is gesteld in de vigerende planvorming.

2. De calamiteitenorganisatie is vormgegeven in overeenstemming met hetgeen beschreven is in het vigerende calamiteitenplan van Delfland.

Het voorgaande laat onverlet dat in de uitvoering nog een aantal verbetermogelijkheden is geconstateerd. Deze verbetermogelijkheden zijn vooral gerelateerd aan een nadere uitwerking van de uitvoering én te relateren aan teamsamenwerking (Crew Resource Management, CRM) al dan niet in combinatie menselijke prestaties en beperkingen (human performance and limitations). Verbeteringen zijn mogelijk op het gebied van:

Melding en alarmering: Maak afspraken met de veiligheidsregio Haaglanden dat in het geval van het bestrijden van branden waarbij de kans altijd aanwezig is dat (vervuild) bluswater in het oppervlakte water dan wel het riool stroomt, Delfland wordt gealarmeerd middels onderstaand processchema.1 Bevorder daarbij dat dit niet alleen aan meldingsclassificaties wordt opgehangen maar ook in kennis wordt geborgd bij de leidinggevenden van de brandweer.

Op- en afschalen: Pas de definitie van de coördinatiefase 3 in het vigerende calamiteitenplan aan zodat deze ook van toepassing is als een calamiteit zich over meerdere gemeenten

1 Processchema afkomstig uit het Calamiteitenplan Delfland, pagina 22.


5

binnen het beheergebied van Delfland zich voordoet, dit in verband met bestuurlijke afstemming.

Leiding en coördinatie: Wees als WBT beducht op een verschuiving naar het tactische en operationele niveau. Draag zorg dat er medewerkers met voldoende uitvoerende (gebiedskennis) aanschuiven in het Actieteam Maatregelen van de Coördinator Maatregelen, zodat besluiten beter kunnen worden voorbereid. Registreer alle fasen van de P-BOB zodat er van de uitvoering van het besluitvormingsproces kan worden geleerd en verbeterd. Tevens wordt hierdoor het (bestuurlijke) verantwoordingsproces van de genomen besluiten en maatregelen ondersteund. Besluit bewust of vergaderen met leden van een team die op afstand zitten, een werkwijze is die past bij crisismanagement. Zo ja, draag dan zorg voor de juiste randvoorwaarden. Draag middels opleiding en training zorg voor rolduidelijkheid en rolvastheid binnen het WOT en binnen de Actieteams scenario en maatregelen. Schenk daarenboven in de opleiding en training aandacht aan het belang van het compleet uitvoeren van het besluitvormingsproces (dus inclusief de controle op de opdracht). Draag zorg voor het afstemmen van wederzijdse verwachtingen als het gaat om het toelaten van derden in gremia binnen de calamiteitenorganisatie. Beschrijf in de planvorming van de calamiteitenorganisatie van Delfland hoe de veldeenheden van de reguliere organisatie ten tijde van een calamiteit moeten worden aangestuurd door de calamiteitenorganisatie. Beschrijf dit tevens voor medewerkers van de reguliere organisatie die in het veld als gevolg van de calamiteit hun reguliere werk moeten uitvoeren, maar niet onder de calamiteitenorganisatie vallen.

Informatiemanagement: Maak afspraken hoe met het werken met Whatsapp-groepen moet worden omgegaan, zowel tijdens als na de calamiteit (bewaren van de Whatsapp info). Maak afspraken met de adviseurs WBT/WOT en de IM/ICO’s dat zij het p-BOB proces in het LCMS opnemen. Maak in de preparatieve fase afspraken met betrokken partijen, die niet automatisch gebruik kunnen maken van het LCMS van Delfland, hoe de informatielijnen moeten worden ingericht zodat ten tijde van een calamiteit de relevante informatie voor betrokken partijen beschikbaar kan komen.

Organisatie: Maak binnen de calamiteitenorganisatie afspraken hoe bij een langdurige calamiteit de aflossing moet worden geregeld met als doel behoud van continuïteit en functionerend binnen de kaders van de vigerende Arbo-wet en regelgeving. Maak met de afdeling Facilitaire Zaken bindende afspraken welke diensten zij moeten leveren ten tijde van een calamiteit.

Planvorming en verslaglegging: Tijdens het onderzoek is gebleken dat de Delflandse planvorming zowel qua onderhoud en beheer als inhoudelijk hiaten vertoont. Geadviseerd wordt om de planvorming te actualiseren en door de juiste gremia vast te laten stellen en functionarissen te stimuleren om tijdens een calamiteit de planvorming ook daadwerkelijk te gebruiken. De Delflandse werkwijze ten tijde van een calamiteit voorziet niet in verslaglegging van diverse gremia. Het LCMS en het werken met flaps in het WOT, geven onvoldoende invulling aan een gedegen verslaglegging. Geadviseerd wordt om te overwegen om in ieder geval het WBT en het WOT te voorzien van verslaglegging en het verslag na elke vergadering te laten accorderen door de voorzitter. Goede verslaglegging is van groot belang in het kader van verantwoording en evalueren (leren en verbeteren). Daarnaast is er nu een verschil in beeld wat er met de flaps in het WOT wordt gedaan, sommigen gaan er (onterecht) vanuit dat deze in LCMS worden geplaatst.


6

1 Inleiding

1.1 Aanleiding en onderzoeksvraag Op maandag 2 oktober 2017 om ca. 21:20 uur wordt er een brand in een grote hooischuur bij een boerderij aan de Kwakelweg te Maasland gemeld bij de meldkamer Haaglanden. De brandweer rukt uit naar ‘zeer grote brand’. Bij de daaropvolgende bestrijding komen grote hoeveelheden (vervuild) bluswater in het watersysteem van het Hoogheemraadschap van Delfland (hierna Delfland) terecht. Op 3 oktober 2017 om 00:30 uur wordt de Delflandse calamiteitenorganisatie opgeschaald naar coördinatiefase 1 in verband met vervuiling van het watersysteem. Op dinsdagmiddag 3 oktober 2017 wordt er opgeschaald naar coördinatiefase 2 en op donderdag 5 oktober 2017 naar coördinatiefase 3. Op maandag 9 oktober 2017, een week na de vervuiling, dient zich een tweede calamiteit aan namelijk een massale vissterfte in de Zuidvliet van Maassluis. Op woensdag 11 oktober 2017 besluit het WOT de beide calamiteiten als één te behandelen omdat op dat moment enige causaliteit tussen de beide calamiteiten wordt vermoed. De Delflandse calamiteitenorganisatie blijft opgeschaald in coördinatiefase 3 tot en met donderdag 19 oktober 2017. Delfland heeft besloten de opschaling van beide incidenten te laten evalueren. Centraal in deze evaluatie staat de vraag: Heeft Delfland de calamiteit afgehandeld conform de afspraken zoals deze zijn vastgesteld in het calamiteitenplan en de daar onderliggende planfiguren? In de evaluatie wordt gekeken naar organisatiestructuur, de kritische of voorwaardenscheppende processen en factors2, die mogelijk een rol hebben gespeeld tijdens de bestrijding van de calamiteit.

1.2 Kaders In elk onderzoek is het van belang om vooraf te beschrijven vanuit welke (theoretische) kaders de onderzoekers naar de onderzoeksvraag dan wel deelvragen kijken. In deze paragraaf worden de kaders beschreven. A. Calamiteitenplan en onderliggende planfiguren Delfland Delfland beschikt over een Calamiteitenplan dat het optreden bij incidenten en calamiteiten regelt, die zijn gerelateerd aan de taken en verantwoordelijkheid van Delfland. De titel van het calamiteitenplan is “Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland 2016”. Het plan is vastgesteld op 22 april 2014 (definitief) door de secretaris-directeur.3 Uit de document geschiedenis blijkt niet dat het calamiteitenplan door het bestuur van het Hoogheemraadschap is vastgesteld. Bij deze evaluatie wordt uitgegaan dat het Calamiteitenplan 2016 het vigerende plan voor de bestrijding van incidenten en calamiteiten is en dat de in het plan benoemde functionarissen bevoegd zijn. Het calamiteitenplan is het fundament voor alle overige planfiguren. In het kader van deze evaluatie is, overeenkomstig het plan, het Calamiteitenbestrijdingsplan Grootschalige ongelukken opportuun. In het Calamiteitenplan worden Calamiteitenbestrijdingsplannen als planfiguren geïntroduceerd. In

2 In dit onderzoek wordt onder Human Factors verstaan menselijke prestatie en beperkingen (Human performance and limitations): overload aan prikkels, dominant eigen verwachtingen (conformation bias), ontkenning van de werkelijke situatie, tijdsdruk, groepsdruk, werkdruk, stress, uitputting en communicatiemuur. 3 Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland, 2016 conceptversie, 09-09-2016, pagina 2.


