EFFECTIVITEIT VAKTHERAPEUTISCHE BEROEPEN IN DE … · Effectiviteit vaktherapeutische beroepen in...

EFFECTIVITEIT VAKTHERAPEUTISCHE BEROEPEN

IN DE BEHANDELING VAN

CLIËNTEN MET EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

2 Effectiviteit vaktherapeutische beroepen in de behandeling van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis

Deze tekst is tot stand gekomen met bijdragen namens de Commissie Richtlijnen

Federatie Vaktherapeutische Beroepen

Aalbers, Sonja Bellemans, Tina Booten, Dries Doomen, Liesbeth Graaf, Mirjam de Haeyen, Suzanne Heynen, Evelyn Notermans, Huub Samaritter, Rosemarie Vink, Annemieke Vojtechovsky, Myra Witte, Martina de


EFFECTIVITEIT VAKTHERAPEUTISCHE BEROEPEN

IN DE BEHANDELING VAN

CLIËNTEN MET EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS

Inleiding

In de periode 2014 – 2016 heeft de Commissie Richtlijnen (CR) van de Federatie

Vaktherapeutische Beroepen (FVB) op eigen titel gewerkt aan de update van het

onderdeel effectiviteit van de vaktherapeutische beroepen binnen de multidisciplinaire

richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (GGZrichtlijnen, 2008). De vaktherapeutische

beroepen zijn beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en

psychomotorische therapie (PMT). Een uitgebreide beschrijving van iedere

behandeldiscipline is te vinden via https://fvb.vaktherapie.nl.

Uitgangspunt van de verschillende vaktherapieën is dat de (psychiatrische) problematiek

waarneembaar wordt in het handelen van de cliënt en dat het handelen en daarmee

ervaringen positief beïnvloed kunnen worden. In de behandeling wordt een methodische

aanpak gehanteerd om individuele doelstellingen van verandering en acceptatie te

behalen, gemeten op emotioneel, sociaal, gedragsmatig, cognitief, neurologisch en/of

lichamelijk gebied.

De kracht van vaktherapieën is dat de therapeut de cliënt doelgericht aanzet tot ervaren,

vormgeven en handelen en daarmee uitnodigt tot bewustwording, betekenisverlening en

verandering. Emoties, gevoelens, gedachten en gedragspatronen die via vormgeving, spel

of beweging naar voren komen, bieden aanknopingspunten voor (zelf)reflectie,

communicatie, impuls- en emotieregulatie, het aan de orde stellen van patronen in

voelen, denken en handelen, het oefenen met nieuwe rollen en vaardigheden en

gedragsveranderingen (Federatie Vaktherapeutische Beroepen, 2016).


Vaktherapeuten zetten daarvoor de therapeutische relatie en diverse methoden,

technieken, werkvormen en materialen in. Deze planmatige interventies zijn onderbouwd

door praktijkgericht en/of wetenschappelijk onderzoek dan wel consensus based.

Vaktherapeuten zijn specialistisch opgeleid op ten minste HBO (bachelor) niveau.

Vaktherapieën worden in de dagelijkse praktijk voor een grote diversiteit aan

doelgroepen ingezet, waaronder ook persoonlijkheidsstoornissen. De vaktherapeutische

beroepen kunnen zowel individueel als in groepsverband worden gegeven. Bij de

groepstherapie ligt de focus op de interactie tussen de groepsleden of op de persoonlijke

ondersteuning van een individu in de groep. Vaktherapieën worden op zichzelf staand

aangeboden, en ook in combinatie met andere behandelmethoden. Gecombineerde

behandelingen vinden plaats in multidisciplinaire settingen met bijbehorend

multidisciplinair overleg. Tijdens dit overleg worden afspraken gemaakt over de

doelstellingen, de afstemming en samenwerking, methode, behandelduur,

behandelintensiteit, evaluatie en bekostiging.

Vaktherapeuten richten zich zowel op het basisechelon als op het eerste en tweede

echelon, en zijn te vinden in de geestelijke gezondheidszorg, maatschappelijke

gezondheidszorg en algemene gezondheidszorg. Zij werken o.a. in GGZ-instellingen,

algemene en academische ziekenhuizen, scholen, verpleeg- en verzorgingshuizen,

gezondheidspraktijken, revalidatiecentra en/ of zijn vrijgevestigd.

Vaktherapeuten werken op indicatie en aan de hand van behandeldoelen. Zij informeren

zowel de cliënt als andere zorgverleners over de start, aanpak, voortgang en evaluatie. Zij

monitoren met behulp van vragenlijsten en interviews de effecten van en de

tevredenheid over de vaktherapeutische behandeling, ten behoeve van de behandeling

en het verbeteren van de kwaliteit van zorg.

Vaktherapeuten werken vraaggericht en stemmen hun aanpak af op de voorkeuren van

de cliënt en de verwijzer, de beschikbare evidentie en de eigen deskundigheid. Uit

onderzoek blijkt dat cliënten en zorgprofessionals de vaktherapeutische beroepen

waarderen vanwege het ervaringsgerichte karakter, welke zij als ‘dichtbij’ en betekenisvol

ervaren. Door dit ervaringsgerichte karakter en het aanbieden van maatwerk wordt de

therapietrouw van cliënten vergroot.


In deze update leest u over de effectiviteit van de vaktherapeutische beroepen bij

cliënten met een persoonlijkheidsstoornis.

Vraagstelling

Kunnen de verschillende vaktherapeutische disciplines een bijdrage leveren aan

aanvullende diagnostiek van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis?

Welke vaktherapeutische (mediumspecifieke) interventies zijn effectief bij de

behandeling van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis?

Search

Voor het vinden van aanvullende literatuur over de effectiviteit van vaktherapieën in

aansluiting bij de bestaande Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (2008) is gezocht

over de periode 2008 – 2016.

Er is gezocht in de volgende databases en portals: Google Scholar, Web of Science,

Cinahl, Eric, Pubmed/Medline, Sciencedirect, Wiley Online Library, Web of science,

Embase, Psycinfo en Cochrane Library met trefwoorden (Nederlands, Engels, Duits)

gekoppeld aan persoonlijkheidsstoornissen en de verschillende vaktherapieën (zie

bijlage 1).

Daarnaast zijn experts geraadpleegd en zijn aanvullende hand-searches verricht in het

Tijdschrift voor Vaktherapie, overige vakrelevante tijdschriften en congresverslagen.

Algemene bevindingen

Tot op heden is er één studie uitgevoerd die de effecten van verschillende

vaktherapeutische interventies bij de behandeling van cliënten met een

persoonlijkheidsstoornis onderzocht. In een pilot study (N = 10) door Van den Broek,

Keulen de Vos, en Bernstein (2011) werd onderzocht in hoeverre Schematherapie en

vaktherapie (dramatherapie, beeldende therapie en PMT) in staat zijn schema modi uit te

lokken bij TBS cliënten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis. Er is gebruik gemaakt

van een vergelijkend design waarbij SFT (schemafocussed therapy) met TAU (treatment

as usual: cognitieve gedragstherapie) en vaktherapie (drama/beeldend/PMT) met

psychotherapie werden vergeleken. Cliënten ontvingen psychotherapie en vaktherapie

volgens de schemagerichte principes of via de standaard cognitieve gedragstherapie.


Vergelijking van psychotherapie met vaktherapie leverde een significant effect op.

Cliënten lieten meer gezonde modi zien bij vakherapie dan bij psychotherapie (t = 7.00, p

< .05). Effect sizes: d = .07 voor kindmodi, d = -.33 voor de vermijdende/volgzame modus,

d = -.47 voor de oudermodi, d = -.21 voor de overcompensatie modus en d = .80 voor de

gezonde modi. Vergelijking van SFT versus TAU leverde geen significant effect op. Er was

wel een trend voor meer kindmodi bij SFT (p = .09) en een grote effect size d = 1.55.

vaktherapie met gebruik van SFT-elementen bleek niet effectiever dan reguliere

vaktherapie (TAU). Dramatherapie, beeldende therapie en PMT bleken de meest

effectieve vormen van de vier condities.

Dit onderzoek bevestigt dat vaktherapie effectiever is dan psychotherapie in het

ontlokken van gezonde modi en zelfreflectie en zowel positieve als negatieve emotionele

modi bij TBS cliënten met een persoonlijkheidsstoornis.

In het hierna volgende wordt per vaktherapeutische discipline de update beschreven in

relatie tot diagnostiek en behandeling.


Beeldende Therapie

In beeldende therapie wordt therapeutisch en planmatig gewerkt met gerichte

interventies met beeldende materialen, gereedschappen en technieken, bijvoorbeeld

schilderen, tekenen, textiel, metaal, steen, hout en digitale middelen. De cliënt doet

tijdens dat proces fysieke, zintuiglijke, emotionele en cognitieve ervaringen op. Bijzonder

aan beeldende therapie is, dat het werkstuk concreet is. De cliënt kan het loslaten,

wegleggen, ernaar terugkijken en ervaren hoe het is om het eens anders te doen.

