Ned Tijdschr Geneeskd 2005 19 maart;149(12) 653

Bij dysfagie wordt een belemmering gevoeld van de passage

van vast of vloeibaar voedsel door de keel of slokdarm. Dys-

fagie, in sommige gevallen samengaand met impactie van

een voedselbrok in de slokdarm, komt veel voor en is vaak

reden voor endoscopisch onderzoek van het bovenste deel

van de tractus digestivus.1 Bij dysfagie wordt vaak gedacht

aan een maligniteit van de slokdarm. Differentiaaldiagnos-

tisch moet er bij passageklachten ook gedacht worden aan

motiliteitsstoornissen (bijvoorbeeld door achalasie of scle-

rodermie), refluxoesofagitis, peptische stenosen, benigne

tumoren en compressie van buitenaf. Een aandoening waar

vaak niet aan wordt gedacht is eosinofiele oesofagitis. Wij

bespreken hier 3 patiënten die wij zagen met deze aandoe-

ning.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 20-jarige man, was bekend wegens astmati-

sche bronchitis. Hij klaagde erover het gevoel te hebben dat

een stukje pizza was blijven hangen achter zijn borstbeen.

Een dergelijke episode had hij enkele maanden eerder ook

al eens doorgemaakt. Toen was middels oesofagogastro-

duodenoscopie een geïmpacteerde voedselbrok doorgeduwd

naar de maag. Bij endoscopisch onderzoek werd ditmaal

voedselimpactie in het distale deel van de slokdarm gezien.

De voedselbrok werd doorgeduwd naar de maag. Het slijm-

vlies van de slokdarm had een opvallend geribbeld aspect

(figuur 1a). In biopten van de slokdarm werd een ontste-

kingsinfiltraat in de mucosa en submucosa gezien dat uit

lymfocyten en veel eosinofiele granulocyten bestond, com-

patibel met de diagnose ‘eosinofiele oesofagitis’. Labora-

toriumonderzoek toonde een eosinofilie en een sterk ver-

hoogde IgE-waarde. Er werd een afwachtend beleid gevoerd.

Na een jaar hadden zich geen nieuwe episoden van voedsel-

impactie voorgedaan.

Patiënt B, een 24-jarige man, presenteerde zich met pas-

sageklachten die waren ontstaan na het eten van pinda’s.

Endoscopisch onderzoek toonde kwetsbaar slijmvlies in de

oesofagus, maar geen circumscripte stenose. Biopten toon-

den een beeld met veel intra-epitheliaal gelegen eosinofiele

granulocyten. De IgE-waarde en het aantal eosinofiele gra-

nulocyten in het perifere bloed waren normaal. De diagnose

‘eosinofiele oesofagitis’ werd gesteld. Het daaropvolgende

jaar had patiënt geen klachten. Ook het jaar daarna had hij

die niet, maar toen werd hij behandeld met corticosteroïden

in verband met een nefrotisch syndroom bij ‘minimal

change’-nefropathie.