7

de praktijk zijn er echter geen Calamiteitenbestrijdingsplannen gemaakt. De tactische en operationele planvorming is neergelegd in een nieuw planfiguur te weten een factsheet. Factsheets worden niet als planfiguur genoemd in het vigerende Calamiteitenplan van Delfland. In de onderhavige casus is een factsheet aan de orde te weten de Scenario Grootschalige Ongevallen. Daarnaast is het Protocol verwijderen kadavers opportuun. De status van het Scenario Grootschalige Ongevallen is onduidelijk dat wil zeggen: onduidelijk door wie en wanneer deze is vastgesteld. Het Protocol verwijderen kadavers is onderdeel van het kwaliteitshandboek Waterbeheer van het Team Toezicht en Handhaving. De status van dit document is ‘definitief’. Bij deze evaluatie wordt uitgegaan van voornoemde documenten. B. De Basisvereisten Crisismanagement, kritische processen In het calamiteitenplan van Delfland is aansluiting gezocht met de voorwaardenscheppende processen zoals deze in opdracht van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties door het Landelijk Beraad Crisisbeheersing (LBCB) zijn ontwikkeld.4 Het LBCB heeft een viertal kritische- of voorwaardenscheppende processen gedefinieerd die zonder een goede invulling daarvan, een effectieve crisisbestrijding kunnen belemmeren. Deze processen zijn Melding en alarmering, Op- & afschaling, Leiding & coördinatie en Informatiemanagement. In het Besluit Veiligheidsregio’s zijn deze processen opgenomen. De Inspectie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie gebruikt deze processen om de kwaliteit van een crisisorganisatie te onderzoeken, hetgeen het belang van het op orde zijn van deze processen onderstreept.

1.3 Proces Het proces van evaluatie is vormgegeven langs twee sporen te weten een documentstudie en een elftal (groeps-) interviews met betrokken functionarissen. Het verslag van de interviews is voor hoor- en wederhoor voorgelegd aan de betrokkenen. De conclusies en aanbevelingen zijn gebaseerd op de interviews en documentstudie tezamen. In hoofdstuk 5 is een weergave opgenomen van de opmerkingen en leer- en verbeterpunten zoals deze door de geïnterviewden tijdens de interviews naar voren zijn gebracht. 1.4 Tot slot Een aantal geïnterviewden heeft aangegeven dat zij liever eerder, in tijd, een evaluatie had gehad. Gezien het oproepen van herinneringen door de medewerkers is dat terecht, immers hoe langer het interval des te meer wordt het realiteitsgehalte van het menselijk geheugenbeeld aangetast en vervormd. Desalniettemin hebben de medewerkers van Delfland zich toch zeer positief opgesteld ten aanzien van deze evaluatie. Leren en verbeteren staat bij allen voorop.

4 Basisvereisten Crisismanagement, De decentrale normen benoemd, Landelijk Beraad Crisisbeheersing, 2006.


8

2 Waterkwaliteit 2017

2.1 Voorwaardenscheppende processen Melding en alarmering 1. Op maandagavond 2 oktober om ca. 21:20 uur is er een brand in de hooischuur van de boerderij aan de Kwakelweg te Maasland gemeld bij de meldkamer van de veiligheidsregio Haaglanden. Om ca. 21:38 uur wordt er door de brandweer opgeschaald naar zeer grote brand. Een medewerker van het team Crisisbeheersing ziet de brand op ad.nl en informeert de dienstdoende CPI. Deze belt de Coördinator Meldingen Incident (CMI) om ca. 21:45 uur. Die is op dat moment nog niet op de hoogte. De CMI tevens piketmedewerker van Toezicht & Handhaving gaat op verzoek van CPI en vanuit zijn functie van Toezicht & Handhaving ter plaatse. 2. De piketmedewerker Toezicht & Handhaving heeft om ca. 22:00 uur telefonisch overleg met een niet-dienstdoende CMI. Om ca. 22:30 uur belt de piketmedewerker Toezicht & Handhaving de Coördinator Plaats Incident (CPI) met het verzoek ook ter plaatse te gaan. Rond 23:30 uur is de CPI ter plaatse. 3. Een informele alarmering van de CPI wordt om 21:48 uur opgestart via een app-bericht dat er een grote brand gaande is in Maasland. De app wordt verstuurd door een medewerker van Delfland die in Maasland woont en P20005 volgt. De CPI ontvangt verder tussen 22:00 en 22:42 uur geen enkel formeel bericht of melding van de veiligheidsregio Haaglanden. Om 22:42 uur belt de CPI uit eigen initiatief de meldkamer Haaglanden of er ook sprake is van mogelijke vervuiling door bluswater bij de bestrijding van de brand. Op bijna hetzelfde moment (22:45 uur) dat de CPI de meldkamer Haaglanden belt, vraagt de Leider CoPi van de veiligheidsregio Haaglanden, op aangeven van de Officier Bevolkingszorg van de gemeente Midden-Delfland, aan de meldkamer Haaglanden of Delfland ter plaatse kan komen.6 4. De CMI schuift aan bij het tweede CoPi overleg. 5. Op maandagmorgen 9 oktober 2017 komt een melding binnen bij het KCC over veel dode en naar zuurstof happende vissen in de Zuidvliet in Maassluis (Sluispolder). Een tweede CPI wordt ingezet. Uit de eerste metingen van de waterkwaliteit blijkt dat het water zuurstofloos is. Het is op dat moment onduidelijk of er een relatie is met de zeer grote brand aan Kwakelweg te Maassluis een week eerder. Op 10 oktober 2017 meldt een burger dat er sinds vrijdag (8 oktober 2017) een sterke rioollucht rondom het café de Duik aan de Zuidvliet wordt geroken. Er is dat weekend, 9 oktober, eveneens een groot evenement geweest in Maassluis, Furiade.

5 P2000 is het alarmeringssysteem van de brandweer. 6 Leider Commando Plaats incident. Leidinggevende van de veiligheidsregio een multidisciplinair team ter plaatse van een incident.


9

Op- en afschalen Opschalen 1. Naar aanleiding van de brand aan de Kwakelweg te Maasland en de watervervuiling als gevolg van de bluswerkzaamheden, wordt de Delflandse calamiteitenorganisatie op 3 oktober 2017 opgeschaald. In de tabel zijn de onderscheidenlijke opschalingen weergegeven. 2. De CPI besluit op te schalen naar coördinatiefase 1 in verband met de verwachte omvang en effect. 3. Om 08:00 uur is de dienstdoende CPI weer ter plaatse gegaan en heeft de omgeving bij daglicht geschouwd. In de loop van de ochtend heeft de CPI contact met de OL. De OL krijgt op dat moment het beeld dat Delfland de calamiteit onder controle heeft. 4. Rond het middaguur loopt de OL uit interesse en betrokkenheid binnen bij een overleg van de operationele mensen om te horen hoe de stand van zaken is. “Mijn beeld [de dienstdoende OL: MPMS] was in de loop van de ochtend ontstaan dat er ondanks de compartimentering toch niet volledig gecompartimenteerd was, maar op een klein deel rondom de incidentlocatie tot aan het gemaal het vervuilde water zich toch verder in de polder had verspreid dan eerder was ingeschat. De verklaring die ik daarvoor kreeg was dat gedurende de nacht een molentje aan was blijven staan. De regenvoorspellingen samen met de verspreiding van het vervuilde water tot aan het poldergemaal bij de boezem, maakte dat een grotere compartimentering nodig was, wat voor mij de aanleiding vormde tot opschaling naar coördinatiefase 2 omdat er sprake was van een effectgebied. Risico op vervuiling van de natuurvriendelijke oevers in de aanpalende boezem beschermde boezem was op dat moment mijn grootste zorg. Ik heb toen het besluit genomen om op te schalen naar coördinatiefase 2.”7 5. In LCMS is over de reden van opschaling naar coördinatiefase 2 het navolgende opgenomen8:

“de oplossingsrichting voor het afvoeren van het verontreinigde water ligt niet binnen de capaciteit van het CTPI.

een eventuele oplossing heeft mogelijk effect op een groter gebied (i.v.m. doorstroming watergangen door verwachte regenval donderdag).”

Reden opschaling naar coördinatiefase 39:

“er moet een besluit genomen worden over hoe om te gaan met de bestuursdwang (brief richting agrariër x)10 er moet besloten worden hoe om te gaan met Maassluis inzake de

7 Interview dienstdoende OL. 8 LCMS WS13-Zeer grote brand Kwakelweg Maasland. 9 LCMS WS13-Zeer grote brand Kwakelweg Maasland. 10 In verband met de privacy is de naam van de agrariër weggelaten door MPMS.

Opschaling 1ste calamiteit

Coördinatiefase Datum Tijd

1 03/10/2017 00:30 uur

2 03/10/2017 12.30 uur

3 05/10/2017 12.00 uur


10

eventuele afvoer van het water via Maassluis11

de te nemen maatregelen gaan aanzienlijke kosten met zich meebrengen

relatie met de gemeente Maassluis en Midden-Delfland (snel schakelen indien nodig)”. 6. Op 9 oktober 2017 is er vissterfte (in LCMS onder ‘zuurstofloos water’) geconstateerd in de gemeente Maassluis.

