Donderdag 18 oktober2 - Introductiepagina - SJK SJK/2012 SJK Als de nier zwanger wordt - Dr... ·...
Transcript of Donderdag 18 oktober2 - Introductiepagina - SJK SJK/2012 SJK Als de nier zwanger wordt - Dr... ·...
����������
�
���������������������
�������������� ���������������������������� �������
Als de nier zwanger wordt…
Dr. Van den Driessche A. 18 oktober 2012
����������
�
Als de nier zwanger wordt…
• De nier: anatomie, functies, werking
• De zwangere nier• Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap• Renale adaptatie aan zwangerschap• Zwangerschap en urineweginfecties• Hypertensie en zwangerschap• Acuut nierfalen bij zwangerschap
• Zwanger worden met een zieke nier?
DE NIER
• Anatomie • Functies • Werking
����������
�
De nier
• 2 nieren
• aan weerszijden van wervelkolom
• boonvormig orgaan
• 12 cm groot
Functies van de nier
• Filteren het bloed
• Houden de samenstelling van onze lichaamsvloeistoffen zo constant mogelijk
• Houden de zout -en vochtbalansin evenwicht
• Produktie van hormonen, belangrijk voor:• Bloeddruk• Kalkgehalte in de botten• Aanmaak van rode bloedcellen
����������
�
Hoe werkt de nier?
• NIERSCHORS• Nierfilters (nefronen)• 800.000 tot 1.000.000 !• Zuiveren van het bloed • Verwijderen van overtollig vocht
• NIERMERG• Buizenstelsel• Terugabsorberen van nuttige
stoffen
• NIERBEKKEN
schors
merg
bekken
VOORURINE
URINE
����������
�
180 LITERVOORURINE
1.8 LITER URINE
99% terugreabsorptie
DE ZWANGERE NIER
• Haemodynamische en endocriene adaptatie
• Renale adaptatie• Urineweginfecties• Hypertensie• Acuut nierfalen
����������
�
Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap
Haemodynamische adaptatie
• Vanaf week 5-6: ‘hyperdynamische circulatie’
Primaire systemische vaatrelaxatie
� gemiddelde vullingsdruk in het vaatbed
� Cardiale preload � Cardiale afterload
Activatie � Hartminuutvolumevolumereceptoren (5L/min -> 6.5 L/min)
Geleidelijke toenameplasmavolume
CO= SV x HF1e en 2e trim: � SV3e trim: � SV maar HF�
Toename met 40 %
����������
Bloeddrukdaling is het meest uitgesproken in het tweede trimester.Psyst � met 5 mmHg en Pdiast � met 10 mmHg beneden het niet-zwangere niveau
Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap
Endocriene adaptatie
1. � Aldosteron en cortisol afscheiding vanuit de bijnier (x3)
� Water en zoutretentie� Einde van de zwangerschap: + 6-8 L extra vocht
2. Toegenomen erythropoietine activiteit
� � RBC massa 15-20%� netto: fysiologische anemie van de zwangerschap
(RBC massa stijgt met 15-20%, maar plasma volume met 40%)
����������
Renale adaptatie aan zwangerschap
Renale adaptatie
• HYPERFILTRATIE
� Bloedflow thv de nier neemt met 75% toe � GFR (Glomerular Filtration Rate) stijgt naar 150 ml/min� Serumcreatinine daalt (bv 0.7 mg/dl -> 0.5 mg/dl)
• � Filtratie van glucose maar minder � tubulaire reabsorptie
� Glucosurie � Slechts enkele ptn met glucosurie zullen zwangerschapsdiabetes
hebben!
