Donderdag 18 oktober2 - Introductiepagina - SJK SJK/2012 SJK Als de nier zwanger wordt - Dr... ·...

18
Als de nier zwanger wordt… Dr. Van den Driessche A. 18 oktober 2012

Transcript of Donderdag 18 oktober2 - Introductiepagina - SJK SJK/2012 SJK Als de nier zwanger wordt - Dr... ·...

����������

���������������������

�������������� ���������������������������� �������

Als de nier zwanger wordt…

Dr. Van den Driessche A. 18 oktober 2012

����������

Als de nier zwanger wordt…

• De nier: anatomie, functies, werking

• De zwangere nier• Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap• Renale adaptatie aan zwangerschap• Zwangerschap en urineweginfecties• Hypertensie en zwangerschap• Acuut nierfalen bij zwangerschap

• Zwanger worden met een zieke nier?

DE NIER

• Anatomie • Functies • Werking

����������

De nier

• 2 nieren

• aan weerszijden van wervelkolom

• boonvormig orgaan

• 12 cm groot

Functies van de nier

• Filteren het bloed

• Houden de samenstelling van onze lichaamsvloeistoffen zo constant mogelijk

• Houden de zout -en vochtbalansin evenwicht

• Produktie van hormonen, belangrijk voor:• Bloeddruk• Kalkgehalte in de botten• Aanmaak van rode bloedcellen

����������

Hoe werkt de nier?

• NIERSCHORS• Nierfilters (nefronen)• 800.000 tot 1.000.000 !• Zuiveren van het bloed • Verwijderen van overtollig vocht

• NIERMERG• Buizenstelsel• Terugabsorberen van nuttige

stoffen

• NIERBEKKEN

schors

merg

bekken

VOORURINE

URINE

����������

180 LITERVOORURINE

1.8 LITER URINE

99% terugreabsorptie

DE ZWANGERE NIER

• Haemodynamische en endocriene adaptatie

• Renale adaptatie• Urineweginfecties• Hypertensie• Acuut nierfalen

����������

Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap

Haemodynamische adaptatie

• Vanaf week 5-6: ‘hyperdynamische circulatie’

Primaire systemische vaatrelaxatie

� gemiddelde vullingsdruk in het vaatbed

� Cardiale preload � Cardiale afterload

Activatie � Hartminuutvolumevolumereceptoren (5L/min -> 6.5 L/min)

Geleidelijke toenameplasmavolume

CO= SV x HF1e en 2e trim: � SV3e trim: � SV maar HF�

Toename met 40 %

����������

Bloeddrukdaling is het meest uitgesproken in het tweede trimester.Psyst � met 5 mmHg en Pdiast � met 10 mmHg beneden het niet-zwangere niveau

Haemodynamische en endocriene adaptatie aan zwangerschap

Endocriene adaptatie

1. � Aldosteron en cortisol afscheiding vanuit de bijnier (x3)

� Water en zoutretentie� Einde van de zwangerschap: + 6-8 L extra vocht

2. Toegenomen erythropoietine activiteit

� � RBC massa 15-20%� netto: fysiologische anemie van de zwangerschap

(RBC massa stijgt met 15-20%, maar plasma volume met 40%)

����������

Renale adaptatie aan zwangerschap

Renale adaptatie

• HYPERFILTRATIE

� Bloedflow thv de nier neemt met 75% toe � GFR (Glomerular Filtration Rate) stijgt naar 150 ml/min� Serumcreatinine daalt (bv 0.7 mg/dl -> 0.5 mg/dl)

• � Filtratie van glucose maar minder � tubulaire reabsorptie

� Glucosurie � Slechts enkele ptn met glucosurie zullen zwangerschapsdiabetes

hebben!

