e Meer inzicht in de wijze waarop de contacten met hulpverleners, des- kundigen, politie en justitie beleefd worden, vormden aanzetten tot

discussies binnen die gebieden, en binnen Nederlandsch Mettray. Met name hier liggen taltijke goede aan- knopingspunten voor nader onderzoek.

NOTEN 1 Wie geinteresseerd is in dit rapport, kan contact opnemen met de auteur. Er zijn nog enkele exemplaren beschikbaar. 2 Uiteraard is ook de persoon van de onder- zoeker zelf van belang, maar daarop wordt in dit beperkte verband niet nader ingegaan. 3 In het rapport zijn, net als in dit a rt ikel,

uiteraard slechts gefingeerde namen gebruikt; vanwege het geringe aantal meisjes alleen jongensnamen. 4 De uitzondering betrof een leerling die aan het eind van de onderzoeksperiode op school kwam, en daar door allerlei omstandigheden z6 weinig was, dat wij gewoon nooit gelik op school aanwezig waren. 5 Deze werkwijze is karakteristiek voor fenomenologisch onderzoek: vergelijk opnieuw Maso, 1987 en Wester, 1987. 6 Hierbij is ook van belang, dat vrijwel alle

jongeren uit `arbeidersgezinnen' komen waarvan de ouders niet of nauwelijks geschoold zijn, en geen of laag gekwalificeerd

werk hebben. Omdat de opvoedingsstijl en het taalgebruik in die gezinnen nog steeds niet goed aansluiten bij de op school gebruikelijke stijl en taal, starten kinderen uit deze gezinnen alleen al op grond van dit

gegeven hun schoolcarrière van meet af aan met een achterstand. Vaak krijgen zij al in het basisonderwijs het gevoel niet helemaal mee te kunnen of er niet helemaal bij te horen

(Hazekamp, 1980). Voor de buitenleerlingen uit het onderzoek geldt die achterstand in nog sterker mate.

7 Vergelijkbare suggesties werden overigens al in de jaren 70 en 80 gedaan op grond van ander leerlingenonderzoek. (Zie bijvoorbeeld Matthijssen, 1986; Mooy, 1977).

LITERATUUR Beekman, A. J. (1975). Dienstbaar inzicht. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Beekman, A. J. (1986). Onderzoeker met ha rt en ziel. Een pleidooi voor de lijfelijke aanwezigheid in het veld van onderzoek. Afscheidskollege. Utrecht: ??

Bleeker, H., & Mulderij, K. (1984). Pedagogiek op je knieën. Aspekten van kwalitatief onderzoek. Meppel: Boom.

Hazekamp, J. (1980). Arbeidersjongeren. Een sociaal-pedagogische kritiek. Meppel/ Amsterdam: Boom.

Masso, I. (1987). Kwalitatief Onderzoek. Mepel/Amsterdam: Boom.

Margandant-Arcken, M. van, & Kempen, M. van (1990). Groen Verschiet. Natuurbeleving en natuuronderwijs bij acht tot twaalfjarige kinderen. 's Gravenhage: SDU uitgeverij.

Matthijssen, M. A. J. M. (1986). De ware aard van balen. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Mooy, T. (1979). Probleemanalyse van het voortijdig schoolverlaten in het LBO, MAVO,

HAVO en VWO. Nijmegen: Instituut voor Toegepaste Sociale Wetenschappen.

Mulderij, K. M., & Bleeker, H. (1990). Wat heb jij aan je benen ? De leefwereld van het gehandicapte kind. Amersfoord/Leuven: Acco.

Wester, F. (1987). Strategieën voor kwalitatief onderzoek. Muiderberg: Coutinho.

ADRES VAN DE AUTEUR

drs. M. L. Eggermont, Wierdensestraat 147, 7604 BE Almelo.

388

F. J. H. HARINCK & T. A. VAN YPEREN

Registratie in de klinische praktijk

SAMENVATTING

Het verschijnsel `cliënt-registratie' staat in toe-

nemende mate in de aandacht binnen het onderwijs

en het welzijnswerk. Naast de voordelen die men van

registratie verwacht, zijn ook vele kritische geluiden

te horen, vooral vanuit het veld zelf. Dat brengt ons

ertoe `registratie' nader onder de loep te nemen.

Eerst volgt een begripsmatige verheldering, waarbij

aandacht voor de verschillende gebruikers, gebruiks-

doelen en de mogelijke inhoud van een registratie-

systeem. Ve rvolgens laten we zien hoe registratie

afgestemd kan worden op de klinische werkwijze en

hoe registratie-activiteiten op verschillende niveaus

aan elkaar gekoppeld kunnen worden. Tot slot worden

enkele implementatie-problemen beschreven.

1 Inleiding

Registratie van cliëntgegevens in de jeugdhulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg staat sterk in de belangstelling. Er wordt veel in geïn- vesteerd en op tal van plaatsen is men bezig nieuwe systemen te ontwikkelen of bestaande systemen te vernieuwen. Alleen al in het veld van de jeugdhulp- verlening telde Klynveld Bosboom Hegener (1987) 23 regionale en landelijke registratie-systemen.

Een nieuwe ontwikkeling is het zogenaamde instellingsdocument voor de jeugdhulpverlening. Met een dergelijk document kunnen per cliënt gegevens worden verzameld en kan per instelling de populatie in kaart worden

gebracht. Een belangrijk deel daarvan is: harmonisatie van de financiering (zie o.a. Van der Ploeg & Bonke, 1990) . We zien hier dat registratie van cliënt- gegevens voor een instelling letterlijk van levensbelang' kan worden.