Renale adaptatie aan zwangerschap
• Niergrootte � 1-2 cm• Dilatatie van verzamelbuizen, kelksysteem en nierbekken• Dilatatie van de ureters
• ‘FYSIOLOGISCHE HYDRONEFROSE’• Vnl in de 2e helft vd zwangerschap• Vnl bij primigravidae• Vnl rechts
• Etiologie:• Hormonaal: progesterone effect -> verminderde peristaltiek• Mechanisch: druk uterus
����������
�
Renale adaptatie aan zwangerschap
• Normale omstandigheden• Proteinurie < 150 mg/24 uur
• Proteinurie kan � tijdens zwangerschap• Hyperfiltratie• � Permeabiliteit van de glomerulaire basaal
membraan• Doch is altijd < 300 mg/24 uur!
Renale adaptatie aan zwangerschap
DIPSTICK CONTROLES
Waarom? Pre-eclampsie opsporenHoe?� elke prenatale visite� midstream � voor gynaecologisch onderzoek
Interpretatie?� Spoor tss 15-30 mg/dl� 1+ tss 30-100 mg/dl� 2+ tss 100 -300 mg/dl� 3+ tss 300-1000 mg/dl� 4+ > 1000 mg/dl
Prot 1+
� ontstaat bij een grens van 30 mg/dl� komt overeen met 300 mg/24 uur
op collectie
����������
��
Renale adaptatie aan zwangerschap
DIPSTICK CONTROLES
Opgelet! • Vals negatieve resultaten
• Gedilueerde urine• Vals positieve resultaten
• Bloedvermenging urine• Zeer geconcentreerde urine
Urine tot prot/creat ratio (in labo)(mg prot/mg creatinine)
• Meer accuraat• <0.15 mg/mg normaal
(<300 mg/24u op collectie)• >0.7 mg/mg abnormaal
(>300 mg/24u op collectie)
Zwangerschap en urineweginfecties
• Meer urineweginfecties:• Verkorte en gedilateerde urethra• Relatieve stase• Glucosurie
• 3% asymptomatische bacteriurie• Niet behandeld: 25% evolutie naar pyelonefritis• Behandeld:
• 5% evolutie naar pyelonefritis• 30% relaps naar asymptomatische bacteriurie
• R/ Penicilline/cefalosporine
����������
��
Hypertensie tijdens de zwangerschap
• Hypertensie komt bij 2-3% vd zwangerschappen voor
• Na 20 weken amenorroe hypertensie bij 10% vd zwangeren
• Definitie hypertensie? • Mild 140-159/90-110 mmHg• Ernstig >160/110 mmHg
• Bloeddrukmeting met correcte cuff, in zithouding!
140 / 90 mmHg
����������
��
Hypertensie tijdens de zwangerschap
Hypertensie tijdens de zwangerschap
• Chronische hypertensie
• Voorafbestaande hypertensie• BD > 140/90 mmHg voor 20 weken zwangerschap• Hypertensie die langer dan 6 weken postpartum persisteert
����������
��
Hypertensie tijdens de zwangerschap
• Zwangerschapshypertensie
• Hypertensie na 20 weken zwangerschap, nieuw ontstaan en zonder proteinurie
• In 6% van alle zwangerschappen
• In 15-45% evolutie naar een pre-eclampsie
Hypertensie tijdens de zwangerschap
• Pre-eclampsie
• Hypertensie, nieuw ontstaan na 20 weken zwangerschap en met proteinurie > 300 mg/24 uur
• In 5% van alle zwangerschappen
• In 10 % vd primigravida
• In 20-25% vd zwangeren met chronische hypertensie
����������
��
Hypertensie tijdens de zwangerschap
• Pre-eclampsie
• Hypertensie• Proteinurie > 300 mg/24 uur• Oedeem
• Wanneer epilepsie: ‘ECLAMPSIE’
• BD > 160 Psyst of >110 Pdiast• Prot > 5g /24 uur• Oligurie• Cerebrale of visusstoornissen• Longoedeem• Epigastrische pijn• Gestoorde leverset (TA x2)• Thrombocytopenie• IUGR
Klinisch steeds DD met PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)
Hypertensie tijdens de zwangerschap
