DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

243
Ann masson Marc D’Haeze Lyndsey Van Avermaet DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG RAPPORT Projectleiders Projectmedewerkers Prof. dr. Tom Defloor Dimitri Beeckman Prof. dr. Hilde Beele Annelies Courtens Prof. dr. Anselme Derese Projectgroep André De Bruyne Christine De Wispelaere An Aerssens

Transcript of DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Page 1: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Ann masson Marc D’Haeze Lyndsey Van Avermaet

DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG

RAPPORT

Projectleiders Projectmedewerkers Prof. dr. Tom Defloor Dimitri Beeckman Prof. dr. Hilde Beele Annelies Courtens Prof. dr. Anselme Derese

Projectgroep André De Bruyne Christine De Wispelaere An Aerssens

Page 2: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

2

Page 3: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

3

Ann masson Marc D’Haeze Lyndsey Van Avermaet

DIGITAAL KENNISBESTAND

WONDZORG

RAPPORT

Projectleiders Projectmedewerkers Prof. dr. Tom Defloor Dimitri Beeckman Prof. dr. Hilde Beele Annelies Courtens Prof. dr. Anselme Derese

Projectgroep André De Bruyne Christine De Wispelaere An Aerssens

Page 4: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

4

Voorwoord ............................................................................................10

Inleiding.................................................................................................11

1 Doelstelling ...................................................................................................................... 11 2 Focus ............................................................................................................................... 12 3 Partners ........................................................................................................................... 12 4 Methodologie ................................................................................................................... 13

4.1 Bepalen van de structuur van de website ............................................................... 13 4.2 Ontwikkelen van het sjabloon van de website ........................................................ 13 4.3 Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de ................................ 13 toetsmodules........................................................................................................................ 13 4.4 Afronding en evaluatie ............................................................................................ 14

5 Ethisch comité.................................................................................................................. 14 6 Copyright.......................................................................................................................... 14 7 Onafhankelijkheid ............................................................................................................ 15 8 Voorlopig karakter van de inhoud.................................................................................... 15

Deel 1: Methodologie.........................................................................16

Hoofdstuk 1: Bepalen van de structuur van de databank .................................................. 17

1 Samenstelling van de expertengroep .............................................................................. 17 2 Overzicht van de experts ................................................................................................. 18 3 Ontwikkeling van de vragenlijst ....................................................................................... 18 4 Beschrijving van de experts............................................................................................. 19 5 Thema’s ........................................................................................................................... 20 6 Overzicht van het gebruik van media volgens de experts............................................... 23 7 Conclusie ......................................................................................................................... 24

Hoofdstuk 2: Ontwikkelen van het sjabloon van de website ............................................. 25

Hoofdstuk 3: Inhoudelijke invulling van de website en...................................................... 27 ontwikkeling van de toetsmodules ........................................................................................... 27

1 Bronnen ........................................................................................................................... 27

1.1 Nationale en internationale richtlijnen ..................................................................... 27 1.1.1 Nederlandstalige richtlijnen................................................................................. 27 1.1.2 Engelstalige richtlijnen ........................................................................................ 28

1.2 Aanvullend materiaal............................................................................................... 29 2 Ontwikkeling van de website ........................................................................................... 29

2.1 Zelfstudie................................................................................................................. 29 2.2 Beslisbomen............................................................................................................ 30

2.2.1 Digitale beslisboom voor wondbehandeling ....................................................... 30 2.3 Digitale beslisboom voor wondverbandkeuze ........................................................ 31

3 Validering ......................................................................................................................... 31 3.1 Validering door de projectgroep.............................................................................. 31 3.2 Validering door externe wondexperts ..................................................................... 32

4 Ontwikkeling van de toetsmodules .................................................................................. 32

Hoofdstuk 4: Evaluatie van de website ................................................................................ 33 1 Evaluatie van de website ................................................................................................. 33

1.1 Procedure................................................................................................................ 33 1.2 Resultaten ............................................................................................................... 34 1.3 Conclusie ................................................................................................................ 35

2 Evaluatie van de kwaliteit van de toetsvragen................................................................. 36

Page 5: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

5

2.1 Procedure................................................................................................................ 36 2.2 Data analyse ........................................................................................................... 36

2.2.1 De kwaliteit van de antwoordalternatieven: a- waarde....................................... 36 2.2.2 De moeilijkheidsindex van de vragen: p- waarde............................................... 37 2.2.3 De discriminatie index van de vragen: D- waarde.............................................. 37

2.3 Resultaten ............................................................................................................... 38 2.4 Conclusie ................................................................................................................ 38

Deel 2: Inhoudelijk invulling .............................................................39

Hoofdstuk 1: Anatomie en fysiologie ................................................................... 40

1 Functies van de huid........................................................................................................ 40 2 Anatomie van de huid ...................................................................................................... 40

2.1 Epidermis ................................................................................................................ 40 2.1.1 Hoornlaag ........................................................................................................... 41 2.1.2 Kiemlaag............................................................................................................. 41 2.1.3 Overige celstructuren van de epidermis ............................................................. 41

2.2 Dermis..................................................................................................................... 42 2.2.1 De papillaire laag ................................................................................................ 42

2.2.1.1 Tastlichaampjes van Vater-Pacini en Meissner .......................................... 42 2.2.1.2 De vrije bindweefselcellen........................................................................... 42

2.2.2 De reticulaire laag............................................................................................... 43 2.3 Hypodermis ............................................................................................................. 44

Hoofdstuk 2: Pathofysiologie ................................................................................................ 45

1 De ontstekingsfase .......................................................................................................... 45 2 Granulatiefase.................................................................................................................. 46 3 Maturatiefase ................................................................................................................... 46 4 Littekenvorming................................................................................................................ 47

Hoofdstuk 3: Wondclassificatie ............................................................................................ 48

1 Definitie ............................................................................................................................ 48 2 Doel van classificatie ....................................................................................................... 48 3 Problemen bij classificatie ............................................................................................... 48 4 Eisen voor een goed classificatiesysteem....................................................................... 48 5 Bespreking van een classificatiesysteem ........................................................................ 49

5.1 Etiologie................................................................................................................... 49 5.1.1 Iatrogeen............................................................................................................. 49 5.1.2 Niet-iatrogeen ..................................................................................................... 49

5.2 Chroniciteit .............................................................................................................. 49 5.2.1 Acuut................................................................................................................... 49 5.2.2 Chronisch............................................................................................................ 50

5.3 Classificatie volgens etiologie en chroniciteit.......................................................... 52 5.3.1 Iatrogene wonden ............................................................................................... 52

5.3.1.1 Chirurgisch .................................................................................................. 52 Acuut ....................................................................................................................... 52 Chronisch ................................................................................................................ 52

5.3.1.2 Niet-chirurgisch ........................................................................................... 52 Acuut ....................................................................................................................... 52 Chronisch ................................................................................................................ 53

5.3.2 Niet- iatrogene wonden....................................................................................... 53 Acuut ....................................................................................................................... 53 Chronisch ................................................................................................................ 54

Hoofdstuk 4: Observatie ........................................................................................................ 55

1 Definitie ............................................................................................................................ 55 2 Doel.................................................................................................................................. 55 3 Wondeigenschappen ....................................................................................................... 55

3.1 Etiologie................................................................................................................... 55 3.2 Chroniciteit .............................................................................................................. 56

Page 6: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

6

3.3 Uitzicht..................................................................................................................... 56 3.3.1 Locatie ................................................................................................................ 56 3.3.2 Vorm ................................................................................................................... 56 3.3.3 Grootte (oppervlakte), diepte en volume ............................................................ 56 3.3.4 Kleur van het wondbed ....................................................................................... 57 3.3.5 Wondvocht .......................................................................................................... 57 3.3.6 Wondranden ....................................................................................................... 58 3.3.7 Wondomgeving................................................................................................... 58 3.3.8 Geur .................................................................................................................... 59

4 Observatie-instrumenten ................................................................................................. 59 4.1 Meetlat..................................................................................................................... 59 4.2 Aftekenen op steriele transparante film .................................................................. 60 4.3 Digitale fotografie met schaalvermelding ................................................................ 60 4.4 Planimetrie .............................................................................................................. 60 4.5 Alginaat of zouthoudende vulling ............................................................................ 60 4.6 Computer stereofotogrammetrie ............................................................................. 60

5 Evaluatie instrumenten .................................................................................................... 60 5.1 Rood-Geel-Zwart Classificatie ................................................................................ 61 5.2 TIME Principe.......................................................................................................... 62 5.3 MEASURE .............................................................................................................. 64 5.4 PUSH ...................................................................................................................... 64

6 Conclusie ......................................................................................................................... 65

Hoofdstuk 5: Wondbehandeling............................................................................................ 66 1 Reinigen van de wonde ................................................................................................... 66 2 Debrideren van de wonde................................................................................................ 67

2.1 Chirurgisch scherp debrideren................................................................................ 67 2.2 Mechanisch debrideren........................................................................................... 67 2.3 Autolytisch debrideren............................................................................................. 67 2.4 Enzymatisch debrideren.......................................................................................... 68 2.5 Osmotisch debrideren ............................................................................................. 68

3 Infectiebeleid.................................................................................................................... 69 3.1 Algemeen ................................................................................................................ 69

3.1.1 De residente flora ............................................................................................... 69 3.1.2 De transiënte flora .............................................................................................. 69

3.2 Afnemen van een wondcultuur ............................................................................... 70 3.3 Gebruik van antiseptica........................................................................................... 71

3.3.1 Alcoholen ............................................................................................................ 73 3.3.2 Chloorhexidine.................................................................................................... 73 3.3.3 Chloorverbindingen............................................................................................. 73 3.3.4 Jodium en jodiumverbindingen........................................................................... 73 3.3.5 HAC .................................................................................................................... 73 3.3.6 Waterstofperoxide............................................................................................... 74 3.3.7 Eosine ................................................................................................................. 74 3.3.8 Azijnzuur ............................................................................................................. 74

3.4 Gebruik van topische antibiotica ............................................................................. 74 3.5 Gebruik van systemische antibiotica....................................................................... 74 3.6 Zilververbanden ...................................................................................................... 75 3.7 Andere..................................................................................................................... 75

4 Exsudaatcontrole en vochtige wondheling ...................................................................... 76 4.1 Algemeen ................................................................................................................ 76 4.2 Vochtige gazen ....................................................................................................... 76

4.2.1 Praktisch ............................................................................................................. 76 4.3 Moderne wondverbanden ....................................................................................... 77

Hoofdstuk 6: Wondverbanden............................................................................................... 78

1 Passieve verbanden ........................................................................................................ 78 2 Actieve verbanden ........................................................................................................... 79

2.1 Synthetisch actieve verbanden ............................................................................... 79 2.2 Biologisch actieve verbanden ................................................................................. 80

3 Antibacteriële verbanden ................................................................................................. 80

Page 7: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

7

4 Behandelingsmodaliteiten................................................................................................ 80 4.1 Hyperbare zuurstoftherapie..................................................................................... 81 4.2 Behandeling met gepolariseerd licht....................................................................... 81 4.3 Vacuümtherapie of negatieve druktherapie ............................................................ 82 4.4 Celculturen (autologe en allogene keratinocyten) .................................................. 83 4.5 Behandeling met larven/behandeling met maden (biosurgery) .............................. 84 4.6 Autologe bloedplaatjes............................................................................................ 84

Hoofdstuk 7: Chronische wonden ........................................................................................ 86

1 Veneus ulcus ................................................................................................................... 87 1.1 Pathofysiologie........................................................................................................ 87

1.1.1 Definitie ............................................................................................................... 87 1.1.2 Oorzaken ............................................................................................................ 87

1.2 Diagnose ................................................................................................................. 88 1.2.1 Anamnese........................................................................................................... 89 1.2.2 Lichamelijk onderzoek en de klinische kenmerken ............................................ 90

1.2.2.1 Locatie......................................................................................................... 90 1.2.2.2 Klinisch beeld .............................................................................................. 90 1.2.2.3 Klachten ...................................................................................................... 91 1.2.2.4 Classificatie ................................................................................................. 92

1.2.3 Aanvullend technisch onderzoek........................................................................ 92 1.2.3.1 Veneuze doppler ......................................................................................... 93 1.2.3.2 Veneuze duplex .......................................................................................... 93 1.2.3.3 Flebografie .................................................................................................. 94

1.3 Behandeling ............................................................................................................ 95 1.3.1 Lokale wondzorg................................................................................................. 95

1.3.1.1 Matig verweekte necrose ............................................................................ 95 1.3.1.2 Beperkte necrose ........................................................................................ 95 1.3.1.3 Granulatieweefsel ....................................................................................... 96 1.3.1.4 Epithelialisatie ............................................................................................. 96 1.3.1.5 Omgaan met infectie ................................................................................... 97 1.3.1.6 Eczeem ....................................................................................................... 97

1.3.2 Compressietherapie............................................................................................ 98 1.3.2.1 Elastische windels....................................................................................... 99 1.3.2.2 Niet - elastische windels.............................................................................. 99 1.3.2.3 4-lagen windel ........................................................................................... 100 1.3.2.4 Praktisch.................................................................................................... 100 1.3.2.5 Werkwijze .................................................................................................. 100 1.3.2.6 Enkele tips en aandachtspunten:.............................................................. 101

1.3.3 Medicamenteuze behandeling.......................................................................... 102 1.3.4 Pijnbehandeling ................................................................................................ 102 1.3.5 Chirurgische behandeling ................................................................................. 102

1.4 Preventie van een recidief van het ulcus .............................................................. 104 1.4.1 Compressietherapie als nabehandeling ........................................................... 104

1.4.1.1 Praktisch.................................................................................................... 105 1.4.2 Educatie van de patiënt en leefstijladvies......................................................... 105

2 Arterieel ulcus ................................................................................................................ 107 2.1 Pathofysiologie...................................................................................................... 107

2.1.1 Definitie ............................................................................................................. 107 2.1.2 Oorzaken .......................................................................................................... 107

2.2 Diagnostiek ........................................................................................................... 108 2.2.1 De anamnese ................................................................................................... 108 2.2.2 Het lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken.......................................... 109

2.2.2.1 Locatie....................................................................................................... 109 2.2.2.2 Klinisch beeld ............................................................................................ 109 2.2.2.3 Klachten .................................................................................................... 110

2.2.3 Aanvullend technisch onderzoek...................................................................... 111 2.2.3.1 Arteriële doppler........................................................................................ 111 2.2.3.2 Arteriële duplex ......................................................................................... 111 2.2.3.3 Arteriografie............................................................................................... 112 2.2.3.4 CT-angiografie .......................................................................................... 112

Page 8: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

8

2.2.3.5 MRA-angiografie (magnetische resonantieangiografie) ........................... 112 2.3 Behandeling .......................................................................................................... 113

2.3.1 Chirurgische behandeling ................................................................................. 113 2.3.2 Lokale wondbehandeling .................................................................................. 115

2.3.2.1 Uitgebreide adherente necrose................................................................. 115 2.3.2.2 Matig verweekte necrose .......................................................................... 116 2.3.2.3 Beperkte necrose ...................................................................................... 116 2.3.2.4 Granulatieweefsel ..................................................................................... 117 2.3.2.5 Epithelialisatie ........................................................................................... 117 2.3.2.6 Omgaan met infectie ................................................................................. 118

2.3.3 Andere .............................................................................................................. 118 2.3.4 Medicamenteuze behandeling.......................................................................... 119

2.4 Preventie ............................................................................................................... 120 2.4.1 Educatie van de patiënt .................................................................................... 120 2.4.2 Voedings – en leefstijladvies ............................................................................ 121

3 Diabetische voet ............................................................................................................ 122 3.1 Pathofysiologie...................................................................................................... 122

3.1.1 Definitie ............................................................................................................. 122 3.1.2 Oorzaken .......................................................................................................... 122

3.1.2.1 Perifere neuropathie.................................................................................. 122 3.1.2.2 Perifeer vaatlijden ..................................................................................... 124 3.1.2.3 Fibrositis .................................................................................................... 125

3.1.3 Besluit ............................................................................................................... 126 3.2 Diagnostiek ........................................................................................................... 126

3.2.1 Anamnese......................................................................................................... 127 3.2.2 Lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken ............................................... 127

3.2.2.1 Locatie....................................................................................................... 127 3.2.2.2 Klinisch beeld ............................................................................................ 128 3.2.2.3 Voelen van de pulsaties ............................................................................ 129 3.2.2.4 Klachten .................................................................................................... 129 3.2.2.5 Classificatie ............................................................................................... 130

3.2.3 Aanvullend technisch onderzoek...................................................................... 131 3.2.3.1 Standaard neurologisch onderzoek .......................................................... 131 3.2.3.2 Elektromyografie (EMG)............................................................................ 132

3.3 Behandeling .......................................................................................................... 133 3.3.1 Lokale wondbehandeling .................................................................................. 133

3.3.1.1 Matig verweekte necrose .......................................................................... 134 3.3.1.2 Beperkte hoeveelheid fibrineus beslag ..................................................... 134 3.3.1.3 Granulatieweefsel ..................................................................................... 134 3.3.1.4 Epithelialisatieweefsel ............................................................................... 135 3.3.1.5 Omgaan met infectie ................................................................................. 136

3.3.2 Ondersteunende therapie ................................................................................. 137 3.3.2.1 Tijdelijke vilttherapie.................................................................................. 137 3.3.2.2 Total contact cast (TCC) ........................................................................... 137 3.3.2.3 De afneembare cast walkers en de instant total contact cast................... 138 3.3.2.4 Scotchcast laars........................................................................................ 139 3.3.2.5 De halve schoen of ‘loopschoen’ .............................................................. 139 3.3.2.6 Inlegzolen en orthesen in een confectieschoen........................................ 139 3.3.2.7 Therapeutische schoenen......................................................................... 139

3.3.3 Topische behandeling....................................................................................... 139 3.3.4 Pijn .................................................................................................................... 140 3.3.5 Chirurgische behandeling ................................................................................. 140

3.4 Preventie ............................................................................................................... 141 3.4.1 Monitoring van de patiënt ................................................................................. 141

3.4.1.1 Onderzoek................................................................................................. 141 3.4.1.2 Gericht voetonderzoek .............................................................................. 142 3.4.1.3 Schoeisel en andere hulpmiddelen........................................................... 143

3.4.2 Educatie van de patiënt en de mantelzorger .................................................... 143 3.4.2.1 Algemene instructies................................................................................. 143 3.4.2.2 Voetzorg.................................................................................................... 144 3.4.2.3 Schoenen .................................................................................................. 144

Page 9: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

9

3.4.2.4 Controle..................................................................................................... 145 4 Decubitus ....................................................................................................................... 147

4.1 Pathofysiologie...................................................................................................... 147 4.1.1 Definitite ............................................................................................................ 147 4.1.2 Oorzaken .......................................................................................................... 147

4.1.2.1 Druk........................................................................................................... 147 4.1.2.2 Schuifkracht............................................................................................... 148 4.1.2.3 Druk en schuifkracht ................................................................................. 148

4.1.3 Weefseltolerantie .............................................................................................. 148 4.1.3.1 Weefseltolerantie voor druk ...................................................................... 149 4.1.3.2 Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie..................... 149

4.2 Diagnostiek ........................................................................................................... 150 4.2.1 Anamnese......................................................................................................... 150 4.2.2 Lichamelijke onderzoek en klinische kenmerken ............................................. 150

4.2.2.1 Locatie....................................................................................................... 150 4.2.2.2 Klinisch beeld ............................................................................................ 150

4.3 Behandeling .......................................................................................................... 154 4.3.1 Lokale wondbehandeling .................................................................................. 154

4.3.1.1 Verbandkeuze bij decubitus ...................................................................... 154 4.3.1.2 Principes van wondbehandeling bij decubitus .......................................... 155

4.3.2 Chirurgische behandeling ................................................................................. 158 4.4 Preventie ............................................................................................................... 159

4.4.1 Verminderen van de grootte van druk en schuifkracht..................................... 159 4.4.1.1 Lichaamshouding ...................................................................................... 159 4.4.1.2 Zwevende hielen ....................................................................................... 161 4.4.1.3 Drukreducerende matrassen..................................................................... 161 4.4.1.4 Drukreducerende kussens ........................................................................ 164

4.4.2 Verminderen van de duur van druk en schuifkracht......................................... 165 4.4.2.1 Wisselhouding........................................................................................... 165 4.4.2.2 Alternerende systemen ............................................................................. 166

4.4.3 Inefficiënte preventiemaatregelen .................................................................... 167 4.4.3.1 Voeding ..................................................................................................... 167 4.4.3.2 Massage.................................................................................................... 167 4.4.3.3 Andere....................................................................................................... 167

Lijst van tabellen ................................................................................169

Lijst van figuren..................................................................................171

Referenties..........................................................................................172

Bijlagen ...............................................................................................203

Page 10: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

10

N

D

I

-

WO

D

I

G

Voorwoord

Wij willen de dienst Onderwijskwaliteitszorg (DOWA) van de Universiteit Gent bedanken voor

het mogelijk maken van dit project, alsook de leden van het samenwerkingsverband

‘Opleiding wondzorg’ (Universiteit Gent, Universitair Ziekenhuis Gent, Arteveldehogeschool,

Hogeschool Gent, Hogeschool West-Vlaanderen) voor hun advies en kritische opmerkingen.

Onze oprechte dank gaat uit naar de experts, zorgverleners en studenten die de website

evalueerden. Zonder hun medewerking was dit project niet uitvoerbaar geweest.

Ook dank aan het Universitair Ziekenhuis Gent, de hogescholen van de Associatie

Universiteit Gent en de firma’s voor het ter beschikking stellen van het beeldmateriaal dat in

de digitale databank opgenomen werd.

30 november 2007

Projectleiders Projectmedewerkers

Prof. dr. Tom Defloor Dimitri Beeckman

Prof. dr. Hilde Beele Annelies Courtens

Prof. dr. Anselme Derese

Projectgroep André De Bruyne

Christine De Wispelaere

An Aerssens

Ann Masson

Marc D’Haeze

Lyndsey Van Avermaet

Gelieve bij elke gebruik van dit rapport als volgt te refereren: Beeckman, D., Courtens, A., Beele, H., Derese, A., & Defloor, T. (2007). Digitaal

Kennisbestand Wondzorg. Gent, Dienst Onderwijskwaliteitszorg (DOWA), Universiteit Gent.

Page 11: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

11

Inleiding

Chronische wonden zijn moeilijk helende wonden die niet binnen de normale herstelperiode

van 4 tot 6 weken genezen en aangepaste zorg vragen. Lazarus et al. (1994) omschrijven de

zorg voor chronische wonden als de behandeling van een huiddefect dat ontstond als gevolg

van een onderliggende pathologie of een externe factor. De onderliggende pathologie is

vaak de onderhoudende factor waardoor de wonde er niet in slaagt om in een geordend en

in tijd bepaald proces de beoogde anatomische en functionele resultaten te bereiken. De

huidletsels ontstaan wanneer de natuurlijke wondheling stopt of vertraagd wordt als gevolg

van een onderliggende pathologie. In tegenstelling tot acute wonden, die genezen binnen

enkele dagen of weken, blijven chronische wonden, door onaangepaste zorg, maanden tot

zelfs jaren aanwezig. Mogelijke complicaties zijn bijkomende infecties, pijn, functieverlies,

misvorming, amputatie van ledematen of zelfs overlijden. De problematiek van chronische

wonden is omvangrijk. Naar schatting 1 tot 2% van de Belgen heeft een chronische wonde.

Dit aantal zal in de toekomst vermoedelijk stijgen door de veroudering van de bevolking en

de toename van het aantal chronische ziekten zoals diabetes en vaatlijden. Voor deze groep

patiënten vormt hun chronische aandoening een complex medisch en sociaal probleem dat

een aangepaste behandeling en zorg vraagt. Chronische wondzorg is in de thuiszorg, de

ambulante specialistische zorg en in de residentiële algemene of specialistische zorg een bij

uitstek multidisciplinair gebeuren, waarin tijdens het laatste decenium enorme evoluties

opgetreden zijn. Over chronische wondzorg is veel informatie via het internet beschikbaar.

Voor gezondheidswerkers en studenten is wetenschappelijke en objectieve informatie echter

vaak niet toegankelijk en de kwaliteit ervan is moeilijk beoordeelbaar.

1 Doelstelling

De doelstelling van het project was om een actueel en op wetenschappelijk onderzoek

gefundeerd kennisbestand inzake chronische wondzorg te ontwikkelen. Om de inhoud vlot

toegankelijk te maken voor studenten en gezondheidswerkers werd een website ontwikkeld.

Door de website te ondersteunen met leerdoelstellingen en zelftoetsen werd het principe van

electronisch leren (e-learning) geïmplementeerd. Er werd geopteerd voor e-learning omdat

dit niet enkel een efficiënte onderwijsvorm is voor een domein met zeer snel evoluerende

inhouden, maar ook omdat de gebruiker de mogelijkheid krijgt om levenslang te leren.

Page 12: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

12

2 Focus

De inhoud is inpasbaar in verschillende opleidingen (Master in de Verpleegkunde en

Vroedkunde, Master in Geneeskunde, Bacheloropleiding in Verpleegkunde en

postgraduaatopleidingen) alsook in de permanente vorming. De databank kan gebruikt

worden in het opleidingsonderdeel ’Evidence Informed Practice in de

Verpleegkunde/Vroedkunde’ van de Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde (UGent

- AHS - HoGent - HoWest) en in het opleidingsonderdeel ‘Klinische en communicatieve

vaardigheden II’ van de 3de kandidatuur/jaar Bachelor in Geneeskunde (UGent).

3 Partners

Voor de realisatie werd beroep gedaan op de expertise van de partners binnen het

samenwerkingsverband ‘Opleiding wondzorg’. Het samenwerkingsverband werd opgericht

op intitatief van de werkgroep Wondzorg UZGent en vormt een eerste samenwerking

tussenhet UZGent en de Associatie Universiteit Gent. De projectgroep, samengesteld uit

verpleegkundigen en artsen, werd opgericht om de bestaande wondzorgopleidingen te

harmoniseren en de ontwikkeling van gezamelijke initiatieven op het gebied van wondzorg te

exploreren en de kwaliteit ervan te optimaliseren. Tabel 1 geeft een overzicht van de leden

van de projectgroep. Tabel 1. Projectgroep Naam Instelling Afdeling

Prof. dr. Tom Delfoor Universiteit Gent Verplegingswetenschap

Prof. dr. Anselme Derese Universiteit Gent Centrum voor Onderwijsontwikkeling

Lic. Dimitri Beeckman Universiteit Gent Verplegingswetenschap

Lic. Annelies Courtens Universiteit Gent Verplegingswetenschap

Mevr. Christine De Wispelaere Universiteit Gent Skillslab

Prof. dr. Hilde Beele Universitair Ziekenhuis Gent Dermatologie

Lic. André De Bruyne Universitair Ziekenhuis Gent Heelkunde en revalidatie

Lic. An Aerssens Arteveldehogeschool Bachelor Verpleegkunde

Lic. An Masson Hogeschool Gent Bachelor Verpleegkunde

Lic. Marc D’ Haeze Hogeschool Gent Bachelor Verpleegkunde

Lic. Lyndsey Van Avermeat Hogeschool West-Vlaanderen Bachelor Verpleegkunde

Aan dit project werd geparticipeerd vanuit de opleidingen Master in de Verpleegkunde en

Vroedkunde, de Master in Geneeskunde en de Bachelor in Verpleegkunde.

Page 13: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

13

4 Methodologie

Het project bestond uit 4 fasen:

1. Bepalen van de structuur van de website;

2. Ontwikkeling van het sjabloon van de website,

3. Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de toetsmodules,

4. Afronding en evaluatie.

4.1 Bepalen van de structuur van de website

De eerste fase omvatte het opmaken van de structuur van de website. Op basis van

internationale richtlijnen, reviews en standaardwerken in verband met wondzorg werden de

topics bepaald die opgenomen dienden te worden in de databank. Deze lijst met topics werd

door wondexperts gevalideerd. Gelijktijdig werd, door dezelfde experts, het belang van elk

topic bepaald door middel van het toekennen van gewichten en dit voor de verschillende

opleidingen. Tevens werd het binnen het samenwerkingsverband “Opleiding Wondzorg”

aanwezig materiaal (bestaande cursussen en onderwijsmateriaal, beslisbomen, reviews,

richtlijnen, fotografisch materiaal, videomateriaal, ICT-ondersteund materiaal)

geïnventariseerd.

4.2 Ontwikkelen van het sjabloon van de website

In de tweede fase werd het sjabloon van de website-applicatie ontwikkeld. Hierbij werd

gebruik gemaakt van het authoring tool Lectora (Trivantis Inc.). Deze applicatie werd

geëvalueerd en aangepast in de loop van het project.

4.3 Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de toetsmodules

In de derde fase werd de website inhoudelijk opgevuld. Hiervoor werd vertrokken vanuit het

bestaande materiaal (cfr. inventarisatie uit fase 1) dat aangevuld werd met externe bronnen.

Tijdens deze fase werd tevens de website ontwikkeld. Bij het opzetten werd aandacht

gegeven aan de vlotte toegankelijkheid voor studenten in opleiding en voor

beroepsuitoefenaars. Tijdens fase 3 werden ook de toetsmodules gemaakt. Hiervoor werd

gebruik gemaakt van beeldmateriaal van de partners van het samenwerkingsverband en van

firma’s.

Page 14: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

14

4.4 Afronding en evaluatie

In de vierde fase werd het project geëvalueerd. Er werd gebruik gemaakt van de feedback

van studenten en lesgevers. De feedback werd gebruikt om de toepasbaarheid in de

opleidingen en in de dagelijkse praktijk te kunnen evalueren en om waar nodig het project te

kunnen bijsturen. In overleg met de partners van het samenwerkingsverband “Opleiding

Wondzorg” werd een voorstel tot verdere actualisatie en bijsturing geformuleerd. Dit

gebeurde om te bewaken dat de databank actueel en bruikbaar blijft, niet alleen voor de

diverse opleidingen, maar ook voor de permanente vorming in het beroepsveld.

Verder in dit rapport wordt een meer gedetailleerd overzicht gegeven van de gehanteerde

methodologie en van de activiteiten.

5 Ethisch comité

Goedkeuring van het Ethisch Comité UZGent werd verkregen op 13 juni 2007 voor het

aanmaken van een database met gebruik van eerder verkregen fotomateriaal ter

ondersteuning van opleidingen wondzorg. Hiervan werd melding gemaakt in het verslag van

de vergadering van het Ethisch Comité UZGent dd. 19 juni 2007.

6 Copyright

Voor het gebruik van beeldmateriaal werd aan firma’s toestemming gevraagd om, in het

kader van het project, afbeeldingen/foto’s te gebruiken op de website. Van volgende firma’s

werd toestemming verkregen:

• 3M Belgium NV/SA

• Paul Hartmann BV

• Mölnlycke Health Care NV

• Laboratoires URGO

• B.Braun Medical NV/SA

• UCB SA

• Coloplast Belgium NV

• Laboratoires Lohmann & Rauscher s.a.

• Smith & Nephew B.V.

• ConvaTec BVBA Bristol-Myers Squibb SPRL

• Johnson & Johnson Medical BV

• KCI Medical Belgium bvba

Page 15: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

15

7 Onafhankelijkheid

De werkgroep ‘Samenwerkingsverband opleiding wondzorg’ fungeerde als stuurgroep van

het project. Alle leden waren onafhankelijk van de industrie en verklaarden geen

conflicterende belangen te hebben bij de realisatie van dit project.

8 Voorlopig karakter van de inhoud

De inhoud van het Digitaal Kennisbestand Wondzorg is tijdsgebonden en presenteert de

inzichten en kennis beschikbaar op 30 november 2007.

Page 16: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

16

Deel 1: Methodologie

Page 17: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

17

Hoofdstuk 1: Bepalen van de structuur van de databank

In de eerste fase werd de structuur van de databank bepaald. Op basis van

literatuuronderzoek werd een inhoudsopgave opgemaakt en voorgelegd aan experts. Dit

gebeurde op basis van standaardwerken in verband met wondzorg. Aan de hand van de

aanbevelingen van de experts werd de inhoudsopgave van de databank verder uitgewerkt.

Tevens werd het belang van elke onderwerp bepaald door het toekennen van gewichten

door dezelfde experts en dit voor de verschillende opleidingen.

1 Samenstelling van de expertengroep

Voor het bepalen van de onderwerpen werden 36 experts benaderd die verbonden waren

aan de Universiteit Gent, de hogescholen van de Associatie Universiteit Gent of het

Universitair Ziekenhuis Gent. Drie groepen van experts werden geselecteerd:

1. Wondexperts: De kennis van de expert betreffende wondzorg is

wetenschappelijk onderbouwd en in zijn/haar praktijkvoering geeft hij/zij blijk

van een grote betrokkenheid met het domein.

2. Didactische experts: De expert heeft ruime onderwijservaring. Het verzorgen

van onderwijs over wondzorg behoort tot zijn/haar praktijk.

3. Gebruikersexperts: De expert heeft beroepshalve een affiniteit ontwikkeld met

het wondzorg domein. Hij/zij komt dagelijks in contact met de problematiek en

maakt regelmatig gebruik van informatie over wondzorg voor het ontwikkelen

van zorginterventies bij de patiënt.

Door de stuurgroep werden 36 experts met een verpleegkundige basisopleiding, 13 experts

met een geneeskundige basisopleiding, 3 experts met een opleiding farmacie en 1 kinesist

aangeduid. Medio september 2006 werden de experts via mail gecontacteerd. De mail

bevatte een beschrijving van het project en een aanvraag voor het verlenen van hun

medewerking. Er werd gevraagd om hun deelname elektronisch te bevestigen. Na een

tweede contactname antwoordden 26 experts positief op de aanvraag en gaven de

toestemming om mee te werken aan het project. Er werden 23 vragenlijsten volledig

ingevuld.

Page 18: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

18

2 Overzicht van de experts

Tabel 2. Overzicht experts(1)

Naam Instelling

BERNAERTS Kris Katholieke Hogeschool Leuven

BOUCQUE Hilde Katholieke Hogeschool Sint- Lieven

CHRISTIAENS Thierry UGent - Universitair Ziekenhuis Gent

DE COCK Els Universitair Ziekenhuis Gent

DECOENE Elsie Universitair Ziekenhuis Gent

DE LAAT Erik UMC St Radboud Nijmegen

DE VLIEGHER Kristel Wit-Gele Kruis Verenigingen

GRYSON Luc CNC Woundmanagement Association

HOEKSEMA Henk Universitair Ziekenhuis Gent

LENEZ Aline Algemeen Ziekenhuis Sint- Jan Brugge

PAQUAY Louis Wit- Gele Kruis van Vlaanderen

PETROVIC Mirco UGent - Universitair Ziekenhuis Gent

QUATAERT Peter Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen Terneuzen

RANDON Caren Universitair Ziekenhuis Gent

ROOVERS Eric Ziekenhuis Netwerk Antwerpen

VERBELEN Jozef Universitair Ziekenhuis Gent

WIJNANDS Patricia Ziekenhuis Netwerk Antwerpen

VERSLUYS Chantal Hogeschool West- Vlaanderen (1) De experts die geen toestemming verleenden voor de publicatie van hun gegevens werden niet vermeld (N=6)

3 Ontwikkeling van de vragenlijst

Op basis van literatuuronderzoek werden 11 thema’s onderscheiden:

1. Algemeen (Anatomie, fysiologie)

2. Wondclassificatie

3. Wonddiagnostiek

4. Pathofysiologie

5. Wonden en micro-organismen

6. Chronische wonden

7. Acute wonden

8. Wondverbanden

9. Observatie

10. Preventie

11. Wondcomplicaties

Aan de experts werd gevraagd om via een elektronisch scoringsformulier het belang van de

thema’s aan te geven. Ook werd gevraagd om de diepte van de uitwerking van de thema’s te

bepalen.

Page 19: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

19

Het scoringsformulier bestond uit 3 onderdelen:

In het eerste deel werd gevraagd naar de toestemming om de gegevens van de expert te

publiceren op de website. Daarnaast werden vragen gesteld omtrent de demografie:

basisopleiding, functie(s), onderwijsactiviteiten en specialisaties.

In het tweede deel werd gevraagd naar het belang van de thema’s die voorgelegd werden:

Essentieel: Deze informatie is zeer belangrijk. Indien deze informatie niet gekend

is, beheerst men de leerstof niet.

Additioneel: Deze informatie is interessant, maar is geen essentiële basiskennis.

Overbodig: Deze informatie draagt niet bij tot de inhoudelijke meerwaarde.

Geen mening: Ik heb geen mening over de inhoudelijke waarde van het thema.

In het derde deel werd gevraagd naar de uitwerking van de thema's:

Uitgediept: Dit onderwerp verdient ruime aandacht. Een uitgebreide uitwerking is

noodzakelijk.

Synthese: Dit onderwerp kan op een gesynthetiseerde manier toch kwaliteitsvol

aan bod komen.

Principes: Door enkel de principes aan te geven wordt het onderwerp voldoende

behandeld.

Overbodig: Dit onderwerp dient niet behandeld te worden.

Andere onderwerpen en opmerkingen konden toegevoegd worden.

4 Beschrijving van de experts

Het merendeel van de experts (N=19) had een verpleegkundige basisopleiding, 3 experts

volgden een opleiding geneeskunde en 1 expert was kinesist. Alle verpleegkundigen waren

bachelor in de verpleegkunde en 13 experts volgden een opleiding op masterniveau. Eén

verpleegkundige behaalde een doctoraat en 1 expert was doctoraatstudent.

De functies van de verpleegkundigen worden voorgesteld in tabel 3.

Page 20: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

20

Tabel 3. Overzicht functies van de verpleegkundigen

Functie N

Verpleegkundige op een verpleegafdeling 3

Wondspecialist 9

Ziekenhuishygiëne 3

Beleidsfunctie 6

Onderwijsfunctie 8

Onderzoeksfunctie 8

Thuiszorg 3

Verpleegkundig specialist 1

De experts met een opleiding geneeskunde hadden een functie als staflid vasculaire

heelkunde, als huisarts en professor in de huisartsengeneeskunde en als geriater. De

respondenten gaven aan actief te zijn in het onderwijs binnen de opleiding geneeskunde.

Eén expert was actief in het onderwijs over wondzorg, 1 arts had de functie van

ziekenhuishygiënist en 1 arts was wondspecialist.

Eén expert was kinesist en was coördinator van het brandwondencentrum van het

Universitair Ziekenhuis Gent.

5 Thema’s

De resultaten worden voorgesteld voor de verschillende thema’s. In tabel 4 wordt

aangegeven wat het belang was van elk thema.

Tabel 4. Belang van de thema’s

Thema Topic Essentieel %(n)

Additioneel%(n)

Overbodig%(n)

1. Algemeen Structuur en anatomie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Normale fysiologie van de huid 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

Functies van de huid 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

2. Classificatie Definitie van een wonde 100(23) 0(0) 0(0)

Definitie wondclassificatie 87(20) 13(3) 0(0)

Wondclassificatiemodellen 73.9(17) 26.1(6) 0(0)

3. Diagnostiek Klinisch onderzoek 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

Niet-invasieve onderzoeken 52.2(12) 47.8(11) 0(0)

Invasieve onderzoeken 26.1(6) 69.6(16) 4.3(1)

4. Pathofysiologie Fasen van de wondgenezing 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

Beïnvloedende factoren 100(23) 0(0) 0(0)

Vochtige wondheling 100(23) 0(0) 0(0)

Wondbedpreparatie 100(23) 0(0) 0(0)

Page 21: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

21

Thema Topic Essentieel %(n)

Additioneel%(n)

Overbodig%(n)

Verwijderen van necrose 100(23) 0(0) 0(0)

Bacterieel evenwicht 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Exsudaatcontrole 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

5. Wonden en micro-organismen Wondflora 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Microbiologie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Wondculturen 87(20) 13(3) 0(0)

Systemische antibiotica 73.9(17) 26.1(6) 0(0)

Topische antibiotica 69.6(16) 26.1(6) 4.3(1)

Anti-inflammatoire behandeling 65.2(15) 34.8(8) 0(0)

Ontsmettingsmiddelen 87(20) 13(3) 0(0)

Topische antiseptica 87(20) 13(3) 0(0)

Wondreiniging 100(23) 0(0) 0(0)

Wondontsmetting 100(23) 0(0) 0(0)

6. Chronische wonden Ulcus Cruris 100(23) 0(0) 0(0)

Arterieel Ulcus Cruris 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

Diabetische voet 100(23) 0(0) 0(0)

Oncologische wonden 78.3(18) 21.7(5) 0(0)

Decubitus 100(23) 0(0) 0(0)

Inflammatoire etiologie 78.3(18) 21.7(5) 0(0)

7. Acute wonden Traumatische wonden 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

Chirurgische wonden 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

Brandwonden 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

Skintears 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Radiodermitis 73.9(17) 26.1(6) 0(0)

8. Wondverbanden Passieve verbanden 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

Actieve biologische verbanden 91.3(21) 4.3(1) 4.3(1)

Actieve niet-biologische verbanden 91.3(21) 4.3(1) 4.3(1)

Antimicrobiële verbanden 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Andere verbanden (Vacuümtherapie) 87(20) 8.7(2) 4.3(1)

9. Observatie Bespreking van instrumenten 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

10. Preventie Compressietherapie 87(20) 13(3) 0(0)

Ontlasting bij neuropatische voet 73.9(17) 26.1(6) 0(0)

Decubituspreventie 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

11. Wondcomplicaties Wondpijn 65.2(15) 30.4(7) 4.3(1)

Eczeem 34.8(8) 56.5(13) 8.7(2)

Maligne degeneratie 30.4(7) 56.5(13) 13(3)

Page 22: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

22

Tabel 5. Uitdieping van de thema’s Thema Topic Uitgediept

%(n) Synthese %(n)

Enkel de principes %(n)

1. Algemeen Structuur en anatomie 60.9(14) 39.1(9) 0(0)

Normale fysiologie van de huid 56.5(13) 39.1(9) 4.3(1)

Functies van de huid 52.2(12) 39.1(9) 8.7(2)

2. Wondclassificatie Definitie van een wonde 78.3(18) 21.7(5) 0(0)

Definitie wondclassificatie 60.9(14) 34.8(8) 4.3(1)

Wondclassificatiemodellen 43.5(10) 52.2(12) 4.3(1)

3. Wonddiagnostiek Klinisch onderzoek 91.3(21) 4.3(1) 4.3(1)

Niet-invasieve onderzoeken 17.4(4) 65.2(15) 17.4(4)

Invasieve onderzoeken 4.3(1) 69.9(16) 26.1(6)

4. Wondheling Fasen van de wondgenezing 87(20) 13(3) 0(0)

Beïnvloedende factoren 95.7(22) 4.3(1) 0(0)

Vochtige wondheling 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Wondbedpreparatie 100(23) 0(0) 0(0)

Verwijderen van necrose 100(23) 0(0) 0(0)

Bacterieel evenwicht 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

Exsudaatcontrole 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

5. Wonden en micro-organismen Wondflora 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Microbiologie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

Wondculturen 87(20) 13(3) 0(0)

Systemische antibiotica 73.9(17) 26.1(6) 0(0)

Topische antibiotica 69.6(16) 26.1(6) 4.3(1)

Anti-inflammatoire behandeling 65.2(15) 34.8(8) 0(0)

Ontsmettingsmiddelen 87(20) 13(3) 0(0)

Topische antiseptica 87(20) 13(3) 0(0)

Wondreiniging 100(23) 0(0) 0(0)

Wondontsmetting 100(23) 0(0) 0(0)

6. Chronische wonden Ulcus Cruris 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

Arterieel Ulcus Cruris 78.3(18) 21.7(5) 0(0)

Diabetische voet 82.6(19) 17.4(4) 0(0)

Oncologische wonden 60.9(14) 30.4(7) 8.7(2)

Decubitus 78.3(18) 21.7(5) 0(0)

Inflammatoire etiologie 56.5(13) 30.4(7) 13(3)

7. Acute wonden Traumatische wonden 65.2(15) 34.8(8) 0(0)

Chirurgische wonden 60.9(14) 39.1(9) 0(0)

Brandwonden 65.2(15) 34.8(8) 0(0)

Skintears 60.9(14) 39.1(9) 0(0)

Radiodermitis 47.8(11) 47.8(11) 4.3(1)

8. Wondverbanden Passieve verbanden 65.2(15) 34.8(8) 0(0)

Actieve biologische verbanden 87(20) 13(3) 0(0)

Actieve niet-biologische verbanden 87(20) 13(3) 0(0)

Antimicrobiële verbanden 87(20) 13(3) 0(0)

Andere verbanden (Vacuümtherapie) 73.9(17) 21.7(5) 4.3(1)

Page 23: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

23

Thema Topic Uitgediept %(n)

Synthese %(n)

Enkel de principes %(n)

9. Observatie Bespreking van instrumenten 43.5(10) 52.2(12) 4.3(1)

10. Preventie Compressietherapie 78.3(18) 17.4(4) 4.3(1)

Ontlasting bij neuropatische voet 65.2(15) 30.4(7) 4.3(1)

Decubituspreventie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)

11. Wondcomplicaties Wondpijn 65.2(15) 30.4(7) 4.3(1)

Eczeem 34.8(8) 56.5(13) 8.7(2)

Maligne degeneratie 30.4(7) 56.5(13) 13(3)

6 Overzicht van het gebruik van media volgens de experts

Aan de experts werd gevraagd naar de topics waarbij, om didactische redenen, media

(video, fotomateriaal, voorbeelden, tekeningen, schema’s) gebruikt diende te worden. In

tabel 6 wordt een overzicht gegeven.

Tabel 6. Gebruik van media volgens de experts Topic Media

Wondreiniging Video

Nemen van wondculturen Video

Aanleggen van compressietherapie Video

Decubituspreventie Video

Fotomateriaal

Decubitusclassificatie Fotomateriaal

Vacuümtherapie Video

Fotomateriaal

Aanleggen van specifieke verbanden (lies) Fotomateriaal

Gebruik van meetinstrumenten Voorbeelden geven

Doppleronderzoek Video

Afbeeldingen

Debridement Video

Klinimetrie Tekeningen

Digitale fotografie Voorbeelden geven

Wondreiniging Video

Wondbedpreparatie Tekeningen

Tamponeren wond Video

Tekeningen

Wondmanager Voorbeelden geven

Nemen van een wondbiopt Video

Wondinspectie Video

Eerste aanpak vuile traumatische wonden Video

Schema

Eerste aanpak brandwonde Video

Schema

Page 24: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

24

7 Conclusie

Er was een hoge mate van overeenkomst omtrent het belang en de diepte van uitwerking

van de voorgestelde thema’s. De meerderheid van de thema’s werd als essentieel

beschouwd. Geen van de thema’s werd als overbodig of niet te behandelen beschouwd. In

tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de uitwerking van de thema’s. Tabel 7. Uitwerking van de thema’s

Thema Uitwerking

Uitgediept Synthese

Anatomie en fysiologie X

Pathofysiologie X

Classificatie X

Observatie X

Behandeling X

Verbanden X

Chronische wonden

• Veneus ulcus X

• Arterieel ulcus X

• Diabetische voet X

• Decubitus X

Omtrent het thema ‘Wonden en micro-organismen’ werd gesteld dat dit een belangrijk thema

is, maar dit gereduceerd diende te worden met de bedoeling om bepaalde topics over te

houden. Van het thema ‘wondcomplicaties’ werd gesteld dat voornamelijk het topic

‘wondpijn’ belangrijk was. Voor de thema’s wonddiagnostiek, micro-organismen, preventie en

wondcomplicaties werd bepaald om deze telkens te verwerken in de hoofdstukken met

betrekking tot de chronische wonden. Gezien de omvang van het project en het beperkte

tijdskader werd besloten om informatie omtrent acute wonden niet op te nemen in de

databank. Deze structuur werd op basis van de literatuur en de aanbevelingen van de

stuurgroep verder verfijnd tijdens de ontwikkeling van de inhoud.

Page 25: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

25

Hoofdstuk 2: Ontwikkelen van het sjabloon van de website

In de tweede fase werd een website sjabloon aangemaakt. Naar lay-out en bruikbaarheid

werd gekozen om het geheel zo eenvoudig mogelijk te maken met een sober design,

gebruiksvriendelijk, vlot toegankelijk en menugestuurd. Voor de ontwikkeling van het

sjabloon werd gebruik gemaakt van het authoring tool Lectora (Trivantis Inc.). Dit tool werd

gebruikt omdat:

• Het een gebruiksvriendelijke interface was die toeliet om een website-applicatie en

testmodules te ontwikkelen.

• Deze vlot toegang kon geven voor alle partners, voor de externe experts en voor de

beta-testers.

• De ontwikkelde databank op een eenvoudige wijze omgezet kon worden naar andere

leerplatformen zoals Minerva/Zephyr voor de Universiteit Gent en DILEahs voor de

Arteveldehogeschool en ter beschikking gesteld kon worden voor alle

gezondheidwerkers op de werkvloer.

De website bestaat uit 7 hoofdstukken en heeft een uniforme navigatiestructuur. Voor een

overzicht van het sjabloon van de website wordt verwezen naar figuur 1. De template werd

tijdens het volledige verloop van het project uitgetest en aangepast. Hiervoor werd gebruik

gemaakt van de feedback van wondexperts, van studenten en van mensen uit het werkveld,

die bereid gevonden werden om te participeren als beta-tester.

Page 26: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

26

Figuur 1. Structuur van de website

Hoofdstukken

Algoritmen

Hoofdstukken

Toetsen

Nieuws

Website info

Tekstvak (wit)

Rapport Projectinfo Teaminfo Sitemap Contact

Zoekfunctie

Navigatie

Inhoudstafel Navigatie

Page 27: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

27

Hoofdstuk 3: Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de toetsmodules

Tijdens de derde fase werd de inhoud geïnventariseerd, werd de structuur van de website

verfijnd en werden de toetsmodules ontwikkeld.

1 Bronnen

De inhoud werd ontwikkeld op basis van nationale en internationale richtlijnen, reviews en

standaardwerken in verband met wondzorg.

1.1 Nationale en internationale richtlijnen

Evidence based wondzorgrichtlijnen, gepubliceerd vanaf 2000 in het Nederlands en het

Engels werden opgezocht. Volgende bronnen werden hiervoor geraadpleegd:

• National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov)

• Clinical Resource Efficiency Support Team (http://www.crestni.org.uk)

• National Health Service for Scotland (http://www.nhshealthquality.org)

• National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk)

• New Zealand Guidelines Group (http://www.nzgg.org.nz)

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk)

• European Pressure Ulcer Advisory Panel (http://www.epuap.org)

• Belgische richtlijnen voor decubituspreventie (http://www.decubitus.be)

• Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (http:///www.cbo.nl)

1.1.1 Nederlandstalige richtlijnen

Bijkomend werd in Google Scholar een zoekopdracht uitgevoerd in het Nederlands met de

zoektermen ‘richtlijn’, ‘wondzorg’, ‘veneus ulcus’, ‘arterieel ulcus’, ‘decubitus’, ‘neuropatisch

ulcus’ en ‘diabetische voet’. Vijf Nederlandstalige bronnen voldeden tevens aan de focus van

het project:

• Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)

• Nederlands Huisartsen genootschap (NHG)

• Nederlandse Diabetes Federatie (NDF)

• Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Klinische Neurofysiologie

• Vereniging voor Internisten en Internisten in Opleiding (NIV)

Page 28: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

28

Op basis van de focus van de richtlijn en het jaar van publicatie werden 8 Nederlandstalige

richtlijnen weerhouden. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven. Tabel 8. Overzicht Nederlandstalige richtlijnen Bron Focus Jaar

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Decubitus 2002

Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) Diabetische neuropathie 2003

Belgische richtlijnen voor decubituspreventie Preventie van decubitus 2005

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Venereologie (NVDV)

Diagnostiek en behandeling van het

ulcus cruris venosum

2005

Nederlands Huisartsen genootschap (NHG) Perifeer arterieelvaatlijden 2005

Nederlandse Vereniging voor Neurologie en

Klinische Neurofysiologie

Richtlijn polyneuropathie 2005

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Diagnostiek en behandeling van het

ulcus cruris venosum

2005

Vereniging voor Internisten en Internisten in

Opleiding (NIV)

Diabetische voet 2006

1.1.2 Engelstalige richtlijnen

Bijkomend werd in het Engels een zoekopdracht uitgevoerd met de termen ‘guideline’,

‘woundcare’, ‘venous leg ulcer’, ‘arterial leg ulcer’, ‘pressure ulcer’, ‘diabetic foot’ en

‘neuropathic foot’.

Op basis van de focus van de richtlijn en het jaar van publicatie werden 22 Engelstalige

richtlijnen weerhouden. In tabel 9 wordt een overzicht gegeven.

Tabel 9. Overzicht Engelstalige richtlijnen Bron Focus Jaar

Agus et al. Compressietherapie bij ulcus cruris

venosum

2001

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Ulcus cruris venosum 2004

Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society

(WOCN)

Ulcus cruris venosum 2005

Association for the Advancement of Wound Care

(AAWC)

Ulcus cruris venosum 2005

Martin et al. Ulcus cruris venosum 2006

Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society

(WOCN)

Arterieel ulcus 2002

Harriet et al. Arterieel ulcus 2006

National Collaborating Centre for Primary Care Diabetische voet 2004

Infectious Diseases Society of America Diabetische voet 2004

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Diabetische voet 2004

Page 29: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

29

Bron Focus Jaar

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Diabetische voet 2005

American College of foot and ankle surgeons Diabetische voet 2006

Steeds et al. Diabetische voet 2006

Consortium for Spinal Cord Injury Decubitus 2000

National Institute for Health and Clinical Excellence Decubitus 2001

University of Iowa Gerontological Nursing

Interventions Research Center, Research

Translation and Dissemination Core

Behandeling van decubitus 2002

University of Iowa Gerontological Nursing

Interventions Research Center, Research

Translation and Dissemination Core

Preventie van decubitus 2002

National Collaborating Centre for Nursing and

Supportive Care

Decubitus 2003

The John A. Hartford Foundation Institute for

Geriatric Nursing

Decubitus 2003

Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society

(WOCN)

Decubitus 2003

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Decubitus 2005

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Decubitus 2007

1.2 Aanvullend materiaal

Na een inventarisatie van het aanwezige materiaal binnen de Universiteit Gent, het

Universitair Ziekenhuis Gent en de hogescholen van de Associatie Universiteit Gent werd de

inhoud van de databank verder aangevuld. Dit materiaal bestond uit cursussen,

onderwijsmateriaal, beslisbomen, reviews, fotografisch materiaal, videomateriaal en ICT-

ondersteund materiaal. Het includeren van het materiaal gebeurde op basis van de

relevantie binnen de focus van het project.

2 Ontwikkeling van de website

2.1 Zelfstudie

De website werd opgebouwd als een geheel van webpagina’s die gebundeld werden in

hoofdstukken. Ter ondersteuning van de inhoud werden de hoofdstukken voorzien van

schematische voorstellingen en beeldmateriaal. Elk hoofdstuk start met een inleidend deel

en met een overzicht van de leerdoelstellingen. Aan de leerdoelstellingen werd een link

Page 30: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

30

gekoppeld waardoor de gebuiker de inhoud eenvoudig kan vinden. Aan het einde van elk

hoofdstuk werd een overzicht van de literatuur toegevoegd.

2.2 Beslisbomen

Naast hoofdstukken werden beslisbomen omtrent wondbehandeling en verbandkeuze

uitgewerkt. De beslisbomen werden gebaseerd op de handleiding wondzorg van de

multidisciplinaire Werkgroep Wondzorg van het Comité Medisch Materiaal UZGent. Deze

handleiding bestaat uit steekkaarten waarin verbandeigenschappen, indicaties en

behandelingsmethoden beschreven worden. In overleg met de projectgroep werd de

informatie gedigitaliseerd en aangepast aan de meest recente ontwikkelingen.

2.2.1 Digitale beslisboom voor wondbehandeling

Een digitale beslisboom voor wondbehandeling werd ontwikkeld. De aanbevelingen voor de

wondbehandeling zijn afhankelijk van wondspecifieke eigenschappen:

• Aanwezigheid van infectie

• Aanwezigheid van necrose

• Type weefsel

• Exsudatiegraad

Voor elk type wonde worden één of meerdere aanbevelingen beschreven. De meest

aanbevolen behandeling wordt eerst vermeld.

Figuur2: Digitale beslisboom voor wondbehandeling.

