DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …
Transcript of DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG - Welkom op de …
Ann masson Marc D’Haeze Lyndsey Van Avermaet
DIGITAAL KENNISBESTAND WONDZORG
RAPPORT
Projectleiders Projectmedewerkers Prof. dr. Tom Defloor Dimitri Beeckman Prof. dr. Hilde Beele Annelies Courtens Prof. dr. Anselme Derese
Projectgroep André De Bruyne Christine De Wispelaere An Aerssens
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
2
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
3
Ann masson Marc D’Haeze Lyndsey Van Avermaet
DIGITAAL KENNISBESTAND
WONDZORG
RAPPORT
Projectleiders Projectmedewerkers Prof. dr. Tom Defloor Dimitri Beeckman Prof. dr. Hilde Beele Annelies Courtens Prof. dr. Anselme Derese
Projectgroep André De Bruyne Christine De Wispelaere An Aerssens
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
4
Voorwoord ............................................................................................10
Inleiding.................................................................................................11
1 Doelstelling ...................................................................................................................... 11 2 Focus ............................................................................................................................... 12 3 Partners ........................................................................................................................... 12 4 Methodologie ................................................................................................................... 13
4.1 Bepalen van de structuur van de website ............................................................... 13 4.2 Ontwikkelen van het sjabloon van de website ........................................................ 13 4.3 Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de ................................ 13 toetsmodules........................................................................................................................ 13 4.4 Afronding en evaluatie ............................................................................................ 14
5 Ethisch comité.................................................................................................................. 14 6 Copyright.......................................................................................................................... 14 7 Onafhankelijkheid ............................................................................................................ 15 8 Voorlopig karakter van de inhoud.................................................................................... 15
Deel 1: Methodologie.........................................................................16
Hoofdstuk 1: Bepalen van de structuur van de databank .................................................. 17
1 Samenstelling van de expertengroep .............................................................................. 17 2 Overzicht van de experts ................................................................................................. 18 3 Ontwikkeling van de vragenlijst ....................................................................................... 18 4 Beschrijving van de experts............................................................................................. 19 5 Thema’s ........................................................................................................................... 20 6 Overzicht van het gebruik van media volgens de experts............................................... 23 7 Conclusie ......................................................................................................................... 24
Hoofdstuk 2: Ontwikkelen van het sjabloon van de website ............................................. 25
Hoofdstuk 3: Inhoudelijke invulling van de website en...................................................... 27 ontwikkeling van de toetsmodules ........................................................................................... 27
1 Bronnen ........................................................................................................................... 27
1.1 Nationale en internationale richtlijnen ..................................................................... 27 1.1.1 Nederlandstalige richtlijnen................................................................................. 27 1.1.2 Engelstalige richtlijnen ........................................................................................ 28
1.2 Aanvullend materiaal............................................................................................... 29 2 Ontwikkeling van de website ........................................................................................... 29
2.1 Zelfstudie................................................................................................................. 29 2.2 Beslisbomen............................................................................................................ 30
2.2.1 Digitale beslisboom voor wondbehandeling ....................................................... 30 2.3 Digitale beslisboom voor wondverbandkeuze ........................................................ 31
3 Validering ......................................................................................................................... 31 3.1 Validering door de projectgroep.............................................................................. 31 3.2 Validering door externe wondexperts ..................................................................... 32
4 Ontwikkeling van de toetsmodules .................................................................................. 32
Hoofdstuk 4: Evaluatie van de website ................................................................................ 33 1 Evaluatie van de website ................................................................................................. 33
1.1 Procedure................................................................................................................ 33 1.2 Resultaten ............................................................................................................... 34 1.3 Conclusie ................................................................................................................ 35
2 Evaluatie van de kwaliteit van de toetsvragen................................................................. 36
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
5
2.1 Procedure................................................................................................................ 36 2.2 Data analyse ........................................................................................................... 36
2.2.1 De kwaliteit van de antwoordalternatieven: a- waarde....................................... 36 2.2.2 De moeilijkheidsindex van de vragen: p- waarde............................................... 37 2.2.3 De discriminatie index van de vragen: D- waarde.............................................. 37
2.3 Resultaten ............................................................................................................... 38 2.4 Conclusie ................................................................................................................ 38
Deel 2: Inhoudelijk invulling .............................................................39
Hoofdstuk 1: Anatomie en fysiologie ................................................................... 40
1 Functies van de huid........................................................................................................ 40 2 Anatomie van de huid ...................................................................................................... 40
2.1 Epidermis ................................................................................................................ 40 2.1.1 Hoornlaag ........................................................................................................... 41 2.1.2 Kiemlaag............................................................................................................. 41 2.1.3 Overige celstructuren van de epidermis ............................................................. 41
2.2 Dermis..................................................................................................................... 42 2.2.1 De papillaire laag ................................................................................................ 42
2.2.1.1 Tastlichaampjes van Vater-Pacini en Meissner .......................................... 42 2.2.1.2 De vrije bindweefselcellen........................................................................... 42
2.2.2 De reticulaire laag............................................................................................... 43 2.3 Hypodermis ............................................................................................................. 44
Hoofdstuk 2: Pathofysiologie ................................................................................................ 45
1 De ontstekingsfase .......................................................................................................... 45 2 Granulatiefase.................................................................................................................. 46 3 Maturatiefase ................................................................................................................... 46 4 Littekenvorming................................................................................................................ 47
Hoofdstuk 3: Wondclassificatie ............................................................................................ 48
1 Definitie ............................................................................................................................ 48 2 Doel van classificatie ....................................................................................................... 48 3 Problemen bij classificatie ............................................................................................... 48 4 Eisen voor een goed classificatiesysteem....................................................................... 48 5 Bespreking van een classificatiesysteem ........................................................................ 49
5.1 Etiologie................................................................................................................... 49 5.1.1 Iatrogeen............................................................................................................. 49 5.1.2 Niet-iatrogeen ..................................................................................................... 49
5.2 Chroniciteit .............................................................................................................. 49 5.2.1 Acuut................................................................................................................... 49 5.2.2 Chronisch............................................................................................................ 50
5.3 Classificatie volgens etiologie en chroniciteit.......................................................... 52 5.3.1 Iatrogene wonden ............................................................................................... 52
5.3.1.1 Chirurgisch .................................................................................................. 52 Acuut ....................................................................................................................... 52 Chronisch ................................................................................................................ 52
5.3.1.2 Niet-chirurgisch ........................................................................................... 52 Acuut ....................................................................................................................... 52 Chronisch ................................................................................................................ 53
5.3.2 Niet- iatrogene wonden....................................................................................... 53 Acuut ....................................................................................................................... 53 Chronisch ................................................................................................................ 54
Hoofdstuk 4: Observatie ........................................................................................................ 55
1 Definitie ............................................................................................................................ 55 2 Doel.................................................................................................................................. 55 3 Wondeigenschappen ....................................................................................................... 55
3.1 Etiologie................................................................................................................... 55 3.2 Chroniciteit .............................................................................................................. 56
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
6
3.3 Uitzicht..................................................................................................................... 56 3.3.1 Locatie ................................................................................................................ 56 3.3.2 Vorm ................................................................................................................... 56 3.3.3 Grootte (oppervlakte), diepte en volume ............................................................ 56 3.3.4 Kleur van het wondbed ....................................................................................... 57 3.3.5 Wondvocht .......................................................................................................... 57 3.3.6 Wondranden ....................................................................................................... 58 3.3.7 Wondomgeving................................................................................................... 58 3.3.8 Geur .................................................................................................................... 59
4 Observatie-instrumenten ................................................................................................. 59 4.1 Meetlat..................................................................................................................... 59 4.2 Aftekenen op steriele transparante film .................................................................. 60 4.3 Digitale fotografie met schaalvermelding ................................................................ 60 4.4 Planimetrie .............................................................................................................. 60 4.5 Alginaat of zouthoudende vulling ............................................................................ 60 4.6 Computer stereofotogrammetrie ............................................................................. 60
5 Evaluatie instrumenten .................................................................................................... 60 5.1 Rood-Geel-Zwart Classificatie ................................................................................ 61 5.2 TIME Principe.......................................................................................................... 62 5.3 MEASURE .............................................................................................................. 64 5.4 PUSH ...................................................................................................................... 64
6 Conclusie ......................................................................................................................... 65
Hoofdstuk 5: Wondbehandeling............................................................................................ 66 1 Reinigen van de wonde ................................................................................................... 66 2 Debrideren van de wonde................................................................................................ 67
2.1 Chirurgisch scherp debrideren................................................................................ 67 2.2 Mechanisch debrideren........................................................................................... 67 2.3 Autolytisch debrideren............................................................................................. 67 2.4 Enzymatisch debrideren.......................................................................................... 68 2.5 Osmotisch debrideren ............................................................................................. 68
3 Infectiebeleid.................................................................................................................... 69 3.1 Algemeen ................................................................................................................ 69
3.1.1 De residente flora ............................................................................................... 69 3.1.2 De transiënte flora .............................................................................................. 69
3.2 Afnemen van een wondcultuur ............................................................................... 70 3.3 Gebruik van antiseptica........................................................................................... 71
3.3.1 Alcoholen ............................................................................................................ 73 3.3.2 Chloorhexidine.................................................................................................... 73 3.3.3 Chloorverbindingen............................................................................................. 73 3.3.4 Jodium en jodiumverbindingen........................................................................... 73 3.3.5 HAC .................................................................................................................... 73 3.3.6 Waterstofperoxide............................................................................................... 74 3.3.7 Eosine ................................................................................................................. 74 3.3.8 Azijnzuur ............................................................................................................. 74
3.4 Gebruik van topische antibiotica ............................................................................. 74 3.5 Gebruik van systemische antibiotica....................................................................... 74 3.6 Zilververbanden ...................................................................................................... 75 3.7 Andere..................................................................................................................... 75
4 Exsudaatcontrole en vochtige wondheling ...................................................................... 76 4.1 Algemeen ................................................................................................................ 76 4.2 Vochtige gazen ....................................................................................................... 76
4.2.1 Praktisch ............................................................................................................. 76 4.3 Moderne wondverbanden ....................................................................................... 77
Hoofdstuk 6: Wondverbanden............................................................................................... 78
1 Passieve verbanden ........................................................................................................ 78 2 Actieve verbanden ........................................................................................................... 79
2.1 Synthetisch actieve verbanden ............................................................................... 79 2.2 Biologisch actieve verbanden ................................................................................. 80
3 Antibacteriële verbanden ................................................................................................. 80
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
7
4 Behandelingsmodaliteiten................................................................................................ 80 4.1 Hyperbare zuurstoftherapie..................................................................................... 81 4.2 Behandeling met gepolariseerd licht....................................................................... 81 4.3 Vacuümtherapie of negatieve druktherapie ............................................................ 82 4.4 Celculturen (autologe en allogene keratinocyten) .................................................. 83 4.5 Behandeling met larven/behandeling met maden (biosurgery) .............................. 84 4.6 Autologe bloedplaatjes............................................................................................ 84
Hoofdstuk 7: Chronische wonden ........................................................................................ 86
1 Veneus ulcus ................................................................................................................... 87 1.1 Pathofysiologie........................................................................................................ 87
1.1.1 Definitie ............................................................................................................... 87 1.1.2 Oorzaken ............................................................................................................ 87
1.2 Diagnose ................................................................................................................. 88 1.2.1 Anamnese........................................................................................................... 89 1.2.2 Lichamelijk onderzoek en de klinische kenmerken ............................................ 90
1.2.2.1 Locatie......................................................................................................... 90 1.2.2.2 Klinisch beeld .............................................................................................. 90 1.2.2.3 Klachten ...................................................................................................... 91 1.2.2.4 Classificatie ................................................................................................. 92
1.2.3 Aanvullend technisch onderzoek........................................................................ 92 1.2.3.1 Veneuze doppler ......................................................................................... 93 1.2.3.2 Veneuze duplex .......................................................................................... 93 1.2.3.3 Flebografie .................................................................................................. 94
1.3 Behandeling ............................................................................................................ 95 1.3.1 Lokale wondzorg................................................................................................. 95
1.3.1.1 Matig verweekte necrose ............................................................................ 95 1.3.1.2 Beperkte necrose ........................................................................................ 95 1.3.1.3 Granulatieweefsel ....................................................................................... 96 1.3.1.4 Epithelialisatie ............................................................................................. 96 1.3.1.5 Omgaan met infectie ................................................................................... 97 1.3.1.6 Eczeem ....................................................................................................... 97
1.3.2 Compressietherapie............................................................................................ 98 1.3.2.1 Elastische windels....................................................................................... 99 1.3.2.2 Niet - elastische windels.............................................................................. 99 1.3.2.3 4-lagen windel ........................................................................................... 100 1.3.2.4 Praktisch.................................................................................................... 100 1.3.2.5 Werkwijze .................................................................................................. 100 1.3.2.6 Enkele tips en aandachtspunten:.............................................................. 101
1.3.3 Medicamenteuze behandeling.......................................................................... 102 1.3.4 Pijnbehandeling ................................................................................................ 102 1.3.5 Chirurgische behandeling ................................................................................. 102
1.4 Preventie van een recidief van het ulcus .............................................................. 104 1.4.1 Compressietherapie als nabehandeling ........................................................... 104
1.4.1.1 Praktisch.................................................................................................... 105 1.4.2 Educatie van de patiënt en leefstijladvies......................................................... 105
2 Arterieel ulcus ................................................................................................................ 107 2.1 Pathofysiologie...................................................................................................... 107
2.1.1 Definitie ............................................................................................................. 107 2.1.2 Oorzaken .......................................................................................................... 107
2.2 Diagnostiek ........................................................................................................... 108 2.2.1 De anamnese ................................................................................................... 108 2.2.2 Het lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken.......................................... 109
2.2.2.1 Locatie....................................................................................................... 109 2.2.2.2 Klinisch beeld ............................................................................................ 109 2.2.2.3 Klachten .................................................................................................... 110
2.2.3 Aanvullend technisch onderzoek...................................................................... 111 2.2.3.1 Arteriële doppler........................................................................................ 111 2.2.3.2 Arteriële duplex ......................................................................................... 111 2.2.3.3 Arteriografie............................................................................................... 112 2.2.3.4 CT-angiografie .......................................................................................... 112
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
8
2.2.3.5 MRA-angiografie (magnetische resonantieangiografie) ........................... 112 2.3 Behandeling .......................................................................................................... 113
2.3.1 Chirurgische behandeling ................................................................................. 113 2.3.2 Lokale wondbehandeling .................................................................................. 115
2.3.2.1 Uitgebreide adherente necrose................................................................. 115 2.3.2.2 Matig verweekte necrose .......................................................................... 116 2.3.2.3 Beperkte necrose ...................................................................................... 116 2.3.2.4 Granulatieweefsel ..................................................................................... 117 2.3.2.5 Epithelialisatie ........................................................................................... 117 2.3.2.6 Omgaan met infectie ................................................................................. 118
2.3.3 Andere .............................................................................................................. 118 2.3.4 Medicamenteuze behandeling.......................................................................... 119
2.4 Preventie ............................................................................................................... 120 2.4.1 Educatie van de patiënt .................................................................................... 120 2.4.2 Voedings – en leefstijladvies ............................................................................ 121
3 Diabetische voet ............................................................................................................ 122 3.1 Pathofysiologie...................................................................................................... 122
3.1.1 Definitie ............................................................................................................. 122 3.1.2 Oorzaken .......................................................................................................... 122
3.1.2.1 Perifere neuropathie.................................................................................. 122 3.1.2.2 Perifeer vaatlijden ..................................................................................... 124 3.1.2.3 Fibrositis .................................................................................................... 125
3.1.3 Besluit ............................................................................................................... 126 3.2 Diagnostiek ........................................................................................................... 126
3.2.1 Anamnese......................................................................................................... 127 3.2.2 Lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken ............................................... 127
3.2.2.1 Locatie....................................................................................................... 127 3.2.2.2 Klinisch beeld ............................................................................................ 128 3.2.2.3 Voelen van de pulsaties ............................................................................ 129 3.2.2.4 Klachten .................................................................................................... 129 3.2.2.5 Classificatie ............................................................................................... 130
3.2.3 Aanvullend technisch onderzoek...................................................................... 131 3.2.3.1 Standaard neurologisch onderzoek .......................................................... 131 3.2.3.2 Elektromyografie (EMG)............................................................................ 132
3.3 Behandeling .......................................................................................................... 133 3.3.1 Lokale wondbehandeling .................................................................................. 133
3.3.1.1 Matig verweekte necrose .......................................................................... 134 3.3.1.2 Beperkte hoeveelheid fibrineus beslag ..................................................... 134 3.3.1.3 Granulatieweefsel ..................................................................................... 134 3.3.1.4 Epithelialisatieweefsel ............................................................................... 135 3.3.1.5 Omgaan met infectie ................................................................................. 136
3.3.2 Ondersteunende therapie ................................................................................. 137 3.3.2.1 Tijdelijke vilttherapie.................................................................................. 137 3.3.2.2 Total contact cast (TCC) ........................................................................... 137 3.3.2.3 De afneembare cast walkers en de instant total contact cast................... 138 3.3.2.4 Scotchcast laars........................................................................................ 139 3.3.2.5 De halve schoen of ‘loopschoen’ .............................................................. 139 3.3.2.6 Inlegzolen en orthesen in een confectieschoen........................................ 139 3.3.2.7 Therapeutische schoenen......................................................................... 139
3.3.3 Topische behandeling....................................................................................... 139 3.3.4 Pijn .................................................................................................................... 140 3.3.5 Chirurgische behandeling ................................................................................. 140
3.4 Preventie ............................................................................................................... 141 3.4.1 Monitoring van de patiënt ................................................................................. 141
3.4.1.1 Onderzoek................................................................................................. 141 3.4.1.2 Gericht voetonderzoek .............................................................................. 142 3.4.1.3 Schoeisel en andere hulpmiddelen........................................................... 143
3.4.2 Educatie van de patiënt en de mantelzorger .................................................... 143 3.4.2.1 Algemene instructies................................................................................. 143 3.4.2.2 Voetzorg.................................................................................................... 144 3.4.2.3 Schoenen .................................................................................................. 144
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
9
3.4.2.4 Controle..................................................................................................... 145 4 Decubitus ....................................................................................................................... 147
4.1 Pathofysiologie...................................................................................................... 147 4.1.1 Definitite ............................................................................................................ 147 4.1.2 Oorzaken .......................................................................................................... 147
4.1.2.1 Druk........................................................................................................... 147 4.1.2.2 Schuifkracht............................................................................................... 148 4.1.2.3 Druk en schuifkracht ................................................................................. 148
4.1.3 Weefseltolerantie .............................................................................................. 148 4.1.3.1 Weefseltolerantie voor druk ...................................................................... 149 4.1.3.2 Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie..................... 149
4.2 Diagnostiek ........................................................................................................... 150 4.2.1 Anamnese......................................................................................................... 150 4.2.2 Lichamelijke onderzoek en klinische kenmerken ............................................. 150
4.2.2.1 Locatie....................................................................................................... 150 4.2.2.2 Klinisch beeld ............................................................................................ 150
4.3 Behandeling .......................................................................................................... 154 4.3.1 Lokale wondbehandeling .................................................................................. 154
4.3.1.1 Verbandkeuze bij decubitus ...................................................................... 154 4.3.1.2 Principes van wondbehandeling bij decubitus .......................................... 155
4.3.2 Chirurgische behandeling ................................................................................. 158 4.4 Preventie ............................................................................................................... 159
4.4.1 Verminderen van de grootte van druk en schuifkracht..................................... 159 4.4.1.1 Lichaamshouding ...................................................................................... 159 4.4.1.2 Zwevende hielen ....................................................................................... 161 4.4.1.3 Drukreducerende matrassen..................................................................... 161 4.4.1.4 Drukreducerende kussens ........................................................................ 164
4.4.2 Verminderen van de duur van druk en schuifkracht......................................... 165 4.4.2.1 Wisselhouding........................................................................................... 165 4.4.2.2 Alternerende systemen ............................................................................. 166
4.4.3 Inefficiënte preventiemaatregelen .................................................................... 167 4.4.3.1 Voeding ..................................................................................................... 167 4.4.3.2 Massage.................................................................................................... 167 4.4.3.3 Andere....................................................................................................... 167
Lijst van tabellen ................................................................................169
Lijst van figuren..................................................................................171
Referenties..........................................................................................172
Bijlagen ...............................................................................................203
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
10
N
D
I
-
WO
D
I
G
Voorwoord
Wij willen de dienst Onderwijskwaliteitszorg (DOWA) van de Universiteit Gent bedanken voor
het mogelijk maken van dit project, alsook de leden van het samenwerkingsverband
‘Opleiding wondzorg’ (Universiteit Gent, Universitair Ziekenhuis Gent, Arteveldehogeschool,
Hogeschool Gent, Hogeschool West-Vlaanderen) voor hun advies en kritische opmerkingen.
Onze oprechte dank gaat uit naar de experts, zorgverleners en studenten die de website
evalueerden. Zonder hun medewerking was dit project niet uitvoerbaar geweest.
Ook dank aan het Universitair Ziekenhuis Gent, de hogescholen van de Associatie
Universiteit Gent en de firma’s voor het ter beschikking stellen van het beeldmateriaal dat in
de digitale databank opgenomen werd.
30 november 2007
Projectleiders Projectmedewerkers
Prof. dr. Tom Defloor Dimitri Beeckman
Prof. dr. Hilde Beele Annelies Courtens
Prof. dr. Anselme Derese
Projectgroep André De Bruyne
Christine De Wispelaere
An Aerssens
Ann Masson
Marc D’Haeze
Lyndsey Van Avermaet
Gelieve bij elke gebruik van dit rapport als volgt te refereren: Beeckman, D., Courtens, A., Beele, H., Derese, A., & Defloor, T. (2007). Digitaal
Kennisbestand Wondzorg. Gent, Dienst Onderwijskwaliteitszorg (DOWA), Universiteit Gent.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
11
Inleiding
Chronische wonden zijn moeilijk helende wonden die niet binnen de normale herstelperiode
van 4 tot 6 weken genezen en aangepaste zorg vragen. Lazarus et al. (1994) omschrijven de
zorg voor chronische wonden als de behandeling van een huiddefect dat ontstond als gevolg
van een onderliggende pathologie of een externe factor. De onderliggende pathologie is
vaak de onderhoudende factor waardoor de wonde er niet in slaagt om in een geordend en
in tijd bepaald proces de beoogde anatomische en functionele resultaten te bereiken. De
huidletsels ontstaan wanneer de natuurlijke wondheling stopt of vertraagd wordt als gevolg
van een onderliggende pathologie. In tegenstelling tot acute wonden, die genezen binnen
enkele dagen of weken, blijven chronische wonden, door onaangepaste zorg, maanden tot
zelfs jaren aanwezig. Mogelijke complicaties zijn bijkomende infecties, pijn, functieverlies,
misvorming, amputatie van ledematen of zelfs overlijden. De problematiek van chronische
wonden is omvangrijk. Naar schatting 1 tot 2% van de Belgen heeft een chronische wonde.
Dit aantal zal in de toekomst vermoedelijk stijgen door de veroudering van de bevolking en
de toename van het aantal chronische ziekten zoals diabetes en vaatlijden. Voor deze groep
patiënten vormt hun chronische aandoening een complex medisch en sociaal probleem dat
een aangepaste behandeling en zorg vraagt. Chronische wondzorg is in de thuiszorg, de
ambulante specialistische zorg en in de residentiële algemene of specialistische zorg een bij
uitstek multidisciplinair gebeuren, waarin tijdens het laatste decenium enorme evoluties
opgetreden zijn. Over chronische wondzorg is veel informatie via het internet beschikbaar.
Voor gezondheidswerkers en studenten is wetenschappelijke en objectieve informatie echter
vaak niet toegankelijk en de kwaliteit ervan is moeilijk beoordeelbaar.
1 Doelstelling
De doelstelling van het project was om een actueel en op wetenschappelijk onderzoek
gefundeerd kennisbestand inzake chronische wondzorg te ontwikkelen. Om de inhoud vlot
toegankelijk te maken voor studenten en gezondheidswerkers werd een website ontwikkeld.
Door de website te ondersteunen met leerdoelstellingen en zelftoetsen werd het principe van
electronisch leren (e-learning) geïmplementeerd. Er werd geopteerd voor e-learning omdat
dit niet enkel een efficiënte onderwijsvorm is voor een domein met zeer snel evoluerende
inhouden, maar ook omdat de gebruiker de mogelijkheid krijgt om levenslang te leren.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
12
2 Focus
De inhoud is inpasbaar in verschillende opleidingen (Master in de Verpleegkunde en
Vroedkunde, Master in Geneeskunde, Bacheloropleiding in Verpleegkunde en
postgraduaatopleidingen) alsook in de permanente vorming. De databank kan gebruikt
worden in het opleidingsonderdeel ’Evidence Informed Practice in de
Verpleegkunde/Vroedkunde’ van de Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde (UGent
- AHS - HoGent - HoWest) en in het opleidingsonderdeel ‘Klinische en communicatieve
vaardigheden II’ van de 3de kandidatuur/jaar Bachelor in Geneeskunde (UGent).
3 Partners
Voor de realisatie werd beroep gedaan op de expertise van de partners binnen het
samenwerkingsverband ‘Opleiding wondzorg’. Het samenwerkingsverband werd opgericht
op intitatief van de werkgroep Wondzorg UZGent en vormt een eerste samenwerking
tussenhet UZGent en de Associatie Universiteit Gent. De projectgroep, samengesteld uit
verpleegkundigen en artsen, werd opgericht om de bestaande wondzorgopleidingen te
harmoniseren en de ontwikkeling van gezamelijke initiatieven op het gebied van wondzorg te
exploreren en de kwaliteit ervan te optimaliseren. Tabel 1 geeft een overzicht van de leden
van de projectgroep. Tabel 1. Projectgroep Naam Instelling Afdeling
Prof. dr. Tom Delfoor Universiteit Gent Verplegingswetenschap
Prof. dr. Anselme Derese Universiteit Gent Centrum voor Onderwijsontwikkeling
Lic. Dimitri Beeckman Universiteit Gent Verplegingswetenschap
Lic. Annelies Courtens Universiteit Gent Verplegingswetenschap
Mevr. Christine De Wispelaere Universiteit Gent Skillslab
Prof. dr. Hilde Beele Universitair Ziekenhuis Gent Dermatologie
Lic. André De Bruyne Universitair Ziekenhuis Gent Heelkunde en revalidatie
Lic. An Aerssens Arteveldehogeschool Bachelor Verpleegkunde
Lic. An Masson Hogeschool Gent Bachelor Verpleegkunde
Lic. Marc D’ Haeze Hogeschool Gent Bachelor Verpleegkunde
Lic. Lyndsey Van Avermeat Hogeschool West-Vlaanderen Bachelor Verpleegkunde
Aan dit project werd geparticipeerd vanuit de opleidingen Master in de Verpleegkunde en
Vroedkunde, de Master in Geneeskunde en de Bachelor in Verpleegkunde.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
13
4 Methodologie
Het project bestond uit 4 fasen:
1. Bepalen van de structuur van de website;
2. Ontwikkeling van het sjabloon van de website,
3. Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de toetsmodules,
4. Afronding en evaluatie.
4.1 Bepalen van de structuur van de website
De eerste fase omvatte het opmaken van de structuur van de website. Op basis van
internationale richtlijnen, reviews en standaardwerken in verband met wondzorg werden de
topics bepaald die opgenomen dienden te worden in de databank. Deze lijst met topics werd
door wondexperts gevalideerd. Gelijktijdig werd, door dezelfde experts, het belang van elk
topic bepaald door middel van het toekennen van gewichten en dit voor de verschillende
opleidingen. Tevens werd het binnen het samenwerkingsverband “Opleiding Wondzorg”
aanwezig materiaal (bestaande cursussen en onderwijsmateriaal, beslisbomen, reviews,
richtlijnen, fotografisch materiaal, videomateriaal, ICT-ondersteund materiaal)
geïnventariseerd.
4.2 Ontwikkelen van het sjabloon van de website
In de tweede fase werd het sjabloon van de website-applicatie ontwikkeld. Hierbij werd
gebruik gemaakt van het authoring tool Lectora (Trivantis Inc.). Deze applicatie werd
geëvalueerd en aangepast in de loop van het project.
4.3 Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de toetsmodules
In de derde fase werd de website inhoudelijk opgevuld. Hiervoor werd vertrokken vanuit het
bestaande materiaal (cfr. inventarisatie uit fase 1) dat aangevuld werd met externe bronnen.
Tijdens deze fase werd tevens de website ontwikkeld. Bij het opzetten werd aandacht
gegeven aan de vlotte toegankelijkheid voor studenten in opleiding en voor
beroepsuitoefenaars. Tijdens fase 3 werden ook de toetsmodules gemaakt. Hiervoor werd
gebruik gemaakt van beeldmateriaal van de partners van het samenwerkingsverband en van
firma’s.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
14
4.4 Afronding en evaluatie
In de vierde fase werd het project geëvalueerd. Er werd gebruik gemaakt van de feedback
van studenten en lesgevers. De feedback werd gebruikt om de toepasbaarheid in de
opleidingen en in de dagelijkse praktijk te kunnen evalueren en om waar nodig het project te
kunnen bijsturen. In overleg met de partners van het samenwerkingsverband “Opleiding
Wondzorg” werd een voorstel tot verdere actualisatie en bijsturing geformuleerd. Dit
gebeurde om te bewaken dat de databank actueel en bruikbaar blijft, niet alleen voor de
diverse opleidingen, maar ook voor de permanente vorming in het beroepsveld.
Verder in dit rapport wordt een meer gedetailleerd overzicht gegeven van de gehanteerde
methodologie en van de activiteiten.
5 Ethisch comité
Goedkeuring van het Ethisch Comité UZGent werd verkregen op 13 juni 2007 voor het
aanmaken van een database met gebruik van eerder verkregen fotomateriaal ter
ondersteuning van opleidingen wondzorg. Hiervan werd melding gemaakt in het verslag van
de vergadering van het Ethisch Comité UZGent dd. 19 juni 2007.
6 Copyright
Voor het gebruik van beeldmateriaal werd aan firma’s toestemming gevraagd om, in het
kader van het project, afbeeldingen/foto’s te gebruiken op de website. Van volgende firma’s
werd toestemming verkregen:
• 3M Belgium NV/SA
• Paul Hartmann BV
• Mölnlycke Health Care NV
• Laboratoires URGO
• B.Braun Medical NV/SA
• UCB SA
• Coloplast Belgium NV
• Laboratoires Lohmann & Rauscher s.a.
• Smith & Nephew B.V.
• ConvaTec BVBA Bristol-Myers Squibb SPRL
• Johnson & Johnson Medical BV
• KCI Medical Belgium bvba
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
15
7 Onafhankelijkheid
De werkgroep ‘Samenwerkingsverband opleiding wondzorg’ fungeerde als stuurgroep van
het project. Alle leden waren onafhankelijk van de industrie en verklaarden geen
conflicterende belangen te hebben bij de realisatie van dit project.
8 Voorlopig karakter van de inhoud
De inhoud van het Digitaal Kennisbestand Wondzorg is tijdsgebonden en presenteert de
inzichten en kennis beschikbaar op 30 november 2007.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
16
Deel 1: Methodologie
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
17
Hoofdstuk 1: Bepalen van de structuur van de databank
In de eerste fase werd de structuur van de databank bepaald. Op basis van
literatuuronderzoek werd een inhoudsopgave opgemaakt en voorgelegd aan experts. Dit
gebeurde op basis van standaardwerken in verband met wondzorg. Aan de hand van de
aanbevelingen van de experts werd de inhoudsopgave van de databank verder uitgewerkt.
Tevens werd het belang van elke onderwerp bepaald door het toekennen van gewichten
door dezelfde experts en dit voor de verschillende opleidingen.
1 Samenstelling van de expertengroep
Voor het bepalen van de onderwerpen werden 36 experts benaderd die verbonden waren
aan de Universiteit Gent, de hogescholen van de Associatie Universiteit Gent of het
Universitair Ziekenhuis Gent. Drie groepen van experts werden geselecteerd:
1. Wondexperts: De kennis van de expert betreffende wondzorg is
wetenschappelijk onderbouwd en in zijn/haar praktijkvoering geeft hij/zij blijk
van een grote betrokkenheid met het domein.
2. Didactische experts: De expert heeft ruime onderwijservaring. Het verzorgen
van onderwijs over wondzorg behoort tot zijn/haar praktijk.
3. Gebruikersexperts: De expert heeft beroepshalve een affiniteit ontwikkeld met
het wondzorg domein. Hij/zij komt dagelijks in contact met de problematiek en
maakt regelmatig gebruik van informatie over wondzorg voor het ontwikkelen
van zorginterventies bij de patiënt.
Door de stuurgroep werden 36 experts met een verpleegkundige basisopleiding, 13 experts
met een geneeskundige basisopleiding, 3 experts met een opleiding farmacie en 1 kinesist
aangeduid. Medio september 2006 werden de experts via mail gecontacteerd. De mail
bevatte een beschrijving van het project en een aanvraag voor het verlenen van hun
medewerking. Er werd gevraagd om hun deelname elektronisch te bevestigen. Na een
tweede contactname antwoordden 26 experts positief op de aanvraag en gaven de
toestemming om mee te werken aan het project. Er werden 23 vragenlijsten volledig
ingevuld.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
18
2 Overzicht van de experts
Tabel 2. Overzicht experts(1)
Naam Instelling
BERNAERTS Kris Katholieke Hogeschool Leuven
BOUCQUE Hilde Katholieke Hogeschool Sint- Lieven
CHRISTIAENS Thierry UGent - Universitair Ziekenhuis Gent
DE COCK Els Universitair Ziekenhuis Gent
DECOENE Elsie Universitair Ziekenhuis Gent
DE LAAT Erik UMC St Radboud Nijmegen
DE VLIEGHER Kristel Wit-Gele Kruis Verenigingen
GRYSON Luc CNC Woundmanagement Association
HOEKSEMA Henk Universitair Ziekenhuis Gent
LENEZ Aline Algemeen Ziekenhuis Sint- Jan Brugge
PAQUAY Louis Wit- Gele Kruis van Vlaanderen
PETROVIC Mirco UGent - Universitair Ziekenhuis Gent
QUATAERT Peter Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen Terneuzen
RANDON Caren Universitair Ziekenhuis Gent
ROOVERS Eric Ziekenhuis Netwerk Antwerpen
VERBELEN Jozef Universitair Ziekenhuis Gent
WIJNANDS Patricia Ziekenhuis Netwerk Antwerpen
VERSLUYS Chantal Hogeschool West- Vlaanderen (1) De experts die geen toestemming verleenden voor de publicatie van hun gegevens werden niet vermeld (N=6)
3 Ontwikkeling van de vragenlijst
Op basis van literatuuronderzoek werden 11 thema’s onderscheiden:
1. Algemeen (Anatomie, fysiologie)
2. Wondclassificatie
3. Wonddiagnostiek
4. Pathofysiologie
5. Wonden en micro-organismen
6. Chronische wonden
7. Acute wonden
8. Wondverbanden
9. Observatie
10. Preventie
11. Wondcomplicaties
Aan de experts werd gevraagd om via een elektronisch scoringsformulier het belang van de
thema’s aan te geven. Ook werd gevraagd om de diepte van de uitwerking van de thema’s te
bepalen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
19
Het scoringsformulier bestond uit 3 onderdelen:
In het eerste deel werd gevraagd naar de toestemming om de gegevens van de expert te
publiceren op de website. Daarnaast werden vragen gesteld omtrent de demografie:
basisopleiding, functie(s), onderwijsactiviteiten en specialisaties.
In het tweede deel werd gevraagd naar het belang van de thema’s die voorgelegd werden:
Essentieel: Deze informatie is zeer belangrijk. Indien deze informatie niet gekend
is, beheerst men de leerstof niet.
Additioneel: Deze informatie is interessant, maar is geen essentiële basiskennis.
Overbodig: Deze informatie draagt niet bij tot de inhoudelijke meerwaarde.
Geen mening: Ik heb geen mening over de inhoudelijke waarde van het thema.
In het derde deel werd gevraagd naar de uitwerking van de thema's:
Uitgediept: Dit onderwerp verdient ruime aandacht. Een uitgebreide uitwerking is
noodzakelijk.
Synthese: Dit onderwerp kan op een gesynthetiseerde manier toch kwaliteitsvol
aan bod komen.
Principes: Door enkel de principes aan te geven wordt het onderwerp voldoende
behandeld.
Overbodig: Dit onderwerp dient niet behandeld te worden.
Andere onderwerpen en opmerkingen konden toegevoegd worden.
4 Beschrijving van de experts
Het merendeel van de experts (N=19) had een verpleegkundige basisopleiding, 3 experts
volgden een opleiding geneeskunde en 1 expert was kinesist. Alle verpleegkundigen waren
bachelor in de verpleegkunde en 13 experts volgden een opleiding op masterniveau. Eén
verpleegkundige behaalde een doctoraat en 1 expert was doctoraatstudent.
De functies van de verpleegkundigen worden voorgesteld in tabel 3.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
20
Tabel 3. Overzicht functies van de verpleegkundigen
Functie N
Verpleegkundige op een verpleegafdeling 3
Wondspecialist 9
Ziekenhuishygiëne 3
Beleidsfunctie 6
Onderwijsfunctie 8
Onderzoeksfunctie 8
Thuiszorg 3
Verpleegkundig specialist 1
De experts met een opleiding geneeskunde hadden een functie als staflid vasculaire
heelkunde, als huisarts en professor in de huisartsengeneeskunde en als geriater. De
respondenten gaven aan actief te zijn in het onderwijs binnen de opleiding geneeskunde.
Eén expert was actief in het onderwijs over wondzorg, 1 arts had de functie van
ziekenhuishygiënist en 1 arts was wondspecialist.
Eén expert was kinesist en was coördinator van het brandwondencentrum van het
Universitair Ziekenhuis Gent.
5 Thema’s
De resultaten worden voorgesteld voor de verschillende thema’s. In tabel 4 wordt
aangegeven wat het belang was van elk thema.
Tabel 4. Belang van de thema’s
Thema Topic Essentieel %(n)
Additioneel%(n)
Overbodig%(n)
1. Algemeen Structuur en anatomie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Normale fysiologie van de huid 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
Functies van de huid 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
2. Classificatie Definitie van een wonde 100(23) 0(0) 0(0)
Definitie wondclassificatie 87(20) 13(3) 0(0)
Wondclassificatiemodellen 73.9(17) 26.1(6) 0(0)
3. Diagnostiek Klinisch onderzoek 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
Niet-invasieve onderzoeken 52.2(12) 47.8(11) 0(0)
Invasieve onderzoeken 26.1(6) 69.6(16) 4.3(1)
4. Pathofysiologie Fasen van de wondgenezing 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
Beïnvloedende factoren 100(23) 0(0) 0(0)
Vochtige wondheling 100(23) 0(0) 0(0)
Wondbedpreparatie 100(23) 0(0) 0(0)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
21
Thema Topic Essentieel %(n)
Additioneel%(n)
Overbodig%(n)
Verwijderen van necrose 100(23) 0(0) 0(0)
Bacterieel evenwicht 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Exsudaatcontrole 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
5. Wonden en micro-organismen Wondflora 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Microbiologie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Wondculturen 87(20) 13(3) 0(0)
Systemische antibiotica 73.9(17) 26.1(6) 0(0)
Topische antibiotica 69.6(16) 26.1(6) 4.3(1)
Anti-inflammatoire behandeling 65.2(15) 34.8(8) 0(0)
Ontsmettingsmiddelen 87(20) 13(3) 0(0)
Topische antiseptica 87(20) 13(3) 0(0)
Wondreiniging 100(23) 0(0) 0(0)
Wondontsmetting 100(23) 0(0) 0(0)
6. Chronische wonden Ulcus Cruris 100(23) 0(0) 0(0)
Arterieel Ulcus Cruris 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
Diabetische voet 100(23) 0(0) 0(0)
Oncologische wonden 78.3(18) 21.7(5) 0(0)
Decubitus 100(23) 0(0) 0(0)
Inflammatoire etiologie 78.3(18) 21.7(5) 0(0)
7. Acute wonden Traumatische wonden 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
Chirurgische wonden 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
Brandwonden 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
Skintears 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Radiodermitis 73.9(17) 26.1(6) 0(0)
8. Wondverbanden Passieve verbanden 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
Actieve biologische verbanden 91.3(21) 4.3(1) 4.3(1)
Actieve niet-biologische verbanden 91.3(21) 4.3(1) 4.3(1)
Antimicrobiële verbanden 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Andere verbanden (Vacuümtherapie) 87(20) 8.7(2) 4.3(1)
9. Observatie Bespreking van instrumenten 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
10. Preventie Compressietherapie 87(20) 13(3) 0(0)
Ontlasting bij neuropatische voet 73.9(17) 26.1(6) 0(0)
Decubituspreventie 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
11. Wondcomplicaties Wondpijn 65.2(15) 30.4(7) 4.3(1)
Eczeem 34.8(8) 56.5(13) 8.7(2)
Maligne degeneratie 30.4(7) 56.5(13) 13(3)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
22
Tabel 5. Uitdieping van de thema’s Thema Topic Uitgediept
%(n) Synthese %(n)
Enkel de principes %(n)
1. Algemeen Structuur en anatomie 60.9(14) 39.1(9) 0(0)
Normale fysiologie van de huid 56.5(13) 39.1(9) 4.3(1)
Functies van de huid 52.2(12) 39.1(9) 8.7(2)
2. Wondclassificatie Definitie van een wonde 78.3(18) 21.7(5) 0(0)
Definitie wondclassificatie 60.9(14) 34.8(8) 4.3(1)
Wondclassificatiemodellen 43.5(10) 52.2(12) 4.3(1)
3. Wonddiagnostiek Klinisch onderzoek 91.3(21) 4.3(1) 4.3(1)
Niet-invasieve onderzoeken 17.4(4) 65.2(15) 17.4(4)
Invasieve onderzoeken 4.3(1) 69.9(16) 26.1(6)
4. Wondheling Fasen van de wondgenezing 87(20) 13(3) 0(0)
Beïnvloedende factoren 95.7(22) 4.3(1) 0(0)
Vochtige wondheling 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Wondbedpreparatie 100(23) 0(0) 0(0)
Verwijderen van necrose 100(23) 0(0) 0(0)
Bacterieel evenwicht 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
Exsudaatcontrole 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
5. Wonden en micro-organismen Wondflora 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Microbiologie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
Wondculturen 87(20) 13(3) 0(0)
Systemische antibiotica 73.9(17) 26.1(6) 0(0)
Topische antibiotica 69.6(16) 26.1(6) 4.3(1)
Anti-inflammatoire behandeling 65.2(15) 34.8(8) 0(0)
Ontsmettingsmiddelen 87(20) 13(3) 0(0)
Topische antiseptica 87(20) 13(3) 0(0)
Wondreiniging 100(23) 0(0) 0(0)
Wondontsmetting 100(23) 0(0) 0(0)
6. Chronische wonden Ulcus Cruris 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
Arterieel Ulcus Cruris 78.3(18) 21.7(5) 0(0)
Diabetische voet 82.6(19) 17.4(4) 0(0)
Oncologische wonden 60.9(14) 30.4(7) 8.7(2)
Decubitus 78.3(18) 21.7(5) 0(0)
Inflammatoire etiologie 56.5(13) 30.4(7) 13(3)
7. Acute wonden Traumatische wonden 65.2(15) 34.8(8) 0(0)
Chirurgische wonden 60.9(14) 39.1(9) 0(0)
Brandwonden 65.2(15) 34.8(8) 0(0)
Skintears 60.9(14) 39.1(9) 0(0)
Radiodermitis 47.8(11) 47.8(11) 4.3(1)
8. Wondverbanden Passieve verbanden 65.2(15) 34.8(8) 0(0)
Actieve biologische verbanden 87(20) 13(3) 0(0)
Actieve niet-biologische verbanden 87(20) 13(3) 0(0)
Antimicrobiële verbanden 87(20) 13(3) 0(0)
Andere verbanden (Vacuümtherapie) 73.9(17) 21.7(5) 4.3(1)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
23
Thema Topic Uitgediept %(n)
Synthese %(n)
Enkel de principes %(n)
9. Observatie Bespreking van instrumenten 43.5(10) 52.2(12) 4.3(1)
10. Preventie Compressietherapie 78.3(18) 17.4(4) 4.3(1)
Ontlasting bij neuropatische voet 65.2(15) 30.4(7) 4.3(1)
Decubituspreventie 91.3(21) 8.7(2) 0(0)
11. Wondcomplicaties Wondpijn 65.2(15) 30.4(7) 4.3(1)
Eczeem 34.8(8) 56.5(13) 8.7(2)
Maligne degeneratie 30.4(7) 56.5(13) 13(3)
6 Overzicht van het gebruik van media volgens de experts
Aan de experts werd gevraagd naar de topics waarbij, om didactische redenen, media
(video, fotomateriaal, voorbeelden, tekeningen, schema’s) gebruikt diende te worden. In
tabel 6 wordt een overzicht gegeven.
Tabel 6. Gebruik van media volgens de experts Topic Media
Wondreiniging Video
Nemen van wondculturen Video
Aanleggen van compressietherapie Video
Decubituspreventie Video
Fotomateriaal
Decubitusclassificatie Fotomateriaal
Vacuümtherapie Video
Fotomateriaal
Aanleggen van specifieke verbanden (lies) Fotomateriaal
Gebruik van meetinstrumenten Voorbeelden geven
Doppleronderzoek Video
Afbeeldingen
Debridement Video
Klinimetrie Tekeningen
Digitale fotografie Voorbeelden geven
Wondreiniging Video
Wondbedpreparatie Tekeningen
Tamponeren wond Video
Tekeningen
Wondmanager Voorbeelden geven
Nemen van een wondbiopt Video
Wondinspectie Video
Eerste aanpak vuile traumatische wonden Video
Schema
Eerste aanpak brandwonde Video
Schema
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
24
7 Conclusie
Er was een hoge mate van overeenkomst omtrent het belang en de diepte van uitwerking
van de voorgestelde thema’s. De meerderheid van de thema’s werd als essentieel
beschouwd. Geen van de thema’s werd als overbodig of niet te behandelen beschouwd. In
tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de uitwerking van de thema’s. Tabel 7. Uitwerking van de thema’s
Thema Uitwerking
Uitgediept Synthese
Anatomie en fysiologie X
Pathofysiologie X
Classificatie X
Observatie X
Behandeling X
Verbanden X
Chronische wonden
• Veneus ulcus X
• Arterieel ulcus X
• Diabetische voet X
• Decubitus X
Omtrent het thema ‘Wonden en micro-organismen’ werd gesteld dat dit een belangrijk thema
is, maar dit gereduceerd diende te worden met de bedoeling om bepaalde topics over te
houden. Van het thema ‘wondcomplicaties’ werd gesteld dat voornamelijk het topic
‘wondpijn’ belangrijk was. Voor de thema’s wonddiagnostiek, micro-organismen, preventie en
wondcomplicaties werd bepaald om deze telkens te verwerken in de hoofdstukken met
betrekking tot de chronische wonden. Gezien de omvang van het project en het beperkte
tijdskader werd besloten om informatie omtrent acute wonden niet op te nemen in de
databank. Deze structuur werd op basis van de literatuur en de aanbevelingen van de
stuurgroep verder verfijnd tijdens de ontwikkeling van de inhoud.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
25
Hoofdstuk 2: Ontwikkelen van het sjabloon van de website
In de tweede fase werd een website sjabloon aangemaakt. Naar lay-out en bruikbaarheid
werd gekozen om het geheel zo eenvoudig mogelijk te maken met een sober design,
gebruiksvriendelijk, vlot toegankelijk en menugestuurd. Voor de ontwikkeling van het
sjabloon werd gebruik gemaakt van het authoring tool Lectora (Trivantis Inc.). Dit tool werd
gebruikt omdat:
• Het een gebruiksvriendelijke interface was die toeliet om een website-applicatie en
testmodules te ontwikkelen.
• Deze vlot toegang kon geven voor alle partners, voor de externe experts en voor de
beta-testers.
• De ontwikkelde databank op een eenvoudige wijze omgezet kon worden naar andere
leerplatformen zoals Minerva/Zephyr voor de Universiteit Gent en DILEahs voor de
Arteveldehogeschool en ter beschikking gesteld kon worden voor alle
gezondheidwerkers op de werkvloer.
De website bestaat uit 7 hoofdstukken en heeft een uniforme navigatiestructuur. Voor een
overzicht van het sjabloon van de website wordt verwezen naar figuur 1. De template werd
tijdens het volledige verloop van het project uitgetest en aangepast. Hiervoor werd gebruik
gemaakt van de feedback van wondexperts, van studenten en van mensen uit het werkveld,
die bereid gevonden werden om te participeren als beta-tester.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
26
Figuur 1. Structuur van de website
Hoofdstukken
Algoritmen
Hoofdstukken
Toetsen
Nieuws
Website info
Tekstvak (wit)
Rapport Projectinfo Teaminfo Sitemap Contact
Zoekfunctie
Navigatie
Inhoudstafel Navigatie
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
27
Hoofdstuk 3: Inhoudelijke invulling van de website en ontwikkeling van de toetsmodules
Tijdens de derde fase werd de inhoud geïnventariseerd, werd de structuur van de website
verfijnd en werden de toetsmodules ontwikkeld.
1 Bronnen
De inhoud werd ontwikkeld op basis van nationale en internationale richtlijnen, reviews en
standaardwerken in verband met wondzorg.