Beeldende therapie wordt door veel cliënten beleefd als een rechtstreekse weg naar

diepere gevoelslagen. Het confronteert hen met patronen in denken, voelen en handelen

binnen een relatief veilige situatie (LOO VTB, 2016).

Wetenschappelijke Onderbouwing

Diagnostiek van persoonlijkheidsproblematiek in beeldende therapie

De Diagnostic Drawing Series (DDS) is een driedelige diagnostische tekentest (Cohen &

Lesowitz, 1982) gebaseerd op de DSM-IV en maakt gebruik van een objectieve

structuuranalyse van drie tekeningen van de cliënt (Cohen, Hammer, & Singer, 1988).

Uitgangspunt voor de DDS zijn twee onafhankelijk van elkaar opgestelde DSM-IV

diagnoses. De tekeningen worden gescoord op structurele kenmerken door een beeldend

therapeut, die is getraind in de methodiek. In Nederland wordt de DDS veel gebruikt door

beeldend therapeuten om snel een profiel van de cliënt op te kunnen stellen. Hierbij

biedt de DDS de mogelijkheid voor behandelindicaties ten aanzien van onder meer de

motivatie van de cliënt, de bereidheid dan wel de mogelijkheid om te kunnen reflecteren

op emoties en de behoefte zich hierover te kunnen uiten.

Eerder onderzoek heeft aangetoond dat op basis van de tekeningen de diagnose van een

persoonlijkheidsstoornis kan worden bevestigd (Morris, 1995). Een groep cliënten (N =

32), volgens DSM-III gediagnosticeerd met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis,

werden blind gescoorde op veertig beeldkenmerken en vergeleken met andere

diagnosegroepen. Hieruit kwam een diagnostisch profiel op basis van de tekeningen die

indicatief zijn voor een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Bij het tekenen van een boom

lieten deze cliënten zowel desintegratie en veel ruimtegebruik (67-99 %) zien. Andere


kenmerken waren insluiting, kleurmenging en abstractie (Mils, 1989).

Het instrument is uitvoerig beschreven in een handleiding. Onderzoek naar de mate van

overeenkomst in het scoren van de tekeningen tussen verschillende beeldend

therapeuten op de gestandaardiseerde scorelijst voor de DDS wijst uit dat deze schaal

een voldoende inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid (Cohens kappa = .567) kent. Van de

items werd 84,2 % overeenkomstig gescoord (Fowler & Ardon, 2002; Mills, Cohen &

Menses, 1993).

Om de bijdrage van beeldende therapie, in multidisciplinaire behandelprogramma’s, in de

behandeling van persoonlijkheidsstoornissen te kunnen meten werd recent de 9-item

`Self-expression and Emotion Regulation in Art Therapy Scale (SERATS)’ontwikkeld en

psychometrisch onderzocht (Haeyen, Van Hooren , Van der Veld, & Hutschemaekers,

2016a).

Effectiviteit van beeldende therapie bij de behandeling van

persoonlijkheidsstoornissen

In een recente randomized controlled trial (N = 57) werd het effect geëvalueerd van

beeldende therapie bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen cluster B/C

(vastgesteld met SCID-II; Haeyen, Van Hooren, Van der Veld, & Hutschemaekers, 2016b).

In deze studie werd een groep cliënten die wekelijkse beeldende therapie ontvingen (1.5

uur gedurende 10 weken) vergeleken met een wachtlijst controle groep. Uitkomsten

werden gemeten met de OQ45, de AAQ-II en de SMI op drie meetmomenten: baseline,

post-test (10 weken na baseline), en bij follow-up (5 weken na post-test). Cliënten uit de

experimentele groep lieten een significante afname in persoonlijkheidsstoornis

symptomatologie zien in maladaptieve schemamodi (e.g. impulsive child: [F(1.2, 66.4) =

77.80, p < 0.001]; Detached Protector: [F(1.2, 64.6) = 81.34, p < 0.001]; Vulnerable child

mode: [F(1.3, 86.8) = 74.90, p < 0.001]; Punitive Parent: [F(1.2, 64.2) = 67.60, p < 0.001]

en experientiele vermijding AAQ-II; [F(1.2, 64.4) = 71.63, p < 0.001]). Dit terwijl algemeen

mentaal functioneren (OQ45 total score: [F(1.3, 69.2) = 70.22, p < 0.001]; Symptom

distress: [F(1.3, 71.4) = 72.42, p < 0.001]; Interpersonal relations [F(1.2, 67.1) = 41.50, p <

0.001]) en adaptieve, positieve schemamodi toenamen (Happy Child mode: [F (1.2, 64.1)

= 89.82, p < 0.001]; Healthy Adult: [F(1.5, 80.6) = 85.46, p < 0.001]). Er kan op basis van

deze resultaten geconcludeerd worden dat beeldende therapie een effectieve


bijdragekaan leveren aan de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen cluster B/C.

In een gerandomiseerde gecontroleerde studie van Green, Wehling en Talsky (1987)

waarin beeldende therapie werd vergeleken met treatment as usual (TAU) bij een

populatie van chronisch psychiatrische cliënten met cluster A en cluster B

persoonlijkheidsstoornis (N = 28) bleek dat het zelfbeeld van cliënten die behandeld

werden met beeldende therapie (10 weken) significant verbeterde op de ‘Attitude

Toward Self scale’ [F(1,26) = 4.51, p < .05] en therapeuten rapporteerden een vooruitgang

in de omgang met anderen, gemeten op de `Getting Along With Others scale’ [F(1,39) =

8.59, p < .05].

In een studie van Haeyen (2011) werd het effect van een multidisciplinaire schema

gerichte behandeling bij cluster B en C persoonlijkheidsstoornissen (N = 34) onderzocht.

Cliënten volgden een combinatiebehandeling met daarin opgenomen 13 sessies

beeldende therapie (gebaseerd op DGT en SFT waar BT deel van uitmaakt). Aan het eind

van de behandeling was er een significante afname op de modiscores ‘veeleisende ouder’

(p < 0.01), ‘impulsieve kind’ (p < 0.05) en ‘razende kind’ (p < 0.10). De mate waarin de

verschillende onderdelen aan dit effect bijdroegen is niet apart onderzocht.

In onderzoek van Karterud en Pedersen (2004) werd bij 319 cliënten het behandeleffect

van een groepsgericht, kortdurend dagbehandelingsprogramma bij cliënten met een

persoonlijkheidsstoornis (een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis of

borderlinepersoonlijkheidsstoornis) onderzocht. Op basis van een semi gestructureerd

klinisch diagnostisch interview (SCID II) werd de diagnose gesteld en werd

behandelvooruitgang gemonitord. Om het behandeleffect te evalueren werd onder meer

de vraag gesteld: “hoeveel profijt heeft u gehad van de volgende therapie gedurende de

behandeling?”. De resultaten tonen aan dat de subjectieve ervaring van de

behandelvooruitgang positief gerelateerd was aan behandeluitkomst. Het profijt van de

beeldende-therapiegroep werd significant hoger (p < .001) beoordeeld door alle cliënten

en in vergelijking met andere behandel groepen. De cliënten zonder

persoonlijkheidsproblematiek hadden meer profijt van beeldende therapie dan de groep

met persoonlijkheidsproblematiek. De vooruitgang was tevens gerelateerd aan het aantal

persoonlijkheidsgerelateerde symptomen van de cliënt. De groep met een hoger aantal

klachten scoorde hierbij slechter. In de discussie wordt duidelijk dat er een verschil is

tussen de beleving van de cliënt ten opzichte van de verschillende behandelopties. De


beeldende therapie werd hierbij door cliënten als een veilige manier voor het uiten van

gedachten en mentaliseren van problemen bevonden.

In een studie van Eren, Öğünç en Keser (2014) werden de lange termijn effecten van

psychodynamische beeldende therapie op het gebied van psychosociale,

symptomatische, diagnostische en persoonskwaliteiten bij 17 cliënten met een

persoonlijkheidsstoornis onderzocht. Psychosociale- en klinische gegevens werden

verzameld met een Personal Information Questionnaire (PIQ), de Minnesota Multiphasic

Personality Inventory (MMPI) en DSM-III-TR. De GAF-score van de cliënten was aan het

eind van de behandeling aanzienlijk toegenomen (Algemeen: z = -3.631, p < .001),

(hoogste niveau: z = -3.626, p < .001). Bovendien was er een significante afname in het

gebruik van alcohol (z = -2.45, p < .05), suïcidale gedachten (z = -3.00, p < .01), impulsief

gedrag (z = -3.74, p < .001), automutilatie (z = -2.24, p < .05), psychotische symptomen (z

= -2.00, p < .05) en het psychotrope medicatie gebruik (z = -2.71, p < .01). Resultaten van

deze studie impliceren dat cliënten met persoonlijkheidsstoornissen door het werken met

beeldende middelen en tekenen langduriger in psychotherapeutische behandeling zullen

blijven en hun symptomen verminderen, functioneren verbeterd en zij meer succes in

werk en opleiding zullen hebben.