Opschaling 2de calamiteit


0 09/10/2017 < 10:31 uur

2 09/10/2017 12.00 uur

De OL besluit op maandag 9 oktober om 12:00 uur direct op te schalen naar coördinatiefase 2 gelet op het lopende incident in Commandeurspolder (de zeer grote brand aan de Kwakelweg te Maasland) in relatie tot de inzet van CPI, er veel media-aandacht is op dit incident en er mogelijke relatie bestaat met de gevolgen van vervuild water als gevolg met de bestrijding van de brand aan de Kwakelweg.12 Samenvoegen calamiteiten 7. Op 11 oktober 2017 om 09:00 uur worden de twee calamiteiten te weten de watervervuiling en de vissterfte organisatorisch samengevoegd omdat het vermoeden bij de calamiteitenorganisatie bestaat dat er een causaal verband bestaat tussen de waterverontreiniging als gevolg van de brandbestrijding aan de Kwakelweg te Maasland en de vissterfte in Maassluis. De calamiteitenorganisatie heeft de beide calamiteiten derhalve als één calamiteit organisatorisch binnen de calamiteitenorganisatie afgehandeld in een coördinatiefase 3. Afschalen 8. Op vrijdag 13 oktober 2017 besluit de Dijkgraaf om coördinatiefase 3 vooralsnog te handhaven. Eenhoofdige bestuurlijke leiding acht hij op dat moment nog noodzakelijk gelet op eventuele bestuurlijke vraagstukken en op de nog lopende bestuurlijke contacten met de betrokken gemeenten. 9. Op 17 oktober 2017 start de afschaling van de Delflandse calamiteitenorganisatie. Reden afschaling van coördinatiefase 3 naar coördinatiefase 213:

“de punten genoemd onder de opschaling zijn in gang gezet, behandeld en afgerond of kennis van genomen

wat betreft hoge kosten: dit zal bij een evaluatie nog kunnen/moeten worden geïnventariseerd

wat betreft de relatie met de gemeenten Maassluis en Midden-Delfland: in de nazorg van deze calamiteit zijn nog enkele acties benoemd”.

11 Vanwege de Furiade wilde de gemeente Maassluis niet dat er een grote pomp en ‘zwart’ water door de haven zou worden gepompt. Een consequentie hiervan zou kunnen zijn dat vervuild water richting de Vlietlanden zou kunnen gaan. Dit veroorzaakte een dilemma waarop bestuurlijk niveau een besluit nodig was. 12 LCMS WZ13-Zuurstofloos water Maassl. 13 LCMS WS13-Zeer grote brand Kwakelweg Maasland.


11

Reden afschaling van coördinatiefase 2 naar coördinatiefase 014:

“de oplossingen zijn in beeld gebracht en uitgevoerd. Afhandeling van maatregelen ligt weer binnen reguliere organisatie. oplossing betrof inderdaad groter effectgebied; dit werd geaccentueerd door optreden van incident 2. De situatie is terug naar normaal.

de Coördinator Maatregelen heeft dit -op verzoek van de Operationeel Leider- afgestemd met de CPI. de CPI is akkoord. LCMS is door Informatie Manager op 0 gezet.”

10. Op donderdag 19 oktober om 11:20 uur is de calamiteitenorganisatie volledig afgeschaald. Leiding en coördinatie In de periode van 3 oktober 2017 tot en met 19 oktober 2017 worden er in totaal 4 WBT- en 23 plus 4 WOT- vergaderingen gehouden.15 Van deze vergaderingen zijn geen separate verslagen gemaakt. De in deze paragraaf weergegeven punten zijn gedistilleerd uit het LCMS en uit de interviews en betreffen punten die, in het kader van het proces leiding en coördinatie, het meest zijn opgevallen dan wel mogelijk een structureel karakter hebben. 1. In de actielijst van het WBT zoals opgenomen in het LCMS staan een aantal tactische en operationele actiepunten (als voorbeeld: realiseren goede afvoerverbinding van mestzakken op riolering realiseren (actie: Coördinator Maatregelen, hierna CM), afwegen vervuiling watersysteem versus vervuiling op land (actie: CM), uitzoeken beschikbare gronden (actie: CM), uitzoeken of er een verbinding gemaakt kan worden tussen mestzakken en het kleine rioolgemaal (actie: OL) etc.). 2. Opdrachten uit het WOT / van de CM aan het veld zijn niet altijd praktisch uitvoerbaar. “Na een korte introductie op de stand van zaken omtrent de calamiteit had ik zelf al de conclusie getrokken en aangedragen dat we het beste zo snel mogelijk het vuile water naar de haven van Maassluis moesten pompen en verversing te creëren. Bij voorgaande calamiteiten was dit vaak ook de beste manier van handelen en heeft meermalen goed gewerkt. Het besluit om pompen bij te zetten kwam pas twee dagen later, terwijl ik de suggestie al op maandagavond had aangedragen bij de CPI.” “Op woensdagmiddag om 16:30 uur werd door de CM (via de chef van de wacht) gevraagd om voorbereidingen te treffen voor het plaatsen van twee noodpompen bij de Monsterse Sluis. We hebben op het WOT gewacht welke maatregelen werden voorgesteld. Bedoeling was om als het gemaal aanging via de kortst mogelijke route het vervuilde water af te voeren met zo min mogelijk vervuiling van het aangrenzend boezemwater.”

14 LCMS WS13-Zeer grote brand Kwakelweg Maasland. 15 Voor de samenvoeging van de twee calamiteiten zijn er 4 WOT-vergadering gehouden die betrekking hebben tot de bestrijding van de massale vissterfte in Maassluis.

Afschaling


2 17/10/2017 10:30 uur

1 19/10/2017 11.20 uur

0 19/10/2017 11.20 uur


12

Tijdens de afstemming bleek vanwege de Furiade en de bestuurlijke afstemming het niet mogelijk om de pompen te plaatsen. Technisch was het een optie, maar werd bestuurlijk niet als wenselijk gezien. De maatregel is later (na de Furiade) alsnog uitgevoerd. “Wij kregen verder opdracht om de Noordvliet af te dammen, maar dit boezemwater is 20 meter breed. Het is een opdracht, waarbij niet gekeken is of het technisch mogelijk is. We hebben aangegeven dat dit niet mogelijk was.” 3. In het LCMS ontbreekt veelal de Proces-fase en de Oplossings-fase van het P-BOB (Proces-Beeldvorming, Oplossingen en Besluitvorming) besluitvormingsproces. 4. De Dijkgraaf heeft twee WBT’s, op afstand, via Facetime, voorgezeten. De Delflandse calamiteitenorganisatie is hier niet op ingespeeld en dit bracht enige onbehagen teweeg in het team, temeer omdat door de Facetime, het LCMS niet meer op de enige aanwezige monitor in de vergaderruimte kon worden getoond. 5. Uit de interviews blijkt dat er is verschillen bestaan in de uitvoering van de taken van de OL in relatie tot adviseurs WOT en dan met name wie de processturing heeft binnen het WOT. Ook bestaan er verschillen tussen de CS en CM voor wat betreft de inzet van capaciteit binnen de actiecentra. De CM gebruikt capaciteit uit het actieteam scenario’s om maatregelen uit te laten voeren dan wel te coördineren. Feitelijk is er sprake van één team scenario’s en maatregelen. 6. Op dinsdag 3 oktober geeft CPI opdracht om het molentje uit te zetten in verband met het voorkomen van verdere verspreiding van (vervuild) bluswater. Ter plaatse heeft de opdrachtnemer de opdracht niet uitgevoerd omdat een collega hem informeerde dat het (vervuilde) bluswater al verder was dan het molentje. De CPI heeft de uitvoering niet gecontroleerd dan wel bericht gekregen dat de opdracht niet was uitgevoerd met moverende redenen. Op woensdag 4 oktober is het molentje als nog uitgezet. 7. De gemeente Midden-Delfland is op enig moment uitgenodigd om zitting te nemen in het WOT omdat het WOT kennis nodig had over wegen, verkeer en riolering. De gemeentelijke vertegenwoordiger stelde zich zowel binnen als buiten het WOT sturend op en wilde de GGD uitnodigen voor de volgende vergadering van het WOT. Het werd duidelijk dat de verwachtingen anders waren. Na een gesprek met de vertegenwoordiger zijn de verwachtingen geharmonieerd. 8. Een aanvullende reden om de gemeente uit te nodigen in het WOT was om op een gelijk informatieniveau te komen, voor een gestroomlijnde afhandeling van een aantal aspecten van de calamiteit (communicatie; maatregelen in riolering en watersysteem door gemeente). Na WOT zijn met gemeente communicatiestrategie en maatregelen uitgewerkt door het Hoofd Communicatie, de Coördinator Maatregelen. 9. De sturing en informatielijn naar het veld (calamiteiten- en reguliere organisatie) loopt via verschillende functionarissen. Veel mensen in het veld lopen met verschillende opdrachten richting de veldeenheden.