1.1 Nationale en internationale richtlijnen
Evidence based wondzorgrichtlijnen, gepubliceerd vanaf 2000 in het Nederlands en het
Engels werden opgezocht. Volgende bronnen werden hiervoor geraadpleegd:
• National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov)
• Clinical Resource Efficiency Support Team (http://www.crestni.org.uk)
• National Health Service for Scotland (http://www.nhshealthquality.org)
• National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk)
• New Zealand Guidelines Group (http://www.nzgg.org.nz)
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (http://www.sign.ac.uk)
• European Pressure Ulcer Advisory Panel (http://www.epuap.org)
• Belgische richtlijnen voor decubituspreventie (http://www.decubitus.be)
• Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (http:///www.cbo.nl)
1.1.1 Nederlandstalige richtlijnen
Bijkomend werd in Google Scholar een zoekopdracht uitgevoerd in het Nederlands met de
zoektermen ‘richtlijn’, ‘wondzorg’, ‘veneus ulcus’, ‘arterieel ulcus’, ‘decubitus’, ‘neuropatisch
ulcus’ en ‘diabetische voet’. Vijf Nederlandstalige bronnen voldeden tevens aan de focus van
het project:
• Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV)
• Nederlands Huisartsen genootschap (NHG)
• Nederlandse Diabetes Federatie (NDF)
• Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Klinische Neurofysiologie
• Vereniging voor Internisten en Internisten in Opleiding (NIV)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
28
Op basis van de focus van de richtlijn en het jaar van publicatie werden 8 Nederlandstalige
richtlijnen weerhouden. In tabel 8 wordt een overzicht gegeven. Tabel 8. Overzicht Nederlandstalige richtlijnen Bron Focus Jaar
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Decubitus 2002
Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) Diabetische neuropathie 2003
Belgische richtlijnen voor decubituspreventie Preventie van decubitus 2005
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en
Venereologie (NVDV)
Diagnostiek en behandeling van het
ulcus cruris venosum
2005
Nederlands Huisartsen genootschap (NHG) Perifeer arterieelvaatlijden 2005
Nederlandse Vereniging voor Neurologie en
Klinische Neurofysiologie
Richtlijn polyneuropathie 2005
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Diagnostiek en behandeling van het
ulcus cruris venosum
2005
Vereniging voor Internisten en Internisten in
Opleiding (NIV)
Diabetische voet 2006
1.1.2 Engelstalige richtlijnen
Bijkomend werd in het Engels een zoekopdracht uitgevoerd met de termen ‘guideline’,
‘woundcare’, ‘venous leg ulcer’, ‘arterial leg ulcer’, ‘pressure ulcer’, ‘diabetic foot’ en
‘neuropathic foot’.
Op basis van de focus van de richtlijn en het jaar van publicatie werden 22 Engelstalige
richtlijnen weerhouden. In tabel 9 wordt een overzicht gegeven.
Tabel 9. Overzicht Engelstalige richtlijnen Bron Focus Jaar
Agus et al. Compressietherapie bij ulcus cruris
venosum
2001
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Ulcus cruris venosum 2004
Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society
(WOCN)
Ulcus cruris venosum 2005
Association for the Advancement of Wound Care
(AAWC)
Ulcus cruris venosum 2005
Martin et al. Ulcus cruris venosum 2006
Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society
(WOCN)
Arterieel ulcus 2002
Harriet et al. Arterieel ulcus 2006
National Collaborating Centre for Primary Care Diabetische voet 2004
Infectious Diseases Society of America Diabetische voet 2004
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Diabetische voet 2004
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
29
Bron Focus Jaar
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Diabetische voet 2005
American College of foot and ankle surgeons Diabetische voet 2006
Steeds et al. Diabetische voet 2006
Consortium for Spinal Cord Injury Decubitus 2000
National Institute for Health and Clinical Excellence Decubitus 2001
University of Iowa Gerontological Nursing
Interventions Research Center, Research
Translation and Dissemination Core
Behandeling van decubitus 2002
University of Iowa Gerontological Nursing
Interventions Research Center, Research
Translation and Dissemination Core
Preventie van decubitus 2002
National Collaborating Centre for Nursing and
Supportive Care
Decubitus 2003
The John A. Hartford Foundation Institute for
Geriatric Nursing
Decubitus 2003
Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society
(WOCN)
Decubitus 2003
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Decubitus 2005
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Decubitus 2007
1.2 Aanvullend materiaal
Na een inventarisatie van het aanwezige materiaal binnen de Universiteit Gent, het
Universitair Ziekenhuis Gent en de hogescholen van de Associatie Universiteit Gent werd de
inhoud van de databank verder aangevuld. Dit materiaal bestond uit cursussen,
onderwijsmateriaal, beslisbomen, reviews, fotografisch materiaal, videomateriaal en ICT-
ondersteund materiaal. Het includeren van het materiaal gebeurde op basis van de
relevantie binnen de focus van het project.
2 Ontwikkeling van de website
2.1 Zelfstudie
De website werd opgebouwd als een geheel van webpagina’s die gebundeld werden in
hoofdstukken. Ter ondersteuning van de inhoud werden de hoofdstukken voorzien van
schematische voorstellingen en beeldmateriaal. Elk hoofdstuk start met een inleidend deel
en met een overzicht van de leerdoelstellingen. Aan de leerdoelstellingen werd een link
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
30
gekoppeld waardoor de gebuiker de inhoud eenvoudig kan vinden. Aan het einde van elk
hoofdstuk werd een overzicht van de literatuur toegevoegd.
2.2 Beslisbomen
Naast hoofdstukken werden beslisbomen omtrent wondbehandeling en verbandkeuze
uitgewerkt. De beslisbomen werden gebaseerd op de handleiding wondzorg van de
multidisciplinaire Werkgroep Wondzorg van het Comité Medisch Materiaal UZGent. Deze
handleiding bestaat uit steekkaarten waarin verbandeigenschappen, indicaties en
behandelingsmethoden beschreven worden. In overleg met de projectgroep werd de
informatie gedigitaliseerd en aangepast aan de meest recente ontwikkelingen.
2.2.1 Digitale beslisboom voor wondbehandeling
Een digitale beslisboom voor wondbehandeling werd ontwikkeld. De aanbevelingen voor de
wondbehandeling zijn afhankelijk van wondspecifieke eigenschappen:
• Aanwezigheid van infectie
• Aanwezigheid van necrose
• Type weefsel
• Exsudatiegraad
Voor elk type wonde worden één of meerdere aanbevelingen beschreven. De meest
aanbevolen behandeling wordt eerst vermeld.
Figuur2: Digitale beslisboom voor wondbehandeling.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
31
2.3 Digitale beslisboom voor wondverbandkeuze
De verschillende eigenschappen van de wondverbanden werden ter beschikking gesteld via
een werkbaar instrument. Vanuit de literatuur werden een aantal verbandeigenschappen
geïnventariseerd. De eigenschappen werden op volgende manier ingedeeld:
• Eigenschappen van het verband
o Creëren van een vochtige wondheling
o Antibacteriële werking
o Stimuleren van de granulatie
o Hemostatisch
o Debriderend
o Inklevend in de wonde
o Absorberend vermogen
• Eigenschappen voor de patiënt
o Wondgeurabsorberend
o Pijnverzachtend
o Frequentie van de verbandwissel
• Eigenschappen voor de gebruiker
o Doorzichtig
o Inknipbaar
o Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk
o Moeilijkheidsgraad van de verbandwissel
De eigenschappen werden samen geïntegreerd in een digitaal keuzeformulier. Door
gewenste verbandeigenschappen te combineren krijgt de zorgverstrekker de mogelijkheid
om specifieke eisen te stellen aan het verband. De combinatie van deze specifieke eisen
wordt gelinkt aan het meest geschikte wondverband.
3 Validering
3.1 Validering door de projectgroep
De inhoud van elk hoofdstuk werd gevalideerd door de projectgroep. Hierbij werd in een
eerste fase een draftversie van elk hoofdstuk naar de leden van het samenwerkingsverband
verstuurd met de vraag om opmerkingen te formuleren. Na inventarisatie werden
inhoudelijke wijzigingen of aanvullingen verwerkt. In een tweede fase werd een aangepaste
draftverise opnieuw ter discussie gesteld tijdens de overlegmomenten met de leden van de
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
32
projectgroep. Na elke overleg werd een concensustekst opgemaakt en opnieuw ter
goedkeuring voorgelegd.
3.2 Validering door externe wondexperts
Tijdens de ontwikkeling van de inhoud werd advies gevraagd aan externe wondexperts.
Aspecten van diagnostiek, behandeling en preventie waarover geen tot weinig concensus
kon gevonden worden in de literatuur werden aan deze experts voorgelegd. Op basis van
hun opmerkingen werd de inhoud aangevuld en/of aangepast. Na elk overleg werd een
concensustekst opgesteld en voorgelegd ter goedkeuring aan de expert en aan de leden van
het samenwerkingsverband wondzorg. Volgende thema’s werden aan externe experts
voorgelegd:
• Diagnostiek van een arterieel ulcus
• De ondersteunende therapie bij een diabetische voetwonde
4 Ontwikkeling van de toetsmodules
De zelftoetsen werden ontwikkeld op basis van toetsvragen uit handboeken, expertise van
de leden van de projectgroep en een databank met toetsvragen omtrent decubitus. Diverse
types van vraagstellingen werden gebruikt om de toetsmodules attractief te maken en om de
gebruiker te stimuleren om de zelftoetsen te maken: meerkeuzevragen, matching, foto-
gerelateerde vragen en casuïstiek. Na het beantwoorden van elke vraag wordt feedback
getoond en na de laatste vraag verschijnt een rapport met het eindresultaat. Op basis van
dit resultaat kunnen kennisleemten aangevuld worden. De evaluatie van de kwaliteit van
deze modules wordt beschreven in hoofdstuk 4.
Figuur 3: Voorbeeld van een meerkeuzevraag
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
33
Hoofdstuk 4: Evaluatie van de website
1 Evaluatie van de website Het doel van de evaluatie was om de inhoud en de didactische kwaliteit van de website te
evalueren. De evaluatie werd ook gebruikt om de toepasbaarheid in de opleidingen en in de
dagelijkse praktijk te evalueren en waar nodig het project bij te bijsturen
1.1 Procedure
In mei 2007 werd de eerste evaluatie van de website beschikbaar gesteld. Feedback werd
gevraagd van wondexperts, lesgevers en studenten. Volgende modules werden
geëvalueerd:
• Pathofysiologie
• Classificatie
• Oservatie
• Verbanden
• Veneus ulcus
• Arterieel ulcus
• Toetsvragen
De inhoud werd geëvalueerd op basis van:
• de relevantie van het thema voor de opleiding
• de helderheid van de uitwerking
• de diepte van de uitwerking
De didactische uitwerking werd geëvalueerd op basis van:
• de helderheid van het taalgebruik
• de structuur van de website
• de navigatiemogelijkheden binnen de wesbite
• de lay-out
• de grafische ondersteuning (beeldmateriaal)
Aan de respondenten werd ook gevraagd naar een algemene evaluatie van de website. De
kwaliteit, de relevantie voor de opleiding en voor het werkdomein werden hiervoor bevraagd.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
34
1.2 Resultaten
De website werd geëvalueerd door 48 respondenten. In tabel 10 wordt een overzicht
gegeven van de demografische gegevens. Tabel 10. Demografie
Demografische variabele n Opleiding Bachelor Verpleegkunde 12 Verpleegkunde 4e graad 5 Student Bachelor Verpleegkunde 6 Student Verpleegkunde 4e graad 18 Student Master Geneeskunde 1 Huisarts in opleiding 4 Andere 2 Tewerkstelling Ziekenhuis 10 Onderwijs 13 Thuiszorg 3 Onderzoek 1 Andere 21 Werkervaring Student 30 < 5 jaar 5 5 – 10 jaar 4 > 10 jaar 9 Functie Wondspecialist 4 Ziekenhuishygiëne 1 Beleid 3 Specifieke expertise Wondzorg 3 Didactisch 4
Een overzicht van de resultaten van de inhoudelijke evaluatie wordt voorgesteld in tabel 11.
Tabel 11. Overzicht resultaten van de kwaliteit van de inhoudelijke invulling
Thema Evaluatie In sterke mate mee eens (n)
Mee eens (n)
Niet mee eens (n)
Helemaal niet mee eens (n)
Pathofysiologie Inhoud is relevant 13 35 0 0
Heldere uitwerking 14 30 4 0
Grondige uitwerking 11 30 7 0
Classificatie Inhoud is relevant 13 32 3 0
Heldere uitwerking 14 32 2 0
Grondige uitwerking 10 33 5 0
Observatie Inhoud is relevant 15 32 1 0
Heldere uitwerking 14 32 2 0
Grondige uitwerking 10 33 5 0
Verbanden Inhoud is relevant 21 25 2 0
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
35
Thema Evaluatie In sterke mate mee eens (n)
Mee eens (n)
Niet mee eens (n)
Helemaal niet mee eens (n)
Heldere uitwerking 16 27 5 0
Grondige uitwerking 17 25 5 1
Veneus ulcus Inhoud is relevant 18 28 2 0
Heldere uitwerking 17 28 3 0
Grondige uitwerking 15 28 5 0
Arterieel ulcus Inhoud is relevant 17 29 2 0
Heldere uitwerking 16 29 3 0
Grondige uitwerking 15 28 5 0
Toetsvragen Inhoud is relevant 13 13 7 15
Heldere uitwerking 9 14 10 15
Grondige uitwerking 7 14 11 16
Feeback is duidelijk 7 15 11 15
Een overzicht van de resultaten van de didactische evaluatie wordt voorgesteld in tabel 12.
Tabel 12. Overzicht resultaten van de didactische evaluatie
Evaluatie In sterke mate mee eens (n)
Mee eens (n)
Niet mee eens (n)
Helemaal niet mee eens (n)
Taalgebruik is duidelijk en correct 17 24 6 1
De structuur van de website is logisch 15 25 7 1
De lay-out van de website is goed 11 29 6 2
Via het menu is navigatie eenvoudig 9 32 6 1
Het zoeken van informatie is eenvoudig 6 29 13 0
De theorie wordt grafisch ondersteund 2 24 19 3
Een overzicht van de globale beoordeling wordt voorgesteld in tabel 13.
Tabel 13. Globale beoordeling van de website
Evaluatie Zeer goed (n) Goed (n) Voldoende (n) Zwak (n)
Kwaliteit 11 26 8 3
Relevantie voor de opleiding 16 27 4 1
Relevantie voor het werkveld 13 29 5 1
1.3 Conclusie
Inhoudelijk werd de website als goed tot zeer goed geëvalueerd. De modules werden als
relevant beschouwd binnen de gevolgde basisopleiding en helder en voldoende uitgewerkt.
Aandachtspunten waren de grafische ondersteuning en de mogelijkheid om te navigeren
binnen de website. De aandacht diende te gaan naar een verdere optimalisering van de
toetsmodules. De resultaten van deze bevraging werden tijdens het coördinerend overleg
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
36
voorgelegd aan de projectgroep. Op basis van hun aanbevelingen werden volgende
wijzigingen doorgevoerd:
• De toetsvragen werden herwerkt. De tekstgerichte vraagstelling werd aangepast naar
een vraagstelling die naar algemene principes en toepassingen peilde.
• Beeldmateriaal werd verder aangevuld.
• De navigatiestructuur werd duidelijker gestructureerd.
2 Evaluatie van de kwaliteit van de toetsvragen
2.1 Procedure
In september 2007 werd de aangepaste versie van de website beschikbaar gesteld. In deze
versie waren alle modules operationeel. Gezien de opmerkingen uit de voorgaande
evaluatie werd nu gefocust op de kwaliteit van de toetsvragen. Voor deze evaluatie werd
feedback gevraagd van studenten verpleegkunde van de hogescholen van de Associatie
Universiteit Gent en van studenten geneeskunde van de derde en de vierde proef.
Deze versie werd gepubliceerd op www.DigiWond.UGent.be. Via deze website kon een
elektronische evaluatie ingevuld worden. Deze evaluatie werd ontwikkeld met het
softwarepakket SNAPsurveys (Boston, MA, USA). De studenten werden via hun
respectievelijke digitale leerplatform opgeroepen om mee te werken aan deze eindevaluatie.
De focus van deze evaluatie was de kwaliteit van de toetsvragen. De kwaliteit van de
toetsvragen werd bepaald door:
• De kwaliteit van de antwoordalternatieven (a-waarde)
• De moeilijkheidsindex (p-waarde)
• De dicriminatie index van de vragen (D-waarde)
2.2 Data analyse
2.2.1 De kwaliteit van de antwoordalternatieven: a- waarde
De a-waarde is de proportie tussen het aantal respondenten dat voor de afleider gekozen
heeft en het totaal aantal respondenten dat de vraag beantwoord heeft. Hoe hoger een a-
waarde is, hoe aantrekkelijker het antwoordalternatief is voor de respondent. Enkel
antwoordalternatieven met een a-waarde van 0.1 tot 0.9 worden als waardevol aanzien. Een
antwoordalternatief met een extreem lage waarde kan beschouwd worden als een ineffectief
alternatief dat mogelijks weinig betrekking heeft op de vraag. Ook een groot aantal
antwoordmogelijkheden kan aanleiding zijn tot een lage a-waarde voor de afleiders.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
37
Wanneer blijkt dat te veel afleiders ineffectief zijn en weggelaten dienen te worden, kan
gesuggereerd worden om andere antwoordalternatieven te formuleren.
2.2.2 De moeilijkheidsindex van de vragen: p- waarde
De p- waarde is de proportie van het aantal respondenten dat op deze vraag goed gescoord
heeft en het totaal aantal respondenten dat de vraag beantwoord heeft. De p- waarde van
een vraag wordt berekend door het aantal respondenten dat op de vraag correct geantwoord
heeft te delen door het totaal aantal respondenten dat de vraag beantwoord heeft:
p- waarde= S(*) / P(**)
(*) S= het aantal respondenten dat op een vraag correct heeft geantwoord (**)P= Totaal aantal respondeten dat de vraag beantwoord heeft
Een p-waarde varieert tussen 0.0 tot 1.0. Een p-waarde dicht bij 0.0 wijst op een te moeilijke
vraag, terwijl een p-waarde dicht bij 1.0 wijst op een te gemakkelijke vraag. Bij het
beoordelen van de vragen dient men voorzichtig te zijn bij het nemen van besluiten. Een te
hoge p-waarde kan namelijk ook wijzen op een goede vraag waarin het antwoord werd
gesuggereerd.
2.2.3 De discriminatie index van de vragen: D- waarde
De algemene discriminerende-waarde per vraag wordt bepaald door de D- waarde. Deze
draagt bij tot de betrouwbaarheid van de test. Voor het berekenen van de D-waarde wordt de
groep respondenten in 2 groepen verdeeld, namelijk de groep met de 40% hoogste score en
die met de 40% laagste score.
D- waarde= Aantal juiste antwoorden in de hoge groep - aantal juiste antwoorden in de lage groep / Totaal aantal respondenten in beide groepen
De D- waarde van een vraag kan variëren van -1 tot +1.
Tabel 14. Interpretatie discriminatie index
Discriminatie index Beoordeling -1.0 tot 0.0 0.0 tot 0.2 0.2 tot 0.3 0.3 tot 1.0
Slecht Matig Goed Zeer goed
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
38
2.3 Resultaten
De elektronische evaluatie werd ingevuld door 20 studenten. Door het geringe aantal
respondenten kunnen deze resultaten enkel als indicatief geïnterpreteerd worden. Op basis
van de resultaten werden de toetsvragen en/of antwoordopties niet verder aangepast of
verwijderd. Om een geldige uitspraak te kunnen doen is verder onderzoek met een
voldoende grote steekproef noodzakelijk. Een overzicht van de resultaten wordt
weergegeven in de bijlagen (Bijlage 1 t.e.m. Bijlage 4).
2.4 Conclusie
Deze resultaten kunnen gekaderd worden binnen een pilootonderzoek. Verdere evaluatie en
bijsturing zal nodig zijn in een vervolgproject. Bovendien is het essentieel dat de toetsvragen
op regelmatige basis aangepast worden. De inhouden zijn slechts een weergave van de
inzichten en de kennis op 30 november 2007 en zijn dus bijgevolg tijdsgebonden.
•
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
39
•
Deel 2: Inhoudelijk invulling
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
40
Hoofdstuk 1: Anatomie en fysiologie
1 Functies van de huid
De huid van een volwassen, gezond persoon is het grootste orgaan van het lichaam en is
verantwoordelijk voor ongeveer 10% van het totale lichaamsgewicht. De oppervlakte van de
huid is ongeveer 2 m2 (Butcher & White, 2006). De huid vervult tal van functies:
• Bescherming tegen koude, hitte en irradiatie (bijv. UV-straling).
• Bescherming tegen mechanische invloeden (druk, stoten, frictie).
• Bescherming tegen de werking van chemische substanties.
• Bescherming tegen invasie van micro-organismen (zoals bacteriën en
virussen) door een dunne film of zuurmantel die de hoornlaag van de
opperhuid afschermt.
• Bescherming tegen verlies van warmte en vocht.
• Absorptie van actieve bestanddelen (deze eigenschap is van belang bij
transdermale toediening van mediactie).
• Afkoeling door zweetsecretie.
• Thermoregulatie door huidcirculatie.
• Receptorfunctie voor druk, trilling, tast, pijn en temperatuur.
De noodzaak om al deze taken te vervullen verklaart de gecompliceerde structuur van de
huid (Asmüssen & Söllner, 1993; Beele & De Win, 2004).
2 Anatomie van de huid
Van buiten het lichaam naar binnen bestaat de huid uit drie lagen: de opperhuid (epidermis),
de lederhuid (corium of dermis) en de onderhuid (hypodermis of subcutis). Elke laag wordt
op zich nog eens onderverdeeld in verschillende lagen.
2.1 Epidermis
De epidermis is de meest oppervlakkige cellulaire laag van de huid. Deze laag is gemiddeld
0.1 mm dik, maar op specifieke huidzones (zoals de handpalm en de voetzool) kan deze tot
1 à 2 mm dik zijn. Ze biedt een extra bescherming van de handen en de voeten tegen
grotere mechanische invloeden bij het stappen en het gebruik van de handen. Deze dikkere
laag is het gevolg van de differentiatie van de epidermale cellen.
De epidermis wordt op een niet-directe wijze voorzien van de nodige zuurstof en
voedingstoffen. Deze stoffen worden in de oppervlakkige (papillaire) dermis aangevoerd door
een diffusie ter hoogte van het vasculaire netwerk.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
41
De epidermis bestaat uit verschillende lagen, waarbij elke laag het gevolg is van het
differentiatieproces van de grote epidermale cellen (keratinocyten). De keratinocyten maken
95% uit van de epidermale celpopulatie. De verschillende lagen van de epidermis zijn:
1. Hoornlaag (stratum corneum)
2. Heldere laag (stratum lucidum)
3. Korrellaag ( stratum granulosum)
4. Stekelcellenlaag (stratum spinosum)
5. Basale laag (stratum basale)
2.1.1 Hoornlaag
De korrel-, heldere, en hoornlaag vomen de verhoorningslaag en bevatten cellen die reeds
afgestorven zijn. In de korrellaag synthetiseren de cellen kerathohyaline, het voorstadium
van de hoornstof keratine. In de heldere laag vloeien de kerathohyalinelichaampjes samen
en vormen elaidine, een vette substantie met sterk lichtbrekende eigenschappen. Ten slotte
verhoornen de afgeplatte cellen steeds verder en ze gaan over in de hoornlaag, waarvan de
bovenste laag voortdurend afschilfert.
2.1.2 Kiemlaag
De basale laag en de stekelcellenlaag vormen de kiemlaag. Ze bestaan uit levende
opperhuidcellen die de afgestoten cellen van de hoornlaag vervangen. De basale laag maakt
continu nieuwe cellen aan die naar de bovenliggende lagen toe opschuiven. De basale
cellaag bevat speciale verankeringselementen die verbonden zijn met de dermis.
2.1.3 Overige celstructuren van de epidermis
De overige cellen zijn: melanocyten, Langerhanscellen en Merkelcellen. Een melanocyt is
een huidcel dat melanosomen produceert en afgeeft aan de keratinocyten in de basale laag.
Het zijn dentritische (sterk vertakte) cellen die voorkomen tussen de basale opperhuidcellen.
Door de aanwezigheid van huidpigment (melanine) zijn ze verantwoordelijk voor de
cosmetische kleuring van de huid, het haar en de ogen. Melanocyten voorzien ook in de
bescherming van het lichaam tegen Ultra-Violet (UV) straling. Langerhanscellen zijn
dentritische (vertakte) huidcellen die een belangrijke rol spelen bij het immuunsysteem. Ze
bevinden zich in de basale laag van de epidermis. Bij het binnendringen van micro-
organismen in de huid nemen de Langerhanscellen antigen op van de binnendringers. De
Langerhanscellen transporteren de antigenen naar een lymfeklier waar de antigenen
aangeboden worden aan nog ongespecialiseerde T-lymfocyten. De Langerhanscellen zijn
Verhoorningslaag (stratum corneum)
Kiemlaag (stratum germinatium)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
42
verantwoordelijk voor de regulatie van het ontwikkelingsproces van de cytotoxische T-
lymfocyten, de productie van antilichamen door de B-lymfocyten en de activatie van
macrofagen. Merkelcellen bevinden zich in de basale laag van de epidermis en hebben een
functie bij de tastzin. Daarenboven zouden ze verantwoordelijk zijn voor de proliferatie en
differentiatie van keratinocyten.
2.2 Dermis
De dermis kan gezien worden als een sponsachtige, waterachtige structuur bestaande uit
een netwerk van collageen en elastinevezels die zorgen voor de elasticiteit van de huid. In
de dermis kunnen twee lagen onderscheiden worden: de papillaire laag (stratum papillare)
en de reticulaire laag (stratum reticulare).
2.2.1 De papillaire laag
De papillaire laag ontleent haar naam aan de bindweefselpapillen waardoor de dermis vast
verbonden is met de epidermis. Hiertussen bevinden zich fijne lissen van capillairen die
zorgen voor de voeding van de epidermis. Ook de lymfevaten beginnen hier. Het stratum
papillare bevat ook talrijke vrije zenuwuiteinden die zich vertakken in de epidermis en verder
in temperatuurreceptoren en tastzinorganen (tastlichaampjes van Vater-Pacini en Meissner).
2.2.1.1 Tastlichaampjes van Vater-Pacini en Meissner
In het lichaampje van Vater-Pacini liggen de mechano-receptoren voor de druk. Deze komen
behalve in de huid op vele andere plaatsen in het lichaam voor: bijvoorbeeld in het
bindweefsel rond spieren en pezen en onder de slijmvliezen. Het lichaampje wordt omringd
door een structuur in de vorm van een uienschil. De zenuwcel loopt van het ene einde naar
het midden en stopt daar. Wanneer er druk op het lichaampje van Vater-Pacini wordt
uitgeoefend rekt het lichaampje wat uit. Dit signaal wordt doorgegeven aan de zenuw.
De tastzinorgaantjes zijn de lichaampjes van Meisner. Ze bevinden zich in de uitstulpingen
van de dermis vlak onder de epidermis. Ze komen het meest voor op de vingertoppen, de
lippen, de oogleden, de tepels en de uitwendige geslachtsorganen. De lichaampjes van
Meisner hebben de vorm van een ei waarin zich een zenuweinde vertakt.
2.2.1.2 De vrije bindweefselcellen
De vrije bindweefselcellen omvatten fibroblasten, macrofagen, mastcellen, lymfocyten,
plasmacellen, eosinofiele granulocyten en monocyten. De beweeglijke fibroblasten
differentiëren zich tot fibrocyten. De andere vrije cellen van het bindweefsel zijn onderdelen
van het endogene afweersysteem. De vrije ruimte (interstitium) tussen de cellen en de
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
43
vezelige elementen zijn gevuld met een gelei-achtige vloeistof, de intercellulaire substantie.
De cellen kunnen zich in deze substantie vrij bewegen.
Fibrocyten zijn cellen die in staat zijn om collageen en elastine te synthetiseren. Daarnaast
produceren ze andere stoffen die van belang zijn voor de vochthuishouding van de dermis.
Fibrocyten verbinden zich met hun lange uitsteeksels tot een driedimensioneel netwerk dat
doortrokken is met collageenvezels en elastische bindweefselvezels.
Mastcellen produceren weefselhormonen, hyaluronzuur en weefselenzymen. Bij ontsteking
geven deze cellen onder andere heparine, histamine, serotonine en protease vrij.
Een macrofaag is een grote mononucleaire cel (diameter: 12-20 μm) die in staat is resten
van dode of beschadigde lichaamseigen cellen, veranderd intercellullair materiaal,
lichaamsvreemde cellen (bijv. micro-organismen) en inerte deeltjes in zich op te nemen door
middel van fagocytose en pinocytose.
Lymfocyten zijn specifieke afweercellen die op hun celmembraan speciale celreceptoren
hebben. Deze celreceptoren kunnen zich hechten aan een stukje van de ziekteverwekker.
Dit stukje, dat meestal een typisch eiwit op de buitenkant van de ziekteverwekker is, heet
antigeen. Elke lymfocyt heeft maar receptoren voor één soort ziekteverwekker, vandaar dat
het immuunsysteem specifiek is. Er zijn vele miljoenen verschillende lymfocyten in het
lichaam met ieder hun eigen antigeenreceptor. Elke lymfocyt heeft rond de honderdduizend
receptoren op zijn celmembraan. De lymfocyten zijn in twee groepen in te delen: T-
lymfocyten (T-cel) en B-lymfocyten.
Plasmacellen zijn in staat om anti-lichamen te produceren. Antilichamen zijn (plasma)eiwitten
(ook wel gammaglobulines genoemd) die met antigenen (lichaamsvreemde stoffen, meestal
eiwitten) in het bloed een complex kunnen vormen, waardoor de antigenen onschadelijk
gemaakt kunnen worden of gemakkelijker door de leukocyten afgebroken kunnen worden.
Monocyten zijn kleinere fagocyterende cellen die de capillairen kunnen verlaten en zo een
reservoir vormen voor weefselmacrofagen.
Eosinofiele granulocyten zijn witte bloedcellen die een rol spelen bij het bestrijden van
infecties door parasieten en schimmels. Deze cellen zijn ook betrokken bij allergieën.
2.2.2 De reticulaire laag
De reticulaire laag bevat minder vrije cellen dan de papillaire laag. De collagene vezels
vormen een dicht netwerk dat hoofdzakelijk parallel loopt aan het lichaamsoppervlak. Tussen
de mazen van dit netwerk vertakken zich de vezels van het elastische bindweefsel die zo de
rekbaarheid van de huid geven. Speciale modificaties van de huid zijn de haarfollikels, talg-,
zweetklieren die ingebed zijn in de dermis.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
44
2.3 Hypodermis
De dermis gaat zonder een duidelijke grens over in de hypodermis. In de hypodermis lopen
talrijke fibreuze banden die de huid met de onderliggende fascia verbinden. Tussen deze
lagen zitten vetkussentjes. Enerzijds hebben ze een structurele functie als mechanisch buffer
en als isolatie tegen warmteverlies, en anderzijds fungeren ze als vetdepot. Wanneer deze
fibreuze banden minder sterk ontwikkeld zijn, kan de huid gemakkelijk op haar onderlaag
bewegen om een huidplooi te vormen. Op de voetzoelen en de hoofdhuid, waar de huid
vrijwel niet te bewegen is, zijn deze fibreuze strengen sterk ontwikkeld en talrijk. Onder de hypodermis ligt de fascia die op haar beurt, afhankelijk van de locatie op het
lichaam, rust op onderliggende spieren, vet, bot of kraakbeen. De fascia geeft ondersteuning
en bescherming aan die lichaamsdelen. Het geeft structuur aan het lichaam.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
45
Hoofdstuk 2: Pathofysiologie
Bij een verwonding van de huid of het onderliggend weefsel worden cellen beschadigd en
ontstaat een bloeding. Door de celbeschadiging worden verschillende processen
gestimuleerd waarmee het lichaam de schade probeert te beperken. Deze processen
worden traditioneel ingedeeld in 4 fasen. In de literatuur bestaat onduidelijkheid omtrent de
afbakening van deze verschillende fasen. Voor dit overzicht werd geopteerd voor de
volgende indeling(Beele & De Win, 2004; Chin et al., 2005; Dealey, 2005; Timmons, 2006):
Fase 1: De trombocyten of bloedplaatjes vormen een stevige fibrineprop
waarmee de bloeding wordt gestelpt. Bacteriën die in de wond terecht
zijn gekomen, worden in eerste instantie opgeruimd door neutrofiele
granulocyten. Daarna ruimen de macrofagen het restant op.
Fase 2: Macrofagen scheiden een groeifactor af, waardoor de groei van
granulatieweefsel wordt gestimuleerd door angiogenese (vorming van
bloedvaten).
Fase 3: Als gevolg van de bindweefselreorganisatie, wondcontractie en
epithelialisatie groeit de wonde dicht.
Fase 4: Vorming van littekenweefsel.
1 De ontstekingsfase
In de inflammatiefase (ontstekingsfase) reageert het lichaam op de wonde via een vasculaire
respons waarbij bloedplaatjes agregeren (bloedcoagulatie). Deze fase begint met een
vasodilatatie van de arteriën onder invloed van bradykinine en histamine. De capillaire druk
daalt en het vocht neemt toe in de omgevende weefsels. Enkele minuten later volgt een
vasoconstrictieve reactie.
Onder invloed van trombine wordt fibrinogeen omgezet in onoplosbaar fibrine. In dit netwerk
van fibrinedraden worden de verschillende bloedcellen en plasma eiwitten zoals fibronectine
vastgehouden. Chemotactische stoffen worden afgescheiden waardoor onder andere
leukocyten, granulocyten, macrofagen en monocyten worden aangetrokken. Deze cellen zijn
verantwoordelijk voor het opruimen van necrotisch weefsel en voor de afbraak van bacteriën.
De macrofagen ruimen bacteriën op door middel van fagocytose. Hierbij wordt de bacterie
'omarmd' en opgenomen in het cytoplasma van de macrofaag, waar het door enzymen wordt
aangevallen en gedood. Het overblijvende débris wordt geresorbeerd via het lymfestelsel of
wordt als pus uit de wonde uitgestoten.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
46
Bij de vorming van dit fibrinenetwerk spelen zowel processen die de wondgenezing
stimuleren (activatoren) als processen die de wondgenezing afremmen (inhibitoren) een rol.
Activatoren zijn bijvoorbeeld de enzymen die ontstaan bij het verlies of daling van de
bloedplaatjes en thrombine (verantwoordelijk voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine).
De wondgenezing kan worden afgeremd door een teveel aan enzymen (proteasen) die
worden afgescheiden door bacteriën, granulocyten (neutrofielen) en macrofagen (beide
betrokken bij de afweer en het opruimen van de bacteriën), maar ook vrijkomen bij de
celmigratie (aanmaak van granulatieweefsel). Voor de normale wondgenezing moet er een
juiste balans bestaan tussen de activatoren en de inhibitoren.
De klinische tekens zijn verschillend naargelang de inflammatoire fase. Bij een gesloten
wonde kunnen volgende klinische tekenen onderscheiden worden:
1. Pijn door druk op de zenuwvezels en ischemie
2. Warmte als gevolg van vasodilatatie en toegenomen vascularisatie
3. Roodheid ten gevolge van vasodilatatie
4. Zwelling door exsudaatvorming
2 Granulatiefase
De granulatiefase is de fase waarin vorming van nieuw bindweefsel en nieuwe bloedvaten
plaatsvindt. De macrofagen stimuleren de vorming van fibroblasten. Deze fibroblasten
produceren de enzymen elastase en collagenase waardoor een nieuw netwerk van
macrofagen, endotheelcellen en fibroblasten ontstaat. Met de productie van groeifactoren
stimuleren de macrofagen de vorming van nieuwe bloedvaatjes (angiogenese) en activeren
ze de celmigratie. Groeifactoren activeren de fibroblasten tot de aanmaak van collageen,
eiwitten noodzakelijk voor de regeneratie van weefsel.
Bij een normale wondgenezing is het wondgebied na 1-2 weken zeer celrijk en zijn er na 6-
12 weken stevige collageenbundels gevormd.
3 Maturatiefase
In de maturatiefase vinden de bindweefselreorganisatie, de wondcontractie en de
epithelialisatie plaats. Na de piekperiode van bindweefsel (collageen) in de granulatiefase,
verhoogt de weefselsterkte van de wonde niet zozeer door een toename van het
bindweefsel, maar wel door de reorganisatie van het reeds aanwezige bindweefsel. De
fibroblasten differentiëren zich tot myofibroblasten die de wondranden samentrekken en dus
zorgen voor de wondcontractie. In het begin van de wondgenezing produceren macrofagen
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
47
en andere ontstekingscellen de groeifactor TGFbeta, wat de aanmaak van cellulaire
fibronectine stimuleert. Cellulaire fibronectine stimuleert op zijn beurt de differentiatie van
fibroblasten naar myofibroblasten.
Op dat ogenblik start ook de epithelialisatie. In de basale laag van de wondranden worden
nieuwe epitheelcellen gevormd door celdeling (mitose). Deze nieuwe cellen migreren over
het wondoppervlak van de wondranden naar het centrum toe. Ook vanuit de haarfollikels, de
talgklieren en de zweetklieren vormen zich epitheeleilandjes die naar elkaar toegroeien. Bij
contact met andere epitheelcellen stopt de celproliferatie (vermenigvuldiging van de cellen).
4 Littekenvorming
Door de maturatie van het collageen neemt het litteken zijn uiteindelijke aspect aan. De
stabiliteit van het littekenweefsel is belangrijk om recurrentie (opnieuw optreden) van de
wonde te voorkomen. In de onbeschadigde huid zorgen dikke compacte collageenbundels
(gerangschikt in een geweven patroon) voor de stevigheid. Elastinevezels zorgen voor de
elasticiteit en soepelheid van de epidermis. In littekenweefsel zijn de collageenvezels dunner
en parallel aan elkaar georiënteerd, waardoor de trekkracht veel minder is. Doordat
elastinevezels bijna niet regenereren, is het litteken minder soepel en kan het makkelijker
beschadigd worden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
48
Hoofdstuk 3: Wondclassificatie
In dit hoofdstuk wordt besproken wat een wondclassificatiesysteem (definitie) is, wat het doel
ervan is, welke de problemen zijn en aan welke voorwaarden een dergelijk systeem moet
voldoen. Er wordt in dit hoofdstuk tevens een systeem behandeld dat gebaseerd is op de
wondetiologie en de chroniciteit. Systemen op basis van het wonduitzicht en de evolutie
worden nader besproken in het hoofdstuk omtrent wondobservatie.
1 Definitie
Aan de hand van een classificatiesysteem worden huidletsels volgens bepaalde, vooraf
vastgelegde, criteria in een categorie geplaatst (Strauss & Aksenov, 2005).
Classificatiesystemen kunnen gebaseerd zijn op de wondetiologie, de chroniciteit, het uitzicht
van de wond en de wondevolutie. Het geheel van geobserveerde wondkarakteristieken
wordt gestructureerd en schematisch vastgelegd.
2 Doel van classificatie
Het doel is complexe gegevens te catalogeren en te herleiden naar hanteerbare,
overzichtelijke informatie. Een indicatie voor de aard van de behandeling kan hieraan
gekoppeld worden (Dealey, 2005). Een classificatiesysteem kan ook helpen om de
communicatie tussen zorgverleners te optimaliseren.
3 Problemen bij classificatie
Een eerste probleem is de veelheid aan bestaande classificatiesystemen. De doelstelling om
de communicatie tussen zorgverleners te optimaliseren wordt hierdoor niet meer bereikt. Een
tweede probleem is de onduidelijkheid in classificatiesystemen, veroorzaakt door hun
complexiteit. Sommige systemen zijn zeer uitgebreid en hierdoor moeilijk hanteerbaar in de
praktijk. Andere systemen hebben daarentegen de neiging om de wondobservatie te sterk te
simplificeren. Een derde probleem is het gebrek aan kennis omtrent de betrouwbaarheid van
de bestaande systemen bestaat.
4 Eisen voor een goed classificatiesysteem
De eisen waaraan een classificatiesysteem moet voldoen, kunnen als volgt samengevat
worden:
• een goede bruikbaarheid in de dagelijkse praktijk,
• eenduidigheid in de toepassing en algemene bruikbaarheid,
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
49
• een hoge inter- beoordelaarbetrouwbaarheid,
• een duidelijke differentiaal diagnose,
• een koppeling tussen de classificatie en de ernst van het letsel en de prognose met
hieruit voortvloeiend een preventief- en/of behandelingsbeleid mogelijk maken
(Strauss & Aksenov, 2005).
5 Bespreking van een classificatiesysteem
Er bestaan classificatiesystemen die gebaseerd zijn op de wondetiologie en op de
chroniciteit van het huidletsel. Van Rijswijk (1997) beschrijft een algemeen
wondclassificatiemodel op basis van deze twee kernkarakteristieken (zie figuur 1).
5.1 Etiologie
5.1.1 Iatrogeen
Een iatrogene wonde wordt veroorzaakt door een handeling, waarbij de huid of andere
structuren beïnvloed (radiotherapie) of beschadigd (chirurgie) worden als gevolg van een
diagnostische of therapeutische procedure. Huidletsels van chirurgische en van niet-
chirurgische oorsprong kunnen hier onderscheiden worden. (Beele & De Win, 2004)
5.1.2 Niet-iatrogeen
Een niet-iatrogene wonde is een huidletsel waarbij de oorzaak geen medische diagnostische
of therapeutische handeling is. Er kunnen meerdere oorzaken aan de basis liggen voor het
ontstaan.
5.2 Chroniciteit
5.2.1 Acuut
Het zijn letsels van traumatische oorsprong die meestal een genezing per primam kennen.
Bij genezing per primam gaat het om een zuivere wonde zonder necrose, infectie of
contaminatie. Er zijn geen factoren aanwezig die de wondheling belemmeren (Beele et al.,
2004). De heling gebeurt snel en meestal zonder complicaties.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
50
5.2.2 Chronisch
Chronische wonden zijn huidletsels die na minstens 6 weken nog niet genezen zijn of het zijn
huidletsels met een onderliggende pathologie die niet onmiddellijk corrigeerbaar is. Beide
voorwaarden kunnen samen optreden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
51
Classificatie
Iatrogeen
Niet-iatrogeen
Traumatisch Chronisch Chirurgisch Niet chirurgisch
Acuut
Chronisch
Acuut
Chronisch
Figuur 4. Wondclassificatie volgens etiologie en chroniciteit (Aangepast model uit: Van Rijswijk & Krasner, 1997)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
52
5.3 Classificatie volgens etiologie en chroniciteit
5.3.1 Iatrogene wonden
5.3.1.1 Chirurgisch
Een typische iatrogene chirurgische wonde is de incisiewonde als gevolg van een operatie.
Er wordt een onderscheid gemaakt tussen acute en chronische wonden.
Acuut
Onder een chirurgisch iatrogene acute wonde wordt een wonde verstaan na een
chirurgische ingreep. Hechtingen, steriele hechtingsstrips of wondhaakjes worden gebruikt
om de wondranden bij elkaar te houden. (Dealey, 2005)
Chronisch
Een chirurgisch iatrogene chronische wonde ontstaat als gevolg van een onderliggende
problematiek of door een complicatie (infectie) waarbij een acute wonde evolueert naar een
chronische toestand. De wonde kan initieel gesloten zijn (door middel van hechtingen,
hechtingsstrips of wondhaakjes), maar wordt meestal (na reiniging) niet meer gesloten
omwille van drainage of evacuatie van geïnfecteerd materiaal. (Van Rijswijk, 1997; Beele &
De Win, 2004; Dealey, 2005).
5.3.1.2 Niet-chirurgisch
Een niet-chirurgisch iatrogene wonde wordt veroorzaakt door een diagnostische of
therapeutische handeling. Het letsel is niet het gevolg van een chirurgische ingreep. Er
worden twee types onderscheiden: acuut en chronisch.
Acuut
Niet- chirurgisch iatrogene acute wonden zijn huidletsels die ontstaan als gevolg van een
diagnostische of therapeutische behandeling. Ze hebben een acuut karakter. Voorbeelden
zijn een prikplaats van een bloedafname, een stralingswonde bij radiotherapie, wonden door
het gebruik van corrosieve producten (zilvernitraat) en wonden door laserstralen (Beele & De
Win, 2004).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
53
Chronisch
Een niet-chirurgisch iatrogene chronische wonde is een wonde die ontstaan is als een
iatrogene niet-chirurgische acute wonde, maar die na 6 weken nog niet geheeld is. Oorzaken
zijn meestal een infectie of een onderliggende pathologie.
5.3.2 Niet- iatrogene wonden
Een niet-iatrogene wonde is een huidletsel waarbij de oorzaak geen medische diagnostische
of therapeutische handeling is. Er kunnen meerdere oorzaken aan de basis liggen voor het
ontstaan.
Acuut
Niet-iatrogene acute (traumatische) wonden worden veroorzaakt door één externe factor of
door een combinatie van meerdere externe factoren. Een heling zonder complicaties is
kenmerkend. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen mechanische, thermische,
chemische en stralingswonden (Beele & De Win, 2004). Dealey (2005) stelt dat wonden
zoals snij-, brand-, en scheurwonden een snelle reactie hebben op een behandeling. Beele
en De Win (2004) maken een indeling op basis van de continuïteit van de huid en de
oorzaak van de wonde.
Op basis van de continuïteit van de huid wordt volgende indeling gemaakt:
• Open wonden (oppervlakkig, penetrerend of gecompliceerd, als er zenuwen of pezen
blootliggen, degloving letsels (flappen huid zijn weggerukt)
• Gesloten wonden (bv. hematoom na stomp trauma)
Op basis van hun oorzaak worden volgende wonden onderscheiden:
• Mechanische wonden
o Deze vormen het grootste deel van de traumatische wonden. Zowel kleine
verwondingen (blaren, ontvelling, kleine scheurwonden) als levensgevaarlijke
wonden (schotwonden, steekwonden, bijtwonden) kunnen onderscheiden
worden.
• Thermische wonden
o Er treedt plaatselijke destructie op van het weefsel als gevolg van extreme
temperatuursstijging (brandwonden) of –daling (vrieswonden). De
uitgebreidheid van de schade hangt niet af van de duur maar van de
intensiteit van de blootstelling.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
54
• Chemische wonden
o Zuren en basen kunnen, afhankelijk van de concentratie en de duur van de
blootstelling, meer of minder ernstige verbranding van de huid veroorzaken.
• Stralingswonden
o Als gevolg van ioniserende straling, zoals röntgenstralen, alfa-, -bèta, -
gammastralen kunnen weefsels afsterven. Dit is het gevolg van een
verandering van de chemische structuur van de celelementen.
Chronisch
Een niet-iatrogene chronische wonde is een huidletsel dat ontstaat als gevolg van een
onderliggende pathologie (bijv. arteriële insufficiëntie) of als gevolg van een externe oorzaak,
waarbij de onderliggende pathologie de onderhoudende factor is. Voorbeelden van
onderliggende pathologieën zijn:
o Diabetes
o Oncologische pathologie
o Stoornis in de bloedcirculatie
De wondgenezing kan ook vertraagd worden door tal van andere factoren. De wonden
slagen er hierdoor niet in om in een geordend en in de tijd bepaald proces de beoogde
anatomische en functionele resultaten te bereiken (Lazarus et al., 1994). Voorbeelden zijn
ulcera (decubitus, arteriëel ulcus , veneus ulcus, diabetische voetwonde, gemengd ulcus,
geülcereerde tumoren, reumatisch ulcus) (Beele & De Win, 2004).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
55
Hoofdstuk 4: Observatie
Het wondbeleid is, gezien de kost en de grote impact die het kan hebben op de kwaliteit van
leven, een belangrijke parameter voor de kwaliteit van de zorg. Een effectief wondbeleid is
gebaseerd op de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de analyse van de
onderliggende pathologie en de beoordeling van de wonde (Bates-Jensen, 1997). Een
foutieve beoordeling kan leiden tot het nodeloos inzetten van dure en arbeidsintensieve
maatregelen en slechts tot suboptimale resultaten.
De basis van een accurate wondbeoordeling wordt gevormd door een correcte en
consequente beoordeling van het wondbed. Het is belangrijk om de diagnose te kunnen
stellen en het effect van de behandeling op korte en lange termijn te kunnen evalueren
(Keast, 2004).
1 Definitie
Wondobservatie omvat het gestructureerd verzamelen van geobserveerde
wondeigenschappen (Van Rijswijk, 1997). Dit laat toe de een wonde te beoordelen en het
wondbeleid te bepalen en te evalueren.
2 Doel
Het doel van wondobservatie is het aan elkaar koppelen van wondeigenschappen, deze te
structureren en te herleiden naar praktische richtlijnen. Met een wondobservatie-instrument
kunnen alle belangrijke aspecten van een wonde in kaart worden gebracht. Het is bovendien
een belangrijk communicatiemiddel en dient om de observatie van wonden te uniformiseren
en de continuïteit in het wondbeleid te verbeteren.
3 Wondeigenschappen
De wondeigenschappen die behandeld worden, zijn: etiologie, chroniciteit en uitzicht. Dit
overzicht is weliswaar niet volledig en overlappingen komen voor.
3.1 Etiologie
De etiologie of de oorzaak (eventueel de onderliggende pathologie) van de wonde is
belangrijk. Deze kan een indicatie zijn voor de tijd die nodig zal zijn om een volledige
genezing te bekomen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
56
3.2 Chroniciteit
De chroniciteit van een wonde heeft betrekking op de tijd dat een wonde reeds bestaat of op
de duurtijd die een wonde nodig heeft (of zal hebben) om te genezen. Er zijn twee
voorwaarden om een wonde als chronisch te classificeren: De wonde bestaat langer dan 6
weken en is nog niet genezen door het toepassen van een klassieke wondbehandeling of de
wonde is ontstaan als gevolg van een onderliggende pathologie die niet onmiddellijk
corrigeerbaar is.
3.3 Uitzicht
Een beoordeling van het uitzicht van de wonde bestaat uit een observatie van volgende
parameters: locatie, vorm, grootte (oppervlakte), volume, kleur van het wondbed, diepte,
wondvocht, wondrand en wondomgeving. Ook de aanwezigheid van geur wordt
geregistreerd.
3.3.1 Locatie
De locatie van de wonde kan bepalend zijn voor de snelheid van de wondgenezing. Een
wonde ter hoogte van goed doorbloed weefsel zal meestal sneller genezen dan een wonde
die gelegen is ter hoogte van weinig doorbloed weefsel. Ook de aanvoer van bacteriën uit de
omgeving van de wond (bijv. anus) zal het genezingsproces mogelijk beïnvloeden.
Naast de locatie is ook het type weefsel dat aangetast is (bijv. peesweefsel, spierweefsel,
bindweefsel,…) bepalend voor de wondgenezing. (Beele & De Win, 2004)
3.3.2 Vorm
De beschrijving van de vorm van de wonde is de weergave van het globaal wondpatroon. De
vorm wordt bepaald door de lengte en de breedte van het letsel en kan omschreven worden
als cirkelvormig, rechthoekig, lineair, onregelmatig,… . Veranderingen in dit patroon kunnen
een indicatie zijn voor de effectiviteit van de wondgenezing. (Bates-Jensen, 2001)
3.3.3 Grootte (oppervlakte), diepte en volume
Om grootte (oppervlakte), diepte en volume van een wonde te kunnen registreren worden de
lengte, de breedte en de diepte bepaald. Het bepalen van de wonddiepte en de grootte van
de wonde is belangrijk omdat dit een indicatie kan zijn voor de duur van de wondheling. De
verandering in de grootte en de diepte van de wonde geeft een indicatie over de effectiviteit
van het genezingsproces.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
57
Er bestaat een grote variatie aan meetinstrumenten die de grootte (oppervlakte), de diepte
en het volume van de wonde bepalen (Kunin, 1985; Plasmann, 1994; Beele & De Win, 2004;
Keast et al., 2004). De observatie van de vorm en de diepte van wonde gebeurt aan de hand
van de lengte, de diepte en de breedte. Er bestaan elektronische en niet-elektronische
meetinstrumenten die de evolutie van de wond kunnen registreren. Door het
gestandardiseerd registreren kunnen betrouwbare gegevens bekomen worden en wordt het
gemakkelijker om een correcte beslissing te nemen in verband met de behandeling. De
verandering in de vorm en de grootte van de wond geeft een indicatie over de effectiviteit
van het genezingsproces. Een verandering dient uitgedrukt te worden in een procentuele
reductie of uitbreiding van de wondoppervlakte (Falangan, 2003).
