Economische evaluatie. Diana De Graeve Faculteit Toegepaste economische Wetenschappen Universiteit...

Economische evaluatieEconomische evaluatie

Diana De GraeveDiana De Graeve

Faculteit Toegepaste economische Faculteit Toegepaste economische WetenschappenWetenschappenUniversiteit AntwerpenUniversiteit Antwerpen

Situering en definitie van economische Situering en definitie van economische evaluatieevaluatie

Methodologie Methodologie – SoortenSoorten– KostenKosten– VerdisconterenVerdisconteren– Data en SensitiviteitsanalyseData en Sensitiviteitsanalyse

Wenselijkheid van het gebruik van Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudiesevaluatiestudies

InhoudInhoud

Gezondheids-economie

Economische evaluatie

Financieel belang van de sectorFinancieel belang van de sectorBelangrijke mate van overheidsfinanciering Belangrijke mate van overheidsfinanciering

+ specifieke karakteristieken van gezondheidszorg+ specifieke karakteristieken van gezondheidszorg

Onzekerheid Informatie asymmetrieExternaliteiten

Meer dan ooit nodig dat toegekeken wordt dat men waarde krijgt voor zijn geld, dat is de best mogelijke gezondheid en gezondheidszorg met de beschikbare middelen

Economische analyse houdt in Economische analyse houdt in

Identificatie van alternatievenIdentificatie van alternatieven

… … hun gevolgenhun gevolgen

… … en hun kostenen hun kosten

… … de waardes daarvan de waardes daarvan

… … en hoe ze vergelijken en hoe ze vergelijken

… … om het beleid te kunnen informeren bij om het beleid te kunnen informeren bij beslissing wat te kiezenbeslissing wat te kiezen

Beoordelingscriteria voor nieuwe Beoordelingscriteria voor nieuwe therapieëntherapieën

Kan een therapie werken? Kan een therapie werken? EfficacyEfficacy

Heeft een therapie aanvaardbare Heeft een therapie aanvaardbare neveneffecten?neveneffecten? Veiligheid Veiligheid

Werkt een therapie?Werkt een therapie? Effectiviteit Effectiviteit

Geeft een therapie waarde voor zijn Geeft een therapie waarde voor zijn geld?geld? Efficiëntie (kosten-effectiviteit) Efficiëntie (kosten-effectiviteit)

Economische evaluatieEconomische evaluatie

Ont-wik-keling

EBM

Beleid

Economische evaluatie = comparatieve Economische evaluatie = comparatieve analyse van alternatieve interventies in analyse van alternatieve interventies in

termen van hun kosten en effectentermen van hun kosten en effecten

Kosten BKosten B

Keuze

Kosten AProgramma A

Alternatief B

Effecten A

Effecten B

PERSPECTIEf PERSPECTIEf ......

BasiskenmerkenBasiskenmerken

zowel kosten (K) als effecten (E) opnemen zowel kosten (K) als effecten (E) opnemen

vergelijkend (incrementeel) tussen vergelijkend (incrementeel) tussen alternatievenalternatieven

KK11 - K - K00

EE11 - E - E00

Vergelijking van alternatieven: welke?Vergelijking van alternatieven: welke?Alle relevante alternatieven Alle relevante alternatieven Alternatieven om resistentie te verminderen: Alternatieven om resistentie te verminderen: – reclamecampagne om gebruik AB te verminderen;reclamecampagne om gebruik AB te verminderen;– richtlijnen voor gepast gebruik AB; richtlijnen voor gepast gebruik AB; – isolatie om verspreiding resistente kiemen te verminderen….isolatie om verspreiding resistente kiemen te verminderen….

Alternatieven voor behandeling pneumokokkeninfectie Alternatieven voor behandeling pneumokokkeninfectie – in het ziekenhuis in het ziekenhuis – of thuis met een vroegtijdige overstap naar een oraal of thuis met een vroegtijdige overstap naar een oraal

antibioticumantibioticum– Met nieuw antibioticum Met nieuw antibioticum – Met het standaard product …. Met het standaard product ….

Vanuit praktische overwegingen vaak slechts twee tot Vanuit praktische overwegingen vaak slechts twee tot drie alternatieven drie alternatieven Niets doen is ook een alternatiefNiets doen is ook een alternatief

Welk standpunt aannemen voor de Welk standpunt aannemen voor de analyse?analyse?

Alles kanAlles kan– ZiekenhuisZiekenhuis– RIZIVRIZIV– patiëntpatiënt– werkgever...werkgever...

Wel steeds uitdrukkelijk vermeldenWel steeds uitdrukkelijk vermelden

Maatschappelijk standpunt verdient de Maatschappelijk standpunt verdient de voorkeurvoorkeur

Soorten economische Soorten economische evaluatiestudiesevaluatiestudies

Kosten-minimeringsanalyseKosten-minimeringsanalyseeffecten zijn identiekeffecten zijn identiek

Kosten-effectiviteitsanalyseKosten-effectiviteitsanalyseeffecten gemeten in natuurlijke eenheden (bv effecten gemeten in natuurlijke eenheden (bv

levensjaren)levensjaren)

Kosten-batenanalyseKosten-batenanalyseeffecten gemeten in geldeffecten gemeten in geld

Kosten-nutsanalyseKosten-nutsanalyseeffecten gemeten in nutseenheden (bv Qualy) effecten gemeten in nutseenheden (bv Qualy)

Kosten-minimeringsanalyseKosten-minimeringsanalyse

effecten zijn identiek voor de effecten zijn identiek voor de verschillende alternatieven, dus verschillende alternatieven, dus

kunnen we ons beperken tot kunnen we ons beperken tot een vergelijking van de kosteneen vergelijking van de kosten

welke kosten?welke kosten?directe kosten directe kosten – medische : organisatie- en uitvoeringskost voor medische : organisatie- en uitvoeringskost voor

gezondheidssector en patiëntengezondheidssector en patiënten– niet-medische : buiten de gezondheidssector, niet-medische : buiten de gezondheidssector,

m.n. patiënten en familie en andere sectorenm.n. patiënten en familie en andere sectoren

indirecte kosten indirecte kosten – medische : med. kost tijdens gewonnen medische : med. kost tijdens gewonnen

levensjarenlevensjaren– niet-medische : opportuniteitskost van tijdniet-medische : opportuniteitskost van tijd

ontastbare kosten ontastbare kosten (‘intangibles’)(‘intangibles’)– Pijn, ongemak Pijn, ongemak

Kosten van antimicrobiKosten van antimicrobiëële resistentiele resistentie

Extra onderzoek en behandelingExtra onderzoek en behandeling

Langere ligduur en langere afwezigheid op Langere ligduur en langere afwezigheid op het werkhet werk

Kosten van isolatie, verhoogde Kosten van isolatie, verhoogde surveillantie surveillantie

Kosten van vroegtijdige mortaliteitKosten van vroegtijdige mortaliteit

Voorbeeld

Belang van het standpunt van de Belang van het standpunt van de analyseanalyse

Welke kosten opgenomen worden hangt Welke kosten opgenomen worden hangt af van het standpunt van de analyseaf van het standpunt van de analyse

