Een paard met gelokaliseerde spieratrofie en spinale ataxie · 2016. 7. 28. ·...

$: Een paard met gelokaliseerde spieratrofie en spinale ataxie · 2016. 7. 28. · myeloencephalopathie, trauma en fractuur, neoplasie, cyste, West-Nijl Virus en Eastern equine encephalitis$
UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

Een paard met gelokaliseerde spieratrofie en spinale ataxie

door

Ulrike Cocquyt

Promotor: Dr. L. Lefère Klinische casusbespreking

Co-promotor: Prof. Dr. P. Deprez in het kader van de Masterproef

© 2016 Ulrike Cocquyt

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid

van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of

aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig

gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt

gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT



Een paard met gelokaliseerde spieratrofie en spinale ataxie

door

Ulrike Cocquyt

Promotor: Dr. L. Lefère Klinische casusbespreking

Co-promotor: Prof. Dr. P. Deprez in het kader van de Masterproef


Voorwoord

Ik wil mijn promotor Dr. Laurence Lefère van harte bedanken voor haar hulp tijdens het schrijven van

deze Masterproef. Ze bracht verbeteringen en suggesties aan en ik kon altijd bij haar terecht met mijn

vragen.

Ik wil mijn co-promotor Prof. Dr. P. Deprez bedanken voor het lezen van mijn Masterproef.

Ik wil ook graag de Dienst Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren bedanken voor mij deze casus

te geven. Ik vond het een heel boeiend onderwerp waar ik veel over heb bijgeleerd.

Ik wil graag Dr. Tresemiek Picavet bedanken om mij alle informatie over de patiënt en over haar

onderzoeken te geven. Ze hield me ook op de hoogte van de bijkomende onderzoeken en de

toestand van de patiënt.

Mijn dank gaat ook uit naar Dr. Ingrid Gielen om mij de CT beelden en bijkomende informatie te

geven.

Ik wil ook graag mijn ouders en vriend bedanken voor de steun tijdens de studie Diergeneeskunde en

het nalezen van de Masterproef.

Inhoudsopgave

Voorwoord

Inhoudsopgave

Samenvatting p. 1

Inleiding p. 2

Casus p. 3

1. De patiënt p. 3

2. Consultatie Universiteit Diergeneeskunde Alfort p. 3

2.1. Anamnese p. 3

2.2. Klinisch onderzoek p. 3

2.3. Radiografisch onderzoek p. 3

2.4. Echografisch onderzoek p. 3

2.5. Conclusie p. 4

2.6. Behandeling p. 4

3. Consultatie DBP Veterinary Services p. 4

3.1. Anamnese p. 4


3.3. Orthopedisch onderzoek p. 4

3.4. Diagnose p. 5

4. Consultatie Faculteit Diergeneeskunde dienst Inwendige Ziekten p. 5

4.1. Onderzoek atlanto-occipitaal vocht p. 5

4.2. MMEP test (magnetic motor evoked potential) p. 6

4.3. Computer tom ografie (CT) p. 6

4.4. Endoscopie p. 8

4.5. Spierbiopsie p. 8

5. Consultatie Universiteit Bern (Zwitserland) p. 8


5.2. Elektromyografie p. 9

5.3. MRI p. 9

5.4. Verder onderzoek p. 9

6. Diagnose p. 10

7. Behandeling en prognose p. 10

Literatuurstudie p. 10

1. Cervicale vertebrale malformatie p. 10

2. Equine protozoaire myeloencephalopathie p. 10

2.1. Levenscyclus p. 11

2.2. Pathogenese p. 12

2.3. Pathologie p. 12

2.4. Klinische symptomen p. 13

2.5. Diagnose p. 13

2.6. Differentiaal diagnose p. 14

2.7. Behandeling en prognose p. 14

3. Sarcocystis Fayeri p. 15

4. West-Nijl virus p. 15


4.2. Kliniek p. 16

4.3. Diagnose p. 17


5. Equine herpesvirus 1 p. 17


5.2. Symptomen p. 18

5.3. Diagnose p. 18

6. Equine motor neuron disease p. 19



6.3. Diagnose p. 19


7. Polyneuritis equi p. 20



7.3. Diagnose p. 20


8. Lyme neuroborreliose p. 21



8.3. Diagnose p. 21


Bespreking p. 23

Referentielijst p. 25

1

Samenvatting

Een twaalfjarig jumping paard werd grondig en meerdere keren volledig onderzocht in verschillende

klinieken waaronder in de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent wegens symptomen

van milde ataxie, asymmetrische atrofie van de hoofdspieren met duidelijke atrofie van de linker m.

masseter, gelokaliseerde symmetrische atrofie van de rugspieren en een atrofie aan de ventrale zijde

van de rechter thorax. De hals was abnormaal gebogen. De symptomen werden progressief erger

waardoor het paard niet meer bereden kon worden. Er werd een uitgebreid klinisch, orthopedisch,

radiografisch echografisch onderzoek uitgevoerd aangevuld met bloedonderzoek. Er werd geen

diagnose gesteld en verder onderzoek was nodig. Er werd cerebrospinaal vocht gepuncteerd voor

verdere analyse. Er werd serologisch onderzoek voor Sarcocystis neurona, Neospora caninum, West-

Nijl virus, Toxoplasma Gondii, Ehrlichia equi, Borrelia burgdorferi sensu lato, een MMEP test, een CT-

scan, een MRI, een spierbiopsie, een endoscopie en een elektromyografie uitgevoerd. Op basis van

deze onderzoeken kon geen diagnose worden gesteld. De waarschijnlijkheidsdiagnose was een

protozoaire aandoening en daarvoor werd het paard behandeld met Ponazuril. Het paard kreeg ook

prednisolone 3g/100 kg LG omdat hij in het verleden goed reageerde op deze behandeling. Met de

spierbiopsie kon besloten worden dat de atrofie van neurogene oorsprong was en dat er geen

myositis was. Een immuungemedieerde neuropathie was mogelijk waarvoor het toedienen van

corticosteroïden aangewezen was. De toestand van het paard bleef ondertussen stabiel.

In de literatuurstudie wordt een volledige bespreking gedaan van de mogelijke differentiaal diagnosen

met de nadruk op Equine protozoaire myeloencephalopathie.

2

Inleiding

Spieratrofie wordt gedefinieerd als een vermindering van de spiermassa. Atrofie heeft verschillende

oorzaken en er wordt een onderscheid gemaakt tussen myogene en neurogene atrofie. Ongeveer

1-5% van de spiermassa ondergaat dagelijks een remodeling. Bij een negatieve stikstof balans

worden binnen de 24-72 uur eiwitten afgebroken van de spieren (Valberg, 2002). Myogene atrofie kan

voorkomen bij malnutritie, het niet gebruiken van de spieren, de ziekte van Cushing, secundair aan

erge rhabdomyolyse (spiernecrose), polysaccharide storage myopathy (PSSM) en immuun

gemedieerde myositis (IMM) (Schott, 2002; Firshman et al., 2003; Lewis et al., 2007). Bij malnutritie

kan 30-50% van de spiermassa verdwijnen in de eerste 2 maanden. Spieratrofie bij de ziekte van

Cushing komt voor bij 35%-88% van de cases. (Schott, 2002). Bij IMM is er voornamelijk een erge

atrofie van de spieren van de dorsale thoracolumbaal regio. Elk ras kan aangetast worden, maar

Quarter Horses zijn gepredisponeerd (Lewis et al., 2007). Een neurogene atrofie is te wijten aan een

denervatie van de spier. De denervatie zorgt ervoor dat de normale neurale stimulus die nodig is voor

het behoud van de spiermassa wegvalt. Een complete denervatie van een spier leidt tot een verlies

van > 50% van de spiermassa binnen de 2-3 weken. Mogelijke oorzaken zijn equine protozaire

myeloencephalopathie, equine motor neuron disease, polyneuritis equi en thoracale, lumbale en

bekken fracturen (Valberg, 2002).

Ataxie is een abnormale beweging met een verlies van de coördinatie. De ataxie kan vestibulair,

cerebellair of spinaal zijn (Reed, 2010). Bij het vestibulair syndroom is er een verlies van de oriëntatie

van het hoofd, de ogen, de romp en de ledematen (deLahunta en Glass, 2009). De ataxie is

asymmetrisch en de dieren hebben meestal head-tilt, cirkelgang, nystagmus, ventrale strabismus,

gehoorverlies en uitval van de n. facialis (Chrisman, 1979). Bij blinddoeken worden de symptomen

erger. Cerebellaire ataxie komt voor bij een letsel in de kleine hersenen. De stand van de dieren is

abnormaal (staan wijdbeens) en er kan dysmetrie, hypermetrie, intentietremor en verhoogde

spiertonus aanwezig zijn. De dreigreflex is afwezig en er is soms nystagmus. Er kunnen abnormale

bewegingen zijn van het hoofd. De dieren stappen niet meer op een rechte lijn. Dikwijls is er

paradepas aanwezig waarbij de ledematen abnormaal gestrekt worden (deLahunta en Glass, 2009).

Cerebellaire ataxie komt voornamelijk voor bij jonge paarden, typisch bij Arabieren met de aandoening

cerebellaire abiotrofie (Reed, 2010). Bij de spinale ataxie bevindt het letsel zich tussen C1 en S4. Er

is een te sterke beweging van het bekken in horizontale richting en de voeten worden dikwijls

neergeploft op de grond. Er is geen spierzwakte en het paard kan nog op een rechte lijn stappen.

Spinale ataxie kan een infectieuze, degeneratieve, neoplastische en traumatische oorzaak hebben.

De differentiaal diagnosen voor spinale ataxie die relevant zijn voor de patiënt zijn degeneratieve

osteoarthrose ter hoogte van de nekwervels, equine herpesvirus type 1, equine protozoaire

myeloencephalopathie, trauma en fractuur, neoplasie, cyste, West-Nijl Virus en Eastern equine

encephalitis virus/Western equine encephalomyelitis virus (Seino, 2010). Bij de meeste paarden is

ataxie te wijten aan een spinaal probleem (Reed, 2010). Bij paarden met ataxie is het aangeraden om

een magnetic motor evoked potential test (MMEP) uit te voeren. Deze meet de snelheid van de

geleiding van het ruggenmerg en toont op een objectieve manier aan of er een geleidingstoornis is.

3

De casus bespreekt een patiënt die werd aangeboden met als belangrijkste symptomen milde ataxie

en gelokaliseerde spieratrofie.

Casus

1. De patiënt

De casus handelde over een twaalfjarig jumping paard, niveau 1,10-1,20m, gestald in

Frankrijk/Corsica. Hij werd door verschillende dierenartsen onderzocht alvorens hij in de Faculteit

Diergeneeskunde terecht kwam.

2. Consultatie Universiteit Diergeneeskunde Alfort (Frankrijk)

2.1. Anamnese

Het paard werd eind september 2011 aangekocht en had al verschillende orthopedische problemen.

Sinds juni 2015 was het paard suf en had veel minder energie. Het paard kon moeilijker eten

(moeilijkheden met kauwen, bijten en slikken), stond permanent te kauwen en beet soms op de tong.

Begin juli had het paard erge jeuk over het volledige lichaam. Hij kon zich moeilijker verplaatsen en

had een lichte ataxie. Het paard had koorts gehad (38,8°). Sinds 2 jaar trilde het rechter voorbeen. Het

paard struikelde frequent, maar dat was altijd zo geweest. Het defeceren en urineren waren normaal.

In juli 2015 was er een analyse van het bloed gebeurd op Theileria equi en Babesia Caballi en deze

was negatief. In augustus ontwikkelde het paard een atrofie van de linker m. masseter en de

rugspieren en hij werd hiervoor doorgestuurd naar de kliniek.

2.2. Klinisch onderzoek

De patiënt was in een goede algemene toestand. De hals was weinig gespierd en kon minder goed

geplooid worden naar rechts. Er was een discrete spieratrofie ter hoogte van de thorax. Bij stilstand

kon de rechter carpus moeilijk gestrekt worden. Het paard bewoog het rechter achterbeen minder

goed naar voor. De rechter tuber coxae bevond zich hoger en meer naar craniaal dan de linker. Er

was opzetting van de peesschede en de gewrichten aan de beide achterbenen.

2.3. Radiografisch onderzoek

Cervicaal was er een discrete botremodellering aanwezig ter hoogte van de processus articularis van

C6-C7 en C7-T1. Thoracaal waren er discrete afwijkingen ter hoogte van de processus articularis van

T15-T16.

2.4. Echografisch onderzoek

De linker m. masseter vertoonde een duidelijke atrofie. De dikte was 2,5 cm minder in vergelijking met

de rechter spier. Het temporomandibulair gewricht links en rechts vertoonde geen echografische

afwijkingen. Er was een matige atrofie van de linker m. brachiocephalicus. De linker m. semispinalis

capitis vertoonde een matige atrofie en een focale toename van de echogeniciteit van de spiervezels

(wijst op fibrose). De rechter m. semispinalis capitis vertoonde een discrete atrofie. In de

thoracolumbaal regio was er een matige atrofie van de linker en rechter m. erector spinae ter hoogte

van T16-T17. Er was een toename van de echogeniciteit van de spiervezels, meer uitgesproken

rechts dan links. Ter hoogte van de linker en de rechter knie was er een matige opzetting van het

mediale femorotibiale gewricht. Er waren echogene stippen aanwezig in het synoviaal vocht.

4

2.5.Conclusie

Het paard had een ongecoördineerde beweging van de achterhand. De beeldvorming toonde een

erge neurogene atrofie van de linker m. masseter, een matige atrofie van de linker m.

brachiocephalicus, een matige atrofie met focale fibrose van de m. semispinalis capitis aan de

linkerkant, een discrete atrofie van de m. semispinalis capitis aan de rechterkant en een matige atrofie

van de linker en rechter m. erector spinae ter hoogte van T16-T17 met een toename van de

echogeniciteit van de spiervezels. Er was een osteoarthropathie met synovitis ter hoogte van C6-C7

en C7-T1.

2.6. Behandeling

Er werd onder echografische begeleiding intra articulaire injecties met dexamethasone gegeven links

en rechts ter hoogte van C6-C7 en C7-T1.

3. Consultatie DBP Veterinary Services

3.1. Anamnese

Sinds augustus ontwikkelde er zich een geleidelijke spieratrofie beginnend ter hoogte van de linker

kant van het hoofd en nadien ook ter hoogte van de rug.


Het paard was zeer goed verzorgd, arm gespierd en in matige algemene conditie. Het paard was vrij

alert, maar volgens de groom was het paard veel rustiger dan vόόr juni 2015. Het linker oor hing iets

lager dan het rechter oor. Het paard had een zeer milde head-tilt. Het linker oog leek dieper in de

oogkas te zitten dan het rechter oog. Er was een sterke atrofie van de linker m. masseter en de

spieren rond het linker oog. Er was een litteken aanwezig op de tong en dit was volgens de groom het

gevolg van op de tong te bijten. De hals was abnormaal gebogen ter hoogte van C3-C5 met de

linkerkant concaaf en de rechterkant convex. De sensitiviteit van de nek was aan de linker- en

rechterkant is verminderd. De panniculus reflex was beiderzijds verminderd. Ter hoogte van L1-L6

was er een symmetrische atrofie van de mm. longissimus dorsi van ongeveer 10 cm. De rechter

ventrale thorax had ook een gelokaliseerde spieratrofie. Er was een normale staart- en anaaltonus.

3.3. Orthopedisch onderzoek

Het paard stapte met weinig kracht en sleepte met de teen. Bij stap op zig-zag en bij kleine acht was

er af en toe circumductie. Bij de sway-test corrigeerde het paard zich, maar het was licht vertraagd. Bij

draf op volte op zachte bodem struikelde het paard af en toe en keek hij altijd naar links. Het paard

struikelde soms in galop en vertrok af en toe in kruisgalop. Bij plots halt houden vanuit draf was er wat

verlies van coördinatie van de achterhand.

Het besluit van het klinisch onderzoek was dat het paard een gelokaliseerde asymmetrische

spieratrofie had aan de linkerkant van het hoofd (voornamelijk de m. masseter en de spieren rond het

oog). Er was een gelokaliseerde atrofie ter hoogte van de rechter ventrale thorax en een

symmetrische gelokaliseerde atrofie ter hoogte van de rugspieren. Er was een milde ataxie.

5

3.4. Diagnose

Mestonderzoek was negatief voor eieren van parasieten. Er werd een volledig bloedonderzoek

uitgevoerd. Hierop waren er geen significante afwijkingen te zien. Magnesium was licht te laag en

leptospirose gaf een twijfelachtig resultaat aangezien het net op de grenswaarde was. Vitamine E,

selenium en de spierparameters waren normaal. De dierenarts liet serologische onderzoeken

uitvoeren voor Sarcocystis neurona, Neospora caninum, West-Nijlvirus, Toxoplasma Gondii en

Ehrilichia equi. Voor het aantonen van Sarcocystis neurona werd een Western Immunublot gebruikt

voor het aantonen van specifieke antistoffen in het serum en deze test was matig positief. Er werden

specifieke antistoffen gedetecteerd en dit wees erop dat het paard is blootgesteld aan S. neurona. Uit

dit resultaat kon niet besloten worden dat het paard op dat moment nog een actieve infectie

doormaakte. Voor West-Nijlvirus werd de IgM Elisa gebruikt en het resultaat was negatief. Voor

toxoplasmose werd indirecte hemagglutinatie toegepast en het resultaat was negatief. De serologie

van Ehrilichia equi gebeurde met een indirecte immunofluorescentie en het resultaat was ook negatief.

4. Consultatie Faculteit Diergeneeskunde dienst inwendige ziekten

Het paard werd doorgestuurd naar de Faculteit Diergeneeskunde voor verder onderzoek. De

bevindingen waren een verlies van spieren aan het hoofd en rug, ataxie, vermageren, suf en lichte

head-tilt.

4.1. Onderzoek atlanto-occipitaal vocht

Voor het nemen van atlanto-occipitaal vocht wordt het paard onder algemene anesthesie gebracht en

in laterale decubitus gelegd. De vacht en manen worden geschoren tot 15-20 cm achter de oren en 8-

10 cm aan beide zijden van de manenkam. De huid wordt gewassen met chloorhexidine zeep

(Hibiscrub®) en ontsmet met gedenatureerd alcohol 70%. Er wordt een steriele 8-9 cm, 20-gauge

spinale naald met stilet gebruikt. Het hoofd wordt gebogen zodat de mediane as van het hoofd een

rechte hoek vormt met de mediane as van de nekwervels. De naald wordt van dorsaal uit in het

midden gestoken tussen de craniale rand van de atlas en de protuberantia occipitalis externa. De

naald wordt parallel gehouden met de grond, loodrecht op de huid en gericht naar de neus van het

paard zoals getoond in figuur 1. De naald moet ongeveer 5-8 cm diep worden gestoken om in de

subarachnoïdale ruimte te komen. Na de punctie wordt de stilet er uit getrokken en dan moet er helder

cerebrospinaal vocht aanwezig zijn.