3.3.4 Kleur van het wondbed
De kleur die het wondbed aanneemt, is het gevolg van de fysiologische en biochemische
veranderingen die plaatsvinden. Traditioneel worden 3 kleuren onderscheiden: zwart, geel,
rood. Deze kleuren worden ook gebruikt als indicatie voor de ernst van de weefselschade.
Zwarte kleuren worden meestal gezien bij arteriële afsluiting, waarbij een gedeelte van
epidermis en dermis acuut afsterven, soms tot op grote diepte. De zwarte tinten worden
gevormd door de afgestorven epidermis en haemorrhagische necrose.
Gele kleuren verschijnen na de verwijdering van zwart necrotisch weefsel, en zijn vanaf het
begin zichtbaar bij langzamer progressieve ulceraties zoals het veneus ulcus. De gele
kleuren worden gevormd door een combinatie van niet-gevasculariseerd vet en bindweefsel,
een fibrine laag, en exsudaat met leukocyten. Zowel het zwarte als het gele materiaal dienen
verwijderd te worden. Dit proces wordt debridement genoemd.
Rode kleuren verschijnen na het debrideren. De wonde wordt gevuld met rood, gezond
granulatieweefsel, bestaande uit bindweefsel met nieuwgevormde capillairen en fibroblasten.
3.3.5 Wondvocht
Bij deze parameter dient de hoeveelheid, de kleur en de helderheid van het wondvocht
waargenomen te worden. Chronische wonden laten afhankelijk van de fase van
wondgenezing een groot verschil zien in exsudaatvorming: ze zijn weinig, matig of sterk
exsuderend. Een sterk exsuderende wonde kan wijzen op de aanwezigheid van
contaminatie of oedeem. Een te grote hoeveelheid wondexsudaat bemoeilijkt de vorming van
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
58
een stabiel en genezingsbevorderend microklimaat in de wonde. Het kan daarenboven
leiden tot maceratie (verweking) van de omliggende huid.
Ook te weinig wondexsudaat is schadelijk voor het wondmilieu. In een te droge wonde wordt
de groei van nieuwe cellen vanuit de wondranden verhinderd. Het nieuwe weefsel wordt
vertraagd gevormd en is minder stabiel. Het evenwicht in de vochtbalans kan behouden
worden door een systemische behandeling bij onderliggende ziekteprocessen of door een
lokale behandeling (toepassen van specifieke wondverbanden). De kleur en de helderheid
van het wondvocht kunnen ook een indicatie geven voor de graad van contaminatie van de
wonde.
3.3.6 Wondranden
De status van de wondrand kan variëren: normaal, niet-sluitend (atoon), ondermijnd,
verweekt:
Normaal: Bij volledige synthese van het bindweefsel veranderen de fibroblasten in
fybrocyten en myofibroblasten. De myofibroblasten zijn in staat zich te contraheren en
trekken daardoor de wondranden naar elkaar toe.
Niet-sluitend (atoon): De wonde sluit niet als gevolg van het uitblijven van de reëpithalisatie
of bij een vertraagde reëpithalisatie. De keratinocyten migreren niet naar het midden van de
wonde waardoor deze niet sluit.
Ondermijnd: Onder de huidranden van de wonde kan de schade aan het weefsel zich
verder uitbreiden. Bij vermoeden van ondermijning kan het nuttig zijn dit met een sonde of
wondpeiler te observeren.
Verweking: Wondranden kunnen verweken door langdurig contact met wondvocht. De huid
wordt eerst wit en kan nadien erosief worden. Maceratie wordt gezien bij sterk exsuderende
wonden en bij incontinentie.
3.3.7 Wondomgeving
De observatie van de wondomgeving is belangrijk. De huid kan normaal, vochtig of droog
zijn. Het meest voorkomende probleem in de wondomgeving is het optreden van verweking
of maceratie, hyperkeratose en eczeem:
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
59
Maceratie: Dit wordt gedefinieerd als het verweken en kapotgaan van de huid na een
langdurig contact met vocht. Dit vocht kan geproduceerd worden door de wonde, maar kan
ook afkomstig zijn van urine, faeces, transpiratie of bij nattend eczeem. Bij chronische
wonden is het risico op maceratie het grootst. Het infectierisico als gevolg van deze
complicatie is reëel.
Hyperkeratose: Dit wordt gedefinieerd als een sterke verhoorning van de opperhuid als
gevolg van chronische druk. Door de verhoorning van de opperhuid, is de elasticiteit van de
huid verdwenen en kan de huid gaan barsten en bloeden.
Eczeem: Dit is een ontsteking van de huid, die gepaard kan gaan met roodheid en jeuk. De
ontsteking kan uitgelokt worden door een externe stof die het afweersysteem in de huid
activeert (bijv. gebruikte middelen bij de wondbehandeling)
3.3.8 Geur
Geur ontstaat als gevolg van de afvalstoffen, geproduceerd door bacteriën.
Gecontamineerde of geïnfecteerde wonden bevatten een groot aantal van deze bacteriën.
Het ontstaan van de geur is sterk gerelateerd aan het wondexsudaat (hoeveelheid, kleur,
helderheid). Sterk exsuderende wonden bevatten veelal bacteriën en verspreiden frequenter
een sterke geur dan weinig exsuderende wonden. Wanneer het aantal bacteriën daalt, zal de
productie van afvalstoffen dalen en zal de geur verminderen. Droge wonden ontwikkelen in
de regel minder geur. Bij maligne wonden is er door het afstervende weefsel en de bacteriële
lading in dat weefsel een zeer sterke geurontwikkeling mogelijk.
Omdat patiënten zich als gevolg van geurproblemen vaak sterk geïsoleerd voelen, vereist de
behandeling van geur bijzondere aandacht.
4 Observatie-instrumenten
4.1 Meetlat
De eenvoudigste en goedkoopste methode om de grootte van het letsel te bepalen, is het
gebruik van een meetlatje. Aan de hand van de lengte, de breedte of de diameter kan de
oppervlakte bepaald worden. Deze twee-dimensionele methode houdt in dat de wonde een
perfect geometrische vorm moet heeft (bijv. rechthoekig, cirkelvormig, ovaal,…).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
60
4.2 Aftekenen op steriele transparante film
Een andere tweedimensionele methode is het aftekenen van de wonde met behulp van een
pen op een steriele transparante film. Het voordeel is een eenvoudige uitvoering met een
minimum aan materiaal. Een correcte bepaling van de grenzen van de wonde is moeilijk en
soms subjectief, doch zeer belangrijk. De nauwkeurigheid en de betrouwbaarheid van deze
methode wordt hierdoor beïnvloed.
4.3 Digitale fotografie met schaalvermelding
Bij deze tweedimensionele methode voor wondbeoordeling wordt gebruik gemaakt van
digitale fotografie. Op de foto wordt de referentieschaal aangegeven. Met deze schaal kan
de lengte en de breedte van het letsel bepaald worden.
4.4 Planimetrie
Met deze methode wordt het oppervlak van een wonde bepaald door het creëren van een
twee- dimensioneel vlak op basis van een foto of een wondaftekening. Transparant grafisch
(1cm x 1cm) papier wordt, manueel of digitaal, over de foto of de wondaftekening gelegd, en
het aantal volledige vakjes die door de wonde bedekt worden, wordt geteld.
4.5 Alginaat of zouthoudende vulling
Een alginaat of een zouthoudende vulling kan in de wonde gebracht worden om een drie-
dimensioneel beeld te krijgen van de grootte van de wondcaviteit.
4.6 Computer stereofotogrammetrie
Bij deze methode worden twee foto’s van de wonde genomen, beide vanuit een
verschillende, vooraf bepaalde positie. Een driedimensioneel beeld wordt gevormd door een
koppeling te maken van corresponderende punten in de twee foto’s.
5 Evaluatie instrumenten
Tal van observatie-instrumenten werden ontwikkeld. Naast het beoordelen van het letsel kan
met behulp van deze instrumenten richting gegeven worden voor de behandeling. Er worden
4 observatie-instrumenten behandeld: Rood-Geel-Zwart classificatie (Woundcare Consultant
Society,1984), MEASURE (Keast, 2004), TIME (Fletcher, 2005) en PUSH (NPUAP, 1998).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
61
5.1 Rood-Geel-Zwart Classificatie
De indeling volgens kleur (rood, geel, zwart) wordt voornamelijk door de Woundcare
Consultant Society gepropageerd. De kleur die het wondbed aanneemt, is het gevolg van
fysiologische en biochemische veranderingen. Traditioneel worden 3 kleuren onderscheiden:
zwart, geel, rood. Deze kleuren worden gebruikt als indicatie voor de ernst van de
weefselschade.
De Rood-Geel-Zwart Classificatie (RGZ) is een instrument dat gebruikt wordt voor de
classificatie en observatie van zowel chronische als acute wondtypes. De parameter die
geobserveerd wordt, is de kleur van het wondbed. Het instrument is afkomstig uit de
industrie (‘Three Color Concept ®, Marion Laboratories Inc.) en is wijd verspreid.
Het systeem werd ontwikkeld als een praktische methode voor het beoordelen van de
genezingsfase van wonden met als doel een leidraad te zijn voor de lokale
wondbehandeling. Cuzzell (1988) beklemtoont dat de ‘rood-reel-zwart’-indeling (RGZ) niet
bedoeld is om de ernst van het letsel te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als
leidraad voor wondzorg. De indeling beschrijft namelijk slechts één dimensie van een wonde,
de kleur. Andere gegevens, zoals de diepte en de hoeveelheid wondexsudaat ontbreken.
Yarkony (1994) omschrijft deze ‘rood-geel-zwart’-indeling (RGZ) als potentieel gevaarlijk
omdat het noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht
neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. (1997) waarschuwen dat
deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot onderbehandeling)
van wonden en daarom ook niet aan te bevelen is.
Lorentzen et al. (1999) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een gelijke
beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart classificatiesysteem
(RGZ). Buntinx et al. (1996) melden een matige overeenkomst bij het classificeren van
wonden tussen zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem.
Vermeulen et al. (2006) onderzochten een uitgebreide versie van het rood-geel-zwart model,
waarbij ook de vochtigheid van de wonde beoordeeld diende te worden door
verpleegkundigen en chirurgen. Uit dit onderzoek blijkt dat de onderlinge overeenstemming
tussen beoordelaars van wonden bij gebruik van het eenvoudige RGZ model matig is. De
overeenstemming bij het beoordelen van de graad van exsudatie is laag. Er werd weinig
onderzoek gedaan naar de relatie tussen de wondbeoordeling bij gebruik van het RGZ
model en de keuze voor een wondverband. In het onderzoek van Vermeulen (2006) blijkt dat
de overeenstemming bij de keuze voor verbandmateriaal zeer laag is.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
62
Tabel 15: Rood-Geel-Zwart Classificatie volgens de Woundcare Consultant Society (1984)
Kleur Betekenis
Zwart Het wondbed is bedekt met dood weefsel (necrose). Deze necrose kan zwart,
grijs, bruin en geelbruin zijn, dit afhankelijk van de oorzaak van de wonde en
de hoeveelheid wondvocht (exsudaat). De wond kan niet genezen. Necrose
dient steeds verwijderd te worden.
Geel Het wondbed is bedekt met een geel beslag. Het gele beslag wijst op de
aanwezigheid van een infectie of op weefselversterf.
Bij een infectie is het beslag geel, licht groen of crèmekleurig. Dit wijst op de
aanwezigheid van bacteriën, witte bloedcellen en cellulaire resten.
Weefselversterf wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een
fibrinebeslag. De kleur kan variëren van geel, crèmekleurig tot wit. De
structuur is veelal vezelig en kleeft meestal stevig vast in het wondbed.
Rood Het wondbed is vrij van necrose of debris. Er is een granulerende
wondbodem. De wonde bevindt zich in één van de drie fasen van de
wondheling: ontstekingsfase, granulatiefase, maturatiefase.
Combinatie Het wondbed bevat zowel necrotisch weefsel, geel beslag (weefselversterf of
infectie) als granulatieweefsel. De focus van de behandeling wordt gelegd bij
de meest storende kleur.
5.2 TIME Principe
TIME (Fletcher, 2005) is een wondobservatie-instrument dat toelaat om op basis van 4
kenmerken de wonde te beoordelen en het wondbeleid te bepalen. TIME ondersteunt het
principe van wondbedpreparatie met als doel klinische acties te ondernemen om het
wondbed van een chronische wonde om te buigen naar een wondbed dat meer lijkt op dat
van een acute wonde. Hierbij zal men proberen om wondheling-vertragende factoren uit te
schakelen. Het werd opgemaakt door de International Wound Bed Preparation Advisory
Board, en later verfijnd door werkgroepen van de European Wound Management
Association (EWMA) en de European Tissue Repair Society (ETRS). De betrouwbaarheid
van dit instrument werd nog niet onderzocht. TIME is een acroniem dat staat voor:
• Tissue viability
• Infection
• Moisture imbalance
• Edge of the wound
De wonde wordt beoordeeld op vlak van de weefselviabiliteit (necrose, vervloeide necrose of
gezond granulatieweefsel) op de aanwezigheid van wondinfectie, op de vochtigheidsgraad
en het uitzicht van de wondranden. TIME is een praktisch instrument om op systematische
wijze lokale barrières te verwijderen. Wondbehandeling volgens TIME richt zich op elke fase
van de wondgenezing en het verwijderen van de barrières in elke fase, zodat de
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
63
wondgenezing op gang komt. TIME zorgt op die manier voor een systematische benadering
van het helingsproces (Fletcher, 2005).
T = Tissue Viability
Bevat de wonde gezond of necrotisch weefsel?
Niet-levend en/of deficiënt weefsel is een goede bodem voor de groei (proliferatie)
van kiemen. Het vormt een mechanische barrière voor de wondheling.
De behandeling bestaat uit het verwijderen van dit niet-levend
en deficiënt weefsel. Er kan gebruik gemaakt worden van
heelkundige, enzymatische, mechanische of autolytische
technieken om te debrideren. Herhaaldelijk debrideren is
mogelijk. I = Infection Zijn er tekenen van bacteriële contaminatie of infectie?
Chronische wonden zijn vaak gekoloniseerd door bacteriën en gisten als
gevolg van de beperkte bloedflow (hypoxie), de onderliggende pathologie en
de lange tijd dat de wonde open is. Er treedt ontsteking op waardoor een
toename van de inflammatoire cytokines, een toename van de proteïnase
(MMPof metalloproteïnasen) activiteit en een afname van de activiteit van de
groeifactoren optreedt.
De behandeling bestaat uit het behandelen van de infectie.
Hierdoor treedt een vermindering op van de ontsteking.
M = Moisture Imbalance Produceert de wond te weinig of overmatig exsudaat ? Een vochtige wondomgeving bevordert de wondheling. Het wondvocht bevat
enzymes en groeifactoren die de wondheling kunnen bevorderen.
Epitheelcellen kunnen daarenboven sneller migreren in een vochtige
wondomgeving. Wanneer teveel wondvocht aanwezig is in de wonde, zal de
wondheling vertraagd worden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
64
De behandeling bestaat uit het in evenwicht brengen van de
vochtbalans met geschikte wondverbandmiddelen.
E = Edge of the wound Zijn de wondranden teruggetrokken en sluit de epidermis zich over het
granulerend weefsel?
Wanneer ondanks het aanwezig zijn van een zuivere wondbodem en het
afwezig zijn van necrose, infectie en een storende vochtigheidsgraad toch
geen granulatie en/of epithelialisatie optreedt, is een niet-migrerende of
ondermijnde epidermale wondrand vaak de oorzaak.
De behandeling bestaat uit de actieve stimulatie van de
granulatie en de epithelialisatie.
5.3 MEASURE
MEASURE (Keast, 2004) is een praktisch en eenvoudig te gebruiken instrument om op een
systematische wijze chronische wonden te beoordelen. Verder onderzoek naar dit instrument
ontbreekt echter nog. De wondbeoordeling volgens MEASURE richt zich op 7 items:
Tabel 16: Parameters bij de wondbeoordeling bij gebruik van MEASURE
Parameter Klinische observatie
Measure Wondgrootte: lengte, breedte, diepte en volume
Exudate Kwaliteit en kwantiteit van het exsudaat
Appearance Wondbed: weefseltype en procentuele verhouding
Suffering Pijnsensatie
Undermining Aan- of afwezigheid van ondermijning
Reevaluate Regelmatige monitoring van de parameters
Edge Status van de wondrand en de omliggende huid
5.4 PUSH
Het Pressure Ulcer Scale for Healing Tool (PUSH) is een gevalideerd en eenvoudig te
gebruiken instrument, ontwikkeld door de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),
voor het opvolgen van de genezing van decubitusletsels over de tijd. Het instrument is
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
65
gebaseerd op (1) een analyse van onderzoeksliteratuur voor het bepalen van de
observatieparameters en (2) wetenschappelijk onderzoek.
Tabel 17: Het Pressure Ulcer Scale for Healing tool volgens de NPUAP.
Na het evalueren van de wonde kunnen de verschillende scoren wordt opgeteld. De
totaalscore kan geschetst worden op een grafiek waardoor de evolutie van de wonde kan
worden bijgehouden en op elk ogenblik geëvalueerd worden.
6 Conclusie
Het betrouwbaar classificeren van een wonde is belangrijk voor het bepalen van het
wondbeleid en voor de continuïteit ervan. De complexe vaardigheid kan ondersteund worden
door het gebruik van een betrouwbaar classificatiesysteem. Er bestaat weinig evidentie over
de bestaande classificatiesystemen. Een systeem op basis van de etiologie en/of de
chroniciteit van een wonde is wijd verspreid. Aan de hand van deze classificatie kan een
globaal beeld gevormd worden voor de behandeling.
Observatie-instrumenten werden ontwikkeld om de beoordeling van wonden
gestandaardiseerd te laten verlopen en om de communicatie tussen de gezondheidswerkers
te optimaliseren. Er werd nog weinig onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van deze
instrumenten.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
66
Hoofdstuk 5: Wondbehandeling
Een goede wondbehandeling bestaat uit verschillende aspecten:
Als eerste moet de onderliggende oorzaak van het ulcus worden aangepakt. Zolang de
oorzaak aanwezig blijft, kan het ulcus niet genezen (Aerts en Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).
Naast het behandelen van de onderliggende oorzaak moet ook de wonde zelf accuraat
worden aangepakt.
In dit hoofdstuk wordt besproken wat men onder lokale wondbehandeling verstaat. Omdat de
eigenschappen van de chronische wonde bepalend zijn voor de lokale behandeling is dit
hoofdstuk van toepassing bij de behandeling van elke chronische wonde. De lokale zorg van
een veneus ulcus is niet verschillend van deze van een ander type wonde, bijvoorbeeld een
arterieel ulcus, een diabetische voetwonde of een decubitusdefect.
Eventuele aanvullingen of specifieke aspecten in de behandeling worden verder besproken
binnen elk hoofdstuk.
Verschillende aspecten die bij de lokale wondbehandeling besproken werden, zijn het
reinigen van de wonde, debrideren van de wonde, omgaan met kolonisatie en infectie en
omgaan met exsudaat en vochtige wondheling.
1 Reinigen van de wonde
Bij het reinigen van een wonde wordt het ulcus zuiver gemaakt. Hiervoor wordt gebruik
gemaakt van leidingwater of een fysiologische oplossing (Angeras et al.,1992; Daeley,
2005). Fernandez et al. (2002) en Angeras et al. (1992) stellen vast dat leidingwater en een
fysiologische oplossing dezelfde werking hebben maar dat leidingwater goedkoper is.
De beslissing om leidingwater te gebruiken voor het reinigen van de wonde berust steeds op
de kwaliteit van het water (drinkbaar water) en de algemene gezondheidstoestand (co-
morbiditeit) van de patiënt (Fernandez et al., 2002; Martin et al., 2006). Niet enkel de wonde
maar ook de bredere wondomgeving moet gereinigd worden (Flour, 2002). Deppen is
onvoldoende. Het reinigen gebeurt mechanisch door het wrijven met een gaasdepper over
het wondoppervlak en de bredere wondomgeving.
De wonde en de wondomgeving worden bij voorkeur mechanisch gereinigd met een
gaasdepper en leidingwater.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
67
2 Debrideren van de wonde
Debrideren betekent het verwijderen van necrotisch weefsel, fibrineus beslag en ander
wonddébris.
Necrotisch weefsel bevat vaak een grote hoeveelheid bacteriën en toxinen die de
inflammatoire respons verlengen en het risico op infectie doen toenemen (Anderson, 2006).
Daarnaast vormt necrotisch weefsel een barrière om epithelialisatie vanuit de wondranden
mogelijk te maken (Martin et al., 2006).
Het verwijderen van het necrotisch weefsel verlaagt het risico op contaminatie en bevordert
de granulatie (Westerhof, 1990; Falabella, 2006).
Debrideren van een wonde kan op verschillende manieren (De vlieger, 2004; Anderson,
2006; Steed, 2004; Martin et al., 2006). Hieronder volgt een korte bespreking van de
verschillende methoden.
2.1 Chirurgisch scherp debrideren
Chirurgisch scherp debrideren blijkt het meest efficiënt te zijn (Falanga, 2001). Hierbij wordt
het necrotische weefsel door middel van een scherp chirurgisch voorwerp uit de wonde
weggesneden. Het chirurgisch scherp debrideren is echter geen verpleegkundige handeling.
De verpleegkundige kan het fibrineus beslag wel uit de wonde curetteren (Whitney et al.,
2006).
2.2 Mechanisch debrideren
De literatuur beschrijft verschillende methoden van mechanisch debrideren. Men kan een
gaasverband laten indrogen in de necrose en met één ruk verwijderen (wet-to-dry
verbanden) of gebruik maken van een hogedrukirrigatie. Deze laatste methode wordt in
België niet toegepast (Anderson, 2006; Steed, 2004).
Rodeheaver (1999) en Martin et al. (2006) wijzen erop dat door gebruik te maken van de
wet-to-dry methode ook gezond granulatieweefsel kan beschadigd worden. Naast het
niet-selectieve debrideringseffect zijn ongemak en pijn belangrijke nadelen. Ook het
curetteren wordt soms als vorm van mechanisch debrideren aangeduid (Whitney et al.,
2006).
2.3 Autolytisch debrideren
Bij het autolytisch debrideren, opteertr men ervoor de wonde af te dekken met een verband
dat een vochtig wondmilieu creëert of behoudt om de werking van de leucocyten te
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
68
bevorderen. Leucocyten kunnen beschadigd weefsel en bacteriën opruimen. Daarnaast
produceren deze leucocyten collagenase dat het necrotisch weefsel oplost (Anderson, 2006;
Whitney et al., 2006). Vele producenten claimen dat hun moderne wondbedekkers de
autolyse versnellen. Uit een studie van Bradley et al. (1999) blijkt hier echter weinig
wetenschappelijke onderbouwing voor te bestaan.
2.4 Enzymatisch debrideren
Enzymatisch debrideren kan door gebruik te maken van zalven die een enzyme bevatten dat
in staat is elastine op te lossen. Op de Belgische markt is enkel Collagenase® beschikbaar
om enzymatisch te debrideren. Dit product kan echter door de hoge kostprijs en de delicate
applicatie niet als standaardprocedure worden aangeraden (Whitney et al., 2006).
2.5 Osmotisch debrideren
Bij osmotisch debrideren wordt door middel van een drukverschil wondvocht en débris aan
de wonde onttrokken. Producten die hierbij vaak worden aangewend zijn poedersuiker,
suiker- en honingpasta en hydrocolloïdpoeder.
Het wordt aanbevolen necrotisch en fibrineus weefsel uit het wondbed te verwijderen.
Er kunnen verschillende methoden worden gebruikt: chirurgisch scherp debrideren,
mechanisch debrideren, autolytisch debrideren, enzymatisch debrideren en osmotisch
debrideren.
Chirurgisch scherp debrideren blijkt het meest effectief te zijn. De wet-to-dry verbanden
worden niet aangeraden omwille van het niet-selectieve debrideringseffect en ongemak
voor de patiënt.
Indien het debrideren voor de patiënt pijnlijk is, wordt best een analgeticum (op voorschrift)
toegediend.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
69
3 Infectiebeleid
3.1 Algemeen
De huid heeft een eigen bacteriële flora. Samen met de zuurmantel, die wordt afgescheiden
door de hoornlaag van de opperhuid, vormt deze flora een beschermingsschild tegen het
binnendringen van niet-commensale (schadelijke) micro- organismen.
De kiemen die op de huid worden teruggevonden, kunnen worden ingedeeld in 2 groepen:
de residente flora en de transiënte flora.
3.1.1 De residente flora
De residentiële flora omvat vooral commensale (niet-schadelijke) micro-organismen die in
normale omstandigheden geen schade kunnen berokkenen aan de gezonde mens.
Staphylococcus epidermis en de propionibacterium acne’s zijn de Gram-positieve kiemen die
het meest voorkomen op de huid. In de oksels en de liesplooien (vochtige en warme
huidzones) kunnen echter ook vaak Gram-negatieve kiemen worden teruggevonden. Kiemen
behorende tot de residentiële flora kunnen overleven en zich vermenigvuldigen ter hoogte
van de huid.
3.1.2 De transiënte flora
De transiënte flora bevat enerzijds residente flora die naar de oppervlakte groeien en
anderzijds micro-organismen die vanuit de omgeving worden opgenomen. Deze micro-
organismen overleven slechts kortstondig en kunnen zich in natuurlijke omstandigheden
nauwelijks vermenigvuldigen. Wanneer echter het ecologisch evenwicht van de huid
verstoord raakt door bijvoorbeeld een wonde kunnen deze micro-organismen er overleven
en zich vermenigvuldigen.
Een wonde vormt een onderbreking van de normale huid- en slijmvliesbedekking. Door deze
onderbreking zijn de onderliggende weefsels die bloot komen te liggen vatbaarder voor
micro-organismen afkomstig van de aangrenzende huid en het externe milieu. Daarenboven
vormen fibrineuze en necrotische weefsels in het wondbed een permanent reservoir voor
deze micro-organismen. Het debrideren van het fibrineus en necrotisch weefsel kan helpen
bij het zuiveren van het wondbed en het verminderen van de bacteriële load. Ook
ontsmettingsmiddelen, gebruik van topische antibiotica of verbanden en systemische
antiobiotica zullen hier een rol spelen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
70
In de praktijk is het belangrijk een onderscheid te maken tussen volgende begrippen:
Contaminatie: de micro-organismen zijn aanwezig in het weefsel maar veroorzaken nog
geen schade.
Kolonisatie: de micro-organismen vermenigvuldigen zich in het weefsel maar veroorzaken
geen schade.
Kritische kolonisatie: de micro-organismen zijn aanwezig en vermenigvuldigen zich in het
weefsel. Een concentratie hoger dan 105 bacteriën per gram wordt bereikt.
Infectie: Het evenwicht tussen de micro-organismen en het verdedigingsmechanisme van de
levende weefsels is verstoord in het voordeel van de micro-organismen. Dit kan zich uiten in
lokale roodheid, zwelling, pijnsensatie en eventueel koorts.
Naast een efficiënte inventarisatie van de klinische tekenen is het identificeren van de
kiemen door het afnemen van een wondcultuur belangrijk om een adequate behandeling te
kunnen opstarten.
3.2 Afnemen van een wondcultuur
Chronische ulcera zoals een veneus of artieel ulcus, een diabetische voet of decubitus, zijn
in theorie steeds gecontamineerd. Hierdoor is het zinloos om routinematig wondkweken af
te nemen (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Vereneologie, 2005). Enkel
wanneer er klinische aanwijzingen zijn dat de wonde kritisch gekoloniseerd is of een
beginnende wondinfectie aanwezig is, is een adequate antibacteriële behandeling
aangewezen.
Klassieke symptomen die gelinkt worden aan een ontstekingsproces zijn: roodheid, pijn,
zwelling en warmte. Gardner et al. (2001) stelt dat een onaangename geur, purulent
exsudaat, makkelijk bloedend granulatieweefsel, verhoogd sereus exsudaat en toename van
de pijn ook kunnen wijzen op een beginnende inflammatie of infectie.
Bij het afnemen van een wondcultuur wordt getracht de contaminatie met commensale flora
van de patiënt tot een minimum te beperken. Er bestaan verschillende manieren om een
wondcultuur te nemen: een wondwisser, een aspiraat of een weefselbiopt.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
71
Wanneer het nemen van een wondbiopt door de arts echter niet mogelijk is, kan de
verpleegkundige een wondwisser of een aspiraat nemen:
Het wondbed wordt gereinigd met een fysiologische oplossing. De wondomgeving wordt
gedecontamineerd met een ontsmettingsstof.
De wisser wordt enkele malen over het wondbed gewreven zonder de wondranden aan te
raken. Daarna wordt de wisser in een steriele koker gebracht zonder de randen van de
koker te raken.
Wanneer het om een diepe wonde of fistel gaat wordt best geopteerd voor het opzuigen
van wondvocht door middel van een steriele spuit en katheter. Over de nodige hoeveelheid
aspiraat bestaat geen consensus. Wanneer het wondvocht moeilijk op te zuigen is, kan
eventueel steriel water in de wonde worden gespoten zodat het exsudaat samen met het
steriele water kan worden opgezogen. De spuit wordt afgesloten met een steriele dop
en naar het laboratorium gebracht.
Wanneer een wondwisser met een cultuurbodem wordt gebruikt, worden deze best
bewaard op kamertemperatuur en binnen de 3 uur naar het labo gebracht.
3.3 Gebruik van antiseptica
Het gebruik van lokale antiseptica voor het reinigen van niet-geïnfecteerde ulcera wordt niet
aangeraden (O’Meare et al., 2001). Veel van deze lokaal werkende antiseptica vertonen een
cytotoxisch effect ter hoogte van het gezonde granulatieweefsel (Schultz et al., 2003; Flour,
2002). In de praktijk wordt hierop soms een uitzondering gemaakt voor wonden die
gekoloniseerd zijn met Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) en
Pseudomonas Aeruginosa.
Antiseptische middelen kunnen op verschillende manieren op de micro-organismen
inwerken. Bacteriostatische middelen inactiveren de bacteriën zodat deze zich niet meer
verder vermenigvuldigen. Bactericide middelen doden de bacteriën.
Weefselbiopt Aspiraat Wisser
Gouden standaard
Gevaar op onderschatting
van het aantal micro-
organismen
Gevaar op overschatting
van het aantal micro-
organismen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
72
Het ideale ontsmettingsmiddel zou volgende kenmerken moeten vertonen:
• Een breed spectrum hebben.
• Zo weinig mogelijk toxisch zijn ter hoogte van het gezonde weefsel.
• Een goede algemene tolerantie bezitten.
• Slechts in geringe mate geïnactiveerd worden door organisch materiaal en zepen.
• Een snelle werking hebben (een contacttijd van 15 tot 30 seconden moet haalbaar zijn).
Enkele aandachtspunten bij het gebruik van antiseptische middelen:
Gebruik nooit mengsels van verschillende antiseptica.
Gebruik nooit 2 verschillende antiseptica na elkaar.
Gebruik steeds de voorgeschreven concentratie.
Bevraag vooraf mogelijke intolerantie bij de patiënt en/of onderliggende pathologie (jodium
en jodoforen mogen niet worden aangewend bij patiënten met schildklierstoornissen,
patiënten die een schildkliertest of ingreep ondergaan of een gekende allergie hebben voor
jodium. Ook bij kinderen onder de 2 jaar worden deze producten niet aangeraden.
Chloorhexidine kan een toxisch effect hebben op het zenuwstelsel en wordt hierdoor
best niet gebruikt ter hoogte van hersenen, hersenvlies, het ruggemergkanaal, de ogen en
de oren).
Respecteer de contacttijd.
Bevuilde en geïnfecteerde wonden worden best eerst voldoende mechanisch gereinigd.
Organisch materiaal zoals débris en pus kunnen de werking van het antiseptisch middel
negatief beïnvloeden.
Een alcoholisch antisepticum kan tot 30 dagen na opening gebruikt worden. Waterige
oplossingen kunnen sneller gecontamineerd worden. Het is aan te raden de oplossing een
week na opening niet meer te gebruiken.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
73
In de praktijk kunnen verschillende antiseptische producten worden aangewend om het
bacteriële evenwicht te herstellen:
3.3.1 Alcoholen
Alcoholische antiseptica kunnen enkel gebruikt worden voor het ontsmetten van intacte huid,
ze worden nooit aangewend in een wonde. Voor medisch gebruik worden vooral ethylalcohol
en isopropanol gebruikt.
3.3.2 Chloorhexidine
Chloorhexidine kent een lange werkingstijd waardoor het tot zes uur actief kan blijven. De
chloorhexidine oplossingen zijn werkzamer tegen Gram-positieve kiemen dan tegen Gram-
negatieve kiemen. Bij schimmels, gisten en een aantal virussen wordt het aanwenden van
chloorhexidine eerder afgeraden. Er dient rekening mee gehouden te worden dat
chloorhexidine door organische stoffen geïnactiveerd kan worden. Voorbeelden zijn: Hibidil®
(waterig) Hibitane® (alcohol) en Hacdil®.
3.3.3 Chloorverbindingen
Deze verbindingen danken hun werking aan de mate waarin ze chloor afgeven. De
chloorverbindingen kunnen worden aangewend voor hun bactericide, fungicide, virucide en
sporocide werking. Ze kunnen ook worden geappliceerd om hun geurwerende eigenschap.
Voorbeelden zijn chloramines en eusol.
3.3.4 Jodium en jodiumverbindingen
Jodium en jodiumverbindingen zijn bactericide, fungicide, virucide en sporocide. Op basis
van alcohol kunnen ze enkel worden aangewend voor de ontsmetting van de intacte huid. De
waterige oplossingen kunnen gebruikt worden voor de ontsmetting van wonden.
Voorbeelden zijn: Iso betadine® en Braunol®.
3.3.5 HAC
HAC is een combinatie van chloorhexidine (zie eerder) en cetrimide. Bij een concentratie van
3,5% is de werkzaamheid voornamelijk gericht tegen Gram-positieve kiemen. Dankzij de
reinigende en fibrinolytische eigenschap kan HAC worden toegepast op fibrineuze
wonden. Geconcentreerde HAC mag in geen enkel geval op wonden worden geappliceerd.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
74
3.3.6 Waterstofperoxide
Waterstofperoxide is erg actief op Gram-negatieve bacteriën, matig op de Gram-positieve
bacteriën en licht actief op virussen, gisten, schimmels en sporen. Waterstofperoxide is zeer
irriterend en niet geschikt voor het ontsmetten van huid of slijmvliezen.
3.3.7 Eosine
Eosine kan niet worden aangeraden voor het ontsmetten van een wonde. Het ontsmettend
effect is nihil, het maakt de wonde droog en het maskeert belangrijke symptomen van
infectie zoals kleurverandering.
3.3.8 Azijnzuur
Azijnzuur is actief tegen verschillende bacteriën met een voorkeur voor Gram-negatieve
pseudomonas en schimmels. Het wordt vooral aangewend als reinigende oplossing of bij
wonden geïnfecteerd met Gram-negatieve pseudomonas.
Bij niet-geïnfecteerde wonden wordt het gebruik van antiseptica afgeraden.
3.4 Gebruik van topische antibiotica
De projectgroep formuleerde dat in de praktijk lokale antibiotica zoals fucidinezuur en
mupirocine vaak geappliceerd worden bij geïnfecteerde wonden. In de literatuur wordt
hiervoor echter weinig onderbouwing gevonden en worden topische antibiotica afgeraden
omwille van het risico op resistentie en contactallergie (Westerhof,1990; Kay, 2000;
Daeley,2005). Aanvullend kunnen we stellen dat de meeste topische antibiotica een lagere
antibacteriële werking hebben dan de meeste antiseptica (De Grieck, 2004).
3.5 Gebruik van systemische antibiotica
Volgens Daeley (2005) is het toedienen van systemische antibiotica de aangewezen
behandeling bij ulcera met tekenen van een actieve infectie. Martin et al. (2006) tonen aan
dat een systemisch toegediend antibioticum geen daling van het aantal bacteriën in een
granulerende wonde teweegbrengt. De projectgroep merkte op dat dit ook niet het hoofddoel
is van een systemisch toegediend antibioticum. Systemische antibiotica worden toegediend
om de inflammatie en de voortgang van infectie via de bloedbaan tegen te gaan. Een
combinatie met topische antiseptica om het aantal bacteriën in de wonde te reduceren, kan
aangeraden worden. De keuze van het systemisch antibiotica gebeurt steeds in overweging
van de onderliggende pathologie, de eigenschappen van de patiënt … .
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
75
3.6 Zilververbanden
Uit de literatuur blijkt dat er een toegenomen interesse is voor verbanden waaraan zilver in
kleine concentraties werd toegevoegd (Daeley, 2005).
De toegenomen interesse voor zilververbanden heeft als gevolg dat zilversulfadiazine steeds
minder wordt aangewend.
De projectgroep merkt op dat ondanks de toegenomen interesse een zilververband best niet
wordt gebruikt bij sterk exsuderende wonden. Het verband kan niet lang ter plaatse blijven
waardoor het financieel niet interessant is voor de patiënt. Vaak wordt dan gekozen voor een
goedkopere oplossing zoals polyvidon iodine gaas of een gaascompres met daarop
polyvidon iodine gel aangebracht. Ook in de literatuur wordt deze mening teruggevonden
(Van Hecke et al., 2006).
3.7 Andere
Honing- en suikerpasta en dextranomeren worden vaak gebruikt om hun antibacteriële
eigenschappen (Molan, 2001). Ook de experten uit de praktijk binnen de projectgroep
bevestigden dat deze producten frequent worden aangewend als antibacteriële middelen.
Voor het routinematig afnemen van wondculturen en toedienen van antibacteriële
middelen kan weinig evidentie gevonden worden.
Wanneer klinische tekens van infectie aanwezig zijn, dringt een
antibacteriële/antiseptische behandeling zich op. Het gebruik van lokale antibiotica wordt
afgeraden.
De aandacht voor zilververbanden is erg toegenomen maar vaak financieel
onaantrekkelijk voor de patiënt. Alternatieven zijn polyvidon iodine gaas of een
gaascompres met daarop polyvidon iodine gel.
Bij majeure infectie gaat de voorkeur uit naar het toedienen van een systemisch
antibioticum, gecombineerd met een lokaal aangewend antisepticum.
Honing- en suikerpasta worden frequenter aangewend om hun antibacteriële
eigenschappen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
76
4 Exsudaatcontrole en vochtige wondheling
4.1 Algemeen
Het ideale milieu voor granulatie en epithelialisatie blijkt een vochtige, beschermde wonde te
zijn (Westerhof, 1990). Een vochtig wondmilieu zorgt voor een snellere celmigratie, vorming
van een matrix, toename van macrofagen, fibroblasten en myofibroblasten en het bevordert
het autolytisch debrideren. Een vochtige wondheling kan ook de pijnsensatie
verminderen (Falanga, 1997; Martin et al. 2006; Bale en Gray, 2007). Wanneer echter te
veel exsudaat wordt geproduceerd, kan dit hinderlijk zijn voor de wondheling en infectie in de
hand werken.
De uitdaging bestaat erin om enerzijds overtollig exsudaat te controleren en anderzijds een
vochtig wondmilieu te creëren om wondheling te stimuleren. Exsudaatcontrole en vochtige
wondheling kunnen verkregen worden door het gebruik van vochtige gazen of omslagen
en/of moderne wondverbanden.
4.2 Vochtige gazen
In de literatuur wordt het gebruik van vochtige gazen of omslagen vaak beschreven. Deze
behandeling wordt voor het grootste deel als primaire behandeling opgestart bij zeer natte
wonden of nat eczeem. Afhankelijk van de geappliceerde vloeistof kunnen de vochtige gazen
een reinigende, opdrogende of een ontsmettende, opdrogende functie hebben. De
projectgroep vulde aan dat vochtige gazen wel nog worden toegepast als noodoplossing bij
wonden met necrose, infectie en veel exsudaat of bij wonden met zeer nat eczeem (Beele,
2004).
4.2.1 Praktisch
• Een sponshanddoek of washandje wordt vochtig gemaakt met de te appliceren vloeistof
(de voorkeur wordt gegeven aan een materiaal met een groot absoprtievermogen).
• Het verband wordt best niet occlusief of met een plastic folie afgedekt.
• Afhankelijk van de exsudatiegraad worden de omslagen 2 tot 4 maal per dag gewisseld.
• Eventueel kan het appliceren van vochtige omslagen gecombineerd worden met een
andere therapie.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
77
Een belangrijk nadeel is dat exsudaatcontrole door middel van wet-to-dry verbanden
(vochtige omslagen) de kans op bloedingen, schade aan het weefsel en pijn bij het
verwijderen verhoogt. Hierdoor worden de vochtige gazen minder gebruikt als langdurige
behandeling (Bradley et al., 1999).
4.3 Moderne wondverbanden
De vochtige gazen worden waar mogelijk vervangen door moderne wondbedekkers die een
vochtig wondklimaat behouden. In de praktijk worden hiervoor vaak hydrogels,
hydrocolloïden, alginaten en schuimverbanden gebruikt. Om uit dit assortiment een
geschikte keuze te maken, is de hoeveelheid exsudaat een belangrijke parameter (Vowden,
2003).
Een review publiceerde een synthese omtrent het gebruik van wondverbanden bij chronische
wonden. De conclusie was dat het verband bij een chronische wonde vooral niet in de wonde
mag kleven. Verdere verbandkeuze wordt geleid door de eigenschappen van de wonde en
het weefsel in het wondbed (Daeley, 2005; Palfreyman et al., 2006).
Aanvullend worden de wondranden bij sterk exsuderende wonden best beschermd tegen
maceratie door middel van een wondrandbeschermer. De keuze voor een bepaald middel
wordt vooral bepaald door de mate van exsudatie, het klinische wondaspect, het comfort
voor de patiënt en de mate van bacterieel evenwicht.
Een vochtige wondomgeving versnelt de wondheling. Het gebruik van vochtige gazen is
niet geschikt voor een langdurige behandeling. Ze worden wel nog toegepast als
noodoplossing bij zeer natte wonden of nat eczeem. De vochtige gazen worden vervangen
door moderne wondbedekkers zoals hydrogels, hydrocolloïden, schuimverbanden en
alginaten. Bij de keuze uit dit assortiment is vooral het beoogde resultaat bepalend:
Debrideren: Hydrogel, Schuimverband
Wondhelend: Collageenverband, Hydrocolloïd
Absorberend: Hydrofiber
Hemostatisch: Alginaat
Beschermend: Gaascompres, Geïmpregneerd verband, Polyurethaanfilm
Antibacterieel: Dextranomeren, Honing- en suikerpasta
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
78
Hoofdstuk 6: Wondverbanden
Een wondverband wordt omschreven als een therapeutisch middel voor de afdekking van
een wonde. Een wondverband zal de fysiologische snelheid van het genezen niet verhogen.
Factoren die de heling negatief kunnen beïnvloeden, kunnen wel onderdrukt worden.
Afhankelijk van de functie van het verband kunnen specifieke eigenschappen een rol spelen
in de wondheling
Het aanbod aan wondverbanden is groot en onoverzichtelijk. Bovendien is er beperkte
wetenschappelijke evidentie met betrekking tot de beste keuze van verband. Hierdoor neemt
het risico op verkeerd appliceren toe. Een ideaal verband moet kunnen worden aangewend
bij elk type wonde op elk ogenblik in de wondevolutie. Deze gedachte is echter utopisch.
Op basis van de literatuurselectie en praktijkervaring binnen de projectgroep werd een
voorstel geformuleerd om de verbanden met gemeenschappelijke eigenschappen te
groeperen.
1 Passieve verbanden
Passieve verbanden oefenen geen actieve werking uit op de wondheling. Ze worden gebruikt
omwille van hun afdekkende, niet-inklevende of absorberende functie. Verbanden die
hieronder werden opgenomen, zijn:
• Absorberend verband: Sterk absorberend verband gebruikt voor het afdekken van matig tot
sterk exsuderende wonden
• Gaascompres: Beschermend verband gebruikt voor het reinigen en afdekken van
droge en zuivere wonden.
• Geïmpregneerd verband: Primair verband, gebruikt bij wonden waarbij het verband niet mag
inkleven.
• Koolstofverband: Sterk absorberend verband dat gebruikt wordt bij onaangenaam
ruikende wonden.
• Niet- inklevend verband: Wondverband te gebruiken bij weinig exsuderende wonden waarbij
inkleven in de wonde vermeden moet worden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
79
• Wondrandbeschermer: Product dat gebruikt wordt om de huidrand en de omliggende huid te
beschermen tegen irritatie, beschadiging of maceratie.
2 Actieve verbanden
Actieve verbanden creëren en behouden een vochtig wondmilieu. Hierdoor hebben ze een
actieve invloed op de wondheling. Verder werd een onderscheid gemaakt tussen de
synthetisch actieve verbanden en de biologisch actieve verbanden.
2.1 Synthetisch actieve verbanden
Binnen deze categorie werd een aparte steekkaart opgemaakt voor de vloeibare hydrogel en
de vaste hydrogel. De indicaties bij beide verbanden verschillen van elkaar op belangrijke
punten waardoor geopteerd werd voor een apart overzicht.
Indeling:
• Alginaat: Absorberend verband bij matig tot sterk exsuderende wonden. Ook
vaak gebruikt om het hemostatisch effect.
• Hydrocolloïd: Wondhelend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende
wonden.
• Schuimverband: Debriderend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden.
• Hydrogel (vast): Debriderend verband gebruikt bij weinig exsuderende wonden.
• Hydrogel (vloeibaar): Debriderend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende
wonden.
• Capillair verband: Sterk absorberend verband met debriderende en
granulatiestimulerende eigenschappen.
• Hydrofiber: Absorberend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden met
eventueel verweking van de wondranden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
80
• Polyurethaanfilm: Wondfolie ter bescherming van de huid of als fixatie van een ander
primair verband.
2.2 Biologisch actieve verbanden
Indeling: • Collageenverband:
Wondhelend en bloedstollend verband bij stagnerende wonden.
• Hyaluronzuurverband: Wondhelend verband bij stagnerende en/of therapieresistente, matig
tot sterk exsuderende wonden.
3 Antibacteriële verbanden
Deze categorie omvat zowel verbanden als producten (zalven en crèmes) met een actieve
antibacteriële werking. Ze worden geappliceerd bij gekoloniseerde of geïnfecteerde wonden.
Verbanden die hieronder werden opgenomen zijn:
• Zilververbanden: Wondverband, met een antibacteriële werking op basis van
zilverionen.
• Dextranomeren, honing- en suikerpasta: Sterk absorberend, debriderend en antibacterieel verband gebruikt bij
sterk exsuderende oppervlakkige tot diepe wonden.
• Antibacteriële zalven en crèmes: Verband gebruikt bij gecontamineerde of geïnfecteerde oppervlakkige
wonden om een continue antibacteriële werking te creëren.
4 Behandelingsmodaliteiten
Deze groep omvat een aantal complexere wondzorgtechnieken die aangewend kunnen
worden bij moeilijk helende wonden.
Technieken die hieronder werden opgenomen zijn:
• Hyperbare zuurstoftherapie
• Therapie met gepolariseerd licht
• Vacuümtherapie
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
81
• Celculturen
• Madentherapie
• Autologe bloedplaatjes
Na overleg binnen de projectgroep werd geopteerd om de informatie over de technieken niet
weer te geven in een steekkaart. De effectiviteit van de meeste behandelingsmodaliteiten is
nauwelijks bewezen en ze kunnen niet als standaardbehandeling worden aangeraden. Om
deze redenen werd geopteerd om in een korte tekst aan te halen wat de techniek inhoudt,
wat de verpleegkundige rol en aandachtspunten zijn en in hoeverre de wetenschappelijke
literatuur deze bevindingen ondersteunt.
4.1 Hyperbare zuurstoftherapie
Hyperbare zuurstoftherapie is een behandeling waarbij men ernaar streeft om de toevoer
van O2 naar de weefsels te verhogen.
De verhoogde toevoer van O2 naar de weefsels vermindert de kans op infectie, bevordert de
synthese van collageen en de angiogenese, en stimuleert de epithelialisatie.
De patiënt wordt hiervoor in een speciale drukkamer blootgesteld aan een hogere
atmosferische druk (2-2,5 atmosfeer), waar hij/zij 100% O2 inademt. Er bestaan monoplace
en multiplace drukkamers. De behandeling gebeurt in sessies van anderhalf tot twee uur,
meestal 1 keer per dag. Een doorsnee behandeling vergt een 40-tal sessies.
Een systematische review van de literatuur toont aan dat behandeling met hyperbare
zuurstof vooral aangewezen is bij diabetische voetwonden, alsook bij andere (geïnfecteerde)
wonden. Hyperbare zuurstoftherapie vereist echter de nodige (dure) infrastructuur en know-
how en is niet zonder risico.
4.2 Behandeling met gepolariseerd licht
Bij de behandeling van chronische wonden worden een aantal fysische
behandelingsmethoden gebruikt, zoals opwarming, elektrische stimulatie, magnetische
straling, laser- en ultrasound. Tegenwoordig wordt ook vaker gebruik gemaakt van
gepolariseerd licht.
Hoewel het precieze werkingsmechanisme niet bekend is, vermoedt men dat de applicatie
van gepolariseerd licht de macrofagen en fibroblasten stimuleert tot respectievelijk opruimen
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
82
van débris en nieuwvormen van granulatieweefsel, en op die manier de wondheling
bevordert. Er zou ook een anti-inflammatoire werking zijn en een bevordering van de
(neo)vascularisatie.
De huid wordt eenmaal daags gedurende 6 tot 12 minuten bestraald met lineair
gepolariseerd licht met een golflengte van 400 tot 2000 nm. Tussen de behandelingssessies
in, kan men op de wonde uiteenlopende types wondverbanden appliceren, afhankelijk van
de eigenschappen van het wondbed en de exsudatiegraad.
Gepolariseerd licht werd initieel vooral bestudeerd bij brandwonden en donorsites.
Naderhand werd de behandeling ook vaker toegepast bij chronische ulceraties van
uiteenlopende origine.