13

Informatiemanagement 1. Diverse gremia werken met Whatsapps groepen (o.a. WOT, IM, ICO). 2. LCMS heeft goed gewerkt. Niet alle informatie behorende bij de fasen van de P-BOB zijn in LCMS volledig opgenomen/beschreven. De gemeenten Midden-Delfland en Maassluis hebben geen toegang tot het LCMS van de waterschappen als de veiligheidsregio niet is opgeschaald (LCMS wordt dan niet gebruikt).

2.2 Organisatie 1. Om de bestrijding van het (vervuilde) bluswater ten gevolge van de zeer grote brand in Maasland en de grote vissterfte in Maassluis vorm te geven, is de Delflandse calamiteitenorganisatie via opschaling opgebouwd naar een WBT (coördinatiefase 3), een WOT (vanaf coördinatiefase 2), een CPI (vanaf coördinatiefase 1) en diverse actieteams (scenario, maatregelen en communicatie). De calamiteitenorganisatie is daarnaast ondersteund door het KCC en veldeenheden en teams uit de reguliere organisatie (juridische zaken, schadeafhandeling/verzekeringszaken en monitoring). 2. Ten tijde van de calamiteit is er discussie ontstaan tussen de calamiteitenorganisatie en Bedrijfsmiddelen (het team dat valt onder FAZ) over de inzet van Albron, catering , bewaking etc. en over de Speciale Dienstverlening Overeenkomst waar zij kennelijk vanaf willen. 3. Er zijn bij de bestrijding van de calamiteiten veel wisselingen geweest van functionarissen die een rol hadden in de calamiteitenorganisatie dan wel via de reguliere organisatie betrokken waren bij het uitoefenen van hun reguliere werk. Het is niet altijd even duidelijk geweest wie nu waarvoor verantwoordelijk was. Piketten werden soms geruild voor privé afspraken of om het reguliere werk doorgang te laten vinden. Daarenboven is gemeld dat de vele wisselingen hebben gezorgd voor een risico in continuïteit in de processen en informatie. Ook heeft een aantal functionarissen (te) lang doorgewerkt, bijvoorbeeld in de eerste nacht maar ook na de WOT-vergaderingen die aan het einde van de dag werden gehouden.


13

3 Analyse en conclusies

3.1 Voorwaardenscheppende processen Melding en alarmering Het doel van het proces melding & alarmering is het verkrijgen, (zo mogelijk) verifiëren en combineren van de essentiële gegevens van een incident, het beoordelen van die gegevens, die vertalen naar de initiële hulp- en inzetbehoefte en het zo snel en effectief mogelijk beschikbaar maken van die hulp.16 1. De brand in de hooischuur wordt om ca. 21:20 uur gemeld bij de veiligheidsregio Haaglanden. De brandweer schaalt om ca. 21:38 uur op naar ‘zeer grote brand’. De dienstdoende functionaris van Toezicht & Handhaving tevens CMI gaat op verzoek van de CPI ter plaatse. Om 22:42 uur neemt de CPI uit eigen initiatief contact op met de meldkamer Haaglanden tegelijkertijd vraagt de Leider CoPi van de veiligheidsregio Haaglanden ter plaatse. De CPI is 23:30 uur ter plaatse. Uit het Processchema grootschalig optreden is op te maken dat afstemming met brandweer nodig is. Daarenboven bepaalt het proces dat “Snel handelen noodzakelijk” is in verband met de vraag of het bluswater naar het oppervlaktewater of naar de riolering moet worden afgevoerd.17 De eigen inschatting van de piket functionarissen en het “Processchema grootschalig optreden” legitimeren de gevolgde handelswijze van de betrokken piket functionarissen. Gelet op de aard en de omvang van de brand had Delfland eerder gealarmeerd kunnen/moeten worden door de veiligheidsregio Haaglanden. Nu zat er ruim een uur tussen de opschaling van de brandweer en het verzoek van de brandweer aan Delfland om ter plaatse te komen. Het is niet onwaarschijnlijk dat dit te maken heeft met het ontbreken van een overall view van de situatie (situational awareness) bij de leiding van de brandweer dan wel het ontbreken van een sluitend protocol. Het eigen initiatief van de piket functionaris van Toezicht & Handhaving tevens CMI en van de CPI, heeft ertoe geleidt dat Delfland desalniettemin bij de bestrijding is aangesloten. 2. Op maandagmorgen 9 oktober 2017 komt een melding binnen bij het KCC over veel dode en naar zuurstof happende vissen in de Zuidvliet in Maassluis (Sluispolder). De CMI wordt geïnformeerd en de eerste acties worden in gang gezet. Werkproces Melding en Alarmering bepaalt dat alle meldingen binnen komen bij het Klant Contact Centrum (KCC), dag situatie, dan wel bij het Service Telefoon Centrale (STC), een extern callcenter, nacht situatie. De melding wordt vervolgens doorgezet naar de CMI. De CMI beoordeelt de melding. Zowel het KCC als de CMI hebben in het onderhavige gehandeld in overeenstemming met de afspraken in de planvorming.

16 Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland, 2016 conceptversie, 09-09-2016, pagina 21. 17 Scenario grootschalige ongelukken.


14

Op- en afschaling In het Calamiteitenplan van Delfland zijn 4 coördinatiefasen benoemd 18: “Coördinatiefase 1 (brongebied) Coördinatiefase 1 is gereserveerd voor incidenten met een beperkte impact op de omgeving, maar er moet een inspanning worden verricht die de reguliere bedrijfsvoering overstijgt. Coördinatiefase 1 kan ook afgekondigd worden vanwege het tijdstip (‘s ’avonds of in het weekeinde) en/of complexiteit en/of als er ter plaatse afstemming met de veiligheidspartners noodzakelijk is. De dienstdoende Coördinator Plaats Incident (CPI) beslist tot het opschalen naar fase 1. Coördinatiefase 2 (effectgebied) Coördinatiefase 2 is gereserveerd voor incidenten met een relatief grote impact op de omgeving. Er is sprake van mogelijke bedreiging of aantasting van de functionele werking van waterstaatswerken en/of mogelijke potentiële conflicten in de interne samenwerking. Andere kernmerken zijn: schaarste, inzet personen en/of materieel en dergelijke. Er is een noodzaak aan interne operationele coördinatie over de verschillende teams heen en/of tussen de operationele teams van andere instanties. De Operationeel Leider besluit tot het opschalen naar coördinatiefase 2 op advies van de CPI. Coördinatiefase 3 Coördinatiefase 3 is voor gebeurtenissen met (zeer) grote impact op de omgeving, met mogelijk bedreiging voor mens en milieu. Bestuurlijke coördinatie is noodzakelijk. Kenmerk is dat de gebeurtenis zich beperkt tot één gemeente en de waterbeheerder zelfstandig het incident kan bestrijden. Andere kenmerken zijn: mogelijke bestuurlijke conflicten in de samenwerking met externe partners, mogelijke grote financiële en/of juridische consequenties. De dijkgraaf besluit tot het opschalen naar coördinatiefase 3 op advies van de Operationeel Leider. “ 1. (Vervuilde) bluswater ten gevolge van de bestrijding van de zeer grote brand aan de Kwakelweg komt in het watersysteem van Delfland terecht. De omvang en de weersvoorspellingen vormt een mogelijke bedreiging voor het milieu. Een gecoördineerde aanpak om de verspreiding te voorkomen en het (vervuilde) bluswater af te voeren is noodzakelijk. Op basis van het voorgaande en de mogelijk grote financiële consequenties en de bestuurlijke impact, besluit de Dijkgraaf op voordracht van de OL op te schalen naar coördinatiefase 3. De samenloop en het niet uit te sluiten causaal verband tussen het (vervuilde) bluswater ten gevolge van de brandbestrijding aan de Kwakelweg en de grote vissterfte in Maassluis, heeft de calamiteitenorganisatie doen besluiten om deze twee calamiteit als één te beschouwen. Zie tabel op de volgende pagina. Geconcludeerd kan worden De Delflandse (calamiteiten-) organisatie heeft opgeschaald in overeenstemming met hetgeen is gesteld in de vigerende planvorming. Het samenvoegen van de twee calamiteiten is goed verdedigbaar gelet op de mogelijke causaliteit tussen de beide calamiteiten en de benodigde eenhoofdige bestuurlijke en operationele leiding bij de bestrijding.

18 Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland, 2016 conceptversie, 09-09-2016, pagina 26.


