EKGEKG

EELEKTROLEKTROKKARDİYOARDİYOGGRAFİRAFİ

William Gilbert :

Tarihçe:16-17 yüzyıl canlı dokusunda elektrik olduğunun tesbiti

1600

Luigi Galvani -1780

Galvanometrenin isim babası

Willem Einthoven

Einthoven W: Nieuwe methoden voor clinisch onderzoek [New methods for clinical investigation]. Ned T Geneesk 29 II: 263-286, 1893

İlk EKG tanımı

Einthoven W. Ueber die Form des menschlichen Electrocardiogramms. Arch f d Ges Physiol 1895;60:101-123

Willem Einthoven: 1895 de P,Q,R,S,T dalgaları tanımladı

EKG.:kalbin oluşturduğu elektriksel potansiyel farklılıklarının vücüt yüzeyinden grafik şeklinde yazdırılması sonucu elde edilir.

Dalgaların oluşumuDalgaların oluşumudipol kavramıdipol kavramı

Eğer dipol dalgası bir Eğer dipol dalgası bir elektroda doğru elektroda doğru geliyorsa pozitif geliyorsa pozitif defleksiyondefleksiyon

Elektroddan Elektroddan uzaklaşıyorsa negatif uzaklaşıyorsa negatif defleksiyon ortaya defleksiyon ortaya çıkarçıkar

Kas kitlesi ne kadar büyükse elektriksel değişiklikler de o kadar büyük olur

Normal elektrokardiyogramNormal elektrokardiyogram

P dalgası; atriyum depolarizasyonuP dalgası; atriyum depolarizasyonu QRS kompleksi; ventrikül depolarizasyonuQRS kompleksi; ventrikül depolarizasyonu T dalgası; ventrikül repolarizasyonuT dalgası; ventrikül repolarizasyonu

tanımlartanımlar İzoelektrik hatİzoelektrik hat

– PR aralığının çizdiği hatPR aralığının çizdiği hat Pozitif defleksiyonPozitif defleksiyon

– İzoelektirik hattın üzerine sapmaİzoelektirik hattın üzerine sapma Negatif defleksiyonNegatif defleksiyon

– İzoelektirik hattın altın sapmaİzoelektirik hattın altın sapma

Hız ve zaman özellikleriHız ve zaman özellikleri

Her büyük kare; 0.2sHer büyük kare; 0.2s Her küçük kare; 0.04sHer küçük kare; 0.04s Her saniyede 5 büyük kare Her saniyede 5 büyük kare Bir dk.da 300 büyük kareBir dk.da 300 büyük kare

Dalgaların isimlendirilmesiDalgaların isimlendirilmesi P dalgasından sonra ilk negatif defleksiyon P dalgasından sonra ilk negatif defleksiyon

Q dalgasıQ dalgası Yukarıya doğru ilk defleksiyon R dalgasıYukarıya doğru ilk defleksiyon R dalgası R dalgasını takip eden negatif defleksiyon S R dalgasını takip eden negatif defleksiyon S

dalgasıdalgası

Einthoven üçgeniEinthoven üçgeni

İki kol ve sol bacak kalbi İki kol ve sol bacak kalbi çevreleyen bir üçgenin çevreleyen bir üçgenin kenarlarını oluştururkenarlarını oluşturur

Bipolar derivasyonlarBipolar derivasyonlar

DI; sağ kol-sol kolDI; sağ kol-sol kol DII; sağ kol-sol bacakDII; sağ kol-sol bacak DIII; sol kol-sol bacakDIII; sol kol-sol bacak Toprak hattı; sağ Toprak hattı; sağ

bacakbacak

Göğüs derivasyonlarıGöğüs derivasyonları

VV11:: Sternumun sağında Sternumun sağında 4. interkostal aralık,4. interkostal aralık,

V2:V2: Sternum solu 4. Sternum solu 4. interkostal aralık,interkostal aralık,

V3:V3: V2-V4 ortası V2-V4 ortası V4:V4: 5. interkostal aralık - 5. interkostal aralık -

mid klaviküler hatmid klaviküler hat V5:V5: 5. İ.kostal aralık sol 5. İ.kostal aralık sol