4.3 Vacuümtherapie of negatieve druktherapie
Vacuümtherapie is een vorm van wondbehandeling waarbij men sub-atmosferische druk
aanbrengt op het wondbed, om zo een zuigkracht uit te oefenen.
De aangebrachte negatieve druk zorgt voor een toegenomen bloedperfusie en stimulatie van
granulatieweefsel. Daarnaast is er door de zuigkracht een vermindering van het interstitieel
vocht en op die manier een controle van de exsudatie. Het aanzuigen van het wondvocht
zorgt ook voor een vermindering van de bacteriële load.
In de praktijk wordt er een polyurethaan of een polyvinylalcohol schuim in de wonde
aangebracht. Het geheel wordt afgedekt met een hermetisch afsluitende polyurethaanfilm,
waarop een verbindingsstuk aangesloten is. Dit verbindingsstuk wordt naderhand via een
slangetje verbonden met een extern zuigtoestel, waarmee een druk van -75 tot -150 mm Hg
gerealiseerd wordt. De polyurethaanverbanden blijven in de regel 2-3 dagen ter plaatse. De
polyvinylalcohol schuimverbanden kunnen tot 7 dagen ter plaatse blijven. Er bestaat een
mogelijkheid om een geïnfecteerde wonde zo nodig bijkomend te instilleren met antiseptica.
Opmerking: Niet alle systemen werken met een katheteraansluiting op de
polyurethaanfilm. Soms wordt de suctiekatheter in de spons geplaatst en wordt de
film hierover gekleefd.
Vacuümtherapie werd initieel vooral aangewend bij chirurgische wonden (bv.
wonddehiscentie) en posttraumatische wonden. Door het gebruik van de negatieve druk
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
83
bekomt men een reductie van de grootte en de diepte van het weefseldefect, zodat men de
wonde naderhand kan sluiten met een eenvoudiger heelkundige ingreep: bv. een secundaire
sutuur ipv een flap, een ent ipv een flap. Bij patiënten die reconstructieve heelkunde
ondergingen in het kader van brandwonden of traumata, kan negatieve druktherapie
weefselsparend zijn door het bewaren en/of optimaliseren van de viabiliteit
(levensvatbaarheid) van weefsels of flappen met borderline viabiliteit.
Recenter wordt de behandeling meer en meer gebruikt bij chronische wonden. Er zijn
gunstige resultaten beschreven bij doorligwonden, diabetische voetwonden en andere
chronische beenulcera.
Patiënten klagen soms van pijn bij gebruik van vacuümtherapie. De behandeling is niet
aangewezen bij een blootliggend of recent gehecht bloedvat. Ook bij zwaar geïnfecteerde
wonden, bij blootliggende zenuwen, en bij maligne wonden is vacuumtherapie niet
aangewezen.
4.4 Celculturen (autologe en allogene keratinocyten)
Sedert 1975 is het mogelijk om menselijke opperhuidcellen in een in vitro setting te laten
vermenigvuldigen. Dit was de aanleiding voor het gebruik van autologe (afkomstig van de
patiënt zelf) en allogene (afkomstig van een donor) keratinocyten-enten. De autologe
keratinocyten-enten vinden vooral hun toepassing in de behandeling van brandwonden; bij
chronische wonden daarentegen maakt men meestal gebruik van allogene keratinocyten-
enten.
In dat geval zijn de huidcellen afkomstig van patiënten die een electieve plastische ingreep
(bv. een borstreductie) ondergaan. Deze cellen worden in het laboratorium tot dunne vliesjes
opgekweekt. Vooraleer de enten voor klinisch gebruik vrijgegeven worden, wordt de donor
grondig gescreend op eventuele overdraagbare aandoeningen. De huidcellen kunnen tijdelijk
bewaard worden als celsuspensie of als afgewerkte celcultuur.
Men weet inmiddels dat de celculturen niet lang overleven wanneer ze op een wonde
aangebracht worden maar geven ze wel groeifactoren en cytokines af. Deze zullen op hun
beurt de eigen cellen van de patiënt, die nog aanwezig zijn in de wondranden, stimuleren tot
proliferatie en migratie, met vaak een gunstig effect op de wondheling tot gevolg.
Net zoals andere biologische wondverbanden zijn allogene celculturen vooral aangewezen
bij chronische en therapie-resistente wonden, waarbij men onvoldoende/geen resultaat
bekomen heeft met conventionele behandelingstechnieken.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
84
Bij brandwondenpatiënten worden allogene keratinocyten soms gebruikt in een sandwich-
techniek met kadaverhuid. Een beperkt aantal gerandomiseerde en gecontroleerde studies
met keratinocyten-enten bij chronische wonden toont eerder wisselende resultaten. Bij
individuele patiënten ziet men vaker een verkleinen van de wonde vanuit de wondranden. Bij
de meeste patiënten is er ook vermindering van de pijn.
4.5 Behandeling met larven/behandeling met maden (biosurgery)
Larventherapie bestaat uit de applicatie van larven van de vlieg Lucilia Sericata, die in een
gecontroleerde en steriele omgeving gekweekt werden. Het gaat om een reeds lang
gekende methodiek, die in de jaren ‘80 herontdekt werd.
De behandeling werkt via meerdere werkingsmechanismen in op de wondheling:
Er is een selectieve debridering van necrotisch weefsel door talrijke proteasen in de
secreties van deze larven. Daarnaast is er een antimicrobieel effect door het opeten en
doden van bacteria, alsook door het antibacterieel effect van de secreties. Ten slotte zou de
behandeling ook zorgen voor een verbeterde interactie tussen de cellen en de extracellulaire
matrix.
In de praktijk worden er zo’n 10 larven/ cm² wondoppervlak geappliceerd. De larven
prolifereren niet op de wonde, maar elke individuele larve wordt wel veel groter. De
wondranden worden afgekleefd met een verband (bv. hydrocolloïdeverband) zodat de larven
zich tot de wonde zelf beperken. Een alternatief bestaat erin de larven in een biobag (i.e. een
afgesloten polyvinylalcohol zakje) te appliceren. Het geheel wordt in beide gevallen bedekt
met een afsluitend verband dat vochtige wondheling toelaat.
Larventherapie is vooral geïndiceerd bij wonden met een adherent, moeilijk verwijderbaar
necrotisch weefsel of fibrineus beslag. De behandeling kan ook aangewend worden bij
wonden met resistente kiemen (bv. MRSA).
De behandeling is daarentegen gecontra-indiceerd bij fistels of in de directe nabijheid van
grotere bloedvaten of inwendige organen.
4.6 Autologe bloedplaatjes
Aangezien bloedplaatjes groeifactoren en cytokines (PDGF, fibronectine…) bevatten, die
belangrijk zijn voor de wondheling, worden ze de laatste jaren meer en meer gebruikt om de
wondheling te bevorderen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
85
Concreet gaat men het bloed afcentrifugeren bij een hoog toerenaantal en in een speciaal
toestel concentreren tot men een gel bekomt met suprafysiologische hoeveelheden
bloedplaatjes.
Autologe bloedplaatjes werden initieel vooral gebruikt in de behandeling van chirurgische
wonden (maxillofaciale heelkunde, hartchirurgie…) Omwille van het gunstig effect in die
indicaties, wordt de behandeling de laatste jaren ook meer en meer gebruikt bij chronische
wonden. Er zijn momenteel nog geen uitgebreide studies bij chronische wonden voorhanden.
Sterk verwant hiermee is de behandeling met PDGF, een geïsoleerde groeifactor, die zich
o.a. in de bloedplaatjes bevindt. PDGF wordt inmiddels via genetic engineering
geproduceerd, en is in bepaalde landen op de markt als becaplermin.
Naast het schetsen van de soorten verbanden was het de bedoeling om van de passieve, de
actieve en de antibacteriële verbanden, de relevante informatie ter beschikking te stellen in
een duidelijk, gestructureerd en werkbaar instrument. Voor het samenstellen van het
instrument werden uit de literatuur een aantal belangrijke verbandeigenschappen
onderscheiden. Elke relevante eigenschap werd, na overleg met de projectgroep, als item
geformuleerd en ondergebracht in een steekkaart. Per wondverband werd een steekkaart
opgemaakt (Bijlage 5). Deze geeft steeds een definitie van het verband, vermeldt de
indicaties en mogelijke contra-indicaties en schetst kort de eigenschappen. Er is ook ruimte
voor het formuleren van opmerkingen of bijzondere aandachtspunten, waarbij het praktisch
gebruik van het verband centraal werd geplaatst. Items waarrond weinig consensus te
vinden was in de literatuur, werden binnen de projectgroep besproken.
De verschillende wondverbanden kunnen naargelang hun eigenschappen ingedeeld
worden in passieve verbanden, synthetisch actieve verbanden, biologisch actieve
verbanden, antibacteriële verbanden en de meer complexe behandelingsmodaliteiten.
Een ideaal verband bestaat niet. Het verband kan de factoren die negatief kunnen
inwerken op de wondheling onderdrukken, maar zal de snelheid van de wondheling niet
bevorderen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
86
Hoofdstuk 7: Chronische wonden
Een chronische wonde kan gedefinieerd worden als een huiddefect dat ontstaat als gevolg
van een onderliggende pathologie (bijvoorbeeld arteriële insufficiëntie) of externe factor
(bijvoorbeeld infectie). De onderliggende pathologie is vaak de onderhoudende factor
waardoor de wonde er niet in slaagt om in een geordend en in tijd bepaald proces (6 weken)
de beoogde anatomische en functionele resultaten te bereiken (Lazarus et al., 1994).
In samenspraak met de projectgroep werden het arterieel en veneus ulcus (wonde), de
diabetische voet en decubitus geselecteerd als relevante chronische wonden. Bij de opbouw
van elk theoretisch stuk werd gekozen voor éénzelfde structuur:
- Pathofysiologie tot het onstaan van de chronische wonde.
- De verschillende mogelijkheden voor de diagnosestelling.
- De mogelijke behandeling en ondersteunende therapie.
- Maatregelen en aanbevelingen bij de preventie van verergering of recidieven.
Een chronische wonde is een defect dat er niet in slaagt om in een geordend en in tijd
bepaald proces de beoogde anatomische en functionele resultaten te bereiken.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
87
1 Veneus ulcus
In de literatuur worden een aantal hypothesen beschreven, maar het exacte mechanisme tot
het ontstaan van veneuze wonden is niet volledig begrepen. Vooral de chroniciteit en het
hoog aantal recidieven (67%) vormen een groot probleem.
1.1 Pathofysiologie
1.1.1 Definitie
Een veneus ulcus is een huiddefect aan het onderbeen. Het kan gedefinieerd worden als
een ernstige complicatie van chronisch veneuze insufficiëntie. 70 tot 90% van de
beenwonden berust op chronisch veneuze insufficiëntie.
1.1.2 Oorzaken
Chronisch veneuze insufficiëntie wordt gedefinieerd als de belangrijkste oorzaak van een
veneus ulcus. Chronisch veneuze insufficiëntie ontstaat door het falen van zowel het
oppervlakkig veneus systeem, als het perforerende, als het diep veneus systeem (Flour,
2004). Oorzaken van het falen van het oppervlakkige systeem zijn varicosis (spataders) en
tromboflebitis (oppervlakkige veneuze trombose); het falen van de perforerende venen wordt
veroorzaakt door primaire klepinsufficiëntie, het falen van de diepe venen door trombose.
Het posttrombotisch syndroom, een langetermijncomplicatie van een diepe veneuze
trombose, ligt vaak aan de basis van chronisch veneuze insufficiëntie (Nederlandse
Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, NVDV, 2005). Gemiddeld 1 op de 3
patiënten die een veneuze trombose meemaakt, ontwikkelt een posttrombotisch syndroom
(Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).
In eerste instantie ontstaat een verhoogde veneuze druk door het falen van de kuitspierpomp
en/of het onvoldoende sluiten van de veneuze kleppen (Nederlandse Vereniging voor
Dermatologie en Venereologie, 2005 & Holloway, 2005). Door deze verhoogde veneuze druk
kunnen spataders of varices ontstaan. Bij verdere decompensatie zal de druk in de venulen
en de capillairen toenemen (Westerhof, 1990; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en
Venereologie, 2005). De capillaire filtratiefractie neemt toe en er ontstaat een
wanverhouding tussen de hoeveelheid vocht opgenomen in het veneuze haarvatensysteem
en de hoeveelheid vocht afgescheiden aan de arteriële zijde (Westerhof, 1990; Nederlandse
Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005). Het teveel aan vocht kan enkel via de
parallel lopende lymfevaten worden afgevoerd maar deze raken, bij een blijvend teveel aan
vocht, snel overbelast (Westerhof, 1990; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en
Venereologie, 2005). Als de capaciteit van het lymfatisch stelsel tekort schiet kan oedeem
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
88
ontstaan (Flour, 2004). Het acuut oedeem, als gevolg van de overbelasting van de
lymfevaten, wordt vaak pitting oedeem genoemd (Westerhof, 1990). Chronisch oedeem zal,
naast het doen zwellen van het been, de diffusieafstand naar de individuele cellen doen
toenemen waardoor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen in het gedrang komt. Bij een
blijvende vochtophoping kan de gebrekkige toevoer leiden tot het afsterven van de cellen en
het ontstaan van een ulcus (Flour, 2004).
Naast lekkage van vocht zullen, door het toenemen van de capillaire filtratiedruk,
hoogmoleculaire stoffen zoals fibrinogeen en rode bloedcellen de vaatwand kunnen
passeren en vrij in de extracellulaire ruimte circuleren. Fibrinogeen kan als een manchet
(cuff) rond de capillairen voorkomen. Deze fibrinemachetten vangen de groeifactoren op
waardoor ze minder actief kunnen zijn in de wonde. De vorming van granulatieweefsel wordt
gehinderd en de genezing uitgesteld (Coleridge, Smith et al., 1998; Falanga, 1997).
Hemoglobine wordt eerst vrijgesteld ter hoogte van het bloed en daarna afgebroken wat een
bruine verkleuring van de huid veroorzaakt.
Uiteindelijk ontstaat lipodermatosclerose, een ontsteking van het onderhuids vetweefsel,
waardoor het onderliggend weefsel hard en stug wordt.
Een klein of eenvoudig trauma zoals het stoten van het been aan de tafel kan aanleiding zijn
tot het ontstaan van een ulcus dat op zijn beurt slecht geneest door de gevolgen van de
aanwezige veneuze problematiek (Dealey, 2005).
1.2 Diagnose
Het stellen van een accurate diagnose is de eerste stap naar een adequate therapie. Zowel
een anamnese, een lichamelijk onderzoek als enkele aanvullende onderzoeken kunnen
worden aangewend om een grondige differentieeldiagnose te stellen (Nederlandse
Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).
Chronisch veneuze insufficiëntie wordt gedefinieerd als de belangrijkste oorzaak van een
veneus ulcus. Het falen van de kuitspierpomp en/of het onvoldoende sluiten van de
veneuze kleppen zorgen voor een verhoogde druk waardoor klinische manifestaties
zoals spataders, oedeem en een onsteking van het onderhuids vetweefsel zich
ontwikkelen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
89
1.2.1 Anamnese
Patiënten met een veneus ulcus hebben soms een uitgebreide medische voorgeschiedenis
en comorbiditeit:
• Diepe veneuze trombose.
• Tromboflebitis.
• Been – of voetbreuk.
• Aderchirurgie.
• Varices.
• Eerder veneuze ulcera.
• Gebruik van medicatie ter behandeling van veneuze insufficiëntie.
• Gebrekkige mobiliteit.
• Slechte voedingstoestand.
Het is belangrijk om deze antecedenten in de anamnese te bevragen om eventuele
risicofactoren en aanleidingen tot het ontstaan van het ulcus te kunnen definiëren (Hatz et
al., 1994; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005; Daeley ,2005)
Aanvullend wijst Falanga (1997) erop dat aan de patiënt moet worden gevraagd of er enige
vorm van lokale therapie wordt toegepast (antiseptica, antibiotica en/of vochtinbrengende
zalven en crèmes). Patiënten met een veneus ulcus hebben een verhoogde sensitiviteit
tegenover deze middelen waardoor dermatitis of eczeem kan ontstaan en de genezing van
het ulcus wordt verhinderd.
Naast de eigen medische voorgeschiedenis blijken de familiale anamnese en de
ulcusspecifieke aspecten van belang:
• Varices
• Veneuze ulcera
• Veneuze trombose
• Duur van het ulcus
• Pijn
• Eerdere behandelingen
• Tekenen van infectie
• Beweeglijkheid van het enkelgewricht
Net zoals de medische voorgeschiedenis van de patiënt kunnen deze informatie bevatten of
risicofactoren aan het licht brengen die belangrijk zijn bij de verdere behandeling van het
ulcus (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005 & Royal College of
Nursing, 1998). Ook vragen naar compressietherapie in het verleden zijn belangrijk.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
90
Als laatste stelt Daeley (2005) dat er steeds moet worden nagegaan in hoeverre de patiënt
het ziektebeeld begrijpt en inziet waar hij of zij zelf kan ingrijpen en bijsturen. Falanga (1997)
daarentegen vindt dat er vaak onrealistisch hoge eisen worden gesteld aan patiënten die
reeds heel wat te verduren hebben.
1.2.2 Lichamelijk onderzoek en de klinische kenmerken
Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen de
hulpverlener toelaten een differentieel diagnose te stellen en een arteriële problematiek uit te
sluiten (Daeley, 2005).
1.2.2.1 Locatie
Het veneus ulcus is meestal gelokaliseerd op of rond de mediale enkels en in het gebied
tussen de enkel en het begin van de kuitspier (Sibbald et al., 2001; Flour, 2004). Veneuze
wonden op de voet komen weinig tot niet voor (Falanga, 1997).
1.2.2.2 Klinisch beeld
Het visuele beeld van een veneus ulcus kan erg variëren. Het gaat meestal om een grillig
afgelijnde oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden. Het wondbed bevat fibrineus
beslag en granulatieweefsel (Aerts & Nevelsteen, 1999; Sibbald et al., 2001). Bij een veneus
ulcus is zelden zwarte necrose aanwezig. Door de verhoogde filtratiedruk, ten gevolge van
veneuze hypertensie, kan een veneus ulcus veel exsudaat produceren. De omliggende huid
is droog, schilferig, erg fragiel en eczeem kan voorkomen. Dit beeld is echter niet specifiek
en kan ook bij een arterieel ulcus gezien worden (Flour, 2004). Oedeem is vaak aanwezig
met eventueel pitting oedeem, vooral tegen de avond (Westerhof, 1990; Daeley, 2005).
Wanneer het been verder geïnspecteerd wordt, zijn duidelijke tekenen van
lipodermatosclerose te zien rond de enkel (Daeley, 2005). Het been voelt hard en stug aan,
glanst en vertoont een beeld dat doet denken aan wondroos (Hatz et al., 1994). Als gevolg
van lipodermatosclerose krijgt het been de vorm van een omgekeerde fles (Falanga, 1997).
Vandaar dat deze aandoening in de literatuur ook als ‘flessenhalsbeen’ wordt beschreven.
De medische voorgeschiedenis van een patiënt en/of zijn familie kan risicofactoren en
aanleidingen tot het ontstaan van een ulcus aan het licht brengen.
Daarnaast is het zinvol om navraag te doen waar reeds enige vorm van lokale therapie
werd toegepast en of in het verleden reeds compressietherapie werd toegepast.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
91
Wanneer deze opvallende vorm niet voorkomt, betekent dit echter niet dat er geen veneus
probleem kan zijn. Bijkomend oedeem bijvoorbeeld, kan het been een zelfde diameter geven
van de knie tot de enkel (Falanga, 1997).
Naast lipodermatosclerose kunnen atrophie blanche en een bruine verkleuring of
okerdermatitis langs het scheenbeen voorkomen (Westerhof, 1990). Atrophie blanche wordt
gedefinieerd als rode stervormige maculae in een wit atrofisch gebied (Sibbald et al., 2005).
Naast alle voorgaande klinische symtomen duidt Westerhof (1990) corona phlebectasia
paraplantaris en besenreiser (kransje van bloedvaten) ook aan als mogelijke klinische
tekenen bij een veneus ulcus. Beide aandoeningen verwijzen naar verwijde venulen langs de
binnenste voetrand en eventueel op andere plaatsen op het been. Ze vertonen een typisch
beeld dat lijkt op een kransje van bloedvaatjes.
Theoretisch gezien voelen het been en de voet bij een veneus ulcus warm aan. Deze
parameter kan echter beïnvloed worden door weersomstandigheden en is ook subjectief
(Daeley, 2005).
Afhankelijk van het klinische beeld maken Sibbald et al. (2005) een onderscheid tussen 3
stadia waarin het veneus ulcus kan worden ondergebracht:
Stadium 1: Spataders, pitting oedeem op het einde van de dag en een warm aanvoelen
van de huid.
Stadium 2: Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkels,
atrophie blanche, roodheid, jeuk en schilfering.
Stadium 3: Lipodermatosclerose en erytheem.
1.2.2.3 Klachten
De patiënt zelf kan klagen over een zwaar gevoel in de benen, jeuk wanneer eczeem
voorkomt en het zwellen van de benen bij rechtop staan (Sibbald et.al., 2005). Deze zwelling
is meestal het grootst op het einde van de dag.
Naast deze ongemakken zijn de grote hoeveelheid exsudaat en soms onaangename geur
hinderlijk voor de patiënt (Falanga, 1997).
Pijn kan ook tot de klachten behoren en wordt vaak miskend. Toch blijkt dat 64% van de
patiënten met veneuze insufficiëntie klaagt over pijn (Valencia et al., 2001). Pijn is trouwens
een belangrijke parameter binnen de diagnosestelling. Bij een veneus ulcus vermindert de
pijn bij het hoogleggen van de benen (Falanga, 1997; Flour, 2004). Een toename van de pijn
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
92
kan wijzen op het ontstaan van een infectie of allergische reactie (Flour, 2004; Daeley,
2005). Wanneer pijn ontstaat na het toepassen van compressietherapie kan dit wijzen op
een gemengde origine en zal verder onderzoek naar eventueel voorkomen van een arterieel
probleem aangewezen zijn.
1.2.2.4 Classificatie
Om eenduidigheid te verkrijgen in de beschrijving van de afwijkingen van patiënten met een
veneus ulcus, is de internationale CEAP-classificatie ontworpen. Binnen deze classificatie
wordt aan het veneus ulcus, afhankelijk van de aanwezige afwijkingen, een graad
toegekend. Het lichamelijk onderzoek kan gestuurd worden door deze classificatie
(Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).
Tabel 18: De CEAP – classificatie.
1.2.3 Aanvullend technisch onderzoek
In de literatuur worden het doppler- en duplexonderzoek het vaakst aangehaald als
technische hulpmiddelen bij het stellen van een differentieeldiagnose.
Directe veneuze drukmeting, indirecte veneuze drukmeting en plethysmografische testen
kunnen ook gebruikt worden als diagnostische hulpmiddellen maar worden slechts zelden
toegepast (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).
Het veneus ulcus is meestal gelokaliseerd op of rond de mediale enkel en in het gebied
tussen de enkel en het begin van de kuitspier.
Het visuele beeld kan erg variëren. Het gaat meestal om een grillig afgelijnde, sterk
exsuderende oppervlakkige wonde. Het wondbed bevat fibrineus beslag en/of
granulatieweefsel.
Oedeem is vaak aanwezig met eventueel pitting oedeem.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
93
1.2.3.1 Veneuze doppler
Doppler is een eenvoudige en goedkope geluidstechniek. Ze wordt vaak gebruikt voor het
diagnostiseren van veneuze reflux of het stellen van een differientieeldiagnose met een
arterieel probleem. Bij dit onderzoek wordt de systolische druk gemeten in de
onderbeenarteriën. Er wordt gebruik gemaakt van een drukmanchet en een doppler
ultrasound probe. Naast dit model kan ook gebruikt worden gemaakt van een handdoppler,
dit toestel is compacter en er wordt enkel gebruik gemaakt van een probe. De manchet wordt
niet gebruikt.
Het doppler-toestel zendt een ultrasoon geluid uit dat door de rode bloedcellen wordt
teruggekaatst. Het teruggekaatste geluid wordt opgevangen en versterkt. Het vervangt als
het ware de stethoscoop bij de bloeddrukmeting (Nederlands Platform Perifieer Arterieel
Vaatlijden, 2005). Een systolische druk lager dan 100 mmHg wordt als pathologisch gezien
(Hatz et al., 1994).
De betrouwbaarheid van de doppler-diagnostiek is echter sterk afhankelijk van de
onderzoeker en kent een lage sensitiviteit en specificiteit bij de diagnostiek van het diepe
veneus systeem (Raju et al., 1990; McCullin et al., 1992; Rautio et al., 2002).
Het doppler apparaat kan ook gebruikt worden voor het bepalen van de enkel/arm index.
(Holloway, 1997; Beele & Naeyaert,2002). Deze index blijkt een goede voorspeller te zijn van
de ernst van het vaatlijden (Nederlands Platform Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2005).
Systolische druk in de enkel = enkel/arm druk index
Systolische druk in de arm
Bij een normale bloedtoevoer naar het onderbeen ligt de waarde tussen 1,0 en 1,2
(Holloway, 1997). Wanneer na een doppler-onderzoek een waarde hoger dan 0,9 wordt
bekomen, heeft het ulcus hoofdzakelijk een veneuze origine (Daeley, 2005).
1.2.3.2 Veneuze duplex
Het duplexonderzoek verdient de aanbeveling (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie
en Venereologie, 2005). Het duplexonderzoek is een combinatie van een echografie en een
doppler onderzoek. Via duplex kan de diameter van het lumen, de reflux en de aanwezigheid
en comprimeerbaarheid van de bloedflow worden nagegaan (Haenen et al., 1999).
Holloway (1997) beschrijft dat het duplexonderzoek, het standaardonderzoek is voor het
nagaan van de evolutie van een veneuze obstructie. Daarnaast kan het ook gebruikt worden
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
94
voor het nagaan van een diepe veneuze trombose en in mindere mate veneuze
insufficiëntie. Belangrijk is dat deze resultaten niet absoluut zijn en enkel gebruikt kunnen
worden als klinische richtlijn (Holloway, 1997).
Het onderzoek is weinig belastend, betrekkelijk goedkoop en kan makkelijk herhaald worden.
Het onderzoek kent een hoge sensitiviteit en specificiteit bij de diagnostiek van het
oppervlakkig en diep veneus systeem maar ook hier zijn de resultaten
onderzoekerafhankelijk (Baker et al., 1993; Masuda et al., 1992).
Een belangrijk nadeel, verbonden aan het duplexonderzoek, is dat het moeilijk uitvoerbaar is
bij patiënten met een gebrekkige mobiliteit (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en
Venereologie, 2005).
1.2.3.3 Flebografie
Flebografie is een radiologisch onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van een
contraststof, ingespoten in het veneuze vaatstelsel (Nederlandse Vereniging voor
Dermatologie en Venereologie, 2005).
Het duplex onderzoek heeft in grote mate de flebografie vervangen. Deze laatste kan echter
nog van waarde zijn bij het stellen van een differentieeldiagnose tussen primaire en
secundaire spataders, bij het vaststellen van de mate van obstructie, bij de bepaling van
reflux in het diepe veneus systeem en bij het bekijken van de status van de kleppen (Raju et
al., 1990).
Hatz et al. (1994) stellen dat een invasief onderzoek als een flebografie niet aangewezen is
bij een veneus ulcus vanwege de hoge belasting voor de patiënt en de kostprijs. Enkel
wanneer chirurgie als behandelingsmodaliteit wordt overwogen kan flebografie zinvol zijn.
Het doppler- en duplexonderzoek worden het vaakst aangewend voor het stellen van een
differentieeldiagnose.
Het doppleronderzoek is eenvoudig maar de betrouwbaarheid is afhankelijk van de
onderzoeker. Het toestel wordt ook aangewend voor het bepalen van de enkel/arm index.
Wanneer een waarde wordt bekomen boven 0,9 heeft het ulcus hoofdzakelijk een veneuze
origine.
Het duplexonderzoek verdient de aanbeveling. Het onderzoek kent een hoge specificiteit
en sensitiviteit bij het diagnosticeren van een veneus ulcus.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
95
1.3 Behandeling
Bij de behandeling van een veneus ulcus kan een onderscheid gemaakt worden tussen de
lokale wondzorg, de ondersteunende therapie en heelkunde.
1.3.1 Lokale wondzorg
Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5:
‘Wondbehandeling’. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de wetenschappelijke
aanbevelingen zijn betreffende de lokale wondbehandeling van een chronische wonde.
Binnen het stuk omtrent het veneus ulcus werd geopteerd om een meer specifieke aanpak
voor te stellen. Naast een keuze op basis van het aanwezige weefsel in het wondbed (een
wonde met matig verweekte necrose, beperkte hoeveelheid fibrineus beslag,
granulatieweefsel of epithelialisatie) kan gekozen worden tussen de opties veel exsudaat,
matig exsudaat, weinig tot geen exsudaat en omgaan met infectie. Per keuzemogelijkheid
werd aangepast en praktijkgericht advies voorzien.
1.3.1.1 Matig verweekte necrose
Bij een veneus ulcus wordt zelden of nooit majeure zwarte necrose gezien (Flour, 2004).
Daarom is er zelden nood aan complexe debrideringstechnieken. Eventueel, kan de
verweekte necrose verwijderd worden door chirurgisch scherp te debrideren. De wonde en
de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit
met een fysiologische oplossing of met leidingwater. Op het wondbed wordt poedersuiker,
een suiker- of honingpasta of hydrocolloïdpoeder aangebracht om het nog aanwezig
necrotisch/ fibrineus weefsel osmotisch te debrideren. Een sterk of matig exsuderende
wonde wordt best afgedekt met een absorberend verband. Wanneer weinig tot geen
exsudaat wordt geproduceerd, gaat voorkeur uit naar een beschermend niet inklevend
verband.
Opmerking: Bij sterke tot matig exsuderende wonden kan, na overleg met de arts, geopteerd
worden voor het toepassen van vacuümtherapie om de necrose uit het wondbed te zuigen.
1.3.1.2 Beperkte necrose
Wanneer fibrineus beslag slechts in beperkte mate in het wondbed voorkomt, worden de
wonde en de wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit
met een fysiologische oplossing of leidingwater. Matig tot sterk exsuderende wonden worden
afgedekt met een debriderend en sterk absorberend verband, bij voorkeur een
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
96
schuimverband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een
debriderend verband bij voorkeur een hydrogel of een hydrocolloïd.
Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken van een
hydrogel en een alginaat of een hydrocolloïde pasta en een hydrocolloïd verband.
1.3.1.3 Granulatieweefsel
Bij een granulerende wonde is het belangrijk de granulatie te stimuleren en het weefsel te
beschermen. De wonde en de wondomgeving worden gereinigd met een gaasdepper of
spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk exsuderende
granulerende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:
• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in
een fysiologische oplossing of kraantjeswater of
• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of
hydrocolloïdpoerder of
• het aanwenden van een alginaatverband
Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend,
absorberend verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een
absorberend verband. Droge of weinig exsuderende granulerende wonden worden best
afgedekt met een geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair klevend
verband.
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,
geopteerd worden voor een andere aanpak:
Veel exsudaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.
Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband of
na overleg met de arts het toepassen van vacuümtherapie.
1.3.1.4 Epithelialisatie
Bij een epithelialiserende wonde worden het wondbed en de wondomgeving gereinigd met
een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk
exsuderende epithelialiserende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden
door:
• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in
een fysiologische oplossing of kraantjeswater of
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
97
• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of
hydrocolloïdpoerder of
• het aanwenden van een alginaatverband.
Een matig exsuderende wonde wordt afgedekt met een niet-inklevend, absorberend verband
of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband. Een droge
of weinig exsuderende epithelialiserende wonde wordt afgedekt met een geïmpregneerd
verband of een polyurethaanfilm.
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare epithelialisatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,
geopteerd worden voor een andere aanpak:
Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband.
Weinig tot geen exsudaat: Na overleg met de arts kan geopteerd worden voor het
toepassen van een heelkundige reconstructie of het
aanwenden van biologische verbanden.
1.3.1.5 Omgaan met infectie
Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen wordt, aangeraden de lokale
wondbehandeling aan te passen:
• De wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een
gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater.
• Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd: Bij Gram-positieve kiemen: Chloorhexidine 0.5%
KMnO4 1/10 000 opl Bij Gram-negatieve kiemen: Azijnzuur 0.5%
• Er kan geopteerd worden voor het aanbrengen van een antiseptische gel (polyvidon
iodine gel) of antibiotische zalf (zilversulfadiazine) of voor het appliceren van
geïmpregneerde verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle).
• Het primair verband wordt afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.
1.3.1.6 Eczeem
Eczeem komt vaak voor bij veneuze ulcera en een adequate aanpak is wenselijk. Om
eczeem te behandelen, worden de uitlokkende factoren gedefinieerd en zo veel mogelijk
onder controle gehouden. Bij veneuze ulcera is het eczeem vaak de uiting van een
contactallergie voor wol-alcohol, topische antibiotica of voor de bewaarmiddelen van lokale
producten.
In de acute fase is het vooral belangrijk om, door middel van vochtige gazen, het vochtig
eczeem op te drogen. Wanneer de exsudatie onder controle is, wordt gesproken van droog
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
98
eczeem. Bij droog eczeem kan geopteerd worden voor het aanbrengen van topische
corticoïden al dan niet gecombineerd met een vochtinbrengende crème (Kielmann et al.,
1999).
1.3.2 Compressietherapie
Compressietherapie vormt de hoeksteen van de behandeling van een veneus ulcus
(Falanga, 1997; Cullum et al., 2001).
In de literatuur wordt beschreven dat de genezing met behulp van compressietherapie
sneller verloopt dan de genezing zonder compressietherapie (Fletcher et al., 1997; Stacey et
al., 2001). Ook internationale richtlijnen bevelen compressietherapie aan bij de behandeling
van veneuze ulcera (Cullum et al., 2001; SIGN, 1998; RCN Institute, 1998). Het primaire doel
van compressietherapie is het reduceren van het uitdijen van de oppervlakkige venen.
Hierdoor worden de kleppen opnieuw competent en wordt de kuitspierpomp ondersteund. Dit
leidt uiteindelijk tot een reductie van de veneuze druk, een verbetering van de bloedflow en
een vermindering van het oedeem (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Moffat, 2004).
Compressietherapie is echter niet bij alle patiënten mogelijk. Vooral bij patiënten met een
ulcus waarvan de origine gemengd is (arterieel en veneus) kan een probleem ontstaan bij
verdere afsnoering van de bloedtoevoer door het toepassen van compressietherapie.
Welke manier van compressietherapie het meest aangewezen is, blijft echter een
discussiepunt (Partsch, 1991).
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen elastische of lange-rek-windels en niet
elastische of korte-rek-windels (Flour, 2004). Daarnaast bestaat de mogelijkheid om
compressie toe te passen door middel van een 4-lagen windel of met behulp van
compressiepompen (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).
Bij een veneus ulcus is er zelden of nooit nood aan complexe debrideringstechnieken.
Het weefsel in het wondbed en de hoeveelheid exsudaat bepalen in belangrijke mate de
keuze van het verband.
Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen, kan aangeraden worden de lokale
wondbehandeling aan te passen.
Eczeem is een vaakvoorkomend probleem bij veneuze ulcera. Nat eczeem wordt door
middel van vochtige gazen opgedroogd. Bij droog eczeem kan geopteerd voor het
aanbrengen van topische corticoïden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
99
1.3.2.1 Elastische windels
Bij immobiele patiënten worden elastische windels aanbevolen. Wanneer de patiënt zit, zal
door de elasticiteit van het verband toch een zekere compressie optreden ter hoogte van de
bloedvaten. Bij gebruik van deze windels is er een matige rustdruk. Het voordeel van deze
elastische windels is dat ze relatief makkelijk aan te brengen zijn. Een belangrijk nadeel is
dat aanbevolen wordt om ze ’s nachts te verwijderen (Flour, 2004).
1.3.2.2 Niet - elastische windels
Bij niet-elastische windels is er quasi geen druk in rust. Ze worden aanbevolen bij mobiele of
ambulante patiënten die regelmatig in beweging zijn. Tijdens een inspanning worden de
aders door de spieren leeg gedrukt tegen het harde harnas, gevormd door de niet-elastische
windel. Het voordeel van dit soort windels is dat ze langer ter plaatse kunnen blijven omdat
ze ook ’s nachts verdragen worden (Westerhof, 1990; Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour,
2004). Een belangrijk nadeel is dat niet-elastische windels moeilijker aan te brengen zijn. In
de meeste gevallen is het ook noodzakelijk is om 2 niet-elastische windels in tegengestelde
richting boven elkaar aan te brengen (Fletcher et al., 1997; Flour, 2004; Nederlandse
Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005; Daeley, 2005).
Algemeen wordt aanvaard dat een hogere druk effectiever is voor de genezing van een
veneus ulcus (Fletcher et al., 1997; Kurz et al., 1999; Agus et al., 2001; New Zealand
Guidelines Group, 1999; RCN Institute, 1998). Een antitrombosekous bevat geen
drukgradiënt en kan dus niet worden beschouwd als een adequate manier voor het
toepassen van compressietherapie (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Nederlandse
Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005).
Uit verschillende literatuurbronnen blijkt dat de keuze van verband om compressietherapie
toe te passen weinig invloed heeft (Fletcher et al., 1997; Kurz et al., 1999; Agus et al., 2001;
New Zealand Guidelines Group, 1999; Vin et al., 2003).
Het al dan niet slagen van de therapie is veeleer afhankelijk van de manier waarop het
compressieverband wordt aangelegd en het al dan niet ambulant zijn van de patiënt
(Fletcher et al., 1997; Agus et al., 2001; Smith, 1999; RCN Institute, 1998). Gray en Cooper
(2006) stellen dat het compressieverband effectief is aangebracht wanneer een druk tussen
30 en 40 mmHg bereikt wordt.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
100
1.3.2.3 4-lagen windel
Bij patiënten bij wie een klassiek compressieverband onvoldoende helpt, kan het nuttig zijn
om te opteren voor een 4-lagen windel. Hierbij is het mogelijk om een hogere druk toe te
passen dan bij het appliceren van een elastische of niet-elastische windel. Rond het been
wordt een laag wattepolstering aangebracht, deze wordt gefixeerd door middel van een
katoenen windel. Vervolgens wordt een elastische windel aangelegd en als laatse een
cohesieve laag.
Dit soort verband wordt vooral toegepast bij ambulante patiënten en heeft het voordeel
langer ter plaatse te kunnen blijven.
1.3.2.4 Praktisch
Bij het aanleggen van de compressiewindels wordt steeds aan de teenbasis gestart. Het
enkelgewricht staat in een hoek van 90° ten opzichte van het been. Distaal is de druk het
hoogst en deze neemt geleidelijk aan af (Westerhof, 1990; Hatz et al., 1994; Daeley, 2005).
Na de eerste slag rond de voorvoet wordt de hiel mee ingepakt. Ter hoogte van de hiel ligt
2/3 van het verband richting het onderbeen en 1/3 gekeerd naar de voet. Bij een tweede
passage aan de hiel wordt net omgekeerd gewerkt. Vanaf hier wordt het verband circulair
aangebracht. De lagen overlappen elkaar met 30 tot 50 %. Er wordt geëindigd net onder de
knie.
Aanvankelijk dient de verbandwissel 2 maal per week te gebeuren. Wanneer het oedeem
voldoende is afgenomen, is slechts 1 verbandwissel per week aangewezen (Aerts &
Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). De projectgroep merkt op dat dit in de praktijk niet steeds
haalbaar is.
1.3.2.5 Werkwijze
De patiënt wordt in een comfortabele zittende of liggende houding geïnstalleerd.
Een dun elastisch, katoenen buisverband wordt aangebracht om de huid te beschermen. De
tenen blijven vrij om na het aanbrengen van het compressieverband de kleur te kunnen
inspecteren. Holtes worden opgevuld met polstermateriaal of watten om het beenvolume te
egaliseren (Daeley, 2005). Het opvullen van de holtes is vooral noodzakelijk bij tengere
patiënten waarbij botuiteinden uitsteken of bij patiënten met lipodermatosclerose of
flessenhalsbeen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
101
Het compressieverband wordt indien mogelijk ’s ochtens vóór het opstaan aangebracht. Bij
de elastische windels gebeurt dit elke morgen omdat ze ’s avonds verwijderd worden. Bij
niet-elastische windels is opnieuw aanbrengen enkel noodzakelijk wanneer deze loskomen
of afzakken.
1.3.2.6 Enkele tips en aandachtspunten:
• De aanbevolen breedte van de gebruikte zwachtels is 8 en 10 cm (Hatz et al., 1994).
• Wanneer compressietherapie wordt toegepast door middel van korte-rek-materiaal,
wordt aanbevolen de patiënt te stimuleren om te stappen.
• Tijdens rustperioden wordt het been best in hoogstand gebracht.
• Wanneer de patiënt klaagt over pijn net na het aanbrengen van het verband kan dit
wijzen op het verkeerd aanbrengen of op een arterieel probleem.
• Bij actieve ulcera wordt het verband bij voorkeur zo lang mogelijk ter plaatse gelaten.
Wanneer het onderliggende verband vaak gewisseld moet worden, kan beter
gekozen worden om compressietherapie toe te passen met behulp van lange-rek-
windels.
Opmerking: Door het regelmatig wisselen en wassen van het verband zal de kwaliteit
van het compressieverband geleidelijk aan afnemen. Daarom wordt aanbevolen de
windels regelmatig te vernieuwen. De compressiewindels zijn echter duur. Sommige
patiënten wachten daarom langer dan aanbevolen om de windels te vernieuwen
waardoor de compressie minder accuraat wordt aangewend. Dit heeft uiteindelijk
nadelige gevolgen voor de genezing van het ulcus.
Martin et al. (2006) benadrukken dat compressietherapie levenslang moet worden toegepast,
ook na genezen van het ulcus of tot arteriële insufficiëntie dit onmogelijk maakt. Dit laatste
wordt vaak gezien tijdens het verouderingsproces. Een veneus probleem verschuift naar een
gemengde problematiek.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
102
1.3.3 Medicamenteuze behandeling
In het algemeen wordt gesteld dat orale medicatie zonder compressietherapie niet zinvol is
(Hatz et al., 1994). Er is geen verschil in genezing wanneer medicatie al dan niet wordt
toegediend (Dale et al.,1999).
Jull et al. (2002) wijzen erop dat de meerwaarde van orale medicatie niet bewezen is maar
dat pentoxyfylline en acetylsalicylzuur mogelijk een additief effect hebben.
1.3.4 Pijnbehandeling
Veneuze ulcera kunnen pijnlijk zijn. Bij patiënten met een veneus ulcus zal de pijn vooral ’s
avonds of na lang rechtstaan het meest uitgesproken zijn. De pijn reduceert bij elevatie van
de benen.
Verder is de aanpak van pijn bij veneuze ulcera gelijklopend met de aanpak van pijn bij
andere ulcera (Araujo, 2003). Er wordt aangeraden om op vaste tijdstippen pijnmedicatie in
te nemen: in eerste instantie wordt een paracetamol aanbevolen, wanneer deze
onvoldoende reductie van de pijn geeft, wordt een NSAID aangeraden. Indien ook dit niet
helpt, is het aan te raden de oorzaak van de pijn op te sporen en eventueel een arteriële
problematiek uit te sluiten.
1.3.5 Chirurgische behandeling
Heelkunde is zelden aangewezen in de acute fase van een veneus ulcus.
Compressietherapie ligt hier veel meer voor de hand. Chirurgie kan wel worden toegepast
om het onderliggend lijden aan te pakken.
Wanneer sprake is van oppervlakkige veneuze insufficiëntie kan, om een recidief te
voorkomen, operatief ingegrepen worden. Na lokalisatie van het probleemgebied via een
Compressietherapie vormt de hoeksteen van de behandeling van een veneus ulcus. Het is
echter niet bij alle patiënten zomaar toepasbaar.
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen elastische of lange-rek-windels en niet-
elastische of korte-rek-windels. De elastische windels worden aanbevolen bij immobiele
patiënten, de niet- elastische windels zijn eerder aan te raden bij ambulante patiënten.
Bij het aanleggen van een compressiewindel wordt steeds gestart aan de teenbasis en
geëindigd net onder de knie. Distaal is de druk het hoogst en deze neemt geleidelijk aan af.
Een antitrombosekous bevat geen drukgradiënt en kan niet worden aanbevolen voor het
toepassen van compressietherapie als behandeling van een actief veneus ulcus.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
103
duplexonderzoek kan geopteerd worden voor stripping of endolaser behandeling van het
oppervlakkige veneus systeem. Bij stripping kunnen de grote spataderen door de chirurg
operatief verwijderd worden. Meestal wordt een incisie gemaakt ter hoogte van de lies of de
knie om de insufficiënte vene te verwijderen. Door deze behandeling verdwijnen soms ook
kleinere spataderen die uitmondden in de grote spatader. Wanneer dit niet gebeurt, kan
eventueel alsnog sclerocompressietherapie worden uitgevoerd. Na de behandeling is het
noodzakelijk gedurende enkele weken een aangemeten elastische kous te dragen.
Een endolaserbehandeling is een weinig invasieve techniek die kan toegepast worden voor
het behandelen van veneuze reflux. Er wordt een katheter, verbonden met een generator, in
de insufficiënte vene ingebracht. Via de tip van de katheter wordt radiofrequentie-energie
afgegeven. Dit veroorzaakt weerstandsverhitting van de intima en verhitting van de eiwitten
in het bloed, wat resulteert in occlusie van het vat. De katheter heeft een micro-thermokop
waardoor de temperatuur van de vaatwand continu kan gemeten worden.
Uit de literatuur blijkt dat chirurgische behandeling van het oppervlakkig veneus systeem bij
een veneus ulcus een goede genezingskans en een laag recidievenpercentage kent, maar
geen invloed heeft op de duur van de wondgenezing (De Palma, 1996; Padberg, 1996;
Scriven, 1998; Clement, 1999; Barwell, 2000; Randon et al., 2007).
Bij een chronisch niet-genezend veneus ulcus wordt chirurgie ter hoogte van de insufficiënte
perforanten toegepast om de verhoogde veneuze druk te verminderen. Mogelijke ingrepen
zijn het echogeleid perforator ligatuur of sclerosering, de SEPS-procedure (subfacial
endoscopic perforator surgery), de percutane laser ablatie of de Linton operatie via open
incisie. Deze laatste methode wordt zelden tot niet meer gebruikt. Het echogeleid perforator
ligatuur of endoscopisch subfasciaal afbinden van een perforante vene is een bruikbare en
veilige techniek. De bekomen resultaten zijn vergelijkbaar met die van de klassieke
methodes. Deze ingreep heeft wel kleinere littekens en een kent sneller herstel (Smeets et
al., 1998).
Volgens Van Gent et al. (2004) zijn er aanwijzingen dat bij patiënten met een mediaal ulcus
cruris venosum het ulcusvrije interval significant verbetert na perforantectomie en de
wondgenezing versnelt (Randon et al., 2007).
Chirurgie van het diepe veneuze systeem betreft de reconstructie of autotransplantatie van
een veneuze klep. Reconstructie of autotransplantatie gebeurt enkel bij jonge patiënten
waarbij een ulcus, door een vroegere pathologie, moeilijk tot niet geneest. Uit de praktijk
blijkt dat deze ingrepen nog weinig geïndiceerd zijn door een adequate toepassing van
compressietherapie als behandeling van een actief ulcus (Masuda et al., 1994; Dalsing et al.,
1999; Raju et al., 2000).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
104
Ten slotte bestuderen enkele onderzoeken het gebruik van huidenten op veneuze ulcera
(Jones et al., 2000). De mening van de projectgroep is dat hier in de praktijk slechts zelden
nood aan is.
1.4 Preventie van een recidief van het ulcus
Het veneus ulcus neigt in 70% tot recidiveren. Een effectieve preventie is dus essentieel
(Martin et al.,2006). Het uitgangspunt bij de preventie is - net als bij de behandeling - het
reduceren van de veneuze druk (Cullum et al., 1997; Harper et al., 1995).
De meest adequate preventie voor een veneus ulcus is voldoende bewegen. Langdurig
rechtstaan, nicotinegebruik, overgewicht, hypertensie en een slechte voedings- en
hydratatietoestand worden best vermeden (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).
Volgens Martin et al. (2006) kunnen dehydratatie, stress, pijn en roken best vermeden
worden omdat ze de zuurstoftoevoer doen dalen.
1.4.1 Compressietherapie als nabehandeling
Ook om recidieven te voorkomen is compressietherapie belangrijk (Sweitzer et al., 1991; de
New Zealand Guidelines Group, 1999; Nelson et al. 2001; NVDV, 2005; Daeley, 2005;
Martin et al., 2006). Het aanwenden van een hogere druk blijkt meer recidieven te
voorkomen dan compressietherapie met een lagere druk. Het nadeel is dat hogere druk
minder goed verdragen wordt en de therapietrouwheid hierdoor kan afnemen (New Zealand
Guidelines Group, 1998; Agus et al.,2001). Bij het behandelen van een actief veneus ulcus
wordt aangeraden om compressiewindels te gebruiken. Na het genezen van het ulcus en ter
preventie van recidieven wordt in de nabehandeling bij voorkeur gekozen voor
compressiekousen. De elastische kousen hebben een drukgradiënt van distaal naar
proximaal. Ze worden ingedeeld in drukklassen, waarbij de druk van de kous ter hoogte van
de huid op de enkel bepaalt tot welke klasse de kous behoort (NVDV, 2005):
Klasse 1 15 tot 20 mmHg
Klasse 2 20 tot 30 mmHg
Klasse 3 30 tot 40 mmHg
Het toedienen van orale medicatie zonder compressietherapie is weinig zinvol.
Pentoxyfylline en acetylsalicylzuur hebben mogelijk een additief effect.
Veneuze ulcera kunnen pijnlijk zijn, vooral ‘ s avonds of na lang rechtstaan. De pijn
reduceert bij elevatie van de benen.
Heelkunde is zelden geïndiceerd in de acute fase, wel compressietherapie. Om, na het
helen van het ulcus, een recidief te voorkomen, kan operatief ingegrepen worden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
105
Medische steunkousen worden het vaakst aangewend als preventieve maatregel. Hierbij
volstaat meestal een kous met drukklasse I. Ook bij de onderhoudsbehandeling van veneus
oedeem zijn steunkousen aan te raden.
Veel patiënten verkiezen de elastische kousen boven de windels. Ze zijn meer esthetisch en
zijn beschikbaar in verschillende kleuren en als kniekous, dijkous of panty.
Een nadeel is dat deze kousen vaak moeilijk te appliceren zijn. Minder mobiele patiënten
kunnen problemen ondervinden bij het aantrekken van de kousen.