Page 31: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

31

2.3 Digitale beslisboom voor wondverbandkeuze

De verschillende eigenschappen van de wondverbanden werden ter beschikking gesteld via

een werkbaar instrument. Vanuit de literatuur werden een aantal verbandeigenschappen

geïnventariseerd. De eigenschappen werden op volgende manier ingedeeld:

• Eigenschappen van het verband

o Creëren van een vochtige wondheling

o Antibacteriële werking

o Stimuleren van de granulatie

o Hemostatisch

o Debriderend

o Inklevend in de wonde

o Absorberend vermogen

• Eigenschappen voor de patiënt

o Wondgeurabsorberend

o Pijnverzachtend

o Frequentie van de verbandwissel

• Eigenschappen voor de gebruiker

o Doorzichtig

o Inknipbaar

o Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk

o Moeilijkheidsgraad van de verbandwissel

De eigenschappen werden samen geïntegreerd in een digitaal keuzeformulier. Door

gewenste verbandeigenschappen te combineren krijgt de zorgverstrekker de mogelijkheid

om specifieke eisen te stellen aan het verband. De combinatie van deze specifieke eisen

wordt gelinkt aan het meest geschikte wondverband.

3 Validering

3.1 Validering door de projectgroep

De inhoud van elk hoofdstuk werd gevalideerd door de projectgroep. Hierbij werd in een

eerste fase een draftversie van elk hoofdstuk naar de leden van het samenwerkingsverband

verstuurd met de vraag om opmerkingen te formuleren. Na inventarisatie werden

inhoudelijke wijzigingen of aanvullingen verwerkt. In een tweede fase werd een aangepaste

draftverise opnieuw ter discussie gesteld tijdens de overlegmomenten met de leden van de

Page 32: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

32

projectgroep. Na elke overleg werd een concensustekst opgemaakt en opnieuw ter

goedkeuring voorgelegd.

3.2 Validering door externe wondexperts

Tijdens de ontwikkeling van de inhoud werd advies gevraagd aan externe wondexperts.

Aspecten van diagnostiek, behandeling en preventie waarover geen tot weinig concensus

kon gevonden worden in de literatuur werden aan deze experts voorgelegd. Op basis van

hun opmerkingen werd de inhoud aangevuld en/of aangepast. Na elk overleg werd een

concensustekst opgesteld en voorgelegd ter goedkeuring aan de expert en aan de leden van

het samenwerkingsverband wondzorg. Volgende thema’s werden aan externe experts

voorgelegd:

• Diagnostiek van een arterieel ulcus

• De ondersteunende therapie bij een diabetische voetwonde

4 Ontwikkeling van de toetsmodules

De zelftoetsen werden ontwikkeld op basis van toetsvragen uit handboeken, expertise van

de leden van de projectgroep en een databank met toetsvragen omtrent decubitus. Diverse

types van vraagstellingen werden gebruikt om de toetsmodules attractief te maken en om de

gebruiker te stimuleren om de zelftoetsen te maken: meerkeuzevragen, matching, foto-

gerelateerde vragen en casuïstiek. Na het beantwoorden van elke vraag wordt feedback

getoond en na de laatste vraag verschijnt een rapport met het eindresultaat. Op basis van

dit resultaat kunnen kennisleemten aangevuld worden. De evaluatie van de kwaliteit van

deze modules wordt beschreven in hoofdstuk 4.

Figuur 3: Voorbeeld van een meerkeuzevraag

Page 33: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

33

Hoofdstuk 4: Evaluatie van de website

1 Evaluatie van de website Het doel van de evaluatie was om de inhoud en de didactische kwaliteit van de website te

evalueren. De evaluatie werd ook gebruikt om de toepasbaarheid in de opleidingen en in de

dagelijkse praktijk te evalueren en waar nodig het project bij te bijsturen

1.1 Procedure

In mei 2007 werd de eerste evaluatie van de website beschikbaar gesteld. Feedback werd

gevraagd van wondexperts, lesgevers en studenten. Volgende modules werden

geëvalueerd:

• Pathofysiologie

• Classificatie

• Oservatie

• Verbanden

• Veneus ulcus

• Arterieel ulcus

• Toetsvragen

De inhoud werd geëvalueerd op basis van:

• de relevantie van het thema voor de opleiding

• de helderheid van de uitwerking

• de diepte van de uitwerking

De didactische uitwerking werd geëvalueerd op basis van:

• de helderheid van het taalgebruik

• de structuur van de website

• de navigatiemogelijkheden binnen de wesbite

• de lay-out

• de grafische ondersteuning (beeldmateriaal)

Aan de respondenten werd ook gevraagd naar een algemene evaluatie van de website. De

kwaliteit, de relevantie voor de opleiding en voor het werkdomein werden hiervoor bevraagd.

Page 34: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

34

1.2 Resultaten

De website werd geëvalueerd door 48 respondenten. In tabel 10 wordt een overzicht

gegeven van de demografische gegevens. Tabel 10. Demografie

Demografische variabele n Opleiding Bachelor Verpleegkunde 12 Verpleegkunde 4e graad 5 Student Bachelor Verpleegkunde 6 Student Verpleegkunde 4e graad 18 Student Master Geneeskunde 1 Huisarts in opleiding 4 Andere 2 Tewerkstelling Ziekenhuis 10 Onderwijs 13 Thuiszorg 3 Onderzoek 1 Andere 21 Werkervaring Student 30 < 5 jaar 5 5 – 10 jaar 4 > 10 jaar 9 Functie Wondspecialist 4 Ziekenhuishygiëne 1 Beleid 3 Specifieke expertise Wondzorg 3 Didactisch 4

Een overzicht van de resultaten van de inhoudelijke evaluatie wordt voorgesteld in tabel 11.

Tabel 11. Overzicht resultaten van de kwaliteit van de inhoudelijke invulling

Thema Evaluatie In sterke mate mee eens (n)

Mee eens (n)

Niet mee eens (n)

Helemaal niet mee eens (n)

Pathofysiologie Inhoud is relevant 13 35 0 0

Heldere uitwerking 14 30 4 0

Grondige uitwerking 11 30 7 0

Classificatie Inhoud is relevant 13 32 3 0

Heldere uitwerking 14 32 2 0

Grondige uitwerking 10 33 5 0

Observatie Inhoud is relevant 15 32 1 0

Heldere uitwerking 14 32 2 0

Grondige uitwerking 10 33 5 0

Verbanden Inhoud is relevant 21 25 2 0

Page 35: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

35

Thema Evaluatie In sterke mate mee eens (n)

Mee eens (n)

Niet mee eens (n)

Helemaal niet mee eens (n)

Heldere uitwerking 16 27 5 0

Grondige uitwerking 17 25 5 1

Veneus ulcus Inhoud is relevant 18 28 2 0

Heldere uitwerking 17 28 3 0

Grondige uitwerking 15 28 5 0

Arterieel ulcus Inhoud is relevant 17 29 2 0

Heldere uitwerking 16 29 3 0

Grondige uitwerking 15 28 5 0

Toetsvragen Inhoud is relevant 13 13 7 15

Heldere uitwerking 9 14 10 15

Grondige uitwerking 7 14 11 16

Feeback is duidelijk 7 15 11 15

Een overzicht van de resultaten van de didactische evaluatie wordt voorgesteld in tabel 12.

Tabel 12. Overzicht resultaten van de didactische evaluatie

Evaluatie In sterke mate mee eens (n)

Mee eens (n)

Niet mee eens (n)

Helemaal niet mee eens (n)

Taalgebruik is duidelijk en correct 17 24 6 1

De structuur van de website is logisch 15 25 7 1

De lay-out van de website is goed 11 29 6 2

Via het menu is navigatie eenvoudig 9 32 6 1

Het zoeken van informatie is eenvoudig 6 29 13 0

De theorie wordt grafisch ondersteund 2 24 19 3

Een overzicht van de globale beoordeling wordt voorgesteld in tabel 13.

Tabel 13. Globale beoordeling van de website

Evaluatie Zeer goed (n) Goed (n) Voldoende (n) Zwak (n)

Kwaliteit 11 26 8 3

Relevantie voor de opleiding 16 27 4 1

Relevantie voor het werkveld 13 29 5 1

1.3 Conclusie

Inhoudelijk werd de website als goed tot zeer goed geëvalueerd. De modules werden als

relevant beschouwd binnen de gevolgde basisopleiding en helder en voldoende uitgewerkt.

Aandachtspunten waren de grafische ondersteuning en de mogelijkheid om te navigeren

binnen de website. De aandacht diende te gaan naar een verdere optimalisering van de

toetsmodules. De resultaten van deze bevraging werden tijdens het coördinerend overleg

Page 36: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

36

voorgelegd aan de projectgroep. Op basis van hun aanbevelingen werden volgende

wijzigingen doorgevoerd:

• De toetsvragen werden herwerkt. De tekstgerichte vraagstelling werd aangepast naar

een vraagstelling die naar algemene principes en toepassingen peilde.

• Beeldmateriaal werd verder aangevuld.

• De navigatiestructuur werd duidelijker gestructureerd.

2 Evaluatie van de kwaliteit van de toetsvragen

2.1 Procedure

In september 2007 werd de aangepaste versie van de website beschikbaar gesteld. In deze

versie waren alle modules operationeel. Gezien de opmerkingen uit de voorgaande

evaluatie werd nu gefocust op de kwaliteit van de toetsvragen. Voor deze evaluatie werd

feedback gevraagd van studenten verpleegkunde van de hogescholen van de Associatie

Universiteit Gent en van studenten geneeskunde van de derde en de vierde proef.

Deze versie werd gepubliceerd op www.DigiWond.UGent.be. Via deze website kon een

elektronische evaluatie ingevuld worden. Deze evaluatie werd ontwikkeld met het

softwarepakket SNAPsurveys (Boston, MA, USA). De studenten werden via hun

respectievelijke digitale leerplatform opgeroepen om mee te werken aan deze eindevaluatie.

De focus van deze evaluatie was de kwaliteit van de toetsvragen. De kwaliteit van de

toetsvragen werd bepaald door:

• De kwaliteit van de antwoordalternatieven (a-waarde)

• De moeilijkheidsindex (p-waarde)

• De dicriminatie index van de vragen (D-waarde)

2.2 Data analyse

2.2.1 De kwaliteit van de antwoordalternatieven: a- waarde

De a-waarde is de proportie tussen het aantal respondenten dat voor de afleider gekozen

heeft en het totaal aantal respondenten dat de vraag beantwoord heeft. Hoe hoger een a-

waarde is, hoe aantrekkelijker het antwoordalternatief is voor de respondent. Enkel

antwoordalternatieven met een a-waarde van 0.1 tot 0.9 worden als waardevol aanzien. Een

antwoordalternatief met een extreem lage waarde kan beschouwd worden als een ineffectief

alternatief dat mogelijks weinig betrekking heeft op de vraag. Ook een groot aantal

antwoordmogelijkheden kan aanleiding zijn tot een lage a-waarde voor de afleiders.

Page 37: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

37

Wanneer blijkt dat te veel afleiders ineffectief zijn en weggelaten dienen te worden, kan

gesuggereerd worden om andere antwoordalternatieven te formuleren.

2.2.2 De moeilijkheidsindex van de vragen: p- waarde

De p- waarde is de proportie van het aantal respondenten dat op deze vraag goed gescoord

heeft en het totaal aantal respondenten dat de vraag beantwoord heeft. De p- waarde van

een vraag wordt berekend door het aantal respondenten dat op de vraag correct geantwoord

heeft te delen door het totaal aantal respondenten dat de vraag beantwoord heeft:

p- waarde= S(*) / P(**)

(*) S= het aantal respondenten dat op een vraag correct heeft geantwoord (**)P= Totaal aantal respondeten dat de vraag beantwoord heeft

Een p-waarde varieert tussen 0.0 tot 1.0. Een p-waarde dicht bij 0.0 wijst op een te moeilijke

vraag, terwijl een p-waarde dicht bij 1.0 wijst op een te gemakkelijke vraag. Bij het

beoordelen van de vragen dient men voorzichtig te zijn bij het nemen van besluiten. Een te

hoge p-waarde kan namelijk ook wijzen op een goede vraag waarin het antwoord werd

gesuggereerd.

2.2.3 De discriminatie index van de vragen: D- waarde

De algemene discriminerende-waarde per vraag wordt bepaald door de D- waarde. Deze

draagt bij tot de betrouwbaarheid van de test. Voor het berekenen van de D-waarde wordt de

groep respondenten in 2 groepen verdeeld, namelijk de groep met de 40% hoogste score en

die met de 40% laagste score.

D- waarde= Aantal juiste antwoorden in de hoge groep - aantal juiste antwoorden in de lage groep / Totaal aantal respondenten in beide groepen

De D- waarde van een vraag kan variëren van -1 tot +1.

Tabel 14. Interpretatie discriminatie index

Discriminatie index Beoordeling -1.0 tot 0.0 0.0 tot 0.2 0.2 tot 0.3 0.3 tot 1.0

Slecht Matig Goed Zeer goed

Page 38: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

38

2.3 Resultaten

De elektronische evaluatie werd ingevuld door 20 studenten. Door het geringe aantal

respondenten kunnen deze resultaten enkel als indicatief geïnterpreteerd worden. Op basis

van de resultaten werden de toetsvragen en/of antwoordopties niet verder aangepast of

verwijderd. Om een geldige uitspraak te kunnen doen is verder onderzoek met een

voldoende grote steekproef noodzakelijk. Een overzicht van de resultaten wordt

weergegeven in de bijlagen (Bijlage 1 t.e.m. Bijlage 4).

2.4 Conclusie

Deze resultaten kunnen gekaderd worden binnen een pilootonderzoek. Verdere evaluatie en

bijsturing zal nodig zijn in een vervolgproject. Bovendien is het essentieel dat de toetsvragen

op regelmatige basis aangepast worden. De inhouden zijn slechts een weergave van de

inzichten en de kennis op 30 november 2007 en zijn dus bijgevolg tijdsgebonden.

Page 39: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

39

Deel 2: Inhoudelijk invulling

Page 40: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

40

Hoofdstuk 1: Anatomie en fysiologie

1 Functies van de huid

De huid van een volwassen, gezond persoon is het grootste orgaan van het lichaam en is

verantwoordelijk voor ongeveer 10% van het totale lichaamsgewicht. De oppervlakte van de

huid is ongeveer 2 m2 (Butcher & White, 2006). De huid vervult tal van functies:

• Bescherming tegen koude, hitte en irradiatie (bijv. UV-straling).

• Bescherming tegen mechanische invloeden (druk, stoten, frictie).

• Bescherming tegen de werking van chemische substanties.

• Bescherming tegen invasie van micro-organismen (zoals bacteriën en

virussen) door een dunne film of zuurmantel die de hoornlaag van de

opperhuid afschermt.

• Bescherming tegen verlies van warmte en vocht.

• Absorptie van actieve bestanddelen (deze eigenschap is van belang bij

transdermale toediening van mediactie).

• Afkoeling door zweetsecretie.

• Thermoregulatie door huidcirculatie.

• Receptorfunctie voor druk, trilling, tast, pijn en temperatuur.

De noodzaak om al deze taken te vervullen verklaart de gecompliceerde structuur van de

huid (Asmüssen & Söllner, 1993; Beele & De Win, 2004).

2 Anatomie van de huid

Van buiten het lichaam naar binnen bestaat de huid uit drie lagen: de opperhuid (epidermis),

de lederhuid (corium of dermis) en de onderhuid (hypodermis of subcutis). Elke laag wordt

op zich nog eens onderverdeeld in verschillende lagen.

2.1 Epidermis

De epidermis is de meest oppervlakkige cellulaire laag van de huid. Deze laag is gemiddeld

0.1 mm dik, maar op specifieke huidzones (zoals de handpalm en de voetzool) kan deze tot

1 à 2 mm dik zijn. Ze biedt een extra bescherming van de handen en de voeten tegen

grotere mechanische invloeden bij het stappen en het gebruik van de handen. Deze dikkere

laag is het gevolg van de differentiatie van de epidermale cellen.

De epidermis wordt op een niet-directe wijze voorzien van de nodige zuurstof en

voedingstoffen. Deze stoffen worden in de oppervlakkige (papillaire) dermis aangevoerd door

een diffusie ter hoogte van het vasculaire netwerk.

Page 41: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

41

De epidermis bestaat uit verschillende lagen, waarbij elke laag het gevolg is van het

differentiatieproces van de grote epidermale cellen (keratinocyten). De keratinocyten maken

95% uit van de epidermale celpopulatie. De verschillende lagen van de epidermis zijn:

1. Hoornlaag (stratum corneum)

2. Heldere laag (stratum lucidum)

3. Korrellaag ( stratum granulosum)

4. Stekelcellenlaag (stratum spinosum)

5. Basale laag (stratum basale)

2.1.1 Hoornlaag

De korrel-, heldere, en hoornlaag vomen de verhoorningslaag en bevatten cellen die reeds

afgestorven zijn. In de korrellaag synthetiseren de cellen kerathohyaline, het voorstadium

van de hoornstof keratine. In de heldere laag vloeien de kerathohyalinelichaampjes samen

en vormen elaidine, een vette substantie met sterk lichtbrekende eigenschappen. Ten slotte

verhoornen de afgeplatte cellen steeds verder en ze gaan over in de hoornlaag, waarvan de

bovenste laag voortdurend afschilfert.

2.1.2 Kiemlaag

De basale laag en de stekelcellenlaag vormen de kiemlaag. Ze bestaan uit levende

opperhuidcellen die de afgestoten cellen van de hoornlaag vervangen. De basale laag maakt

continu nieuwe cellen aan die naar de bovenliggende lagen toe opschuiven. De basale

cellaag bevat speciale verankeringselementen die verbonden zijn met de dermis.

2.1.3 Overige celstructuren van de epidermis

De overige cellen zijn: melanocyten, Langerhanscellen en Merkelcellen. Een melanocyt is

een huidcel dat melanosomen produceert en afgeeft aan de keratinocyten in de basale laag.

Het zijn dentritische (sterk vertakte) cellen die voorkomen tussen de basale opperhuidcellen.

Door de aanwezigheid van huidpigment (melanine) zijn ze verantwoordelijk voor de

cosmetische kleuring van de huid, het haar en de ogen. Melanocyten voorzien ook in de

bescherming van het lichaam tegen Ultra-Violet (UV) straling. Langerhanscellen zijn

dentritische (vertakte) huidcellen die een belangrijke rol spelen bij het immuunsysteem. Ze

bevinden zich in de basale laag van de epidermis. Bij het binnendringen van micro-

organismen in de huid nemen de Langerhanscellen antigen op van de binnendringers. De

Langerhanscellen transporteren de antigenen naar een lymfeklier waar de antigenen

aangeboden worden aan nog ongespecialiseerde T-lymfocyten. De Langerhanscellen zijn

Verhoorningslaag (stratum corneum)

Kiemlaag (stratum germinatium)

Page 42: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

42

verantwoordelijk voor de regulatie van het ontwikkelingsproces van de cytotoxische T-

lymfocyten, de productie van antilichamen door de B-lymfocyten en de activatie van

macrofagen. Merkelcellen bevinden zich in de basale laag van de epidermis en hebben een

functie bij de tastzin. Daarenboven zouden ze verantwoordelijk zijn voor de proliferatie en

differentiatie van keratinocyten.

2.2 Dermis

De dermis kan gezien worden als een sponsachtige, waterachtige structuur bestaande uit

een netwerk van collageen en elastinevezels die zorgen voor de elasticiteit van de huid. In

de dermis kunnen twee lagen onderscheiden worden: de papillaire laag (stratum papillare)

en de reticulaire laag (stratum reticulare).

2.2.1 De papillaire laag

De papillaire laag ontleent haar naam aan de bindweefselpapillen waardoor de dermis vast

verbonden is met de epidermis. Hiertussen bevinden zich fijne lissen van capillairen die

zorgen voor de voeding van de epidermis. Ook de lymfevaten beginnen hier. Het stratum

papillare bevat ook talrijke vrije zenuwuiteinden die zich vertakken in de epidermis en verder

in temperatuurreceptoren en tastzinorganen (tastlichaampjes van Vater-Pacini en Meissner).

2.2.1.1 Tastlichaampjes van Vater-Pacini en Meissner

In het lichaampje van Vater-Pacini liggen de mechano-receptoren voor de druk. Deze komen

behalve in de huid op vele andere plaatsen in het lichaam voor: bijvoorbeeld in het

bindweefsel rond spieren en pezen en onder de slijmvliezen. Het lichaampje wordt omringd

door een structuur in de vorm van een uienschil. De zenuwcel loopt van het ene einde naar

het midden en stopt daar. Wanneer er druk op het lichaampje van Vater-Pacini wordt

uitgeoefend rekt het lichaampje wat uit. Dit signaal wordt doorgegeven aan de zenuw.

De tastzinorgaantjes zijn de lichaampjes van Meisner. Ze bevinden zich in de uitstulpingen

van de dermis vlak onder de epidermis. Ze komen het meest voor op de vingertoppen, de

lippen, de oogleden, de tepels en de uitwendige geslachtsorganen. De lichaampjes van

Meisner hebben de vorm van een ei waarin zich een zenuweinde vertakt.

2.2.1.2 De vrije bindweefselcellen

De vrije bindweefselcellen omvatten fibroblasten, macrofagen, mastcellen, lymfocyten,

plasmacellen, eosinofiele granulocyten en monocyten. De beweeglijke fibroblasten

differentiëren zich tot fibrocyten. De andere vrije cellen van het bindweefsel zijn onderdelen

van het endogene afweersysteem. De vrije ruimte (interstitium) tussen de cellen en de

Page 43: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

43

vezelige elementen zijn gevuld met een gelei-achtige vloeistof, de intercellulaire substantie.

De cellen kunnen zich in deze substantie vrij bewegen.

Fibrocyten zijn cellen die in staat zijn om collageen en elastine te synthetiseren. Daarnaast

produceren ze andere stoffen die van belang zijn voor de vochthuishouding van de dermis.

Fibrocyten verbinden zich met hun lange uitsteeksels tot een driedimensioneel netwerk dat

doortrokken is met collageenvezels en elastische bindweefselvezels.

Mastcellen produceren weefselhormonen, hyaluronzuur en weefselenzymen. Bij ontsteking

geven deze cellen onder andere heparine, histamine, serotonine en protease vrij.

Een macrofaag is een grote mononucleaire cel (diameter: 12-20 μm) die in staat is resten

van dode of beschadigde lichaamseigen cellen, veranderd intercellullair materiaal,

lichaamsvreemde cellen (bijv. micro-organismen) en inerte deeltjes in zich op te nemen door

middel van fagocytose en pinocytose.

Lymfocyten zijn specifieke afweercellen die op hun celmembraan speciale celreceptoren

hebben. Deze celreceptoren kunnen zich hechten aan een stukje van de ziekteverwekker.

Dit stukje, dat meestal een typisch eiwit op de buitenkant van de ziekteverwekker is, heet

antigeen. Elke lymfocyt heeft maar receptoren voor één soort ziekteverwekker, vandaar dat

het immuunsysteem specifiek is. Er zijn vele miljoenen verschillende lymfocyten in het

lichaam met ieder hun eigen antigeenreceptor. Elke lymfocyt heeft rond de honderdduizend

receptoren op zijn celmembraan. De lymfocyten zijn in twee groepen in te delen: T-

lymfocyten (T-cel) en B-lymfocyten.

Plasmacellen zijn in staat om anti-lichamen te produceren. Antilichamen zijn (plasma)eiwitten

(ook wel gammaglobulines genoemd) die met antigenen (lichaamsvreemde stoffen, meestal

eiwitten) in het bloed een complex kunnen vormen, waardoor de antigenen onschadelijk

gemaakt kunnen worden of gemakkelijker door de leukocyten afgebroken kunnen worden.

Monocyten zijn kleinere fagocyterende cellen die de capillairen kunnen verlaten en zo een

reservoir vormen voor weefselmacrofagen.

Eosinofiele granulocyten zijn witte bloedcellen die een rol spelen bij het bestrijden van

infecties door parasieten en schimmels. Deze cellen zijn ook betrokken bij allergieën.

2.2.2 De reticulaire laag

De reticulaire laag bevat minder vrije cellen dan de papillaire laag. De collagene vezels

vormen een dicht netwerk dat hoofdzakelijk parallel loopt aan het lichaamsoppervlak. Tussen

de mazen van dit netwerk vertakken zich de vezels van het elastische bindweefsel die zo de

rekbaarheid van de huid geven. Speciale modificaties van de huid zijn de haarfollikels, talg-,

zweetklieren die ingebed zijn in de dermis.

Page 44: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

44

2.3 Hypodermis

De dermis gaat zonder een duidelijke grens over in de hypodermis. In de hypodermis lopen

talrijke fibreuze banden die de huid met de onderliggende fascia verbinden. Tussen deze

lagen zitten vetkussentjes. Enerzijds hebben ze een structurele functie als mechanisch buffer

en als isolatie tegen warmteverlies, en anderzijds fungeren ze als vetdepot. Wanneer deze

fibreuze banden minder sterk ontwikkeld zijn, kan de huid gemakkelijk op haar onderlaag

bewegen om een huidplooi te vormen. Op de voetzoelen en de hoofdhuid, waar de huid

vrijwel niet te bewegen is, zijn deze fibreuze strengen sterk ontwikkeld en talrijk. Onder de hypodermis ligt de fascia die op haar beurt, afhankelijk van de locatie op het

lichaam, rust op onderliggende spieren, vet, bot of kraakbeen. De fascia geeft ondersteuning

en bescherming aan die lichaamsdelen. Het geeft structuur aan het lichaam.

Page 45: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

45

Hoofdstuk 2: Pathofysiologie

Bij een verwonding van de huid of het onderliggend weefsel worden cellen beschadigd en

ontstaat een bloeding. Door de celbeschadiging worden verschillende processen

gestimuleerd waarmee het lichaam de schade probeert te beperken. Deze processen

worden traditioneel ingedeeld in 4 fasen. In de literatuur bestaat onduidelijkheid omtrent de

afbakening van deze verschillende fasen. Voor dit overzicht werd geopteerd voor de

volgende indeling(Beele & De Win, 2004; Chin et al., 2005; Dealey, 2005; Timmons, 2006):

Fase 1: De trombocyten of bloedplaatjes vormen een stevige fibrineprop

waarmee de bloeding wordt gestelpt. Bacteriën die in de wond terecht

zijn gekomen, worden in eerste instantie opgeruimd door neutrofiele

granulocyten. Daarna ruimen de macrofagen het restant op.

Fase 2: Macrofagen scheiden een groeifactor af, waardoor de groei van

granulatieweefsel wordt gestimuleerd door angiogenese (vorming van

bloedvaten).

Fase 3: Als gevolg van de bindweefselreorganisatie, wondcontractie en

epithelialisatie groeit de wonde dicht.

Fase 4: Vorming van littekenweefsel.

1 De ontstekingsfase

In de inflammatiefase (ontstekingsfase) reageert het lichaam op de wonde via een vasculaire

respons waarbij bloedplaatjes agregeren (bloedcoagulatie). Deze fase begint met een

vasodilatatie van de arteriën onder invloed van bradykinine en histamine. De capillaire druk

daalt en het vocht neemt toe in de omgevende weefsels. Enkele minuten later volgt een

vasoconstrictieve reactie.

Onder invloed van trombine wordt fibrinogeen omgezet in onoplosbaar fibrine. In dit netwerk

van fibrinedraden worden de verschillende bloedcellen en plasma eiwitten zoals fibronectine

vastgehouden. Chemotactische stoffen worden afgescheiden waardoor onder andere

leukocyten, granulocyten, macrofagen en monocyten worden aangetrokken. Deze cellen zijn

verantwoordelijk voor het opruimen van necrotisch weefsel en voor de afbraak van bacteriën.

De macrofagen ruimen bacteriën op door middel van fagocytose. Hierbij wordt de bacterie

'omarmd' en opgenomen in het cytoplasma van de macrofaag, waar het door enzymen wordt

aangevallen en gedood. Het overblijvende débris wordt geresorbeerd via het lymfestelsel of

wordt als pus uit de wonde uitgestoten.

Page 46: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

46

Bij de vorming van dit fibrinenetwerk spelen zowel processen die de wondgenezing

stimuleren (activatoren) als processen die de wondgenezing afremmen (inhibitoren) een rol.

Activatoren zijn bijvoorbeeld de enzymen die ontstaan bij het verlies of daling van de

bloedplaatjes en thrombine (verantwoordelijk voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine).

De wondgenezing kan worden afgeremd door een teveel aan enzymen (proteasen) die

worden afgescheiden door bacteriën, granulocyten (neutrofielen) en macrofagen (beide

betrokken bij de afweer en het opruimen van de bacteriën), maar ook vrijkomen bij de

celmigratie (aanmaak van granulatieweefsel). Voor de normale wondgenezing moet er een

juiste balans bestaan tussen de activatoren en de inhibitoren.

De klinische tekens zijn verschillend naargelang de inflammatoire fase. Bij een gesloten

wonde kunnen volgende klinische tekenen onderscheiden worden:

1. Pijn door druk op de zenuwvezels en ischemie

2. Warmte als gevolg van vasodilatatie en toegenomen vascularisatie

3. Roodheid ten gevolge van vasodilatatie

4. Zwelling door exsudaatvorming

2 Granulatiefase

De granulatiefase is de fase waarin vorming van nieuw bindweefsel en nieuwe bloedvaten

plaatsvindt. De macrofagen stimuleren de vorming van fibroblasten. Deze fibroblasten

produceren de enzymen elastase en collagenase waardoor een nieuw netwerk van

macrofagen, endotheelcellen en fibroblasten ontstaat. Met de productie van groeifactoren

stimuleren de macrofagen de vorming van nieuwe bloedvaatjes (angiogenese) en activeren

ze de celmigratie. Groeifactoren activeren de fibroblasten tot de aanmaak van collageen,

eiwitten noodzakelijk voor de regeneratie van weefsel.

Bij een normale wondgenezing is het wondgebied na 1-2 weken zeer celrijk en zijn er na 6-

12 weken stevige collageenbundels gevormd.

3 Maturatiefase

In de maturatiefase vinden de bindweefselreorganisatie, de wondcontractie en de

epithelialisatie plaats. Na de piekperiode van bindweefsel (collageen) in de granulatiefase,

verhoogt de weefselsterkte van de wonde niet zozeer door een toename van het

bindweefsel, maar wel door de reorganisatie van het reeds aanwezige bindweefsel. De

fibroblasten differentiëren zich tot myofibroblasten die de wondranden samentrekken en dus

zorgen voor de wondcontractie. In het begin van de wondgenezing produceren macrofagen

Page 47: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

47

en andere ontstekingscellen de groeifactor TGFbeta, wat de aanmaak van cellulaire

fibronectine stimuleert. Cellulaire fibronectine stimuleert op zijn beurt de differentiatie van

fibroblasten naar myofibroblasten.

Op dat ogenblik start ook de epithelialisatie. In de basale laag van de wondranden worden

nieuwe epitheelcellen gevormd door celdeling (mitose). Deze nieuwe cellen migreren over

het wondoppervlak van de wondranden naar het centrum toe. Ook vanuit de haarfollikels, de

talgklieren en de zweetklieren vormen zich epitheeleilandjes die naar elkaar toegroeien. Bij

contact met andere epitheelcellen stopt de celproliferatie (vermenigvuldiging van de cellen).

4 Littekenvorming

Door de maturatie van het collageen neemt het litteken zijn uiteindelijke aspect aan. De

stabiliteit van het littekenweefsel is belangrijk om recurrentie (opnieuw optreden) van de

wonde te voorkomen. In de onbeschadigde huid zorgen dikke compacte collageenbundels

(gerangschikt in een geweven patroon) voor de stevigheid. Elastinevezels zorgen voor de

elasticiteit en soepelheid van de epidermis. In littekenweefsel zijn de collageenvezels dunner

en parallel aan elkaar georiënteerd, waardoor de trekkracht veel minder is. Doordat

elastinevezels bijna niet regenereren, is het litteken minder soepel en kan het makkelijker

beschadigd worden.

Page 48: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

48

Hoofdstuk 3: Wondclassificatie

In dit hoofdstuk wordt besproken wat een wondclassificatiesysteem (definitie) is, wat het doel

ervan is, welke de problemen zijn en aan welke voorwaarden een dergelijk systeem moet

voldoen. Er wordt in dit hoofdstuk tevens een systeem behandeld dat gebaseerd is op de

wondetiologie en de chroniciteit. Systemen op basis van het wonduitzicht en de evolutie

worden nader besproken in het hoofdstuk omtrent wondobservatie.

1 Definitie

Aan de hand van een classificatiesysteem worden huidletsels volgens bepaalde, vooraf

vastgelegde, criteria in een categorie geplaatst (Strauss & Aksenov, 2005).

Classificatiesystemen kunnen gebaseerd zijn op de wondetiologie, de chroniciteit, het uitzicht

van de wond en de wondevolutie. Het geheel van geobserveerde wondkarakteristieken

wordt gestructureerd en schematisch vastgelegd.

2 Doel van classificatie

Het doel is complexe gegevens te catalogeren en te herleiden naar hanteerbare,

overzichtelijke informatie. Een indicatie voor de aard van de behandeling kan hieraan

gekoppeld worden (Dealey, 2005). Een classificatiesysteem kan ook helpen om de

communicatie tussen zorgverleners te optimaliseren.

3 Problemen bij classificatie

Een eerste probleem is de veelheid aan bestaande classificatiesystemen. De doelstelling om

de communicatie tussen zorgverleners te optimaliseren wordt hierdoor niet meer bereikt. Een

tweede probleem is de onduidelijkheid in classificatiesystemen, veroorzaakt door hun

complexiteit. Sommige systemen zijn zeer uitgebreid en hierdoor moeilijk hanteerbaar in de

praktijk. Andere systemen hebben daarentegen de neiging om de wondobservatie te sterk te

simplificeren. Een derde probleem is het gebrek aan kennis omtrent de betrouwbaarheid van

de bestaande systemen bestaat.

4 Eisen voor een goed classificatiesysteem

De eisen waaraan een classificatiesysteem moet voldoen, kunnen als volgt samengevat

worden:

• een goede bruikbaarheid in de dagelijkse praktijk,

• eenduidigheid in de toepassing en algemene bruikbaarheid,

Page 49: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

49

• een hoge inter- beoordelaarbetrouwbaarheid,

• een duidelijke differentiaal diagnose,

• een koppeling tussen de classificatie en de ernst van het letsel en de prognose met

hieruit voortvloeiend een preventief- en/of behandelingsbeleid mogelijk maken

(Strauss & Aksenov, 2005).

5 Bespreking van een classificatiesysteem

Er bestaan classificatiesystemen die gebaseerd zijn op de wondetiologie en op de

chroniciteit van het huidletsel. Van Rijswijk (1997) beschrijft een algemeen

wondclassificatiemodel op basis van deze twee kernkarakteristieken (zie figuur 1).

5.1 Etiologie

5.1.1 Iatrogeen

Een iatrogene wonde wordt veroorzaakt door een handeling, waarbij de huid of andere

structuren beïnvloed (radiotherapie) of beschadigd (chirurgie) worden als gevolg van een

diagnostische of therapeutische procedure. Huidletsels van chirurgische en van niet-

chirurgische oorsprong kunnen hier onderscheiden worden. (Beele & De Win, 2004)

5.1.2 Niet-iatrogeen

Een niet-iatrogene wonde is een huidletsel waarbij de oorzaak geen medische diagnostische

of therapeutische handeling is. Er kunnen meerdere oorzaken aan de basis liggen voor het

ontstaan.

5.2 Chroniciteit

5.2.1 Acuut

Het zijn letsels van traumatische oorsprong die meestal een genezing per primam kennen.

Bij genezing per primam gaat het om een zuivere wonde zonder necrose, infectie of

contaminatie. Er zijn geen factoren aanwezig die de wondheling belemmeren (Beele et al.,

2004). De heling gebeurt snel en meestal zonder complicaties.

Page 50: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

50

5.2.2 Chronisch

Chronische wonden zijn huidletsels die na minstens 6 weken nog niet genezen zijn of het zijn

huidletsels met een onderliggende pathologie die niet onmiddellijk corrigeerbaar is. Beide

voorwaarden kunnen samen optreden.

Page 51: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

51

Classificatie

Iatrogeen

Niet-iatrogeen

Traumatisch Chronisch Chirurgisch Niet chirurgisch

Acuut

Chronisch

Acuut

Chronisch

Figuur 4. Wondclassificatie volgens etiologie en chroniciteit (Aangepast model uit: Van Rijswijk & Krasner, 1997)

Page 52: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

52

5.3 Classificatie volgens etiologie en chroniciteit

5.3.1 Iatrogene wonden

5.3.1.1 Chirurgisch

Een typische iatrogene chirurgische wonde is de incisiewonde als gevolg van een operatie.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acute en chronische wonden.

Acuut

Onder een chirurgisch iatrogene acute wonde wordt een wonde verstaan na een

chirurgische ingreep. Hechtingen, steriele hechtingsstrips of wondhaakjes worden gebruikt

om de wondranden bij elkaar te houden. (Dealey, 2005)

Chronisch

Een chirurgisch iatrogene chronische wonde ontstaat als gevolg van een onderliggende

problematiek of door een complicatie (infectie) waarbij een acute wonde evolueert naar een

chronische toestand. De wonde kan initieel gesloten zijn (door middel van hechtingen,

hechtingsstrips of wondhaakjes), maar wordt meestal (na reiniging) niet meer gesloten

omwille van drainage of evacuatie van geïnfecteerd materiaal. (Van Rijswijk, 1997; Beele &

De Win, 2004; Dealey, 2005).

5.3.1.2 Niet-chirurgisch

Een niet-chirurgisch iatrogene wonde wordt veroorzaakt door een diagnostische of

therapeutische handeling. Het letsel is niet het gevolg van een chirurgische ingreep. Er

worden twee types onderscheiden: acuut en chronisch.

Acuut

Niet- chirurgisch iatrogene acute wonden zijn huidletsels die ontstaan als gevolg van een

diagnostische of therapeutische behandeling. Ze hebben een acuut karakter. Voorbeelden

zijn een prikplaats van een bloedafname, een stralingswonde bij radiotherapie, wonden door

het gebruik van corrosieve producten (zilvernitraat) en wonden door laserstralen (Beele & De

Win, 2004).

Page 53: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

53

Chronisch

Een niet-chirurgisch iatrogene chronische wonde is een wonde die ontstaan is als een

iatrogene niet-chirurgische acute wonde, maar die na 6 weken nog niet geheeld is. Oorzaken

zijn meestal een infectie of een onderliggende pathologie.

5.3.2 Niet- iatrogene wonden

Een niet-iatrogene wonde is een huidletsel waarbij de oorzaak geen medische diagnostische

of therapeutische handeling is. Er kunnen meerdere oorzaken aan de basis liggen voor het

ontstaan.

Acuut

Niet-iatrogene acute (traumatische) wonden worden veroorzaakt door één externe factor of

door een combinatie van meerdere externe factoren. Een heling zonder complicaties is

kenmerkend. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen mechanische, thermische,

chemische en stralingswonden (Beele & De Win, 2004). Dealey (2005) stelt dat wonden

zoals snij-, brand-, en scheurwonden een snelle reactie hebben op een behandeling. Beele

en De Win (2004) maken een indeling op basis van de continuïteit van de huid en de

oorzaak van de wonde.

Op basis van de continuïteit van de huid wordt volgende indeling gemaakt:

• Open wonden (oppervlakkig, penetrerend of gecompliceerd, als er zenuwen of pezen

blootliggen, degloving letsels (flappen huid zijn weggerukt)

• Gesloten wonden (bv. hematoom na stomp trauma)

Op basis van hun oorzaak worden volgende wonden onderscheiden:

• Mechanische wonden

o Deze vormen het grootste deel van de traumatische wonden. Zowel kleine

verwondingen (blaren, ontvelling, kleine scheurwonden) als levensgevaarlijke

wonden (schotwonden, steekwonden, bijtwonden) kunnen onderscheiden

worden.

• Thermische wonden

o Er treedt plaatselijke destructie op van het weefsel als gevolg van extreme

temperatuursstijging (brandwonden) of –daling (vrieswonden). De

uitgebreidheid van de schade hangt niet af van de duur maar van de

intensiteit van de blootstelling.

Page 54: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

54

• Chemische wonden

o Zuren en basen kunnen, afhankelijk van de concentratie en de duur van de

blootstelling, meer of minder ernstige verbranding van de huid veroorzaken.

• Stralingswonden

o Als gevolg van ioniserende straling, zoals röntgenstralen, alfa-, -bèta, -

gammastralen kunnen weefsels afsterven. Dit is het gevolg van een

verandering van de chemische structuur van de celelementen.

Chronisch

Een niet-iatrogene chronische wonde is een huidletsel dat ontstaat als gevolg van een

onderliggende pathologie (bijv. arteriële insufficiëntie) of als gevolg van een externe oorzaak,

waarbij de onderliggende pathologie de onderhoudende factor is. Voorbeelden van

onderliggende pathologieën zijn:

o Diabetes

o Oncologische pathologie

o Stoornis in de bloedcirculatie

De wondgenezing kan ook vertraagd worden door tal van andere factoren. De wonden

slagen er hierdoor niet in om in een geordend en in de tijd bepaald proces de beoogde

anatomische en functionele resultaten te bereiken (Lazarus et al., 1994). Voorbeelden zijn

ulcera (decubitus, arteriëel ulcus , veneus ulcus, diabetische voetwonde, gemengd ulcus,

geülcereerde tumoren, reumatisch ulcus) (Beele & De Win, 2004).

Page 55: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

55

Hoofdstuk 4: Observatie

Het wondbeleid is, gezien de kost en de grote impact die het kan hebben op de kwaliteit van

leven, een belangrijke parameter voor de kwaliteit van de zorg. Een effectief wondbeleid is

gebaseerd op de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de analyse van de

onderliggende pathologie en de beoordeling van de wonde (Bates-Jensen, 1997). Een

foutieve beoordeling kan leiden tot het nodeloos inzetten van dure en arbeidsintensieve

maatregelen en slechts tot suboptimale resultaten.

De basis van een accurate wondbeoordeling wordt gevormd door een correcte en

consequente beoordeling van het wondbed. Het is belangrijk om de diagnose te kunnen

stellen en het effect van de behandeling op korte en lange termijn te kunnen evalueren

(Keast, 2004).

1 Definitie

Wondobservatie omvat het gestructureerd verzamelen van geobserveerde

wondeigenschappen (Van Rijswijk, 1997). Dit laat toe de een wonde te beoordelen en het

wondbeleid te bepalen en te evalueren.

2 Doel

Het doel van wondobservatie is het aan elkaar koppelen van wondeigenschappen, deze te

structureren en te herleiden naar praktische richtlijnen. Met een wondobservatie-instrument

kunnen alle belangrijke aspecten van een wonde in kaart worden gebracht. Het is bovendien

een belangrijk communicatiemiddel en dient om de observatie van wonden te uniformiseren

en de continuïteit in het wondbeleid te verbeteren.

3 Wondeigenschappen

De wondeigenschappen die behandeld worden, zijn: etiologie, chroniciteit en uitzicht. Dit

overzicht is weliswaar niet volledig en overlappingen komen voor.

3.1 Etiologie

De etiologie of de oorzaak (eventueel de onderliggende pathologie) van de wonde is

belangrijk. Deze kan een indicatie zijn voor de tijd die nodig zal zijn om een volledige

genezing te bekomen.

Page 56: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

56

3.2 Chroniciteit

De chroniciteit van een wonde heeft betrekking op de tijd dat een wonde reeds bestaat of op

de duurtijd die een wonde nodig heeft (of zal hebben) om te genezen. Er zijn twee

voorwaarden om een wonde als chronisch te classificeren: De wonde bestaat langer dan 6

weken en is nog niet genezen door het toepassen van een klassieke wondbehandeling of de

wonde is ontstaan als gevolg van een onderliggende pathologie die niet onmiddellijk

corrigeerbaar is.

3.3 Uitzicht

Een beoordeling van het uitzicht van de wonde bestaat uit een observatie van volgende

parameters: locatie, vorm, grootte (oppervlakte), volume, kleur van het wondbed, diepte,

wondvocht, wondrand en wondomgeving. Ook de aanwezigheid van geur wordt

geregistreerd.

3.3.1 Locatie

De locatie van de wonde kan bepalend zijn voor de snelheid van de wondgenezing. Een

wonde ter hoogte van goed doorbloed weefsel zal meestal sneller genezen dan een wonde

die gelegen is ter hoogte van weinig doorbloed weefsel. Ook de aanvoer van bacteriën uit de

omgeving van de wond (bijv. anus) zal het genezingsproces mogelijk beïnvloeden.

Naast de locatie is ook het type weefsel dat aangetast is (bijv. peesweefsel, spierweefsel,

bindweefsel,…) bepalend voor de wondgenezing. (Beele & De Win, 2004)

3.3.2 Vorm

De beschrijving van de vorm van de wonde is de weergave van het globaal wondpatroon. De

vorm wordt bepaald door de lengte en de breedte van het letsel en kan omschreven worden

als cirkelvormig, rechthoekig, lineair, onregelmatig,… . Veranderingen in dit patroon kunnen

een indicatie zijn voor de effectiviteit van de wondgenezing. (Bates-Jensen, 2001)

3.3.3 Grootte (oppervlakte), diepte en volume

Om grootte (oppervlakte), diepte en volume van een wonde te kunnen registreren worden de

lengte, de breedte en de diepte bepaald. Het bepalen van de wonddiepte en de grootte van

de wonde is belangrijk omdat dit een indicatie kan zijn voor de duur van de wondheling. De

verandering in de grootte en de diepte van de wonde geeft een indicatie over de effectiviteit

van het genezingsproces.

Page 57: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

57

Er bestaat een grote variatie aan meetinstrumenten die de grootte (oppervlakte), de diepte

en het volume van de wonde bepalen (Kunin, 1985; Plasmann, 1994; Beele & De Win, 2004;

Keast et al., 2004). De observatie van de vorm en de diepte van wonde gebeurt aan de hand

van de lengte, de diepte en de breedte. Er bestaan elektronische en niet-elektronische

meetinstrumenten die de evolutie van de wond kunnen registreren. Door het

gestandardiseerd registreren kunnen betrouwbare gegevens bekomen worden en wordt het

gemakkelijker om een correcte beslissing te nemen in verband met de behandeling. De

verandering in de vorm en de grootte van de wond geeft een indicatie over de effectiviteit

van het genezingsproces. Een verandering dient uitgedrukt te worden in een procentuele

reductie of uitbreiding van de wondoppervlakte (Falangan, 2003).

3.3.4 Kleur van het wondbed

De kleur die het wondbed aanneemt, is het gevolg van de fysiologische en biochemische

veranderingen die plaatsvinden. Traditioneel worden 3 kleuren onderscheiden: zwart, geel,

rood. Deze kleuren worden ook gebruikt als indicatie voor de ernst van de weefselschade.

Zwarte kleuren worden meestal gezien bij arteriële afsluiting, waarbij een gedeelte van

epidermis en dermis acuut afsterven, soms tot op grote diepte. De zwarte tinten worden

gevormd door de afgestorven epidermis en haemorrhagische necrose.

Gele kleuren verschijnen na de verwijdering van zwart necrotisch weefsel, en zijn vanaf het

begin zichtbaar bij langzamer progressieve ulceraties zoals het veneus ulcus. De gele

kleuren worden gevormd door een combinatie van niet-gevasculariseerd vet en bindweefsel,

een fibrine laag, en exsudaat met leukocyten. Zowel het zwarte als het gele materiaal dienen

verwijderd te worden. Dit proces wordt debridement genoemd.

Rode kleuren verschijnen na het debrideren. De wonde wordt gevuld met rood, gezond

granulatieweefsel, bestaande uit bindweefsel met nieuwgevormde capillairen en fibroblasten.

3.3.5 Wondvocht

Bij deze parameter dient de hoeveelheid, de kleur en de helderheid van het wondvocht

waargenomen te worden. Chronische wonden laten afhankelijk van de fase van

wondgenezing een groot verschil zien in exsudaatvorming: ze zijn weinig, matig of sterk

exsuderend. Een sterk exsuderende wonde kan wijzen op de aanwezigheid van

contaminatie of oedeem. Een te grote hoeveelheid wondexsudaat bemoeilijkt de vorming van

Page 58: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

58

een stabiel en genezingsbevorderend microklimaat in de wonde. Het kan daarenboven

leiden tot maceratie (verweking) van de omliggende huid.

Ook te weinig wondexsudaat is schadelijk voor het wondmilieu. In een te droge wonde wordt

de groei van nieuwe cellen vanuit de wondranden verhinderd. Het nieuwe weefsel wordt

vertraagd gevormd en is minder stabiel. Het evenwicht in de vochtbalans kan behouden

worden door een systemische behandeling bij onderliggende ziekteprocessen of door een

lokale behandeling (toepassen van specifieke wondverbanden). De kleur en de helderheid

van het wondvocht kunnen ook een indicatie geven voor de graad van contaminatie van de

wonde.

3.3.6 Wondranden

De status van de wondrand kan variëren: normaal, niet-sluitend (atoon), ondermijnd,

verweekt:

Normaal: Bij volledige synthese van het bindweefsel veranderen de fibroblasten in

fybrocyten en myofibroblasten. De myofibroblasten zijn in staat zich te contraheren en

trekken daardoor de wondranden naar elkaar toe.

Niet-sluitend (atoon): De wonde sluit niet als gevolg van het uitblijven van de reëpithalisatie

of bij een vertraagde reëpithalisatie. De keratinocyten migreren niet naar het midden van de

wonde waardoor deze niet sluit.

Ondermijnd: Onder de huidranden van de wonde kan de schade aan het weefsel zich

verder uitbreiden. Bij vermoeden van ondermijning kan het nuttig zijn dit met een sonde of

wondpeiler te observeren.

Verweking: Wondranden kunnen verweken door langdurig contact met wondvocht. De huid

wordt eerst wit en kan nadien erosief worden. Maceratie wordt gezien bij sterk exsuderende

wonden en bij incontinentie.

3.3.7 Wondomgeving

De observatie van de wondomgeving is belangrijk. De huid kan normaal, vochtig of droog

zijn. Het meest voorkomende probleem in de wondomgeving is het optreden van verweking

of maceratie, hyperkeratose en eczeem:

Page 59: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

59

Maceratie: Dit wordt gedefinieerd als het verweken en kapotgaan van de huid na een

langdurig contact met vocht. Dit vocht kan geproduceerd worden door de wonde, maar kan

ook afkomstig zijn van urine, faeces, transpiratie of bij nattend eczeem. Bij chronische

wonden is het risico op maceratie het grootst. Het infectierisico als gevolg van deze

complicatie is reëel.

Hyperkeratose: Dit wordt gedefinieerd als een sterke verhoorning van de opperhuid als

gevolg van chronische druk. Door de verhoorning van de opperhuid, is de elasticiteit van de

huid verdwenen en kan de huid gaan barsten en bloeden.

Eczeem: Dit is een ontsteking van de huid, die gepaard kan gaan met roodheid en jeuk. De

ontsteking kan uitgelokt worden door een externe stof die het afweersysteem in de huid

activeert (bijv. gebruikte middelen bij de wondbehandeling)

3.3.8 Geur

Geur ontstaat als gevolg van de afvalstoffen, geproduceerd door bacteriën.

Gecontamineerde of geïnfecteerde wonden bevatten een groot aantal van deze bacteriën.

Het ontstaan van de geur is sterk gerelateerd aan het wondexsudaat (hoeveelheid, kleur,

helderheid). Sterk exsuderende wonden bevatten veelal bacteriën en verspreiden frequenter

een sterke geur dan weinig exsuderende wonden. Wanneer het aantal bacteriën daalt, zal de

productie van afvalstoffen dalen en zal de geur verminderen. Droge wonden ontwikkelen in

de regel minder geur. Bij maligne wonden is er door het afstervende weefsel en de bacteriële

lading in dat weefsel een zeer sterke geurontwikkeling mogelijk.

Omdat patiënten zich als gevolg van geurproblemen vaak sterk geïsoleerd voelen, vereist de

behandeling van geur bijzondere aandacht.

4 Observatie-instrumenten

4.1 Meetlat

De eenvoudigste en goedkoopste methode om de grootte van het letsel te bepalen, is het

gebruik van een meetlatje. Aan de hand van de lengte, de breedte of de diameter kan de

oppervlakte bepaald worden. Deze twee-dimensionele methode houdt in dat de wonde een

perfect geometrische vorm moet heeft (bijv. rechthoekig, cirkelvormig, ovaal,…).

Page 60: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

60

4.2 Aftekenen op steriele transparante film

Een andere tweedimensionele methode is het aftekenen van de wonde met behulp van een

pen op een steriele transparante film. Het voordeel is een eenvoudige uitvoering met een

minimum aan materiaal. Een correcte bepaling van de grenzen van de wonde is moeilijk en

soms subjectief, doch zeer belangrijk. De nauwkeurigheid en de betrouwbaarheid van deze

methode wordt hierdoor beïnvloed.

4.3 Digitale fotografie met schaalvermelding

Bij deze tweedimensionele methode voor wondbeoordeling wordt gebruik gemaakt van

digitale fotografie. Op de foto wordt de referentieschaal aangegeven. Met deze schaal kan

de lengte en de breedte van het letsel bepaald worden.

4.4 Planimetrie

Met deze methode wordt het oppervlak van een wonde bepaald door het creëren van een

twee- dimensioneel vlak op basis van een foto of een wondaftekening. Transparant grafisch

(1cm x 1cm) papier wordt, manueel of digitaal, over de foto of de wondaftekening gelegd, en

het aantal volledige vakjes die door de wonde bedekt worden, wordt geteld.

4.5 Alginaat of zouthoudende vulling

Een alginaat of een zouthoudende vulling kan in de wonde gebracht worden om een drie-

dimensioneel beeld te krijgen van de grootte van de wondcaviteit.

4.6 Computer stereofotogrammetrie

Bij deze methode worden twee foto’s van de wonde genomen, beide vanuit een

verschillende, vooraf bepaalde positie. Een driedimensioneel beeld wordt gevormd door een

koppeling te maken van corresponderende punten in de twee foto’s.

5 Evaluatie instrumenten

Tal van observatie-instrumenten werden ontwikkeld. Naast het beoordelen van het letsel kan

met behulp van deze instrumenten richting gegeven worden voor de behandeling. Er worden

4 observatie-instrumenten behandeld: Rood-Geel-Zwart classificatie (Woundcare Consultant

Society,1984), MEASURE (Keast, 2004), TIME (Fletcher, 2005) en PUSH (NPUAP, 1998).

Page 61: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

61

5.1 Rood-Geel-Zwart Classificatie

De indeling volgens kleur (rood, geel, zwart) wordt voornamelijk door de Woundcare

Consultant Society gepropageerd. De kleur die het wondbed aanneemt, is het gevolg van

fysiologische en biochemische veranderingen. Traditioneel worden 3 kleuren onderscheiden:

zwart, geel, rood. Deze kleuren worden gebruikt als indicatie voor de ernst van de

weefselschade.

De Rood-Geel-Zwart Classificatie (RGZ) is een instrument dat gebruikt wordt voor de

classificatie en observatie van zowel chronische als acute wondtypes. De parameter die

geobserveerd wordt, is de kleur van het wondbed. Het instrument is afkomstig uit de

industrie (‘Three Color Concept ®, Marion Laboratories Inc.) en is wijd verspreid.

Het systeem werd ontwikkeld als een praktische methode voor het beoordelen van de

genezingsfase van wonden met als doel een leidraad te zijn voor de lokale

wondbehandeling. Cuzzell (1988) beklemtoont dat de ‘rood-reel-zwart’-indeling (RGZ) niet

bedoeld is om de ernst van het letsel te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als

leidraad voor wondzorg. De indeling beschrijft namelijk slechts één dimensie van een wonde,

de kleur. Andere gegevens, zoals de diepte en de hoeveelheid wondexsudaat ontbreken.

Yarkony (1994) omschrijft deze ‘rood-geel-zwart’-indeling (RGZ) als potentieel gevaarlijk

omdat het noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht

neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. (1997) waarschuwen dat

deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot onderbehandeling)

van wonden en daarom ook niet aan te bevelen is.

Lorentzen et al. (1999) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een gelijke

beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart classificatiesysteem

(RGZ). Buntinx et al. (1996) melden een matige overeenkomst bij het classificeren van

wonden tussen zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem.