– Riziv: directe medische kosten van Riziv: directe medische kosten van verschillende behandelingenverschillende behandelingen

– PatiPatiënt: remgelden en verplaatsingskostenënt: remgelden en verplaatsingskosten– Maatschappelijk standpunt: alle kostenMaatschappelijk standpunt: alle kosten

Alternatieven behandeling CAP Alternatieven behandeling CAP 1) gebruik makend van een kritisch pad 1) gebruik makend van een kritisch pad

(pneumonie ernstscore, criteria voor (pneumonie ernstscore, criteria voor overschakeling van IV naar oraal AB overschakeling van IV naar oraal AB (Levofloxacine), criteria voor ontslag uit het (Levofloxacine), criteria voor ontslag uit het ziekenhuis ziekenhuis

2) conventionele behandeling2) conventionele behandeling

Voorbeeld

Ref. Palmer, CS., Zhan, C., Elixhauser, A., Economic assessment Ref. Palmer, CS., Zhan, C., Elixhauser, A., Economic assessment of the community-acquired pneumonia intervention trial employing of the community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin. Clinical Therapeutics, 2000; 22(2): 250-264.levofloxacin. Clinical Therapeutics, 2000; 22(2): 250-264.

Belang van het standpunt van de Belang van het standpunt van de analyse (bedragen in Can$, 1998)analyse (bedragen in Can$, 1998)

Kostencategorie Kritisch pad

Conventio-nele behandeling

ver-schil

Gezondheids-sector Overheidssector Maatschappij

2 382 3 114 3 687

2 839 4 108 4 560

-457 -994 -783

Ref. Palmer, Zhan, Elixhauser, Clinical Therapeutics, 2000.Ref. Palmer, Zhan, Elixhauser, Clinical Therapeutics, 2000.

Hoe kosten waarderen?Hoe kosten waarderen?

opportuniteitskostopportuniteitskost : waarde beste : waarde beste alternatieve aanwendingalternatieve aanwending– prijsprijs– marginale kostmarginale kost

constante waarde constante waarde : : effect van inflatie effect van inflatie wegnemenwegnemen

aanpassen voor aanpassen voor tijdsvoorkeurtijdsvoorkeur: verdisconteren: verdisconteren

Kosten of tarieven (Cohen et al, 1993)Kosten of tarieven (Cohen et al, 1993)

Ingreep Tarieven (sd) Kosten (sd)

PTCAAtherectomieStentCABG

$8369 (3885)$8391 (2299)$12670 (5247)$27739 (7051)

$ 5396 (2829)$ 5726 (2716)$ 7828 (3270)$ 20927 (6048)

Kosten versus tarieven ligdagKosten versus tarieven ligdagKosten

opname

0ligdagen

ontslag

Hotelkosten

h

ligdagprijs

d1

Fine M.J., Pratt H.M.; Obrosky D.S.; Lave J.R.; Fine M.J., Pratt H.M.; Obrosky D.S.; Lave J.R.; McIntosh L.J.; Singer D.E.; Coley C.M.; Kapoor McIntosh L.J.; Singer D.E.; Coley C.M.; Kapoor W.N., Relation between length of hospital stay W.N., Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-and costs of care for patients with community-acquired pneumonia, The American Journal of acquired pneumonia, The American Journal of Medicine, 2000(109): 378-85Medicine, 2000(109): 378-85– Totale ziekenhuiskost is hoogst op dag 0, daalt snel Totale ziekenhuiskost is hoogst op dag 0, daalt snel

tot dag 1 of 2 en daalt nadien geleidelijk verdertot dag 1 of 2 en daalt nadien geleidelijk verder– Mediaan ziekenhuiskost per dag: $849Mediaan ziekenhuiskost per dag: $849– Gemiddelde besparingen van een reductie in ligduur Gemiddelde besparingen van een reductie in ligduur

met 1 dag: $680met 1 dag: $680

met 2 dagen: $1 408met 2 dagen: $1 408

Voorbeeld

Jorissen, De Graeve, Vivet, An empirical analysis into the Jorissen, De Graeve, Vivet, An empirical analysis into the

drivers of resource consumption in Intensive Care Units.drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

number of days between registration and admission in ICU

100806040200-20

tim

e p

er

da

y p

er

pa

tie

nt

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0

Marginale en incrementele kostenMarginale en incrementele kosten

hoeveelheid

MK Programma A

Programma B

Q1

MK B,Q1

MK B,Q2

MK A,Q1

MK A,Q2

IKA-B, Q1

IKA-B, Q2

Tijdsverschillen: Tijdsverschillen: verdisconterenverdisconteren

kosten in de toekomst minder zwaar wegen: kosten in de toekomst minder zwaar wegen: reden reden – tijdsvoorkeurtijdsvoorkeur– economische groei en risico-aversieeconomische groei en risico-aversie– opportuniteitskostopportuniteitskost

basis discontovoet = 3% (?)basis discontovoet = 3% (?)

methode: AW= methode: AW= ∑∑ FFnn(1+r)(1+r)-n-n

Met:Met: AW= actuele waarde AW= actuele waarde

FFnn = toekomstige kost in jaar n = toekomstige kost in jaar n

r = discontovoetr = discontovoet

Actuele waarde van 100 Euro op Actuele waarde van 100 Euro op verschillende tijdstippenverschillende tijdstippen

0

20

40

60

80

100

120

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

tijdstip in jaren

actuele waarde

3%

5%

10%

Verdisconteren en resistentieVerdisconteren en resistentie

Wanneer de kosten van resistentie zich in Wanneer de kosten van resistentie zich in de (verre) toekomst voordoen, wordt hun de (verre) toekomst voordoen, wordt hun actuele waarde klein na verdisconterenactuele waarde klein na verdisconteren

MaarMaar– Het gebruik van verdisconteren wordt ter Het gebruik van verdisconteren wordt ter

discussie gesteld bij intergenerationele discussie gesteld bij intergenerationele billijkheidbillijkheid

– De gevolgen van resistentie zijn er ook nu alDe gevolgen van resistentie zijn er ook nu al

Waar kosten verzamelen: gebruik van Waar kosten verzamelen: gebruik van klinische proevenklinische proeven

klinische omgevingklinische omgeving

protocolprotocol

vergelijkingstherapievergelijkingstherapie

steekproefgroottesteekproefgrootte

observatieperiodeobservatieperiode

additionele variabelenadditionele variabelen

betrouwbare informatiebetrouwbare informatie

statistische analyse van statistische analyse van kosten mogelijkkosten mogelijk

clinici + economisten = clinici + economisten = verhoogde geloofwaar -verhoogde geloofwaar -digheid en impactdigheid en impact

minimum additionele minimum additionele inspanning voor inspanning voor maximum informatie maximum informatie

problemen voordelen

methodologische aspecten methodologische aspecten

opnemen en waarderen van de opnemen en waarderen van de indirecteindirecte medische medische kostenkosten ( (tijdens gewonnen tijdens gewonnen

levensjaren) levensjaren) en niet-medische kosten en niet-medische kosten (verloren productiviteit door morbiditeit en (verloren productiviteit door morbiditeit en mortaliteit) mortaliteit) – methode van het menselijk kapitaalmethode van het menselijk kapitaal– frictiekostenmethodefrictiekostenmethode

