P rima duodenopancreatectomie cefalică(DPC) efectuată cu succes a fost în anul1912 de către Kausch în Germania [1],

intervenție chirurgicală efectuată pentruampulom, în 2 timpi: inițial s­a efectuat o cole­cisto­enterostomie pentru drenajul căii biliare apoigastroenterostomie și pancreatoduodenectomie cuefectuarea anastomozei pancreasului la jejun.

În 1934, Allen Oldfather Whipple raportează 3cazuri de DPC în cadrul întâlnirilor anuale aleAsociației Americane de Chirurgie [2]. Acestecazuri au fost operate în 2 timpi. Cinci ani maitârziu, Whipple efectuează intervenția chirur­gicală într­un singur timp, cu realizarea uneianastomoze între pancreas și jejun, intervențiecare îi poartă numele în prezent.

În 1944, Watson [3] a efectuat pentru primadată anastomoza pancreatico­gastrică pentrurestabilirea continuității digestive după DPC. El afăcut aceste modificări cu intenția de a preveniulcerul anastomotic jejunal. În anul 1978, Tra­verso și Longmire [4] au raportat primele 2 cazuride DPC cu prezervarea pilorului, procedeuchirurgical care a fost larg acceptat. Practic, dinacest moment, cele două procedee de DPC suntfolosite și dezvoltate în paralel, în funcție depreferințele chirurgilor, fiind în continuare o sursãde discuții aprinse pentru specialiștii în chirurgiapancreatică.

În DPC standard (operația ,,Whipple”) serezecă capul pancreasului, pilorul și antrul gastric,duodenul, coledocul, colecistul şi primii centi­metri din jejun. În DPC cu prezervare de pilor(operaţia ,,Traverso­Longmire”) se conservă pilo­rul, secţiunea duodenului făcându­se la 2­3 cmsub pilor. Se prezervă vascularizaţia piloroduo­denală reprezentată de artera pilorică și arcada

gastro­epiploică dreaptă.

INDICAȚIILE ȘI CONTRAINDICAȚIILEDUODENOPANCREATECTOMIEI

Duodenopancreatectomia cefalică reprezintăun procedeu chirurgical complex, ce necesită untraining adecvat. Această intervenție chirurgicalăeste urmată de o morbiditate considerabilă, ceeace impune o selecție adecvată a pacienților.

Principalele indicații pentru DPC sunt:­ neoplasmul pancreasului cefalic;­ neoplasmul de duoden;­ neoplasmul căilor biliare;­ neoplasmul papilei și ampulei lui Vater;­ tumorile neuroendocrine;­ afecțiuni benigne: pancreatită cronică, tumori

benigne de pancreas cefalic.În cazul pacienților diagnosticați cu leziuni

neoplazice, procedura implică îndepartarea înbloc cu ganglionii limfatici adiacenți. Este o in­tervenție extensivă și cu pretenție de radicalitate.Orice DPC trebuie să asigure o explorare com­pletă a complexului duodeno­pancreatic și a între­gii cavități abdominale, înaintea oricărei secțio­nări pancreatice sau digestive.

Contraindicațiile acestui tip de intervențiimajore în chirurgia abdominală sunt reprezentatede:

­ vârsta pacienților și tarele asociate;­ metastaze în diferite organe, la distanță: ficat,

plămân,­ carcinomatoză peritoneală;­ metastaze limfatice la distanță (trunchi ce­

liac);­ invazia vaselor mezenterice superioare

(artera și vena mezenterică inferioară) reprezintă

Jurnalul Medical de Bucovina, vol. I, nr. 1, 2015

Tehnici chirurgicale

DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICĂ,CU SAU FĂRĂ PREZERVARE DE PILOR

Viorel Scripcariu*

Clinica Oncologică I, Institutul Regional de Oncologie Iași ( IRO Iași).

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T.Popa” Iași.

1

* Adresă corespondență autor: Viorel Scripcariu, MD, PhD, Institutul Regional de Oncologie, Strada General Henri MathiasBerthelot 2­4, Iași, E­mail: vscripcariu@gmail.com

o contraindicație absolută;­ invazia rădăcinii mezenterului;­ invazia venei porte, a venei cave, arteră

hepatică deşi erau considerate contraindicaţii,actualmente există tendinţa de a le considera totcontraindicaţii relative, dacă se obţine rezecție R0[6]

­ echipă chirurgicală fără experiență în chirur­gia hepato­bilio­pancreatică.