Vermeulen et al. (2006) onderzochten een uitgebreide versie van het rood-geel-zwart model,

waarbij ook de vochtigheid van de wonde beoordeeld diende te worden door

verpleegkundigen en chirurgen. Uit dit onderzoek blijkt dat de onderlinge overeenstemming

tussen beoordelaars van wonden bij gebruik van het eenvoudige RGZ model matig is. De

overeenstemming bij het beoordelen van de graad van exsudatie is laag. Er werd weinig

onderzoek gedaan naar de relatie tussen de wondbeoordeling bij gebruik van het RGZ

model en de keuze voor een wondverband. In het onderzoek van Vermeulen (2006) blijkt dat

de overeenstemming bij de keuze voor verbandmateriaal zeer laag is.

Page 62: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

62

Tabel 15: Rood-Geel-Zwart Classificatie volgens de Woundcare Consultant Society (1984)

Kleur Betekenis

Zwart Het wondbed is bedekt met dood weefsel (necrose). Deze necrose kan zwart,

grijs, bruin en geelbruin zijn, dit afhankelijk van de oorzaak van de wonde en

de hoeveelheid wondvocht (exsudaat). De wond kan niet genezen. Necrose

dient steeds verwijderd te worden.

Geel Het wondbed is bedekt met een geel beslag. Het gele beslag wijst op de

aanwezigheid van een infectie of op weefselversterf.

Bij een infectie is het beslag geel, licht groen of crèmekleurig. Dit wijst op de

aanwezigheid van bacteriën, witte bloedcellen en cellulaire resten.

Weefselversterf wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een

fibrinebeslag. De kleur kan variëren van geel, crèmekleurig tot wit. De

structuur is veelal vezelig en kleeft meestal stevig vast in het wondbed.

Rood Het wondbed is vrij van necrose of debris. Er is een granulerende

wondbodem. De wonde bevindt zich in één van de drie fasen van de

wondheling: ontstekingsfase, granulatiefase, maturatiefase.

Combinatie Het wondbed bevat zowel necrotisch weefsel, geel beslag (weefselversterf of

infectie) als granulatieweefsel. De focus van de behandeling wordt gelegd bij

de meest storende kleur.

5.2 TIME Principe

TIME (Fletcher, 2005) is een wondobservatie-instrument dat toelaat om op basis van 4

kenmerken de wonde te beoordelen en het wondbeleid te bepalen. TIME ondersteunt het

principe van wondbedpreparatie met als doel klinische acties te ondernemen om het

wondbed van een chronische wonde om te buigen naar een wondbed dat meer lijkt op dat

van een acute wonde. Hierbij zal men proberen om wondheling-vertragende factoren uit te

schakelen. Het werd opgemaakt door de International Wound Bed Preparation Advisory

Board, en later verfijnd door werkgroepen van de European Wound Management

Association (EWMA) en de European Tissue Repair Society (ETRS). De betrouwbaarheid

van dit instrument werd nog niet onderzocht. TIME is een acroniem dat staat voor:

• Tissue viability

• Infection

• Moisture imbalance

• Edge of the wound

De wonde wordt beoordeeld op vlak van de weefselviabiliteit (necrose, vervloeide necrose of

gezond granulatieweefsel) op de aanwezigheid van wondinfectie, op de vochtigheidsgraad

en het uitzicht van de wondranden. TIME is een praktisch instrument om op systematische

wijze lokale barrières te verwijderen. Wondbehandeling volgens TIME richt zich op elke fase

van de wondgenezing en het verwijderen van de barrières in elke fase, zodat de

Page 63: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

63

wondgenezing op gang komt. TIME zorgt op die manier voor een systematische benadering

van het helingsproces (Fletcher, 2005).

T = Tissue Viability

Bevat de wonde gezond of necrotisch weefsel?

Niet-levend en/of deficiënt weefsel is een goede bodem voor de groei (proliferatie)

van kiemen. Het vormt een mechanische barrière voor de wondheling.

De behandeling bestaat uit het verwijderen van dit niet-levend

en deficiënt weefsel. Er kan gebruik gemaakt worden van

heelkundige, enzymatische, mechanische of autolytische

technieken om te debrideren. Herhaaldelijk debrideren is

mogelijk. I = Infection Zijn er tekenen van bacteriële contaminatie of infectie?

Chronische wonden zijn vaak gekoloniseerd door bacteriën en gisten als

gevolg van de beperkte bloedflow (hypoxie), de onderliggende pathologie en

de lange tijd dat de wonde open is. Er treedt ontsteking op waardoor een

toename van de inflammatoire cytokines, een toename van de proteïnase

(MMPof metalloproteïnasen) activiteit en een afname van de activiteit van de

groeifactoren optreedt.

De behandeling bestaat uit het behandelen van de infectie.

Hierdoor treedt een vermindering op van de ontsteking.

M = Moisture Imbalance Produceert de wond te weinig of overmatig exsudaat ? Een vochtige wondomgeving bevordert de wondheling. Het wondvocht bevat

enzymes en groeifactoren die de wondheling kunnen bevorderen.

Epitheelcellen kunnen daarenboven sneller migreren in een vochtige

wondomgeving. Wanneer teveel wondvocht aanwezig is in de wonde, zal de

wondheling vertraagd worden.

Page 64: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

64

De behandeling bestaat uit het in evenwicht brengen van de

vochtbalans met geschikte wondverbandmiddelen.

E = Edge of the wound Zijn de wondranden teruggetrokken en sluit de epidermis zich over het

granulerend weefsel?

Wanneer ondanks het aanwezig zijn van een zuivere wondbodem en het

afwezig zijn van necrose, infectie en een storende vochtigheidsgraad toch

geen granulatie en/of epithelialisatie optreedt, is een niet-migrerende of

ondermijnde epidermale wondrand vaak de oorzaak.

De behandeling bestaat uit de actieve stimulatie van de

granulatie en de epithelialisatie.

5.3 MEASURE

MEASURE (Keast, 2004) is een praktisch en eenvoudig te gebruiken instrument om op een

systematische wijze chronische wonden te beoordelen. Verder onderzoek naar dit instrument

ontbreekt echter nog. De wondbeoordeling volgens MEASURE richt zich op 7 items:

Tabel 16: Parameters bij de wondbeoordeling bij gebruik van MEASURE

Parameter Klinische observatie

Measure Wondgrootte: lengte, breedte, diepte en volume

Exudate Kwaliteit en kwantiteit van het exsudaat

Appearance Wondbed: weefseltype en procentuele verhouding

Suffering Pijnsensatie

Undermining Aan- of afwezigheid van ondermijning

Reevaluate Regelmatige monitoring van de parameters

Edge Status van de wondrand en de omliggende huid

5.4 PUSH

Het Pressure Ulcer Scale for Healing Tool (PUSH) is een gevalideerd en eenvoudig te

gebruiken instrument, ontwikkeld door de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),

voor het opvolgen van de genezing van decubitusletsels over de tijd. Het instrument is

Page 65: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

65

gebaseerd op (1) een analyse van onderzoeksliteratuur voor het bepalen van de

observatieparameters en (2) wetenschappelijk onderzoek.

Tabel 17: Het Pressure Ulcer Scale for Healing tool volgens de NPUAP.

Na het evalueren van de wonde kunnen de verschillende scoren wordt opgeteld. De

totaalscore kan geschetst worden op een grafiek waardoor de evolutie van de wonde kan

worden bijgehouden en op elk ogenblik geëvalueerd worden.

6 Conclusie

Het betrouwbaar classificeren van een wonde is belangrijk voor het bepalen van het

wondbeleid en voor de continuïteit ervan. De complexe vaardigheid kan ondersteund worden

door het gebruik van een betrouwbaar classificatiesysteem. Er bestaat weinig evidentie over

de bestaande classificatiesystemen. Een systeem op basis van de etiologie en/of de

chroniciteit van een wonde is wijd verspreid. Aan de hand van deze classificatie kan een

globaal beeld gevormd worden voor de behandeling.

Observatie-instrumenten werden ontwikkeld om de beoordeling van wonden

gestandaardiseerd te laten verlopen en om de communicatie tussen de gezondheidswerkers

te optimaliseren. Er werd nog weinig onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van deze

instrumenten.

Page 66: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

66

Hoofdstuk 5: Wondbehandeling

Een goede wondbehandeling bestaat uit verschillende aspecten:

Als eerste moet de onderliggende oorzaak van het ulcus worden aangepakt. Zolang de

oorzaak aanwezig blijft, kan het ulcus niet genezen (Aerts en Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).

Naast het behandelen van de onderliggende oorzaak moet ook de wonde zelf accuraat

worden aangepakt.

In dit hoofdstuk wordt besproken wat men onder lokale wondbehandeling verstaat. Omdat de

eigenschappen van de chronische wonde bepalend zijn voor de lokale behandeling is dit

hoofdstuk van toepassing bij de behandeling van elke chronische wonde. De lokale zorg van

een veneus ulcus is niet verschillend van deze van een ander type wonde, bijvoorbeeld een

arterieel ulcus, een diabetische voetwonde of een decubitusdefect.

Eventuele aanvullingen of specifieke aspecten in de behandeling worden verder besproken

binnen elk hoofdstuk.

Verschillende aspecten die bij de lokale wondbehandeling besproken werden, zijn het

reinigen van de wonde, debrideren van de wonde, omgaan met kolonisatie en infectie en

omgaan met exsudaat en vochtige wondheling.

1 Reinigen van de wonde

Bij het reinigen van een wonde wordt het ulcus zuiver gemaakt. Hiervoor wordt gebruik

gemaakt van leidingwater of een fysiologische oplossing (Angeras et al.,1992; Daeley,

2005). Fernandez et al. (2002) en Angeras et al. (1992) stellen vast dat leidingwater en een

fysiologische oplossing dezelfde werking hebben maar dat leidingwater goedkoper is.

De beslissing om leidingwater te gebruiken voor het reinigen van de wonde berust steeds op

de kwaliteit van het water (drinkbaar water) en de algemene gezondheidstoestand (co-

morbiditeit) van de patiënt (Fernandez et al., 2002; Martin et al., 2006). Niet enkel de wonde

maar ook de bredere wondomgeving moet gereinigd worden (Flour, 2002). Deppen is

onvoldoende. Het reinigen gebeurt mechanisch door het wrijven met een gaasdepper over

het wondoppervlak en de bredere wondomgeving.

De wonde en de wondomgeving worden bij voorkeur mechanisch gereinigd met een

gaasdepper en leidingwater.

Page 67: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

67

2 Debrideren van de wonde

Debrideren betekent het verwijderen van necrotisch weefsel, fibrineus beslag en ander

wonddébris.

Necrotisch weefsel bevat vaak een grote hoeveelheid bacteriën en toxinen die de

inflammatoire respons verlengen en het risico op infectie doen toenemen (Anderson, 2006).

Daarnaast vormt necrotisch weefsel een barrière om epithelialisatie vanuit de wondranden

mogelijk te maken (Martin et al., 2006).

Het verwijderen van het necrotisch weefsel verlaagt het risico op contaminatie en bevordert

de granulatie (Westerhof, 1990; Falabella, 2006).

Debrideren van een wonde kan op verschillende manieren (De vlieger, 2004; Anderson,

2006; Steed, 2004; Martin et al., 2006). Hieronder volgt een korte bespreking van de

verschillende methoden.

2.1 Chirurgisch scherp debrideren

Chirurgisch scherp debrideren blijkt het meest efficiënt te zijn (Falanga, 2001). Hierbij wordt

het necrotische weefsel door middel van een scherp chirurgisch voorwerp uit de wonde

weggesneden. Het chirurgisch scherp debrideren is echter geen verpleegkundige handeling.

De verpleegkundige kan het fibrineus beslag wel uit de wonde curetteren (Whitney et al.,

2006).

2.2 Mechanisch debrideren

De literatuur beschrijft verschillende methoden van mechanisch debrideren. Men kan een

gaasverband laten indrogen in de necrose en met één ruk verwijderen (wet-to-dry

verbanden) of gebruik maken van een hogedrukirrigatie. Deze laatste methode wordt in

België niet toegepast (Anderson, 2006; Steed, 2004).

Rodeheaver (1999) en Martin et al. (2006) wijzen erop dat door gebruik te maken van de

wet-to-dry methode ook gezond granulatieweefsel kan beschadigd worden. Naast het

niet-selectieve debrideringseffect zijn ongemak en pijn belangrijke nadelen. Ook het

curetteren wordt soms als vorm van mechanisch debrideren aangeduid (Whitney et al.,

2006).

2.3 Autolytisch debrideren

Bij het autolytisch debrideren, opteertr men ervoor de wonde af te dekken met een verband

dat een vochtig wondmilieu creëert of behoudt om de werking van de leucocyten te

Page 68: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

68

bevorderen. Leucocyten kunnen beschadigd weefsel en bacteriën opruimen. Daarnaast

produceren deze leucocyten collagenase dat het necrotisch weefsel oplost (Anderson, 2006;

Whitney et al., 2006). Vele producenten claimen dat hun moderne wondbedekkers de

autolyse versnellen. Uit een studie van Bradley et al. (1999) blijkt hier echter weinig

wetenschappelijke onderbouwing voor te bestaan.

2.4 Enzymatisch debrideren

Enzymatisch debrideren kan door gebruik te maken van zalven die een enzyme bevatten dat

in staat is elastine op te lossen. Op de Belgische markt is enkel Collagenase® beschikbaar

om enzymatisch te debrideren. Dit product kan echter door de hoge kostprijs en de delicate

applicatie niet als standaardprocedure worden aangeraden (Whitney et al., 2006).

2.5 Osmotisch debrideren

Bij osmotisch debrideren wordt door middel van een drukverschil wondvocht en débris aan

de wonde onttrokken. Producten die hierbij vaak worden aangewend zijn poedersuiker,

suiker- en honingpasta en hydrocolloïdpoeder.

Het wordt aanbevolen necrotisch en fibrineus weefsel uit het wondbed te verwijderen.

Er kunnen verschillende methoden worden gebruikt: chirurgisch scherp debrideren,

mechanisch debrideren, autolytisch debrideren, enzymatisch debrideren en osmotisch

debrideren.

Chirurgisch scherp debrideren blijkt het meest effectief te zijn. De wet-to-dry verbanden

worden niet aangeraden omwille van het niet-selectieve debrideringseffect en ongemak

voor de patiënt.

Indien het debrideren voor de patiënt pijnlijk is, wordt best een analgeticum (op voorschrift)

toegediend.

Page 69: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

69

3 Infectiebeleid

3.1 Algemeen

De huid heeft een eigen bacteriële flora. Samen met de zuurmantel, die wordt afgescheiden

door de hoornlaag van de opperhuid, vormt deze flora een beschermingsschild tegen het

binnendringen van niet-commensale (schadelijke) micro- organismen.

De kiemen die op de huid worden teruggevonden, kunnen worden ingedeeld in 2 groepen:

de residente flora en de transiënte flora.

3.1.1 De residente flora

De residentiële flora omvat vooral commensale (niet-schadelijke) micro-organismen die in

normale omstandigheden geen schade kunnen berokkenen aan de gezonde mens.

Staphylococcus epidermis en de propionibacterium acne’s zijn de Gram-positieve kiemen die

het meest voorkomen op de huid. In de oksels en de liesplooien (vochtige en warme

huidzones) kunnen echter ook vaak Gram-negatieve kiemen worden teruggevonden. Kiemen

behorende tot de residentiële flora kunnen overleven en zich vermenigvuldigen ter hoogte

van de huid.

3.1.2 De transiënte flora

De transiënte flora bevat enerzijds residente flora die naar de oppervlakte groeien en

anderzijds micro-organismen die vanuit de omgeving worden opgenomen. Deze micro-

organismen overleven slechts kortstondig en kunnen zich in natuurlijke omstandigheden

nauwelijks vermenigvuldigen. Wanneer echter het ecologisch evenwicht van de huid

verstoord raakt door bijvoorbeeld een wonde kunnen deze micro-organismen er overleven

en zich vermenigvuldigen.

Een wonde vormt een onderbreking van de normale huid- en slijmvliesbedekking. Door deze

onderbreking zijn de onderliggende weefsels die bloot komen te liggen vatbaarder voor

micro-organismen afkomstig van de aangrenzende huid en het externe milieu. Daarenboven

vormen fibrineuze en necrotische weefsels in het wondbed een permanent reservoir voor

deze micro-organismen. Het debrideren van het fibrineus en necrotisch weefsel kan helpen

bij het zuiveren van het wondbed en het verminderen van de bacteriële load. Ook

ontsmettingsmiddelen, gebruik van topische antibiotica of verbanden en systemische

antiobiotica zullen hier een rol spelen.

Page 70: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

70

In de praktijk is het belangrijk een onderscheid te maken tussen volgende begrippen:

Contaminatie: de micro-organismen zijn aanwezig in het weefsel maar veroorzaken nog

geen schade.

Kolonisatie: de micro-organismen vermenigvuldigen zich in het weefsel maar veroorzaken

geen schade.

Kritische kolonisatie: de micro-organismen zijn aanwezig en vermenigvuldigen zich in het

weefsel. Een concentratie hoger dan 105 bacteriën per gram wordt bereikt.

Infectie: Het evenwicht tussen de micro-organismen en het verdedigingsmechanisme van de

levende weefsels is verstoord in het voordeel van de micro-organismen. Dit kan zich uiten in

lokale roodheid, zwelling, pijnsensatie en eventueel koorts.

Naast een efficiënte inventarisatie van de klinische tekenen is het identificeren van de

kiemen door het afnemen van een wondcultuur belangrijk om een adequate behandeling te

kunnen opstarten.

3.2 Afnemen van een wondcultuur

Chronische ulcera zoals een veneus of artieel ulcus, een diabetische voet of decubitus, zijn

in theorie steeds gecontamineerd. Hierdoor is het zinloos om routinematig wondkweken af

te nemen (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Vereneologie, 2005). Enkel

wanneer er klinische aanwijzingen zijn dat de wonde kritisch gekoloniseerd is of een

beginnende wondinfectie aanwezig is, is een adequate antibacteriële behandeling

aangewezen.

Klassieke symptomen die gelinkt worden aan een ontstekingsproces zijn: roodheid, pijn,

zwelling en warmte. Gardner et al. (2001) stelt dat een onaangename geur, purulent

exsudaat, makkelijk bloedend granulatieweefsel, verhoogd sereus exsudaat en toename van

de pijn ook kunnen wijzen op een beginnende inflammatie of infectie.

Bij het afnemen van een wondcultuur wordt getracht de contaminatie met commensale flora

van de patiënt tot een minimum te beperken. Er bestaan verschillende manieren om een

wondcultuur te nemen: een wondwisser, een aspiraat of een weefselbiopt.

Page 71: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

71

Wanneer het nemen van een wondbiopt door de arts echter niet mogelijk is, kan de

verpleegkundige een wondwisser of een aspiraat nemen:

Het wondbed wordt gereinigd met een fysiologische oplossing. De wondomgeving wordt

gedecontamineerd met een ontsmettingsstof.

De wisser wordt enkele malen over het wondbed gewreven zonder de wondranden aan te

raken. Daarna wordt de wisser in een steriele koker gebracht zonder de randen van de

koker te raken.

Wanneer het om een diepe wonde of fistel gaat wordt best geopteerd voor het opzuigen

van wondvocht door middel van een steriele spuit en katheter. Over de nodige hoeveelheid

aspiraat bestaat geen consensus. Wanneer het wondvocht moeilijk op te zuigen is, kan

eventueel steriel water in de wonde worden gespoten zodat het exsudaat samen met het

steriele water kan worden opgezogen. De spuit wordt afgesloten met een steriele dop

en naar het laboratorium gebracht.

Wanneer een wondwisser met een cultuurbodem wordt gebruikt, worden deze best

bewaard op kamertemperatuur en binnen de 3 uur naar het labo gebracht.

3.3 Gebruik van antiseptica

Het gebruik van lokale antiseptica voor het reinigen van niet-geïnfecteerde ulcera wordt niet

aangeraden (O’Meare et al., 2001). Veel van deze lokaal werkende antiseptica vertonen een

cytotoxisch effect ter hoogte van het gezonde granulatieweefsel (Schultz et al., 2003; Flour,

2002). In de praktijk wordt hierop soms een uitzondering gemaakt voor wonden die

gekoloniseerd zijn met Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) en

Pseudomonas Aeruginosa.

Antiseptische middelen kunnen op verschillende manieren op de micro-organismen

inwerken. Bacteriostatische middelen inactiveren de bacteriën zodat deze zich niet meer

verder vermenigvuldigen. Bactericide middelen doden de bacteriën.

Weefselbiopt Aspiraat Wisser

Gouden standaard

Gevaar op onderschatting

van het aantal micro-

organismen

Gevaar op overschatting

van het aantal micro-

organismen.

Page 72: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

72

Het ideale ontsmettingsmiddel zou volgende kenmerken moeten vertonen:

• Een breed spectrum hebben.

• Zo weinig mogelijk toxisch zijn ter hoogte van het gezonde weefsel.

• Een goede algemene tolerantie bezitten.

• Slechts in geringe mate geïnactiveerd worden door organisch materiaal en zepen.

• Een snelle werking hebben (een contacttijd van 15 tot 30 seconden moet haalbaar zijn).

Enkele aandachtspunten bij het gebruik van antiseptische middelen:

Gebruik nooit mengsels van verschillende antiseptica.

Gebruik nooit 2 verschillende antiseptica na elkaar.

Gebruik steeds de voorgeschreven concentratie.

Bevraag vooraf mogelijke intolerantie bij de patiënt en/of onderliggende pathologie (jodium

en jodoforen mogen niet worden aangewend bij patiënten met schildklierstoornissen,

patiënten die een schildkliertest of ingreep ondergaan of een gekende allergie hebben voor

jodium. Ook bij kinderen onder de 2 jaar worden deze producten niet aangeraden.

Chloorhexidine kan een toxisch effect hebben op het zenuwstelsel en wordt hierdoor

best niet gebruikt ter hoogte van hersenen, hersenvlies, het ruggemergkanaal, de ogen en

de oren).

Respecteer de contacttijd.

Bevuilde en geïnfecteerde wonden worden best eerst voldoende mechanisch gereinigd.

Organisch materiaal zoals débris en pus kunnen de werking van het antiseptisch middel

negatief beïnvloeden.

Een alcoholisch antisepticum kan tot 30 dagen na opening gebruikt worden. Waterige

oplossingen kunnen sneller gecontamineerd worden. Het is aan te raden de oplossing een

week na opening niet meer te gebruiken.

Page 73: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

73

In de praktijk kunnen verschillende antiseptische producten worden aangewend om het

bacteriële evenwicht te herstellen:

3.3.1 Alcoholen

Alcoholische antiseptica kunnen enkel gebruikt worden voor het ontsmetten van intacte huid,

ze worden nooit aangewend in een wonde. Voor medisch gebruik worden vooral ethylalcohol

en isopropanol gebruikt.

3.3.2 Chloorhexidine

Chloorhexidine kent een lange werkingstijd waardoor het tot zes uur actief kan blijven. De

chloorhexidine oplossingen zijn werkzamer tegen Gram-positieve kiemen dan tegen Gram-

negatieve kiemen. Bij schimmels, gisten en een aantal virussen wordt het aanwenden van

chloorhexidine eerder afgeraden. Er dient rekening mee gehouden te worden dat

chloorhexidine door organische stoffen geïnactiveerd kan worden. Voorbeelden zijn: Hibidil®

(waterig) Hibitane® (alcohol) en Hacdil®.

3.3.3 Chloorverbindingen

Deze verbindingen danken hun werking aan de mate waarin ze chloor afgeven. De

chloorverbindingen kunnen worden aangewend voor hun bactericide, fungicide, virucide en

sporocide werking. Ze kunnen ook worden geappliceerd om hun geurwerende eigenschap.

Voorbeelden zijn chloramines en eusol.

3.3.4 Jodium en jodiumverbindingen

Jodium en jodiumverbindingen zijn bactericide, fungicide, virucide en sporocide. Op basis

van alcohol kunnen ze enkel worden aangewend voor de ontsmetting van de intacte huid. De

waterige oplossingen kunnen gebruikt worden voor de ontsmetting van wonden.

Voorbeelden zijn: Iso betadine® en Braunol®.

3.3.5 HAC

HAC is een combinatie van chloorhexidine (zie eerder) en cetrimide. Bij een concentratie van

3,5% is de werkzaamheid voornamelijk gericht tegen Gram-positieve kiemen. Dankzij de

reinigende en fibrinolytische eigenschap kan HAC worden toegepast op fibrineuze

wonden. Geconcentreerde HAC mag in geen enkel geval op wonden worden geappliceerd.

Page 74: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

74

3.3.6 Waterstofperoxide

Waterstofperoxide is erg actief op Gram-negatieve bacteriën, matig op de Gram-positieve

bacteriën en licht actief op virussen, gisten, schimmels en sporen. Waterstofperoxide is zeer

irriterend en niet geschikt voor het ontsmetten van huid of slijmvliezen.

3.3.7 Eosine

Eosine kan niet worden aangeraden voor het ontsmetten van een wonde. Het ontsmettend

effect is nihil, het maakt de wonde droog en het maskeert belangrijke symptomen van

infectie zoals kleurverandering.

3.3.8 Azijnzuur

Azijnzuur is actief tegen verschillende bacteriën met een voorkeur voor Gram-negatieve

pseudomonas en schimmels. Het wordt vooral aangewend als reinigende oplossing of bij

wonden geïnfecteerd met Gram-negatieve pseudomonas.

Bij niet-geïnfecteerde wonden wordt het gebruik van antiseptica afgeraden.

3.4 Gebruik van topische antibiotica

De projectgroep formuleerde dat in de praktijk lokale antibiotica zoals fucidinezuur en

mupirocine vaak geappliceerd worden bij geïnfecteerde wonden. In de literatuur wordt

hiervoor echter weinig onderbouwing gevonden en worden topische antibiotica afgeraden

omwille van het risico op resistentie en contactallergie (Westerhof,1990; Kay, 2000;

Daeley,2005). Aanvullend kunnen we stellen dat de meeste topische antibiotica een lagere

antibacteriële werking hebben dan de meeste antiseptica (De Grieck, 2004).

3.5 Gebruik van systemische antibiotica

Volgens Daeley (2005) is het toedienen van systemische antibiotica de aangewezen

behandeling bij ulcera met tekenen van een actieve infectie. Martin et al. (2006) tonen aan

dat een systemisch toegediend antibioticum geen daling van het aantal bacteriën in een

granulerende wonde teweegbrengt. De projectgroep merkte op dat dit ook niet het hoofddoel

is van een systemisch toegediend antibioticum. Systemische antibiotica worden toegediend

om de inflammatie en de voortgang van infectie via de bloedbaan tegen te gaan. Een

combinatie met topische antiseptica om het aantal bacteriën in de wonde te reduceren, kan

aangeraden worden. De keuze van het systemisch antibiotica gebeurt steeds in overweging

van de onderliggende pathologie, de eigenschappen van de patiënt … .

Page 75: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

75

3.6 Zilververbanden

Uit de literatuur blijkt dat er een toegenomen interesse is voor verbanden waaraan zilver in

kleine concentraties werd toegevoegd (Daeley, 2005).

De toegenomen interesse voor zilververbanden heeft als gevolg dat zilversulfadiazine steeds

minder wordt aangewend.

De projectgroep merkt op dat ondanks de toegenomen interesse een zilververband best niet

wordt gebruikt bij sterk exsuderende wonden. Het verband kan niet lang ter plaatse blijven

waardoor het financieel niet interessant is voor de patiënt. Vaak wordt dan gekozen voor een

goedkopere oplossing zoals polyvidon iodine gaas of een gaascompres met daarop

polyvidon iodine gel aangebracht. Ook in de literatuur wordt deze mening teruggevonden

(Van Hecke et al., 2006).

3.7 Andere

Honing- en suikerpasta en dextranomeren worden vaak gebruikt om hun antibacteriële

eigenschappen (Molan, 2001). Ook de experten uit de praktijk binnen de projectgroep

bevestigden dat deze producten frequent worden aangewend als antibacteriële middelen.

Voor het routinematig afnemen van wondculturen en toedienen van antibacteriële

middelen kan weinig evidentie gevonden worden.

Wanneer klinische tekens van infectie aanwezig zijn, dringt een

antibacteriële/antiseptische behandeling zich op. Het gebruik van lokale antibiotica wordt

afgeraden.

De aandacht voor zilververbanden is erg toegenomen maar vaak financieel

onaantrekkelijk voor de patiënt. Alternatieven zijn polyvidon iodine gaas of een

gaascompres met daarop polyvidon iodine gel.

Bij majeure infectie gaat de voorkeur uit naar het toedienen van een systemisch

antibioticum, gecombineerd met een lokaal aangewend antisepticum.

Honing- en suikerpasta worden frequenter aangewend om hun antibacteriële

eigenschappen.

Page 76: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

76

4 Exsudaatcontrole en vochtige wondheling

4.1 Algemeen

Het ideale milieu voor granulatie en epithelialisatie blijkt een vochtige, beschermde wonde te

zijn (Westerhof, 1990). Een vochtig wondmilieu zorgt voor een snellere celmigratie, vorming

van een matrix, toename van macrofagen, fibroblasten en myofibroblasten en het bevordert

het autolytisch debrideren. Een vochtige wondheling kan ook de pijnsensatie

verminderen (Falanga, 1997; Martin et al. 2006; Bale en Gray, 2007). Wanneer echter te

veel exsudaat wordt geproduceerd, kan dit hinderlijk zijn voor de wondheling en infectie in de

hand werken.

De uitdaging bestaat erin om enerzijds overtollig exsudaat te controleren en anderzijds een

vochtig wondmilieu te creëren om wondheling te stimuleren. Exsudaatcontrole en vochtige

wondheling kunnen verkregen worden door het gebruik van vochtige gazen of omslagen

en/of moderne wondverbanden.

4.2 Vochtige gazen

In de literatuur wordt het gebruik van vochtige gazen of omslagen vaak beschreven. Deze

behandeling wordt voor het grootste deel als primaire behandeling opgestart bij zeer natte

wonden of nat eczeem. Afhankelijk van de geappliceerde vloeistof kunnen de vochtige gazen

een reinigende, opdrogende of een ontsmettende, opdrogende functie hebben. De

projectgroep vulde aan dat vochtige gazen wel nog worden toegepast als noodoplossing bij

wonden met necrose, infectie en veel exsudaat of bij wonden met zeer nat eczeem (Beele,

2004).

4.2.1 Praktisch

• Een sponshanddoek of washandje wordt vochtig gemaakt met de te appliceren vloeistof

(de voorkeur wordt gegeven aan een materiaal met een groot absoprtievermogen).

• Het verband wordt best niet occlusief of met een plastic folie afgedekt.

• Afhankelijk van de exsudatiegraad worden de omslagen 2 tot 4 maal per dag gewisseld.

• Eventueel kan het appliceren van vochtige omslagen gecombineerd worden met een

andere therapie.

Page 77: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

77

Een belangrijk nadeel is dat exsudaatcontrole door middel van wet-to-dry verbanden

(vochtige omslagen) de kans op bloedingen, schade aan het weefsel en pijn bij het

verwijderen verhoogt. Hierdoor worden de vochtige gazen minder gebruikt als langdurige

behandeling (Bradley et al., 1999).

4.3 Moderne wondverbanden

De vochtige gazen worden waar mogelijk vervangen door moderne wondbedekkers die een

vochtig wondklimaat behouden. In de praktijk worden hiervoor vaak hydrogels,

hydrocolloïden, alginaten en schuimverbanden gebruikt. Om uit dit assortiment een

geschikte keuze te maken, is de hoeveelheid exsudaat een belangrijke parameter (Vowden,

2003).

Een review publiceerde een synthese omtrent het gebruik van wondverbanden bij chronische

wonden. De conclusie was dat het verband bij een chronische wonde vooral niet in de wonde

mag kleven. Verdere verbandkeuze wordt geleid door de eigenschappen van de wonde en

het weefsel in het wondbed (Daeley, 2005; Palfreyman et al., 2006).

Aanvullend worden de wondranden bij sterk exsuderende wonden best beschermd tegen

maceratie door middel van een wondrandbeschermer. De keuze voor een bepaald middel

wordt vooral bepaald door de mate van exsudatie, het klinische wondaspect, het comfort

voor de patiënt en de mate van bacterieel evenwicht.

Een vochtige wondomgeving versnelt de wondheling. Het gebruik van vochtige gazen is

niet geschikt voor een langdurige behandeling. Ze worden wel nog toegepast als

noodoplossing bij zeer natte wonden of nat eczeem. De vochtige gazen worden vervangen

door moderne wondbedekkers zoals hydrogels, hydrocolloïden, schuimverbanden en

alginaten. Bij de keuze uit dit assortiment is vooral het beoogde resultaat bepalend:

Debrideren: Hydrogel, Schuimverband

Wondhelend: Collageenverband, Hydrocolloïd

Absorberend: Hydrofiber

Hemostatisch: Alginaat

Beschermend: Gaascompres, Geïmpregneerd verband, Polyurethaanfilm

Antibacterieel: Dextranomeren, Honing- en suikerpasta

Page 78: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

78

Hoofdstuk 6: Wondverbanden

Een wondverband wordt omschreven als een therapeutisch middel voor de afdekking van

een wonde. Een wondverband zal de fysiologische snelheid van het genezen niet verhogen.

Factoren die de heling negatief kunnen beïnvloeden, kunnen wel onderdrukt worden.

Afhankelijk van de functie van het verband kunnen specifieke eigenschappen een rol spelen

in de wondheling

Het aanbod aan wondverbanden is groot en onoverzichtelijk. Bovendien is er beperkte

wetenschappelijke evidentie met betrekking tot de beste keuze van verband. Hierdoor neemt

het risico op verkeerd appliceren toe. Een ideaal verband moet kunnen worden aangewend

bij elk type wonde op elk ogenblik in de wondevolutie. Deze gedachte is echter utopisch.

Op basis van de literatuurselectie en praktijkervaring binnen de projectgroep werd een

voorstel geformuleerd om de verbanden met gemeenschappelijke eigenschappen te

groeperen.

1 Passieve verbanden

Passieve verbanden oefenen geen actieve werking uit op de wondheling. Ze worden gebruikt

omwille van hun afdekkende, niet-inklevende of absorberende functie. Verbanden die

hieronder werden opgenomen, zijn:

• Absorberend verband: Sterk absorberend verband gebruikt voor het afdekken van matig tot

sterk exsuderende wonden

• Gaascompres: Beschermend verband gebruikt voor het reinigen en afdekken van

droge en zuivere wonden.

• Geïmpregneerd verband: Primair verband, gebruikt bij wonden waarbij het verband niet mag

inkleven.

• Koolstofverband: Sterk absorberend verband dat gebruikt wordt bij onaangenaam

ruikende wonden.

• Niet- inklevend verband: Wondverband te gebruiken bij weinig exsuderende wonden waarbij

inkleven in de wonde vermeden moet worden.

Page 79: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

79

• Wondrandbeschermer: Product dat gebruikt wordt om de huidrand en de omliggende huid te

beschermen tegen irritatie, beschadiging of maceratie.

2 Actieve verbanden

Actieve verbanden creëren en behouden een vochtig wondmilieu. Hierdoor hebben ze een

actieve invloed op de wondheling. Verder werd een onderscheid gemaakt tussen de

synthetisch actieve verbanden en de biologisch actieve verbanden.

2.1 Synthetisch actieve verbanden

Binnen deze categorie werd een aparte steekkaart opgemaakt voor de vloeibare hydrogel en

de vaste hydrogel. De indicaties bij beide verbanden verschillen van elkaar op belangrijke

punten waardoor geopteerd werd voor een apart overzicht.

Indeling:

• Alginaat: Absorberend verband bij matig tot sterk exsuderende wonden. Ook

vaak gebruikt om het hemostatisch effect.

• Hydrocolloïd: Wondhelend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende

wonden.

• Schuimverband: Debriderend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden.

• Hydrogel (vast): Debriderend verband gebruikt bij weinig exsuderende wonden.

• Hydrogel (vloeibaar): Debriderend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende

wonden.

• Capillair verband: Sterk absorberend verband met debriderende en

granulatiestimulerende eigenschappen.

• Hydrofiber: Absorberend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden met

eventueel verweking van de wondranden.

Page 80: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

80

• Polyurethaanfilm: Wondfolie ter bescherming van de huid of als fixatie van een ander

primair verband.

2.2 Biologisch actieve verbanden

Indeling: • Collageenverband:

Wondhelend en bloedstollend verband bij stagnerende wonden.

• Hyaluronzuurverband: Wondhelend verband bij stagnerende en/of therapieresistente, matig

tot sterk exsuderende wonden.

3 Antibacteriële verbanden

Deze categorie omvat zowel verbanden als producten (zalven en crèmes) met een actieve

antibacteriële werking. Ze worden geappliceerd bij gekoloniseerde of geïnfecteerde wonden.

Verbanden die hieronder werden opgenomen zijn:

• Zilververbanden: Wondverband, met een antibacteriële werking op basis van

zilverionen.

• Dextranomeren, honing- en suikerpasta: Sterk absorberend, debriderend en antibacterieel verband gebruikt bij

sterk exsuderende oppervlakkige tot diepe wonden.

• Antibacteriële zalven en crèmes: Verband gebruikt bij gecontamineerde of geïnfecteerde oppervlakkige

wonden om een continue antibacteriële werking te creëren.

4 Behandelingsmodaliteiten

Deze groep omvat een aantal complexere wondzorgtechnieken die aangewend kunnen

worden bij moeilijk helende wonden.

Technieken die hieronder werden opgenomen zijn:

• Hyperbare zuurstoftherapie

• Therapie met gepolariseerd licht

• Vacuümtherapie

Page 81: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

81

• Celculturen

• Madentherapie

• Autologe bloedplaatjes

Na overleg binnen de projectgroep werd geopteerd om de informatie over de technieken niet

weer te geven in een steekkaart. De effectiviteit van de meeste behandelingsmodaliteiten is

nauwelijks bewezen en ze kunnen niet als standaardbehandeling worden aangeraden. Om

deze redenen werd geopteerd om in een korte tekst aan te halen wat de techniek inhoudt,

wat de verpleegkundige rol en aandachtspunten zijn en in hoeverre de wetenschappelijke

literatuur deze bevindingen ondersteunt.

4.1 Hyperbare zuurstoftherapie

Hyperbare zuurstoftherapie is een behandeling waarbij men ernaar streeft om de toevoer

van O2 naar de weefsels te verhogen.

De verhoogde toevoer van O2 naar de weefsels vermindert de kans op infectie, bevordert de

synthese van collageen en de angiogenese, en stimuleert de epithelialisatie.

De patiënt wordt hiervoor in een speciale drukkamer blootgesteld aan een hogere

atmosferische druk (2-2,5 atmosfeer), waar hij/zij 100% O2 inademt. Er bestaan monoplace

en multiplace drukkamers. De behandeling gebeurt in sessies van anderhalf tot twee uur,

meestal 1 keer per dag. Een doorsnee behandeling vergt een 40-tal sessies.

Een systematische review van de literatuur toont aan dat behandeling met hyperbare

zuurstof vooral aangewezen is bij diabetische voetwonden, alsook bij andere (geïnfecteerde)

wonden. Hyperbare zuurstoftherapie vereist echter de nodige (dure) infrastructuur en know-

how en is niet zonder risico.

4.2 Behandeling met gepolariseerd licht

Bij de behandeling van chronische wonden worden een aantal fysische

behandelingsmethoden gebruikt, zoals opwarming, elektrische stimulatie, magnetische

straling, laser- en ultrasound. Tegenwoordig wordt ook vaker gebruik gemaakt van

gepolariseerd licht.

Hoewel het precieze werkingsmechanisme niet bekend is, vermoedt men dat de applicatie

van gepolariseerd licht de macrofagen en fibroblasten stimuleert tot respectievelijk opruimen

Page 82: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

82

van débris en nieuwvormen van granulatieweefsel, en op die manier de wondheling

bevordert. Er zou ook een anti-inflammatoire werking zijn en een bevordering van de

(neo)vascularisatie.

De huid wordt eenmaal daags gedurende 6 tot 12 minuten bestraald met lineair

gepolariseerd licht met een golflengte van 400 tot 2000 nm. Tussen de behandelingssessies

in, kan men op de wonde uiteenlopende types wondverbanden appliceren, afhankelijk van

de eigenschappen van het wondbed en de exsudatiegraad.

Gepolariseerd licht werd initieel vooral bestudeerd bij brandwonden en donorsites.

Naderhand werd de behandeling ook vaker toegepast bij chronische ulceraties van

uiteenlopende origine.

4.3 Vacuümtherapie of negatieve druktherapie

Vacuümtherapie is een vorm van wondbehandeling waarbij men sub-atmosferische druk

aanbrengt op het wondbed, om zo een zuigkracht uit te oefenen.

De aangebrachte negatieve druk zorgt voor een toegenomen bloedperfusie en stimulatie van

granulatieweefsel. Daarnaast is er door de zuigkracht een vermindering van het interstitieel

vocht en op die manier een controle van de exsudatie. Het aanzuigen van het wondvocht

zorgt ook voor een vermindering van de bacteriële load.

In de praktijk wordt er een polyurethaan of een polyvinylalcohol schuim in de wonde

aangebracht. Het geheel wordt afgedekt met een hermetisch afsluitende polyurethaanfilm,

waarop een verbindingsstuk aangesloten is. Dit verbindingsstuk wordt naderhand via een

slangetje verbonden met een extern zuigtoestel, waarmee een druk van -75 tot -150 mm Hg

gerealiseerd wordt. De polyurethaanverbanden blijven in de regel 2-3 dagen ter plaatse. De

polyvinylalcohol schuimverbanden kunnen tot 7 dagen ter plaatse blijven. Er bestaat een

mogelijkheid om een geïnfecteerde wonde zo nodig bijkomend te instilleren met antiseptica.

Opmerking: Niet alle systemen werken met een katheteraansluiting op de

polyurethaanfilm. Soms wordt de suctiekatheter in de spons geplaatst en wordt de

film hierover gekleefd.

Vacuümtherapie werd initieel vooral aangewend bij chirurgische wonden (bv.

wonddehiscentie) en posttraumatische wonden. Door het gebruik van de negatieve druk

Page 83: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

83

bekomt men een reductie van de grootte en de diepte van het weefseldefect, zodat men de

wonde naderhand kan sluiten met een eenvoudiger heelkundige ingreep: bv. een secundaire

sutuur ipv een flap, een ent ipv een flap. Bij patiënten die reconstructieve heelkunde

ondergingen in het kader van brandwonden of traumata, kan negatieve druktherapie

weefselsparend zijn door het bewaren en/of optimaliseren van de viabiliteit

(levensvatbaarheid) van weefsels of flappen met borderline viabiliteit.

Recenter wordt de behandeling meer en meer gebruikt bij chronische wonden. Er zijn

gunstige resultaten beschreven bij doorligwonden, diabetische voetwonden en andere

chronische beenulcera.

Patiënten klagen soms van pijn bij gebruik van vacuümtherapie. De behandeling is niet

aangewezen bij een blootliggend of recent gehecht bloedvat. Ook bij zwaar geïnfecteerde

wonden, bij blootliggende zenuwen, en bij maligne wonden is vacuumtherapie niet

aangewezen.

4.4 Celculturen (autologe en allogene keratinocyten)

Sedert 1975 is het mogelijk om menselijke opperhuidcellen in een in vitro setting te laten

vermenigvuldigen. Dit was de aanleiding voor het gebruik van autologe (afkomstig van de

patiënt zelf) en allogene (afkomstig van een donor) keratinocyten-enten. De autologe

keratinocyten-enten vinden vooral hun toepassing in de behandeling van brandwonden; bij

chronische wonden daarentegen maakt men meestal gebruik van allogene keratinocyten-

enten.

In dat geval zijn de huidcellen afkomstig van patiënten die een electieve plastische ingreep

(bv. een borstreductie) ondergaan. Deze cellen worden in het laboratorium tot dunne vliesjes

opgekweekt. Vooraleer de enten voor klinisch gebruik vrijgegeven worden, wordt de donor

grondig gescreend op eventuele overdraagbare aandoeningen. De huidcellen kunnen tijdelijk

bewaard worden als celsuspensie of als afgewerkte celcultuur.

Men weet inmiddels dat de celculturen niet lang overleven wanneer ze op een wonde

aangebracht worden maar geven ze wel groeifactoren en cytokines af. Deze zullen op hun

beurt de eigen cellen van de patiënt, die nog aanwezig zijn in de wondranden, stimuleren tot

proliferatie en migratie, met vaak een gunstig effect op de wondheling tot gevolg.

Net zoals andere biologische wondverbanden zijn allogene celculturen vooral aangewezen

bij chronische en therapie-resistente wonden, waarbij men onvoldoende/geen resultaat

bekomen heeft met conventionele behandelingstechnieken.

Page 84: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

84

Bij brandwondenpatiënten worden allogene keratinocyten soms gebruikt in een sandwich-

techniek met kadaverhuid. Een beperkt aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies

met keratinocyten-enten bij chronische wonden toont eerder wisselende resultaten. Bij

individuele patiënten ziet men vaker een verkleinen van de wonde vanuit de wondranden. Bij

de meeste patiënten is er ook vermindering van de pijn.

4.5 Behandeling met larven/behandeling met maden (biosurgery)

Larventherapie bestaat uit de applicatie van larven van de vlieg Lucilia Sericata, die in een

gecontroleerde en steriele omgeving gekweekt werden. Het gaat om een reeds lang

gekende methodiek, die in de jaren ‘80 herontdekt werd.

De behandeling werkt via meerdere werkingsmechanismen in op de wondheling:

Er is een selectieve debridering van necrotisch weefsel door talrijke proteasen in de

secreties van deze larven. Daarnaast is er een antimicrobieel effect door het opeten en

doden van bacteria, alsook door het antibacterieel effect van de secreties. Ten slotte zou de

behandeling ook zorgen voor een verbeterde interactie tussen de cellen en de extracellulaire

matrix.

In de praktijk worden er zo’n 10 larven/ cm² wondoppervlak geappliceerd. De larven

prolifereren niet op de wonde, maar elke individuele larve wordt wel veel groter. De

wondranden worden afgekleefd met een verband (bv. hydrocolloïdeverband) zodat de larven

zich tot de wonde zelf beperken. Een alternatief bestaat erin de larven in een biobag (i.e. een

afgesloten polyvinylalcohol zakje) te appliceren. Het geheel wordt in beide gevallen bedekt

met een afsluitend verband dat vochtige wondheling toelaat.

Larventherapie is vooral geïndiceerd bij wonden met een adherent, moeilijk verwijderbaar

necrotisch weefsel of fibrineus beslag. De behandeling kan ook aangewend worden bij

wonden met resistente kiemen (bv. MRSA).

De behandeling is daarentegen gecontra-indiceerd bij fistels of in de directe nabijheid van

grotere bloedvaten of inwendige organen.

4.6 Autologe bloedplaatjes

Aangezien bloedplaatjes groeifactoren en cytokines (PDGF, fibronectine…) bevatten, die

belangrijk zijn voor de wondheling, worden ze de laatste jaren meer en meer gebruikt om de

wondheling te bevorderen.

Page 85: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

85

Concreet gaat men het bloed afcentrifugeren bij een hoog toerenaantal en in een speciaal

toestel concentreren tot men een gel bekomt met suprafysiologische hoeveelheden

bloedplaatjes.

Autologe bloedplaatjes werden initieel vooral gebruikt in de behandeling van chirurgische

wonden (maxillofaciale heelkunde, hartchirurgie…) Omwille van het gunstig effect in die

indicaties, wordt de behandeling de laatste jaren ook meer en meer gebruikt bij chronische

wonden. Er zijn momenteel nog geen uitgebreide studies bij chronische wonden voorhanden.

Sterk verwant hiermee is de behandeling met PDGF, een geïsoleerde groeifactor, die zich

o.a. in de bloedplaatjes bevindt. PDGF wordt inmiddels via genetic engineering

geproduceerd, en is in bepaalde landen op de markt als becaplermin.

Naast het schetsen van de soorten verbanden was het de bedoeling om van de passieve, de

actieve en de antibacteriële verbanden, de relevante informatie ter beschikking te stellen in

een duidelijk, gestructureerd en werkbaar instrument. Voor het samenstellen van het

instrument werden uit de literatuur een aantal belangrijke verbandeigenschappen

onderscheiden. Elke relevante eigenschap werd, na overleg met de projectgroep, als item

geformuleerd en ondergebracht in een steekkaart. Per wondverband werd een steekkaart

opgemaakt (Bijlage 5). Deze geeft steeds een definitie van het verband, vermeldt de

indicaties en mogelijke contra-indicaties en schetst kort de eigenschappen. Er is ook ruimte

voor het formuleren van opmerkingen of bijzondere aandachtspunten, waarbij het praktisch

gebruik van het verband centraal werd geplaatst. Items waarrond weinig consensus te

vinden was in de literatuur, werden binnen de projectgroep besproken.

De verschillende wondverbanden kunnen naargelang hun eigenschappen ingedeeld

worden in passieve verbanden, synthetisch actieve verbanden, biologisch actieve

verbanden, antibacteriële verbanden en de meer complexe behandelingsmodaliteiten.

Een ideaal verband bestaat niet. Het verband kan de factoren die negatief kunnen

inwerken op de wondheling onderdrukken, maar zal de snelheid van de wondheling niet

bevorderen.

Page 86: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

86

Hoofdstuk 7: Chronische wonden

Een chronische wonde kan gedefinieerd worden als een huiddefect dat ontstaat als gevolg

van een onderliggende pathologie (bijvoorbeeld arteriële insufficiëntie) of externe factor

(bijvoorbeeld infectie). De onderliggende pathologie is vaak de onderhoudende factor

waardoor de wonde er niet in slaagt om in een geordend en in tijd bepaald proces (6 weken)

de beoogde anatomische en functionele resultaten te bereiken (Lazarus et al., 1994).

In samenspraak met de projectgroep werden het arterieel en veneus ulcus (wonde), de

diabetische voet en decubitus geselecteerd als relevante chronische wonden. Bij de opbouw

van elk theoretisch stuk werd gekozen voor éénzelfde structuur:

- Pathofysiologie tot het onstaan van de chronische wonde.

- De verschillende mogelijkheden voor de diagnosestelling.

- De mogelijke behandeling en ondersteunende therapie.

- Maatregelen en aanbevelingen bij de preventie van verergering of recidieven.

Een chronische wonde is een defect dat er niet in slaagt om in een geordend en in tijd

bepaald proces de beoogde anatomische en functionele resultaten te bereiken.

Page 87: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

87

1 Veneus ulcus

In de literatuur worden een aantal hypothesen beschreven, maar het exacte mechanisme tot

het ontstaan van veneuze wonden is niet volledig begrepen. Vooral de chroniciteit en het

hoog aantal recidieven (67%) vormen een groot probleem.

1.1 Pathofysiologie

1.1.1 Definitie

Een veneus ulcus is een huiddefect aan het onderbeen. Het kan gedefinieerd worden als

een ernstige complicatie van chronisch veneuze insufficiëntie. 70 tot 90% van de

beenwonden berust op chronisch veneuze insufficiëntie.

1.1.2 Oorzaken

Chronisch veneuze insufficiëntie wordt gedefinieerd als de belangrijkste oorzaak van een

veneus ulcus. Chronisch veneuze insufficiëntie ontstaat door het falen van zowel het

oppervlakkig veneus systeem, als het perforerende, als het diep veneus systeem (Flour,

2004). Oorzaken van het falen van het oppervlakkige systeem zijn varicosis (spataders) en

tromboflebitis (oppervlakkige veneuze trombose); het falen van de perforerende venen wordt

veroorzaakt door primaire klepinsufficiëntie, het falen van de diepe venen door trombose.

Het posttrombotisch syndroom, een langetermijncomplicatie van een diepe veneuze

trombose, ligt vaak aan de basis van chronisch veneuze insufficiëntie (Nederlandse

Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, NVDV, 2005). Gemiddeld 1 op de 3

patiënten die een veneuze trombose meemaakt, ontwikkelt een posttrombotisch syndroom

(Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).

In eerste instantie ontstaat een verhoogde veneuze druk door het falen van de kuitspierpomp

en/of het onvoldoende sluiten van de veneuze kleppen (Nederlandse Vereniging voor

Dermatologie en Venereologie, 2005 & Holloway, 2005). Door deze verhoogde veneuze druk

kunnen spataders of varices ontstaan. Bij verdere decompensatie zal de druk in de venulen

en de capillairen toenemen (Westerhof, 1990; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Venereologie, 2005). De capillaire filtratiefractie neemt toe en er ontstaat een

wanverhouding tussen de hoeveelheid vocht opgenomen in het veneuze haarvatensysteem

en de hoeveelheid vocht afgescheiden aan de arteriële zijde (Westerhof, 1990; Nederlandse

Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005). Het teveel aan vocht kan enkel via de

parallel lopende lymfevaten worden afgevoerd maar deze raken, bij een blijvend teveel aan

vocht, snel overbelast (Westerhof, 1990; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Venereologie, 2005). Als de capaciteit van het lymfatisch stelsel tekort schiet kan oedeem

Page 88: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

88

ontstaan (Flour, 2004). Het acuut oedeem, als gevolg van de overbelasting van de

lymfevaten, wordt vaak pitting oedeem genoemd (Westerhof, 1990). Chronisch oedeem zal,

naast het doen zwellen van het been, de diffusieafstand naar de individuele cellen doen

toenemen waardoor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen in het gedrang komt. Bij een

blijvende vochtophoping kan de gebrekkige toevoer leiden tot het afsterven van de cellen en

het ontstaan van een ulcus (Flour, 2004).

Naast lekkage van vocht zullen, door het toenemen van de capillaire filtratiedruk,

hoogmoleculaire stoffen zoals fibrinogeen en rode bloedcellen de vaatwand kunnen

passeren en vrij in de extracellulaire ruimte circuleren. Fibrinogeen kan als een manchet

(cuff) rond de capillairen voorkomen. Deze fibrinemachetten vangen de groeifactoren op

waardoor ze minder actief kunnen zijn in de wonde. De vorming van granulatieweefsel wordt

gehinderd en de genezing uitgesteld (Coleridge, Smith et al., 1998; Falanga, 1997).

Hemoglobine wordt eerst vrijgesteld ter hoogte van het bloed en daarna afgebroken wat een

bruine verkleuring van de huid veroorzaakt.

Uiteindelijk ontstaat lipodermatosclerose, een ontsteking van het onderhuids vetweefsel,

waardoor het onderliggend weefsel hard en stug wordt.

Een klein of eenvoudig trauma zoals het stoten van het been aan de tafel kan aanleiding zijn

tot het ontstaan van een ulcus dat op zijn beurt slecht geneest door de gevolgen van de

aanwezige veneuze problematiek (Dealey, 2005).

1.2 Diagnose

Het stellen van een accurate diagnose is de eerste stap naar een adequate therapie. Zowel

een anamnese, een lichamelijk onderzoek als enkele aanvullende onderzoeken kunnen

worden aangewend om een grondige differentieeldiagnose te stellen (Nederlandse

Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).

Chronisch veneuze insufficiëntie wordt gedefinieerd als de belangrijkste oorzaak van een

veneus ulcus. Het falen van de kuitspierpomp en/of het onvoldoende sluiten van de

veneuze kleppen zorgen voor een verhoogde druk waardoor klinische manifestaties

zoals spataders, oedeem en een onsteking van het onderhuids vetweefsel zich

ontwikkelen.

Page 89: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

89

1.2.1 Anamnese

Patiënten met een veneus ulcus hebben soms een uitgebreide medische voorgeschiedenis

en comorbiditeit:

• Diepe veneuze trombose.

• Tromboflebitis.

• Been – of voetbreuk.

• Aderchirurgie.

• Varices.

• Eerder veneuze ulcera.

• Gebruik van medicatie ter behandeling van veneuze insufficiëntie.

• Gebrekkige mobiliteit.

• Slechte voedingstoestand.

Het is belangrijk om deze antecedenten in de anamnese te bevragen om eventuele

risicofactoren en aanleidingen tot het ontstaan van het ulcus te kunnen definiëren (Hatz et

al., 1994; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005; Daeley ,2005)

Aanvullend wijst Falanga (1997) erop dat aan de patiënt moet worden gevraagd of er enige

vorm van lokale therapie wordt toegepast (antiseptica, antibiotica en/of vochtinbrengende

zalven en crèmes). Patiënten met een veneus ulcus hebben een verhoogde sensitiviteit

tegenover deze middelen waardoor dermatitis of eczeem kan ontstaan en de genezing van

het ulcus wordt verhinderd.