Kosten-effectiviteitsanalyseKosten-effectiviteitsanalyse

kosten worden gemeten (in geld) kosten worden gemeten (in geld) en effecten worden gemeten en en effecten worden gemeten en uitgedrukt in unidimensionele uitgedrukt in unidimensionele

natuurlijke eenhedennatuurlijke eenheden

Welke Effecten?Welke Effecten?MortaliteitMortaliteit• gered levengered leven• gered levensjaargered levensjaar

Clinische resultatenClinische resultaten• % stijging in fev1 (asthma)% stijging in fev1 (asthma)• % verlaging cholesterolniveau (hypercholesterolemie)% verlaging cholesterolniveau (hypercholesterolemie)• aantal ontdekte kankersaantal ontdekte kankers

Samenvattende maatstaven voor klinische resultatenSamenvattende maatstaven voor klinische resultaten• symptoom-vrije dagsymptoom-vrije dag• episode-vrije dagepisode-vrije dag• successvolle behandelingsweeksuccessvolle behandelingsweek• verminderding asthma aanvallenverminderding asthma aanvallen

Waar worden de effectiviteitsdata Waar worden de effectiviteitsdata gehaald?gehaald?

medische literatuurmedische literatuur– grote dubbel blind gerandomiseerde trials (RCTs)grote dubbel blind gerandomiseerde trials (RCTs)– kleine RCTskleine RCTs– niet-gerandomiseerde studies met controlegroepniet-gerandomiseerde studies met controlegroep– niet-gerandomiseerde studies met historische niet-gerandomiseerde studies met historische

controlegroepcontrolegroep– geen controlegroepgeen controlegroep

Verdisconteren van effectenVerdisconteren van effecten

neenneen– levensjaren nu kunnen niet verhandeld levensjaren nu kunnen niet verhandeld

worden in de tijd; worden in de tijd; – het zou toekomstige generaties benadelenhet zou toekomstige generaties benadelen

jaja– inconsistentiesinconsistenties– men kan wel gezondheid nu verlagen om men kan wel gezondheid nu verlagen om

daarna langer te levendaarna langer te leven

Zelfde discontovoet?Zelfde discontovoet?

Resultaten van de evaluatie: Resultaten van de evaluatie: Kosten-effectiviteitsratio (CE-ratio)Kosten-effectiviteitsratio (CE-ratio)

Incrementele vergelijking van de kosten en Incrementele vergelijking van de kosten en effecten van de alternatieveneffecten van de alternatieven

standaardbehandeling: Kstandaardbehandeling: K1 1

EE11

nieuwe therapie:nieuwe therapie: KK22

EE22

CE-ratio: CE-ratio: KK22 - K - K1 = 1 = Kost per eenheid effectKost per eenheid effect EE22 - E - E11

Standaard therapie goedkoper en effectieverDominantie E

Nieuwe therapie goedkoperen minder effectief

D

Nieuwe therapie effectiever

en lagere kost

Dominantie

C

E.g. €80,000per LY

Δ kosten

Δ effect (LY)A

B

Nieuwe therapie duurderen effectiever

Ref: Hunter, P. Moxifloxacin IV-to-oral switch proves cost Ref: Hunter, P. Moxifloxacin IV-to-oral switch proves cost effective in patients with CAP. Inpharma, 2002; 1(1343): 5-6effective in patients with CAP. Inpharma, 2002; 1(1343): 5-6..

(2) IV amoxicillin/clavulanic acid 1.2g 3x daily (2) IV amoxicillin/clavulanic acid 1.2g 3x daily followed by oral amoxicillin/clavulanic acid 625mg followed by oral amoxicillin/clavulanic acid 625mg 3x daily 3x daily clarithromycin clarithromycin voor beide alternatieven omschakeling naar orale voor beide alternatieven omschakeling naar orale therapie bepaald door de artstherapie bepaald door de arts

(1) IV Moxifloxacin 400mg once daily followed by (1) IV Moxifloxacin 400mg once daily followed by oral oral

Behandeling van ernstig zieke patiënten met CAP die parenterale therapie nodig hebben

Voorbeeld

Directe medische kosten van beide Directe medische kosten van beide alternatievenalternatieven

109

1553 1791

3619

257 261199

3178

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

MOXI Dtsl MOXO Fr Amo/CLDtsl

Amo/Cl Fr

kost

en i

n U

S$

andere medischekosten

geneesmiddelen

Hunter, 2002

3377

2052

3726

1870

effecteneffecten

80,775,473,1

65,1

2

3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MOX Amo/Cl

per

cen

tag

e p

atie

nte

n

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5 clinischgenezen 5-7dagen natherapie

Clinischgenezen 21-28dagen natherapie

mediane tijdkoortsreductie(y2-as)

Hunter, 2002

duurder

minder duur

effectieverminder effectief

Dominantie nieuwe therapie (Moxifloxacine)

vergelijking nieuwe therapie (Moxifloxacine) t.o.v. standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

t Age

Survival

probability

1.0 with treatment 1

with treatment 0

ts

tss rFtr )()1()(

t refers to current age and Fs to the probability that the individual is still alive at age s, r refers to the discount rate

Average CE ratioAverage CE ratioCC11/E/E11

Equivalent to an incremental analysis Equivalent to an incremental analysis where the alternative is costless and where the alternative is costless and causes immediate death.causes immediate death.

In general, the use of average ratios will In general, the use of average ratios will not result in a correct ranking of not result in a correct ranking of (mutually exclusive) treatments.(mutually exclusive) treatments.

Marginale (Marginale (syn: syn: incrementele) of incrementele) of gemiddelde analyse?gemiddelde analyse?

Een analyse van verschillende doses van een Een analyse van verschillende doses van een cholesterol verlagend middel toont dat 80mg per cholesterol verlagend middel toont dat 80mg per dag een kosten-effectiviteit geeft van €35,000 dag een kosten-effectiviteit geeft van €35,000 per gewonnen levensjaar (LYG)per gewonnen levensjaar (LYG)40mg per dag kost €21,000 per LYG40mg per dag kost €21,000 per LYGDus is het zinvol om 80mg per dag te geven Dus is het zinvol om 80mg per dag te geven omdat de gemiddelde kost per gewonnen omdat de gemiddelde kost per gewonnen levensjaar redelijk is?levensjaar redelijk is?

WelWel......

