eerstelijns psychologische

revalidatie maatschappelijk werk

maatschappelijk werk in verpleeghuizen

sociaal psychiatrisch verpleegkundigen

maatschappelijk werk in verpleeghuizeneerstelijns psychologische zorg

thuisbegeleidingthuisbegeleiding

GGZ

medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen

thuisbegeleiding

eerstelijns psychologische zorg

centra voor jeugd en gezin

Transparant aanbod

Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening

Medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen

Project: Medisch maatschappelijk werk in de algemene

ziekenhuizen in modulen

Opdrachtgever: Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk

Werkers / NVMW

Projectleider NVMW: Magteld Beun

Tekst: Jennifer van Leur en Margot Scholte, MOVISIE

Eindredactie: NVMW

Vormgeving: Suggestie & illusie

Panelleden:

Jan van der Biezen, Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg

Marinah de Feijter, Spaarneziekenhuis, Hoofddorp

Sandra Haafkes, Medisch Spectrum Twente, Enschede

Heidi Habben-Jansen, Diakonessenhuis, Utrecht

Jan Jaap Karsten, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland

St Jansdal Ziekenhuis, Harderwijk

Dirry Keurhorst, Westfries Gasthuis Hoorn

Anniek Roeven, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg

Mariska Tesselaar, Gemini-Ziekenhuis, Den Helder

Jolanda Winters, MC-Lelystad

Overname van informatie uit deze publicatie is toegestaan

onder voorwaarde van de bronvermelding:

© NVMW / MOVISIE 2009

Eerste druk: juli 2009

Ongewijzigde herdruk: juni 2011

Dit project is financieel mede mogelijk gemaakt door het

ministerie van VWS en het OAMW-fonds.

Medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen

Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening

VoorwoordBij sommige beroepen hebben mensen een helder beeld: een dokter maakt mensen

beter, een fietsenmaker repareert fietsen. Dit geldt in mindere mate voor het beroep

maatschappelijk werker. Profilering en positionering van het beroep maatschappelijk

werker is daarom ook een blijvende uitdaging voor maatschappelijk werkers en een

belangrijke opdracht voor de Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers/

NVMW, hét platform en netwerk voor professionals.

De NVMW wil helder maken waar het maatschappelijk werk voor staat en waarom

maatschappelijk werkers onmisbaar zijn in de hedendaagse samenleving. Het

beschrijven van modulen is daarvoor een instrument. Met steun van het ministerie van

VWS en het OAMW-fonds is de NVMW in 2008 gestart met het project Modulariseren

maatschappelijk werk in de gezondheidszorg. Met dit project wil de NVMW de

bijdrage van maatschappelijk werkers aan de curatieve gezondheidszorg transparant

maken. Inzet is de beschrijving en ontwikkeling van heldere modulen door en

voor maatschappelijk werkers. Dit gebeurt op basis van de eerder door MOVISIE

ontwikkelde systematiek van ‘modulariseren’. Maatschappelijk werkers kunnen deze

modulebeschrijving in hun dagelijkse praktijk gebruiken om helder te maken wat zij

kunnen en doen.

Deze publicatie betreft een handzame set van modulen voor het medisch maat-

schappelijk werk in de algemene ziekenhuizen. Eerder zijn reeds modulen voor het

verpleeghuismaatschappelijk werk beschreven. De moduletrajecten die nog zullen

volgen richten zich op de profilering en positionering van het maatschappelijk werk

in de GGZ en in het revalidatiemaatschappelijk werk.

Ik raad u deze publicatie van harte aan en dank alle maatschappelijk werkers die hebben

bijgedragen aan de totstandkoming. Zonder hun vrijwillige inzet had de NVMW deze

publicatie niet kunnen realiseren. Daarnaast wil ik MOVISIE hartelijk bedanken voor de

ondersteuning bij deze opdracht.

Iris Leene

Directeur NVMW, 2009

InhoudsopgaveInleiding 6

Deel 1:

Modulariseren van het medisch maatschappelijk werk in

algemene ziekenhuizen

1 Een typering van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen 9

Doelstelling en visie van het medisch maatschappelijk werk 9

Doelgroepen 10

Taken van het medisch maatschappelijk werk 10

Positie van het medisch maatschappelijk werk 11

Hulpverlening door het medisch maatschappelijk werk 13

De rol van het medisch maatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing

en agressie 15

2 Modulariseren algemeen 19

Kernbegrippen bij modulariseren 19

Toepassing van modulen 20

Algemene werkwijze modulariseren 22

3 Werkwijze modulariseren van het medisch maatschappelijk werk

in algemene ziekenhuizen 23

Panels van deskundigen 23

Het ontwikkelen van de modulen 23

De beschrijving van de modulen 23

Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulebeschrijvingen 24

Deel 2:

Modulebeschrijvingen van het medisch maatschappelijk werk in


Basismodulen voor het medisch maatschappelijk werk per functie 27

1. Intake 28

2. Informatie en advies 30

3. Voorlichting 31

4. Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies 32

5. Begeleiding bij het leren omgaan met een korte levensverwachting 33

6. Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van ziekte

en/of behandeling 34

7. Veranderings- en competentiegerichte begeleiding 35

8. Ouderbegeleiding 37

9. Praktische en materiële begeleiding 38

10. Ontslagzorg 39

11. Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) 41

12. Ondersteuning bij besluitvorming 42

13. Psychosociaal onderzoek 44

14. Rapportage derden 45

15. Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling 46

16. Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem – behandelteam 48

17. Het geven van consultatie 50

18. Crisisinterventie 51

19. Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen 53

20. Ondersteunings- en verwerkingsgerichte groepsgesprekken 55

21. Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’ 57

Deel 3:

Bijlagen

Bijlage 1: Functies van het medisch maatschappelijk werk 59

Bijlage 2: Conversietabel voor het vertalen van de modulen van het medisch

maatschappelijk werk naar de DBC-verrichtingen voor het maatschappelijk NVNW

(voorstel, NVMW, juli 2009) 61

Literatuurlijst 62

6 Inleiding* * *

InleidingMaatschappelijk werkers oefenen hun beroep uit in heel diverse omgevingen.

Bijvoorbeeld in de: gezondheidszorg, de jeugdzorg, de overheid, het onderwijs,

het welzijnsveld, de maatschappelijke opvang en in het bedrijfsleven. Soms werken zij

solistisch en zijn zij de enige maatschappelijk werker in een organisatie, soms werken

zij in teams. Elk werkveld kent zijn eigen dynamiek. Hier ligt de kracht van de maat-

schappelijk werkers: ze zijn werkzaam op verschillende plekken en in organisaties waar

vragen van cliënten zich voordoen. Het is tevens de zwakte van de maatschappelijk

werkers; de diversiteit maakt het moeilijk om een goed beeld van het beroep neer te

zetten. Het is hierdoor noodzakelijk dat maatschappelijk werkers (steeds weer opnieuw)

in hun werkomgeving kunnen uitleggen wat zij doen en met welke reden. Maat-

schappelijk werkers hebben handvatten nodig om zich te profileren. Om duidelijk

te maken aan de cliënt, de verwijzers, de samenwerkingspartners, de werkgevers wat

zij kunnen en wat zij doen. Transparantie over het aanbod van het maatschappelijk werk

zal, naast een heldere profilering, tevens duidelijk voor het voetlicht brengen wat de

maatschappelijk werkers bindt. Zo kan richting cliënt, werkgevers, overheid en beleids-

makers het belang van maatschappelijk werk worden aangetoond.

De Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers (NVMW), hét platform voor

professionals, ziet het als haar taak om maatschappelijk werkers die handvatten te

bieden en om binnen de diversiteit het maatschappelijk werk op eenduidige wijze neer

te zetten. De NVMW is een representatieve beroepsvereniging die zichtbaar is in de

maatschappij en - met lef - de collectieve beroepsinhoudelijke belangen van maat-

schappelijk werkers behartigt. De NVMW borgt de kwaliteit van het beroep, maakt

kennisoverdracht mogelijk en biedt individuele dienstverlening aan leden. Dit alles met

ruimte voor de specifieke werksetting waarin het maatschappelijk werk zich beweegt.

In dit kader is de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan de ontwikkeling en

validering van kwaliteitsinstrumenten als beroepsprofielen en competentieprofielen

voor de verschillende werksectoren waarin maatschappelijk werkers werkzaam zijn.

Voor meerdere deelsectoren, waaronder het algemeen maatschappelijk werk (Scholte,

2008) en het medisch maatschappelijk werk in de universitair medisch centra, is

bovendien het aanbod transparant beschreven in de vorm van modulen (Scholte,

Van Leur & Brink, 2008).

Inleiding 7 * * *

Modulen zijn op te vatten als ‘zorg- of hulpverleningseenheden’ die met elkaar de

bouwstenen vormen voor het totale aanbod aan cliëntenzorg van een organisatie of

werksoort. Hiermee kan in grote lijnen duidelijk gemaakt worden wat een beroepsgroep

of werksoort te bieden heeft, voor wie, met welke doelen en met welke (beoogde)

resultaten. Een dergelijke modulaire beschrijving van het aanbod van het maat-

schappelijk werk, gemaakt voor en met een representatieve afvaardiging van

maatschappelijk werkers uit het betreffende werkveld, heeft een grote meerwaarde

voor de beroepsgroep. Het biedt namelijk de mogelijkheid om het aanbod van maat-

schappelijk werkers te profileren (zichtbaarder te maken) richting financiers,

samenwerkingspartners en andere beroepsgroepen. In dit kader heeft de NVMW

aan MOVISIE gevraagd om op basis van de eerder door MOVISIE ontwikkelde

systematiek van ‘modulariseren’ ondersteuning te bieden bij het transparant

beschrijven van het aanbod van het maatschappelijk werk in vier sectoren binnen

de curatieve gezondheidszorg, te weten: het verpleeghuismaatschappelijk werk,

het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen, het revalidatie-

maatschappelijk werk en het maatschappelijk werk in de Geestelijke Gezondheidszorg

(GGZ). In deze notitie wordt beschreven hoe het transparant maken van het aanbod van

het medisch maatschappelijk werk heeft plaatsgevonden en in welke modulen het heeft

geresulteerd.

Deel 1 gaat in op de positie (taken en rollen) van het medisch maatschappelijk werk in

de algemene ziekenhuizen en op het proces van modulariseren. Hierbij gaat een

omschrijving van de algemene werkwijze vooraf aan de gemaakte keuzes en gevolgde

werkwijze van het modulariseren voor het medisch maatschappelijk werk. In deel 2

worden de ontwikkelde modulen beschreven.

Deel 1

Modulariseren

van het medisch

maatschappelijk

werk in algemene

ziekenhuizen

Een typering 9 * * *

1 Een typering van het medisch maatschappelijk werk in algemene ziekenhuizen1

Doelstelling en visie van het medisch maatschappelijk werkIn 1948 werd de World Health Organisation (WHO) opgericht en in datzelfde jaar kwam

zij met de volgende definitie van gezondheid: gezondheid is niet alleen het ontbreken

van ziekte, maar ook een algehele staat van lichamelijk, mentaal en sociaal welbevinden.

Uit deze definitie wordt duidelijk dat als het gaat om gezondheid fysieke, mentale en

sociale aspecten weliswaar van elkaar te onderscheiden zijn, maar niet los van elkaar staan

en elkaar wederzijds beïnvloeden. Eén van de beroepsgroepen wiens recht op bestaan

wordt gerechtvaardigd door deze kijk op gezondheid, is het beroep van de medisch

maatschappelijk werker (NVMW, 2007b).

Het medisch maatschappelijk werk in de algemene ziekenhuizen2 is op te vatten als een

verbijzondering van het maatschappelijk werk. Het maatschappelijk werk richt zich op

psychosociale problematiek: problematiek die te maken heeft met de interactie tussen

het individu en zijn omgeving. Het medisch maatschappelijk werk zoals dat in deze notitie

wordt beschreven is gespecialiseerd in het algemene ziekenhuis als omgeving. Het medisch

maatschappelijk werk richt zich daarbij op gezondheidsgerelateerde problematiek, dat

wil zeggen: psychosociale problematiek die ontstaan is ten gevolge van een ziektebeeld,

ziekenhuisopname of een medische behandeling, hierdoor versterkt wordt of aan het licht

wordt gebracht. De begeleiding van een individuele patiënt en diens naasten heeft als doel

“het op methodische wijze begeleiden en/of behandelen3 van de patiënt en zijn relaties

bij psychosociale en emotionele problemen die samenhangen met de ziekte en medische

behandeling en op alle daaruit voortvloeiende veranderingen in het leven van de patiënten

en hun directe relaties” (NVMW, 2007b). Het medisch maatschappelijk werk ondersteunt

hiermee het primaire proces (de medische behandeling dan wel opname in het ziekenhuis)

en de integrale patiëntenzorg.

Maatschappelijk werkers hanteren het uitgangspunt dat hulpvragers een eigen

verantwoordelijkheid dragen voor zaken die hen aangaan, voor beslissingen die

zij hebben te nemen en voor de positie die zij in hun situatie kiezen. Het realiseren

van die eigen verantwoordelijkheid vindt echter altijd plaats in een krachtenveld

van belangen, (on)mogelijkheden en behoeften. Het zal duidelijk zijn dat in de

hulpverlening aan patiënten die voor hun gezondheid aangewezen zijn op zorg van een

1 In deze notitie is gekozen voor de term ‘algemene ziekenhuizen’. Hieronder wordt verstaan: alle niet-academische ziekenhuizen, waaronder topklinische, categorale, perifere en basisziekenhuizen.

2 In 2008 kent Nederland 142 ziekenhuislocaties en 52 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 93 organisaties, waarvan 85 algemene ziekenhuisinstellingen (bron: website RIVM).

3 In het beroepsprofiel van de NVMW (2006) wordt in principe de term begeleiden gekozen om het werk van de maatschappelijk wer-ker te omschrijven. Echter, in sommige werkcontexten wordt begeleiding -gericht op het verbeteren van het functioneren van cliënt / cliëntsysteem- ook wel behandeling genoemd; vooral voor maatschappelijk werkers in de gezondheidszorg is dit een gangbare term (Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker, NVMW, 2006, p. 42).

10 Deel 1: Modulariseren* * *

ziekenhuis de sociale context een belangrijke rol speelt bij de aanpak van hulpvragen.

De mogelijkheden voor het nemen van eigen verantwoordelijkheid wisselen sterk en

zijn mede afhankelijk van de gezondheid en de persoonlijkheid van de patiënt en de

draagkracht en mogelijkheden van zijn sociale omgeving.

DoelgroepenZiekenhuizen bieden opname en behandeling aan een groot scala van patiënten.

Kijkend naar de aard van de problematiek wordt in de meeste ziekenhuizen een

onderscheid gemaakt tussen mensen met chronische aandoeningen, mensen met acute

problematiek en mensen waarvan de ziekte zich in de palliatieve (dan wel terminale)

fase bevindt. Voorts wordt een onderscheid gemaakt tussen patiënten die poliklinisch of

klinisch worden behandeld. Patiënten van de dagbehandeling verblijven doordeweeks

een aantal dagdelen in het ziekenhuis, maar zijn ’s avonds en in de weekeinden thuis.