CRITERIILE DE REZECABILITATE

DPC rămâne o intervenţie dificilă, complexă,datorită raporturilor vasculare (vena portă, vaselemezenterice) şi refacerii continuităţii biliare, pan­creatice şi digestive. Obiectivul DPC este rezecţiaradicală R0. Criteriile preoperatorii de rezeca­bilitate tumorală sunt evaluate imagistic prin eco­grafie abdominală şi endoluminală (transgastrică),tomografie computerizată (CT), colangiografieprin rezonanţă magnetică (MRCP), colangiopan­creatografie retrogradă endoscopică (ERCP), arte­riografie selectivă. Tomografia cu emisie de poz­itroni apreciază cu acurateţe mai mare invaziavasculară.

Intraoperator, stabilirea operabilității leziunilormaligne se decide în funcție de prezența leziunilorsecundare intraperitoneale și viscerale precum șigradul de extensie și invazie locală a procesuluitumoral. Este importantă și evaluarea vasculari­zației locoregionale (hepatică, a trunchiului ce­liac), variantele anatomice existente pot schim­baobțiunea terapeutică [6,7].

TEHNICA STANDARD DE REZECȚIE ÎNDUODENOPANCREATECTOMIACEFALICĂ

În cadrul pregătirii preoperatorii, pe lângăadministrarea de vitamina K, la pacienţii cu icterprelungit cu insuficienţă hepatică sau angiocolităse poate pune în discuţie o primă intervenţie dedrenaj biliar prin radiologie sau endoscopieintervenţională sau în cazul eşecului acestora,chirurgical clasic sau laparoscopic. Drenajul biliarpreoperator nu trebuie practicat de rutină deoarecenu aduce beneficii, întârzie intervenția şi se poatesolda cu unele complicații (contaminare a arbo­relui biliar şi sepsis) [8].

Abordul chirurgical poate fi realizat prinincizie medioabdominală sau subcostală bilate­rală, funcție de statusul constituțional al pacien­tului. După explorarea atentă a cavității abdomi­nale se practică manevra de decolare Kocher carepermite mobilizarea prin decolare extinsă a com­plexului duodeno­pancreatic de pe planul poste­rior și evaluarea planului venei cave inferioare șial aortei, precum și rapoartele cu vasele mezen­

terice. Se identifică și ligaturează artera gastro­duodenală. Se practică colecistectomie, se secțio­nează coledocul. Se descoperă vena portă lamarginea inferioară și superioară a pancreasuluicu tunelizarea feței posterioare a istmului pan­creatic de fața anterioară a confluentului mezen­terico­portal. În cazul operației Whipple, transec­ția stomacului se realizeazã la nivelul limiteidintre antru și corpul gastric. În caz de DPC cuprezervarea pilorului, se realizează secționarea laaproximativ 2 cm distal de pilor. Secționareapancreasului se realizează la nivelul istmului, cudisecția atentă a capului pancreasului împreună culama retroportală de pe vasele mezenterice. Sesecționează prima ansă jejunală și se practicădescrucișarea duodenului și excizia piesei deDPC.

Specimenul chirurgical va cuprinde duodenulîn întregime, unghiul duodeno­jejunal, jumătateaproximală a primei anse jejunale, capul și istmulpancreasului împreună cu procesul uncinat,vezicula biliară, canalul cistic și canalul coledoc,iar în caz de procedeu Whipple, se adaugă corpulgastric distal sau/și antrul gastric. În caz deafecţiune malignă, este important evidareaganglionară largă [fig. 1­4], o disecție extinsă aretroperitoneului.

Figura 1. Clasificarea Societății Japoneze a Pan­creasului a ganglionilor limfatici regionali în cancerul depancreas [9] 8 = ganglionii limfatici din jurul artereihepatice comune; 9 = nodul limfatic în jurul trunchiuluiceliac; 10 = ganglioni limfatici din hilul splinei; 11 =ganglionii limfatici de­a lungul arterei splenice, 12 =ganglionii limfatici din ligamentul hepatoduodenal; 13 =ganglioni posteriori pancreatoduodenali; 14 =ganglionii limfatici din jurul arterei mezentericesuperioare; 15 = ganglioni limfatici de­a lungul artereicolice medii; 16 = ganglioni para­aortici; 17 =ganglioni posteriori pancreato­duodenali; 18 =marginea inferioară a corpului și cozii pancreasului(dupa DPC cu sau fără prezervarea pilorului­V.Scricpcariu/E Dajbog Ed. Sedcom­Libris 2007).

