Dr: Alvaro Llancaqueo ValeriInfectología M. Intensiva

Bacilos gram negativos No fermentadores

• Pseudomonas• Acinetobacter• Burkholderia• Stenotrophomonas• Alacaligenes• Chryseobacterium• Shewanella• Moraxella

Bacilos gram negativos No fermentadores

• Poco exigentes• Se desarrollan en medios simples

• Son ubicuos

• Resistentes a extremos de temperatura

• Oportunistas y Nosocomiales

• Alta resistencia a antimicrobianos

• Géneros más importantes:• Pseudomonas• Acinetobacter

Acinetobacter spp

• Cocobacilos Gram (-)• No fermentadores de carbohidratos• Aerobios estrictos• Inmóviles• Oxidasa (-)

Acinetobacter baumaniiMitos

• Ubicuidad o alta prevalencia en la naturaleza• No todas las especies del genero Acinetobacter

• Puede ser recuperado fácilmente del suelo agua y animales

• A. baumanii es un comensal que frecuentemente es aislado de la piel y orofaringe de humanos• 43-44 % de los pacientes no hospitalizados portan Acinetobacter spp en USA

• A. lwoffii (58-61 %)• A. johnsonii (20%)• A. junii (10%)

AcinetobacterDiagnóstico Microbiológico/Molecular

• Plasmid profiling• Ribotyping• Randomly amplified polymorphic DNA analysis• Repetitive extragenic palindromic sequence-based

(REP) • PCR

• AFLP analysis (high-resolution genomic fingerprinting)• Integrase gene PCR • Infrequent-restriction-site PCR • MLST • Multilocus PCR–ESI-MS

AcinetobacterDiagnóstico Microbiológico

Observación microscópica:• Cocobacilos gram (-)

Cultivo: • Se desarrolla en medios de cultivo

habituales a las 18-24 horas, incubación a 37ºC, atmósfera normal

Pruebas bioquímicas:• oxidasa (-)• Inmóvil• oxidación glucosa (+)

AcinetobacterFactores de virulencia

Número limitado de factores de virulencia• Cápsula• Lipopolisacárido• Bacteriocinas

• Sustancias que son letales para otras bacterias de la misma u otra especie

Acinetobacter sppReservorio:• Pacientes

• Infectados y colonizados-Pliegues cutáneos(axilar,inguinal), manos

• Ambiente inanimado• Húmedos

-Humidificadores, respiradores, cánulas, etc• Superficies secas

Transmisión• Contacto directo (manos del personal)• Fomites

Se ha aislado en personas sanas a partir de la piel, faringe y varias otras localizaciones.

Acinetobacter baumaniiCuadros Clínicos

• Infecciones respiratorias bajas• neumonía (asociada a ventilación mecánica)

• Bacteremias• Principalmente foco respiratorio y urinario

• Infección urinaria• Infección herida operatoria• Meningitis• Heridas de guerra• Osteomielitis

Acinetobacter BaumaniiImpacto Sobre Resultados

• Las infecciones por Acinetobacter generalmente ocurren en pacientes gravemente enfermos en UCIs

• Aumentan la morbilidad, la estadía ( en el hospital y en UCI) y los costos

• El análisis crudo da tasas de mortalidad altas• Oscila entre el 26% y el 68% • Difícil determinar la mortalidad atribuible de estas infecciones• Estudios y una revisión sistemática llegó a la conclusión de que la infección o

colonización por Acinetobacter esta asociado con una mayor mortalidad (*)

(*)Falagas ME, Kopterides P, Siempos II. Attributable mortality of Acinetobacter baumannii infection among critically ill patients. Clin Infect Dis 2006; 43:389–90.Lee NY, Lee HC, Ko NY, et al. Clinical and economic impact of multidrug resistance in nosocomial Acinetobacter baumannii bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:713–9.Abbo A, Carmeli Y, Navon-Venezia S, Siegman-Igra Y, Schwaber MJ. Impact of multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii on clinical outcomes. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:793–800

Epidemiología Global

Acinetobacter y Co-infección

Acinetobacter Baumanii

• Frecuentemente clones epidémicos de Acinetobacter coexisten con cepas endémicasHay descripción de 10 clones en una sola

instituciónDifícil de detectar y controlar la transmisión

Fuentes de Acinetobacter baumanniiaislado en el medio ambiente

hospitalario

Aislados ClínicosAcinetobacter baumanii

Brotes de Acinetobacter

Contaminación ambiental • Cortinas• Hojas de laringoscopio • Equipo de elevación paciente• Manijas• Fregonas• Teclados

Muchos equipos médicos han sido implicados• Hincapié en la necesidad de atención especial para la desinfección de

los elementos compartidos y precaución extra para aquellos de procedimientos en tracto respiratorio y de cuidado de heridas

AcinetobacterResistencia a antimicrobianos

• Son resistentes a múltiples antimicrobianos

• Muy alto nivel de resistencia• Relativamente pocos antibióticos son activos contra esta bacteria• Contribuye a la emergencia de cepas resistentes es la adquisición y

transferencia de genes de resistencia a antimicrobianos a través de plasmidiosy transposones.