Marginale analyse = wat is de extra kost Om een extra eenheid effectiveit te behalen?

i.e. Verschil in kosten Verschil in effectiviteit

KOST

LYG

€35,000/LYG

€21,000/LYG

€85,000/LYG

80mg

40mg

Strict dominanceStrict dominanceandand

Extended dominanceExtended dominance

Calculate incremental ratios for each Calculate incremental ratios for each possible pair: Time consuming.possible pair: Time consuming.

””Tricks” reduce the number of Tricks” reduce the number of comparisons.comparisons.

Pet and Thallium eliminated by strict dominance.

Strictly dominated alternatives are more expensive and less efficient than at least one alternative.

Garber (1999).

Extended dominance: A linear combination of two alternatives strictly dominates a third alternative.

Thallium is dominated by at least one point on a line from ECHO to SPECT. Garber (1999).

CEA van combinatie beta 2-agonist CEA van combinatie beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) met /corticosteroid therapie (BA + CS) met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenenplacebo therapie (BA + PL) bij volwassenen

ref.: Rutten-van Mölken M, Van Doorslaer E, Jansen C et. al. ref.: Rutten-van Mölken M, Van Doorslaer E, Jansen C et. al. Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid and Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid and bronchodilator therapy in asthma and COPD. Am Rev bronchodilator therapy in asthma and COPD. Am Rev Respir Crit Care Med 1995; 51:975-82.Respir Crit Care Med 1995; 51:975-82.

Voorbeeld

CEA inhaled steroids and bronchodilators inCEA inhaled steroids and bronchodilators inadults with moderate asthma: direct costsadults with moderate asthma: direct costs

532

156277

178

394

353

0

100

200

300

400

500

600

700

800

BA+CS BA+PL BA+AC

co

sts

in

US

$

other health care

study drugs

Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995

710

509

671

CEA inhaled steroids and bronchodilators inCEA inhaled steroids and bronchodilators inadults with moderate asthma: effectsadults with moderate asthma: effects

121

84

68

0

20

40

60

80

100

120

140

BA+CS BA+PL BA+AC

Sym

pto

m f

ree

day

s

Annual no. ofsymptom freedays

*Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995

CE ratioCE ratio

Kosten BA+CS - Kosten BA+PL

Symptoomvrije dagen BA+CS - Symptoom-vrije dagen BA+PL

710 $US- 509 $US

121 - 84

201 $US

37= = 5.43 $US/Sv dag

duurder

minder duur

effectieverminder effectief

Dominantie Ba + AC

beta 2-agonist /corticosteroid therapie beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) in vgl met combinatie beta (BA + CS) in vgl met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC): (BA + AC):

vergelijking nieuwe therapie t.o.v. standaard

combinatie beta 2-agonist/ combinatie beta 2-agonist/ anticholinergische therapie (BA + AC) anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenentherapie (BA + PL) bij volwassenen

5.43 $US per symptoomvrije dag

Meten en waarderen van effectenMeten en waarderen van effecten– Wat betekent een verbetering v/e klinische Wat betekent een verbetering v/e klinische

parameter?parameter?– Hoe kunnen we vergelijken?Hoe kunnen we vergelijken?

Meten en waarderen van indirecte kostenMeten en waarderen van indirecte kosten


Andere CE ratios voor BA+CS vs BA+PLAndere CE ratios voor BA+CS vs BA+PL

200

141

42

5,45

0

50

100

150

200

Co

sts

in

$U

S

Costs per 10%increase FEV1%pred

Costs per 2 dosesincrease in log2PD2

Costs per avoidedday of absenteeism

Costs per symptom-free day gained

CEA inhaled steroids and bronchodilators inCEA inhaled steroids and bronchodilators inadults with moderate asthma: direct + indirect costsadults with moderate asthma: direct + indirect costs

532

156 277

178394

353 679

883

353

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

BA+CS BA+PL BA+AC

co

sts

in

US

$

indirect costs

other health care

study drugs

Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995

1063

710

1188

509

1554

671

Well Dead

DeadSickWell

Sickt

t+1

Time

Three-State Markov Model

a11 a12

a13

a33

a23

a22a21

Where aij represents the transition probability of transitioning from state i to state j.

A decision treeA decision tree

First-line treatment

Response (see (a))

Inadequate response

Response

Response

Clinical deterioration

Response

4 months

8 months

12 months

(e.g. LA risperidone)

inadequate responseSwitch and

Switch and inadequate response

Kosten-nutsanalyseKosten-nutsanalyse

Kosten worden gemeten (in geld) Kosten worden gemeten (in geld) en gezondheidseffecten en gezondheidseffecten

worden gemeten en worden gemeten en gewaardeerd in nutseenhedengewaardeerd in nutseenheden

Meten van de effectenMeten van de effecten

De kosten-nutsanalyse houdt gelijktijdig De kosten-nutsanalyse houdt gelijktijdig rekening met de kwantiteit en de kwaliteit rekening met de kwantiteit en de kwaliteit van het leven. Dit gebeurt door van het leven. Dit gebeurt door levensjaren te wegen met levensjaren te wegen met kaliteitsgewichtenkaliteitsgewichten– 1 gezond levensjaar = 1 QALY1 gezond levensjaar = 1 QALY– 1 levensjaar in minder goede gezondheid = 1 levensjaar in minder goede gezondheid =

fractie van een QALYfractie van een QALY– dood = 0 QALYdood = 0 QALY

U(z, T) = 0.5 30 = 15

= No. of QALYs if T = 30.

Voordelen van kosten-nutsanalyse Voordelen van kosten-nutsanalyse

laat toe om een brede waaier van laat toe om een brede waaier van relevante resultaten (levenswinst en relevante resultaten (levenswinst en diverse aspecten van levenskwaliteit) te diverse aspecten van levenskwaliteit) te beschouwenbeschouwen

laat toe om de uitkomsten te waarderen laat toe om de uitkomsten te waarderen zodat meer belangrijke resultaten een zodat meer belangrijke resultaten een groter gewicht krijgengroter gewicht krijgen

laat toe om een brede vergelijking te laat toe om een brede vergelijking te maken tussen zeer uiteenlopende maken tussen zeer uiteenlopende gezondheids-programma’s gezondheids-programma’s

Voorbeeld van een QALY berekeningVoorbeeld van een QALY berekening

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

basis 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr 6 yr

nu

t

longtransplantatie

geentransplantatie

Gewonnen QALYs

Welke techniek?

Rating Scale, Category scaling,Visual Analog Scale

Waardering van de gezondheidstoestand middels een kruisje op een ‘thermometer’,

0 1I-----------------------------X---------------------------------Idood gezond

ratio scaling

Waarderen hoeveel keer meer of minder gewenst een gezondheids-toestand is t.o.v. een standaard;

Welke techniek?Welke techniek?

Equivalentie

bv equivalentie in termen van aantal te genezen patiënten (1 gezonde patiënt redden is equivalent aan het genezen van 10 rolstoelpatiënten)

Welke techniek?