Het cerebrospinaal vocht werd onderzocht op kleur, eiwit gehalte, lactaat gehalte, % leukocyten en

werd doorgestuurd voor PCR. In het cerebrospinaal vocht waren er geen leukocyten aanwezig, totaal

eiwit en lactaat waren laag. Het normaal eiwit gehalte varieert tussen 20-124 mg/dl afhankelijk van de

meetmethode (Andrews et al., 1990). De eiwitten in het CSF bestaan uit albumine, IgG en eventueel

andere globulines. Een stijging van IgG kan voorkomen bij inflammatie van het ruggenmerg zoals bij

equine protozoaire myeloencephalopathie, bacteriële meningitis, sommige tumoren en equine motor

neuron disease (Andrews et al., 1990). Een verhoging van de permeabiliteit van de

bloedhersenbarrière geeft een stijging van albumine en komt voor bij EHV-1 infectie door de

necrotiserende vasculitis (Blythe et al., 1985). De lactaat concentratie in het CSV kan stijgen bij een

infectie met eastern equine encephalitis virus, bij hoofdtrauma en bij een hersenabces (Green, 1990).

6

Er werd een real time PCR test uitgevoerd op atlanto-occipitaal vocht voor het aantonen van equine

herpesvirus type 1, Sarcocystis neurona, Neospora caninum, Toxoplasma gondii en Neospora

Hughesi. Alle testen waren negatief.

Fig 1. Punctie van atlanto-occipitaal vocht bij een paard. Het paard wordt onder algemene anesthesie gebracht en ligt in laterale

decubitus. De figuur toont de juiste positie van de naald. (Mayhew, 1975).

4.2. MMEP test (magnetic motor evoked potential)

De MMEP test wordt gebruikt om de motorische geleiding in het ruggenmerg te testen. Het is een

pijnloze test en wordt uitgevoerd op het staande paard onder sedatie. Er worden naaldelektroden

geplaatst in de spieren (m. extensor carpi radialis voor het voorbeen en de m.tibialis cranialis voor het

achterbeen). De hersenen worden magnetisch gestimuleerd door middel van een coil geplaatst tegen

het hoofd. De prikkel loopt naar de spieren van de voorbenen en achterbenen en de response wordt

ter hoogte van deze spieren waargenomen. De tijd tussen het stimuleren van de hersenen en het

ontvangen van de prikkel wordt gemeten. De amplitude en latentietijd van de stimulatie worden

uitgezet in een grafiek. Er zijn standaardtijden vastgelegd voor gezonde paarden namelijk 20 msec

voor de voorbenen en 40 msec voor de achterbenen (Nollet et al., 2002). In geval van een spinaal of

neurogeen letsel zal de tijd tussen het stimuleren van de hersenen en het ontvangen van de prikkel

verlengen. Bij dit paard was de MMEP-test afwijkend voor de voorbenen en achterbenen. Het linker

voorbeen had 22,8 msec, het rechtervoorbeen 22,77 msec, het linker achterbeen 43,37 msec en het

rechter achterbeen 46,42 msec. Dit is indicatief voor een verstoring van de descenderende motorische

banen.

4.3. Computer tomografie (CT)

Op CT was er een erge atrofie van de linker m. masseter, de m. pterygoideus lateralis en mediales en

van de m. temporalis te zien zoals getoond in figuur 2. Er was een verhoogde opname van

contraststof in het linker laterale deel van het cerebellum. Figuur 3 toont de native opname waar op

die plaats een kleine hyperdensiteit waar te nemen is.

7

Fig. 2. Transversale natief CT opname van het hoofd. De rode pijl toont een duidelijke atrofie van de m. masseter.

Fig. 3. Transversale post contrast CT opname van het hoofd. De rode pijl toont een kleine hyperdensiteit aan het linker laterale

deel van het cerebellum.

8

4.4. Endoscopie

Er werd een luchtzakendoscopie uitgevoerd, maar er waren geen afwijkingen.

4.5. Spierbiopsie

Er werd een spierbiopt genomen ter hoogte van de m. masseter en de nekspier. In de m. masseter

was er een erge, wijdverspreide gegeneraliseerde atrofie van de spiervezels zonder duidelijke fibrose

of infiltratie van ontstekingscellen zoals getoond in figuur 4. Er was geen duidelijke regeneratie

zichtbaar. PAS kleuring toonde vrij lage hoeveelheden glycogeen. Figuur 4 toont dat de nekspier een

vrij normaal uitzicht had. Er was geen fibrose van het endomysium en geen inflammatie. De diagnose

van het spierbiopt was een ernstige, chronische idiopathische neuropathie van de m. masseter. De

pathologische bevindingen in de m. masseter waren zeer suggestief voor een ernstige, chronische

denervatie zonder re-innervatie of herstel. Er was op dit moment geen fibrose aanwezig. Dit

betekende dat als de oorzaak gevonden werd en kon behandeld worden dat er een zeker spierherstel

mogelijk was. In dit biopt was er geen aanwijzing voor een inflammatoire myositis of een andere vorm

van myopathie.

Fig 4. Microscopische beelden van de m. masseter en de nekspier. Links is een HE beeld van de m. masseter en toont een

erge gegeneraliseerde atrofie. Het midden is een HE beeld van de nekspier en is normaal. Rechts toont een type 1 vezel

immunohistochemie van de nekspier.

Voor het nemen van een spierbiopt wordt het paard eerst gesedeerd en de huid wordt steriel gemaakt

op de plaats waar het biopt wordt genomen. Er wordt subcutaan 10 ml lokaal anestheticum

ingespoten. Hierbij moet worden opgelet om niet te injecteren in de spierlaag. Steriele gaasjes worden

vochtig gemaakt met steriele zoutoplossing. Er wordt een incisie van 4 cm gemaakt in de huid en het

subcutane weefsel in dezelfde richting als de spiervezels zodat de onderliggende spier vrij komt. De

huid en het subcutane weefsel worden uit mekaar gehouden via een Gelpi retractor. Er worden 2

parallelle incisies gemaakt van 3 cm in de spier evenwijdig met de spiervezels op 1 cm van mekaar.

Het stukje spier wordt vervolgens uitgesneden. Het spierbiopt wordt op het vochtig gaasje geplaatst en

dit wordt dicht gevouwen. De subcutane laag en de huid worden gesloten en er mag geen dode ruimte

overblijven. Het biopt wordt in 2 verdeeld en het ene deel wordt in een afgesloten potje met een 10%

formaline oplossing gedaan en het andere deel in een afgesloten potje zonder formaline. Beide potjes

worden in een polystyreen box met icepacks geplaatst en zo verstuurd naar het labo.

5. Consultatie Universiteit Bern (Zwitserland)


9

In januari 2016 werd de patiënt opnieuw onderzocht in een kliniek in Zwitserland. Het linkeroog had

een milde keratitis en was pijnlijk. De fluorescentie test was negatief. Het linker oog zat dieper in de

oogkas dan het rechter oog. Er was paralyse van de n. facialis aan de linkerkant van het hoofd. Er

was een erge atrofie van de m. masseter, van de spieren rond het oog en de oorbasis aan de

linkerkant. De tong vertoonde nog steeds een litteken. Het paard kon zacht voedsel opeten, maar het

duurde lang. De nek was nog steeds abnormaal gebogen. De linkerzijde was concaaf en de

rechterzijde convex. Het paard kon de nek moeilijk buigen naar rechts. De gevoeligheid van de nek

was verminderd links en rechts. Bij de panniculus reflex was er een hyperesthesie links en rechts. Ter

hoogte van L1-L6 was er een symmetrische atrofie van de m. longissimus dorsi. De thorax had aan de

rechterzijde een gelokaliseerde spieratrofie. De m. quadriceps femoris vertoonde links en rechts een

matige atrofie. Bij het stappen op een kleine cirkel was er een circumductie. Bij geblinddoekt stappen,

was er circumductie van de voor- en achterbenen.

5.2. Elektromyografie

Er wordt een elektrode in de spier geplaatst en de elektrische activiteit van de spiercel wordt tijdens

rust of contractie gemeten en grafisch weergegeven. Het onderzoek gebeurt terwijl het paard recht

staat en gesedeerd is. Het wordt vooral gebruikt voor het aantonen van myopathieën met een

neurogene oorzaak (Schneider en Bramlage, 1990). De spieren aan de linkerkant van de nek ter

hoogte van C1-2 en C2-C3 toonden een sterke interferentie en polyfasische motor unit action

potentials (MUAP’s) met een hoge amplitude. Ter hoogte van C3-C5 was er een lage interferentie en

polyfasische MUAPs met een hoge amplitude. Aan de rechterzijde was er in de nekspieren ter hoogte

van C1-C3 een sterke interferentie. De spieren aan C4-C5 vertoonden minder interferentie, maar ook

neuropathische tekenen. De m. femoralis van het linker achterbeen toonde geen spontane activiteit

noch polyfasische MUAPs met een hoge amplitude. De interpretatie van het EMG was dat er een

chronische neuropathie was.

5.3. MRI

Er werd een high field MRI uitgevoerd op het hoofd en een deel van de hals. Er kon op de beelden

geen oorzaak worden vastgesteld voor de atrofie. Er was geen massa in de hersenen, geen

compressie van het ruggenmerg en geen zichtbare veranderingen aan de zenuwen.

5.4. Verder onderzoek

Er werd ongeveer 15 ml cerebrospinaal vocht genomen voor verder onderzoek. De dierenarts merkte

op dat het paard zich hierna beter leek te voelen en hij was duidelijk meer alert. Er werden stalen

genomen voor Neospora hughesi, Sarcocystis neurona en Borrelia burgdorferi sensu lato. Er werd

een serum staal onderzocht met een Western blot op antistoffen voor Sarcocystis neurona. Deze test

werd al eerder in hetzelfde labo uitgevoerd. Het resultaat was opnieuw licht positief. De

immunofluorescentie antistoffen test (IFAT) werd uitgevoerd op serum en CSF voor Neospora

Hughesi en was negatief. Serologie en PCR van cerebrospinaal vocht was negatief voor Borrelia

burgdorferi sensu lato. Er waren geen afwijkingen in de cytologie van het CSF.

Er werd verder onderzoek uitgevoerd aan de Gluck Equine Research Center Department of Veterinary

Science. Serum en CSF werden getest op antistoffen tegen S. neurona en N. hughesi met een test

10

die daar is ontwikkeld. De testen waren negatief. Het serum staal had voor S. neurona een waarde net

onder de cut-off.

6. Diagnose

Er werd geen diagnose gesteld.

7. Behandeling en prognose

Het paard werd 1 maand behandeld met 15 g Equisolon® (prednisolone, 33mg/g, 1mg/kg LG,

Lelypharma B.V.). Het paard was in het verleden behandeld met corticosteroïden en reageerde hier

goed op. Er was een mogelijkheid dat het paard een protozoaire aandoening had. Diclazuril® en

Ponazuril® zijn anti-protozoaire geneesmiddelen die effectief zijn tegen verschillende parasieten

(Toxoplasma, Neospora, Sarcocystis). De testen voor S. neurona en N. hughesi waren negatief – licht

positief. Diclazuril® en ponazuril

® zullen waarschijnlijk ook werkzaam zijn tegen een onbekende, maar

verwante parasiet. Na een maand behandeling met corticosteroïden, kreeg hij Ponazuril® (5mg/kg

gedurende minimum 28 dagen).

De situatie van het paard is op dit moment weinig veranderd. De prognose voor herstel is

gereserveerd.

Literatuurstudie

De belangrijkste symptomen van de patiënt zijn milde ataxie, asymmetrische atrofie van de

hoofdspieren met duidelijke atrofie van de linker m. masseter, gelokaliseerde symmetrische atrofie van

de rugspieren en een atrofie aan de ventrale zijde van de rechter thorax. De hals is abnormaal

gebogen.

1. Cervicale vertebrale malformatie

CVM is een veel voorkomende oorzaak van ataxie bij paarden. In de regio’s waar equine protozoaire

myeloencephalopathie en West-nijlvirus voorkomt is CVM een belangrijke differentiaal diagnose

(Hahn, 2010). CVM is te wijten aan een malformatie van de wervels of gewrichten en resulteert in

compressie van het ruggenmerg. Er zijn 2 types. Type 1 CVM komt voor bij jonge meestal

snelgroeiende en goed gevoederde paarden en is te wijten aan een instabiliteit van de halswervels.

Type 2 CVM komt voornamelijk voor bij oudere paarden en de compressie van het ruggenmerg is te

wijten aan een malformatie van de wervellichamen veroorzaakt door osteoarthritis ter hoogte van de

caudale gewrichten van de halswervels (Nout en Reed, 2003). Cervicale vertebrale malformatie wordt

gekenmerkt door een symmetrische ataxie, parese en dysmetrie die meestal duidelijker is in de

achterbenen dan in de voorbenen (Mayhew et al., 1978).

2. Equine protozoaire myeloencephalopathie

EPM is een neurologische aandoening die frequent wordt gediagnosticeerd bij paarden in de

westelijke hemisfeer (Mayhew et al., 1978). Er worden cases gerapporteerd in verschillende staten

binnen de Verenigde Staten alsook in Canada, Panama, Mexico, Argentinië en Brazilië. Paarden met

EPM buiten deze regio zijn meestal aanwezig geweest in de endemische regio (Furr, 2010). In Europa

zijn er gevallen geweest van paarden met EPM nadat ze in Amerika waren geweest. Er zijn gevallen

beschreven in Frankrijk van paarden met symptomen van EPM en met de aanwezigheid van anti- S.

11

neurona antistoffen zonder dat ze in Amerika zijn geweest (Diesbachs et al., 1995; Pitel et al., 2002).

EPM wordt veroorzaakt door Sarcocystis neurona. Recent is aangetoond dat Neospora Hughesi en

heel zelden Neospora Caninum ook oorzaken zijn van EPM. De leeftijd range gaat volgens

gerapporteerde cases van 2 tot 24 jaar (MacKay et al., 1992; Gray et al., 2001). Er is geen geslacht

predilectie. In de meeste gevallen gaat het om een individueel geval en uitbraken zijn zeldzaam

(Mullaney et al., 2005).

2.1. Levenscyclus

Sarcocystis neurona heeft een levenscyclus met een tussengastheer (Fayer en Dubey, 1987). In de

darmwand van de eindgastheer vindt een gametogonie plaats en worden er gesporuleerde oöcysten

geproduceerd. De infectieuze sporocysten komen terecht in het voedsel of drinkwater van de

tussengastheer door fecale contaminatie. De opossum is de eindgastheer en het stinkdier, de

wasbeer en het gordeldier zijn de belangrijkste tussengastheren. De opossum is een buideldier en

komt voor over vrijwel geheel Midden- en Zuid-Amerika. De sporocysten worden opgenomen door de

tussengastheer en excysteren en daarbij komen er 4 sporozoïeten vrij die de darmwand penetreren

en binnendringen in de arteriële endotheelcellen van verschillende organen. Er worden snel meronten

gevormd en er komen merozoïeten vrij in de bloedbaan. Er is meestal nog een merogonie in de

capillaire endotheelcellen in het ganse lichaam. Deze tweedegeneratie merozoïeten komen vrij in de

bloedbaan en komen terecht in de skeletspiercellen en hier ontwikkelen ze zich tot sarcocysten. De

mature sarcocysten bevatten bradyzoïeten en deze vervolledigen de levenscyclus als ze worden

opgenomen door de juiste eindgastheer (Furr, 2010). De sporocysten kunnen ook opgenomen worden

door het paard via het voedsel of water. De sporozoïeten migreren in het lichaam via de bloedvaten.

In de weefsels vindt een reproductie (schizogonie) plaats en er worden merozoïeten gevormd. Deze

merozoïeten komen terecht in de hersenen en het ruggenmerg en infecteren de neurale cellen. De

ontwikkeling van schizonten veroorzaakt een druk op het omliggende weefsel van het centraal

zenuwstelsel. De neuronale cellen sterven af en de merozoïeten komen vrij in het centraal

zenuwstelsel en het cerebrospinaal vocht (Dubey et al., 2001). De levenscyclus in het paard wordt

getoond in figuur 5.

12

Fig. 5. De levenscyclus en pathogenese van S. neurona bij het paard. De sporocysten worden opgenomen door het paard. De

sporozoieten migreren in de somatische weefsels via de bloedvaten. Er heeft een schizogonie plaats in de weefsels met de

vorming van merozoieten. De merozoieten komen terecht in de hersenen en het ruggenmerg en infecteren neurale cellen. Er

ontwikkelen schizonten en dit veroorzaakt een druk op het omliggende zenuwweefsel. De neuronale cellen sterven af en de

merozoieten komen vrij in het zenuwweefsel en het cerebrospinaal vocht (Uit Dubey et al., 2001).

2.2. Pathogenese

In de endemische gebieden is er een vrij hoge blootstelling aan het pathogeen, maar enkel een klein

percentage van de paarden (<1%) ontwikkelt klinische symptomen. Daaruit blijkt dat het

immuunsysteem heel effectief is om het lichaam vrij te maken van de parasiet. In die gevallen waarbij

er wel klinische ziekte optreedt, zijn er hiervoor onbekende factoren verantwoordelijk (Sofaly et al.,

2002).

De infectieuze sporocysten van S. neurona worden opgenomen door het paard. Er is een infectie van

het centraal zenuwstelsel met inflammatie en neuronale necrose tot gevolg. Het is onduidelijk hoe S.

neurona de bloed-hersen-barrière kan passeren en kan terechtkomen in het centraal zenuwstelsel

(Furr, 2010). Als de parasiet zich in het centraal zenuwstelsel bevindt, gaat het prolifereren. Het

centraal zenuwstelsel is niet het doelorgaan van de parasiet, maar het organisme wordt niet geklaard

uit het centraal zenuwstelsel terwijl dat in de andere organen wel gebeurt. Het centraal zenuwstelsel

heeft een beperkte immuniteit enerzijds en de parasiet zou ook immunosuppressief werken anderzijds

(Furr, 2010).

2.3. Pathologie

De letsels in het centraal zenuwstelsel van het paard zijn dikwijls uitgebreid (Mayhew et al., 1978). De

hersenstam en het ruggenmerg zijn het meest aangetast alsook de perifere zenuwen kunnen

aangetast zijn. De grijze en/of witte stof wordt aangetast. In de hersenen en het ruggenmerg kunnen

multifocale zones met bloedingen zijn. De letsels kunnen microscopisch klein zijn tot enkele

centimeters. Microscopisch zijn de letsels focale tot diffuse zones met necrose, nonsuppuratieve

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjcney-ytPJAhXC1RQKHXFkCAoQjRwIBw&url=http://marquis.merial.com/Pages/about-epm.aspx&psig=AFQjCNGAHpSlF3NTuk-O8nRW-vg0e48EEg&ust=1449915550776113

13

inflammatie (Dubey et al., 2001) en perivasculaire infiltratie van mononucleaire cellen (macrofagen,

lymfocyten en plasmacellen). Eosinofielen, reuzencellen zijn ook aanwezig in de infiltraten (MacKay

en Granstrom, 2000). De parasieten ontwikkelen voornamelijk in de neuronen, maar worden

daarnaast ook terug gevonden in de leukocyten en het vasculair endotheel (Furr, 2010).