ön koltuk (aksilla) çizgisiön koltuk (aksilla) çizgisi V6:V6: 5. İ. Kostal aralık sol 5. İ. Kostal aralık sol

orta koltuk (aksilla) orta koltuk (aksilla) çizgisiçizgisi

Ünipolar ekstremite derivasyonlarıÜnipolar ekstremite derivasyonları

aVL; pozitif elektrod aVL; pozitif elektrod sol kolsol kol

aVF; pozitif elektrod aVF; pozitif elektrod sol bacaktasol bacakta

aVR; pozitif elektrod aVR; pozitif elektrod sağ koldasağ kolda

P

Q

R

S

T

Adale tremoru olan bir hastada parazit oluşumu

Normal EKG

Zaman değerlendirmesinde dalgaların genişliği ve aralarındaki mesafeler esas alınır. Bir dalganın başından ikinci dalganın başına kadar geçen süre interval, bir dalganın sonundan ikinci dalganın başına kadar geçen süre ise segment olarak bilinir.

Normal bir elektrokardiogramdaki bazı Normal bir elektrokardiogramdaki bazı önemli interval ve segment değerleri önemli interval ve segment değerleri şöyledir:şöyledir:

Toplam siklus 0.80-0.85 saniye

PR intervali 0.12-0.20 saniye 

QT intervali 0.32-0.39 saniye 

PR segmenti 0.09-0.11 saniye

ST segmenti 0.13-0.15 saniye

QRS süresi 0.05-0.10 saniye

Özellikle voltaj açısından yapılan değerlendirmelere esas olmak üzere, elektrokardiografide elektrodların yerleştirileceği vücut bölümleri konusunda bir standard oluşturulmuştur.

Buna göre standard bir EKG muayenesinde 12 ayrı elektrod grubu kullanılarak kayıtlar yapılır.

Bu elektrod gruplarına derivasyon adı verilir. EKG derivasyonları üç kategoride incelenir: 1- Bipolar ekstremite derivasyonları (DI, DII, DIII) 2- Unipolar ekstremite  derivasyonları (aVR, aVL,

aVF) 3- Unipolar göğüs derivasyonları (V1-V6)

Unipolar ve bipolar ekstremite Unipolar ve bipolar ekstremite derivasyonlarının (toplam 6 derivasyonlarının (toplam 6 derivasyon) herbiri kalbi koronal derivasyon) herbiri kalbi koronal düzlemde farklı açılardan gören düzlemde farklı açılardan gören eksenlere sahiptir. eksenlere sahiptir.

Ekstremite derivasyonlarındaki Ekstremite derivasyonlarındaki dalga büyüklükleri (voltajları) dalga büyüklükleri (voltajları) değerlendirilerek kalpdeki değerlendirilerek kalpdeki depolarizasyon (veya depolarizasyon (veya repolarizasyon) dalgasının hareket repolarizasyon) dalgasının hareket yönünün hangi eksene yakın yönünün hangi eksene yakın olduğu araştırılır. olduğu araştırılır.

Bu değerlendirme, kalpdeki Bu değerlendirme, kalpdeki elektrofizyolojik olayların elektrofizyolojik olayların dinamiğinin anlaşılmasını sağlar.dinamiğinin anlaşılmasını sağlar.

Dalganın yayılmasıDalganın yayılması

SA düğümden çıkarSA düğümden çıkar– Atriyum Atriyum

depolarizasyonudepolarizasyonu– İletide gecikmeİletide gecikme– PR aralığıPR aralığı

AV düğüme ulaşırAV düğüme ulaşır– AV düğüme ulaşan ileti AV düğüme ulaşan ileti

hızla septuma yayılırhızla septuma yayılır Sağ-sol ventriküler Sağ-sol ventriküler

dallara ayrılırdallara ayrılır

defleksiyonlardefleksiyonlar

Dikey pozisyonda;Dikey pozisyonda; Okun (dipolün) Okun (dipolün)

negatif yönünü gören negatif yönünü gören derivasyonlar derivasyonlar aşağıya doğru bir aşağıya doğru bir defleksiyondefleksiyon

