Effecten van preventief handelen door clinici

F.BuntinxACHG

Preventie

• Primaire preventie: Hoe kunnen wij ziekten voorkomen? vaccinatie, verandering in leefomstandigheden, ...

• Secundaire preventie: hoe kunnen wij (voorstadia van) ziekten zo vroeg mogelijk opsporen? Screening

Inschakelen van nieuwe interventies: het proces

• Epidemiologie vindt een risicofactor, bijv. roken voor longkanker, HVZ, COPD: Doll & Peto.

• Aantonen dat weghalen van de risicofactor de incidentie doet dalen: LIKAR: rook-gedrag en longkankerincidentie.

Relatie tussen rookgedrag en longkankerincidentie

30 35 40 45 50

85

80

75

70

65

60

55

% rokers 12 jaar geleden

inc/

100.

000

pers

/jaar

Inschakelen van nieuwe interventies: het proces

• Epidemiologie vindt een risicofactor, bijv. roken voor longkanker, HVZ, COPD: Doll & Peto.

• Aantonen dat weghalen van de risicofactor de incidentie doet dalen: LIKAR: rook-gedrag en longkankerincidentie.

• Vermoeden dat een interventie de risicofactor doet afnemen (meestal op basis van gezond verstand denken): informatie, aanmoediging, afname van afkickklachten vergemakkelijken rookstop

• Toetsen of dit ook echt klopt: interventietrials• Toetsen op doelmatigheid (kosten-effectiviteit)

Problemen met preventietrialsEnkel wie effectief met roken wil stoppen doet mee

aan een interventiestudie. – Of studies op populaties, waarin ook het percentage

deelnemers een outcomemaat is.

Persoonlijke aandacht en begeleiding hebben ook een effect.– Kijk ook naar het effect in de controlegroep.

Kijk ook naar alternatieve benaderingen, bijv. prijsstijgingen.

Cave: effect zou wel eens tijdelijk kunnen zijnmensen moeten prijsstijging voelen, niet prijswel effect bij ouderen, nauwelijks bij jongeren.

Hoe meet ge effect in een preventietrial ?

• Algemene mortaliteitsdaling?– Niet voor misverstand vatbaar.– Het effect van eventuele neveneffecten wordt

ineens mee gemeten (niet als ge ziektespecifieke mortaliteitsdaling gebruikt).

• Maar:– Ge vraagt nogal wat ...

Algemene mortaliteitsdaling als effectmaat in een preventietrial ?

• Uw ziekte moet erg frekwent zijn, het effect op overleving groot en het effect van uw interventie ook groot om een meetbaar effect te hebben op algemene mortaliteit.

• Effect op mortaliteit van incidentiedaling gaat altijd samen met effect van verbetering van therapie. Dit is nauwelijks uit elkaar te halen.

• Effect van preventie komt in competitie met andere doodsoorzaken: minder CVD meer kanker.

• Effect op algemene mortaliteit is vaak slechts laat vaststelbaar.

Algemene mortaliteitsdaling als effectmaat in een preventietrial ?

• Als een interventie geen enkel effect heeft op mortaliteit, maar wel op morbiditeit of klachten, dan doet die interventie goed werk.

screening

Screening versus diagnostiekNadelen/kosten wegen steeds veel zwaarder bij

screening:• Geen klachten of (gekend) medische probleem

– Kans op het vinden van ziekte veel kleiner dan bij diagnostiek

– Geen lijden dat kan verholpen worden– Relatief grote kans op vals positieve uitslag wordt

geaccepteerd incl angst, vervolgonderzoek, enz.• Volgt niet echt uit individuele arts-patient beslissing,

maar uit een beslissing op populatieniveau (overheid en bevolking, HA en pat met 1 gekende risicofactor voor HVZ, ...)– Uiteraard is pat vrij in uiteindelijke beslissing tot deelname– Screening vereist steeds morele druk (gepercipieerde norm)

correct positieve en negatieve resultaten volgens prevalentie (sens=spec=0.95)