Patiënt C, een 42-jarige man, meldde zich met passage-

klachten na het eten van shoarma. Hij was bij de longarts

bekend wegens astma met sterke aspecifieke bronchiale

hyperreactiviteit. Bij endoscopisch onderzoek werd voedsel-

retentie in de slokdarm gezien; de voedselbrok kon worden

doorgeschoven naar de maag. De slokdarmmucosa had een

geribbeld aspect (zie figuur 1b). Histopathologisch onder-

zoek van slokdarmbiopten toonde een toename van het

aantal eosinofielen in de mucosa en ook werd er een micro-

abces van eosinofiele granulocyten gezien, passend bij eosi-

nofiele oesofagitis (figuur 2). Maagbiopten toonden geen

casuïstische mededelingen

Eosinofiele oesofagitis bij jonge mannen met voedselpassageklachten

W.J.Thijs, J.J.Koornstra, A.Karrenbeld en A.J.Limburg

Drie mannen, 20, 24 en 42 jaar oud, hadden klachten van moeilijke passage van voedsel door de slokdarm. Na endoscopisch onderzoek, laboratoriumonderzoek en histologisch onderzoek werd de diagnose ‘eosinofiele oesofagitis’ gesteld. Bij alledrie de patiënten verdwenen de klachten: spontaan, respectievelijk tijdens systemische behandeling met corticosteroïden wegens een nieraandoening, en na topicale corticosteroïdbehandeling gedurende 6 weken. Eosinofiele oesofagitis komt vooral bij jonge mannen voor. Er zijn klachten over voedselpassage door de slokdarm, met frequent voedselimpactie, ook zonder een evidente stenose. Bij endoscopisch onderzoek kunnen subtiele afwijkingen worden gezien, zoals een geribbeld, kwetsbaar aspect van de mucosa of witte puntjes op de mucosa. Histo-pathologisch is er een eosinofiel ontstekingsinfiltraat in het slokdarmepitheel. Mogelijk spelen voedsel-allergenen een oorzakelijke rol. Wat de behandeling betreft, zijn er gunstige resultaten beschreven van fluticason per os; ook endoscopische behandeling, bestaande uit dilatatie, is mogelijk.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:653-6

Universitair Medisch Centrum Groningen, Postbus 30.001, 9700 RB Gro-ningen.Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: hr.W.J.Thijs, assistent-geneeskun-dige (thans: maag-darm-leverarts, Scheperziekenhuis, afd. Interne Ge-neeskunde, Emmen); hr.J.J.Koornstra, internist; hr.A.J.Limburg, maag-darm-leverarts.Afd. Pathologie: hr.A.Karrenbeld, patholoog.Correspondentieadres: hr.J.J.Koornstra (j.j.koornstra@int.umcg.nl).

654 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 19 maart;149(12)

afwijkingen, met name geen infiltraat van eosinofiele gra-

nulocyten. Laboratoriumonderzoek toonde een sterk ver-

hoogde IgE-waarde; het aantal eosinofiele granulocyten

was normaal. Bij poliklinische vervolgbezoeken vertelde

patiënt dat hij regelmatig passageklachten had en dat hij een

zekere angst voelde voor het eten van bepaalde voedings-

middelen. Hij werd behandeld met fluticason 1000 μg 2 dd

per os gedurende 6 weken. Hierna waren de passageklach-

ten duidelijk afgenomen.

beschouwing

Eosinofiele oesofagitis werd voor het eerst beschreven door

Landres et al. in 1978.2 Sindsdien zijn meerdere casussen

gepubliceerd, waarbij verschillende benamingen voor de

aandoening zijn gebruikt: (primaire) eosinofiele oesofa-

gitis, oesofageale eosinofilie en allergische oesofagitis. In

1993 werd er voor het eerst gepubliceerd over een patiënten-

groep (12 personen) met deze ziekte.3

De aandoening komt vooral voor bij kinderen en bij

volwassenen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar en wordt bij

mannen vaker gezien dan bij vrouwen.4 In een studie werd

geschat dat van de kinderen met dysfagie 20% eosinofiele

oesofagitis zou hebben.5 Over volwassenen zijn dergelijke

gegevens onbekend.