Naast de eigen medische voorgeschiedenis blijken de familiale anamnese en de

ulcusspecifieke aspecten van belang:

• Varices

• Veneuze ulcera

• Veneuze trombose

• Duur van het ulcus

• Pijn

• Eerdere behandelingen

• Tekenen van infectie

• Beweeglijkheid van het enkelgewricht

Net zoals de medische voorgeschiedenis van de patiënt kunnen deze informatie bevatten of

risicofactoren aan het licht brengen die belangrijk zijn bij de verdere behandeling van het

ulcus (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005 & Royal College of

Nursing, 1998). Ook vragen naar compressietherapie in het verleden zijn belangrijk.

Page 90: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

90

Als laatste stelt Daeley (2005) dat er steeds moet worden nagegaan in hoeverre de patiënt

het ziektebeeld begrijpt en inziet waar hij of zij zelf kan ingrijpen en bijsturen. Falanga (1997)

daarentegen vindt dat er vaak onrealistisch hoge eisen worden gesteld aan patiënten die

reeds heel wat te verduren hebben.

1.2.2 Lichamelijk onderzoek en de klinische kenmerken

Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen de

hulpverlener toelaten een differentieel diagnose te stellen en een arteriële problematiek uit te

sluiten (Daeley, 2005).

1.2.2.1 Locatie

Het veneus ulcus is meestal gelokaliseerd op of rond de mediale enkels en in het gebied

tussen de enkel en het begin van de kuitspier (Sibbald et al., 2001; Flour, 2004). Veneuze

wonden op de voet komen weinig tot niet voor (Falanga, 1997).

1.2.2.2 Klinisch beeld

Het visuele beeld van een veneus ulcus kan erg variëren. Het gaat meestal om een grillig

afgelijnde oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden. Het wondbed bevat fibrineus

beslag en granulatieweefsel (Aerts & Nevelsteen, 1999; Sibbald et al., 2001). Bij een veneus

ulcus is zelden zwarte necrose aanwezig. Door de verhoogde filtratiedruk, ten gevolge van

veneuze hypertensie, kan een veneus ulcus veel exsudaat produceren. De omliggende huid

is droog, schilferig, erg fragiel en eczeem kan voorkomen. Dit beeld is echter niet specifiek

en kan ook bij een arterieel ulcus gezien worden (Flour, 2004). Oedeem is vaak aanwezig

met eventueel pitting oedeem, vooral tegen de avond (Westerhof, 1990; Daeley, 2005).

Wanneer het been verder geïnspecteerd wordt, zijn duidelijke tekenen van

lipodermatosclerose te zien rond de enkel (Daeley, 2005). Het been voelt hard en stug aan,

glanst en vertoont een beeld dat doet denken aan wondroos (Hatz et al., 1994). Als gevolg

van lipodermatosclerose krijgt het been de vorm van een omgekeerde fles (Falanga, 1997).

Vandaar dat deze aandoening in de literatuur ook als ‘flessenhalsbeen’ wordt beschreven.

De medische voorgeschiedenis van een patiënt en/of zijn familie kan risicofactoren en

aanleidingen tot het ontstaan van een ulcus aan het licht brengen.

Daarnaast is het zinvol om navraag te doen waar reeds enige vorm van lokale therapie

werd toegepast en of in het verleden reeds compressietherapie werd toegepast.

Page 91: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

91

Wanneer deze opvallende vorm niet voorkomt, betekent dit echter niet dat er geen veneus

probleem kan zijn. Bijkomend oedeem bijvoorbeeld, kan het been een zelfde diameter geven

van de knie tot de enkel (Falanga, 1997).

Naast lipodermatosclerose kunnen atrophie blanche en een bruine verkleuring of

okerdermatitis langs het scheenbeen voorkomen (Westerhof, 1990). Atrophie blanche wordt

gedefinieerd als rode stervormige maculae in een wit atrofisch gebied (Sibbald et al., 2005).

Naast alle voorgaande klinische symtomen duidt Westerhof (1990) corona phlebectasia

paraplantaris en besenreiser (kransje van bloedvaten) ook aan als mogelijke klinische

tekenen bij een veneus ulcus. Beide aandoeningen verwijzen naar verwijde venulen langs de

binnenste voetrand en eventueel op andere plaatsen op het been. Ze vertonen een typisch

beeld dat lijkt op een kransje van bloedvaatjes.

Theoretisch gezien voelen het been en de voet bij een veneus ulcus warm aan. Deze

parameter kan echter beïnvloed worden door weersomstandigheden en is ook subjectief

(Daeley, 2005).

Afhankelijk van het klinische beeld maken Sibbald et al. (2005) een onderscheid tussen 3

stadia waarin het veneus ulcus kan worden ondergebracht:

Stadium 1: Spataders, pitting oedeem op het einde van de dag en een warm aanvoelen

van de huid.

Stadium 2: Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkels,

atrophie blanche, roodheid, jeuk en schilfering.

Stadium 3: Lipodermatosclerose en erytheem.

1.2.2.3 Klachten

De patiënt zelf kan klagen over een zwaar gevoel in de benen, jeuk wanneer eczeem

voorkomt en het zwellen van de benen bij rechtop staan (Sibbald et.al., 2005). Deze zwelling

is meestal het grootst op het einde van de dag.

Naast deze ongemakken zijn de grote hoeveelheid exsudaat en soms onaangename geur

hinderlijk voor de patiënt (Falanga, 1997).

Pijn kan ook tot de klachten behoren en wordt vaak miskend. Toch blijkt dat 64% van de

patiënten met veneuze insufficiëntie klaagt over pijn (Valencia et al., 2001). Pijn is trouwens

een belangrijke parameter binnen de diagnosestelling. Bij een veneus ulcus vermindert de

pijn bij het hoogleggen van de benen (Falanga, 1997; Flour, 2004). Een toename van de pijn

Page 92: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

92

kan wijzen op het ontstaan van een infectie of allergische reactie (Flour, 2004; Daeley,

2005). Wanneer pijn ontstaat na het toepassen van compressietherapie kan dit wijzen op

een gemengde origine en zal verder onderzoek naar eventueel voorkomen van een arterieel

probleem aangewezen zijn.

1.2.2.4 Classificatie

Om eenduidigheid te verkrijgen in de beschrijving van de afwijkingen van patiënten met een

veneus ulcus, is de internationale CEAP-classificatie ontworpen. Binnen deze classificatie

wordt aan het veneus ulcus, afhankelijk van de aanwezige afwijkingen, een graad

toegekend. Het lichamelijk onderzoek kan gestuurd worden door deze classificatie

(Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).

Tabel 18: De CEAP – classificatie.

1.2.3 Aanvullend technisch onderzoek

In de literatuur worden het doppler- en duplexonderzoek het vaakst aangehaald als

technische hulpmiddelen bij het stellen van een differentieeldiagnose.

Directe veneuze drukmeting, indirecte veneuze drukmeting en plethysmografische testen

kunnen ook gebruikt worden als diagnostische hulpmiddellen maar worden slechts zelden

toegepast (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).

Het veneus ulcus is meestal gelokaliseerd op of rond de mediale enkel en in het gebied

tussen de enkel en het begin van de kuitspier.

Het visuele beeld kan erg variëren. Het gaat meestal om een grillig afgelijnde, sterk

exsuderende oppervlakkige wonde. Het wondbed bevat fibrineus beslag en/of

granulatieweefsel.

Oedeem is vaak aanwezig met eventueel pitting oedeem.

Page 93: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

93

1.2.3.1 Veneuze doppler

Doppler is een eenvoudige en goedkope geluidstechniek. Ze wordt vaak gebruikt voor het

diagnostiseren van veneuze reflux of het stellen van een differientieeldiagnose met een

arterieel probleem. Bij dit onderzoek wordt de systolische druk gemeten in de

onderbeenarteriën. Er wordt gebruik gemaakt van een drukmanchet en een doppler

ultrasound probe. Naast dit model kan ook gebruikt worden gemaakt van een handdoppler,

dit toestel is compacter en er wordt enkel gebruik gemaakt van een probe. De manchet wordt

niet gebruikt.

Het doppler-toestel zendt een ultrasoon geluid uit dat door de rode bloedcellen wordt

teruggekaatst. Het teruggekaatste geluid wordt opgevangen en versterkt. Het vervangt als

het ware de stethoscoop bij de bloeddrukmeting (Nederlands Platform Perifieer Arterieel

Vaatlijden, 2005). Een systolische druk lager dan 100 mmHg wordt als pathologisch gezien

(Hatz et al., 1994).

De betrouwbaarheid van de doppler-diagnostiek is echter sterk afhankelijk van de

onderzoeker en kent een lage sensitiviteit en specificiteit bij de diagnostiek van het diepe

veneus systeem (Raju et al., 1990; McCullin et al., 1992; Rautio et al., 2002).

Het doppler apparaat kan ook gebruikt worden voor het bepalen van de enkel/arm index.

(Holloway, 1997; Beele & Naeyaert,2002). Deze index blijkt een goede voorspeller te zijn van

de ernst van het vaatlijden (Nederlands Platform Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2005).

Systolische druk in de enkel = enkel/arm druk index

Systolische druk in de arm

Bij een normale bloedtoevoer naar het onderbeen ligt de waarde tussen 1,0 en 1,2

(Holloway, 1997). Wanneer na een doppler-onderzoek een waarde hoger dan 0,9 wordt

bekomen, heeft het ulcus hoofdzakelijk een veneuze origine (Daeley, 2005).

1.2.3.2 Veneuze duplex

Het duplexonderzoek verdient de aanbeveling (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie

en Venereologie, 2005). Het duplexonderzoek is een combinatie van een echografie en een

doppler onderzoek. Via duplex kan de diameter van het lumen, de reflux en de aanwezigheid

en comprimeerbaarheid van de bloedflow worden nagegaan (Haenen et al., 1999).

Holloway (1997) beschrijft dat het duplexonderzoek, het standaardonderzoek is voor het

nagaan van de evolutie van een veneuze obstructie. Daarnaast kan het ook gebruikt worden

Page 94: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

94

voor het nagaan van een diepe veneuze trombose en in mindere mate veneuze

insufficiëntie. Belangrijk is dat deze resultaten niet absoluut zijn en enkel gebruikt kunnen

worden als klinische richtlijn (Holloway, 1997).

Het onderzoek is weinig belastend, betrekkelijk goedkoop en kan makkelijk herhaald worden.

Het onderzoek kent een hoge sensitiviteit en specificiteit bij de diagnostiek van het

oppervlakkig en diep veneus systeem maar ook hier zijn de resultaten

onderzoekerafhankelijk (Baker et al., 1993; Masuda et al., 1992).

Een belangrijk nadeel, verbonden aan het duplexonderzoek, is dat het moeilijk uitvoerbaar is

bij patiënten met een gebrekkige mobiliteit (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en

Venereologie, 2005).

1.2.3.3 Flebografie

Flebografie is een radiologisch onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van een

contraststof, ingespoten in het veneuze vaatstelsel (Nederlandse Vereniging voor

Dermatologie en Venereologie, 2005).

Het duplex onderzoek heeft in grote mate de flebografie vervangen. Deze laatste kan echter

nog van waarde zijn bij het stellen van een differentieeldiagnose tussen primaire en

secundaire spataders, bij het vaststellen van de mate van obstructie, bij de bepaling van

reflux in het diepe veneus systeem en bij het bekijken van de status van de kleppen (Raju et

al., 1990).

Hatz et al. (1994) stellen dat een invasief onderzoek als een flebografie niet aangewezen is

bij een veneus ulcus vanwege de hoge belasting voor de patiënt en de kostprijs. Enkel

wanneer chirurgie als behandelingsmodaliteit wordt overwogen kan flebografie zinvol zijn.

Het doppler- en duplexonderzoek worden het vaakst aangewend voor het stellen van een

differentieeldiagnose.

Het doppleronderzoek is eenvoudig maar de betrouwbaarheid is afhankelijk van de

onderzoeker. Het toestel wordt ook aangewend voor het bepalen van de enkel/arm index.

Wanneer een waarde wordt bekomen boven 0,9 heeft het ulcus hoofdzakelijk een veneuze

origine.

Het duplexonderzoek verdient de aanbeveling. Het onderzoek kent een hoge specificiteit

en sensitiviteit bij het diagnosticeren van een veneus ulcus.

Page 95: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

95

1.3 Behandeling

Bij de behandeling van een veneus ulcus kan een onderscheid gemaakt worden tussen de

lokale wondzorg, de ondersteunende therapie en heelkunde.

1.3.1 Lokale wondzorg

Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5:

‘Wondbehandeling’. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de wetenschappelijke

aanbevelingen zijn betreffende de lokale wondbehandeling van een chronische wonde.

Binnen het stuk omtrent het veneus ulcus werd geopteerd om een meer specifieke aanpak

voor te stellen. Naast een keuze op basis van het aanwezige weefsel in het wondbed (een

wonde met matig verweekte necrose, beperkte hoeveelheid fibrineus beslag,

granulatieweefsel of epithelialisatie) kan gekozen worden tussen de opties veel exsudaat,

matig exsudaat, weinig tot geen exsudaat en omgaan met infectie. Per keuzemogelijkheid

werd aangepast en praktijkgericht advies voorzien.

1.3.1.1 Matig verweekte necrose

Bij een veneus ulcus wordt zelden of nooit majeure zwarte necrose gezien (Flour, 2004).

Daarom is er zelden nood aan complexe debrideringstechnieken. Eventueel, kan de

verweekte necrose verwijderd worden door chirurgisch scherp te debrideren. De wonde en

de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit

met een fysiologische oplossing of met leidingwater. Op het wondbed wordt poedersuiker,

een suiker- of honingpasta of hydrocolloïdpoeder aangebracht om het nog aanwezig

necrotisch/ fibrineus weefsel osmotisch te debrideren. Een sterk of matig exsuderende

wonde wordt best afgedekt met een absorberend verband. Wanneer weinig tot geen

exsudaat wordt geproduceerd, gaat voorkeur uit naar een beschermend niet inklevend

verband.

Opmerking: Bij sterke tot matig exsuderende wonden kan, na overleg met de arts, geopteerd

worden voor het toepassen van vacuümtherapie om de necrose uit het wondbed te zuigen.

1.3.1.2 Beperkte necrose

Wanneer fibrineus beslag slechts in beperkte mate in het wondbed voorkomt, worden de

wonde en de wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit

met een fysiologische oplossing of leidingwater. Matig tot sterk exsuderende wonden worden

afgedekt met een debriderend en sterk absorberend verband, bij voorkeur een

Page 96: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

96

schuimverband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een

debriderend verband bij voorkeur een hydrogel of een hydrocolloïd.

Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken van een

hydrogel en een alginaat of een hydrocolloïde pasta en een hydrocolloïd verband.

1.3.1.3 Granulatieweefsel

Bij een granulerende wonde is het belangrijk de granulatie te stimuleren en het weefsel te

beschermen. De wonde en de wondomgeving worden gereinigd met een gaasdepper of

spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk exsuderende

granulerende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:

• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in

een fysiologische oplossing of kraantjeswater of

• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of

hydrocolloïdpoerder of

• het aanwenden van een alginaatverband

Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend,

absorberend verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een

absorberend verband. Droge of weinig exsuderende granulerende wonden worden best

afgedekt met een geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair klevend

verband.

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,

geopteerd worden voor een andere aanpak:

Veel exsudaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.

Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband of

na overleg met de arts het toepassen van vacuümtherapie.

1.3.1.4 Epithelialisatie

Bij een epithelialiserende wonde worden het wondbed en de wondomgeving gereinigd met

een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk

exsuderende epithelialiserende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden

door:

• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in

een fysiologische oplossing of kraantjeswater of

Page 97: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

97

• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of

hydrocolloïdpoerder of

• het aanwenden van een alginaatverband.

Een matig exsuderende wonde wordt afgedekt met een niet-inklevend, absorberend verband

of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband. Een droge

of weinig exsuderende epithelialiserende wonde wordt afgedekt met een geïmpregneerd

verband of een polyurethaanfilm.

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare epithelialisatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,

geopteerd worden voor een andere aanpak:

Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband.

Weinig tot geen exsudaat: Na overleg met de arts kan geopteerd worden voor het

toepassen van een heelkundige reconstructie of het

aanwenden van biologische verbanden.

1.3.1.5 Omgaan met infectie

Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen wordt, aangeraden de lokale

wondbehandeling aan te passen:

• De wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een

gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater.

• Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd: Bij Gram-positieve kiemen: Chloorhexidine 0.5%

KMnO4 1/10 000 opl Bij Gram-negatieve kiemen: Azijnzuur 0.5%

• Er kan geopteerd worden voor het aanbrengen van een antiseptische gel (polyvidon

iodine gel) of antibiotische zalf (zilversulfadiazine) of voor het appliceren van

geïmpregneerde verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle).

• Het primair verband wordt afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.

1.3.1.6 Eczeem

Eczeem komt vaak voor bij veneuze ulcera en een adequate aanpak is wenselijk. Om

eczeem te behandelen, worden de uitlokkende factoren gedefinieerd en zo veel mogelijk

onder controle gehouden. Bij veneuze ulcera is het eczeem vaak de uiting van een

contactallergie voor wol-alcohol, topische antibiotica of voor de bewaarmiddelen van lokale

producten.

In de acute fase is het vooral belangrijk om, door middel van vochtige gazen, het vochtig

eczeem op te drogen. Wanneer de exsudatie onder controle is, wordt gesproken van droog

Page 98: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

98

eczeem. Bij droog eczeem kan geopteerd worden voor het aanbrengen van topische

corticoïden al dan niet gecombineerd met een vochtinbrengende crème (Kielmann et al.,

1999).

1.3.2 Compressietherapie

Compressietherapie vormt de hoeksteen van de behandeling van een veneus ulcus

(Falanga, 1997; Cullum et al., 2001).

In de literatuur wordt beschreven dat de genezing met behulp van compressietherapie

sneller verloopt dan de genezing zonder compressietherapie (Fletcher et al., 1997; Stacey et

al., 2001). Ook internationale richtlijnen bevelen compressietherapie aan bij de behandeling

van veneuze ulcera (Cullum et al., 2001; SIGN, 1998; RCN Institute, 1998). Het primaire doel

van compressietherapie is het reduceren van het uitdijen van de oppervlakkige venen.

Hierdoor worden de kleppen opnieuw competent en wordt de kuitspierpomp ondersteund. Dit

leidt uiteindelijk tot een reductie van de veneuze druk, een verbetering van de bloedflow en

een vermindering van het oedeem (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Moffat, 2004).

Compressietherapie is echter niet bij alle patiënten mogelijk. Vooral bij patiënten met een

ulcus waarvan de origine gemengd is (arterieel en veneus) kan een probleem ontstaan bij

verdere afsnoering van de bloedtoevoer door het toepassen van compressietherapie.

Welke manier van compressietherapie het meest aangewezen is, blijft echter een

discussiepunt (Partsch, 1991).

Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen elastische of lange-rek-windels en niet

elastische of korte-rek-windels (Flour, 2004). Daarnaast bestaat de mogelijkheid om

compressie toe te passen door middel van een 4-lagen windel of met behulp van

compressiepompen (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).

Bij een veneus ulcus is er zelden of nooit nood aan complexe debrideringstechnieken.

Het weefsel in het wondbed en de hoeveelheid exsudaat bepalen in belangrijke mate de

keuze van het verband.

Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen, kan aangeraden worden de lokale

wondbehandeling aan te passen.

Eczeem is een vaakvoorkomend probleem bij veneuze ulcera. Nat eczeem wordt door

middel van vochtige gazen opgedroogd. Bij droog eczeem kan geopteerd voor het

aanbrengen van topische corticoïden.

Page 99: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

99

1.3.2.1 Elastische windels

Bij immobiele patiënten worden elastische windels aanbevolen. Wanneer de patiënt zit, zal

door de elasticiteit van het verband toch een zekere compressie optreden ter hoogte van de

bloedvaten. Bij gebruik van deze windels is er een matige rustdruk. Het voordeel van deze

elastische windels is dat ze relatief makkelijk aan te brengen zijn. Een belangrijk nadeel is

dat aanbevolen wordt om ze ’s nachts te verwijderen (Flour, 2004).

1.3.2.2 Niet - elastische windels

Bij niet-elastische windels is er quasi geen druk in rust. Ze worden aanbevolen bij mobiele of

ambulante patiënten die regelmatig in beweging zijn. Tijdens een inspanning worden de

aders door de spieren leeg gedrukt tegen het harde harnas, gevormd door de niet-elastische

windel. Het voordeel van dit soort windels is dat ze langer ter plaatse kunnen blijven omdat

ze ook ’s nachts verdragen worden (Westerhof, 1990; Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour,

2004). Een belangrijk nadeel is dat niet-elastische windels moeilijker aan te brengen zijn. In

de meeste gevallen is het ook noodzakelijk is om 2 niet-elastische windels in tegengestelde

richting boven elkaar aan te brengen (Fletcher et al., 1997; Flour, 2004; Nederlandse

Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005; Daeley, 2005).

Algemeen wordt aanvaard dat een hogere druk effectiever is voor de genezing van een

veneus ulcus (Fletcher et al., 1997; Kurz et al., 1999; Agus et al., 2001; New Zealand

Guidelines Group, 1999; RCN Institute, 1998). Een antitrombosekous bevat geen

drukgradiënt en kan dus niet worden beschouwd als een adequate manier voor het

toepassen van compressietherapie (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Nederlandse

Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).

Uit verschillende literatuurbronnen blijkt dat de keuze van verband om compressietherapie

toe te passen weinig invloed heeft (Fletcher et al., 1997; Kurz et al., 1999; Agus et al., 2001;

New Zealand Guidelines Group, 1999; Vin et al., 2003).

Het al dan niet slagen van de therapie is veeleer afhankelijk van de manier waarop het

compressieverband wordt aangelegd en het al dan niet ambulant zijn van de patiënt

(Fletcher et al., 1997; Agus et al., 2001; Smith, 1999; RCN Institute, 1998). Gray en Cooper

(2006) stellen dat het compressieverband effectief is aangebracht wanneer een druk tussen

30 en 40 mmHg bereikt wordt.

Page 100: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

100

1.3.2.3 4-lagen windel

Bij patiënten bij wie een klassiek compressieverband onvoldoende helpt, kan het nuttig zijn

om te opteren voor een 4-lagen windel. Hierbij is het mogelijk om een hogere druk toe te

passen dan bij het appliceren van een elastische of niet-elastische windel. Rond het been

wordt een laag wattepolstering aangebracht, deze wordt gefixeerd door middel van een

katoenen windel. Vervolgens wordt een elastische windel aangelegd en als laatse een

cohesieve laag.

Dit soort verband wordt vooral toegepast bij ambulante patiënten en heeft het voordeel

langer ter plaatse te kunnen blijven.

1.3.2.4 Praktisch

Bij het aanleggen van de compressiewindels wordt steeds aan de teenbasis gestart. Het

enkelgewricht staat in een hoek van 90° ten opzichte van het been. Distaal is de druk het

hoogst en deze neemt geleidelijk aan af (Westerhof, 1990; Hatz et al., 1994; Daeley, 2005).

Na de eerste slag rond de voorvoet wordt de hiel mee ingepakt. Ter hoogte van de hiel ligt

2/3 van het verband richting het onderbeen en 1/3 gekeerd naar de voet. Bij een tweede

passage aan de hiel wordt net omgekeerd gewerkt. Vanaf hier wordt het verband circulair

aangebracht. De lagen overlappen elkaar met 30 tot 50 %. Er wordt geëindigd net onder de

knie.

Aanvankelijk dient de verbandwissel 2 maal per week te gebeuren. Wanneer het oedeem

voldoende is afgenomen, is slechts 1 verbandwissel per week aangewezen (Aerts &

Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). De projectgroep merkt op dat dit in de praktijk niet steeds

haalbaar is.

1.3.2.5 Werkwijze

De patiënt wordt in een comfortabele zittende of liggende houding geïnstalleerd.

Een dun elastisch, katoenen buisverband wordt aangebracht om de huid te beschermen. De

tenen blijven vrij om na het aanbrengen van het compressieverband de kleur te kunnen

inspecteren. Holtes worden opgevuld met polstermateriaal of watten om het beenvolume te

egaliseren (Daeley, 2005). Het opvullen van de holtes is vooral noodzakelijk bij tengere

patiënten waarbij botuiteinden uitsteken of bij patiënten met lipodermatosclerose of

flessenhalsbeen.

Page 101: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

101

Het compressieverband wordt indien mogelijk ’s ochtens vóór het opstaan aangebracht. Bij

de elastische windels gebeurt dit elke morgen omdat ze ’s avonds verwijderd worden. Bij

niet-elastische windels is opnieuw aanbrengen enkel noodzakelijk wanneer deze loskomen

of afzakken.

1.3.2.6 Enkele tips en aandachtspunten:

• De aanbevolen breedte van de gebruikte zwachtels is 8 en 10 cm (Hatz et al., 1994).

• Wanneer compressietherapie wordt toegepast door middel van korte-rek-materiaal,

wordt aanbevolen de patiënt te stimuleren om te stappen.

• Tijdens rustperioden wordt het been best in hoogstand gebracht.

• Wanneer de patiënt klaagt over pijn net na het aanbrengen van het verband kan dit

wijzen op het verkeerd aanbrengen of op een arterieel probleem.

• Bij actieve ulcera wordt het verband bij voorkeur zo lang mogelijk ter plaatse gelaten.

Wanneer het onderliggende verband vaak gewisseld moet worden, kan beter

gekozen worden om compressietherapie toe te passen met behulp van lange-rek-

windels.

Opmerking: Door het regelmatig wisselen en wassen van het verband zal de kwaliteit

van het compressieverband geleidelijk aan afnemen. Daarom wordt aanbevolen de

windels regelmatig te vernieuwen. De compressiewindels zijn echter duur. Sommige

patiënten wachten daarom langer dan aanbevolen om de windels te vernieuwen

waardoor de compressie minder accuraat wordt aangewend. Dit heeft uiteindelijk

nadelige gevolgen voor de genezing van het ulcus.

Martin et al. (2006) benadrukken dat compressietherapie levenslang moet worden toegepast,

ook na genezen van het ulcus of tot arteriële insufficiëntie dit onmogelijk maakt. Dit laatste

wordt vaak gezien tijdens het verouderingsproces. Een veneus probleem verschuift naar een

gemengde problematiek.

Page 102: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

102

1.3.3 Medicamenteuze behandeling

In het algemeen wordt gesteld dat orale medicatie zonder compressietherapie niet zinvol is

(Hatz et al., 1994). Er is geen verschil in genezing wanneer medicatie al dan niet wordt

toegediend (Dale et al.,1999).

Jull et al. (2002) wijzen erop dat de meerwaarde van orale medicatie niet bewezen is maar

dat pentoxyfylline en acetylsalicylzuur mogelijk een additief effect hebben.

1.3.4 Pijnbehandeling

Veneuze ulcera kunnen pijnlijk zijn. Bij patiënten met een veneus ulcus zal de pijn vooral ’s

avonds of na lang rechtstaan het meest uitgesproken zijn. De pijn reduceert bij elevatie van

de benen.

Verder is de aanpak van pijn bij veneuze ulcera gelijklopend met de aanpak van pijn bij

andere ulcera (Araujo, 2003). Er wordt aangeraden om op vaste tijdstippen pijnmedicatie in

te nemen: in eerste instantie wordt een paracetamol aanbevolen, wanneer deze

onvoldoende reductie van de pijn geeft, wordt een NSAID aangeraden. Indien ook dit niet

helpt, is het aan te raden de oorzaak van de pijn op te sporen en eventueel een arteriële

problematiek uit te sluiten.

1.3.5 Chirurgische behandeling

Heelkunde is zelden aangewezen in de acute fase van een veneus ulcus.

Compressietherapie ligt hier veel meer voor de hand. Chirurgie kan wel worden toegepast

om het onderliggend lijden aan te pakken.

Wanneer sprake is van oppervlakkige veneuze insufficiëntie kan, om een recidief te

voorkomen, operatief ingegrepen worden. Na lokalisatie van het probleemgebied via een

Compressietherapie vormt de hoeksteen van de behandeling van een veneus ulcus. Het is

echter niet bij alle patiënten zomaar toepasbaar.

Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen elastische of lange-rek-windels en niet-

elastische of korte-rek-windels. De elastische windels worden aanbevolen bij immobiele

patiënten, de niet- elastische windels zijn eerder aan te raden bij ambulante patiënten.

Bij het aanleggen van een compressiewindel wordt steeds gestart aan de teenbasis en

geëindigd net onder de knie. Distaal is de druk het hoogst en deze neemt geleidelijk aan af.

Een antitrombosekous bevat geen drukgradiënt en kan niet worden aanbevolen voor het

toepassen van compressietherapie als behandeling van een actief veneus ulcus.

Page 103: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

103

duplexonderzoek kan geopteerd worden voor stripping of endolaser behandeling van het

oppervlakkige veneus systeem. Bij stripping kunnen de grote spataderen door de chirurg

operatief verwijderd worden. Meestal wordt een incisie gemaakt ter hoogte van de lies of de

knie om de insufficiënte vene te verwijderen. Door deze behandeling verdwijnen soms ook

kleinere spataderen die uitmondden in de grote spatader. Wanneer dit niet gebeurt, kan

eventueel alsnog sclerocompressietherapie worden uitgevoerd. Na de behandeling is het

noodzakelijk gedurende enkele weken een aangemeten elastische kous te dragen.

Een endolaserbehandeling is een weinig invasieve techniek die kan toegepast worden voor

het behandelen van veneuze reflux. Er wordt een katheter, verbonden met een generator, in

de insufficiënte vene ingebracht. Via de tip van de katheter wordt radiofrequentie-energie

afgegeven. Dit veroorzaakt weerstandsverhitting van de intima en verhitting van de eiwitten

in het bloed, wat resulteert in occlusie van het vat. De katheter heeft een micro-thermokop

waardoor de temperatuur van de vaatwand continu kan gemeten worden.

Uit de literatuur blijkt dat chirurgische behandeling van het oppervlakkig veneus systeem bij

een veneus ulcus een goede genezingskans en een laag recidievenpercentage kent, maar

geen invloed heeft op de duur van de wondgenezing (De Palma, 1996; Padberg, 1996;

Scriven, 1998; Clement, 1999; Barwell, 2000; Randon et al., 2007).

Bij een chronisch niet-genezend veneus ulcus wordt chirurgie ter hoogte van de insufficiënte

perforanten toegepast om de verhoogde veneuze druk te verminderen. Mogelijke ingrepen

zijn het echogeleid perforator ligatuur of sclerosering, de SEPS-procedure (subfacial

endoscopic perforator surgery), de percutane laser ablatie of de Linton operatie via open

incisie. Deze laatste methode wordt zelden tot niet meer gebruikt. Het echogeleid perforator

ligatuur of endoscopisch subfasciaal afbinden van een perforante vene is een bruikbare en

veilige techniek. De bekomen resultaten zijn vergelijkbaar met die van de klassieke

methodes. Deze ingreep heeft wel kleinere littekens en een kent sneller herstel (Smeets et

al., 1998).

Volgens Van Gent et al. (2004) zijn er aanwijzingen dat bij patiënten met een mediaal ulcus

cruris venosum het ulcusvrije interval significant verbetert na perforantectomie en de

wondgenezing versnelt (Randon et al., 2007).

Chirurgie van het diepe veneuze systeem betreft de reconstructie of autotransplantatie van

een veneuze klep. Reconstructie of autotransplantatie gebeurt enkel bij jonge patiënten

waarbij een ulcus, door een vroegere pathologie, moeilijk tot niet geneest. Uit de praktijk

blijkt dat deze ingrepen nog weinig geïndiceerd zijn door een adequate toepassing van

compressietherapie als behandeling van een actief ulcus (Masuda et al., 1994; Dalsing et al.,

1999; Raju et al., 2000).

Page 104: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

104

Ten slotte bestuderen enkele onderzoeken het gebruik van huidenten op veneuze ulcera

(Jones et al., 2000). De mening van de projectgroep is dat hier in de praktijk slechts zelden

nood aan is.

1.4 Preventie van een recidief van het ulcus

Het veneus ulcus neigt in 70% tot recidiveren. Een effectieve preventie is dus essentieel

(Martin et al.,2006). Het uitgangspunt bij de preventie is - net als bij de behandeling - het

reduceren van de veneuze druk (Cullum et al., 1997; Harper et al., 1995).

De meest adequate preventie voor een veneus ulcus is voldoende bewegen. Langdurig

rechtstaan, nicotinegebruik, overgewicht, hypertensie en een slechte voedings- en

hydratatietoestand worden best vermeden (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).

Volgens Martin et al. (2006) kunnen dehydratatie, stress, pijn en roken best vermeden

worden omdat ze de zuurstoftoevoer doen dalen.

1.4.1 Compressietherapie als nabehandeling

Ook om recidieven te voorkomen is compressietherapie belangrijk (Sweitzer et al., 1991; de

New Zealand Guidelines Group, 1999; Nelson et al. 2001; NVDV, 2005; Daeley, 2005;

Martin et al., 2006). Het aanwenden van een hogere druk blijkt meer recidieven te

voorkomen dan compressietherapie met een lagere druk. Het nadeel is dat hogere druk

minder goed verdragen wordt en de therapietrouwheid hierdoor kan afnemen (New Zealand

Guidelines Group, 1998; Agus et al.,2001). Bij het behandelen van een actief veneus ulcus

wordt aangeraden om compressiewindels te gebruiken. Na het genezen van het ulcus en ter

preventie van recidieven wordt in de nabehandeling bij voorkeur gekozen voor

compressiekousen. De elastische kousen hebben een drukgradiënt van distaal naar

proximaal. Ze worden ingedeeld in drukklassen, waarbij de druk van de kous ter hoogte van

de huid op de enkel bepaalt tot welke klasse de kous behoort (NVDV, 2005):

Klasse 1 15 tot 20 mmHg

Klasse 2 20 tot 30 mmHg

Klasse 3 30 tot 40 mmHg

Het toedienen van orale medicatie zonder compressietherapie is weinig zinvol.

Pentoxyfylline en acetylsalicylzuur hebben mogelijk een additief effect.

Veneuze ulcera kunnen pijnlijk zijn, vooral ‘ s avonds of na lang rechtstaan. De pijn

reduceert bij elevatie van de benen.

Heelkunde is zelden geïndiceerd in de acute fase, wel compressietherapie. Om, na het

helen van het ulcus, een recidief te voorkomen, kan operatief ingegrepen worden.

Page 105: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

105

Medische steunkousen worden het vaakst aangewend als preventieve maatregel. Hierbij

volstaat meestal een kous met drukklasse I. Ook bij de onderhoudsbehandeling van veneus

oedeem zijn steunkousen aan te raden.

Veel patiënten verkiezen de elastische kousen boven de windels. Ze zijn meer esthetisch en

zijn beschikbaar in verschillende kleuren en als kniekous, dijkous of panty.

Een nadeel is dat deze kousen vaak moeilijk te appliceren zijn. Minder mobiele patiënten

kunnen problemen ondervinden bij het aantrekken van de kousen.

1.4.1.1 Praktisch

Steunkousen worden bij voorkeur ‘s morgens aangebracht en hebben een cummulatieve

eigenschap. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld niet in staat is om een steunkous met

drukklasse II aan te trekken kan de behandelende arts opteren om 2 paar steunkousen met

drukklasse I boven elkaar aan te brengen. De praktijk leert dat hetzelfde effect bekomen

wordt.

Wanneer toch nog moeilijkheden worden ondervonden kan gebruik gemaakt worden van

hulpmiddelen die op de markt beschikbaar zijn (talkpoeder, rubberen handschoenen,

speciale instaptoestellen, nylon aantreksokjes, ...).

Meestal volstaat een kniekous die ’s nachts mag worden uitgetrokken (Westerhof, 1990).

Net zoals bij de compressiewindels heeft het regelmatig gebruiken en wassen een negatieve

invloed op de kwaliteit van de compressiekousen. Ze verliezen geleidelijk aan hun elasticiteit

zodat compressie minder accuraat wordt toegepast. Daarom worden de kousen bij voorkeur

om de 6 tot 8 maand vervangen. Opnieuw zijn de hoge kostprijs van de kousen en het

ontbreken van terugbetaling de reden dat patiënten te lang wachten om de kousen te

vervangen.

1.4.2 Educatie van de patiënt en leefstijladvies

Naast een accurate lokale wondzorg en compressietherapie kunnen ook educatie van de

patiënt en het geven van een aantal leefstijladviezen belangrijk zijn.

Het uitgangspunt bij de preventie van recidieven is, net als bij de behandeling, het

reduceren van de veneuze druk door middel van compressietherapie. In de

nabehandeling wordt best geopteerd voor compressiekousen. Meestal volstaat een

kniekous die ‘ s nachts mag worden uitgetrokken.

Page 106: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

106

Medewerking van de patiënt tijdens de behandeling is essentieel. Om een adequate

medewerking te verkrijgen, is voorlichting van de patiënt nodig omtrent de oorzaken en het

ontstaan van het ulcus, de behandelingsmodaliteiten, het belang van oedeembestrijding, de

werking van compressietherapie en elastische kousen, en het belang van lichaamsbeweging

(Hulsbosch, 1993; Aerts en Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).

Er wordt aangeraden om de activiteit en de mobiliteit van de patiënt te maximaliseren.

Bewegingsbeperking leidt tot toename van de veneuze druk en oedeemvorming. Daarnaast

verbetert lopen de kuitspierpompfunctie waardoor de terugstroom van het veneuze bloed

bevorderd wordt (Kunimoto et al., 2001; Daeley, 2005; Martin et al., 2006). De projectgroep

merkte op dat ouderen vaak moeilijk tot beweging aan te zetten zijn.

Het aanleren van eenvoudige oefeningen kan de patiënt stimuleren om actief mee te werken.

Blanken-Spindler (1990) beveelt volgende oefeningen aan: in ruglig met gestrekte benen

kringetjes draaien met de voeten, de voeten optrekken, de knie buigen en strekken en de

bilspieren aanspannen.

Wanneer een patiënt lang rechtop staat, kunnen de voeten afwisselend langs elkaar

bewogen worden. Bij langdurig neerzitten, raadt Daeley (2005) aan de enkels te bewegen.

Naast lichaamsbeweging is het aangewezen dat de patiënt het aangetaste lidmaat zo veel

mogelijk in elevatie houdt (Daeley, 2005).

• Overdag kunnen rustperiodes worden ingelast waarbij de benen hoog worden gelegd

(de enkels boven heuphoogte).

• ’s Nachts kan de patiënt slapen met de benen in hoogstand (de enkels boven

harthoogte).

De patiënt wordt gestimuleerd tot bewegen en activiteit. In rust wordt het aangetaste

lidmaat zoveel mogelijk in elevatie gehouden.

Page 107: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

107

2 Arterieel ulcus

Het arterieel ulcus is een chronisch huiddefect aan het (onder) been. De prevalentie

bedraagt 0.15 tot 0.35% van de bevolking. Vooral de chroniciteit en het hoog aantal

recidieven (67%) vormen een probleem.

2.1 Pathofysiologie

2.1.1 Definitie

Arteriële ulcera zijn het resultaat van arteriële insufficiëntie, een inadequate weefselperfusie

naar de benen en voeten (Federman et al. 2005). Dit kan verschillende oorzaken hebben:

arteriosclerose, arteriële trombose of emboli, arterioveneuze anastomose, diabetische

angiopathie en ernstige hypertensie (Lin and Phillips, 2005).

2.1.2 Oorzaken

De oorzaak die in de literatuur het meest gerelateerd wordt aan een arterieel ulcus is

arteriosclerose. Het is een gecompliceerd en langzaam voortschrijdend proces waarbij

vetachtige stoffen in de wand van de arterie worden afgezet. Door roken, hypertensie,

diabetes, hypercholesterolemie, maar ook door het ouder worden, kunnen kleine

beschadigingen ontstaan ter hoogte van het endotheel van de arterie. Bloedplaatjes

klonteren samen en macrofagen die vetten opnemen uit het bloed migreren naar deze

plaats. De verschillende symptomen van atherosclerose in de slagaders van de benen vallen

allemaal onder de verzamelnaam ‘perifeer arterieel vaatlijden’. Voorbeelden van het perifeer

arterieel vaatlijden zijn claudicatio intermittens, ischemie, rust en/of nachtpijn en gangreen

(Nederlands Platform Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2005).

Het mechanisme en de mogelijke gevolgen van arteriële insufficiëntie zijn veel makkelijker te

begrijpen dan deze van veneuze insufficiëntie (Westerhof, 1990).

Stenose van het bloedvat en/of occlusie van het vat door een trombus veroorzaakt ischemie

(daling in de bloedvoorziening) met een te kort aan zuurstof en voedingsstoffen ter hoogte

van de omliggende weefsels als gevolg. Dit resulteert uiteindelijk in necrose.

Stenose zorgt ervoor dat het lumen van de vaten verkleint. De passage van bloed wordt

gedeeltelijk of volledig belemmerd (Daeley, 2005). Wanneer kleine stukjes van de

atherosclerotische plaque losraken, kunnen ze de vernauwde arterie volledig afsluiten met

necrose als gevolg.

Occlusie kan voorkomen in het hele femoro-popliteale traject, maar de meeste problemen

ontstaan door afsluiting van één van de grote onderbeenarteriën (a. peronea, a. tibialis

Page 108: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

108

anterior en a. tibialis posterior). Soms zijn alleen de kleine zijtakjes afgesloten waardoor

enkel het bijbehorende huidgebied zwart necrotisch wordt (London & Donnely, 2000).

Daeley (2005) stelt dat naast arteriosclerose de ziekte van Bürger een aanleiding kan zijn

voor het ontstaan van een arterieel ulcus. Bij deze, eerder zeldzame aandoening, kan door

inflammatie ter hoogte van de vaten, enerzijds een trombus, gevormd worden die het lumen

gedeeltelijk of volledig afsluit, maar anderzijds is er ook een belangrijke factor van

dichtsnoeren zonder trombus. De ziekte is geassocieerd met roken (Hatz et al., 1994).

2.2 Diagnostiek

Het progressief verloop en dreigend weefselverlies bij een arterieel ulcus indiceren het

belang van een accurate diagnose (Falanga, 1997). Een arterieel ulcus zal meestal sneller

evolueren dan een veneus ulcus (Hatz et al., 1994; Daeley, 2005).

Hoe eerder kan worden gestart met vasculair risicomanagment en secundaire preventie, hoe

groter het te verwachten effect (Het Nederlands Platform Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2005).

De hoekstenen bij het stellen van de diagnose zijn een goede anamnese en klinische

evaluatie, aangevuld met technische onderzoeken.

2.2.1 De anamnese

De anamnese bevraagt de historiek van de patiënt (eerdere ulcera), de algemene

gezondheidstoestand, het gebruik van medicatie en de sociale ondersteuning van de patiënt.

Belangrijke antecendenten die uit de medische anamnese naar voor kunnen komen, zijn een

algemene arteriële ziekte, een myocard infarct, angina, claudicatio intermittens, een cerebro

vasculair accident, trombose, arteriosclerose en perifeer arterieel vaatlijden (Aerts &

Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). Claudicatio intermittens wordt omschreven als krampactige

pijn die ontstaat tijdens een inspanning omdat de spieren onvoldoende zuurstof krijgen door

een vernauwing in de bloedvaten van het bekken en/of been als gevolg van atherosclerose.

De pijn vermindert bij rust (Holloway, 1997; Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Daeley,

2005). Dit ziektebeeld is typisch en specifiek gerelateerd aan arteriële insufficiëntie.

Arteriële insufficiëntie is een inadequate weefselperfusie naar de benen en voeten. Dit kan

verschillende oorzaken hebben. De oorzaak die het meest gerelateerd wordt aan een

arterieel ulcus is arteriosclerose.

Page 109: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

109

Het bevragen van medicatie-inname en het aspect pijn maken ook deel uit van de

anamnese. Het innemen van diuretica, insuline, antistolling, cholesterolverlagende middelen,

cardiale medicatie en vasodilatoren kunnen wijzen op reeds aanwezige risicofactoren (Aerts

& Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). Pijn kan, maar hoeft niet aanwezig te zijn bij een

chronische wonde. Dit is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Het is belangrijk om

steeds na te vragen of de patiënt pijn heeft. De ernst van de pijn kan eventueel geëvalueerd

worden aan de hand van een pijnschaal. Om de pijn optimaal onder controle te krijgen, zal

men gebruik maken van klassieke principes van pijnbestrijding waarbij men meestal start

met narcotische pijnmedicatie, waarvan men de frequentie en de dosering opdrijft in functie

van de ernst van de pijn. Indien nodig worden narcotische pijnstillers geassocieerd.

Aangeraden wordt om de pijnmedicatie systematisch op vaste tijdstippen in te nemen en niet

enkel op het ogenblik dat de pijn zich voordoet (Handleiding voor Chronische Wondzorg,

UZGent).

2.2.2 Het lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken

Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen de

hulpverlener helpen een differentieeldiagnose te stellen en een veneuze problematiek uit te

sluiten (Daeley, 2005).

2.2.2.1 Locatie

Een arterieel ulcus is meestal gelokaliseerd op minder goed doorbloede plaatsen zoals de

voetrug, de voetrand, de hiel, de tenen en vooraan op het scheenbeen (Westerhof, 1990;

Aerts & Nevelsteen, 1999; Daeley, 2005; Gray & Cooper, 2006). Het ulcus is dus meestal

terug te vinden op de voet, maar kan overal op het been voorkomen (Daeley, 2005). Het

arterieel ulcus kent geen vaste lokatie (Hatz et al. 1994).

2.2.2.2 Klinisch beeld

Het visuele beeld van een arterieel ulcus kan erg variëren. Het gaat meestal om een diepe

wonde met scherp afgelijnde wondranden (Gray & Cooper, 2006). Soms zijn ook spieren en

pezen aangetast. Het wondbed bevat fibrineus en zwart necrotisch weefsel. Door de slechte

bloedtoevoer is er meestal weinig tot geen exsudaat (Westerhof, 1990; Aerst & Nevelsteen,

1999; Flour, 2004; Daeley, 2005).

De omliggende huid is droog en bleek, verdund en glad (Westerhof, 1990). Oedeem kan

voorkomen bij immobiele patiënten of patiënten met een geassocieerd lijden bijvoorbeeld

een cardiaal probleemof nierinsifficiëntie. (Daeley, 2005).

Page 110: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

110

Het been voelt koud aan, glanst en heeft minder beharing. De teennagels vertonen

kalkachtige verdikkingen en zijn ondoorschijnend (Westerhof, 1990; Gray & Cooper, 2006).

Vaak is er een cyanotische verkleuring van de voeten en vlekkerige roodheid op de tenen

door stagnatie van bloed in de gedilateerde arteriolen (Gray & Cooper, 2006).

De capillaire refill is vertraagd (Harriet et al., 2006). Bij het optillen van de benen worden de

voeten bleek. Bij het omlaag brengen van de benen worden de voeten traag opnieuw rood

(Daeley, 2005).

Belangrijk bij het lichamelijk onderzoek is het voelen van de pulsaties. Indien geen duidelijke

pulsaties voelbaar zijn ter hoogte van de enkel en de voet is de kans op een belangrijke

arteriële etiologie groot (Westerhof, 1990; Beele & Naeyaert, 2002).

2.2.2.3 Klachten

Een arterieel ulcus kan erg pijnlijk zijn en de pijn is meestal gerelateerd aan een inspanning

zoals wandelen (Gray & Cooper, 2006).

De patiënt kan klagen van hevige pijn ’s nachts die meestal afneemt door het laten

neerhangen van de benen (Holloway, 1997; Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Daeley,

2005). De projectgroep vult aan dat even rondlopen de pijn ook kan doen afnemen.

Holloway (1997) stelt dat een patiënt zo evolueert dat de periode zonder pijn bij het leveren

van een inspanning steeds korter wordt en uiteindelijk resulteert in pijn tijdens rust.

Klinisch onderzoek en anamnese zijn belangrijk maar zeker onvoldoende. Om een

differentieeldiagnose te kunnen stellen, is aangevullend technisch onderzoek nodig.

Een arterieel ulcus is meestal terug te vinden op de voet maar kent per definitie geen vaste

lokatie.

Het gaat meestal om een diepe wonde met scherp afgelijnde wondranden. Het wondbed

bevat fibrineus en zwart necrotisch weefsel. Door de slechte bloedtoevoer is er weinig

exsudaat en voelt het been koud aan.

De capillaire refill is vertraagd en er zijn geen duidelijke pulsaties te voelen ter hoogte van

de enkel en de voet.

Page 111: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

111

2.2.3 Aanvullend technisch onderzoek

In de literatuur worden het doppler- en het arteriële duplexonderzoek, arteriografie, CT-

angiografie en MRA-angiografie het vaakst aangehaald als relevante technische

onderzoeken bij het stellen van een differentieeldiagnose. Ook worden transcutane

zuurstofmeting en verschillende plethysmografische testen door enkele bronnen aangehaald

maar nooit als standaardonderzoek uitgevoerd (Holloway,1997).

Auscultatie en palpatie zijn ook belangrijk. Bij vernauwing van het lumen worden geruis en

verminderde pulsaties waargenomen (Hatz et al., 1994).

2.2.3.1 Arteriële doppler

Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een drukmanchet en een doppler ultrasound

probe om de systolische druk te meten in de onderbeenarteriën. Het doppler-toestel zendt

een ultrasoon geluid uit dat door de rode bloedcellen wordt teruggekaatst. Het

teruggekaatste geluid wordt opgevangen en versterkt. Het vervangt als het ware de

stethoscoop bij de bloeddrukmeting (NPPAV,2005).

Een systolische druk lager dan 100mmHg wordt als pathologisch beschouwd (Hatz et al.,

1994).

Het dopplerapparaat kan ook gebruikt worden voor het bepalen van de enkel/arm index.

(Holloway, 1997; Beele & Naeyaert, 2002). Deze index blijkt een goede voorspeller te zijn

voor de ernst van het vaatlijden (NPPAV, 2005).

Systolische druk in de enkel = enkel/arm druk index

Systolische druk in de arm

Bij een normale bloedtoevoer naar het onderbeen ligt de waarde tussen 1,0 en 1,2

(Holloway, 1997). Algemeen wordt aangenomen dat er slechts sprake is van arteriële

insufficiëntie wanneer de enkel-arm index lager is dan 0,8. Een waarde onder de 0,6 wijst op

een uitgesproken arteriële insufficiëntie (Beele & Naeyaert, 2002). Bij patiënten met een

vergevorderde arteriële insufficiëntie en rustpijn zal de index onder de 0,5 liggen (Daeley,

2005).

2.2.3.2 Arteriële duplex

Page 112: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

112

Een duplexonderzoek is een combinatie van geluidsgolven (Doppler) en echografie. Door te

combineren met een echografie kan een visueel beeld gecreëerd worden van de topografie

van de arteriële insufficiëntie. Hierbij kan nauwkeurig worden nagegaan of er vernauwingen

zijn en waar deze zich bevinden (Westerhof, 1990; Beele & Naeyaert, 2002).

2.2.3.3 Arteriografie

Een arteriografie is een radiografisch onderzoek waarbij een contraststof rechtstreeks in een

slagader wordt ingespoten om deze zichtbaar te maken. Op die manier kunnen de plaats en

de ernst van eventuele vernauwingen precies in kaart gebracht worden.

Een nadeel van de arteriografie is dat de gebruikte contrastvloeistof jodium bevat, wat soms

aanleiding geeft tot allergische reacties. Daarom is het van belang dat de patiënt vooraf

wordt bevraagd over eventueel allergische reacties in het verleden.

2.2.3.4 CT-angiografie

De mogelijke toepassingsgebieden van de coronaire CT zijn zeer breed. Evaluatie van de

kransslagaders bij vermoeden van vernauwingen is de hoofdindicatie.

Via een infuus met contrastvloeistof en een hoogwaardige scanner kunnen niet alleen

beelden gemaakt worden van de slagaders, maar kunnen ook andere structuren zoals

kleppen en spieren in beeld gebracht worden.

De slagaders worden van verschillende kanten gefotografeerd, waardoor met de computer

een soort driedimensionale reconstructie van een bloedvat gemaakt kan worden. Dit

onderzoek kan bijdragen tot een exacte diagnosestelling en/of planning van een ingreep.

2.2.3.5 MRA-angiografie (magnetische resonantieangiografie)

MRA staat voor " magnetische resonantieangiografie ". MRA is een vrij nieuwe methode

waarbij doorsnedenfoto’s kunnen worden gemaakt in elke gewenste richting. Bij het

onderzoek wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstralen, maar van een magnetisch veld.

Het onderzoek verloopt geheel pijnloos en is ongevaarlijk.

Bij een doppleronderzoek worden, bij vermoeden van een arterieel probleem, een

systolische druk lager dan 100 mmHg en/of een enkel/arm index onder 0,8 als

pathologisch beschouwd.

Duplex, arteriografie, CT-angiografie en MRA zijn aanbevolen om de plaats en ernst van

het arterieel vaatlijden in kaart te kunnen brengen.

Page 113: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

113

2.3 Behandeling

Arteriële ulcera staan bekend om hun moeilijke heling en zullen zelden met eenvoudige

wondbehandelingsmethoden genezen (Westerhof, 1990; Daeley, 2005).

Gray en Cooper (2006) benadrukken dat bij het diagnosticeren van een arterieel ulcus de

patiënt moet worden doorverwezen naar een vasculair chirurg. De bedoeling is zo snel

mogelijk wordt nagegaan of chirurgie kan worden toegepast om de perfusie te verbeteren.

Daeley (2005) beklemtoont het belang van een snelle doorverwijzing.

2.3.1 Chirurgische behandeling

Bij het corrigeren van een chronische toestand zal de vaatpathologie bepalend zijn bij de

keuze van de ingreep (Holloway, 1997; Sieggreen en Kline, 2004).

Het doel van revascularisatie via chirurgie (open of endo-vasculair) is het herstellen van de

arteriële bloedtoevoer naar de plaats waar het ulcus zich manifesteert (Harriet et al., 2006).

Er zijn verschillende methoden voorhanden. Toch moet het voordeel van een operatie

worden afgewogen tegen de mogelijke vroege en late complicaties.

Stenose of occlusie ter hoogte van de arterie iliaca, a. femoralis superficialis of lager, over

een afstand kleiner dan of gelijk aan 10 cm, kunnen worden gedilateerd. Percutane

transluminale angioplastie (PTA), ook dotteren, of ballondilatatie genoemd, wordt vaak

toegepast. Aanvullend kan bij restenose, recoil of dissectie een stent worden geplaatst.

Uit de literatuur blijkt dat PTA een positief effect heeft op de genezing van een arterieel

ulcus. Bij deze procedure wordt, meestal via de liesslagader, een katheter ingebracht.

Vervolgens wordt contrastvloeistof ingespoten en een angiogram genomen waardoor de

locatie van de vernauwing bepaald wordt. Een kleine ballon wordt via de katheter

opgeschoven tot aan de vernauwing en daar opgeblazen. Soms wordt bijkomend een stent

aangebracht zodat de behandeling ook op langere termijn effeciënt blijft (Ray et al., 1995;

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2005).

Bij een meer diffuse afwijking of stenose/occlusie over een langere afstand (thv de art iliaca,

art femoralis superficialis of lager) kan een bypass overwogen worden (Beele et al., 2002).

Bij een bypass-operatie is het de bedoeling de stenose/occlusie te overbruggen door gebruik

te maken van een veneuze ader of een kunststof vaatprothese. Voor operaties onder de knie

Page 114: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

114

heeft een veneuze bypass de voorkeur. De ader (v. saphena magna) kan zowel in situ als

reversed gebruikt worden. In situ betekent dat de ader in dezelfde positie blijft maar dat de

kleppen worden verwijderd. Reversed betekent dat de ader wordt omgekeerd zodat de

kleppen met de bloedstroom mee open gaan.

Wanneer een veneuze bypass niet mogelijk is, kan gekozen worden voor een kunststof

vaatprothese. De meeste vaatprothesen zijn gemaakt van polytetrafluoroethylene (PTFE) of

het polyester darcon. De resultaten zijn minder goed dan bij de veneuze bypass en worden

ook enkel aangewend wanneer de eerste procedure niet kan worden toegepast.

Als laatste kan gebruik gemaakt worden van een donorader (v. saphena magna). De patiënt

dient na deze ingreep immunosuppressiva in te nemen. De resultaten bij deze methode zijn

minder goed dan bij een bypass waarbij een eigen vene wordt gebruikt.

Een bypass wordt in de literatuur aangeduid als de behandeling met de beste outcome bij

vernauwingen over een langere afstand (Westerhof, 1990; Holloway, 1997; Beele et al.,

2002; Daeley, 2005; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2005; Clement, 2007).

Bij occlusie of stenose van de a. femoralis communis, de oorsprong van a. femoralis sup. of

profonda wordt geopteerd voor een endarteriëctomie met patchplastie (innaaien van een

patch). Bij deze procedure wordt het bloedvat weer doorgankelijk gemaakt door het

schoonschrapen van de vaatwand (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2005).