2.4. Klinische symptomen

De start van de ziekte kan acuut of traag progressief zijn. De symptomen kunnen snel erger worden of

stabiel blijven voor een lange tijd (Sellon en Dubey, 2007). Infectie met S. neurona kan verschillende

symptomen geven, maar allemaal gepaard gaande met neurologische dysfunctie. De variatie in

symptomen wordt verklaard door de diffuse en multifocale lokalisatie van de parasiet. Het kan

inflammatoire letsels geven in de grijze of witte stof van de hersenen, de hersenstam of het

ruggenmerg (MacKay et al., 1992). Een paard met EPM lijkt alert op klinisch onderzoek. Er kan focale

spieratrofie aanwezig zijn. Vrij typisch voor EPM is dat ze een abnormale beweging hebben die

asymmetrisch is. Ataxie, zwakte, verlies van proprioceptie van 1 of meerdere benen wijzen op een

aantasting van het ruggenmerg. Ataxie, asymmetrie en atrofie zijn vrij typisch voor EPM, maar niet

pathognomonisch. Minder frequent komen er ziektes voor van het cerebrum, het cerebellum en de

hersenstam en dit leidt tot depressie, head-tilt, uitval van verschillende craniale zenuwen met

mogelijks atrofie van de m. masseter, dysfagie, tong paralyse en afwijkingen van de bovenste

ademhalingswegen (zoals laryngeale hemiplegie en dorsale verplaatsing van het zachte gehemelte)

tot gevolg (MacKay et al., 1992; Furr,2010). Urinaire incontinentie bij EPM is te wijten aan letsels van

het sacrale deel van het ruggenmerg (Scarratt et al., 1999). De anaalreflexen en de tonus van de

anus en de staart blijven normaal.

2.5. Diagnose

Om de diagnose van EPM te kunnen stellen moet er aan 3 voorwaarden worden voldaan (Furr, 2010).

1. Het paard moet neurologische symptomen hebben die aanwezig zijn bij EPM. 2. Er moet worden

aangetoond dat het paard is blootgesteld aan het pathogeen d.m.v. immunodiagnostische testen. 3.

De andere oorzaken die deze symptomen kunnen geven, moeten uitgesloten worden. Er zijn

verschillende testen op de markt om de blootstelling aan het pathogeen van EPM aan te tonen. De

meeste testen die ante-mortem gebruikt worden, detecteren antistoffen tegen S. neurona in het serum

of cerebrospinaal vocht. De Western Immunoblot kan hiervoor gebruikt worden (Granstrom et al.,

1993). Deze test detecteert de aanwezigheid van specifieke antistoffen tegen S. neurona in het serum

of CSF. Vals negatieve serum en CSF resultaten kunnen voorkomen, maar dat is zelden. Het gebeurt

voornamelijk in paarden die recent zijn geïnfecteerd met S. neurona (Sellon en Dubey, 2007). Het

bloedonderzoek van paarden met EPM is normaal. Het CSF is normaal van kleur, helderheid, cel

aantal, hoeveelheid eiwitten en cytologie. Analyse van het CSF kan nuttig zijn voor het uitsluiten van

de differentiaal diagnosen (Sellon en Dubey, 2007). Het uitvoeren van PCR op CSF van het paard kan

informatie geven over het aanwezig zijn van DNA van S. neurona in het centraal zenuwstelsel. De

sensitiviteit van de PCR test is vrij laag en minder dan men oorspronkelijk dacht (Marsh et al., 1996).

Dit komt mogelijks doordat intacte merozoïeten zelden in het CSF terecht komen. PCR zou vooral

nuttig zijn op weefsels die verzameld zijn op autopsie. De gouden standaard voor het stellen van de

14

diagnose is post-mortem de letsels en de parasiet aantonen in het centraal zenuwstelsel (Sellon en

Dubey, 2007).

2.6. Differentiaal diagnose

De belangrijkste differentiaal diagnose is cervicale compressie. In tegenstelling tot EPM leidt cervicale

compressie meestal tot symmetrische afwijkingen van de gangen die vooral aanwezig zijn in het

bekken. Bij CVM is er vaak hypermetrie aanwezig en is er geen verlies van spieren.

Infectieuze ziekten zoals WNV encefalitis, equine encefalitis (EEE en WEE) en equine herpesvirus

type 1 (EHV-1) kunnen ook neurologische ziekte veroorzaken. Paarden die met deze pathogenen

worden geïnfecteerd, zijn meestal ook systemisch ziek, hebben koorts en vertonen alteraties in het

leukogram. Incontinentie wordt dikwijls gezien bij EHV-1, maar komt zelden voor bij paarden met

EPM. Bij WNV, EEE en EHV-1 is het CSF abnormaal en bij EPM is het normaal. Bovendien bestaan

er specifieke testen voor de verschillende aandoeningen zoals IgM ELISA voor WNV en PCR voor

EHV-1. Polyneuritis equi en equine degeneratieve encephalomyelitis kunnen ook multifocale ziekte,

ataxie en spieratrofie geven (Furr, 2010).

2.7. Behandeling en prognose

Voor de behandeling van EPM is antiprotozoaire medicatie nodig. De eerste medicatie die sinds 1974

gebruikt werd, was sulfonamide in combinatie met pyrimethamine om een synergistisch effect te

bekomen. Er zijn studies uitgevoerd naar de werkzaamheid van deze geneesmiddelen. Sulfadiazine

(20 mg/kg) en pyrimethamine (1mg/kg) werden 1 keer per dag oraal toegediend bij duidelijke gevallen

van EPM. In 61,5% van de gevallen was er een klinische verbetering (MacKay R.J., 2006). Het eerste

aanbevolen geneesmiddel door FDA (Food and Drug Administration) was ponazuril. Het

geneesmiddel wordt goed oraal geresorbeerd. Na 3 dagen wordt een therapeutische steady-state

concentratie bereikt in het cerebrospinaal vocht van het paard bij een dosis van 5 mg/kg (Furr en

Kennedy, 2001). Er werd een studie uitgevoerd bij 101 paarden met EPM en er was een verbetering

in 60% van de gevallen. Ponazuril is een veilig product (Kennedy et al., 2001). Diclazuril is chemisch

gelijkaardig aan ponazuril. In een studie verbeterde 58% van de paarden met EPM na toediening van

diclazuril (1 mg/kg per dag) (MacKay et al., 2008). Nitazoxanide (NTZ) behoort tot de 5-nitrothiazoles

en is ook geregistreerd om te gebruiken bij EPM. In een eerste studie was er in 60% van de gevallen

en in een tweede studie was er bij 80% van de paarden een verbetering na toediening van NTZ

(MacKay, 2006). NTZ moet juist gedoseerd worden om geen toxiciteit te hebben (Furr, 2010). Paarden

die succesvol behandeld zijn met een van de genoemde geneesmiddelen kunnen nog een lange tijd

antistoffen hebben en positief testen. Het is niet nodig om zo lang te behandelen tot de test negatief

is. Ponazuril, diclazuril en NTZ mogen voor 28 dagen worden toegediend. Als er na een maand geen

verbetering is, is de diagnose verkeerd en moet het paard opnieuw onderzocht worden. Als het paard

klinisch verbetert door de behandeling, maar nog symptomen vertoont, moet het paard nog een

maand behandeld worden (Furr, 2010). Naast het gebruik van antiprotozoaire geneesmiddelen kan

ook andere medicatie worden toegediend (Sellon en Dubey, 2007). Bij paarden die erg zijn aangetast,

kunnen NSAIDs gebruikt worden aan de standaard dosis. DMSO intraveneus toedienen wordt

aangeraden bij ernstig aangetaste paarden (0,5-1 g/kg IV als een 10% oplossing). Er zijn geen

specifieke studies die de effectiviteit van het geneesmiddel aantonen bij het paard, maar bij

15

laboratorium dieren is aangetoond dat het de druk in het centraal zenuwstelsel verlaagt. Bij toediening

van DMSO is er klinisch wel een verbetering te zien na de behandeling (Furr, 2010). In de literatuur is

er nog discussie over het gebruik van corticosteroïden. Sommige beweren dat corticosteroïden

absoluut moeten vermeden worden bij EPM, omdat ze immunosuppressief zijn en stress een

risicofactor is voor EPM. In experimentele studies gaf het toedienen van hoge dosissen

corticosteroïden geen verslechtering van de ziekte en in sommige gevallen gaf het een verbetering. Bij

ernstig aangetaste paarden kan het toedienen van dexamethasone (0,05 mg/kg) voor enkele dagen

nuttig zijn om de patiënt te stabiliseren totdat de antiprotozoaire geneesmiddelen hun effect hebben.

Het langdurig toedienen van corticosteroïden wordt het best vermeden (Furr, 2010).

Immunomodulatoren worden ook beschreven omdat ze de immuunrespons bij paarden met EPM

zouden verhogen. Hierover is nog geen onderzoek gedaan en het gebruik bij klinische gevallen lijkt

geen verbetering te geven. Sommige clinici raden aan om de paarden supplementen te geven zoals

vitamine E en thiamine. Deze zouden het herstel van het centraal zenuwstelsel bevorderen. Er is nog

geen onderzoek uitgevoerd naar de werking van deze supplementen bij EPM. Het heeft waarschijnlijk

geen duidelijk positief effect, maar het is ook niet schadelijk (Furr, 2010). Bij paarden met erge ataxie

is een stal met diepe bedding en een bodem waarop ze niet uitglijden belangrijk. De paarden op een

weide zetten is aan te raden. Paarden met EPM hebben na behandeling tussen 60%-75% kans om te

herstellen. Er is een vaccin op de markt geweest tegen EPM, maar het is niet meer beschikbaar

omdat de werking ervan onvoldoende was (Furr, 2010). Ongeveer 60-75% van de paarden genezen

na een standaardtherapie.

3. Sarcocystis Fayeri

Er is een verband aangetoond tussen de aanwezigheid van Sarcocystis Fayeri in de skeletspieren van

een paard en het voorkomen van neuromusculaire ziekte. De studie van Aleman et al. (2016)

onderzocht de prevalentie van S. fayeri in de spieren bij paarden met een neuromusculaire ziekte. Het

resultaat was dat infectie met S. fayeri regelmatig voorkomt bij jong volwassen paarden met een

neuromusculaire ziekte. Het aantal geïnfecteerde spieren en het aantal sarcocysten per spier was

duidelijk hoger bij de zieke dan bij de controle dieren. S. fayeri bevindt zich voornamelijk in hoog

glycolytische en laag oxidatieve spiervezels. De meest voorkomende klinische symptomen zijn

spieratrofie, afwijkende gangen, zwakte, spierpijn en dysfagie. S. fayeri infectie wordt geassocieerd

met myopathische en/of neuropathische processen. De causaliteit tussen S. fayeri en

neuromusculaire ziekte is nog niet definitief bevestigd.

4. West-Nijl virus (WNV)

WNV behoort tot de groep van de Flaviviridae en wordt verspreid door bloedzuigende muggen naar

vogels en zoogdieren (Hayes, 2001). Vogels zijn de hoofdgastheer waarin het virus zich kan

vermenigvuldigen en van hieruit verder kan verspreid worden. Paarden en mensen zijn gastheren

waarin het virus niet voldoende vermenigvuldigt om muggen te infecteren. Paarden en mensen zijn

dead-end gastheren (Long, 2007). Bij vogels en zoogdieren is transmissie ook mogelijk door orale

opname (McLean et al., 2002; Hayes et al., 2005).

16

West-Nijl virus komt overal ter wereld voor. Het is endemisch in Afrika en aanwezig in Azië, Rusland,

Noord-Amerika, Zuid-Amerika en het Midden-Oosten. In 1996 was er een grote uitbraak in Roemenië

en het virus werd voor het eerst gedetecteerd in New York in 1999 (Mayer en Rajcani, 1967). In

Europa zijn er recente uitbraken in Italië (2012), Frankrijk (2006), Spanje (2011), Griekenland (2011)

en Hongarije (2008). In België is er tot op vandaag nog geen geval van West Nijl virus geweest.

4.1. Pathogenese

West Nijl virus heeft een predilectie voor neuronaal weefsel. De infectie verstoort de werking van de

formatio reticularis en het mesencephalon waardoor er veranderingen ontstaan in het gedrag van het

paard (Long, 2007). WNV veroorzaakt zwakte en ataxie (Snooks et al., 2001). Deze symptomen

wijzen op een aantasting van de hersenen en het ruggenmerg. Er is een infectie van het ruggenmerg,

beschadiging van de motorische banen van de hersenen en een verlies van de fijne motorische

controle door infectie van de grote nuclei van de thalamus en de basale ganglia. Ataxie wordt dikwijls

opgemerkt, maar sommige paarden willen niet rechtstaan door hun zwakte. Tremoren,

ongecontroleerde trillingen van de spieren en de huid en hyperesthesie komen frequent voor bij deze

ziekte. Dit wordt veroorzaakt door een verlies van de fijne motoriek die voornamelijk wordt geregeld

door de basale ganglia (Asher, 1975; Ogata et al., 1997). Er kan een uitval zijn van de craniale

zenuwen (n. facialis, n.glossopharyngeus en de n.hypoglossus) door infectie van de pons en medulla

oblongata (Mayhew, 1989).

4.2. Kliniek

WNV kan bij mensen en paarden subklinische ziekte veroorzaken. Bij klinische ziekte zijn er zowel

systemische als neurologische symptomen. De eerste symptomen zijn een licht verhoogde

temperatuur (38,6°-39,4°), anorexie en depressie (Porter et al., 2003). Pijn van het abdomen,

afwijkingen in de beweging of duidelijk manken zijn reeds geobserveerd alvorens de neurologische

symptomen optreden (Snooks et al., 2001; Porter et al., 2003). Het optreden van de neurologische

symptomen is meestal plots en verloopt progressief. Typisch voor WNV zijn de spiertrillingen en de

veranderingen van gedrag. Veel paarden hebben een periode waarin ze heel geëxciteerd zijn en

sommige worden agressief. Een rustig paard zal meestal heel geëxciteerd worden en een agressief

paard wordt meestal braaf. Tussen de periodes van hyperexcitatie kan narcolepsie voorkomen.

Sommige paarden krijgen een collaps voor een korte periode. Bij een aantal paarden is de

verandering in karakter blijvend en komen ze in een toestand waarin ze niet meer reageren. Trillingen

van de nek- en hoofdspieren komen heel frequent voor. De trillingen kunnen ernstig zijn en

voorkomen op de 4 ledematen en de romp waardoor de normale activiteiten zoals eten en bewegen

verstoord worden. De trillingen zijn het meest opvallend aan de mond en de oogleden (Long, 2007).

Eén van de eerste motorische afwijkingen is een korte en trage pas die de eigenaars beschrijven als

mankheid. De aantasting van het ruggenmerg veroorzaakt ataxie en parese die asymmetrisch kan zijn

en 1 of de beide voorbenen of achterbenen kunnen erbij betrokken zijn. Deze kunnen tijdelijk zijn of

evolueren naar een toestand van decubitus en sterfte. Voor deze gevallen is een intensieve

behandeling nodig (Long, 2007). De craniale zenuwen kunnen voor een korte periode aangetast zijn

met symptomen van tongparalyse, faciale deviatie en head-tilt. Dysfagie is in bepaalde cases ook

17

gerapporteerd. Welke symptomen er voorkomen en hun duur en ernst zijn zeer variabel. De meeste

paarden verbeteren 3-7 dagen na het optreden van de symptomen (Long, 2007).

4.3. Diagnose

Diagnose kan gesteld worden op basis van bepaalde typische symptomen zoals ataxie, spiertrillingen,

uitval van kopzenuwen en eventueel ook koorts. Het paard moet verblijven op een plaats waar WNV

binnen het jaar is voorgekomen bij muggen, vogels, mensen of paarden. Op bloedonderzoek wordt

soms een milde lymfopenie waargenomen (Long, 2007). In het cerebrospinaal vocht kan er een

stijging zijn van de witte bloedcellen en de eiwitten (Wamsley et al., 2001). Serologische testen in

serum of CSV detecteren de IgM antistof respons die voorkomt bij alle acuut geïnfecteerde paarden.

De IgM ELISA test heeft de voorkeur (Ostlund et al., 2000). Geïnfecteerde paarden ontwikkelen een

grote IgM respons die ongeveer 6 weken duurt. De meeste diagnostische labo’s gebruiken een WNV

IgM ELISA. De sensitiviteit van de test is 81% en de specificiteit is 100%. Deze test kan ook gebruikt

worden bij gevaccineerde paarden, omdat er geen stijging is van IgM na vaccinatie. Post-mortem kan

WNV aangetoond worden door PCR, viruscultuur en immunohistochemie te doen op stalen uit het

centraal zenuwstelsel (Long, 2007).

4.4. Behandeling

Er is geen antivirale medicatie die werkt tegen WNV, dus de behandeling is vooral ondersteunend

(Engle en Diamond, 2003). De paarden kunnen worden behandeld met NSAIDS, sedativa en

mannitol. Het gebruiken van corticosteroïden is controversieel, omdat het de hoeveelheid virus

perifeer en in het centraal zenuwstelsel zou kunnen verhogen (Jackson, 2004). Een symptomatische

verzorging kan in bepaalde gevallen nodig zijn zoals een zachte bodem voorzien bij paralyse.

Voor de preventie van West-Nijl virus zijn er 2 vaccins op de markt, een geïnactiveerd en een

recombinant vaccin. De vaccins kunnen toegediend worden vanaf de leeftijd van 6 maanden en

vermindert en voorkomt de klinische symptomen.

5. Equine herpesvirus 1

Er bestaan 9 herpesvirussen bij het paard. EHV-1 en uitzonderlijk EHV-4 kan neurologische ziekte

veroorzaken. EHV-1 is een virus dat efficiënt verschillende types van cellen kan infecteren waaronder

respiratoire epitheelcellen (Kydd et al., 1994), neuronale cellen (Slater et al., 1994), endotheelcellen

(Smith en Hamblin, 2001) en leukocyten (Paillot et al., 2005).