0%20%40%60%80%

100%120%

prevalentie

PPV

NPV

Correct positieve & negatieve testresultaten volgens prevalentie (sens=spec=0.90)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

prev

PPV NPV

Specifieke problemen

• Bij eerste screening stijgt incidentie en gaat daarna terug naar normaal– Tenzij extra gevallen opgepikt worden die normaal

zouden regresseren

• Vroegere detectie en geen effect op mortaliteit lijkt verlengde overleving te geven (lead time bias)

• Bij screening om de paar jaar hebben traag groeiende kankers meer kans op detectie dan snel groeiende (length bias of heterogeneiteit)

Wat is goede screening? (Wilson & Jungner)

1. Ernstig en frequent probleem2. Effectieve aanpak moet mogelijk zijn

• Behandeling beschikbaar• Personeel beschikbaar• Criteria over wie behandelen beschikbaar

3. Herkenbaar latent stadium• Natuurlijk verloop bekend

4. Valide en betrouwbare test beschikbaar• Vereist registers

5. Test breed aanvaardbaar6. Kosten acceptabel (doelmatig)7. Zekere mate van continuiteit van programma

Cervixscreening• Screent naar voorstadia van ziekte• Effect nooit door RCT bewezen

– Wel grote en goede cohortstudies

• Geen frekwent gezondheidsprobleem– Hier en nu Maar quid Z. Amerika, O.Europa

• Afschaffen? Quid over 20 jaar?

Cfr Papanicolaou: “vreselijke ziekte, die de levens van vele duizenden vrouwen verwoest en hen vreselijk lijden bezorgt”

• Discussie over optimaal screeningsinterval• Vaak regressie dysplasieën, vooral bij jongeren

Cervical cancer - age-specific incidence/100.000 women years

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

0-4y 5-9y 10-14y 15-19y 20-24y 25-29y 30-34y 35-39y 40-44y 45-49y 50-54y 55-59y 60-64y 65-69y 70-74y 75-79y 80-84y 85+

age

Cervixscreening: wat is nodig?• Register met koppeling tussen:

– Uitstrijkjesregister: uitvoering + resultaat– Vaccinatieregister– Kankerregister

• Systematisch call-recall oproepsysteem– Op zichzelf erg efficient– Meerwaarde beperkt (+ 6%) in situatie van hoge

opportunistische screeningscoverage

• Gerichte interventies naar groepen van non-responders– Na registratie en analyse waarom iemand toch

cervixkanker krijgt

Borstkankerscreening• Coverage Vlaanderen: 58%

– Screeningsprogramma: 37%– “diagnostisch”: 21%– streefdoel=: 70-80%

• Tussen 2001/3 en 2006/7:– HA spoor: 45% 14%– Oproepspoor: 56% 86%

• Op zich een logische evolutie• HA advies wordt door pat belangrijk gevonden• Specifieke doelgroepen beter bereikbaar via HA• Meta-analyse: ‘direct contact” geeft een stijging

van deelname tussen 20-45%.

Borstkankerscreening

• 2003-2004 (LUCK):

– Gedetecteerde kankers = 6.5/1000– Kans op minstens 1 vals + resultaat: 67%

(89% bij 1/jaar en 49% bij 1/3 jaar)

– Intervalkankers: van alle gedetecteerde kankers bij deelnemers aan het programma is 63% gedetecteerd bij screening en 37% tijdens het interval.

Prostaatkanker: PSA’s?• Grote heterogeneiteit:

– Bij 85+: ruim 40% niet bekende (dus irrelevante) prostaatkankers bij autopsie

– Daarnaast grote groep kankers die doorgroeien, metastaseren en tot dood leiden

– Differentiatie staat niet echt op punt

• Grote trials blijven voorlopig inconclusief• Behandeling geeft neveneffecten: impotentie,

incontinentie• Urologen en patiëntengroepen dringen vaak aan

op screening• Advies tegen systematische screening: WVVH,

KCE (idem in Nederland)

Prostaatscreening over x jaren?