Aan het opzetten, invoeren en gebruiken van een registratiesysteem kleven echter nogal wat problemen. Men denke aan de papieren rompslomp voor de werkers in het veld. Voor velen van hen is bovendien de zinvolheid van dit werk een omstreden zaak. Ook zijn er privacy-problemen verbonden met het registreren van cliëntgegevens.

Doel van dit artikel is nader in te gaan op de plaats van registratie in de geestelijke gezondheidszorg en de jeugdhulpverlening. Een belangrijke vraag is daarbij wat registratie precies is, welke vormen er zijn en hoe deze op een zinvolle wijze te combineren zijn met de praktijk van de hulpverlening. We zullen daartoe de activiteit van het registreren verbinden met een proces- model van diagnostiek en behandeling, bekend als de regulatieve cyclus. Voorts gaan we in op de mogelijke inhoud van registratiesystemen en op een aantal problemen rond invoering en instandhouding.

2 Registratie, accumulatie en classificatie

In algemene zin betekent registratie: optekening of vastlegging van gegevens. We kiezen hier voor een engere om-

389 TIJDSCHRIFT VOOR ORTHOPEDAGOGIEK, 30 (1991) 389-399

Immers, gaat het bij classificatie vooral

om het (desnoods mondeling) indelen, bij registratie gaat het om het (schrifte- lijk) vastleggen van gegevens. Maar in de praktijk zijn classificatie en registratie

nauw met elkaar verbonden: veel gegevens worden geregistreerd en

verder verwerkt op basis van classificatie

van deze gegevens.

3 Doelen, gebruikers, eisen ^g ̂

In deze paragraaf gaan we eerst in op de

algemene doelen die gesteld worden bij registratiesystemen. Vervolgens worden die doelen nader gespecificeerd voor

verschillende categorieën gebruikers.

Tenslotte staan we kort stil bij de eisen

die aan registratiesystemen kunnen

worden gesteld.

3.1 ALGEMENE DOELEN

schrijving, toegespitst op de situatie van

de jeugdhulpverlening en geestelijke gezondheidszorg: registratie omvat het

periodiek of continu vastleggen van

gegevens over de cliënten en/of de

verleende hulp, de bereikte resultaten,

de vervolgsituatie (vergelijk Hoekstra,

1984; Klynveld Bosboom Hegener,

1987) . Voorbeelden van registratie- gegevens zijn: leeftijd, sekse en burger- lijke staat van de cliënt; diagnostische gegevens; aard, duur en resultaten van

de geboden hulp. Wanneer de vast- legging van dergelijke gegevens ook nog

volgens bepaalde richtlijnen gebeurt, spreken we van een registratiesysteem.

Registratie is typisch bedoeld om gegevens te verzamelen of, anders

gezegd, te accumuleren. Dit kan op diverse niveaus plaatsvinden, grofweg

corresponderend met de micro-macro

dimensie (zie ook Veerman & Van der

Doef, 1986) . Zo kan de accumulatie van

gegevens betrekking hebben op de

individuele cliënt (micro-niveau), zoals

bijvoorbeeld gebeurt in een hulp- verleningsdossier. Accumulatie van

gegevens kan ook over verschillende

cliënten heen: men verzamelt bijvoor- beeld gegevens over alle cliënten die in

instelling X verblijven (meso-niveau), of

in een gehele categorie instellingen

(macro-niveau) .

Het accumuleren over cliënten heen

gaat vaak samen met een bewerking van de gegevens, bedoeld om ze compacter

weer te geven (bijvoorbeeld via een

gemiddelde of een frequentieverdeling).

Bij een dergelijke bewerking spreekt

men ook wel van indikking of aggregatie

van de gegevens.

Een vorm van bewerking van gegevens waar we hier speciaal de

aandacht op willen vestigen, is classifi- ceren. Classificatie omvat het ordenen of

indelen van gegevens in categorieën op

basis van overeenkomstige karakteris- tieken. Men denke aan het indelen naar

soort verwijzer, type psychopathologie,

type behandeling enzovoort. Dit indelen

kan overigens ook zonder te registreren.

Analoog aan de drie doelen die men

over het algemeen nastreeft bij classi- ficatie (zie Van Yperen, 1990) kunnen voor registratie drie globale doelen

worden gesteld: ordening, communicatie

en predictie. Ordening Registratie dient vaak om

gegevens over de hulpverlening ordelijk

vast te leggen. Die ordening kan bijvoor- beeld aangebracht worden door vaste

rubrieken te onderscheiden (zoals: naam

verwijzer, wie ontving de aanmelding, met wie gesproken), en door gegevens

te classificeren. Het gebruik van speciale

registratieformulieren is hierbij een

frequent toegepast middel.

Communicatie. Veel registratie is bedoeld voor overdracht van informatie.

Met het oog daarop legt men de gegevens vast, dat ze toegankelijk en

begrijpelijk zijn voor anderen. Bekende

classificatiesystemen zijn hierbij een belangrijk hulpmiddel: deze bieden veelal rubrieken met algemeen ge- accepteerde naamgevingen en nadere

omschrijvingen.

390

Predictie. Het predictie-doel komt voort uit het feit dat men aan de gere- gistreerde gegevens vaak consequenties wil verbinden. Zo kan een toenemend aantal geregistreerde gevallen van kindermishandeling leiden tot de verwachting (`predictie') dat bij on- gewijzigd beleid de hulpcapaciteit voor deze problematiek te kort zal schieten. Dit voorbeeld maakt overigens duidelijk dat de term `predictie' ruim moet worden opgevat.