5.1. Pathogenese

Infectie met EHV-1 gebeurt door inhalatie van infectieus virus. Het virus vermenigvuldigt in de

epitheelcellen van de bovenste ademhalingswegen (Patel en Mumford, 1982). Via infectie van

monocyten en T-lymfocyten (vooral CD5+ en CD8+ T-lymfocyten) kan het EHV-1 penetreren

doorheen de basaalmembraan van het respiratoir epitheel en zich vervolgens verspreiden in het

lichaam (McColloch et al., 1993). Door de viremie kan EHV-1 zich verspreiden in het lichaam naar

onder andere de drachtige uterus en het centraal zenuwstelsel (Gleeson en Coggins, 1980;

Gryspeerdt et al., 2010). In het centraal zenuwstelsel kan het virus de endotheelcellen van de

bloedvaten van het centraal zenuwstelsel infecteren. Dit veroorzaakt erge vasculitis en multifocale

thrombose (Edington et al., 1986). Dit leidt vervolgens tot neurologische ziekte, nl. equine herpesvirus

18

myeloencephalopathie (Smith en Borchers, 2001). Equine herpesvirus myeloencephalopathie (EHM)

kan voorkomen als een sporadisch geval of als een echte uitbraak. Neurologische ziekte door EHV-4

is heel uitzonderlijk, maar er zijn enkele gevallen gekend (Slater, 2007). De transmissie gebeurt via

de respiratoire weg, maar het kan ook door reactivatie van latent virus. De incubatieperiode is niet vast

voor EHM, want de primaire infectie kan enkele maanden eerder gebeurd zijn, maar de reactivatie die

leidt tot de symptomen pas een tijd later. Belangrijk in de epidemiologie en de pathogenese van de

herpesvirussen is dat ze latente infecties kunnen veroorzaken. Het is nog niet duidelijk of latentie ook

belangrijk is in de epidemiologie van neurologische ziekte. Het is wel logisch om aan te nemen dat

reactivatie van endogeen virus verantwoordelijk kan zijn voor enkele gevallen van neurologische

ziekte of voor het verspreiden van het virus in de populatie (Slater, 2007).

5.2. Symptomen

Er zijn meestal geen tekenen van respiratoire ziekte en koorts is het enige consistente klinische teken.

De incubatieperiode is van 4-9 dagen. De aard en de ernst van de symptomen is afhankelijk van de

mate en de plaats van de neurologische letsels (Van Maanen et al., 2001; Goehring et al., 2005). Het

caudale deel van het ruggenmerg (thoracaal, lumbaal, sacraal en het coccygeaal segment) is typisch

het ergst aangetast. De symptomen variëren van milde ataxie over zwakte van de achterhand,

sensorische uitval in het perineum en de achterbenen tot dysfunctie van de blaas met o.a. atonie,

urine retentie en incontinentie (Van Maanen et al., 2001; Henninger et al., 2007). Figuur 6 toont een

merrie met urine incontinentie ten gevolge van EHM. Bij de erge gevallen is er ook parese tot paralyse

van de achterhand of zelfs tetraplegie zoals geïllustreerd wordt in Figuur 7 (Van Maanen et al., 2001;

Henninger et al., 2007; Slater, 2007)

Fig. 6. Merrie met urine incontinentie ten gevolge van Fig. 7. Ernstig geval van equine herpesvirus equine herpesvirus myeloencephalopathie. myeloencephalopathie. Het paard kan niet meer rechtstaan (Uit Slater, 2007) en moet ondersteund worden. (Uit Slater, 2007)

5.3. Diagnose

Voor EHM is de ante-mortem diagnose moeilijk, want er is geen eenvoudige test om definitief EHV-1

uit te sluiten (Pusterla et al., 2009). De stalen moeten zo vroeg mogelijk tijdens de infectie genomen

worden, om de kans op EHV-1 detectie in nasale secreties en leukocyten zo hoog mogelijk te maken,

maar de neurologische symptomen ontwikkelen zich dikwijls 4-9 dagen na de oorspronkelijke infectie,

na de viremie. Hierdoor kunnen de nasale swabs en bloedstalen EHV-1 negatief zijn op het moment

dat ze gecollecteerd worden voor de diagnose van EHM (Henninger et al,. 2007). Een ander probleem

19

is dat de ziekte kan veroorzaakt worden door lokale reactivatie van het virus na latentie en dan is er

geen nasale uitscheiding van EHV-1. De ante-mortem diagnose van EHM gebeurt dikwijls op basis

van vermoedens, samengaand met uitsluiting van andere oorzaken van neurologische ziekte bij

paarden (Dunowska, 2014).

6. Equine motor neuron disease (EMND)

EMND is een verworven neurodegeneratieve ziekte bij paarden die gerapporteerd is in Europa,

Noord- en Zuid-Amerika en Japan (Cummings et al., 1990; Sustronck et al., 1993).

6.1. Pathogenese

De ziekte komt voornamelijk voor bij volwassen paarden die op stal worden gehouden en weinig

toegang hebben tot hoogwaardige groenvoeders. De kans om EMND te ontwikkelen, stijgt met

toename van de leeftijd (de la Rua-Domènech et al., 1997). De ziekte tast de motorische neuronen

aan in de ventrale hoorn van het ruggenmerg en de hersenstam. EMND tast enkel de lage motor

neuronen aan. Dit leidt tot typische klinische symptomen waaronder neuromusculaire zwakte en

neurogene atrofie van de spieren (Gruys et al., 1994). Men vermoedt dat de beschadiging van de

neuronen wordt veroorzaakt door vrije radicalen. Een chronisch tekort aan anti-oxidanten en

voornamelijk aan vitamine E veroorzaakt deze ziekte. Alle paarden met de ziekte hebben een lage

concentratie vitamine E in het plasma en hebben geen toegang tot de weide of kwaliteitsvol

ruwvoeder (Divers et al., 1997).

6.2. Symptomen

De klinische symptomen variëren naargelang het stadium van de ziekte (Divers et al., 2001). Bij de

subacute vorm zijn de voornaamste symptomen beven, spiertrillingen, zweten, spieratrofie,

afwisselend steunen op de achterbenen, veel neerliggen en gewichtsverlies ondanks een normale

eetlust (Cummings et al., 1990; Divers et al., 2001). De spieratrofie is het duidelijkst in de quadriceps,

triceps en gluteusspieren. Meer dan de helft van de paarden houden hun hoofd lager dan normaal en

hebben een verlies van de nekspieren (Divers et al., 1997). Bij de chronische vorm hebben de

paarden prestatievermindering, abnormale beweging en ze blijven te mager. Spiertrillingen zijn niet

duidelijk aanwezig en de spieratrofie kan mild tot ernstig zijn (Divers et al., 1997). Ataxie is geen

symptoom van EMND. Bij de subacute en de chronische vorm kan de staartwortel licht opgeheven

zijn.

6.3. Diagnose

Bij paarden met de klinische symptomen van EMND en die niet op de weide gaan en geen toegang

hebben tot kwaliteitsvol ruwvoeder worden, is EMND een mogelijke diagnose. De concentratie van

vitamine E in het plasma is bij alle gevallen te laag (<1 microgram/ml). Serum enzymes AST en CK

zijn meestal gestegen. De IgG concentratie in het cerebrospinaal vocht is bij meer dan de helft van de

gevallen gestegen. Een spier- of zenuwbiopt kan afwijkingen vertonen die indicatief zijn voor EMND.

De definitieve diagnose kan gesteld worden door postmortem onderzoek op zenuwweefsel (Nout,

2010).

6.4. Behandeling

20

De behandeling is gebaseerd op het feit dat de neuronale schade is veroorzaakt door vrije radicalen

en dat de paarden een te lage concentratie vitamine E hebben in het plasma. Door het toedienen van

vitamine E (5000-7000 IE/paard/dag) stijgt de vitamine E concentratie in het plasma. De respons op

behandeling is afhankelijk van het aantal neuronen die afgestorven zijn (Divers et al., 2010).

7. Polyneuritis equi

Polyneuritis equi is een weinig voorkomende neurologische ziekte die wordt gekenmerkt door een

paralyse van de staart en de anaal sfincter. Bij de meeste gevallen is er ook een beschadiging van de

craniale - en perifere zenuwen. Er is geen leeftijd-, geslacht- of raspredilectie (Wright et al., 1987).

7.1. Pathogenese

De oorzaak van de ziekte is onbekend. Er zijn aanwijzingen dat het immuunsysteem een rol speelt bij

de pathogenese. Paarden met polyneuritis equi hebben circulerende antistoffen tegen het P2 myeline

proteïne (Kadlubowski en Ingram, 1981). De letsels met inflammatie bevatten T en B lymfocyten

waardoor het mogelijk is dat het een immuungemedieerde reactie is tegenover myeline (van Galen et

al., 2008).

7.2. Symptomen

Er bestaan 2 vormen van de ziekte. Bij de acute vorm is er hyperesthesie van het hoofd en/of het

perineum. In de chronische vorm vertonen de paarden paralyse van de staart, de anus, het rectum en

de blaas. De paralyse gaat dikwijls gepaard met retentie van de urine en de faeces en soms paralyse

van de penis (Wright et al., 1987). Atrofie van de gluteus spieren is soms aanwezig samen met milde

ataxie (Greenwood en Barker, 1973). Spieratrofie op het hoofd kan voorkomen door een aantasting

van de craniale zenuwen. Door de schade aan de craniale zenuwen kunnen er problemen zijn met het

kauwen en slikken. Het afhangen van een oor en lip, head-tilt en ptosis zijn bijkomende symptomen.

Aantasting van de perifere motorneuronen kan afwijkingen in de beweging geven. (Beech, 1976)

7.3. Diagnose

Een definitieve diagnose kan postmortem worden gesteld. Op pathologie is er een granulomateuze

ontstekingsreactie ter hoogte van de perifere zenuwen. Er is een inflammatie en infiltratie van

lymfocyten, macrofagen, eosinofielen, reuzencellen en plasmacellen. De inflammatie leidt tot myeline

degeneratie, axonale degeneratie en verdikking van het perineurium, endoneurium en epineurium. De

ergste letsels zijn aanwezig ter hoogte van de cauda equina en de craniale zenuwen. Op

bloedonderzoek is er een neutrofilie en hyperfibrinogenemie, een milde tot matige anemie en een

stijging van het totaal eiwit aanwezig (Rousseaux et al., 1984). In het CSF kan er een stijging van het

eiwitgehalte en witte bloedcellen zijn. Het cytologisch onderzoek van het CSF kan ook normaal zijn en

dit is vooral zo in het acute stadium van de ziekte (Cummings et al., 1979). Een aantal paarden

hebben een stijging van de antistoffen tegen P2 myeline in het serum. Deze antistoffen kunnen ook bij

andere aandoeningen aanwezig zijn dus zijn op zichzelf geen bewijs voor polyneuritis equi (Fordyce et

al., 1987).

7.4. Behandeling

Er is geen behandeling gekend. De prognose is slecht (Wright et al., 1987).

21

8. Lyme Neuroborreliose

De ziekte van lyme is een systemische ziekte die wordt veroorzaakt door Borrelia burgdorferi sensu

lato. Het genus Borrelia behoort tot de familie van de Spirochaetaceae (Butler et al., 2005). Het

genospecies B. burgdorferi sensu lato omvat meer dan 12 species waarvan enkel B. burgdorferi sensu

stricto, B. garinii en B. afzelii worden geassocieerd met lymeborreliose (Pasmans, 2013).

8.1. Pathogenese

De bacterie wordt overgedragen door tekenbeten van teken van het Ixodes ricinus complex (Reed en

Toribio, 2010). De teken ondergaan 2 vervellingen op de grond en in elk stadium zoeken ze een

gastheer om zich te voeden. De 3 stadia (larve, nimf en adulte teek) kunnen besmet worden met de

bacterie door bloed te zuigen bij een besmette gastheer. Tijdens het voeden kunnen zij vervolgens de

gastheer besmetten met de spirocheet. Er zijn verschillende mechanismen die ervoor zorgen dat de

bacterie kan overleven in het lichaam van de gastheer. Als een besmette teek bloed zuigt bij de

gastheer worden de bacteriën samen met het speeksel van de teek binnengebracht in het lichaam van

het paard. Dit speeksel bevat stoffen die de functie van de fagocyten inhiberen en het

complementsysteem inactiveren. De kiem kan ‘OspEF-related protein’ op haar celoppervlak tot

expressie brengen en dit beschermt haar tegen complementgemedieerde afdoding. Als de spirocheet

in de huid zit, worden er adhesinen tot expressie gebracht die binden aan extracellulaire

matrixproteïnen. Dit zorgt ervoor dat de kiem kan overleven en vermenigvuldigen in de huid alvorens

het zich verspreidt naar verschillende organen via de bloed- of lymfebaan (Pasmans, 2013). In die

organen kan de spirocheet binden aan decorine, integrinen, fibronectine en glycosaminoglycanen van

de extracellulaire matrix (Reed en Toribio, 2010). Dit zou ervoor zorgen dat de bacterie niet herkend

wordt door het immuunsysteem van de gastheer. De kiem kan ook de expressie van proteïnen

waarop de antistoffen van de gastheer gericht zijn, verminderen. Deze mechanismen zorgen ervoor

dat de spirocheet lange tijd kan persisteren in het lichaam van de gastheer (Pasmans, 2013). Over de

lokalisatie van de letsels is weinig informatie.

8.2. Symptomen

De ziekte kan zowel asymptomatisch als symptomatisch verlopen. De symptomen bij het paard zijn

zeer variabel en aspecifiek. Artritis, synovitis, manken, stijfheid, spierzwakte, oedeem van de

ledematen en laminitis komen frequent voor. Het paard kan encefalitis ontwikkelen met als

symptomen staartparalyse, dysfagie, kopschudden, zweten, gedragsveranderingen, minder alert zijn

en ataxie. Het kan ook endocarditis veroorzaken. Het oog kan aangetast worden en uveïtis, keratitis,

conjunctivitis en corneatroebeling kan voorkomen (Pasmans, 2013). Het paard kan algemene

symptomen hebben zoals chronisch vermageren, anorexie, lethargie en persisterende lage koorts

(Burgess en Mattison, 1987; Parker en White, 1992).

8.3. Diagnose

De kiem kan zichtbaar gemaakt worden met specifieke kleuringen, zoals zilverimpregnatie en

immunohistochemie en met donkerveldmicroscopie. Voor isolatie wordt een speciaal aangerijkt

vloeibaar medium gebruikt. Bij levende dieren kan hiervoor bloed, gewrichtsvocht, cerebrospinaal

vocht, urine of huid worden genomen . Bij gestorven paarden kunnen de nieren, longen, milt, lever,

22

oog en hersenen onderzocht worden. PCR kan gebruikt worden om het DNA van de bacterie

rechtstreeks aan te tonen. Dit kan toegepast worden op urine, weefselstalen van de huid,

gewrichtsvocht, serum en cerebrospinaal vocht. Laboratoriumdiagnose gebeurt meestal door het

aantonen van antistoffen in het serum of cerebrospinaal vocht (Pasmans, 2013). Hiervoor wordt

ELISA, indirecte immunofluorescentie en western blotting gebruikt (Magnarelii et al., 2000). Een

nadeel van deze serologische testen zijn de mogelijke valsnegatieve en valspositieve resultaten.

Valspositieve resultaten kunnen te wijten zijn aan een kruisreactie met antistoffen tegenover andere

kiemen.

8.4. Behandeling

De behandeling bestaat uit het toedienen van oxytetracycline IV (6,6 mg/kg om de 24 uur) of

doxycycline PO (10 mg/kg om de 12 uur). De behandeling kan gestart worden met het toedienen van

tetracycline gedurende 1 week gevolgd door doxycycline voor 3-4 weken (Chang et al., 2005).

Ceftiofur IV (2,2-4,4 mg/kg om de 12 uur) kan ook gebruikt worden. Op dit moment is er nog geen

vaccin op de markt voor paarden. Een recombinant OspA vaccin is getest in paarden en had

belovende resultaten (Chang et al., 1999). Het is aangeraden om samen met de antimicrobiële

middelen een algemene ontstekingsremmer, zoals fenylbutazone, toe te dienen.

23

Bespreking

De patiënt werd aangeboden met als belangrijkste symptomen een atrofie van spieren aan het hoofd

en rug, ataxie, lichte head-tilt en moeilijkheden om te kauwen. Spieratrofie kent verschillende

oorzaken en d.m.v. elektromyografie en spierbiopsie bleek dat het een neuropathie was en geen

myopathie. Bloedonderzoek toonde ook normale spierwaarden. Alle symptomen van deze patiënt zijn

te wijten aan een neurologische aandoening.

Aangezien er geen financiële beperking was, konden alle mogelijke onderzoeken worden uitgevoerd.

Er was een systematische opbouw om de differentiaal diagnosen uit te sluiten. Er werd een

radiografisch onderzoek van de hals gedaan om mogelijke oorzaken van ruggenmergcompressie aan

te tonen zoals artritis, fracturen, lipping en andere misvormingen ter hoogte van de nekwervels. De

MMEP test toonde afwijkende waarden voor de voor- en achterbenen en dit wijst op een cerebellair of

cervicaal letsel vόόr T1. Bij de meeste paarden is het cervicaal en aangeraden om radiografieën te

nemen van de nek. Bij dit paard was dit reeds eerder uitgevoerd met lichte tekenen van arthrose in de

distale hals. Hiervoor werd het paard behandeld zonder resultaat.

Bloedonderzoek toonde geen significante afwijkingen. Vitamine E en selenium waren normaal en dit

was van belang voor het uitsluiten van de aandoening Equine motor neuron disease. De lage motor

neuronen worden aangetast door een tekort aan o.a. vitamine E en dit leidt tot een neurogene

spieratrofie. Paarden met deze ziekte hebben een te laag vitamine E gehalte in het plasma, maar dat

was bij deze patiënt normaal.

Polyneuritis equi gaat gepaard met paralyse van de staart, blaas, anus en rectum. Deze symptomen

had het paard niet. Het geeft meestal een aantasting van de craniale en perifere zenuwen met

spieratrofie op het hoofd, dysfagie en head-tilt tot gevolg. De definitieve diagnose wordt post mortem

gesteld.

Er zijn verschillende infectieuze agentia die dergelijke neurologische symptomen kunnen veroorzaken.

Eerst werd er serologie uitgevoerd voor Sarcocystis neurona, Neospora caninum, West-Nijl virus,

Toxoplasma Gondii en Ehrilichia equi. De test voor Sarcocystis neurona was matig positief. Tijdens de

aanwezigheid in de kliniek werd er atlanto-occipitaal vocht genomen voor verder onderzoek en voor

het aantonen van EHV-1, Sarcocystis neurona, Neospora caninum, Toxoplasma gondii en Neospora

Hughesi. Serologie van CSV is gevoeliger dan van bloed. De testen waren allemaal negatief.

West-Nijl virus geeft meestal spiertrillingen en veranderingen in gedrag. Deze symptomen kwamen

niet voor bij de patiënt. De aantasting van het ruggenmerg kan gepaard gaan met ataxie en de uitval

van kopzenuwen met head-tilt en dysfagie. De IgM ELISA van het bloed was negatief. Op basis van

de negatieve diagnostische test en de afwezigheid van spiertrillingen en/of verandering in gedrag is

West-Nijl virus weinig waarschijnlijk.

Borrelia burgdorferi sensu lato veroorzaakt de ziekte van lyme. De symptomen zijn variabel en

aspecifiek. Bij aantasting van de hersenen kan er dysfagie, ataxie en gedragsverandering voorkomen.

De diagnostische testen waren negatief. Neuroborreliose is weinig waarschijnlijk.

24

EHV-1 en zelden EHV-4 kunnen neurologische ziekte veroorzaken. Het caudale deel van het

ruggenmerg wordt het meest aangetast en de symptomen variëren van milde ataxie, urine

incontinentie tot parese en paralyse. De ante mortem diagnose van EHV-1 bij neurologische ziekte is

moeilijk en gebeurt voornamelijk op basis van de symptomen.