15

2. De effecten van de zeer grote brand aan de Kwakelweg en de vissterfte strekte zich uit over twee gemeenten te weten Midden-Delfland en Maassluis. In het calamiteitenplan van Delfland is als één van de kenmerken van coördinatiefase 3 vastgelegd dat de gebeurtenis zich beperkt tot één gemeente. Coördinatiefase 4 betreft een calamiteit die het beheergebied van Delfland overstijgt. In de planvorming is volgens de gehanteerde definitie geen ruimte te zijn voor een calamiteit die zich in het beheergebied over meerdere gemeenten uitstrekt.19 3. Delfland heeft in het calamiteitenplan opkomstnormen gedefinieerd, zie onderstaande tabel. 20

Wie Wat binnen

KCC Aannemen melding direct

CMI Aannemen melding / 24 uur/7 5 minuten

CPI Aannemen melding 5 minuten

CPI Ter plaatse van het incident, na alarmering door CMI 60 minuten

WOT WOT-operationeel (op kantoor te Delft), na alarmering door OL 60 minuten

WBT WBT-operationeel (op kantoor te Delft ), na alarmering door OL 60 minuten

De melding en alarmering van de brand aan de Kwakelweg is niet volgens het standaard proces melding en alarmering verlopen zoals dat in het Calamiteitenplan is vastgelegd. Desalniettemin kan worden geconcludeerd, dat de CPI, na verzoek van de Officier van Dienst, binnen de gestelde norm ter plaatse van het incident was. 4. De calamiteitenorganisatie van Delfland is lange tijd in coördinatiefase 3 gebleven om bestuurlijke sturing te kunnen geven aan bestuurlijke vraagstukken en op de nog lopende bestuurlijke contacten met de betrokken gemeenten. De reden voor afschaling van coördinatiefase 3 naar coördinatiefase 2 respectievelijk van coördinatiefase 2 naar 1 en 0, is dat alle punten en acties zijn afgerond en de oplossingen in beeld zijn gebracht en uitgevoerd. Afhandeling van de maatregelen kunnen weer binnen reguliere organisatie worden afgehandeld. Geconcludeerd kan worden dat de Delflandse (calamiteiten-) organisatie heeft afgeschaald in overeenstemming met hetgeen is gesteld in de vigerende planvorming. Opmerking: Rond het middaguur loopt de OL uit interesse en betrokkenheid binnen bij een overleg van de operationele mensen om te horen hoe de stand van zaken is. Op basis van wat hij hier hoort schaalt hij op naar coördinatiefase 2. Uit de geschetste situatie kan het beeld ontstaan dat als de OL niet had binnengelopen er niet was opgeschaald naar coördinatiefase 2. In het onderzoek is geen informatie beschikbaar gekomen die dit beeld aannemelijk maakt dan wel ontkracht. Het is overigens niet uit te sluiten dat hier sprake was van enige mate van tunnelvisie en filtering van waarneming naar de gewenste situatie van het team.

19 Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland, 2016 conceptversie, 09-09-2016, pagina 26. 20 Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland, 2016 conceptversie, 09-09-2016, pagina 22.


16

Leiding en coördinatie Het doel van het proces leiding & coördinatie is het zo optimaal mogelijk bestrijden van de calamiteit. Het proces voorziet hierin door een effectieve aansturing van alle betrokken teams en sleutelfunctionarissen te waarborgen.21 1. Volgens het calamiteitenplan van Delfland dient het WBT zich bezig te houden met het strategische niveau. Het WBT is in coördinatiefase 3 actief geworden. Coördinatiefase 3 betreft gebeurtenissen met (zeer) grote impact op de omgeving, met mogelijk bedreiging voor mens en milieu. Bestuurlijke coördinatie is noodzakelijk. Kenmerken zijn: mogelijke bestuurlijke conflicten in de samenwerking met externe partners, mogelijke grote financiële en/of juridische consequenties.

De actielijst van het WBT zoals opgenomen in het LCMS bevat een aantal tactische en operationele actiepunten. Tactische en operationele zaken dienen door het WOT dan wel de CPI te worden afgehandeld. Het is niet onwaarschijnlijk dat de kennis en ervaring en de betrokkenheid van de leden binnen het WBT debet is aan de verschuiving van strategisch naar tactisch en operationeel niveau dan wel dat de door het WOT aangeboden vraagstukken te gedetailleerd zijn. Door deze verschuiving bestaat het risico dat het tactisch en operationeel niveau gaat of moet gaan wachten op besluitvorming van het WBT en/of de feitelijke taken van het WBT ‘ondersneeuwen’. 2. Het WOT en/of de CM geven opdrachten aan het veld die niet altijd uitvoerbaar zijn. Het is niet reëel om te verwachten dat een WOT of een CM, op afstand, de haalbaarheid van maatregelen altijd goed kunnen inschatten. De meeste functionarissen in het WOT staan in de reguliere organisatie ver van de uitvoering. Het ligt daarom in de rede dat de kennis en ervaring op uitvoerend niveau in te brengen in het Actiecentrum Maatregelen (ACM). 3. De calamiteitenorganisatie werkt met het besluitvormingsproces P-BOB. De standaard agenda van het WBT en het WOT ondersteunt het besluitvormingsproces. In het LCMS ontbreekt veelal de Proces-fase en de Oplossings-fase. Doordat de Oplossings-fase niet wordt geregistreerd, en daarmee de onderscheidenlijke oplossingen met hun voor- en nadelen, is het niet mogelijk om de overwegingen/argumenten van de genomen besluiten achteraf te beoordelen. Geconcludeerd kan worden dat, doordat de P-BOB nog niet volledig en consequent door alle gremia wordt geregistreerd, leren en verbeteren met betrekking tot de uitvoering van het besluitvormingsproces niet mogelijk is of althans zeer wordt bemoeilijkt. Dit geldt mutatis mutandis ook voor de (bestuurlijke) verantwoording van de genomen besluiten en maatregelen. 4. Twee WBT’s zijn op afstand voorgezeten door de Dijkgraaf. Dit was nieuw voor de Delflandse calamiteitenorganisatie en de functionarissen zijn hier niet op voorbereid dan wel getraind. Ten tijde van de vergadering heeft men geen gebruik kunnen maken van het LCMS. Vergaderen op afstand wordt in toenemende mate gebruikt. Echter zonder een adequate voorbereiding (training) en goede middelen (in casu voldoende monitoren en camera’s etc.) kent



17

deze werkwijze wel risico’s. De focus is met name gericht op degene die op afstand zit. De vrijelijke verbale en non-verbale communicatie wordt daardoor belemmerd. De wederzijdse kruisbestuiving tussen de leden van het team neemt af. Dit kan leiden tot een situatie waarbij cruciale informatie niet wordt gedeeld of wordt benoemd. Het groepsproces en de samenwerking van het team verliest daardoor zijn slagkracht. Miscommunicatie kan eenvoudig ontstaan door effecten ten gevolge van de zogenaamde communicatiemuur.

5. In de handboek WOT22 staan de rollen en de taken van de OL, de adviseurs WOT, de CS en CM uitvoerig beschreven. Er bestaan verschillen tussen de diverse functionarissen (OL-en en adviseurs WOT) hoe en in welke mate de processturing binnen het WOT onderling moet worden uitgevoerd. Het is evident dat als de rollen door verschillende mensen worden uitgevoerd er verschillen ontstaan, immers een ieder heeft zo zijn eigen stijl. Dit laat onverlet dat er over de uitvoering van de taken (en de reikwijdte daarvan) van de onderscheidenlijke rollen geen verschil mag zijn. Geconstateerd kan worden dat nog niet iedereen in de praktijk hetzelfde beeld heeft hoe de taken moeten worden uitgevoerd. Hier is nog sprake van enige rolonduidelijkheid en rolvastheid wat kan leiden tot verwarring waardoor maatregelen/activiteiten niet of juist dubbel worden uitgevoerd. 6. De rollen van de ondersteuners van de CS en CM lopen door elkaar. De CM gebruikt de ondersteuners van de CS omdat het actieteam Maatregelen niet goed ontwikkeld was. In het calamiteitenplan van Delfland is beschreven dat de CS en de CM elk hun eigen team moeten samenstellen (actieteam scenario’s en actieteam maatregelen). Hoewel de gehanteerde werkwijze in dit geval geen substantiële problemen heeft opgeleverd althans dat is niet gebleken, bestaat het risico dat als één van de teams het drukker krijgt, er activiteiten of taken tussen wal en schip raken dan wel dat er een diffuse situatie gaat ontstaan met betrekking tot de aansturing, prioritering en besluitvorming. Het ligt daarom in de rede wel de afgesproken structuur te blijven hanteren en de actieteams te voorzien van voldoende capaciteit. 7. De opdracht om het molentje uit te zetten wordt niet uitgevoerd. De CPI heeft de uitvoering niet gecontroleerd dan wel bericht gekregen dat de opdracht niet was uitgevoerd met moverende redenen. Het kan te allen tijde voorkomen dat een gegeven opdracht in de praktijk niet wordt uitgevoerd om moverende redenen. Het lijkt vanzelfsprekend dat als een opdracht niet wordt uitgevoerd dat er dan contact is met de opdrachtgever en dat er dan overleg wordt gevoerd zodat de initiële opdracht eventueel kan worden bijgesteld. In calamiteuze omstandigheden is het ondoenlijk om elke opdracht zelf fysiek te controleren. Toch had de opdrachtgever een check-vraag kunnen stellen aan de opdrachtnemer of de opdracht conform instructie is uitgevoerd. 8. De bezetting van een WOT is beschreven in het handboek WOT. Hoewel de opsomming limitatief is, kan en mag vanuit de geest van de planvorming op worden gemaakt dat derden aanschuiven indien dit dienstbaar is voor het proces.