Okun pozitif yönünü Okun pozitif yönünü gören derivasyonlar gören derivasyonlar ise pozitif bir ise pozitif bir defleksiyon gösterirdefleksiyon gösterir

P dalgasıP dalgası

p dalgası:p dalgası: Atriyum depolarizasyonunu Atriyum depolarizasyonunu gösterir gösterir p dalgasıp dalgası süresi:süresi: 0.10sn -2.5mV0.10sn -2.5mV,,

DI,DIIve AVF de pozitifDI,DIIve AVF de pozitifDIII ve AVL, VI (+,- veya bifazik),DIII ve AVL, VI (+,- veya bifazik),V4-V6 pozitiftir,V4-V6 pozitiftir,AVR de negatiftir,AVR de negatiftir,

PQ (PR) segmentiPQ (PR) segmenti: 0.09-0.11 sn P dalgasının sonundan QRS kompleksinin P dalgasının sonundan QRS kompleksinin

başlangıcına kadar olan kısımdır.başlangıcına kadar olan kısımdır. Kalp impulsunun atriyumlardan ventriküllere Kalp impulsunun atriyumlardan ventriküllere

iletildiği süreye karşılık gelir. iletildiği süreye karşılık gelir.

Kalp impulsu bu Kalp impulsu bu süresüre içinde AV düğümü, His içinde AV düğümü, His demeti ve Purkinje demeti ve Purkinje sistemini geçerek ventrikül sistemini geçerek ventrikül myokardının myokardının ilk depolarizeilk depolarize olan kısmına ulaşır. olan kısmına ulaşır.

Normalde izoelektrik Normalde izoelektrik hattadır.hattadır.

PR intervali : PR intervali : P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin

başlangıcına kadar geçen süredir.  başlangıcına kadar geçen süredir.  Q dalgasının belirgin olmadığı durumlarda P Q dalgasının belirgin olmadığı durumlarda P

dalgasının başlangıcından R dalgasının dalgasının başlangıcından R dalgasının başlangıcına kadar olanbaşlangıcına kadar olan süre (PR intervali) (PR intervali) dikkate alınır. dikkate alınır.

PQ veya PR intervali,  SA düğümden başlayan PQ veya PR intervali,  SA düğümden başlayan eksitasyonun ventrikül myokardına kadar eksitasyonun ventrikül myokardına kadar ulaşması için geçen zamana karşılık gelir. ulaşması için geçen zamana karşılık gelir.

Süresi 0.12-0.20 ortalama 0.16 s' dir. Süresi 0.12-0.20 ortalama 0.16 s' dir. PR<0.12sn: PR<0.12sn: kısa PRkısa PR PR>0.20sn: PR>0.20sn: 1 1 °°blokblok

QRS kompleksiQRS kompleksi:: Q, R ve S dalgası olmak üzere üç ayrı Q, R ve S dalgası olmak üzere üç ayrı dalgadan oluşmuştur.  dalgadan oluşmuştur. 

QRS kompleksi ventriküllerin depolarizasyonu sırasında QRS kompleksi ventriküllerin depolarizasyonu sırasında kaydedilir. kaydedilir.

Süresi 0.06-0.10 s' dir. 0.11 s' yi aşması patolojik kabul Süresi 0.06-0.10 s' dir. 0.11 s' yi aşması patolojik kabul edilir. edilir.

Q dalgasıQ dalgası QRS kompleksindeki ilk negatif defleksiyondur. QRS kompleksindeki ilk negatif defleksiyondur. Q dalgasının çok küçük olması veya bazı derivasyonlarda Q dalgasının çok küçük olması veya bazı derivasyonlarda görülmemesinin patolojik bir anlamı yoktur. görülmemesinin patolojik bir anlamı yoktur.