Zij bevinden zich dus tussen een poliklinische behandeling en een klinische opname in.

Als laatste wordt een onderscheid gemaakt naar de afdelingen waar patiënten worden

behandeld. In de benamingen van de afdelingen wordt duidelijk op welk deel van de

gezondheid de behandeling zich richt. Men spreekt dan van patiënten van bijvoorbeeld:

de KNO-afdeling of de afdeling nefrologie.

De modulen zijn in principe dusdanig beschreven dat zij bij meerdere doelgroepen

inzetbaar zijn. Waar dat aan de orde is, zal de beschrijving nader ingaan op hoe een

module kan worden toegepast bij een specifieke doelgroep.

Taken van het medisch maatschappelijk werkDe taken, verantwoordelijkheden en deskundigheden van de medisch maatschappelijk

werker zijn vastgelegd in het Beroepsprofiel (NVMW, 2006). Kerntaken zijn:

1. Werken met en namens cliënten: psychosociale hulpverlening

2. Werken voor cliënten en potentiële cliënten

3. Werken in de eigen instelling of organisatie

4. Werken in externe samenwerkingsverbanden.

5. Zichzelf ontwikkelen in het beroep

6. Bijdragen aan de ontwikkeling van het beroep

In de modulen wordt het aanbod van het medisch maatschappelijk werk in het kader

van de directe hulpverlening (aan patiënten) beschreven. Directe hulpverlening valt

onder de eerste taak van het hierboven genoemde Beroepsprofiel, namelijk ‘Werken met

en namens cliënten: psychosociale hulpverlening’.

Naast de directe hulpverlening kan een ziekenhuis het medisch maatschappelijk werk op

de volgende manieren inzetten:

* deskundigheidsbevordering (geven van voorlichting, training en begeleiding van

groepen en teams, zowel binnen als buiten het ziekenhuis);

* onderwijs, als onderdeel van het opleidingscurriculum van (doorgaans) hogescholen


(vooral de begeleiding van stagiaires van MWD-opleidingen);

* bijdragen aan beleidsvorming en vernieuwing door registratie en signalering;

* advisering aangaande het patiëntenzorgbeleid, beleidsontwikkeling;

* participatie in sociaal-medische en organisatorische overlegsituaties, zowel binnen als

buiten het ziekenhuis;

* onderhouden van contacten met cliënten- en patiëntenverenigingen / organisaties,

doorgaans in het kader van het geven van voorlichting.

Deze kerntaken maken duidelijk dat het medisch maatschappelijk werk niet alleen

psychosociale hulpverlening biedt aan de patiënt en diens naasten, maar dat het medisch

maatschappelijk werk tevens bijdraagt aan het creëren van voorwaarden waardoor

onder andere (para)medische disciplines basale psychosociale zorg kunnen bieden aan

de patiënten. Dit is belangrijk in een tijd waarin patiënten steeds mondiger worden,

de opnameduur sterk is verkort en waarbij een groot beroep wordt gedaan op de

communicatieve vaardigheden van artsen en verpleegkundigen.

Positie van het medisch maatschappelijk werkHet medisch maatschappelijk werk kan centraal dan wel decentraal georganiseerd zijn

in een ziekenhuis. Bij centralisatie is de medisch maatschappelijk werker werkzaam

vanuit een dienst psychosociale zorg of een dienst medisch maatschappelijk werk.

Decentralisatie betekent dat de medisch maatschappelijk werker gekoppeld is aan een

afdeling (Karsten et al, 2007).

De medisch maatschappelijk werkers verrichten hun werk vanuit een zekere autonomie.

Dat is nodig als het gaat om complex werk met een niet-routinematig karakter. De

professionele autonomie is echter relatief, want de ziekenhuisinstelling draagt de

eindverantwoordelijkheid voor alles wat door de werknemers voor of namens de

instelling wordt gedaan. Loyaliteit aan de instelling en aan collega’s sluit niet uit (maar

juist in) dat de maatschappelijk werker datgene wat binnen de instelling omgaat, open

en constructief-kritisch toetst aan de referentiekaders en de waardekaders van zijn

beroep (NVMW, 2007a).

Werken in een ziekenhuis betekent samenwerken met andere disciplines in het belang

van de patiënt. Voor een goede samenwerking is het nodig op de hoogte te zijn van

elkaars mogelijkheden en een goede afstemming te bewerkstelligen tussen ieders

eigen vakinhoudelijke inbreng. Nagenoeg alle medisch maatschappelijk werkers maken

onderdeel uit van multidisciplinaire behandelteams (een op maat samengesteld team

van medische en paramedische professionals dat gezamenlijk uitvoering geeft aan de

behandeling van een individuele patiënt). De bijdrage van de maatschappelijk werkers

staat of valt met de positie die zij innemen in dit team. Multidisciplinair werken vraagt

van alle professionals het vermogen om vakoverstijgend te kunnen denken en handelen,

en om de eigen bijdrage in het zorgproces in samenhang te kunnen brengen met de

bijdrage van anderen. Hierdoor kan een zodanige wederzijdse aanvulling en afstemming

bereikt worden, dat elkaar ondersteunende en versterkende effecten optreden.


Samenwerken en integreren doe je het beste vanuit de kennis van je eigen kwaliteiten.

De kwaliteit van de medisch maatschappelijk werker ligt vooral in het feit dat hij zowel

kennis heeft van de leefwereld van de patiënt als van de organisatie van het ziekenhuis,

en inzicht heeft in de wijze waarop deze twee systemen elkaar over en weer kunnen

beïnvloeden. Het maatschappelijk werk ondersteunt de patiënt en zijn behandelaars

in het vinden van een werkbaar evenwicht, met als doel de behandeling of opname

van de patiënt zo effectief en efficiënt mogelijk te laten verlopen. Hierbij handelt de

maatschappelijk werker vanuit zijn beroepsverantwoordelijkheid, zoals die vanuit de

opleiding en in beroepscodes zijn vastgesteld (NVMW, 2006).

Binnen de ziekenhuizen zijn meerdere ontwikkelingen te signaleren die direct en

indirect hun invloed hebben op het medisch maatschappelijk werk:

* In veel ziekenhuizen bestaat een transferpunt. Dit transferpunt richt zich op alle

taken en handelingen die nodig zijn om patiënten na ontslag van nazorg te voorzien.

Deze taken werden voorheen deels door de verpleegafdelingen zelf en deels door

het medisch maatschappelijk werk uitgevoerd. Afhankelijk van het ziekenhuisbeleid

is het maatschappelijk werk al dan niet verweven met het transferpunt. Een aantal

ziekenhuizen kiest ervoor om de complexe vragen op het terrein van nazorg te laten

verzorgen door het medisch maatschappelijk werk. Andere ziekenhuizen zetten

hiervoor speciaal opgeleide ‘transferverpleegkundigen’ in.

* In het ziekenhuis vervult het groepswerk een steeds grotere rol. Medisch maat-

schappelijk werk richt zich met het groepswerk op de psycho-educatie rond

ziektebeelden en behandelingen, maar ook op de psychosociale zorg van specifieke

patiëntengroepen (met name in de vorm van lotgenotencontacten). In veel gevallen

wordt bij psycho-educatie samengewerkt met medische disciplines.

* Sinds een aantal jaren is de gespecialiseerde verpleegkundige in opkomst, bijvoorbeeld

de ‘nurse practitioner’. Naast verpleegkundige zorg voert deze verpleegkundige

gesprekken met de patiënt en zijn omgeving over de betekenis van zijn aandoening en

de behandeling. Met name deze niet-medisch gerichte zorg raakt aan het takenpakket

van de medisch maatschappelijk werker.

* Als grootste financier benadrukt de overheid steeds meer de noodzaak tot efficiënt

werken. De ligduur is verkort en werkwijzen en protocollen zijn aangescherpt. Met

name de verkorte ligduur heeft consequenties voor het medisch maatschappelijk werk.

De hulpverlening is kortdurend en intensief geworden en er moet worden nagedacht

over het juiste moment in de hulpverlening om de diensten van het maatschappelijk

werk aan te bieden. Tevens vindt ook voor het maatschappelijk werk een verschuiving

plaats van klinisch naar poliklinisch werken.

* Het ziekenhuis wordt gefinancierd vanuit de DBC-structuur4. Maatschappelijk werk

wordt binnen deze financieringstructuur meestal betaald vanuit de zogeheten

overheadkosten. Met de uitbreiding van de behandelingen binnen het zogenaamde

4 DBC: Diagnose Behandel Combinatie Ziekenhuizen. DBC’s vormen sinds 1 januari 2005 de basis van de bekostigingsstructuur voor ziekenhuizen.


B-segment (het onderdeel van de ziekenhuisbehandelingen waar geen prijzen

voor zijn vastgesteld omdat die worden overgelaten aan marktwerking), komt het

voor dat er binnen een DBC aparte kosten voor het maatschappelijk werk worden

opgevoerd. Ook in het A-segment, waar de prijzen die de ziekenhuizen berekenen zijn

vastgelegd, wordt maatschappelijk werk niet altijd vanuit de overheadkosten betaald.

Er is een aantal specialismen waarbinnen het werk van het medisch maatschappelijk

werk standaard in de DBC-structuur van de betreffende afdeling is verdisconteerd:

de hartrevalidatie, de poliklinische revalidatie, de nefrologie. Ook voor het werk

op de afdeling psychiatrie is via de AWBZ het werk van maatschappelijk werkers

met een vaste financieringsstroom geregeld. Van medisch maatschappelijk werkers

wordt nadrukkelijk een bewustzijn rondom de financieringsstromen gevraagd. Dit is

noodzakelijk voor een goede verankering binnen de organisatie. De NMVM heeft in

dit kader een DBC-verrichtingenformulier ontwikkeld voor het maatschappelijk werk

(NVMW, 2008). In bijlage 2 is een overzicht van de NVMW opgenomen waarin de

verschillende modulen die in deze notitie staan beschreven, worden vertaald naar de

verrichtingen die zijn opgenomen in het DBC-verrichtingenformulier.

* Er is sprake van een opkomst van eerstelijnsfuncties. Zo worden met ingang van 2008

gesprekken met de eerstelijnspsycholoog vergoed vanuit de ziektekostenverzekering.

Een aantal GGZ-voorzieningen die nu in de tweede lijn zitten, breiden hun

diensten uit naar de eerste lijn. Voor het hulpaanbod van het AMW wordt

momenteel de mogelijkheid onderzocht om dit deels te laten vergoeden vanuit de

ziektekostenverzekering. Ook wordt onderzocht of erkenning van het beroepsregister

van maatschappelijk werkers (BAMw) door Zorgverzekeraars Nederland kan leiden tot

financiering van het maatschappelijk werk binnen de zorgverzekering. De kansen en

consequenties die deze ontwikkelingen hebben voor de taakinhoud van het medisch

maatschappelijk werk worden momenteel bekeken.

(NVMW, 2007b)

Hulpverlening door het medisch maatschappelijk werkHet inschakelen van het medisch maatschappelijk werk kan per ziekenhuis verschillen.

Tijdens de behandeling of opname in het ziekenhuis kan de medisch maatschappelijk

werker of een ander lid van het multidisciplinaire team signalen opvangen dat bij de

patiënt mogelijk sprake is van psychosociale problemen die gerelateerd zijn aan de

gezondheidstoestand van de patiënt of aan opname c.q behandeling in het ziekenhuis.

Ook kan de patiënt, of zijn naaste(n), zelf aangeven dat hij een hulpvraag heeft voor

het medisch maatschappelijk werk. In deze gevallen wordt het signaal of de hulpvraag

besproken in het multidisciplinair overleg, waar besloten wordt of een patiënt al dan

niet wordt aangemeld voor begeleiding door het medisch maatschappelijk werk. In

verschillende ziekenhuizen is de afspraak gemaakt dat bepaalde groepen patiënten

(bijvoorbeeld de groep predialyse-patiënten) standaard aan het begin van de opname

of behandeling een intake heeft bij het medisch maatschappelijk werk. In dat geval is

er sprake van een protocollaire inzet van het medisch maatschappelijk werk voor deze

bijzondere patiëntgroepen.


Na de aanmelding vindt een gerichte (korte) intake plaats. In de intake wordt gekeken

of de patiënt en de medisch maatschappelijk werker een gezamenlijke hulpvraag

kunnen formuleren en tot afspraken kunnen komen over waar de begeleiding zich op

zal gaan richten. Indien er overeenstemming wordt bereikt over de aard en de inhoud

van deze samenwerkingsrelatie, kan de hulpverlening vrijwel meteen van start gaan.

Indien de patiënt geen behoefte aan begeleiding heeft, terwijl de maatschappelijk

werker of derden van mening zijn dat dit wel noodzakelijk is, zal de medisch maat-

schappelijk werker middels een outreachende, actieve benadering trachten alsnog een

samenwerkingsrelatie met de patiënt tot stand te doen komen. Bij een weigering van

de patiënt om op het hulpverleningsaanbod in te gaan zal worden gekeken welke

stappen wel kunnen worden gezet om te voorkomen dat de situatie van de patiënt

verergert en om de behandeling of opname in het ziekenhuis doorgang te laten

vinden. De hulpverlening wordt dan niet opgestart. In een aantal gevallen kan het

weigeren van medewerking door patiënt / patiëntsysteem consequenties hebben voor

de multidisciplinaire behandeling of voor het doen van een melding bij een daartoe

bevoegde instantie als bijvoorbeeld het Advies- en Meldpunt Huiselijk en Seksueel

Geweld.

Aangezien klinische opnames veelal kortdurend zijn en het aantal ligdagen doorgaans

beperkt is, is de hulpverlening die het medisch maatschappelijk werk tijdens deze

opnames biedt ook kortdurend en - zonodig - intensief. Bij poliklinische behandelingen

kan de inzet van het medisch maatschappelijk werk langdurig zijn, met name in geval

van chronische problematiek. In alle gevallen worden in overleg met alle betrokkenen

duidelijke afspraken gemaakt over de aard, duur en frequentie van de contacten die de

medisch maatschappelijk werker heeft met de patiënt en zijn omgeving.

In de regel combineert de medisch maatschappelijk werker in de begeleiding

verschillende methoden, ook wel ‘eclectisch integratief werken’ genoemd (bijvoorbeeld

taakgericht werken, systeemgericht werken, psychodynamisch werken, psycho-educatie,

technieken uit de cognitieve gedragstherapie). De Mönnink (2005) pleit in dit kader voor

een standaardisering van het methodisch handelen binnen het maatschappelijk werk.

Daarnaast is het tevens onderdeel van de werkwijze van het medisch maatschappelijk

werk dat er een goede afstemming plaatsvindt met de overige professionals die bij de

patiënt betrokken zijn. Indien de maatschappelijk werker rond een bepaalde patiënt

de regie voert over deze afstemming wordt dit ‘casemanagement’ genoemd. Het

betreft zowel afstemming met andere disciplines in het ziekenhuis als met externe

professionals en / of organisaties. Afhankelijk van de hulpvraag en de problematiek

kan deze afstemming een inhoudelijk en / of een praktische component hebben. Het

doel hiervan is dat de patiënt de zorg krijgt die hij nodig heeft en dat de geboden hulp

zoveel mogelijk op elkaar aansluit. Het medisch maatschappelijk werk vervult hierin een

bemiddelende en coördinerende rol.