Sarcocystis neurona en Neospora hughesi veroorzaken equine protozoaire myeloencephalopathie. Dit

was de waarschijnlijkheidsdiagnose voor deze patiënt enerzijds op basis van de symptomen en

anderzijds door de licht positieve serologische test. Er is een variatie in symptomen door de

multifocale en diffuse lokalisatie van de parasiet in het centraal zenuwstelsel. De belangrijkste

symptomen van de patiënt waren gelokaliseerde spieratrofie en ataxie. Spieratrofie en ataxie komen

vrij typisch voor bij EPM doch zijn niet pathognomonisch. Bij aantasting van het cerebrum, het

cerebellum en de hersenstam kan depressie, head-tilt, uitval van verschillende craniale zenuwen met

mogelijks atrofie van de m. masseter, dysfagie en tong paralyse voorkomen. Deze symptomen

kwamen voor bij de patiënt. Er is geen enkele andere ziekte die de meeste van de symptomen kan

geven zoals EPM. Het is ook mogelijk dat er meerdere aandoeningen samen voorkomen die de

verschillende neurologische symptomen verklaren, maar het is logischer om eerst uit te gaan van één

ziekte. De tonus van de staart en anus blijven normaal bij EPM en dat was zo bij de patiënt.

Bloedonderzoek en analyse van het cerebrospinaal vocht zijn normaal bij paarden met EPM en dat

was zo bij het paard. In de literatuur wordt beschreven dat er antistoffen kunnen gedetecteerd worden

in het serum en cerebrospinaal vocht met de Western Immunoblot en PCR. Deze test werd toegepast

in de casus. De Western Immunoblot gaf een matig positief resultaat en dit wijst erop dat het paard

aan S. neurona is blootgesteld. De test werd na een tijd herhaald in hetzelfde labo en de serologie

was opnieuw matig positief. Er werden een serum- en CSF staal opgestuurd naar een specialist in

protozoaire ziekten van het paard voor analyse, maar de beide stalen waren negatief. Equine

protozoaire myeloencephalopathie is een aandoening die frequent wordt gediagnosticeerd in de

westelijke hemisfeer. In de literatuur is beschreven dat paarden met EPM buiten deze regio meestal in

de endemische regio zijn geweest. Er zijn paarden in Europa met EPM nadat ze in Amerika verbleven.

Deze patiënt is nooit in een endemisch gebied geweest. Er zijn reports van paarden in Frankrijk met

symptomen van EPM en met de aanwezigheid van anti-S. neurona antistoffen zonder dat ze in

Amerika zijn geweest. In de literatuur is er nog onduidelijkheid over het voorkomen van EPM bij

paarden in Europa. De dierenartsen die betrokken waren bij het onderzoek van de casus hadden ook

een verschillende mening over de mogelijkheid van EPM bij dit paard omwille van de geografische

distributie. Verder onderzoek hieromtrent is aangewezen.

CT en MRI zijn duurdere technieken en werden toegepast om letsels aan te tonen in de hersenen.

MRI toonde geen afwijkingen. CT toonde een verhoogde opname van de contraststof en een kleine

hyperdensiteit op de native opname van het cerebellum. Het is niet duidelijk of dat bijdraagt aan de

symptomen.

De beeldvorming, het bloedonderzoek en de diagnostische testen voor infectieuze agentia gaven

geen diagnose. De meest waarschijnlijke diagnose is equine protozoaire myeloencephalopathie op

basis van de symptomen en de matig positieve serologische test. De bijkomende tests waren wel

25

negatief. Er is een mogelijkheid dat het paard geïnfecteerd is met een ongekende, maar verwante

parasiet. Het paard zal daarvoor behandeld worden met Ponazuril®. Dit is een effectief anti-protozoair

geneesmiddelen dat gebruikt wordt voor de behandeling van EPM. Er is een reële kans dat dit middel

ook werkzaam is tegen een andere ongekende en verwante parasiet.

Voor de patiënt is het afwachten of deze behandeling zal aanslaan aangezien er geen enkele

zekerheid is over de pathologie. De prognose is daarom gereserveerd.

26

REFERENTIELIJST

Andrews F., Maddux J., Faulk D. (1990). Total protein, albumin quotient, IgG and IgG index determinations in horse

cerebrospinal fluid. Progress in Veterinary Neurology 1, 197-204.

Beech J. (1976). Neuritis of the cauda equina. Proceedings of the American Association of Equine Practitioners 21, 75-76.

Blythe L., Mattson D., Lassen E. (1985). Antibodies against equine herpesvirus 1 in the cerebrospinal fluid of horses. Canadian

Veterinary Journal 26, 218.

Burgess E.C., Mattison M. (1987). Encephalitis associated with Borrelia burgdorferi infection in a horse. Journal of the American

Veterinary Medical Association 191, 1457-1458.

Butler C., Houwers D., Jongejan F. (2005). Borrelia burgdorferi infections with special reference to horses. A review. Veterinary

Quarterly 27, 146-156.

Chang Y., Novosol V., McDonough S.P. (1999). Vaccination against Lyme disease with recombinant Borrelia Burgdorferi outer-

surface protein A (rOspA) in horses. Vaccines 18, 540-548.

Chang Y.F., Ku Y.W., Chang S.F., Chang C.D., McDonough S.P., Divers T., Pough M., Torres A. (2005). Antibiotic treatment of

experimentally Borrelia Burgdorferi-infected ponies. Veterinary Microbiology 107, 285-294.

Chrisman C. (1979). Disorders of the vestibular system. Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian 1,

744.

Cummings J.F., de Lahunta A., George C., Fuher L., Valentine B.A., Cooper B.J., Summers B.A., Trembicki-Graves K. (1990).

Equine motor neuron disease: a preliminary report. The Cornell Veterinarian 80, 375.

Cummings J.F., deLahunta A., Timoney J.F. (1979). Neuritis of the cauda equina, a chronic polyradiculoneuritis in the horse.

Acta Neuropathologica 46, 17-24.

De la Rua-Domènech R., Mohammed H.O., Cumming J.F., Atwill E.R., Divers T.J., Summers B.A., deLahunta A., Jackson C.

(1995). Epidemiologic evidence for clustering of equine motor neuron disease in the US. American Journal of Veterinary

Research 56, 1433.

deLahunta A., Glass E. (2009). Veterinary neuroanatomy and clinical neurology, WB Saunders, St Louis.

Diesbachs D.E., Collobert C., Harle S., Langlois P. (1995). Encéphalomyélite à protozoaires: description de deux cas. Pratique

Vétérinaire Equine 27, 133–138.

Divers T.J., de Lahunta A., Hintz H.F., Riis R.C., Jackson C.A., Mohammed H.O. (2001). Equine motor neuron disease. Equine

veterinary education 13, 63.

Divers T.J., Mohammed H.O., Cummings J.F. (1997). Equine motor neuron disease. Veterinary Clinics of North America 13,

97.

Dubey J., Lindsay D., Saville W., Reed S., Granstom D., Speer C. (2001). A review of Sarcocystis neurona and equine

protozoal myeloencephalitis (EPM). Veterinary Parasitology 95, 8-131.

Dunowska M. (2014). A review of equid herpesvirus 1 for the veterinary practitioner. Part B: pathogenesis and epidemiology.

New Zealand veterinary journal 62, 179-188.

Edington N., Bridges C.G., Patel J.R. (1986). Endothelial cell infection and thrombosis in paralysis caused by equid herpesvirus-

1 equine stroke. Archives of Virology 90, 111-124.

Fayer R., Dubey J.P. (1987). Comparative epidemiology of coccidia: clues to the etiology of equine protozoal myeloencephalitis.

The International Journal for Parasitology 17, 615-620.

Firshman A., Valberg S., Bender J., Finno C. (2003). Epidemiologic characteristics and management of polysaccharide storage

myopathy: necropsy study of 225 horses. Veterinary Pathology 42, 823-827.

Fordyce P.S., Edington N., Bridges G.C., Wright J.A., Edwards G.B. (1987). Use of an ELISA in the differential diagnosis of

cauda equine neuritis and other equine neuropathies. Equine veterinary journal 19, 55-59.

Furr M. (2010). Equine protozoal myeloencephalitis. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors) Equine internal medicine,

Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 609-616.

Furr M., Kennedy T. (2001). Cerebrospinal fluid and serum concentrations of ponazuril in horses. Veterinary Therapeutics 2,

232-237.

Gleeson L.J., Coggins L. (1980). Response of pregnant mares to equine herpesvirus 1 (EHV-1). The Cornell veterinarian

Journal 70, 391-400.

27

Granstrom D., Dubey J.P., Davis S.W., Fayer R., Fox J.C., Poonacha K.B., Giles R.C., Comer P.F. (1993). Equine protozoal

myeloencephalitis: antigen analysis of cultured Sarcocystis neurona merozoites. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation

5, 88-90.

Gray L.C., Magdesian K.G., Sturges B.K., Madigan J.E. (2001). Suspected protozoal myeloencephalitis in a two-month-old colt.

Veterinary Record 149, 269-273.

Green E., Green S. (1990). Cerebrospinal fluid lactic acid concentration. Reference values and diagnostic implications of

abnormal concentration in adult horses. In: McGuirk S (Editor), Proceedings of the American College of Veterinary Internal

Medicine, Blacksburg.

Greenwood A.G., Barker J. (1973). Neuritis of the cauda equina in a horse. Equine veterinary journal 5, 111-115.

Gruys E., Beynen A.C., Binkhorst G.J., van Dijk S., Koeman J.P., Stolk P. (1994). Neurodegeneratieve aandoeningen van het

centraal zenuwstelsel bij het paard. Tijdschrift Diergeneeskunde 119, 561.

Gryspeerdt A.C., Vandekerckhove A.P., Garré B., Barbe F., Van De Walle G., Nauwynck H. (2010). Differences in replication

kinetics and cell tropism between neurovirulent and non-neurovirulent EHV1 strains during the acute phase of infection in

horses. Veterinary Microbiology 142, 242-253.

Hahn C. (2010). Cervical vertebral malformation. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors) Equine internal medicine,


Hayes C.G. (2001). West Nile virus: Uganda, 1937, to New York City, 1999. Annals of the New York Academy of Sciences 951,

25-37.

Hayes E.B., Komar N., Nasci R.S., Montgomery S.P., O’Leary D.R., Campbell G.L. (2005). Epidemiology and transmission

dynamics of West Nile virus disease. Emerging Infectious Disease 11, 1167-1173.

Henninger R.W., Reed S.M., Saville W.J., Allen G.P., Hass G.F., Kohn C.W., Sofaly C. (2007). Outbreak of neurologic disease

caused by equine herpesvirus-1 at a university equestrian center. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 157-165.

Kadlubowski M., Ingram P.L. (1981). Circulating antibodies to the neuritogenic protein, P2, in neuritits of the cauda equina of the

horse. Nature 293, 299-300.

Kennedy T., Campbell J., Selzer V. (2001). Safety of ponazuril 15% oral paste in horses. Veterinary Therapeutics 2, 223-231.

Kydd J.H., Smith K.C., Hannant D., Livesay G.J., Mumford J.A. (1994). Distribution of Equid herpesvirus-1 (EHV-1) in

respiratory tract associated lymphoid tissue: implications for cellular immunity. Equine veterinary journal 26, 470-473.

Lewis S., Valberg S., Nielsen I. (2007). Suspected immune-mediated myositis in horses. Journal of Veterinary Internal Medicine

21, 495-503.

Long M.T. (2007). Flavivirus infections. In: Sellon D.C. en Long M.T. (Editors) Equine Infectious Diseases, Saunders Elsevier,

St. Louis, Missouri, p. 198-206

Mackay R.J. (2006). Equine protozoal myeloencephalitis: treatment, prognosis and prevention. Clinical Techniques in Equine

Practice 5, 9-16.

Mackay R.J., Davis S.W., Dubey J.P. (1992). Equine protozoal myeloencephalitis. Compendium on Continuing Education for the

Practising Veterinarian 14, 1359-1367.

MacKay R.J., Tanhauser S.T., Gillis K.D., Mayhew I.G., Kennedy T.J. (2008). Effect of intermittent oral administration of

ponazuril on experimental Sarcocystis neurona infection of horses. American Journal of Veterinary Research 69, 396-402.

Magnarelii L.A., Ijdo J.W., Van Andel A.E., Wu C., Padula S.J., Fikrig E. (2000). Serologic confirmation of Ehrlichia equi and

Borrelia Burgdorferi infections in horses from the Northeastern United States. Journal of the American Veterinary Medical

Association 217, 1045-1050.

Mayhew I.G. (1975). Collection of cerebrospinal fluid from the horse. The Cornell veterinarian Journal 65, 500-511.

Mayhew I.G., deLahunta A., Whitlock R.H. (1978). Spinal cord disease in the horse. The Cornell veterinarian 68, 110-120.

McColloch J., Williamson S.A., Powis S.J. (1993). The effect of EHV-1 infection upon circulating leucocyte populations in the

natural equine host. Veterinary Microbiology Journal 37, 147-161.

McLean R.G., Ubico S.R., Bourne D., Komar N. (2002). West Nile virus in livestock and wildlife. Current Topics in Microbiology

and Immunology 267, 271-308.

Mullaney T., Murphy A.J., Kiupel M., Bell J.A., Rossano M.G., Mansfield L.S. (2005). Evidence to support horses as natural

intermediate hosts for Sarcocystis neurona. Veterinary Parasitology 133, 27-36.

Nollet H., Deprez P., Van Ham L., Verschooten F., Vanderstraeten G. (2002). The use of magnetic motor evoked potentials in

horses with cervical spinal cord disease. Equine Veterinary Journal 34, 156-163.

28

Nout Y.S. (2010). Equine motor neuron disease. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors) Equine internal medicine,


Nout Y.S., Reed S.M. (2003). Cervical vertebral stenotic myelopathy. Equine Veterinary Education 15, 212-223.

Paillot R., Daly J.M., Juillard V., Minke J.M., Hannant D., Kydd J.H. (2005). Equine interferon gamma synthesis in lymphocytes

after in vivo infection and in vitro stimulation with EHV-1. Vaccine 23, 4541-4551.

Parker J.L., White K.K. (1992). Lyme borreliosis in cattle and horses: a review of the literature. The Cornell veterinarian 82, 253-

274.

Pasmans F. (2013). Bacteriële en mycotische ziekten bij het paard. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke, p. 140-147.

Patel J.R., Mumford J.A. (1982). Variation in cellular tropism between isolates of equine herpesvirus-1 in foals. Archives of

virology 74, 41-51.

Pitel P.H., Pronost S., Gargala G., Anrioud, D., Toquet M., Foucher N., Collobert-Laugier C., Fortier G., Ballet J.J. (2002).

Detection of Sarcocystis neurona antibodies in French horses with neurological signs. International Journal for Parasitology 32,

481–485.

Pusterla N., Hussey S.B., Mapes S., Leutenegger C.M., Madigan J.E., Ferraro G.L., Wilson W.D., Lunn D.P. (2009).

Comparison of four methods to quantify Equid Herpesvirus 1 load by real-time polymerase chain reaction in nasal secretions of

experimentally and naturally infected horses. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 21, 836-840.

Reed S.M., Toribio R.E. (2010). Lyme disease in horses. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors) Equine internal

medicine, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 644-646.

Rousseaux C.G., Futcher K.G., Clark E.G., Naylor J.M. (1984). Cauda equine neuritis: a chronic idiopathic polyneuritis in two

horses. The Canadian Veterinary Journal 25, 214-218.

Schneider R.K., Bramlage L.R. (1990). Suprascapular nerve injury in horses. Compendium on continuing education for the

Practicing Veterinarian 12, 1783-1790.

Schott H. (2002). Pituitary pars intermedia dysfunction: equine Cushing’s disease. Veterinary Clinics of North America: Equine

practice 18, 237-270.

Seino K. (2010). Spinal ataxia. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors) Equine internal medicine, Saunders Elsevier,

St. Louis, Missouri, p. 134-136

Sellon D.C., Dubey J.P. (2007). Equine protozoal myeloencephalits. In: Sellon D.C. en Long M.T. (Editors) Equine Infectious

Diseases, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 453-464.

Slater J. (2007). Equine herpesviruses. In: Sellon D.C. en Long M.T. (Editors) Equine Infectious Diseases, Saunders Elsevier,

St. Louis, Missouri, p. 134-153.

Slater J.D., Borchers K., Thackray A.M., Field H.J. (1994). The trigeminal ganglion is a location for equine herpesvirus 1 latency

and reactivation in the horse. The journal of general virology 75, 2007-2016.

Smith D.J., Hamblin A.S. (2001). Infection of endothelial cells with equine herpesvirus-1 (EHV-1) occurs where there is

activation of putative adhesion molecules: a mechanism for transfer of virus. Equine Veterinary Journal 33, 138-142.

Smith K.C., Borchers K. (2001). A study of the pathogenesis of equid herpesvirus-1 (EHV-1) vascular lesions in the early versus

late pregnant equine uterus. Journal of comparative pathology 114, 231-247.

Snook C.S., Hyman S.S., Del Piero F., Palmer J.E., Ostlund E.N., Barr B.S., Desrochers A.M., Reilly L.K. (2001). West Nile

virus encephalomyelitis in eight horses. Journal of the American Veterinary Medical Association 218, 1578-1579.

Sustronck B., Deprez P., Van Roy M., Muylle E., Roels S., Thoonen H. (1993). Equine motor neuron disease: the first confirmed

case in Europe. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 62, 40.

Van Galen G., Cassart D., Sandersen C., Delguste C., Nollet H., Amory H., Ducatelle R. (2008). The composition of the

inflammatory infiltrate in three cases of polyneuritis equi. Equine veterinary journal 40, 185-188.

Van Maanen C., Sloet Van Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M., Damen E.A., Derksen A.G. (2001). Neurological disease

associated with EHV-1-infection in a riding school: clinical and virological characteristics. Equine Veterinary Journal 33, 191-

196.

Wright J.A., Fordyce P., Edington N. (1987). Neuritis of the cauda equine in the horse. Journal Comparative Pathology 97, 667-

675

29

30

UNIVERSITEIT GENT



Colon impactie en intestinale encephalopathie bij een paard

door

Ulrike Cocquyt

Promotor: Dierenarts B. Broux Klinische casusbespreking

Co-promotor: Dr. Laurence Lefère in het kader van de Masterproef


31

32

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of

volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk

uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor

enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig

vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

33

UNIVERSITEIT GENT



Colon impactie en intestinale encephalopathie bij een paard

door

Ulrike Cocquyt

Promotor: dierenarts B. Broux Klinische casusbespreking

Co-promotor: Dr. Laurence Lefère in het kader van de Masterproef


34

Voorwoord

Ik wil eerst en vooral mijn promotor dierenarts Barbara Broux super veel bedanken voor de hulp met

mijn Masterproef. Ze stond altijd klaar om mijn Masterproef te lezen en verbeteringen of suggesties

aan te brengen. Ze gaf me elke keer uitleg als ik erom vroeg. Zonder haar zou deze Masterproef niet

geworden zijn wat het nu is.

