Dr. Dirk UbbinkPrincipal InvestigatorAfdeling ChirurgieAMC Amsterdam

E-health en

gedeelde besluitvorming

Inhoud

1. Gedeelde besluitvorming (shared decision-making; SDM)?– Wat is SDM?– Waarom SDM?

2. Arts-patiënt communicatie– Over beschikbare behandelopties en evidence– Voorbeelden van (onduidelijke) communicatie

• Digitale hulpmiddelen, keuzehulpen

3. ‘Digital doctoring’– E-health opties– Lastigheden– Huidige ontwikkelingen

1. SDM nog weinig ingeburgerd?

• Wie kent deze term?

• Wie weet wat het betekent?

• Wie past die toe in de dagelijkse praktijk?

1. Wat is SDM?• SDM is tweerichtingsverkeer:

– Patiënten Zorgverleners

– Beiden wegen in gezamenlijkheid de opties af (Elwyn G, PEC 2014)

• “Geen besluit over mij… zonder mij”– Voorkeuren van zorgverleners en patiënten komen niet altijd overeen!– SDM verbetert kwaliteit en veiligheid van zorg (JCI; ‘PFE’)

• SDM is niet hetzelfde als: “Informed consent”

1. Wat is SDM?

• SDM is onderdeel van de definitie van EBM (Sackett DL, BMJ 1996):

• Daarom is SDM te definiëren als:– Het nemen van behandelbeslissingen door zorgverlener en patiënt

samen, op grond van het best beschikbare bewijs en de situatie en voorkeur van de goed geïnformeerde patiënt.

Evidence

Situatie en voorkeur van de patiënt

Klinische expertise

Behandelkeuze

Siegel CA, Gut 2012

N=507Alleen dokterVooral dokterDokter en patiëntVooral patiëntAlleen patiënt

• Meeste patiënten willen betrokken worden:

1. Waarom SDM?

1. Waarom SDM?

ZORG DIMENSIE D S CH UK US NL

Continuïteit en overdracht van zorg 40.6 40.2 30.0 45.1 28.4 25.4

Informatie & educatie 20.4 23.4 16.7 28.7 25.2 19.6

Emotionele support 21.9 26.0 14.7 27.1 26.8

Respect voor patiëntenvoorkeuren 17.9 21.2 15.6 30.7 19.9 28.7

Betrekken van familie of vrienden 16.6 14.6 11.5 27.5 19.3

Coördinatie van zorg 17.2 13.1 21.9 21.7

Lichamelijk comfort / pijn 6.7 4.0 2.6 8.3 10.1

Coulter A, Cleary PD, Health Aff 2001.

Percentages van patiënten die ontevreden zijn over:

2. Communicatie

0

15000000

30000000

45000000

60000000

75000000

(Jerry Vermanen)

2. Communicatie

Een forsekorting op uwenergietarief

(Ionica Smeets)

2. Communicatie in spreekkamer

• Informatievoorziening nodig (om SDM mogelijk te maken)– Korte consulttijd– Complexere zorg– Vergrijzing– Het ene oor in…– Extra informatiebronnen nodig

• Ook voor partner, familie

(E-)tools om medische kansen en risico’s te communiceren

NNT

NNH“Maar een kleine kans op bijwerkingen”

“Ik heb erva

ring m

et deze

behandeling”

%%%

Voorbeeld: natuurlijke frequentiebomen

NNT ≈ 3

Ongewenste effecten van medische / chirurgische behandelingen

Voordeel, geen bijwerkingen / complicaties

Voordeel, wel bijwerkingen / complicaties

Geen voordeel, geen bijwerkingen /

complicaties

Geen voordeel, wel bijwerkingen / complicaties

Overlijden

Medische of chirurgische behandeling

1 2 3 4 5

Patiënten met een aneurysma die worden behandeld met een endoprothese

N=1000

1 2 3 4 5

Geen ruptuur,geen complicaties

N=188

Geen ruptuur,wel complicaties

N=87

Ruptuurkans onveranderd, geen

complicatiesN=488

Ruptuurkans onveranderd,

wel complicatiesN=225

Overleden na operatie

N=12

• Interactieve software die informatie biedt over:– Aandoening, behandelopties, voor- en nadelen ervan, en vragen naar de voorkeur van de patiënt

– Ten minste 2 behandelopties die (vrijwel) even effectief zijn

• Inzetbaar in poliklinische zorgproces

• Abdominaal aneurysma (Ubbink DT et al. Pat Pref Adherence 2008)

• Borstkanker chirurgie (Molenaar J et al., J Clin Oncol 2001)

• Knieprothese (Jayadev C et al., Knee 2012)

• Prostaatkanker chirurgie (van Tol-Geerdink JJ et al., BJU Int 2013)

• Et cetera; www.keuzehulp.info, www.med-decs.org, www.thuisarts.nl, gedeeldebesluitvorming.nl, http://decisionaid.ohri.ca/

Voorbeeld: Keuzehulpen

Evidence voor de effectiviteit

• Cochrane systematic review van 115 trials:– Meer kennis over aandoening en betere risicoperceptie– Behandelkeuzes zijn “informed” en consistent met voorkeur patient – Minder keuzestress– Betere communicatie meer betrokken bij SDM– Meer therapietrouw – Keuze voor minder belastende behandeloptie kostenreductie?– Zonder nadelige effecten op gezondheidsuitkomsten of tevredenheid

Stacey D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014.