Het maatschappelijk werk kent een aantal specifieke uitgangspunten die ook van

toepassing zijn op het medisch maatschappelijk werk. Deze uitgangspunten zijn:


* De hulpverlening is planmatig en inzichtelijk.

* Maatschappelijk werkers nemen de vraag van de cliënten als vertrekpunt. Zij leggen

daarbij steeds de verbinding tussen feitelijke informatie, de beleving, de attitude, de

normen en de gevoelens van de cliënten.

* Maatschappelijk werkers zijn niet zozeer gericht op belemmeringen en beperkingen,

maar op de eigen mogelijkheden, behoeften en wensen en de eigen kracht van de

mensen die hulp vragen. In de begeleiding sluiten zij zo goed mogelijk aan bij die

mogelijkheden.

* De hulpverlening wordt gekenmerkt door een leefwereldbenadering. Maatschappelijk

werkers zullen zoeken naar oplossingen die dichtbij de leefwereld van de cliënt / het

cliëntsysteem liggen en gericht zijn op het behoud van de controle op en regie over

het eigen leven.

* Maatschappelijk werkers leggen steeds de verbinding tussen individuele problemen

van immateriële aard (gedrag, ontwikkeling, relaties) en van materiële aard

(bijvoorbeeld inkomen en huisvesting). Op grond van een integrale oriëntatie

betrekken zij zo nodig al deze probleemaspecten in de analyse en zoeken met de cliënt

en diens systeem naar geschikte oplossingen of verwijzingen. Hierbij wordt gebruik

gemaakt van beproefde methodieken en werkwijzen.

* Maatschappelijk werkers zijn gericht op de verbinding tussen de individuele cliënt

en zijn omgeving. Zij benaderen ook individuele problematiek allereerst vanuit de

sociale invalshoek. Zij gaan na welke belemmerende en bevorderende factoren er in de

omgeving zijn, hoe de rol van de omgeving kan worden versterkt en hoe de cliënt zich

hierin kan handhaven.

* Maatschappelijk werkers vormen, op grond van hun brede en integrale benadering

van cliënten en hun vragen, vaak de verbinding tussen verschillende hulp- en

dienstverleners. Zij kennen de sociale kaart goed en functioneren in die zin als een

verbindende schakel. Waar sprake is van complexe problematiek kunnen zij de

samenhang van diverse uitvoerende partijen in de hulpverlening coördineren.

(NVMW, 2006).

De rol van het medisch maatschappelijk werk bij geweld, misbruik / verwaarlozing en agressie Het ziekenhuis kan op verschillende manieren geconfronteerd worden met geweld,

misbruik, verwaarlozing en agressie. Dergelijke situaties kunnen zich voordoen

in de thuissituatie of binnen de context van het ziekenhuis. De agressor kan een

bekende (familie / naaste) van de patiënt zijn, maar ook de patiënt zelf. Daarnaast

kunnen ook professionals dan wel vrijwilligers die werkzaam zijn in het ziekenhuis,

grensoverschrijdend gedrag vertonen. Geweld en misbruik kunnen uiteenlopen van

verbale agressie tot lichamelijk geweld of seksueel misbruik, fysieke of emotionele

verwaarlozing, bedreiging of (financieel) wanbeleid en afpersing.


Agressie binnen het patiëntsysteem

Huiselijk geweld is een zeer ernstig en omvangrijk probleem en in veel gevallen

een strafbaar feit. Het is de meest voorkomende vorm van geweldpleging in onze

maatschappij. Omdat het hier om een maatschappelijk en sociaal probleem gaat, dat

grote gevolgen heeft voor het welzijn en de gezondheid van mensen, is met name de

gezondheidszorg daar in sterke mate bij betrokken. Adequate signalering, taxatie,

ingrijpen en zo mogelijk behandeling kan in geval van huiselijk geweld veel lichamelijk

en psychisch lijden en maatschappelijke kosten besparen. Signalering van (het risico

op) huiselijk geweld is een belangrijke taak van alle professionals die werkzaam zijn

in de eerste en tweede lijn van de gezondheidszorg. Zij moeten in staat zijn daarna

deskundigen te mobiliseren die kunnen taxeren of, en zo ja welke, interventies

moeten plaatsvinden en uiteindelijk een passend behandelbeleid kunnen vaststellen

(Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2008, p.9).

Binnen het ziekenhuis komt een groot aantal gevallen van geweld, misbruik,

verwaarlozing of agressie binnen het patiëntsysteem aan het licht als het slachtoffer

voor behandeling op de EHBO komt of bij bijvoorbeeld de (lichamelijke) screening van

een patiënt voor een operatie. Bij een vermoeden van geweld, misbruik, verwaarlozing

of agressie in het patiëntsysteem wordt aan de professional die het vermoeden

inbrengt gevraagd om een meldingsformulier in te vullen. Binnen ieder ziekenhuis

is - in principe - beleid over hoe om te gegaan met deze formulieren en welke acties

vervolgens worden opgenomen richting slachtoffer en dader. In veel ziekenhuizen zijn

aparte protocollen ontwikkeld voor situaties rond huiselijk geweld. In het geval dat

kinderen betrokken zijn bij agressie, geweld, verwaarlozing of misbruik is het ziekenhuis

en / of de arts op grond van weten regelgeving verplicht een dergelijke situatie te

melden (zie ook meldcode Kindermishandeling van de KNMG). Recent is bovendien

een landelijke richtlijn ontwikkeld voor het signaleren, bespreken, diagnosticeren en

behandelen van huiselijk geweld en kindermishandeling (Nederlandse Vereniging

voor Psychiatrie, 2008). De NVMW is samen met zestien andere beroepsverenigingen

bij de ontwikkeling van deze richtlijn betrokken geweest. Hierdoor geeft de richtlijn

ook voor medisch maatschappelijk werkers en de ziekenhuizen waar zij werken een

duidelijk beeld van hoe te handelen bij huiselijk geweld of kindermishandeling. Het

Nederlands Jeugdinstituut (NJi) heeft specifiek voor situaties waarin sprake is van

kindermishandeling competenties geformuleerd rond het signaleren van mogelijke

kindermishandeling, het weten hoe te handelen bij zorgen over een kind, en het

effectief samenwerken met anderen (NJi, 2008). Ook bij de ontwikkeling van deze

competentiebeschrijving is de NVMW betrokken geweest5.

In deze modulehandleiding is de module ‘signalering verwaarlozing, misbruik en

mishandeling’ opgenomen. De module is zowel van toepassing op vermoedens van

5 Het NJi heeft samen met MOVISIE tevens competenties geformuleerd voor het signaleren en behandelen van geweld ten behoeve van professionals in de zorg, het welzijn en het onderwijs. Hierbij is het NVMW niet betrokken geweest, maar het biedt niettemin handvatten voor maatschappelijk werkers (Conceptadvies Competenties ‘Geweld leren signaleren en (be)handelen’ (2008). Utrecht: NJi / MOVISIE)


verwaarlozing, misbruik en mishandeling die worden ingebracht door het personeel,

als op ongewenste situaties die door een bekende van de patiënt of door de patiënt

zelf aan de kaak worden gesteld bij het personeel. In deze gevallen wordt een melding

gemaakt binnen het multidisciplinaire team of direct bij het medisch maatschappelijk

werk. Deze module biedt ook een handvat om het vermoeden van verwaarlozing,

misbruik en / of mishandeling te onderzoeken en een beslissing te nemen over het

stoppen van het geweld en het vervolg.

Agressieve patiënten

Een andere vorm van geweld is agressie door de patiënt of zijn naaste(n) richting het

ziekenhuis-personeel. Soms heeft dit te maken met achterliggende psychiatrische of

psychogeriatrische problemen, maar het kan ook te maken hebben met de verwerking

van het (blijvende) gezondheidsverlies of met een incident (bijvoorbeeld in het geval

dat een kind niet naar huis mag vanwege een vermoeden van kindermishandeling).

De aanleiding of het vergroten van de kans op agressie en geweld bij een patiënt of

bezoeker kan ook het gevolg zijn van de houding van een medewerker of de opstelling

van een organisatie. Een medewerker kan door verkeerd gekozen taalgebruik, onbegrip

voor de situatie of een ongeduldige houding, agressief gedrag opwekken bij een patiënt

of een bezoeker (bron: Gemini-ziekenhuis, standpunt Veilige Zorg).

In geval van acute agressie hebben de meeste ziekenhuizen een protocol dat direct in

werking treedt. In de ‘module crisisinterventie’ wordt hiernaar verwezen. Ziekenhuizen

hebben een verplichting om incidenten te melden waarbij medewerkers betrokken

zijn. Hierbij wordt aan medewerkers gevraagd om een meldingsformulier in te vullen.

Verder hebben veel ziekenhuizen een (beveiligings)team dat kan worden ingeroepen

bij acute bedreigende situaties, dat eerste opvang biedt en tevens zorg draagt voor

de melding. Deze teams hebben veelal directe lijnen met de lokale politie. Voorts

heeft een groot aantal ziekenhuizen zich aangesloten bij het landelijke project ‘Veilige

Zorg’. Dit is een landelijk initiatief dat ziekenhuizen ondersteunt bij het bestrijden en

voorkómen van agressie en onveiligheid in de eigen instelling. ‘Veilige Zorg’ richt zich

op het terugdringen van agressie met gedragsregels, concrete veiligheids)maatregelen

en afspraken tussen ziekenhuis, politie, gemeenten en justitie (bron: website

www.veiligezorg.nl).

Grensoverschrijdend gedrag door professionals of vrijwilligers

Wanneer grensoverschrijdend gedrag wordt vertoond door één van de betrokkenen bij

het ziekenhuis die óók nog eens deel uitmaakt van het multidisciplinaire behandelteam,

geldt in veel gevallen een afwijkende routing. In een dergelijke situatie maakt de

leidinggevende het grensoverschrijdend gedrag bespreekbaar bij de betreffende

functionaris en treft hij in overleg met het managementteam en / of het bestuur

eventueel passende maatregelen. Ziekenhuizen hebben de verantwoordelijkheid om

een beleid te voeren ter voorkoming van grensoverschrijdend gedrag. Hieronder vallen

niet alleen de eerder genoemde meldingsprocedures, maar bijvoorbeeld ook het hebben


van een klachtenregeling middels welke de patiënt een klacht kan indienen over een

gedraging van een professional of vrijwilliger.

Verder geldt er specifiek een meldingsplicht voor seksueel misbruik door een

professional richting een patiënt, al wordt over het algemeen aangenomen dat deze

vorm van misbruik of mishandeling in de praktijk minder frequent voorkomt dan

bijvoorbeeld verbale agressie door het personeel richting patiënt. In het geval van

seksueel misbruik wordt een melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg,

die op dit punt stelt dat een seksuele relatie tussen professional en patiënt nooit

is toegestaan, ook niet als de patiënt hierop nadrukkelijk aanstuurt. Dit is in

overeenstemming met het Wetboek van Strafrecht, waarin sinds 1991 expliciet ontucht

in de zorg is opgenomen. Aan de delictsomschrijving is een derde lid toegevoegd dat

strafbaar stelt “degene die, werkzaam in de gezondheidszorg of maatschappelijke

zorg, ontucht pleegt met iemand die zich als hulpvrager aan zijn hulp of zorg heeft

toevertrouwd”. Dit artikel stelt het plegen van ontucht in welke vorm dan ook strafbaar,

ook als de hulpvrager hiertoe toestemming heeft gegeven (ontucht met misbruik van

gezag, art. 249). Meldingen over incidenten en niet-professioneel functionerende

beroepsbeoefenaren moeten schriftelijk aan de inspectie worden doorgegeven.

De inspectie voor de Gezondheidszorg kan naar aanleiding van een melding een

vooronderzoek instellen. Bij melding van seksuele intimidatie zal de inspectie nagaan

of sprake kan zijn van een strafbaar feit. Als dat het geval is, bepaalt de inspectie in

overleg met de melder hoe en door wie aangifte gedaan wordt bij de politie. Daarnaast

wordt besproken of het slachtoffer een klacht indient bij de klachtencommissie of

de zaak voorlegt aan de civiele rechter. De inspectie en het slachtoffer hebben ook

de mogelijkheid de overtreder voor de tuchtrechter te dagen (Inspectie voor de

Gezondheidszorg, 2004).

Samenvattend kan worden gesteld dat het omgaan met situaties waarin sprake is

van geweld, misbruik, verwaarlozing of agressie sterk in ontwikkeling is en binnen

ziekenhuizen kan rekenen op groeiende aandacht. Het medisch maatschappelijk

werk kan hierin een rol vervullen en deze ontwikkeling verder stimuleren. Zo zijn er

in diverse ziekenhuizen projectcoördinatoren aangewezen die zich richten op het

omgaan met situaties waarin sprake is van kindermishandeling of huiselijk geweld. Van

een aantal ziekenhuizen is bekend dat het medisch maatschappelijk werk de rol van

projectcoördinator op zich heeft genomen.

Modulariseren algemeen 19 * * *

2 Modulariseren algemeenKernbegrippen bij modulariserenIn het kader van eerdere moduletrajecten6 is een verkenning van begrippen in de

welzijnssector uitgevoerd die eerder gebruikt zijn om een ordening van het aanbod

aan te geven. Conclusie van deze verkenning was enerzijds dat veel termen door elkaar

gebruikt worden en anderzijds dat veel begrippen vanuit een managementperspectief

worden ingevuld en toegepast, waardoor de directe relatie met de inhoud van het werk

ontbreekt. Gezien de groeiende eisen voor het zichtbaar maken van resultaten, is een

eenduidige formulering van begrippen waarin een herkenbare verbinding is met de

inhoud van het werk van groot belang7.

In navolging van jeugdzorg en GGZ is gekozen voor de termen; functies, programma’s

en modulen.

Deze termen zijn als volgt gedefinieerd:

Functie

Een functie is een globaal aangeduide, op een bepaald doel gerichte (hulp- en

dienstverlenings)activiteit, zoals het bieden van informatie, begeleiding en training (zie

bijlage 1 voor de uitwerking van de functies van het medisch maatschappelijk werk).

Uitgaande van functies kan men programma’s maken die zijn opgebouwd uit modulen.

Programma

Een hulpverleningsprogramma bestaat uit een aantal gespecificeerde en samen-

hangende afspraken en coördinerende activiteiten, resulterend in een doelgerichte

en planmatige inzet van twee of meer modulen ten behoeve van een gespecificeerde

doelgroep (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). In een hulpverleningsprogramma

kan aan meerdere functies en doelen gewerkt worden.

Programma’s kunnen zowel monodisciplinair als multidisciplinair uitgevoerd worden.