Standard gamble

Men stelt het individu voor de keuze tussen:- gok met kans 1-p op dood en kans p op genezing (perfecte gezondheid)- verder leven gedurende een bepaalde tijd in een omschreven gezondheidstoestand X

Men zoekt de kans p waarbij men juist indifferent is tussen de 2 alternatieven; die kans is de waarde van toestand X

leven in toestand X gedurende y jaren

interventie met kans 1-p op dood

kans p op leven in perfecte gezondheidgedurende y jarenKeuze:

Welke techniek?

Time Trade-off

Men stelt het individu voor de keuze tussen:- een tijdsperiode t leven in een omschreven gezondheidstoestand- een fractie van die tijdsperiode leven in perfecte gezondheid

Men zoekt de fractie waarbij men juist indifferent is tussen de tweealternatieven; de verhouding tussen die fractie en t is de waarde vantoestand x

tijdsperiode t in gezondheids-toestand x

fractie van t leven in perfecte gezondheid

keuze:

Methoden voor het meten van Methoden voor het meten van preferentiespreferenties

Respons Question framingmethod Certainty UncertaintyScaling Rating scale

Category scalingVisual AnalogueRatio scale

Choice Time trade-offPaired comparisonEquivalencePerson trade-off

StandardGamble

Bestaande classificaties als alternatief Bestaande classificaties als alternatief voor het meten van voor het meten van

gezondheidspreferentiesgezondheidspreferenties

Euroquol (Dolan et al 1996): time trade-off Euroquol (Dolan et al 1996): time trade-off meetmethode op een aseleccte steekproef van meetmethode op een aseleccte steekproef van de algemene bevolkingde algemene bevolking

Quality of Well-Being classification system Quality of Well-Being classification system (Kaplan and Anderson, 1996): category scaling (Kaplan and Anderson, 1996): category scaling meetmethode op een steekproef van de meetmethode op een steekproef van de algemene bevolkingalgemene bevolking

Health Utilities Index mark 1 (2 and 3) Health Utilities Index mark 1 (2 and 3) classification system...classification system...

Een voorbeeldEen voorbeeld

EuroquolEuroquol

Dimensies en TTO coefficiëntDimensies en TTO coefficiëntMobiliteitMobiliteit– geen problemen met rondwandelengeen problemen met rondwandelen– enige problemen met rondwandelen (0.074)enige problemen met rondwandelen (0.074)– bedlegerig (0.148)bedlegerig (0.148)

ZelfzorgZelfzorg– geen problemen om voor zichzelf te zorgengeen problemen om voor zichzelf te zorgen– enige problemen met zichzelf te wassen of aan te enige problemen met zichzelf te wassen of aan te

kleden (0.083)kleden (0.083)– niet in staat om zichzelf te wassen of aan te kleden niet in staat om zichzelf te wassen of aan te kleden

(0.166)(0.166)

Dagelijkse activiteiten Dagelijkse activiteiten (bv werk, studie, huishouden, (bv werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)gezins- en vrijetijdsactiviteiten)– Geen problemen ... Geen problemen ... – Enige problemen (0.031)Enige problemen (0.031)

– Niet in staat uit te voeren (0.062Niet in staat uit te voeren (0.062))

vervolgvervolgPijn/klachtenPijn/klachten– Geen pijn of andere klachtenGeen pijn of andere klachten– Matige pijn of andere klachten (0.084)Matige pijn of andere klachten (0.084)– Zeer ernstige ... (0.168)Zeer ernstige ... (0.168)

Angst/depressieAngst/depressie– niet angstig of depressief niet angstig of depressief – Matig angstig of depressief... (0.103)Matig angstig of depressief... (0.103)– Erg angstig of depressief... (0.206)Erg angstig of depressief... (0.206)

Constante term indien er een niet optimale toestand Constante term indien er een niet optimale toestand is: 0.152is: 0.152

Term indien er een dimensie is op niveau 3: 0.256Term indien er een dimensie is op niveau 3: 0.256

Berekening Euroquol scoreBerekening Euroquol score

persoon met toestand 12321persoon met toestand 12321– Geen problemen met rondwandelen (0)Geen problemen met rondwandelen (0)– Enige problemen met zichzelf te wassen of aan te Enige problemen met zichzelf te wassen of aan te

kleden (0.083)kleden (0.083)– Enige problemen met dagelijkse activiteiten (0.062)Enige problemen met dagelijkse activiteiten (0.062)– Matige pijn of andere klachten (0.084)Matige pijn of andere klachten (0.084)– Niet angstig of depressief Niet angstig of depressief

score: 1.00 - 0.083 - 0.062 - 0.084 - 0.152 - 0.256 score: 1.00 - 0.083 - 0.062 - 0.084 - 0.152 - 0.256 = 0.363= 0.363

Disability Adjusted Life Years: DALYsDisability Adjusted Life Years: DALYs

Proposed by the World Bank in the early 1990’s.

http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html

Values included in the Daly Indicator.Values included in the Daly Indicator.

Duration of time lost due to a death.Duration of time lost due to a death.

Disability weights.Disability weights.

Age-weights.Age-weights.

Time preference (discounting).Time preference (discounting).

Health is simply added across Health is simply added across individuals.individuals.

DALY formula: DALYs lost because DALY formula: DALYs lost because of health at age aof health at age a

dxexwxDLaX

aX

axr

)()()(

With D(x) = disability weight; w(x) = productivity weighting factor for different ages, r = discount rate (0.03), L = assumed life expectancy measure (80 years for men; 82.5 for women)

Age-weighting functionAge-weighting function

20 40 60 80

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

….”reflects the dependence of the young and the elderly on the adults.” http://www.worldbank.org/html/extdr/

hnp/hddflash/workp/wp_00068.html

C = 0.16243

= 0.04.

Age

Cxe-x

€€50,000/QALY50,000/QALYWorthwhile to undertake?Worthwhile to undertake?

League tables.League tables.

Compile a league table of incremental CE/CU Compile a league table of incremental CE/CU ratios of other interventions.ratios of other interventions.

If the ratio of ”our” intervention is relatively low: If the ratio of ”our” intervention is relatively low: Recommend it.Recommend it.

Problem: Methodological differences between Problem: Methodological differences between the studies in the table.the studies in the table.

Also: How do we choose the ”cut-off” ratio?Also: How do we choose the ”cut-off” ratio?

Meten en waarderen van effectenMeten en waarderen van effecten– Meten qalys de sociale waarde van een Meten qalys de sociale waarde van een

gezondheidsprogramma dan wel de productie gezondheidsprogramma dan wel de productie van gezonde jaren?van gezonde jaren?

– Hoe worden te beoordelen Hoe worden te beoordelen gezondheidstoestanden voorgesteld?gezondheidstoestanden voorgesteld?

– Wie moet waarderen?Wie moet waarderen?– Welke techniek moet gebruikt worden?Welke techniek moet gebruikt worden?