De klacht waarmee patiënten zich meestal presenteren,

is intermitterende dysfagie, meestal met betrekking tot vast

voedsel, met tussendoor opvallend weinig klachten. Niet

zelden is in het verleden een endoscopische interventie

nodig geweest, waarbij een vastzittende voedselbrok werd

verwijderd. Daarnaast is bij een aantal patiënten reeds dila-

tatie van de slokdarm verricht.6 Patiënten kunnen ook last

hebben van intermitterend braken of retrosternale pijn. Bij

één patiënt met eosinofiele oesofagitis is een perforatie van

de slokdarm na impactie van een voedselbrok beschreven.7

Het endoscopisch beeld kan normaal zijn, maar geregeld

worden specifieke afwijkingen gezien.8 Zo kan het slijmvlies

in de oesofagus een geribbeld aspect hebben, als van een

wasbord. In het algemeen wordt het slijmvlies van de oeso-

fagus als kwetsbaar omschreven, waarbij passage van de

endoscoop reeds laceraties van het slijmvlies kan veroor-

zaken.9 Kleine, witte, puntvormige afwijkingen op het slijm-

vlies, microscopisch bestaand uit eosinofiele microabces-

sen, vormen een sterke aanwijzing voor eosinofiele oeso-

fagitis.9 Tenslotte wordt soms een stenose in het proximale

deel van de slokdarm gezien, maar ook zonder een cir-

cumscripte stenose kunnen er passageklachten aanwezig

zijn en zelfs impactie van voedsel is mogelijk. Bij patiënten

met een Schatzki-ring wordt vaak ook eosinofiele oesofagi-

tis vastgesteld.10 Radiologisch onderzoek van de slokdarm

kan een oesofagus met een kleine diameter laten zien,11

maar dit is niet bij alle patiënten het geval.8 Manometrisch

onderzoek brengt bij deze aandoening geen afwijkingen aan

het licht.4 11 Endo-echografisch onderzoek van de slokdarm

toont een verdikking van de mucosa, de submucosa en de

lamina muscularis mucosae.12

De diagnose wordt gesteld op grond van histopatholo-

gisch onderzoek, waarbij er in het epitheel een dicht eosino-

fiel infiltraat wordt gezien (zie figuur 2). Doorgaans wordt

als criterium een aantal eosinofiele cellen van meer dan

20 per gezichtsveld aangehouden,4 maar een exacte grens-

waarde waarboven men mag spreken van een eosinofiele

oesofagitis is (nog) niet vastgesteld. Ook bij refluxoesofagi-

tis kan een toegenomen aantal eosinofielen in het epitheel

worden gevonden, maar hierbij is het aantal in het algemeen

niet groter dan 10 per gezichtsveld. Om beide aandoeningen

figuur 1. Endoscopisch beeld van een slokdarm waarvan het slijmvlies een geribbeld patroon heeft: (a) bij patiënt A, bij wie ook

microabcessen zijn te zien; (b) bij patiënt C, met een geïmpacteerde voedselbrok.

a b

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 19 maart;149(12) 655

van elkaar te kunnen onderscheiden is het van belang niet

alleen uit het distale deel van de slokdarm biopten te nemen,

maar ook uit het proximale deel. Daarnaast dient primaire

eosinofiele oesofagitis, waarbij de eosinofiele infiltratie

zich beperkt tot de slokdarm, te worden onderscheiden van

secundaire eosinofiele oesofagitis, waarbij het beeld deel

uitmaakt van een eosinofiele gastro-enteritis.4

De etiologie van eosinofiele oesofagitis is onbekend. Be-

halve eosinofielen zijn ook T-cellen en mestcellen betrok-

ken bij het infiltraat en bovendien zijn de plasmaconcentra-

ties van interleukine-5 en tumornecrosefactor(TNF)-α ver-

hoogd.13 Mogelijk zijn voedselallergenen de uitlokkende

factor voor de immunologische reactie in het epitheel. Een

groot deel van de patiënten heeft een allergie in de voor-

geschiedenis of heeft een atopische constitutie.14 Bij de

meerderheid van de patiënten wordt een eosinofilie gezien

in het bloedbeeld; soms is de IgE-waarde in het serum

verhoogd.15

Over het natuurlijke beloop van eosinofiele oesofagitis

is weinig bekend. In een recent gepubliceerde studie met

een gemiddelde follow-upduur van 7,2 jaar bleek dat de

klachten in de loop van de jaren persisteerden bij 97% van de

patiënten, terwijl de ontstekingsactiviteit in het slokdarm-

epitheel in het algemeen afnam. Daarnaast werd een toe-

name van de fibrose in het epitheel gezien in de loop van de

tijd, vergelijkbaar met de fibrosering van de bronchuswand

bij chronische obstructieve longaandoeningen.16 Er werd

geen toegenomen kans op een slokdarmmaligniteit vast-

gesteld.