Bij de combinatie van modulen in een multidisciplinair programma worden de

organisatorische aspecten toegevoegd, waaronder afspraken rondom financiering en

samenwerking. Op deze manier kunnen programma’s ook zorgen voor samenhang over

de grenzen van het ziekenhuis door het maken van vaste afspraken met professionals

van lokale / regionale organisaties.

Module

Een module is een homogene eenheid van hulp- en/of dienstverlening die toepasbaar

kan zijn bij meerdere doelgroepen (Van Yperen, Van Rest en Vermunt, 1999a). Het

is een als zodanig herkenbaar en in tijd en omvang begrensd onderdeel van het

6 Onder meer een verkennend onderzoek in opdracht van de MOgroep (M. Scholte e.a., 2003).7 Zie Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen van de hulpverlening, (M. Scholte, 2007).


hulpverleningsaanbod. Modulen kunnen in hulpverleningstrajecten ingezet worden en

basisonderdeel zijn van een programma. Een module is (meestal) gekoppeld aan één

functie.

Basismodule

Een basismodule maakt – in principe – deel uit van het aanbod van alle hulp- en

dienstverlenende organisaties die werkzaam zijn op het betreffende werkterrein. In de

praktijk worden basismodulen al dan niet aangepast aan de lokale situatie en verder

ingevuld met werkprocessen en methodische principes.

Voordeel van het werken met programma’s en modulen is dat ze logisch samenhangen

en het aanbod ordenen op een manier die betekenis heeft voor zowel de uitvoering

(modulen) als de organisatie van de hulpverlening (programma’s). Deze ordening vindt

plaats op basis van ‘ordeningsvragen’:

* Welk type hulp heeft iemand nodig? Waaruit bestaat het aanbod? Wat is het doel van

het aanbod? (moduleniveau)

* Voor welke doelgroep is het aanbod? Welke deskundigen zijn er voor nodig? Waar

wordt het uitgevoerd? Wat kost het? (programmaniveau)

* Hulpvragen en informatievragen van patiënten welke leiden tot indicatie voor een

functie en tot de keuze voor een passend hulpaanbod, dat wil zeggen; modulen die

passen bij de problematiek van de patiënt. (patiëntniveau)

* Vragen die betrekking hebben op de hele doelgroep zijn de basis voor programma’s

(doelgroepniveau).

Toepassing van modulen Bij het kiezen en beschrijven van de basismodulen zijn de mogelijkheden voor

het gebruik van deze modulen door organisaties in het betreffende werkveld

richtinggevend. Organisaties, en in dit geval medisch maatschappelijk werkers en hun

leidinggevenden, kunnen de basismodulen op verschillende manieren gebruiken:

1. Voor de uitvoering en de nascholing

Medisch maatschappelijk werkers kunnen met elkaar de basismodulen

methodisch en procesmatig verdiepen en zo omzetten in een meer gedetailleerde

handelingsrichtlijn. Voordeel daarvan is dat het een gedetailleerde procesbeschrijving

wordt voor de uitvoering. Nadeel is dat het steeds minder precies zal passen bij het

individuele geval. Het gaat immers altijd over ‘gemiddelden’, en elke hulpverlening

zal zich daartoe moeten verhouden. Uitgewerkte modulen zijn heel handig om

nieuwe medewerkers te scholen in een specifieke werkwijze voor een omschreven

doelgroep. Ook vormen ze een goede handleiding voor intervisie en overleg over

concrete gevallen. Dit laatste vraagt een flexibele interpretatie zodat het niet als een

keurslijf gaat werken. Maatschappelijk werkers moeten altijd kunnen afwijken van

zo’n beschrijving als de concrete situatie daarom vraagt.

Modulariseren algemeen 21 * * *

2. Voor communicatie met de opdrachtgever / collega’s / patiënten

Binnen de setting van een ziekenhuis kunnen de basismodulen – al dan niet

gebundeld tot (multidisciplinaire) programma’s voor specifieke doelgroepen –

gebruikt worden om duidelijk te maken wat medisch maatschappelijk werkers bij

kunnen dragen aan de psychosociale hulpverlening in het ziekenhuis. Dit betreft

zowel de communicatie met andere disciplines in het ziekenhuis, als de communicatie

met patiënten. Dit kan door middel van folders, maar ook door presentaties voor

bijvoorbeeld (nieuwe) artsen (in opleiding), verpleegkundigen, verzorgenden,

paramedici enzovoort. Een andere optie is om de basismodulen te gebruiken voor

verantwoording achteraf. Wanneer in de registratie wordt bijgehouden uit welke

modulen de hulpverlening aan patiënten heeft bestaan, kan in het jaarverslag aan de

directie van het ziekenhuis duidelijk gemaakt worden welke inzet maatschappelijk

werkers gepleegd hebben voor welke groepen patiënten. Ook kunnen modulen

bewerkt worden tot beknopte informatiefolders waarin naast de inhoud ook

ervaringen van patiënten beschreven zijn. Op die manier krijgen patiënten een beeld

van wat het medisch maatschappelijk werk is en hoe er gewerkt wordt.

3. Voor afstemming en samenwerking

Basismodulen kunnen ingezet worden in de samenwerking en afstemming

met andere disciplines. Samen kun je programma’s beschrijven voor specifieke

doelgroepen. Elke discipline of organisatie geeft dan aan wat hun aandeel is aan de

zorgketen. Zulke programma’s kunnen ook de basis vormen voor samenwerking met

professionals van buiten het ziekenhuis. Samenwerking is een belangrijk thema en

basismodulen kunnen bijdragen aan het positioneren en profileren van het medisch

maatschappelijk werk.

4. Voor onderzoek naar resultaten en effecten

Modulen vormen een basis voor het uitvoeren van onderzoek naar de resultaten

van de hulpverlening door maatschappelijk werkers. Methodisch moeten

modulen daarvoor verder uitgediept worden met interventies en werkprocessen

om zo voldoende gedetailleerd te zijn voor onderzoek naar de effecten van de

hulpverlening. Dit kan in allerlei type onderzoek gebeuren waardoor volgens

de inzichten van de evidence based practice gewerkt kan worden aan het vullen

van een database waarin de interventies van maatschappelijk werkers en de

onderzoeksresultaten beschreven staan. Movisie werkt in opdracht van VWS

momenteel aan een dergelijke website voor de sociale sector.

Samenvattend: modulen helpen bij het uitvoeren, verbeteren, standaardiseren, etaleren

en combineren (ketensamenwerking) van aanbod, en bij het meetbaar maken van de

resultaten. Het modulariseren is daarmee voor organisaties / teams een middel om de

kwaliteit van de hulp- en dienstverlening onder de loep te nemen en waar nodig en

gewenst bij te stellen.


Algemene werkwijze modulariserenPaneldiscussies

Het ontwikkelen van modulen gebeurt samen met hulp-, zorg- of dienstverleners, eventueel

aangevuld met andere deskundigen. In zogenaamde paneldiscussies wordt met een

groep van ongeveer tien deelnemers aan de hand van een vaste werkwijze bepaald wat

de modulen zijn die in de praktijk uitgevoerd worden. Input voor de eerste paneldiscussie

vormt een startdocument op basis van literatuur die in de deelsector en de beroepsgroep

gebruikt wordt om de inhoud richting te geven. Denk hierbij aan: dienstenindelingen,

functiebeschrijvingen, beroepsprofiel, visiedocumenten enzovoort. Eventueel worden ook

de modulen van aanpalende werkvelden gebruikt als input. De groep selecteert vervolgens

modulen die ook door hen – al dan niet in aangepaste vorm – uitgevoerd worden. Deze

selectie van modulen wordt aangevuld met andere (nieuwe) modulen die relevant geacht

worden. De uitkomst van de paneldiscussie wordt steeds verwerkt in het startdocument en

leidt tot een vernieuwde en verbeterde versie. Na drie tot vier panelbijeenkomsten ligt er

een set modulen die de stand van zaken van de praktijk op dat moment weergeeft.

Van globale taken (functies) naar concrete taken (modulen)

Het bouwen van modulen start bij het onderscheiden van de functies (zie ook de

definitie op pagina 15). Functies worden vervolgens ingedeeld in kleinere eenheden, de

modulen, waarin die taken worden verfijnd en concreter worden beschreven.

Uitwerking

De concrete beschrijving van de modulen gebeurt volgens een vaste opzet van de

volgende onderdelen: doelgroep, doel, duur (globale inschatting), setting, werkwijze /

activiteiten, eventuele aanvullende informatie en mogelijke randvoorwaarden.

Het streven hierbij is een beschrijving niet langer te laten worden dan één A4.

Deze beknopte beschrijvingen voorkomen dat al te uitgebreid ingegaan wordt op

werkprocessen en interventies, en laten ruimte over voor een eigen invulling en

toepassing van de modulen. Een module heeft zo de kenmerken van een flexibel

inhoudelijk kader. Enerzijds biedt het kader duidelijkheid, anderzijds kan het specifiek

op de situatie afgestemd en ingevuld worden.

Werkwijze modulariseren 23 * * *

3 Werkwijze modulariseren van het medisch maatschap-pelijk werk in algemene ziekenhuizen

Panels van deskundigenDe modulen zijn ontwikkeld met een panel dat bestaat uit negen medisch

maatschappelijk werkers. Dit zijn inhoudelijke professionals die dagelijks zelf het

hulpaanbod uitvoeren zoals dat in de modulen beschreven wordt. De panelleden zijn

allen lid van de Beroepsvereniging van Maatschappelijk Werkers/NVMW. De NVMW

heeft de werving van de panelleden en de logistiek van de panelbijeenkomsten op zich

genomen. De panelleden hebben op persoonlijke titel meegewerkt aan het tot stand

komen van de modulebeschrijvingen.

Het ontwikkelen van de modulenBij het ontwikkelen van de modulen zijn in eerste instantie de modulen van medisch

maatschappelijk werk in de universitair medisch centra (de academische ziekenhuizen)

als uitgangspunt genomen. Voorts is de aangeleverde literatuur bekeken op mogelijke

vormen van aanbod die nog niet beschreven waren. Ook hieruit zijn enkele nieuwe

modulen naar voren gekomen. Tot slot is het overzicht van modulen gelegd naast

de moduleoverzichten van het algemeen maatschappelijk werk. Nadat de modulen

zijn ontwikkeld, zijn ze voor een inhoudelijke reactie voorgelegd aan een groep van

inhoudelijk deskundigen (derden) met de vraag om de notitie op persoonlijke titel te

voorzien van commentaar.

De beschrijving van de modulenDe beschrijvingen van de modulen voor het medisch maatschappelijk werk zijn

beknopt. Meer detail voor werkprocessen en interventies zou het streven naar een

landelijke standaard in de weg staan. Ook zou het medisch maatschappelijk werk dan

haar eigen methoden en werkwijze niet meer in kunnen vlechten. Met de beknopte

modulen kunnen medisch maatschappelijk werkers in de organisaties waar zij werkzaam

zijn zelf uitgebreidere beschrijvingen maken op basis van hun hulpverleningsvisie

en specifieke methodische interventies. Van één module kunnen in principe ook

meerdere uitwerkingen worden gemaakt. Globaal staat in de module beschreven wat

de hulpverlening voor een bepaalde doelgroep inhoudt. Een slag dieper is hoe deze

hulpverlening uitgevoerd wordt. Hiervoor kunnen desgewenst draaiboeken geschreven

worden met werkprocessen en specifieke methoden.


Toelichting op de verschillende onderdelen van de modulebeschrijvingenHet in dit hoofdstuk omschreven proces van modularisering van het medisch

maatschappelijk werk in ziekenhuizen heeft geleid tot 25 modulen die in het tweede

deel van deze notitie beschreven worden. De modulebeschrijvingen hebben een aantal

vaste onderdelen. We lichten hieronder toe hoe deze onderdelen door het medisch

maatschappelijk werk worden gehanteerd.

Doelgroep

Onder patiënt wordt hier verstaan: de patiënt én – in veel gevallen – het patiëntsysteem.

Het medisch maatschappelijk werk betrekt indien nodig alle relevante betrokkenen bij

de behandeling van de patiënt, zeker als het gaat om de partner en de naaste familie.

Doorgaans betreffen dit de mensen die bij de opname of de start van de behandeling

door de cliënt worden aangewezen als de eerste contactpersoon voor het ziekenhuis.

In de modulen wordt waar dit van toepassing is dan ook gesproken over ‘patiënt /

patiëntsysteem’.

Doelen

In de notitie zijn de moduledoelen beschreven in de vorm van eindtermen: wat wil de

patiënt / het patiëntsysteem hebben bereikt bij de afronding van de module? Hierbij

gaat het meestal om het kunnen hanteren van de problematiek (zowel op psychisch vlak

als op praktisch gebied) en het aanleren van de vaardigheden die hiervoor nodig zijn.

Procesdoelen zijn doorgaans gericht op het tussentijdse verloop van de behandeling of

op (onderdelen van) de werkwijze en worden in de modulen niet genoemd.

Duur en frequentie

Bij het opstellen van de modulen wordt een inschatting gemaakt van het aantal

gesprekken of bijeenkomsten dat nodig is om dat specifieke aanbod te kunnen

uitvoeren. Hierbij wordt gewoonlijk uitgegaan van gemiddelden. Het panel is zich

bewust van het feit dat dit in de verschillende ziekenhuizen anders kan liggen.

Het aantal contactmomenten dat nodig is hangt onder meer samen met het type

problematiek en de mogelijkheden van de patiënt / het patiëntsysteem. Hierbij is

uitgegaan van het feit dat een gesprek gemiddeld drie kwartier duurt en dat er

gemiddeld een kwartier nodig is om over het gesprek te rapporteren (in het zorgplan /

het dossier). Er zijn echter diensten (bijvoorbeeld modulen die zich richten op het doen

van onderzoek en rapportage), waarbij meer tijd nodig is voor het niet-patiëntgebonden

contact. Flexibiliteit ontstaat op het moment dat modulen gecombineerd - na of naast

elkaar - worden aangeboden.

Setting

De setting waarbinnen het medisch maatschappelijk werk haar werkzaamheden verricht

is het ziekenhuis. Afhankelijk van de voorkeur, de gezondheidstoestand van de patiënt

en de aard van de problematiek kunnen de gesprekken plaatsvinden in de spreekkamer

Werkwijze modulariseren 25 * * *

van de medisch maatschappelijk werker, in een spreekruimte op de verpleegafdeling,

polikliniek of dagbehandeling, of op de kamer van de patiënt. Er vinden eventueel ook

huisbezoeken plaats in het kader van informatieverzameling (bijvoorbeeld bij de intake,

of om de afstemming met de thuissituatie van de cliënt te optimaliseren in het kader

van ontslagzorg of de begeleiding in de terminale fase). In overleg met de patiënt wordt

tevens bepaald of ook de partner en/of andere gezinsleden voor het gesprek worden

uitgenodigd. In sommige gevallen is dit vanzelfsprekend, bijvoorbeeld als de patiënt zelf

niet in staat is beslissingen te nemen.

Werkwijze / activiteiten

Bij werkwijze / activiteiten wordt beschreven hoe de uitvoering van de betreffende

module er globaal uitziet. De te onderscheiden stappen in de werkwijze worden

beschreven en indien relevant wordt ook kort aangegeven volgens welke methoden

vooral wordt gewerkt.