• Prostaatwijzer selecteert patienten• PSA op indicatie• Bijkomende testen voor verdere selectie• Biopsie bij geselecteerde patienten• Vroegtijdige robotchirurgie bij letsels

• Veel kleinere groep patienten voor biopsie en behandeling & veel minder neveneffecten

• Maar het moet wel allemaal nog aangetoond worden

Colonkanker

• Belangrijk goed punt: eerst proefproject in 1 zone, daarna beslissing over ev brede invoering.

• Bezin voor ge begint.

• Belasting door screeningsmethode?

• Voldoende personeel beschikbaar?

Depressie• Screening via vragenlijsten?• Depressie is aanvankelijk erg onduidelijk

beeld eerder open staan voor gesprek? Tijd investeren? Hoe gaat het met U?

• Belang van persoonlijke nabijheid van naasten en hulpverleners

• Moeten wij screenen of moeten wij persoonlijke nabijheid en interesse in elkaar stimuleren?

Cardio-vasculaire ziekten

• Ge screent meestal niet op aanwezigheid van ziekte, maar op risicofactoren (uitz. Is bijv. screenen op Ao. Aneurysma).

• Niet screenen op afzonderlijke waarden van een test, maar op een globaal CV risico Framingham-achtige predictiemodellen

• wellicht missen wij belangrijkste elementen van de modellen:

Cardio-vasculaire ziekten

• Ge screent niet op aanwezigheid van ziekte, maar op risicofactoren.

• Niet screenen op afzonderlijke waarden van een test, maar op een globaal CV risico Framingham-achtige predictiemodellen

• wellicht missen wij belangrijke elementen van de modellen: genetica!

Genetische screening

• Monogenetische aandoeningen met hoge penetrantie (Down, BCRA + borstkanker, colonkankers): vrij zeldzaam, eigen & gekende problemen, gespecialiseerde aanpak.

• Frequente aandoeningen (meeste kankers, HVZ, diabetes, depressie, ...): veel genetische polymorfismen en veel externe factoren (voeding, roken, beroep, milieu, zon, ...):

Gen-omgevingsinteractiesleiden tot complexe risicoprofielen

Gen-omgevingsmodellen: doel

• Op basis van dergelijke complexe modellen individuele gevoeligheid van mensen bepalen individueel aangepaste leefstijladviezen (+ zo nodig adviezen ivm optimale behandeling = farmacogenomics)

• Naar newborn profiling?

• Belangrijke psychologische en maatschappelijke gevolgen? Of gewoon meer van hetzelfde?

Health checks & periodieke onderzoeken

• Effect op verbetering van gezondheid nooit aangetoond

• Wordt vaak wel erg gewaardeerd

• Waarom dan toch?

Waarom vraag naar health checks?• Ongrijpbare onzekerheid & dreiging geeft diepe

behoefte aan geruststelling.– Erg ontvankelijk voor aanbod de dreiging weg te

nemen of minstens beheersbaar te maken– 2/3 van de mensen wil testen op kanker die niet

geneesbaar is (Schwarts 2004, USA)• Gebrek aan kennis: sensitiviteit

borstkankerscreening systematisch overschat.• Nooit negatieve feedback: iedere moeglijke

uitslag van iedere stap in het proces bevestigt de wijsheid van de vorige stappen. – Of er is niets aan de hand– Of ik ben er gelukkig vroeg bij.

• Mensen zelf medeverantwoordelijk voor hun gezondheid

Beslissen over al dan niet screenen

• Niet enkel epidemiologische en klinische informatie

• Er spelen ook waarden mee

Screenen: wie wil wat?

• Epidemiologen: ziekten voorkomen & dood uitstellen

• Clinici: ziekten vroegtijdig opsporen: vaker genezing & minder ingrijpende behandeling

• Producenten (Internet): verkopen• Beleidsmakers: kosten besparen &

populariteit opbouwen• Bevolking: ‘beter leven’ – ‘om zeker te zijn’