Over de noodzakelijkheid van behandeling bestaat geen

consensus, aangezien bij onbehandelde patiënten de pas-

sageklachten niet lijken toe te nemen in de loop van de tijd.16

In ongecontroleerde studies is een aantal medicamenteuze

interventies beschreven. Zuurremmende medicatie is meestal

niet of slechts gedeeltelijk effectief.17 De meeste ervaring

bestaat met systemische of topicale corticosteroïden, maar

hiernaar zijn geen grote, gecontroleerde onderzoeken ver-

richt. In een onderzoek onder 20 kinderen met eosinofiele

oesofagitis die werden behandeld met methylprednisolon

per os gedurende 4 weken, namen de klachten af bij 19 van

hen; een lange follow-up ontbreekt echter.18 In een studie

onder 21 volwassen patiënten die gedurende 6 weken met

fluticason per os werden behandeld, namen de dysfagie-

klachten bij alle patiënten af; het effect duurde minimaal

4 maanden.19 Soortgelijke resultaten werden gezien in een

pediatrische patiëntengroep.20 In beide studies nam histolo-

gisch de ernst van het eosinofiele infiltraat in het epitheel

af.20 Over de dosering en wijze van toedienen van fluticason,

dat overigens niet voor oraal gebruik is geregistreerd, is

recent een eerste richtsnoer gepubliceerd.4 In een studie

met montelukast, een leukotrieenantagonist, rapporteer-

den 7 van de 8 patiënten een afname van de klachten.21

Daarnaast kan een endoscopische behandeling plaats-

vinden. Deze bestaat uit dilatatie met bougies of uit ballon-

dilataties. Deze therapie kan effectief zijn, ook als er geen

circumscripte stenose gezien wordt. Dilatatie kan echter,

vanwege de kwetsbare mucosa, resulteren in lange, longitu-

dinale scheuren en heeft bovendien slechts een tijdelijk ef-

fect.7 In verband met het gevaar van scheuren in de mucosa

wordt geadviseerd om te beginnen met een dunne bougie en

om na de passage van elke volgende bougie endoscopische

inspectie van de slokdarm te verrichten alvorens verder te

dilateren.4

Eosinofiele oesofagitis is een aandoening die in toene-

mende mate wordt herkend. De ziekte moet vooral worden

overwogen bij jonge mensen, met name mannen, met een

atopische predispositie, die zich melden met dysfagie of een

vastzittende voedselbrok. Om de diagnose te bevestigen

dient men op verschillende niveaus in de slokdarm biopten

figuur 2. Microscopische opnamen van histologische biopten

uit de slokdarm van patiënt C: er zijn veel eosinofiele granulocyten,

herkenbaar aan het roze cytoplasma, zowel (a) intra-epitheliaal als

(b) in een microabces (beide: HE-kleuring; 400 maal vergroot).

a

b

656 Ned Tijdschr Geneeskd 2005 19 maart;149(12)

te nemen, welke vervolgens met een specifieke vraagstelling

aan de patholoog moeten worden aangeboden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 18 november 2004

Literatuur

1 Longstreth GF, Longstreth KJ, Yao JF. Esophageal food impaction: epidemiology and therapy. A retrospective, observational study. Gastrointest Endosc 2001;53:193-8.

2 Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology 1978;74:1298-301.

3 Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosino-philia with dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci 1993;38:109-16.

4 Arora AS, Yamazaki K. Eosinophilic esophagitis: asthma of the esophagus? Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:523-30.

5 Cheung KM, Oliver MR, Cameron DJ, Catto-Smith AG, Chow CW. Esophageal eosinophilia in children with dysphagia. J Pediatr Gastro-enterol Nutr 2003;37:498-503.

6 Desai T, Goldstein NS, Stecevic V. Esophageal eosinophilia is common among adults with esophageal food impaction [abstract]. Gastro-enterology 2002;122:A343.

7 Riou PJ, Nicholson AG, Pastorino U. Esophageal rupture in a patient with idiopathic eosinophilic esophagitis. Ann Thorac Surg 1996;62:1854-6.