In een kwalitatieve studie werden cliënten met persoonlijkheidsstoornissen cluster B en C

(N = 29) geïnterviewd, zowel individueel als binnen een focusgroep. Basis voor de

interviews was een topic-lijst op basis van literatuurstudie en een negative case (Haeyen,

Van Hooren, & Hutschemaekers, 2015). Data werd verzameld en geanalyseerd met

behulp van de Grounded Theory benadering om concepten en samenhangende

categorieën te kunnen vormen. Het geconstrueerde theoretische model bestaat uit vijf

categorieën: sensorische gewaarwording, persoonlijke integratie, emotieregulatie,

gedragsverandering en inzicht en begrip. Vergeleken met gesprekstherapie ervoeren

cliënten beeldende therapie als een ervaringsgerichte therapeutische ingang met een

complementaire kwaliteit naast gesprekstherapie en als een meer rechtstreekse weg om

emoties te bereiken. Dit schreven zij toe aan het appèl van de gebruikte materialen en

het proces van het beeldend werken op lichamelijke sensaties en emotionele responsen.

Beeldende therapie kwam naar voren als interventie die goed kan aansluiten bij de

kernproblemen van cliënten met persoonlijkheidsstoornissen omdat het een goede

ingang biedt om meer emotionele bewustwording en constructieve emotieregulatie te

bereiken.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0197455615000283


In een onderzoek van Haeyen (2006) werd bij 48 cliënten (m.n.

persoonlijkheidsproblematiek) na afloop van een therapiesessie gemeten in hoeverre de

imaginatie techniek behulpzaam was bij emotieregulatie. Beeldende therapie bleek

effectief te zijn in het bevorderen van emotieregulatie door het expliciet verbeelden van

schemamodi door de inzet van imaginatieve oefeningen. Hierdoor worden onbewuste

beelden en bijbehorende emoties bewust, waardoor ze corrigeerbaar en behandelbaar

worden.

Deze bevindingen zijn in lijn met eerder onderzoek waaruit blijkt dat beeldende therapie

emotieregulatie kan bevorderen en mentalisatie kan faciliteren bij cliënten met

persoonlijkheidsproblematiek (Bateman & Fonagy, 2006; Karterud & Pedersen, 2004;

Springham, Findlay, Woods, & Harris, 2012; Wilberg, Katerud, Peterson, & Friis, 1998).

Het artikel van Van den Broek, Keulen de Vos en Bernstein (2011) verwijst naast effecten

voor beeldende therapie ook naar effecten van dramatherapie en PMT bij de behandeling

van mensen met een Cluster B Persoonlijkheidsstoornis in de TBS. Voor de verdere uitleg

word verwezen naar de inleiding.


Conclusie

Niveau 1

Het is aangetoond dat de Diagnostic Drawing Series, afgenomen door een daarin

getrainde beeldend therapeut, aanwijzingen geeft voor een diagnose van

borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Tevens biedt de DDS behandelindicaties voor

beeldende therapie.

A2 Fowler & Ardon, 2002

B Mills, Cohen, & Meneses,,1993

Niveau 2

Het is aannemelijk dat beeldende therapie effectief is in het uitlokken van

ervaringen en gevoelens (mental states) en het bevorderen van een gezonde

volwassen houding ten opzichte van deze gevoelens en ervaringen.

Het is aannemelijk dat vaktherapie (drama, beeldend, PMT) in zijn algemeenheid

effectief zijn in het uitlokken van kwetsbare emoties in TBS cliënten met cluster B

persoonlijkheidsstoornissen.

B Broek, et. al., 2011

B Haeyen, Van Hooren, Van der Veld, & Hutschemaekers, 2016b

B Green, 1987

C Haeyen, 2006

C Haeyen, 2011

http://www.ggzrichtlijnen.nl/richtlijn/notitie.php?notitie_id=8&check=t


Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat beeldende (groeps-) therapie een bijdrage kan leveren aan

de verbetering van het sociaal, emotioneel en gedragsmatig functioneren van

cliënten met persoonlijkheidsstoornissen. Ook blijkt beeldende therapie de meest

gewaardeerde therapie door cliënten.

B Haeyen, Hooren, & Hutschemaekers, 2015

C Haeyen, 2011

C Karterud & Pedersen, 2004

C Springham, Findlay, Woods, & Harris, 2012

C Eren, Öğünç, Keser, Bıkmaz, Şahin, & Saydam, 2014

Niveau 4

Beeldende therapie bevordert de emotieregulatie en het mentaliserend vermogen

bij cliënten met persoonlijkheidsproblematiek. Gevoelens worden daardoor

hanteerbaar en worden beter begrepen binnen de als veilig ervaren beeldende

therapie.

C Karterud & Pedersen, 2004

D Bateman & Fonagy, 2006

D Springham, Findlay, Woods, & Harris, 2012

D Wilberg, Katerud, Peterson, & Friis, 1998

D Haeyen, 2006

Aanbevelingen

Beeldende (groeps-)therapie is een werkzame effectieve interventie om bij cliënten met

een persoonlijkheidsstoornis ervaringen en gevoelens (mental states) op te roepen en

heeft een positief effect op emotieregulatie.

Meer systematisch onderzoek naar de effecten van beeldende therapie bij mensen met

persoonlijkheidsstoornissen is nodig om deze resultaten te kunnen bevestigen.




Literatuur

Broek, E. van den, Keulen de Vos, M. & Bernstein, D.P. (2011). Arts therapies and schema focused therapy: A

pilot study. The Arts in Psychotherapy. 38, 325-332.

Cohen, B.M., Hammer, J., & Singer, S. (1988). The diagnostic drawing series: a systematic approach to art

therapy evaluation and research. The Arts in Psychotherapy. 15, 11-21.

Eren, N., Öğünç, N. E., Keser, V., Bıkmaz, S., Şahin, D., & Saydam, B. (2014). Psychosocial, symptomatic and

diagnostic changes with long-term psychodynamic art psychotherapy for personality disorders. The Arts in

Psychotherapy. 41, 375-230.

Federatie Vaktherapeutische beroepen (2016), Beroepsdocumentatie, retrieved 03.08.2016

http://www.vaktherapie.nl/

Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2006). Progress in the treatment of borderline personality disorder. British

Journal of Psychiatry.188, 1-3.

Fowler, J.P., & Ardon, A.M. (2002). Diagnostic drawing series and dissociative disorders: a Dutch study. The

Arts in Psychotherapy. 29, 221-230.

Green, B. L., Wehling, C., & Talsky, G. J. (1987). Group art therapy as an adjunct to treatment for chronic

outpatients. Hosp Community Psychiatry. 38, 988-991.

Haeyen, S. (2011). De verbindende kwaliteit van beeldende therapie. Effecten van beeldende therapie in de

behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Introductie van een beeldende therapievragenlijst.

Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Haeyen S. (2006) Imaginatie in schemagerichte beeldende therapie. Tijdschrift voor vaktherapie. 1, 3-9

Haeyen, S., Hooren, S. van, Veld, W. van der & Hutschemaekers, G.. (2016a). Measuring the contribution of

art therapy in multidisciplinary treatment of Personality Disorders. The construction of the Self-expression

and Emotion Regulation in Art Therapy Scale (SERATS). (submitted for publication)

Haeyen, S., Hooren, S. van, Veld, W. van der & Hutschemaekers, G.. (2016b). Efficacy of Art Therapy in

individuals with Personality Disorders cluster B/C. A randomised controlled trial. (submitted for publication).

Haeyen, S., Hooren, S. van & Hutschemaekers, G. (2015). Perceived effects of art therapy in the treatment of

personality disorders, cluster B/C: A qualitative study. The Arts in Psychotherapy. 45, 1–10.

Karterud, S., & Pedersen, G. (2004). Short-term day hospital treatment for personality disorders: benefits of

the therapeutic components. Therapeutic communities: International Journal for Therapeutic & Supportive

Organisations. 25, 43-54.

http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/full/188/1/1

http://bjp.rcpsych.org/cgi/content/full/188/1/1


http://www.sciencedirect.com/science/journal/01974556

http://www.sciencedirect.com/science/journal/01974556/45/supp/C


Mills, A. (1989). A statistical study of the formal aspects of the DDS of borderline personality disordered

patients, and its context in contemporary Art Therapy. Unpublished master’s thesis. Montreal: Concordia

University.

Mills, A., Cohen, B.M., & Meneses, J.Z. (1993). Reliability and validity tests of the Diagnostic Drawing Series.

The Arts in Psychotherapy. 20, 83-88.

Springham, N., Findlay, D., Woods, A. and Harris, J. (2012) 'How can art therapy contribute to mentalization in

borderline personality disorder?

International journal of Art Therapy: Inscape. 17, 115-129.

Wilberg, T., Katerud, S., Umer, O., Peterson, G., & Friis, P. (1998).Outcomes of poorly functioning patients

with personality disorder in a day treatment programme. Psychiatric Services .49, 1462-1467.