Algemene randvoorwaarden

Bij elk van de modulen staan die randvoorwaarden genoemd die specifiek voor die

module gerealiseerd moeten worden. Daarnaast is er een vijftal randvoorwaarden

dat voor elk van de modulen geldt. Deze randvoorwaarden worden alleen specifiek

genoemd als deze heel expliciet aan de orde zijn in de betreffende module. De vijf

algemene randvoorwaarden zijn:

* Er wordt door de medisch maatschappelijk werker gehandeld in overeenstemming

met de beroepscode van de maatschappelijk werker en binnen het kader van de Wet

Bescherming Persoonsgegevens.

* De samenwerking met en tussen de verschillende professionals in het multidisciplinaire

behandelteam is een centraal element en uitgangspunt voor het werk van de medisch

maatschappelijk werker.

* Er zijn afspraken met netwerkpartners buiten het behandelteam over samenwerking,

consultatie, toeleiding en overdracht.

* De gespreksruimte is voor iedereen goed toegankelijk en zodanig ingericht dat de

privacy van de patiënt gewaarborgd is.

* De medisch maatschappelijk werker hanteert eenduidige richtlijnen ten behoeve van

registratie en dossiervorming passend binnen de beroepscode voor de maatschappelijk

werker (NVMW, 1999).

Bij het toepassen, implementeren en/of specifieker maken van de modulen kunnen

de ziekenhuizen extra randvoorwaarden toevoegen, aansluitend bij de situatie in het

betreffende ziekenhuis.

Deel

Modulebeschrijvingen

van het medisch

maatschappelijk werk in


2

Deel 2:

Modulebeschrijvingen van het medisch maatschappelijk werk in


Basismodulen voor het medisch maatschappelijk werk per functie

Intake, indicatie en verwijzing

1. Intake 28

Informatie, advies en voorlichting

2. Informatie en advies 30

3. Voorlichting 31

Begeleiding en ondersteuning

4. Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies 32

5. Begeleiding bij het leren omgaan met een korte levensverwachting 33

6. Begeleiding bij een verstoord evenwicht in de relatie als gevolg van ziekte

en/of behandeling 34

7. Veranderings- en competentiegerichte begeleiding 35

8. Ouderbegeleiding 37

9. Praktische en materiële begeleiding 38

10. Ontslagzorg 39

11. Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing) 41

12. Ondersteuning bij besluitvorming 42

Onderzoek en rapportage

13. Psychosociaal onderzoek 44

14. Rapportage derden 45

15. Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling 46

Bemiddeling

16. Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem – behandelteam 48

Consultatie

17. Het geven van consultatie 50

Crisisinterventie

18. Crisisinterventie 51

19. Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen 53

Groepswerk en training

20. Ondersteunings- en verwerkingsgerichte groepsgesprekken 55

21. Training ‘Omgaan met blijvend gezondheidsverlies’ 57

28 Deel 2: Modulebeschrijvingen* * *

Intake1

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen die hulp willen of – volgens naasten / andere betrokken

zorgverleners hulp nodig hebben bij psychosociale of sociaal-maatschappelijke vragen

die gerelateerd zijn aan de eigen gezondheid of aan de opname c.q. behandeling in het

ziekenhuis.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem en de medisch maatschappelijk werker hebben zicht gekregen

op de vraag en / of de probleemsituatie van de patiënt en diens systeem.

* Het is duidelijk dat patiënt / patiëntsysteem een samenwerkingsrelatie wil aangaan

met de medisch maatschappelijk werker om aan deze vraag of probleemsituatie te

werken.

* Het is duidelijk op welke doelen de psychosociale hulpverlening zich zal richten en hoe

aan deze doelen zal worden gewerkt.

T DuurIn principe één (deel van een) gesprek. Eventueel extra tijd wanneer informatie uit

medisch of verpleegkundig dossier of van derden verkregen moet worden (zie ook

werkwijze).

T SettingIndividueel, relatie of gezin, en/of eventueel naastbetrokkenen. In kantoorruimte van de

medisch maatschappelijk werker of op de afdeling. Eventuele informatieverzameling kan

plaatsvinden in de thuissituatie van de cliënt.

T Werkwijze/activiteiten

* De patiënt wordt meestal naar het maatschappelijk werk verwezen door de arts. Indien

de vraag om psychosociale begeleiding niet via de arts bij het maatschappelijk werk

binnenkomt, wordt dit besproken in het multidisciplinaire team, waar besloten wordt

om al dan niet over te gaan tot een intake.

* De medisch maatschappelijk werker introduceert zichzelf bij de patiënt. Besproken

wordt onder meer: wat het medisch maatschappelijk werk doet in het ziekenhuis en

wat zij kan betekenen voor de patiënten, wat de aanleiding is voor dit eerste contact

en hoe de verwijzing heeft plaats gevonden.

* Een enkelvoudige vraag wordt direct afgehandeld tijdens het intakegesprek. Bij meer

complexe vragen wordt eventueel aanvullende informatie verzameld door tijdens de

intake navraag te doen bij de patiënt of door het dossier te raadplegen dan wel door

te overleggen met derden. Voor overleg met derden die niet werkzaam zijn in het

ziekenhuis wordt toestemming gevraagd aan de patiënt of diens naasten.

* In overleg met patiënt / patiëntsysteem wordt de hulpvraag bepaald en de doelen

intake, indicatie en verwijzing

Basismodulen per functie 29 * * *

vastgesteld. Wanneer de hulpvraag niet door de patiënt zelf is geformuleerd wordt

gecheckt of hij zich kan vinden in de gepresenteerde problematiek en hoe deze kan

worden omgezet in een werkbare hulpvraag. Bij complexere vragen wordt eventueel

een hulpverleningsplan opgesteld, bij eenmalige of enkelvoudige vragen gebeurt dit

niet.

* Bij overeenstemming over de hulpvraag, doelen en werkwijze gaat de hulpverlening

van start. Dit gebeurt veelal in hetzelfde gesprek.

* Indien er zaken zijn die vragen om nader onderzoek, bijvoorbeeld een vermoeden

van (kinder)mishandeling of huiselijk geweld, wordt de module ‘Signalering

verwaarlozing, misbruik en mishandeling (module 17) ingezet.

* Als de hulpvraag of problematiek niet past binnen de begeleiding die het medisch

maatschappelijk werk kan bieden, vindt een verwijzing plaats naar een andere

werksoort / discipline of vervolghulpverlening.

T Aanvullende informatieHet verzamelen van aanvullende informatie over de achtergrondsituatie van de patiënt

heeft bij een poliklinische intake mede tot doel het tijdig opsporen van eventuele

contra-indicaties voor de hulpverlening. Bij een klinische intake is het verzamelen van

aanvullende informatie een strategische interventie veelal bedoeld om te komen tot een

gezamenlijke focus c.q. behandeldoel en werkwijze. De verzamelde informatie heeft

dan als doel het destilleren van een hypothese over het ontstaan van de klachten en de

condities die de klachten in stand houden.

T RandvoorwaardenEr zijn geen specifieke randvoorwaarden.

intake, indicatie en verwijzing


Informatie en advies2

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen die informatie of advies willen hebben bij sociaal-

maatschappelijke en/of psychosociale vragen die gezondheidsgerelateerd zijn.

T DoelenPatiënt / patiëntsysteem heeft relevante informatie en/of advies gekregen en kan hier

zelf mee verder.

T DuurIn principe eenmalig, soms twee gesprekken. Zijn er meer dan twee gesprekken nodig

dan wordt een andere module ingezet.

T SettingIndividueel of met patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk

werker of op de afdeling.


* Het geven van mondelinge informatie en advies, het uitdelen van folders en

brochures en het attenderen van de patiënt op relevante websites. De informatie-

en adviesverstrekking kan betrekking hebben op de psychosociale, sociaal-

maatschappelijke of praktische gevolgen van de ziekte of behandeling voor het

dagelijks leven (aanpassingen van de leefomgeving, arbeid, opvoeding, financiën

enzovoorts.)

* Er wordt oplossingsgericht gewerkt waarbij het medisch maatschappelijk werk een

actieve werkhouding aanneemt.

* In voorkomende gevallen wordt patiënt / patiëntsysteem binnen deze module ook

psycho-educatie, emotionele ondersteuning of concrete dienstverlening (zoals het

bieden van hulp bij het invullen van formulieren ) geboden.

* Waar nodig zoekt de medisch maatschappelijk werker contact en / of afstemming met

andere afdelingen in het ziekenhuis of met externe organisaties om aan de informatie-

en adviesvraag te kunnen voldoen.

T Randvoorwaarden

* Actuele kennis van weten regelgeving op het terrein van welzijn, zorg en wonen.

* Een actuele sociale kaart en informatie over bereikbaarheid van andere hulp- en

dienstverleners.



Voorlichting3

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen (individueel of groepsgewijs) die:

* zich (willen) voorbereiden op de medische behandeling die zij op korte termijn zullen

ondergaan;

* na de behandeling of operatie verder gezondheidsverlies willen leren voorkomen c.q.

willen leren omgaan met de gevolgen van de gezondheidsproblemen, behandeling of

operatie.

T DoelenPatiënt(groep) is voorgelicht over de inhoud en de mogelijke gevolgen van de

gezondheidsproblematiek en het bijbehorende behandeltraject, waardoor men is

voorbereid op wat komen gaat c.q. kan anticiperen op de gezondheidsproblematiek, de

bijbehorende behandeling en de mogelijke gevolgen hiervan voor het dagelijks leven.

T DuurEenmalig.

T SettingIndividuele voorlichting in de kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of

op de afdeling; groepsgewijze voorlichting in groepsruimte.


* Psycho-educatie: mondelinge informatie verstrekken, eventueel ondersteund door

schriftelijke informatie (bijvoorbeeld folders en websites).

* De voorlichting richt zich inhoudelijk op de psychosociale en materiële gevolgen van

het gezondheidsverlies, de ziekte en/of de behandeling.

* Bij de voorlichting wordt rekening gehouden met specifieke patiënt / patiëntsysteem-

of patiëntengroepkenmerken.

T Aanvullende informatie

* Bij protocollaire voorlichting is deelname niet vrijblijvend voor patiënt /

patiëntsysteem. Of voorlichting al dan niet protocollair wordt gegeven is per

ziekenhuis verschillend. Bij poliklinische behandeling is vaker sprake van een

protocollaire voorlichting dan bij klinische opnamen.

* Groepsgewijze voorlichting is gestandaardiseerd en algemener van aard dan

individuele voorlichting.

* Voorlichting kan voorafgaan aan de module intake.




Begeleiding gericht op verwerking bij

langdurend of blijvend gezondheidsverlies

4

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek ten gevolge

van langdurend of blijvend gezondheidsverlies (chronische problemen). Het gaat daarbij

om de gevolgen van de opname, behandeling of ziekte voor het eigen functioneren, de

(partner)relatie of het werk. En het zoeken naar een nieuw toekomstperspectief en het

vinden van een nieuwe balans of evenwicht in de veranderde situatie.

T Doelen

* De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot.

* De spanningen zijn weer hanteerbaar voor patiënt / patiëntsysteem.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op

mogelijkheden en beperkingen in de gegeven situatie.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de (rouw- / verlies-)

verwerking is op gang gekomen.

T DuurIn principe (maximaal) vijf gesprekken. Daarnaast is er zo nodig telefonisch of

e-mailcontact met of voor patiënt / patiëntsysteem.

T SettingIndividueel of patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker

of op de afdeling.

T Werkwijze/activiteitenPatiënt / patiëntsysteem ruimte bieden voor het uiten van zijn gevoelens over de

ontstane situatie en samen naar een perspectief voor de toekomst zoeken. Hiervoor

zijn verschillende gespreksvormen mogelijk, waarbij het uiten van gevoelens en het

accepteren van de situatie centraal staan. Twee mogelijke gespreksvormen zijn:

* coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren);

* inzichtgevende en explorerende gesprekken.

T RandvoorwaardenDe mogelijkheid om deze module na klinische opname te kunnen voortzetten in het

geval de patiënt poliklinisch verder wordt behandeld.



Begeleiding bij het leren omgaan met een korte

levensverwachting

5

T DoelgroepPatiënten die het vooruitzicht hebben dat ze binnen afzienbare tijd (enkele maanden)

zullen komen te overlijden aan de gevolgen van hun gezondheidsproblemen. Genezing

is niet meer mogelijk. Tot de doelgroep behoren patiënten die ver gevorderd zijn in de

palliatieve fase en patiënten die zich in de terminale fase bevinden (levensverwachting

korter dan drie maanden). De module richt zich ook op de familie / naasten van de

patiënt.

T DoelenDe patiënt is in staat om op een voor hem zo passend mogelijke wijze zijn leven af te

ronden. Hierbij wordt gestreefd naar behoud van autonomie.

T DuurIn principe (maximaal) vijf gesprekken.

T SettingIndividueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker,

op de afdeling of in de thuissituatie van de patiënt.


* Psychosociale behandeling bij verlies / rouw: inventariseren en lokaliseren van

aandachtsgebieden en knelpunten op het gebied van coping en vervolgens

systematische behandeling van de knelpunten.

* Psycho-educatie over verlies- en rouwverwerking.

* Signaleren van onderliggende of andere probleemgebieden waarvan wordt

verondersteld dat zij van invloed zijn op het welbevinden van patiënt / patiëntsysteem

en zijn draagkracht in deze levensfase.

* Ondersteuning bij ontspanning en verlichten van stress of pijn met behulp van

bijvoorbeeld relaxatietechnieken.

* Meedenken en eventueel bemiddelen bij praktische zaken zoals verzekeringen,

testament, uitvaart, aanvragen van huwelijkse status, erkennen van kinderen

enzovoort.

* Na het overlijden: kortdurende nazorg ten behoeve van familieleden en overige

naasten. Indien nodig verwijzen bij vragen om verdergaande ondersteuning bij de

verlies- en rouwverwerking.




Begeleiding bij een verstoord evenwicht in

relaties als gevolg van ziekte en/of behandeling

6

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen waarbij door ziekte en / of behandeling sprake is van

problemen binnen relaties.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende inzicht gekregen in de rolveranderingen die

gezondheidsgerelateerde problematiek met zich meebrengt voor de relatie en kan

hiermee omgaan.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft voldoende vaardigheden om op eigen kracht verder te

gaan en het nieuw hervonden evenwicht te bestendigen.


T SettingPatiënt / patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op

de afdeling.


* De ondersteuning is gericht op het geven van inzicht, het maken van verbinding en het

herstellen van de balans tussen geven en nemen.

* Bij relatieproblemen die reeds bestonden voordat er sprake was van

gezondheidsverlies bij de patiënt, wordt doorgaans doorverwezen naar de eerste lijn,

mits dit naar verwachting geen consequenties heeft voor de opname of behandeling

van de patiënt in het ziekenhuis.

* Twee veelgebruikte methodieken / werkwijzen zijn de systeembenadering en

psycho-educatie.