1.4.1.1 Praktisch
Steunkousen worden bij voorkeur ‘s morgens aangebracht en hebben een cummulatieve
eigenschap. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld niet in staat is om een steunkous met
drukklasse II aan te trekken kan de behandelende arts opteren om 2 paar steunkousen met
drukklasse I boven elkaar aan te brengen. De praktijk leert dat hetzelfde effect bekomen
wordt.
Wanneer toch nog moeilijkheden worden ondervonden kan gebruik gemaakt worden van
hulpmiddelen die op de markt beschikbaar zijn (talkpoeder, rubberen handschoenen,
speciale instaptoestellen, nylon aantreksokjes, ...).
Meestal volstaat een kniekous die ’s nachts mag worden uitgetrokken (Westerhof, 1990).
Net zoals bij de compressiewindels heeft het regelmatig gebruiken en wassen een negatieve
invloed op de kwaliteit van de compressiekousen. Ze verliezen geleidelijk aan hun elasticiteit
zodat compressie minder accuraat wordt toegepast. Daarom worden de kousen bij voorkeur
om de 6 tot 8 maand vervangen. Opnieuw zijn de hoge kostprijs van de kousen en het
ontbreken van terugbetaling de reden dat patiënten te lang wachten om de kousen te
vervangen.
1.4.2 Educatie van de patiënt en leefstijladvies
Naast een accurate lokale wondzorg en compressietherapie kunnen ook educatie van de
patiënt en het geven van een aantal leefstijladviezen belangrijk zijn.
Het uitgangspunt bij de preventie van recidieven is, net als bij de behandeling, het
reduceren van de veneuze druk door middel van compressietherapie. In de
nabehandeling wordt best geopteerd voor compressiekousen. Meestal volstaat een
kniekous die ‘ s nachts mag worden uitgetrokken.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
106
Medewerking van de patiënt tijdens de behandeling is essentieel. Om een adequate
medewerking te verkrijgen, is voorlichting van de patiënt nodig omtrent de oorzaken en het
ontstaan van het ulcus, de behandelingsmodaliteiten, het belang van oedeembestrijding, de
werking van compressietherapie en elastische kousen, en het belang van lichaamsbeweging
(Hulsbosch, 1993; Aerts en Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).
Er wordt aangeraden om de activiteit en de mobiliteit van de patiënt te maximaliseren.
Bewegingsbeperking leidt tot toename van de veneuze druk en oedeemvorming. Daarnaast
verbetert lopen de kuitspierpompfunctie waardoor de terugstroom van het veneuze bloed
bevorderd wordt (Kunimoto et al., 2001; Daeley, 2005; Martin et al., 2006). De projectgroep
merkte op dat ouderen vaak moeilijk tot beweging aan te zetten zijn.
Het aanleren van eenvoudige oefeningen kan de patiënt stimuleren om actief mee te werken.
Blanken-Spindler (1990) beveelt volgende oefeningen aan: in ruglig met gestrekte benen
kringetjes draaien met de voeten, de voeten optrekken, de knie buigen en strekken en de
bilspieren aanspannen.
Wanneer een patiënt lang rechtop staat, kunnen de voeten afwisselend langs elkaar
bewogen worden. Bij langdurig neerzitten, raadt Daeley (2005) aan de enkels te bewegen.
Naast lichaamsbeweging is het aangewezen dat de patiënt het aangetaste lidmaat zo veel
mogelijk in elevatie houdt (Daeley, 2005).
• Overdag kunnen rustperiodes worden ingelast waarbij de benen hoog worden gelegd
(de enkels boven heuphoogte).
• ’s Nachts kan de patiënt slapen met de benen in hoogstand (de enkels boven
harthoogte).
De patiënt wordt gestimuleerd tot bewegen en activiteit. In rust wordt het aangetaste
lidmaat zoveel mogelijk in elevatie gehouden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
107
2 Arterieel ulcus
Het arterieel ulcus is een chronisch huiddefect aan het (onder) been. De prevalentie
bedraagt 0.15 tot 0.35% van de bevolking. Vooral de chroniciteit en het hoog aantal
recidieven (67%) vormen een probleem.
2.1 Pathofysiologie
2.1.1 Definitie
Arteriële ulcera zijn het resultaat van arteriële insufficiëntie, een inadequate weefselperfusie
naar de benen en voeten (Federman et al. 2005). Dit kan verschillende oorzaken hebben:
arteriosclerose, arteriële trombose of emboli, arterioveneuze anastomose, diabetische
angiopathie en ernstige hypertensie (Lin and Phillips, 2005).
2.1.2 Oorzaken
De oorzaak die in de literatuur het meest gerelateerd wordt aan een arterieel ulcus is
arteriosclerose. Het is een gecompliceerd en langzaam voortschrijdend proces waarbij
vetachtige stoffen in de wand van de arterie worden afgezet. Door roken, hypertensie,
diabetes, hypercholesterolemie, maar ook door het ouder worden, kunnen kleine
beschadigingen ontstaan ter hoogte van het endotheel van de arterie. Bloedplaatjes
klonteren samen en macrofagen die vetten opnemen uit het bloed migreren naar deze
plaats. De verschillende symptomen van atherosclerose in de slagaders van de benen vallen
allemaal onder de verzamelnaam ‘perifeer arterieel vaatlijden’. Voorbeelden van het perifeer
arterieel vaatlijden zijn claudicatio intermittens, ischemie, rust en/of nachtpijn en gangreen
(Nederlands Platform Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2005).
Het mechanisme en de mogelijke gevolgen van arteriële insufficiëntie zijn veel makkelijker te
begrijpen dan deze van veneuze insufficiëntie (Westerhof, 1990).
Stenose van het bloedvat en/of occlusie van het vat door een trombus veroorzaakt ischemie
(daling in de bloedvoorziening) met een te kort aan zuurstof en voedingsstoffen ter hoogte
van de omliggende weefsels als gevolg. Dit resulteert uiteindelijk in necrose.
Stenose zorgt ervoor dat het lumen van de vaten verkleint. De passage van bloed wordt
gedeeltelijk of volledig belemmerd (Daeley, 2005). Wanneer kleine stukjes van de
atherosclerotische plaque losraken, kunnen ze de vernauwde arterie volledig afsluiten met
necrose als gevolg.
Occlusie kan voorkomen in het hele femoro-popliteale traject, maar de meeste problemen
ontstaan door afsluiting van één van de grote onderbeenarteriën (a. peronea, a. tibialis
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
108
anterior en a. tibialis posterior). Soms zijn alleen de kleine zijtakjes afgesloten waardoor
enkel het bijbehorende huidgebied zwart necrotisch wordt (London & Donnely, 2000).
Daeley (2005) stelt dat naast arteriosclerose de ziekte van Bürger een aanleiding kan zijn
voor het ontstaan van een arterieel ulcus. Bij deze, eerder zeldzame aandoening, kan door
inflammatie ter hoogte van de vaten, enerzijds een trombus, gevormd worden die het lumen
gedeeltelijk of volledig afsluit, maar anderzijds is er ook een belangrijke factor van
dichtsnoeren zonder trombus. De ziekte is geassocieerd met roken (Hatz et al., 1994).
2.2 Diagnostiek
Het progressief verloop en dreigend weefselverlies bij een arterieel ulcus indiceren het
belang van een accurate diagnose (Falanga, 1997). Een arterieel ulcus zal meestal sneller
evolueren dan een veneus ulcus (Hatz et al., 1994; Daeley, 2005).
Hoe eerder kan worden gestart met vasculair risicomanagment en secundaire preventie, hoe
groter het te verwachten effect (Het Nederlands Platform Perifeer Arterieel Vaatlijden, 2005).
De hoekstenen bij het stellen van de diagnose zijn een goede anamnese en klinische
evaluatie, aangevuld met technische onderzoeken.
2.2.1 De anamnese
De anamnese bevraagt de historiek van de patiënt (eerdere ulcera), de algemene
gezondheidstoestand, het gebruik van medicatie en de sociale ondersteuning van de patiënt.
Belangrijke antecendenten die uit de medische anamnese naar voor kunnen komen, zijn een
algemene arteriële ziekte, een myocard infarct, angina, claudicatio intermittens, een cerebro
vasculair accident, trombose, arteriosclerose en perifeer arterieel vaatlijden (Aerts &
Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). Claudicatio intermittens wordt omschreven als krampactige
pijn die ontstaat tijdens een inspanning omdat de spieren onvoldoende zuurstof krijgen door
een vernauwing in de bloedvaten van het bekken en/of been als gevolg van atherosclerose.
De pijn vermindert bij rust (Holloway, 1997; Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Daeley,
2005). Dit ziektebeeld is typisch en specifiek gerelateerd aan arteriële insufficiëntie.
Arteriële insufficiëntie is een inadequate weefselperfusie naar de benen en voeten. Dit kan
verschillende oorzaken hebben. De oorzaak die het meest gerelateerd wordt aan een
arterieel ulcus is arteriosclerose.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
109
Het bevragen van medicatie-inname en het aspect pijn maken ook deel uit van de
anamnese. Het innemen van diuretica, insuline, antistolling, cholesterolverlagende middelen,
cardiale medicatie en vasodilatoren kunnen wijzen op reeds aanwezige risicofactoren (Aerts
& Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). Pijn kan, maar hoeft niet aanwezig te zijn bij een
chronische wonde. Dit is afhankelijk van de onderliggende oorzaak. Het is belangrijk om
steeds na te vragen of de patiënt pijn heeft. De ernst van de pijn kan eventueel geëvalueerd
worden aan de hand van een pijnschaal. Om de pijn optimaal onder controle te krijgen, zal
men gebruik maken van klassieke principes van pijnbestrijding waarbij men meestal start
met narcotische pijnmedicatie, waarvan men de frequentie en de dosering opdrijft in functie
van de ernst van de pijn. Indien nodig worden narcotische pijnstillers geassocieerd.
Aangeraden wordt om de pijnmedicatie systematisch op vaste tijdstippen in te nemen en niet
enkel op het ogenblik dat de pijn zich voordoet (Handleiding voor Chronische Wondzorg,
UZGent).
2.2.2 Het lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken
Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen de
hulpverlener helpen een differentieeldiagnose te stellen en een veneuze problematiek uit te
sluiten (Daeley, 2005).
2.2.2.1 Locatie
Een arterieel ulcus is meestal gelokaliseerd op minder goed doorbloede plaatsen zoals de
voetrug, de voetrand, de hiel, de tenen en vooraan op het scheenbeen (Westerhof, 1990;
Aerts & Nevelsteen, 1999; Daeley, 2005; Gray & Cooper, 2006). Het ulcus is dus meestal
terug te vinden op de voet, maar kan overal op het been voorkomen (Daeley, 2005). Het
arterieel ulcus kent geen vaste lokatie (Hatz et al. 1994).
2.2.2.2 Klinisch beeld
Het visuele beeld van een arterieel ulcus kan erg variëren. Het gaat meestal om een diepe
wonde met scherp afgelijnde wondranden (Gray & Cooper, 2006). Soms zijn ook spieren en
pezen aangetast. Het wondbed bevat fibrineus en zwart necrotisch weefsel. Door de slechte
bloedtoevoer is er meestal weinig tot geen exsudaat (Westerhof, 1990; Aerst & Nevelsteen,
1999; Flour, 2004; Daeley, 2005).
De omliggende huid is droog en bleek, verdund en glad (Westerhof, 1990). Oedeem kan
voorkomen bij immobiele patiënten of patiënten met een geassocieerd lijden bijvoorbeeld
een cardiaal probleemof nierinsifficiëntie. (Daeley, 2005).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
110
Het been voelt koud aan, glanst en heeft minder beharing. De teennagels vertonen
kalkachtige verdikkingen en zijn ondoorschijnend (Westerhof, 1990; Gray & Cooper, 2006).
Vaak is er een cyanotische verkleuring van de voeten en vlekkerige roodheid op de tenen
door stagnatie van bloed in de gedilateerde arteriolen (Gray & Cooper, 2006).
De capillaire refill is vertraagd (Harriet et al., 2006). Bij het optillen van de benen worden de
voeten bleek. Bij het omlaag brengen van de benen worden de voeten traag opnieuw rood
(Daeley, 2005).
Belangrijk bij het lichamelijk onderzoek is het voelen van de pulsaties. Indien geen duidelijke
pulsaties voelbaar zijn ter hoogte van de enkel en de voet is de kans op een belangrijke
arteriële etiologie groot (Westerhof, 1990; Beele & Naeyaert, 2002).
2.2.2.3 Klachten
Een arterieel ulcus kan erg pijnlijk zijn en de pijn is meestal gerelateerd aan een inspanning
zoals wandelen (Gray & Cooper, 2006).
De patiënt kan klagen van hevige pijn ’s nachts die meestal afneemt door het laten
neerhangen van de benen (Holloway, 1997; Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004; Daeley,
2005). De projectgroep vult aan dat even rondlopen de pijn ook kan doen afnemen.
Holloway (1997) stelt dat een patiënt zo evolueert dat de periode zonder pijn bij het leveren
van een inspanning steeds korter wordt en uiteindelijk resulteert in pijn tijdens rust.
Klinisch onderzoek en anamnese zijn belangrijk maar zeker onvoldoende. Om een
differentieeldiagnose te kunnen stellen, is aangevullend technisch onderzoek nodig.
Een arterieel ulcus is meestal terug te vinden op de voet maar kent per definitie geen vaste
lokatie.
Het gaat meestal om een diepe wonde met scherp afgelijnde wondranden. Het wondbed
bevat fibrineus en zwart necrotisch weefsel. Door de slechte bloedtoevoer is er weinig
exsudaat en voelt het been koud aan.
De capillaire refill is vertraagd en er zijn geen duidelijke pulsaties te voelen ter hoogte van
de enkel en de voet.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
111
2.2.3 Aanvullend technisch onderzoek
In de literatuur worden het doppler- en het arteriële duplexonderzoek, arteriografie, CT-
angiografie en MRA-angiografie het vaakst aangehaald als relevante technische
onderzoeken bij het stellen van een differentieeldiagnose. Ook worden transcutane
zuurstofmeting en verschillende plethysmografische testen door enkele bronnen aangehaald
maar nooit als standaardonderzoek uitgevoerd (Holloway,1997).
Auscultatie en palpatie zijn ook belangrijk. Bij vernauwing van het lumen worden geruis en
verminderde pulsaties waargenomen (Hatz et al., 1994).
2.2.3.1 Arteriële doppler
Bij dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van een drukmanchet en een doppler ultrasound
probe om de systolische druk te meten in de onderbeenarteriën. Het doppler-toestel zendt
een ultrasoon geluid uit dat door de rode bloedcellen wordt teruggekaatst. Het
teruggekaatste geluid wordt opgevangen en versterkt. Het vervangt als het ware de
stethoscoop bij de bloeddrukmeting (NPPAV,2005).
Een systolische druk lager dan 100mmHg wordt als pathologisch beschouwd (Hatz et al.,
1994).
Het dopplerapparaat kan ook gebruikt worden voor het bepalen van de enkel/arm index.
(Holloway, 1997; Beele & Naeyaert, 2002). Deze index blijkt een goede voorspeller te zijn
voor de ernst van het vaatlijden (NPPAV, 2005).
Systolische druk in de enkel = enkel/arm druk index
Systolische druk in de arm
Bij een normale bloedtoevoer naar het onderbeen ligt de waarde tussen 1,0 en 1,2
(Holloway, 1997). Algemeen wordt aangenomen dat er slechts sprake is van arteriële
insufficiëntie wanneer de enkel-arm index lager is dan 0,8. Een waarde onder de 0,6 wijst op
een uitgesproken arteriële insufficiëntie (Beele & Naeyaert, 2002). Bij patiënten met een
vergevorderde arteriële insufficiëntie en rustpijn zal de index onder de 0,5 liggen (Daeley,
2005).
2.2.3.2 Arteriële duplex
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
112
Een duplexonderzoek is een combinatie van geluidsgolven (Doppler) en echografie. Door te
combineren met een echografie kan een visueel beeld gecreëerd worden van de topografie
van de arteriële insufficiëntie. Hierbij kan nauwkeurig worden nagegaan of er vernauwingen
zijn en waar deze zich bevinden (Westerhof, 1990; Beele & Naeyaert, 2002).
2.2.3.3 Arteriografie
Een arteriografie is een radiografisch onderzoek waarbij een contraststof rechtstreeks in een
slagader wordt ingespoten om deze zichtbaar te maken. Op die manier kunnen de plaats en
de ernst van eventuele vernauwingen precies in kaart gebracht worden.
Een nadeel van de arteriografie is dat de gebruikte contrastvloeistof jodium bevat, wat soms
aanleiding geeft tot allergische reacties. Daarom is het van belang dat de patiënt vooraf
wordt bevraagd over eventueel allergische reacties in het verleden.
2.2.3.4 CT-angiografie
De mogelijke toepassingsgebieden van de coronaire CT zijn zeer breed. Evaluatie van de
kransslagaders bij vermoeden van vernauwingen is de hoofdindicatie.
Via een infuus met contrastvloeistof en een hoogwaardige scanner kunnen niet alleen
beelden gemaakt worden van de slagaders, maar kunnen ook andere structuren zoals
kleppen en spieren in beeld gebracht worden.
De slagaders worden van verschillende kanten gefotografeerd, waardoor met de computer
een soort driedimensionale reconstructie van een bloedvat gemaakt kan worden. Dit
onderzoek kan bijdragen tot een exacte diagnosestelling en/of planning van een ingreep.
2.2.3.5 MRA-angiografie (magnetische resonantieangiografie)
MRA staat voor " magnetische resonantieangiografie ". MRA is een vrij nieuwe methode
waarbij doorsnedenfoto’s kunnen worden gemaakt in elke gewenste richting. Bij het
onderzoek wordt geen gebruik gemaakt van röntgenstralen, maar van een magnetisch veld.
Het onderzoek verloopt geheel pijnloos en is ongevaarlijk.
Bij een doppleronderzoek worden, bij vermoeden van een arterieel probleem, een
systolische druk lager dan 100 mmHg en/of een enkel/arm index onder 0,8 als
pathologisch beschouwd.
Duplex, arteriografie, CT-angiografie en MRA zijn aanbevolen om de plaats en ernst van
het arterieel vaatlijden in kaart te kunnen brengen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
113
2.3 Behandeling
Arteriële ulcera staan bekend om hun moeilijke heling en zullen zelden met eenvoudige
wondbehandelingsmethoden genezen (Westerhof, 1990; Daeley, 2005).
Gray en Cooper (2006) benadrukken dat bij het diagnosticeren van een arterieel ulcus de
patiënt moet worden doorverwezen naar een vasculair chirurg. De bedoeling is zo snel
mogelijk wordt nagegaan of chirurgie kan worden toegepast om de perfusie te verbeteren.
Daeley (2005) beklemtoont het belang van een snelle doorverwijzing.
2.3.1 Chirurgische behandeling
Bij het corrigeren van een chronische toestand zal de vaatpathologie bepalend zijn bij de
keuze van de ingreep (Holloway, 1997; Sieggreen en Kline, 2004).
Het doel van revascularisatie via chirurgie (open of endo-vasculair) is het herstellen van de
arteriële bloedtoevoer naar de plaats waar het ulcus zich manifesteert (Harriet et al., 2006).
Er zijn verschillende methoden voorhanden. Toch moet het voordeel van een operatie
worden afgewogen tegen de mogelijke vroege en late complicaties.
Stenose of occlusie ter hoogte van de arterie iliaca, a. femoralis superficialis of lager, over
een afstand kleiner dan of gelijk aan 10 cm, kunnen worden gedilateerd. Percutane
transluminale angioplastie (PTA), ook dotteren, of ballondilatatie genoemd, wordt vaak
toegepast. Aanvullend kan bij restenose, recoil of dissectie een stent worden geplaatst.
Uit de literatuur blijkt dat PTA een positief effect heeft op de genezing van een arterieel
ulcus. Bij deze procedure wordt, meestal via de liesslagader, een katheter ingebracht.
Vervolgens wordt contrastvloeistof ingespoten en een angiogram genomen waardoor de
locatie van de vernauwing bepaald wordt. Een kleine ballon wordt via de katheter
opgeschoven tot aan de vernauwing en daar opgeblazen. Soms wordt bijkomend een stent
aangebracht zodat de behandeling ook op langere termijn effeciënt blijft (Ray et al., 1995;
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2005).
Bij een meer diffuse afwijking of stenose/occlusie over een langere afstand (thv de art iliaca,
art femoralis superficialis of lager) kan een bypass overwogen worden (Beele et al., 2002).
Bij een bypass-operatie is het de bedoeling de stenose/occlusie te overbruggen door gebruik
te maken van een veneuze ader of een kunststof vaatprothese. Voor operaties onder de knie
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
114
heeft een veneuze bypass de voorkeur. De ader (v. saphena magna) kan zowel in situ als
reversed gebruikt worden. In situ betekent dat de ader in dezelfde positie blijft maar dat de
kleppen worden verwijderd. Reversed betekent dat de ader wordt omgekeerd zodat de
kleppen met de bloedstroom mee open gaan.
Wanneer een veneuze bypass niet mogelijk is, kan gekozen worden voor een kunststof
vaatprothese. De meeste vaatprothesen zijn gemaakt van polytetrafluoroethylene (PTFE) of
het polyester darcon. De resultaten zijn minder goed dan bij de veneuze bypass en worden
ook enkel aangewend wanneer de eerste procedure niet kan worden toegepast.
Als laatste kan gebruik gemaakt worden van een donorader (v. saphena magna). De patiënt
dient na deze ingreep immunosuppressiva in te nemen. De resultaten bij deze methode zijn
minder goed dan bij een bypass waarbij een eigen vene wordt gebruikt.
Een bypass wordt in de literatuur aangeduid als de behandeling met de beste outcome bij
vernauwingen over een langere afstand (Westerhof, 1990; Holloway, 1997; Beele et al.,
2002; Daeley, 2005; Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2005; Clement, 2007).
Bij occlusie of stenose van de a. femoralis communis, de oorsprong van a. femoralis sup. of
profonda wordt geopteerd voor een endarteriëctomie met patchplastie (innaaien van een
patch). Bij deze procedure wordt het bloedvat weer doorgankelijk gemaakt door het
schoonschrapen van de vaatwand (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2005).
In laatste instantie kan een sympathectomie overwogen worden. Een sympathectomie is het
doorsnijden of chemisch vernietigen van het sympathisch ganglion waardoor vasodilatatie
plaatsvindt. Deze procedure wordt toegepast indien geen perifere outflow aanwezig is en
gepoogd wordt een dilatatie te bekomen van de microvasculatie van de voet door het
onderbreken van de orthosympatische takken.
Bij acute ischemie, in tegenstelling tot chronische ischemie zoals hierboven beschreven,
moet het acuut tekort aan bloed zo snel mogelijk worden opgeheven. Het stolsel dat het
bloedvat afsluit, kan worden verwijderd door trombolyse of trombectomie. Bij het toepassen
van trombolyse wordt, met behulp van een katheter, het stolsel ter plaatste opgelost door
thrombolytica. Trombolyse wordt enkel aangeraden wanneer het stolsel niet ouder is dan
ongeveer 14 dagen en de patiënt geen contra-indicaties heeft voor volledige ontstolling zoals
een recent trauma of operatieve ingreep. Wanneer de stolsels al langer aanwezig zijn, zijn ze
meestal te hard om nog op te lossen met medicatie en kan een trombectomie overwogen
worden. Hierbij wordt een stolsel, ter hoogte van een stenose, occlusie of overbrugging,
operatief verwijderd door middel van een Fogarty-katheter.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
115
2.3.2 Lokale wondbehandeling
Wanneer chirurgie geen optie is, kan teruggegrepen worden naar een conservatieve therapie
(Gray & Copper, 2006). Welke producten en middelen gekozen worden voor de lokale
verzorging is afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat, het al dan niet aanwezig zijn van
necrose en/of infectie, de granulatie- en epithelialisatietoestand van de wonde en de lokatie
van het ulcus (Beele et al., 2002; Daeley, 2005).
Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5:
‘Wondbehandeling’. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de wetenschappelijke
aanbevelingen zijn voor de lokale wondbehandeling van een chronische wonde. Hier wordt,
afhankelijk van de eigenschappen van het arterieel ulcus een meer specifieke aanpak
voorgesteld. Naast een indeling op basis van het aanwezige weefsel in het wondbed (een
wonde met uitgebreide adherente necrose, matig verweekte necrose, beperkte hoeveelheid
fibrineus beslag, granulatieweefsel of epithelialisatie) zijn er ook de opties veel exsudaat,
matig exsudaat, weinig tot geen exsudaat en omgaan met infectie. Per keuzemogelijkheid
werd aangepast en praktijkgericht advies voorzien.
2.3.2.1 Uitgebreide adherente necrose
Volgens Daeley (2005) zijn het verwijderen van de necrotische korst en de preventie van
infectie de belangrijkste niet-chirurgische behandelingsmodaliteiten bij een arterieel ulcus. In
tegenstelling tot Daeley stellen Harriet et al. (2006) dat als de arteriële flow bij arteriële ulcera
nog inaccuraat is, opgelet moet worden met debrideren. Bij het debrideren neemt het ulcus
in oppervlakte toe. Wanneer de bloedtoevoer naar het ulcus onvoldoende is, zal de genezing
toch uitblijven. Wanneer het wondbed bedekt is met adherent, zwart necrotisch weefsel
wordt, na overleg met de arts, bij voorkeur chirurgisch scherp gedebrideerd. Na het
debrideren worden de wonde en de wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van
een spuit of het appliceren van vochtige omslagen. Hierbij kunnen een fysiologische
oplossing of leidingwater gebruikt worden. Bij een matig tot sterk exsuderende arteriële
wonde is de verdere behandeling afhankelijk van de status van het wondbed na
debridement: Matig verweekte necrose
Beperkte verweekte necrose
Granulatie
Epithelialisatie
Het doel van chirurgie is het herstellen van de bloedtoevoer naar de plaats waar het
ulcus zich manifesteert. De vaatpathologie zal bepalend zijn voor de keuze van de
ingreep.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
116
Een droog of weinig exsuderend arterieel ulcus wordt na het debrideren afgedekt met een
hydrogel en eventueel secundair klevend verband ter fixatie.
Opmerking: Indien het wondbed bedekt is met droog necrotisch weefsel wordt
aangeraden de wonde droog te houden tot kan worden overgegaan tot een
chirurgisch debridement.
2.3.2.2 Matig verweekte necrose
Wanneer bij een arterieel ulcus matig verweekte necrose wordt gezien of na het debrideren
van de adherente zwarte necrose nog wat verweekt fibrineus weefsel in het wondbed
aanwezig is, kan ook de verweekte necrose verwijderd worden door chirurgisch scherp te
debrideren. Vervolgens kunnen de wonde en de wondomgeving mechanisch worden
gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of met
leidingwater. Op het wondbed wordt poedersuiker, een suiker- of honingpasta of
hydrocolloïdpoeder aangebracht om het nog aanwezig necrotisch en/of fibrineus weefsel
osmotisch te debrideren. Bij een sterk of matig exsuderende wonde wordt de wonde best
afgedekt met een absorberend verband. Wanneer weinig tot geen exsudaat wordt
geproduceerd gaat de voorkeur uit naar een beschermend niet-inklevend verband.
Opmerking: Bij sterke tot matig exsuderende wonden kan, na overleg met de arts,
geopteerd worden voor het toepassen van vacuümtherapie om de necrose uit het
wondbed te zuigen.
2.3.2.3 Beperkte necrose
Wanneer bij een arterieel ulcus, al dan niet na debridement, fibrineus beslag slechts in
beperkte mate in het wondbed voorkomt, worden de wonde en de wondomgeving
mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met een fysiologische
oplossing of leidingwater. Matig tot sterk exsuderende wonden worden afgedekt met een
debriderend en sterk absorberend verband, bij voorkeur een schuimverband. Bij droge of
weinig exsuderende wonden wordt de wonde afgedekt met een debriderend verband bij
voorkeur een hydrogel of een hydroclloïd.
Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken
van een hydrogel en een alginaat of een hydrocolloïde pasta en een hydrocolloïd
verband.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
117
2.3.2.4 Granulatieweefsel
Wanneer in het wondbed van een arterieel ulcus granulatieweefsel wordt gezien, is het
belangrijk de granulatie te stimuleren en dit weefsel te beschermen. De wonde en de
wondomgeving worden gereinigd met een gaasdepper of spuit met een fysiologische
oplossing of leidingwater. Bij een sterk exsuderende granulerende wonde kan het
overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:
• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in
een fysiologische oplossing of kraantjeswater of
• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of
hydrocolloïdpoeder of
• het aanwenden van een alginaatverband.
Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet inklevend,
absorberend verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een
absorberend verband. Droge of weinig exsuderende granulerende wonden worden afgedekt
met een geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair klevend verband.
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,
geopteerd worden voor een andere aanpak:
Veel exsudaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.
Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband of
na overleg met de arts het toepassen van vacuümtherapie.
2.3.2.5 Epithelialisatie
Bij een epithelialiserende arteriële wonde worden het wondbed en de wondomgeving
gereinigd met een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij
een sterk exsuderende epithelialiserende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd
worden door:
• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in
een fysiologische oplossing of kraantjeswater of
• het appliceren van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta of
hydrocolloïdpoerder of
• het aanwenden van een alginaatverband.
Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend,
absorberend verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een
absorberend verband. Een droge of weinig exsuderende epithelialiserende wonde wordt
afgedekt met een geïmpregneerd verband of een polyurethaanfilm.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
118
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare epithelialisatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,
geopteerd worden voor een andere aanpak:
Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een schuimverband.
Weinig tot geen exsudaat: Na overleg met de arts kan geopteerd worden voor het
toepassen van een heelkundige reconstructie of het
aanwenden van biologische verbanden.
2.3.2.6 Omgaan met infectie
Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen, wordt aangeraden de lokale
wondbehandeling aan te passen:
• De wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een
gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater.
• Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd: Bij gram positieve kiemen: Chloorhexidine 0.5%
KMnO4 1/10 000 opl Bij gram negatieve kiemen: Azijnzuur 0.5%
• Er kan geopteerd worden voor het aanbrengen van een antiseptische gel (polyvidon
iodine gel) of antibiotische zalf (zilversulfadiazine) of voor het appliceren van
geïmpregneerde verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle).
• Het primair verband wordt afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.
2.3.3 Andere
Er is vaak onderzoek gebeurd naar de effectiviteit van behandelingsmodaliteiten zoals
vacuümtherapie, hyperbare zuurstoftherapie, therapie met ultrasound en elektrostimulatie.
Hieruit blijkt dat enkel de behandeling met hyperbare zuurstoftherapie een voldoende
positieve evolutie bij arteriële ulcera teweegbrengt (Harriet et al., 2006).
Bij patiënten met claudicatio intermittens is aangetoond dat een conservatieve behandeling
waarbij patiënten gestimuleerd worden om te bewegen en te lopen meestal leidt tot
verbetering van de klachten. Over de exacte mechanismen is echter nog onvoldoende
gekend.
Het verwijderen van de necrotische korst en de preventie van infectie vormen de
belangrijkste niet-chirurgische behandelingsmodaliteiten.
De hoeveelheid exsudaat, het resterende weefsel in het wondbed en de plaats van het
ulcus zullen bepalend zijn voor de verbandkeuze.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
119
Bij een arterieel ulcus is compressietherapie nooit aangewezen (Schweitzer et al., 1991;
Daeley, 2005; Harriet et al., 2006). Wanneer er na het aanbrengen van een
compressieverband pijn ontstaat of als de tenen wit of blauw kleuren, kan dit wijzen op een
arterieel probleem (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).
Voor sommige patiënten zullen chirurgie en een conservatieve behandeling geen oplossing
bieden. Wanneer gangreen, rustpijn en septicemie in belangrijke mate optreden, is amputatie
vaak de enige oplossing (Holloway, 1997; Daeley, 2005).
Ook wanneer arteriosclerose voorkomt in de kleine arteriën is vaatchirurgie vaak niet meer
aangewezen en zal amputatie overwogen worden (Westerhof, 1990).
2.3.4 Medicamenteuze behandeling
Holloway (1997) stelt dat, bij patiënten met een arterieel ulcus, een medicamenteuze
behandeling de oorzaak niet kan corrigeren. Ook een aantal andere studies tonen aan dat
een behandeling met enkel geneesmiddelen niet effectief is.
Het medicamenteus behandelen van een arterieel ulcus is enkel aangewezen als adjuvante
therapie of chirurgie niet kunnen worden toegepast.
Bij patiënten met claudicatio intermittens blijkt het bijzonder moeilijk na te gaan of het
toedienen van medicatie tot een verbetering van de klachten leidt. Een spontane verbetering
van de pijn of loopafstand kan voorkomen waardoor het effect van de toegediende medicatie
wordt vertekend.
Pentoxiphylline wordt aangeraden bij patiënten met claudicatio intermittens maar Harriet et
al. (2006) stellen dat verder onderzoek nodig is.
Naast pentoxiphylline worden prostaglandines soms intraveneus toegediend bij patiënten
met een arterieel ulcus. Deze therapie was echter experimenteel en kan moeilijk als
standaard worden aangeraden (Harriet et al., 2006).
Bij acute ischemie kan worden gestart met het toedienen van heparine via een infuus om
verder aangroeien van het stolsel tegen te gaan. In de volgende fase kan gekozen worden
voor trombolyse of operatief verwijderen van de trombus.
In de literatuur worden pijnmedicatie en antistolling vaak gerelateerd aan de behandeling van
een arterieel ulcus. Bijvoorbeeld het resultaat van een bypassoperatie verbetert in
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
120
combinatie met het toedienen van bloedverdunnende medicatie. Volgens de Nederlandse
Vereniging voor Heelkunde (2005) wordt geen verschil gezien in werking tussen
antistollingsmiddelen en plaatjesremmers.
2.4 Preventie
Het proces van arteriosclerose kan enkel voorkomen worden wanneer op jonge leeftijd
kennis en inzicht wordt verworven omtrent de risicofactoren:
Roken
Weinig bewegen
Verkeerde eetgewoonte
Stress
Iedere poging tot verminderen van deze factoren kan het risico op het ontstaan of recidiveren
van het ulcus verminderen (Harriet et al., 2006).
Net zoals bij de preventie van een (nieuw) veneus ulcus is voldoende beweging essentieel
bij de preventie van een arterieel ulcus.
Compressietherapie kan niet worden aangeraden. Algemeen is voorzichtigheid aangewezen
bij een enkel/arm index tussen 0,6 en 0,9. Bij een enkel/arm index onder de 0,6 mag
compressietherapie niet worden toegepast (Aerts & Nevelsteen, 1999; Flour, 2004). Een
bijkomende afsnoering van de bloedtoevoer door het appliceren van een drukverband kan
een verdere uitbreiding van het weefselverlies veroorzaken.
2.4.1 Educatie van de patiënt
De medewerking van de patiënt tijdens de behandeling is essentieel. Wanneer de patiënt
wordt voorgelicht over het ontstaan van een ulcus, de risicofactoren tot ontwikkelen van een
ulcus, de nood van behandelen, het gevolg van inadequate behandeling en het belang van
lichaamsbeweging, is de kans groot dat de patiënt zelf ingrijpt waar mogelijk.
Het medicamenteus behandelen van een arterieel ulcus is enkel aangewezen als
adjuvante therapie of chirurgie niet kunnen worden toegepast.
Risicofactoren vermijden op jonge leeftijd en voldoende bewegen, zijn essentieel bij de
preventie van een arterieel ulcus.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
121
De behandeling van een arterieel ulcus is een langdurig proces en zal enkel door het
volhouden en accuraat opvolgen van de voorschriften tot een goed resultaat leiden.
Bij een veneus ulcus krijgt de patiënt het advies om in rust de benen hoog te leggen. Bij een
arterieel ulcus wordt dit niet aanbevolen en kan het de pijn zelfs doen toenemen (Aerts &
Nevelsteen, 1999; Flour, 2004).
Daeley (2005) raadt de patiënt aan om het been warm te houden. Door vasodilatatie en een
betere doorbloeding kan het zorgen voor vermindering van de pijn.
2.4.2 Voedings – en leefstijladvies
Verbeteren en bewaken van de voedingstoestand van de patiënt is belangrijk in de
zorgverlening. Toch is er enkel sprake van een probleem bij mensen die vaak eenzijdig of
onvoldoende eten (Aerts & Nevelsteen, 1990; Flour, 2004).
De inname van verzadigde dierlijke vetzuren werkt arteriosclerose in de hand. Patiënten met
een arterieel ulcus wordt aangeraden de inname van deze vetten te beperken (Westerhof,
1990).
Elevatie van het aangedane lidmaat kan niet worden aanbevolen en kan de pijn zelfs
doen toenemen. Wanneer het been warm wordt gehouden, kan door vasodilatatie een
vermindering van de pijn optreden.
Patiënten met een arterieel ulcus kunnen de inname van verzadigde dierlijke vetzuren best
beperken.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
122
3 Diabetische voet
Diabetes is een chronische aandoening die ongeveer 5% van de Belgische bevolking treft
(Daubresse, 2002; Jeffcoate & Harding, 2003; Nouwen, 2004; NICE, 2004). Patiënten met
diabetes mellitus lopen vaak meer risico op het ontstaan van voetletsels (diabetische voet)
(Aerts en Nevelsteen, 1999; Steed , 1997; Boulton et al., 2005; Kenshole & Macdonald,
2007). Ongeveer 15% van de diabetici zal in zijn leven ooit een diabetische voet ontwikkelen.
Omdat deze aandoening een belangrijk probleem kan vormen bij patiënten met diabetes
wordt in deze context stilgestaan bij de pathogenese van de aandoening, de mogelijkheden
tot diagnosestelling en de pijlers bij de behandeling en de preventie van een diabetische
voet.
3.1 Pathofysiologie
3.1.1 Definitie
Diabetische voet is een ernstige langetermijncomplicatie van diabetes mellitus (Dealey,
2005). Het is de verzamelnaam voor een verscheidenheid van letsels en afwijkingen aan de
voeten, veroorzaakt door neuropathische en/of vasculaire syndromen (Fletcher, 2007). Deze
afwijkingen kunnen variëren van nagelaandoeningen en huidbeschadiging tot infectie van
spieren en destructie van botstructuren (Aerts en Nevelsteen, 1999).
Uit de literatuur blijkt dat perifere neuropathie en perifeer vaatlijden de belangrijkste oorzaken
zijn voor het ontstaan van een diabetische voetwonde (Steed, 1997; SIGN, 2001; NICE,
2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006; Kenshole & Macdonald, 2007; Roger et al., 2007). Ook
fibrositis (limited joint mobility of vermindering van de gewrichtsbeweeglijkheid) kan als een
mogelijke oorzaak worden beschouwd (Daubresse, 2002; Nouwen, 2004; Roger et al.,
2007).
3.1.2 Oorzaken
3.1.2.1 Perifere neuropathie
Een diabetische voetwonde die veroorzaakt wordt door perifere neuropathie wordt in de
literatuur omschreven als een neuropatisch ulcus (Aerts en Nevelsteen, 1999).
Perifere neuropathie en perifeer vaatlijden zijn de belangrijkste oorzaken voor het
ontstaan van een diabetische voetwonde.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
123
Bij perifere neuropathie wordt een beschadiging van het nerveuze systeem gezien door
langdurige hyperglycemie (Nouwen, 2004; Gray et al., 2007). De belangrijkste gevolgen van
neuropathie zijn het verlies van gevoel en de veranderingen in de biomechanica van de voet
(Steed, 1997; Dealey, 2005; NIV et al., 2006; Steed, 2007). Naargelang het soort zenuw dat
is aangetast, kan een onderscheid gemaakt worden tussen sensorische neuropathie,
motorische neuropathie en/of autonome neuropathie (Aerts en Nevelsteen, 1999; AAPF,
2005).
Sensorische neuropathie leidt tot een verlies van gevoel voor pijn, druk en/of temperatuur
(Daubresse, 2002; NDF, 2003; NICE, 2004; NIV et al., 2006; Steed; 2007). Door het
verdwijnen van deze gewaarwordingen is de patiënt zich niet meer bewust van overdruk,
verbranding en/of trauma. Verwondingen worden door de patiënt niet of te laat opgemerkt.
Infectie en weefselverlies kunnen hierdoor reeds lange tijd aanwezig zijn vooraleer ze
worden opgemerkt en een adequate behandeling kan worden opgestart (Steed, 1997; Gray
et al., 2007).
Sensorische neuropathie is de belangrijkste aanleiding (50 tot 60%) tot het ontstaan van een
neuropatisch voetletsel en kan op een eenvoudige manier worden nagegaan aan de hand
van het monofilament (Nouwen, 2004; AAFP, 2005; Boulton et al., 2005; NIV et al., 2006;
Fletcher, 2007).
Motorische neuropathie kan leiden tot spierverzwakking en/of atrofie van de voetspieren. De
voet komt in klauwstand te staan en hamertenen kunnen voorkomen (Daubresse, 2002;
Daeley, 2005; Steed, 2007). Het gangpatroon van de patiënt wijzigt en er kunnen nieuwe
druk- en wrijvingsplaatsen gevormd worden.
Door deze veranderingen neemt de druk op de metatarsaal koppen in belangrijke mate toe
(Steed, 1997; Daeley, 2005; Steed, 2007). Er ontstaat eelt en vernietiging van het weefsel
die door de patiënt niet, of te laat worden opgemerkt (Nouwen, 2004; NIV et al., 2006).
Autonome neuropathie heeft invloed op de tonus van de bloedvaten. Wanneer
vasocontrictie en vasodilatatie inadequaat zijn, wordt de bloedvoorziening niet meer
afgestemd op de lokale behoeften. Bij autonome neuropathie kan de voet warm aanvoelen
en bestaat de kans op het ontstaan van neuropathisch oedeem.
Naast het veroorzaken van problemen met vasoconstrictie en vasodilatatie, kan autonome
neuropathie een rol spelen in de verminderde perspiratie van de huid. De huid verliest zijn
soepelheid, wordt dik, hard en droog met kloven tot gevolg (Aerts en Nevelsteen, 1999;
Daubresse, 2002; Boulton et al., 2005; NIV et al., 2006; Flecther, 2007; Steed, 2007). Ook
verstoorde proprioceptie kan een gevolg zijn van autonome neuropathie. Proprioceptie kan
omschreven worden als het onbewust reageren van het lichaam op een verhoging van druk.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
124
Hierdoor wordt voortdurend veranderd van houding. Wanneer deze prikkel wegvalt, blijft de
verhoogde druk aangehouden waardoor drukletsels met weefselbeschadiging en ulceraties
ontstaan (Nouwen, 2004).
Vaak leidt een combinatie van deze vormen tot het ontstaan van een ulcus.
Een onderliggende neuropathie kan niet alleen leiden tot een chronische voetwonde maar
kan ook aanleiding zijn tot het ontstaan van een charcot-voet. Een charcot-voet is een
zeldzame, relatief pijnloze en progressieve gewrichtsziekte. De aandoening komt vooral voor
bij langdurige diabetespatiënten en kan meerdere gewrichten treffen (Boulton et al., 2005).
Het precieze ontstaan van een charcot-voet is niet geheel duidelijk. Aangenomen wordt dat
neuropathie aanleiding kan geven tot een toegenomen botresorptie. Door de botaantasting is
een gering trauma voldoende voor een fractuur in de voet. Wanneer dit probleem niet tijdig
wordt erkend en aangepakt, kan dit leiden tot het instorten van de aangetaste gewrichten
met onherstelbare misvormingen van de voet tot gevolg (Nouwen, 2004).
De ernstige gevolgen van deze aandoening kan men enkel voorkomen door een vroegtijdige
diagnose en adequate behandeling (Nouwen, 2004). Deze behandeling kan bestaan uit het
ontlasten van de voet, bij voorkeur door gips, eventueel aangevuld met het toedienen van
bisfosfonaten (medicatie die de botresorptie remmen) in de acute fase.
3.1.2.2 Perifeer vaatlijden
Naast perifere neuropathie kan perifeer vaatlijden aan de basis liggen bij het ontstaan van
een diabetische voetwonde. Het perifeer vaatlijden is vaker een belangrijke factor bij de
prognose van het diabetisch voetulcus. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen
macroangiopathie en microangiopathie (Nouwen, 2004; NIV et al., 2006):
• Macroangiopathie is een aandoening ter hoogte van de grote arteriën. Dit resulteert
in verder evolueren naar stenose en/of occlusie. Symptomen die kunnen voorkomen
zijn claudicatio intermittens, rustpijn en uiteindelijk necrose van de niet meer
bevloeide gebieden (Steed, 1997). Het is belangrijk om er rekening mee te houden
dat klachten zoals claudicatio intermittens en rustpijn bij patiënten met diabetes vaak
minder uitgesproken zijn door een onderliggende neuropathische problematiek.
Bij perifere neuropathie wordt een beschadiging gezien van het nerveuze systeem door
langdurige hyperglycemie. De belangrijkste gevolgen zijn het verlies van gevoel en de
veranderingen in de biomechanica van de voet.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
125
Macroangiopathie wordt in de hand gewerkt door het innemen van vetrijke voeding,
roken, hypertensie, ouderdom en immobiliteit (Steed, 1997; SIGN, 2001; Nouwen,
2004; Boulton et al., 2005).
• Door diabetes worden de grote vaten vaak niet aangetast. De problemen situeren
zich soms vooral in de kleine voetarteriën (Daubresse, 2002; Daeley, 2005). Men
spreekt hierbij van microangiopathie. Hiermee wordt de initiële beschadiging van de
vaatwand, zowel in de arteriolen als in de capillairen, door microvasculaire sclerose,
bedoeld. Bij deze aandoening wordt de mogelijkheid tot vasodilatatie beperkter. Het
gevolg is een verminderde doorbloeding en een daling van de autoregulatie.
Uiteindelijk kan dit resulteren in een verminderde uitwisseling van voedingsstoffen,
een verminderde afvoer van afvalstoffen, een verminderd vermogen tot herstel en
minder afweer tegen infecties (Nouwen, 2004). De flow kan extra bemoeilijkt worden
door de verhoogde viscositeit van het bloed (Aerts en Nevelsteen, 1999).
In de literatuur wordt dit ulcus vaak omschreven als het ischemisch ulcus (Aerts en
Nevelsteen, 1999).
3.1.2.3 Fibrositis
Fibrositis, ook wel cheiro-artropathie of limited joint mobility, kan gedefinieerd worden als een
verdikking en verstijving van de peri-articulaire bindweefselstructuren rond de gewrichten
(Aerts en Nevelsteen, 1999). De bewegingmogelijkheden van het gewricht worden hierdoor
beperkt (Nouwen, 2004; NIV et al., 2006). Deze beperkte gewrichtsbeweeglijkheid wordt bij
diabetici waarschijnlijk veroorzaakt door de niet-enzymatische glycolisatie van de
collageenvezels van de gewrichtsligamenten, de weke weefsels en de huid (De Geest et al.,
1998; Daubresse, 2002).
De aandoening manifesteert zich aan de voeten voornamelijk ter hoogte van het eerste
metatarso-falangiaal gewricht (Roger et al., 2007). Dit kan de correcte afrol van de voet
tijdens het stappen verhinderen en bijdragen tot misvorming en verandering van het
gangpatroon. Hierdoor kan op bepaalde plaatsen een verhoogde druk inwerken (Daubresse,
2002).
Limited-joint-mobility komt voor bij 30 tot 58% van de insulineafhankelijke diabetici en bij 50
tot 76% van de niet-insulineafhankelijken.
Het perifeer vaatlijden is een belangrijke factor bij de prognose van een diabetisch
voetulcus.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
126
Wanneer deze aandoening gepaard gaat met neuropathie zal de patiënt de verhoogde druk
niet opmerken en kan een drukletsel ontstaan. Profylactische chirurgische correctie kan
effectief zijn bij het voorkomen van diabetische voetulcera (Roger et al., 2007).
3.1.3 Besluit
Een diabetische voetwonde kan een rechtstreeks gevolg zijn van neuropathie of angiopathie.
Vaker is het echter de combinatie van beide die aan de basis kan ligt (SIGN, 2001; NIV et
al., 2006). In de literatuur wordt aangegeven dat 40% van alle diabetische wonden
veroorzaakt wordt door een combinatie van neuropathie en angiopathie (Jude et al., 2003;
Dealey, 2005; Steed, 2007; Kenshole & Macdonald, 2007). In geval van deze combinatie kan
gesproken worden van een neuro-ischemisch ulcus. Volgens Boulton et al. (2005) houdt de
combinatie een zeker gevaar in. Door het neuropathisch lijden merkt de patiënt de
alarmsignalen van een onderliggend arterieel lijden minder of helemaal niet op. Zo kan een
zwart necrotische wonde door de patiënt als niet pijnlijk worden aangeduid (Nouwen, 2004).
Er werd geopteerd om de verdere uiteenzetting te richten op het neuropatisch ulcus. Het
ischemisch diabetisch ulcus is immers een vorm van een arterieel ulcus, voor de diagnostiek,
de behandeling en de preventie van dit soort wonden kan worden verwezen naar hoofdstuk
2: ‘Arterieel ulcus’.
3.2 Diagnostiek
Het vroegtijdig vaststellen van een mogelijk voetprobleem kan voor de patiënt heel wat leed
besparen. Het vaststellen van de oorzaak en stellen van een differentieeldiagnose nemen
hierbij een belangrijke plaats in. Bevragen van de patiënt, het uitvoeren van een gericht
lichamelijk onderzoek en het eventueel aanwenden van aanvullende technische
onderzoeken kunnen de hulpverlener helpen een correcte diagnose te stellen.
Het doppleronderzoek en een arteriografie zijn niet geïndiceerd indien een neuropathisch
ulcus wordt vermoed. Ze worden bij diabeten enkel aangewend om een arterieel probleem te
kunnen uitsluiten (Steed, 2007).
Een diabetische voetwonde wordt in bijna de helft van de gevallen veroorzaakt door een
combinatie van neuropathie en angiopathie.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
127
3.2.1 Anamnese
Bij een diabetespatiënt is het belangrijk een aantal risicofactoren (al dan niet gelinkt aan de
diabetes) na te gaan (Aerts en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003; NICE, 2004; Boulton et al.,
2005; Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2005; Steed, 2007):
• Leeftijd boven de 60 jaar.
• Meer dan 10 jaar bestaande diabetes mellitus.
• Gekende voetproblemen.
• Ulcera in het verleden.
• Andere diabetische complicaties zoals visusproblemen en nierafwijkingen.
• Overgewicht.