22 Handboek Waterschap Operationeel Team (WOT) versie 1.3 concept gereed, 26-09-2016.


18

Omdat het WOT kennis nodig had over wegen, verkeer en riolering en om op een gelijk informatieniveau te komen, is de gemeente Midden-Delfland uitgenodigd om zitting te nemen in het WOT. Er blijken tussen de gemeentelijke vertegenwoordiger en het WOT verschillende verwachtingen over de rol en de inbreng van de gemeente in het WOT te bestaan. Na een gesprek met de vertegenwoordiger zijn de wederzijdse verwachtingen geharmonieerd. 9. Ten tijde van de calamiteit hebben verschillende functionarissen met dezelfde veldeenheden contact gehad en opdrachten gegeven. De sturingsgedachte achter de calamiteitenorganisatie is een eenhoofdige leiding. Dit geldt voor alle niveaus (strategisch, tactisch en operationeel). Daar waar geen sprake is van een eenhoofdige leiding ontstaat het risico van verwarring en het maken van fouten. De werkwijze van de calamiteitenorganisatie van Delfland voorziet op dit moment nog niet in werkinstructies hoe de veldeenheden ten tijde van een calamiteit moeten worden aangestuurd. Dit geldt ook voor medewerkers van de reguliere organisatie die in het veld als gevolg van de calamiteit hun reguliere werk moeten uitvoeren. Informatiemanagement Het doel van het proces informatiemanagement is het verkrijgen van alle voor de bestrijding van de (dreigende) calamiteit incident relevante informatie en die actief beschikbaar stellen.23 Het proces informatiemanagement is conform het referentiekader Netcentrische crisisbeheersing van het veiligheidsberaad en het landelijk referentiekader netcentrisch werken voor waterschappen van de Unie van Waterschappen ingericht (LCMS). 1. Het werken met Whatsapps groepen draagt zorg voor een snelle informatie overdracht tussen de leden van de groep. Gelet op het feit dat de groepen worden gebruikt geeft aan dat dit in de praktijk als nuttig wordt ervaren. Risico is evenwel dat deze informele manier van communiceren de formele informatieoverdracht kan gaan overnemen en dat tijdens teambijeenkomsten niet alle informatie openlijk wordt gedeeld omdat deze al gedeeld is op de informele wijze. Dit kan de kwaliteit van het besluitvormingsproces negatief beïnvloeden. 2. LCMS heeft goed gewerkt. Niet alle informatie behorende bij de fasen van de P-BOB zijn in LCMS volledig opgenomen/beschreven. Gemeenten hebben geen toegang tot het LCMS van de waterschappen als de veiligheidsregio niet is opgeschaald (LCMS wordt dan niet gebruikt). Het proces informatiemanagement binnen Delfland loopt goed en conform planvorming. De IM en de ICO’s hebben regie. De samenwerking in de informatielijn wordt als goed ervaren. Het LCMS wordt gedurende de hele periode gevuld met informatie van de calamiteit. De P-BOB wordt maar gedeeltelijk in het LCMS opgenomen. Alle onderdelen van de P-BOB zijn echter van belang voor een goed besluitvormingsproces. Dit betekent dat ook voor de opties/oplossingsrichtingen waarvoor het WOT niet besluit dit met redenen moet worden vastgelegd in het LCMS of in de verslaglegging. Het grote voordeel van de netcentrische werkwijze is dat eenieder die bij een calamiteit is betrokken (en een aansluiting heeft op het LCMS) op hetzelfde moment over dezelfde informatie beschikt. Met betrokken partijen die niet automatisch in het LCMS van Delfland kunnen, dienen



19

vooraf afspraken te worden gemaakt hoe de informatielijnen moeten worden ingericht om de wederzijdse overdracht van informatie te kunnen borgen.

3.2 Organisatie 1. In het calamiteitenplan van Delfland is de organisatie van de bestrijding beschreven, zie onderstaande figuren. 24

Tijdens de bestrijding van het (vervuilde) bluswater ten gevolge van de zeer grote brand in Maasland en de grote vissterfte in Maassluis bestond calamiteitenorganisatie van Delfland uit een WBT (coördinatiefase 3), een WOT (vanaf coördinatiefase 2) en een CPI (vanaf coördinatiefase 1). De organisatie is ondersteund door het KCC, diverse actieteams (scenario’s, maatregelen en communicatie) en veldeenheden en teams uit de reguliere organisatie (w.o. juridische zaken, schadeafhandeling/ verzekeringszaken en monitoring). Geconcludeerd kan worden dat de calamiteitenorganisatie is vormgegeven in overeenstemming met hetgeen beschreven is in het vigerende calamiteitenplan van Delfland. 2. Ten tijde van de calamiteit is er discussie ontstaan tussen de calamiteitenorganisatie en Bedrijfsmiddelen (het team dat valt onder FAZ) over de inzet van Albron, catering , bewaking etc. en over de Speciale Dienstverlening Overeenkomst waar zij kennelijk vanaf willen. Om een calamiteitenorganisatie (langdurig) operationeel te houden dient deze te worden ondersteund in tal van facilitaire zaken. Het moge evident zijn dat deze facilitaire zaken vooraf moeten worden geregeld zodat er tijdens het bestrijding van een calamiteit hier geen discussie over kan ontstaan. 3. Er zijn bij de bestrijding van de calamiteiten veel wisselingen geweest van functionarissen die een rol hadden in de calamiteitenorganisatie dan wel via de reguliere organisatie betrokken waren bij het uitoefenen van hun reguliere werk. Het is niet altijd even duidelijk geweest wie nu waarvoor verantwoordelijk was. Redenen van wisseling lagen soms op het privé vlak soms waren zij werk

24 Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland, 2016 conceptversie, 09-09-2016, pagina 23 en 25.

RegionaalBeleidsteam

(RBT)

GemeentelijkBeleidsteam

(GBT)

RegionaalBeleidsteam

(ROT)

CommandoPlaatsincident

(CPI)

CoordinatiePlaatsincident

(CPI)

WaterschapsOperationeelteam

(WOT)

GR

IP 1

GR

IP 2

GR

IP 3

GR

IP 4

FASE

1FA

SE2

FASE

3FA

SE

4

Algemene kolom Waterkolom

Waterschaps

Beleidsteam(WBT)


20

gerelateerd. Daarenboven is gemeld dat de vele wisselingen hebben gezorgd voor een risico in continuïteit in de processen en informatie. Ook hebben een aantal mensen (te) lang doorgewerkt. Om de kwaliteit van de bestrijding te borgen is continuïteit van functionarissen een belangrijk item. Overdrachten tussen verschillende medewerkers met dezelfde rol dienen zoveel als mogelijk te voorkomen om zodoende (achtergrond) informatieverlies te voorkomen en er voor zorg te dragen dat niet elke keer een functionaris ‘in moet slingeren’ in de calamiteit. Op dit moment zijn er geen afspraken gemaakt binnen de calamiteitenorganisatie hoe bij een langdurige calamiteit de aflossing moet worden geregeld met als doel behoud van continuïteit en functionerend binnen de kaders van de vigerende Arbo-wet en regelgeving.

3.3 Beantwoording onderzoeksvraag De onderzoeksvraag bij de bestrijding van het (vervuilde) bluswater als gevolg van de bestrijding van de zeer grote brand aan de Kwakelweg te Maasland en de vissterfte in Maassluis is: Heeft Delfland de calamiteit afgehandeld conform de afspraken zoals deze zijn vastgesteld in het calamiteitenplan en de daar onderliggende planfiguren? Op basis van de Delflandse calamiteitenplanvorming, het verloop van de calamiteit opgetekend in het LCMS en een elftal (groeps-) interviews met betrokken functionarissen ingezet bij de calamiteit, kan worden geconcludeerd dat:

1. De Delflandse (calamiteiten-) organisatie heeft open afgeschaald en gewerkt in overeenstemming met hetgeen is gesteld in de vigerende planvorming.

2. De calamiteitenorganisatie is vormgegeven in overeenstemming met hetgeen beschreven is in het vigerende calamiteitenplan van Delfland.

Het voorgaande laat onverlet dat in de uitvoering nog een aantal verbetermogelijkheden is geconstateerd. Deze verbetermogelijkheden zijn vooral gerelateerd aan een nadere uitwerking van de uitvoering én te relateren aan teamsamenwerking (Crew Resource Management, CRM) 25 al dan niet in combinatie human performance and limitations.26

25 CRM: in casu Situational Awareness, (cyclische) Besluitvorming, Samenwerking en Leiderschap en managementvaardigheden. 26Human performance and limitations: in casu vermoeidheid, overload aan zintuigelijke prikkels, dominant eigen verwachtingspatroon (tunnelvisie) en filtering van waarneming naar de gewenste situatie.