3.2 GEBRUIKERS-SPECIFIEKE

DOELEN

Afhankelijk van de specifieke gebruiker kunnen de algemene doelen concreter worden ingevuld, of vinden accent- leggingen plaats. We bespreken deze concretisering voor drie gebruikers- groepen: klinici, beleidmakers/ administrateurs en wetenschappers.

Klinici. Onder klinici verstaan we hier personen die direct betrokken zijn bij de zorg of hulpverlening aan de cliënt en/of diens gezinssysteem. Men denke aan: groepsleiding, verpleging, arts, psycholoog, orthopedagoog, behande- lingscoördinator enzovoort. Registratie zal bij hen primair in het kader staan van de hulpverlening aan de cliënt (micro-niveau) en heeft met name be- trekking op een geordende, schriftelijke verantwoording van het handelen en het overdraagbaar maken van informatie.

Beleidmakers en de administratieve sector. We denken hier aan directies, besturen, koepel-organisaties, regionale en landelijke overheden, financiers en `consument'-organisaties. Deze gebrui- kers zullen vooral belang hechten aan registratie op meso- en macro-niveau en wel met het oog op verantwoording afleggen en beleidsvoering. Voor deze groep kan het ordeningsdoel bijvoor- beeld vertaald worden in het bijhouden van een inzichtelijke administratie en een correcte `boekhouding' om intern of extern (naar hogere of lagere beleids-

organen en naar financiers) verantwoor- ding af te kunnen leggen. Het communi- catiedoel ligt in de mogelijkheid popu- latie-gegevens uit te kunnen wisselen en te vergelijken. Met betrekking tot het predictiedoel is registratie hier vooral een middel om `marktgericht' te opereren. Binnen de instelling, op meso- niveau, zal dat vooral betrekking hebben op het (re) organiseren van middelen en personeel; op macro-niveau zal het daarbij gaan om het reguleren van de geldstroom, het schrappen van over- bodige voorzieningen, het laten fuseren van gelijksoortige instellingen en het stichten van nieuwe instellingen.

Wetenschappers. De ordening van gegevens vinden we hier terug als aanzet tot of uitvloeisel van concept- vorming. Het communicatie-doel spitst zich toe op uitwisseling van gegevens als `grondstof of resultaat van analyses, tussen de verschillende gebruikers en tussen wetenschappers onderling. Het predictie-doel tenslotte kan worden ingevuld als het zoeken naar wetmatig- heden in het kader van theorievorming en methodiek-ontwikkeling.

3.3 EISEN

De eisen die men aan een registratie- systeem kan stellen, lopen goeddeels parallel aan de eisen die voor classifi- catiesystemen gelden. Dit betekent dat de registratie dekkend moet zijn (passen bij de populatie waarvoor het bedoeld is) en betrouwbare en valide informatie moet opleveren. Daarnaast moet het systeem hanteerbaar zijn. Concreet bete- kent dit onder meer dat het eenvoudig in het gebruik moet zijn, dat het gege- vens vergt die beschikbaar zijn ofwel gemakkelijk te verzamelen, dat de infor- matie efficiënt kan worden vastgelegd en gemakkelijk toegankelijk is. Verder moet het systeem `dynamisch robuust' zijn (De Graaf, 1982, 107). Dit houdt in dat het systeem niet steeds hoeft te worden gewijzigd, maar tegelijk zonder al teveel

391 THEORIE EN ONDERZOEK

Voor de wetenschapper kan dit een reden zijn om het systeem af te wijzen. Voor de beleidmakers kan daarentegen het systeem onder het motto `beter iets dan niets' een aanvaardbaar middel zijn. Wil men dan ook een systeem voor meerdere doeleinden en gebruikers- groepen aanwenden, dan zal men een balans moeten zoeken in het voldoen aan alle doelen en eisen die men stelt (vergelijk Van Yperen, 1990).

problemen aan belangrijke ont- wikkelingen kan worden aangepast.

Een vaak onderbelichte eis is dat het systeem logisch en consistent van opbouw en `theoretisch' onderbouwd moet zijn. Dat laatste moet overigens ruim opgevat worden. Het betekent hier dat achter het systeem een verdedigbare rationale moet zitten. Deze kan van pragmatische aard zijn, bestaan uit praktijktheorie, wetenschappelijke theorie of combinaties daarvan. Het is van belang dat de gehanteerde rationale zoveel mogelijk expliciet is, omdat daarmee een inhoudelijke verantwoor- ding van het systeem wordt geboden. Overigens wordt er al aan rationale gewonnen als er duidelijke relaties worden gelegd tussen de gebruikers- specifieke doelen en de inhoud van het systeem. Het is echter onze ervaring dat dergelijke relaties vaak niet (kunnen) worden aangegeven. Zo meldt bijvoor- beeld Van der Linde (1990) dat er concrete plannen zijn voor de imple- mentatie van een landelijk registratie- systeem in de jeugdhulpverlening in 1992. Terwijl de werkzaamheden daar- voor al ver gevorderd zijn, constateert Van der Linde: `Aan het vinden van een antwoord op de vraag aan welke be- leidsinformatie precies behoefte bestaat, en voor wie die, met welke frequentie, gegenereerd moet worden, is nog geen enkele invulling gegeven' (p. 5).