Renale adaptatie aan zwangerschap

• Niergrootte � 1-2 cm• Dilatatie van verzamelbuizen, kelksysteem en nierbekken• Dilatatie van de ureters

• ‘FYSIOLOGISCHE HYDRONEFROSE’• Vnl in de 2e helft vd zwangerschap• Vnl bij primigravidae• Vnl rechts

• Etiologie:• Hormonaal: progesterone effect -> verminderde peristaltiek• Mechanisch: druk uterus

����������

Renale adaptatie aan zwangerschap

• Normale omstandigheden• Proteinurie < 150 mg/24 uur

• Proteinurie kan � tijdens zwangerschap• Hyperfiltratie• � Permeabiliteit van de glomerulaire basaal

membraan• Doch is altijd < 300 mg/24 uur!

Renale adaptatie aan zwangerschap

DIPSTICK CONTROLES

Waarom? Pre-eclampsie opsporenHoe?� elke prenatale visite� midstream � voor gynaecologisch onderzoek

Interpretatie?� Spoor tss 15-30 mg/dl� 1+ tss 30-100 mg/dl� 2+ tss 100 -300 mg/dl� 3+ tss 300-1000 mg/dl� 4+ > 1000 mg/dl

Prot 1+

� ontstaat bij een grens van 30 mg/dl� komt overeen met 300 mg/24 uur

op collectie

����������

��

Renale adaptatie aan zwangerschap

DIPSTICK CONTROLES

Opgelet! • Vals negatieve resultaten

• Gedilueerde urine• Vals positieve resultaten

• Bloedvermenging urine• Zeer geconcentreerde urine

Urine tot prot/creat ratio (in labo)(mg prot/mg creatinine)

• Meer accuraat• <0.15 mg/mg normaal

(<300 mg/24u op collectie)• >0.7 mg/mg abnormaal

(>300 mg/24u op collectie)

Zwangerschap en urineweginfecties

• Meer urineweginfecties:• Verkorte en gedilateerde urethra• Relatieve stase• Glucosurie

• 3% asymptomatische bacteriurie• Niet behandeld: 25% evolutie naar pyelonefritis• Behandeld:

• 5% evolutie naar pyelonefritis• 30% relaps naar asymptomatische bacteriurie

• R/ Penicilline/cefalosporine

����������

��

Hypertensie tijdens de zwangerschap

• Hypertensie komt bij 2-3% vd zwangerschappen voor

• Na 20 weken amenorroe hypertensie bij 10% vd zwangeren

• Definitie hypertensie? • Mild 140-159/90-110 mmHg• Ernstig >160/110 mmHg

• Bloeddrukmeting met correcte cuff, in zithouding!

140 / 90 mmHg

����������

��

Hypertensie tijdens de zwangerschap

Hypertensie tijdens de zwangerschap

• Chronische hypertensie

• Voorafbestaande hypertensie• BD > 140/90 mmHg voor 20 weken zwangerschap• Hypertensie die langer dan 6 weken postpartum persisteert

����������

��

Hypertensie tijdens de zwangerschap

• Zwangerschapshypertensie

• Hypertensie na 20 weken zwangerschap, nieuw ontstaan en zonder proteinurie

• In 6% van alle zwangerschappen

• In 15-45% evolutie naar een pre-eclampsie

Hypertensie tijdens de zwangerschap

• Pre-eclampsie

• Hypertensie, nieuw ontstaan na 20 weken zwangerschap en met proteinurie > 300 mg/24 uur

• In 5% van alle zwangerschappen

• In 10 % vd primigravida

• In 20-25% vd zwangeren met chronische hypertensie

����������

��

Hypertensie tijdens de zwangerschap

• Pre-eclampsie

• Hypertensie• Proteinurie > 300 mg/24 uur• Oedeem

• Wanneer epilepsie: ‘ECLAMPSIE’

• BD > 160 Psyst of >110 Pdiast• Prot > 5g /24 uur• Oligurie• Cerebrale of visusstoornissen• Longoedeem• Epigastrische pijn• Gestoorde leverset (TA x2)• Thrombocytopenie• IUGR

Klinisch steeds DD met PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome)

