EHN FrankfurtEuropean Hemovigilance network

28-02-2008 tot 01-03-2008

S.Backes-Sillekens, hemovigilantie medewerker

EU guidelinesT.Bregéon)

• 2005 bloed/2006 weefsel en cellen• Goede melding m.b.t. de hemovigilantie • Slecht vergelijken omdat niet elk land

hetzelfde meldt, aléén ernstig t.o.v. alle meldingen

• Geen verschil in hoeveelheid meldingen tussen verplicht en vrijwillig melden van TR

• Weefselvigilantie slechts 40 procent meldt

Bloedtransfusie Duitsland (m.Heiden)

• Bloed=drugs pharmacovigilantie• Geïnspecteerd 31 regionale autoriteiten

geen landelijke overkoepelende organisatie!• Organisatiestructuur anders dan in de

omringende landen• Geen lid EHN

Hemovigilantie vs pharmacovigilantie (B.Keller-Stanislawski)

• Pharmacovigilantie zeer goed geregeld en gecontroleerd

• Hemovigilantie wel gecontroleerd, maar nog in ontwikkeling

benefit

riskNegatieve risk/benefit ratio

Positieve risk/benefit ratio

low

high

high

pharmacovigilantie

hemovigilantie

Risk analysis (P.Hudson)

• Dr Hudson TRIP symposium 2005• In de industrie gangbaar, maar nieuw voor de

ziekenhuizen• Industrie: terugwerken vanuit uitkomsten bijv prisma vooruitwerken vanuit gevaren

bijv FMEA• Bloedtransfusie: transfusie complex bevat cycli veel medewerkers

Bow-tie methode

Methode om risico’s inzichtelijk te maken en te managen

Wordt in de industrie al langer gebruikt, is echter nieuw voor de ziekenhuizen

• Gevaren• Top-event = verlies van controle op event

incident• Consequentie

Swiss-cheese model

AuditSystematische benadering geeft grote mogelijkheden om medische risico’s temanagen

Door audit checken of controles/procedures:• D’r zijn• Functioneel zijn knelpunten

benoemen!• Effectief zijn

Transfusion errors and prevention (P.Robillard)

SHOT 2005: ICBT 70% van alle meldingen.

• Geen pat identificatie ALTIJD incident

• Geen/te weinig opleiding c.q.bijscholing

• Pre-transfusie testen buiten kantooruren

• Transfusie buiten kantooruren

Onderzocht: 2100 fouten in 11 ziekenhuizen in 2 jaar:

• Fouten door de week = fouten in de weekenden.

• Activiteit in de weekenden echter lager!

Conclusie: in de weekenden minder transfusie, dus meer fouten per transfusie

Tijdstip ICBT

Registratie

Fouten bij registratie:

• Hybrids ( 2 patiënten in één dossier)

• Doppelganger (mensen met dezelfde naam, initialen en geboortedatum)

• Tweelingen

• Gebarcodeerd identificatiesysteem

• Bedside-compatibilitytest: (kaartje met testvakken) kan echter ook een bron van fouten zijn! Dit door

ongekwalificeerd personeel• Waarschuwingen op de bloedproducten:

werkt niet meer sleur• Bloedbewaarkasten op locatie is een grote

foutenbron• Investeren in veiligheid van transfusie,

producten zijn veilig

• Get electronic

Optimal use of blood (Schotland) (I.Franklin)

Project 17 landen www.optimalblooduse.eu

Waarom: variatie in gebruik

administratieve fouten

ongewenste effecten van transfusie

eventuele reductie in gebruik

EU breidt zich uit

Richtlijnen

Verbeteren patiëntveiligheid

3 werkgroepen:• Veilige administratie voor bloed en bloedtransfusie• Ontwikkeling van een methode om te auditten• Opleiding en training opzetten

April 2010 project afgerond presentatie mei 2010

www.betterblood.org.uk site NHS schotland

Role of hemovigilance in optimal use of blood components (Frankrijk;G. Andreu)

testing

processing

collection BC transfusion

monitoring

Processing order

orderingdonor patiënt

• Elk ongewenst incident kan binnen de keten zorgen voor een ongewenste reactie

• Hemovigilantie moet het gebied dat wordt gecontroleerd uitbreiden bepaalde fouten worden gemaakt buiten het gebied dat wordt bewaakt. Bijv. patiënteninformatie of is de transfusie noodzakelijk

Conclusie: Hemovigilantie niet alleen tot een klein werkgebied beperken, maar de geheld transfusieketen bekijken !