4 Registratie in het werk van de klinicus

In de jaren zeventig en tachtig is de sociale sector in toenemende mate geconfronteerd met de eis verantwoor- ding af te leggen (Nota Diagnostiek in de Pedagogische Hulpverlening, 1988; Schagen, 1981; Van Strien, 1984; Veerman, 1983). Men verwacht van de klinicus een betere explicitering van de werkwijze, de gevolgde stappen en de bereikte resultaten. Deze verwachtingen komen vanuit het beleid (de overheid), maar ook vanuit het academisch bastillon (verwetenschappelijking van de praktijk; Van Strien). In deze paragraaf komt de rol van registratie in het klinische werk uitvoeriger aan de orde. Als vertrekpunt nemen we de manier van werken van de klinicus.

3.4 DOELEN, GEBRUIKERS, EISEN:

HET ZOEKEN NAAR EVENWICHT

4.1 PLAATS VAN REGISTRATIE IN DE

REGULATIEVE CYCLUS

Elke gebruiker van registratiesystemen zal zijn eigen, specifieke doelen stellen en aan de ene eis meer gewicht toekennen dan aan de andere. Zo zal de wetenschapper graag zien dat de registratiegegevens een hoge betrouw- baarheid en validiteit bezitten. In de praktijk zien we echter vaak dat systemen worden gebruikt, waarvan de betrouwbaarheid en validiteit ofwel onbekend zijn ofwel van matig gehalte.

De werkwijze van de klinicus wordt wel omschreven als probleemoplossend denkwerk, ook wel als denken met de handen. Deze aanpak wijkt af van de traditionele empirische cyclus zoals vast- gelegd door De Groot (1968). Belang- rijkste verschilpunt: in het praktijk- denken gaat het niet om het verklaren door middel van een algemeen geldige theorie, maar om het verbeteren van een als problematisch ervaren praktijk- probleem. Het gaat om oplossend bezig

392

zijn en het gaat om het individuele geval. De daarbij gevolgde werkwijze is door Van Strien (1984) uitgewerkt in de regulatieve cyclus, een handelings- gerichte variant van de empirische cyclus. Deze verloopt, ideaal gezien, in vijf stadia: probleemstelling, diagnose, plan, ingreep, evaluatie.

Registratie helpt de klinicus op meerdere manieren om aan zijn ver- antwoordingsplicht te voldoen. Om te beginnen helpt het hem om meer expliciet de verschillende stadia te doorlopen en stelt het hem beter in staat de overgangen te verantwoorden. Zijn denkproces wordt geëxpliciteerd en gemarkeerd. Wie voor de cliënt een klachtenlijst invult en een diagnose formuleert, dwingt zich meer expliciet bezig te zijn met de diagnostische fase. Wie op een formulier behandelings- doelen vastlegt, begint nadrukkelijk aan een volgend stadium in het hulpproces en heeft meer sturing bij de invulling van volgende fases. Tenslotte is ook het registreren van de behandelings- resultaten van belang. Het stelt de klinicus in staat expliciet verantwoording af te leggen over het succes van zijn ingrepen (communicatie).

De klinicus kan derhalve op meerdere manieren baat hebben bij een goede boekhouding van zijn hulp- verleningspraktijk. Natuurlijk is registratie hiervoor geen strikte voorwaarde; de klinicus kan volstaan met een `mentale act'. Het proces is echter beter controleerbaar en is van beter gehalte als het zwart op wit staat. We realiseren ons tevens dat er allerlei redenen zijn (geen tijd, geen zin, niet voor opgeleid, angst voor controle) die de klinicus belemmeren in het opzetten van zo'n boekhouding.

kunnen ook van belang zijn voor het meso- en macro-niveau. De beleid- maker kan bijvoorbeeld de gegevens gebruiken om populaties van instel- lingen te vergelijken. De wetenschapper kan de geaccumuleerde gegevens onder meer benutten bij de vorming van theorie. De informatie die de beleid- makers en wetenschapper leveren kan de klinicus wellicht weer toepassen in zijn werk.

Een dergelijke `interactie' tussen klinisch gebruik enerzijds en beleids- matig/wetenschappelijk gebruik anderzijds verloopt niet vanzelf. Het is naar onze mening vooral het peda- gogisch/psychologisch staflid dat een belangrijke brugfunctie kan vervullen. Hij leeft immers in beide culturen; hij heeft meestal zowel staf- als lijntaken. Daar komt nog bij dat in zijn opleiding zowel het praktisch bezig zijn met de cliënt als het wetenschappelijk (en soms ook beleidsmatig) abstraheren aandacht gekregen hebben. Vanuit die dubbelrol kan hij op verschillende manieren bijdragen aan het verminderen van de kloof. Zo kan hij wetenschappelijke en beleidcijfers naar de praktijkwerkers toe terugkoppelen en concretiseren, maar ook de ervaringen in de praktijk gebruiken om wijzigingen voor te stellen in door de wetenschap en beleids- niveaus gebruikte classificaties.

5 Aard en inhoud van een registratiesysteem

5.1 SOORTEN REGISTRATIE-

SYSTEMEN

4.2 RELATIES MET BELEID EN

WETENSCHAP

In de hulpverleningsliteratuur worden allerlei soorten registraties en registratie- systemen genoemd. Men onderscheidt bijvoorbeeld: instellingsregistratie, capaciteitsbenuttingsregistratie, dienstenregistratie, bekostigings- registratie, personele registratie, cliëntenregistratie, clinical case record. Voor ons doel zijn vooral de op de cliënt

De in de regulatieve cyclus verzamelde registratiegegevens (micro-niveau)

393 THEORIE EN ONDERZOEK

over bijvoorbeeld leeftijd en sekse van cliënten, `type problemen bij opname' en `reden tot ontslag'.