21

4 Aanbevelingen en oplossingsrichtingen

4.1 Voorwaardenscheppende processen Melding en alarmering Aanbeveling:

1. Maak afspraken met de veiligheidsregio Haaglanden dat in het geval van het bestrijden van branden waarbij de kans is dat (vervuild) bluswater in het oppervlaktewater dan wel het riool stromen, Delfland wordt gealarmeerd middels het bestaande processchema.27 Denk daarbij aan protocollaire oplossingen zoals koppelingen met meldingsclassificaties28 maar ook in borging van kennis bij de leidinggevenden van de brandweer, zo nodig met het gebruik van checklists.

Op- en afschalen Aanbeveling:

1. Pas de definitie van de coördinatiefase 3 in het vigerende calamiteitenplan aan zodat deze ook van toepassing is als een calamiteit zich over meerdere gemeenten binnen het beheergebied van Delfland zich voordoet, dit in verband met bestuurlijke afstemming.

Leiding en coördinatie Aanbevelingen:

1. Wees als WBT beducht op een verschuiving naar het tactische en operationele niveau. 2. Draag zorg dat er medewerkers met voldoende uitvoerende (gebiedskennis) aanschuiven in

het Actieteam Maatregelen van de Coördinator Maatregelen, zodat besluiten beter kunnen worden voorbereid.

3. Registreer alle fasen van de P-BOB zodat er van de uitvoering van het besluitvormingsproces kan worden geleerd en verbeterd. Tevens wordt hierdoor het (bestuurlijke) verantwoordingsproces van de genomen besluiten en maatregelen ondersteund.

4. Besluit bewust of vergaderen met leden van een team die op afstand zitten, een werkwijze is die past bij crisismanagement. Zo ja, draag dan zorg voor de juiste randvoorwaarden.

5. Draag middels opleiding en training zorg voor rolduidelijkheid en rolvastheid binnen het WOT en binnen de Actieteams scenario en maatregelen.

6. Schenk in de opleiding en training aandacht aan het belang van het compleet uitvoeren van het besluitvormingsproces (dus inclusief de controle op de opdracht).

7. Draag zorg voor het afstemmen van wederzijdse verwachtingen als het gaat om het toelaten van derden in gremia binnen de calamiteitenorganisatie.

27 Processchema afkomstig uit het Calamiteitenplan Delfland, pagina 22. 28 Meldingsclassificaties omvatten bijvoorbeeld “kleine brand”, “middel brand”, “grote brand” en “zeer grote brand”. De classificaties zeggen iets over het benodigde bestrijdingspotentieel van de brandweer. Echter zij zeggen niets over de noodzaak om Delfland ter plaatse te laten komen, immers bij elke classificatie kan er sprake zijn van (vervuild) bluswater dat in het oppervlakte water of riool kan komen.


22

8. Beschrijf in de planvorming van de calamiteitenorganisatie van Delfland hoe de veldeenheden van de reguliere organisatie ten tijde van een calamiteit moeten worden aangestuurd door de calamiteitenorganisatie. Beschrijf dit tevens voor medewerkers van de reguliere organisatie die in het veld als gevolg van de calamiteit hun reguliere werk moeten uitvoeren, maar niet onder de calamiteitenorganisatie vallen.

Informatiemanagement Aanbevelingen:

1. Maak afspraken hoe met het werken met Whatsapp-groepen moet worden omgegaan, zowel tijdens als na de calamiteit (bewaren van de Whatsapp info).

2. Maak afspraken met de adviseurs WBT/WOT en de IM/ICO’s dat zij het P-BOB proces in het LCMS opnemen.

3. Maak in de preparatieve fase afspraken met betrokken partijen, die niet automatisch gebruik kunnen maken van het LCMS van Delfland, hoe de informatielijnen moeten worden ingericht zodat ten tijde van een calamiteit de relevante informatie voor betrokken partijen beschikbaar kan komen.

4.2 Organisatie Aanbevelingen:

1. Maak binnen de calamiteitenorganisatie afspraken hoe bij een langdurige calamiteit de aflossing moet worden geregeld met als doel behoud van continuïteit en functionerend binnen de kaders van de vigerende Arbo-wet en regelgeving.

2. Maak met de afdeling Facilitaire Zaken bindende afspraken welke diensten zij moeten leveren ten tijde van een calamiteit.

4.3 Planvorming en verslaglegging Tijdens het onderzoek is gebleken dat de Delflandse planvorming zowel qua onderhoud en beheer als inhoudelijk hiaten vertoont. Geadviseerd wordt om de planvorming te actualiseren en door de juiste gremia vast te laten stellen en functionarissen te stimuleren om tijdens een calamiteit de planvorming ook daadwerkelijk te gebruiken. De Delflandse werkwijze ten tijde van een calamiteit voorziet niet in verslaglegging van diverse gremia. Het LCMS en het werken met flaps bieden onvoldoende mogelijkheden voor goede verslaglegging. Geadviseerd wordt om te overwegen om in ieder geval het WBT en het WOT te voorzien van verslaglegging en het verslag na elke vergadering te laten accorderen door de voorzitter. Goede verslaglegging is van groot belang in het kader van verantwoording en evalueren (leren en verbeteren).


23

5 Opmerkingen en leer- en verbeterpunten uit de interviews In de interviews hebben de medewerkers van Delfland zelf een aantal opmerkingen en leer- en verbeterpunten naar voren gebracht. Deze opmerkingen en leer- en verbeterpunten zijn opgenomen in dit hoofdstuk en door de onderzoekers thematisch gerubriceerd. De onderzoekers herkennen de aangedragen opmerkingen en leer- en verbeterpunten. Leiding & coördinatie:

De CPI is nog zoekende naar zijn rol en het evenwicht tussen coördineren en sturen en uitvoeren. Tijdens deze calamiteit viel op dat de CPI zelf veel uitvoering deed en weinig mensen in het broneffect had ingezet.

CM en CS: alternatieven worden achter elkaar aangeboden. Als de één niet wordt gekozen wordt pad het volgende alternatief uitgewerkt. Alternatieven dienen tegelijkertijd te worden aangeboden, zodat er een vergelijking kan worden gemaakt, zoals de P-BOB bepaald.

CM en CS: Veel werk uitvoerend doen ze zelf, in plaats van de mensen om zich heen verzamelen en juist de rol van coördinator vervullen.

Denken en doen loopt door elkaar. Scenario’s gaat over uitdenken en voorbereiden en nadenken over mogelijkheden. Maatregelen gaat over doen, acties, regelen, activiteiten en de controle daarop. Er is geen onderscheid gemaakt in denken doe-kracht (in casu CS en CM) wat een diffuse aansturing van de organisatie (WOT en veld) tot gevolg heeft gehad.

Vergaderklok van het WOT was nu aan het eind van de dag. Verschillende functionarissen hebben aangegeven dat dit niet wenselijk was, omdat hierdoor de acties die na het WOT gedaan moesten worden veelal in de avond moesten plaatsvinden. Ook de deadlines voor de media kwamen hierdoor in het gedrang.

De WOT vergaderingen duren te lang en gingen te diep op de zaak in. De maatregelen werden daardoor al grotendeels in het WOT bedacht en niet in de teams (CS-CM-CC).

Out of the box denken voor maatregelen: er wordt veel binnen de gebaande paden gebleven en de maatregelen blijven vaak erg traditioneel.

Voorzichtig zijn om andere organisaties in het WOT uit te nodigen.

Belangrijk is het borgen van de (spoed) bestuursdwang. In WOT worden maatregelen bedacht en in werking gezet, zonder dat afstemming plaats vindt met de handhaver die de bestuursdwang coördineert. Overweeg om bij calamiteiten waar Delfland te maken kan hebben met een veroorzaker, ook een vertegenwoordiger vanuit T&H in het WOT hebben. Een kort lijnen naar de T&H medewerker die dit werk coördineert en afstemt met de veroorzaker is aanbevelenswaardig.

Informatiemanagement:

Belangrijk voor een juiste beeldvorming is om toch regelmatig ter plaatse te zijn.

Heel goed was dat de opschalingscriteria in LCMS vermeld waren. Dit gaf helderheid.

Foto’s dragen bij aan een heldere beeldvorming.

Opschonen en invullen van LCMS vraagt om heldere procesafspraken (bijv. acties in tabblad acties).

Een lijst met telefoonnummers ontbreekt voor de mensen in de schil om de calamiteitenorganisatie heen, w.o. de veldeenheden en de mensen in de actieteams.


24

Logboek en verslaglegging

Het is belangrijk om een persoonlijk logboek bij te houden.

De ICO voert in LCMS de belangrijkste besluiten van het WOT in.

De Adviseur Crisisbeheersing houdt op de borden de P-BOB bij.