In laatste instantie kan een sympathectomie overwogen worden. Een sympathectomie is het

doorsnijden of chemisch vernietigen van het sympathisch ganglion waardoor vasodilatatie

plaatsvindt. Deze procedure wordt toegepast indien geen perifere outflow aanwezig is en

gepoogd wordt een dilatatie te bekomen van de microvasculatie van de voet door het

onderbreken van de orthosympatische takken.

Bij acute ischemie, in tegenstelling tot chronische ischemie zoals hierboven beschreven,

moet het acuut tekort aan bloed zo snel mogelijk worden opgeheven. Het stolsel dat het

bloedvat afsluit, kan worden verwijderd door trombolyse of trombectomie. Bij het toepassen

van trombolyse wordt, met behulp van een katheter, het stolsel ter plaatste opgelost door

thrombolytica. Trombolyse wordt enkel aangeraden wanneer het stolsel niet ouder is dan

ongeveer 14 dagen en de patiënt geen contra-indicaties heeft voor volledige ontstolling zoals

een recent trauma of operatieve ingreep. Wanneer de stolsels al langer aanwezig zijn, zijn ze

meestal te hard om nog op te lossen met medicatie en kan een trombectomie overwogen

worden. Hierbij wordt een stolsel, ter hoogte van een stenose, occlusie of overbrugging,

operatief verwijderd door middel van een Fogarty-katheter.

Page 115: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

115

2.3.2 Lokale wondbehandeling

Wanneer chirurgie geen optie is, kan teruggegrepen worden naar een conservatieve therapie

(Gray & Copper, 2006). Welke producten en middelen gekozen worden voor de lokale

verzorging is afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat, het al dan niet aanwezig zijn van

necrose en/of infectie, de granulatie- en epithelialisatietoestand van de wonde en de lokatie

van het ulcus (Beele et al., 2002; Daeley, 2005).

Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5:

‘Wondbehandeling’. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de wetenschappelijke

aanbevelingen zijn voor de lokale wondbehandeling van een chronische wonde. Hier wordt,

afhankelijk van de eigenschappen van het arterieel ulcus een meer specifieke aanpak

voorgesteld. Naast een indeling op basis van het aanwezige weefsel in het wondbed (een

wonde met uitgebreide adherente necrose, matig verweekte necrose, beperkte hoeveelheid

fibrineus beslag, granulatieweefsel of epithelialisatie) zijn er ook de opties veel exsudaat,

matig exsudaat, weinig tot geen exsudaat en omgaan met infectie. Per keuzemogelijkheid

werd aangepast en praktijkgericht advies voorzien.

2.3.2.1 Uitgebreide adherente necrose

Volgens Daeley (2005) zijn het verwijderen van de necrotische korst en de preventie van

infectie de belangrijkste niet-chirurgische behandelingsmodaliteiten bij een arterieel ulcus. In

tegenstelling tot Daeley stellen Harriet et al. (2006) dat als de arteriële flow bij arteriële ulcera

nog inaccuraat is, opgelet moet worden met debrideren. Bij het debrideren neemt het ulcus

in oppervlakte toe. Wanneer de bloedtoevoer naar het ulcus onvoldoende is, zal de genezing

toch uitblijven. Wanneer het wondbed bedekt is met adherent, zwart necrotisch weefsel

wordt, na overleg met de arts, bij voorkeur chirurgisch scherp gedebrideerd. Na het

debrideren worden de wonde en de wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van

een spuit of het appliceren van vochtige omslagen. Hierbij kunnen een fysiologische

oplossing of leidingwater gebruikt worden. Bij een matig tot sterk exsuderende arteriële

wonde is de verdere behandeling afhankelijk van de status van het wondbed na

debridement: Matig verweekte necrose

Beperkte verweekte necrose

Granulatie

Epithelialisatie

Het doel van chirurgie is het herstellen van de bloedtoevoer naar de plaats waar het

ulcus zich manifesteert. De vaatpathologie zal bepalend zijn voor de keuze van de

ingreep.

Page 116: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

116

Een droog of weinig exsuderend arterieel ulcus wordt na het debrideren afgedekt met een

hydrogel en eventueel secundair klevend verband ter fixatie.

Opmerking: Indien het wondbed bedekt is met droog necrotisch weefsel wordt

aangeraden de wonde droog te houden tot kan worden overgegaan tot een

chirurgisch debridement.

2.3.2.2 Matig verweekte necrose

Wanneer bij een arterieel ulcus matig verweekte necrose wordt gezien of na het debrideren

van de adherente zwarte necrose nog wat verweekt fibrineus weefsel in het wondbed

aanwezig is, kan ook de verweekte necrose verwijderd worden door chirurgisch scherp te

debrideren. Vervolgens kunnen de wonde en de wondomgeving mechanisch worden

gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of met

leidingwater. Op het wondbed wordt poedersuiker, een suiker- of honingpasta of

hydrocolloïdpoeder aangebracht om het nog aanwezig necrotisch en/of fibrineus weefsel

osmotisch te debrideren. Bij een sterk of matig exsuderende wonde wordt de wonde best

afgedekt met een absorberend verband. Wanneer weinig tot geen exsudaat wordt

geproduceerd gaat de voorkeur uit naar een beschermend niet-inklevend verband.

Opmerking: Bij sterke tot matig exsuderende wonden kan, na overleg met de arts,

geopteerd worden voor het toepassen van vacuümtherapie om de necrose uit het

wondbed te zuigen.

2.3.2.3 Beperkte necrose

Wanneer bij een arterieel ulcus, al dan niet na debridement, fibrineus beslag slechts in

beperkte mate in het wondbed voorkomt, worden de wonde en de wondomgeving

mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met een fysiologische

oplossing of leidingwater. Matig tot sterk exsuderende wonden worden afgedekt met een

debriderend en sterk absorberend verband, bij voorkeur een schuimverband. Bij droge of

weinig exsuderende wonden wordt de wonde afgedekt met een debriderend verband bij

voorkeur een hydrogel of een hydroclloïd.

Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken

van een hydrogel en een alginaat of een hydrocolloïde pasta en een hydrocolloïd

verband.

Page 117: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

117

2.3.2.4 Granulatieweefsel

Wanneer in het wondbed van een arterieel ulcus granulatieweefsel wordt gezien, is het

belangrijk de granulatie te stimuleren en dit weefsel te beschermen. De wonde en de

wondomgeving worden gereinigd met een gaasdepper of spuit met een fysiologische

oplossing of leidingwater. Bij een sterk exsuderende granulerende wonde kan het

overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:

• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in

een fysiologische oplossing of kraantjeswater of

• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of

hydrocolloïdpoeder of

• het aanwenden van een alginaatverband.

Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet inklevend,

absorberend verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een

absorberend verband. Droge of weinig exsuderende granulerende wonden worden afgedekt

met een geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair klevend verband.

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,

geopteerd worden voor een andere aanpak:

Veel exsudaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.

Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband of

na overleg met de arts het toepassen van vacuümtherapie.

2.3.2.5 Epithelialisatie

Bij een epithelialiserende arteriële wonde worden het wondbed en de wondomgeving

gereinigd met een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij

een sterk exsuderende epithelialiserende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd

worden door:

• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in

een fysiologische oplossing of kraantjeswater of

• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of

hydrocolloïdpoerder of

• het aanwenden van een alginaatverband.

Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend,

absorberend verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een

absorberend verband. Een droge of weinig exsuderende epithelialiserende wonde wordt

afgedekt met een geïmpregneerd verband of een polyurethaanfilm.

Page 118: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

118

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare epithelialisatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,

geopteerd worden voor een andere aanpak:

Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband.

Weinig tot geen exsudaat: Na overleg met de arts kan geopteerd worden voor het

toepassen van een heelkundige reconstructie of het

aanwenden van biologische verbanden.

2.3.2.6 Omgaan met infectie

Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen, wordt aangeraden de lokale

wondbehandeling aan te passen:

• De wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een

gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater.

• Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd: Bij gram positieve kiemen: Chloorhexidine 0.5%

KMnO4 1/10 000 opl Bij gram negatieve kiemen: Azijnzuur 0.5%

• Er kan geopteerd worden voor het aanbrengen van een antiseptische gel (polyvidon

iodine gel) of antibiotische zalf (zilversulfadiazine) of voor het appliceren van

geïmpregneerde verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle).

• Het primair verband wordt afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.

2.3.3 Andere

Er is vaak onderzoek gebeurd naar de effectiviteit van behandelingsmodaliteiten zoals

vacuümtherapie, hyperbare zuurstoftherapie, therapie met ultrasound en elektrostimulatie.

Hieruit blijkt dat enkel de behandeling met hyperbare zuurstoftherapie een voldoende

positieve evolutie bij arteriële ulcera teweegbrengt (Harriet et al., 2006).

Bij patiënten met claudicatio intermittens is aangetoond dat een conservatieve behandeling

waarbij patiënten gestimuleerd worden om te bewegen en te lopen meestal leidt tot

verbetering van de klachten. Over de exacte mechanismen is echter nog onvoldoende

gekend.

Het verwijderen van de necrotische korst en de preventie van infectie vormen de

belangrijkste niet-chirurgische behandelingsmodaliteiten.

De hoeveelheid exsudaat, het resterende weefsel in het wondbed en de plaats van het

ulcus zullen bepalend zijn voor de verbandkeuze.

Page 119: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

119

Bij een arterieel ulcus is compressietherapie nooit aangewezen (Schweitzer et al., 1991;

Daeley, 2005; Harriet et al., 2006). Wanneer er na het aanbrengen van een

compressieverband pijn ontstaat of als de tenen wit of blauw kleuren, kan dit wijzen op een

arterieel probleem (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).

Voor sommige patiënten zullen chirurgie en een conservatieve behandeling geen oplossing

bieden. Wanneer gangreen, rustpijn en septicemie in belangrijke mate optreden, is amputatie

vaak de enige oplossing (Holloway, 1997; Daeley, 2005).

Ook wanneer arteriosclerose voorkomt in de kleine arteriën is vaatchirurgie vaak niet meer

aangewezen en zal amputatie overwogen worden (Westerhof, 1990).

2.3.4 Medicamenteuze behandeling

Holloway (1997) stelt dat, bij patiënten met een arterieel ulcus, een medicamenteuze

behandeling de oorzaak niet kan corrigeren. Ook een aantal andere studies tonen aan dat

een behandeling met enkel geneesmiddelen niet effectief is.

Het medicamenteus behandelen van een arterieel ulcus is enkel aangewezen als adjuvante

therapie of chirurgie niet kunnen worden toegepast.

Bij patiënten met claudicatio intermittens blijkt het bijzonder moeilijk na te gaan of het

toedienen van medicatie tot een verbetering van de klachten leidt. Een spontane verbetering

van de pijn of loopafstand kan voorkomen waardoor het effect van de toegediende medicatie

wordt vertekend.

Pentoxiphylline wordt aangeraden bij patiënten met claudicatio intermittens maar Harriet et

al. (2006) stellen dat verder onderzoek nodig is.

Naast pentoxiphylline worden prostaglandines soms intraveneus toegediend bij patiënten

met een arterieel ulcus. Deze therapie was echter experimenteel en kan moeilijk als

standaard worden aangeraden (Harriet et al., 2006).

Bij acute ischemie kan worden gestart met het toedienen van heparine via een infuus om

verder aangroeien van het stolsel tegen te gaan. In de volgende fase kan gekozen worden

voor trombolyse of operatief verwijderen van de trombus.

In de literatuur worden pijnmedicatie en antistolling vaak gerelateerd aan de behandeling van

een arterieel ulcus. Bijvoorbeeld het resultaat van een bypassoperatie verbetert in

Page 120: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

120

combinatie met het toedienen van bloedverdunnende medicatie. Volgens de Nederlandse

Vereniging voor Heelkunde (2005) wordt geen verschil gezien in werking tussen

antistollingsmiddelen en plaatjesremmers.

2.4 Preventie

Het proces van arteriosclerose kan enkel voorkomen worden wanneer op jonge leeftijd

kennis en inzicht wordt verworven omtrent de risicofactoren:

Roken

Weinig bewegen

Verkeerde eetgewoonte

Stress

Iedere poging tot verminderen van deze factoren kan het risico op het ontstaan of recidiveren

van het ulcus verminderen (Harriet et al., 2006).

Net zoals bij de preventie van een (nieuw) veneus ulcus is voldoende beweging essentieel

bij de preventie van een arterieel ulcus.

Compressietherapie kan niet worden aangeraden. Algemeen is voorzichtigheid aangewezen

bij een enkel/arm index tussen 0,6 en 0,9. Bij een enkel/arm index onder de 0,6 mag

compressietherapie niet worden toegepast (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). Een

bijkomende afsnoering van de bloedtoevoer door het appliceren van een drukverband kan

een verdere uitbreiding van het weefselverlies veroorzaken.

2.4.1 Educatie van de patiënt

De medewerking van de patiënt tijdens de behandeling is essentieel. Wanneer de patiënt

wordt voorgelicht over het ontstaan van een ulcus, de risicofactoren tot ontwikkelen van een

ulcus, de nood van behandelen, het gevolg van inadequate behandeling en het belang van

lichaamsbeweging, is de kans groot dat de patiënt zelf ingrijpt waar mogelijk.

Het medicamenteus behandelen van een arterieel ulcus is enkel aangewezen als

adjuvante therapie of chirurgie niet kunnen worden toegepast.

Risicofactoren vermijden op jonge leeftijd en voldoende bewegen, zijn essentieel bij de

preventie van een arterieel ulcus.

Page 121: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

121

De behandeling van een arterieel ulcus is een langdurig proces en zal enkel door het

volhouden en accuraat opvolgen van de voorschriften tot een goed resultaat leiden.

Bij een veneus ulcus krijgt de patiënt het advies om in rust de benen hoog te leggen. Bij een

arterieel ulcus wordt dit niet aanbevolen en kan het de pijn zelfs doen toenemen (Aerts &

Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).

Daeley (2005) raadt de patiënt aan om het been warm te houden. Door vasodilatatie en een

betere doorbloeding kan het zorgen voor vermindering van de pijn.

2.4.2 Voedings – en leefstijladvies

Verbeteren en bewaken van de voedingstoestand van de patiënt is belangrijk in de

zorgverlening. Toch is er enkel sprake van een probleem bij mensen die vaak eenzijdig of

onvoldoende eten (Aerts & Nevelsteen, 1990; Flour, 2004).

De inname van verzadigde dierlijke vetzuren werkt arteriosclerose in de hand. Patiënten met

een arterieel ulcus wordt aangeraden de inname van deze vetten te beperken (Westerhof,

1990).

Elevatie van het aangedane lidmaat kan niet worden aanbevolen en kan de pijn zelfs

doen toenemen. Wanneer het been warm wordt gehouden, kan door vasodilatatie een

vermindering van de pijn optreden.

Patiënten met een arterieel ulcus kunnen de inname van verzadigde dierlijke vetzuren best

beperken.

Page 122: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

122

3 Diabetische voet

Diabetes is een chronische aandoening die ongeveer 5% van de Belgische bevolking treft

(Daubresse, 2002; Jeffcoate & Harding, 2003; Nouwen, 2004; NICE, 2004). Patiënten met

diabetes mellitus lopen vaak meer risico op het ontstaan van voetletsels (diabetische voet)

(Aerts en Nevelsteen, 1999; Steed , 1997; Boulton et al., 2005; Kenshole & Macdonald,

2007). Ongeveer 15% van de diabetici zal in zijn leven ooit een diabetische voet ontwikkelen.

Omdat deze aandoening een belangrijk probleem kan vormen bij patiënten met diabetes

wordt in deze context stilgestaan bij de pathogenese van de aandoening, de mogelijkheden

tot diagnosestelling en de pijlers bij de behandeling en de preventie van een diabetische

voet.

3.1 Pathofysiologie

3.1.1 Definitie

Diabetische voet is een ernstige langetermijncomplicatie van diabetes mellitus (Dealey,

2005). Het is de verzamelnaam voor een verscheidenheid van letsels en afwijkingen aan de

voeten, veroorzaakt door neuropathische en/of vasculaire syndromen (Fletcher, 2007). Deze

afwijkingen kunnen variëren van nagelaandoeningen en huidbeschadiging tot infectie van

spieren en destructie van botstructuren (Aerts en Nevelsteen, 1999).

Uit de literatuur blijkt dat perifere neuropathie en perifeer vaatlijden de belangrijkste oorzaken

zijn voor het ontstaan van een diabetische voetwonde (Steed, 1997; SIGN, 2001; NICE,

2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006; Kenshole & Macdonald, 2007; Roger et al., 2007). Ook

fibrositis (limited joint mobility of vermindering van de gewrichtsbeweeglijkheid) kan als een

mogelijke oorzaak worden beschouwd (Daubresse, 2002; Nouwen, 2004; Roger et al.,

2007).

3.1.2 Oorzaken

3.1.2.1 Perifere neuropathie

Een diabetische voetwonde die veroorzaakt wordt door perifere neuropathie wordt in de

literatuur omschreven als een neuropatisch ulcus (Aerts en Nevelsteen, 1999).

Perifere neuropathie en perifeer vaatlijden zijn de belangrijkste oorzaken voor het

ontstaan van een diabetische voetwonde.

Page 123: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

123

Bij perifere neuropathie wordt een beschadiging van het nerveuze systeem gezien door

langdurige hyperglycemie (Nouwen, 2004; Gray et al., 2007). De belangrijkste gevolgen van

neuropathie zijn het verlies van gevoel en de veranderingen in de biomechanica van de voet

(Steed, 1997; Dealey, 2005; NIV et al., 2006; Steed, 2007). Naargelang het soort zenuw dat

is aangetast, kan een onderscheid gemaakt worden tussen sensorische neuropathie,

motorische neuropathie en/of autonome neuropathie (Aerts en Nevelsteen, 1999; AAPF,

2005).

Sensorische neuropathie leidt tot een verlies van gevoel voor pijn, druk en/of temperatuur

(Daubresse, 2002; NDF, 2003; NICE, 2004; NIV et al., 2006; Steed; 2007). Door het

verdwijnen van deze gewaarwordingen is de patiënt zich niet meer bewust van overdruk,

verbranding en/of trauma. Verwondingen worden door de patiënt niet of te laat opgemerkt.

Infectie en weefselverlies kunnen hierdoor reeds lange tijd aanwezig zijn vooraleer ze

worden opgemerkt en een adequate behandeling kan worden opgestart (Steed, 1997; Gray

et al., 2007).

Sensorische neuropathie is de belangrijkste aanleiding (50 tot 60%) tot het ontstaan van een

neuropatisch voetletsel en kan op een eenvoudige manier worden nagegaan aan de hand

van het monofilament (Nouwen, 2004; AAFP, 2005; Boulton et al., 2005; NIV et al., 2006;

Fletcher, 2007).

Motorische neuropathie kan leiden tot spierverzwakking en/of atrofie van de voetspieren. De

voet komt in klauwstand te staan en hamertenen kunnen voorkomen (Daubresse, 2002;

Daeley, 2005; Steed, 2007). Het gangpatroon van de patiënt wijzigt en er kunnen nieuwe

druk- en wrijvingsplaatsen gevormd worden.

Door deze veranderingen neemt de druk op de metatarsaal koppen in belangrijke mate toe

(Steed, 1997; Daeley, 2005; Steed, 2007). Er ontstaat eelt en vernietiging van het weefsel

die door de patiënt niet, of te laat worden opgemerkt (Nouwen, 2004; NIV et al., 2006).

Autonome neuropathie heeft invloed op de tonus van de bloedvaten. Wanneer

vasocontrictie en vasodilatatie inadequaat zijn, wordt de bloedvoorziening niet meer

afgestemd op de lokale behoeften. Bij autonome neuropathie kan de voet warm aanvoelen

en bestaat de kans op het ontstaan van neuropathisch oedeem.

Naast het veroorzaken van problemen met vasoconstrictie en vasodilatatie, kan autonome

neuropathie een rol spelen in de verminderde perspiratie van de huid. De huid verliest zijn

soepelheid, wordt dik, hard en droog met kloven tot gevolg (Aerts en Nevelsteen, 1999;

Daubresse, 2002; Boulton et al., 2005; NIV et al., 2006; Flecther, 2007; Steed, 2007). Ook

verstoorde proprioceptie kan een gevolg zijn van autonome neuropathie. Proprioceptie kan

omschreven worden als het onbewust reageren van het lichaam op een verhoging van druk.

Page 124: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

124

Hierdoor wordt voortdurend veranderd van houding. Wanneer deze prikkel wegvalt, blijft de

verhoogde druk aangehouden waardoor drukletsels met weefselbeschadiging en ulceraties

ontstaan (Nouwen, 2004).

Vaak leidt een combinatie van deze vormen tot het ontstaan van een ulcus.

Een onderliggende neuropathie kan niet alleen leiden tot een chronische voetwonde maar

kan ook aanleiding zijn tot het ontstaan van een charcot-voet. Een charcot-voet is een

zeldzame, relatief pijnloze en progressieve gewrichtsziekte. De aandoening komt vooral voor

bij langdurige diabetespatiënten en kan meerdere gewrichten treffen (Boulton et al., 2005).

Het precieze ontstaan van een charcot-voet is niet geheel duidelijk. Aangenomen wordt dat

neuropathie aanleiding kan geven tot een toegenomen botresorptie. Door de botaantasting is

een gering trauma voldoende voor een fractuur in de voet. Wanneer dit probleem niet tijdig

wordt erkend en aangepakt, kan dit leiden tot het instorten van de aangetaste gewrichten

met onherstelbare misvormingen van de voet tot gevolg (Nouwen, 2004).

De ernstige gevolgen van deze aandoening kan men enkel voorkomen door een vroegtijdige

diagnose en adequate behandeling (Nouwen, 2004). Deze behandeling kan bestaan uit het

ontlasten van de voet, bij voorkeur door gips, eventueel aangevuld met het toedienen van

bisfosfonaten (medicatie die de botresorptie remmen) in de acute fase.

3.1.2.2 Perifeer vaatlijden

Naast perifere neuropathie kan perifeer vaatlijden aan de basis liggen bij het ontstaan van

een diabetische voetwonde. Het perifeer vaatlijden is vaker een belangrijke factor bij de

prognose van het diabetisch voetulcus. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen

macroangiopathie en microangiopathie (Nouwen, 2004; NIV et al., 2006):

• Macroangiopathie is een aandoening ter hoogte van de grote arteriën. Dit resulteert

in verder evolueren naar stenose en/of occlusie. Symptomen die kunnen voorkomen

zijn claudicatio intermittens, rustpijn en uiteindelijk necrose van de niet meer

bevloeide gebieden (Steed, 1997). Het is belangrijk om er rekening mee te houden

dat klachten zoals claudicatio intermittens en rustpijn bij patiënten met diabetes vaak

minder uitgesproken zijn door een onderliggende neuropathische problematiek.

Bij perifere neuropathie wordt een beschadiging gezien van het nerveuze systeem door

langdurige hyperglycemie. De belangrijkste gevolgen zijn het verlies van gevoel en de

veranderingen in de biomechanica van de voet.

Page 125: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

125

Macroangiopathie wordt in de hand gewerkt door het innemen van vetrijke voeding,

roken, hypertensie, ouderdom en immobiliteit (Steed, 1997; SIGN, 2001; Nouwen,

2004; Boulton et al., 2005).

• Door diabetes worden de grote vaten vaak niet aangetast. De problemen situeren

zich soms vooral in de kleine voetarteriën (Daubresse, 2002; Daeley, 2005). Men

spreekt hierbij van microangiopathie. Hiermee wordt de initiële beschadiging van de

vaatwand, zowel in de arteriolen als in de capillairen, door microvasculaire sclerose,

bedoeld. Bij deze aandoening wordt de mogelijkheid tot vasodilatatie beperkter. Het

gevolg is een verminderde doorbloeding en een daling van de autoregulatie.

Uiteindelijk kan dit resulteren in een verminderde uitwisseling van voedingsstoffen,

een verminderde afvoer van afvalstoffen, een verminderd vermogen tot herstel en

minder afweer tegen infecties (Nouwen, 2004). De flow kan extra bemoeilijkt worden

door de verhoogde viscositeit van het bloed (Aerts en Nevelsteen, 1999).

In de literatuur wordt dit ulcus vaak omschreven als het ischemisch ulcus (Aerts en

Nevelsteen, 1999).

3.1.2.3 Fibrositis

Fibrositis, ook wel cheiro-artropathie of limited joint mobility, kan gedefinieerd worden als een

verdikking en verstijving van de peri-articulaire bindweefselstructuren rond de gewrichten

(Aerts en Nevelsteen, 1999). De bewegingmogelijkheden van het gewricht worden hierdoor

beperkt (Nouwen, 2004; NIV et al., 2006). Deze beperkte gewrichtsbeweeglijkheid wordt bij

diabetici waarschijnlijk veroorzaakt door de niet-enzymatische glycolisatie van de

collageenvezels van de gewrichtsligamenten, de weke weefsels en de huid (De Geest et al.,

1998; Daubresse, 2002).

De aandoening manifesteert zich aan de voeten voornamelijk ter hoogte van het eerste

metatarso-falangiaal gewricht (Roger et al., 2007). Dit kan de correcte afrol van de voet

tijdens het stappen verhinderen en bijdragen tot misvorming en verandering van het

gangpatroon. Hierdoor kan op bepaalde plaatsen een verhoogde druk inwerken (Daubresse,

2002).

Limited-joint-mobility komt voor bij 30 tot 58% van de insulineafhankelijke diabetici en bij 50

tot 76% van de niet-insulineafhankelijken.

Het perifeer vaatlijden is een belangrijke factor bij de prognose van een diabetisch

voetulcus.

Page 126: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

126

Wanneer deze aandoening gepaard gaat met neuropathie zal de patiënt de verhoogde druk

niet opmerken en kan een drukletsel ontstaan. Profylactische chirurgische correctie kan

effectief zijn bij het voorkomen van diabetische voetulcera (Roger et al., 2007).

3.1.3 Besluit

Een diabetische voetwonde kan een rechtstreeks gevolg zijn van neuropathie of angiopathie.

Vaker is het echter de combinatie van beide die aan de basis kan ligt (SIGN, 2001; NIV et

al., 2006). In de literatuur wordt aangegeven dat 40% van alle diabetische wonden

veroorzaakt wordt door een combinatie van neuropathie en angiopathie (Jude et al., 2003;

Dealey, 2005; Steed, 2007; Kenshole & Macdonald, 2007). In geval van deze combinatie kan

gesproken worden van een neuro-ischemisch ulcus. Volgens Boulton et al. (2005) houdt de

combinatie een zeker gevaar in. Door het neuropathisch lijden merkt de patiënt de

alarmsignalen van een onderliggend arterieel lijden minder of helemaal niet op. Zo kan een

zwart necrotische wonde door de patiënt als niet pijnlijk worden aangeduid (Nouwen, 2004).

Er werd geopteerd om de verdere uiteenzetting te richten op het neuropatisch ulcus. Het

ischemisch diabetisch ulcus is immers een vorm van een arterieel ulcus, voor de diagnostiek,

de behandeling en de preventie van dit soort wonden kan worden verwezen naar hoofdstuk

2: ‘Arterieel ulcus’.

3.2 Diagnostiek

Het vroegtijdig vaststellen van een mogelijk voetprobleem kan voor de patiënt heel wat leed

besparen. Het vaststellen van de oorzaak en stellen van een differentieeldiagnose nemen

hierbij een belangrijke plaats in. Bevragen van de patiënt, het uitvoeren van een gericht

lichamelijk onderzoek en het eventueel aanwenden van aanvullende technische

onderzoeken kunnen de hulpverlener helpen een correcte diagnose te stellen.

Het doppleronderzoek en een arteriografie zijn niet geïndiceerd indien een neuropathisch

ulcus wordt vermoed. Ze worden bij diabeten enkel aangewend om een arterieel probleem te

kunnen uitsluiten (Steed, 2007).

Een diabetische voetwonde wordt in bijna de helft van de gevallen veroorzaakt door een

combinatie van neuropathie en angiopathie.

Page 127: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

127

3.2.1 Anamnese

Bij een diabetespatiënt is het belangrijk een aantal risicofactoren (al dan niet gelinkt aan de

diabetes) na te gaan (Aerts en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003; NICE, 2004; Boulton et al.,

2005; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005; Steed, 2007):

• Leeftijd boven de 60 jaar.

• Meer dan 10 jaar bestaande diabetes mellitus.

• Gekende voetproblemen.

• Ulcera in het verleden.

• Andere diabetische complicaties zoals visusproblemen en nierafwijkingen.

• Overgewicht.

Naast het bevragen van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt kan het voor de

hulpverlener nuttig zijn inzicht te verwerven in de diabetesproblematiek, de sociaal

economische status en de leefwijze van de patiënt (Aerts en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003;

Boulton et al., 2005). Inzicht in de diabetesproblematiek kan verkregen worden door het

bevragen van het type diabetes, de therapie die reeds werd voorgeschreven, de

bloedsuikerregulatie en het kennisniveau van de patiënt omtrent zijn aandoening en

behandeling (NDF, 2003). Daarnaast kunnen de socio-economische status en de leefwijze

van de patiënt een invloed hebben op de prognose van de voetwonde. Om hierover

informatie te verwerven, kan gevraagd worden naar mobiliteit, huisvesting, mantelzorg,

familie en andere vormen van ondersteuning, roken, alcoholconsumptie, werk, schoeisel,

verminderde of slechte voedingstoestand en sociaal isolement (International Working Group

on the Diabetic Foot, 1999; AAFP, 2005).

3.2.2 Lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken

Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen helpen

om de precieze oorzaak van het diabetische defect na te gaan en op die manier volgende

ulceraties te voorkomen (Dealey, 2005).

3.2.2.1 Locatie

Een neuropathisch ulcus is meestal gelokaliseerd aan de voetzool, ter hoogte van de grote

teen, de hiel of aan de onderkant van de voorvoet (metatarsaalkoppen), en tussen de tenen.

Een ulcus gelokaliseerd bovenop de tenen of ter hoogte van de teentoppen zal eerder een

arteriële origine kennen. De locatie van het ulcus kan dus informatie geven over de mogelijke

Page 128: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

128

oorzaak (Aerts en Nevelsteen, 1999; Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004;

Dealey, 2005; Steed, 2007):

• Slecht passende schoenen zullen vooral aanleiding geven tot ulceraties op de toppen

van de tenen en aan de laterale kant van de voet.

• Te nauw zittende schoenen leiden tot een ulcus tussen de tenen.

• Diabetische ulcera bovenop de tenen zijn vaak het gevolg van klauwtenen. Het

aanwenden van een uitgeholde zool kan hier een oplossing bieden.

• Ulceraties op de voetzool ter hoogte van de metatarsalen worden veroorzaakt door

een deformiteit van de voet en verhoogde druk (Steed, 2007).

3.2.2.2 Klinisch beeld

Het visuele beeld van een neuropathisch defect kan variëren. Meestal wordt het ulcus

omringd door eelt en bevat het wondbed fibrineus beslag. Zwarte necrose komt zelden voor,

dit beeld wordt eerder gezien bij ulcera met een arteriële origine. Er wordt weinig tot geen

exsudaat geproduceerd, de voet heeft een normale kleur en voelt warm aan (Aerts en

Nevelsteen, 1999; SIGN, 2001; Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004; Dealey,

2005; McIntosh & Newton, 2006).

Eelt- en/of blaarvorming en kloven zijn eenvoudig vast te stellen en kunnen wijzen op een

mechanische overbelasting.

Deze klinische manifestaties kunnen alarmsignalen vormen voor het ontstaan van

neuropathische ulcera (Boulton et al., 2005; McIntoch et al., 2006).

De omliggende huid is droog en schilferig maar dit beeld is erg atypisch en komt vaak ook bij

andere chronische wonden voor (Aerst en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003).

Wanneer de voet verder geïnspecteerd wordt, kan de uitgebreidheid van het letsel worden

nagegaan. Aangeraden wordt om het wondbed uitvoerig af te tasten door middel van een

peilsonde om de diepte van de wonde te evalueren. Een adequate beoordeling is belangrijk

maar kan bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van eelt (Nouwen, 2004). Idealiter wordt

dit weefsel vóór het beoordelen verwijderd (NIV et al., 2006).

Verder kunnen kunnen deformiteiten van de voet en/of tenen worden gezien (SIGN, 2001).

Karakteristieke letsels zijn klauwtenen, hamertenen, hallux valgus, hallux varus, holle voet,

prominente metatarsale koppen en/of artropathie van charcot.

Page 129: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

129

Opmerking: unilateraal oedeem, crepitaties en een grote pijngevoeligheid bij

onderzoek kunnen wijzen op een beginnende infectie (Aerts en Nevelsteen, 1999).

Ook wanneer deze symptomen niet voorkomen, mag een mogelijke infectie niet

volledig worden uitgesloten.

3.2.2.3 Voelen van de pulsaties

Bij een diabetische voetwonde is het kunnen stellen van een differentieel diagnose

belangrijk. Hierdoor kan met zekerheid de origine van het ulcus bepaald worden en een

verdere behandeling worden opgestart. Onderzoek naar eventueel perifeer vaatlijden kan

eenvoudig gebeuren door het voelen van de pulsaties ter hoogte van de voetarteriën.

Wanneer deze sterk en duidelijk te voelen zijn, is de bloedflow voldoende en kan een

macroangiopathisch probleem vaak uitgesloten worden. (Aerts en Nevelsteen, 1999;

Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; NICE, 2004; Nouwen, 2004; Dealey, 2005; Steed,

2007). De projectgroep merkt op dat aandacht voor een microangiopathisch probleem

aangeraden blijft.

3.2.2.4 Klachten

Door het sensorieel verlies zal de patiënt vaak weinig klachten uiten (Aerts en Nevelsteen,

1999). Wanneer symptomen optreden, zijn deze meestal uiteenlopend. Het duidelijk en

concreet bevragen van de pijnsensatie kan belangrijk zijn (NDF, 2003). De patiënt kan

klagen over branderige, plots opkomende krampachtige pijn in de benen. De pijnklachten

komen vooral ‘s nachts voor (Aerts en Nevelsteen, 1999; Boulton et al., 2005; Kenshole &

Macdonald, 2007).

Daeley (2005) stelt dat vooral patiënten met een neuro-ischemisch letsel pijn melden.

Een neuropathisch diabetische voetwonde is meestal gelokaliseerd tussen de tenen of aan

de voetzool, ter hoogte van de grote teen, de hiel of aan de onderkant van de voorvoet.

Het ulcus wordt meestal omringd door eelt en het wondbed bevat fibrineus beslag.

Exsudaat komt weinig voor.

Eelt, blaarvorming en kloven zijn makkelijk te herkennen en wijzen op een mechanische

overbelasting. Daarnaast kunnen deformiteiten van de voeten en/of tenen worden

opgemerkt.

Door het sensorieel verlies worden bij een neuropathisch ulcus vaak weinig klachten

geuit. Toch kunnen bij infectie of door het neuropathisch lijden zelf pijnklachten

Page 130: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

130

3.2.2.5 Classificatie

Om te komen tot eenvormigheid in communicatie, behandelingsmogelijkheden,

diagnoseprotocols en prognoses verschenen de laatste jaren heel wat classificaties om

diabetische voetwonden in te delen. Enkele voorbeelden zijn de Coleman-classificatie, de

Texas University Classification Systemen en de Simple Staging Classification. Er bestaat

geen internationale, algemeen erkende classificatie voor de verschillende voetlaesies bij

diabetes mellitus. De Wagner-classificatie wordt vaak gebruikt omdat ze eenvoudig is

(Wagner, 1981) maar heeft als nadeel dat ze voor wetenschappelijke doeleinden

onvoldoende nauwkeurig is (NIV et al., 2006). De in 1996 geïntroduceerde ‘University of

Texas Diabetic-Wound Classification’ van Armstrong vormt een alternatief (Roger et al.,

2007). Meer recent ontwikkelde de International Working Group of the Diabetic Foot

(IWGDF), de PEDIS classificatie (Schaper, 2004):

Tabel 19: De Wagner- classificatie

Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Graad 5 Graad 0: Geen laesies, hoogstens hyperkeratose en/of verkeerde voetstand. Graad 1: Oppervlakkige wonde. Graad 2: a) Diep ulcus tot aan het gewrichtskapsel, pezen of botten zonder infectie.

b) Diep ulcus tot aan het gewrichtskapsel, pezen of botten met infectie. Graad 3: Diep ulcus met abcesvorming, osteomyelitis, infectie van het gewrichtskapsel Graad 4: Begrensde necrose aan de voorvoet of bij de hiel. Graad 5: Necrose dat de volledige voet beslaat of een groot gedeelte ervan.

Page 131: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

131

Tabel 20: University of Texas Diabetic-Wound Classification

Tabel 21: De Pedis- classificatie

P Perfusion Zijn er problemen met de perfusie van de voet? E Extent/size Wat is de omvang van de wonde? D Depth/tissue loss Hoe diep is de wonde? Welk weefsel is aangetast? I Infection Zijn er tekenen van infectie? S Sensation Welke gewaarwordingen, sensaties worden door de patiënt

geuit?

Het lichamelijk onderzoek kan gestuurd worden door de classificatieschema’s (Nouwen,

2004; Dealey, 2005).

3.2.3 Aanvullend technisch onderzoek

3.2.3.1 Standaard neurologisch onderzoek

Bij patiënten waarbij wordt vermoed dat het actief ulcus een neuropathisch origine kent, kan

aanbevolen worden om naast de anamnese een neurologisch onderzoek uit te voeren. Dit

kan een sensibiliteitsonderzoek, het testen van de reflexen en het nagaan van de kracht

omvatten.

Bij het classificeren van neuropathische voetwonden kunnen de Wagner-classificatie, de

University of Texas-Wound Classification en de PEDIS-classificatie gebruikt worden.

Page 132: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

132

Door gebruik te maken van een 10 gr. mmHg monofilament kan de mate van diabetische

neuropathie op een eenvoudige manier worden opgespoord (Steed, 1997; Valk et al., 1997,

Armstrong, 2000; SIGN, 2001; Nouwen, 2004; AAFP, 2005; NVN & NVKNF, 2005; NIV et al.,

2006; Steed et al., 2006; Steed, 2007; Roger et al., 2007). Het monofilamentonderzoek

volgens Semmes-Weinstein is een reproduceerbare, waardevolle test voor het meten van de

sensibiliteit in de voet (NVN & NVKNF, 2005). Het bestaat uit een houder waarin een

nylondraad met gestandaardiseerde dikte kan geplaatst worden. De draad word verticaal

tegen de huid gedrukt en creëert zo een druk van 10 gram op verschillende plaatsen op de

voet. Wanneer de patiënt de prikkels niet opmerkt, kan worden besloten dat het

beschermende pijngevoel te laag is (Armstrong, 2000; Nouwen, 2004). Bij patiënten met

neuropathie kan, bij het uitvoeren van deze gevoelstest, een verminderde of afwezige

sensatie voorkomen (Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004; Boulton et al.,

2005; Roger et al., 2007). Booth en Young (2000) benadrukken dat het monofilament

maximum bij 10 personen per dag mag worden toegepast en het toestel 1 dag nodig heeft

voor het visco-elastische herstel. Wanneer dit niet gerespecteerd wordt, kunnen verkeerde

metingen gebeuren.

Naast druk kan ook het toedienen van vibraties, een verlies aan gevoel doen vaststellen. Bij

deze methode kan een 128-Hz stemvork of een biotensiometer gebruikt worden (Boulton et

al., 2005; NVN & NVKNF, 2005; Roger et al., 2007). De metingen met de stemvork zijn

eenvoudig uit te voeren en de variabiliteit tussen de metingen is klein. De vibratiezin neemt

af met de leeftijd. De RS-stemvork (Rydel-Seiffer) of biotensiometer heeft een

schaalverdeling van 0-8. Wanneer de patiënt de trillingen blijft voelen, kan deze een

maximumscore van 8 verkrijgen (Roger et al., 2007).

3.2.3.2 Elektromyografie (EMG)

Om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke evolutie van de diabetische voet kan

het aangeraden zijn informatie over de uitgebreidheid van de neuropathie te verkrijgen. Dit

kan door het uitvoeren van een EMG of elektro-myo-grafie. Het onderzoek heeft als doel de

elektrische activiteit van de zenuwen te bestuderen en maakt het mogelijk een stoornis in de

sensomotorische zenuwgeleiding op te sporen.

Page 133: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

133

3.3 Behandeling

Bij het ontstaan van een diabetische voetwonde ligt vaak een multifactoriële pathologie aan

de basis. Hierdoor wordt een diabetisch ulcus best multidisciplinair aangepakt. Zowel een

diabetoloog, een vaatheelkundige, een orthopedist, een verpleegkundige, een podoloog, een

fysiotherapeut, een radioloog, een dermatoloog als een maatschappelijke

patiëntenbegeleider kunnen deel uitmaken van het multidisciplinaire voetteam (DoH, 2001;

WOCN, 2004; Nouwen, 2004; NICE, 2004; McIntosh & Newton, 2006).

Effectieve zorg betreft een goede relatie tussen de patiënt en de professional. Iedere

beslissing moet door beiden samen getroffenworden (NICE, 2004).

Naast lokale wondzorg, zijn ook een optimale diabetesregulatie, voedingstoestand en

voethygiëne van groot belang (Aerts en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003; Nouwen, 2004).

Adequate controle over de diabetes door een dieet, orale medicatie of insuline is een

noodzakelijke voorwaarde om een diabetische voetwonde te kunnen genezen (NDF, 2003;

Dealey, 2005; Steed, 2007; Kenshole Macdonald, 2007). De aanpak van het ulcus zelf zal

afhankelijk zijn van de causale factoren (Dealey, 2005). Algemeen kan gesteld worden dat

tijdig inschakelen van de 2de lijnszorg bij patiënten met een diabetische voetwonde belangrijk

is en erger kan voorkomen (NDF, 2003).

3.3.1 Lokale wondbehandeling

Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5:

‘Wondbehandeling’. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de wetenschappelijke

aanbevelingen zijn voor de lokale wondbehandeling van een chronisch ulcus. Hier wordt,

afhankelijk van de eigenschappen de diabetische voetwonde, een meer specifieke aanpak

voorgesteld. Naast een keuze op basis van het aanwezige weefsel in het wondbed (een

wonde met matig verweekte necrose, beperkte hoeveelheid fibrineus beslag,

Wanneer de patiënt de druk toegediend door een 10 gr. mmHg monofilament niet opmerkt,

kan besloten worden dat het beschermende pijngevoel te laag of afwezig is.

Informatie over de uitgebreidheid van de neuropathie kan verkregen worden door het

uitvoeren van een elektro-myo-grafie.

Adequate controle over de diabetes door een dieet, orale medicatie of insuline is een

noodzakelijke voorwaarde om een diabetische voetwonde te kunnen genezen.

Page 134: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

134

granulatieweefsel of epithelialisatie), kan gekozen worden tussen de opties veel exsudaat,

matig exsudaat, weinig tot geen exsudaat en omgaan met infectie. Per keuzemogelijkheid

werd aangepast en praktijkgericht advies voorzien.

3.3.1.1 Matig verweekte necrose

Bij een neuropathisch defect wordt aanbevolen het fibrineus beslag en het eelt rond de

wonde chirurgisch weg te snijden. Dit kan een betere beoordeling van de diepte en de

omvang van de wonde toelaten. Eventuele aantasting van bot en ongedraineerd pus kunnen

door het verwijderen van eelt beter geobserveerd worden. De wonde en de wondomgeving

worden mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met een

fysiologische oplossing of leidingwater. Op het wondbed wordt een debriderende gel of

verband aangebracht om het nog resterende fibrineus weefsel autolytisch te debrideren,

voorbeeld een hydrogel of een schuimverband (Aerts en Nevelsteen, 1999; NICE, 2004;

WOCN, 2004; Nouwen, 2004; Dealey, 2005). Matig tot sterk exsuderende wonden worden

afgedekt met een secundair absorberend verband. Droge en weinig exsuderende wonden

worden secundair afgedekt met een beschermend, niet-inklevend verband.

Opmerking: Eventueel kan, na overleg met de arts, geopteerd worden voor het

toepassen van vacuümtherapie om het fibrineus beslag uit het wondbed te zuigen.

3.3.1.2 Beperkte hoeveelheid fibrineus beslag

Er wordt aanbevolen het fibrineus beslag en het eelt rond de wonde chirurgisch weg te

snijden. De wonde en de wondomgeving worden gereinigd door middel van een gaasdepper

of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Matig tot sterk exsuderende wonden

worden afgedekt met een debriderend, sterk absorberend verband, bij voorkeur een

schuimverband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een

debriderend verband, bij voorkeur een hydrogel of een hydrocolloïd.

Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken

van een alginaat en een hydrogel of een hydrocolloïde pasta en een hydrocolloïd

verband.

3.3.1.3 Granulatieweefsel

Bij een granulerende diabetische voetwonde wordt aanbevolen het eelt rond de wonde

chirurgisch weg te snijden. Het wondbed en de wondomgeving worden gereinigd door middel

van een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk

exsuderende granulerende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:

Page 135: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

135

• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in

een fysiologische oplossing of leidingwater of

• het appliceren van osmotische agentia zoals hydrocolloïdpoeder of

• het aanwenden van een alginaatverband.

Een matig exsuderende wonde wordt afgedekt met een niet-inklevend, absorberend verband

of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband. Droge of

weinig exsuderende granulerende wonden worden bij voorkeur afgedekt met een

geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair klevend verband.

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de

exsudatiegraad, geopteerd worden voor een andere aanpak:

Veel exsudaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.

Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een

schuimverband of na overleg met de arts het toepassen van vacuümtherapie.

3.3.1.4 Epithelialisatieweefsel

Wanneer eelt rond de wonde aanwezig is, wordt aanbevolen dit weefsel eerst chirurgisch te

verwijderen. De wonde en de wondomgeving worden gereinigd door middel van een

gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk

exsuderende epithelialiserende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden

door:

• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in

een fysiologische oplossing of leidingwater of

• het appliceren van osmotische agentia zoals hydrocolloïdpoeder of

• het aanwenden van een alginaatverband.

Een matig exsuderende wonde wordt afgedekt met een niet-inklevend, absorberend verband

of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband. Een droge

of weinig exsuderende epithelialiserende wonde wordt afgedekt met een geïmpregneerd

verband of een polyurethaanfilm.

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare epithelialisatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,

geopteerd worden voor een andere aanpak:

Veel en Matig exsudaat: Wanneer reëpithelialisatie te traag op gang komt kan, na

overleg met de arts, geopteerd worden voor het toedienen

van keratinocyten, groeifactoren, huidenten of

hyaluronzuurproducten (Nouwen, 2004).

Page 136: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

136

Weinig tot geen exsudaat: Na overleg met de arts kan geopteerd worden voor het

toepassen van een heelkundige reconstructie of het

aanwenden van biologische verbanden.

3.3.1.5 Omgaan met infectie

Infectie wordt vaker gezien als een ernstige complicatie bij een diabetische voet. De

behandeling hiervan moet prioritair zijn. Er wordt aanbevolen om infectie te diagnosticeren

op basis van klinische observatie. Het afnemen van wondculturen bij diabeten kan resulteren

in vals positieve of vals negatieve waarden.

Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd: bij gram positieve kiemen gaat de voorkeur uit

naar Chloorhexidine 0.5% of KMnO4 1/10 000 opl, bij gram negatieve kiemen wordt

geopteerd voor azijnzuur 0.5%

Na het ontsmetten kan in het wondbed een antiseptische gel (polyvidon iodine gel) of

antibiotische zalf (zilversulfadiazine) aangebracht worden of men kan geïmpregneerde

verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle) gebruiken. Het primair verband wordt

afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.

Een majeure bacteriële infectie wordt bij voorkeur aangepakt met een breedspectrum

systemische antibioticum in combinatie met een lokaal antisepticum (SIGN, 2001;

Daubresse, 2002; NDF, 2003; WOCN, 2004; NICE, 2004; Dealey, 2005; Gray & Cooper,

2006; McIntosh & Newton, 2006; Steed et al., 2006):

• Bij oppervlakkige infectie volstaat meestal het toedienen van orale antibiotica.

Patiënten met een meer uitgebreide infectie en systemische symptomen zoals

koorts worden vrijwel steeds gehospitaliseerd en behandeld met intraveneuze

antibiotica.

• Bij diepe geïnfecteerde ulcera kan gekozen worden voor een tweede of derde

generatie cefalosporines of voor een quinolone. Hieraan kan clindamycine

worden toegevoegd om ook de anaërobe flora aan te pakken.

• Wanneer de infectie niet reageert op de therapie kan dit wijzen op een

osteomyelitis. Bij deze diepe infectie kan een chirurgische drainage

overwogen worden waarbij necrotisch weefsel en geïnfecteerd bot verwijderd

kunnen worden (Daeley, 2005; White & Harding, 2006; NIV et al., 2006;

Steed, 2007).

Page 137: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

137

Lokaal aanwenden van antibiotische producten kunnen een cytotoxisch effect hebben ter

hoogte van de gezonde cellen en worden indien mogelijk vermeden (Steed, 2007).

Opmerking: Bij een diabetische voetwonde kan ook ischemie aan de basis liggen. Bij

zwarte necrose wordt gezien, wordt aanbevolen de vasculaire situatie onmiddellijk te

beoordelen en te corrigeren voordat het weefsel wordt verwijderd (Aerts en

Nevelsteen, 1999; Nouwen, 2004; Steed, 2007).

3.3.2 Ondersteunende therapie

Reduceren van druk ter hoogte van het ulcus blijkt belangrijk voor de genezing van een

neuropathisch letsel maar wordt vaak vergeten (Dealey, 2005; Steed et al., 2006; McIntosh &

Newton, 2006; Steed, 2007). Er bestaan heel wat mogelijkheden om tot deze drukreductie te

komen:

3.3.2.1 Tijdelijke vilttherapie

In afwachting van de definitieve therapie kunnen pijnlijke drukplekken of wondjes door middel

van vilt en tape onmiddellijk ontlast en beschermd worden. Bij deze manier van werken

wordt vaak op een korte tijd een goed resultaat verkregen.

3.3.2.2 Total contact cast (TCC)

In de literatuur wordt total contact casting vaak aangehaald als de gouden standaard om

druk ter hoogte van een actief ulcus te kunnen reduceren (Mueller, 1989; NICE, 2004;

McIntosh & Newton, 2004; Armstrong et al., 2005; NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007).

Een total contact cast of TCC is een minimaal gewatteerd gipsverband gemodelleerd naar de

vorm van de voet. Hierdoor kan een gelijkmatige belasting verkregen worden over de gehele

Het is aan te raden het eelt rond de wonde te verwijderen. Fibrineus beslag in het

wondbed wordt gedebrideerd, afhankelijk van de hoeveelheid wordt gekozen voor

chirurgisch debrideren of aanbrengen van een debriderend verband zoals een hydrogel of

een schuimverband.

Bij een neuropathisch ulcus mag een verband in geen geval bijkomende druk veroorzaken.

Een granulerend neuropathisch ulcus wordt beschermend afgedekt met een hydrocolloïd.

Wanneer reëpithelialisatie te traag op gang komt, wordt geopteerd voor het toedienen van

keratinocyten, huidenten, groeifactoren of hyaluronzuurproducten.

Page 138: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

138

voetzool en kan de druk ter hoogte van een actief ulcus gereduceerd worden (Armstrong et

al., 2005; NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007).

Een total contact cast wordt vooral toegepast voor het reduceren van druk ter hoogte van de

voorvoet. Deze methode blijkt minder geschikt voor actieve ulcera ter hoogte van de hiel en

diabetische voetulcera waarbij infectie, osteomyelitis of ischemie vermoed wordt. Deze

laatste vormen meestal een contra-indicatie voor het toepassen van TCC (McIntosh &

Newton, 2004; NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007).

Het voordeel van deze methode is dat het gipsverband niet verwijderd kan worden door de

patiënt waardoor een hoge therapietrouw kan bekomen worden.

Nadelig aan een TCC is dat bijkomende schade berokkend kan worden ter hoogte van het

ulcus, als het verband niet adequaat is aangebracht. Daarnaast is het door het toepassen

van een TCC niet mogelijk om actieve ulcera op regelmatige basis te observeren. Ook

klaagt de patiënt over hinder bij het slapen en het moeilijk kunnen douchen of nemen van

een bad (Armstrong et al., 2007).

Door deze therapie kan 85 tot 92% van de druk weggenomen worden waardoor genezing in

72 tot 100% kan optreden (NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007). Ook bij het wandelen

zorgt een total contact cast voor een gelijkmatige drukverdeling over de gehele voetzool.

3.3.2.3 De afneembare cast walkers en de instant total contact cast

Er bestaan verschillende afneembare ‘cast walkers’ die kunnen toegepast worden bij

neuropathische voetulcera. Deze hulpmiddelen zijn vervaardigd uit kunststof. De voet en het

onderbeen worden omsloten door polstermaterieel en er is ook een inlegzool (NIV et al.,

2006). De afneembare laars biedt voordelen. Ze is minder duur in termen van tijd en

materiaal dan de total contact cast en wordt door patiënten beter verdragen. Bijkomend

voordeel is dat de laars makkelijk kan verwijderd worden voor inspectie en het aanbrengen

van topische middelen. Geïnfecteerde wonden vormen geen tegenindicatie (Armstrong et al,

2007). Het drukreducerend vermogen blijkt even groot te zijn als bij een total contact cast. Toch

worden bij het toepassen van een afneembare cast walker lagere genezingspercentages

gerapporteerd (Lavery et al., 1996). De mogelijkheid van de patiënt om de laars zelf te

verwijderen, kan een gebrekkige therapietrouw in de hand werken. Dit kan een verklaring zijn

voor het verschil in genezing (Armstrong et al, 2007). Om de nadelen van een afneembare

cast walker te omzeilen, werd de instant total contact cast ontworpen. Bij deze methode

wordt een afneembare cast walker bijkomend ingepakt met een klevende laag of

gipsverband (Armstrong et al, 2007).

Page 139: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

139

3.3.2.4 Scotchcast laars

De scotchcast laars is een alternatief voor het gipsverband en is ook veel lichter. Het is een

gewatteerde voorgevormde laars tot net boven de enkel. De plaats waar het ulcus voorkomt

kan vrijgelaten worden waardoor geen druk kan inwerken. Het verband kan gecombineerd

worden met een sandaal zodat de mobiliteit van de patiënt bevorderd wordt. Het voordeel

van dit soort schoeisel is dat de mogelijkheid bestaat om het makkelijk te verwijderen

waardoor regelmatige inspectie van de wonde kan plaatsvinden. Een nadeel is dat de patiënt

de laars makkelijk achterwege kan laten (Armstrong et al, 2007).

3.3.2.5 De halve schoen of ‘loopschoen’

De halve schoen is initieel ontwikkeld om de druk op de voorvoet te kunnen reduceren. De

schoen is relatief goedkoop en makkelijk aan te brengen. Toch blijkt uit verschillende

onderzoeken dat een total contact cast een hoger drukreducerend vermogen heeft dan de

halve schoen (Chantelau et al., 1993; Lavery, 1996; Armstrong et al., 2007).

3.3.2.6 Inlegzolen en orthesen in een confectieschoen

Wanneer het gaat om kleine stands- en/of loopafwijkingen kan het gebruik van inlegzolen in

combinatie met een confectieschoen worden aangeraden. Bij interdigitale ulcera of

teenulcera ten gevolge van standsafwijkingen kan een teenorthese worden gebruikt om het

ulcus te ontlasten (NIV et al., 2006).

Deze therapeutische middelen zijn relatief goedkoop maar het drukreducerend vermogen is

te laag om toe te passen als behandeling van actieve ulcera. Ze kunnen wel aanbevolen

worden als preventie van recidieven (McIntosh & Newton, 2004).

3.3.2.7 Therapeutische schoenen

Op maat gemaakte therapeutische schoenen zijn erg duur en worden enkel aanbevolen

wanneer het gaat om majeure afwijkingen. Net zoals bij inlegzolen en orthesen is het

drukreducerend vermogen van therapeutische schoenen te laag voor de behandeling van

actieve ulcera. Ze kunnen wel aanbevolen worden als preventie van recidieven (McIntosh &

Newton, 2004).