Veranderings- en competentiegerichte

begeleiding

7

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen die kampen met psychosociale problematiek die gerelateerd

is aan de ziekenhuisopname, de behandeling of het ziektebeeld, en die bereid en

in staat zijn vaardigheden aan te leren en het eigen gedrag te veranderen. Het kan

gaan om de gevolgen van de opname, behandeling of ziektebeeld voor het eigen

functioneren, de (partner)relatie of het werk.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie over het omgaan met ziekte en behandeling.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft zich (communicatie)vaardigheden eigen gemaakt die

nodig zijn om problemen het hoofd te kunnen bieden (competentievergroting).



* De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is vergroot.

* Patiënt heeft een evenwicht gevonden in het somatisch, psychosociaal en

maatschappelijk functioneren.


T SettingIndividueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of

op de afdeling.

T Werkwijze/activiteitenEnerzijds wordt gewerkt aan probleemverlichting, waarbij veranderingen in de

omgeving centraal staan. Anderzijds wordt er gewerkt aan cognitie-, emotie- en

gedragsbeïnvloeding. Hiervoor zijn verschillende gespreksvormen beschikbaar:

coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren en motiveren), inzichtgevende en

explorerende gesprekken en structurerende gesprekken.

Compliance problemen, oftewel problemen met het aanpassen van de leefstijl aan de

nieuwe gezondheid-situatie, het leren omgaan met bepaalde leefregels en het trouw

zijn aan de behandeltherapie vormen belangrijke onderwerpen in deze module.



De werkwijze in deze module komt neer op:

* Patiënt / patiëntsysteem nieuw gedrag leren en laten oefenen; dit staat centraal in

deze module.

* In de hulp zo veel mogelijk aansluiten bij datgene waar patiënt / patiëntsysteem

concreet tegenaan loopt en waar nodig voor onderdelen van de problematiek een

specifiekere module inzetten.

* Patiënt / patiëntsysteem motiveren om voor verdere begeleiding/behandeling

verwezen te worden naar de daarvoor geëigende deskundige(n).

T Aanvullende informatieWanneer deze module in multidisciplinaire programma’s (ketensamenwerking) wordt

ingezet, wordt doorgaans gespecificeerd naar doelgroep en/of problematiek.





Ouderbegeleiding8

T DoelgroepOuders van kinderen die voor (poliklinische) behandeling in het ziekenhuis komen.

T Doelen

* Ouders kunnen de gevolgen van de ziekte en de behandeling /opname van hun kind

hanteren en hebben de regie over het gezinsfunctioneren.

* Ouders hebben een aanvang gemaakt met het leren leven met de ziekte / behandeling /

opname van hun kind.

T DuurIn principe maximaal vijf gesprekken.

T SettingOuders. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.


* De ouders ruimte bieden voor het uiten van hun gevoelens over het ziekteproces van

hun kind, en samen naar een perspectief voor de toekomst zoeken.

* Samen met de ouders nagaan welke impact het ziekteproces en de behandeling of

opname van hun kind heeft op het dagelijkse gezinsleven en op hun ouderrol.

* Planmatig werken aan de hand van gespecificeerde doelen rondom verschillende

gezinstaken in relatie tot de gezondheid van het zieke kind.

* Veelgebruikte gespreksvormen zijn: coachende gesprekken (aanmoedigen, stimuleren

en motiveren), inzichtgevende en explorerende gesprekken. Een veelgebruikte

methodiek is Ouderbegeleiding van Alice van der Pas.

T Aanvullende informatieOuderbegeleiding wordt vaak aangeboden in combinatie met module 9 (het bieden

van praktische en materiële ondersteuning om het gezin te ontlasten zodat er ruimte

ontstaat om met de processen in het gezin aan de slag te gaan).




Praktische en materiële begeleiding9

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen met praktische en / of materiële problemen die gerelateerd

zijn aan de eigen gezondheid of aan de opname of behandeling in het ziekenhuis.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie, hulp en/of advies gekregen die kan helpen

zijn (praktische) probleem op te lossen of aan te pakken.

* De praktische problemen van patiënt / patiëntsysteem zijn opgelost of de oplossing is

in gang gezet.

* De zelfredzaamheid van patiënt / patiëntsysteem is zo veel mogelijk vergroot.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft zo mogelijk praktische vaardigheden aangeleerd.

T DuurIn principe (maximaal) drie gesprekken.

T SettingIndividueel, relatie of gezin. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of

op de afdeling.


* Gesprekken voeren en concrete hulp bieden aan de hand van een probleemverkenning

en gespecificeerde doelen rondom praktische problemen.

* De praktische begeleiding en ondersteuning is veelal oplossingsgericht en

voorwaardenscheppend.

* Het gaat om bemiddelen en zo nodig verwijzen bij allerhande praktische zaken

op het terrein van: huisvesting, woningaanpassing, financiën, inkomen en vervoer.

Bijvoorbeeld bij patiënten die een nierfunctievervangende therapie ondergaan, in

de vorm van thuisdialyse. De woning moet dan worden aangepast om dit mogelijk te

maken (denk aan een geaard stopcontact). Daarnaast worden de algehele kosten voor

levensonderhoud groter (denk aan telefoonkosten, verwarming, elektriciteit, etc.)

waarvoor ‘tegemoetkomingskosten thuisdialyse’ bij de zorgverzekeraar moet worden

aangevraagd. Met andere woorden; in deze module heeft de medisch maatschappelijk

werker veelvuldig contact en / of afstemming met externe organisaties om de

benodigde praktische en materiële ondersteuning te realiseren.




Ontslagzorg10

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen die vanwege gezondheidsproblemen na afronding van

de behandeling of opname intramurale of extramurale zorg nodig hebben in de

vorm van bijvoorbeeld: een verpleeghuisopname, eerste of tweedelijns psychosociale

hulpverlening of thuiszorg.

T DoelenDe patiënt heeft doelmatige en efficiënte (op elkaar afgestemde) zorg.

T DuurEén of twee gesprekken met patiënt / patiëntsysteem. Daarnaast contacten met externe

partijen.

T SettingPatiënt / patiëntsysteem, indien nodig het professionele en sociale netwerk. Doorgaans

in of vanuit het ziekenhuis, telefonisch en/of per e-mail. Een enkele keer kunnen

gesprekken plaatsvinden in de thuissituatie indien dit de overdracht naar de thuissituatie

van de patiënt bevordert.


* De situatie van de patiënt wordt in kaart gebracht met het accent op de zorgbehoefte

en de al beschikbare zorg in het sociale en professionele netwerk.

* Het sociale netwerk wordt ingeschakeld en er wordt contact gelegd met de externe

professionele zorgverleners.

* Met de betrokkenen worden afspraken gemaakt over adequate zorg.

Binnen deze module is tevens ruimte voor rouw- en verliesgevoelens van patiënt /

patiëntsysteem die gerelateerd zijn aan opname en ontslag. Het zoeken naar een

perspectief voor de toekomst kan een onderwerp zijn dat hierbij aan de orde komt.

Speciale aandacht wordt besteed aan wenningsproblemen thuis of in de nieuwe

woonsituatie (bijvoorbeeld het verpleeghuis of een hospice).


* De ontslagzorg is verschillend georganiseerd in de ziekenhuizen. Afhankelijk

van organisatie en afspraken en de complexiteit van de ontslagsituatie voeren

maatschappelijk werkers in samenwerking met transferverpleegkundigen een deel van

de module of de hele module uit.



* Als de patiënt is aangemeld voor vervolghulpverlening die hem na zijn ontslag uit het

ziekenhuis verder zal begeleiden, kan het gebeuren dat de patiënt op een wachtlijst

komt te staan. Indien patiënt / patiëntsysteem) in de wachtlijstperiode een hoge

psychosociale lijdensdruk ervaart, kan de medisch maatschappelijk werker tijdens deze

wachtlijstperiode de meest noodzakelijke ondersteuning bieden. Dit heeft tot doel

spanningen hanteerbaar te maken voor de patiënt en zijn systeem en te voorkomen

dat de psychosociale situatie verergert of er nieuwe problemen ontstaan. Om deze

ondersteuning te kunnen bieden moet de maatschappelijk werker zich ervan overtuigd

weten dat de ontvangende, externe organisatie vooralsnog geen mogelijkheden heeft

om zelf de patiënt te ondersteunen in de wachtlijstperiode. Ook moet duidelijk zijn

wanneer de betreffende organisatie deze ondersteuning dan wél kan overnemen van

de medisch maatschappelijk werker.

T RandvoorwaardenActuele sociale kaart.



Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg

(motivatietraject voor verwijzing)

11

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen die geïndiceerd zijn voor gespecialiseerde hulpverlening,

maar die daartoe nog gemotiveerd moeten worden.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem is gemotiveerd voor vervolghulpverlening bij de

gespecialiseerde zorg.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft informatie en advies gekregen die hem kan helpen zijn hulp-

vraag voor de gespecialiseerde hulp te verwoorden (eventueel samen met de professional).

T DuurIn principe maximaal drie gesprekken.

T SettingIndividueel, relatie of gezin, eventueel met naastbetrokkenen. In kantoorruimte van de

medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.


* Patiënt / patiëntsysteem motiveren en inzicht geven voor verwijzing (intern of extern).

* Patiënt / patiëntsysteem helpen met het formuleren van een concrete hulpvraag.

* Informatie geven aan patiënt / patiëntsysteem over de instantie en hulpverlenings-

mogelijkheden waarnaar verwezen wordt.

* In overleg met patiënt / patiëntsysteem zorg dragen voor informatieoverdracht aan de

instelling waarnaar verwezen wordt.

* Contact opnemen met de instelling waarnaar verwezen wordt en zo nodig het effect

van de verwijzing evalueren.

T Aanvullende informatieAls de patiënt geen hulpvraag voor vervolghulpverlening heeft of niet wil worden

doorverwezen, zal de medisch maatschappelijk werker middels een outreachende,

actieve benadering trachten alsnog een toeleidingstraject tot stand te brengen. Weigert

de patiënt, dan wordt gekeken welke stappen wel kunnen worden gezet, opdat de

situatie van de patiënt in ieder geval niet verergert en de behandeling of opname in het

ziekenhuis kan worden voortgezet. De vervolghulpverlening wordt dan niet opgestart,

maar in een aantal gevallen kan het weigeren van medewerking door de patiënt

consequenties hebben voor de multidisciplinaire behandeling.




Ondersteuning bij besluitvorming12

T Doelgroep

* Patiënten / patiëntsystemen die zwaarwegende keuzes moeten maken aangaande hun

eigen behandeling of gezondheidstoestand, of die van hun partner, kind of ouder.

* Patiënten / patiëntsystemen die achteraf, als de keuze reeds is gemaakt en de

behandeling heeft plaatsgevonden, worden geconfronteerd met de legitimering van

de gemaakte keuzes.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem heeft zicht op de dilemma’s die in dit proces een rol spelen en

kan op basis van een weloverwogen afweging een keuze maken.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft het keuzeproces gereconstrueerd, heeft zicht op de

dilemma’s die in dit proces een rol gespeeld hebben en kan zich op een voor hem

passende manier verhouden tot de eerder gemaakte keuze.

T DuurIn principe maximaal vijf gesprekken.

T SettingPatiënt / patiëntsysteem. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op

de afdeling.

T Werkwijze/activiteitenDe medische en verpleegkundige informatie met betrekking tot de voor- en nadelen

van de voorgestelde behandelingsmogelijkheden wordt gegeven door artsen en

verpleegkundigen. Zij bespreken ook de afwegingen met patiënt / patiëntsysteem. Het

medisch maatschappelijk werk wordt in consult gevraagd als de afwegingsproblematiek

voor patiënt / patiëntsysteem complex is en / of wanneer deze emotionele

belemmeringen ervaart die het maken van een keuze in de weg staan.

In de gesprekken wordt ruimte geboden voor het benoemen van ambivalentie ten

opzichte van keuzes die gemaakt worden of gemaakt zijn. Daarbij worden handvatten

geboden om tot een keuze te komen en / of inzicht in gemaakte keuzes te verschaffen.

Wanneer de keuze al gemaakt is, is het doel zicht te krijgen op de dilemma’s in het

keuzeproces om het uiteindelijk te kunnen verwerken. Tijdens dit keuzeproces wordt zo

nodig feedback gegeven aan behandelteams.



T Aanvullende informatieBij het uitvoeren van deze module is het ziekenhuis – en dus ook het medisch

maatschappelijk werk – gebonden aan juridische kaders. In het geval de patiënt niet

in staat is om zelf keuzes te maken, kan deze module alleen worden aangeboden aan

die leden van het patiëntsysteem die wettelijk gezien bevoegd zijn om beslissingen te

mogen nemen aangaande de gezondheidssituatie of behandeling van de patiënt.




Psychosociaal onderzoek13

T DoelgroepMedische teams met een vraag om informatie ten behoeve van multidisciplinaire

diagnostiek, behandeling en samenwerking rond een specifieke patiënt.

T DoelHet medisch team heeft relevante informatie en/of advies gekregen.

T DuurIn principe maximaal twee gesprekken met patiënt / patiëntsysteem en eventueel

relevante derden (waaronder eventuele externe professionals).

T SettingIndividueel, patiëntsysteem, eventueel met andere naastbetrokkenen. In kantoorruimte

van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.

T Werkwijze/activiteitenEr vindt uitgebreide informatieverzameling/onderzoek (eventueel een heteroanamnese)

plaats waarin de volgende thema’s aan de orde zijn:

* Schets van de actuele leefsituatie (waaronder de gezinssituatie en materiële

omstandigheden als huisvesting, financiën en arbeid);

* Korte biografische schets (met nadruk op ingrijpende levensgebeurtenissen);

* Patiëntsituatie / ziektebeeld;

* Gevolgen voor dagelijks functioneren nu en in de (nabije) toekomst;

* Probleemhantering en mogelijkheden van patiënt / patiëntsysteem;

* Balans tussen draagkracht en draaglast van patiënt / patiëntsysteem.

Afhankelijk van de vraag kan een bepaald thema extra worden uitgelicht in het

onderzoek en kunnen handelingsadviezen worden aangereikt ten behoeve van het

multidisciplinaire team.

In overleg wordt een analyse / taxatie gemaakt van de gepresenteerde informatie en

wordt hierover gerapporteerd in het kader van de gestelde vraag.




Rapportage derden14

T Doelgroep

* Patiënt / patiëntsysteem met een verzoek om een rapportage te maken ten behoeve

van het regelen van een dienst van een andere organisatie (bijvoorbeeld om een

indicatiestelling bij het CIZ te kunnen starten of een verslag voor de werkgever van de

ouder van een jong patiëntje).

* (Professionals van externe) organisaties of instanties die vragen om informatie

ten behoeve van multidisciplinaire diagnostiek en samenwerking (bijvoorbeeld de

huisarts).

T DoelDe vraag van de aanvrager is beantwoord; de aanvrager heeft relevante informatie en /

of advies gekregen.

T DuurMaximaal twee weken

T SettingIndividueel, patiëntsysteem, eventueel met andere naastbetrokkenen. In kantoorruimte

van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.