Naast het bevragen van de algemene gezondheidstoestand van de patiënt kan het voor de
hulpverlener nuttig zijn inzicht te verwerven in de diabetesproblematiek, de sociaal
economische status en de leefwijze van de patiënt (Aerts en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003;
Boulton et al., 2005). Inzicht in de diabetesproblematiek kan verkregen worden door het
bevragen van het type diabetes, de therapie die reeds werd voorgeschreven, de
bloedsuikerregulatie en het kennisniveau van de patiënt omtrent zijn aandoening en
behandeling (NDF, 2003). Daarnaast kunnen de socio-economische status en de leefwijze
van de patiënt een invloed hebben op de prognose van de voetwonde. Om hierover
informatie te verwerven, kan gevraagd worden naar mobiliteit, huisvesting, mantelzorg,
familie en andere vormen van ondersteuning, roken, alcoholconsumptie, werk, schoeisel,
verminderde of slechte voedingstoestand en sociaal isolement (International Working Group
on the Diabetic Foot, 1999; AAFP, 2005).
3.2.2 Lichamelijk onderzoek en klinische kenmerken
Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen helpen
om de precieze oorzaak van het diabetische defect na te gaan en op die manier volgende
ulceraties te voorkomen (Dealey, 2005).
3.2.2.1 Locatie
Een neuropathisch ulcus is meestal gelokaliseerd aan de voetzool, ter hoogte van de grote
teen, de hiel of aan de onderkant van de voorvoet (metatarsaalkoppen), en tussen de tenen.
Een ulcus gelokaliseerd bovenop de tenen of ter hoogte van de teentoppen zal eerder een
arteriële origine kennen. De locatie van het ulcus kan dus informatie geven over de mogelijke
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
128
oorzaak (Aerts en Nevelsteen, 1999; Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004;
Dealey, 2005; Steed, 2007):
• Slecht passende schoenen zullen vooral aanleiding geven tot ulceraties op de toppen
van de tenen en aan de laterale kant van de voet.
• Te nauw zittende schoenen leiden tot een ulcus tussen de tenen.
• Diabetische ulcera bovenop de tenen zijn vaak het gevolg van klauwtenen. Het
aanwenden van een uitgeholde zool kan hier een oplossing bieden.
• Ulceraties op de voetzool ter hoogte van de metatarsalen worden veroorzaakt door
een deformiteit van de voet en verhoogde druk (Steed, 2007).
3.2.2.2 Klinisch beeld
Het visuele beeld van een neuropathisch defect kan variëren. Meestal wordt het ulcus
omringd door eelt en bevat het wondbed fibrineus beslag. Zwarte necrose komt zelden voor,
dit beeld wordt eerder gezien bij ulcera met een arteriële origine. Er wordt weinig tot geen
exsudaat geproduceerd, de voet heeft een normale kleur en voelt warm aan (Aerts en
Nevelsteen, 1999; SIGN, 2001; Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004; Dealey,
2005; McIntosh & Newton, 2006).
Eelt- en/of blaarvorming en kloven zijn eenvoudig vast te stellen en kunnen wijzen op een
mechanische overbelasting.
Deze klinische manifestaties kunnen alarmsignalen vormen voor het ontstaan van
neuropathische ulcera (Boulton et al., 2005; McIntoch et al., 2006).
De omliggende huid is droog en schilferig maar dit beeld is erg atypisch en komt vaak ook bij
andere chronische wonden voor (Aerst en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003).
Wanneer de voet verder geïnspecteerd wordt, kan de uitgebreidheid van het letsel worden
nagegaan. Aangeraden wordt om het wondbed uitvoerig af te tasten door middel van een
peilsonde om de diepte van de wonde te evalueren. Een adequate beoordeling is belangrijk
maar kan bemoeilijkt worden door de aanwezigheid van eelt (Nouwen, 2004). Idealiter wordt
dit weefsel vóór het beoordelen verwijderd (NIV et al., 2006).
Verder kunnen kunnen deformiteiten van de voet en/of tenen worden gezien (SIGN, 2001).
Karakteristieke letsels zijn klauwtenen, hamertenen, hallux valgus, hallux varus, holle voet,
prominente metatarsale koppen en/of artropathie van charcot.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
129
Opmerking: unilateraal oedeem, crepitaties en een grote pijngevoeligheid bij
onderzoek kunnen wijzen op een beginnende infectie (Aerts en Nevelsteen, 1999).
Ook wanneer deze symptomen niet voorkomen, mag een mogelijke infectie niet
volledig worden uitgesloten.
3.2.2.3 Voelen van de pulsaties
Bij een diabetische voetwonde is het kunnen stellen van een differentieel diagnose
belangrijk. Hierdoor kan met zekerheid de origine van het ulcus bepaald worden en een
verdere behandeling worden opgestart. Onderzoek naar eventueel perifeer vaatlijden kan
eenvoudig gebeuren door het voelen van de pulsaties ter hoogte van de voetarteriën.
Wanneer deze sterk en duidelijk te voelen zijn, is de bloedflow voldoende en kan een
macroangiopathisch probleem vaak uitgesloten worden. (Aerts en Nevelsteen, 1999;
Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; NICE, 2004; Nouwen, 2004; Dealey, 2005; Steed,
2007). De projectgroep merkt op dat aandacht voor een microangiopathisch probleem
aangeraden blijft.
3.2.2.4 Klachten
Door het sensorieel verlies zal de patiënt vaak weinig klachten uiten (Aerts en Nevelsteen,
1999). Wanneer symptomen optreden, zijn deze meestal uiteenlopend. Het duidelijk en
concreet bevragen van de pijnsensatie kan belangrijk zijn (NDF, 2003). De patiënt kan
klagen over branderige, plots opkomende krampachtige pijn in de benen. De pijnklachten
komen vooral ‘s nachts voor (Aerts en Nevelsteen, 1999; Boulton et al., 2005; Kenshole &
Macdonald, 2007).
Daeley (2005) stelt dat vooral patiënten met een neuro-ischemisch letsel pijn melden.
Een neuropathisch diabetische voetwonde is meestal gelokaliseerd tussen de tenen of aan
de voetzool, ter hoogte van de grote teen, de hiel of aan de onderkant van de voorvoet.
Het ulcus wordt meestal omringd door eelt en het wondbed bevat fibrineus beslag.
Exsudaat komt weinig voor.
Eelt, blaarvorming en kloven zijn makkelijk te herkennen en wijzen op een mechanische
overbelasting. Daarnaast kunnen deformiteiten van de voeten en/of tenen worden
opgemerkt.
Door het sensorieel verlies worden bij een neuropathisch ulcus vaak weinig klachten
geuit. Toch kunnen bij infectie of door het neuropathisch lijden zelf pijnklachten
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
130
3.2.2.5 Classificatie
Om te komen tot eenvormigheid in communicatie, behandelingsmogelijkheden,
diagnoseprotocols en prognoses verschenen de laatste jaren heel wat classificaties om
diabetische voetwonden in te delen. Enkele voorbeelden zijn de Coleman-classificatie, de
Texas University Classification Systemen en de Simple Staging Classification. Er bestaat
geen internationale, algemeen erkende classificatie voor de verschillende voetlaesies bij
diabetes mellitus. De Wagner-classificatie wordt vaak gebruikt omdat ze eenvoudig is
(Wagner, 1981) maar heeft als nadeel dat ze voor wetenschappelijke doeleinden
onvoldoende nauwkeurig is (NIV et al., 2006). De in 1996 geïntroduceerde ‘University of
Texas Diabetic-Wound Classification’ van Armstrong vormt een alternatief (Roger et al.,
2007). Meer recent ontwikkelde de International Working Group of the Diabetic Foot
(IWGDF), de PEDIS classificatie (Schaper, 2004):
Tabel 19: De Wagner- classificatie
Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Graad 5 Graad 0: Geen laesies, hoogstens hyperkeratose en/of verkeerde voetstand. Graad 1: Oppervlakkige wonde. Graad 2: a) Diep ulcus tot aan het gewrichtskapsel, pezen of botten zonder infectie.
b) Diep ulcus tot aan het gewrichtskapsel, pezen of botten met infectie. Graad 3: Diep ulcus met abcesvorming, osteomyelitis, infectie van het gewrichtskapsel Graad 4: Begrensde necrose aan de voorvoet of bij de hiel. Graad 5: Necrose dat de volledige voet beslaat of een groot gedeelte ervan.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
131
Tabel 20: University of Texas Diabetic-Wound Classification
Tabel 21: De Pedis- classificatie
P Perfusion Zijn er problemen met de perfusie van de voet? E Extent/size Wat is de omvang van de wonde? D Depth/tissue loss Hoe diep is de wonde? Welk weefsel is aangetast? I Infection Zijn er tekenen van infectie? S Sensation Welke gewaarwordingen, sensaties worden door de patiënt
geuit?
Het lichamelijk onderzoek kan gestuurd worden door de classificatieschema’s (Nouwen,
2004; Dealey, 2005).
3.2.3 Aanvullend technisch onderzoek
3.2.3.1 Standaard neurologisch onderzoek
Bij patiënten waarbij wordt vermoed dat het actief ulcus een neuropathisch origine kent, kan
aanbevolen worden om naast de anamnese een neurologisch onderzoek uit te voeren. Dit
kan een sensibiliteitsonderzoek, het testen van de reflexen en het nagaan van de kracht
omvatten.
Bij het classificeren van neuropathische voetwonden kunnen de Wagner-classificatie, de
University of Texas-Wound Classification en de PEDIS-classificatie gebruikt worden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
132
Door gebruik te maken van een 10 gr. mmHg monofilament kan de mate van diabetische
neuropathie op een eenvoudige manier worden opgespoord (Steed, 1997; Valk et al., 1997,
Armstrong, 2000; SIGN, 2001; Nouwen, 2004; AAFP, 2005; NVN & NVKNF, 2005; NIV et al.,
2006; Steed et al., 2006; Steed, 2007; Roger et al., 2007). Het monofilamentonderzoek
volgens Semmes-Weinstein is een reproduceerbare, waardevolle test voor het meten van de
sensibiliteit in de voet (NVN & NVKNF, 2005). Het bestaat uit een houder waarin een
nylondraad met gestandaardiseerde dikte kan geplaatst worden. De draad word verticaal
tegen de huid gedrukt en creëert zo een druk van 10 gram op verschillende plaatsen op de
voet. Wanneer de patiënt de prikkels niet opmerkt, kan worden besloten dat het
beschermende pijngevoel te laag is (Armstrong, 2000; Nouwen, 2004). Bij patiënten met
neuropathie kan, bij het uitvoeren van deze gevoelstest, een verminderde of afwezige
sensatie voorkomen (Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004; Boulton et al.,
2005; Roger et al., 2007). Booth en Young (2000) benadrukken dat het monofilament
maximum bij 10 personen per dag mag worden toegepast en het toestel 1 dag nodig heeft
voor het visco-elastische herstel. Wanneer dit niet gerespecteerd wordt, kunnen verkeerde
metingen gebeuren.
Naast druk kan ook het toedienen van vibraties, een verlies aan gevoel doen vaststellen. Bij
deze methode kan een 128-Hz stemvork of een biotensiometer gebruikt worden (Boulton et
al., 2005; NVN & NVKNF, 2005; Roger et al., 2007). De metingen met de stemvork zijn
eenvoudig uit te voeren en de variabiliteit tussen de metingen is klein. De vibratiezin neemt
af met de leeftijd. De RS-stemvork (Rydel-Seiffer) of biotensiometer heeft een
schaalverdeling van 0-8. Wanneer de patiënt de trillingen blijft voelen, kan deze een
maximumscore van 8 verkrijgen (Roger et al., 2007).
3.2.3.2 Elektromyografie (EMG)
Om een uitspraak te kunnen doen over de mogelijke evolutie van de diabetische voet kan
het aangeraden zijn informatie over de uitgebreidheid van de neuropathie te verkrijgen. Dit
kan door het uitvoeren van een EMG of elektro-myo-grafie. Het onderzoek heeft als doel de
elektrische activiteit van de zenuwen te bestuderen en maakt het mogelijk een stoornis in de
sensomotorische zenuwgeleiding op te sporen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
133
3.3 Behandeling
Bij het ontstaan van een diabetische voetwonde ligt vaak een multifactoriële pathologie aan
de basis. Hierdoor wordt een diabetisch ulcus best multidisciplinair aangepakt. Zowel een
diabetoloog, een vaatheelkundige, een orthopedist, een verpleegkundige, een podoloog, een
fysiotherapeut, een radioloog, een dermatoloog als een maatschappelijke
patiëntenbegeleider kunnen deel uitmaken van het multidisciplinaire voetteam (DoH, 2001;
WOCN, 2004; Nouwen, 2004; NICE, 2004; McIntosh & Newton, 2006).
Effectieve zorg betreft een goede relatie tussen de patiënt en de professional. Iedere
beslissing moet door beiden samen getroffenworden (NICE, 2004).
Naast lokale wondzorg, zijn ook een optimale diabetesregulatie, voedingstoestand en
voethygiëne van groot belang (Aerts en Nevelsteen, 1999; NDF, 2003; Nouwen, 2004).
Adequate controle over de diabetes door een dieet, orale medicatie of insuline is een
noodzakelijke voorwaarde om een diabetische voetwonde te kunnen genezen (NDF, 2003;
Dealey, 2005; Steed, 2007; Kenshole Macdonald, 2007). De aanpak van het ulcus zelf zal
afhankelijk zijn van de causale factoren (Dealey, 2005). Algemeen kan gesteld worden dat
tijdig inschakelen van de 2de lijnszorg bij patiënten met een diabetische voetwonde belangrijk
is en erger kan voorkomen (NDF, 2003).
3.3.1 Lokale wondbehandeling
Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5:
‘Wondbehandeling’. In dit hoofdstuk wordt beschreven wat de wetenschappelijke
aanbevelingen zijn voor de lokale wondbehandeling van een chronisch ulcus. Hier wordt,
afhankelijk van de eigenschappen de diabetische voetwonde, een meer specifieke aanpak
voorgesteld. Naast een keuze op basis van het aanwezige weefsel in het wondbed (een
wonde met matig verweekte necrose, beperkte hoeveelheid fibrineus beslag,
Wanneer de patiënt de druk toegediend door een 10 gr. mmHg monofilament niet opmerkt,
kan besloten worden dat het beschermende pijngevoel te laag of afwezig is.
Informatie over de uitgebreidheid van de neuropathie kan verkregen worden door het
uitvoeren van een elektro-myo-grafie.
Adequate controle over de diabetes door een dieet, orale medicatie of insuline is een
noodzakelijke voorwaarde om een diabetische voetwonde te kunnen genezen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
134
granulatieweefsel of epithelialisatie), kan gekozen worden tussen de opties veel exsudaat,
matig exsudaat, weinig tot geen exsudaat en omgaan met infectie. Per keuzemogelijkheid
werd aangepast en praktijkgericht advies voorzien.
3.3.1.1 Matig verweekte necrose
Bij een neuropathisch defect wordt aanbevolen het fibrineus beslag en het eelt rond de
wonde chirurgisch weg te snijden. Dit kan een betere beoordeling van de diepte en de
omvang van de wonde toelaten. Eventuele aantasting van bot en ongedraineerd pus kunnen
door het verwijderen van eelt beter geobserveerd worden. De wonde en de wondomgeving
worden mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met een
fysiologische oplossing of leidingwater. Op het wondbed wordt een debriderende gel of
verband aangebracht om het nog resterende fibrineus weefsel autolytisch te debrideren,
voorbeeld een hydrogel of een schuimverband (Aerts en Nevelsteen, 1999; NICE, 2004;
WOCN, 2004; Nouwen, 2004; Dealey, 2005). Matig tot sterk exsuderende wonden worden
afgedekt met een secundair absorberend verband. Droge en weinig exsuderende wonden
worden secundair afgedekt met een beschermend, niet-inklevend verband.
Opmerking: Eventueel kan, na overleg met de arts, geopteerd worden voor het
toepassen van vacuümtherapie om het fibrineus beslag uit het wondbed te zuigen.
3.3.1.2 Beperkte hoeveelheid fibrineus beslag
Er wordt aanbevolen het fibrineus beslag en het eelt rond de wonde chirurgisch weg te
snijden. De wonde en de wondomgeving worden gereinigd door middel van een gaasdepper
of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Matig tot sterk exsuderende wonden
worden afgedekt met een debriderend, sterk absorberend verband, bij voorkeur een
schuimverband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een
debriderend verband, bij voorkeur een hydrogel of een hydrocolloïd.
Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken
van een alginaat en een hydrogel of een hydrocolloïde pasta en een hydrocolloïd
verband.
3.3.1.3 Granulatieweefsel
Bij een granulerende diabetische voetwonde wordt aanbevolen het eelt rond de wonde
chirurgisch weg te snijden. Het wondbed en de wondomgeving worden gereinigd door middel
van een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk
exsuderende granulerende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
135
• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in
een fysiologische oplossing of leidingwater of
• het appliceren van osmotische agentia zoals hydrocolloïdpoeder of
• het aanwenden van een alginaatverband.
Een matig exsuderende wonde wordt afgedekt met een niet-inklevend, absorberend verband
of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband. Droge of
weinig exsuderende granulerende wonden worden bij voorkeur afgedekt met een
geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair klevend verband.
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de
exsudatiegraad, geopteerd worden voor een andere aanpak:
Veel exsudaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.
Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een
schuimverband of na overleg met de arts het toepassen van vacuümtherapie.
3.3.1.4 Epithelialisatieweefsel
Wanneer eelt rond de wonde aanwezig is, wordt aanbevolen dit weefsel eerst chirurgisch te
verwijderen. De wonde en de wondomgeving worden gereinigd door middel van een
gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk
exsuderende epithelialiserende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden
door:
• het aanbrengen en laten opdrogen in het wondbed van vochtige gazen gedrenkt in
een fysiologische oplossing of leidingwater of
• het appliceren van osmotische agentia zoals hydrocolloïdpoeder of
• het aanwenden van een alginaatverband.
Een matig exsuderende wonde wordt afgedekt met een niet-inklevend, absorberend verband
of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband. Een droge
of weinig exsuderende epithelialiserende wonde wordt afgedekt met een geïmpregneerd
verband of een polyurethaanfilm.
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare epithelialisatie kan, afhankelijk van de exsudatiegraad,
geopteerd worden voor een andere aanpak:
Veel en Matig exsudaat: Wanneer reëpithelialisatie te traag op gang komt kan, na
overleg met de arts, geopteerd worden voor het toedienen
van keratinocyten, groeifactoren, huidenten of
hyaluronzuurproducten (Nouwen, 2004).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
136
Weinig tot geen exsudaat: Na overleg met de arts kan geopteerd worden voor het
toepassen van een heelkundige reconstructie of het
aanwenden van biologische verbanden.
3.3.1.5 Omgaan met infectie
Infectie wordt vaker gezien als een ernstige complicatie bij een diabetische voet. De
behandeling hiervan moet prioritair zijn. Er wordt aanbevolen om infectie te diagnosticeren
op basis van klinische observatie. Het afnemen van wondculturen bij diabeten kan resulteren
in vals positieve of vals negatieve waarden.
Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd: bij gram positieve kiemen gaat de voorkeur uit
naar Chloorhexidine 0.5% of KMnO4 1/10 000 opl, bij gram negatieve kiemen wordt
geopteerd voor azijnzuur 0.5%
Na het ontsmetten kan in het wondbed een antiseptische gel (polyvidon iodine gel) of
antibiotische zalf (zilversulfadiazine) aangebracht worden of men kan geïmpregneerde
verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle) gebruiken. Het primair verband wordt
afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.
Een majeure bacteriële infectie wordt bij voorkeur aangepakt met een breedspectrum
systemische antibioticum in combinatie met een lokaal antisepticum (SIGN, 2001;
Daubresse, 2002; NDF, 2003; WOCN, 2004; NICE, 2004; Dealey, 2005; Gray & Cooper,
2006; McIntosh & Newton, 2006; Steed et al., 2006):
• Bij oppervlakkige infectie volstaat meestal het toedienen van orale antibiotica.
Patiënten met een meer uitgebreide infectie en systemische symptomen zoals
koorts worden vrijwel steeds gehospitaliseerd en behandeld met intraveneuze
antibiotica.
• Bij diepe geïnfecteerde ulcera kan gekozen worden voor een tweede of derde
generatie cefalosporines of voor een quinolone. Hieraan kan clindamycine
worden toegevoegd om ook de anaërobe flora aan te pakken.
• Wanneer de infectie niet reageert op de therapie kan dit wijzen op een
osteomyelitis. Bij deze diepe infectie kan een chirurgische drainage
overwogen worden waarbij necrotisch weefsel en geïnfecteerd bot verwijderd
kunnen worden (Daeley, 2005; White & Harding, 2006; NIV et al., 2006;
Steed, 2007).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
137
Lokaal aanwenden van antibiotische producten kunnen een cytotoxisch effect hebben ter
hoogte van de gezonde cellen en worden indien mogelijk vermeden (Steed, 2007).
Opmerking: Bij een diabetische voetwonde kan ook ischemie aan de basis liggen. Bij
zwarte necrose wordt gezien, wordt aanbevolen de vasculaire situatie onmiddellijk te
beoordelen en te corrigeren voordat het weefsel wordt verwijderd (Aerts en
Nevelsteen, 1999; Nouwen, 2004; Steed, 2007).
3.3.2 Ondersteunende therapie
Reduceren van druk ter hoogte van het ulcus blijkt belangrijk voor de genezing van een
neuropathisch letsel maar wordt vaak vergeten (Dealey, 2005; Steed et al., 2006; McIntosh &
Newton, 2006; Steed, 2007). Er bestaan heel wat mogelijkheden om tot deze drukreductie te
komen:
3.3.2.1 Tijdelijke vilttherapie
In afwachting van de definitieve therapie kunnen pijnlijke drukplekken of wondjes door middel
van vilt en tape onmiddellijk ontlast en beschermd worden. Bij deze manier van werken
wordt vaak op een korte tijd een goed resultaat verkregen.
3.3.2.2 Total contact cast (TCC)
In de literatuur wordt total contact casting vaak aangehaald als de gouden standaard om
druk ter hoogte van een actief ulcus te kunnen reduceren (Mueller, 1989; NICE, 2004;
McIntosh & Newton, 2004; Armstrong et al., 2005; NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007).
Een total contact cast of TCC is een minimaal gewatteerd gipsverband gemodelleerd naar de
vorm van de voet. Hierdoor kan een gelijkmatige belasting verkregen worden over de gehele
Het is aan te raden het eelt rond de wonde te verwijderen. Fibrineus beslag in het
wondbed wordt gedebrideerd, afhankelijk van de hoeveelheid wordt gekozen voor
chirurgisch debrideren of aanbrengen van een debriderend verband zoals een hydrogel of
een schuimverband.
Bij een neuropathisch ulcus mag een verband in geen geval bijkomende druk veroorzaken.
Een granulerend neuropathisch ulcus wordt beschermend afgedekt met een hydrocolloïd.
Wanneer reëpithelialisatie te traag op gang komt, wordt geopteerd voor het toedienen van
keratinocyten, huidenten, groeifactoren of hyaluronzuurproducten.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
138
voetzool en kan de druk ter hoogte van een actief ulcus gereduceerd worden (Armstrong et
al., 2005; NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007).
Een total contact cast wordt vooral toegepast voor het reduceren van druk ter hoogte van de
voorvoet. Deze methode blijkt minder geschikt voor actieve ulcera ter hoogte van de hiel en
diabetische voetulcera waarbij infectie, osteomyelitis of ischemie vermoed wordt. Deze
laatste vormen meestal een contra-indicatie voor het toepassen van TCC (McIntosh &
Newton, 2004; NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007).
Het voordeel van deze methode is dat het gipsverband niet verwijderd kan worden door de
patiënt waardoor een hoge therapietrouw kan bekomen worden.
Nadelig aan een TCC is dat bijkomende schade berokkend kan worden ter hoogte van het
ulcus, als het verband niet adequaat is aangebracht. Daarnaast is het door het toepassen
van een TCC niet mogelijk om actieve ulcera op regelmatige basis te observeren. Ook
klaagt de patiënt over hinder bij het slapen en het moeilijk kunnen douchen of nemen van
een bad (Armstrong et al., 2007).
Door deze therapie kan 85 tot 92% van de druk weggenomen worden waardoor genezing in
72 tot 100% kan optreden (NIV et al., 2006; Armstrong et al., 2007). Ook bij het wandelen
zorgt een total contact cast voor een gelijkmatige drukverdeling over de gehele voetzool.
3.3.2.3 De afneembare cast walkers en de instant total contact cast
Er bestaan verschillende afneembare ‘cast walkers’ die kunnen toegepast worden bij
neuropathische voetulcera. Deze hulpmiddelen zijn vervaardigd uit kunststof. De voet en het
onderbeen worden omsloten door polstermaterieel en er is ook een inlegzool (NIV et al.,
2006). De afneembare laars biedt voordelen. Ze is minder duur in termen van tijd en
materiaal dan de total contact cast en wordt door patiënten beter verdragen. Bijkomend
voordeel is dat de laars makkelijk kan verwijderd worden voor inspectie en het aanbrengen
van topische middelen. Geïnfecteerde wonden vormen geen tegenindicatie (Armstrong et al,
2007). Het drukreducerend vermogen blijkt even groot te zijn als bij een total contact cast. Toch
worden bij het toepassen van een afneembare cast walker lagere genezingspercentages
gerapporteerd (Lavery et al., 1996). De mogelijkheid van de patiënt om de laars zelf te
verwijderen, kan een gebrekkige therapietrouw in de hand werken. Dit kan een verklaring zijn
voor het verschil in genezing (Armstrong et al, 2007). Om de nadelen van een afneembare
cast walker te omzeilen, werd de instant total contact cast ontworpen. Bij deze methode
wordt een afneembare cast walker bijkomend ingepakt met een klevende laag of
gipsverband (Armstrong et al, 2007).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
139
3.3.2.4 Scotchcast laars
De scotchcast laars is een alternatief voor het gipsverband en is ook veel lichter. Het is een
gewatteerde voorgevormde laars tot net boven de enkel. De plaats waar het ulcus voorkomt
kan vrijgelaten worden waardoor geen druk kan inwerken. Het verband kan gecombineerd
worden met een sandaal zodat de mobiliteit van de patiënt bevorderd wordt. Het voordeel
van dit soort schoeisel is dat de mogelijkheid bestaat om het makkelijk te verwijderen
waardoor regelmatige inspectie van de wonde kan plaatsvinden. Een nadeel is dat de patiënt
de laars makkelijk achterwege kan laten (Armstrong et al, 2007).
3.3.2.5 De halve schoen of ‘loopschoen’
De halve schoen is initieel ontwikkeld om de druk op de voorvoet te kunnen reduceren. De
schoen is relatief goedkoop en makkelijk aan te brengen. Toch blijkt uit verschillende
onderzoeken dat een total contact cast een hoger drukreducerend vermogen heeft dan de
halve schoen (Chantelau et al., 1993; Lavery, 1996; Armstrong et al., 2007).
3.3.2.6 Inlegzolen en orthesen in een confectieschoen
Wanneer het gaat om kleine stands- en/of loopafwijkingen kan het gebruik van inlegzolen in
combinatie met een confectieschoen worden aangeraden. Bij interdigitale ulcera of
teenulcera ten gevolge van standsafwijkingen kan een teenorthese worden gebruikt om het
ulcus te ontlasten (NIV et al., 2006).
Deze therapeutische middelen zijn relatief goedkoop maar het drukreducerend vermogen is
te laag om toe te passen als behandeling van actieve ulcera. Ze kunnen wel aanbevolen
worden als preventie van recidieven (McIntosh & Newton, 2004).
3.3.2.7 Therapeutische schoenen
Op maat gemaakte therapeutische schoenen zijn erg duur en worden enkel aanbevolen
wanneer het gaat om majeure afwijkingen. Net zoals bij inlegzolen en orthesen is het
drukreducerend vermogen van therapeutische schoenen te laag voor de behandeling van
actieve ulcera. Ze kunnen wel aanbevolen worden als preventie van recidieven (McIntosh &
Newton, 2004).
3.3.3 Topische behandeling
Uit een gerandomiseerd, prospectief, dubbel blind onderzoek blijkt dat het toepassen van
platelet-derived growth factors (PDGF) effectief kan zijn bij het genezen van een
neuropathisch diabetisch ulcus (WOCN, 2004; Steed et al., 2006; NIV et al., 2006; Steed,
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
140
2007). PDGF werd ook door de US Food and Drug Administration goedgekeurd (Steed,
2007). Groeifactoren zijn een subklasse van de cytokines. Dit zijn proteïnen, gebruikt bij de
intercellullaire communicatie. Groeifactoren hebben als hoofddoel het stimuleren van de
celproliferatie. Het resultaat is sterk afhankelijk van het type groeifactor. PDGF zorgt voor de
mobilisatie van neutrofielen, fibroblasten en mogelijks monocyten via een mechanisme van
chemotaxis*.
* Beweging van een organisme in een bepaalde richting onder invloed van een chemische
prikkel.
3.3.4 Pijn
Door neuropathisch lijden kan een diabetische voetwonde relatief pijnloos zijn. Toch kan de
patiënt pijnklachten uiten, bijvoorbeeld bij een diepe infectie of door het neuropatische lijden
zelf (White & Harding, 2006).
Om de pijn te reduceren kan, net zoals bij andere chronische wonden, gebruik gemaakt
worden van verbanden die een vochtig wondklimaat creëren (Steed et al., 2006) aangevuld
met het toedienen van analgetica: in eerste instantie kan een paracetamol voorgeschreven
worden. Dit is echter vaak onvoldoende waardoor geopteerd kan worden voor een lage
dosering tricyclisch antidepressivum. Wanneer ook dit geen vermindering van de
pijnklachten geeft, kan een anticonvulsivum zoals carbamazepine en gabapentin overwogen
worden (SIGN, 2001; NFD, 2003; WOCN, 2004; Daeley, 2005).
3.3.5 Chirurgische behandeling
Wanneer een diabetische voetwonde enkel een veneuze origine kent, beperkt de
chirurgische behandeling zich tot het debrideren van fibrineus beslag/eelt of het corrigeren
van standsafwijkingen. Het doel van het chirurgisch ingrijpen, is het verkrijgen van een
drukreductie ter hoogte van de drukpunten.
Wanneer een diepe infectie met osteomyelytis voorkomt, kan geopteerd worden om het
geïnfecteerd stuk bot chirurgisch te verwijderen.
Aanvullend kan gesteld worden dat diabetische voetulcera of een complicatie zoals infectie,
de hoofdindicatie (80 tot 90%) vormen voor het uitvoeren van amputaties (Daubresse, 2002;
Boulton et al., 2005; NIV et al., 2006). Bij een infectie die niet meer te controleren is en zich
verder verspreidt over de rest van het been kan amputatie de enige oplossing vomen (NICE,
2004; Dealey, 2005).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
141
3.4 Preventie
Een adequate monitoring van de patiënt door een multidisciplinair team en accurate educatie
van de patiënt en zijn omgeving kunnen aanbevolen worden als preventieve maatregelen
(SIGN, 2001; WOCN, 2004; Dealey, 2005; AAPF, 2005; Boulton & Armstrong, 2005).
3.4.1 Monitoring van de patiënt
3.4.1.1 Onderzoek
Door regelmatige controle kan het risico op het ontwikkelen van een diabetische voetwonde
en de noodzaak tot behandeling worden nagegaan (Nouwen, 2004; McIntosh & Newton,
2006).
Aan diabeten kan aanbevolen worden om minstens 1 maal per jaar op controle te gaan bij de
behandelende arts (NDF, 2003; NICE, 2004; Dealey, 2005; McIntosh & Newton, 2006; NIV
et al., 2006; Rogers et al., 2007). De arts kan een glycemiecontrole en gericht
voetzonderzoek uitvoeren.
Volgens Armstrong (1998) en Peters (2001) kan de Simm’s classificatie een leidraad zijn
voor het bepalen van de frequentie van de controles en het inschatten van het risicoprofiel
van de patiënt.
Tabel 22: De SIMM’s classificatie
Graad Observaties Aanbevolen frequentie
0 Geen verlies van protectieve sensibiliteit of perifeer arterieel vaatlijden
Controle 1x /12 maanden
1 Verlies van protectieve sensibiliteit of perifeer arterieel vaatlijden, zonder tekenen van lokaal verhoogde druk
Controle 1x / 6 maanden
2 Verlies van protectieve sensibiliteit in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk
Controle 1x / 3 Maanden
Bij de genezing van een actief neuropathisch ulcus neemt het reduceren van druk op de
plaats van het ulcus een belangrijke plaats in. De total contact cast blijkt hier de gouden
standaard te zijn. Daarnaast kunnen de afneembare cast walkers, de instant total contact
cast, de scotchcast laars en de halve schoen of loopschoen gebruikt worden.
Het drukreducerend vermogen van inlegzolen, orthesen en therapeutische schoenen is te
laag voor de behandeling van een actief ulcus. Deze kunnen wel als preventieve
maatregelen (voor recidieven) gebruikt worden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
142
3 Ulcus of amputatie in de voorgeschiedenis Controle 1x / 1 tot 3 maanden
(NICE, 2004, McIntosh & Newton, 2006).
3.4.1.2 Gericht voetonderzoek
De arts of verpleegkundige kan de voeten inspecteren om alarmsignalen van overbelasting
te kunnen identificeren. De aandacht gaat uit naar kloven, blaren, tekenen van infectie,
eeltvorming, nagelproblemen, verweking tussen de tenen en/of voet- en standsafwijkingen
(Dealey, 2005; NIV et al., 2006).
Het eelt kan worden verwijderd, maar het is beter de patiënt aan te raden aangepaste
inlegzolen te dragen zodat de vorming van nieuw eelt voorkomen wordt (Kraan & boelen,
1995).
Naast het inventariseren van de klinische tekenen ter hoogte van de voet wordt aanbevolen
om de mate van neuropathie of gevoelsverlies na te gaan aan de hand van het
monofilament. Het monofilamentonderzoek volgens Semmes-Weinstein is een
reproduceerbare, waardevolle test voor het meten van de sensibiliteit in de voet (NVN &
NVKNF, 2005). Het bestaat uit een houder waar een nylondraad met gestandaardiseerde
dikte kan ingeplaatst worden. De draad word verticaal tegen de huid gedrukt en creëert zo
een druk van 10 gram op verschillende plaatsen op de voet. Wanneer de prikkel niet wordt
opgemerkt door de patiënt kan besloten worden dat het beschermende pijngevoel te laag is
(Armstrong, 2000; Nouwen, 2004).
Bij patiënten met neuropathie kan, bij het uitvoeren van deze gevoelstest, een verminderde
of afwezige sensatie voorkomen (Abouaesha et al., 2001; NDF, 2003; Nouwen, 2004;
Boulton et al., 2005; Roger et al., 2007).
Aanvullend is het aangewezen een arteriële problematiek uit te sluiten door het voelen van
de pulsaties, eventueel aangevuld met een doppler- of duplexonderzoek (zie arterieel ulcus)
(Nouwen, 2004; McIntosh & Newton, 2006).
Aan mensen met diabetes moet worden aangeraden minstens 1 maal per jaar op
controle te gaan bij de behandelende arts. Hierbij gaat de aandacht uit naar kloven,
blaren, tekenen van infectie, eeltvorming, nagelproblemen, verweking tussen de tenen,
voet- en standsafwijkingen en het bepalen van de mate van neuropathie door middel van
het monofilament.
De Simm’s classificatie kan worden aangeraden als leidraad bij het bepalen van het
risicoprofiel van de patiënt en het bepalen van de frequentie van de controles.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
143
3.4.1.3 Schoeisel en andere hulpmiddelen
Vaak is de schoen de directe aanleiding tot het ontstaan van een ulcus waardoor
regelmatige inspectie zich opdringt.
De schoen moet goed passen en de binnenzijde van de schoen is bij voorkeur 1 cm langer
dan de langste teen en even breed als de voet ter hoogte van de metatarsalen. Wanneer
tekenen van overbelasting aanwezig zijn, wordt aanbevolen de patiënt door te verwijzen naar
een specialist om aangepast schoeisel te verkrijgen (CBO, 1998; NIV et al., 2006).
Patiënten die een ulcus hadden maar geen misvormingen of standsafwijkingen hebben,
kunnen gebruik maken van semi-orthopedisch schoeisel, al dan niet in combinatie met een
aangepaste inlegzool, om recidieven te voorkomen. Om overmatige druk door
standsafwijkingen ter hoogte van de tenen te reduceren kan een siliconen teenorthese
aangewend worden.
Ten slotte is het aangeraden regelmatig een podoloog te raadplegen voor inspectie van de
voet en verdere begeleiding van de patiënt (WOCN, 2004; Nouwen, 2004; AAFP, 2005; NIV
et al., 2006).
3.4.2 Educatie van de patiënt en de mantelzorger
Educatie van de patiënt is belangrijk en kan bijdragen tot de preventie van recidieven (NICE,
2004, DoH, 2005). De nood aan educatie en de inhoud van de instructies worden bepaald
door het risicoprofiel van de patiënt (WOCN, 2004; AAFP, 2005; NIV et al., 2006).
3.4.2.1 Algemene instructies
Clinici raden aan een dagelijkse glycemiecontrole uit te voeren en te streven naar een
optimale regulatie van de bloedsuikerspiegel. De voeten en benen worden best voldoende in
beweging gehouden maar lange afstanden worden afgeraden om blaarvorming te
voorkomen (Aerts & Nevelsteen, 1999; NICE, 2004; NIV et al., 2006). Het gebruik van
warmwaterkruiken en elektrische dekens wordt afgeraden. Als er neuropathie aanwezig is,
voelt de patiënt niet dat hij zich verbrandt en kunnen ernstige letsels op de voeten het gevolg
zijn (Aerts & Nevelsteen, 1999; NICE, 2004; NIV et al., 2006).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
144
3.4.2.2 Voetzorg
Er wordt aangeraden de voeten dagelijks te wassen met lauw water en zeep met een
neutrale PH. De voeten weken bij voorkeur niet langer dan 5 tot 10 minuten en dienen goed
afgedroogd te worden, met extra aandacht voor de ruimte tussen de tenen (Aerts en
nevelsteen, 1999; NICE, 2004; NIV et al., 2006).
Een droge huid kan ingewreven worden met vochtinbrengende middelen zoals vaseline of
babyolie of een hydraterende crème om het ontstaan van kloven te voorkomen. De voorkeur
gaat naar een crème omdat die minder vettig is dan een olie (Aerts en nevelsteen, 1999;
NICE, 2004; NIV et al., 2006; McIntosh & Newton, 2006).
De patiënt trekt best elke dag verse kousen aan en bij hevig transpireren kan aangeraden
worden de voeten droog te houden, meermaals per dag te wassen en goed af te drogen
(Aerts en nevelsteen, 1999; Nouwen, 2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006).
Voor de verzorging van de nagels wordt een beroep gedaan op een ervaren pedicure of
podoloog. Er wordt aanbevolen om de nagels tot de hoeken recht af te snijden (Aerts en
nevelsteen,1999; Nouwen, 2004; NICE, 2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006). Aanvullend
kan het overmatige eelt verwijderd worden om bijkomende mechanische belasting te
voorkomen (NICE, 2004; McIntosh & Newton, 2006). Dit gebeurt ook door een ervaren
pedicure of podologe.
3.4.2.3 Schoenen
Een trauma door slechtzittend schoeisel komt vaak voor en kan door neuropathisch lijden
niet of te laat opgemerkt worden door de patiënt (International Working Group on the
Diabetic Foot, 1999). Vooral defecten vooraan op de tenen en tussen de tenen, ook wel
De patiënt wordt best gestimuleerd tot bewegen maar lange afstanden moeten worden
vermeden.
Het gebruik van elektrische dekens en warmwaterkruiken wordt afgeraden.
Wanneer wondjes op de voeten voorkomen, behandelt de patiënt deze best niet zelf.
De voeten worden bij voorkeur dagelijks gewassen met lauw water en zeep met een
neutrale PH. De voeten laat men best niet weken en extra aandacht wordt besteed aan
het afdrogen van de voeten en van de ruimte tussen de tenen.
Voor de verzorging van de nagels en het verwijderen van eelt wordt een beroep gedaan
op een ervaren pedicure of podoloog.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
145
‘kissing ulcers’ genoemd, kunnen veroorzaakt worden door slechtzittende of te nauw
aansluitende schoenen (Steed, 1997; Nouwen, 2004; Steed, 2007).
Patiënten wordt aangeraden om na het doormaken van een diabetische voetwonde
aangepast schoeisel te dragen (SIGN, 2001; Daubresse, 2002; WOCN, 2004; NICE, 2004;
Steed et al., 2006; Steed, 2007).
Om bij actieve ulcera de genezing te bereiken, is de drukreducerende capaciteit van
therapeutische schoenen en inlegzolen vaak onvoldoende. Ze kunnen wel gebruikt worden
als preventieve middelen (Armstrong et al., 2007).
Nieuwe schoenen worden bij voorkeur aangekocht in de namiddag. Op dit tijdstip kunnen de
voeten al wat gezwollen zijn, waardoor de schoenen zeker niet te nauw worden aangekocht.
Om de exacte maat van de voeten te kennen kunnen de voeten opgemeten worden. De
voorkeur gaat uit naar schoenen met voldoende plaats voor de tenen, een hak niet hoger
dan 3 cm, niet te dunne onderzool en een gladde leren binnenkant. Dit materiaal is soepel en
laat ventilatie toe. Het is goed om 1 tot 2 maal per dag van schoeisel te wisselen zodat druk
niet te lang op 1 plaats kan inwerken.
Vóór het aantrekken van de schoenen worden deze uitgeschud en gecontroleerd op
oneffenheden. Ten slotte wordt het ten zeerste afgeraden om blootsvoets rond te lopen
(Aerts en nevelsteen, 1999; Nouwen, 2004; NICE, 2004; Dealey, 2005; NIV et al., 2006).
3.4.2.4 Controle
De hulpverlener moet de patiënt duidelijk maken dat, ook al heeft hij/zij geen uitgesproken
klachten, een jaarlijkse controle door een podoloog of professionele hulpverlener nodig is.
Het diagnosticeren van diabetische neuropathie maakt onderdeel uit van de jaarlijkse
controle bij diabeten. Het doel van deze integratie is de aanwezigheid en het stadium van de
eventuele neuropathie vast te stellen en de risicofactoren voor progressie naar een ulcus te
identificeren (NDF, 2003).
Een verminderde gevoeligheid in combinatie met een verhoogde druk onder de voet
vanwege de veranderde voetvorm en verminderde beweeglijkheid kunnen leiden tot het
ontstaan van een neuropathisch letsel. Supervisie, door een orthopedist, kan wenselijk zijn
om standsafwijkingen van de gewrichten te kunnen vaststellen (Aerts en nevelsteen, NIV et
al., 2006).
Een patiënt met een actief ulcus moet tijdig een beroep doen op professionele hulp of zeker
opnieuw hulp inroepen wanneer het ulcus in grootte toeneemt, de kleur van het wondbed
verandert, het ulcus bloedt of pus gevormd wordt, het ulcus pijnlijk wordt, de omliggende
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
146
huid gezwollen is en/of wanneer tekenen van een beginnende infectie zich voordoen
(Nouwen, 2004; NICE, 2004).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
147
4 Decubitus
De prevalentie van decubitus in België is te vergelijken met cijfers uit Zweden en het
Verenigd Koninkrijk. De cijfers variëren van 21.1% tot 23% (Vanderwee, 2007). De kost van
decubitus is hoog, zowel in termen van financiële belasting voor de maatschappij, als het
leed dat decubitus berokkent bij de patiënt (Defloor et al., 2005). Een adequate preventie en
accurate behandeling van een actief ulcus zijn essentieel. In deze tekst worden zowel de
pathofysiologie, diagnostische mogelijkheden als enkele pijlers binnen de preventie en de
behandeling van decubitus aangehaald.
4.1 Pathofysiologie
4.1.1 Definitite
Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel waarbij druk en/of schuifkracht
vervorming van het weefsel veroorzaken. Deze weefselvervorming doet de bloedvaten
collaberen en veroorzaakt zo een zuurstoftekort. Bij een voortdurende vervorming van het
weefsel kan een mechanische en/of fysiologische beschadiging van de cel optreden (Defloor
et al., 2005; Braden et al., 2007; Fleck et al., 2007; Garber et al., 2007; Brown et al., 2007).
De mechanische beschadiging van de cel kan ontstaan door een directe inwerking van
vervormingskrachten op de celwand zoals druk of schuifkracht. Deze directe inwerking
ontstaat door het wegpersen van het interstitieel vocht* (Garber et al., 2007).
Een fysiologische beschadiging van de cel kan optreden door een gebrekkige stofwisseling
in de cel met uiteindelijk celdood tot gevolg.
*Het menselijk lichaam bestaat voor een groot deel uit vocht. Het vocht aanwezig in de cellen wordt het intracellulair vocht genoemd. Het vocht tussen de cellen wordt als extracellulair aangeduid. Dit extracellulair vocht wordt weer onderverdeeld in interstitieel vocht (=vocht tussen de weefsels) en intravasculair vocht (=bloedplasma).
4.1.2 Oorzaken
4.1.2.1 Druk
Druk kan gedefinieerd worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend.
Een druk hoger dan de capillaire druk kan een bloedvat doen collaberen (Weir, 2007). De
weerstand van het bloedvat hiertegenover is afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte
van de bloedvatwand, de hoeveeldheid vetweefsel en de algemene gezondheidstoestand
van de patiënt (Guttmann, 1976; Defloor et al., 2005).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
148
Wanneer druk wordt uitgeoefend vlak boven een beenderig uitsteeksel kan dit zich verenigen
in het subcutane vet- en spierweefsel. Ter hoogte van de huid is de druk het kleinst.
Bovendien is de huid mechanisch sterker dan de dieper gelegen weke weefsels. Hierdoor
kan een uitgebreide weefselbeschadiging ter hoogte van de diepe weefsels voorkomen
zonder dat de huid zelf wordt aangetast (Defloor et al., 2005).
4.1.2.2 Schuifkracht
Naast druk kan schuifkracht de aanleiding zijn van decubitus. Schuifkracht kan gedefinieerd
worden als een kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend. Wanneer deze
kracht kleiner is dan het kleefvermogen van de huid, blijft de huid aan de onderliggende laag
kleven en kan het weefsel vervormen (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).
Wanneer de uitgeoefende kracht, evenwijdig aan het weefsel, groter is dan het
kleefvermogen van de huid blijft de huid niet kleven aan de onderliggende laag maar zal ze
over de onderlaag schuren. Deze frictiekracht veroorzaakt geen zuurstoftekort maar leidt tot
het ontstaan van een schaafwonde of blaar. Letsels, louter ontstaan door frictie, kunnen niet
als decubitus worden beschouwd (Beebe, 1991; Lee, 1998; Defloor et al., 2005). Volgens
Weir (2007) kan frictie op zich geen decubitus veroorzaken maar het geeft wel aanleiding tot
het ontstaan van een letsel en het doorbreken van de huidbarrière waardoor bacteriën
kunnen binnendringen.
4.1.2.3 Druk en schuifkracht
Welke kracht de grootste invloed heeft op het ontstaan van decubitus is niet duidelijk. In een
praktijksituatie wordt op het weefsel steeds zowel schuif- als drukkracht uitgeoefend. De
combinatie kan de kans op decubitus sterk doen toenemen (Weir, 2007; Fleck et al., 2007;
Garber et al., 2007). Uit onderzoek blijkt dat, in aanwezigheid van schuifkracht, slechts de
helft van de druk nodig is om de bloedtoevoer te blokkeren (Bennet, 1985; Rowland, 1993;
Defloor et al., 2005).
4.1.3 Weefseltolerantie
Weefseltolerantie is een verzamelnaam voor een reeks factoren die bepalend zijn voor het al
dan niet ontwikkelen van decubitus (Defloor, 2000; Defloor et al., 2005). Het omvat een
aantal specifieke kenmerken van een individu die meebepalen of de intensiteit en de duur
van de inwerkende druk- en/of schuifkracht voldoende zijn om decubitus te veroorzaken
(Fleck et al., 2007). De factoren kunnen verder ingedeeld worden in weefseltolerantie voor
druk en weefseltolerantie voor de verandering in zuurstofconcentratie.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
149
4.1.3.1 Weefseltolerantie voor druk
De tolerantie voor druk wordt beïnvloed door de drukverspreidende capaciteit van het
weefsel. Een hoge leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en mogelijk ook stress
kunnen een reductie van deze capaciteit veroorzaken. Zolang de zuurstoftoevoer naar de
weefsels voldoende is, ontstaan er geen problemen. Wanneer de zuurstoftoevoer naar de
weefsels echter daalt en/of wanneer de behoefte aan zuurstof stijgt, neemt het risico op het
ontstaan van decubitus toe (Defloor et al., 2005).
4.1.3.2 Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie
Wanneer door een onvoldoende aanvoer van of verhoogde nood aan zuurstof een
zuurstofschuld ontstaat, kan deze geneutraliseerd worden. De weefseltolerantie voor
verandering in zuurstofconcentratie zal bepalen of deze zuurstofschuld wordt
geneutraliseerd. Factoren zoals het gebruik van bepaalde medicatie, oedeemvorming, roken
en een langdurig eiwittekort zijn hier voorbeelden van. Ook aandoeningen die gepaard gaan
met een gedaald zuurstofaanbod, bijvoorbeeld arterieel lijden, kunnen een verhoogd risico
met zich meebrengen.
Figuur 5: Conceptueel model (T. Defloor, 1999)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
150
4.2 Diagnostiek
4.2.1 Anamnese
Bij een actief ulcus kan de wondhistoriek informatie geven over een mogelijke oorzaak.
Wanneer uit de anamese blijkt dat de patiënt incontinent is, kan het in deze context
belangrijk zijn een vochtletsel uit te sluiten (Defloor et al., 2005; Weir, 2007; Garber et al.,
2007).
4.2.2 Lichamelijke onderzoek en klinische kenmerken
4.2.2.1 Locatie
Decubitus ontwikkelt zich voornamelijk boven een beenderig uitsteeksel en beperkt zich
meestal tot 1 plaats (Defloor et al., 2005; Weir, 2007). In sommige gevallen kan sprake zijn
van een bilateraal letsel, bijvoorbeeld 2 hielen.
Opmerking: Decubitus kan ook voorkomen op plaatsen waar, door bijvoorbeeld door een urinaire
catheter of een neusbril voor het toedienen van zuurstof, compressie wordt
uitgeoefend op zacht weefsel (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).
4.2.2.2 Klinisch beeld
Het klinisch beeld van decubitus kan variëren. Het gaat meestal om een scherp afgelijnd,
circulair letsel. Onregelmatige wondvormen worden eerder gezien bij een gecombineerd
letsel (decubitus + vochtletsel).
Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel waarbij druk en/of
schuifkracht een vervorming van het weefsel veroorzaken. Welke kracht de grootste
invloed heeft op het ontstaan van decubitus is niet duidelijk.
Frictiekracht geeft aanleiding tot het onstaan van een schaafwonde of een blaar. Deze
letsels worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en kunnen niet als decubitus
beschouwd worden.