• Mecanismos de resistencia:• Betalactamasas• Pérdida de porinas• Bombas de eflujo• Alteración del sitio blanco

• PBP• girasa

Acinetobacter baumaniiResistencia a antimicrobianos

Sensibilidad debe ser estudiada siempre dado el alto porcentaje de resistencia

Análisis Multivariable de Factores de Riesgo de MDR A. baumannii

A. baumanniiresistente a Imipenem

(n = 104)

Edad OR, 1.03

Estancia en UCI OR, 21.54

Imipenem OR, 9.18

3G-Cephs OR, 2.11

A. baumanniisusceptible a Imipenem

(n = 387)

Edad OR, 1.02

Estancia en UCI OR, 8.05

Imipenem —

3G-Cephs OR, 2.07

Lee SO, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:224-228.

Factores asociados con cepas resistentes a múltiples fármacos (MDR)

• Hospitalización prolongada y estadía en UCI• Ventilación mecánica• El uso de antibióticos previo• Enfermedad de base (pluripotología)• La recuperación de Acinetobacter de más de un

sitio anatómico• Deterioro Neurológico

Factores que favorecen la propagación de Acinetobacter baumannii

• Mayor duración de la estadía hospitalaria

• Uso previo de antibióticos

• Ventilación mecánica

• Exposición a pacientes colonizados/infectados con A. baumannii

• La contaminación ambiental

• La falta de personal

• La mala adherencia del personal a la higiene de manos

The importance of colonization pressure in multiresistant Acinetobacter baumanniiacquisition in a Greek intensive care unit . Arvaniti et al. Critical Care 2012, 16:R102

Arvaniti et al. Critical Care 2012, 16:R102

Arvaniti et al. Critical Care 2012, 16:R102

Métodos para el control y prevención de Infecciones por Acinetobacter MDR

• Control de la fuente de origen• La fuente efectiva en el entorno brote cuando una fuente puntual se

identifica• Las precauciones estándar

• Incluye lavado de manos• Uso de guantes de forma correcta y consistente• Uso apropiado de delantales y gafas de protección• El cumplimiento reportado entre el personal de salud es a menudo

bajo• Uso de las barreras de protección

• Incluye equipo dedicado atención al paciente con delantales y guantes para el cuidado de la salud personal al entrar en una sala de aislamiento

• Limpieza y desinfección ambiental • La diseminación por contaminación ambiental está a menudo descrita en

el contexto epidémico, y los reservorios ambientales probablemente juegan un papel en el ajuste endémica

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1254–63

Métodos para el control y prevención de Infecciones por Acinetobacter MDR

• Cohorte de pacientes • Agrupación pacientes colonizados e infectados en una unidad designada o en parte de

una unidad

• Cohorte de personal de salud • |Designación de personal para atender a los pacientes colonizados o infectados sólo con

el organismo

• Cierre de la unidad clínica • Requerida en algunos entornos de brotes para interrumpir la transmisión y permitir a

fondo la desinfección ambiental

• Programas antimicrobianos• Programas para promover uso de “racional” de antimicrobianos y prevenir la

Resistencia

• Vigilancia • La vigilancia pasiva o activa puede identificar pacientes infectados o colonizados por lo

que estas intervenciones puede ser implementado y promovidas (las activas)

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:1254–63

Factores que conducen a la aparición y transmisión de las especies de Acinetobacter MDR

A. baumaniiConsideraciones Finales

• Tiene la capacidad de sobrevivir bajo una amplia gama de condiciones ambientales y de persistir durante largos períodos de tiempo en las superficies lo que facilita que pueda ser causa frecuente de IAAS en forma de brotes y endémicas

• Frecuentemente uno o más clones epidemicos de Acinetobacter coexisten con cepas endémica s, por lo que es difícil de detectar y controlar la transmisión

• Factores asociados con cepas resistentes a múltiples fármacos (MDR) son múltiples.

• Las opciones terapéuticas son escasas

• La infección o colonización por Acinetobacter MDR se asocia con una mayor mortalidad

A. BaumaniiConsideraciones Finales

• La presencia cada vez mayor de Acinetobacter MDR en las heridas es particularmente problemático en el paciente quirúrgico

• Las heridas crónicas, como muñones de amputación, úlceras por decúbito y heridas diabéticas son puertas de entrada de Acinetobacterespecialmente en UCI (quirúrgicos)

• Es aún pequeño el número de pacientes que se presentan con cepas adquirida en la comunidad resistentes a múltiples fármacos• La vigilancia de rutina podría ser útil para orientar las medidas de control de infecciones

hospitalarias

• La vigilancia es necesaria en especial para los equipos quirúrgicos a fín de evitar brotes de este patógeno oportunista

A. BaumaniiConsideraciones Finales

• Los brotes se asocian, habitualmente, a quiebre o relajo en el cumplimiento de normas• La mayoría de las intervenciones enfatizan reinstalación de normas y

control del cumplimiento de estas.

• La mayoría de los informes de control exitoso involucrar múltiples intervenciones• Difícil evaluar la eficacia y costo-eficacia de cada una de las

intervenciones individuales

• A pesar de la reputación de tener una virulencia relativamente baja, la infección por Acinetobacter es una amenaza importante para los pacientes