• Pre-eclampsie – risicofactoren (van hoog naar laag)
• Antifosfolipiden syndroom• Nierziekte • Voorgeschiedenis van pre-eclampsie• Systemische lupus erythematod• Nullipariteit• HIV +• Chronische hypertensie• Diabetes • Multiple zwangerschappen• Familiale belasting voor wat betreft cardiovasculaire ziekte• Obesitas• Familiale belasting: pre-eclampsie bij eerste graadsverwant• Hoge maternele leeftijd > 40 jaar
����������
��
Acuut nierfalen tijdens zwangerschap
• Etiologie ?�Alle mogelijke etio’s die ook buiten de zwangerschap aanleiding
kunnen geven tot ANI
• Acute tubulusnecrose geassocieerd aan infectie• Glomerulonefritis bij Lupus• Medicamenteuze toxiciteit …
• Vroeg in zwangerschap• Prerenale nierinsufficiëntie < hyperemesis gravidarum • Acute tubulaire necrose < septische abortus
Acuut nierfalen tijdens zwangerschap
• Pre-eclampsie:• milde tot matige vorm: zelden gepaard gaand met ANI
• Thrombotische microangiopathie:
TTP-HUS ERNSTIGE PRE-ECLAMPSIEThrombotische Thrombocytopenische meestal geassocieerd met HELLP
Purpura –Hemolytisch Uremisch Syndroom
Klinisch zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden!
����������
��
Acuut nierfalen tijdens zwangerschap
• TTP-HUS• Thrombocytopenie + microangiopathische anemie• TTP:
• neurologische symptomen op voorgrond• ADAMTS13 deficiëntie (VWF cleaving proteine)• 2e en 3e trimester (ADAMTS13 concentratie daalt)
• HUS: • nierfalen op de voorgrond • vnl postpartum periode • mutaties in proteinen betrokken bij complement regulatie
• TTP-HUS verdwijnen niet na bevalling!• R/ bevalling + plasmaferese
Acuut nierfalen tijdens zwangerschap
• Ernstige pre-eclampsie, meestal geassocieerd met HELLP
• ‘Ernstige pre-eclampsie’• Ernstige hypertensie (Psyst >160 mmHg of Pdiast > 100 mmHg)• Ernstige proteinurie (> 5g/24 uur)• Eindorgaan falen
• HELLP • H (Hemolysis)• EL (Elevated Liver Enzymes)• LP (Low Plateled Count)
����������
�
ZWANGER WORDENMET EEN ZIEKE NIER ?
• Effect van zwangerschap op nierlijden
• Effect van nierlijden op zwangerschap
Zwanger worden met een zieke nier?
• Effect van zwangerschap op nierlijden
• Proteinurie � in 50% vd ptn• Hypertensie ontstaat of verergert in 75% vd ptn
• Effect op de nierfunctie ~ ernst vd onderliggende ziekte
• Risicofactoren voor permanente exacerbatie vd onderliggende ziekte: • plasma creatinine > 1.5 mg/dl
• 7/20 ptn met creat > 2 mg/dl evolueren naar eindstadium nierlijden
• Hypertensie• Afh van type onderliggende nierziekte (MPGN, FSGS, refluxnefropathie)
����������
�
Zwanger worden met een zieke nier?
• Effect van nierlijden op zwangerschap
• Zwangerschap bij mild tot matig nierlijden• Minder goede maternele outcome
• Meer zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie of eclampsie• Wanneer hypertensie en proteinurie voorafbestaan is een pre-
eclampsie moeilijker te onderkennen• Meer kans op pre-eclampsie al in het tweede trimester
• Minder goede foetale outcome • � Prematuriteit
• Zwangerschap bij de dialysepatiënt• Weinig frequent (amenorroe)• Meer frequente dialyse (ureum target < 45 mg/dl)• Meer EPO • Drooggewicht moeilijk in te schatten
Einde !