8 Potter JW, Saeian K, Staff D, Massey BT, Komorowski RA, Shaker R, et al. Eosinophilic esophagitis in adults: an emerging problem with unique esophageal features. Gastrointest Endosc 2004;59:355-61.

9 Straumann A, Rossi L, Simon HU, Heer P, Spichtin HP, Beglinger C. Fragility of the esophageal mucosa: a pathognomonic endoscopic sign of primary eosinophilic esophagitis? Gastrointest Endosc 2003;57:407-12.

10 Nurko S, Teitelbaum JE, Husain K, Buonomo C, Fox VL, Antonioli D, et al. Association of Schatzki ring with eosinophilic esophagitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:436-41.

11 Vasilopoulos S, Murphy P, Auerbach A, Massey BT, Shaker R, Stewart E, et al. The small-caliber esophagus: an unappreciated cause of dysphagia for solids in patients with eosinophilic esophagitis. Gastro intest Endosc 2002;55:99-106.

12 Fox VL, Nurko S, Teitelbaum JE, Badizadegan K, Furuta GT. High-resolution EUS in children with eosinophilic ‘allergic’ esophagitis. Gastrointest Endosc 2003;57:30-6.

13 Straumann A, Bauer M, Fischer B, Blaser K, Simon HU. Idiopathic eosinophilic esophagitis is associated with a T(H)2-type allergic inflammatory response. J Allergy Clin Immunol 2001;108:954-61.

14 Fox VL, Nurko S, Furuta GT. Eosinophilic esophagitis: it’s not just kid’s stuff. Gastrointest Endosc 2002;56:260-70.

15 Croese J, Fairley SK, Masson JW, Chong AK, Whitaker DA, Kanowski PA, et al. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in adults. Gastrointest Endosc 2003;58:516-22.

16 Straumann A, Spichtin HP, Grize L, Bucher KA, Beglinger C, Simon HU. Natural history of primary eosinophilic esophagitis: a follow-up of 30 adult patients for up to 11.5 years. Gastroenterology 2003;125:1660-9.

17 Ruchelli E, Wenner W, Voytek T, Brown K, Liacouras C. Severity of esophageal eosinophilia predicts response to conventional gastro-esophageal reflux therapy. Pediatr Dev Pathol 1999;2:15-8.

18 Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K, Ruchelli E. Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral cortico-steroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;26:380-5.

19 Arora AS, Perrault J, Smyrk TC. Topical corticosteroid treatment of dysphagia due to eosinophilic esophagitis in adults. Mayo Clin Proc 2003;78:830-5.

20 Noel RJ, Putnam PE, Collins MH, Assa’ad AH, Guajardo JR, Jameson SC, et al. Clinical and immunopathologic effects of swallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:568-75.

21 Attwood SE, Lewis CJ, Bronder CS, Morris CD, Armstrong GR, Whittam J. Eosinophilic oesophagitis: a novel treatment using montelukast. Gut 2003;52:181-5.

Abstract

Eosinophilic oesophagitis in young men with food swallowing com-plaints. – Three men, aged 20, 24 and 42 years, reported difficulties in passing food through the oesophagus. The diagnosis of eosinophilic oesophagitis was made after endoscopic investigation, laboratory tests and histological tests. In all three patients the symptoms disappeared: respectively spontaneously, during systemic treatment with cortico-steroids due to a kidney complaint, and after topical corticosteroid treat-ment lasting 6 weeks. Eosinophilic oesophagitis occurs in particular in young men. There are complaints about the passage of food through the oesophagus, with frequent food impaction, also without any obvious stenosis. Endoscopic features are subtle and comprise a vulnerable oesophageal mucosa with a ringed appearance or small white spots on the oesophageal mucosa. Histopathology reveals an eosinophilic infec-tion infiltrate in the oesophageal epithelium. Food allergies may play a causal role. With respect to the treatment, favourable results have been described for oral fluticasone, while endoscopic treatment may consist of dilation.Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:653-6