De totstandkoming van besluiten, de acties van verschillende WOT leden en Actieteams, de afspraken onderling en de terugkoppeling daarvan, evenals de overdracht, zijn een eigen verantwoordelijkheid om vast te leggen die niet voor iedereen vooraf helder was.

Het lijkt daarnaast goed om een verslaglegger aan het WOT en WBT toe te voegen om ook de totstandkoming van de besluitvorming vast te leggen voor evaluaties.

Organisatie:

Breder dan de inhoud, moet de CS ook kijken naar de andere scenario’s als juridische zaken en communicatie.

De reguliere organisatie is niet goed aangesloten op de calamiteitenorganisatie.

Kennis expertise uit reguliere organisatie wordt te weinig gebruikt tijdens calamiteiten. Vb. Waterkwaliteit expertise.

Continuïteit: Veel wisselingen van bezetting en continuïteit, dit vraagt om meer structuur; Duidelijkere afspraken over calamiteitenrol en bezetting en calamiteit versus taken reguliere organisatie, nu is er heel veel gewisseld binnen rollen terwijl de calamiteit zich voor tactisch en strategisch niveau vooral binnen kantooruren heeft afgespeeld, wat maakt dat er maar 1 of 2 x gewisseld had hoeven worden.

Overzicht van wie welke specialistische kennis heeft en hoe je elkaar kunt aflossen bij langer lopende calamiteiten ontbreekt nog.

De vergaderingen verliepen goed, de sfeer was oké en de mensen zaten er goed in. Na de wisseling van functionarissen merkte verschillende OL’s dat mensen toch te weinig kennis hadden genomen van de situatie vooraf (ingelezen LCMS, overdracht andere functionarissen e.d.).

ICO heeft lange diensten gedraaid. Aandachtspunt is om hierop zelf tijdig te anticiperen.

Aansluiting reguliere organisatie verdient nog aandacht.

Eenhoofdige lijnen en duidelijke aansturing en coördinatie richting de veldeenheden is een aandachtspunt. Idealiter stuurt de CM het veld aan.

De continuïteit van Peilbeheer in het team maatregelen moet ten tijde van een calamiteit zijn geborgd.

Wateroverlast: Bij een maalstop laten we normaliter het grasland over lopen. Nu hebben we terwijl er wateroverlast was, gecompartimenteerd en het gemaal weer aangezet. De keuze voor deze maatregel is voor de veldeenheden niet helder.

Voor de veldeenheden leek het er op dat beslissingen in het veld op kantoor genomen zonder kennis uit het veld.

In de nieuwe calamiteitenorganisatie voelen de veldeenheden zich er ‘een beetje bijhangen’ Het is onvoldoende helder wat we moeten doen en hoe de lijnen lopen en waar hun inhoudelijke en praktische kennis is geborgd.

Mogelijk zouden bij een calamiteit de operationele mensen in de denktank kunnen plaatsnemen.


25

De aansturing van de aannemers: die moeten maar 1 opdrachtgever hebben. Er zijn nu door de CPI allerlei aannemers gebeld waarmee Delfland geen contract heeft. De CPI moet het opdrachtgeven aan derden idealiter overlaten aan de operationele mensen in het veld.

Communicatie:

Het is goed om de politiek bestuurlijke argumenten die er door de dijkgraaf worden afgewogen helderder te communiceren aan de eigen organisatie.

Bij een calamiteit is het belangrijk dat de regie op communicatie bij team communicatie ligt en dat er geen individuen zelfstandig gaan communiceren.

Duiding van informatie: Het goede meten om te kunnen communiceren. Dit vraagt soms andere metingen dan voor de inhoudelijke crisisbestrijdingslijn.

Techniek versus communicatie: Moet samenkomen in het WOT, maar vraagt soms wel iets anders van informatie en duiding.

Vragen buitenstaander: relevantie van de verontreiniging van het water, duurde bijvoorbeeld heel lang tot we hier antwoord op konden geven.

Op het moment dat je van 2 naar 1 calamiteiten gaat, dan worden de organisaties in elkaar gevoegd maar dan is de overdracht wel een aandachtspunt. Vooral de communicatie naar de externen.

Interne communicatie: de reguliere organisatie is niet voldoende aangehaakt en op de hoogte gehouden over het verloop van de calamiteit.

Informatie en communicatie en duiding van LCMS: Er is een open stukje, qua beleidslijn hieromtrent, hoe het KCC omgaat met informatie en wat communicatie als beleidslijn en strategie naar buiten wil brengen. Nadere procesafspraken en een eenduidige lijn over publieks- en persinformatie zijn te adviseren.

Inhoudelijk:

Meten: laten leiden door de informatie ter plaatse, is ervoor gekozen om enkel te meten. Algemeen punt; bij de monitoring werd hierdoor telkens achter de feiten aangelopen. Aanbeveling om hier direct (met doorzicht op scenario’s) een echt monitoringsplan te maken, en hier te kiezen om desnoods wat extra en breder te meten dan op moment zelf nodig geacht. Meetinformatie en een visie hierop blijkt cruciaal bij een waterkwaliteit calamiteit.

De expertise op gebied van monitoring is niet expliciet georganiseerd. Wat meten we waarom en met welk doel is niet vooraf gedefinieerd.

Monitoringsplan: Op basis van bekende calamiteittypen kun je een meetplan en monitoringsplan vooraf al opstellen. Chemische analyses kosten tijd en duren vaak tenminste 30 uur.

Techniek:

Voorzieningen en ruimte van de teams: heel positief dat de ruimte goed is, de teams dichtbij elkaar zitten en dat we voldoende geoutilleerd waren. WOT en WBT in 1 ruimte is als voordeel ervaren. [MPMS: dit punt wordt niet door iedereen onderschreven].

Datamanagement: Wie beheert de database en maakt dit virtueel.

Informatie koppeling: vitale infrastructuur en koppeling van informatie van de eigen systemen en die van onze belangrijkste partners.


26

Juridisch en financiën:

Van welk budget worden de aannemers betaald? Hierover is onduidelijkheid.

Helivlucht (als voorbeeld): Kosten hiervoor waren niet gedekt. De OL heeft hier opdracht toe gegeven maar verhaalt de kosten nu bij de reguliere afdelingen.

Verzekeringscontactpersoon: de reguliere organisatie was contactpersoon voor de verzekeringsmaatschappij en de CPI voor de betrokkene. Vanuit 1 organisatie waren er hiermee 2 contactpersonen. Dit moet efficiënter.


27

Bijlagen

Overzicht geïnterviewden (op functie) Dijkgraaf/ Voorzitter WBT: Secretaris-Directeur/Adviseur Dijkgraaf: Operationeel Leiders: Coördinatoren Maatregelen en Coördinatoren Scenario’s: Communicatie: Coördinator Plaats Incident: Adviseurs Crisisbeheersing WOT en WBT: Coördinator Melden & Incidenten en Klantcontactcentrum (KCC): Informatie Coördinatoren en Managers: Operationele inhoudelijke ondersteuning: Actieteams:


28

Overzicht geraadpleegde bronnen

Calamiteitenplan Hoogheemraadschap van Delfland, 2016 conceptversie, 09-09-2016.

Incidentbestrijdingsprocedure versie 1.2., september 2016.

Handboek Waterschap Operationeel Team (WOT) versie 1.3 concept gereed, 26-09-2016.

Handboek Coördinatieteam Plaats Incident versie 1.7 concept gereed, 09-2017.

Handboek Informatiemanagement versie 1.0, 13-09-2016.

Werkwijzebeschrijving CMI en KCC-versie 1.6, 31-10-2016.

Scenario grootschalige ongelukken.

Protocol verwijderen kadavers, versie 1 definitief, Delfland, 21 juni 2017.

LCMS WZ13-Zuurstofloos water Maassl.

LCMS WS13-Zeer grote brand Kwakelweg Maasland.

Overzicht gebruikte afkortingen

AT: Actieteam

CBP: Calamiteitenbestrijdingsplan

CM: Coördinator Maatregelen

CMI: Coördinator Meldingen Incidenten

CS: Coördinator Scenario’s

CoPI: Commando Plaats Incident

CP: Calamiteitenplan

CPI: Coördinator Plaats Incident

CTPI: Coördinatie Team Plaats Incident

FAZ: Facilitaire Zaken

HC: Hoofd Communicatie

ICO: Informatie Coördinator

IM: Informatie Manager

KCC: Klant Contact Centrum

LBCB: Landelijk Beraad Crisisbeheersing

LCMS: Landelijk Crisis Management Systeem

OL: Operationeel Leider

P-BOB: Proces-Beeldvorming, Oordeelsvorming en Besluit

STC: Service Telefoon Centrale

WBT: Waterschaps Beleidsteam

WOT: Waterschaps Operationeel Team

Evaluatie fase 3 Waterkwaliteit 2017

Documents

Transcript of Evaluatie fase 3 Waterkwaliteit 2017