Zowel het GIs en MIS leggen gegevens vast over cliënt en hulp- verleningsproces. Er zijn echter een aantal verschillen: het cis bevat meer kwalitatieve gegevens, de individuele cliënt is er nadrukkelijker in herkenbaar, het accent ligt op gebruik in de concrete hulpverlening en minder op het gebruik voor beleidvoering en de gegevens hebben een geringere abstractie.

Het individuele dossier, het GIs en het MIS hoeven geen strikt gescheiden vormen van registratie te zijn; ze kunnen elkaar voor een deel overlappen of aanvullen. In paragraaf 5.3 komen we daar nog op terug.

gerichte registraties van belang. We bespreken drie hoofdvormen: het indivi- duele hulpverleningsdossier, het Klinisch Informatie Systeem en het Management Informatie Systeem.

Het individuele hulpverleningsdossier wordt zelden als een registratiesysteem opgevat. Toch is het een vorm van registratie. Immers, in het dossier zijn gegevens vastgelegd over de cliënt, de verleende hulp, de resultaten van behandeling enzovoort. De reden waarom het vaak niet wordt gezien als een registratiesysteem is dat een dossier niet noodzakelijk een bepaalde systema- tiek volgt. Een dossier kan men het beste opvatten als een ordner (of een schoenendoos), waarin alle (schriftelijk) materiaal over een individuele cliënt is opgeslagen. Men denke aan brieven, notities, onderzoeksrapporten, checklists, tekeningen, cassettebandjes, testuit- slagen, enzovoort.

We spreken over een Cliënt Infor- matie Systeem ( Os), als het gaat om een systeem waarin periodiek en geordend allerlei gedetailleerde gegevens over de individuele cliënt en het specifieke hulp- verleningsproces worden vastgelegd (Miller & Willer, 1977). Een GIs is vergelijkbaar met het individuele hulp- verleningsdossier, zij het dat het GIs per definitie systematisch is opgebouwd; de informatie (al dan niet kwalitatief van aard) is opgeslagen in vaste rubrieken, de informatie is compacter van aard, ze is makkelijker toegankelijk en er wordt meer gewerkt met standaardformulieren.

De term Management Informatie Systeem (Mis) is overgewaaid uit de Verenigde Staten (zie Koopman & Bouma, 1984). Met een MIS wordt bedoeld 'those record systems that organize information and allow it to be accumulated and displayed in a variety of ways, at specific periods or on demand' (Rossi & Freeman, 1989, 212). Een MIS is typisch bedoeld om op een tamelijk globaal niveau gegevens te verzamelen over de cliënt ten behoeve van populatie- overzichten. Men verzamelt informatie

5.2 DE INHOUD VAN EEN

REGISTRATIESYSTEEM

Over de inhoud van een registratie- systeem valt eigenlijk maar één ding te zeggen: `het hangt ervan af voor welke gebruiker het bestemd is en welk doel deze er mee heeft'. Dat helpt ons echter niet veel verder, zeker niet omdat het doel meestal erg vaag en globaal omschreven is: `beleidvoering', `planning', zonder verdere invulling. Daarom toch een poging iets meer te zeggen over de mogelijke inhoud van een MIS, respectievelijk een GIs.

Inhoud van een cis. Wat betreft de inhoud van een cliënt informatiesysteem zijn allerlei voorstellen gedaan (bijv. Miller & Willer, 1977; Melief, 1982; Veerman, 1983; Beenackers, 1986). In de meeste voorstellen zijn vier basis- componenten (hoofdparagrafen) te onderscheiden: a probleemsituatie en achtergrond van de cliënt; b behandelingsplan, doelen; c behandelingsuitvoering, voortgang; d resultaten en vervolgsituatie. Deze vier basiscomponenten vertonen een meer dan toevallige gelijkenis met

394

Van Strien's regulatieve cyclus (probleem, diagnose, plan, ingreep, evaluatie). Er lijkt een verband te bestaan tussen klinische werkwijze en de voorgestelde structuur van een os.

Met de vier componenten als kapstok komen we tot de volgende mogelijke inhoud voor een Gis. Het is slechts een globaal voorbeeld, waarbinnen iedere instelling eigen variaties en verfijningen zal aanbrengen.

a demografische kenmerken cliënt (sekse, leeftijd enzovoort) b globale kenmerken van problematiek en opvoedingssituatie) c verwijzer of aanmeldende instantie (aard, regio) d hulpverleningskader (bijvoorbeeld justitieel), financieringsbron e vorige, huidige en volgende woon- situatie t start- en afsluitdatum hulpverlening g reden van vertrek h eventuele vervolghulp (aard, instantie, regio). Deze thema's zijn kennelijk basis- ingrediënten voor het MIS.

a Probleemsituatie, achtergrond - startdatum hulpverlening, opnamedatum - demografische kenmerken cliënt (onder andere sekse,

leeft ijd, culturele achtergrond, woongebied, huidige verblijf- plaats, schoolgaand of werkend, lee ftijd en beroep ouders, gezinskenmerken)