Danstherapie

Danstherapie richt zich via het lichaam, beweging en dans op het op gang brengen van

veranderingen en op de integratie van emotionele, sociale, cognitieve en fysieke

processen. Dans kan verbinden, expressie geven aan wat bewust en onbewust in ons

omgaat en een artistiek product zijn. Met behulp van practice-based dans en

bewegingsmethoden zoals improvisatie, compositie, spel, synchronisatie, relaxatie en het

gebruik van metaforen leert de cliënt o.a. om zich op authentieke wijze te uiten en

daaraan betekenis te geven. Om te interveniëren maken danstherapeuten mede gebruik

van een specifiek observatiesysteem binnen de context van diagnose en hulpvraag van de

cliënt (LOO VTB, 2016).

Wetenschappelijke onderbouwing

Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen door danstherapie

Tot op heden zijn er geen studies verricht rondom diagnostiek van

persoonlijkheidsproblematiek bij danstherapie.

Effectiviteit van Danstherapie bij de behandeling van


Punkanen, Saarikallio en Geoff (2014) onderzochten het effect van kortdurende dans- en

bewegingstherapie op depressieve- en angstsymptomen bij cliënten met een

persoonlijkheidsstoornis. In totaal ontvingen 20 depressieve cliënten elk 20 kortdurende

dans- en bewegingsessies en werden de psychiatrische klachten voor en na afloop van de

therapie gemeten met behulp van de Beck Depression Inventory (BDI). Resultaten

toonden een significante afname van depressieve symptomen, een verhoogde mate van

extraversie en het herkennen van eigen gevoelens door de emotie regulerende werking

van danstherapie.

Koch (2014) beschrijft in een meta-analyse (N = 1078) het effect van dans- en

bewegingstherapie op gezondheid gerelateerde klachten bij cliënten met een diversiteit

aan psychiatrische problematiek. Persoonlijkheidsstoornissen worden daarbij niet

expliciet genoemd. Veel voorkomende ziektebeelden in deze meta-analyse zijn depressie


en angststoornissen. Omdat symptomen van angst en depressie veel voorkomen bij

persoonlijkheidsstoornissen, wordt verondersteld dat de positieve effecten ook bij

cliënten met een persoonlijkheidsstoornis op kunnen treden. In de analyse werden 23

studies (N = 1078) op de variabelen quality of life, lichaamsbeeld, welbevinden en

klinische uitkomsten voor symptomen van depressie, angststoornissen en

interpersoonlijke competenties onderzocht. Resultaten toonden aan dat zowel dans-en

bewegingstherapie als ook de therapeutische inzet van dans effectief de kwaliteit van kan

verbeteren en de klinische symptomen van depressie en angst verminderen. Er werd

tevens een positief effect gemeten op gevoelens van welzijn, stemming, affect en

lichaamsbeeld.

In een RCT van Bräuninger (2012) zijn de effecten van dans- en bewegings-

groepsinterventies op stress management onderzocht. In totaal werden 162 cliënten

random toegewezen aan twee condities: dans- en bewegingstherapie (N = 97) en een

controle conditie wachtlijst (N = 65). In de experimentele groep ontvingen de deelnemers

tien groepssessies dans-en bewegingstherapie. Middels de Brief Symptom Inventory (BSI)

werden klinische symptomen geïnventariseerd en middels de coping and stress

questionnaire de omgang met stress en de mate van psychopathologische stress

geëvalueerd. Beide instrumenten werden voor aanvang van de interventie, na afloop van

de 10 sessies en na 6 maanden follow-up afgenomen.

Resultaten toonden aan dat positieve stress managementstrategieën en de mate van

relaxatie verhoogden na 10 therapiesessies. De korte termijn effecten waren met name

duidelijk op de subschalen van de BDI voor Obsessiviteit Com pulsiviteit (p < .05), Angst (p

< .005), en de positieve Symptom Distress (p < .02). Negatieve stress

managementstrategieën daalden significant na 10 sessies en na 6 maanden follow-up. Er

was tevens een significante reductie van stress gerelateerde symptomen. Er is tevens een

positief effect gemeten op kwaliteit van leven, relaxatie en somatisatie. Effecten waren

significant voor de subschalen sensitiviteit (p > .05), Depressie (p > .000), fobische angst

(p > .05), Psychoticisme (p > .05), de Global Severity Index/GSI (p > .01), en voor

Paranoïde ideeën (p > .005).

De lange termijn resultaten tonen significante effecten aan voor de subschalen

Somatizatie (p < .05), Inter- personele Sensitiviteit (p < .05), Angst (p < .05), Hostiliteit (p <

.005), afhankelijkheid (p < .05), de Global Severity Index/GSI (p < .05), Positive Symptom


Distress Index/PSDI (p < .05), en Positieve Symptoom (p < .000). Resultaten wijzen uit dat

het volgen van een dans- en bewegings-groepsinterventie effectief stress management

kan verbeteren en psychologische distress kan reduceren in vergelijking met een

wachtlijst controlegroep.

Mala, Karkou en Meekums (2012) vonden een vergelijkbaar effect van danstherapie op

depressie in een meta-analyse (9 studies waaronder 6 RCT's). Uit de benoemde studies

blijkt tevens dat er significante verbeteringen gevonden worden van depressieve en

angstsymptomen na het volgen van een dans-en bewegingstherapie.

In de case study van Kil (2010) werd onderzocht of danstherapie de non-verbale

interactie bij een forensische cliënt (seksuele delicten, passief-agressief gedrag) met een

persoonlijkheidsstoornis kan verbeteren. Er werd tijdens de therapie gebruik gemaakt

van de Sherborne ontwikkelingsmodellen (1990). De dataverzameling is gebaseerd op de

Laban Movement analysis (LMA). Resultaten tonen een positief effect op het ervaren van

nieuwe interactievormen tussen therapeute en cliënt binnen een tweejarige individuele

danstherapie. De cliënt toonde in het begin vooral afwerende en teruggetrokken

krachtige bewegingen richting de therapeute, waar later ook toenaderende en meer

vloeiende bewegingen in de interactie zijn waargenomen. Daarnaast is een positief effect

gevonden op de opbouw van de therapeutische alliantie. De gedragsveranderingen

buiten de therapiesessies werden niet gemonitord.

Leirvåg, Pedersen en Karterud (2010) vergeleken in een gecontroleerd onderzoek

psychodynamische groepstherapie (PGT; N = 21) met body awareness groepstherapie

(BAGT; N = 29) bij cliënten gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis. De

cliënten werden tijdens de dagbehandeling gevolgd en na verloop van tijd poliklinisch, in

totaal 24-25 maanden respectievelijk. De cliënten werden gediagnosticeerd middels de

Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) en een gestructureerd klinisch

interview voor DSM-III-TR Personality Disorders (SCID-II). Uitkomsten werden beoordeeld

aan de hand van de Global Assessment of Functioning (GAF) score, de Symptom Check

List 90-R sum score (Global Severity Index, GSI), en de Circumplex of Interpersonal

Problems (CIP) aan het begin en het einde van de interventie. Tijdens de eerste meeting

(T1) waren de BAGT cliënten significant distressed (GSI en CIP, p = 0.05). Tijdens de

behandelperiode (T1–T2), vertoonden beide groepen BAGT en PGT significante

verbeteringen op alle onderzoeksvariabelen (p = .001-005). Resultaten tonen aan dat de


cliënten die de BGTA ontvingen significante verbeteringen vertonen op de GAF, GSI en

CIP-scores gedurende de tijd (alle p < .001). De PGT groep vertoonde een significante

verbetering op de GAF scores p <.001-.01). Cliënten in de BGTA groep rapporteerden

tevens een hoge mate van tevredenheid van de therapie en groepsklimaat aan het einde

van de behandeling. Opvallend is dat de body-awareness groep op alle gemeten gebieden

in het latere verloop van de therapie significant hoger scoorde dan de groep die

psychodynamische therapie ontving. Resultaten waren significant voor algemene stress

symptomen als interpersoonlijke stress. Deze effecten werden versterkt gedurende de

poliklinische behandeling. Ook kan kwaliteit van bewegen, slaap en fysieke coping

hierdoor verbeteren.

In een RCT van Gyllenste,n Hansson en Ekdahl (2003) werd bij cliënten met

stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en somatoforme stoornissen body

awareness therapy (N = 38) vergeleken met treatment as usual (N = 39). Body awareness

therapy is een aan danstherapie verwante methodiek die gebruik maakt van verschillende

bewegingsinterventies. Deze therapie ondersteunt het belang van ‘grounding’, ‘alignment

coördinatie’ en ‘centering’ van bewegingen om het contact met het eigen lichaam te

bevorderen en verbinding met ademritme te bewerkstelligen.