3.3.3 Topische behandeling

Uit een gerandomiseerd, prospectief, dubbel blind onderzoek blijkt dat het toepassen van

platelet-derived growth factors (PDGF) effectief kan zijn bij het genezen van een

neuropathisch diabetisch ulcus (WOCN, 2004; Steed et al., 2006; NIV et al., 2006; Steed,

Page 140: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

140

2007). PDGF werd ook door de US Food and Drug Administration goedgekeurd (Steed,

2007). Groeifactoren zijn een subklasse van de cytokines. Dit zijn proteïnen, gebruikt bij de

intercellullaire communicatie. Groeifactoren hebben als hoofddoel het stimuleren van de

celproliferatie. Het resultaat is sterk afhankelijk van het type groeifactor. PDGF zorgt voor de

mobilisatie van neutrofielen, fibroblasten en mogelijks monocyten via een mechanisme van

chemotaxis*.

* Beweging van een organisme in een bepaalde richting onder invloed van een chemische

prikkel.

3.3.4 Pijn

Door neuropathisch lijden kan een diabetische voetwonde relatief pijnloos zijn. Toch kan de

patiënt pijnklachten uiten, bijvoorbeeld bij een diepe infectie of door het neuropatische lijden

zelf (White & Harding, 2006).

Om de pijn te reduceren kan, net zoals bij andere chronische wonden, gebruik gemaakt

worden van verbanden die een vochtig wondklimaat creëren (Steed et al., 2006) aangevuld

met het toedienen van analgetica: in eerste instantie kan een paracetamol voorgeschreven

worden. Dit is echter vaak onvoldoende waardoor geopteerd kan worden voor een lage

dosering tricyclisch antidepressivum. Wanneer ook dit geen vermindering van de

pijnklachten geeft, kan een anticonvulsivum zoals carbamazepine en gabapentin overwogen

worden (SIGN, 2001; NFD, 2003; WOCN, 2004; Daeley, 2005).

3.3.5 Chirurgische behandeling

Wanneer een diabetische voetwonde enkel een veneuze origine kent, beperkt de

chirurgische behandeling zich tot het debrideren van fibrineus beslag/eelt of het corrigeren

van standsafwijkingen. Het doel van het chirurgisch ingrijpen, is het verkrijgen van een

drukreductie ter hoogte van de drukpunten.

Wanneer een diepe infectie met osteomyelytis voorkomt, kan geopteerd worden om het

geïnfecteerd stuk bot chirurgisch te verwijderen.

Aanvullend kan gesteld worden dat diabetische voetulcera of een complicatie zoals infectie,

de hoofdindicatie (80 tot 90%) vormen voor het uitvoeren van amputaties (Daubresse, 2002;

Boulton et al., 2005; NIV et al., 2006). Bij een infectie die niet meer te controleren is en zich

verder verspreidt over de rest van het been kan amputatie de enige oplossing vomen (NICE,

2004; Dealey, 2005).

Page 141: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

141

3.4 Preventie

Een adequate monitoring van de patiënt door een multidisciplinair team en accurate educatie

van de patiënt en zijn omgeving kunnen aanbevolen worden als preventieve maatregelen

(SIGN, 2001; WOCN, 2004; Dealey, 2005; AAPF, 2005; Boulton & Armstrong, 2005).

3.4.1 Monitoring van de patiënt

3.4.1.1 Onderzoek

Door regelmatige controle kan het risico op het ontwikkelen van een diabetische voetwonde

en de noodzaak tot behandeling worden nagegaan (Nouwen, 2004; McIntosh & Newton,

2006).

Aan diabeten kan aanbevolen worden om minstens 1 maal per jaar op controle te gaan bij de

behandelende arts (NDF, 2003; NICE, 2004; Dealey, 2005; McIntosh & Newton, 2006; NIV

et al., 2006; Rogers et al., 2007). De arts kan een glycemiecontrole en gericht

voetzonderzoek uitvoeren.

Volgens Armstrong (1998) en Peters (2001) kan de Simm’s classificatie een leidraad zijn

voor het bepalen van de frequentie van de controles en het inschatten van het risicoprofiel

van de patiënt.

Tabel 22: De SIMM’s classificatie

Graad Observaties Aanbevolen frequentie

0 Geen verlies van protectieve sensibiliteit of perifeer arterieel vaatlijden

Controle 1x /12 maanden

1 Verlies van protectieve sensibiliteit of perifeer arterieel vaatlijden, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk

Controle 1x / 6 maanden

2 Verlies van protectieve sensibiliteit in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk

Controle 1x / 3 Maanden

Bij de genezing van een actief neuropathisch ulcus neemt het reduceren van druk op de

plaats van het ulcus een belangrijke plaats in. De total contact cast blijkt hier de gouden

standaard te zijn. Daarnaast kunnen de afneembare cast walkers, de instant total contact

cast, de scotchcast laars en de halve schoen of loopschoen gebruikt worden.

Het drukreducerend vermogen van inlegzolen, orthesen en therapeutische schoenen is te

laag voor de behandeling van een actief ulcus. Deze kunnen wel als preventieve

maatregelen (voor recidieven) gebruikt worden.

Page 142: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

142

3 Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis Controle 1x / 1 tot 3 maanden

(NICE, 2004, McIntosh & Newton, 2006).

3.4.1.2 Gericht voetonderzoek

De arts of verpleegkundige kan de voeten inspecteren om alarmsignalen van overbelasting

te kunnen identificeren. De aandacht gaat uit naar kloven, blaren, tekenen van infectie,

eeltvorming, nagelproblemen, verweking tussen de tenen en/of voet- en standsafwijkingen

(Dealey, 2005; NIV et al., 2006).

Het eelt kan worden verwijderd, maar het is beter de patiënt aan te raden aangepaste

inlegzolen te dragen zodat de vorming van nieuw eelt voorkomen wordt (Kraan & boelen,

1995).

Naast het inventariseren van de klinische tekenen ter hoogte van de voet wordt aanbevolen

om de mate van neuropathie of gevoelsverlies na te gaan aan de hand van het

monofilament. Het monofilamentonderzoek volgens Semmes-Weinstein is een

reproduceerbare, waardevolle test voor het meten van de sensibiliteit in de voet (NVN &

NVKNF, 2005). Het bestaat uit een houder waar een nylondraad met gestandaardiseerde

dikte kan ingeplaatst worden. De draad word verticaal tegen de huid gedrukt en creëert zo

een druk van 10 gram op verschillende plaatsen op de voet. Wanneer de prikkel niet wordt

opgemerkt door de patiënt kan besloten worden dat het beschermende pijngevoel te laag is

(Armstrong, 2000; Nouwen, 2004).

Bij patiënten met neuropathie kan, bij het uitvoeren van deze gevoelstest, een verminderde

of afwezige sensatie voorkomen (Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004;

Boulton et al., 2005; Roger et al., 2007).

Aanvullend is het aangewezen een arteriële problematiek uit te sluiten door het voelen van

de pulsaties, eventueel aangevuld met een doppler- of duplexonderzoek (zie arterieel ulcus)

(Nouwen, 2004; McIntosh & Newton, 2006).

Aan mensen met diabetes moet worden aangeraden minstens 1 maal per jaar op

controle te gaan bij de behandelende arts. Hierbij gaat de aandacht uit naar kloven,

blaren, tekenen van infectie, eeltvorming, nagelproblemen, verweking tussen de tenen,

voet- en standsafwijkingen en het bepalen van de mate van neuropathie door middel van

het monofilament.

De Simm’s classificatie kan worden aangeraden als leidraad bij het bepalen van het

risicoprofiel van de patiënt en het bepalen van de frequentie van de controles.

Page 143: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

143

3.4.1.3 Schoeisel en andere hulpmiddelen

Vaak is de schoen de directe aanleiding tot het ontstaan van een ulcus waardoor

regelmatige inspectie zich opdringt.

De schoen moet goed passen en de binnenzijde van de schoen is bij voorkeur 1 cm langer

dan de langste teen en even breed als de voet ter hoogte van de metatarsalen. Wanneer

tekenen van overbelasting aanwezig zijn, wordt aanbevolen de patiënt door te verwijzen naar

een specialist om aangepast schoeisel te verkrijgen (CBO, 1998; NIV et al., 2006).

Patiënten die een ulcus hadden maar geen misvormingen of standsafwijkingen hebben,

kunnen gebruik maken van semi-orthopedisch schoeisel, al dan niet in combinatie met een

aangepaste inlegzool, om recidieven te voorkomen. Om overmatige druk door

standsafwijkingen ter hoogte van de tenen te reduceren kan een siliconen teenorthese

aangewend worden.

Ten slotte is het aangeraden regelmatig een podoloog te raadplegen voor inspectie van de

voet en verdere begeleiding van de patiënt (WOCN, 2004; Nouwen, 2004; AAFP, 2005; NIV

et al., 2006).

3.4.2 Educatie van de patiënt en de mantelzorger

Educatie van de patiënt is belangrijk en kan bijdragen tot de preventie van recidieven (NICE,

2004, DoH, 2005). De nood aan educatie en de inhoud van de instructies worden bepaald

door het risicoprofiel van de patiënt (WOCN, 2004; AAFP, 2005; NIV et al., 2006).

3.4.2.1 Algemene instructies

Clinici raden aan een dagelijkse glycemiecontrole uit te voeren en te streven naar een

optimale regulatie van de bloedsuikerspiegel. De voeten en benen worden best voldoende in

beweging gehouden maar lange afstanden worden afgeraden om blaarvorming te

voorkomen (Aerts & Nevelsteen, 1999; NICE, 2004; NIV et al., 2006). Het gebruik van

warmwaterkruiken en elektrische dekens wordt afgeraden. Als er neuropathie aanwezig is,

voelt de patiënt niet dat hij zich verbrandt en kunnen ernstige letsels op de voeten het gevolg

zijn (Aerts & Nevelsteen, 1999; NICE, 2004; NIV et al., 2006).

Page 144: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

144

3.4.2.2 Voetzorg

Er wordt aangeraden de voeten dagelijks te wassen met lauw water en zeep met een

neutrale PH. De voeten weken bij voorkeur niet langer dan 5 tot 10 minuten en dienen goed

afgedroogd te worden, met extra aandacht voor de ruimte tussen de tenen (Aerts en

nevelsteen, 1999; NICE, 2004; NIV et al., 2006).

Een droge huid kan ingewreven worden met vochtinbrengende middelen zoals vaseline of

babyolie of een hydraterende crème om het ontstaan van kloven te voorkomen. De voorkeur

gaat naar een crème omdat die minder vettig is dan een olie (Aerts en nevelsteen, 1999;

NICE, 2004; NIV et al., 2006; McIntosh & Newton, 2006).

De patiënt trekt best elke dag verse kousen aan en bij hevig transpireren kan aangeraden

worden de voeten droog te houden, meermaals per dag te wassen en goed af te drogen

(Aerts en nevelsteen, 1999; Nouwen, 2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006).

Voor de verzorging van de nagels wordt een beroep gedaan op een ervaren pedicure of

podoloog. Er wordt aanbevolen om de nagels tot de hoeken recht af te snijden (Aerts en

nevelsteen,1999; Nouwen, 2004; NICE, 2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006). Aanvullend

kan het overmatige eelt verwijderd worden om bijkomende mechanische belasting te

voorkomen (NICE, 2004; McIntosh & Newton, 2006). Dit gebeurt ook door een ervaren

pedicure of podologe.

3.4.2.3 Schoenen

Een trauma door slechtzittend schoeisel komt vaak voor en kan door neuropathisch lijden

niet of te laat opgemerkt worden door de patiënt (International Working Group on the

Diabetic Foot, 1999). Vooral defecten vooraan op de tenen en tussen de tenen, ook wel

De patiënt wordt best gestimuleerd tot bewegen maar lange afstanden moeten worden

vermeden.

Het gebruik van elektrische dekens en warmwaterkruiken wordt afgeraden.

Wanneer wondjes op de voeten voorkomen, behandelt de patiënt deze best niet zelf.

De voeten worden bij voorkeur dagelijks gewassen met lauw water en zeep met een

neutrale PH. De voeten laat men best niet weken en extra aandacht wordt besteed aan

het afdrogen van de voeten en van de ruimte tussen de tenen.

Voor de verzorging van de nagels en het verwijderen van eelt wordt een beroep gedaan

op een ervaren pedicure of podoloog.

Page 145: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

145

‘kissing ulcers’ genoemd, kunnen veroorzaakt worden door slechtzittende of te nauw

aansluitende schoenen (Steed, 1997; Nouwen, 2004; Steed, 2007).

Patiënten wordt aangeraden om na het doormaken van een diabetische voetwonde

aangepast schoeisel te dragen (SIGN, 2001; Daubresse, 2002; WOCN, 2004; NICE, 2004;

Steed et al., 2006; Steed, 2007).

Om bij actieve ulcera de genezing te bereiken, is de drukreducerende capaciteit van

therapeutische schoenen en inlegzolen vaak onvoldoende. Ze kunnen wel gebruikt worden

als preventieve middelen (Armstrong et al., 2007).

Nieuwe schoenen worden bij voorkeur aangekocht in de namiddag. Op dit tijdstip kunnen de

voeten al wat gezwollen zijn, waardoor de schoenen zeker niet te nauw worden aangekocht.

Om de exacte maat van de voeten te kennen kunnen de voeten opgemeten worden. De

voorkeur gaat uit naar schoenen met voldoende plaats voor de tenen, een hak niet hoger

dan 3 cm, niet te dunne onderzool en een gladde leren binnenkant. Dit materiaal is soepel en

laat ventilatie toe. Het is goed om 1 tot 2 maal per dag van schoeisel te wisselen zodat druk

niet te lang op 1 plaats kan inwerken.

Vóór het aantrekken van de schoenen worden deze uitgeschud en gecontroleerd op

oneffenheden. Ten slotte wordt het ten zeerste afgeraden om blootsvoets rond te lopen

(Aerts en nevelsteen, 1999; Nouwen, 2004; NICE, 2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006).

3.4.2.4 Controle

De hulpverlener moet de patiënt duidelijk maken dat, ook al heeft hij/zij geen uitgesproken

klachten, een jaarlijkse controle door een podoloog of professionele hulpverlener nodig is.

Het diagnosticeren van diabetische neuropathie maakt onderdeel uit van de jaarlijkse

controle bij diabeten. Het doel van deze integratie is de aanwezigheid en het stadium van de

eventuele neuropathie vast te stellen en de risicofactoren voor progressie naar een ulcus te

identificeren (NDF, 2003).

Een verminderde gevoeligheid in combinatie met een verhoogde druk onder de voet

vanwege de veranderde voetvorm en verminderde beweeglijkheid kunnen leiden tot het

ontstaan van een neuropathisch letsel. Supervisie, door een orthopedist, kan wenselijk zijn

om standsafwijkingen van de gewrichten te kunnen vaststellen (Aerts en nevelsteen, NIV et

al., 2006).

Een patiënt met een actief ulcus moet tijdig een beroep doen op professionele hulp of zeker

opnieuw hulp inroepen wanneer het ulcus in grootte toeneemt, de kleur van het wondbed

verandert, het ulcus bloedt of pus gevormd wordt, het ulcus pijnlijk wordt, de omliggende

Page 146: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

146

huid gezwollen is en/of wanneer tekenen van een beginnende infectie zich voordoen

(Nouwen, 2004; NICE, 2004).

Page 147: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

147

4 Decubitus

De prevalentie van decubitus in België is te vergelijken met cijfers uit Zweden en het

Verenigd Koninkrijk. De cijfers variëren van 21.1% tot 23% (Vanderwee, 2007). De kost van

decubitus is hoog, zowel in termen van financiële belasting voor de maatschappij, als het

leed dat decubitus berokkent bij de patiënt (Defloor et al., 2005). Een adequate preventie en

accurate behandeling van een actief ulcus zijn essentieel. In deze tekst worden zowel de

pathofysiologie, diagnostische mogelijkheden als enkele pijlers binnen de preventie en de

behandeling van decubitus aangehaald.

4.1 Pathofysiologie

4.1.1 Definitite

Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel waarbij druk en/of schuifkracht

vervorming van het weefsel veroorzaken. Deze weefselvervorming doet de bloedvaten

collaberen en veroorzaakt zo een zuurstoftekort. Bij een voortdurende vervorming van het

weefsel kan een mechanische en/of fysiologische beschadiging van de cel optreden (Defloor

et al., 2005; Braden et al., 2007; Fleck et al., 2007; Garber et al., 2007; Brown et al., 2007).

De mechanische beschadiging van de cel kan ontstaan door een directe inwerking van

vervormingskrachten op de celwand zoals druk of schuifkracht. Deze directe inwerking

ontstaat door het wegpersen van het interstitieel vocht* (Garber et al., 2007).

Een fysiologische beschadiging van de cel kan optreden door een gebrekkige stofwisseling

in de cel met uiteindelijk celdood tot gevolg.

*Het menselijk lichaam bestaat voor een groot deel uit vocht. Het vocht aanwezig in de cellen wordt het intracellulair vocht genoemd. Het vocht tussen de cellen wordt als extracellulair aangeduid. Dit extracellulair vocht wordt weer onderverdeeld in interstitieel vocht (=vocht tussen de weefsels) en intravasculair vocht (=bloedplasma).

4.1.2 Oorzaken

4.1.2.1 Druk

Druk kan gedefinieerd worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend.

Een druk hoger dan de capillaire druk kan een bloedvat doen collaberen (Weir, 2007). De

weerstand van het bloedvat hiertegenover is afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte

van de bloedvatwand, de hoeveeldheid vetweefsel en de algemene gezondheidstoestand

van de patiënt (Guttmann, 1976; Defloor et al., 2005).

Page 148: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

148

Wanneer druk wordt uitgeoefend vlak boven een beenderig uitsteeksel kan dit zich verenigen

in het subcutane vet- en spierweefsel. Ter hoogte van de huid is de druk het kleinst.

Bovendien is de huid mechanisch sterker dan de dieper gelegen weke weefsels. Hierdoor

kan een uitgebreide weefselbeschadiging ter hoogte van de diepe weefsels voorkomen

zonder dat de huid zelf wordt aangetast (Defloor et al., 2005).

4.1.2.2 Schuifkracht

Naast druk kan schuifkracht de aanleiding zijn van decubitus. Schuifkracht kan gedefinieerd

worden als een kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend. Wanneer deze

kracht kleiner is dan het kleefvermogen van de huid, blijft de huid aan de onderliggende laag

kleven en kan het weefsel vervormen (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).

Wanneer de uitgeoefende kracht, evenwijdig aan het weefsel, groter is dan het

kleefvermogen van de huid blijft de huid niet kleven aan de onderliggende laag maar zal ze

over de onderlaag schuren. Deze frictiekracht veroorzaakt geen zuurstoftekort maar leidt tot

het ontstaan van een schaafwonde of blaar. Letsels, louter ontstaan door frictie, kunnen niet

als decubitus worden beschouwd (Beebe, 1991; Lee, 1998; Defloor et al., 2005). Volgens

Weir (2007) kan frictie op zich geen decubitus veroorzaken maar het geeft wel aanleiding tot

het ontstaan van een letsel en het doorbreken van de huidbarrière waardoor bacteriën

kunnen binnendringen.

4.1.2.3 Druk en schuifkracht

Welke kracht de grootste invloed heeft op het ontstaan van decubitus is niet duidelijk. In een

praktijksituatie wordt op het weefsel steeds zowel schuif- als drukkracht uitgeoefend. De

combinatie kan de kans op decubitus sterk doen toenemen (Weir, 2007; Fleck et al., 2007;

Garber et al., 2007). Uit onderzoek blijkt dat, in aanwezigheid van schuifkracht, slechts de

helft van de druk nodig is om de bloedtoevoer te blokkeren (Bennet, 1985; Rowland, 1993;

Defloor et al., 2005).

4.1.3 Weefseltolerantie

Weefseltolerantie is een verzamelnaam voor een reeks factoren die bepalend zijn voor het al

dan niet ontwikkelen van decubitus (Defloor, 2000; Defloor et al., 2005). Het omvat een

aantal specifieke kenmerken van een individu die meebepalen of de intensiteit en de duur

van de inwerkende druk- en/of schuifkracht voldoende zijn om decubitus te veroorzaken

(Fleck et al., 2007). De factoren kunnen verder ingedeeld worden in weefseltolerantie voor

druk en weefseltolerantie voor de verandering in zuurstofconcentratie.

Page 149: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

149

4.1.3.1 Weefseltolerantie voor druk

De tolerantie voor druk wordt beïnvloed door de drukverspreidende capaciteit van het

weefsel. Een hoge leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en mogelijk ook stress

kunnen een reductie van deze capaciteit veroorzaken. Zolang de zuurstoftoevoer naar de

weefsels voldoende is, ontstaan er geen problemen. Wanneer de zuurstoftoevoer naar de

weefsels echter daalt en/of wanneer de behoefte aan zuurstof stijgt, neemt het risico op het

ontstaan van decubitus toe (Defloor et al., 2005).

4.1.3.2 Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie

Wanneer door een onvoldoende aanvoer van of verhoogde nood aan zuurstof een

zuurstofschuld ontstaat, kan deze geneutraliseerd worden. De weefseltolerantie voor

verandering in zuurstofconcentratie zal bepalen of deze zuurstofschuld wordt

geneutraliseerd. Factoren zoals het gebruik van bepaalde medicatie, oedeemvorming, roken

en een langdurig eiwittekort zijn hier voorbeelden van. Ook aandoeningen die gepaard gaan

met een gedaald zuurstofaanbod, bijvoorbeeld arterieel lijden, kunnen een verhoogd risico

met zich meebrengen.

Figuur 5: Conceptueel model (T. Defloor, 1999)

Page 150: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

150

4.2 Diagnostiek

4.2.1 Anamnese

Bij een actief ulcus kan de wondhistoriek informatie geven over een mogelijke oorzaak.

Wanneer uit de anamese blijkt dat de patiënt incontinent is, kan het in deze context

belangrijk zijn een vochtletsel uit te sluiten (Defloor et al., 2005; Weir, 2007; Garber et al.,

2007).

4.2.2 Lichamelijke onderzoek en klinische kenmerken

4.2.2.1 Locatie

Decubitus ontwikkelt zich voornamelijk boven een beenderig uitsteeksel en beperkt zich

meestal tot 1 plaats (Defloor et al., 2005; Weir, 2007). In sommige gevallen kan sprake zijn

van een bilateraal letsel, bijvoorbeeld 2 hielen.

Opmerking: Decubitus kan ook voorkomen op plaatsen waar, door bijvoorbeeld door een urinaire

catheter of een neusbril voor het toedienen van zuurstof, compressie wordt

uitgeoefend op zacht weefsel (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).

4.2.2.2 Klinisch beeld

Het klinisch beeld van decubitus kan variëren. Het gaat meestal om een scherp afgelijnd,

circulair letsel. Onregelmatige wondvormen worden eerder gezien bij een gecombineerd

letsel (decubitus + vochtletsel).

Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel waarbij druk en/of

schuifkracht een vervorming van het weefsel veroorzaken. Welke kracht de grootste

invloed heeft op het ontstaan van decubitus is niet duidelijk.

Frictiekracht geeft aanleiding tot het onstaan van een schaafwonde of een blaar. Deze

letsels worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en kunnen niet als decubitus

beschouwd worden.

Weefseltolerantie omvat een aantal individuele kenmerken die kunnen meebepalen of de

intensiteit en de duur van de inwerkende druk en schuifkracht voldoende zijn om decubitus

te veroorzaken.

Page 151: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

151

Decubitus kan volgens de uitgebreidheid van de weefselbeschadiging onderverdeeld worden

in verschillende graden. Er bestaan veel classificaties van decubitus, maar sommige zijn zo

uitgebreid dat de bruikbaarheid eerder beperkt is (Shea, 1975; Torrance, 1983; David, 1983;

Panel for the prediction and pevention of pressure ulcers in adults; 1992; Haalboom, 1997).

In deze context wordt geopteerd voor de indeling volgens de European Pressure Ulcer

Advisory Panel (EPUAP, 1999). Hierbij is het belangrijk dat de graden beschouwd worden als

verschijningsvormen van decubitus en niet als fasen die elkaar opvolgen (Defloor et al.,

2005; Weir, 2007).

Graad I : Niet-wegdrukbare roodheid Bij graad I wordt niet-wegdrukbare roodheid gezien van de intacte huid. Niet-wegdrukbare

roodheid kan zichtbaar zijn als een duidelijk afgelijnde zone met blijvende roodheid (Defloor

et al., 2005; Weir, 2007). Bij patiënten met een donkere huidskleur kan geen roodheid

worden waargenomen. Hier kan gelet worden op drukgerelateerde veranderingen van de

intacte huid zoals een wijziging in huidtemperatuur, een veranderde weefselconsistentie en

tekenen van gevoeligheid. Vorming van oedeem of verharding van het weefsel kunnen ook

voorkomen.

Observatie (minstens 1 maal per dag) en goede rapportage zijn belangrijk om eventuele

weefselschade vroegtijdig te erkennen. Wanneer niet-wegdrukbare roodheid geobserveerd

wordt, is het aangewezen om onmiddellijk preventieve maatregelen te treffen (Cullum, 2000;

Vanderwee, 2007). Indien accurate preventieve maatregelen tijdig getroffen worden, kan de

ontstane weefselschade reversibel zijn (Schoonhoven, 1998; Collier, 1999; Vanderwee,

2007).

Opmerking: Wegdrukbare roodheid is geen decubitus. Het langdurig aanhouden van deze

wegdrukbare roodheid kan wel wijzen op een verhoogd risico tot het ontwikkelen van

decubitus. Preventieve maatregelen zijn niet nodig maar er kan worden aanbevolen

om de observatiefrequentie te verhogen.

Een correct onderscheid kunnen maken tussen niet-wegdrukbare en wegdrukbare roodheid

is erg belangrijk in het kader van risicobepaling en het al dan niet opstarten van preventieve

maatregelen:

Page 152: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

152

• Wegdrukbare roodheid is een normale fysiologische reactie na een periode van

drukbelasting. Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde zone die wit gedrukt kan

worden.

• Niet- wegdrukbare roodheid is de klinische uiting van schade ten gevolge van

drukbelasting. Deze schade wordt vooral gezien ter hoogte van de bloedvaten van de

dermis (Witkowski, 1982). Klinisch is niet-wegdrukbare roodheid te zien als een rode

zone die niet wit gedrukt kan worden.

Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid en niet-wegdrukbare

roodheid kan gebruik gemaakt worden van de vingerdrukmethode of van het drukglaasje:

• Vingerdrukmethode: met de vinger of de duim wordt voorzichtig druk uitgeoefend op

de rode huidvlek. Wanneer deze wit gedrukt kan worden, is de microcirculatie intact

gebleven en is er geen teken van weefselschade. Observeren of de roodheid al dan

niet kan worden weggedrukt, kan bemoeilijkt worden door een snelle capillaire refill

(vulling van de haarvaten). Wanneer dit het geval is, kan het gebruik van een

drukglaasje nuttig zijn.

• Drukglaasje: Een drukglaasje is een doorzichtig schijfje. Het schijfje bestaat uit glas

of transparant plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm. Met het drukglaasje kan

druk worden uitgeoefend op de huid en kan er tezelfdertijd geobserveerd worden of

de huid wit gedrukt kan worden of niet.

Wanneer niet-wegdrukbare roodheid geobserveerd wordt, kan men beter geen

middelen gebruiken die een negatieve invloed hebben op druk en schuifkracht.

Voorbeelden zijn: het gebruik van zalven, eosine, polyurethaanfolies en

verbandmaterialen.

Graad II : Blaar of open blaar Een graad II decubitus kan gezien worden als een oppervlakkig huiddefect van de epidermis

en/of de dermis en wordt gekenmerkt door een blaar of een open blaar (Defloor et al., 2005;

Weir, 2007).

Graad III: Oppervlakkige decubitus Een decubitusletsel graad III is een defect met schade en/of necrose van de huid en de

subcutis. De weefselschade kan zich verder uitstrekken tot aan de onderliggende fascia. Het

defect kan gezien worden als een krater met eventueel ondermijning van de omliggende

weefsels (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).

Page 153: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

153

Graad IV: Diepe decubitus Een uitgebreide en diepe weefselaantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren,

botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en/of dermis

wordt omschreven als een graad IV decubitus. Ondermijning van het omliggende weefsel of

sinusvormige letsels zijn mogelijk (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).

In de praktijk wordt decubitus soms nog volgens de ‘rood-geel-zwart’-indeling

geclassificeerd. Deze indeling is echter eerder bedoeld als leidraad voor wondzorg dan als

werkmiddel om de ernst of incidentie van decubitus te bepalen (Cuzzell, 1988; CBO, 2002).

Noch de uitgebreidheid, noch de diepte, noch de pathologie van het letsel worden in

rekening gebracht; volgens Yarkony (1994) en Haalboom et al. (1997) kan dit leiden tot een

onderschatting van de ernst en dus tot onderbehandeling van decubitus.

Opmerking: Om de wondheling te beoordelen, bestaan verschillende schalen zoals de PSST, het

PUSH Tool, SWHT, de Sessing Scale en de PWAT (Houghton et al., 2007).

De Bates – Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) of de Pressure Sore Status

Tool (PSST) en de Pressure Ulcer Scale Healing (PUSH) zijn wellicht de meest

gekende. Deze schalen geven een beeld van de evolutie van de wonde en de

effectiviteit van de therapie. Naast het gebruik van schalen is het aangeraden om de

hulpverlener te motivereren bevindingen omtrent locatie, grootte, wondranden,

aanwezig weefsel in het wondbed, exsudaat, geur, textuur... te noteren en te

inventariseren (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).

• PUSH (Bijlage 6)

De Pressure Ulcer Scale for Healing tool (PUSH) is een gevalideerd en

eenvoudig te gebruiken instrument voor het opvolgen van de genezing van

decubitusletsels in de tijd. Het PUSH tool werd ontwikkeld door de National

Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).

Binnen de schaal kunnen 4 wondeigenschappen gescoord worden. De lengte

en breedte worden als 1 wondeigenschap opgenomen en uitgedrukt in cm².

De oppervlakte van de wonde kan gescoord worden met een waarde van 0 –

10. Met 0 als de kleinste oppervlakte. Naast de oppervlakte kunnen de

hoeveelheid exsudaat (score 0 – 3) en het type weefsel (score 0 – 4) worden

beoordeeld. De subscores worden opgeteld en de totaalscore wordt

bijgehouden. Wanneer de score bij opeenvolgende observaties daalt,

betekent dit een verbetering van de wonde.

Page 154: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

154

• PSST (Bijlage 7)

Bates-Jensen ontwikkelde de Pressure Sore Status Tool (PSST). De PSST

bestaat uit 15 items die het mogelijk maken de status van de wonde te

beoordelen. De eerste 2 items vragen naar locatie en vorm van de wonde. Bij

de andere 13 is het mogelijk, aan iedere wondkarakteristiek, een score van 1

– 5 toe te kennen. Hierbij is 1 de meest positieve score.

Na evalueren van elke wondkarakteristiek worden alle scores samengeteld.

De totaalscore kan grafisch aangeduid worden op een schaal met een waarde

van 1 tot 65. Hoe hoger de totaalscore, hoe ernstiger de wonde eraan toe is

(Weir, 2007).

4.3 Behandeling

In eerste instantie is het belangrijk om bij een gekende risicopatiënt decubitus te voorkomen.

Wanneer een actief ulcus voorkomt, wordt aangeraden de primaire preventie aan te vullen

met lokale wondbehandeling om verergering van het defect te voorkomen. Hierbij zijn het

bevorderen van de wondheling, het reduceren van complicaties, het debrideren van

necrotisch weefsel en het verkleinen van de kans op infectie belangrijk (CBO, 2002; Defloor

et al., 2005; Weir, 2007; Brown et al., 2007).

Voor de principes van lokale wondzorg bij decubitus wordt verwezen naar het hoofdstuk

‘Lokale wondbehandeling’. Hierin wordt geschetst wat de algemeen geldende aanbevelingen

zijn voor wondzorg bij een chronische wonde. Enkele specifieke aanbevelingen bij een

decubitusdefect worden hieronder kort aangehaald.

4.3.1 Lokale wondbehandeling

4.3.1.1 Verbandkeuze bij decubitus

Uit de literatuur blijkt dat er onvoldoende evidentie bestaat over welke verbandsoort

aanbevolen kan worden om de genezing van een decubituswonde te optimaliseren. Wel gaat

zowel volgens de patiënt als volgens de zorgverstrekker de voorkeur uit naar een verband

Decubitus ontwikkelt zich voornamelijk boven een beenderig uitsteeksel.

Volgens de uitgebreidheid van de weefselbeschadiging kan een decubitus onderverdeeld

worden in 4 verschillende graden. De graden moeten beschouwd worden als

verschijningsvormen en niet als fasen die elkaar opvolgen.

Page 155: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

155

dat een vochtig wondmilieu creëert, observatie van de wonde toelaat, een minder frequente

verbandwissel vereist en gemakkelijk te verwijderen is (Heyneman et al., 2005).

Wanneer geopteerd wordt voor het gebruik van een hydrocolloïd kan volgens Day et al.

(1995), Routkovsky-Norval et al. (1996) en Seaman et al. (2000) het effect op de genezing

van de decubituswonde verschillend zijn naargelang het aangewende hydrocolloïd (textuur,

firma, ...).

Een schuimverband blijkt gebruiksvriendelijker te zijn dan een hydrocolloïd (Bale et al., 1997;

Thomas et al., 1997; Bale et al., 1998; Seeley et al., 1999). Het schuimverband geniet echter

eerder de voorkeur bij matig tot sterk exsuderende wonden (Brown et al., 2007).

Uit het onderzoek van Belmin et al. (2002) blijkt dat de debridementfase korter is als een

hydrocolloïd gecombineerd wordt met een alginaat. Ook Meaume et al. (1996) stelden dat

een alginaat veilig en effectief is in de behandeling van decubitus.

Naast hydrocolloïden, schuimverbanden en alginaten zijn ook hydrogels werkzaam bij het

behandelen van een decubituswonde (Moberg et al., 1983). Ten slotte stellen Müller et al.

(2001) en van Leen et al. (1999) dat een enzymatisch werkend product een kortere

genezingsperiode in de hand werkt, maar niet aanbevolen kan worden als standaard-

behandeling omwille van de hoge kostprijs.

4.3.1.2 Principes van wondbehandeling bij decubitus

Niet-wegdrukbare roodheid Wanneer niet-wegdrukbare roodheid voorkomt, wordt aangeraden onmiddellijk preventieve

maatregelen (punt 4.4) te starten en de risicoplaats frequenter te observeren.

Blaar of opengesprongen blaar Wanneer een blaar aanwezig is, is het de bedoeling het blaardak zo lang mogelijk intact te

houden. De blaar/wonde wordt bij voorkeur gereinigd met leidingwater of een fysiologische

Een hydrocolloïdverband kan aanbevolen worden bij de behandeling van decubitus.

Een schuimverband blijkt gebruiksvriendelijker te zijn maar wordt eerder aangeraden bij

matig tot sterk exsuderende wonden.

Alginaten en hydrogels blijken ook effectief te zijn en kunnen gecombineerd worden met

een hydrocolloïd of schuimverband.

Niet-wegdrukbare roodheid eist geen lokale wondbehandeling.

Page 156: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

156

oplossing en beschermend afgedekt met een polyurethaanfilm of een dun hydrocolloïd

verband.

Adherente necrose Wanneer bij een decubitusletsel volledig droog necrotisch weefsel wordt gezien, wordt

aangeraden dit droog te houden. Na overleg met de arts kan het adherent, zwart necrotisch

weefsel chirurgisch scherp gedebrideerd worden. Na het debrideren worden de wonde en de

wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van een spuit of het appliceren van

vochtige omslagen. Een fysiologische oplossing of leidingwater kunnen hierbij worden

gebruikt. Bij matig tot sterk exsuderende wonden is de verdere behandeling afhankelijk van

de status van het wondbed na het debridement:

• Matig verweekte necrose

• Beperkt verweekte necrose

• Granulatie

• Epithelialisatie

Droge en weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een hydrogel en eventueel

secundair klevend verband ter fixatie.

Matig verweekte necrose Wanneer in het wondbed verweekte necrose voorkomt, kan - afhankelijk van de

uitgebreidheid - chirurgisch, enzymatisch, osmotisch of autolytisch gedebrideerd worden. De

wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper

of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater.

Matig tot sterk exsuderende wonden worden afgedekt met een schuimverband en eventueel

secundair absorberend verband. Droge en weinig exsuderende wonden worden afgedekt

met een beschermend, niet-inklevend verband dat een optimale omgeving creëert om

granulatie en epithelialisatie te stimuleren. Bijvoorbeeld een hydrocolloïd.

Opmerking: Eventueel kan, na overleg met de arts, geopteerd worden voor het

toepassen van vacuümtherapie om de necrose uit het wondbed te zuigen.

Beperkte necrose Bij een drukletsel met een beperkte hoeveelheid necrose en/of fibrineus beslag in het

wondbed worden de wonde en de wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van

een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Matig tot sterk

exsuderende wonden worden afgedekt met een debriderend, sterk absorberend verband bij

Page 157: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

157

voorkeur een schuimverband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met

een debriderend verband zoals een hydrogel of hydrocolloïd.

Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken

van een alginaat en een hydrogel of een hydrocolloïde pasta en hydrocolloïd verband.

Granulatieweefsel Bij een granulerend drukletsel worden de wonde en de wondomgeving gereinigd met een

gaasdepper of een spuit met fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk

exsuderende granulerende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:

• het aanbrengen van vochtige gazen gedrenkt in een fysiologische oplossing of

kraantjeswater en deze in het wondbed te laten opdrogen.

• het aanbrengen van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta,

hydrocolloïdpoeder.

• het aanbrengen van een alginaatverband.

Secundair kan de wonden worden afgedekt met een absorberend verband. Een matig

exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend, absorberend

verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband.

Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een geïmpregneerd verband in

combinatie met een secundair klevend verband. In een diepe wonde kan het wenselijk zijn

een combinatie te gebruiken van een alginaat en een hydrogel of een hydrocolloïde pasta en

hydrocolloïd verband.

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de

exsudatiegraad geopteerd worden voor een andere aanpak:

Veel exsduaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.

Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een

schuimverband of, na overleg met de arts, het toepassen van

vacuümtherapie.

Epithelialisatie Een epithelialiserende wonde wordt gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met

een fysiologische oplossing of kraantjeswater. Bij een sterk exsuderende wonde kan het

overmatige exsduaat geabsorbeerd worden door:

• het aanbrengen van vochtige gazen gedrenkt in een fysiologische oplossing of

kraantjeswater en deze in het wondbed te laten opdrogen.

Page 158: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

158

• het aanbrengen van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta,

hydrocolloïdpoeder.

• het aanbrengen van een alginaatverband.

Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend,

absorberend verband of een geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair

absorberend verband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een

geïmpregneerd verband of een polyurethaanfilm.

Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de

exsudatiegraad geopteerd worden voor een andere aanpak:

Matig exsudaat: aanbrengen van een hydrofiber of een

schuimverband.

Weinig exsudaat: heelkundige reconstructie of het aanwenden van

biologische verbanden na overleg met de arts.

Omgaan met infectie Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen, wordt aangeraden de lokale

wondbehandeling aan te passen:

• De wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een

gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of kraantjeswater.

• Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd:

Bij gram positieve kiemen: Chloorhexidine 0.5%

KMnO4 1/10 000 opl

Bij gram negatieve kiemen: Azijnzuur 0.5%

• Er kan geopteerd worden voor het aanbrengen van een antiseptische gel (polyvidon

iodine gel) of antibiotische zalf (zilversulfadiazine) of voor het appliceren van

geïmpregneerde verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle).

• Het primair verband wordt afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.

4.3.2 Chirurgische behandeling

De chirurgische mogelijkheden bij decubitus bestaan uit het chirurgisch debrideren van een

necrotische wonde en/of het sluiten van de wonde door het toepassen van flapchirurgie

(Brown et al., 2007).

Page 159: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

159

4.4 Preventie

Bij decubituspreventie wordt beoogd de grootte en de duur van de inwerkende druk- en

schuifkrachten te reduceren (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Afhankelijk van het

beoogde werkingsmechanisme kan geopteerd worden voor verschillende maatregelen:

wisselhouding, drukreducerende matrassen en kussens, alternerende systemen en

zwevende hielen. Daarnaast is het belangrijk dat de continuïteit van de preventieve

maatregelen wordt gewaarborgd. Bij een risicopatiënt kan enkel een continu toegepaste

preventie, in bed, in de zetel en/of in de rolstoel, het risico op het ontstaan van een

decubitusletsel reduceren (CBO, 2002; Weir, 2007).

4.4.1 Verminderen van de grootte van druk en schuifkracht

Hoe lager de druk en de schuifkracht, hoe kleiner de kans op het ontstaan van decubitus. De

grootte van de druk wordt onder andere meebepaald door de grootte van het

contactoppervlak. Hoe groter dit contactoppervlak is, hoe meer de druk kan verspreid

worden en hoe lager de inwerkende drukkracht op een bepaald punt is. Daarnaast kunnen

ook de dikte en de weefseltolerantie meebepalen in welke mate de druk in het weefsel

verspreid kan worden (Defloor et al., 2005).

Bijgevolg kunnen materialen en middelen die het contactoppervlak verkleinen, niet gezien

worden als drukreducerende hulpmiddelen.

4.4.1.1 Lichaamshouding

Om in liggende houding het contactoppervlak tussen de patiënt en het bed te maximaliseren

wordt de voorkeur gegeven aan een 30° semi-fowlerhouding. Bij deze houding zijn de druk

en schuifkracht het laagst. Om een patiënt in de 30° semi-fowlerhouding te installeren, dient

zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30° omhoog getild te worden (Defloor, 1997;

Defloor, 2001).

In zijligging wordt de patiënt in een 30° zijligging gepositioneerd (Colin, 1996; Defloor, 1997;

Defloor, 2000; Defloor, 2001; Braden et al., 2007). Het comfortabel zijdelings positioneren

van een patiënt kan gebeuren door gebruik te maken van kussens (Braden et al., 2007). De

patiënt wordt in een hoek gebracht van 30° met de matras. De benen worden minimaal

geplooid ter hoogte van de heup en de knie. Het bovenste been wordt achter het onderste

Om de grootte van de inwerkende druk en schuifkracht te verminderen gaat de aandacht

uit naar de lichaamshouding, het principe van de zwevende hielen, het gebruik van

drukreducerende matrassen en drukreducerende kussens.

Page 160: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

160

gelegd met een flexie van 30° ter hoogte van de heup en 35° ter hoogte van de knie (Garber

et al., 2007). De rug wordt ondersteund met een kussen dat een hoek van 30° vormt. Bij

deze houding is het essentieel dat het sacrum drukvrij is en dat de bilnaad niet steunt op de

matras.

Wanneer een patiënt in bed rechtop wordt gezet, geniet een halfzittende houding van 60° de

voorkeur. Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe groter de druk en

schuifkrachten (Braden et al., 1990, Harada et al., 2002). Wanneer de patiënt volledig

rechtopzit (90°) wordt het contactoppervlak verkleind waardoor druk toeneemt. Daarnaast

bestaat het gevaar dat schuifkrachten ontstaan. Deze laatste kunnen beperkt worden door

gebruik te maken van een voetenplank. De duur van het rechtopzitten in bed wordt best

zoveel mogelijk beperkt.

Als laatste kan een buikligging in het kader van preventie van decubitus een goed alternatief

vormen voor de rugligging (Defloor et al., 2005; Braden et al, 2007). De buikligging is niet

alleen te overwegen bij patiënten die in buikligging slapen. Bij patiënten met een actief

decubitus letsel ter hoogte van de drukpunten in rugligging kan deze houding ook

aangeraden worden. De druk die wordt gecreëerd is laag. Bij deze houding wordt

aanbevolen extra maatregelen te treffen om ervoor te zorgen dat de tenen en het gelaat

drukvrij blijven. Dit kan door ofwel het verwijderen van het voeteinde van het bed in

combinatie met het lager liggen van de patiënt , ofwel kan een kussen worden gebruikt onder

de onderbenen. Door het toepassen van deze houding kunnen andere drukpunten zoals

schouders, thorax, bekken, knieën en ev. tenen en oren, belast worden. Het is aangewezen

deze voldoende te observeren (Defloor et al., 2005; Braden, 2007).

Wanneer een patiënt in een zittende houding wordt geïnstalleerd, wordt een

achteroverzittende houding met de benen steunend op een bankje aangeraden. Wanneer de

zetel niet achterovergekanteld kan worden, wordt aangeraden dat de patiënt met de voeten

op de grond steunt (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Een zetel of stoel met

armleuningen en voldoende zitdiepte geniet de voorkeur. Met behulp van de armleuningen

kan de patiënt zijn houding stabiliseren. Aanvullend moet onderuitglijden of schuinschuiven

voorkomen worden, hierbij kan gebruik gemaakt worden van het hoofdkussen en/of een

positioneringskussen.

In liggende houding gaat de voorkeur uit naar een 30° semi-fowlerhouding. Wanneer de

patiënt in zijligging wordt gepositioneerd, gaat de voorkeur uit naar een 30° zijligging.

Wanneer de patiënt rechtop zit in bed, wordt een halfzittende houding van 60°

aanbevolen.

Page 161: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

161

4.4.1.2 Zwevende hielen

Het gebruik van drukreducerende of alternerende matrassen is onvoldoende ter preventie

van hieldecubitus. Ter hoogte van de hielen wordt de laagste druk gemeten bij het toepassen

van het principe van zwevende hielen.

Hierbij wordt de hiel opgetild en steunt deze niet langer op de matras (Smith, 1984; Tymec et

al., 1997). Om dit te bekomen wordt aangeraden een kussen onder de onderbenen te

plaatsen van de knieholte tot aan de achillespees (Braden et al., 2007).Er wordt aanbevolen

een kussen te gebruiken dat even breed is als het bed, dat niet makkelijk verschuift en

eventueel aan het bed bevestigd kan worden. Daarnaast moet het kussen het kniegewricht

voldoende ondersteunen zodat overstrekking van de knie voorkomen wordt. Een

hoofdkussen wordt in deze context niet aangeraden. Een hoofdkussen kan immers

doorzakken wanneer de onderbenen erop steunen waardoor de hielen toch de matras raken.

Een gewoon hoofdkussen kan ook makkelijk weggeduwd of verschoven worden wanneer de

patiënt zich omdraait (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007).

4.4.1.3 Drukreducerende matrassen

Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen statische en dynamische systemen (Braden

et al., 2007; Fleck et al., 2007).

Statische systemen Statische matrassen zijn zinvol als preventieve maatregel bij decubitus maar op zich meestal

onvoldoende. Ze worden bij voorkeur gecombineerd met het toepassen van wisselhouding

(Brienza et al., 2000; Clark, 2005; Braden et al., 2007; Fleck et al.,2007). Voorbeelden van

statische systemen zijn foammatrassen, watermatrassen en holle-vezelmatrassen. Van deze

blijkt uit verschillende onderzoeken dat een foammatras meer drukreducerende

eigenschappen heeft dan een gewone ziekenhuismatras en meest aangewezen is als

preventie van decubitus (Wells et al., 1984; Jester et al., 1990; Thompson et al., 1992;

Hofman et al., 1994; Collier, 1996; Defloor, 1997; Gray et al., 2000; Defloor et al., 2005;

Braden et al., 2007). In sommige studies is getracht foammatrassen te vergelijken met

dynamische systemen maar hoe deze beide zich tegenover elkaar verhouden, is onduidelijk

en verder onderzoek is aangewezen (Sideranko et al., 1992; Defloor, 2000; Krouskop et al.,

1990; Crow et al., 1990; Rithalia et al., 1997; Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Visco-

Het gebruik van drukreducerende of alternerende matrassen ter preventie van

hieldecubitus is onvoldoende. Idealiter worden bij elke immobiele patiënt te allen tijde de

hielen van het drukoppervlak opgetild.

Page 162: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

162

elastische matrassen genieten de voorkeur ten opzichte van de klassieke foammatrassen

(Braden et al., 2007). Het grootste verschil tussen deze beide is dat het traagschuim

materiaal, waaruit de visco-elastische matras is vervaardigd, niet probeert zijn

oorspronkelijke vorm te behouden en temperatuurgevoelig is. Door de lichaamstemperatuur

van de patiënt wordt de bovenste laag van de matras soepeler en zachter waardoor de

fysiologische lighouding in stand wordt gehouden en het contactoppervlak groter wordt

(Hampton, 1999; Defloor et al., 2005; Fleck et al., 2007).

Bij de aankoop van een foammatras moeten een aantal elementen in rekening gebracht te

worden:

• De drukreducerende matras is pas effectief als ze het drukoppervlak vergroot.

• De drukreducerende matras moet zich mee verplaatsen met het lichaam van de

patiënt om schuifkrachten te vermijden.

• De drukreducerende matras moet een goede prijs-kwaliteitsverhouding hebben,

duurzaam en makkelijk te onderhouden zijn.

Watermatrassen kunnen een drukreducerend effect hebben ( Sideranko et al., 1992;

Neander et al., 1991; Sloan et al., 1977; Wells et al., 1988) maar worden door de vele

nadelen niet aanbevolen in het kader van decubituspreventie. De nadelen zijn onder andere:

• De spontane houdingsverandering van de patiënt kan bemoeilijkt worden (Fleck et

al., 2007);

• Een watermatras bemoeilijkt het om iemand in een 30° zijligging te positioneren

(Roegies, 2001);

• Een gevulde watermatras is erg log en weegt veel (Fleck et al., 2007);

• Een temperatuurdaling van het water kan een afkoeling van de patiënt veroorzaken

(Groen, 1999; Fleck et al., 2007).

Holle-vezel matrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

Volgens De Keyser (1992) kan geen significant verschil aangetoond worden tussen het

drukreducerend vermogen van een holle-vezel matras en een standaard ziekenhuismatras.

Een statische drukreducerende matras is nuttig als preventie van decubitus maar moet

gecombineerd worden met wisselhouding.

De foammatras blijkt het meest effectief te zijn als preventie van decubitus. Om te

kunnen aanwijzen welke de beste foammatras is, is nog onvoldoende evidentie.

Page 163: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

163

Dynamische systemen Wanneer bij een patiënt geen wisselhouding kan worden toegepast, wordt aangeraden om

een dynamisch, drukherverdelend systeem te gebruiken (Phillips, 2000). Deze systemen

kunnen, in tegenstelling tot de statische matrassen, van vorm wijzigen door externe factoren

zoals een luchtpomp.

De ‘air-fluidised’ bedden, de ‘low-air-loss’ systemen en de continue-lage-druksystemen

vormen de belangrijkste dynamische systemen (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007;

Garber et al., 2007).

Bij air-fluidised bedden is de matras samengesteld uit siliconekorrels die omgeven worden

door een kunststofhoes (Brienza et al., 2000; Fleck et al., 2007). Doorheen deze korrels

wordt, met behulp van een pompsysteem, warme lucht geblazen waardoor de korrels zich

gaan gedragen als een vloeistof. Het contactoppervlak tussen het lichaam van de patiënt en

de matras is maximaal waardoor het risico op decubitus reduceert. De air-fluidised

matrassen kunnen ook aangewend worden bij overmatige vocht- of wondvochtproductie

(Fleck et al., 2007). Belangrijk bij deze methode is dat de hoes, die over de matras wordt

aangebracht, voldoende elastisch is zodat het drukreducerend vermogen van de matras niet

ingeperkt wordt.

De low-air-loss systemen bestaan uit een pomp en een matras (Fleck et al., 2007). De

matras zelf is ingedeeld in verschillende compartimenten. Deze compartimenten worden

omgeven door een hoes, permeabel voor de lucht (Brienza et al., 2000). Het verlies van lucht

wordt gecompenseerd door het continu inblazen van opgewarmde lucht. Hierdoor kan een

bijkomende vocht – en temperatuurcontrole verkregen worden (Fleck et al., 2007; Braden et

al, 2007). Net zoals bij de air-fluidised bedden wordt het contactoppervlak tussen het lichaam

van de patiënt en de matras gemaximaliseerd waardoor het risico op het ontwikkelen van

decubitus geminimaliseerd wordt (Defloor et al., 2005).

Hoezen en matrasbeschermers Algemeen wordt aanbevolen het aantal lagen tussen de patiënt en de matras zo gering

mogelijk te houden en het beddenlinnen niet te strak aan te spannen (Fleck et al., 2007).

Een elastisch hoeslaken geniet de voorkeur (Defloor et al., 2005).

Wanneer bij een patiënt geen wisselhouding kan worden toegepast, moet geopteerd

worden voor een dynamisch drukreducerend systeem zoals de air-fluidised bedden, de

low-air-loss sytemen of de continue-lage –druksystemen.

Page 164: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

164

4.4.1.4 Drukreducerende kussens

Patiënten lange tijd laten opzitten ter preventie van decubitus is geen zinvolle maatregel. In

zittende houding is de druk, gemeten ter hoogte van het zitvlak, hoog. Om de druk tijdens het

zitten te reduceren, kan gebruik gemaakt worden van anti-decubituskussens (Bale et al.,

2001; Kahmann, 1991; Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Ze kunnen worden

aangebracht op stoelen, in zetels en/of rolstoelen. Door het uitoefenen van druk op de

kussens kunnen deze van vormconsistentie veranderen waardoor het contactoppervlak

vergroot wordt. Het gebruik van anti-decubitus kussens wordt best gecombineerd met

wisselhouding (zie punt 4.4.2.1).

Voorbeelden van middelen die in de praktijk (al dan niet effectief) tijdens het zitten worden

aangewend als anti-decubitusmiddelen zijn: het luchtkussen, het foamkussen, het holle-

vezelkussen, het waterkussen, het gelkussen en de schapenvacht. In vergelijking met de

andere materialen reduceert het luchtkussen de druk het sterkst (Braden et al., 2007).

Aangeraden wordt een luchtkussen te gebruiken dat voldoende dik en gecompartimenteerd

is. Bij het gebruik van een te dun luchtkussen kan een ‘bottoming out effect’ gecreëerd

worden. Hierbij wordt de patiënt niet langer ondersteund door het kussen en ontstaat een

hoge contactdruk met het onderliggende oppervlak (Defloor et al., 1998; Krouskop et al.,

1986; Vermeir et al., 2003; Fleck et al., 2007). Een ringkussen is ook een luchtkussen maar

zal, in tegenstelling tot gewone luchtkussens, het contactoppervlak verkleinen. Ze kunnen

oedeem en een verhoogde druk langs de zijkanten veroorzaken waardoor weefselschade

kan ontstaan (Crewe, 1987). Het is dan ook een middel dat niet mag gebruikt worden.

Over het drukreducerend vermogen van foamkussens bestaat weinig tot geen

eenduidigheid. Het visco-elastisch foamkussen kan beschouwd worden als het betere

drukreducerend kussen (Defloor et al., 1997; Rosenthal et al., 1996; Apatsidis et al., 2002).

Wanneer de patiënt rechtop zit, is het drukreducerend vermogen te vergelijken met het

luchtkussen. Wanneer de patiënt echter onderuit- of schuingezakt zit, is het drukreducerend

vermogen minder goed dan dat van het luchtkussen (Defloor et al., 1998).

Ten slotte kunnen holle-vezelkussens, waterkussens, gelkussens en schapenvachten niet

aanbevolen worden in het kader van decubituspreventie (Souther et al., 1974; Defloor et al.,

1997; Bar, 1991; Defloor et al., 2000; Defloor et al., 2005).

Het aantal lagen tussen de patiënt en het drukreducerend systeem moet zo laag mogelijk

gehouden worden.

Een elastisch hoeslaken geniet de voorkeur.

Page 165: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

165

4.4.2 Verminderen van de duur van druk en schuifkracht

Om de duur van de druk en schuifkrachten die inwerken op het weefsel te reduceren, kan

men wisselhouding toepassen of gebruik maken van alternerende systemen.

4.4.2.1 Wisselhouding

Bij het toepassen van wisselhouding wordt de patiënt in een andere houding gepositioneerd

met de bedoeling alle punten, waarop het lichaam steunt, te wijzigen.

Wanneer de patiënt op een drukreducerende matras ligt, wordt wisselhouding om de 4 uur

aanbevolen. Wanneer geen drukreducerende matras wordt gebruikt, is een wisselhouding

om de 2 uur aan te raden. De arbeidsbelasting van deze laatste methode is echter hoog en

zal in de praktijk zelden effectief gebeuren. Om deze reden worden betere resultaten gezien

wanneer een drukreducerende matras gebruikt wordt in combinatie met het toepassen van

wisselhouding om de 4 uur (Defloor, 2001; CBO, 2002).

Opmerking: De druk tijdens het zitten is hoger dan tijdens het liggen. Dit resulteert in de nood aan

een hogere frequentie van wisselhouding, bijvoorbeeld om het uur. Net zoals bij het

combineren met een drukreducerende matras kan de frequentie van wisselhouding

tijdens het opzitten ingeperkt worden door gebruik te maken van een drukreducerend

kussen (AHCPR, 1992).