* Bij de aanvrager wordt nagegaan welke informatie exact gewenst is om de gevraagde

dienst te kunnen leveren aan de patiënt dan wel te komen tot multidisciplinaire

diagnostiek / samenwerking.

* Er wordt een korte rapportage geschreven waarin de benodigde informatie wordt

verstrekt. Veelal zal de medisch maatschappelijk werker vanuit zijn contacten met de

patiënt reeds over de gevraagde informatie beschikken, maar indien nodig zal hij zelf

de nodige navraag doen bij patiënt / patiëntsysteem of de medische staf om de vraag

te kunnen beantwoorden.

* De rapportage wordt (indien mogelijk) ter inzage voorgelegd aan de patiënt alvorens

het wordt opgestuurd naar de betreffende organisatie of instantie.

T Randvoorwaarden

* In staat zijn kort, bondig en helder te rapporteren.

* Actuele kennis van de privacywetgeving.



Signalering verwaarlozing, misbruik

en mishandeling

15

T DoelgroepPatiënten waarbij professionals of andere betrokkenen vermoedens hebben dat zij

zich in een bedreigende situatie bevinden waarbij sprake kan zijn van verwaarlozing,

misbruik of mishandeling op fysiek, psychisch, seksueel of financieel gebied.

T Doelen

* Het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en/of mishandeling is nader onderzocht

en er is beslist of vervolgstappen als verdere hulpverlening of melding noodzakelijk

zijn.

* Het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en/of mishandeling is besproken met

patiënt / patiëntsysteem en deze herkent de besproken problemen en aanvaardt

(vervolg)hulpverlening.

* De onaanvaardbare situatie is beëindigd.

T Duur en frequentieGemiddeld twee tot drie gesprekken met (signaalinbrenger en) patiënt / patiëntsysteem,

binnen een periode van uiterlijk twee weken (bij een poliklinische behandeling is

hiervoor doorgaans een ruimere tijdspanne beschikbaar dan bij een klinische opname).

Bij acute dreiging is direct handelen vereist.

T SettingGesprekken vinden waar mogelijk plaats in het ziekenhuis.


* De medisch maatschappelijk werker onderzoekt het vermoeden van verwaarlozing,

misbruik en / of mishandeling in opdracht van het multidisciplinaire team door bij de

signaalinbrenger en bij overige betrokken collega’s goed door te vragen naar feiten

en ervaringen. De medisch maatschappelijk werker bekijkt (eventueel samen met

signaalinbrenger) of het vermoeden met patiënt / patiëntsysteem besproken moet

worden en legt de bevindingen voor aan het multidisciplinaire behandelteam.

* De signaalinbrenger maakt het vermoeden van verwaarlozing, misbruik en/of

mishandeling bespreekbaar met de patiënt / patiëntsysteem en legt het contact

tussen patiënt / patiëntsysteem en de medisch maatschappelijk werker. De medisch

maatschappelijk werker ondersteunt de signaalinbrenger hierbij of neemt deze taken

van hem over. Dit laatste geldt met name indien de signaalinbrenger niet behoort tot

de (para)medische dienst behoort (bijvoorbeeld iemand van de huishoudelijke dienst

of een vrijwilliger).



* De medisch maatschappelijk werker onderzoekt het vermoeden van verwaarlozing,

misbruik en / of mishandeling verder met patiënt / patiëntsysteem en bespreekt

met patiënt / patiëntsysteem wat de noodzaak en mogelijkheden zijn voor (vervolg)

hulpverlening. Ook wordt patiënt / patiëntsysteem geïnformeerd over de mogelijke

consequenties van het niet aanvaarden van (vervolg)hulpverlening.

* De medisch maatschappelijk werker koppelt terug naar het behandelteam waar

besluitvorming plaatsvindt over de al dan niet te nemen vervolgstappen.

* De (vervolg)hulpverlening wordt in gang gezet. Dit kan variëren van het doen van een

melding tot het doorverwijzen naar een ‘Blijf-van-mijn-lijfhuis’, het doorverwijzen van

de patiënt naar ‘Slachtofferhulp’ enzovoorts.


* Als het medisch maatschappelijk werk zélf in haar contacten met patiënten

vermoedens heeft dat er binnen het patiëntsysteem mogelijkerwijs sprake is van

verwaarlozing, misbruik of mishandeling zal de medisch maatschappelijk werker deze

vermoedens inbrengen in het team, waarna de werkwijze zoals hierboven beschreven

wordt gevolgd.

* Waar het een vermoeden van kindermishandeling betreft, heeft elk ziekenhuis haar

eigen afspraken (protocollen) over de taakverdeling binnen het multidisciplinaire

behandelteam. Indien er sprake is van een levensbedreigende situatie voor het kind

wordt rechtstreeks melding gedaan bij het ‘Advies- en Meldpunt Kindermishandeling’.

* Wanneer het vermoeden betrekking heeft op misbruik of mishandeling van

volwassenen zijn er regionaal vaak samenwerkingsverbanden en afspraken in het

kader van de OGGZ (openbare geestelijke gezondheidszorg), zoals rondom huiselijk

geweld of bemoeizorg, waar van uit het ziekenhuis op afgestemd zal moeten worden.

T Randvoorwaarden

* De veiligheid van de professionals die deze module uitvoeren dient te worden

gewaarborgd (bijvoorbeeld in de vorm van een gespreksruimte op een locatie waar

indien nodig hulp van derden kan worden ingeroepen).

* Feitelijke verslaglegging door alle leden van het multidisciplinaire behandelteam.



Communicatieverbetering patiënt /

patiëntsysteem - behandelteam

16

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen en leden van multidisciplinaire behandelteams die

problemen ervaren in de communicatie.

T Doelen

* De communicatie tussen patiënt / patiëntsysteem en behandelaar is verbeterd.

* Escalatie van de problemen of het starten van een klachtenprocedure is voorkomen.

T DuurIn principe maximaal drie gesprekken.

T SettingMet patiënt / patiëntsysteem en / of een lid van het behandelteam. In kantoorruimte

van de medisch maatschappelijk werker, op de afdeling of in de spreekruimte van de

betreffende behandelaar.


* De communicatieproblemen in kaart brengen. Hierbij wordt ook gekeken naar

bejegeningaspecten en concrete gedragingen die beide partijen laten zien.

* Werken aan een oplossing van de communicatieproblemen. Dit kan door uitleg

te geven over de medische behandeling en de verpleegkundige zorg aan patiënt /

patiëntsysteem, of door het medisch team te ondersteunen c.q. te begeleiden in de

communicatie met patiënt / patiëntsysteem. Doel is een oplossing te vinden die zowel

voor patiënt / patiëntsysteem als voor het behandelteam de ruimte geeft om met

elkaar verder te kunnen.

* Zo nodig patiënt / patiëntsysteem wijzen op het bestaan van de meldings- of

klachtencommissie.

* In het uiterste geval begrenst de hoofdbehandelaar, veelal de arts, de patiënt door

de regels van het ziekenhuis kenbaar te maken of een mogelijke overplaatsing aan te

vragen. Ook in deze situatie kan het medisch maatschappelijk werk een bemiddelende

functie vervullen.

Bemiddeling


T Aanvullende informatieBij een klacht kan patiënt / patiëntsysteem een officiële klachtenprocedure starten.

Het medisch maatschappelijk werk kan hierin een ondersteunende rol vervullen door

de patiënt informatie te verstrekken over de procedure en te ondersteunen bij het

formuleren van de klacht. Het kan ook voorkomen dat de medisch maatschappelijk

werker bij een klachtgesprek aanwezig is indien beide partijen hiermee akkoord gaan.


Bemiddeling


Het geven van consultatie17

T DoelgroepMedewerkers / professionals van een andere discipline, binnen of buiten het ziekenhuis,

die problemen ervaren in de communicatie met een patiënt of waarbij de psychosociale

problemen interfereren met de behandeling. Denk bijvoorbeeld aan de professionals

van de externe woonbegeleiding waar de patiënt verblijft, of de verloskundige waar de

patiënte onder begeleiding staat.

T Doelen

* De consultatievrager heeft inzicht gekregen in de probleemsituatie van de patiënt en

het effect van zijn eigen handelen daarop.

* De consultatievrager heeft competenties verworven die niet primair tot het

kerndomein van zijn discipline behoren.

* De consultatievrager heeft oplossingen gekregen voor ervaren belemmeringen.

T DuurIn principe één, hooguit enkele gesprekken.

T SettingIn kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de afdeling.


* Samen een analyse maken van het gepresenteerde probleem.

* Informatie geven over probleemsituatie van de patiënt en/of het handelen van de

betrokken professional.

* Adviseren over gedragsalternatieven voor de betrokken professional.


* Wanneer patiënten ernstige problemen ondervinden bij het leren omgaan met de

ziekte, en wanneer de bij de medische behandeling behorende emotionele steun door

artsen en verpleegkundigen niet voldoende is, wordt de patiënt voor behandeling

verwezen naar een (psycho)sociale discipline.

* In geval van consultatie blijft de verantwoordelijkheid bij één discipline / professional

(consultatievrager) en helpt de andere discipline (consultatiegever) diens

deskundigheid te vergroten zonder de zorg over te nemen.

T Randvoorwaarden

* Er is geen sprake van een gezags- of supervisierelatie.

* De consultatievrager is bereid de eigen grenzen en mogelijkheden te onderzoeken en

te verruimen.

Consultatie


Crisisinterventie18

T DoelgroepPatiënten in een gezondheidsgerelateerde crisissituatie van psychosociale aard

waarbij direct actie noodzakelijk is. De hulp wordt ingezet op verzoek van patiënt /

patiëntsysteem, de verwijzer, of op eigen initiatief van de medisch maatschappelijk

werker.

T Doelen

* De problemen zijn gestructureerd, er is rust aangebracht in de chaotische situatie

waarin de patiënt verkeert en de spanningen zijn beter hanteerbaar voor patiënt.

* Patiënt heeft een aanbod voor vervolghulpverlening om uiteindelijk, waar nodig,

doelmatige en efficiënte (op elkaar afgestemde) hulpverlening te realiseren.

T DuurIn principe één gesprek.

T SettingIndividuele patiënt. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk werker of op de

afdeling.

T Werkwijze/activiteitenCrisishulpverlening is kortdurende, intensieve, meestal directieve begeleiding aan

mensen in acute psychosociale nood, waarbij kort noodzakelijke informatie wordt

verzameld op basis waarvan het medisch maatschappelijk werk snel en adequaat tot

handelen kan komen. Er kan worden gewerkt volgens een protocol.

T De belangrijkste activiteiten zijn:

* De situatie verhelderen en analyseren.

* Rust brengen, kalmeren en ordening aanbrengen in de vragen van de patiënt en de

stappen die moeten worden gezet.

* Acute zaken regelen.

* Zorg dragen voor adequate vervolghulpverlening als de paniek voorbij is (inzet andere

medisch maatschappelijk werk-module, of overdracht naar andere disciplines of

externe organisatie).


* Buiten kantooruren is het behandelteam en / of de psychiater eerste aanspreekpunt.

* Aan deze module gaat geen intake vooraf; informatie wordt verzameld voor zover op

dat moment mogelijk en noodzakelijk is om stappen te zetten.

Crisisinterventie


* In het geval dat de crisis gepaard gaat met agressie door patiënt / patiëntsysteem

richting personeel, hebben de meeste ziekenhuizen specifieke protocollen die in

werking treden. Ook zal het ziekenhuis in dat geval een melding moeten doen van

het incident. Ditzelfde geldt voor crisis veroorzaakt door geweld binnen het (familie)

systeem van de patiënt (zie module 15).


Crisisinterventie


Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen19

T DoelgroepPatiënten / patiëntsystemen (in veel gevallen de naastbetrokkenen) die te maken hebben

gehad met een ingrijpende of schokkende (levensbedreigende) gebeurtenis.

T Doelen

* De problemen zijn gestructureerd, er is rust aangebracht in de chaotische situatie

waarin de patiënt verkeert en de spanningen zijn beter hanteerbaar voor patiënt /

patiëntsysteem.

* Het sociale netwerk van patiënt is gemobiliseerd.

T DuurEén tot vier gesprekken.

T SettingNaastbetrokkenen in principe samen. In kantoorruimte van de medisch maatschappelijk

werker of op de afdeling.


* De situatie normaliseren en structureren door het bieden van praktische en materiële

hulpverlening. Te denken valt aan opvang van andere familieleden en naasten,

contacten werkgever, scholen en dergelijke. De medisch maatschappelijk werker zal

het netwerk hierbij zo veel mogelijk betrekken. Opvang na slechtnieuwsgesprekken

behoort ook tot de activiteiten.

* Uitleg over normale stressreacties na ingrijpende gebeurtenissen.

* Stressreacties van het patiëntsysteem en de patiënt in kaart brengen (reacties van

verlies, rouw, schuld, angst en woede).

* Patiëntsysteemkenmerken inschatten: is het patiëntsysteem in staat om de patiënt

adequate opvang te bieden? Wat zijn risicovolle en beschermende factoren? Zo nodig

specialistische hulpverlening consulteren (bijvoorbeeld de psychiatrie).

* Begeleiding bij de stressreacties, met name door gelegenheid te bieden de gebeurtenis

te ordenen en te begrijpen, en door ruimte te geven voor het uiten van emoties.

* Begeleide verwijzing naar de medisch maatschappelijk werker van de afdeling waar de

patiënt vanuit de spoedeisende hulp naar verwezen wordt.

Crisisinterventie


T Aanvullende informatieDeze module moet niet verward worden met de hulpverlening bij grootschalige rampen

of schokkende gebeurtenissen, waarbij wordt gewerkt volgens een vaststaand protocol

c.q draaiboek (psychosociale hulpverlening bij ongelukken en rampen oftewel PSHOR8).


8 De Psycho Sociale Nazorg bij Ongevallen en Rampen (PSHOR) is één van de drie zogenaamde GHOR processen in de landelijke ram-penbestrijdingsstructuur. Binnen dit proces wordt de zorgverlening op het gebied van Psychische hulp aan slachtoffers van een ramp of groot ongeval geregeld. De GHOR is hierbij verantwoordelijk voor de eerste opvang en start van de nazorg gedurende (maximaal) 7 x 24 uur na de ramp of het grote ongeval.

Crisisinterventie


Ondersteunings- en verwerkingsgerichte

groepsgesprekken

20

T DoelgroepPatiënt / patiëntsysteem geconfronteerd met (chronische) problematiek door ziekte of

gezondheidsverlies en met behoefte aan ondersteuning bij de verwerking hiervan.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem voelt zich erkend en kan ervaringen delen.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft relevante informatie gekregen over betreffend

ziektebeeld dan wel aard van het gezondheidsverlies.

* Patiënt / patiëntsysteem heeft meer zelfvertrouwen en een realistische kijk op de


* Patiënt / patiëntsysteem heeft de situatie geaccepteerd, of de

(rouw-, verlies-)verwerking is op gang gekomen.

T Duur en frequentieGemiddeld acht bijeenkomsten van anderhalf à twee uur in een periode van acht tot

twaalf maanden.