Derinleşmesi ise geçirilmiş MI göstergesidir (Patolojik Q)Derinleşmesi ise geçirilmiş MI göstergesidir (Patolojik Q) R dalgasıR dalgası QRS kompleksindeki ilk pozitif defleksiyondur. QRS kompleksindeki ilk pozitif defleksiyondur. S dalgasıS dalgası QRS kompleksinde R dalgasından sonra gelen ilk QRS kompleksinde R dalgasından sonra gelen ilk

negatif defleksiyondur. negatif defleksiyondur.

ST segmentiST segmenti: QRS kompleksinin sonu ile T : QRS kompleksinin sonu ile T dalgasının başlangıcı arasındaki dalgasının başlangıcı arasındaki elektrokardiyogram bölümüdür. elektrokardiyogram bölümüdür.

Ventrikül myokardının tümünün depolarize Ventrikül myokardının tümünün depolarize duruma geçtiği andan başlayarak ventrikül duruma geçtiği andan başlayarak ventrikül repolarizasyonunun başladığı ana kadar sürer. repolarizasyonunun başladığı ana kadar sürer.

Normalde izoelektrik hatta kaydedilir. Normalde izoelektrik hatta kaydedilir. ST segmentinin izoelektrik çizginin altına inmesi ST segmentinin izoelektrik çizginin altına inmesi

veya üstüne yükselmesine  ST sapması denir.  veya üstüne yükselmesine  ST sapması denir.  ST segmentinin belirli değerlerden daha fazla ST segmentinin belirli değerlerden daha fazla

çökmesi veya yükselmesi patolojiktir.çökmesi veya yükselmesi patolojiktir. 0.13-0.15 sn sürer0.13-0.15 sn sürer

ST segment çökmesi

QT intervali:QT intervali: Q dalgasının başından T Q dalgasının başından T dalgasının sonuna kadar geçen süredir. dalgasının sonuna kadar geçen süredir.

Ventriküllerin depolarizasyon ve Ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyon süreçlerini kapsar. repolarizasyon süreçlerini kapsar.

Ortalama yaklaşık  0.40 s dir.Ortalama yaklaşık  0.40 s dir. Hipokalsemide uzar, Hipokalsemide uzar,

hiperkalsemide kısalır.hiperkalsemide kısalır.

T dalgasıT dalgası

Ventrikül repolarizasyonu 0.10-0.25snVentrikül repolarizasyonu 0.10-0.25sn,, I,II,V3-V6 da (+),I,II,V3-V6 da (+), aVR de (-) aVR de (-) diğer derivasyonlarda QRS in yönüne bağlı olarak diğer derivasyonlarda QRS in yönüne bağlı olarak

değişkendir.değişkendir.

T dalgasını takibeden ve genellikle pozitif olan T dalgasını takibeden ve genellikle pozitif olan küçük bir defleksiyondur. küçük bir defleksiyondur.

Normal EKG kaydında her zaman Normal EKG kaydında her zaman gözlenmeyebilir. gözlenmeyebilir.

Nedeni kesin olarak bilinmemekle beraber Nedeni kesin olarak bilinmemekle beraber intraventriküler (purkinje) ileti sistemindeki  intraventriküler (purkinje) ileti sistemindeki  yavaş repolarizasyona bağlı olarak geliştiği yavaş repolarizasyona bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. düşünülmektedir.

En belirgin olduğu derivasyon V3' dür. En belirgin olduğu derivasyon V3' dür.

U dalgasıU dalgası

T dalga negatifliği

Hiperpotasemide sivri T dalgaları

Erken repolarizasyon

Akut miyokard infarktüsü seyri

İnfarktüs lokalizasyonlarıİnfarktüs lokalizasyonları

Anterior:Anterior: V1-V6V1-V6 Anteroseptal:Anteroseptal: V1-V4, V1-V4, Anterolateral:Anterolateral: V4-V6 V4-V6 Yüksek lateral:Yüksek lateral: DI-aVL DI-aVL İnferior:İnferior: D2-D3-aVF D2-D3-aVF Posterior:Posterior: V1 V1-- V2 de R/S oranı>1 ise V2 de R/S oranı>1 ise