Bij het opstellen van een wisselhoudingsschema wordt aangeraden zoveel mogelijk

rugligging in te bouwen en zo weinig mogelijk zijligging (Defloor, 1997). Een mogelijk

voorbeeld van een efficiënt wisselliggingsschema is:

• Semi-fowler 30° of gewone rugligging wanneer semi-fowler niet mogelijk is

• Zijligging 30° (links)

• Semi-fowler 30° of gewone rugligging wanneer semi-fowler niet mogelijk is

• Zijligging 30° (rechts)

Patiënten laten opzitten ter preventie van decubitus is geen zinvolle maatregel.

Het gebruik van anti-decubitus kussens wordt best gecombineerd met wisselhouding.

Een dik luchtkussen reduceert de druk het sterkt. Over het drukreducerend vermogen

van het foamkussen bestaat weinig eenduidigheid.

Holle-vezelkussens, waterkussens, gelkussens en schapenvachten kunnen niet

aanbevolen worden in het kader van decubituspreventie.

Page 166: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

166

Wanneer een actief ulcus aanwezig is, kan het schema worden aangepast zodat de

aangetaste zone zo weinig mogelijk wordt belast.

Systemen die onder de matras van de patiënt geplaatst worden om een automatische

wisselhouding te verkrijgen worden niet aangeraden. De meeste systemen veroorzaken

slechts een gedeeltelijke drukreductie en werken schuifkracht in de hand (Defloor et al.,

2005).

4.4.2.2 Alternerende systemen

Het alternerend systeem is aan te raden bij patiënten waarbij wisselhouding niet mogelijk of

moeilijk is (Garber at al., 2007). Net zoals bij het toepassen van wisselhouding wordt bij het

toepassen van alternerende systemen, beoogd de tijd dat het weefsel wordt belast zo kort

mogelijk te houden. Alternerende systemen bestaan uit 2 onderdelen : het pompsysteem en

een opblaasbare matras. De matras bestaat uit verschillende cellen of compartimenten die,

afwisselend van elkaar, worden opgeblazen en leeggedrukt of gepompt (Fleck et al., 2007).

Hierdoor worden de drukpunten afwisselend belast. De frequentie van de cyclussen is

variabel. Alternerende systemen met een celdiameter groter dan 10 cm worden als ‘ grote

cellen alternerende systemen’ aangeduid. Systemen met cellen kleiner dan 10 cm worden

als ‘kleine cellen alternerende systemen’ omschreven (Defloor et al., 2005). Bij vergelijking

blijkt dat grote cellen alternerende systemen (>10 cm) het aantal nieuwe decubitusdefecten

beter voorkomen (Bliss et al., 1966; Bliss et al., 1967; Exton-Smith et al., 1982; Defloor et al.,

2005).

Uit onderzoek blijkt dat, de alternerende systemen effectiever zijn in het voorkomen van een

drukletsel dan de standaardziekenhuismatrassen althans wanneer ze op correcte wijze

worden gebruikt en het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagend systeem zo

beperkt mogelijk is (Anderson et al., 1982; Sideranko et al., 1992; Cullum et al., 1995;

Cullum et al., 2000). Of alternerende systemen ook beter decubitus voorkomen dan de

statische systemen is onvoldoende gekend.

Wanneer patiënten gepositioneerd zijn op een drukreducerende matras volstaat een

wisselhouding om de 4 uur.

Tijdens het zitten is de druk hoger dan tijdens het liggen en is er nood aan een hogere

frequentie van wisselhouding.

Bij het opstellen van een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging worden

ingebouwd.

Page 167: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

167

4.4.3 Inefficiënte preventiemaatregelen

Er zijn nog heel wat methoden die onterecht worden toegepast ter preventie van decubitus

hoewel inmiddels gekend is dat ze niet effectief zijn. Sommige materialen zoals

watermatrassen, ringkussens, gelkussens en gelmatrassen werden al aangehaald.

Aanvullend worden hierna enkele courante misvatingen kort besproken.

4.4.3.1 Voeding

Er kan geen oorzakelijk verband gevonden worden tussen de voedingstoestand of

voedselinname en het ontstaan van decubitus. Wel is een slechte voedingstoestand of

voedselinname één van de mogelijke kenmerken van een risicopatiënt (Bennet et al., 2003;

Houwing et al., 2003; Braden et al., 2007). Het toedienen van voedingssupplementen, kan

niet aangeraden worden in het kader van decubituspreventie (Defloor et al., 2005).

4.4.3.2 Massage

Massage ter preventie van decubitus is op traditie gebaseerd maar blijkt uit verschillende

onderzoeken niet effectief te zijn als preventie van decubitus (Norton et al., 1975; Van De

Blunt, 1992; Anthony, 1996; Buss et al., 1997; Halfens et al., 1995; Defloor et al., 2005;

Maseland, 2006). Het masseren van de drukpunten kan zelfs schadelijk zijn (Dyson, 1978;

Gosnell, 1987; Olsen, 1989).

4.4.3.3 Andere

Schapenvachten, verbanden, ijsfrictie, lokale warmte, eosine en wondfolies worden soms

onterecht aangewend ter preventie van decubitus. Uit de literatuur blijkt echter dat deze

middelen de grootte en/of duur van druk noch schuifkracht kunnen reduceren (Defloor et al.,

2005; Fleck et al., 2007).

Het gebruik van een alternerend systeem wordt aangeraden bij patiënten voor wie

wisselhouding niet mogelijk of moeilijk is.

De alternerende systemen zijn zinvol maar enkel wanneer ze op correcte wijze worden

toegepast.

Het aantal lagen tussen het systeem en de patiënt moet beperkt blijven.

Page 168: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

168

Een slechte voedingstoestand of voedselinname is één van de mogelijke kenmerken

van een risicopatiënt maar het toedienen van voedingssupplementen kan niet

aangeraden worden in het kader van decubituspreventie.

Massage ter preventie van decubitus is op traditie gebaseerd en niet effectief.

Schapenvachten, ijsfrictie, lokale warmte, wonfolies... kunnen de druk noch de

schuifkracht reduceren en kunnen niet aanbevolen worden als preventie van decubitus.

Page 169: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

169

Lijst van tabellen

Tabel 1: De leden van de projectgroep .................................................................................12

Tabel 2: Overzicht van de experten ......................................................................................18

Tabel 3: Overzicht van de functies van de verpleegkundigen...............................................20

Tabel 4: Belang van de thema’s............................................................................................20

Tabel 5: Uitdieping van de thema’s .......................................................................................22

Tabel 6: Gebruik van media volgens de experten.................................................................23

Tabel 7: Uitwerking van de thema’s ......................................................................................24

Tabel 8: Overzicht van de Nederlandstalige richtlijnen .........................................................28

Tabel 9: Overzicht van de Engelstalige richtlijnen.................................................................28

Tabel 10: Demografische gegevens......................................................................................34

Tabel 11: Overzicht van de resultaten van de kwaliteit van de inhoudelijke invulling ...........34

Tabel 12: Overzicht van de resultaten van de didactische evaluatie ....................................35

Tabel 13: Globale beoordeling van de website .....................................................................35

Tabel 14: Interpretatie van de discriminatie index.................................................................37

Tabel 15: Rood-Geel-Zwart classificatie volgens de woundcare consultant society.............62

Tabel 16: Parameters bij de wondbehandeling bij gebruik van MEASURE ..........................64

Tabel 17: Het pressure ulcer scale fot healing tool volgens de NPUAP ...............................65

Tabel 18: De CEAP-classificatie ...........................................................................................92

Page 170: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

170

Tabel 19: De wagner-classificatie .......................................................................................130

Tabel 20: De university of Texas Diabetic-Wound Classification ........................................131

Tabel 21: De PEDIS-classificatie ........................................................................................131

Tabel 22: De SIMM’s-classificatie .......................................................................................141

Page 171: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

171

Lijst van figuren

Figuur 1: Structuur van de website........................................................................................26

Figuur 2: Digitale beslisboomvoor wondbehandeling............................................................30

Figuur 3: Voorbeeld van een meerkeuzevraag .....................................................................32

Figuur 4: Wondclassificatie volgens de etiologie en chroniciteit van de wonde ....................51

Figuur 5: Het conceptueel model ........................................................................................148

Page 172: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

172

Referenties

Abouaescha, F., Carine, H.M., Griffith, G.D., Young, R.J., Boulton, A.J.M. (2001).

Plantar tissue thickness is related to peak plantar pressure in the high-risk

diabetic foot. Diabetic Care, 24(7), 1270-1274.

Aerts, A. & Nevelsteen, D. (1999). Ulcus cruris. In A. Aerts & D. Nevelsteen (Eds.),

Specifieke wondzorg 1 (pp. 75 - 94). Utrecht: De Tijdstroom.

Aerts, A. (1999). Verbandmaterialen. In A.Aerts & D. Nevelsteen (Eds.), Basisboek

Wondzorg (pp. 69-108). Utrecht: De Tijdstroom.

Agus, G.B., Allegra, C., Arpaia, G., Botta, G., Cataldi, A., Gasbarro, V. (2001a).

Guidelines on compression therapy. Acta Phlebologica, 1(suppl 1), 1-24.

Agus, G.B., Allegra, C., Arpaia, G., Botta, G., Cataldi, A., Gasbarro, V. (2001b).

Guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the veins and

lymphatic vessels: Evidence-based report by the Italian College of Phlebology.

International angiology, 20(suppl 2), 6-27.

Alinovi, A., Bassissi, P., Pini, M. (1986). Systemic administration of antibiotics in the

management of venous ulcers. Journal of American Academic Dermatology,

15(2 pt 1), 186-191.

American Academy of Family Physicians. (2005). Evaluation and Prevention of

Diabetic Neuropathy. Opgehaald 4 mei 2007, van http://www.aafp.org

American Diabetes Association. (2003). Peripheral arterial disease in people with

diabetes. Diabetes care, 26(12), 3333-3341.

Anderson, I. (2006). Debridement methods in wound care. Nursing Standard, 20(24),

65-70.

Anderson, K. E., Jensen, O., Kvorning, S. A. (1983). Decubitus prophylaxis : a

prospective trial of the efficiency of alternating-pressure air mattresses and

water mattresses. Acta Dermato- Venereologica, 63 (3), 227-230.

Page 173: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

173

Angeras, M.H., Brandberg, A., Falk, A., Seeman, T. (1992). Comparison between

sterile saline and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue

wounds. European Journal of Surgery, 158 (6-7), 347-350.

Apatsidis, D. P., Solomonidis, S. E., Michael, S.M.(2002). Pressure distribution at the

seating interface of custom-molded wheelchair seats: effect of various

materials. Archivs of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(8), 1151-1156.

Armstrong, D. (2000). The 10-g Monofilament: the diagnostic divining rod for the

diabetic foot? Opgehaald 7 mei 2007, van

http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/23/7/887.pdf

Armstrong, D. G., Lavery, L.A., Boulton, A.J.M. (2005). In A. Falabella, S. Kirsner

(Eds.), Wound Healing (pp.183 - 191). Broken Sound Parkway, NW: Taylor &

Francis Group.

Armstrong, D.G. (1998). Validation of a diabetic wound classification system.

Diabetes care, 21(5), 855-859.

Armstrong, D.G., Bevilacqua, N.J., Wu, S.C. (2007). Offloading foot wounds in

people with diabetes. In D.Krasner, G.Rodehaever, R.Sibbald (eds.), Chronic

wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 the edition

(pp.557 – 563). Malvern, Pa: HMP Communications.

Armstrong, D.G., Harkless, L.B. (1998). Outcomes of preventative care in a diabetic

foot specialty clinic. Journal of foot ankle surgery, 37(6), 460 - 466.

Armstrong, D.G., Lavery, L.A., Wu, S.C. (2005). Evaluation of removable and

irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds. Diabetes care,

28(3), 551-554.

Auböck, J. (1999). Synthetic dressings In J. Hafner, A. Ramelet , W. Schmeller, U.

Brunner (eds.), Management of leg ulcers. Current problems in Dermatology

(pp. 26-48). Basel: karger.

Page 174: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

174

Baker, S.R., Burnand, K.G., Sommerville, K.M., Thomas, M.L., Wilson, N.M., Browse,

N.L. (1993). Comparison of venous reflux assessed by duplex scanning and

descending phlebography in chronic venous disease. Lancet, 341(8842), 400-

403.

Bakker, H. (1985). Consensus-bijeenkomst preventie decubitus. Utrecht: CBO.

Bale, S., & David, G. (2006). A Pocket Guide to Clinical Decision – Making in Wound

Management. Aberdeen: Wounds UK Publishing.

Bale, S., Banks, V., Hagelstein, S., & Harding, K. G. (1998). A comparison of two

amorphous hydrogels in the debridement of pressure sores. Journal of wound

care, 7(2), 65-68.

Bale, S., Price, P., Rees, M.S., Harding, K.G. (2001). Pressure area care.

Recognizing the feet as being at risk for pressure damage. British Journal of

Nursing, 10 (20), 1320, 1322, 1324-1320, 1322, 1326.

Bale, S., Squires, D., Varnon, T., Walker, A., Benbow, M., & Harding, K. G. (1997). A

comparison of two dressings in pressure sore management. Journal of wound

care, 6 (10), 463-466.

Bar, C.A. (1991). Evaluation of cushions using dynamic pressure measurement.

Prosthetics of Orthotics International, 15(3), 232-240.

Barwell, R., Taylor, M., Deacon, J., Ghauri, A.S., Wakely, C., Phillips, L.K. (2000).

Surgical correction of isolated superficial venous reflux reduces long-term

recurrence rate in chronic venous leg ulcers. European Journal of Vascular and

Endovascular Surgery, 20(4), 363-368.

Beebe, D. (1991). Accuracy of pressure and shear measurement. In J. Webster (ed.),

Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects (pp. 155-174).

Bristol: Adam Hilger.

Page 175: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

175

Beele, H. & Naeyaert, J. M. (2002). Hoe moet een arterieel ulcus verzorgd worden?.

In J. Lapachelle (Eds.), Vademecum over de aanpak van wonden. (pp. 105 –

106). Roeselare: Crea.

Beele, H., Del Marmol, V. , & Flour, M. (2002). Welke zijn de verschillende soorten

verbanden? In J.M. Lachapelle (ed.), Vademecum over de aanpak van wonden

(pp. 77-86). Roeselare: Crea.

Beele, H. (2004). Wondafdekking. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher

(Eds.), Handboek wondzorg (pp. 71- 103). Maarssen: Elsevier

gezondheidszorg.

Beele, H., De Win, M. (2004). Theorie. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De

Vliegher (Eds.), Handboek wondzorg (pp. 15 - 48). Maarssen: Elsevier

gezondheidszorg.

Belmin, J., Meaume, S., Rabus, M.-T., & Bohbot, S. (2002). Sequential treatment

with calcium alginate dressings and hydrocolloid dressings accelerates

pressure ulcer healing in older subjects: a multicenter randomized trial of

sequential versus nonsequential treatment with hydrocolloid dressings alone.

Journal of the American Geriatrics Society, 50(2), 269-274.

Bennett, L., Lee, B.Y. (1985). Pressure versus shear in pressure causation. In B. Lee

(ed.), Chronic ulcers of the skin (pp. 39-56). New York: McGraw-Hill.

Benson K, Hartz AJ. (2000). A comparison of observational studies and randomized,

controlled trials. The New England Journal of Medicine, 342(25), 1878-1886.

Bergstrom, N., Braden, B. (1992). A prospective study of pressure sore risk among

institutionalized elderly. Journal of the American Geriatric Society, 40(8), 747-

758.

Bergstrom, N., Braden, B., Kemp, M., Champagne, M., Ruby, E. (1998). Predicting

pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden

Scale. Nursing Research, 47(5), 261-269.

Page 176: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

176

Bergstrom, N., Braden, B.J., Laguzza, A., Holman, V. (1987). The Braden Scale for

Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Research, 36 (4), 205-210.

Bird, S. M. (2004). Prescribing sentence: time for evidence-based justice. Lancet,

364(9443),1457-1459.

Blanken-Spindler, J. (1990). WCS Wondenboek 1. AG Leiden: Woundcare

Consultant Society.

Bogaert, M. (1998). Op evidentie gebaseerde zorg (EBM) op Evidentie gebaseerde

Farmacotherapie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 54(17), 797-800.

Booth, J., Young, M.J. (2000). Differences in peformance of commercially available

10-g monofilaments. Diabetic care, 23(7), 984-988.

Boulton, A. J. M., Armstrong, D.G. (2005). Diabetic foot and ulceration: epidemiology

and pathofysiology. In A.Falabella, S.Kirsner (Eds.), Wound Healing (pp.171 -

182). Broken Sound Parkway, NW: Taylor & Francis Group.

Bowker, J. H., Pfiefer, M.A. (2001). Levin and O’Neal’s The diabetic foot.6Th edition.

Edinburgh: Mosby.

Braden, B., Bergstrom, N. (1987). A conceptual scheme for the study of the etiology

of pressure sores. Rehabilitation Nursing 12 (1), 8-12.

Braden, B.J., Bryant, R. (1990). Innovations to prevent and treat pressure ulcers.

Geriatric Nursing,11(4), 182-186.

Braden, J., Blanchard, S. (2007). Risk assessment in pressure ulcer prevention. In

D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a clinical

source book for healthcare professionals. 4th edition (pp.593-608). Malvern pa:

HMP Communications.

Bradley, M., Cullum, N., Sheldon, T. (1999). The debridement of chronic wounds: A

systemic review. Health Technology Assesment, 3(17 pt 1), 1-78.

Page 177: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

177

Brienza, D.M., Geyer, M.J. (2000). Understanding support surface technologies.

Advances in Skin and Wound Care, 13(5), 237-244.

Briggs, M., Nelson, E.A. (2003). Topical agents of dressings for pain in venous leg

ulcers. Cochrane review. The Cochrane database of systematic review, 1.

Brown, D., Kasten, S., Smith, D. (2007). Surgical managment of pressure ulcers. In

D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a clinical

source book for healthcare professionals. 4th edition (pp. 653-660). Malvern, pa:

HMP Communications.

Burgers, J.S., Smorenburg, S. M. (2004). Structuur en opbouw van de tekst. In J.

Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T. Van Barneveld, J.

Van de Klundert (eds), Evidence-based richtlijnontwikkeling (pp. 191-201).

Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Clark, M. (2005). Changing pressure-redistributing matrass stocks: cost and

outcomes. Britisch Journal of Nursing, 14 (6), 30-31.

Clement, D.L. (1999). Venous ulcer reappraisal: insights from an international task

force. Journal of Vascular Research, 36(suppl 1), 42-47.

Clement, D.L. (2007). The Transatlantic Consensus Document on Peripheral Artery

Disease (TASC II). Opgehaald 30 mei, 2007, van http://www.escardio.org

Cochrane, A. (1989). Effectiveness and Efficiency - Random Reflections on Health

Services. Controlled Clinical Trials, 10(4), 428-433.

Coffman, J. D., Mannick, J. A. (1972). Failure of vasodilator drugs in arteriosclerosis

obliterans. Annals of internal medicine, 76(1), 35-39.

Coleridge, S. (1999). The management of chronic venous disorders of the leg: an

evidence-based report of an international task force. Phlebology, 14(1), 1-126.

Coleridge, S., Thomas, P., Scurr, J.K., Dormandy, J.A. (1988). Causes of venous

ulceration: a new hypothesis. Britisch Medical Journal, 296(6638), 1726-1727.

Page 178: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

178

Colin, D., Abraham, P., Preault, L., Bregeon, C., Saumet, J.L. (1996). Comparison of

90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of

pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures.

Advances in Wound Care, 9(3), 35-38.

Collier, M. (1999). Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care,

8(2), 63-66.

Collier, M.E. (1996). Pressure-reducing mattresses. Journal of Wound Care, 5(5),

207-211.

Concato, J., Shah, N., Horwitz, R.I. (2000). Randomized, controlled trials,

observational studies, and the hierarchy of research designs. The New England

Journal Medicine, 342(25),1887-1892.

Crewe, R.A. (1987). Problems of rubber ring nursing cushions and a clinical survey of

alternative cushions for ill patients. Care Sci Pract, 5(2), 9-11.

Crow, R.A., Clark, M. (1990). Current Management for the prevention of pressure

sores. In D.Bader (ed.), Pressure sores. Clinical practice and scientific

approach (pp.43-52). London: MacMillan.

Cullum, N. (2000). Evidence Based Nursing: uitdagingen en mogelijkheden. Anna

Reynvaan lezing, AMC, Amsterdam, Verpleegkunde Nieuws.

Cullum, N., Deeks, J., Fletcher, A., Long, A., Mouneimne, H., Sheldon, T. (1995).

The prevention and treatment of pressure sores: How effective are pressure-

relieving interventions and risk assessment for the prevention and treatment of

pressure sores? Effective Health Care, 2(1), 1-16.

Cullum, N., Deeks, J., Sheldon, T.A., Fletcher, A.W. (2000). Beds, mattresses and

cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library (4).

Oxford: Update Software.

Cullum, N., Fletcher, A., Semlyen, A., Sheldon, T.A. (1997). Compression therapy for

venous leg ulcers. Quality in Health Care, 6(4), 226-231.

Page 179: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

179

Cullum, N., Nelson, E.A., Fletcher, A.W., Sheldon, T.A. (2001). Compression for

venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD000265.

Culp, K. (2002). Archie Cochrane. Scottish Medical Journal, 47(4), 89-90.

Cuzzell, J.Z. (1988). The new RYB color code. American Journal of Nursing, 88(10),

1342-1346.

Dale, J.J., Ruckley, C.V., Harper, D.R., Gibson, B., Nelson, E.A., Prescott, R.J.

(1999). Randomised, double blind placebo controlled trial of pentoxifylline in the

treatment of venous leg ulcers. Britisch Medical Journal, 319(7214), 875-878.

Dalsing, M.C., Raju, S., Wakefield, T.W., Taheri, S. (1990). A multicenter, phase I

evaluation of cryopreserved venous valve allografts for the treatment of chronic

deep venous insufficiency. Journal Vascular Surgery, 30(5), 854-866.

Daubresse, C. (2002). Hoe moet een voetwonde bij en diabeticus aangepakt

worden? In J. Lapachelle (Ed.), Vademecum over de aanpak van wonden (pp.

117 - 119). Roeselare: Crea.

David, J.A., Chapman, R.G., Chapman, E.J., Lockett, B. (1983). An investigation of

the current methods used in nursing for the care of patients with established

pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit.

Davidson, K.W., Goldstein, M., Kaplan, R.M., Kaufmann, P.G., Knatterud, G.L.,

Orleans, C.T. (2003). Evidence-based behavioral medicine: what is it and how

do we achieve it? Annals of Behavioral Medicine, 26(3), 161-171.

Dawson, J. (2001). Clinical effectiveness in nursing practice. London: Whurr

Publishers.

Day, A., Dombranski, S., Farkas, C., Foster, C., Godin, J., Moody, M. et al. (1995).

Managing sacral pressure ulcers with hydrocolloid dressings: results of a

controlled, clinical study. Ostomy and wound management, 41(2), 52-4, 56, 58.

De Araujo, T., Valencia, I., Federman, D. (2003). Managing the patient with venous

ulcers. Annals of International Medicine,138(4), 326-335.

Page 180: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

180

De Geest, Nouwen, J., Van Acker, K. (1998). De diabetische voet. Artsenkrant, 18

(1144), 25-34.

De Keyser, G. (1992). Vergelijkende studie naar de drukverdeling van 19

drukverminderende materialen. Leuven: Universitaire Ziekenhuizen.

De Palma, R. G., Kowallek, D.L. (1996). Venous ulceration: a cross-over study from

nonoperative to operative treatment. Journal of Vascular Surgery, 24(5), 788-

792.

De Vliegher, K. (2004). Handboek Wondzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Dealey, C. (2005). The care of wounds: a guide for nurses. Third edition. Oxford:

Blackwell Publishing.

Declair, V. (1999). The importance of growth factors in wound healing.

Ostomy/Wound management, 45(4), 64-79.

Defloor T. Ijsfrictie en föhn : mede-oorzaak van decubitus? (1984). Verpl Gem Zorg,

40(3), 135-139.

Defloor, T. (1997). Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van

drukletsels. Verpleegkunde, 12(3), 140-149.

Defloor, T. (2000). Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus.

Universiteit Gent.

Defloor, T. (2000). The effect of position and mattress on interface pressure. Applied

Nursing Research,13(1), 2-11.

Defloor, T. (2001). Less frequent turning intervals and yet less pressure ulcers.

Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 32(4), 174-177.

Defloor, T., Grypdonck, M. (1997). Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch

niet ? Hospitalia, 41(1), 18-24.

Page 181: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

181

Defloor, T., Grypdonck, M. (1998). Het belang van zithouding en drukreducerende

kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde, 13(3), 185-194.

Defloor, T., Grypdonck, M. (2000). Do pressure relief cushions really relieve

pressure? Western Journal of Nursing Research, 22(3), 335-350.

Defloor, T., Herremans, A., Grypdonck, M., De Schuijmer, J., Paquay, L., Van den

Bossche, K., Vanderwee, K., Bours, G., Cuyvers, A., de Laat, E., Feyaerts, S.,

Demaiter, G., Haalboom, J., Halfens, R., Heyman, H., Schoonhoven, L., Van

Kol, E., Weststraete, J. (2005). Belgische richtlijn decubituspreventie. Gent:

Academia Press.

De Grieck, D. (2004). Wondreiniging en wondontsmetting. In Wit-Gele Kruis

Vlaanderen & K. De Vliegher (Eds.), Handboek wondzorg (pp.49-58).

Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Departement of Health. (2001). National service framework for diabetes: standards.

Londen.

Departement of health. (2005). Structured Patient Education in Diabetes; Report from

the patient education group. Londen.

Edmonds, M. E., Foster, A., Sanders. (2004). A practical Manual of Diabetic footcare.

Oxford: Blackwell Science.

Edwards, M. (1994). The rationale for the use of risk calculators in pressure sore

prevention, and the evidence of the reliability and validity of published scales.

Journal of Advanced Nursing, 20(2), 288-296.

Erikson, C. A., Lanza, D. L., Karp, D. L. (1995). Healing of venous ulcers in an

ambulatory care program: the roles of chronic venous insufficiency and patient

compliance. Journal of Vascular Surgery, 22(5), 629-636.

Page 182: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

182

Evidence-Based Medicine Working Group. (1992). Evidence-based medicine. A new

approach to teaching the practice of medicine. The Journal of the American

Medical Association, 268(17), 2420-2425.

Fader, M., Clarke-O'Neill, S., Cook, D., Cottenden, A., Malone-Lee, J. (2003). An

investigation into night-time self-turning by nursing home residents. Journal of

Clinical Nursing, 12(1), 147-148.

Falabella, A. (1998). Debridement of wounds. Wounds,10, 1-8.

Falabella, A. (2006). Debridement and wound bed preparation. Dermatologic therapy,

19(6), 317-325.

Falanga, V. (1997). Venous ulceration: assessment, classification and management.

In D. Krasner, D. Kane (Eds.), Chronic Wound Care, second edition. (pp. 165-

171). Wayne, PA: HMP Communications.

Falanga, V. (2000). Classifications for wound bed preparation and stimulation of

chronic wounds. Wound Repair Regeneration, 8(5), 347-352.

Falanga, V. (2001). Cutaneous wound healing. London: Martin Dunitz.

Falanga, V., Margolis, D., Alvarerez, O., Auletta, M., Maggiacomo, F., Altman, M.

(1998). Rapid healing of venous ulcers and lack of clinical rejection with an

allogenic cultured human skin equivalent. Archives of Dermatology, 134(3),

293-300.

Federman, D. G., Ruser, C. B., Kravetz, J. D. (2005). Peripheral vascular disease. In

A. Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound Healing. (pp.123 - 130). Broken Sound

Parkway, NW: Taylor & Francis Group.

Fernandez, R., Griffiths, R., Ussia, C. (2002). Water for wound cleansing. Cochrane

Database Systematic Reviews, 4, CD003861.

Field, M.J., Lohr, K.N.E. (1992). Institute of Medicine Guidelines for Clinical Practice:

from development to use. Washington DC: National Academy Press.

Page 183: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

183

Flanagan, M. (2003). Improving accuracy of wound measurement in clinical practice.

Ostomy Wound Manage, 49(10), 28-40.

Flanagan, M., Fletcher, J. (2007). Wound pathologies: causes of acute and chronic

wounds. In D.Gray & S.Bale (Eds.), A pocket guide to clinical decision making

in wound management ( pp. 8 – 10). Aberdeen: Wounds UK Publishing.

Fleck, C., Springle, S. (2007). Support surfaces: tissue integrity, terms, principles and

choice. In D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a

clinical source book for healthcare professionals. 4th edition (pp. 629-640).

Malvern, pa: HMP Communications.

Fletcher, A., Cullum, N., Sheldon, T. A. (1997). A systematic review of compression

treatment for venous leg ulcers. British Medical Journal, 315(7108), 576-80.

Flour, M. (2002). Hoe wordt een veneus ulcus behandeld?. In J. Lachapelle (ed.),

Vademecum over de aanpak van wonden (pp. 107-109). Roeselare: Crea.

Flour, M. (2004). Ulcus cruris. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher (Eds.),

Handboek wondzorg (pp. 149 - 170). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Flour, M. (2004). Ulcus cruris. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher (Eds.),

Handboek wondzorg (pp. 149 - 170). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Frykberg, R.G., Armstrong, D.G., Giurini, J., Edwards, A., Kravette, M., Kravitz, S.

(2000). Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of

Foot and Ankle Surgeons. Journal of Foot Ankle Surgery, 39(5), 1-60.

Garber, S., Reddy, N., McLane, K., Krouskop, T. (2007). The role of thechnology in

pressure ulcer prevention. In D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.),

Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4th

edition (pp. 641-651). Malvern, pa: HMP Communications.

Garber, S., Campion, L.J., Krouskop, T.A. (1982). Trochanteric pressure in spinal

cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabiliation, 63(11), 549-552.

Page 184: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

184

Gardner, S. E., Frantz, R. A., Doebbeling, B. N. (2001). The validity of the clinical

signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound

Repair and Regeneration, 9(3), 178-186.

Gardner, S.E., Frantz, R.A., Doebbeling, B.N. (2001). The validity of the clinical signs

and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair

and Regeneration, 9(3), 178-186.

Gent, W. B., Witten, C. H. A. (2004). Conservatieve versus operatieve behandeling

van het ulcus cruris venosum. Een gerandomiseerd multicenter onderzoek.

Eindverslag. Rotterdam: Sint Franciscus Gasthuis.

Girod, I., Valensi, P., Laforet, C., Moreau-Defarger, T., Guillon, P., Baron, F. (2003).

An ecconomic evaluation of the cost of diabetic foot ulcers: results of a

retrospective study on 239 patients. Diabetes and metabolism, 29(3), 269, 277.

Gray, D. & Cooper, P. (2005). Wound Healing: A systematic approach to advanced

wound healing and management. Aberdeen: Wounds UK Publishing.

Gray, D., Bale, S. (2007). A pocket guide to clinical decision making in wound

managment. Aberdeen: Wounds UK Publishing.

Gray, D.G., Smith, M. (2000). Comparison of a new foam mattress with the standard

hospital mattress. Journal of Wound Care, 9(1), 29-31.

Griffiths, R.D., Fernandez, R.S., Ussia, C.A. (2001). Is tap water a safe alternative to

normal saline for wound irrigation in the community setting? Journal of Wound

Care, 10(4), 407-411.

Groen, H.W., Groenier, K.H., Schuling, J. (1999). Comparative study of a foam

mattress and a water mattress. Journal of Wound Care, 8(7), 333-335.

Grypdonck, M. (2005). Tussen verpleegkunde en verplegingswetenschap.

Afscheidsrede Utrecht: UMCU.

Page 185: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

185

Guttmann, L. (1976). The prevention and treatment of pressure sores. In R. Kenedi,

J. Cowden, J. Scales (eds.), Bedsore Biomechanics (pp. 153-159). Baltimore:

University Park Press.

Haalboom, J.R.E. (2000). Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory

Panel (EPUAP) voor de behandeling van decubitus. WCS nieuws, 16(2), 107-

109.

Haalboom, J.R.E., Van Everdingen, J.J.E., Cullum, N. (1997). Incidence, prevalence,

and classification. In L. Parish, J.Witkowski, J.Crissey (eds.), The decubitus

ulcer in clinical practice (pp. 12-23). Berlijn: Springer.

Haenen, J. H., Langen, H., Janssen, M. C., Wollersheim, H., Hof, M. A., Asten, W. N.

(1999). Venous duplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility.

Clinical Science, 96(3), 271-277.

Halfens, R.J. (2000). Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical,

methodological, and clinical perspective. Ostomy Wound Manage, 46(8), 36-44.

Hamilton, F. (1992). An analysis of the literature pertaining pressure sore risk-

assessment scales. Journal of Clinical Nursing,1(4), 185-194.

Hampton, S. (1999). Efficacy and cost-effectiveness of the Thermo contour mattress.

British Journal of Nursing, 8(15), 990-996.

Hanraets, M., Willemsteijn, B. (1994). Een decennium decubitus in Nederland, een

samenvatting van ontwikkelingen, overeenkomsten en tegenstrijdigheden. WCS

nieuws, 10(1), 2-8.

Harada, C., Shigematsu, T., Hagisawa, S. (2002). The effect of 10-degree leg

elevation and 30-degree head elevation on body displacement and sacral

interface pressures over a 2-hour period. Journal of Wound Ostomy and

Continence Nursing, 29(3), 143-148.

Page 186: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

186

Harper, D., Nelson, E., Gibson, B. (1995). A prospective randomised trial of class 2

and class 3 elastic compression in the prevention of venous ulceration.

Phlebology, 10(2), 872-873.

Harriet, W., Hopf, M. D., Ueno, C., Aslam, R., Burnand, K., Fife, C., Grant, L.,

Holloway, A., Iafrati, M., Mani, R., Misare, B., Rosen, N., Shapshak, D., Slade,

B., West, J., Barbul, A. (2006). Guidelines for the treatment of arterial

insufficiency ulcers. Wound repair and regeneration, 14(6), 693 – 710.

Hatz, R. A., Niedner, R., Vanscheidt, W., Westerhof, W. (1994). Wound healing and

wound management: a guide for private practice. Berlin Heidelberg: Springer-

Verlag.

Heinen, M. (2007). Beyond wound care: Health behaviours and patient problems in

venous leg ulcer patients. Nijmegen: Elsevier Ltd.

Hergenroeder, P., Mosher, C., Sevo, D. (1992). Pressure ulcer risk assessment--

simple or complex? Decubitus, 5(70), 47-52.

Heyneman, A., Beele, H., & Defloor, T. (2005). De behandeling van decubitus:

inventarisatie en overzicht van gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde

studies. Niet gepubliceerde Master's thesis, Universiteit Gent, Gent.

Hofman, A., Geelkerken, R.H., Wille, J., Hamming, J.J., Hermans, J., Breslau, P.J.

Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial.

Lancet, 343 (8897), 568-571.

Holloway, A. (1997). Arterial Ulcers: assessment, classification and management. In

D. Krasner, D. Kane (Eds.), Chronic Wound Care, second edition (pp.158 -

164). Wayne, PA: HMP Communications.

Holloway, A. (2005). Venous ulcers: Pathofysiologie and Epidemiology. In A.

Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound Healing. (pp.103-110). Broken Sound

Parkway, NW: Taylor & Francis Group.

Page 187: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

187

Houghton, P., Woodbury, G. (2007). Assessment of wound appearance of chronic

pressure ulcers. In D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound

care: a clinical source book for healthcare professionals. 4th edition (pp.583-

592). Malvern, pa: HMP Communications.

Hulsbosch, H. J. (1993). The epidemiology of leg ulcers. In W. Westerhof (ed.), Leg

ulcers:diagnosis and treatment. (Hoofdstuk 3). Amsterdam: Elsevier Science

Publishers BV.

International Working Group on the Diabetic Foot. (1999). International Consensus

on the Diabetic Foot. Nederland: Academisch ziekenhuis Maastricht.

Jeffcoate, W.J., Harding, K.G. (2003). Diabetic foot ulcers. Lancet, 361(9398), 1545 –

1551.

Jeneid, P. (1976). Static and dynamic support systems-pressure differences on the

body. In R. Kenedi, J. Cowden, J.Scales (eds.), Bedsore biomechanics (pp.287-

299). Londen: Mac millan.

Jester, J., Weaver, V. (1990). A report of clinical investigation of various tissue

support surfaces used for the prevention, early intervention and management of

pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 26, 39-45.

Jones, J. E., Nelson, E. A. (2007). Skin grafting for venous leg ulcers (Cochrane

Review). The Cochrane database of systematic review, 3.

Jude, E.B., Oyibo, S.O., Milliship, M.M., Boulton, A.J.M. (2003). A survey of

physicians’ involvement in the management of diabetic foot ulcers in secondary

health care. Practical Diabetes International,20(3), 89-92.

Kahmann, L.R.M. (1991). Stand van zaken. Ligondersteuning. Amsterdam:

Gemeenschappelijke Medische Dienst.

Page 188: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

188

Kaiser, V., Hooi J. D., Stoffers, H. E. J. H., Boutens, E. J., Van Der Laan, J. R.

(2005). NHG-Standaard Perifeer arterieelvaatlijden. Opgehaald 2 april 2007,

van http://www.nppav.nl

Kantor, J., Margolis, D.J. (1998). Efficacy and prognostic value of simple wound

measurements. Archives of Dermatology, 134(12), 1571-1574.

Kantor, J., Margolis, D.J. (2000). A multicentre study of percentage change in venous

leg ulcer area as a prognostic index of healing at 24 weeks. British Journal of

Dermatology,142(5), 960-964.

Kaye, E. T. (2000). Topical antibacterial agents. Infectious Disease Clinics of North

America, 14(2), 321-39.

Keast, D.H., Bowering, C.K., Evans, A.W., Mackean, G.L., Burrows, C. (2004). A

proposed assessment framework for developing best practice

recommendations for wound assessment. Wound Repair Regeneration, 12(3),

1-17.

Kenshole, A.B., Macdonald, J. (2007). Prevention and management of diabetic foot

ulcers. In D.Krasner, G.Rodehaever, R.Sibbald (eds.), Chronic wound care: a

clinical source book for healthcare professionals. 4 the edition (pp.543 – 547).

Malvern, Pa: HMP Communications.

Kernozek, T.W., Wilder, P.A., Amundson, A., Hummer, J. (2002). The effects of body

mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Archives

of Physical Medicine and Rehabiliation, 83(6), 868-871.

Kiehlmann, I., Lechner, W. (1999). Complications in the treatment of leg ulcers. In J.

Hafner, A. Ramelet, W. Schmeller, U. Brunner (eds.), Management of leg

ulcers. Current problems in Dermatology (pp.170-173). Basel: karger.

Kokate, J.Y., Leland, K.J., Held, A.M., Hansen, G.L., Kveen, G.L., Johnson, B.A.

(1995). Temperature-modulated pressure ulcers: a porcine model. Archives of

Physical Medicine and Rehabiliation, 76(7), 666-673.

Page 189: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

189

Krouskop, T.A., Garber, S.L., Noble, P. Pressure management and the recumbent

person. (1990). In D.Bader (ed.), Pressure sores. Clinical practice and scientific

approach. (pp. 235-248). Londen: MacMillan.

Krouskop, T.A., Williams, R., Noble, P., Brown, J. (1986). Inflation pressure effect on

performance of air-filled wheelchair cushions. Archives of Physical Medicine

and Rehabiliation, 67(2), 126-128.

Kunimoto, B., Cooling, M., Gulliver, W., Houghton, P., Orsted, H., Sibbald, R. G.

(2001). Best practices for the prevention and treatment of venous leg ulcer.

Ostomy Wound Management, 47(2), 34-50.

Kurz, X., Kahn, S. R., Abenhaim, L., Clement, D., Norgrens, L., Baccaglini, U. (1999).

Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and

management. Consensus statement. International Angiology, 18(2), 83-102.

Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (2005). Richtlijn Diagnostiek en

behandeling van het ulcus cruris venosum. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden

Communications B.V.

Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg, CBO. (2002). Decubitus, tweede

herziening. Opgehaald 25 juli, 2007, van www.cbo.nl.

Lee, B.Y., Karmakar, M.G. (1998). Pressure ulcers: an overview. In B.Lee, B. Herz

(eds.), Surgical management of cutaneous ulcers and pressure sores (pp. 86-

115). New York: Chapman & Hall.

Lin, P. & Phillips, T. (2005). Approach to diagnosis of a patient with a lower extremity

ulcer. In A. Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound Healing. (pp.69 - 82). Broken

Sound Parkway, NW: Taylor & Francis Group.

London, N. J. M., Donnelly, R. (2000). ABC of arterial and venous disease: Ulcerated

lower limb. British Medical Journal, 320(7249), 1589-1591.

Page 190: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

190

Lyder, C.H., Shannon, R., Empleo-Frazier, O., McGeHee, D., White, C. (2002). A

comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring

costs and outcomes. Ostomy Wound Management, 48(4), 52-62.

Maciejewski, M.L., Reiber, G.E., Smith, D.G., Wallace, C., Hayes, S., Boyko, E.J.

(2004). Effectiveness of diabetic therapeutic footwear in preventing reulceration.

Diabetes care, 27(7), 1774-1782.

Martin, C., Robson, M. D., Cooper, D., Aslam, R., Gould, L., Harding, K., Margolis,

D., Ochs, D., Serena, T., Snyder, R., Steed, D., Thoms, D., Wiersma-Bryant, L.

(2006). Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound repair and

regeneration, 14(6), 649 - 662.

Maseland, A. (2006) Masage ter preventie van decubitus: Discussie gesloten.

Nursing, mei, 16-17.

Masuda, E. M., Kistner, R. L. (1992). Prospective comparison of duplex scanning and

descending venography in the assessment of venous insufficiency. American

Journal of Surgery, 164(3), 254-259.

Masuda, E. M., Kistner, R. L. (1994). Long term results of venous valve

reconstruction: a four- to twenty-one-year follow-up. Journal of Vascular

Surgery, 19(3), 391-403.

Mayberry, J.C., Moneta, G.L., Frang, R.D., Porter, J.M. (1991). The influence of

elastic compression stockings on deep venous hemodynamics. Journal of

Vascular Surgery, 13(1), 91-100.

McIntoch, C., Newton, V. (2006). Superficial diabetic Foot Ulcers. In R. White (Ed.),

Skin care in wound managment : assessment, prevention and treatment (pp.

47-73). Aberdeen: Wounds UK Publishing.

McLeod, A.G. (1997). Principles of alternating pressure surfaces. Advanced Wound

Care, 10(7), 30-36.

Page 191: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

191

McMullin, G. M., Coleridge Smith, P. D. (1992). An evaluation of Doppler ultrasound

and photoplethysmography in the investigation of venous insufficiency. The

Australian and New Zealand Journal of Surgery, 62(4), 270-275.

McSherry, R., Simmons, M., Abbott, P. (2002). Evidence-Informed Nursing: a guide

for clinical nurses. London: Taylor & Francis.

Meaume, S., Bonnefoy, M., Guihur, B., De Montalembert, C., Rémy, F., & Bohbot, S.

(1996). L'escarre du sujet âgé. Prise en charge locale et résultats d'une étude

randomisée multicentrique [Decubitus ulcers in the aged. Local care and results

of a randomized multicenter study]. Soins (609), 40-45.

Meehan, M. (1994). National pressure ulcer prevalence survey. Advanced Wound

Care, 7(3), 27-30, 34, 36

Moberg, S., Hoffman, L., Grennert, M.-L., & Holst, A. (1983). A randomized trial of

cadexomer iodine in decubitus ulcers. Journal of the American Geriatrics

Society, 31(8), 462-465.

Moffat, C. (2004). Four-layer bandaging: from concept to practice. Opgehaald 1

september, 2006, van www.WorldWideWounds.com

Molan, P.C. (2001). Honey as a topical antibacterial agent for treatment of infected

wounds. Opgehaald 1 september, 2006, van www.WorldWideWounds.com

Müller, E., van Leen, M. W. F., & Bergemann, R. (2001). Economic evaluation of

collagenase-containing ointment and hydrocolloid dressing in the treatment of

pressure ulcers. Pharmacoeconomics, 19(12), 1209-1216.

National Institute for Clinical Excellence. (2004). Clinical Guideline 10: type 2

diabetes: prevention. London.

Neander, K.D., Birkenfeld, R. (1991). The influence of various support systems for

decubitus ulcer prevention on contact pressure and percutaneous oxygen

pressure. Intensive Care Nursing, 7(2), 120-127.

Page 192: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

192

Nederlandse Diabetes Federatie of NDF. (2003). Richtlijn Diabetische Neuropathie.

Opgehaald 2 mei, 2007, van http://www.diabetesfederatie.nl

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. (2005). Diagnostiek en

behandeling van het ulcus cruris venosum. Opgehaald 2 april 2007, van

http://www nvdv.nl/

Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Klinische Neurofysiologie. (2005).

Richtlijn Polyneuropathie. Opgehaald 23 mei, 2007, van http://www.nvknf.nl

Nelson, E. A. & Bradley, M. D. (2003) Dressings and topical agents for arterial leg

ulcers. Cochrane database of systematic reviews, 1.

Nelson, E. A., Bell-Syer, S.E.M., Cullum, N.A. (2001). Compression for preventing

recurrence of venous ulcers. Cochrane database for systematic review Review,

issue 4.

New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealand College of General

Practitioners. (1999). Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based

guideline, 1-50.

New Zealand Guidelines Group. (2000). Care of people with chronic leg ulcers: an

evidence based guideline. Auckland.

NIV, CBO, NDF. (2006). Richtlijn diabetische voet. Opgehaald 6 augustus, 2007, van

http://www.richtlijnonline.nl

Nixon, J., McGough, A. (2001). Principles of patient assessment: screening for

pressure ulcers and potential risk. In M.Morison (ed.), The prevention and

treatment of pressure ulcers (pp.55-74). London: Harcourt publishing.

Norton, D. (1996). Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. 1989.

Advanced Wound Care, 9(6), 38-43.

Norton, D., McLaren, R., Exton-Smith, A.N. (1975). An investigation of geriatric

nursing problems in hospital. New York: Churchill Livingstone.

Page 193: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

193

Nouwen, J. (2004). Diabetisch voet. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher

(Eds.), Handboek wondzorg (pp. 125-148). Maarssen: Elsevier

gezondheidszorg.

Offinga, M., Assendelft, W.J.J., Scholten, R.J.P.M. (2000). Inleiding in evidence-

based medicine. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

O'Meara, S. M., Cullum, N. A., Majid, M., Sheldon, T. A. (2001). Systematic review of

antimicrobial agents used for chronic wounds. British Journal of Surgery, 88(1),

4-21.

Padberg, F. T., Pappas, P.J., Araki, C. T., Back, T. L., Hobson, R. W. (1996).

Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary

combined venous insufficiency with ulceration. Journal of Vascular Surgery,

24(5), 711-718.

Palfreyman, S., Nelson, E., Lochiel, R., Michaels, J. (2006). Dressings for healing

venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Review, 3.

Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. (1992).: Clinical

practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and

Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human

Services, AHCPR Publication.

Partsch, H. (1991). Compression therapy of the legs: A review. Journal Dermatology

Surgery Oncology, 17(10), 799-808.

Peter, E.J., Lavery, L.A. (2001). Effectiveness of the diabetic foot risk classification

system of the international working group on the diabetic foot. Diabetic care,

24(8), 1442-1447.

Phillips, L. (2000). Cost-effective strategy for managing pressure ulcers in critical

care: a prospective, non-randomised, cohort study. Journal of Tissue Viability,

10(3 su), 2-6.

Page 194: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

194

Polit, D.F., Beck, C.T., Hungler, B.P. (2005). Essentials of nursing research.

Methods, appraisal and utilization. 6th edition. Philadelphia: Lippincott.

Raju, S., Berry, M. A., Neglén, P. (2000). Transcommissural valvuloplasty: technique

and results. Journal of Vascular Surgery, 32(5), 969-976.

Raju, S., Fredericks, R. (1990). Evaluation of methods for detecting venous reflux.

Perspectives in venous insufficiency. Archives of Surgery, 125(11), 1463-1467.

Rautio, T., Perala, J., Biancari, F., Wiik, H., Ohtonen, P., Haukipuro, K. (2002).

Accuracy of hand-held Doppler in planning the operation for primary varicose

veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 24(5), 450-

455.

Ray, S. A., Minty, I., Buckenham, T. M. (1995). Clinical outcome and restenosis

following PTA for ischeamic rest pain or ulceration. Britisch journal of Surgery,

82(9), 1217-1222.

Reich, T., Cutler, B. C., Porter, J. M. (1984). Pentoxifylline in the treatment of

intermittent claudication of the lower limbs. Angiology, 35(7), 389-95.

Reichardt, L.E. (1999). Venous ulceration: compression as the mainstay of therapy.

Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 26(1), 39-47.

Reichel, S.M. (1958). Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics.

Journal of the American Medical Association, 166(7), 762-763.

Rithalia, S., Gonsalkorale, M. (1997). Comparison of four alternating pressure air

mattresses using a time based pressure treshold technique and continuous

measurements of transcutaneous gases. Oxford: European Pressure Ulcer

Advisory Panel Meeting.

Rodeheaver, G. T. (1999). Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of

current literature. Ostomy Wound Management, 45(1A), 80-85.

Page 195: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

195

Roegies, S. (2001). Onderzoek naar het drukreducerend effect van verschillende

types visco-elastische oplegmatrassen. Gent: Verpleegwetenschap Universiteit

Gent.

Roger, L.C., Driver, V.R., Armstrong, D.G. (2007). Assessment of the diabetic foot. In

D. Krasner, G. Rodehaever, R. Sibbald (eds.), Chronic wound care: a clinical

source book for healthcare professionals. 4 the edition (pp.549 – 556).

Malvern, Pa: HMP Communications.

Rojas, A., Philips, T. J. (2001). Venous ulcers and their management. In V. Falanga

(ed.), Cutaneous wound healing. (pp. 263-268). Londen: Martin Dunitz LTD.

Rosenthal, M.J., Felton, R.M., Hileman, D.L., Lee, M., Friedman, M., Navach, J.H.

(1996). A wheelchair cushion designed to redistribute sites of sitting pressure.

Archives of Physical Medicine and Rehabiliation, 77(3), 278-282.

Routkovsky-Norval, C., Meaume, S., Goldfarb, J. M., Le Provost, C., & Preauchat, A.

(1996). Etude comparative randomisée de deux pansements hydrocolloïdes

dans le traitement des escarres [Randomized comparative study of two

hydrocolloïd dressings in the treatment of decubitus ulcers]. La revue de

geriatrie, 21(3), 213-218.

Rowland, J. (1993). Pressure ulcers. A literature review and a treatment scheme.

Australian Family Physician, 22 (10), 1819, 1822-1819, 1827.

Royal College of Nursing Institute. (2006). Clinical practice guidelines. The

management of patients with venous leg ulcers. Londen.

Royal College of Nursing Institute. Centre for Evidence-Based Nursing, University of

York and the School of Nursing, Midwifery and Health Visiting, University of

Manchester. (1998). Clinical practice guidelines. The management of patients

with venous leg ulcers. Oxford.

Russell, L.J., Reynolds, T.M. (2001). How accurate are pressure ulcer grades? An

image-based survey of nurse performance. Journal of Tissue Viability, 11(2),

67, 70-67, 75.

Page 196: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

196

Rutherford, R. B. (1993). Role of sympathectomy in the managment of vascular

disease. In W. Moore (ed.), Vascular Surgery; A Comprehensive Review

(pp.300-312). Philadelphia, PA, WB: Saunders CO.

Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., Richardson, W.S. (1996).

Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Britisch Medical Journal,

312(7023), 71-72.

Salvadalena, G.D., Snyder, M.L., Brogdon, K.E. (1992). Clinical trial of the Braden

Scale on an acute care medical unit. Journal of ET Nursing, 19(5), 160-150.

Schaper, N.C. (2004). Diabetic foot ulcer classification system for research purpose:

a progress report on criteria for including patients in research studies.

Diabetes/metabolism research and review, 20(1), 90-95.

Scholten, R.J.P.M., Tuut, M.K., Kemer, L.C.M., Assendelft, W.J.J. (2004).

Beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek. In J.

Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T. Van Barneveld,J.

Van de Klundert (eds.), Evidence-based richtlijnontwikkeling. (pp. 158-171).

Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Schoonhoven, L. (1998). Incidentie van decubitus op de operatietafel. Utrecht:

Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht.

Schoonhoven, L., Haalboom, J.R., Bousema, M.T., Algra, A., Grobbee, D.E.,

Grypdonck, M.H., Buskens, E. (2002). Prospective cohort study of routine use

of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. British Medical

Journal, 325(7368), 797.

Schultz, G. S., Sibbald, R. G., Falanga, V., Ayello, E. A., Dowsett, C., Harding, K.,

Romanelli, D.M., Stacey, M., Teot, L., Vanscheidt, W. (2003). Wound bed

preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and

Regeneration, 3(1), 1-28.

Page 197: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

197

Schweitzer, B. P. M., Doorenbosch, J., Glotzbach, R., Barnhoorn, K., Breure, D. P.

(1991). NHG-standaard Ulcus Cruris Venosum. Huisarts en Wetenschap, 34(6),

270-275.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1998). The care of patients with chronic

leg ulcer; a national clinic guideline. Edinburgh: Royal College of Physicians.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2001). Managing of diabetes: a clinical

international guideline. Opgehaald 2 mei, 2007, van http://www.sign.ac.uk

Scriven, J. M., Hartshorne, T., Thrush, A.J., Bell, P. R., Naylor, A. R., London, N. J.

(1998). Role of saphenous vein surgery in the treatment of venous ulceration.

British Journal of Surgery, 85(6), 781-784.

Seaman, S., Herbster, S., Muglia, J., Murray, M., & Rick, C. (2000). Simplifying

modern wound management for nonprofessional caregivers. Ostomy/wound

management, 46(8), 18-27.

Seeley, J., Jensen, J. L., & Hutcherson, J. (1999). A randomized clinical study

comparing a hydrocellular dressing to a hydrocolloid dressing in the

management of pressure ulcers. Ostomy/wound management, 45(6), 39-7.

Sehon, S.R., Stanley, D.E. (2003). A philosophical analysis of the evidence-based

medicine debate. BMC Health Services Research, 3(1), 14.

Shea, J.D. (1975). Pressure sores: classification and management. Clinical

Orthopaedics and Related Resaerch, 112, 89-100.

Sibbald, G.R., Orsted, R.N.H., Noseworthy, P. A. (2005). Venous leg ulcer clinical

presentation and differential diagnosis. In A. Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound

Healing. (pp.111 - 130). Broken Sound Parkway, NW: Taylor & Francis Group.

Sibbald, R. G., Williamson, D., Falanga, V., Cherry, G. W. (2001). Venous leg ulcers.

In D. Krasner, G. Rodeheaver, R. Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical

source book for healthcare professionals, Third edition. (pp.483 - 494). Wayne,

PA: HMP Communications.

Page 198: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

198

Sideranko, S., Quinn, A., Burns, K., Froman, R.D. (1992). Effects of position and

mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Research

in Nursing and Health, 15(4), 245-251.

Sieggreen, M. Y. & Kline, R. A. (2004). Arterial insufficiency and ulceration: diagnosis

and treatment options. Advances in skin and wound care,17(5), 242-251.

Sloan, D.F., Brown, R.D., Larson, D.L. (1977). Evaluation of a simplified water

mattress in the prevention and treatment of pressure sores. Plastic and

Reconstructive Surgery, 60(4), 596-601.

Smeets, A., Lacroix H., Nevelsteen A., Suy, R. (1998). Recente ontwikkelingen in de

flebologie. Endoscopische subfasciale ligatuur van insufficiënte perforante

venen. Tijdschrift voor geneeskunde, 54(8), 550-554.

Smith, I. (1984). Pressure sores. Two. Heel aids. Nursing Times, 80(36), 35-39.

Souther, S., Carr, S.D., Vistnes, L.M. (1974). Wheelchair cushions to reduce

pressure under bony prominences. Archives of Physical Medicine and

Rehabiliation, 55(10), 460-464.

Staarink, H.A.M. (1995). Sitting posture, comfort and pressure; assessing the quality

of wheelchair cushions. Delft: Technische Universiteit Delft.