- kenmerken verwijzer en aanmeldende instantie, reeds ontvangen hulp

- waarom aanmelding, symptomen, problematiek, oorzaken - gegevens uit de levensgeschiedenis (onder andere vorige

verblijfplaats); huidige situatie

5.3 DE RELATIE TUSSEN HET HULP-

VERLENINGSDOSSIER, CIS EN MIS

b Behandelingsplan

- doelen - componenten van het behandelingsplan

c Behandelingsuitvoering, voortgangsbewaking - feitelijke contacten met de cliënt - bijstellingen in doelen, aanpak - voortgangsregistratie - afrondingsgegevens

d Resultaten

- einddatum hulpverlening, ontslagdatum - reden van vertrek - zijn de doelen bereikt - zijn symptomen, klachten verminderd - follow-up gegevens over de leefsituatie - aard van benodigde vervolghulp

FIGUUR 1 Mogelijke inhoud voor een cis

Inhoud van een Mrs. Voor de inhoud van een MIS gaan we te rade bij Klynveld Bosboom Hegener (1987) . Zij onderzochten de inhoud van 9 regionale en landelijke Management Informatie Systemen (cliënt registratie jeugdhulp- verlening). Deze tonen grote verschillen in inhoud. Een aantal kernthema's laat zich echter goed identificeren:

Eerder (paragraaf 5.1) maakten we de opmerking dat het dossier, GIs en MIS niet los van elkaar hoeven te staan. Het is om meerdere redenen zelfs wenselijk dat het dossier, GIS en MIS waar mogelijk op elkaar afgestemd moeten worden. Bijvoorbeeld, in veel instellingen kent men een standaard intake-formulier, waarop onder meer demografische gegevens worden geregistreerd. Dit formulier kan zowel in het individuele hulpverleningsdossier, als voor het GIs of MIS gebruikt worden. Naar onze mening zou het GIs bij het op elkaar afstemmen van de registratievormen een spilfunctie moeten krijgen. In deze para- graaf gaan we na hoe deze afstemming vorm kan krijgen.

Het heeft veel voordelen om het GIs zo op te bouwen dat het dossier weinig gebruikt hoeft te worden. Dat wil zeggen dat alle voor de hulpverlening essentiële informatie in gecondenseerde vorm in het GIS ondergebracht en geordend kan worden. Op die manier wordt het GIS

het werkdocument met behulp waarvan de klinicus zijn praktisch werk syste- matisch structureert en verantwoordt. Werknotities, brieven en aantekeningen worden voorlopig bij het GIS bewaard in

395 THEORIE EN ONDERZOEK

een werkmap, maar verhuizen te zijner tijd naar het dossier. Het dossier wordt daarmee tot een verzamelplaats voor het ruwe materiaal en krijgt primair een archieffunctie.

Voorts kan het cis zo ingericht worden, dat er gemakkelijk informatie aan ontleend kan worden voor een MIS op instellingsniveau. Dat is niet alleen doelmatig (het vereenvoudigt het opbouwen van een Mis) maar het vergroot ook de interesse van de klinicus voor het registratiesysteem wanneer daarin informatie is opgeslagen die aan het cis ontleend is.

Om dat doorsluizen van informatie van cis naar Mis te vergemakkelijken zijn de volgende punten belangrijk: relevante gegevens zoveel mogelijk standaard vastleggen; benodigde gegevens zoveel mogelijk dateren (tijds- dimensie is vaak belangrijk voor hogere echelons); gebruik van formulieren met eenvoudige, gestructureerde vragen die elk bepaalde doelen dienen. Een vraag kan bijvoorbeeld zijn: 1 a Hoe zou u in eigen woorden de kern-problematiek omschrijven? Met afsluitend daaronder het vervolg: 1 b Geef de DSM-III-(R) classificatie die hier van toepassing is. Vraag l a is vooral van belang voor de hulpverlening zelf, vraag 1 b dient tevens als invoer voor het Mis.

Het is van belang de inhoud van een registratiesysteem beperkt te houden; zo blijft het systeem hanteerbaar. Deze eis geldt overigens in veel mindere mate het dossier zelf. Daar kan men nog naar hartelust z'n gang gaan.

6 Invoering en instandhouding van registratiesystemen

Er is inmiddels veel ervaring opgedaan met de invoering van registratieproce- dures (onder andere Bartelt & Colon, 1982; Donker, Holtmaat & Tolsma, 1987; De Graaf, 1982; Hoekstra, 1984;

Koopman & Bouma, 1984; Sijben, 1986; Vandenbroele, 1985) . Aan deze auteurs ontlenen we een aantal belangrijke problemen en randvoorwaarden. Het gaat overigens om problemen die nauw aansluiten bij algemene implementatie- theorieën.

Bezint eer ge begint. Er dienen gegronde redenen aanwezig te zijn om registratiesystemen te gaan gebruiken. Twee redenen zijn met name gunstig. Ten eerste wanneer er zware externe pressie is, bijvoorbeeld in het kader van verantwoording afleggen aan subsidie- gevers. Het tweede geval treedt op indien er binnen de instelling zelf een sterke onvrede is met de bestaande situatie rond de informatievoorziening.

Rekening houden met wat er al is. Het invoeren van een registratie- procedure wordt wel eens vergeleken met het aanleggen van een cv in een bestaand huis: men moet zo goed mogelijk aansluiten bij het bestaande. Bijvoorbeeld, men kan gebruik maken van formulieren waar men al mee werkt, men probeert de registratieprocedure zoveel mogelijk in alledaagse routines in te bouwen.