Kosten-batenanalyseKosten-batenanalyse

Kosten en effecten worden Kosten en effecten worden uitgedrukt in monetaire uitgedrukt in monetaire

eenhedeneenheden

Toekennen van een monetaire waarde Toekennen van een monetaire waarde aan gezondheidaan gezondheid

het toekennen van een monetaire waarde het toekennen van een monetaire waarde aan menselijk leven en levenskwaliteit is aan menselijk leven en levenskwaliteit is onethisch onethisch

zulke waarderingen gebeuren toch, zulke waarderingen gebeuren toch, impliciet dan wanneer keuzes gemaakt impliciet dan wanneer keuzes gemaakt wordenworden

Methoden om effecten om te zetten in Methoden om effecten om te zetten in monetaire waardenmonetaire waarden

Human capital methodHuman capital method

= waarde van de productiviteitswinst op de = waarde van de productiviteitswinst op de marktmarkt

revealed preferencerevealed preference

= op basis van waargenomen gedrag= op basis van waargenomen gedrag

contingent valuation contingent valuation

= op basis van enquête met vragen naar = op basis van enquête met vragen naar betalingsbereidheid voor hypothetische betalingsbereidheid voor hypothetische scenario’sscenario’s

loon-risico voorbeeld: revealed loon-risico voorbeeld: revealed preferencepreference

job A: job-gerelateerde jaarlijkse job A: job-gerelateerde jaarlijkse fataliteitsrisico bij ongeval = 2/10.000 en fataliteitsrisico bij ongeval = 2/10.000 en loon is $30.500loon is $30.500

job B: identiek A, maar fataliteitsrisico bij job B: identiek A, maar fataliteitsrisico bij ongeval is 1/10.000 en loon is $30.000ongeval is 1/10.000 en loon is $30.000

impliciete waarde van leven = $500 * impliciete waarde van leven = $500 * 10.000 = 5.000.00010.000 = 5.000.000

WTP verzekering: voorbeeld contingent WTP verzekering: voorbeeld contingent valuation valuation

Optie AOptie A

Uw verzekering dekt chemotherapieUw verzekering dekt chemotherapie

- veronderstel dat uw kans op kanker in - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100de volgende 5 jaren = 1 op 100

- u behoudt uw verzekering- u behoudt uw verzekering

Wanneer u kanker krijgt:Wanneer u kanker krijgt:

- krijgt u chemotherapie maar niet GCSF- krijgt u chemotherapie maar niet GCSF

- uw kans op neutropenic fever is 20%- uw kans op neutropenic fever is 20%

- u kan GCFS niet kopen- u kan GCFS niet kopen

vervolgvervolg

Optie B: uw verzekering dekt Optie B: uw verzekering dekt chemotherapie en GCFS (tegen een chemotherapie en GCFS (tegen een additionele premie)additionele premie)

- veronderstel dat uw kans op kanker in de - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100volgende 5 jaren = 1 op 100

- u behoudt uw verzekering- u behoudt uw verzekering

Wanneer u kanker krijgt:Wanneer u kanker krijgt:

- krijgt u chemotherapie met GCSF- krijgt u chemotherapie met GCSF

- uw kans op neutropenic fever is 10%- uw kans op neutropenic fever is 10%

vervolgvervolg

Wanneer GCSF momenteel niet opgenomen Wanneer GCSF momenteel niet opgenomen wordt door uw verzekering, bent u dan bereid wordt door uw verzekering, bent u dan bereid een additionele premie te betalen?een additionele premie te betalen?

Indien ja, tegen welk bod:Indien ja, tegen welk bod:

1 1 $1$1

..

..

..

77 $100$100

Payment cardPayment card

Amount for medicine A per month in Euro

I am willing to pay this amount monthly for medicine A

DEFINITELY NOT

PROBABLY NOT

YES, PROBABLY

YES, DEFINITELY

2.5 per month 5 per month 7.5 per month 10 per month . . .

72.5 per month 75 per month More than 75 per month

How much are you then willing to pay ? …….

Methodologie: onzekerheidMethodologie: onzekerheid

Bronnen van onzekerheidBronnen van onzekerheid– variabiliteit in steekproef data (variabiliteit variabiliteit in steekproef data (variabiliteit

binnen verschillende bevolkingsgroepen m.b.t. binnen verschillende bevolkingsgroepen m.b.t. middelengebruik en gezondheidsresultaten)middelengebruik en gezondheidsresultaten)

– Veralgemening van resultaten (bv van Veralgemening van resultaten (bv van klinische proef naar dagdagelijkse praktijk)klinische proef naar dagdagelijkse praktijk)

– Extrapolatie (bv van een intermediair klinisch Extrapolatie (bv van een intermediair klinisch eindpunt naar finaal (cholesterol) of van een eindpunt naar finaal (cholesterol) of van een beperkte tijdshorizon naar langere horizonbeperkte tijdshorizon naar langere horizon

– Analytische methoden (bv tijdsvoorkeur, Analytische methoden (bv tijdsvoorkeur, bepalen qualy gewichten)bepalen qualy gewichten)

Omgaan met onzekerheid: sensitiviteits-Omgaan met onzekerheid: sensitiviteits-analyse en statistische benaderingenanalyse en statistische benaderingen

Eenvoudige SensitiviteitsanalyseEenvoudige Sensitiviteitsanalyse : hoe gevoelig : hoe gevoelig veranderen de resultaten wanneer we de waarden veranderen de resultaten wanneer we de waarden van onzekere parameters veranderenvan onzekere parameters veranderen– Individuele parameterwaarden worden veranderd; Individuele parameterwaarden worden veranderd;

andere op basiswaardeandere op basiswaarde– Meervoudige sensitiviteitsanalyseMeervoudige sensitiviteitsanalyse– Worst-case; best case (combinatie van meest Worst-case; best case (combinatie van meest

ongunstige (gunstige) veronderstellingen en parameter ongunstige (gunstige) veronderstellingen en parameter waarden)waarden)

Ranges gebruikt in de sensitiviteitsanalyse verantwoorden!Ranges gebruikt in de sensitiviteitsanalyse verantwoorden!

Figuur 1: Kosten-effectiviteitsratio voor + 65-jarigen(kosten per qaly in ECU 1995)

29633

19246

31041

32392

20039

82212

21846

33599

19708

39558

21463

35555

0 15500 31000 46500 62000 77500 93000

discontovoet 5%

discontovoet 0%

Vaccin toediening 15,2 €

Vaccin toediening 0 €

Vaccin aankoopprijs 22 €

Vaccin aankoopprijs 13 €

Effectiviteit vaccin slechter

Effectiviteit vaccin beter

theoretische protectie vaccin =0,88

ligduur 11,5;14,1;15,7

mortaliteit 20%;30%;40%

basis

Sensitiviteitsanalyse pneumo-kokken-vaccinatie

De Graeve, Verhagen et al

Multiple 1-way analyses Multiple 1-way analyses

Base case

Parameter 1

Parameter 2

Parameter 3

Parameter 4

Parameter 5

Parameter 6

Parameter 7

Parameter 8

Each parameter varied through, say, its 95% confidence range, or min-max range.

Diagram arranged from maximum to minimum effect on CE ratio.

