Enge en Gevaarlijke Beestjes in het Ziekenhuis. Verslag van Siegfried van Hoek

Uitbraken met resistente micro-organismen leveren steeds meer problemen op in Nederlandse ziekenhuizen zoals is gebleken bij de recente uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis. Deze `superbugs` kunnen zich razendsnel verspreiden en zijn in sommige gevallen niet te behandelen. In het Rode Hoed Wetenschapscaf van maandag 28 november legt arts en microbioloog Miquel Ekkelenkamp uit van welke `superbugs` we nu last hebben, wat ons in de toekomst te wachten staat en wat we er aan kunnen doen. Bron: de rode hoed: http://www.rodehoed.nl/nl/programma_details.php?id=109Dit is een verslag van die lezing van 28 november 2011 gehouden in De Rode Hoed te Amsterdam over Antibiotica Resistentie gegeven door Dr. Miquel Ekkelenkamp, micro-bioloog, arts, en romanschrijver. De lezing werd geopend door Simon Rozendaal medisch journalist die tevens naar mijn welbevinden de communicatie met de toehoorders in de zaal (betreft vragen en reacties) prettig verzorgde.

Anders dan ik aanvankelijk dacht besloeg het grootste deel van de lezing informatie over de ontwikkeling van virussen en de ontwikkeling van anti-biotica (AB) en de inherente gelijdelijk optredende resistentie van micro-organismen in reactie hiertegen, in plaats van de praktische problematiek van resistente bacterien voor ziekenhuizen. Dat er veel aandacht aan die aspecten op gaat is begrijpelijk, maar ik had toch wel gehoopt/gedacht daar juist (met de recente verzwegen MRSA uitbraak-geschiedenis met het Maasstadziekenhuis in het achterhoofd) toch meer over te horen te krijgen.

Zoals bekend is anti-biotica (AB) in de huidige medische praktijk niet meer weg te denken, als een paardenmiddel tegen infecties. Alexander Flemming (bacterioloog) was in 1940 de ontdekker van de AB in de vorm van een molecuul wat door een schimmel wordt uitgescheiden wat als medicatie verwerkt penecilline heet. AB zou je letterlijk kunnen vertalen als 'tegen - het leven', in dit geval van (infectie-)ziekteveroorzakende eencellige organismen (bacterien). Alexander Flemming waarschuwde in zijn tijd al voor het gevaar van de ontwikkeling van resistentie van micro-organismen tegen anti-biotica en daarmee de (evolutie-)ontwikkeling van het resistente organisme. Terwijl in 1940 de meeste micro-organismen die er mee bestreden werden juist niet ongevoelig waren voor penecilline, zijn de huidge genareaties voor 80 tot 90 % wel ongevoelig hiervoor geworden. Analoog met de ontwikkeling van krachtigere AB ontstond ook een varieteit aan resistentiecombinaties onder de micro-organismes tegen diverse opvolgende soorten AB. Zo ontstond er analoog aan de ontwikkeling in anti-biotica van Penecilline (1943) -> Metillicine (1962) -> Vancomycine (1997) ook verschillende soorten resistente bacterieren die bij al dan niet combinaties van de verschillende AB soorten horen. Dr. Ekkelenkamp haalde tot slot vluchtig nog even recente onderzoeksontwikkelingen aan die gaande zijn met de stof mitomycine, maar dat is een product wat alleen mag worden voorgeschreven door een arts met ervaring op het gebied op kanker(!)bestrijding.

Het probleem met multiresistente ziekenhuisbacterieen is dat ze (evenwel) in het ziekenhuis-milieu kunnen leven, alswel buiten het ziekenhuis. Afgezien van de resistentieproblematiek bestaat er nog een andere problematiek in het gebruik van AB: zo kan in de darmflora door (diverse) AB toediening de darmbacterie Clostridium Difficile de overhand krijgen doordat de andere voor de spijsvertering gunstige bacterieen door AB gedood worden, waardoor die soort bacterie de overhand kan krijgen wat diarree of verdere complicaties (toxisch mega colon) kan veroorzaken. En gelet wel: Die Clostridium wordt onder de top vijf van de ziekenhuisbacterieen gerekend als vijfde. Op de vierde plaats staat dan de ESBL (genoemd naar het stukje DNA wat in een bacterie zit) wat bij veel kippen voorkomt als bio-industrieel gevolg. Dr. Ekkelenkamp maakt de opmerking over het gescheiden houden van de slachtruimtes van de plaats waar kippen worden gehouden om bacteriologische feedback te bestrijden, zodat resistente bacterieen geen nieuwe levende gastheer ter plaatse vinden en etc versneld door ontwikkelen. Op de derde plaats staat de Multiresistente A-Cinto-Bacterie, gevolgd door de CarbaPenemase bacterie op de tweede plaats. Deze CarbaPenemase bacterie is de ergste ESBL en bestand tegen alle (huidig bekende) AB. Ziekenhuizen in Griekenland en Turkije zouden nogal wat problemen hebben met deze bacterievorm. Maar op de eerste plaats staat de alom beruchte MRSA welke sinds de jaren 70 haar gang inclusief evolutie doet. Bij de laatst genoemde is er dan ook sprake van de hoogste sterftegraad als gevolg van infecties hiermee.

