EPD

crisisSeminar Crisisbeheersing Zorgsector Nederland,

Zeist, donderdag 28 maart 2019

Rob Vos, secretaris zorg RvB

InleidingKorte introductie

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Kengetallen

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

• Geestelijke gezondheidszorg, alles behalve TBS

• Omvang Parnassia Groep:

• Medewerkers Parnassia Groep:

Best wel heel erg groot

Aardig en grappig

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Wat is een crisis

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

(Dreigende) ernstige verstoring van het

functioneren van de organisatie of delen van de

organisatie.

Tijdens een crisis is er sprake van dreiging en

urgentie (met betrekking tot de impact) en

onzekerheid door onvolledige, onjuiste of

onbetrouwbare informatie.

ContextDe organisatie, de omgeving en het systeem

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Het systeem

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

De

organisatie

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Crises 2018

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

ProloogDe opmaat naar de crisis

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Opleiden, trainen, oefenen

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

GEWONDEN BIJ GIJZELING ROTTERDAMSE ZORGINSTELLING

PSYCHIATER BESCHULDIGD VAN ONTUCHT

BRAND LEGT KLINIEK PARNASSIA IN DE AS

GGZ INSTELLING SCHULDIG AAN DOOD CABARETIER?

Medewerker GGZ instelling zwaargewond na aanval patiënt

Opleiden, trainen, oefenen

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Daan (15) overleden na falende zorg Parnassia Groep

Dode op terrein Parnassia Groep, betrokkenheid psychiatrische patiënt

vermoed

Simon (4) overleden na zelfdoding vader, hulpverlening (Parnassia Groep) zag

geen verontrustende signalen

Patiënt Parnassia Groep vermoordt op gruwelijke wijze partner

Gegevens zijn niet veilig bij grootste GGZ instelling Nederland

Ellie (57) breekt arm na mishandeling door hulpverlener Parnassia

Storm op komst

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

0

5

10

15

20

25

30

35

40

26-o

kt

2-n

ov

9-n

ov

16-n

ov

23-n

ov

30-n

ov

7-d

ec

14-d

ec

21-d

ec

28-d

ec

4-ja

n

11-j

an

18-j

an

25-j

an

1-fe

b

8-fe

b

15-f

eb

22-f

eb

29-f

eb

7-m

rt

14-m

rt

21-m

rt

28-m

rt

4-ap

r

11-a

pr

18-a

pr

25-a

pr

2-m

ei

Crisis8 maart 2018

En toen liep het vast

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

8 maart, 11.20 bij herstart aanroepen alle agenda’s

en nieuwe crash

Wat was er mis?

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Progress JDBC Driver werkt niet

Bug in Rosa2 mbt geslacht

Multi treading en horizontaal schalen!

Staat Ymor wel op de ADD

Nee! We willen stress én load test

Bestanden overgezet van Netfiler naar SAN

Gegevens Lijnbaan zijn binnen, handgeklokt?

Waar is die Citrix expert gebleven,

terug naar Zwitserland?

Geen samengestelde patch!!

Retransmit/ transportprotocol

moet prioriteit

TEST Patch, schil + query's + logging

Kan niet aan superdomes liggen

Hoe is het nu bij Antes en Arkin?

Verhoogde activiteit NetApp gezien door Pink. Patch

Installatie Procdump (?) Tooling om witte schermen te

onderzoeken aan clientkant (AO patiënt 33)

Wij willen patch op VOT

8 maart, 11.05 crash hele systeem

8 maart, 14.20 Besluit: agenda uitzetten

Opsplitsen databases, 3a 2

Horizontaal schalen A. Virtualisaties

Grote traagheid in dossier!

Draait opschoonscript testusers?

Eindrapportage Flusso

Performance issues

Het gevolg

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

0

200

400

600

800

1000

1200

Aan

tal m

eld

inge

n

Trendlijn totaal aantal meldingen

Het gevolg

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Aan

tal m

eld

inge

n

Belangrijkste soorten meldingen

Grensoverschrijdend gedrag / agressie Medicatie Valaccident (Tentamen) Suïcide Informatieveiligheid

Crisisteam

ICT beheer

Functioneel beheer

Juridisch team

Afspraken-bureau

Contact-personen in

zorgbedrijven

Advocaten kantoor

Helpdesk EPDContact-

personen in zorgbedrijven

Afdeling communicatie

Geneesheren-directeur

Gebruikers vereniging

Bestuursraad

Raad van Bestuur

Crisisteam PRHC

Medewerkers PRHC

Bedrijfs informatie

FinancieringJeugd

Externe onderzoekers

Instellingen

Lucertis

Service Centrum

Medewerkers AB

AfdelingenInspectie

Bestuur PRHC

Antes

Directies

Medewerkers PG

Afdelingen

Crisisorganisatie

Medewerkers Kwaliteit

LeerpuntenWat hebben wij van de crisis geleerd

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Trainen is heel belangrijk

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Echter…..

De werkelijkheid is heel anders

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Een crisis duurt langer dan een oefening

Crises wachten niet op elkaar

Crises kennen geen einde (en eigenlijk ook geen echt

begin)

De tijd verloopt niet constant

Vasthouden aan de definitie

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Dreiging

Urgentie

Onzekerheid

Afschalen wanneer het kan

Soms doet het CCT wel iets

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

600 actiepunten

175 besluiten

Crisisbeheersing draait om

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Leiderschap

Leerpunt

Stoppen met roken tijdens een crisis is geen goed idee

Crisisbeheersing draait om

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Communicatie

Communicatie

Communicatie

in de crisisorganisatie

intern in de organisatie

extern

Eén boodschap

Structuur en ijzeren discipline

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Ons voornemen

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Formuleren van uitgangspunten

Strategische waarde van de crisis

Na de crisis

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

Tot slotElke beslissing is beter dan geen beslissing.

Ik wens u veel wijsheid.

Inleiding – Context – Proloog – Crisis – Leerpunten – Tot slot

(En een ernstige crisis zonder slachtoffers)