CE ratioAssumed threshold CE ratio

2-way sensitivity analysis: 2-way sensitivity analysis: Vary two parameters at onceVary two parameters at once

Par

amet

er #

2 va

lues

Parameter #1 values

Lo

Hi

Base case

Lo HiBase case

CER > €50K

CER< €50K

€70K€60K€50K€40K€30K

Assumed threshold CE ratio

Additionele kosten en QALYs per gevaccineerde

Leeftijd 65

Gunstigste geval

Additionele kosten (in ECU)Additionele QALYsKosteneffectiviteitsratio

5,0030,0022.405

Ongunstigste geval

Additionele kosten (in ECU)Additionele QALYsKosteneffectiviteitsratio

37,20,000003

10.943.140

Pneumokokkenvaccinatie (basisgeval 29 632 Ecu /Qaly

Sensitiviteitsanalyse (vervolg)Sensitiviteitsanalyse (vervolg)

DrempelanalyseDrempelanalyse: identificatie van de : identificatie van de kritische waarde boven of onder dewelke kritische waarde boven of onder dewelke het besluit van de studie zal veranderenhet besluit van de studie zal veranderen– Voor KMA: waarde waarvoor de kosten van Voor KMA: waarde waarvoor de kosten van

het ene alternatief net groter (of kleiner) het ene alternatief net groter (of kleiner) worden dan die van het andere alternatiefworden dan die van het andere alternatief

– Voor KBA: waarde waarvoor de netto-baat = 0Voor KBA: waarde waarvoor de netto-baat = 0– Voor KEA/KUA: als er een limietwaarde voor Voor KEA/KUA: als er een limietwaarde voor

KEA/KUA-ratio gesteld is kan men kijken KEA/KUA-ratio gesteld is kan men kijken wanneer die net over(onder)schreden wordt.wanneer die net over(onder)schreden wordt.

Onzekerheid: Statistische benaderingenOnzekerheid: Statistische benaderingen

Partiëel stochastische KEAPartiëel stochastische KEA: : effectiviteitsdata beschikbaar vanuit een effectiviteitsdata beschikbaar vanuit een klinische studie (met gemiddelde en klinische studie (met gemiddelde en variantie, maar kostengegevens zijn variantie, maar kostengegevens zijn deterministischdeterministisch– KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval: met KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval: met

een range van waarden waarbinnen de KE-een range van waarden waarbinnen de KE-ratio in X % van de tijd zal vallen (het ratio in X % van de tijd zal vallen (het betrouwbaarheidsniveau)betrouwbaarheidsniveau)

KEA- quasi betrouwbaarheidsintervalKEA- quasi betrouwbaarheidsinterval

C/Ē (bovengrens)

Ē

CC/Ē

C/Ē (ondergrens)

Ē

95% CI

Stochastische KEA: zowel de kosten als de Stochastische KEA: zowel de kosten als de effecten zijn afkomstig v/e steekproef van effecten zijn afkomstig v/e steekproef van patiëntenpatiënten

ProblemenProblemen– Onafhankelijke betrouwbaarheidsintervalen Onafhankelijke betrouwbaarheidsintervalen

voor kosten en effecten kunnen een te breed voor kosten en effecten kunnen een te breed algemeen betrouwbaarheidsinterval gevenalgemeen betrouwbaarheidsinterval geven

– De kansverdeling v/e ratio van 2 willekeurige De kansverdeling v/e ratio van 2 willekeurige variabelen heeft geen gekende verdelingvariabelen heeft geen gekende verdeling

– De ratio heeft discontinuïteiten aan de grenzen van de kwadranten (nullen)

Onzekerheid: Statistische benaderingen Onzekerheid: Statistische benaderingen (vervolg)(vervolg)

KEA- quasi betrouwbaarheidsintervalKEA- quasi betrouwbaarheidsinterval

C/Ē (bovengrens)

Ē

CC/Ē

C/Ē (ondergrens)

Ē

95% CI

Stochastische KEAStochastische KEA

Enkele oplossingenEnkele oplossingen– De “box” methode – separate

distributions– De “ellipse” methode – joint

distributions– Fieller’s theorema– Bootstrapping

Non-Parametric Bootstrap Method.Non-Parametric Bootstrap Method.

Draw a random sample of observations Draw a random sample of observations from group 1 with replacement. Compute from group 1 with replacement. Compute means for Cmeans for C11 and E and E11..

Repeat for group 0.Repeat for group 0.

Compute the bootstrap replicate of the Compute the bootstrap replicate of the CE ratio (denoted RCE ratio (denoted RbMbM).).

Repeat a large number of times (B Repeat a large number of times (B times).times).

B = 1 000 - 2 000.

CE Acceptability Curve!

Confidence interval 7.500 + 2.500?

Een voorbeeld: Drummond, Becker Hux, et Een voorbeeld: Drummond, Becker Hux, et al, An economic evaluation of sequential al, An economic evaluation of sequential IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Co-amoxiclav with or without IV/po Co-amoxiclav with or without Claritohromycin in the treatment of CAP, Claritohromycin in the treatment of CAP, ChestChest, 2003; 124: 526-535, 2003; 124: 526-535

Overview of resultsOverview of results

Compa-Compa-ratorsrators

Target Target poppop

View-View-pointpoint

Cost Cost typetype

ResultsResults

(€)(€)

Outcome Outcome typetype

resultsresults

Sequential Sequential IV/po IV/po moxifloxacmoxifloxacin (1) vsin (1) vs

sequential sequential IV/po IV/po AMC AMC ± ± CLA (2)CLA (2)

Adults Adults hospital. hospital. with with CAP + CAP + in need in need of IV of IV therapytherapy

health health InsuranInsurance ce (public (public mandatmandatory)ory)

Drugs in Drugs in hosp.hosp.

Hospital.Hospital.

Outpat. Outpat. drugsdrugs

Outpat. Outpat. radiologyradiology

(21 (21 days)days)

DuitslDuitsl

(1)1978(1)1978

(2)2244(2)2244

FrFr

(1)3001(1)3001

(2)3442(2)3442

Clinical Clinical cure rate cure rate (at day 5 (at day 5 to 7 after to 7 after treatmenttreatment))

(1)80.7(1)80.7%%

(2)75.4(2)75.4%%

verschil verschil

5.3 5.3

CI:CI:

-1.2 tot-1.2 tot

11.811.8

Bootstrap resultaten getekend in het kosten-effectiviteitsvlak

CAT=cost-effectiveness acceptibility threshold

De curves geven de kans weer dat moxifloxacin kosten-effectief is in vgl met AMCCLA over een continu interval van limietwaarden voor de KEA-ratio

Drummond ChecklistDrummond Checklist 1 1 twee basiskenmerken vervuld?twee basiskenmerken vervuld? 2 2 uitgangspunt van de studie?uitgangspunt van de studie? 3 3 beschrijving alle relevante alternatieven?beschrijving alle relevante alternatieven? 4 4 effectiviteit bewezen?effectiviteit bewezen? 5 5 alle relevante kosten en effecten bekeken?alle relevante kosten en effecten bekeken? 6 6 meting kosten en effecten?meting kosten en effecten? 7 7 verdiscontering?verdiscontering? 8 8 incrementele analyse?incrementele analyse? 9 9 sensitiviteitsanalyse?sensitiviteitsanalyse?10 10 volledige bespreking resultaten en volledige bespreking resultaten en

beperkingen?beperkingen?