Naast het ontstaan van resistentie van de bacterie door de bacterie in evolutie zelf zijn er ook nog drie mechanismes van resistentieverspreiding te benoemen: naast selectie binnenin de patient welke bacterie overleeft met zijn gastheer en daarnaast de resistentie-uitwisseling tussen bacterien onderling is er ook nog een mogelijkheid van verspreiding van de bacterie tussen patienten onderling, met een (overlevings-) voordeel voor de bacterie met verhoogde resistentie op reis in vergelijk met andere bacterieen.

Om de bacterie en de resistentie te kunnen bestreiden is het noodzakelijk om de ontwikkeling, werking en ook de opbouw van bacterien zelf te bestuderen. Zo is bekend dat een bacterie een circulair gebonden klein stukje DNA heeft, wat eigenlijk buiten chromosonaal is (vergelijk een mens heeft 46 hele chromosomen(in 23 paren met DNA ketens in strengen). Het losse stukje DNA kan dus een gen bevatten wat informatie over AB-resistentie bevat. De uitwisseling van dat stukje DNA is onderdeel van resistentie ontwikkeling. Hier maakte Dr. Ekkelenkamp ook de vergelijking naar virussen betreft de uitwisseling van gen-informatie. (NB een interssant doeltreffend stukje nadere uitleg staat op: http://www.platformgentechnologie.nl/genetech/thema_intro/cursus_genmanipulatie.shtml Het maakt ook meteen duidelijk dat de verspreiding van resistentie-gen-informatie zich niet tot het ziekenhuis gerelateerde milieu beperkt.) In vergelijk over resistentie als proces werd ook naar Ernest Hemmingway verwezen: langzame ontwikkeling van resistentie, welke zich opeens toont in een plotse afname van werkzaamheid van een AB. De sluipende ontwikkeling van een resistentie kan als signaal helaas en echter hierdoor/hiermee pas achteraf bemerkt worden.

Anti-Biotica wordt niet alleen toegediend om (acute) infecties te bestrijden, maar zij kunnen ook toegediend worden vanuit een preventief karakter, ook dan is de keuze van het juiste AB belangrijk en de behandeling (BH) kan hierdoor zeer complex worden vanwegen het willen tegengaan (/verminderen) van complicaties (risico-) infectie bij ingrepen zoals weefsel/orgaan-transplantaties, prothesen plaatsen inclusief pacemakers, maar ook bij ziekten die een immuunremmende werking hebben zoals de ziekte van Crohn. Dr. Ekkelenkamp gaf nog een heel ander practisch voorbeeld om preventief anti-biotica toe te dienen, namelijk bij de transrectale punctie van de prostaat, (via de rectale weg (anus) is de prostaat het beste bereikbaar langs de kortste weg), want een dergelijke punctie kan anders ook bloedvergiftiging teweeg brengen in uiteindelijke concequentie.

Vervolgens toonde Dr. Ekkelenkamp wat schema's en diagrammen om de ontwikkeling van resistentie zichtbaar te maken, een problematiek die in geschiedenis vooral een exponentionele versnelling liet zien (, de euforische tijd van voor de jaren 70 dat we alle bacterieen de baas zijn geworden ligt ver achter ons, want in een decennium tijd begon resistentie exponentioneel zichtbaar te worden), gevolgd door een overzicht van de kosten van antibiotica (kuur). Het is onnodig op te merken dat de 'zwaarste jongens' ook nog eens (met schaalvergroting) de duurste waren. (Vanuit de zaal werd toen de kritiek geleverd dat de grafieken over werkzaamheid van een AB soort ook een marketings-subjectiviteit hebben en dat de werking wel eens veel marginaler kan zijn voordat resistentie wordt onderkend.) Het is zaak om de juiste anti-biotica te kiezen, want het toedienen van de juiste soort anti-biotica remt de ontwikkeling van resistentie af. Het is dus niet wenselijk om als het niet hoeft de zwaarste AB in te zetten, want dat zou anders de ontwikkeling van resistentie op schaal juist helpen te versnellen. Het is dan ook zaak om te bepalen om wat voor infectie het gaat, en voor welke AB de bacterie wel/niet resistent is. Bovendien, resistentie-infecties komen er ook nog eens gewoon bij naast de gewone infecties die kunnen optreden. Resistentie komt te paard en te voet. Spaarzaam zijn met AB behandelingen is thans het uitgangspunt, maar bij complexe operaties en situaties met gevaar van bloedvergiftiging wordt natuurlijk wel direct naar afdoende AB gegrepen.