Akut anterior miyokard infarktüsü

Summary of LeadsSummary of Leads

Limb LeadsLimb Leads Precordial LeadsPrecordial Leads

BipolarBipolar I, II, IIII, II, III(standard limb leads)(standard limb leads)

--

UnipolarUnipolar aVR, aVL, aVF aVR, aVL, aVF (augmented limb leads)(augmented limb leads)

VV11-V-V66

Arrangement of Leads on the EKGArrangement of Leads on the EKG

Anatomic GroupsAnatomic Groups(Septum)(Septum)

Anatomic GroupsAnatomic Groups(Anterior Wall)(Anterior Wall)

Anatomic GroupsAnatomic Groups(Lateral Wall)(Lateral Wall)

Anatomic GroupsAnatomic Groups(Inferior Wall)(Inferior Wall)

Anatomic GroupsAnatomic Groups(Summary)(Summary)

KALP HIZIKALP HIZI

EKG de kalp frekansı hesaplanmasıEKG de kalp frekansı hesaplanması: : Kalp hızının hesaplanmasında bir kalp Kalp hızının hesaplanmasında bir kalp

siklusunun süresi temel alınır. siklusunun süresi temel alınır. EKG de bir dalganın başlangıcından bir EKG de bir dalganın başlangıcından bir

sonraki aynı dalganın başlangıcına kadar sonraki aynı dalganın başlangıcına kadar olan bölüm bir kalp periyoduna karşılık olan bölüm bir kalp periyoduna karşılık gelir. gelir.

Kalp periyodunun belirlenmesinde trasede Kalp periyodunun belirlenmesinde trasede belirgin olması nedeni ile birbirini izleyen belirgin olması nedeni ile birbirini izleyen iki R dalgasının tepe noktaları arasındaki iki R dalgasının tepe noktaları arasındaki mesafe  (R-R aralığı) tercih edilir. mesafe  (R-R aralığı) tercih edilir.

EKG de kalp frekansı hesaplanmasıEKG de kalp frekansı hesaplanması: : Kalp frekansı hesaplanırken önce R-R aralığının Kalp frekansı hesaplanırken önce R-R aralığının

zaman olarak karşılığı hesaplanarak bir kalp zaman olarak karşılığı hesaplanarak bir kalp periyodunun süresi bulunur. periyodunun süresi bulunur.

Daha sonra basit bir orantı ile bir dakikadaki kalp Daha sonra basit bir orantı ile bir dakikadaki kalp periyodu sayısı saptanır. periyodu sayısı saptanır.

Kalp frekansının hesaplanması ile ilgili işlemler Kalp frekansının hesaplanması ile ilgili işlemler 60/R-R(s) olarak formüle edilebilir. 60/R-R(s) olarak formüle edilebilir.

Ventrikül ritmi düzenli değil yani R-R aralıkları Ventrikül ritmi düzenli değil yani R-R aralıkları birbirine eşit değilse aynı işlem birkaç R-R birbirine eşit değilse aynı işlem birkaç R-R mesafesinin ortalaması alınmak sureti ile yapılır.mesafesinin ortalaması alınmak sureti ile yapılır.

EKG de kalp frekansı hesaplanmasıEKG de kalp frekansı hesaplanması: : Örneğin, 25 mm/s kağıt hızı ile yapılan bir Örneğin, 25 mm/s kağıt hızı ile yapılan bir

EKG kaydında  R-R mesafesi 20 mm ise EKG kaydında  R-R mesafesi 20 mm ise bir kalp periyodu 20 x 0.04 = 0.80 s ve bir kalp periyodu 20 x 0.04 = 0.80 s ve kalp frekansı 60/0.80 s = 75 atım/dakika kalp frekansı 60/0.80 s = 75 atım/dakika olarak bulunur. olarak bulunur. ( 1 atım = 0.8 sn ise 60 sn ( 1 atım = 0.8 sn ise 60 sn de kaç atım yapar) de kaç atım yapar) 

FREKANS=?

FREKANS=?