`Keep it simple and stupid'. Dit is het advies van Miller en Willer (1977) . Een zo eenvoudig mogelijk registratie- systeem voorkomt fouten bij invulling en opslag, maar vermindert ook de te investeren tijd. Hier ligt naar onze mening een kernpunt voor succesvolle implementatie; een gemakkelijk te hanteren en visueel aantrekkelijk systeem verkoopt zichzelf en motiveert tot gebruik.

De menselijke factor. Er moet mens- kracht vrijgemaakt kunnen worden en er dient een energieke aanjager aanwezig te zijn.

Werken met weerstanden. Het invoeren van een registratiesysteem lokt bijna altijd weerstanden uit. Het is van belang weet te hebben van dergelijke weerstanden; het geeft de mogelijkheid aanvullende informatie te verschaffen of - eventueel - het proces bij te sturen.

396

Rationele aanpak. Naarmate het hulpverleningsproces meer gezien wordt als irrationeel en intuïtief, zal registratie minder draagvlak hebben. Dit hoeft overigens niet altijd een statisch gegeven te zijn. Van Strien (1984) beoogde met zijn regulatieve cyclus juist om de klinicus tot meer rationaliteit en discipli- nering in de werkwijze te brengen.

Stap voor stap. Het opstarten van een registratiesysteem vraagt een staps- gewijze en gefaseerde benadering, waarin een aantal opeenvolgende doelen doorlopen worden.

Training. Een registratiesysteem vergt de nodige bijscholing van het personeel. Dat geldt niet alleen voor de invulling der formulieren, maar ook het leren benutten van de informatie.

Multiple methods. Binnen een instel- ling raadpleegt men ook de media en overheidsnota's, heeft men persoonlijke ervaringen en overlegt men met collega's binnen en buiten de instelling. Een registratiesysteem dient dan ook gepresenteerd te worden als een informatiebron waaruit geput kan worden, niet als de informatiebron (Donker, 1987).

Als het registratiesysteem eindelijk goed draait, lijkt een welverdiende rust op z'n plaats. Toch moet een systeem zonder veel moeite aangepast kunnen worden als de informatiebehoefte wijzigt. Of men moet ook kunnen besluiten (een deel van) het systeem te vervangen omdat er versies beschikbaar komen die aan strengere eisen voldoen.

7 Conclusies

Het nut van registratiesystemen is van vele specifieke factoren afhankelijk. Met verwijzing naar de drie hoofddoelen van registratie komen we tot de volgende algemene conclusie: Het meest duidelijk rendement van een registratiesysteem ligt in de ordening. Dat geldt ten eerste de gegevensopslag zelf; een goed registratiesysteem is uit de

aard der zaak meer geordend en beter toegankelijk dan een ongestandaar- diseerd dossier. Feitelijk geldt hetzelfde voor het denkproces van de klinicus; dit zal in de meeste gevallen, althans voor de buitenstaander, meer geordend en inzichtelijk verlopen als er geregistreerd wordt.

De communicatieve functie laat zich ook relatief gemakkelijk realiseren, voorop gesteld althans dat men de gegevens raadpleegt en daar met anderen over spreekt. De beste garantie hiertoe is het inbouwen in alledaagse routines.

De predictieve functie van een systeem is de meest onzekere factor. Dat komt omdat vaak de getoetste kennis ontbreekt over het verband tussen registratiegegevens enerzijds en te nemen beslissingen of maatregelen anderzijds.

Dit betekent dan ook dat de waarde van registratie op dit moment vooral ligt in de ordening en communicatie die het mogelijk maakt; ten aanzien van de predictieve functie is voorzichtigheid geboden.

Verschillende gebruikers van registratiesystemen hebben uiteen- lopende informatiebehoeften. Toch is die kloof niet absoluut; het is vaak meer een kwestie van abstractieniveau dan van fundamentele inhoudelijke verschillen. Er moet daarom gestreefd worden naar afstemming van de informatieverzameling op de diverse gebruikersniveaus. Er dient als het ware een rode draad doorheen te lopen, zodat niet op het micro-niveau alle aandacht op kwaliteitsverbetering ligt, terwijl op het meso-niveau efficiëncy voorop staat. Naar onze mening kan die afstemming vergemakkelijkt worden door een compact cis te ontwerpen, dat in een groot deel van de informatiebehoefte van zowel de hulpverlener als de manager kan voorzien.

De systematiek in een registratie- systeem dient zijn oorsprong te hebben in een conceptueel model over het

397 THEORIE EN ONDERZOEK

hulpproces. Dat geldt niet alleen voor het micro-niveau van de individuele cliënt, maar zeker ook het meso-niveau van de instelling. De regulatieve cyclus lijkt hiervoor een geschikt uitgangspunt.

Het opzetten en invoeren van een Cis of een .tiiIs moet vanuit een gezonde kritische instelling gebeuren. Als men

het wil doen, moet men het goed doen, rekening houdend met de doelen, de eisen en de implementaire voorwaarden die een rol spelen. Wie dat over het hoofd ziet, krijgt het systeem niet van de grond, krijgt een slecht functionerend systeem ofwel een systeem dat nooit gebruikt wordt.

NOOT 1 Dit item ontbreekt regelmatig.

LITERATUUR Bartelt, R. F., & Colon, I. (1982). Implemen- tation of goal a ttainment scaling in residential treatment: an administrative model. Child Welfare, 56, 424-434.

Beenackers, A. A. J. M. (1986). Project- evaluatie in de geestelijke gezondheidszorg. Delft: Eburon.