Onderzoek werd uitgevoerd na de baseline meeting, na 12 sessies en na 3 maanden

follow up. Ook hier zijn bij de groep, gericht op lichaamsbewustwording na afloop van de

12 therapie sessies significante verbetering ten opzichte van de controlegroep te meten

op het gebied van kwaliteit van bewegingen (p = .05), zelf- efficiëntie (p = .001), fysieke

coping (p = 0.05) en slaap (p = .05). De resultaten impliceren dat een relatief korte

interventie periode van body awareness therapy self-efficacy, slaap en fysieke coping

duidelijk kan verbeteren. Ondanks deze positieve uitkomsten zullen toekomstige studies

ook de effecten op lange termijn moeten bevestigen.

In een case study van Manford (2014) word dans en bewegings psychotherapie bij een

vrouwelijke gedetineerde met een borderline persoonlijkheidsstoornis geëvalueerd. Er

wordt specifiek aandacht besteed aan de ontwikkeling van de therapeutische relatie en

hechting. Uitkomsten wijzen erop dat er een samenhang bestaat tussen danstherapie en

het ontwikkelen van mentaliserende vermogens waardoor uiteindelijk emoties beter

gehanteerd kunnen worden.


In een overzichtsartikel van Röhricht (2015) worden relevante theoretische concepten

aangehaald die bewijs kunnen leveren voor de effecten van lichaamsgerichte

psychotherapeutische behandeling van onder andere persoonlijkheidsstoornissen.

Conclusie

Niveau 1/3

Niveau 2

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat danstherapie effectief kan zijn bij

de behandeling van symptomen, zoals depressie,

angststoornissen en stress

bij persoonlijkheidsstoornissen

A2 Bräuninger, 2012

C Punkanen et. al., 2014

Er zijn aanwijzingen dat body awareness therapy

effectiever is dan TAU bij persoonlijkheidsstoornissen op

het gebied van stressmanagement en interpersoonlijke

stress. Ook kan kwaliteit van bewegen, slaap en fysieke

coping hierdoor verbeteren

A2 Gyllenstein, 2003

A2 Leirvag et. al., 2010

Er zijn aanwijzingen dat danstherapie effectief kan zijn bij

de opbouw van een therapeutische alliantie. Daarnaast zou

danstherapie een rol kunnen vervullen bij

emotiemanagement en ervaren van nieuwe

interactievormen.

D Kil, 2010

D Manford


Niveau 3

Experts zijn van mening dat danstherapie effectief kan

zijn bij de behandeling van depressieve symptomen bij


A1 Mala et. Al., 2012

A1 Koch, 2014

D Röhricht, 2015

Aanbevelingen

Danstherapie blijkt een werkzame effectieve interventie om bij cliënten met een

persoonlijkheidsstoornis depressieve en stress gerelateerde klachten te verminderen.

Meer systematisch onderzoek naar de effecten van danstherapie bij mensen met

persoonlijkheidsstoornissen is nodig om deze resultaten te kunnen bevestigen.


Literatuur

Bräuninger I. (2012). Dance movement therapy group intervention in stress treatment: A randomized

controlled trial (RCT). The Arts in Psychotherapy. 39, 443–450

Gyllensten A.L., Hansson L., Ekdahl C. (2003). Outcome of basic body

awareness therapy. A randomized controlled study of patients in

psychiatric outpatient care. Advances in Physiotherapy. 5, 79 -190

Koch S., Kunz T., Lykou S., Cruz R. (2014) .Effects of dance movement therapy and dance on health-

relatedpsychological outcomes: A metaanalysis. The arts in psychotherapy. 41, 46–64

Kil J. (2010). Dancing behind prison bars – From movement to interaction in forensic psychiatry. In: Susanne

Bender (Hrsg.). Bewegungsanalyse von Interaktionen – Movement Analysis of Interaction. Berlin: Logos Verlag

(2010), pp 221-240

Mala A., Karkou V., Meekums B. (2012). Dance/Movement therapy

(D/MT) for depression: A scoping review. The Arts in Psychotherapy. 32, 287–295

Leirvåg H, Pedersen G, Karterud S. (2010). Long-term continuation treatment after short-term day treatment

of female patients with severe personality disorders: Body awareness group therapy versus psychodynamic

group therapy. Nordic Journal of Psychiatry. 64, 115-22.

Punkanen M., Saarikallio S., Geoff L. (2014). Emotions in motion: Shortterm group form Dance/Movement

therapy in the treatment of depression: A pilot study. Arts in Psychotherapy.41, 493–497.

http://wwuthor_uid=20392134/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pedersen%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20392134




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Karterud%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20392134

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Karterud%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20392134

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20392134



http://www.sciencedirect.com.hanquest.stcproxy.han.nl/science/journal/01974556







Dramatherapie

In dramatherapie wordt therapeutisch gespeeld in een fictieve werkelijkheid. Dat kan

door vooral met verbeelding te werken en zo meer afstand te creëren van de persoonlijke

problematiek van de cliënt of door juist te werken met realistische situaties om zo

herkenning te creëren. Tijdens de therapie krijgt de cliënt meer besef van zijn gevoelens

en gedachten en hoe die van invloed zijn op zijn functioneren. Dramatherapie draagt zo

bij aan expressie en beheersing van emoties, aan ontwikkeling van het reflectievermogen,

aan uitbreiden van het rolrepertoire, aan het ontwikkelen van een positiever zelfbeeld of

van interpersoonlijke en communicatieve vaardigheden (LOO VTB, 2016).


Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen door dramatherapie

Uit een onderzoek van Dent-Brown en Wang (2004) blijkt dat de dramatherapeutische Six

Part Story Method (6PSM) kan bijdragen aan de diagnostiek van een

borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De 6PSM is een projectieve techniek waarbij de cliënt

een fictief verhaal maakt volgens zes gestructureerde instructies van de therapeut.

Vervolgens wordt dit verhaal opgenomen op een audiotape. Twee maanden later werd er

opnieuw een verhaal volgens deze techniek gemaakt door de cliënt. De verhaaltapes

werden gerandomiseerd geanalyseerd door een panel. Deelnemers werden in drie

groepen onderverdeeld, cliënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (N = 11),

cliënten met een andere diagnose (N = 12) en controlegroep zonder psychiatrische

problematiek (verpleegkundigen/therapeuten; N = 24). Tussen de twee verhalen in

werden deelnemers geïnterviewd met het gestructureerde klinische Interview voor DSM-

IV As II stoornissen (SCID-II) en de Clinical Outcomes in Routine Evaluation - Outcome

Measure (CORE-OM). Er was een zogenaamde pessimisme/failure PF-scala ontwikkeld

met 6 antwoord categorieën op basis waarvan de verhalen werden beoordeeld (verhaal

was in totaal pessimistisch/negatief; sfeer was kaal, somber en eenzaam; thema’s waren

morbide; win-win situatie voor de hoofdfiguur en de andere betrokkenen; uitkomst

positief voor hoofdfiguur; positieve beelden van het leven, groei, gezondheid of

productie). De gemiddelde scoren van de PF-scala werden vergeleken voor de 3

onderzoeksgroepen.


Voor deelnemers met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis was er ten opzichte van

beide andere groepen sprake van significante verschillen in PF-scale (t = -4.50; p < 0.001).

Er was geen significant verschil in de gemiddelde PF-score voor de cliëntengroep zonder

BPD en de controlegroep. Er werd gecontroleerd voor de variabelen depressie en sekse.

Resultaten tonen aan dat het niveau van pessimisme en falen in een verhaal van de cliënt

indicatief is voor de ernst van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis.

Effectiviteit van Dramatherapie bij behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

Kipper en Ritchie (2003) onderzochten de effectiviteit van psychodramatechnieken bij de

behandeling van persoonlijkheidsstoornissen in een meta-analyse op basis van 25

experimentele studies over een periode van 35 jaar (1965-1999). In de meta-analyse is

gekeken naar de effectiviteit van specifieke psychodrama technieken als dubbelen,

rolwissel, rollenspel en multiple technieken (minstens één complete psychodramasessie

met warming up, actiefase en sharing). Als uitkomstvariabelen worden genoemd: afname

van stress en vermijding, zelfwaardering, conflicthantering, realiteitstoetsing, positiever

lichaamsbeeld en empathie.

Resultaten tonen een statistisch significant effect size voor alle onderzochte

psychodramatechnieken (ES =.95, SD = .69, p < 0.01). De resultaten voor de technieken

onderling verschillen significant: rolwissel (ES =.93, SD = .74) en dubbelen (ES =1.29, SD

=.51) gemiddeld tot groot; multiple technieken (ES = .42, SD = .30) klein tot gemiddeld en

rollenspel (ES =.17, SD = .68) een zeer kleine verbetering. Rollenspelen waarbij de

technieken dubbelen en rolwissel gebruikt werden bleken effectief. Gemengde groepen

scoorden hoger (ES = .99, SD = .75) dan alleen m/v groepen (ES = .72, SD = .53). Uit de

meta-analyse blijkt de effectiviteit van psychodramatechnieken. Voor de klinische praktijk

is het interessant dat de studies over dubbelen en rolwissel een grote verbetering teweeg

brengen bij cliënten. Dubbelen stimuleert de empathie bij deelnemers en biedt steun aan

het proces van de protagonist om meer in contact te komen met de eigen beleving.