19 küçük kare = 0,04*19= 0,7660\0,76=78.94 atım

300\6 = 50 atımPratik olarak:1 dk da 300 büyük kare geçer.1 dk da geçilen büyük kare sayısının, 1 atımda geçilen büyük kare sayısına bölünmesi

(300 / ~ 4) = ~ 75

(300 / 1.5) = 200

Kalp EkseniKalp Ekseni

Kardiyak aksKardiyak aksSağdan solaSağdan solaYukarıdan Yukarıdan

aşağıyaaşağıyaYaklaşık 45Yaklaşık 45o o lik lik

bir açı ile bir açı ile uzanıruzanır

Saat 11-5 Saat 11-5 doğrultusudoğrultusu

Normal aks : +59 º

Kardiyak aksKardiyak aks

Kardiyak aksın normal sınırlarıKardiyak aksın normal sınırları

Sol ventr. hipertrofisi

Sağ ventr. HipertrofisiSol ventr. enfarktı

aVF

DI

+

+

-

-59

SAĞ AKS SAPMASISAĞ AKS SAPMASI

Göğüs Göğüs derivasyonları ve derivasyonları ve

QRSQRS

Yatay düzlemde;Yatay düzlemde; V1-2; sağ V1-2; sağ

ventrikülüventrikülü V3-4; septumuV3-4; septumu V5-6 kalbin sol V5-6 kalbin sol

yanını yani sol yanını yani sol ventrikül duvarını ventrikül duvarını görürgörür

Septum soldan sağa doğru ve ventriküllerden önce uyarılır

Septum depolarizasyonuSeptum depolarizasyonu

V1 pozitif V1 pozitif defleksiyondefleksiyon Septum kas kitlesi az Septum kas kitlesi az

olduğundan genlik olduğundan genlik düşüktürdüşüktür

RR

V6 negatif V6 negatif defleksiyondefleksiyon QQ

Ventrikül depolarizasyonuVentrikül depolarizasyonu

Sol ventrikül Sol ventrikül hakimiyetihakimiyeti

V1 negatif defleksiyonV1 negatif defleksiyon– SS

V6 pozitif defleksiyonV6 pozitif defleksiyon– RR

Kas kitlesi tamamen Kas kitlesi tamamen depolarize olmuşsa depolarize olmuşsa EKG izoelektrik EKG izoelektrik çizgiye dönerçizgiye döner

Normal depolarizasyonNormal depolarizasyon

Özetle...Özetle...

EKG kas kontraksiyonlarıyla birlikte EKG kas kontraksiyonlarıyla birlikte gelişen elektriksel değişikliklerden gelişen elektriksel değişikliklerden kaynaklanırkaynaklanır

Öncelikle atriyumlar, sonra ventriküller Öncelikle atriyumlar, sonra ventriküller eşzamanlı olarak kasılıreşzamanlı olarak kasılır

Atriyal kontraksiyon sonucu P dalgasıAtriyal kontraksiyon sonucu P dalgasıVentriküler kontraksiyon sonucu QRS Ventriküler kontraksiyon sonucu QRS

kompleksi oluşurkompleksi oluşur

EKG’nin incelenmesiEKG’nin incelenmesi

Ritmin belirlenmesi Ritmin belirlenmesi (Sinüs ritmi,aritmi)(Sinüs ritmi,aritmi)Kalp hızının tespiti Kalp hızının tespiti (anormal,bradikardi, normal, (anormal,bradikardi, normal,

taşıkardi)taşıkardi)Kardiyak aksın yönü Kardiyak aksın yönü (sağa, normal, sola)(sağa, normal, sola)P dalgaları (yok/var P dalgaları (yok/var normal-anormalnormal-anormal))QRS kompleksi QRS kompleksi (uzamış, normal, çok yüksek, (uzamış, normal, çok yüksek,

çok alçak)çok alçak)ST segmenti ST segmenti (yükselmiş, normal, çökmüş)(yükselmiş, normal, çökmüş) T dalgası (normal(+), anormal(-))T dalgası (normal(+), anormal(-))