2

Jurnalul Medical de Bucovina, vol. I, nr. 1, 2015

Figura 2. Duodenopancreatectomia cefalică cu păstra­rea pilorului. (Atlas of Gastrointestinal Surgery:Pancreas­Pancreaticoduodenectomy Pylorus­PreservingWhipple Procedure Ed. Springer –Verlag 2004).

Figura 3. Reconstrucție după DPCPP (proc. TraversoLongmire):­ anastomoza pancreatico­jejunala­ anastomoza duodeno­jejunala­ anastomoiza hepatico­jejunala(după DPC cu sau fără prezervarea pilorului­V.Scricpcariu / E Dajbog .Ed. Sedcom­Libris 2007).

Figura 4. Reconstrucție după DPCPP (proc.TraversoLongmire­ modificat):­ anastomoza pancreatico­gastrică­ anastomoza duodeno­jejunală­ anastomoza hepatico­jejunală(după DPC cu sau fără prezervarea pilorului­V.Scricpcariu/E Dajbog, Ed. Sedcom­Libris 2007).

COMPLICAȚIILE POSTOPERATORII ÎNDPC

Dacă rezultatele publicate până în anii 1980prezentau o mortalitate apreciabilă atât pentruDPC efectuat pentru leziuni maligne cât și pentrupancreatita cronică, statisticile actuale evidențiazăo scădere evidentă a mortalității și morbiditățiipostoperatorii, datorate perfecționării tehnicilorchirurgicale și progreselor înregistrate în aneste­zie, terapie intensivă și suport nutrițional.

Cauzele mortalității postoperatorii sunt: necro­za pancreatică, hemoragiile, peritonita biliară,embolia pulmonară, bronhopneumonia, infarctulmiocardic acut și accidentul vascular cerebral.Totuși, datele morbidității raportate de mulțiautori sunt la fel de ridicate [10,11].

Complicațiile postoperatorii după DPC suntdiverse: fistula anastomozei pancreatice și anasto­mozei biliare, pancreatita bontului restant, abceseintraperitoneale, hemoragia digestivă superioarăde la nivelul mucoasei gastrice, tromboza portală,gastropareza, flebitele, atelectazia pulmonară, ceamai severă fiind fistula pancreatică.

Particularitatea anastomozei pancreatice estecă afectează în același timp un canal (Wirsung) șitranșa parenchimatoasă istmică activă pe plansecretor. Acțiunea litică a secreţiei pancreaticeeste cauza fistulelor pancreatice.

Mai multe variante de tratament al bontuluipancreatic au fost încercate, incluzând anas­tomoza cu jejunul (termino­terminală, temino­laterală), tipul anastomozei (invaginație sau ductpancreatic), anastomoza tip Roux sau protezareaductului pancreatic. Riscul apariției fistulei estedeterminat de obstrucția sau jena de evacuare asegmentului de ansă jejunală distală care poateduce la apariția unei presiuni pozitive la nivelulanastomozei. Acțiunea proteazelor active (elas­taza, tripsina), care scapă din bontul pancreatic,poate provoca o inflamaţie severă şi poate duce laautodistrugerea țesuturilor peripancreatice.

Anastomoza pancreatico­gastrică prezintă câ­teva avantaje, care pot reduce riscul de fistulăpancreatică:

­ raportul anatomic intim al stomacului cupancreasul facilitează o anastomoză tension free;

­ secrețiile pancreatice exocrine se deverseazăîntr­un mediu acid, ceea ce previne activarea lor;

­ se reduce numărul de anastomoze pe o sin­gură ansă jejunală, cu efect de protejare amotilității ansei.