Hypertensie tijdens de zwangerschap

• Pre-eclampsie – risicofactoren (van hoog naar laag)

• Antifosfolipiden syndroom• Nierziekte • Voorgeschiedenis van pre-eclampsie• Systemische lupus erythematod• Nullipariteit• HIV +• Chronische hypertensie• Diabetes • Multiple zwangerschappen• Familiale belasting voor wat betreft cardiovasculaire ziekte• Obesitas• Familiale belasting: pre-eclampsie bij eerste graadsverwant• Hoge maternele leeftijd > 40 jaar

����������

��

Acuut nierfalen tijdens zwangerschap

• Etiologie ?�Alle mogelijke etio’s die ook buiten de zwangerschap aanleiding

kunnen geven tot ANI

• Acute tubulusnecrose geassocieerd aan infectie• Glomerulonefritis bij Lupus• Medicamenteuze toxiciteit …

• Vroeg in zwangerschap• Prerenale nierinsufficiëntie < hyperemesis gravidarum • Acute tubulaire necrose < septische abortus

Acuut nierfalen tijdens zwangerschap

• Pre-eclampsie:• milde tot matige vorm: zelden gepaard gaand met ANI

• Thrombotische microangiopathie:

TTP-HUS ERNSTIGE PRE-ECLAMPSIEThrombotische Thrombocytopenische meestal geassocieerd met HELLP

Purpura –Hemolytisch Uremisch Syndroom

Klinisch zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden!

����������

��

Acuut nierfalen tijdens zwangerschap

• TTP-HUS• Thrombocytopenie + microangiopathische anemie• TTP:

• neurologische symptomen op voorgrond• ADAMTS13 deficiëntie (VWF cleaving proteine)• 2e en 3e trimester (ADAMTS13 concentratie daalt)

• HUS: • nierfalen op de voorgrond • vnl postpartum periode • mutaties in proteinen betrokken bij complement regulatie

• TTP-HUS verdwijnen niet na bevalling!• R/ bevalling + plasmaferese

Acuut nierfalen tijdens zwangerschap

• Ernstige pre-eclampsie, meestal geassocieerd met HELLP

• ‘Ernstige pre-eclampsie’• Ernstige hypertensie (Psyst >160 mmHg of Pdiast > 100 mmHg)• Ernstige proteinurie (> 5g/24 uur)• Eindorgaan falen

• HELLP • H (Hemolysis)• EL (Elevated Liver Enzymes)• LP (Low Plateled Count)

����������

ZWANGER WORDENMET EEN ZIEKE NIER ?

• Effect van zwangerschap op nierlijden

• Effect van nierlijden op zwangerschap

Zwanger worden met een zieke nier?

• Effect van zwangerschap op nierlijden

• Proteinurie � in 50% vd ptn• Hypertensie ontstaat of verergert in 75% vd ptn

• Effect op de nierfunctie ~ ernst vd onderliggende ziekte

• Risicofactoren voor permanente exacerbatie vd onderliggende ziekte: • plasma creatinine > 1.5 mg/dl

• 7/20 ptn met creat > 2 mg/dl evolueren naar eindstadium nierlijden

• Hypertensie• Afh van type onderliggende nierziekte (MPGN, FSGS, refluxnefropathie)

����������

Zwanger worden met een zieke nier?

• Effect van nierlijden op zwangerschap

• Zwangerschap bij mild tot matig nierlijden• Minder goede maternele outcome

• Meer zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie of eclampsie• Wanneer hypertensie en proteinurie voorafbestaan is een pre-

eclampsie moeilijker te onderkennen• Meer kans op pre-eclampsie al in het tweede trimester

• Minder goede foetale outcome • � Prematuriteit

• Zwangerschap bij de dialysepatiënt• Weinig frequent (amenorroe)• Meer frequente dialyse (ureum target < 45 mg/dl)• Meer EPO • Drooggewicht moeilijk in te schatten

Einde !