Rolwissel stimuleert het psychologische begrip distancing oftewel een situatie in

perspectief kunnen zien. Rollenspel met dubbelen en rolwissels zijn in deze meta-analyse

significant effectiever dan rollenspel alleen.

Sheppard en collegas (1990) onderzochten de effecten van een psychiatrisch

rehabilitatieprogramma. Binnen dit programma volgden de deelnemers onder meer


dramatherapie in groepsverband (twee keer per week 30/45 minuten gedurende vijftien

weken). Aan de studie namen tien volwassen cliënten deel, gediagnosticeerd met een

persoonlijkheidsstoornis (N = 2) of een schizofrene stoornis (N = 8). Er werd gebruik

gemaakt van `behavioral recording techniques´ om veranderingen in de verbale

communicatie van cliënten te evalueren gedurende een serie van groepsimprovisatie-

dramatherapiesessies. Verbaliseringen werden geteld per sessie, vier keer tijdens de serie

bijeenkomsten. De frequenties van verbalisatie tussen de eerste en de laatste sessies

werden gemeten en lieten een significante vooruitgang zien in het aantal verbalisaties (t =

3.37; df = 9; p < 0.01). Ook lieten de cliënten een positieve waardering van de interventie

zien in de evaluatievragenlijst. Echter is het aantal deelnemers met een

persoonlijkheidsstoornis beperkt en zijn de uitkomsten voorzichtig te interpreteren.

In een RCT studie van Keulen-de Vos, Broek, Bernstein, Vallentin en Arntz (2017) met 9

TBS patienten met een cluster B persoonlijkheidsstoornis werd onderzocht of de schema

modi ‘kwetsbaar kind’ en ‘boos kind’ bewust via dramatechnieken uit te lokken zijn (3

interventies werden getest: familie aan tafel/ scène vanuit de jeugd; rollenspel met

respricting rondom kwetsbaar gevoel van vroeger; rollenspel uit het heden rondom een

situatie waarin cliënt boos was). Schemamodi werden gemeten met de Mode

Observation Scale (MOS, Bernstein et al., 2009). De resultaten tonen aan dat cliënten

inderdaad meer ‘kwetsbaar kind’ modi laten zien nadat deze werden geïnduceerd (mean

= 2.06, SE = .30) bij vergelijking met de beginwaardes (mean = 1.09, SE = .06, t(7) = 3.26, p

= .014, r = .78). De woede-inductie blijkt echter niet te leiden tot meer ‘boze kind’ modi

(mean = 1.17, SE = .12) bij vergelijking met de beginwaardes (mean = 1.00, SE = .00, t(8) =

1.41, p = .19, r = .45). Deze resultaten veronderstellen dat dramatherapie door behulp

van rollenspel de client in staat stelt met zijn eigen emoties in contact te komen en

emotionele expressive te bevorderen.

Het artikel van Van den Broek, Keulen de Vos en Bernstein (2011) verwijst naast effecten

voor drama therapie ook naar effecten van beeldende therapie en PMT bij de

behandeling van mensen met een Cluster B Persoonlijkheidsstoornis in de TBS. Voor de

uitleg wordt verwezen naar de inleiding.


Conclusies

Niveau 1

Niveau 2

Niveau 3

Het is aannemelijk dat psychodramatechnieken als rolwissel,

dubbelen en het gebruik daarvan in rollenspel effectief is bij

persoonlijkheidsproblematiek t.a.v. afname van stress en

vermijding, zelfwaardering, conflicthantering,

realiteitstoetsing, positiever lichaamsbeeld, uiten van

boosheid en angst, empathie en groepsinteractie.

A1 Kipper & Ritchie, 2003

Er zijn aanwijzingen dat vaktherapie (drama, beeldend, PMT)

in zijn algemeenheid effectief zijn in het uitlokken van

kwetsbare emoties in TBS cliënten met cluster B

persoonlijkheidsstoornissen.

B Van den Broek, Keulen de Vos, & Bernstein, 2011

B Keulen-de Vos, Broek, Bernstein, Vallentin en Arntz, 2017

Er zijn aanwijzingen dat de dramatherapeutische Six Part

Story Method (6PSM) een bijdrage levert aan de

multidisciplinaire diagnostiek; en behandelingsindicaties

voor dramatherapie bij cliënten met borderline

persoonlijkheidsstoornis.

A2 Dent-Brown, & Wang, 2004

Er zijn aanwijzingen dat (groeps)dramatherapie een gunstig

effect kan hebben op het zich verbaal adequaat uitdrukken

bij cliënten met persoonlijkheidsstoornissen.

C Sheppard et.al., 1990


Aanbevelingen

Rolwisseling en de inzet van dramatherapeutische interventies zijn effectief gebleken in

de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Goed uitgevoerde en adequaat

gerapporteerde onderzoeken zijn nodig om de evidentie voor dramatherapie te

beschrijven.


Literatuur

Broek, E. van den, Keulen de Vos, M. & Bernstein, D.P. (2011). Arts therapies and schema focused therapy: A

pilot study. The Arts in Psychotherapy. 38, 325-332.

Dent-Brown, K., Wang, M. (2004) Pessimism and failure in 6-part stories: indicators of borderline personality

disorder? The Arts in Psychotherapy. 31, 321-333.

Keulen-de Vos, M., van den Broek, E. P., Bernstein, D. P., Vallentin, R., & Arntz, A. (2017). Evoking emotional

states in personality disordered offenders: an experimental pilot study of experiential techniques. The Arts in

Psychotherapy. doi.org/10.1016/j.aip.2017.01.003.

Kipper, D.& Ritchie, T.(2003) The effectiveness of pychodramatic techniques: A meta-analysis. Group

Dynamics: Theory, Research and Practice. 7, 13-25.

Sheppard, J., Olson, A., Croke, J., Lafave, H. G., & Gerber, G. J., (1990). Improvisational drama groups in an

impatient setting. Hospital and Community Psychiatry. 41, 1019-1021.


Muziektherapie

In muziektherapie wordt therapeutisch en planmatig gewerkt met de eigenschappen van

muziek, zoals melodie, ritme en harmonie. Dat kan receptief (luisteren naar muziek) maar

ook actief (zoals spelen, componeren, improviseren, song writing en zingen). Omdat bij

musiceren afstemming op anderen een essentiële rol speelt, worden in de therapie snel

interactie- en communicatiepatronen waarneembaar. Op die manier helpt

muziektherapie cliënten om hun sociale en communicatieve vaardigheden te verbeteren,

hun emoties te uiten, hun zelfvertrouwen en coping-vaardigheden te vergroten, zich te

ontspannen, om te gaan met verlies, hun motoriek, taal en spraak te verbeteren en hun

concentratievermogen te vergroten (LOO VTB, 2016).


Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen door muziektherapie

Tot op heden zijn er geen studies verricht rondom diagnostiek van

persoonlijkheidsproblematiek bij muziektherapie.

Effectiviteit van Muziektherapie bij behandeling van


In een vergelijkend onderzoek over borderlinepersoonlijkheidsstoornis onderzocht

Schmidt (2010) de effecten van muziektherapie (twee keer per week, anderhalf uur

gedurende twee maanden, in groepen van zes tot acht personen) bij 34 cliënten met een

borderlinepersoonlijkheidsstoornis en 29 cliënten met ‘algemene

neurotische/psychosomatische problematiek'. Therapietrouw, affect en communicatie

werden gemeten door middel van wekelijkse vragenlijsten die speciaal voor het

onderzoek werden ontwikkeld (α = .83). Effectverschillen waren in dit onderzoek niet heel

precies te bepalen vanwege onvoldoende onderzoekrespons: slechts 53% vulde meer dan

vier lijsten in. De belangrijkste uitkomsten uit deze data zijn dat de therapietrouw van

cliënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis lager was dan die van de

controlegroep en dat zij zich bij conflictsituaties vaker terugtrekken (p < 0.05). De overig

resultaten zijn vooral beschrijvend weergegeven. Cliënten met een

borderlinepersoonlijkheidsstoornis waren na afloop van het onderzoek tevreden over


muziektherapie, hadden een betere zelfwaarneming, voelden zich meer in staat nieuwe

contacten aan te gaan en voelden zich rustiger en meer ontspannen.

Uit een systematische review waarbij in totaal 7 studies (N = 691) werden vergeleken

blijkt dat muziektherapie, toegevoegd aan een standaard behandeling, effectief is in de

behandeling van cliënten met ernstige psychische stoornissen, waaronder cliënten met

persoonlijkheidsstoornis. Significante dose–effect relaties werden gevonden voor

generieke, negatieve, en depressieve symptomen, en het functioneren, met een

verklaarde variantie tussen 73% en 78%. Kleine effecten werden zichtbaar na 3 tot 10

sessie, grotere effecten na 16 tot 51 therapiesessies. Muziektherapie blijkt in deze review

een effectieve methode te zijn om depressieve klachten en angstklachten te

verminderen. Ook verbeterde het algemeen functioneren en de betrokkenheid van deze

cliënten groep (Gold, Solli, Kruger, & Lie, 2009).