Ik wil ook graag mijn co-promotor Dr. Laurence Lefère bedanken voor het lezen van de Masterproef.

Bedankt aan de Dienst Inwendige Ziekten van de Grote Huisdieren voor mij deze casus te geven. Ik

vond het heel interessant en het was de moeite om meer over te leren.

Ik wil ook graag mijn ouders en vriend bedanken voor de steun tijdens de studie Diergeneeskunde en

het nalezen van de Masterproef.

35

Inhoudsopgave

Voorwoord

Inhoudsopgave

Samenvatting p. 1

Inleiding p. 2

Casus p. 3

1) Anamnese p. 3

2) Klinisch onderzoek p. 3

3) Abdominocenthese p. 3

4) Bloedonderzoek p. 3

5) Mestonderzoek p. 4

6) Diagnose p. 4

7) Behandeling p. 4

8) Advies voor de eigenaar p. 5

Literatuurstudie p. 6

1) Colonimpactie p. 6

1.1. Definitie p. 6

1.2. Etiologie p. 6

1.3. Symptomen p. 6

1.4. Diagnose p. 7


1.6. Preventie p. 7

1.7 Prognose p. 7

2) Intestinale encephalopathie p. 7

2.1. Definitie p. 7

2.2. Etiologie p. 7



2.5. Diagnose p. 11

2.5.1. Differentiaaldiagnose intestinale hyperammoniëmie p. 11

2.5.2. Differentiaaldiagnose intestinale encephalopathie p. 12

2.5.3. Diagnose intestinale encephalopathie p. 15

2.6. Behandeling en prognose p. 15

Bespreking p. 17

Literatuurlijst p. 19

36

Samenvatting

Intestinale encephalopathie is een zeldzame aandoening bij paarden. Door een overproductie van

ammoniak in de darm en/of een verhoogde opname uit de darm ontstaat een hyperammoniëmie en

een encephalopathie. De prognose is doorgaans sterk gereserveerd tot slecht.

In deze masterproef wordt een casus besproken van intestinale encephalopathie met goede afloop.

Een driejarige friese merrie werd aangeboden op de dienst Inwendige Ziekten Grote Huisdieren met

symptomen van koliek en neurologische afwijkingen. Op rectaal onderzoek werd een impactie van het

linker colon opgemerkt en na bloedonderzoek werd een waarschijnlijkheidsdiagnose van intestinale

encephalopathie gesteld. De merrie reageerde goed op een conservatieve behandeling en kon na een

week de kliniek verlaten.

De casus bespreking wordt gevolgd door een korte literatuurstudie. Ik bespreek eerst de definitie,

etiologie, symptomen, diagnose, behandeling, preventie en prognose van een colon impactie en

vervolgens de belangrijkste aspecten van intestinale encephalopathie. Ik ga daarbij iets dieper in op

de pathogenese van hyperammoniëmie en de differentiaal diagnose van hyperammoniëmie en

encephalopathie.

37

Inleiding

Een colon impactie is een vaak voorkomende oorzaak van koliek bij het paard. Het geeft meestal een

milde koliek en heeft verschillende mogelijke oorzaken. De impactie kan bestaan uit voedsel, faeces of

vreemd materiaal en komt vooral voor op plaatsen waar het lumen van het colon vernauwt. Er is een

goede prognose voor paarden die conservatief behandeld worden. Deze behandeling bestaat uit het

toedienen van analgetica, orale laxativa, vochttherapie en vasten. Als een conservatieve behandeling

geen succes heeft, is chirurgisch ingrijpen soms noodzakelijk.

Hyperammoniëmie is een eerder zeldzame oorzaak van zenuwsymptomen bij het paard. Ammoniak

kan, in hoge concentraties, passeren doorheen de bloed-hersen-barrière en is neurotoxisch.

Hyperammoniëmie is bij het paard meestal het gevolg van een leveraandoening en kan gepaard gaan

met hepatoencephalopathie. Ammoniak wordt door de lever omgezet in ureum, wat vervolgens kan

uitgescheiden worden in de urine. Bij een deficiënte lever gebeurt de omzetting onvoldoende en is er

een stijging van ammoniak in het bloed. Als de ammoniak concentratie in de arteriële bloedstroom

stijgt, wordt er meer ammoniak opgenomen in de hersenen. Een andere mogelijkheid is een

hyperammoniëmie ten gevolge van een gastrointestinale ziekte. Deze hyperammoniëmie wordt

verklaard door een overgroei van urease producerende bacterïen of door een verhoogde

permeabiliteit van de darmwand ten gevolge van inflammatie. In de literatuur zijn er bij het paard

verschillende gevallen beschreven. De behandeling van intestinale encephalopathie is

symptomatisch. Vochttherapie wordt toegepast om de vochtbalans, de elektrolyten balans en de pH te

corrigeren als nodig. De behandeling is er op gericht om de ammoniak en toxine productie in de darm

te verlagen. Een aanpassing van het dieet met een laag eiwit gehalte is aangewezen.

In deze casus wordt een geval van colon impactie met aansluitend hyperammoniëmie en intestinale

encephalopathie bij het paard besproken. In tegenstelling tot de meeste gevallen in de literatuur, heeft

dit paard goed gereageerd op de behandeling en kon na een week de kliniek verlaten.

38

Casus

1. Anamnese

De patiënt was een driejarige friese merrie van 480 kg. De eigenaars bezaten haar 8 maanden. Ze

stond overdag op een paddock en ’s nachts in de stal met stro. Ze kreeg 2 keer per dag hooi en gruis.

De dag vóór ze werd aangeboden in de kliniek vertoonde ze koliek symptomen. Ze had geen eetlust,

zweette, had geen borborygmen, een pols van 100 slagen/minuut en een temperatuur van 38,7°C.

Rectaal onderzoek was normaal en er was geen reflux. De dierenarts heeft het paard behandeld met

10cc flunixine meglumine (Finadyne®) en 30 cc Scopolamine + Métamizole (Estocelan

®). ‘s Nachts

was het paard rustig en heeft 3 keer gemest, maar de pols bleef 60/minuut. De dierenarts heeft ’s

ochtends het paard doorgestuurd naar de dienst Inwendige Ziekten.

2. Klinisch onderzoek

De merrie had op het moment van aankomst in de kliniek een temperatuur van 38,5°C, een pols van

80/minuut en een ademhaling van 24/minuut. Op algemeen onderzoek vertoonde de merrie head

pressing, had een afwezige dreigreflex, een vertraagde pupilreflex, een stinkende mondgeur en ze

kon de kaken niet openen. Op auscultatie waren er geen darmgeluiden hoorbaar. De lendenreflex was

negatief. Op echografisch onderzoek van het abdomen waren er aan de linkerkant opgezette en niet-

contractiele dunne darmen en een kleine milt waarneembaar.

3. Rectaal onderzoek

Er werd een rectaal onderzoek uitgevoerd na het toedienen van 25 cc Buscopan Compositum®. Er

was een harde impactie van het linker colon en enkele opgezette dunne darmen voelbaar.

4. Abdominocenthese

Er werd een buikpunctie uitgevoerd op het laagste punt van de buikholte in de linea alba. Op die

plaats werd de vacht geschoren en de huid verdoofd en gedesinfecteerd. De huid en peesplaat

werden via een kleine incisie ingesneden en de punctie gebeurde met een steriele tepelsonde. Bij

deze patiënt was het vocht helder, er waren geen rode bloedcellen aanwezig en de witte bloedcellen

waren onder de grens van 3,5 x 10^9/ml. Lactaat had een waarde van 14 mmol/L (referentie:

<4mmol/L) en totaal eiwit was 21g/L (<20 g/L).

5. Bloedonderzoek

De resultaten van het bloedonderzoek worden weergegeven in Tabel 1. Het paard was licht verzuurd,

met een verhoogd bloedlactaat, hypocalcemie, hypochloremie en hyperglycemie. Verder was er een

duidelijke leukopenie en een hyperammoniëmie.

Parameter Waarde van de patiënt Referentiewaarde

pH 7,29 7,35 – 7,45

Hematocriet 48 % 35 -45 %

Lactaat 8,5 mmol/L < 2 mmol/L

Natrium 132 mmol/L 135 – 150 mmol/L

Calcium 0,96 mmol/L 1,4 – 1,6 mmol/L

Chloor 84 mmol/L 97 – 107 mmol/L

39

Glucose 167 mg/dl 80 – 120 mg/dl

Witte bloedcellen 1,9 x 10^9/L 3,5 – 9 x 10^9/L

Ammoniak 141 µg/dl 0 – 90 µg/dl

GGT 59 mU/ml 0-87 mU/ml

LDH 1457 mU/ml 246-2070 mU/ml

ALT 13 mU/ml 3-23 mU/ml

Bilirubine gehalte 54 µmol/l 0-60 µmol/l

Eiwit gehalte 64 g/l 60-80 g/l

Ureum gehalte 5 mmol/L 3,6-8,9 mmol/L

Tabel 1. De resultaten van het bloedonderzoek en de bijhorende referentiewaarden.

6. Mestonderzoek

Er werd mest genomen voor parasitair onderzoek. Er werd gecontroleerd voor Anoplocephala,

Cyathostominae en Strongyliden, met negatief resultaat.

7. Diagnose

Het paard had een impactie van het linker colon. Daarnaast bleek uit het bloedonderzoek dat het

paard hyperammoniëmie had. De eerste differentiaal diagnose was leverinsufficiëntie. De lever

enzymes (GGT, ALT, LDH), het bilirubine -, het totaal eiwit - en het ureum gehalte waren normaal. Op

echografie waren geen afwijkingen van de lever waargenomen. De tweede differentiaal diagnose was

een intestinale ziekte. Gezien de impactie gevonden op rectaal onderzoek was een intestinale

hyperammoniëmie de waarschijnlijkheidsdiagnose. Secundair aan deze hyperammoniëmie ontstond

een encephalopathie. Deze ziekte wordt intestinale encephalopathie genoemd.

8. Behandeling

Het paard werd behandeld met vochttherapie, antibiotica en ontstekingsremmers. Bovendien werd

lactulose per os toegediend om de ammoniakproductie in de darm te verminderen. Ionaire tekorten

werden aangevuld met hypertone zoutoplossing en calciumborogluconaat intraveneuse en het paard

kreeg gedurende 4 dagen permanent onderhoudsinfuus.. Ze werd gedurende 4 dagen behandeld met

gentamicine (Genta-Kel® 6,6/50 cc/kg IV sid), 10 M natrium penicilline IV bid en flunixine meglumine

(Emdofluxine® 1cc/45kg IV sid). Ze kreeg 4 dagen 100 cc lactulose, 1 dag qid en daarna bid. Bij

aankomst op de kliniek werd er 3 liter paraffine olie opgegoten via neusslokdarmsonde. Zes uur na

aankomst in de kliniek was het hematocriet gedaald tot 36%, lactaat was gedaald tot 4,5, Ca2+

was

gestegen tot 1,28 mmol/L, Cl- was gestegen tot 99 mmol/L en glucose was gedaald naar 134 mg/dl.

De dag na opname was het ammoniak gehalte in het bloed genormaliseerd. De merrie werd

regelmatig gecontroleerd met echografie. Er was reflux zichtbaar en ze werd gesondeerd voor het

aflaten van de reflux. Na 2 dagen was de colon impactie verdwenen. De neurologische symptomen

(voornamelijk een afwezige dreigreflex en ataxie) verbeterden progressief en waren verdwenen na 3

dagen. De merrie had een goede eetlust, maar liet een groot deel van het voedsel terug uit haar mond

vallen. De volgende dagen bleef de merrie in de kliniek ter observatie. Ze kreeg geen medicatie meer

en haar toestand bleef stabiel. Haar gebit werd op de dienst Heelkunde gecontroleerd en behandeld.

Zeven dagen na haar aankomst mocht ze de kliniek verlaten.

40

9. Advies voor de eigenaar

Het advies voor de eigenaar was gericht op de preventie van een colon impactie. Het paard moet ad

libitum hooi en vers water krijgen. De tanden moeten minimum 1 keer per jaar gecontroleerd worden.

Er werd aangeraden om lijnzaad bij te geven bij het voeder (150 gram 3-4x per week) of 100 ml

paraffine olie. Het paard moet voldoende beweging hebben. Ze moest nog enkele dagen op rust staan

en daarna mocht het werk rustig hervat worden.

41

Literatuurstudie

1. Colonimpactie

1.1. Definitie

Een impactie is een obstructie in het gastrointestinaal stelsel en afhankelijk van de lokalisatie zijn er

verschillende klinische symptomen. De obstructie kan leiden tot een uitzetting van het orgaan met

abdominale pijn tot gevolg. De obstructie kan bestaan uit voedsel, faeces of vreemd materiaal.

1.2. Etiologie

Een impactie van het colon kan voorkomen bij elke ziekte die de motiliteit van de darmen vertraagt. De

opname van te vezelrijk voeder, onvoldoende wateropname, een slecht gebit waardoor er

onvoldoende wordt gekauwd, een verandering van dieet, een plotse vermindering van het

arbeidsniveau en opname van zand zijn andere mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een

impactie (Dabareiner en White, 1995; Blikslager, 2010). Algemene anesthesie en chirurgie ter hoogte

van het darmstelsel kunnen een invloed hebben op de darmmotiliteit en daarom komen impacties ook

frequenter voor na chirurgie. De plaatsen in het colon waar het lumen vernauwt, zijn gepredisponeerd.

Deze predilictieplaatsen bevinden zich ter hoogte van de flexura pelvina, het rechter dorsale colon, het

colon transversum en het colon tenue (White en Dabareiner, 1997) (Fig.1).

Fig.1. Predilectieplaatsen voor impactie van het colon. A= flexura pelvina, B= rechter dorsale colon, C= colon

transversum, D= colon tenue. (Naar Simoens, 2012)

1.3. Symptomen

Er is een milde koliek, anorexie en lethargie. Er is een toename of afname van de borborygmen. Er

wordt minder gemest en de faeces zijn meestal hard, droog en bedekt met mucus. De pols kan licht

verhoogd zijn door de pijn, maar is meestal normaal. Initieel is er een goede respons op analgetica,

maar de symptomen komen terug en worden erger als de impactie aanwezig blijft (Blikslager, 2010).

42

1.4. Diagnose

Een impactie van het linker colon is te voelen bij rectaal onderzoek. De omvang van de impactie kan

onderschat worden, omdat er een deel van het colon niet voelbaar is (White en Dabareiner, 1997).

Een impactie van het rechter dorsale colon en het colon transversum is niet voelbaar.

1.5. Behandeling

Gewoonlijk wordt behandeld met analgetica om de pijn te verminderen. Flunixine meglumine (0,25-1,1

mg/kg IV elke 6-12u), butorphanol (0,05-0,1 mg/kg IV om de 6-8u) en xylazine (0,3-0,5 mg/kg IV)

kunnen hiervoor gebruikt worden. Het paard moet vasten zolang de impactie aanwezig is. Er kunnen

orale laxativa toegediend worden om de impactie zachter te maken zoals minerale olie (2-4L via een

neus slokdarm sonde om de 12-24u) en anionisch surfactant dioctyl sodium sulfosuccinaat (6-12

g/500kg verdund in 2-4 L water toegediend via een neus slokdarm sonde om de 12-24u). Ook

magnesium sulfaat (0,1 mg/kg in 2-4L water toegediend via een neus slokdarm sonde) kan nuttig zijn

omdat het op osmotische wijze vocht aantrekt naar het darmlumen. Als de impactie aanwezig blijft,

moet er een orale en intraveneuze vochttherapie worden toegepast. Als de impactie conservatief niet

kan opgelost worden, als het paard te veel pijn heeft of als er te veel gas productie is in de darm, is

somslaparatomie aangewezen (White en Dabareiner, 1997).

1.6. Preventie

Het primaire probleem moet worden aangepakt. Er moet ad libitum hooi en vers water worden

gegeven, het paard moet voldoende lichaamsbeweging krijgen en de tanden moeten regelmatig

gecontroleerd worden (Brown en Bertone, 2002).

1.7. Prognose

De prognose is goed voor paarden die conservatief behandeld worden. Uit 1 studie bleek er 95%

overleving te zijn op lange termijn. De prognose is fair voor paarden die een operatie ondergaan.

Dezelfde studie toonde hiervoor een overleving van 85% op lange termijn (Dabareiner en White,

1995).

2 .Intestinale encephalopathie

2.1. Definitie

Encephalopathie wordt veroorzaakt door een dysfunctie van de cerebrale cortex en heeft

verschillende mogelijke oorzaken.

2.2. Etiologie

Intestinale encephalopathie wordt veroorzaakt door hyperammoniëmie ten gevolge van een

gastrointestinale ziekte. Onder normale omstandigheden wordt er bij het paard ammoniak

geproduceerd door bacteriën in het caecum en het colon. Enzymes van deze bacteriën breken

aminozuren, eiwitten en endogeen gevormd ureum af tot ammoniak in het lumen van de darm (Mair

en Jones, 1995). Dit ammoniak wordt via de portaal circulatie naar de lever gebracht waar het

gemetaboliseerd wordt tot glutamine en ureum via de Krebs cyclus. Dit ureum wordt vervolgens via de

nieren uitgescheiden. Een oorzaak voor het ontstaan van hyperammoniëmie ten gevolge van een

gastrointestinale ziekte is de overgroei van deze urease producerende bacteriën. De bacteriën die

ammoniak produceren in de dikke darm van het paard zijn voornamelijk gram negatieve aërobe bacilli

43

zoals Klebsiella, Proteus, E. Coli en Pseudomonas (Mair en Jones, 1995). Clostridium sordelli is een

gram positieve bacillus die ook wordt geassocieerd met hyperammoniëmie bij het paard omwille van

zijn urease activiteit (Desrochers et al., 2001). Een andere mogelijke oorzaak van intestinale

hyperammoniëmie is een inflammatie van de darmwand waardoor die geen efficiënte barrière vormt

en er een verhoogde absorptie van ammoniak vanuit het darmlumen naar de systemische circulatie

mogelijk is (Desrochers et al., 2001). De lever kan deze overmaat aan ammoniak in de portale

circulatie onvoldoende verwerken, waardoor er een stijging is in het bloed en de perifere weefsels

(Peek et al., 1997).

2.3. Pathogenese

Ammoniak moet de bloed-hersen-barrière passeren alvorens het in de hersenen terecht komt. Figuur

2 toont de bloed-hersen-barrière die wordt gevormd door endotheelcellen en astrocyten die de

endotheelcellen volledig omgeven. Verschillende studies hebben aangetoond dat de influx van

ammoniak in de hersenen parallel stijgt met de arteriële concentratie (Sorensen, 2013). De opname in

de hersenen gebeurt waarschijnlijk via diffusie van NH3 en gemedieerd transport van NH4+

(Ott en

Vilstrup, 2014). De pathogenese wordt getoond in figuur 4.