Donker, M. C. H. (1987). De feiten spreken niet voor zichzelf. Gebruik en misbruik van profielpakketten. In M. Donker, H. Holtmaat & M. Tolsma (Red.), Ken uw getallen (pp. 74-95). Utrecht: NcGv-reeks nr. 110.

Donker, M., Holtmaat, H., & Tolsma, M. (Red.) (1987). Ken uw getallen. Utrecht: NcGv-reeks nr. 110.

Graaf, H. de (1982). Pas op je tellen. Is registratie in de welzijnszorg een goede methode om informatie te verzamelen? Den Haag: Nederlands Instituut voor Maatschap- pelijk Werk Onderzoek.

Groot, A. D. de (1968). Methodologie. Grondslagen van onderzoek en denken in de gedragswetenschappen. Den Haag: Mouton & Co.

Hoekstra, M. (1984). Aanpak van programma-evaluatie in de verslavingszorg. In M. G Schippers, N. Sijben, C. Schaap & J. Mastboom (Red.), Programma-evaluatie in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 86 -97). Lisse: Swets & Zeitlinger.

Klynveld Bosboom Hegener (1987). Registratiesystemen in de jeugdhulpverlening. Inventarisatie en perspectief. Utrecht: Organi- satie-adviesbureau Klynveld Bosboom Hegener.

Koopman, G., & Bouma, P. (1984). Gebruik van een management informatiesysteem bij management en beleidsbeslissingen. In G. M. Schippers, N. Sijben, C. Schaap &

J. Mastboom (Red.), Programma-evaluatie in de geestelijke gezondheidszorg (pp. 86 - 97). Lisse: Swets & Zeitlinger

Linde, H. J. van der (1990). Registreren in vooruitzien. Plan van aanpak voor de lande- lijke registratie van de jeugdhulpverlening. Haren.

Miller, G. H., & Willer, B. (1977). Information systems for evaluation and feed back in mental health organisations. In L. Rutman (Ed.), Evaluation research methods: a basic guide (pp. 199 -215). London: Sage.

Nota Diagnostiek in de Pedagogische Hulpverlening; Beroepsprofiel diagnosticus (1988). Nota van de NVO, Nederlandse Ver- eniging voor Pedagogen, Onderwijskundigen en Andragologen. Utrecht: NVO.

Ploeg, J. D. van der, & Bonke, P. M. M. (1990). Harmonisatie van de jeugdhulpver- lening. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 29, 360-372.

Rossi, P. H., & Freeman, H. E. (1989). Evaluation; a systematic approach. London: Sage.

Schagen, S. (1981) Het evalueren van psychotherapie; een alledaagse bezigheid. De psycholoog, 16, 22 -36.

Sijben, N. (1986). Omzien naar weldoen; programma-evaluatie in theorie en praktijk. Nijmegen: MacDonald.

Strien, P. J. van (1984) Naar de verweten - schappelijking van de praktijk. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 13, 162 - 180.

Vandenbroele, H. (1985). Goal attainment scaling binnen een residentiële setting voor kinderen en jongeren: een aanzet tot evaluatie -onderzoek. Tijdschrift voor Ortho- pedagogiek, Kinderpsychiatrie, en klinische kinderpsychologie, 10, 111 - 124.

398

Veerman, J. W. (1983). Probleemgerichte evaluatie en registratie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 28, 28-39.

Veerman, J. W., & Doef, P. L. M. (1986). Classificatie en registratie in onderzoek en hulpverlening. In J. D. van der Ploeg (Red.), Psychologie en residentiéle jeugd-

hulpverlening (pp. 121-142). Lisse: Swets & Zeitlinger.

Yperen, T. A. van (1990). Multi-Axiale Classificatie van specifieke ontwikkelings- stoornissen. Een studie over as 11 van het MAC. Dissertatie. Rijksuniversiteit Leiden.

ADRES VAN DE AUTEURS

dr. F. J. H. Harinck, Vakgroep Orthopedagogiek RUL,

Postbus 9555, 2300 RB Leiden.

dr. T. A. van Yperen, Vakgroep Kinderstudies RUU,

Postbus 80140, 3508 TC Utrecht.

Vervolg literatuur van pag. 376

Kosslyn, S. M. (1978). Imagery and internal representation. In E. Rosch & B. B. Lloyd (Eds.), Cognition and Categorization. Hillsdale, N.J.: Lawrence Erlbaum.

Luit, J. E. H. van, & Compagnie-Rietberg, C.

W. (1991). Afrekenen met problemen bij

optellen en a ftrekken: dankzij of ondanks de

rekenman? Tijdschrift voor Orthopedagogiek,

30, 32-45. Pylyshyn, Z. W. (1984). Computation and

Cognition: Toward a Foundation for cognitive

Science. Cambridge, Mass.: MIT Press.

Paulos, J. A. (1989). Ongecijferdheid.

Amsterdam: Bert Bakker.

Rollins, M. (1989). Mental Imagery. On the

Limits of Cognitive Science. New Haven/ London: Yale University Press

Shepard, R. N., & Metzler, J. (1971). Mental rotation of Three-dimensional objects. Science, 171, 701-703.

Rekenen en zorgverbreding slo. Willem

Bartjens, 9, nummer 2. Tre ffers, A., & Moor, E. de (1989). Het

Rekenrek, bespreking van een telraam met

vijfstructuur. Willem Bartjens, 8, 151-154.

Tre ffers, A. (1990). Het voorkomen van

ongecijferdheid op de basisschool. Oratie.

Utrecht: ow en oC RUU.

399 THEORIE EN ONDERZOEK