Uit een gerandomiseerde onderzoek (N = 10) blijkt dat groepsmuziektherapie bij

zwakbegaafde cliënten (IQ 70-85) met kenmerken van een cluster B

persoonlijkheidsstoornis effectief is in het verbeteren van emotie regulatie. Cliënten zijn

naar afloop van de therapie beter in staat emoties te uiten en te benoemen in

vergelijking met de controlegroep (p = .022). Er is tevens aangetoond dat tijdens de

muziektherapie sessie de spanning van cliënten significant daalt (t = 3.538; p = .038). Er is

sprake van significante verbetering in de experimentele groep op de subschalen van de

Observer Alexithymia Scale (OAS) ‘somatisatie’ (t = 5.678, p = .001) en ‘gebrek aan humor’

(t = 3.368, p = .012). Resultaten wijzen uit dat muziektherapie emotieregulatie verbeterd.

Kijkend naar de resultaten kan gesteld worden dat de onderzochte muziektherapeutische

interventie ‘Muziek als Krachtpatser’ vooral effect blijkt te hebben op de componenten

‘spanningsregulatie’ en ‘uiten van emoties’. Cliënten hanteren na de

muziektherapeutische interventie minder vermijdende en passieve coping dan de

cliënten die de interventie niet kregen. Dit betekent dat deze cliënten actiever aan de slag

zijn gegaan met moeilijke en stressvolle zaken (De Witte, 2014).

Een aantal kwalitatieve studies geven de volgende resultaten. Een 'casestudy' van Pool en

Odell-Miller (2011) laat zien dat muziektherapie een veilige context kan bieden

waarbinnen gevoelens, zoals agressie, vormgegeven kunnen worden. Een andere

'casestudy' van Odell-Miller (2011) toont aan dat muziektherapie de cliënt met een

persoonlijkheidsstoornis kan helpen om gedachten en gevoelens aan elkaar te verbinden


en strategieën te vinden die helpen om grip te krijgen op het dagelijks leven. Smeijsters

(2007) beschrijft in een 'qualitative change process research' naar agressieregulatie in de

forensische psychiatrie dat vaktherapie tegemoet komt aan de noodzaak bij

persoonlijkheidsstoornissen de therapie op een breed gebied van de persoon te richten

en te werken a.d.h.v. 'secundaire doelen' waarbij de vaktherapeut zich richt op de

persoon als geheel en niet op een specifieke klacht of stoornis. Kwalitatieve resultaten

laten zien dat cliënten met een borderlinepersoonlijkheids-stoornis na afloop van het

onderzoek tevreden zijn over muziektherapie. Daarnaast geven zij aan dat zij een betere

zelfwaarneming ervaren, zich rustiger en meer ontspannen voelen en beter in staat zijn

om nieuwe contacten aan te gaan (Schmidt, 2002).

Uit onderzoek van Grocke en collegas (2014) blijkt dat groepsmuziektherapie, in

vergelijking met de controlegroep 'standard care', bijdraagt aan het verbeteren van

kwaliteit van leven en van het zelfvertrouwen bij mensen (N = 75) met ernstige

psychische aandoeningen (p = .019). Persoonlijkheidsstoornissen kunnen ook behoren tot

ernstige psychiatrische aandoeningen. Er is in dit onderzoek met de Scale for the

Assessment of Negative Symptoms (SANS) gemeten dat muziektherapie een positieve

bijdrage kan leveren aan het afnemen van negatieve symptomen (p < .001). Ook draagt

muziektherapie bij aan het verbeteren van het functioneren en algemeen klinische

indrukken. Tot slot draagt muziektherapie bij aan het verminderen van sociale vermijding

en het verbeteren van de vitaliteit (p < .01).

Uit onderzoek van Gebhardt, Kunkel en Georgi (2014) komt naar voren dat cliënten met

persoonlijkheidsstoornissen vaker muziek toepassen om te komen tot ontspanning dan

'gezonde' personen. Binnen een gerandomiseerde studie (N = 510) is gekeken naar de

verschillen in het gebruik van muziek in het dagelijks leven onder de psychiatrische

doelgroepen (N = 180), waaronder persoonlijkheidsstoornissen, in relatie tot een groep

met gezonde personen (N = 430). De ernst van de psychiatrische stoornis correleert met

een toename van muziek luisteren ten behoeve van emotieregulatie. Deze resultaten zijn

gemeten met de Inventory for the Measurement of Activation and Arousal Modulation

(IAAM) en a.d.h.v. de individuele Global Assessment of Functioning (GAF) scores van de

cliënten. De resultaten tonen aan dat psychiatrische cliënten in tegenstelling tot de

controlegroep muziek meer gebruiken om hun emoties te moduleren. Cliënten met een

persoonlijkheidsstoornis gebruikten muziek met name om cognitieve problemen op te

lossen en de activatie van negatieve gedachten te reduceren. Cliënten met Schizofrenie


en Persoonlijkheidsstoornissen gebruikten muziek vaker om te relaxen in vergelijking met

de controlegroep.

Conclusie

Niveau 2

Het is aangetoond dat muziektherapie effectief is bij cliënten met ernstige

psychiatrische stoornissen, waaronder persoonlijkheidsstoornis, bij vermindering van

depressieve klachten, angstklachten en negatieve klachten en daarnaast ook positief

bijdraagt aan het algemeen sociaal functioneren, zelfvertrouwen en aan de kwaliteit

van leven.

A1 Gold Solli, Kruger, & Lie, 2009

B Grocke et. al., 2014

Er zijn aanwijzingen dat cliënten met een persoonlijkheidsstoornis vaker muziek

toepassen om te komen tot ontspanning en dat de ernst van de psychiatrische

stoornis correleert met het toenemend gebruik van muziek ten behoeve van het

reguleren van emoties.

B Gebhardt et. al., 2014

Niveau 3

Experts zijn van mening dat muziektherapie een positieve bijdrage levert aan de

behandelmotivatie en cliënttevredenheid bij psychiatrische cliënten met een

persoonlijkheidsstoornis.

C Schmidt, 2002

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat cliënten met een persoonlijkheidsstoornis vaker muziek

toepassen om te komen tot ontspanning en dat de ernst van de psychiatrische

stoornis correleert met het toenemend gebruik van muziek ten behoeve van het

reguleren van emoties.

B Gebhardt et. al., 2014


Niveau 4

Experts geven aan dat muziektherapie een waardevolle bijdrage

levert aan de behandeling van cliënten met

persoonlijkheidsstoornis doordat muziektherapie een veilige context

kan bieden waarbinnen diepe gevoelens vormgegeven kunnen

worden en waarbij gedachten en gevoelens aan elkaar verbonden

kunnen worden.

D Pool & Odell-Miller, 2011

D Smeijsters, 2007

Aanbevelingen

In de praktijk vormt (groeps-) muziektherapie een belangrijk element in behandelprogramma's voor

cliënten met persoonlijkheidsstoornissen. Dit blijkt zowel uit verschillende gerandomiseerde

controle onderzoeken, als uit diverse casestudies waaruit naar voren komt dat muziektherapie helpt

om gedachten en gevoelens aan elkaar te verbinden en om strategieën te vinden die helpen grip te

krijgen op het dagelijks leven.

Geadviseerd wordt om meer (herhalings-) onderzoek te verrichten om de effecten van

muziektherapie systematisch te kunnen onderbouwen en om meer onderzoek te doen naar de

specifieke werkingsmechanismen op stoornis niveau (persoonlijkheidsstoornissen) en op

probleemniveau (emotie- en agressie regulatie, coping mechanismen, sociale interactie).


Literatuur

Gebhardt, S., Kunkel, M., & Georgi, R. V. (2014). Emotion modulation in psychiatric patients through music. Music

Perception: An Interdisciplinary Journal. 31, 485-493.

Gold, C., Solli, H., Kruger, V., & Lie, S. (2009). Dose-response relationship in music therapy for people with serious mental

disorders: Systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review. 29, 193-207.

Grocke, D. D., Bloch, S. S., Castle, D. D., Thompson, G. G., Newton, R. R., Stewart, S. S., & Gold, C. C. (2014). Group music

therapy for severe mental illness: a randomized embedded-experimental mixed methods study. Acta Psychiatrica

Scandinavica. 130, 144-153.

Odell-Miller, H. (2011). Value of music therapy for people with personality disorders: Helen Odell-Miller explores how

involving patients in making music can help them to understand and cope with their feelings, and begin to manage their

lives. Mental Health Practice. 14, 34-35.

Pool, J., & Odell-Miller, H. (2011). Aggression in music therapy and its role in creativity with reference to personality

disorder. The Arts in Psychotherapy. 38, 169-177.