Stacey, M. C., Hoskin, S. E., Vandongen, Y., Pearce, C. (2001). Efficacy and cost

effectiveness of compression bandaging in venous ulcer healing. International

Angiology, 20(2), 338.

Steed, D. (1997). Diabetic wounds: assessment, classification and management. In

D. Krasner, D. Kane (Eds.), Chronic Wound Care, second edition (pp.172 -

177). Wayne, PA: HMP Communications.

Steed, D.L. (2004). Debridement. American Journal of Surgery, 187(5A), 71-74.

Steed, D.L. (2007). Wounds in people woth diabetes: assessment, classification and

management. In D. Krasner, G. Rodehaever, R. Sibbald (eds.), Chronic wound

Page 199: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

199

care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 the edition (pp.537 –

542). Malvern, Pa: HMP Communications.

Steeds, D.L., Attinger, D., Colaizzi, T., Crossland, M., Franz, M., Harkless, L.,

Johnson, A., Moosa, H., Robson, M., Serena, T., Sheehan, P., Veves, A.,

Wiersma-Bryant, L. (2006). Guidelines for the treatment of diabetic ulcers.

Wound Repair and Regeneration, 14(6), 680-692.

Swinkels, A., Albarran, J.W., Means, R.I., Mitchell, T., Stewart, M.C. (2002).

Evidence-based practice in health and social care: where are we now? Journal

Interprofessional Care, 16(4), 335-347.

The Diabetes Control and complications Trial Research Group. (1995). The effect of

intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy.

Annals of Internal Medicine, 122(8), 561-568.

Thomas, S. (1997). A structured Approach to the selection of Dressings. Opgehaald

23 mei, 2007, van http://www.worldwidewounds.com/1997/july/Thomas-

Guide/Dress-select.html.

Thomas, S., Banks, V., Bale, S., Fear-Price, M., Hagelstein, S., Harding, K. G. et al.

(1997). A comparison of two dressings in the management of chronic wounds.

Journal of wound care, 6(8), 383-386.

Thompson, J.Y., Mottola, C.M. (1992). Tissue interface pressure and estimated

subcutaneous pressures of 11 different pressure-reducing support surfaces.

Decubitus, 5(2), 42-6, 48.

Torrance, C. (1983). Pressure sores aetiology, treatment and prevention.

Beckenham: Croom Helm.

Tymec, A.C., Pieper, B., Vollman, K. (1997). A comparison of two pressure-relieving

devices on the prevention of heel pressure ulcers. Advanced Wound Care,

10(1), 39-44.

Page 200: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

200

Valencia, I. C., Falabella, A., Kirsner, R. S., Eaglstein, W. H. (2001). Continuing

medical education: chronic venous insufficiency and venous ulceration. Journal

of American Academic of Dermatology 44 (3), 401 – 421.

Van Everdingen, J.J.E., Meuleberg, F., Van de Klundert, J.L.M. (2004). Het werk in

de werkgroep. In J. Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T.

Van Barneveld, J. Van de Klundert (eds), Evidence-based richtlijnontwikkeling

(pp. 134-141). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Van Hecke, A., Grypdonck, M., Van den Bossche, K, Defloor, T. (2006). Evidence

Based Nursing in de thuiszorg. Het ontwikkelen van verpleegkundige richtlijnen

voor goede praktijkvoering voor de thuisverpleging. Project N05-188 in opdracht

van het FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.

(Niet gepubliceerd).

van Leen, M. W. F. (1999). Randomised study on the efficacy of a collagenase-

containing ointment versus hydrocolloid dressin in wound repair after

surgical/enzymatic débridement of necrotic tissue. In M.Baharestani, F. Gottrup,

& P. Holstein (Eds.), The clinical relevance of debridement (pp. 71-78). New

York: Springer Verlag.

Van Veenendael, H., Franx, G.C., Grol, M.H., Van Vuuren, J., Versluijs, M.M.,

Dekhuijzen, P.N.R. (2004). Patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling. In J.

Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T. Van Barneveld, J.

Van de Klundert (eds), Evidence-based richtlijnontwikkeling (pp. 48-62).

Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Vandenbosch, T., Montoye, C., Satwicz, M., Durkee, L.K., Boylan, L.B. (1996).

Predictive validity of the Braden Scale and nurse perception in identifying

pressure ulcer risk. Applied Nursing Research, 9(2), 80-86.

Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L., Defloor, T. (2007). Pressure

ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical

Practice, 13(2), 227, 235.

Page 201: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

201

Vanscheidt, W., Sibbald, R.G., Eager, C.A. (2004). Comparing a foam composite to a

hydrocellular foam dressing in the management of venous leg ulcers: a

controlled clinical study. SO: Ostomy/wound management, 50(11), 42-55.

Verhagen, A.P., De Vet, H.C., De Bie, R.A., Kessels, A.G., Boers, M., Bouter, L.M.

(1998). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized

clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus.

Journal of Clinical Epidemiology, 51(12), 1235-1241.

Vermeir, I., Defloor, T., Grypdonck, M.H. (2003). Verschillende drukmetingen van

anti-decubitus luchtkussens bij personen in verschillende houdingen.

Universiteit Gent.

Vowden, K., Vowden, P. (2003). Understanding exudate management and the role of

exudate in the healing process. British Journal of Community Nursing, 8(11), 4-

13.

Wagner, F.W. (1981). The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment.

Foot & Ankle, 2(2), 64.

Walters, D.P., Gatling, W., Hill, R.D., Mullee, M.A. (1993). The prevalence of foot

deformity in diabetic subjects: a population study in an English community.

Practical Diabetes International, 10(3), 106-108.

Weir, D. (2007). Pressure ulcers: assessment, classification, and management. In

D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a clinical

source book for healthcare professionals. 4th edition (pp.575-581). Malvern, pa:

HMP Communications.

Wellard, S., Lo, S.K. (2000). Comparing Norton, Braden and Waterlow risk

assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemporary

Nurse 9(2), 155-160.

Wells, P., Geden, E. (1984). Paraplegic body support on convoluted foam, waterbed

and standard matresses. Research in Nursing and Health, 7(2), 127-133.

Page 202: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

202

Westerhof, W. (1990). Diagnostiek en behandeling van ulcus cruris. In E. Lommen &

M. Telkamp (Eds.), Als het gaat om wondverzorging. (pp. 52 – 62). Leuven:

ACCO.

White, R. (2001). Managing exudate. Nursing Times, 97(14), 11-13.

White, R., Harding, K. (2006). Trauma and pain in wound care. Aberdeen: Wounds

Uk publishing.

White, R.J., Cutting, K.C. (2004). Maceration of the skin and the wound bed by

indication. In R. White (ed.), Trends in wound care, volume III. Londen: Quay

books, MA Healthcare Limited.

Whitney, J., Phillips, L., Aslam, R., Barbul, A., Gottrup, F., Gould, L.., Robson, M.C.,

Rodeheaver, G., Thomas, D., Stotts, N. (2006). Guidelines for the treatment of

pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration, 14(6), 663-679.

Wissing, U., Unosson, M. (1999). The relation between nutritional status and physical

activity, ulcer history and ulcer-related problems in patients with leg and foot

ulcers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 13(2), 123-8.

Witkowski, J.A., Parish, L.C. (1982). Histopathology of the decubitus ulcer. Journal of

the American Academy of Dermatology, 6(6), 1014-1021.

Wound, ostomy and continence nurses society. (2004). Guideline for the

management of wounds in patients with lower-extremity neuropatic disease.

Opgehaald 2 mei, 2007, van www.guideline.gov.

Yang, D., Morrison, B. D., Vandongen, Y. K., Singh, A., Stacey, M. C. (1996).

Malignancy in chronic leg ulcers. Medical Journal of Australia, 164 (12), 718-

720.

Yarkony, G.M. (1994). Pressure ulcers: a review. Archives of Physical Medicine and

Rehabiliation, 75(8), 908-917.

Page 203: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

203

Bijlagen

Bijlage 1: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: anatomie en

fysiologie van de huid..........................................................................................................203

Bijlage 2: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: veneus en arterieel

ulcus ....................................................................................................................................205

Bijlage 3: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema:

diabetische voet ..................................................................................................................214

Bijlage 4: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: decubitus...........217

Bijlage 5: Steekkaarten per wondverband...........................................................................219

Bijlage 6: Het PUSH-tool .....................................................................................................239

Bijlage 7: Het PSST-tool......................................................................................................240

Page 204: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

204

Bijlage 1: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: anatomie en fysiologie van de huid Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Het lichaam geeft meer warmte af wanneer er sprake is van:

1. Een daling van de temperatuur van de huid

2. Stimulering van de koudezintuigen

3. Vasodilatatie van de huid

20 1. 0.0 2. 0.0 3. 1.0

1.0 0.0

De haren worden gevormd ter hoogte van:

1. De hoornlaag 2. De kiemlaag 3. De lederhuid

20 1. 0.1 2. 0.3 3. 0.6

0.3 0.31

Vetweefsel in de huid treft men vooral aan ter hoogte van:

1. Onderhuids bindweefsel

2. Opperhuid 3. Lederhuid

20 1. 0.85 2. 0.05 3. 0.1

0.85 0.06

Pigmentvorming in de huid vindt plaats ter hoogte van

1. Hoornlaag 2. Lederhuid 3. Kiemlaag

20 1. 0.3 2. 0.25 3. 0.45

0.45 0.31

Welke stelling is correct? I. De kiemlaag bestaat uit dode cellen en kiemcellen II. de kiemlaag is rijk aan bloedvaten.

1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist

19 1. 0.0 2. 0.16 3. 0.68 4. 0.16

0.16 0.06

Welke stelling is correct? I. Zweetklieren zijn trosvormige klieren. II. Zweetklieren verdampen zweet waardoor de huid afkoelt.

1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist

19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.11 4. 0.11

0.11 0.19

De zintuigen in de huid zijn voornamelijk gelokaliseerd in:

1. Lederhuid 2. Opperhuid 3. Onderhuids

bindweefsel

19 1. 0.53 2. 0.47 3. 0.0

0.53 0.13

Wele zintuigen zijn aanwezig in de huid?

1. Chemoreceptoren en mechanoreceptoren

2. Mechanoreceptoren en thermoreceptoren

3. Chemoreceptoren en thermoreceptoren

19 1. 0.0 2. 0.84 3. 0.16

0.84 0.25

Wanneer een chirurgische insnede gemaakt wordt, worden achtereenvolgens volgende huidlagen

1. Hoornlaag – Kiemlaag – Lederhuid

2. Opperhuid – Lederhuid – Kiemlaag

3. Opperhuid –

19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.21 4. 0.0

0.37 0.19

Page 205: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

205

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde doorboord: Kiemlaag -

Lederhuid 4. Slijmlaag –

Hoornlaag – Kiemlaag

Welke stelling is correct? I. De zweetklieren worden gevormd ter hoogte van de kiemlaag. II. De haren worden gevormd door de hoornlaag.

1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist

19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.11 4. 0.11

0.42 0.19

Iemand heeft een bloedende schaafwonde. Welke laag (welke lagen zijn) in ieder geval beschadigd?

1. De hoornlaag, de kiemlaag en de lederhuid

2. Enkel de hoornlaag 3. De hoornlaag en de

kiemlaag 4. De hoornlaag, de

kiemlaag, de lederhuid en het onderhuids bindweefsel

19 1. 0.21 2. 0.26 3. 0.47 4. 0.05

0.21 0.25

Welke stelling is correct? I. De zweetklieren worden gevormd ter hoogte van de kiemlaag. II. De haren worden gevormd door de hoornlaag.

1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist

19 1. 0.11 2. 0.58 3. 0.05 4. 0.26

0.58 0.31

Welke stelling is correct? I. De huid is rekbaar door de bouw van de slijmlaag. II. De huid werkt o.a. isolerend door de aanwezigheid van veel vetcellen in de lederhuid.

1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist

19 1. 0.11 2. 0.21 3. 0.32 4. 0.37

0.37 0.19

Page 206: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

206

Bijlage 2: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: veneus en arterieel ulcus Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Welke stelling is correct?

1. Een veneus ulcus ontstaat door een een langdurige occlusie of stenose van het bloedvat.

2. Het disfunctioneren van de kuitspierpomp en de kleppen in het bloedvat kunnen een veneus ulcus in de hand werken.

3. Een verstoorde tonus van de bloedvaten door autonome neuropathie leidt tot het ontstaan van een veneus ulcus.

18 1. 0.28 2. 0.72 3. 0.0

0.72 0.1

Patiënten met oedemateuze benen lopen meer risico op het ontwikkelen van een veneus ulcus.

1. Correct 2. Fout

18 1. 0.83 2. 0.17

0.83 0.2

Lipodermatosclerose is :

1. Een lange termijncomplicatie van een diepe veneuze trombose.

2. Een ontsteking van het onderhuids vetweefsel.

3. Het ontstaan van nieuwe druk- en wrijvingsplaatsen door een onderliggende motorische neuropathie.

18 1. 0.50 2. 0.28 3. 0.22

0.28 0.2

Vul aan: Er is geen relatie tussen verhoogde veneuze druk en…

1. Oedeemvorming ter hoogte van de benen.

2. Ontstaan van spataders of varices.

3. Ontstaan van pijn tijdens een inspanning.

18 1. 0.11 2. 0.17 3. 0.72

0.72 0.0

Een veneus ulcus ontstaat door een opeenvolging van mechanismen. Zet onderstaande mechanismen in volgorde van falen. Verhogen van de veneuze druk (1) Falen van het

1. 6, 1 ,5 ,4 ,2 ,3 ,7 2. 1, 5, 4, 2, 6, 3, 7 3. 3, 5, 4, 1, 2, 7, 6 4. 6, 5, 1, 2, 4, 7, 3

18 1. 0.61 2. 0.28 3. 0.06 4. 0.06

0.61 0.2

Page 207: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

207

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde lymfatisch stelsel (2) Oedeem (3) Toename van de capillaire filtratiedruk (4) Verhoogde druk in de venulen en de capillairen (5) Falen van de kuitspierpomp en de veneuze kleppen (6) Necrose (7) Welke stelling past bij onderstaande afbeelding?

1. Dit is een voorbeeld van atrophie blanche bij een veneus ulcus.

2. Dit is een voorbeeld van pitting oedeem bij een veneus ulcus.

3. Dit is een voorbeeld van lipodermatisclerose bij een veneus ulcus.

4. Dit is een voorbeeld van claudicatio intermittens bij een arterieel ulcus.

5. Dit is een voorbeeld van het klinische beeld van de ziekte van Buerger.

18 1. 0.33 2. 0.22 3. 0.44 4. 0.0

0.22 0.1

Rekening houdend met het klinische beeld van een veneus ulcus... Welke stelling is correct?

1. Het veneus ulcus is meestal gelocaliseerd op of rond de mediale enkel.

2. Het veneus ulcus is vooral gelocaliseerd op de voet.

3. Het veneus ulcus kent per definitie geen vaste locatie.

18 1. 0.56 2. 0.11 3. 0.33

0.56 0.0

Bij welk van onderstaande klinische beelden kan een veneuze problematiek worden vermoed?

1. Een diepe wonde met scherp afgelijnde wondranden, granulatieweefsel in het wondbed en een hoge productie van exsudaat.

2. Een oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden, bedekt met een zwarte necrotische korst en weinig exsudaat.

3. Een oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden, fibrineus beslag in het wondbed en een sterke productie van exsudaat.

18 1. 0.12 2. 0.29 3. 0.59

0.59 0.1

Page 208: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

208

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Het doppler-onderzoek kan toegepast worden voor het bepalen van de enkel/arm index. Wanneer een waarde hoger dan 0.9 wordt bekomen, wordt er vanuitgegaan dat het ulcus voornamelijk een veneuze origine heeft.

1. Correct 2. Fout

18 1. 0.22 2. 0.78

0.22 0.0

De klinische lanifestatie van een veneus ulcus in stadium 1 is:

1. Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkel, atrophie blanche, roodheid en schilfering

2. Lipodermatosclerose en erytheem

3. Spataders, pitting oedeem aan het einde van de dag en warm aanvoelen van de huid

18 1. 0.17 2. 0.56 3. 0.28

0.28 0.2

De klinische lanifestatie van een veneus ulcus in stadium 2 is:

1. Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkel, atrophie blanche, roodheid en schilfering

2. Lipodermatosclerose en erytheem

3. Spataders, pitting oedeem aan het einde van de dag en warm aanvoelen van de huid

18 1. 0.06 2. 0.28 3. 0.67

0.06 0.2

De klinische lanifestatie van een veneus ulcus in stadium 3 is:

1. Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkel, atrophie blanche, roodheid en schilfering

2. Lipodermatosclerose en erytheem

3. Spataders, pitting oedeem aan het einde van de dag en warm aanvoelen van de huid

18 1. 0.78 2. 0.17 3. 0.06

0.17 0.0

Welke beleid is van toepassing bij het behandelen van een veneus ulcus. (A: reinigen van de wonde +omgeving, B: ontsmetten van de wonde+omgeving, C: toepassen van lokale antibiotica, D:

1. A + B + C + D + E 2. A + B + D + E 3. A + C + D 4. A + D + E 5. B + D + E

18 1. 0.11 2. 0.28 3. 0.06 4. 0.44 5. 0.11

0.44 0.1

Page 209: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

209

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde wonde afdekken met een gepast wondverband, E: compressietherapie) Welk beleid kan worden aangeraden bij de lokale wondzorg van een veneus ulcus?

1. Chirurgisch debrideren om het droge necrotische weefsel te verwijderen, ontsmetten van de wonde en aanbrengen van een verband dat de vorming van granulatieweefsel bevordert.

2. Aanbrengen van een debriderende gel om het fibrineus weefsel te verweken en afdekken met een verband dat de vorming van granulatieweefsel bevordert.

3. Bedekken van de wonde met vochtige gazen, gedrenkt in een aseptische oplossing. Afdekken van het geheel met een absorberend verband.

18 1. 0.28 2. 0.50 3. 0.22

0.50 -0.3

Bij het reinigen van een veneus ulcus wordt aangeraden, wanneer geen tegen-indicaties aanwezig zijn, in eerste instantie gebruik te maken van:

1. Fysiologische oplissing

2. Kraantjeswater 3. Antisepticum

18 1. 0.61 2. 0.28 3. 0.11

0.28 0.2

Een chronisch veneus ulcus kan erg pijnlijk zijn. Om deze reden wordt best deppend gereinigd.

1. Correct 2. Fout

17 1. 0.47 2. 0.53

0.53 0.2

Bij het behandelen van een veneus ulcus vormt compressietherapie de hoeksteen. Welke stelling is correct?

1. Compressietherapie kan bij alle patiënten aangeraden worden.

2. Niet-elastische windels worden aangeraden bij mobiele en ambulante patiënten.

3. Bij het gebruik van elastische windels moet de patiënt gestimuleerd worden om te stappen.

4. Een antitrombosekous kan aangeraden worden als

18 1. 0.39 2. 0.22 3. 0.39 4. 0.0

0.22 -0.1

Page 210: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

210

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde behandeling van een actief ulcus omdat het verband makkelijk door de patiënt zelf kan worden aangewend.

Welk beleid kan worden aangeraden bij een geïnfecteerd veneus ulcus?

1. Ontsmetten van de wonde en toedienen van systemische antiobiotica

2. Reinigen van de wonde, ontsmetten van de wonde en appliceren van een antiseptisch, antibiotisch of antibacteriëel middel.

3. Topische antibiotica aanwenden, observeren en evalueren van de klinische tekenen

17 1. 0.18 2. 0.59 3. 0.24

0.59 0.1

Bij veneuze ulcera is eczeem vaak een uiting van contactallergie voor wolalcohol, topische antibiotica of voor bewaarmiddelen van lokale producten.

1. Correct 2. Fout

17 1. 0.33 2. 0.67

0.33 0.1

Wanneer een therapie wordt overwogen om het recidiveren van een veneus ulcus te voorkomen wordt best geopteerd voor:

1. Chirurgische behandeling van het onderliggend lijden.

2. Het toepassen van compressietherapie door middel van compressiewindels.

3. Het toepassen van compressietherapie door middel van compressiekousen.

4. Medicamenteuze behandeling.

18 1. 0.28 2. 0.22 3. 0.39 4. 0.11

0.39 0.1

Welk relevant advies kan gegeven worden aan een patiënt met een gekende veneuze problematiek?

1. Lichaamsbeweging is belangrijk. Tijdens rustperiodes wordt het lidmaat zo veel mogelijk in elevatie gehouden.

2. De inname van verzadigde dierlijke vetzuren wordt best zo veel mogelijk gereduceerd.

3. Een droge huid wordt zoveel mogelijk ingewreven met vochtinbrengende middelen om het ontstaan van kloven te vermijden.

18 1. 0.83 2. 0.0 3. 0.17

0.83 0.2

Het voornaamste verschil tussen compressietherapie ter preventie van

1. Enkel 's avonds moet gedragen worden

2. Dag en nacht

18 1. 0.17 2. 0.11 3. 0.72 4. 0.0

0.72 0.3

Page 211: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

211

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde recidieven en compressietherapie als behandeling van een actief veneus ulcus is dat compressiekousen als preventieve actie ...

gedragen dient te worden.

3. Enkel overdag moet worden gedragen.

4. Enkel bij pijn en oedeemvorming dient gedragen te worden.

De aandoening die het ontstaan van een arterieel ulcus in sterke mate kan bevorderen is:

1. De ziekte van Bürger.

2. Claudicatio intermittens.

3. Fibrositis. 4. Arteriosclerose. 5. Motorische

neuropathie.

18 1. 0.22 2. 0.22 3. 0.06 4. 0.44 5. 0.06

0.44 0.1

Welke stelling omtrent een arterieel ulcus is correct?

1. Een verstoorde perspiratie door autonome neuropathie kan het ontstaan van een arterieel ulcus in de hand werken.

2. Een arterieel ulcus ontstaat door een stenose en/of occlusie van een bloedvat.

3. Lekkage van vocht, fibrinogeen en rode bloedcellen door een verhoogde filtratiedruk kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van een arterieel ulcus.

17 1. 0.0 2. 0.88 3. 0.12

0.88 0.1

Arteriosclerose kan aanleiding geven tot geven tot het onstaan van atherosclerose. Klinische symptomen van atherosclerose zijn gekend onder de verzamelnaam 'perifeer arterieel vaatlijden'. Welk van onderstaande opsomming omvat typische tekenen van het perifeer arterieel vaatlijden

1. Atrophie blanche, spataders, lipodermatosclerose en oedeem.

2. Eelt - en blaarvorming, kloven, klauwtenen.

3. Claudicatio intermittens, rustpijn en cyanotische verkleuring van de voet.

17 1. 0.24 2. 0.0 3. 0.76

0.76 0.2

Claudicatio intermittens is een typische uiting van atherosclerose. Welke uitspraak is correct?

1. Claudicatio intermittens is inspanningsgerelateerd en kan aangeduid worden als plots opkomende krampachtige pijn in het been. De pijn reduceert bij rusten.

2. Claudicatio intermittens is een ontsteking van het onderhuids vetweefsel waardoor

16 1. 0.94 2. 0.0 3. 0.06

0.94 0.1

Page 212: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

212

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde het weefsel hard en stug wordt.

3. Claudicatio intermittens kan aangeduid worden als plost opkomende krampachtige pijn. De pijn reduceert bij elevatie van de benen.

Rekening houdend met het klinische beeld van een arterieel ulcus... Welke van onderstaande stellingen is dan correct?

1. Het arterieel ulcus is voornamelijk gelocaliseerd aan de onderkant van de voorvoet.

2. Het arterieel ulcus is voornamelijk gelocaliseerd op de voet, de hiel en vooraan op het scheenbeen.

3. Het arterieel ulcus wordt vooral gezien rond de enkels.

16 1. 0.13 2. 0.69 3. 0.19

0.69 0.0

Bij een arterieel ulcus zijn, tijdens het lichamelijk onderzoek, duidelijke pulsaties te voelen op van de voet.

1. Correct 2. Fout

16 1. 0.13 2. 0.87

0.87 0.0

Bij welk van onderstaande beelden kan een arteriële problematiek worden vermoed?

1. Een diepe wonde met scherp afgelijnde wondranden. Het wondbed bevat zwart necrotisch weefsel en er is weinig productie van exsudaat.

2. Een oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden. Het wondbed bevat granulatieweefsel en is er veel exsudaat aanwezig.

3. Een diep ulcus omringd met eelt. Het wondbed bevat fibrineus beslag en er is weinig productie van exsudaat.

16 1. 0.44 2. 0.06 3. 0.50

0.44 0.1

Wanneer een arteriële problematiek wordt vermoed ziet men bij elevatie van de benen:

1. Een normale capillaire refill

2. Een vertraagde capillaire refill

3. Een versnelde capillaire refill

17 1. 0.0 2. 1.0 3. 0.0

1.0 0.1

Rangschik onderstaande mogelijke klinische symptomen van een arterieel ulcus naar ernst

1. 2, 1, 3 2. 1, 2, 3 3. 3, 1, 2 4. 3, 2, 1

17 1. 0.18 2. 0.29 3. 0.35 4. 0.18

0.35 0.1

Page 213: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

213

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Claudicatio intermittens (1) Rustpijn (2) Enkel/arm druk index van 1.0 (3) De enkel/arm index blijkt een goede voorspeller te zijn voor de ernst van het vaatlijden. Bij het bekomen van welke waarde kan sprake zijn van arteriële insufficiëntie.

1. Onder 0.8 2. Tussen 0.9 en 1.0 3. Boven 1.0

17 1. 0.29 2. 0.24 3. 0.47

0.29 0.2

Welk relevant advies kan gegeven worden aan een patiënt met een gekende arteriële problematiek?

1. Tijdens rustperiodes wordt het lidmaat zo veel mogelijk in elevatie gehouden.

2. Een droge huid wordt zoveel mogelijk ingewreven met vochtinbrengende middelen om het ontstaan kleven te vermijden.

3. De inname van verzadigde dierlijke vetzuren wordt best zo veel mogelijk beperkt.

17 1. 0.35 2. 0.12 3. 0.53

0.53 0.1

Bij patiënten met claudicatio intermittens kan worden aangeraden:

1. De patiënt te stimuleren de benen, tijdens rust, in elevatie te houden.

2. Adequate compressietherapie toe te passen.

3. De patiënt te stimuleren tot wandelen.

4. De patiënt doorverwijzen naar een podoloog voor aangepast schoeisel.

17 1. 0.18 2. 0.41 3. 0.41 4. 0.0

0.41 0.2

Bij een patiënt wordt compressietherapie toegepast. Na het aanbrengen van de compressiewindels worden de tenen wit en klaagt de patiënt van pijn. Welke handeling is het meest aangewezen?

1. De compressiewindels worden verwijderd en opnieuw aangebracht.

2. De compressiewindels worden verwijderd en er wordt geopteerd voor compressiekousen met een lagere drukgradiënt.

3. De compressiewindels worden ter plaatse gelaten en aan de patiënt wordt duidelijk gesteld dat

17 1. 0.18 2. 0.47 3. 0.0 4. 0.35

0.35 0.2

Page 214: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

214

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde dit normale symptomen zijn bij de aanvang van de therapie.

4. De compressiewindels worden verwijderd en de wonde wordt opnieuw geëvalueerd.

Welk beleid kan worden aangeraden bij het behandelen van een arterieel ulcus. Duidt aan in juiste volgorde. (A: debrideren van de wonde, B: ontsmetten van de wonde+omgeving, C: reinigen van de wonde+omgeving, D: evalueren van de vasculaire toestand, E: toepassen van lokale antibiotica, F: afdekken met een gepast wondverband, G: compressietherapie)

1. A + B + E + F + G 2. A + C + D + F 3. B + A + E + F + G 4. D + A + C + F 5. D + C + A + E + F

17 1. 0.12 2. 0.12 3. 0.12 4. 0.29 5. 0.35

0.29 0.2

Wat kan worden aangeraden aan een patiënt met een arterieel ulcus om de pijn te reduceren?

1. Het been warm te houden.

2. Het been in elevatie te brengen

3. Het been koel te houden.

4. Het been laten neerhangen.

17 1. 0.35 2. 0.24 3. 0.0 4. 0.41

0.35 0.1

Bij het stellen van een differentieeldiagnose om een arteriële problematiek te kunnen uitsluiten, kan gebruik gemaakt worden van een doppler-onderzoek. Het is een combinatie van geluidsgolven en echografie waardoor de druk in de arterieën kan worden nagegaan en een visueel beeld van de topografie van de insufficiëntie kan gecreëerd worden.

1. Correct 2. Fout

17 1. 0.71 2. 0.29

0.29 0.0

Page 215: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

215

Bijlage 3: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: diabetische voet Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Welke stelling is correct?

1. Een combinatie van druk-en schuifkracht verhoogt de kans op het ontstaan van een diabetische voet.

2. Het dysfunctioneren van de kuitspierpomp en de kleppen in de venen van de onderbenen kunnen een diabetische voetwonde veroorzaken.

3. Perifere neuropathie en perifeer vaatlijden vormen de bealngrijkste aanleiding tot het ontwikkelen van een diabetische voetwonde.

19 1. 0.1 2. 0.3 4. 0.6

0.60 0.31

Naast neuropathie en perifeer vaatlijden kan ook fibrositis leiden tot het ontstaan van een diabetische voetwonde. In de literatuur wordt fibrositis ook vaak aangeduid als...

1. Limited joint mobility

2. Artropathie van charcot

3. Hallux valgus

19 1. 0.85 2. 0.05 3. 0.1

0.1 0.06

Een diabetische voetwonde ontstaat vaak door een opeenvolging van factoren en veranderingen. Rangschik onderstaande gebeurtenissen tot het ontstaan van een diabetische voet. (1) Verhoogde druk tijdens het wandelen en rechtop staan (2) Verstoorde proprioceptie en verminderde perspiratie door autonome

1. 1, 4, 3, 6, 2, 5 2. 1, 2, 3, 4, 5, 6 3. 6, 2, 4, 1, 3, 5 4. 2, 4, 3, 1, 5, 6

19 1. 0.0 2. 0.16 3. 0.68 4. 0.16

0.68 0.19

Page 216: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

216

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde neuropathie (3) Eeltvorming (4) Minder soepele, dikke, harde huid met kloven (5) Blaar en secundair dieper huiddefect. (6) Klauwstand van de voet, hamertenen en een gewijzigd gangpatroon door motorische neuropathie Welke stelling is correct?

1. Een neuropatisch diabetisch ulcus is vaak gelocaliseerd boven een beenderig uitsteeksel.

2. Een neuropatisch diabetisch ulcus is meestal gelocaliseerd aan de voetzool.

3. Een neuropatisch diabetisch ulcus kent per definitie geen vaste locatie.

19 4. 0.3 5. 0.25 6. 0.45

0.25 0.31

Bij welk klinisch beeld kan een neuropatisch ulcus worden vermoed?

1. Een ulcus met irreguliere wondranden, bedekt met een zwart necrotische korst en weinig exsudaat.

2. Een ulcus met scherp afgelijnde wondranden, fibrineus beslag in het wondbed en een sterke productie van exsudaat.

3. Een ulcus omringd met eelt, fibrineus beslag in het wondbed en weinig productie van exsudaat.

4. Een ulcus omringd met eelt, necrotisch weefsel in het wondbed en een hoge productie van exsudaat.

19 1. 0.11 2. 0.42 3. 0.37 4. 0.11

0.37 0.25

Welke stelling is correct?

1. Eelt- en/of blaarvorming en kloven kunnen alarmsignalen vormen voor het ontstaan van een neuropatisch ulcus.

2. Eelt- en blaarvorming

19 1. 0.5 2. 0.2 3. 0.3

0.5 0.19

Page 217: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

217

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde komen ook vaak bij andere chronische wonden voor.

3. Eeltvorming is het gevolg van langdurige mechanische overbelasting. Het beschermt de onderliggende weefsel tegen verdere destructie.

Bij patiënten waarbij wordt vermoed dat het actief ulcus een neuropatisch origine kent, kan men bij het stellen van de diagnose gebruik maken van het 10 gr. mmHg monofilament. Hiermee kan een druk van 10 gram worden aangewend op verschillende plaatsen op de voet. Wanneer de prikkels niet door de patiënt worden opgemerkt, kan worden besloten dat...

1. Het actief ulcus waarschijnlijk een arteriële origine kent en een arteriografie aangewezen is voor verdere evaluatie.

2. Het beschermend pijngevoel te laag of afwezig is.

3. De meting opnieuw dient te gebeuren ter hoogte van de andere voet.

19 4. 0.53 5. 0.47 6. 0.0

0.47 0.25

Infectie wordt vaak gezien als een ernstige complicatie bij een diabetische voet. Welk beleid kan bij een majeur geïnfecteerd diabetisch ulcus worden aangeraden?

1. Afnemen van wondculturen en het toedienen van een gepast systemisch antibioticum in combinatie met een antisepticum.

2. Toedienen van een systemisch antibioticum in combinatie met een lokaal werkend antibiotisch middel.

3. Toedienen van een systemisch antibiotica in combinatie met het aanwenden van een lokaal antisepticum.

4. Afnemen van wondculturen. Aanbrengen van een lokaal antibiotica en de wonde regelmatig observeren.

19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.21 1. 0.0

0.42 0.25

Page 218: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

218

Bijlage 4: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: decubitus Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Welke stelling is correct?

1. Druk en/of schuifkracht op het weefsel kan decubitus veroorzaken.

2. Perifeer vaatlijden vormt de belangrijkste aanleiding tot het ontwikkelen van decubitus.

3. Het dysfunctioneren van de kleppen in de venen liggen aan de basis tot het ontstaan van decubitus.

19 3. 0.4 4. 0.3 5. 0.3

0.6 0.31

Waardoor kan decubitus ontstaan?

1. Wrijving 2. Verweking 3. Weefselvervorming 4. Ruwe lakens en

kruimels in bed

19 1. 0.2 2. 0.2 3. 0.4 4. 0.2

0.4 0.25

Patiënten die continu met de hielen over het laken schuren lopen het risico hieldecubitus te ontwikkelen.

1. Correct 2. Fout

19 1. 0.4 2. 0.6

0.4 0.19

Welke stelling is correct?

1. Schuren op de huid veroorzaakt decubitus.

2. Ondervoeding veroorzaakt decubitus.

3. Zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels veroorzaakt decubitus.

19 1. 0.3 2. 0.25 3. 0.45

0.45 0.31

Welke stelling is correct?

1. Decubitus kent geen vaste locatie

2. Decubitus ontwikkelt zich voornamelijk boven een beenderig uitsteeksel.

3. Vooral plaatsen met veel vetmassa zijn risicoplaatsen voor het ontwikkelen van decubitus.

19 1. 0.11 2. 0.42 3. 0.37

0.37 0.25

Welke van onderstaande locaties vormen risicoplaatsen voor het ontwikkelen van decubitus wanneer de

1. Het oor, het schouderblad en de heup.

2. De hiel, de elleboog en de stuit

3. Het achterhoofd, de hiel en de heup

4. Het oor, de heup en

19 1. 0.3 2. 0.2 3. 0.2 4. 0.3

0.3 0.19

Page 219: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

219

Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde patiënt in zijligging wordt gepositioneerd.

de enkel

Wat is kenmerkend voor een decubitus graad 1?

1. Schade aan de huid en/of onderliggende weefsels.

2. Blaarvorming. 3. Niet-wegdrukbare

roodheid. 4. Wegdrukbare

roodheid.

19 1. 0.1 2. 0.2 3. 0.4 4. 0.3

0.4 0.25

Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis) is een:

1. Decubitus graad 1 2. Decubitus graad 2 3. Decubitus graad 3 4. Decubitus graad 4

19 1. 0.0 2. 0.16 3. 0.42 4. 0.42

0.42 0.25

Waarin verschilt een graad 3 decubitus van een graad 2 decubitus?

1. Er is geen necrose 2. De spieren zijn niet

beschadigd 3. Het onderhuids

bindweefsel is beschadigd

4. De opperhuid is beschadigd

19 1. 0.3 2. 0.1 3. 0.5 4. 0.1

0.5 0.19

Welk beleid kan worden aangeraden wanneer wegdrukbare roodheid wordt geobserveerd?

1. Opstarten van preventieve maatregelen om de inwerkende druk en/of schuifkrachten te reduceren.

2. Preventieve maatregelen zijn niet aangewezen maar er kan worden aanbevolen de observatie-frequentie te verhogen.

3. Aanbrengen van een wondfolie om de inwerking van bijkomende wrijving te vermijden.

19 1. 0.3 2. 0.5 3. 0.2

0.5 0.31

Page 220: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

220

Bijlage 5: Steekkaarten per wondverband

Page 221: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

221

Sterk absorberend secundair verband gebruikt voor het afdekken van matig tot sterk exsuderende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: katoen, watten, cellulose, viscose

Indicatie Exsduaat (matig) Exsudaat (veel)

Contra indicatie Exsudaat (weinig)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Nee

Antibacteriële werking

Nee Absorberende verbanden vormen enkel een barrière tegen indringende bacteriën.

Granulatie stimulerend

Nee

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Ja Indien voorzien van een non-woven of polyethyleenlaagje kleven ze minder in de wonde.

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Veel

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: Het exsudaat wordt zichtbaar doorheen het verband.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja Het kunnen inknippen hangt af van het soort absorberend verband.

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

9 x 12 (50 – 100 stuks)

20 x 40 (6 – 10 - 50 stuks)

verband

Opmerkingen Het absorberend verband wordt vooral gebruikt als secundair verband. Er is steeds bijkomende fixatie nodig.

Verbandgroep Absorberend verband of wattenkompres

Page 222: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

222

Beschermend verband gebruikt voor het reinigen en afdekken van droge en zuivere wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Katoen, viscose, polyester

Indicatie Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Epithelialisatie

Contra indicatie Exsudaat (veel)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Nee

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Nee

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Ja De viscose kompressen kleven iets minder in de wonde dan de katoenen kompressen.

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Weinig De non-woven hebben een iets groter absorptievermogen.

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x 5 ( 10 - 20 - 25 -30 - 50 - 100 stuk)

100 x 1,25 cm

20 x30 (20 stuks)

10 m x 1,25 cm

Compres (steriel of niet steriel)

wiek

Opmerkingen Er is steeds bijkomende fixatie nodig. De kompressen zijn ook beschikbaar als een kant en klaar verband zodat bijkomende fixatie overbodig is. Bij het verwijderen van het verband kan er schade veroorzaakt worden aan het nieuwgevormde granulatieweefsel. Gaaskompressen zijn ook verkrijgbaar in de vorm van voorgemaakte splitkompressen. Voorbeeld: kompres voor het gebruik rond een gastrostomiesonde of tracheacanule.

Verbandgroep Gaaskompres

Page 223: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

223

Primair verband, gebruikt bij exsuderende wonden waarbij het verband niet in de wonde mag kleven.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Vaseline, paraffine, olie-in-water, katoen, wolvet

Indicatie Exsudaat (matig) Exsudaat (weinig) Exsudaat (geen) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie Exsudaat (veel) Diepte (diep)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Nee

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Nee

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Geen

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel 1x/dag

Het verband kan pijnverzachtend zijn wanneer het occlusief wordt geappliceerd.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x5 (10 stuks) 20 x 40 (25 stuks) verband

Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Het verband dient steeds koel bewaard te worden. Na applicatie wordt het vet vloeibaar.

Verbandgroep Geïmpregneerd verband

Page 224: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

224

Sterk absorberend verband gebruikt bij onaangenaam ruikende en geïnfecteerde wonden

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Geactiveerde koolstof, polyamide

Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie Infectie

Contra indicatie Necrose Exsudaat (geen)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee Koolstofverbanden geïmpregneerd met zilver hebben wel een actieve antibacteriële werking.

Granulatie stimulerend

Nee De eigenschap is afhankelijk van het type verband.

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Veel Het absorptievermogen is afhankelijk van het type verband.

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Ja

Pijnverzachtend Ja

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja / Nee Carbonet wel Carboflex niet

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

10 x10 (10 stuks) 10 x 20 (5 stuks) verband

Opmerkingen Het verband moet de huid met 2 cm overlappen.

Verbandgroep Koolstofverband

Page 225: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

225

Wondverband te gebruiken bij weinig exsuderende wonden waarbij inkleven in de wonde vermeden dient te worden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Non woven, vliesstof, rayon, kunstvezel, polyester, silicone

Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie Exsudaat (veel)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Nee

Antibacteriële werking

Nee Niet – inklevende verbanden vormen enkel een barrière tegen bacteriën.

Granulatie stimulerend

Nee

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Weinig Het absorptievermogen is afhankelijk van het type verband.

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel 1x/dag

Het verband kan pijnverzachtend zijn voor de patiënt doordat het een vlotte verbandwissel toelaat. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja Afhankelijk van het type niet – inklevend verband

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x 5 (25 stuks)

30 x 40 (20 stuks) verband

Opmerkingen Externe fixatie en eventueel secundair verband is noodzakelijk. Varianten mogelijk met een sterk absorberende kern. Het niet - inklevend verband is ook beschikbaar als kant en klaar verband.

Verbandgroep Niet – inklevend verband

Page 226: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

226

Product dat gebruikt wordt om de huidrand en de omliggende huid te beschermen tegen irritatie, beschadiging of maceratie.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Acryl terpolymeer, creatinine, panthenol, polyurethaan

Indicatie

Contra indicatie

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Nee

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Nee

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Geen

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

Wondrandbeschermers in de vorm van een crème of spray worden best om de 2 dagen opnieuw aangebracht.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Ja

Inknipbaar NVT

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

28g 28ml

1ml (25 stuks)

100g 28 ml

3 ml (25 stuks)

creme spray swab

Opmerkingen De contra-indicaties zijn specifiek naargelang het product. Wondrandbeschermers worden ook gebruikt als laag tussen de huid en de kleefrand van een verband. Wondrandbeschermers moeten de huid met 4 tot 6 cm overlappen. Bij gebruik van wondrandbeschermers moet steeds gelet worden op mogelijke allergische reacties. Naast het beschermen van de wondranden moet ook het te veel aan exsudaat worden bestreden (oedeemvorming doen afnemen, overtollig vocht absorberen, ...)

Verbandgroep Wondrandbeschermer

Page 227: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

227

Absorberend verband bij matig tot sterk exsuderende wonden. Ook vaak gebruikt om het hemostatisch effect en bruikbaarheid bij infectie.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Calcium, natrium, carboxymethylcellulose, guluronzuur, mannuronzuur

Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie Infectie

Contra indicatie Exsudaat (geen) Exsudaat (weinig)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee Alginaten geïmpregneerd met zilver hebben wel een actieve antibacteriële werking.

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Ja De hemostatische werking is afhankelijk van de calcium/natrium verhouding van het verband zelf.

Debriderende werking

Ja

Inklevend in de wonde

Nee Wanneer het verband wordt aangebracht op een droge wonde kan het wel inkleven.

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Veel

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

Het verband kan pijnverzachtend zijn wanneer het occlusief wordt geappliceerd. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: de textuur van het verband wijzigt.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x 5 (10 stuks - 30 stuks)

15 x 20 ( 5 stuks - 10 stuks) 2 x 30

verband

wiek Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk.

Wanneer er maceratie is moet de omliggende huid bijkomend beschermd worden. Bij infectie is een dagelijkse verbandwissel vereist. Het verband moet de huid overlappen met 2 cm. Bij zeer oppervlakkige wonden of wanneer de wonde bijna geheeld is kan men het verband beter ter plaatse laten en laten loskomen samen met de korst.

Verbandgroep Alginaat

Page 228: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

228

Wondhelend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: carboxymethylcellulose, gelatine, pectine, elastomeren, polyurethaan

Indicatie Necrose (vervloeid) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Exsudaat (weinig) Exsudaat (matig) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie Exsudaat (veel) Infectie

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee

Hydrocolloïden vormen een barriëre. Indien ze geïmpregneerd zijn met zilver hebben ze wel een actieve antibacteriële werking.

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Ja

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Weinig

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Ja

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: De textuur van het verband wijzigt. Bij sommige hydrocolloïde verbanden is er een indicatorlijn aanwezig.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee Dunne hydroactieve platen zijn in zekere mate wel doorzichtig en laten wondobservatie toe.

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

4 x 4 (5 stuks - 20 stuks)

20 x 30 ( 3 stuks) verband

Opmerkingen Een secundair verband is niet noodzakelijk maar kan wel gebruikt worden bij sterk exsuderende wonden of wanneer het verband makkelijk loskomt. Er bestaan varianten die extra absorberend zijn door toevoeging van een extra absorberende pad centraal in het verband. In combinatie met een hydrocolloïde pasta kan het verband wel worden gebruikt bij diepe wonden. Een hydrocolloïd is ook beschikbaar als kant en klaar verband.

Verbandgroep Hydrocolloïd

Page 229: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

229

Debriderend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyurethaan, silicone, polyvinylalcohol

Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie Necrose Exsudaat (geen) Infectie

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee Indien ze geïmpregneerd zijn met zilver hebben ze wel een actieve antibacteriële werking.

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Ja

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Veel

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Ja

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel : het verband zwelt op.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x 5 ( 3 stuks - 10 stuks - 20 stuks)

40 x 70 ( 2 stuks) verband

Opmerkingen De noodzaak van een secundair verband is afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat. Een combinatie met hypochloriet, zuurstofwater, chloorderivaten en/of boorwater kan sommige schuimverbanden beschadigen. Dit is afhankelijk van de samenstelling van het schuimverband. Het schuimverband is ook beschikbaar als een kant en klaar verband.

Verbandgroep schuimverband

Page 230: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

230

Debriderend verband gebruikt bij weinig exsuderende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyethyleenoxide, polyacrylamide, polyvinylpyrollidon, glycerine, agarose

Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie Exsudaat (veel) Infectie

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Ja

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Weinig

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend

Ja

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

Een hydrogel is pijnverzachtend voor de patiënt door het verkoelend effect en de occlusieve eigenschap van het verband. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Ja

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

10 x 10 (5 stuks) 20 x20 (5 stuks) verband

Opmerkingen Er is een secundair verband noodzakelijk.

Verbandgroep Hydrogel (vast)

Page 231: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

231

Debriderend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyethyleenoxide, polyacrylamide, polyvinylpyrollidon, glycerine, agarose

Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Exsudaat (matig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie Exsudaat (veel) Infectie

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Nee Deze eigenschap is meer uitgesproken wanneer een hydrogel gecombineerd wordt met een hydrocolloïd.

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Ja

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Weinig

Wanneer een hydrogel gecombineerd wordt met alginaten(algicogel) is het absorptievermogen groter. Daarnaast wordt een onderscheid gemaakt tussen hypotone en hypertone gels.

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend

Ja

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

Een hydrogel is pijnverzachtend voor de patiënt door het verkoelend en vochtinbrengend effect van de gel. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: de textuur van het verband wijzigt.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Ja

Inknipbaar NVT

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 gr 250 gr Halfvloeibaar – vloeibaar

Opmerkingen

Een secundair verband is noodzakelijk.

Verbandgroep Hydrogel (vloeibaar)

Page 232: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

232

Absorberend, debriderend en wondhelend verband gebruikt bij extreem exsuderende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyester, katoen, polyurethaan, sodium carboxymethylcellulose

Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Infectie

Contra indicatie Exsudaat (geen)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Ja

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Veel

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x5 (10 stuks) 20 x20 (10 stuks) verband

Opmerkingen Bij het capillair verband kan gekozen worden voor een polyurethaanfilm als secundair verband. Het verband wordt best niet gebruikt op hevig bloedende wonden, arteriële bloedingen en wonden waarbij spieren of bot blootliggen. Het capillair verband is ook beschikbaar als kant en klaar verband.

Verbandgroep Capillair verband

Page 233: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

233

Absorberend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden met eventueel verweking van de wondranden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Natrium carboxymethylcellulose

Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie

Necrose Exsudaat (geen)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee Hydrofiberverbanden geïmpregneerd met zilver hebben wel een actieve antibacteriële werking.

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Doordat een hydrofiber zeer sterk absorberend is, kan debris samen met het wondexsudaat geabsorbeerd worden.

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Veel

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: de textuur van het verband wijzigt.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x 5 (10 stuks) 4 x 10

15 x 15 (4 stuks) 4 x 30

verband wiek

Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Wanneer het verband is ingedroogd kan het wenselijk zijn het verband voor het verwijderen te weken met een fysiologische oplossing. Bij zeer oppervlakkige wonden of wanneer de wonde bijna geheeld is kan men het verband beter ter plaatse laten en laten loskomen samen met de korst.

Verbandgroep hydrofiber

Page 234: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

234

Wondfolie ter bescherming van de huid of als fixatie van een ander primair verband.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyurethaan, acryl

Indicatie Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie

Contra indicatie Necrose Exsudaat (veel) Diepte (diep) Infectie

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee Polyurethaanfilms vormen enkel een barrière tegen bacteriën.

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Nee Polyurethaanfilms zijn enkel klevend op een intacte huid.

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Geen

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

Het verband kan pijnverzachtend zijn voor de patiënt door de occlusieve eigenschap van het verband. De verbandwissel is eerder pijnlijk. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Ja

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

3.7 x3.7 (100 stuks) 56 x 84 (10 stuks) filmverband

Opmerkingen Polyurethaanfilms worden vaak gebruikt als secundair verband. Ze bestaan ook in liquide en sprayvorm. Het verwijderen van de film kan pijn veroorzaken. Daarom moet men het verband steeds in de richting van de huid verwijderen. Wanneer het verband gebruikt wordt op een sterk exsuderende wonde kan een vochtopstapeling ontstaan onder het verband. Het verband mag niet worden toegepast ter preventie van decubitus.

Verbandgroep Polyurethaanfilm

Page 235: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

235

Wondhelend en bloedstollend verband bij stagnerende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Collageen, cellulose

Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep)

Contra indicatie Infectie Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Ja

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

AbsorptievermogenMatig

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Ja

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar NVT

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

4 x 6 (5 stuks) 10 x 12 (10 stuks) verband

Opmerkingen Wanneer het verband wordt gebruikt bij droge of necrotische wonden moet het vóór het gebruik bevochtigd worden. Mogelijke bijwerkingen: lokale pijn, branderigheid en/of irritatie. Een secundair verband is noodzakelijk.

Verbandgroep Collageenverband

Page 236: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

236

Wondhelend verband bij stagnerende en/of therapieresistente, matig tot sterk exsuderende wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: hyaluronzuur (mucopolysacharide), hyaff (ester van hyaluronzuur)

Indicatie Exsudaat (veel) Exsudaat (matig) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep)

Contra indicatie Exsudaat (geen)

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Nee

Antibacteriële werking

Nee

Granulatie stimulerend

Ja

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Nee Hyaluron in de vorm van gel/crème hebben wel de mogelijkheid om debris te verwijderen.

Inklevend in de wonde

Nee Hyaff kan eventueel wel in de wonde kleven

Eigenschappen van verband

AbsorptievermogenMatig

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar NVT

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

5 x 5 (3 stuks)

2 gr (5 stuks)

10 x10 (1 stuk)

2 gr (5 stuks)

Verband Wiek

gel/creme Opmerkingen

Een secundair verband is noodzakelijk. Hyaff vormt in contact met serum of wondvocht een hydrofiele gel. De hyalurongel/crème bevat naast hyaff ook een percentage alginaten.

Verbandgroep Hyaluronzuurverband

Page 237: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

237

Wondverband, met een antibacteriële werking op basis van zilverionen, te gebruiken bij gekoloniseerde wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Zilverionen + de bestanddelen van het verband waarop de zilverionen werden geïmpregneerd.

Indicatie Infectie

Contra indicatie Afhankelijk van het basisverband

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja Bij gebruik van absorberende verbanden wordt geen vochtig milieu gecreëerd.

Antibacteriële werking

Ja

Granulatie stimulerend

Ja Bij gebruik van absorberende verbanden wordt de granulatie niet gestimuleerd.

Hemostatisch

Nee

Wanneer het gaat om alginaten geïmpregneerd met zilverionen krijgen we wel een actieve hemostatische werking.

Debriderende werking

Ja

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

AbsorptievermogenWeinig Matig Veel

Het absorptievermogen is afhankelijk van het basisverband waarop de zilverionen werden geïmpregneerd.

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend

Nee

Pijnverzachtend

Nee

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel < 1x/dag

Wanneer het gaat om een koolstofverband geïmpregneerd met zilverionen krijgen we wel een actieve geurabsorberende werking. Afhankelijk van het basisverband. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja Wanneer het gaat om alginaten en schuimverbanden geïmpregneerd met zilverionen.

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig Afhankelijk van het soort verband

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Afhankelijk van het soort verband

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

Verband crème

Opmerkingen Wanneer de wonde niet meer geïnfecteerd of gekoloniseerd is moet het gebruik van het zilververband worden stopgezet. De keuze gaat dan naar een verband zonder actief antibacteriële werking, zodat het gebruik hiervan wordt beperkt en slechts toegepast wanneer noodzakelijk. Afhankelijk van het basisverband is het zilververband ook beschikbaar als een kant en klaar verband.

Verbandgroep Zilververband

Page 238: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

238

Sterk absorberend, debriderend en antibacteriëel verband gebruikt bij sterk exsuderende oppervlakkig tot diepe wonden.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Sucrose, fructose, glucose, dextran, maltose, glucose oxide, bloemsuiker, water, kristalsuiker,

Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Diepte (diep) Epithelialisatie Exsudaat (veel) Infectie Exsudaat (matig)

Contra indicatie

Necrose

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Ja

Het hoge suikergehalte zorgt ervoor dat vocht vanuit het omliggende weefsel naar het wondbed migreert.

Antibacteriële werking

Ja

De antibacteriële werking wordt gecreëerd door een lage PH, als gevolg van de omzetting van glucose in een zuur.

Granulatie stimulerend

Ja Door de lage pH wordt zuurstof, gebonden aan hemoglobine, gemakkelijker vrijgegeven.

Hemostatisch

Nee

Debriderende werking

Ja

Door osmose en de aanwezigheid van plasmine, wordt fibrine dat necrose en fibreus weefsel bindt aan het wondbed, afgebroken.

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Veel

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Ja

Pijnverzachtend Ja

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel 1x/dag

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar NVT

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

60 gr 3 gr (7 stuks)

60 gr 3 gr (7 stuks)

Parels Pasta verband

Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Een suikerpasta kan gemengd worden met antibacteriële zalf. De verbandwissel moet om de 4 tot 6 uur plaatsvinden. Dextranomeren worden vooral gebruikt bij kleine sterk exsuderende oppervlakkige wonden. Suikerpasta en honing worden toegepast bij diepe, exsuderende wonden. Honing kan geïmpregneerd worden op verbanden zoals alginaten, hydrogels,... . Dit afhankelijk van het soort wonde.

Verbandgroep Dextranomeren, honing - en suikerpasta

Page 239: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

239

Verband gebruikt bij gecontamineerde of geïnfecteerde oppervlakkige wonden om een continue antibacteriële werking te creëren.

Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Paraffine, chloorhexidine, povidonjodium, polyethyleenglycol, fusidinezuur, olie, water.

Indicatie Exsudaat (geen) Exsudaat (weinig) Exsudaat (matig) Exsudaat (sterk) Diepte (oppervlakkig) Infectie

Contra indicatie

Opmerkingen

Vochtige wondheling wordt gecreëerd

Nee

Antibacteriële werking

Ja

De antibacteriële werking is afhankelijk van het werkzaam antiseptisch of antibacterieel bestanddeel.

Granulatie stimulerend

Nee

Hemostatisch

Ja

Debriderende werking

Nee

Inklevend in de wonde

Nee

Eigenschappen van verband

Absorptievermogen Geen

Opmerkingen

Wondgeurabsorberend Nee

Pijnverzachtend Ja

Eigenschappen voor patiënt

Comfort

Frequentie verbandwissel 1x/dag

Opmerkingen

Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen

Doorzichtig

Nee

Inknipbaar Ja

Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig

Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee

Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen

Eigenschappen voor de gebruiker

Beschikbare afmetingen

Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Sommige antibacteriële middelen dienen in de koelkast bewaard te worden. Het kan nodig zijn om bij sterk exsuderende wonden de wondranden te beschermen tegen maceratie.

Verbandgroep Antibacteriële verbanden en - zalven

Page 240: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

240

Bijlage 6: PUSH-tool

Na het evalueren van de wonde kunnen de verschillende scoren wordt opgeteld. De

totaalscore kan geschetst worden op een grafiek waardoor de evolutie van de wonde kan

worden bijgehouden en op elk ogenblik geëvalueerd worden.

Page 241: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

241

Bijlage 7: PSST- tool

Page 242: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

242

Page 243: DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …

Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007

243