3

Jurnalul Medical de Bucovina, vol. I, nr. 1, 2015

Există studii care au raportat o scădere aincidenței fistulei anastomotice la nivelul anas­tomozei pancreaticogastrice, precum și morbidi­tate și mortalitate mai scăzute în caz de DPC cuprezervare de pilor și pancreaticogastroanas­tomoză. Astfel, Kapur et al. [8] pe un lot de 125pacienți la care s­a practicat duodenopan­createctomie cefalică cu prezervare de pilor șipancreaticogastroanastomoză nu a raportat apa­riția fistulelor anastomotice. O metaanaliză publi­cată în 2006 [12] a relevat faptul că pancrea­ticogastrostomia în raport cu pancreaticojejunos­tomia are risc semnificativ scăzut în dezvoltareaunei fistule de anastomoză pancreatică precum șia altor elemente de morbiditate. Un recent trialmulticentric randomizat, efectuat pe un lot depeste 320 de pacienți [13] a evidențiat faptul căpancreaticogastrostomia efectuată în cazul DPCpentru tumori periampulare și de pancreas cefalicare o incidență scăzută a fistulei pancreaticepostoperatorii.

Vascularizația mai bogată a stomacului șigrosimea peretelui gastric conferă o siguranță maimare anastomozei pancreatice [14]. Anastomozapoate fi protezată cu ajutorul unui tub trecut princanalul Wirsung, în stomac precum și prinmontarea unei sonde de aspirație nazo­gastrică,reducând tensiunea la acest nivel.

COMPLICAȚII SPECIFICE DPC CUPREZERVARE DE STOMAC ȘI PILOR

Prezervarea stomacului și a pilorului determinăunele complicații specifice, dintre care amintim[15]:

­ întârzierea în evacuarea gastrică ­ acestsindrom apare în special postoperator precoce,fiind determinat de un edem la nivelul pilorului,leziuni ale inervației duodenale sau leziuni vas­culare ce produc chiar un grad de ischemie lanivelul pilorului sau al duodenului restant;

­ întârzierea în evacuarea gastrică se reduceprogresiv, într­o perioadă variabilă postoperator.

­ ulcerul piloro­duodenal, jejunal – poate fisecundar lezării vascularizației duodenale sau da­că ph­ul gastric după operație are valoare sub 4­5.

­ ulcerațiile marginale – sunt datorate ische­miei tranzitorii ce se poate produce juxta­piloric,cel mai frecvent.

­ fistula anastomozei duodeno­jenunale – aparecu o incidență scăzută.

DUODENOPANCREATECTOMIACEFALICĂ CU PREZERVARE DE PILORVS OPERAȚIA WHIPPLE

Conceptul de prezervare al pilorului a fostintrodus de către Traverso și Longmire după DPCefectuat pentru patologie benignă. Studiile nu auarătat diferențe statistic semnificative în termenide supraviețuire postoperatorie pentru cazurile lacare indicația a fost pentru o afecțiune malignă.[16­18]. Dacă în timpul intervenției chirurgicaleradicalitatea oncologică va fi împiedicată depăstrarea pilorului, se recomandă convertirea înprocedeul clasic Whipple care este mai amplu,sub aspect rezecțional.

Prezervarea pilorului este asociată cu un timpoperator mai redus, cu sângerare intraoperatoriemai mică și o recuperare nutrițională mai rapidă.[19]

Din punct de vedere tehnic, DPC cu prezervarede pilor este un procedeu care în mâinile unuichirurg experimentat este mai ușor, mai rapid catimp operator și cu pierdere de sânge intraope­ratorie mai redusă, comparativ cu DPC Whipple.Prezervarea pilorului duce la îmbunătățirea petermen lung a funcției gastro­intestinale, cu creș­tere în greutate a pacienților, sindrom dumpingscăzut și reducere a incidenței ulcerului pepticdatorită menținerii intacte a capacității secretoriiși funcționale a tractului digestiv superior.

CONCLUZIE

Prezervarea pilorului este recomandată ori decâte ori este fezabilă, cu rezultate oncologice șicomplicații postoperatorii (inclusiv staza gastricăpostoperatorie) similare operației Whipple dar cuo calitate a vieții mai bună postoperator. În centrede referinţă, DPC a devenit o intervenţie binecodificată cu mortalitate şi morbiditate accep­tabile.