Fig.2. De bloed-hersen-barrière wordt gevormd door endotheelcellen die het lumen van de capillairen afsluiten en

door astrocyten die de endotheelcellen omgeven . (Uit Ott en Vilstrup, 2014)

Als ammoniak aanwezig is in de hersenen heeft het verschillende metabole effecten die uiteindelijk

aanleiding geven tot hersenschade en encephalopathie

1. Stijging van glutamine

Ammoniak is neurotoxisch. Glutamaat vormt samen met ammoniak glutamine en deze conversie

beschermt de hersenen tegen deze toxiciteit. Het enzyme glutamine synthetase, dat verantwoordelijk

is voor deze omzetting, is aanwezig in de astrocyten, maar niet in de neuronen (Norenberg en

Martinez-Hemandez, 1979). Een stijging van ammoniak leidt dus in de hersenen tot een stijging van

glutamine. Dit glutamine wordt uit de hersenen getransporteerd via actief transport (Hawkins et al.,

2006). Als de concentratie van glutamine te hoog wordt, geraakt deze transporter gesatureerd en zal

de concentratie glutamine in de hersenen verder stijgen (Ott en Vilstrup, 2014). Dit niet toxische

44

glutamine wordt opgenomen door de cel en wordt in de mitochondriën opnieuw omgezet tot glutamaat

en ammoniak. Het onschadelijke glutamine werkt aldus als een “paard van Troje” en brengt toxisch

ammoniak in de mitochondriën. Dit kan leiden tot de zogenaamde mitochondriale permeabiliteit

transitie met als gevolg een verlies van mitochondriën, zwelling van de astrocyten, celdood en

hersenoedeem (Rama Rao en Norenberg, 2012). Een stijging van glutamine kan voorts ook een

invloed hebben op de hersenen door een interferentie met de glutamaterge neurotransmissie.

Glutamaat is de belangrijkste excitatorische neurotransmitter in de hersenen. In een normale situatie

levert de astrocyt glutamine aan een neuron. In het neuron wordt het glutamine gedeamineerd tot

glutamaat en wordt opgestapeld in vesikels. Glutamaat wordt via de vesikels vrijgesteld in de

synaptische spleet en geeft na binding op de N-Methyl-D-aspartaat (NMDA) receptor een excitatorisch

signaal. Glutamaat wordt verwijderd uit de synaptische spleet via de Excitarory Amino Acid

Transporter-2 (EAAT-2) en wordt opnieuw omgezet tot glutamine in de astrocyt (Ott en Vilstrup, 2014)

zoals getoond in figuur 3.

Fig. 3. Glutamine wordt van de astrocyt getransporteerd naar het neuron. Het wordt gedeamineerd tot glutamaat.

Glutamaat geeft na binding op de N-Methyl-D-aspartaat (NMDA) een excitatorisch signaal. Het wordt door

Excitarory Amino Acid Transporter-2 (EAAT-2) opnieuw opgenomen in de astrocyt en omgezet tot glutamine.

(Naar schousboe et al., 2013)

Hyperammoniëmie geeft op die manier een versterking van de glutamaterge neurotransmissie via de

NMDA receptor. Er is een verhoogde release in de synaps met een overactivatie van de receptor. De

activatie van de NMDA receptor vereist eerst een depolarisatie door niet-NMDA receptoren. De AMPA

receptor is daarvan de belangrijkste en zijn werking vermindert door chronische blootstelling aan

ammoniak (Chan en Butterworth, 2003). Dit verklaart mogelijks waarom het effect van ammoniak op

de NMDA receptor verschilt naargelang het een acute of een chronische situatie is (Ott en Vilstrup,

2014). Bij een chronische blootstelling aan te veel ammoniak is er een vermindering van de NMDA

receptor gemedieerde activatie van de glutamaat-NO-cGMP cyclus (Ott en Vilstrup, 2014). Een lange

blootstelling van neuronale cel culturen aan ammoniak reduceerde de NMDA receptor activatie, terwijl

bij een acute hyperammoniëmie er een overstimulatie van de NMDA receptor ontstaat.

Glutamine interfereert ook met de GABA gemedieerde neurotransmissie. In de normale cyclus gaat

glutamine van de astrocyt naar het neuron en wordt daar gebruikt voor de productie van GABA. GABA

45

wordt vrijgesteld in de synaptische spleet en heeft daar een inhiberende werking. GABA wordt

gerecycleerd via 2 mechanismen. Het kan opgenomen worden door het neuron en opgestapeld

worden om terug gebruikt te worden of het kan worden opgenomen in de astrocyt waar het terug

wordt omgezet tot glutamine. Een stijging van glutamine versterkt de GABA neurotransmissie. Dit

effect wordt nog extra versterkt door de mitochondriale productie van neurosteroïden. Bij een studie

uitgevoerd bij acute en chronische leverinsufficiëntie was er een duidelijke toename van het

neurosteroïd allopregnanolone dewelke een stimulerende werking heeft op de inhiberende GABA-A

receptor (Butterworth, 2010).

Fig.4. Pathogenese van hyperammoniëmie. GLN=glutamine, GLU=glutamaat, BBB= bloed-hersen-barrière. Bij

een gastro-intestinale ziekte kan er een overmaat aan ammoniak in de circulatie terecht komen. Als de ammoniak

concentratie in de arteriële bloedstroom stijgt, wordt er meer ammoniak opgenomen in de hersenen. (Uit

Huizenga et al., 1996).

2. Effect van ammoniak op het energie metabolisme van de hersenen

Hyperammoniëmie kan leiden tot een daling van het cerebraal energie metabolisme. Ammoniak

inhibeert het Na, K afhankelijk adenosine triphosphatase in de membraan van de zenuwcellen met

een depletie van adenosine trifosfaat (ATP) tot gevolg (Bode en Schafer, 1985). Een heel consistent

gegeven bij hyperammoniëmie is dan ook de stijging van lactaat in de hersenen (Ott et al., 2005;

Rose, 2010). Hyperammoniëmie heeft verder ook een invloed op de Krebs cyclus waardoor er minder

α-ketoglutaraat wordt gevormd en er een stijging is van glutamine (Bessman, 1975).

3. Hyperammoniëmie leidt tot een accumulatie van peroxiden, tot oxidatieve stress en

schade van zenuwcellen (Barton, 2010).

4. Neurotoxines

46

Er is een hypothese die stelt dat niet alleen ammoniak, maar ook andere neurotoxines afkomstig uit de

darm een rol spelen bij de pathogenese. Voornamelijk mercaptanen, korte keten vetzuren en fenolen

kunnen mogelijks een rol spelen (Barton, 2010).

5. Bijkomende mechanismen bij hepatoencephalopathie

In de pathogenese van hepatoencephalopathie zouden er nog bijkomende mechanismen

verantwoordelijk zijn voor de neurologische schade. Zo zou er een relatieve daling zijn van de echte

neurotransmitters zoals noradrenaline en dopamine en een stijging van valse neurotransmitters zoals

octopamine en phenylethanolamine. Dit zou te wijten zijn aan een daling van vertakte aminozuren

(valine, isoleucine en leucine) en een stijging van aromatische aminozuren (tyrosine, phenylalanine en

tryptofaan). Het effect daarvan is een verminderde neuronale excitatie en een verhoogde neuronale

inhibitie. GABA of GABA-achtige moleculen worden door de bacteriële darmflora geproduceerd en

afgebroken in de lever. Een onvoldoende afbraak van benzodiazepine-achtige moleculen door een

verminderde leverfunctie kan ook meespelen in de pathogenese. De GABA receptor heeft

bindingsplaatsen voor 3 klassen van synergistische liganden, namelijk GABA en agonisten,

benzodiazepines en barbituraten. De binding van een benzodiazepine of barbituraat op de receptor

versterkt het effect van GABA na binding op de receptor. In welke mate deze mechanismen ook een

rol spelen bij intestinale encephalopathie is niet gekend.

2.4. Symptomen

Intestinale encephalopathie kan leiden tot centrale neurologische symptomen zoals head pressing,

ataxie, depressie, cirkelgang, excitatie, centrale blindheid, lethargie en afwijkend gedrag.

2.5. Diagnose

2.5.1. Differentiaal diagnose van intestinale hyperammoniëmie

Leverinsufficiëntie

Een leverpathologie is de meest voorkomende oorzaak van hyperammoniëmie bij het paard en kan

voorkomen bij paarden van elke leeftijd. Zoals hierboven vermeld, wordt ammoniak in de lever

omgezet tot ureum. Bij leverfalen is deze omzetting verstoort en is er een toename van de

hoeveelheid ammoniak in het bloed. De hyperammoniëmie draagt bij tot het ontstaan van

hepatoencephalopathie. Mogelijke oorzaken zijn de ziekte van Tyzzer, congenitale of verworven

portosystemische vasculaire shunt, cholelithiasis, acute levernecrose (Theiler’s disease), intoxicaties

waaronder een pyrrolizidine alkaloïd intoxicatie, chronische actieve hepatitis, neoplasie, hyperlipemie,

aflatoxicosis en parasitaire en bacteriële infecties. Op bloedonderzoek is er een stijging van de lever

enzymes en een stijging van bilirubine. Vooral het niet-geconjugeerde is sterk gestegen. Er kan

hemolyse aanwezig zijn als er een fysische beschadiging is van de rode bloedcellen tijdens passage

door de lever. Eventueel kunnen door middel van echografie of leverbioptie afwijkingen aan de lever

opgespoord worden.

Congenitale enzym deficiënties

Congenitale deficiënties in de enzymes betrokken bij de synthese van ureum en de vorming van

glutamaat kunnen hyperammoniëmie veroorzaken door een verstoring van de ureum cyclus in de

lever. In de literatuur is een casus beschreven van 2 Morgan veulens met encephalopathie en

47

hyperammoniëmie. De veulens hadden dezelfde vader en hun moeders waren zussen. De veulens

waren gezond tot 2-3 weken na het spenen. Ze vertoonden abnormaal gedrag en een slechte groei.

Uit het aminozuur profiel van het serum van beide veulens en de urine van 1 veulen bleek dat ze een

erfelijke ziekte hadden die bij de mens het hyperornithinemie, hyperhomocitrullinurie en

hyperammoniëmie (HHH) syndroom wordt genoemd. De ziekte zou veroorzaakt worden door een

defect in een mitochondriaal transport enzyme zodat de stap van de ureum cyclus waarin ornithine

nodig is voor de ureum synthese deficiënt is met een hyperornithinemie en hyperammoniëmie tot

gevolg.

Intoxicatie

Hyperammoniëmie kan experimenteel veroorzaakt worden bij pony’s door ureum toe te dienen.

Klinische gevallen van ureum intoxicatie zijn nog niet gerapporteerd bij het paard in tegenstelling tot bij

het rund. Bij het paard zal een grote hoeveelheid van het opgenomen ureum geabsorbeerd worden in

de dunne darm en niet terecht komen in het caecum en dit is het deel van het spijsverteringsstelsel

met de grootste urease activiteit. Het caecum van het paard heeft ook maar 25% van de urease

activiteit in vergelijking met de pens van de herkauwers. Er wordt dus weinig ammoniak geproduceerd

door de werking van urease op ureum. Het paard moet grote hoeveelheden ureum opnemen om een

intoxicatie te veroorzaken. Ammoniak intoxicatie is eventueel mogelijk na het grazen op een weide die

bemest is met ammoniumzout. In dat geval ontwikkelen meestal ook de andere paarden symptomen.

Een andere mogelijke oorzaak is een hyperammoniëmie ten gevolge van een chronische opname van

heel eiwitrijke voeding. Ook dit is een zeer zeldzaam gegeven en zeer hoge concentraties eiwitten zijn

nodig om tot echte intoxicatie te lijden.

Productie door spieren

Een hyperammoniëmie kan ook veroorzaakt worden door een lokale productie van ammoniak door de

spieren bij intense arbeid.

2.5.2. Differentiaal diagnose intestinale encephalopathie

Head pressing, depressie, cirkelgang, ataxie, excitatie, lethargie, centrale blindheid en afwijkend

gedrag zijn symptomen die bij verschillende aandoeningen van de hersenen kunnen voorkomen.

Schedeltrauma

De symptomen zijn meestal het gevolg van bloedingen in of rond de hersenen. Initieel is er meestal

bewusteloosheid en daarna kan er cirkelgang, depressie, ataxie, blindheid, verminderde pupilreflex,

verwijde en asymmetrische pupillen en convulsies optreden. De diagnose kan meestal gesteld worden

op basis van de anamnese, uitwendige bloedingen of fracturen op medische beeldvorming.

Rabiës

Rabiës is een zeldzame ziekte bij het paard. Het wordt veroorzaakt door het rabiës virus en wordt

overgedragen via een wonde die gecontamineerd is met besmet speeksel. Het paard wordt meestal

besmet door een bijtwonde van een wilde carnivoor of een vleermuis. Het virus infecteert eerst de

myocyten en vervolgens het centraal zenuwstelsel. Er zijn geen symptomen die pathognomonisch zijn

voor de ziekte. De initiële symptomen zijn ataxie, gedragsverandering, anorexie, paralyse, parese en

koliek. De neurologische symptomen worden geclassificeerd in 3 vormen, afhankelijk van de

48

lokalisatie in het centraal zenuw stelsel die wordt aangetast. De symptomen kunnen agressief gedrag,

fotofobie, convulsies, anorexie, head tilt, cirkelgang, ataxie, overmatige speeksel productie, blindheid,

incontinentie, automutilatie, slappe staart en anus, spiertremoren en hyperesthesie zijn.

West-Nijl virus

Het West-Nijl virus wordt overgedragen via bloedzuigende muggen (Hayes, 2001). Vogels zijn de

hoofdgastheer waarin het virus zich kan vermenigvuldigen en van hieruit verder kan verspreid worden.

Vogels en zoogdieren kunnen ook besmet worden door orale opname (McLean et al., 2002; Hayes et

al., 2005). Het virus heeft een predilectie voor neuronaal weefsel (Long, 2007). Het kan subklinische

ziekte geven en bij een klinische ziekte zijn er zowel systemische als neurologische symptomen

(Porter et al., 2003). Typisch voor WNV zijn spiertrillingen en verandering van het gedrag. Andere

symptomen zijn ataxie, parese, tongparalyse, head tilt en dysfagie (Long, 2007). In Europa zijn er

recente uitbraken in Italië (2012), Frankrijk (2006), Spanje (2011), Griekenland (2011) en Hongarije

(2008). In België is er tot op vandaag nog geen geval van West Nijl virus geweest.

Eastern & Western Equine Encephalitis

Dit virus vermenigvuldigt na de inoculatie eerst in de spieren en komt via de lymfe circulatie in de

lymfeknopen. Als het virus niet kan verwijderd worden door het immuunsysteem worden de

endotheelcellen geïnfecteerd en vervolgens de sterk gevasculariseerde organen zoals de lever en de

milt. Tenslotte wordt het centraal zenuwstelsel geïnfecteerd. De neurologische symptomen zijn

depressie, agressie, hyperesthesie, head pressing, blindheid, cirkelgang, head tilt, spier fasciculaties,

paralyse van de farynx, larynx en tong, maar meestal is er ook een systemisch ziektebeeld aanwezig.

Dit virus beperkt zich voorlopig tot de westelijke hemisfeer.

Equine protozoaire myeloencephalopathie

Deze neurologische aandoening wordt gediagnosticeerd bij paarden in de westelijke hemisfeer

(Mayhew et al., 1978). Paarden met EPM buiten deze regio zijn meestal aanwezig geweest in de

endemische regio (Furr, 2010). EPM wordt veroorzaakt door Sarcocystis neurona en recent is

aangetoond dat Neospora Hughesi ook een mogelijke oorzaak is. S. neurona heeft een levenscyclus

met een tussengastheer (Fayer en Dubey, 1987). De buidelrat is de eindgastheer en het stinkdier, de

wasbeer en het gordeldier zijn de belangrijkste tussengastheren. In de darmwand van de

eindgastheer vindt een gametogonie plaats en worden er gesporuleerde oöcysten geproduceerd. De

sporocysten worden opgenomen door het paard nadat voedsel of drinkwater via de faeces is

gecontamineerd. De sporozoieten migreren in de somatische weefsels via de bloedvaten. Er heeft een

schizogonie plaats in de weefsels met de vorming van merozoieten. De merozoieten komen terecht in

de hersenen en het ruggenmerg en infecteren neurale cellen. Er ontwikkelen schizonten en dit

veroorzaakt een druk op het omliggende zenuwweefsel. De neuronale cellen sterven af en de

merozoieten komen vrij in het zenuwweefsel en het cerobrospinaal vocht. Infectie met S. neurona kan

verschillende symptomen geven, maar allemaal gepaard gaande met neurologische dysfunctie. De

variatie in symptomen wordt verklaard door de diffuse en multifocale lokalisatie van de parasiet

(MacKay et al., 1992). Een paard met EPM lijkt alert op klinisch onderzoek. Ataxie, asymmetrie en

spieratrofie zijn vrij typisch voor EPM, maar niet pathognomonisch. Andere symptomen zijn depressie,

49

head tilt , uitval van verschillende craniale zenuwen met mogelijks atrofie van de m. masseter,

dysfagie, tong paralyse, afwijkingen van de bovenste ademhalingswegen (laryngeale hemiplegie en

dorsale verplaatsing van het zachte gehemelte)(MacKay et al., 1992; Furr,2010) en urinaire

incontinentie (MacKay et al., 1992; Furr, 2010). De anaalreflexen en de tonus van de anus en de

staart blijven normaal.

Bacteriële meningitis en meningo-encephalitis

Bacteriële meningitis komt meestal voor bij septicemische veulens. Het komt zelden voor bij oudere

paarden en kan veroorzaakt worden door verschillende organismen (Smith et al., 2004). De eerste

symptomen zijn lethargie, anorexie, koorts, stijve nek en fotofobie (Allen et al., 1987). Een uitbreiding

van de infectie van de meningen naar het parenchym van de hersenen gebeurt snel. De symptomen

zijn afhankelijk van de regio in de hersenen die is aangetast. De belangrijkste symptomen zijn erge

excitatie, hyperesthesie, automutilatie, blindheid, cirkelgang, vermindering van het bewustzijn,

anorexie, head tilt , ataxie, zwakte van de ledematen, uitval van de craniale zenuwen en nystagmus

(Seino, 2007).

Hersenabces

Een hersenabces kan voorkomen bij een infectie met Streptococcus equi subspecies equi. Deze kiem

veroorzaakt droes en dit wordt gekarakteriseerd door een purulente rhinitis en lymfadenitis. Bij

hematogene verspreiding van de kiem kunnen metastatische abcessen in verschillende organen,

waaronder ook de hersenen, ontstaan (Fig.5). S. equi is de meest voorkomende oorzaak van

hersenabcessen bij het paard (Smith, 2002). Aangetaste paarden vertonen verschillende symptomen

waaronder head tilt, cirkelgang, doofheid, ataxie, blindheid en dysfunctie van de craniale zenuwen

(Raphel, 1982).

Fig.5. Hersenen van een jaarling met een cerebraal abces veroorzaakt door een infectie met S. equi. (Uit Sellon,

2007)

Equine leukoencephalomalacie

Deze ziekte wordt veroorzaakt door de opname van het mycotoxine fumonisine B1, een metaboliet

van Fusarium moniliforme. Een langdurige opname kan leiden tot cerebrale necrose. Er kunnen ook

50

letsels zijn aan de hersenstam, ruggenmerg en cerebellum. De belangrijkste symptomen zijn een

progressief toenemende blindheid, sufheid, ataxie, cirkelgang en convulsies. Op bloedonderzoek

wordt vaak het beeld van leveraantasting aangetroffen ( Sellon, 2010).