Weefseltolerantie omvat een aantal individuele kenmerken die kunnen meebepalen of de
intensiteit en de duur van de inwerkende druk en schuifkracht voldoende zijn om decubitus
te veroorzaken.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
151
Decubitus kan volgens de uitgebreidheid van de weefselbeschadiging onderverdeeld worden
in verschillende graden. Er bestaan veel classificaties van decubitus, maar sommige zijn zo
uitgebreid dat de bruikbaarheid eerder beperkt is (Shea, 1975; Torrance, 1983; David, 1983;
Panel for the prediction and pevention of pressure ulcers in adults; 1992; Haalboom, 1997).
In deze context wordt geopteerd voor de indeling volgens de European Pressure Ulcer
Advisory Panel (EPUAP, 1999). Hierbij is het belangrijk dat de graden beschouwd worden als
verschijningsvormen van decubitus en niet als fasen die elkaar opvolgen (Defloor et al.,
2005; Weir, 2007).
Graad I : Niet-wegdrukbare roodheid Bij graad I wordt niet-wegdrukbare roodheid gezien van de intacte huid. Niet-wegdrukbare
roodheid kan zichtbaar zijn als een duidelijk afgelijnde zone met blijvende roodheid (Defloor
et al., 2005; Weir, 2007). Bij patiënten met een donkere huidskleur kan geen roodheid
worden waargenomen. Hier kan gelet worden op drukgerelateerde veranderingen van de
intacte huid zoals een wijziging in huidtemperatuur, een veranderde weefselconsistentie en
tekenen van gevoeligheid. Vorming van oedeem of verharding van het weefsel kunnen ook
voorkomen.
Observatie (minstens 1 maal per dag) en goede rapportage zijn belangrijk om eventuele
weefselschade vroegtijdig te erkennen. Wanneer niet-wegdrukbare roodheid geobserveerd
wordt, is het aangewezen om onmiddellijk preventieve maatregelen te treffen (Cullum, 2000;
Vanderwee, 2007). Indien accurate preventieve maatregelen tijdig getroffen worden, kan de
ontstane weefselschade reversibel zijn (Schoonhoven, 1998; Collier, 1999; Vanderwee,
2007).
Opmerking: Wegdrukbare roodheid is geen decubitus. Het langdurig aanhouden van deze
wegdrukbare roodheid kan wel wijzen op een verhoogd risico tot het ontwikkelen van
decubitus. Preventieve maatregelen zijn niet nodig maar er kan worden aanbevolen
om de observatiefrequentie te verhogen.
Een correct onderscheid kunnen maken tussen niet-wegdrukbare en wegdrukbare roodheid
is erg belangrijk in het kader van risicobepaling en het al dan niet opstarten van preventieve
maatregelen:
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
152
• Wegdrukbare roodheid is een normale fysiologische reactie na een periode van
drukbelasting. Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde zone die wit gedrukt kan
worden.
• Niet- wegdrukbare roodheid is de klinische uiting van schade ten gevolge van
drukbelasting. Deze schade wordt vooral gezien ter hoogte van de bloedvaten van de
dermis (Witkowski, 1982). Klinisch is niet-wegdrukbare roodheid te zien als een rode
zone die niet wit gedrukt kan worden.
Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid en niet-wegdrukbare
roodheid kan gebruik gemaakt worden van de vingerdrukmethode of van het drukglaasje:
• Vingerdrukmethode: met de vinger of de duim wordt voorzichtig druk uitgeoefend op
de rode huidvlek. Wanneer deze wit gedrukt kan worden, is de microcirculatie intact
gebleven en is er geen teken van weefselschade. Observeren of de roodheid al dan
niet kan worden weggedrukt, kan bemoeilijkt worden door een snelle capillaire refill
(vulling van de haarvaten). Wanneer dit het geval is, kan het gebruik van een
drukglaasje nuttig zijn.
• Drukglaasje: Een drukglaasje is een doorzichtig schijfje. Het schijfje bestaat uit glas
of transparant plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm. Met het drukglaasje kan
druk worden uitgeoefend op de huid en kan er tezelfdertijd geobserveerd worden of
de huid wit gedrukt kan worden of niet.
Wanneer niet-wegdrukbare roodheid geobserveerd wordt, kan men beter geen
middelen gebruiken die een negatieve invloed hebben op druk en schuifkracht.
Voorbeelden zijn: het gebruik van zalven, eosine, polyurethaanfolies en
verbandmaterialen.
Graad II : Blaar of open blaar Een graad II decubitus kan gezien worden als een oppervlakkig huiddefect van de epidermis
en/of de dermis en wordt gekenmerkt door een blaar of een open blaar (Defloor et al., 2005;
Weir, 2007).
Graad III: Oppervlakkige decubitus Een decubitusletsel graad III is een defect met schade en/of necrose van de huid en de
subcutis. De weefselschade kan zich verder uitstrekken tot aan de onderliggende fascia. Het
defect kan gezien worden als een krater met eventueel ondermijning van de omliggende
weefsels (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
153
Graad IV: Diepe decubitus Een uitgebreide en diepe weefselaantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren,
botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en/of dermis
wordt omschreven als een graad IV decubitus. Ondermijning van het omliggende weefsel of
sinusvormige letsels zijn mogelijk (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).
In de praktijk wordt decubitus soms nog volgens de ‘rood-geel-zwart’-indeling
geclassificeerd. Deze indeling is echter eerder bedoeld als leidraad voor wondzorg dan als
werkmiddel om de ernst of incidentie van decubitus te bepalen (Cuzzell, 1988; CBO, 2002).
Noch de uitgebreidheid, noch de diepte, noch de pathologie van het letsel worden in
rekening gebracht; volgens Yarkony (1994) en Haalboom et al. (1997) kan dit leiden tot een
onderschatting van de ernst en dus tot onderbehandeling van decubitus.
Opmerking: Om de wondheling te beoordelen, bestaan verschillende schalen zoals de PSST, het
PUSH Tool, SWHT, de Sessing Scale en de PWAT (Houghton et al., 2007).
De Bates – Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) of de Pressure Sore Status
Tool (PSST) en de Pressure Ulcer Scale Healing (PUSH) zijn wellicht de meest
gekende. Deze schalen geven een beeld van de evolutie van de wonde en de
effectiviteit van de therapie. Naast het gebruik van schalen is het aangeraden om de
hulpverlener te motivereren bevindingen omtrent locatie, grootte, wondranden,
aanwezig weefsel in het wondbed, exsudaat, geur, textuur... te noteren en te
inventariseren (Defloor et al., 2005; Weir, 2007).
• PUSH (Bijlage 6)
De Pressure Ulcer Scale for Healing tool (PUSH) is een gevalideerd en
eenvoudig te gebruiken instrument voor het opvolgen van de genezing van
decubitusletsels in de tijd. Het PUSH tool werd ontwikkeld door de National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).
Binnen de schaal kunnen 4 wondeigenschappen gescoord worden. De lengte
en breedte worden als 1 wondeigenschap opgenomen en uitgedrukt in cm².
De oppervlakte van de wonde kan gescoord worden met een waarde van 0 –
10. Met 0 als de kleinste oppervlakte. Naast de oppervlakte kunnen de
hoeveelheid exsudaat (score 0 – 3) en het type weefsel (score 0 – 4) worden
beoordeeld. De subscores worden opgeteld en de totaalscore wordt
bijgehouden. Wanneer de score bij opeenvolgende observaties daalt,
betekent dit een verbetering van de wonde.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
154
• PSST (Bijlage 7)
Bates-Jensen ontwikkelde de Pressure Sore Status Tool (PSST). De PSST
bestaat uit 15 items die het mogelijk maken de status van de wonde te
beoordelen. De eerste 2 items vragen naar locatie en vorm van de wonde. Bij
de andere 13 is het mogelijk, aan iedere wondkarakteristiek, een score van 1
– 5 toe te kennen. Hierbij is 1 de meest positieve score.
Na evalueren van elke wondkarakteristiek worden alle scores samengeteld.
De totaalscore kan grafisch aangeduid worden op een schaal met een waarde
van 1 tot 65. Hoe hoger de totaalscore, hoe ernstiger de wonde eraan toe is
(Weir, 2007).
4.3 Behandeling
In eerste instantie is het belangrijk om bij een gekende risicopatiënt decubitus te voorkomen.
Wanneer een actief ulcus voorkomt, wordt aangeraden de primaire preventie aan te vullen
met lokale wondbehandeling om verergering van het defect te voorkomen. Hierbij zijn het
bevorderen van de wondheling, het reduceren van complicaties, het debrideren van
necrotisch weefsel en het verkleinen van de kans op infectie belangrijk (CBO, 2002; Defloor
et al., 2005; Weir, 2007; Brown et al., 2007).
Voor de principes van lokale wondzorg bij decubitus wordt verwezen naar het hoofdstuk
‘Lokale wondbehandeling’. Hierin wordt geschetst wat de algemeen geldende aanbevelingen
zijn voor wondzorg bij een chronische wonde. Enkele specifieke aanbevelingen bij een
decubitusdefect worden hieronder kort aangehaald.
4.3.1 Lokale wondbehandeling
4.3.1.1 Verbandkeuze bij decubitus
Uit de literatuur blijkt dat er onvoldoende evidentie bestaat over welke verbandsoort
aanbevolen kan worden om de genezing van een decubituswonde te optimaliseren. Wel gaat
zowel volgens de patiënt als volgens de zorgverstrekker de voorkeur uit naar een verband
Decubitus ontwikkelt zich voornamelijk boven een beenderig uitsteeksel.
Volgens de uitgebreidheid van de weefselbeschadiging kan een decubitus onderverdeeld
worden in 4 verschillende graden. De graden moeten beschouwd worden als
verschijningsvormen en niet als fasen die elkaar opvolgen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
155
dat een vochtig wondmilieu creëert, observatie van de wonde toelaat, een minder frequente
verbandwissel vereist en gemakkelijk te verwijderen is (Heyneman et al., 2005).
Wanneer geopteerd wordt voor het gebruik van een hydrocolloïd kan volgens Day et al.
(1995), Routkovsky-Norval et al. (1996) en Seaman et al. (2000) het effect op de genezing
van de decubituswonde verschillend zijn naargelang het aangewende hydrocolloïd (textuur,
firma, ...).
Een schuimverband blijkt gebruiksvriendelijker te zijn dan een hydrocolloïd (Bale et al., 1997;
Thomas et al., 1997; Bale et al., 1998; Seeley et al., 1999). Het schuimverband geniet echter
eerder de voorkeur bij matig tot sterk exsuderende wonden (Brown et al., 2007).
Uit het onderzoek van Belmin et al. (2002) blijkt dat de debridementfase korter is als een
hydrocolloïd gecombineerd wordt met een alginaat. Ook Meaume et al. (1996) stelden dat
een alginaat veilig en effectief is in de behandeling van decubitus.
Naast hydrocolloïden, schuimverbanden en alginaten zijn ook hydrogels werkzaam bij het
behandelen van een decubituswonde (Moberg et al., 1983). Ten slotte stellen Müller et al.
(2001) en van Leen et al. (1999) dat een enzymatisch werkend product een kortere
genezingsperiode in de hand werkt, maar niet aanbevolen kan worden als standaard-
behandeling omwille van de hoge kostprijs.
4.3.1.2 Principes van wondbehandeling bij decubitus
Niet-wegdrukbare roodheid Wanneer niet-wegdrukbare roodheid voorkomt, wordt aangeraden onmiddellijk preventieve
maatregelen (punt 4.4) te starten en de risicoplaats frequenter te observeren.
Blaar of opengesprongen blaar Wanneer een blaar aanwezig is, is het de bedoeling het blaardak zo lang mogelijk intact te
houden. De blaar/wonde wordt bij voorkeur gereinigd met leidingwater of een fysiologische
Een hydrocolloïdverband kan aanbevolen worden bij de behandeling van decubitus.
Een schuimverband blijkt gebruiksvriendelijker te zijn maar wordt eerder aangeraden bij
matig tot sterk exsuderende wonden.
Alginaten en hydrogels blijken ook effectief te zijn en kunnen gecombineerd worden met
een hydrocolloïd of schuimverband.
Niet-wegdrukbare roodheid eist geen lokale wondbehandeling.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
156
oplossing en beschermend afgedekt met een polyurethaanfilm of een dun hydrocolloïd
verband.
Adherente necrose Wanneer bij een decubitusletsel volledig droog necrotisch weefsel wordt gezien, wordt
aangeraden dit droog te houden. Na overleg met de arts kan het adherent, zwart necrotisch
weefsel chirurgisch scherp gedebrideerd worden. Na het debrideren worden de wonde en de
wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van een spuit of het appliceren van
vochtige omslagen. Een fysiologische oplossing of leidingwater kunnen hierbij worden
gebruikt. Bij matig tot sterk exsuderende wonden is de verdere behandeling afhankelijk van
de status van het wondbed na het debridement:
• Matig verweekte necrose
• Beperkt verweekte necrose
• Granulatie
• Epithelialisatie
Droge en weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een hydrogel en eventueel
secundair klevend verband ter fixatie.
Matig verweekte necrose Wanneer in het wondbed verweekte necrose voorkomt, kan - afhankelijk van de
uitgebreidheid - chirurgisch, enzymatisch, osmotisch of autolytisch gedebrideerd worden. De
wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een gaasdepper
of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater.
Matig tot sterk exsuderende wonden worden afgedekt met een schuimverband en eventueel
secundair absorberend verband. Droge en weinig exsuderende wonden worden afgedekt
met een beschermend, niet-inklevend verband dat een optimale omgeving creëert om
granulatie en epithelialisatie te stimuleren. Bijvoorbeeld een hydrocolloïd.
Opmerking: Eventueel kan, na overleg met de arts, geopteerd worden voor het
toepassen van vacuümtherapie om de necrose uit het wondbed te zuigen.
Beperkte necrose Bij een drukletsel met een beperkte hoeveelheid necrose en/of fibrineus beslag in het
wondbed worden de wonde en de wondomgeving mechanisch gereinigd door middel van
een gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of leidingwater. Matig tot sterk
exsuderende wonden worden afgedekt met een debriderend, sterk absorberend verband bij
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
157
voorkeur een schuimverband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met
een debriderend verband zoals een hydrogel of hydrocolloïd.
Opmerking: In een diepe wonde kan het wenselijk zijn een combinatie te gebruiken
van een alginaat en een hydrogel of een hydrocolloïde pasta en hydrocolloïd verband.
Granulatieweefsel Bij een granulerend drukletsel worden de wonde en de wondomgeving gereinigd met een
gaasdepper of een spuit met fysiologische oplossing of leidingwater. Bij een sterk
exsuderende granulerende wonde kan het overmatige exsudaat geabsorbeerd worden door:
• het aanbrengen van vochtige gazen gedrenkt in een fysiologische oplossing of
kraantjeswater en deze in het wondbed te laten opdrogen.
• het aanbrengen van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta,
hydrocolloïdpoeder.
• het aanbrengen van een alginaatverband.
Secundair kan de wonden worden afgedekt met een absorberend verband. Een matig
exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend, absorberend
verband of met een geïmpregneerd verband gecombineerd met een absorberend verband.
Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een geïmpregneerd verband in
combinatie met een secundair klevend verband. In een diepe wonde kan het wenselijk zijn
een combinatie te gebruiken van een alginaat en een hydrogel of een hydrocolloïde pasta en
hydrocolloïd verband.
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de
exsudatiegraad geopteerd worden voor een andere aanpak:
Veel exsduaat: vacuümtherapie, in samenspraak met de arts.
Matig exsudaat: afdekken van de wonde met een hydrofiber, een
schuimverband of, na overleg met de arts, het toepassen van
vacuümtherapie.
Epithelialisatie Een epithelialiserende wonde wordt gereinigd door middel van een gaasdepper of spuit met
een fysiologische oplossing of kraantjeswater. Bij een sterk exsuderende wonde kan het
overmatige exsduaat geabsorbeerd worden door:
• het aanbrengen van vochtige gazen gedrenkt in een fysiologische oplossing of
kraantjeswater en deze in het wondbed te laten opdrogen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
158
• het aanbrengen van osmotische agentia zoals bloemsuiker, suiker- en honingpasta,
hydrocolloïdpoeder.
• het aanbrengen van een alginaatverband.
Een matig exsuderende wonde wordt bij voorkeur afgedekt met een niet-inklevend,
absorberend verband of een geïmpregneerd verband in combinatie met een secundair
absorberend verband. Droge of weinig exsuderende wonden worden afgedekt met een
geïmpregneerd verband of een polyurethaanfilm.
Opmerking: Bij moeilijk stimuleerbare granulatie kan, afhankelijk van de
exsudatiegraad geopteerd worden voor een andere aanpak:
Matig exsudaat: aanbrengen van een hydrofiber of een
schuimverband.
Weinig exsudaat: heelkundige reconstructie of het aanwenden van
biologische verbanden na overleg met de arts.
Omgaan met infectie Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen, wordt aangeraden de lokale
wondbehandeling aan te passen:
• De wonde en de wondomgeving worden mechanisch gereinigd door middel van een
gaasdepper of spuit met een fysiologische oplossing of kraantjeswater.
• Het wondbed wordt ontsmettend gereinigd:
Bij gram positieve kiemen: Chloorhexidine 0.5%
KMnO4 1/10 000 opl
Bij gram negatieve kiemen: Azijnzuur 0.5%
• Er kan geopteerd worden voor het aanbrengen van een antiseptische gel (polyvidon
iodine gel) of antibiotische zalf (zilversulfadiazine) of voor het appliceren van
geïmpregneerde verbanden met antibacteriële middelen (fucidine tulle).
• Het primair verband wordt afgedekt met een niet-inklevend secundair verband.
4.3.2 Chirurgische behandeling
De chirurgische mogelijkheden bij decubitus bestaan uit het chirurgisch debrideren van een
necrotische wonde en/of het sluiten van de wonde door het toepassen van flapchirurgie
(Brown et al., 2007).
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
159
4.4 Preventie
Bij decubituspreventie wordt beoogd de grootte en de duur van de inwerkende druk- en
schuifkrachten te reduceren (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Afhankelijk van het
beoogde werkingsmechanisme kan geopteerd worden voor verschillende maatregelen:
wisselhouding, drukreducerende matrassen en kussens, alternerende systemen en
zwevende hielen. Daarnaast is het belangrijk dat de continuïteit van de preventieve
maatregelen wordt gewaarborgd. Bij een risicopatiënt kan enkel een continu toegepaste
preventie, in bed, in de zetel en/of in de rolstoel, het risico op het ontstaan van een
decubitusletsel reduceren (CBO, 2002; Weir, 2007).
4.4.1 Verminderen van de grootte van druk en schuifkracht
Hoe lager de druk en de schuifkracht, hoe kleiner de kans op het ontstaan van decubitus. De
grootte van de druk wordt onder andere meebepaald door de grootte van het
contactoppervlak. Hoe groter dit contactoppervlak is, hoe meer de druk kan verspreid
worden en hoe lager de inwerkende drukkracht op een bepaald punt is. Daarnaast kunnen
ook de dikte en de weefseltolerantie meebepalen in welke mate de druk in het weefsel
verspreid kan worden (Defloor et al., 2005).
Bijgevolg kunnen materialen en middelen die het contactoppervlak verkleinen, niet gezien
worden als drukreducerende hulpmiddelen.
4.4.1.1 Lichaamshouding
Om in liggende houding het contactoppervlak tussen de patiënt en het bed te maximaliseren
wordt de voorkeur gegeven aan een 30° semi-fowlerhouding. Bij deze houding zijn de druk
en schuifkracht het laagst. Om een patiënt in de 30° semi-fowlerhouding te installeren, dient
zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30° omhoog getild te worden (Defloor, 1997;
Defloor, 2001).
In zijligging wordt de patiënt in een 30° zijligging gepositioneerd (Colin, 1996; Defloor, 1997;
Defloor, 2000; Defloor, 2001; Braden et al., 2007). Het comfortabel zijdelings positioneren
van een patiënt kan gebeuren door gebruik te maken van kussens (Braden et al., 2007). De
patiënt wordt in een hoek gebracht van 30° met de matras. De benen worden minimaal
geplooid ter hoogte van de heup en de knie. Het bovenste been wordt achter het onderste
Om de grootte van de inwerkende druk en schuifkracht te verminderen gaat de aandacht
uit naar de lichaamshouding, het principe van de zwevende hielen, het gebruik van
drukreducerende matrassen en drukreducerende kussens.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
160
gelegd met een flexie van 30° ter hoogte van de heup en 35° ter hoogte van de knie (Garber
et al., 2007). De rug wordt ondersteund met een kussen dat een hoek van 30° vormt. Bij
deze houding is het essentieel dat het sacrum drukvrij is en dat de bilnaad niet steunt op de
matras.
Wanneer een patiënt in bed rechtop wordt gezet, geniet een halfzittende houding van 60° de
voorkeur. Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe groter de druk en
schuifkrachten (Braden et al., 1990, Harada et al., 2002). Wanneer de patiënt volledig
rechtopzit (90°) wordt het contactoppervlak verkleind waardoor druk toeneemt. Daarnaast
bestaat het gevaar dat schuifkrachten ontstaan. Deze laatste kunnen beperkt worden door
gebruik te maken van een voetenplank. De duur van het rechtopzitten in bed wordt best
zoveel mogelijk beperkt.
Als laatste kan een buikligging in het kader van preventie van decubitus een goed alternatief
vormen voor de rugligging (Defloor et al., 2005; Braden et al, 2007). De buikligging is niet
alleen te overwegen bij patiënten die in buikligging slapen. Bij patiënten met een actief
decubitus letsel ter hoogte van de drukpunten in rugligging kan deze houding ook
aangeraden worden. De druk die wordt gecreëerd is laag. Bij deze houding wordt
aanbevolen extra maatregelen te treffen om ervoor te zorgen dat de tenen en het gelaat
drukvrij blijven. Dit kan door ofwel het verwijderen van het voeteinde van het bed in
combinatie met het lager liggen van de patiënt , ofwel kan een kussen worden gebruikt onder
de onderbenen. Door het toepassen van deze houding kunnen andere drukpunten zoals
schouders, thorax, bekken, knieën en ev. tenen en oren, belast worden. Het is aangewezen
deze voldoende te observeren (Defloor et al., 2005; Braden, 2007).
Wanneer een patiënt in een zittende houding wordt geïnstalleerd, wordt een
achteroverzittende houding met de benen steunend op een bankje aangeraden. Wanneer de
zetel niet achterovergekanteld kan worden, wordt aangeraden dat de patiënt met de voeten
op de grond steunt (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Een zetel of stoel met
armleuningen en voldoende zitdiepte geniet de voorkeur. Met behulp van de armleuningen
kan de patiënt zijn houding stabiliseren. Aanvullend moet onderuitglijden of schuinschuiven
voorkomen worden, hierbij kan gebruik gemaakt worden van het hoofdkussen en/of een
positioneringskussen.
In liggende houding gaat de voorkeur uit naar een 30° semi-fowlerhouding. Wanneer de
patiënt in zijligging wordt gepositioneerd, gaat de voorkeur uit naar een 30° zijligging.
Wanneer de patiënt rechtop zit in bed, wordt een halfzittende houding van 60°
aanbevolen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
161
4.4.1.2 Zwevende hielen
Het gebruik van drukreducerende of alternerende matrassen is onvoldoende ter preventie
van hieldecubitus. Ter hoogte van de hielen wordt de laagste druk gemeten bij het toepassen
van het principe van zwevende hielen.
Hierbij wordt de hiel opgetild en steunt deze niet langer op de matras (Smith, 1984; Tymec et
al., 1997). Om dit te bekomen wordt aangeraden een kussen onder de onderbenen te
plaatsen van de knieholte tot aan de achillespees (Braden et al., 2007).Er wordt aanbevolen
een kussen te gebruiken dat even breed is als het bed, dat niet makkelijk verschuift en
eventueel aan het bed bevestigd kan worden. Daarnaast moet het kussen het kniegewricht
voldoende ondersteunen zodat overstrekking van de knie voorkomen wordt. Een
hoofdkussen wordt in deze context niet aangeraden. Een hoofdkussen kan immers
doorzakken wanneer de onderbenen erop steunen waardoor de hielen toch de matras raken.
Een gewoon hoofdkussen kan ook makkelijk weggeduwd of verschoven worden wanneer de
patiënt zich omdraait (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007).
4.4.1.3 Drukreducerende matrassen
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen statische en dynamische systemen (Braden
et al., 2007; Fleck et al., 2007).
Statische systemen Statische matrassen zijn zinvol als preventieve maatregel bij decubitus maar op zich meestal
onvoldoende. Ze worden bij voorkeur gecombineerd met het toepassen van wisselhouding
(Brienza et al., 2000; Clark, 2005; Braden et al., 2007; Fleck et al.,2007). Voorbeelden van
statische systemen zijn foammatrassen, watermatrassen en holle-vezelmatrassen. Van deze
blijkt uit verschillende onderzoeken dat een foammatras meer drukreducerende
eigenschappen heeft dan een gewone ziekenhuismatras en meest aangewezen is als
preventie van decubitus (Wells et al., 1984; Jester et al., 1990; Thompson et al., 1992;
Hofman et al., 1994; Collier, 1996; Defloor, 1997; Gray et al., 2000; Defloor et al., 2005;
Braden et al., 2007). In sommige studies is getracht foammatrassen te vergelijken met
dynamische systemen maar hoe deze beide zich tegenover elkaar verhouden, is onduidelijk
en verder onderzoek is aangewezen (Sideranko et al., 1992; Defloor, 2000; Krouskop et al.,
1990; Crow et al., 1990; Rithalia et al., 1997; Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Visco-
Het gebruik van drukreducerende of alternerende matrassen ter preventie van
hieldecubitus is onvoldoende. Idealiter worden bij elke immobiele patiënt te allen tijde de
hielen van het drukoppervlak opgetild.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
162
elastische matrassen genieten de voorkeur ten opzichte van de klassieke foammatrassen
(Braden et al., 2007). Het grootste verschil tussen deze beide is dat het traagschuim
materiaal, waaruit de visco-elastische matras is vervaardigd, niet probeert zijn
oorspronkelijke vorm te behouden en temperatuurgevoelig is. Door de lichaamstemperatuur
van de patiënt wordt de bovenste laag van de matras soepeler en zachter waardoor de
fysiologische lighouding in stand wordt gehouden en het contactoppervlak groter wordt
(Hampton, 1999; Defloor et al., 2005; Fleck et al., 2007).
Bij de aankoop van een foammatras moeten een aantal elementen in rekening gebracht te
worden:
• De drukreducerende matras is pas effectief als ze het drukoppervlak vergroot.
• De drukreducerende matras moet zich mee verplaatsen met het lichaam van de
patiënt om schuifkrachten te vermijden.
• De drukreducerende matras moet een goede prijs-kwaliteitsverhouding hebben,
duurzaam en makkelijk te onderhouden zijn.
Watermatrassen kunnen een drukreducerend effect hebben ( Sideranko et al., 1992;
Neander et al., 1991; Sloan et al., 1977; Wells et al., 1988) maar worden door de vele
nadelen niet aanbevolen in het kader van decubituspreventie. De nadelen zijn onder andere:
• De spontane houdingsverandering van de patiënt kan bemoeilijkt worden (Fleck et
al., 2007);
• Een watermatras bemoeilijkt het om iemand in een 30° zijligging te positioneren
(Roegies, 2001);
• Een gevulde watermatras is erg log en weegt veel (Fleck et al., 2007);
• Een temperatuurdaling van het water kan een afkoeling van de patiënt veroorzaken
(Groen, 1999; Fleck et al., 2007).
Holle-vezel matrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.
Volgens De Keyser (1992) kan geen significant verschil aangetoond worden tussen het
drukreducerend vermogen van een holle-vezel matras en een standaard ziekenhuismatras.
Een statische drukreducerende matras is nuttig als preventie van decubitus maar moet
gecombineerd worden met wisselhouding.
De foammatras blijkt het meest effectief te zijn als preventie van decubitus. Om te
kunnen aanwijzen welke de beste foammatras is, is nog onvoldoende evidentie.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
163
Dynamische systemen Wanneer bij een patiënt geen wisselhouding kan worden toegepast, wordt aangeraden om
een dynamisch, drukherverdelend systeem te gebruiken (Phillips, 2000). Deze systemen
kunnen, in tegenstelling tot de statische matrassen, van vorm wijzigen door externe factoren
zoals een luchtpomp.
De ‘air-fluidised’ bedden, de ‘low-air-loss’ systemen en de continue-lage-druksystemen
vormen de belangrijkste dynamische systemen (Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007;
Garber et al., 2007).
Bij air-fluidised bedden is de matras samengesteld uit siliconekorrels die omgeven worden
door een kunststofhoes (Brienza et al., 2000; Fleck et al., 2007). Doorheen deze korrels
wordt, met behulp van een pompsysteem, warme lucht geblazen waardoor de korrels zich
gaan gedragen als een vloeistof. Het contactoppervlak tussen het lichaam van de patiënt en
de matras is maximaal waardoor het risico op decubitus reduceert. De air-fluidised
matrassen kunnen ook aangewend worden bij overmatige vocht- of wondvochtproductie
(Fleck et al., 2007). Belangrijk bij deze methode is dat de hoes, die over de matras wordt
aangebracht, voldoende elastisch is zodat het drukreducerend vermogen van de matras niet
ingeperkt wordt.
De low-air-loss systemen bestaan uit een pomp en een matras (Fleck et al., 2007). De
matras zelf is ingedeeld in verschillende compartimenten. Deze compartimenten worden
omgeven door een hoes, permeabel voor de lucht (Brienza et al., 2000). Het verlies van lucht
wordt gecompenseerd door het continu inblazen van opgewarmde lucht. Hierdoor kan een
bijkomende vocht – en temperatuurcontrole verkregen worden (Fleck et al., 2007; Braden et
al, 2007). Net zoals bij de air-fluidised bedden wordt het contactoppervlak tussen het lichaam
van de patiënt en de matras gemaximaliseerd waardoor het risico op het ontwikkelen van
decubitus geminimaliseerd wordt (Defloor et al., 2005).
Hoezen en matrasbeschermers Algemeen wordt aanbevolen het aantal lagen tussen de patiënt en de matras zo gering
mogelijk te houden en het beddenlinnen niet te strak aan te spannen (Fleck et al., 2007).
Een elastisch hoeslaken geniet de voorkeur (Defloor et al., 2005).
Wanneer bij een patiënt geen wisselhouding kan worden toegepast, moet geopteerd
worden voor een dynamisch drukreducerend systeem zoals de air-fluidised bedden, de
low-air-loss sytemen of de continue-lage –druksystemen.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
164
4.4.1.4 Drukreducerende kussens
Patiënten lange tijd laten opzitten ter preventie van decubitus is geen zinvolle maatregel. In
zittende houding is de druk, gemeten ter hoogte van het zitvlak, hoog. Om de druk tijdens het
zitten te reduceren, kan gebruik gemaakt worden van anti-decubituskussens (Bale et al.,
2001; Kahmann, 1991; Defloor et al., 2005; Braden et al., 2007). Ze kunnen worden
aangebracht op stoelen, in zetels en/of rolstoelen. Door het uitoefenen van druk op de
kussens kunnen deze van vormconsistentie veranderen waardoor het contactoppervlak
vergroot wordt. Het gebruik van anti-decubitus kussens wordt best gecombineerd met
wisselhouding (zie punt 4.4.2.1).
Voorbeelden van middelen die in de praktijk (al dan niet effectief) tijdens het zitten worden
aangewend als anti-decubitusmiddelen zijn: het luchtkussen, het foamkussen, het holle-
vezelkussen, het waterkussen, het gelkussen en de schapenvacht. In vergelijking met de
andere materialen reduceert het luchtkussen de druk het sterkst (Braden et al., 2007).
Aangeraden wordt een luchtkussen te gebruiken dat voldoende dik en gecompartimenteerd
is. Bij het gebruik van een te dun luchtkussen kan een ‘bottoming out effect’ gecreëerd
worden. Hierbij wordt de patiënt niet langer ondersteund door het kussen en ontstaat een
hoge contactdruk met het onderliggende oppervlak (Defloor et al., 1998; Krouskop et al.,
1986; Vermeir et al., 2003; Fleck et al., 2007). Een ringkussen is ook een luchtkussen maar
zal, in tegenstelling tot gewone luchtkussens, het contactoppervlak verkleinen. Ze kunnen
oedeem en een verhoogde druk langs de zijkanten veroorzaken waardoor weefselschade
kan ontstaan (Crewe, 1987). Het is dan ook een middel dat niet mag gebruikt worden.
Over het drukreducerend vermogen van foamkussens bestaat weinig tot geen
eenduidigheid. Het visco-elastisch foamkussen kan beschouwd worden als het betere
drukreducerend kussen (Defloor et al., 1997; Rosenthal et al., 1996; Apatsidis et al., 2002).
Wanneer de patiënt rechtop zit, is het drukreducerend vermogen te vergelijken met het
luchtkussen. Wanneer de patiënt echter onderuit- of schuingezakt zit, is het drukreducerend
vermogen minder goed dan dat van het luchtkussen (Defloor et al., 1998).
Ten slotte kunnen holle-vezelkussens, waterkussens, gelkussens en schapenvachten niet
aanbevolen worden in het kader van decubituspreventie (Souther et al., 1974; Defloor et al.,
1997; Bar, 1991; Defloor et al., 2000; Defloor et al., 2005).
Het aantal lagen tussen de patiënt en het drukreducerend systeem moet zo laag mogelijk
gehouden worden.
Een elastisch hoeslaken geniet de voorkeur.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
165
4.4.2 Verminderen van de duur van druk en schuifkracht
Om de duur van de druk en schuifkrachten die inwerken op het weefsel te reduceren, kan
men wisselhouding toepassen of gebruik maken van alternerende systemen.
4.4.2.1 Wisselhouding
Bij het toepassen van wisselhouding wordt de patiënt in een andere houding gepositioneerd
met de bedoeling alle punten, waarop het lichaam steunt, te wijzigen.
Wanneer de patiënt op een drukreducerende matras ligt, wordt wisselhouding om de 4 uur
aanbevolen. Wanneer geen drukreducerende matras wordt gebruikt, is een wisselhouding
om de 2 uur aan te raden. De arbeidsbelasting van deze laatste methode is echter hoog en
zal in de praktijk zelden effectief gebeuren. Om deze reden worden betere resultaten gezien
wanneer een drukreducerende matras gebruikt wordt in combinatie met het toepassen van
wisselhouding om de 4 uur (Defloor, 2001; CBO, 2002).
Opmerking: De druk tijdens het zitten is hoger dan tijdens het liggen. Dit resulteert in de nood aan
een hogere frequentie van wisselhouding, bijvoorbeeld om het uur. Net zoals bij het
combineren met een drukreducerende matras kan de frequentie van wisselhouding
tijdens het opzitten ingeperkt worden door gebruik te maken van een drukreducerend
kussen (AHCPR, 1992).
Bij het opstellen van een wisselhoudingsschema wordt aangeraden zoveel mogelijk
rugligging in te bouwen en zo weinig mogelijk zijligging (Defloor, 1997). Een mogelijk
voorbeeld van een efficiënt wisselliggingsschema is:
• Semi-fowler 30° of gewone rugligging wanneer semi-fowler niet mogelijk is
• Zijligging 30° (links)
• Semi-fowler 30° of gewone rugligging wanneer semi-fowler niet mogelijk is
• Zijligging 30° (rechts)
Patiënten laten opzitten ter preventie van decubitus is geen zinvolle maatregel.
Het gebruik van anti-decubitus kussens wordt best gecombineerd met wisselhouding.
Een dik luchtkussen reduceert de druk het sterkt. Over het drukreducerend vermogen
van het foamkussen bestaat weinig eenduidigheid.
Holle-vezelkussens, waterkussens, gelkussens en schapenvachten kunnen niet
aanbevolen worden in het kader van decubituspreventie.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
166
Wanneer een actief ulcus aanwezig is, kan het schema worden aangepast zodat de
aangetaste zone zo weinig mogelijk wordt belast.
Systemen die onder de matras van de patiënt geplaatst worden om een automatische
wisselhouding te verkrijgen worden niet aangeraden. De meeste systemen veroorzaken
slechts een gedeeltelijke drukreductie en werken schuifkracht in de hand (Defloor et al.,
2005).
4.4.2.2 Alternerende systemen
Het alternerend systeem is aan te raden bij patiënten waarbij wisselhouding niet mogelijk of
moeilijk is (Garber at al., 2007). Net zoals bij het toepassen van wisselhouding wordt bij het
toepassen van alternerende systemen, beoogd de tijd dat het weefsel wordt belast zo kort
mogelijk te houden. Alternerende systemen bestaan uit 2 onderdelen : het pompsysteem en
een opblaasbare matras. De matras bestaat uit verschillende cellen of compartimenten die,
afwisselend van elkaar, worden opgeblazen en leeggedrukt of gepompt (Fleck et al., 2007).
Hierdoor worden de drukpunten afwisselend belast. De frequentie van de cyclussen is
variabel. Alternerende systemen met een celdiameter groter dan 10 cm worden als ‘ grote
cellen alternerende systemen’ aangeduid. Systemen met cellen kleiner dan 10 cm worden
als ‘kleine cellen alternerende systemen’ omschreven (Defloor et al., 2005). Bij vergelijking
blijkt dat grote cellen alternerende systemen (>10 cm) het aantal nieuwe decubitusdefecten
beter voorkomen (Bliss et al., 1966; Bliss et al., 1967; Exton-Smith et al., 1982; Defloor et al.,
2005).
Uit onderzoek blijkt dat, de alternerende systemen effectiever zijn in het voorkomen van een
drukletsel dan de standaardziekenhuismatrassen althans wanneer ze op correcte wijze
worden gebruikt en het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagend systeem zo
beperkt mogelijk is (Anderson et al., 1982; Sideranko et al., 1992; Cullum et al., 1995;
Cullum et al., 2000). Of alternerende systemen ook beter decubitus voorkomen dan de
statische systemen is onvoldoende gekend.
Wanneer patiënten gepositioneerd zijn op een drukreducerende matras volstaat een
wisselhouding om de 4 uur.
Tijdens het zitten is de druk hoger dan tijdens het liggen en is er nood aan een hogere
frequentie van wisselhouding.
Bij het opstellen van een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging worden
ingebouwd.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
167
4.4.3 Inefficiënte preventiemaatregelen
Er zijn nog heel wat methoden die onterecht worden toegepast ter preventie van decubitus
hoewel inmiddels gekend is dat ze niet effectief zijn. Sommige materialen zoals
watermatrassen, ringkussens, gelkussens en gelmatrassen werden al aangehaald.
Aanvullend worden hierna enkele courante misvatingen kort besproken.
4.4.3.1 Voeding
Er kan geen oorzakelijk verband gevonden worden tussen de voedingstoestand of
voedselinname en het ontstaan van decubitus. Wel is een slechte voedingstoestand of
voedselinname één van de mogelijke kenmerken van een risicopatiënt (Bennet et al., 2003;
Houwing et al., 2003; Braden et al., 2007). Het toedienen van voedingssupplementen, kan
niet aangeraden worden in het kader van decubituspreventie (Defloor et al., 2005).
4.4.3.2 Massage
Massage ter preventie van decubitus is op traditie gebaseerd maar blijkt uit verschillende
onderzoeken niet effectief te zijn als preventie van decubitus (Norton et al., 1975; Van De
Blunt, 1992; Anthony, 1996; Buss et al., 1997; Halfens et al., 1995; Defloor et al., 2005;
Maseland, 2006). Het masseren van de drukpunten kan zelfs schadelijk zijn (Dyson, 1978;
Gosnell, 1987; Olsen, 1989).
4.4.3.3 Andere
Schapenvachten, verbanden, ijsfrictie, lokale warmte, eosine en wondfolies worden soms
onterecht aangewend ter preventie van decubitus. Uit de literatuur blijkt echter dat deze
middelen de grootte en/of duur van druk noch schuifkracht kunnen reduceren (Defloor et al.,
2005; Fleck et al., 2007).
Het gebruik van een alternerend systeem wordt aangeraden bij patiënten voor wie
wisselhouding niet mogelijk of moeilijk is.
De alternerende systemen zijn zinvol maar enkel wanneer ze op correcte wijze worden
toegepast.
Het aantal lagen tussen het systeem en de patiënt moet beperkt blijven.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
168
Een slechte voedingstoestand of voedselinname is één van de mogelijke kenmerken
van een risicopatiënt maar het toedienen van voedingssupplementen kan niet
aangeraden worden in het kader van decubituspreventie.
Massage ter preventie van decubitus is op traditie gebaseerd en niet effectief.
Schapenvachten, ijsfrictie, lokale warmte, wonfolies... kunnen de druk noch de
schuifkracht reduceren en kunnen niet aanbevolen worden als preventie van decubitus.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
169
Lijst van tabellen
Tabel 1: De leden van de projectgroep .................................................................................12
Tabel 2: Overzicht van de experten ......................................................................................18
Tabel 3: Overzicht van de functies van de verpleegkundigen...............................................20
Tabel 4: Belang van de thema’s............................................................................................20
Tabel 5: Uitdieping van de thema’s .......................................................................................22
Tabel 6: Gebruik van media volgens de experten.................................................................23
Tabel 7: Uitwerking van de thema’s ......................................................................................24
Tabel 8: Overzicht van de Nederlandstalige richtlijnen .........................................................28
Tabel 9: Overzicht van de Engelstalige richtlijnen.................................................................28
Tabel 10: Demografische gegevens......................................................................................34
Tabel 11: Overzicht van de resultaten van de kwaliteit van de inhoudelijke invulling ...........34
Tabel 12: Overzicht van de resultaten van de didactische evaluatie ....................................35
Tabel 13: Globale beoordeling van de website .....................................................................35
Tabel 14: Interpretatie van de discriminatie index.................................................................37
Tabel 15: Rood-Geel-Zwart classificatie volgens de woundcare consultant society.............62
Tabel 16: Parameters bij de wondbehandeling bij gebruik van MEASURE ..........................64
Tabel 17: Het pressure ulcer scale fot healing tool volgens de NPUAP ...............................65
Tabel 18: De CEAP-classificatie ...........................................................................................92
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
170
Tabel 19: De wagner-classificatie .......................................................................................130
Tabel 20: De university of Texas Diabetic-Wound Classification ........................................131
Tabel 21: De PEDIS-classificatie ........................................................................................131
Tabel 22: De SIMM’s-classificatie .......................................................................................141
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
171
Lijst van figuren
Figuur 1: Structuur van de website........................................................................................26
Figuur 2: Digitale beslisboomvoor wondbehandeling............................................................30
Figuur 3: Voorbeeld van een meerkeuzevraag .....................................................................32
Figuur 4: Wondclassificatie volgens de etiologie en chroniciteit van de wonde ....................51
Figuur 5: Het conceptueel model ........................................................................................148
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
172
Referenties
Abouaescha, F., Carine, H.M., Griffith, G.D., Young, R.J., Boulton, A.J.M. (2001).
Plantar tissue thickness is related to peak plantar pressure in the high-risk
diabetic foot. Diabetic Care, 24(7), 1270-1274.
Aerts, A. & Nevelsteen, D. (1999). Ulcus cruris. In A. Aerts & D. Nevelsteen (Eds.),
Specifieke wondzorg 1 (pp. 75 - 94). Utrecht: De Tijdstroom.
Aerts, A. (1999). Verbandmaterialen. In A.Aerts & D. Nevelsteen (Eds.), Basisboek
Wondzorg (pp. 69-108). Utrecht: De Tijdstroom.
Agus, G.B., Allegra, C., Arpaia, G., Botta, G., Cataldi, A., Gasbarro, V. (2001a).
Guidelines on compression therapy. Acta Phlebologica, 1(suppl 1), 1-24.
Agus, G.B., Allegra, C., Arpaia, G., Botta, G., Cataldi, A., Gasbarro, V. (2001b).
Guidelines for the diagnosis and treatment of diseases of the veins and
lymphatic vessels: Evidence-based report by the Italian College of Phlebology.
International angiology, 20(suppl 2), 6-27.
Alinovi, A., Bassissi, P., Pini, M. (1986). Systemic administration of antibiotics in the
management of venous ulcers. Journal of American Academic Dermatology,
15(2 pt 1), 186-191.
American Academy of Family Physicians. (2005). Evaluation and Prevention of
Diabetic Neuropathy. Opgehaald 4 mei 2007, van http://www.aafp.org
American Diabetes Association. (2003). Peripheral arterial disease in people with
diabetes. Diabetes care, 26(12), 3333-3341.
Anderson, I. (2006). Debridement methods in wound care. Nursing Standard, 20(24),
65-70.
Anderson, K. E., Jensen, O., Kvorning, S. A. (1983). Decubitus prophylaxis : a
prospective trial of the efficiency of alternating-pressure air mattresses and
water mattresses. Acta Dermato- Venereologica, 63 (3), 227-230.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
173
Angeras, M.H., Brandberg, A., Falk, A., Seeman, T. (1992). Comparison between
sterile saline and tap water for the cleaning of acute traumatic soft tissue
wounds. European Journal of Surgery, 158 (6-7), 347-350.
Apatsidis, D. P., Solomonidis, S. E., Michael, S.M.(2002). Pressure distribution at the
seating interface of custom-molded wheelchair seats: effect of various
materials. Archivs of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(8), 1151-1156.
Armstrong, D. (2000). The 10-g Monofilament: the diagnostic divining rod for the
diabetic foot? Opgehaald 7 mei 2007, van
http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/23/7/887.pdf
Armstrong, D. G., Lavery, L.A., Boulton, A.J.M. (2005). In A. Falabella, S. Kirsner
(Eds.), Wound Healing (pp.183 - 191). Broken Sound Parkway, NW: Taylor &
Francis Group.
Armstrong, D.G. (1998). Validation of a diabetic wound classification system.
Diabetes care, 21(5), 855-859.
Armstrong, D.G., Bevilacqua, N.J., Wu, S.C. (2007). Offloading foot wounds in
people with diabetes. In D.Krasner, G.Rodehaever, R.Sibbald (eds.), Chronic
wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 the edition
(pp.557 – 563). Malvern, Pa: HMP Communications.
Armstrong, D.G., Harkless, L.B. (1998). Outcomes of preventative care in a diabetic
foot specialty clinic. Journal of foot ankle surgery, 37(6), 460 - 466.
Armstrong, D.G., Lavery, L.A., Wu, S.C. (2005). Evaluation of removable and
irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds. Diabetes care,
28(3), 551-554.
Auböck, J. (1999). Synthetic dressings In J. Hafner, A. Ramelet , W. Schmeller, U.
Brunner (eds.), Management of leg ulcers. Current problems in Dermatology
(pp. 26-48). Basel: karger.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
174
Baker, S.R., Burnand, K.G., Sommerville, K.M., Thomas, M.L., Wilson, N.M., Browse,
N.L. (1993). Comparison of venous reflux assessed by duplex scanning and
descending phlebography in chronic venous disease. Lancet, 341(8842), 400-
403.
Bakker, H. (1985). Consensus-bijeenkomst preventie decubitus. Utrecht: CBO.
Bale, S., & David, G. (2006). A Pocket Guide to Clinical Decision – Making in Wound
Management. Aberdeen: Wounds UK Publishing.
Bale, S., Banks, V., Hagelstein, S., & Harding, K. G. (1998). A comparison of two
amorphous hydrogels in the debridement of pressure sores. Journal of wound
care, 7(2), 65-68.
Bale, S., Price, P., Rees, M.S., Harding, K.G. (2001). Pressure area care.
Recognizing the feet as being at risk for pressure damage. British Journal of
Nursing, 10 (20), 1320, 1322, 1324-1320, 1322, 1326.
Bale, S., Squires, D., Varnon, T., Walker, A., Benbow, M., & Harding, K. G. (1997). A
comparison of two dressings in pressure sore management. Journal of wound
care, 6 (10), 463-466.
Bar, C.A. (1991). Evaluation of cushions using dynamic pressure measurement.
Prosthetics of Orthotics International, 15(3), 232-240.
Barwell, R., Taylor, M., Deacon, J., Ghauri, A.S., Wakely, C., Phillips, L.K. (2000).
Surgical correction of isolated superficial venous reflux reduces long-term
recurrence rate in chronic venous leg ulcers. European Journal of Vascular and
Endovascular Surgery, 20(4), 363-368.
Beebe, D. (1991). Accuracy of pressure and shear measurement. In J. Webster (ed.),
Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects (pp. 155-174).
Bristol: Adam Hilger.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
175
Beele, H. & Naeyaert, J. M. (2002). Hoe moet een arterieel ulcus verzorgd worden?.
In J. Lapachelle (Eds.), Vademecum over de aanpak van wonden. (pp. 105 –
106). Roeselare: Crea.
Beele, H., Del Marmol, V. , & Flour, M. (2002). Welke zijn de verschillende soorten
verbanden? In J.M. Lachapelle (ed.), Vademecum over de aanpak van wonden
(pp. 77-86). Roeselare: Crea.
Beele, H. (2004). Wondafdekking. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher
(Eds.), Handboek wondzorg (pp. 71- 103). Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg.
Beele, H., De Win, M. (2004). Theorie. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De
Vliegher (Eds.), Handboek wondzorg (pp. 15 - 48). Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg.
Belmin, J., Meaume, S., Rabus, M.-T., & Bohbot, S. (2002). Sequential treatment
with calcium alginate dressings and hydrocolloid dressings accelerates
pressure ulcer healing in older subjects: a multicenter randomized trial of
sequential versus nonsequential treatment with hydrocolloid dressings alone.
Journal of the American Geriatrics Society, 50(2), 269-274.
Bennett, L., Lee, B.Y. (1985). Pressure versus shear in pressure causation. In B. Lee
(ed.), Chronic ulcers of the skin (pp. 39-56). New York: McGraw-Hill.
Benson K, Hartz AJ. (2000). A comparison of observational studies and randomized,
controlled trials. The New England Journal of Medicine, 342(25), 1878-1886.
Bergstrom, N., Braden, B. (1992). A prospective study of pressure sore risk among
institutionalized elderly. Journal of the American Geriatric Society, 40(8), 747-
758.
Bergstrom, N., Braden, B., Kemp, M., Champagne, M., Ruby, E. (1998). Predicting
pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden
Scale. Nursing Research, 47(5), 261-269.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
176
Bergstrom, N., Braden, B.J., Laguzza, A., Holman, V. (1987). The Braden Scale for
Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Research, 36 (4), 205-210.
Bird, S. M. (2004). Prescribing sentence: time for evidence-based justice. Lancet,
364(9443),1457-1459.
Blanken-Spindler, J. (1990). WCS Wondenboek 1. AG Leiden: Woundcare
Consultant Society.
Bogaert, M. (1998). Op evidentie gebaseerde zorg (EBM) op Evidentie gebaseerde
Farmacotherapie. Tijdschrift voor Geneeskunde, 54(17), 797-800.