InhoudInhoud

Ja,

Maar...

Economische evaluatie is een imperfect Economische evaluatie is een imperfect instrument; studies zijn vaak van instrument; studies zijn vaak van slechte kwaliteitslechte kwaliteit

Er is een probleem van sponsoring en Er is een probleem van sponsoring en selectiviteitselectiviteit

Er kunnen problemen zijn met de Er kunnen problemen zijn met de aanvaardingaanvaarding

Veralgemeend gebruik van Veralgemeend gebruik van economische evaluatie kan nadelige economische evaluatie kan nadelige gevolgen hebben op onderzoek en gevolgen hebben op onderzoek en ontwikkeling ontwikkeling

• Goede dataGoede data

Goede dataGoede data

Een economische evaluatiestudie kan maarzo goed zijn als de data waarop ze steunt

Goede dataGoede data• over de medische effectiviteit van de alternatieven (de output, de resultaten)• over de ingezette middelen (de input,de kosten)

Microbiële resistentie: goede data kosten?Microbiële resistentie: goede data kosten?

Veel onzekerheid m.b.t. het effect van een Veel onzekerheid m.b.t. het effect van een stijging in het gebruik van een enkele AB-stijging in het gebruik van een enkele AB-behandeling op resistentiebehandeling op resistentie– Hoe worden organismen resistent?Hoe worden organismen resistent?

Veel onzekerheid m.b.t. de toekomstige Veel onzekerheid m.b.t. de toekomstige ontwikkeling van nieuwe antibioticaontwikkeling van nieuwe antibiotica

Geen veralgemeenbare info (variaties in Geen veralgemeenbare info (variaties in resistentie tussen locaties)resistentie tussen locaties)

NEEN

Udvarhelyi S et al , Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature: are the methods being used correctly? Annals of internal medicine, 1992, vol 116:238-244.

Review van 77 artikels in algemeen medische, algemeen chirurgische en subspecialiteitstijdschriften in de tijds-periode van 1978 tot 1980 of van 1985 tot 1987

Worden de methodologische principes opgevolgd?

Kwaliteit van de uitgevoerde studies

Opvolging methodologische principes Opvolging methodologische principes (Udvarhelyi et al 1992)(Udvarhelyi et al 1992)

Principe Opvolging (%)

vermelden perspectief expliciet vermelden baten neveneffecten of morbiditeitskosten inb. vermeden kosten inbegrepen geinduceerde kosten opgenomen verdiscontering indien nodig sensitiviteitsanalyse enkel gemiddelde K/B of C/E ratio incrementele en gemiddelde K/B of K/E geen K/E of K/B ratio

18 83 30 25 4 48 30 29 13 47

Opvolging methodologische principes Opvolging methodologische principes (Udvarhelyi et al 1992)(Udvarhelyi et al 1992)

• Enkel drie artikels (op 77) zijn volledig in orde• Er is geen verbetering over de tijd• Artikels in algemeen medische tijdschriften zijn beter dan in de andere tijdschriften

Adams M et al, Economic analysis in randomized Adams M et al, Economic analysis in randomized control trials, control trials, Medical CareMedical Care, 1992, vol 30(3):231-, 1992, vol 30(3):231-243243

Review van 51 economische evaluatiestudies, gehechtaan een clinische proef, in de tijdsperiode 1966-1988

Worden de methodologische principes opgevolgd?

Opvolging methodologische principesOpvolging methodologische principes(Adams et al 1992)(Adams et al 1992)

Principe opvolging in % perspectief duidelijk vermeld kosten en baten gepast K/E of K/B ratio sensitiviteitsanalyse kosten sensitiviteitsanalyse baten

26 24 24 16 8

gemiddelde volledigheidsscore: 0,52 op een schaal van 0 tot 1

Opvolging methodologische principesOpvolging methodologische principes(Adams et al 1992)(Adams et al 1992)

• Er is geen correlatie tussen de kwaliteit van de economische evaluatiestudie en van de klinische proef

• Er is een beperkte positieve correlatie tussen publica-tiedatum en kwaliteit van de studie

BesluitBesluit

Economische evaluatie mag niet voorge-Economische evaluatie mag niet voorge-steld worden als een eenvoudige routineklussteld worden als een eenvoudige routineklus

Richtlijnen worden opgesteld om ‘good Richtlijnen worden opgesteld om ‘good economic practice’ te bevordereneconomic practice’ te bevorderen

Ondanks de beperkingen biedt economische Ondanks de beperkingen biedt economische evaluatie een rationele benadering aan om evaluatie een rationele benadering aan om te kiezen tussen verschillende opties in het te kiezen tussen verschillende opties in het domein van de gezondheidszorg die in domein van de gezondheidszorg die in competitie staan voor schaarse middelen competitie staan voor schaarse middelen

Tot besluit (2)Tot besluit (2)de beperkingen mogen zeker niet over de beperkingen mogen zeker niet over het hoofd gezien wordenhet hoofd gezien worden– methodologische problemen methodologische problemen – ‘‘quantophrenia’: quantophrenia’: overheersing kwantificeerbareoverheersing kwantificeerbare– de vaak de vaak slechte kwaliteit slechte kwaliteit van gepubliceerde van gepubliceerde

studiesstudies– enkel inzicht in relatieve efficiëntieenkel inzicht in relatieve efficiëntie– geen inzicht in andere criteria als verdeling, geen inzicht in andere criteria als verdeling,

politieke haalbaarheid, maatschappelijke politieke haalbaarheid, maatschappelijke aanvaardbaarheid etc.aanvaardbaarheid etc.

Economische evaluatie kan de Economische evaluatie kan de kwaliteit kwaliteit en consistentie van beslissingen en consistentie van beslissingen verbeterenverbeteren. Het is echter geen . Het is echter geen magische formule die het oordeel of de magische formule die het oordeel of de verantwoordelijkheid van de verantwoordelijkheid van de beslissingsnemer wegneemt. beslissingsnemer wegneemt. (Drummond et.al., 1987)(Drummond et.al., 1987)

Zulke evaluaties worden best bekeken als Zulke evaluaties worden best bekeken als richtlijnen voor beslissingsnemers richtlijnen voor beslissingsnemers eerder dan als substituut voor verdere eerder dan als substituut voor verdere reflectie. (Culyer, 1988)reflectie. (Culyer, 1988)

Economische evaluatie. Diana De Graeve Faculteit Toegepaste economische Wetenschappen Universiteit...

Documents

Transcript of Economische evaluatie. Diana De Graeve Faculteit Toegepaste economische Wetenschappen Universiteit...