2.5.3. Diagnose intestinale encephalopathie

De diagnose wordt gesteld op basis van de symptomen namelijk head pressing, ataxie, depressie,

cirkelgang, excitatie, centrale blindheid, lethargie, afwijkend gedrag en bloedonderzoek.

Bloedonderzoek toont een duidelijke stijging van het ammoniak gehalte. De referentie waarde hiervoor

is 0-90 µg/dl. Een stijging van het ammoniak gehalte in het bloed is sterk gecorreleerd met het

voorkomen van een lever aandoening, hepatoencephalopathie of beiden. Hepatoencephalopathie

geeft ook de bovenstaande symptomen. Het is dus aangewezen om eerst te controleren of het paard

een lever aandoening heeft. Hierbij is er een stijging van de lever enzymes. Bij paarden zijn sorbital

dehydrogenase (SDH), arginase (ARG), ornithine carbamoyltransferase en het glutamaat

dehydrogenase (GLDH) specifieke lever enzymes. Aspartaat aminotransferase (AST), alkaline

fosfatase (ALP), lactaat dehydrogenase (LDH), alanine aminotransferase (ALT) en isocitraat

dehydrogenase (ICD) kunnen ook gestegen zijn, maar komen ook voor in andere weefsels dus een

stijging is niet specifiek voor een lever ziekte. Gamma-Glutamyltransferase (GGT) is aanwezig in het

galgangepitheel en wordt beschouwd als een specifieke parameter voor leverziekte bij het paard. Bij

een lever pathologie is er doorgaans een stijging van bilirubine, voornamelijkhet ongeconjugeerde

bilirubine en een stijging van de galzuren (Engelking, 1989). Het fibrinogeen gehalte kan zowel dalen

als stijgen. Een daling komt voor bij onvoldoende productie door de lever en een stijging bij een

ontsteking zls gevolg van een acute fasereactie (De Clercq et al., 2010). Een sterke daling van het

ureum gehalte wijst meestal op een erge aantasting van de lever (Durham 2006). Hypoalbuminemie

kan voorkomen bij een chronische lever aandoening, maar is niet specifiek en komt zelden voor.

Albumine heeft een lange halfwaardetijd (19-20 dagen) dus een daling van albumine is pas

detecteerbaar als er meer dan 80% van de lever is aangetast voor meer dan 3 weken. In zeldzame

gevallen is er een duidelijke hypoglycemie (Durham, 2006). Hyperammoniëmie is een sensitieve

indicator voor een lever aandoening bij het paard, maar is niet specifiek. Encephalopathie

geassocieerd met hyperammoniëmie zonder een bewijs van leverziekte komt voor bij paarden met

een gastrointestinale ziekte. Op basis van de neurologische symptomen, hyperammoniëmie,de

afwezigheid van een leverziekte en de aanwezigheid van een gastrointestinale aandoening is

intestinale encephalopathie de waarschijnlijkheiddiagnose.

2.6. Behandeling en prognose

De behandeling bestaat uit een symptomatische therapie. Sedativa worden gegeven bij excitatie.

Xylazine (0,5 mg/kg IV), detomidine (10 µg/kg IV) of acepromazine (5 µg/kg IV) zijn het veiligst en het

meest effectief voor deze gevallen (De Clercq, 2010). Benzodiazepines mogen niet worden

toegediend want deze versterken het effect van GABA op de centrale inhiberende neuronen en

kunnen de symptomen van encephalopathie erger maken (Divers, 2008). Vochttherapie wordt gebruikt

om de vochtbalans te herstellen en om de pH of de elektrolyten imbalans te corrigeren als dat nodig

is. Alkalose en hypokalemie resulteren in een verhoogde renale productie van ammoniak en een

verhoogde diffusie van ammoniak in het centraal zenuwstelsel dus dit moet zeker gecorrigeerd

51

worden. De bacteriën van de darm kunnen toxische protëine metabolieten produceren. Minerale olie

of magnesium sulfaat kan d.m.v. een neus slokdarm sonde worden toegediend en reduceert de toxine

absorptie. Hyperammoniëmie gaat gepaard met hersenoedeem en hiervoor kan mannitol (20%, 0,25-

2,0 mg/kg IV over 20 minuten, 4X per dag, gedurende 4 dagen) of hypertone vloeistof worden

gegeven (De Clercq, 2010). Mannitol is een osmotisch diureticum en werkt in op de nieren waardoor

de urineproductie wordt verhoogd. De productie van ammoniak en andere toxines ter hoogte van de

darm wordt gereduceerd door de orale toediening van breedspectrum antibiotica en lactulose. Het

aangewezen antibioticum is neomycine (5-15mg/kg per os 3x/dag gedurende 2 dagen). Neomycine

wijzigt de darmflora en onderdrukt de urease producerende bacteriën. Als neveneffecten van

neomycine kunnen diarree en een verhoogde gevoeligheid voor Salmonellosis genoemd worden. De

meeste Salmonella spp. zijn niet gevoelig aan neomycine. Lactulose (0,2-0,5 ml/kg 2-4x/dag

gedurende 2 dagen) is een siroop die lactose en andere dissachariden bevat. Het passeert door het

eerste deel van de dunne darm en het wordt gemetaboliseerd door bacteriën in colon tot korte keten

vetzuren, voornamelijk tot melk- en azijnzuur waardoor de pH in het lumen van de darm daalt. Er is

een verlaging van de pH en een verhoging van de osmotische druk in het colon. Dit zorgt voor een

verhoging van het watergehalte in de faeces en een stimulering van de peristaltiek. De pH daling

bevordert de omzetting van NH3 naar NH4+

dat niet kan opgenomen worden door de darm. Lactulose

zorgt ook voor een verschuiving van de darmflora. Er is een suppressie van proteolytische bacteriën,

die betrokken zijn bij de productie van ammoniak en een verhoging van het aandeel acidofiele

bacteriën zoals Lactobacillus. Lactulose stimuleert de bacteriën om ammoniak te gebruiken voor de

bacteriële proteïnesynthese. Lactulose therapie heeft als nadeel dat het duur is en diarree kan

veroorzaken. Als lactulose 3 keer per dag aan hoge dosis wordt gegeven aan volwassen paarden

daalt het ammoniak gehalte in het bloed significant. De werking van het product is pas optimaal na

enkele dagen. Voorts is het aangeraden om een eiwit arme en koolhydraatrijke voeding te geven. Een

eiwit arm dieet zoals oud grashooi, geweekte pulp, zemelen, granen en maïs, zorgt ervoor dat er

minder ammoniak wordt geproduceerd in de darm.

Dunkel et al. (2011) vermelden dat er nog geen factoren gekend zijn die een invloed hebben op de

prognose en dat de prognose doorgaans niet goed is.

52

Bespreking

De patiënt had een hyperammoniëmie met intestinale encephalopathie ten gevolge van een colon

impactie.

De pathogenese van een colon impactie is goed gekend en beschreven in de literatuur. Er wordt een

behandeling met analgetica en orale laxativa aangeraden en dit is gebeurd bij deze patiënt. De merrie

werd behandeld met flunixine meglumine (emdofluxine®) en paraffine olie d.m.v. een

neusslokdarmsonde. Conservatieve behandeling kent een goede prognose en ook deze patiënt

reageerde goed op de behandeling.

Over intestinale encephalopathie is in de literatuur weinig te vinden. Er zijn enkele cases beschreven

van paarden met een intestinale aandoening (bv. colitis door Salmonella, colitis door Clostridium),

hyperammoniëmie en neurologische symptomen zoals ataxie, head pressing en cirkelgang. Ook bij

deze paarden werd in eerste instantie een leveraandoening als etiologie uitgesloten, waarna werd

besloten tot een waarschijnlijkheidsdiagnose van hyperammoniëmie en encephalopatie ten gevolge

van de intestinale aandoening. In de meeste van deze gevallen werden de paarden geëuthanaseerd

omwille van te erge neurologische symptomen en zelfdestructie.

In de literatuur is er geen geval beschreven van encephalopathie na een colon impactie. Bovendien

was het ammoniakgehalte van deze patiënt een stuk lager dan van de andere (fatale) casussen die

eerder beschreven zijn. Dit is mogelijk een verklaring waarom deze patiënt vlot hersteld is. Intestinale

encephalopathie ontstaat ten gevolge van dysbacteriose waardoor een woekering van ammoniak

producerende bacteriën mogelijk is. In geval van diarree (colitis), wat veelal als oorzaak beschreven is

bij de fatale casussen, is er vanzelfsprekend een dysbacteriose aanwezig. Ondanks de behandeling

van de primaire oorzaak (vb. Salmonella met enrofloxacine), blijft de darmflora veelal gestoord met

blijvende verhoogde ammoniakproductie tot gevolg. Het lijkt aannemelijk dat de dysbacteriose naar

aanleiding van de colonimpactie beperkt was, vandaar de “relatief lage” hyperammoniëmie. De

colonimpactie was dan ook snel opgelost, waardoor de darmflora zich kon herstellen.

De patiënt uit de casus in deze masterproef reageerde goed op de behandeling en herstelde na 4

dagen van de neurologische symptomen. Over de pathogenese van intestinale encephalopathie is in

de literatuur weinig te vinden, maar het is duidelijk dat de nerveuze symptomen veroorzaakt worden

door een stijging van ammoniak in het bloed. De neurotoxiciteit van ammoniak is beschreven in de

literatuur, voornamelijk in het kader van hepatoencephalopathie.

Hepatoencephalopathie en intestinale encephalopathie zijn 2 analoge aandoeningen. De primaire

aandoening is verschillend, maar de symptomen, pathogenese en behandeling zijn gelijkaardig.

Hepatoencephalopathie is een meer voorkomende aandoening bij het paard en wordt uitgebreid

beschreven in de literatuur. De behandeling die in de literatuur wordt aangeraden, bestaat uit het

toedienen van sedativa, vochttherapie, mannitol, magnesium sulfaat of minerale olie, breed spectrum

antibioticum, lactulose en een aanpassing van het dieet. Deze behandeling werd voor het grootste

deel toegepast in deze casus. Sedativa werden niet gegeven aan dit paard omdat hij niet geëxciteerd

was. Het paard kreeg isotone en hypertone infusie, omdat de hematocriet te hoog was. Door mannitol

53

wordt er meer vocht afgevoerd uit de hersenen, maar ook uit de rest van het lichaam met kans op

dehydratatie en orgaanfalen ten gevolge van verminderde perfusie. Deze behandeling is niet aan te

raden voor elk geval. Deze patiënt had een te hoge hematocriet waarde waardoor mannitol niet

geschikt was. Minerale olie werd toegediend en dit was nuttig voor zowel de colon impactie als de

intestinale encephalopathie. Hij werd behandeld met breed spectrum antibioticum. In de literatuur

wordt vermeld dat het aangewezen antibioticum neomycine is, maar de patiënt uit deze casus werd

behandeld met gentamicine en natrium penicilline. Lactulose is belangrijk in de behandeling en werd

toegepast bij deze patiënt. Het is aangeraden om een eiwit arme voeding te geven. De eerste 2 dagen

kreeg het paard geen voedsel omwille van de colon impactie. De dagen erna kreeg het paard een

kleine hoeveel voeder waaronder mashmix, luzerne en voordroog. Mashmix lijkt mij een goede keuze,

want het is vochtig en dus goed voor de colon impactie en het is laag in eiwit en hoog in koolhydraten

en dit is goed voor de preventie van hyperammoniëmie. Voordroog bevat meer eiwit dan oud grashooi

en is minder goed voor de intestinale encephalopathie, maar het is wel vochtiger dus beter voor de

colon impactie. Bij de afweging zou ik ook kiezen voor voordroog omdat de colon impactie het primaire

probleem was. Luzerne bevat veel eiwit dus zou ik niet gegeven hebben aan dit paard als ruwvoeder.

Ik zou bv. gras-mix of compact gras geven omdat dit eiwitarm is, maar het bestaat ook uit korte vezels

wat beter is voor de preventie van colon impactie. Bietenpulp is ook een goed voeder ter preventie

van een impactie.

Hyperammoniëmie is een mogelijke oorzaak van zenuwsymptomen bij het paard en het is aangeraden

om een bloedonderzoek uit te voeren bij een paard met neurologische symptomen. Er is meestal een

stijging bij een leveraandoening, maar uit deze casus en uit andere casussen beschreven in de

literatuur is het duidelijk dat het ook kan voorkomen bij een gastrointestinale ziekte.

54

Literatuurlijst

Barton M. (2010). Disorders of the liver. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors) Equine internal

medicine, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p.945-948.

Bessman S., Bessman A. (1975). The cerebral and peripheral uptake of ammonia in liver disease with a

hypothesis for the mechanism of hepatic coma. The Journal of Clinical Investigation 34, 622.

Blikslager A.T. (2010). Obstructive disorders of the gastrointestinal tract. In: Reed S.M., Bayly W.M.,

Sellon D.C. (Editors) Equine internal medicine, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p.889.

Bode J., Schafer K. (1985). Pathophysiology of chronic hepatic encephalopathy. Hepatogasteroentology

32, 259.

Butterworth R. (2010). Altered glial-neuronal crosstalk: cornerstone in the pathogenesis of hepatic

encephalopathy. Neurochemistry international 57, 383-388.

Chan H., Butterworth R. (2003). Cell-selective effects of ammonia on glutamate transporter and receptor

function in the mammalian brain. Neurochemistry international 43, 525-532.

De Clercq D.,Deprez P., Durie I., Lefère L.,van Loon G.(2010). Is icterus synoniem voor leverproblemen?

Diagnose en behandeling van leveraandoeningen bij het paard. Vlaams diergeneeskundig tijdschrift 79,

66-67.

Dabareiner R.M., White N.A. (1995). Large colon impaction in horses: 147 cases (1985-1991). Journal of

the American Veterinary Medical Associaton 206, 679-685.

Desrochers A., Dallap B., Wilkins P. (2003). Clostridium sordelli infection as a suspected cause of

transient hyperammonemia in an adult horse. Journal of Veterinary Internal Medicine 17, 238-241.

Durham A. (2006). The investigations and management of liver disease in the mature horse. In:

Proceedings of Equine Internal Medicine, Resident meeting, January.

Engelking L.R. (1989). Evaluation of equine bilirubine and bile acid metabolism. Compendium on

Continuing Education for the Practising Veterinarian 11, 328.

Fayer R., Dubey J.P. (1987). Comparative epidemiology of coccidia: clues to the etiology of equine

protozoal myeloencephalitis. The International Journal for Parasitology 17, 615-620.

Furr M. (2010). Equine protozoal myeloencephalitis. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors)

Equine internal medicine, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 609-616.

Hawkins R., O’Kane R., Simpson I., Vina J. (2006). Structure of the blood-brain barrier and its role in the

transport of amino acids. Journal of nutrition 136, 218-226.

Hayes C.G. (2001). West Nile virus: Uganda, 1937, to New York City, 1999. Annals of the New York

Academy of Sciences 951, 25-37.

Hayes E.B., Komar N., Nasci R.S., Montgomery S.P., O’Leary D.R., Campbell G.L. (2005). Epidemiology

and transmission dynamics of West Nile virus disease. Emerging Infectious Disease 11, 1167-1173.

Huizenga J., Gips C., Tangerman A. (1996). The contribution of various organs to ammonia formation: a

review of factors determining the arterial ammonia concentration. Annals of Clinical Biochemistry 33, 23-

30.

Long M.T. (2007). Flavivirus infections. In: Sellon D.C. en Long M.T. (Editors) Equine Infectious

Diseases, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 198-206.

Mackay R.J., Davis S.W., Dubey J.P. (1992). Equine protozoal myeloencephalitis. Compendium on

Continuing Education for the Practising Veterinarian 14, 1359-1367.

Mair T., Jones R. (1995). Acute encephalopathy and hyperammonaemia in a horse without evidence of

liver disease. Veterinary Record 137, 642-643.

55

Mayhew I.G., deLahunta A., Whitlock R.H. (1978). Spinal cord disease in the horse. The Cornell

veterinarian 68, 110-120.

McLean R.G., Ubico S.R., Bourne D., Komar N. (2002). West Nile virus in livestock and wildlife. Current

Topics in Microbiology and Immunology 267, 271-308.

Norenberg M., Martinez-Hernandez A. (1979). Fine structural localization of glutamine synthetase in

astrocytes of rat brain. Brain research 161, 303-310.

Ott P., Clemmesen O., Larsen F.S. (2005). Cerebral metabolic disturbances in the brain during acute

liver failure: from hyperammonemia to energy failure and proteolysis. Neurochemistry international 47,

13-18.

Ott P., Vilstrup H. (2014).Cerebral effects of ammonia in liver disease: current hypotheses. Metabolic

Brain Disease 29, 901-911.

Peek S., Divers T., Jackson C. (1997). Hyperammonaemia associated with encephalopathy and

abdominal pain without evidence of liver disease in four mature horses. Equine Veterinary Journal 29,

70-74.

Rama Rao K., Norenberg M. (2012). Brain energy metabolism and mitochondrial dysfunction in acute

and chronic hepatic encephalopathy. Neurochemistry international 60, 697-706.

Raphel C.F. (1982). Brain abcesses in three horses. Journal of the American Veterinary Medical

Association 180, 874-877.

Rose C. (2010). Increase brain lactate in hepatic encephalopathy: cause or consequence?

Neurochemistry international 57, 389-394.

Schousboe A., Bak L., Waagepetersen H. (2013). Astrocytic control of biosynthesis and turnover of the

neurotransmitters glutamate and GABA. Frontiers of Endocrinology 4, 201.

Seino K.K. (2007). Central nervous system infections. In: Sellon D.C. en Long M.T. (Editors) Equine

Infectious Diseases, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p.53-57.

Sellon D.C. (2007). Streptococcal infections. In: Sellon D.C. en Long M.T. (Editors) Equine Infectious

Diseases, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 249.

Sellon D.C. (2010). Miscellaneous neurologic disorders. In: Reed S.M., Bayly W.M., Sellon D.C. (Editors)

Equine internal medicine, Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, p. 654.

Simoens P. (2012). Anatomie van het paard. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Merelbeke.

Smith M.O. (2002). Brain abcessen. In: Smith B.P. (Editors) Large animal internal medicine, Mosby, St.

Louis, Missouri, p. 901.

Sorensen M. (2013). Update on cerebral uptake of blood ammonia. Metabolic Brain Disease 28, 155-

159.

White N.A., Dabareiner R.M. (1997). Treatment of impaction colics. Veterinary Clinics of North America

Equine Practice 13, 243-259.

Een paard met gelokaliseerde spieratrofie en spinale ataxie · 2016. 7. 28. ·...

Documents

Transcript of Een paard met gelokaliseerde spieratrofie en spinale ataxie · 2016. 7. 28. ·...