SHOT the hidden data (C.Taylor)

Bij ICBT fouten in 3 categoriën:

• Bij aanvraag transfusie/monster patiënt

• Laboratoriumfouten

• Administratie uitgifte, afhalen BP, administratie bij transfusie(24% van deze categorie door verkeerde BP uit kast halen)

Lichte daling meldingen 2006:

• Daling TRALI (mogelijk als gevolg van alleen ♂ donoren zonder transfusiehistorie)

• 1999 leucodepletie v.a. 2001 geen GvHD• Uitgestelde transfusiereacties zijn verhoogd

www.transfusionguidelines.org

Dodelijke incidenten 2007(SHOT)

• Kind 1 jr: telefonische instructie voor 15 ml/kg ery’s toe te dienen verpleegkundige hoort 50 ml/kg

• ♀ 80 jr: Hb controle uit infuusarm 6 ECLV toegediend overvulling

The role of iron in blood conservation (A.Maniatis)

Oraal ijzer:

• Bij toediening oraal Fe: 2-2.5 week voordat dit Hb stijging oplevert

• Nadelen zoals bijv obstipatie

Intraveneus ijzer:• Sneller resultaat bij de ijzerverzadiging• In combinatie met bijv EPO voor sommige

patiëntencategorieën beter te verdragen (dialyse, orthopedie, gastro-enterologie)

• Reductie van transfusie • Zonder “gevaarlijke” bijwerkingen van transfusie

Voor gynaecologie is bewezen dat Fe Iv beter is dan oraal (geen transfusie nodig), voor andere specialismen nog gerandomiseerde studies nodig.

Antifibrinolytics (M.Spannagl)

• 20% meer transfusie zonder aprotinine

• Helaas: aprotinine is niet meer verkrijgbaar

• Tranexaminezuur is een indirecte versneller, dit is het nadeel t.o.v. aprotinine

EPO: the use and side-effects (J.Wallis)

• Kosten-baten: EPO is erg kostbaar t.o.v. de kosten van een transfusie

• Selectie voor toediening op grond van: religie, leeftijd, mogelijke overleving

• EPO in kankerpatiënten geen duidelijk voordeel eerder nadeel (afhankelijk van de behandeling: meer radiotherapie,verlaagd effect EPO)

• EPO-trombose: komt de trombose door het hoog Hb? Er lijken aanwijzingen te zijn dat trombose rechtstreeks het gevolg is van de EPO

Hemovigilance and blood donation (J.Jørgenson)

incidentie per 100000

vasovagale reactie hematomen

Zenuwbescha-diging totaal

direct gevolg 2100 324 16 2440

na 3 weken 6400 1700 900 9000

Predictors of donor adverse reactions (P.Tomasulo)

Donoren die lichter/kleiner zijn minder bloed afnemen.

Indien donoren van 17 jaar geen bloed meer geven: 1% minder voorraad

Indien donoren van < 22 jaar geen bloed meer geven: 2% minder voorraad

Alle donoren < 22 jaar geen bloed meer geven wel 50% van de adverse donorreacties weg!!

Ganulocyte-Colony Stimulating Factor in healthy stem cell donors

(Zweden;P.Ljungman)

Meer SeriousAdverseReactions en SeriousAdverseEvents bij afname stamcellen uit PB dan uit BM

• Ernstige complicaties zijn zeldzaam• PB-donors zijn ouder dan BM-donors• Vaker afname in PB uitgevoerd dan in BM

2/200 mensen gestimuleerd met G-CSF

AML(of ander lymfo-afwijking) 4 tot 5 jaar na G-CSF

mobilisatie

Iron depletion in frequently donating whole blood donors (B.Mayer)

• 1 donatie=220-290 mg Fe 6% ♂ 10% ♀ Fe voorraad• Na donatie dus bij ♂ 80-120 dagen voordat dit aangevuld

is en bij ♀ 120-150 dagen• Landen waar ♂ elke 8 wkn en ♀ elke 12 weken bloed

mogen geven. Normaal voedingspatroon voorziet hier niet in de hogere Fe-behoefte

• Studie bewijst dat indien 20 mg Fe toegediend 30 dagen Fe voldoende gecompenseerd

• Opm: nadelen van Fe-toediening oraal individueel.

Undertransfusion (Frankrijk; G.Andreu)

Anasthesie: geen juiste Hb-monitoring – 30% procent van de doden gerelateerd aan anasthesie

Gynaecologie: 10 doden per jaar gerelateerd aan niet transfunderen bij bloedingen tijdens de bevalling

Hemovigilantie is er niet op ingericht om ondertransfusie op te sporen!!

In Frankrijk zijn er in 6 jaar 600 doden te wijten aan ondertransfusie, er is gemiddeld 5 uur nodig van EHBO tot aan transfusie

Overtransfusion (Engeland; E.Lawlor)

• TACO, myocard infarct, dood

Waarschijnlijke oorzaken: • Geen controle bij toedienen van veel bloedproducten• Fout afgenomen Hb-controle• Niet de juiste trigger, steeds 2 BP toedienen i.p.v.

naar de patiënt te kijken

1215 data 29 procent overtransfusie!

EHN 2009 ROME

Trevi-fomtein