Een vergelijkende studie van de financiering van ziekenhuiszorg

in vijf landen

ASGB 21/11/2013

CARINE VAN DE VOORDE

Achtergrond

2

Internationale trend van prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van een bedrag per patiënt of opname sedert de jaren 1990

Recente tendens naar financiering van zorgkwaliteit en geïntegreerde zorg

Doel van de studie

Welke lessen kunnen getrokken worden uit de buitenlandse ervaring met prospectieve ziekenhuisfinanciering op basis van een bedrag per patiënt of opname?

3

Methodes Selectie van vijf landen waar het bedrag per

patiënt of opname gebaseerd is op ‘Diagnosis Related Groups (DRG)’: Engeland, Frankrijk, Duitsland, Nederland en het Medicare-programma in de V.S. Literatuurstudie, hoofdzakelijk grijze literatuur (rapporten

van officiële instanties) Landenstudies gevalideerd door nationaal expert Validatie rapport door expert van OECD, WHO en

European Observatory on Health Systems and Policies

4

Doelstellingen van DRG-financiering zoals vermeld in officiële documenten

5

Engeland Frankrijk Duitsland Nederland Medicare (V.S.)

Hogere efficiëntie x x x x x

Hogere productiviteit x

Hogere activiteit x x

Billijke vergoeding van ziekenhuizen

x x x

Transparante financiering x x x

Meer innovatie x

Betere kwaliteit x x x

Verminderen van overcapaciteit x x

Meer concurrentie tussen ziekenhuizen

x x

Betere toegankelijkheid x x

Beperking van kosten x

Lessen uit buitenlandse ervaring: focus op 4 aspecten

6

1. Designkenmerken van ziekenhuis-financiering op basis van DRG’s

2. Gewenste en ongewenste effecten: responsstrategieën van ziekenhuizen en begeleidende beleidsmaatregelen

3. Evaluatie van de impact van DRG-financiering

4. Financiële prikkels voor kwaliteit en zorgintegratie

Design: Scope van DRG-financiering

7

Engeland Frankrijk Duitsland Nederland Medicare

Vergoeding medisch specialist

Ja, gesalarieerd

Ja in publieke en private ziekenhuizen zonder winstoogmerk, gesalarieerd Nee in private ziekenhuizen met winstoogmerk, fee-for-service

Ja, gesalarieerd

Ja, gesalarieerd Zelfstandig medisch specialisten: aantal DBC’s met normatief uurtarief en tijd

Nee, fee-for-service

Kapitaalkosten Ja Gedeeltelijk Nee Ja Ja Geestelijke gezondheidszorg

Nee, maar enkele initiatieven

Nee, maar enkele initiatieven

Afzonderlijk systeem is gepland

Afzonderlijk systeem

Afzonderlijk systeem

Revalidatiezorg Sommige types zorg

Nee, maar enkele initiatieven

Ja Afzonderlijk systeem

Afzonderlijk systeem

Ambulante zorg Ja Nee Nee, behalve voor- en nazorg

Ja Nee, behalve voorzorg

Responsstrategieën ziekenhuizenKost per patiënt

verminderenOpnameduur verkorten • Zorgsetting optimaliseren

(+)• Ongeoorloofd vroegtijdig

ontslag (-)

Zorgintensiteit verminderen

Selecteren van patiënten• Dumping (-)• Cream-skimming (-)

Inkomsten per patiënt verhogen

Codeerpraktijk wijzigen• Verbeteren codering (+)• Ongerechtvaardigde

classificatie van patiënten (-)

Afwentelen van kosten (-)

Aantal patiënten verhogen

Opnameregels wijzigen• Verminderen van

wachtlijsten (+)• Aanbodgeïnduceerde

vraag (-)

8

Begeleidende beleidsmaatregelen

9

Ziekenhuisstrategie Beleidsmaatregel

Zorgsetting optimaliseren (+) Zelfde tarief voor klassieke opname en dagopname voor een selectie van DRG’s (Frankrijk)

Zorgpaden in ziekenhuis optimaliseren (+)

‘Streamlined pathway’ best practice tariff (Engeland)

Zorgintegratie/zorgcoördinatie door transfer van ziekenhuis naar andere zorgverleners (+)

‘Bundled payments’ die intramurale diensten en diensten na ontslag tijdens een zorgperiode omvatten (Medicare)

Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-)

Geen extra financiering voor heropnames binnen de 30 dagen (Engeland en Duitsland)

Selectie van patiënten (-) Extra financiering voor ziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomen behandelen (Medicare)

Ongerechtvaardigde classificatie van patiënten (-)

Controle en boetes (alle landen)

Verminderen van wachtlijsten (+) Streefwachttijden (Engeland)

Treeknormen (Nederland)

Zorg opsplitsen in meerdere opnames (-)

Tariefvermindering indien heropname binnen de 3 dagen in hetzelfde ziekenhuis/DRG (Frankrijk)

Aanbodgeïnduceerde vraag (-) Opvolgen van het gebruik van bepaalde procedures binnen een regio. Richtlijnen werden ontwikkeld voor procedures waarvan het gebruik een grote regionale variabiliteit kent (Frankrijk)

Wat leert de buitenlandse ervaring?

10

Definieer duidelijke doelstellingen - meer specifiek dan bv. « verhogen van ‘efficiëntie’ en ‘kwaliteit’ »

Impact van DRG-financiering Meer transparantie in ziekenhuisproduct en prijs Billijker verdeling van middelen over ziekenhuizen Totale ziekenhuiskosten: mix van verschillende

financieringsmechanismen is nodig voor beperking van volume/kosten

Wat leert de buitenlandse ervaring?

11

Kwaliteit: Geen bewijs van negatieve effecten maar bijkomende

maatregelen zijn nodig om kwaliteit te behouden of te verbeteren

P4P en DRG-gerelateerde kwaliteitsmaatregelen: potentieel doeltreffend maar sluitend bewijs ontbreekt nog

Wachtlijsten zijn niet het gevolg van DRG-financiering maar ontstaan door (vaste) globale budgetten

Onafhankelijke behandelcentra verhogen het risico op selectie van patiënten

12

Concrete ontwerpkenmerken dragen in belangrijke mate bij tot het realiseren van de beoogde doelstellingen: Overgangsperiode Recente en kwaliteitsvolle kostengegevens Onafhankelijk DRG-instituut om het systeem te

managen en te controleren Scope van DRG-financiering (Vergoeding medisch

specialisten? Investeringskosten? Ambulante zorg?)

Wat leert de buitenlandse ervaring?

13

Op één lijn brengen van prikkels van ziekenhuismanagement en medisch specialisten

Noodzaak van sterkte-zwakte analyse van het huidige systeem

Wat leert de buitenlandse ervaring?

14

15

16