Smeijsters, H. J. M. F. (2007). Agressieregulatie door vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Heerlen: Hogeschool Zuyd.

Schmidt, H.U. (2002). Musiktherapie bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung. PTT: Persönlichkeitsstörungen

Theorie und Therapie. 6, 65-74.

Witte, M. de (2014). Muziektherapie en emotieregulatie: een pilotstudie bij forensische cliënten met een licht

verstandelijke beperking. Tijdschrift voor Vaktherapie. 3, 13-21.


Psychomotorische Therapie

Psychomotorische therapie maakt methodisch gebruik van gerichte interventies gericht op het

gebied van lichamelijkheid en bewegen. Deze vormen een therapeutisch en planmatig middel ten

behoeve van leren, therapie en preventie. De psychomotorisch therapeut gebruikt werkvormen

die lichaamsbeleving en bewegingsgedrag als aangrijpingspunt hebben en welke afkomstig zijn uit

onder andere de sport, lichamelijke opvoeding, relaxatietechnieken, ademtherapie,

massagetechnieken en yoga. Door dit op een planmatige, methodische en zoveel mogelijk

wetenschappelijk onderbouwde wijze in te zetten kan er oefeningsgericht, ervaringsgericht en

conflictgericht gewerkt worden (Petzold, 1986) aan de (hulp)vraag van de klant (LOO VTB, 2016).


Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen door psychomotorische therapie

Tot op heden zijn er geen studies verricht rondom diagnostiek van persoonlijkheidsproblematiek bij

psychomotorische therapie.

Effectiviteit van PMT bij behandeling van persoonlijkheidsstoornissen

In een quasi-experimentele opzet met 37 psychiatrische cliënten, waarvan 33% met een

persoonlijkheidsstoornis, toonden Hutchinson Skrinar en Cross (1999) aan dat het verhogen van

fysieke fitheid door middel van een gestructureerd oefenprogramma van vijftien tot twintig weken

(3x weeks 30min.) een gunstig effect kan hebben op de stemming, het psychologisch welbevinden,

het zelfbeeld en de zelfwaardering en leidt tot vermindering van depressie, angst en stress. Naast de

fysieke fitness werd gedurende de interventieperiode met regelmaat (5 keer) ook psychologische

tests afgenomen. Er werd gebruik gemaakt van de Tennessee Self-Concept Scale (TSCS) om

veranderingen in zelfconcept te meten waarbij een algemene inschatting van de ervaren

eigenwaarde en zelfvertrouwen word gemaakt. De Beck Depression Inventory werd gebruikt om de

mate van depressie te inventariseren en de Katz Adjustment Scale werd gebruikt om een beeld te

krijgen van de sociale activiteiten.

Resultaten tonen aan dat regelmatige fysieke activiteit leidt tot een verhoogde mate van

zelfvertrouwen. Fysieke inspanning laat tevens een significant antidepressief effect zien. Significant

positieve veranderingen werden gezien bij de fysische en de psychologische variabelen en laten de


potentie zien van fysieke fitness als een rehabiliterende interventie voor cliënten met psychiatrische

problematiek. In het artikel worden geen specifieke toets waarden benoemd.

Knapen en collegas (2003) onderzochten in een gerandomiseerd onderzoek de effecten van twee

therapieprogramma's (een algemeen psychomotorisch programma met inspannings- en relaxatie

oefeningen en een op maat gemaakt psychomotorisch programma ter verbetering van de conditie)

op fysieke fitheid en veranderingen in fysiek zelfconcept bij 199 psychiatrische cliënten, waaronder

cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, angst en/of depressieve klachten. Cliënten volgden dit

programma gedurende 16 weken drie keer per week. Na 8 weken vertoonden beide groepen een

verbetering in hun musculaire fitheid (beide p < 0.0001), maar enkel de psychomotorische fitness

groep verbeterde haar fysieke fitheid (p < 0.01). Na afloop van 16 weken vertoonden de cliënten die

het generieke programma volgenden geen verbetering in fysieke fitheid. Na afloop van de 16 weken

hadden beide groepen een significante verbetering van hun fysiek zelfconcept (p = 0.01 - < 0.0001).

Geconcludeerd kan worden dat het verschil tussen beide programma’s gezocht moet worden in de

verbetering van de fysieke fitheid bij de groepsinterventie.

Op het gebied van impuls- en agressieregulatie, een veelvoorkomende indicatie voor PMT, is het

volgende bewijs gevonden. In een overzichtsartikel van Sanderlin (2001) wordt een aantal

onderzoeken beschreven naar de behandeling van excessieve boosheid en agressie-disregulatie bij

populaties met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Hierbij gaat het om gevangenen, jeugdige

delinquenten en gehospitaliseerde adolescenten met impulscontroleproblematiek. In vier RCT's

werd aangetoond dat agressieregulatie training, soms gecombineerd met relaxatie training en

sociale vaardigheidstraining (twee RCT's) tot een significante verbetering in de agressieregulatie leidt

bij cliënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis. De combinatie van cognitieve therapie en

relaxatie training bleek hierbij het meeste effectief.

Het artikel van Van den Broek, Keulen de Vos en Bernstein (2011) verwijst naast effecten voor PMT

ook naar effecten van dramatherapie en beeldende therapie bij de behandeling van mensen met een

Cluster B Persoonlijkheidsstoornis in de TBS. Voor de uitleg wordt verwezen naar de inleiding.


Conclusies

Niveau 2

Er is een aanwijzing voor de toename van de fitheid en een afname van

psychiatrische symptomen van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis bij

toepassing van een gestructureerd fysiek oefenprogramma.

B Hutchinson et.al., 1999

Niveau 2

Er is een aanwijzing voor de toename van de fysieke fitheid en de verbetering van

het zelfbeeld van cliënten met een persoonlijkheidsstoornis bij toepassing van

psychomotorische therapie.

B Knapen et.al., 2003a, 2003b

Niveau 3

Psychomotorische therapie heeft mogelijk een gunstig effect op de agressie- en

impuls regulatie bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis.

D Sanderlin, 2001

Aanbevelingen

Bij cliënten met een persoonlijkheidsstoornis kan overwogen worden psychomotorische therapie

aan te bieden ten behoeve van de verbetering van de fysieke fitheid en het zelfbeeld, voor agressie-

en impuls disregulatie of relaxatie. Verder onderzoek zal de efficiëntie van PMT bij de behandeling

van persoonlijkheidsstoornbissen moeten bewijzen.




Literatuurlijst

Hutchinson, D.S., Skrinar, G.S., & Cross, C. (1999). The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery.

Psychiatric Rehabilitation Journal. 22, 355-359.

Knapen, J., van de Vliet, P., van Coppenolle, H., & David, A (2003a). Improvements in physical fitness of non-psychotic

psychiatric patients following psychomotor therapy programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 43, 513-522.

Knapen, J., van de Vliet, P., van Coppenolle, H., David, A., Peuskens, J., Knapen, K., & Pieters, G.,. (2003b). The effectiveness

of two psychomotor therapy programmes on physical fitness and physical self-concept in nonpsychotic psychiatric patients:

a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 17, 637-647.

Sanderlin, T.K. (2001). Anger management counseling with the antisocial personality. Analysis of the American

Psychotherapy Association. 4, 9-11.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14767414?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12971709?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum


Bijlage 1 Gehanteerde zoektermen

Beeldende therapie:

"personality disorder*" or “personality patholog*” AND "art therap*" or "arts therap*" or "creative

therap*" or "Diagnostic Drawing Series" or “emotion regulation”

Danstherapie:

‘personality disorder’ AND

dance OR ‘dance therap*’ OR ‘dance psychotherap*’ OR ‘dance movement therap*’ OR ‘movement

therap*’ OR ‘movement psychotherapy*’

‘personality patholog*’ AND

dance OR ‘dance therap*’ OR ‘dance psychotherap*’ OR ‘dance movement therap*’ OR ‘movement

therap*’ OR ‘movement psychotherapy*’

Muziektherapie:

'personality disorder*' AND 'music therapy' OR music OR singing OR drumming 'personality

patholog*' AND 'music therapy' OR music OR singing OR drumming 'emotion* regulation' AND 'music

therapy' OR music OR singing OR drumming borderline AND 'music therapy' OR music OR singing OR

drumming

Psychomotorische therapie:

"personality disorder*" or “personality patholog*” AND "psychomotor therap*" or “body

psychotherapy”or “exercise” or “running therapy” or “sport therap*”or “dance and movement

therap*” or “physical training” or “physical activity” or “physiotherapy” or “body oriented therapy”

or “movement oriented therapy” or “yoga” or “body awareness” or “sensory integration therapy” or

“mindfulness”

EFFECTIVITEIT VAKTHERAPEUTISCHE BEROEPEN IN DE … · Effectiviteit vaktherapeutische beroepen in...

Documents

Transcript of EFFECTIVITEIT VAKTHERAPEUTISCHE BEROEPEN IN DE … · Effectiviteit vaktherapeutische beroepen in...