Preventie (van verspreiding van resistentie) is daarom tegenwoordig een sleutelwoord. Een ziekenhuis wat een zwakkere preventie heeft heeft ook exponentieel een grotere toename van resistentie (factoren) dan een 'schoner' ziekenhuis. Vroeger dacht men dat resistente bacterieen alleen in ziekenhuizen voortkwamen. Tegenwoordig weten we dat ESBL ook thuis voorkomt, een urinekweek toont het al. ESBL zit ook in de voeding voor kippen. Nederland gebruikt de meeste AB in dierenvlees, want het vlees mag niet bestraald worden. De redenen hiervoor zijn onder andere van economische aard. Maar tegelijkertijd heeft Nederland ten aanzien van haar menselijke inwoners weer een strenger afwachtend beleid (met quarantaine) ten aanzien van de toediening van AB (dan bijvoorbeeld Scandinavie) om resistentieontwikkeling tegen te gaan. Tegenwoordig is er nu ook een standaard protocol per ziekenhuis, terwijl in het verleden hier nog wel grote verschillen in waren. En thans is de richtlijn bij constatering van resistentie(-infectie) bij twee patienten of meer dat deze zelfs al als een uitbraak moet worden genoemd. Het incident in het Maasstad ziekenhuis met nalatigheid is dan ook in de huidige tijd een verwerpelijke gebeurtenis omdat men in eerste instantie geheel niets ondernam, niet alleen naar de slachtoffers toe, maar ook niet tegen de verspreiding van de bacterie en haar resistentie. Isolatie van resistente bacterieen is dus een heel belangrijk punt. In het buitenland is men sneller met het toedienen van AB. In de preventie (van verspreiding) wordt de carantaine (in een hygienische omgeving) in Nederland als het belangrijkste gezien. Controle op aanwezigheid van de bacterie moet eerst bij de patient gebeuren en vervolgens op de omgeving. Als de omgeving niet besmet is heeft de patient de bacterie meegebracht. Isolatie kan dus effectief werken, maar wat gebeurt er buiten de hogere zorgsfeer van isolement? Naast de bezuiniging in de zorg die zich ook in schoonmaak zich wreken is er ook een verhoogde werkdruk waardoor hygiene in de zorgtechniek ook onder druk komt te staan... etc. Vanuit de zaal werd daarop door een oud chirurg toen de opmerking gemaakt dat er ook sprake is van zorg-indolentie. Het niet wassen van de handen bij het binnen treden van de OK is daar inderdaad ook een voorbeeld van, maar hij benoemde ook het verzaken aan de plicht van zalven van de neus met desinfectiezalf. (De neus is namelijk de grootste drager van bacterieen, gevolgd door de keel en de darm.) Een goede ascepsis is van belang onderkende Dr. Ekkelenkamp, maar 100% is onmogelijk. De patient brengt als onderdeel van de voedselketen immers tegenwoordig die sterkere bacterie ook mee. Maar de reputatie is dat ziekenhuizen doorgaans te laat reageren, en Dr. Ekkelenkamp denkt dat een commercieel ziekenhuis beter presteerd dan bijvoorbeeld het Maasstad ziekenhuis omdat geld net als levens redden bepalend is. (N.B: Dan mag er toch eerst wetelijk wat gaan veranderen aan de zwijgcultus rond letselschade en het verschoningsrecht..., anders zal dit zelfs averechts gaan werken).

AB (in zwaardere vorm) is dus volgens Dr. Ekkelenkamp niet het antwoord maar handelingspreventie en zorgefficientie, waarbij tegelijkertijd de farmaceutische industrie blijft werken aan de ontwikkeling van nieuwe AB om met beleid antwoorden te hebben op de voortgaande ontwikkeling van AB-resistentie. Maar een nieuwe AB is echter maar een korte termijn effect, daarnaast rest er nog de financiele problematiek van financiering van de onderzoekskosten en marktwerking van het te verkopen product waarmee investeringen terugverdiend moeten worden, wat een verkooptraject van twintig jaar kan beslaan en wat de ontwikkeling ervan met het financiele vooruitzicht in combinatie met de resistentieproblematiek ook weer kan vertragen/uitstellen/ dan wel niet eens tot eind-ontwikkeling doen komen.

Dr. Ekkelenkamp maakte nog een paar slotopmerkingen, zoals het voorstel dat de WHO de controle van ziekenhuizen zou overnemen, waardoor misschien op macro-niveau zo beter zicht komt op de ontwikkeling van de resistentie van bacterien etc. Tot slot maakte hij ook de relativiteit van het probleem kenbaar die verbleekt bij de urgentie die in India speelt waar 1000 kinderen per dag sterven, terwijl wij hier ons druk maken over een man met een pacemaker (na doorgaans een leven van een veel hogere kwaliteit) en het risico van een resistente bacterie. Terugbeschouwend denk ik dat de lezing vooral toonde dat de problmatiek van anti-biotica-resistentie complex is, maar ook dat het belang van handelingspreventie, zorgefficientie, en het tegengaan van zorg-indolentie voorop moet staan, want anders gaat AB voor ons straks net zo gevaarlijk zijn als voor het beestje wat zijn powergym al vanaf 1940 doormaakt...

Concluderende: De gevaarlijkste enge beestjes zijn te herkennen aan een witte jas die het niet zo nauw nemen met de problematiek rond anti-biotica-resistentie..., op stip gevolgd door de eencellige (inmiddels AB resistente) varianten ervan.