T SettingEen vaste groep van zes tot tien personen die bij elkaar komt in een aparte

groepsruimte.

T Werkwijze / activiteitenDe groep wordt bij voorkeur geleid door (meestal twee) professionals, waarvan

ten minste één medisch maatschappelijk werker is. Thema’s worden bepaald door

begeleiders en deelnemers. Een aantal onderwerpen ligt vast, de overige thema’s

worden vastgesteld op basis van relevantie en behoefte. Veel voorkomende thema’s zijn:

* De principes van interactie en communicatie, met aandacht voor verbale en non-verbale

communicatie.

* Het delen van eigen ervaringen en emoties met overige deelnemers. Dit biedt

deelnemers (h)erkenning en advies van lotgenoten.

* Het belang van zelfzorg, een juiste verhouding tussen draagkracht / draaglast.

* Het leren inschatten van situaties in relatie tot het ziektebeeld c.q het

gezondheidsverlies en hier adequaat op kunnen reageren.

* Eventueel kunnen ook praktische zaken, zoals het aanvragen van hulpmiddelen, zaken

vastleggen bij de notaris en dergelijke aan de orde komen. Hiervoor kunnen andere

disciplines en / of externe deskundigen worden uitgenodigd.



* Ondersteuning kan gegeven worden door middel van videopresentatie, rollenspelen

en/of opdrachten waarbij cognitieve, gedragsmatige en communicatieve vaardigheden

worden geoefend.


* Vaak wordt deze module aangeboden voor specifieke doelgroepen, gekoppeld aan een

ziektebeeld.

* Daar waar nodig worden deelnemers voor een individueel begeleidingstraject

doorverwezen of kan de deelnemer begeleid worden door het medisch maatschappelijk

werk van het ziekenhuis.


Crisisinterventie


Training ‘Omgaan met blijvend

gezondheidsverlies’

21

T DoelgroepPatiënt / (eventueel) patiëntsysteem met de behoefte te leren omgaan met de chronische

problematiek.

T Doelen

* Patiënt / patiëntsysteem kan omgaan met het gezondheidsverlies.

* De autonomie van patiënt / patiëntsysteem is versterkt.



* Patiënt / patiëntsysteem heeft zich (cognitieve, gedragsmatige, communicatieve)

vaardigheden eigen gemaakt.

T DuurGemiddeld acht bijeenkomsten.

T SettingEen vaste groep van zes tot tien personen die bij elkaar komt in een aparte

groepsruimte.

T Werkwijze / activiteitenPsycho-educatie en gedragsmodificatie vormen de belangrijkste elementen van deze

module. Tijdens de groepsbijeenkomsten staan de volgende activiteiten centraal:

* Uitleg geven over de relatie chronische problematiek / goede zelfzorg, aansluitend bij

de concrete situatie van patiënt / patiëntsysteem;

* Uitleg geven over de principes van interactie en communicatie, met aandacht voor

verbale en non-verbale communicatie;

* Leren inschatten van sociale situaties in relatie tot het ziektebeeld, adequaat daarop

kunnen reageren; hierbij kan gewerkt worden met videodemonstraties, rollenspelen

en / of opdrachten waarin cognitieve, gedragsmatige en communicatieve vaardigheden

worden geoefend.


* Andere disciplines kunnen worden uitgenodigd om bijeenkomsten rond specifieke

onderwerpen (bijvoorbeeld voeding of medicijnen) te verzorgen.

* De cursus kan samen met een ervaringsdeskundige worden gegeven.



Deel

Bijlagen

3

Bijlage 1: Functies van het medisch maatschappelijk werk 59 * * *

Bijlage 1:Functies van het medisch maatschappelijk werk

Hieronder volgt een omschrijving van de functies voor het medische maatschappelijk

werk in de algemene ziekenhuizen (vergelijk de functies van de jeugdzorg, Van Yperen

e.a., 2002):

ToegangsfunctiesIntake, indicatie en verwijzing

Door één of enkele gesprekken met patiënt / patiëntsysteem komen tot een gewogen

oordeel over het vervolgaanbod door medisch maatschappelijk werk of anderen

(eventueel voor verdere diagnostiek) op basis van expliciete, navolgbare en toetsbare

argumenten.

UitvoeringsfunctiesInformatie, advies en voorlichting

Verstrekken van informatie, kennis en advies als basis voor eigen begrip, keuzes en/of

gedragsalternatieven van de patiënt.

Begeleiding9

Planmatig en gericht interveniëren om het functioneren van patiënt / patiëntsysteem te

verbeteren.

Ondersteuning

Planmatig en gericht interveniëren om terugval te voorkomen, een problematische

situatie of toestand draaglijk te maken en draagkracht te vergroten.


Op verzoek van derden, in overleg met de patiënt, informatie verstrekken over de

sociale situatie en het functioneren van de patiënt.

Bemiddeling

Tot stand brengen en zo nodig verbeteren van de relatie tussen de patiënt en een derde.

Consultatie10

Het informeren en adviseren van een professional door een professional, waarbij de

professional die de informatie biedt of het advies uitbrengt geen verantwoordelijkheid

draagt voor wat de professional die de informatie of het advies ontvangt in zijn

besluitvorming met de informatie of het advies doet.

9 Omdat veel modulen van het medisch maatschappelijk werk zowel begeleidende als ondersteunende elementen bevatten, zijn de functies begeleiding en ondersteuning in deze notitie samengenomen.

10 Uit: Definities van kernbegrippen. Programma’s in de jeugdzorg, Yperen, T. van e.a., 1999.

60 Deel 3: Bijlagen* * *

Crisisinterventie

Acuut interveniëren in de situatie of toestand van de patiënt om lijdensdruk te

verlichten en/of een ernstige(r) ontsporing te voorkomen of weg te nemen.


Door middel van begeleide groepsbijeenkomsten het functioneren van patiënten /

patiëntsystemen verbeteren. Bij groepswerk gaat het enerzijds om uitwisseling tussen

‘lotgenoten’ en anderzijds om overdracht van kennis en informatie. Een variant

op groepswerk is een training, waarbij het meer gaat om een vast stramien van

doelgerichte en planmatige inspanningen om competenties te ontwikkelen. In beide

gevallen gaat het om groepen patiënten met gelijke kenmerken, waaronder soortgelijke

hulpvragen en/of problematiek.

Bijlage 2: Conversietabel 61 * * *

Bijlage 2:Conversietabel voor het vertalen van de modulen van het medisch maatschappelijk werk naar de DBC-verrichtingen voor het maat-schappelijk werk11 (voorstel, NVMW, juli 2009)

Module medisch maatschappelijk werk DBC-verrichting maatschappelijk werk

Nr. Titel Nr. Taak

1. Intake 1. Intake

2. Informatie en advies 5. Concrete en informatieve hulpverlening

3. Voorlichting 5. Concrete en informatieve hulpverlening

4. Begeleiding gericht op verwerking bij langdurend / blijvend gezondheidsverlies

3. Ondersteunende en stabiliserende begeleiding

5. Begeleiding bij het leren omgaan met een korte levensverwachting

3. Ondersteunende en stabiliserende begeleiding.

6. Begeleiding bij een verstoord evenwicht in relatie als gevolg van ziekte en / of behandeling

2. Veranderings en competentiegerichte begeleiding

7. Veranderings- en competentiegerichte begeleiding

2.Veranderings en competentiegerichte begeleiding

8. Ouderbegeleiding 2.Veranderings en competentiegerichte begeleiding

9. Praktische en materiële begeleiding 5. Concrete en informatieve hulpverlening

10. Ontslagzorg Concrete en informatieve hulpverlening

11. Toeleidingstraject gespecialiseerde zorg (motivatietraject voor verwijzing)

2. Veranderings en competentiegerichte begeleiding

12. Ondersteuning bij besluitvorming2. Veranderings en competentiegerichte

begeleiding

13. Psychosociaal onderzoek 6. Onderzoek en rapportage

14. Rapportage derden 6. Onderzoek en rapportage

15. Signalering verwaarlozing, misbruik en mishandeling

6.


16. Communicatieverbetering patiënt / patiëntsysteem - behandelteam

7. Belangenbehartiging, bemiddeling en zorgbemiddeling

17. Het geven van consultatie 11. Consultatie (extern) overleg

18. Crisisinterventie 9. Crisisinterventie

19. Opvang bij ingrijpende gebeurtenissen 9. Crisisinterventie

20. Ondersteunings- en verwerkingsgerichte

groepsgesprekken

10. Groepsvoorlichting, - begeleiding of

-behandeling

21. Training ‘Omgaan met blijvend

gezondheidsverlies’

10. Groepsvoorlichting, - begeleiding of

-behandeling

11 Het NVMW registratieformulier waarmee maatschappelijk werk zichtbaar wordt binnen de financieringsstructuur Diagnose Behandel Combinatie (DBC) is ontwikkeld voor het ziekenhuismaatschappelijk werk en is gratis te downloaden in de webwinkel van de be-roepsvereniging (www.nvmw.nl), evenals een toelichtende bijlage. Meer informatie over de DBC’s en het gebruik van het formulier is te vinden achter de inlog voor leden op dezelfde website (kijk hiervoor bij werkgroep DBC’s).

62 Literatuurlijst* * *

LiteratuurlijstCoalition of Social Work Organizations/Associations (jaartal onbekend). Social Work

Best Practice Healthcare Case Management Standards. Website: Society for Social Work

Leadership in Health Care (www.sswlhc.org).

Goudriaan, I. & Labaaij, L. (1999). De medisch-maatschappelijk werker in het algemene

ziekenhuis. Een praktijkstudie naar de functie-uitvoering van medisch-maatschappelijk

werkers en waardering daarvan door patiënten. Utrecht: Trimbos-instituut.

Gemini-ziekenhuis. Veilige Zorg Ziekenhuis: het standpunt en de (preventieve)

maatregelen van het Ziekenhuis inzake agressie en geweld tegen medewerkers.

Den Helder: Gemini-ziekenhuis.

Haas, L.J.M. de & Meulen, S. M. van der (2001). Gemeenschappelijk Informatiemodel

Welzijn. Werken aan eenheid van taal in de welzijnssector. Utrecht: NIZW Centrum voor

Bedrijfstakinformatie, 2001.

Inspectie voor de Gezondheidszorg (2004). Het mag niet, het mag nooit: seksuele

intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg (bulletin). Den Haag: Inspectie

voor de Gezondheidszorg

Karsten, J. J., Velthuizen, L., Groot, R. de & Makhorst, W. (2007). De kracht van het

medisch maatschappelijk werk. Utrecht / Nijmegen: NVMW / Hogeschool Arnhem

Nijmegen.

KNMG (2008). Artsen en kindermishandeling. Meldcode en stappenplan. Utrecht: KNMG.

Kroon, I. van der (2005). De profilering en positionering van het maatschappelijk werk in

het ziekenhuis. Afstudeeronderzoek. Utrecht: Universiteit voor Humanistiek.

Mönnink, H. (2005). De gereedschapskist van de maatschappelijk werker. Handboek

multi-methodisch maatschappelijk werk. Amsterdam: Reed business.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2008). Conceptrichtlijn Familiaal Huiselijk

Geweld bij kinderen en volwassenen. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

NVMW (1999). Beroepscode voor de Maatschappelijk Werker. Utrecht: Nederlandse

Vereniging voor Maatschappelijk Werkers.

NVMW (2006). Beroepsprofiel van de Maatschappelijk Werker. Utrecht: Nederlandse


Literatuurlijst 63 * * *

NVMW (2007a). Competentieprofiel ziekenhuismaatschappelijk werk. Utrecht:

Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers.

NVMW (2007b). Maatschappelijk werk in het ziekenhuis. Utrecht: Nederlandse


NVMW (2008). DBC Ziekenhuismaatschappelijk werk. Verrichtingenformulier, bijlage en

vragenlijst. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Maatschappelijk Werkers.

Pas, A. van der (1993-2006). Handboeken Methodische ouderbegeleiding, delen 1 t/m 10.

Amsterdam: SWP.

Riet, N. van & Mineur, M-J. (Eds.) (1997). Maatschappelijk werk in de (intramurale)

gezondheidszorg. Assen: van Gorcum.

Rossum, J. van, Berge, I. ten & Antonijsz, I. (2008). Competenties in relatie tot de aanpak

van kindermishandeling. Utrecht: Nederlands Jeugd instituut

Scholte, M. (2008). Transparant aanbod AMW. Modulen als bouwstenen voor de

hulpverlening. Utrecht: MOVISIE.

Scholte, M., Leur, J. van & Brink, C. (2008). Transparant aanbod. Medisch maatschappelijk

werk in UMC’s. Modulen als bouwstenen voor de hulpverlening. Utrecht: MOVISIE.

Vereniging van Integrale Kankercentra (2006). Richtlijn Rouw. Utrecht: VICK.

Vink, R. & Bavel, M. van (2007). Naar methodisch handelen bij ouderenmishandeling

(Werkdocument). Utrecht: MOVISIE.

Yperen, T.A. van, Rest, E. van & Vermunt, C. (2002). Definitie van kernbegrippen.

Programma’s in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW.

MOVISIE is hét landelijke kennisinstituut en adviesbureau

voor maatschappelijke ontwikkeling. We bieden toepasbare

kennis, adviezen en oplossingen bij de aanpak van sociale

vraagstukken op het terrein van welzijn, participatie, zorg

en sociale veiligheid. In ons werk staan vijf actuele thema’s

centraal: huiselijk & seksueel geweld, kwetsbare groepen,

leefbaarheid, mantelzorg en vrijwillige inzet. Onze ambitie

is daadwerkelijk te investeren in een krachtige samenleving

waarin burgers zoveel mogelijk zelfredzaam kunnen zijn.

NVMW * Leidseweg 80 * 3531 BE Utrecht * T 030 294 86 03 * www.nvmw.nlMOVISIE * Postbus 19129 * 3501DC Utrecht * T 030 789 20 00 * www.movisie.nl

De serie Transparant aanbod beschrijft het aanbod van de sector welzijn en

maatschappelijke dienstverlening in transparante taal. Zo kunnen beroepskrachten in deze

sector eenvoudig en duidelijk onder woorden brengen wat hun werk inhoudt en welke

diensten zij leveren. Wat heeft een discipline te bieden, voor wie, met welke doelen, op

welke manier en met welke beoogde resultaten?

In opdracht van de MOgroep, de NVMW en anderen heeft MOVISIE beschrijvingen

gemaakt van een aantal beroepsgroepen. Organisaties gebruiken Transparant aanbod bij

het geven van voorlichting, het promoten van het werk en afstemming met collega’s en

cliënten. Daarnaast helpt het bij het beschrijven én versimpelen van werkprocessen én

professionalisering van de beroepsgroep.

Transparant aanbod bevat modulenbeschrijvingen van onder andere het werk van

maatschappelijk werkers, sociaal werk in de wijk, sociaal pscyhiatrisch verpleegkundigen en

eerstelijnspsychologen.

Meer informatie vindt u op www.movisie.nl/transparantaanbod.

eerstelijns psychologische

Documents

Transcript of eerstelijns psychologische