Keuzehulpen in de chirurgie

Systematic review van 17 trials (Knops et al. Ann Surg. 2013)

Auvinen (2004) Prostate cancer Prostatectomy vs. watchful waiting

Whelan (2004) Stage I or II breast cancer Mastectomy vs. lumpectomy plus radiation

Arterburn (2011) Meeting criteria for bariatric surgery Bariatric surgery vs. drug treatment

Kennedy (2002) Uncomplicated menorrhagia Hysterectomy vs. reassurance

Deyo (2000) Lower back problems Lumbar spine surgery vs. no surgery

Vodemaier (2009) Early-stage breast cancer Mastectomy vs. breast-conserving + radiation

Molenaar (2001) Stage I or II breast cancer Mastectomy vs. breast-conserving therapy

Vandemheen (2009) Cystic fibrosis Lung transplantation vs. usual care

van Roosmalen (2004) Deleterious BRCA 1/2 mutation Prophylactic mastectomy vs. intensive

screening

Vuorna (2004) Heavy menstruation Hysterectomy vs. reassurance

Stiggelbout (2008) Asymptomatic abdominal aneurysm Elective aneurysm repair, regular follow-up

Jibaja-Weiss (2010) Early-stage breast cancer Mastectomy vs. breast-conserving therapy

Knops et al. (2013) Meta-analysis of trials mentioned above Invasive vs. conservative/ less invasive

-33%

-75%

-26%

-33%

-21%

-58%

-22%

-7%

10%

8%

14%

17%

-20%

Control Decision Aid

46%

49%

44%

49%

35%

91%

32%

12%

33%

30%

58%

24%

86%

36%

59%

51%

53%

39%

86%

25%

5%

26%

17%

43%

6%

58%

% choosing invasive treatment

Voorbeeld: Risicotabellen

• Dhr. de B., 50 jaar. Zijn vader overleed op 55ste aan hartinfarct.

• Hij heeft overgewicht, rookt en heeft een hoog cholesterol.

• Hij is manager van een bedrijf dat reorganiseert.

• Hij is niet echt sportief…

• M.b.v. een risicotabel bespreekt de verpleegkundige met hem welke opties hem wél

zouden liggen om zijn risico op HVZ te verlagen.

• Adjuvant! Online

Informatievoorziening via internet…?

2008• Helft van sites zijn commercieel, gericht op zorgprodukten• Beroepsverenigingen leveren <1% van de informatie

2014• Blogs bevatten veel verkapte reclame• 9/100 relevante sites van professionele instanties

Sajid MS. Colorectal Dis 2008

Light A, Breast 2014

3. Digital doctoring

• ‘Telemedicine’, ‘teledermatology’, ‘telepsychotherapy’, etc.

• E-consulting tussen medisch specialist en hun patiënten– Video-consulting, web-messaging, social media, e-monitoring van bloeddruk,

glucosespiegels, wondgenezing (versus face-to-face of telefonische contacten)

Follow-up outcomes n=4

Time outcomes n=3

Cost outcomes n=1

Physician-related outcomes n=4

Patient-related outcomes n=19

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Significantly in favour of VC

Significantly in favour of FF

No significant differences

VC vs. FtF

3. Digital doctoring: barrières

a) Vergoeding:• DBC/DOT voor visuele (face-to-face & video) contacten, niet voor e-mailing!

b) Ontwikkeling:• Technologie vaak ontwikkeld binnen bestaande gezondheidszorgstructuren.• Patiënten vaak niet betrokken bij design (bijv. van keuzehulpen)

Verhoeven J, et al. J Diabetes Sci Technol. 2010.

3. Digital doctoring: barrièresc) Sociale media:• Acceptatie beïnvloed door entertainment- en informatie-gehalte, irritatie,

geloofwaardigheid, frequentie van berichten, privacy-gevoeligheid.• Onderzoek nodig:

– Welke media meest effectief voor communicatie over gezondheid?– Borging van kwaliteit en betrouwbaarheid van de informatie?

Moorhead SA, et al. Med Internet Res. 2013.

Kahol K, BMJ 2014.

d) Onderzoek:• Snelle technologische ontwikkelingen maken onderzoek lastig• Kosteneffectiviteit en gebruik van resources zijn essentiële uitkomstmaten.

Atherton H, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012.

Huidige ontwikkelingen

• Onderzoek naar implementatie van SDM & E-health– Salzburg statement (5 UMC’s)– EPD’s met patiëntenportalen (MyChart, Here’s my data)– www.deelkunde.nl

• Ontwikkeling van tools voor E-health & SDM:– Apps, websites, keuzehulpen, etc.– Nationaal platform gedeelde besluitvorming

• http://www.zelfmanagement.com

Conclusie

• Communicatie & SDM wezenlijke onderdelen van zorgverlening

• E-health: Legio mogelijkheden en schijnbare revoluties

• Toepasbaarheid is nog niet optimaal

– m.n. voor de echt zieke patiënt.

• Uitdaging!