Perfecţionarea tehnicilor chirurgicale şi pro­gresele înregistrate în anestezie, terapie intensivăşi suportul nutriţional au dus la scădereamortalităţii postoperatorii în DPC dar şi a radica­lităţii intervenţiilor cu creşterea supravieţuirii.

BIBLIOGRAFIE

1.Kausch W: Das Carcinom der Papilla duodeni undseine radikale Entfernung. Beitr Z Klin Chir 1912;78: 439–486.

2.Whipple AO., Persons WB, Mullins CR. Treatment ofcarcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935;102:763–779.

3.Watson K. Carcinoma of ampulla of vater successful

4

Jurnalul Medical de Bucovina, vol. I, nr. 1, 2015

5

Jurnalul Medical de Bucovina, vol. I, nr. 1, 2015

radical resection , British Journal of Surgery, 194431: 368–373.

4.Traverso LW, Longmire WP. Preservation of thepylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg GynecolObstet 1978; 146:659­662.

5.Pessaux P, Regenet N, Arnaud JP Resection of theretroportal pancreatic lamina during a cephalicpancreaticoduodenectomy: first dissection of thesuperior mesenteric artery Ann Chir.2003; 128:633­636.

6.Popescu I. Duodenopancreatetomia cefalicãChirurgia. 2006; 101: 625­628.

7. Lepadat G, Croitoru A, Ionita D. et al. Cancer of thehead of pancreas­­resection vs.palliative surgery.Chirurgia (Bucur). 2006;101:35­39.

8. Kapur BM, Misra MC, Seenu V, Goel AK.Pancreaticogastrostomy for reconstruction ofpancreatic stump after pancreaticoduodenectomyfor ampullary carcinoma. Am J Surg. 1998;176:274­278.

9.Japanese Pancreatic Society: General Rules for theStudy of Pancreatic Cancer. Tokyo, Kanehara, 1993,pp 25–35.

10.Smeenk HG,∙ Tran TCK, ∙ Erdmann J, van EijckCHJ, Jeekel J. Survival after surgical managementof pancreatic adenocarcinoma: does curative andradical surgery truly exist? Langenbecks Arch Surg.2005; 390: 94–103.

11.Nakao A, Takeda S, Inoue S, Nomoto S, KanazumiN,Sugimoto H et al. Indications and techniques ofextended resection for pancreatic cancer. World JSurg. 2006; 30:976­982.

12.McKay A, Mackenzie S, Sutherland FR, Bathe OF,Doig C, Dort J, Vollmer CM Jr, Dixon E. Meta­analysis of pancreaticojejunostomy versuspancreatico­gastrostomy reconstruction afterpancreaticoduo­denectomy. Br J Surg. 2006;93:929­936.

13.Topal B, Fieuws S, Aerts R, Weerts J.Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastros­tomy reconstruction after pancreaticoduodenec­tomy for pancreatic or periampullary tumours: amulticentre randomised trial. Lancet Oncol. 201314:655­662.

14.Aranha GV, Hodul P, Golts E, Oh D, Pickleman J,Creech S. A comparison of pancreaticogastrostomynd pancreaticojejunostomy following pancreati­coduode­nectomy. J Gastrointest Surg. 2003;7(5):672­682.

15.Scripcariu V, Dajbog E. Duodenopancreatectomiacefalică cu sau fără păstrarea pilorului? Iași, ed.Sedcom Libris, 2007; 199­202.

16.Flautner L, Tihanyi T, Szécsény A. Pan­creatogastrostomy: an ideal complement topancreatic head resection with preservation of thepylorus in the treatment of chronic pancreatitis. AmJ Surg. 1985; 150:608­611.

17.Moldovanu R. Duodenopancreatectomia cefalică.Jurnalul de chirurgie. 2005; 1:315­333.

18.Fang WL, Shyr YM, Su CH, Chen TH, Wu CW, LuiWY. Comparison between pancreaticojejunostomyand pancreaticogastrostomy after pancreatico­duodenec­tomy. J Formos Med Assoc. 2007;106:717­727.

19.Niedergethmann M, Shang E, Farag SM, Saar J,Berisha S, Willeke F et al. Early and enduringnutritional and functional results of pyloruspreservation vs classic Whipple procedure forpancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 2006;­391:195­ 202.

Copyright: © 2015 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cupermisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original sisursa să fie creditate.