Booth, J., Young, M.J. (2000). Differences in peformance of commercially available
10-g monofilaments. Diabetic care, 23(7), 984-988.
Boulton, A. J. M., Armstrong, D.G. (2005). Diabetic foot and ulceration: epidemiology
and pathofysiology. In A.Falabella, S.Kirsner (Eds.), Wound Healing (pp.171 -
182). Broken Sound Parkway, NW: Taylor & Francis Group.
Bowker, J. H., Pfiefer, M.A. (2001). Levin and O’Neal’s The diabetic foot.6Th edition.
Edinburgh: Mosby.
Braden, B., Bergstrom, N. (1987). A conceptual scheme for the study of the etiology
of pressure sores. Rehabilitation Nursing 12 (1), 8-12.
Braden, B.J., Bryant, R. (1990). Innovations to prevent and treat pressure ulcers.
Geriatric Nursing,11(4), 182-186.
Braden, J., Blanchard, S. (2007). Risk assessment in pressure ulcer prevention. In
D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a clinical
source book for healthcare professionals. 4th edition (pp.593-608). Malvern pa:
HMP Communications.
Bradley, M., Cullum, N., Sheldon, T. (1999). The debridement of chronic wounds: A
systemic review. Health Technology Assesment, 3(17 pt 1), 1-78.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
177
Brienza, D.M., Geyer, M.J. (2000). Understanding support surface technologies.
Advances in Skin and Wound Care, 13(5), 237-244.
Briggs, M., Nelson, E.A. (2003). Topical agents of dressings for pain in venous leg
ulcers. Cochrane review. The Cochrane database of systematic review, 1.
Brown, D., Kasten, S., Smith, D. (2007). Surgical managment of pressure ulcers. In
D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a clinical
source book for healthcare professionals. 4th edition (pp. 653-660). Malvern, pa:
HMP Communications.
Burgers, J.S., Smorenburg, S. M. (2004). Structuur en opbouw van de tekst. In J.
Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T. Van Barneveld, J.
Van de Klundert (eds), Evidence-based richtlijnontwikkeling (pp. 191-201).
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Clark, M. (2005). Changing pressure-redistributing matrass stocks: cost and
outcomes. Britisch Journal of Nursing, 14 (6), 30-31.
Clement, D.L. (1999). Venous ulcer reappraisal: insights from an international task
force. Journal of Vascular Research, 36(suppl 1), 42-47.
Clement, D.L. (2007). The Transatlantic Consensus Document on Peripheral Artery
Disease (TASC II). Opgehaald 30 mei, 2007, van http://www.escardio.org
Cochrane, A. (1989). Effectiveness and Efficiency - Random Reflections on Health
Services. Controlled Clinical Trials, 10(4), 428-433.
Coffman, J. D., Mannick, J. A. (1972). Failure of vasodilator drugs in arteriosclerosis
obliterans. Annals of internal medicine, 76(1), 35-39.
Coleridge, S. (1999). The management of chronic venous disorders of the leg: an
evidence-based report of an international task force. Phlebology, 14(1), 1-126.
Coleridge, S., Thomas, P., Scurr, J.K., Dormandy, J.A. (1988). Causes of venous
ulceration: a new hypothesis. Britisch Medical Journal, 296(6638), 1726-1727.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
178
Colin, D., Abraham, P., Preault, L., Bregeon, C., Saumet, J.L. (1996). Comparison of
90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of
pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures.
Advances in Wound Care, 9(3), 35-38.
Collier, M. (1999). Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care,
8(2), 63-66.
Collier, M.E. (1996). Pressure-reducing mattresses. Journal of Wound Care, 5(5),
207-211.
Concato, J., Shah, N., Horwitz, R.I. (2000). Randomized, controlled trials,
observational studies, and the hierarchy of research designs. The New England
Journal Medicine, 342(25),1887-1892.
Crewe, R.A. (1987). Problems of rubber ring nursing cushions and a clinical survey of
alternative cushions for ill patients. Care Sci Pract, 5(2), 9-11.
Crow, R.A., Clark, M. (1990). Current Management for the prevention of pressure
sores. In D.Bader (ed.), Pressure sores. Clinical practice and scientific
approach (pp.43-52). London: MacMillan.
Cullum, N. (2000). Evidence Based Nursing: uitdagingen en mogelijkheden. Anna
Reynvaan lezing, AMC, Amsterdam, Verpleegkunde Nieuws.
Cullum, N., Deeks, J., Fletcher, A., Long, A., Mouneimne, H., Sheldon, T. (1995).
The prevention and treatment of pressure sores: How effective are pressure-
relieving interventions and risk assessment for the prevention and treatment of
pressure sores? Effective Health Care, 2(1), 1-16.
Cullum, N., Deeks, J., Sheldon, T.A., Fletcher, A.W. (2000). Beds, mattresses and
cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library (4).
Oxford: Update Software.
Cullum, N., Fletcher, A., Semlyen, A., Sheldon, T.A. (1997). Compression therapy for
venous leg ulcers. Quality in Health Care, 6(4), 226-231.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
179
Cullum, N., Nelson, E.A., Fletcher, A.W., Sheldon, T.A. (2001). Compression for
venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD000265.
Culp, K. (2002). Archie Cochrane. Scottish Medical Journal, 47(4), 89-90.
Cuzzell, J.Z. (1988). The new RYB color code. American Journal of Nursing, 88(10),
1342-1346.
Dale, J.J., Ruckley, C.V., Harper, D.R., Gibson, B., Nelson, E.A., Prescott, R.J.
(1999). Randomised, double blind placebo controlled trial of pentoxifylline in the
treatment of venous leg ulcers. Britisch Medical Journal, 319(7214), 875-878.
Dalsing, M.C., Raju, S., Wakefield, T.W., Taheri, S. (1990). A multicenter, phase I
evaluation of cryopreserved venous valve allografts for the treatment of chronic
deep venous insufficiency. Journal Vascular Surgery, 30(5), 854-866.
Daubresse, C. (2002). Hoe moet een voetwonde bij en diabeticus aangepakt
worden? In J. Lapachelle (Ed.), Vademecum over de aanpak van wonden (pp.
117 - 119). Roeselare: Crea.
David, J.A., Chapman, R.G., Chapman, E.J., Lockett, B. (1983). An investigation of
the current methods used in nursing for the care of patients with established
pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit.
Davidson, K.W., Goldstein, M., Kaplan, R.M., Kaufmann, P.G., Knatterud, G.L.,
Orleans, C.T. (2003). Evidence-based behavioral medicine: what is it and how
do we achieve it? Annals of Behavioral Medicine, 26(3), 161-171.
Dawson, J. (2001). Clinical effectiveness in nursing practice. London: Whurr
Publishers.
Day, A., Dombranski, S., Farkas, C., Foster, C., Godin, J., Moody, M. et al. (1995).
Managing sacral pressure ulcers with hydrocolloid dressings: results of a
controlled, clinical study. Ostomy and wound management, 41(2), 52-4, 56, 58.
De Araujo, T., Valencia, I., Federman, D. (2003). Managing the patient with venous
ulcers. Annals of International Medicine,138(4), 326-335.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
180
De Geest, Nouwen, J., Van Acker, K. (1998). De diabetische voet. Artsenkrant, 18
(1144), 25-34.
De Keyser, G. (1992). Vergelijkende studie naar de drukverdeling van 19
drukverminderende materialen. Leuven: Universitaire Ziekenhuizen.
De Palma, R. G., Kowallek, D.L. (1996). Venous ulceration: a cross-over study from
nonoperative to operative treatment. Journal of Vascular Surgery, 24(5), 788-
792.
De Vliegher, K. (2004). Handboek Wondzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
Dealey, C. (2005). The care of wounds: a guide for nurses. Third edition. Oxford:
Blackwell Publishing.
Declair, V. (1999). The importance of growth factors in wound healing.
Ostomy/Wound management, 45(4), 64-79.
Defloor T. Ijsfrictie en föhn : mede-oorzaak van decubitus? (1984). Verpl Gem Zorg,
40(3), 135-139.
Defloor, T. (1997). Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van
drukletsels. Verpleegkunde, 12(3), 140-149.
Defloor, T. (2000). Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus.
Universiteit Gent.
Defloor, T. (2000). The effect of position and mattress on interface pressure. Applied
Nursing Research,13(1), 2-11.
Defloor, T. (2001). Less frequent turning intervals and yet less pressure ulcers.
Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 32(4), 174-177.
Defloor, T., Grypdonck, M. (1997). Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch
niet ? Hospitalia, 41(1), 18-24.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
181
Defloor, T., Grypdonck, M. (1998). Het belang van zithouding en drukreducerende
kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde, 13(3), 185-194.
Defloor, T., Grypdonck, M. (2000). Do pressure relief cushions really relieve
pressure? Western Journal of Nursing Research, 22(3), 335-350.
Defloor, T., Herremans, A., Grypdonck, M., De Schuijmer, J., Paquay, L., Van den
Bossche, K., Vanderwee, K., Bours, G., Cuyvers, A., de Laat, E., Feyaerts, S.,
Demaiter, G., Haalboom, J., Halfens, R., Heyman, H., Schoonhoven, L., Van
Kol, E., Weststraete, J. (2005). Belgische richtlijn decubituspreventie. Gent:
Academia Press.
De Grieck, D. (2004). Wondreiniging en wondontsmetting. In Wit-Gele Kruis
Vlaanderen & K. De Vliegher (Eds.), Handboek wondzorg (pp.49-58).
Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
Departement of Health. (2001). National service framework for diabetes: standards.
Londen.
Departement of health. (2005). Structured Patient Education in Diabetes; Report from
the patient education group. Londen.
Edmonds, M. E., Foster, A., Sanders. (2004). A practical Manual of Diabetic footcare.
Oxford: Blackwell Science.
Edwards, M. (1994). The rationale for the use of risk calculators in pressure sore
prevention, and the evidence of the reliability and validity of published scales.
Journal of Advanced Nursing, 20(2), 288-296.
Erikson, C. A., Lanza, D. L., Karp, D. L. (1995). Healing of venous ulcers in an
ambulatory care program: the roles of chronic venous insufficiency and patient
compliance. Journal of Vascular Surgery, 22(5), 629-636.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
182
Evidence-Based Medicine Working Group. (1992). Evidence-based medicine. A new
approach to teaching the practice of medicine. The Journal of the American
Medical Association, 268(17), 2420-2425.
Fader, M., Clarke-O'Neill, S., Cook, D., Cottenden, A., Malone-Lee, J. (2003). An
investigation into night-time self-turning by nursing home residents. Journal of
Clinical Nursing, 12(1), 147-148.
Falabella, A. (1998). Debridement of wounds. Wounds,10, 1-8.
Falabella, A. (2006). Debridement and wound bed preparation. Dermatologic therapy,
19(6), 317-325.
Falanga, V. (1997). Venous ulceration: assessment, classification and management.
In D. Krasner, D. Kane (Eds.), Chronic Wound Care, second edition. (pp. 165-
171). Wayne, PA: HMP Communications.
Falanga, V. (2000). Classifications for wound bed preparation and stimulation of
chronic wounds. Wound Repair Regeneration, 8(5), 347-352.
Falanga, V. (2001). Cutaneous wound healing. London: Martin Dunitz.
Falanga, V., Margolis, D., Alvarerez, O., Auletta, M., Maggiacomo, F., Altman, M.
(1998). Rapid healing of venous ulcers and lack of clinical rejection with an
allogenic cultured human skin equivalent. Archives of Dermatology, 134(3),
293-300.
Federman, D. G., Ruser, C. B., Kravetz, J. D. (2005). Peripheral vascular disease. In
A. Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound Healing. (pp.123 - 130). Broken Sound
Parkway, NW: Taylor & Francis Group.
Fernandez, R., Griffiths, R., Ussia, C. (2002). Water for wound cleansing. Cochrane
Database Systematic Reviews, 4, CD003861.
Field, M.J., Lohr, K.N.E. (1992). Institute of Medicine Guidelines for Clinical Practice:
from development to use. Washington DC: National Academy Press.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
183
Flanagan, M. (2003). Improving accuracy of wound measurement in clinical practice.
Ostomy Wound Manage, 49(10), 28-40.
Flanagan, M., Fletcher, J. (2007). Wound pathologies: causes of acute and chronic
wounds. In D.Gray & S.Bale (Eds.), A pocket guide to clinical decision making
in wound management ( pp. 8 – 10). Aberdeen: Wounds UK Publishing.
Fleck, C., Springle, S. (2007). Support surfaces: tissue integrity, terms, principles and
choice. In D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a
clinical source book for healthcare professionals. 4th edition (pp. 629-640).
Malvern, pa: HMP Communications.
Fletcher, A., Cullum, N., Sheldon, T. A. (1997). A systematic review of compression
treatment for venous leg ulcers. British Medical Journal, 315(7108), 576-80.
Flour, M. (2002). Hoe wordt een veneus ulcus behandeld?. In J. Lachapelle (ed.),
Vademecum over de aanpak van wonden (pp. 107-109). Roeselare: Crea.
Flour, M. (2004). Ulcus cruris. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher (Eds.),
Handboek wondzorg (pp. 149 - 170). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
Flour, M. (2004). Ulcus cruris. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher (Eds.),
Handboek wondzorg (pp. 149 - 170). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
Frykberg, R.G., Armstrong, D.G., Giurini, J., Edwards, A., Kravette, M., Kravitz, S.
(2000). Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. American College of
Foot and Ankle Surgeons. Journal of Foot Ankle Surgery, 39(5), 1-60.
Garber, S., Reddy, N., McLane, K., Krouskop, T. (2007). The role of thechnology in
pressure ulcer prevention. In D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.),
Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals. 4th
edition (pp. 641-651). Malvern, pa: HMP Communications.
Garber, S., Campion, L.J., Krouskop, T.A. (1982). Trochanteric pressure in spinal
cord injury. Archives of Physical Medicine and Rehabiliation, 63(11), 549-552.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
184
Gardner, S. E., Frantz, R. A., Doebbeling, B. N. (2001). The validity of the clinical
signs and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound
Repair and Regeneration, 9(3), 178-186.
Gardner, S.E., Frantz, R.A., Doebbeling, B.N. (2001). The validity of the clinical signs
and symptoms used to identify localized chronic wound infection. Wound Repair
and Regeneration, 9(3), 178-186.
Gent, W. B., Witten, C. H. A. (2004). Conservatieve versus operatieve behandeling
van het ulcus cruris venosum. Een gerandomiseerd multicenter onderzoek.
Eindverslag. Rotterdam: Sint Franciscus Gasthuis.
Girod, I., Valensi, P., Laforet, C., Moreau-Defarger, T., Guillon, P., Baron, F. (2003).
An ecconomic evaluation of the cost of diabetic foot ulcers: results of a
retrospective study on 239 patients. Diabetes and metabolism, 29(3), 269, 277.
Gray, D. & Cooper, P. (2005). Wound Healing: A systematic approach to advanced
wound healing and management. Aberdeen: Wounds UK Publishing.
Gray, D., Bale, S. (2007). A pocket guide to clinical decision making in wound
managment. Aberdeen: Wounds UK Publishing.
Gray, D.G., Smith, M. (2000). Comparison of a new foam mattress with the standard
hospital mattress. Journal of Wound Care, 9(1), 29-31.
Griffiths, R.D., Fernandez, R.S., Ussia, C.A. (2001). Is tap water a safe alternative to
normal saline for wound irrigation in the community setting? Journal of Wound
Care, 10(4), 407-411.
Groen, H.W., Groenier, K.H., Schuling, J. (1999). Comparative study of a foam
mattress and a water mattress. Journal of Wound Care, 8(7), 333-335.
Grypdonck, M. (2005). Tussen verpleegkunde en verplegingswetenschap.
Afscheidsrede Utrecht: UMCU.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
185
Guttmann, L. (1976). The prevention and treatment of pressure sores. In R. Kenedi,
J. Cowden, J. Scales (eds.), Bedsore Biomechanics (pp. 153-159). Baltimore:
University Park Press.
Haalboom, J.R.E. (2000). Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory
Panel (EPUAP) voor de behandeling van decubitus. WCS nieuws, 16(2), 107-
109.
Haalboom, J.R.E., Van Everdingen, J.J.E., Cullum, N. (1997). Incidence, prevalence,
and classification. In L. Parish, J.Witkowski, J.Crissey (eds.), The decubitus
ulcer in clinical practice (pp. 12-23). Berlijn: Springer.
Haenen, J. H., Langen, H., Janssen, M. C., Wollersheim, H., Hof, M. A., Asten, W. N.
(1999). Venous duplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility.
Clinical Science, 96(3), 271-277.
Halfens, R.J. (2000). Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical,
methodological, and clinical perspective. Ostomy Wound Manage, 46(8), 36-44.
Hamilton, F. (1992). An analysis of the literature pertaining pressure sore risk-
assessment scales. Journal of Clinical Nursing,1(4), 185-194.
Hampton, S. (1999). Efficacy and cost-effectiveness of the Thermo contour mattress.
British Journal of Nursing, 8(15), 990-996.
Hanraets, M., Willemsteijn, B. (1994). Een decennium decubitus in Nederland, een
samenvatting van ontwikkelingen, overeenkomsten en tegenstrijdigheden. WCS
nieuws, 10(1), 2-8.
Harada, C., Shigematsu, T., Hagisawa, S. (2002). The effect of 10-degree leg
elevation and 30-degree head elevation on body displacement and sacral
interface pressures over a 2-hour period. Journal of Wound Ostomy and
Continence Nursing, 29(3), 143-148.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
186
Harper, D., Nelson, E., Gibson, B. (1995). A prospective randomised trial of class 2
and class 3 elastic compression in the prevention of venous ulceration.
Phlebology, 10(2), 872-873.
Harriet, W., Hopf, M. D., Ueno, C., Aslam, R., Burnand, K., Fife, C., Grant, L.,
Holloway, A., Iafrati, M., Mani, R., Misare, B., Rosen, N., Shapshak, D., Slade,
B., West, J., Barbul, A. (2006). Guidelines for the treatment of arterial
insufficiency ulcers. Wound repair and regeneration, 14(6), 693 – 710.
Hatz, R. A., Niedner, R., Vanscheidt, W., Westerhof, W. (1994). Wound healing and
wound management: a guide for private practice. Berlin Heidelberg: Springer-
Verlag.
Heinen, M. (2007). Beyond wound care: Health behaviours and patient problems in
venous leg ulcer patients. Nijmegen: Elsevier Ltd.
Hergenroeder, P., Mosher, C., Sevo, D. (1992). Pressure ulcer risk assessment--
simple or complex? Decubitus, 5(70), 47-52.
Heyneman, A., Beele, H., & Defloor, T. (2005). De behandeling van decubitus:
inventarisatie en overzicht van gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde
studies. Niet gepubliceerde Master's thesis, Universiteit Gent, Gent.
Hofman, A., Geelkerken, R.H., Wille, J., Hamming, J.J., Hermans, J., Breslau, P.J.
Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial.
Lancet, 343 (8897), 568-571.
Holloway, A. (1997). Arterial Ulcers: assessment, classification and management. In
D. Krasner, D. Kane (Eds.), Chronic Wound Care, second edition (pp.158 -
164). Wayne, PA: HMP Communications.
Holloway, A. (2005). Venous ulcers: Pathofysiologie and Epidemiology. In A.
Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound Healing. (pp.103-110). Broken Sound
Parkway, NW: Taylor & Francis Group.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
187
Houghton, P., Woodbury, G. (2007). Assessment of wound appearance of chronic
pressure ulcers. In D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound
care: a clinical source book for healthcare professionals. 4th edition (pp.583-
592). Malvern, pa: HMP Communications.
Hulsbosch, H. J. (1993). The epidemiology of leg ulcers. In W. Westerhof (ed.), Leg
ulcers:diagnosis and treatment. (Hoofdstuk 3). Amsterdam: Elsevier Science
Publishers BV.
International Working Group on the Diabetic Foot. (1999). International Consensus
on the Diabetic Foot. Nederland: Academisch ziekenhuis Maastricht.
Jeffcoate, W.J., Harding, K.G. (2003). Diabetic foot ulcers. Lancet, 361(9398), 1545 –
1551.
Jeneid, P. (1976). Static and dynamic support systems-pressure differences on the
body. In R. Kenedi, J. Cowden, J.Scales (eds.), Bedsore biomechanics (pp.287-
299). Londen: Mac millan.
Jester, J., Weaver, V. (1990). A report of clinical investigation of various tissue
support surfaces used for the prevention, early intervention and management of
pressure ulcers. Ostomy Wound Management, 26, 39-45.
Jones, J. E., Nelson, E. A. (2007). Skin grafting for venous leg ulcers (Cochrane
Review). The Cochrane database of systematic review, 3.
Jude, E.B., Oyibo, S.O., Milliship, M.M., Boulton, A.J.M. (2003). A survey of
physicians’ involvement in the management of diabetic foot ulcers in secondary
health care. Practical Diabetes International,20(3), 89-92.
Kahmann, L.R.M. (1991). Stand van zaken. Ligondersteuning. Amsterdam:
Gemeenschappelijke Medische Dienst.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
188
Kaiser, V., Hooi J. D., Stoffers, H. E. J. H., Boutens, E. J., Van Der Laan, J. R.
(2005). NHG-Standaard Perifeer arterieelvaatlijden. Opgehaald 2 april 2007,
van http://www.nppav.nl
Kantor, J., Margolis, D.J. (1998). Efficacy and prognostic value of simple wound
measurements. Archives of Dermatology, 134(12), 1571-1574.
Kantor, J., Margolis, D.J. (2000). A multicentre study of percentage change in venous
leg ulcer area as a prognostic index of healing at 24 weeks. British Journal of
Dermatology,142(5), 960-964.
Kaye, E. T. (2000). Topical antibacterial agents. Infectious Disease Clinics of North
America, 14(2), 321-39.
Keast, D.H., Bowering, C.K., Evans, A.W., Mackean, G.L., Burrows, C. (2004). A
proposed assessment framework for developing best practice
recommendations for wound assessment. Wound Repair Regeneration, 12(3),
1-17.
Kenshole, A.B., Macdonald, J. (2007). Prevention and management of diabetic foot
ulcers. In D.Krasner, G.Rodehaever, R.Sibbald (eds.), Chronic wound care: a
clinical source book for healthcare professionals. 4 the edition (pp.543 – 547).
Malvern, Pa: HMP Communications.
Kernozek, T.W., Wilder, P.A., Amundson, A., Hummer, J. (2002). The effects of body
mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Archives
of Physical Medicine and Rehabiliation, 83(6), 868-871.
Kiehlmann, I., Lechner, W. (1999). Complications in the treatment of leg ulcers. In J.
Hafner, A. Ramelet, W. Schmeller, U. Brunner (eds.), Management of leg
ulcers. Current problems in Dermatology (pp.170-173). Basel: karger.
Kokate, J.Y., Leland, K.J., Held, A.M., Hansen, G.L., Kveen, G.L., Johnson, B.A.
(1995). Temperature-modulated pressure ulcers: a porcine model. Archives of
Physical Medicine and Rehabiliation, 76(7), 666-673.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
189
Krouskop, T.A., Garber, S.L., Noble, P. Pressure management and the recumbent
person. (1990). In D.Bader (ed.), Pressure sores. Clinical practice and scientific
approach. (pp. 235-248). Londen: MacMillan.
Krouskop, T.A., Williams, R., Noble, P., Brown, J. (1986). Inflation pressure effect on
performance of air-filled wheelchair cushions. Archives of Physical Medicine
and Rehabiliation, 67(2), 126-128.
Kunimoto, B., Cooling, M., Gulliver, W., Houghton, P., Orsted, H., Sibbald, R. G.
(2001). Best practices for the prevention and treatment of venous leg ulcer.
Ostomy Wound Management, 47(2), 34-50.
Kurz, X., Kahn, S. R., Abenhaim, L., Clement, D., Norgrens, L., Baccaglini, U. (1999).
Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and
management. Consensus statement. International Angiology, 18(2), 83-102.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (2005). Richtlijn Diagnostiek en
behandeling van het ulcus cruris venosum. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden
Communications B.V.
Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg, CBO. (2002). Decubitus, tweede
herziening. Opgehaald 25 juli, 2007, van www.cbo.nl.
Lee, B.Y., Karmakar, M.G. (1998). Pressure ulcers: an overview. In B.Lee, B. Herz
(eds.), Surgical management of cutaneous ulcers and pressure sores (pp. 86-
115). New York: Chapman & Hall.
Lin, P. & Phillips, T. (2005). Approach to diagnosis of a patient with a lower extremity
ulcer. In A. Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound Healing. (pp.69 - 82). Broken
Sound Parkway, NW: Taylor & Francis Group.
London, N. J. M., Donnelly, R. (2000). ABC of arterial and venous disease: Ulcerated
lower limb. British Medical Journal, 320(7249), 1589-1591.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
190
Lyder, C.H., Shannon, R., Empleo-Frazier, O., McGeHee, D., White, C. (2002). A
comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring
costs and outcomes. Ostomy Wound Management, 48(4), 52-62.
Maciejewski, M.L., Reiber, G.E., Smith, D.G., Wallace, C., Hayes, S., Boyko, E.J.
(2004). Effectiveness of diabetic therapeutic footwear in preventing reulceration.
Diabetes care, 27(7), 1774-1782.
Martin, C., Robson, M. D., Cooper, D., Aslam, R., Gould, L., Harding, K., Margolis,
D., Ochs, D., Serena, T., Snyder, R., Steed, D., Thoms, D., Wiersma-Bryant, L.
(2006). Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound repair and
regeneration, 14(6), 649 - 662.
Maseland, A. (2006) Masage ter preventie van decubitus: Discussie gesloten.
Nursing, mei, 16-17.
Masuda, E. M., Kistner, R. L. (1992). Prospective comparison of duplex scanning and
descending venography in the assessment of venous insufficiency. American
Journal of Surgery, 164(3), 254-259.
Masuda, E. M., Kistner, R. L. (1994). Long term results of venous valve
reconstruction: a four- to twenty-one-year follow-up. Journal of Vascular
Surgery, 19(3), 391-403.
Mayberry, J.C., Moneta, G.L., Frang, R.D., Porter, J.M. (1991). The influence of
elastic compression stockings on deep venous hemodynamics. Journal of
Vascular Surgery, 13(1), 91-100.
McIntoch, C., Newton, V. (2006). Superficial diabetic Foot Ulcers. In R. White (Ed.),
Skin care in wound managment : assessment, prevention and treatment (pp.
47-73). Aberdeen: Wounds UK Publishing.
McLeod, A.G. (1997). Principles of alternating pressure surfaces. Advanced Wound
Care, 10(7), 30-36.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
191
McMullin, G. M., Coleridge Smith, P. D. (1992). An evaluation of Doppler ultrasound
and photoplethysmography in the investigation of venous insufficiency. The
Australian and New Zealand Journal of Surgery, 62(4), 270-275.
McSherry, R., Simmons, M., Abbott, P. (2002). Evidence-Informed Nursing: a guide
for clinical nurses. London: Taylor & Francis.
Meaume, S., Bonnefoy, M., Guihur, B., De Montalembert, C., Rémy, F., & Bohbot, S.
(1996). L'escarre du sujet âgé. Prise en charge locale et résultats d'une étude
randomisée multicentrique [Decubitus ulcers in the aged. Local care and results
of a randomized multicenter study]. Soins (609), 40-45.
Meehan, M. (1994). National pressure ulcer prevalence survey. Advanced Wound
Care, 7(3), 27-30, 34, 36
Moberg, S., Hoffman, L., Grennert, M.-L., & Holst, A. (1983). A randomized trial of
cadexomer iodine in decubitus ulcers. Journal of the American Geriatrics
Society, 31(8), 462-465.
Moffat, C. (2004). Four-layer bandaging: from concept to practice. Opgehaald 1
september, 2006, van www.WorldWideWounds.com
Molan, P.C. (2001). Honey as a topical antibacterial agent for treatment of infected
wounds. Opgehaald 1 september, 2006, van www.WorldWideWounds.com
Müller, E., van Leen, M. W. F., & Bergemann, R. (2001). Economic evaluation of
collagenase-containing ointment and hydrocolloid dressing in the treatment of
pressure ulcers. Pharmacoeconomics, 19(12), 1209-1216.
National Institute for Clinical Excellence. (2004). Clinical Guideline 10: type 2
diabetes: prevention. London.
Neander, K.D., Birkenfeld, R. (1991). The influence of various support systems for
decubitus ulcer prevention on contact pressure and percutaneous oxygen
pressure. Intensive Care Nursing, 7(2), 120-127.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
192
Nederlandse Diabetes Federatie of NDF. (2003). Richtlijn Diabetische Neuropathie.
Opgehaald 2 mei, 2007, van http://www.diabetesfederatie.nl
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. (2005). Diagnostiek en
behandeling van het ulcus cruris venosum. Opgehaald 2 april 2007, van
http://www nvdv.nl/
Nederlandse Vereniging voor Neurologie en Klinische Neurofysiologie. (2005).
Richtlijn Polyneuropathie. Opgehaald 23 mei, 2007, van http://www.nvknf.nl
Nelson, E. A. & Bradley, M. D. (2003) Dressings and topical agents for arterial leg
ulcers. Cochrane database of systematic reviews, 1.
Nelson, E. A., Bell-Syer, S.E.M., Cullum, N.A. (2001). Compression for preventing
recurrence of venous ulcers. Cochrane database for systematic review Review,
issue 4.
New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealand College of General
Practitioners. (1999). Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based
guideline, 1-50.
New Zealand Guidelines Group. (2000). Care of people with chronic leg ulcers: an
evidence based guideline. Auckland.
NIV, CBO, NDF. (2006). Richtlijn diabetische voet. Opgehaald 6 augustus, 2007, van
http://www.richtlijnonline.nl
Nixon, J., McGough, A. (2001). Principles of patient assessment: screening for
pressure ulcers and potential risk. In M.Morison (ed.), The prevention and
treatment of pressure ulcers (pp.55-74). London: Harcourt publishing.
Norton, D. (1996). Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. 1989.
Advanced Wound Care, 9(6), 38-43.
Norton, D., McLaren, R., Exton-Smith, A.N. (1975). An investigation of geriatric
nursing problems in hospital. New York: Churchill Livingstone.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
193
Nouwen, J. (2004). Diabetisch voet. In Wit-Gele Kruis Vlaanderen & K. De Vliegher
(Eds.), Handboek wondzorg (pp. 125-148). Maarssen: Elsevier
gezondheidszorg.
Offinga, M., Assendelft, W.J.J., Scholten, R.J.P.M. (2000). Inleiding in evidence-
based medicine. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
O'Meara, S. M., Cullum, N. A., Majid, M., Sheldon, T. A. (2001). Systematic review of
antimicrobial agents used for chronic wounds. British Journal of Surgery, 88(1),
4-21.
Padberg, F. T., Pappas, P.J., Araki, C. T., Back, T. L., Hobson, R. W. (1996).
Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary
combined venous insufficiency with ulceration. Journal of Vascular Surgery,
24(5), 711-718.
Palfreyman, S., Nelson, E., Lochiel, R., Michaels, J. (2006). Dressings for healing
venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Review, 3.
Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. (1992).: Clinical
practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and
Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human
Services, AHCPR Publication.
Partsch, H. (1991). Compression therapy of the legs: A review. Journal Dermatology
Surgery Oncology, 17(10), 799-808.
Peter, E.J., Lavery, L.A. (2001). Effectiveness of the diabetic foot risk classification
system of the international working group on the diabetic foot. Diabetic care,
24(8), 1442-1447.
Phillips, L. (2000). Cost-effective strategy for managing pressure ulcers in critical
care: a prospective, non-randomised, cohort study. Journal of Tissue Viability,
10(3 su), 2-6.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
194
Polit, D.F., Beck, C.T., Hungler, B.P. (2005). Essentials of nursing research.
Methods, appraisal and utilization. 6th edition. Philadelphia: Lippincott.
Raju, S., Berry, M. A., Neglén, P. (2000). Transcommissural valvuloplasty: technique
and results. Journal of Vascular Surgery, 32(5), 969-976.
Raju, S., Fredericks, R. (1990). Evaluation of methods for detecting venous reflux.
Perspectives in venous insufficiency. Archives of Surgery, 125(11), 1463-1467.
Rautio, T., Perala, J., Biancari, F., Wiik, H., Ohtonen, P., Haukipuro, K. (2002).
Accuracy of hand-held Doppler in planning the operation for primary varicose
veins. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 24(5), 450-
455.
Ray, S. A., Minty, I., Buckenham, T. M. (1995). Clinical outcome and restenosis
following PTA for ischeamic rest pain or ulceration. Britisch journal of Surgery,
82(9), 1217-1222.
Reich, T., Cutler, B. C., Porter, J. M. (1984). Pentoxifylline in the treatment of
intermittent claudication of the lower limbs. Angiology, 35(7), 389-95.
Reichardt, L.E. (1999). Venous ulceration: compression as the mainstay of therapy.
Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 26(1), 39-47.
Reichel, S.M. (1958). Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics.
Journal of the American Medical Association, 166(7), 762-763.
Rithalia, S., Gonsalkorale, M. (1997). Comparison of four alternating pressure air
mattresses using a time based pressure treshold technique and continuous
measurements of transcutaneous gases. Oxford: European Pressure Ulcer
Advisory Panel Meeting.
Rodeheaver, G. T. (1999). Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of
current literature. Ostomy Wound Management, 45(1A), 80-85.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
195
Roegies, S. (2001). Onderzoek naar het drukreducerend effect van verschillende
types visco-elastische oplegmatrassen. Gent: Verpleegwetenschap Universiteit
Gent.
Roger, L.C., Driver, V.R., Armstrong, D.G. (2007). Assessment of the diabetic foot. In
D. Krasner, G. Rodehaever, R. Sibbald (eds.), Chronic wound care: a clinical
source book for healthcare professionals. 4 the edition (pp.549 – 556).
Malvern, Pa: HMP Communications.
Rojas, A., Philips, T. J. (2001). Venous ulcers and their management. In V. Falanga
(ed.), Cutaneous wound healing. (pp. 263-268). Londen: Martin Dunitz LTD.
Rosenthal, M.J., Felton, R.M., Hileman, D.L., Lee, M., Friedman, M., Navach, J.H.
(1996). A wheelchair cushion designed to redistribute sites of sitting pressure.
Archives of Physical Medicine and Rehabiliation, 77(3), 278-282.
Routkovsky-Norval, C., Meaume, S., Goldfarb, J. M., Le Provost, C., & Preauchat, A.
(1996). Etude comparative randomisée de deux pansements hydrocolloïdes
dans le traitement des escarres [Randomized comparative study of two
hydrocolloïd dressings in the treatment of decubitus ulcers]. La revue de
geriatrie, 21(3), 213-218.
Rowland, J. (1993). Pressure ulcers. A literature review and a treatment scheme.
Australian Family Physician, 22 (10), 1819, 1822-1819, 1827.
Royal College of Nursing Institute. (2006). Clinical practice guidelines. The
management of patients with venous leg ulcers. Londen.
Royal College of Nursing Institute. Centre for Evidence-Based Nursing, University of
York and the School of Nursing, Midwifery and Health Visiting, University of
Manchester. (1998). Clinical practice guidelines. The management of patients
with venous leg ulcers. Oxford.
Russell, L.J., Reynolds, T.M. (2001). How accurate are pressure ulcer grades? An
image-based survey of nurse performance. Journal of Tissue Viability, 11(2),
67, 70-67, 75.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
196
Rutherford, R. B. (1993). Role of sympathectomy in the managment of vascular
disease. In W. Moore (ed.), Vascular Surgery; A Comprehensive Review
(pp.300-312). Philadelphia, PA, WB: Saunders CO.
Sackett, D.L., Rosenberg, W.M., Gray, J.A., Haynes, R.B., Richardson, W.S. (1996).
Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Britisch Medical Journal,
312(7023), 71-72.
Salvadalena, G.D., Snyder, M.L., Brogdon, K.E. (1992). Clinical trial of the Braden
Scale on an acute care medical unit. Journal of ET Nursing, 19(5), 160-150.
Schaper, N.C. (2004). Diabetic foot ulcer classification system for research purpose:
a progress report on criteria for including patients in research studies.
Diabetes/metabolism research and review, 20(1), 90-95.
Scholten, R.J.P.M., Tuut, M.K., Kemer, L.C.M., Assendelft, W.J.J. (2004).
Beoordelen van de kwaliteit van medisch-wetenschappelijk onderzoek. In J.
Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T. Van Barneveld,J.
Van de Klundert (eds.), Evidence-based richtlijnontwikkeling. (pp. 158-171).
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Schoonhoven, L. (1998). Incidentie van decubitus op de operatietafel. Utrecht:
Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht.
Schoonhoven, L., Haalboom, J.R., Bousema, M.T., Algra, A., Grobbee, D.E.,
Grypdonck, M.H., Buskens, E. (2002). Prospective cohort study of routine use
of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. British Medical
Journal, 325(7368), 797.
Schultz, G. S., Sibbald, R. G., Falanga, V., Ayello, E. A., Dowsett, C., Harding, K.,
Romanelli, D.M., Stacey, M., Teot, L., Vanscheidt, W. (2003). Wound bed
preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and
Regeneration, 3(1), 1-28.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
197
Schweitzer, B. P. M., Doorenbosch, J., Glotzbach, R., Barnhoorn, K., Breure, D. P.
(1991). NHG-standaard Ulcus Cruris Venosum. Huisarts en Wetenschap, 34(6),
270-275.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1998). The care of patients with chronic
leg ulcer; a national clinic guideline. Edinburgh: Royal College of Physicians.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2001). Managing of diabetes: a clinical
international guideline. Opgehaald 2 mei, 2007, van http://www.sign.ac.uk
Scriven, J. M., Hartshorne, T., Thrush, A.J., Bell, P. R., Naylor, A. R., London, N. J.
(1998). Role of saphenous vein surgery in the treatment of venous ulceration.
British Journal of Surgery, 85(6), 781-784.
Seaman, S., Herbster, S., Muglia, J., Murray, M., & Rick, C. (2000). Simplifying
modern wound management for nonprofessional caregivers. Ostomy/wound
management, 46(8), 18-27.
Seeley, J., Jensen, J. L., & Hutcherson, J. (1999). A randomized clinical study
comparing a hydrocellular dressing to a hydrocolloid dressing in the
management of pressure ulcers. Ostomy/wound management, 45(6), 39-7.
Sehon, S.R., Stanley, D.E. (2003). A philosophical analysis of the evidence-based
medicine debate. BMC Health Services Research, 3(1), 14.
Shea, J.D. (1975). Pressure sores: classification and management. Clinical
Orthopaedics and Related Resaerch, 112, 89-100.
Sibbald, G.R., Orsted, R.N.H., Noseworthy, P. A. (2005). Venous leg ulcer clinical
presentation and differential diagnosis. In A. Falabella, S. Kirsner (Eds.), Wound
Healing. (pp.111 - 130). Broken Sound Parkway, NW: Taylor & Francis Group.
Sibbald, R. G., Williamson, D., Falanga, V., Cherry, G. W. (2001). Venous leg ulcers.
In D. Krasner, G. Rodeheaver, R. Sibbald (Eds.), Chronic wound care: A clinical
source book for healthcare professionals, Third edition. (pp.483 - 494). Wayne,
PA: HMP Communications.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
198
Sideranko, S., Quinn, A., Burns, K., Froman, R.D. (1992). Effects of position and
mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Research
in Nursing and Health, 15(4), 245-251.
Sieggreen, M. Y. & Kline, R. A. (2004). Arterial insufficiency and ulceration: diagnosis
and treatment options. Advances in skin and wound care,17(5), 242-251.
Sloan, D.F., Brown, R.D., Larson, D.L. (1977). Evaluation of a simplified water
mattress in the prevention and treatment of pressure sores. Plastic and
Reconstructive Surgery, 60(4), 596-601.
Smeets, A., Lacroix H., Nevelsteen A., Suy, R. (1998). Recente ontwikkelingen in de
flebologie. Endoscopische subfasciale ligatuur van insufficiënte perforante
venen. Tijdschrift voor geneeskunde, 54(8), 550-554.
Smith, I. (1984). Pressure sores. Two. Heel aids. Nursing Times, 80(36), 35-39.
Souther, S., Carr, S.D., Vistnes, L.M. (1974). Wheelchair cushions to reduce
pressure under bony prominences. Archives of Physical Medicine and
Rehabiliation, 55(10), 460-464.
Staarink, H.A.M. (1995). Sitting posture, comfort and pressure; assessing the quality
of wheelchair cushions. Delft: Technische Universiteit Delft.
Stacey, M. C., Hoskin, S. E., Vandongen, Y., Pearce, C. (2001). Efficacy and cost
effectiveness of compression bandaging in venous ulcer healing. International
Angiology, 20(2), 338.
Steed, D. (1997). Diabetic wounds: assessment, classification and management. In
D. Krasner, D. Kane (Eds.), Chronic Wound Care, second edition (pp.172 -
177). Wayne, PA: HMP Communications.
Steed, D.L. (2004). Debridement. American Journal of Surgery, 187(5A), 71-74.
Steed, D.L. (2007). Wounds in people woth diabetes: assessment, classification and
management. In D. Krasner, G. Rodehaever, R. Sibbald (eds.), Chronic wound
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
199
care: a clinical source book for healthcare professionals. 4 the edition (pp.537 –
542). Malvern, Pa: HMP Communications.
Steeds, D.L., Attinger, D., Colaizzi, T., Crossland, M., Franz, M., Harkless, L.,
Johnson, A., Moosa, H., Robson, M., Serena, T., Sheehan, P., Veves, A.,
Wiersma-Bryant, L. (2006). Guidelines for the treatment of diabetic ulcers.
Wound Repair and Regeneration, 14(6), 680-692.
Swinkels, A., Albarran, J.W., Means, R.I., Mitchell, T., Stewart, M.C. (2002).
Evidence-based practice in health and social care: where are we now? Journal
Interprofessional Care, 16(4), 335-347.
The Diabetes Control and complications Trial Research Group. (1995). The effect of
intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy.
Annals of Internal Medicine, 122(8), 561-568.
Thomas, S. (1997). A structured Approach to the selection of Dressings. Opgehaald
23 mei, 2007, van http://www.worldwidewounds.com/1997/july/Thomas-
Guide/Dress-select.html.
Thomas, S., Banks, V., Bale, S., Fear-Price, M., Hagelstein, S., Harding, K. G. et al.
(1997). A comparison of two dressings in the management of chronic wounds.
Journal of wound care, 6(8), 383-386.
Thompson, J.Y., Mottola, C.M. (1992). Tissue interface pressure and estimated
subcutaneous pressures of 11 different pressure-reducing support surfaces.
Decubitus, 5(2), 42-6, 48.
Torrance, C. (1983). Pressure sores aetiology, treatment and prevention.
Beckenham: Croom Helm.
Tymec, A.C., Pieper, B., Vollman, K. (1997). A comparison of two pressure-relieving
devices on the prevention of heel pressure ulcers. Advanced Wound Care,
10(1), 39-44.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
200
Valencia, I. C., Falabella, A., Kirsner, R. S., Eaglstein, W. H. (2001). Continuing
medical education: chronic venous insufficiency and venous ulceration. Journal
of American Academic of Dermatology 44 (3), 401 – 421.
Van Everdingen, J.J.E., Meuleberg, F., Van de Klundert, J.L.M. (2004). Het werk in
de werkgroep. In J. Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T.
Van Barneveld, J. Van de Klundert (eds), Evidence-based richtlijnontwikkeling
(pp. 134-141). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Van Hecke, A., Grypdonck, M., Van den Bossche, K, Defloor, T. (2006). Evidence
Based Nursing in de thuiszorg. Het ontwikkelen van verpleegkundige richtlijnen
voor goede praktijkvoering voor de thuisverpleging. Project N05-188 in opdracht
van het FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.
(Niet gepubliceerd).
van Leen, M. W. F. (1999). Randomised study on the efficacy of a collagenase-
containing ointment versus hydrocolloid dressin in wound repair after
surgical/enzymatic débridement of necrotic tissue. In M.Baharestani, F. Gottrup,
& P. Holstein (Eds.), The clinical relevance of debridement (pp. 71-78). New
York: Springer Verlag.
Van Veenendael, H., Franx, G.C., Grol, M.H., Van Vuuren, J., Versluijs, M.M.,
Dekhuijzen, P.N.R. (2004). Patiëntenparticipatie in richtlijnontwikkeling. In J.
Van Everdingen, J. Burgers, W. Assendelft, J. Swinkels, T. Van Barneveld, J.
Van de Klundert (eds), Evidence-based richtlijnontwikkeling (pp. 48-62).
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
Vandenbosch, T., Montoye, C., Satwicz, M., Durkee, L.K., Boylan, L.B. (1996).
Predictive validity of the Braden Scale and nurse perception in identifying
pressure ulcer risk. Applied Nursing Research, 9(2), 80-86.
Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L., Defloor, T. (2007). Pressure
ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical
Practice, 13(2), 227, 235.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
201
Vanscheidt, W., Sibbald, R.G., Eager, C.A. (2004). Comparing a foam composite to a
hydrocellular foam dressing in the management of venous leg ulcers: a
controlled clinical study. SO: Ostomy/wound management, 50(11), 42-55.
Verhagen, A.P., De Vet, H.C., De Bie, R.A., Kessels, A.G., Boers, M., Bouter, L.M.
(1998). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized
clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus.
Journal of Clinical Epidemiology, 51(12), 1235-1241.
Vermeir, I., Defloor, T., Grypdonck, M.H. (2003). Verschillende drukmetingen van
anti-decubitus luchtkussens bij personen in verschillende houdingen.
Universiteit Gent.
Vowden, K., Vowden, P. (2003). Understanding exudate management and the role of
exudate in the healing process. British Journal of Community Nursing, 8(11), 4-
13.
Wagner, F.W. (1981). The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment.
Foot & Ankle, 2(2), 64.
Walters, D.P., Gatling, W., Hill, R.D., Mullee, M.A. (1993). The prevalence of foot
deformity in diabetic subjects: a population study in an English community.
Practical Diabetes International, 10(3), 106-108.
Weir, D. (2007). Pressure ulcers: assessment, classification, and management. In
D.Krasner, G.Rodeheaver, G.Sibbald. (eds.), Chronic wound care: a clinical
source book for healthcare professionals. 4th edition (pp.575-581). Malvern, pa:
HMP Communications.
Wellard, S., Lo, S.K. (2000). Comparing Norton, Braden and Waterlow risk
assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemporary
Nurse 9(2), 155-160.
Wells, P., Geden, E. (1984). Paraplegic body support on convoluted foam, waterbed
and standard matresses. Research in Nursing and Health, 7(2), 127-133.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
202
Westerhof, W. (1990). Diagnostiek en behandeling van ulcus cruris. In E. Lommen &
M. Telkamp (Eds.), Als het gaat om wondverzorging. (pp. 52 – 62). Leuven:
ACCO.
White, R. (2001). Managing exudate. Nursing Times, 97(14), 11-13.
White, R., Harding, K. (2006). Trauma and pain in wound care. Aberdeen: Wounds
Uk publishing.
White, R.J., Cutting, K.C. (2004). Maceration of the skin and the wound bed by
indication. In R. White (ed.), Trends in wound care, volume III. Londen: Quay
books, MA Healthcare Limited.
Whitney, J., Phillips, L., Aslam, R., Barbul, A., Gottrup, F., Gould, L.., Robson, M.C.,
Rodeheaver, G., Thomas, D., Stotts, N. (2006). Guidelines for the treatment of
pressure ulcers. Wound Repair and Regeneration, 14(6), 663-679.
Wissing, U., Unosson, M. (1999). The relation between nutritional status and physical
activity, ulcer history and ulcer-related problems in patients with leg and foot
ulcers. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 13(2), 123-8.
Witkowski, J.A., Parish, L.C. (1982). Histopathology of the decubitus ulcer. Journal of
the American Academy of Dermatology, 6(6), 1014-1021.
Wound, ostomy and continence nurses society. (2004). Guideline for the
management of wounds in patients with lower-extremity neuropatic disease.
Opgehaald 2 mei, 2007, van www.guideline.gov.
Yang, D., Morrison, B. D., Vandongen, Y. K., Singh, A., Stacey, M. C. (1996).
Malignancy in chronic leg ulcers. Medical Journal of Australia, 164 (12), 718-
720.
Yarkony, G.M. (1994). Pressure ulcers: a review. Archives of Physical Medicine and
Rehabiliation, 75(8), 908-917.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
203
Bijlagen
Bijlage 1: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: anatomie en
fysiologie van de huid..........................................................................................................203
Bijlage 2: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: veneus en arterieel
ulcus ....................................................................................................................................205
Bijlage 3: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema:
diabetische voet ..................................................................................................................214
Bijlage 4: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: decubitus...........217
Bijlage 5: Steekkaarten per wondverband...........................................................................219
Bijlage 6: Het PUSH-tool .....................................................................................................239
Bijlage 7: Het PSST-tool......................................................................................................240
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
204
Bijlage 1: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: anatomie en fysiologie van de huid Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Het lichaam geeft meer warmte af wanneer er sprake is van:
1. Een daling van de temperatuur van de huid
2. Stimulering van de koudezintuigen
3. Vasodilatatie van de huid
20 1. 0.0 2. 0.0 3. 1.0
1.0 0.0
De haren worden gevormd ter hoogte van:
1. De hoornlaag 2. De kiemlaag 3. De lederhuid
20 1. 0.1 2. 0.3 3. 0.6
0.3 0.31
Vetweefsel in de huid treft men vooral aan ter hoogte van:
1. Onderhuids bindweefsel
2. Opperhuid 3. Lederhuid
20 1. 0.85 2. 0.05 3. 0.1
0.85 0.06
Pigmentvorming in de huid vindt plaats ter hoogte van
1. Hoornlaag 2. Lederhuid 3. Kiemlaag
20 1. 0.3 2. 0.25 3. 0.45
0.45 0.31
Welke stelling is correct? I. De kiemlaag bestaat uit dode cellen en kiemcellen II. de kiemlaag is rijk aan bloedvaten.
1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist
19 1. 0.0 2. 0.16 3. 0.68 4. 0.16
0.16 0.06
Welke stelling is correct? I. Zweetklieren zijn trosvormige klieren. II. Zweetklieren verdampen zweet waardoor de huid afkoelt.
1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist
19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.11 4. 0.11
0.11 0.19
De zintuigen in de huid zijn voornamelijk gelokaliseerd in:
1. Lederhuid 2. Opperhuid 3. Onderhuids
bindweefsel
19 1. 0.53 2. 0.47 3. 0.0
0.53 0.13
Wele zintuigen zijn aanwezig in de huid?
1. Chemoreceptoren en mechanoreceptoren
2. Mechanoreceptoren en thermoreceptoren
3. Chemoreceptoren en thermoreceptoren
19 1. 0.0 2. 0.84 3. 0.16
0.84 0.25
Wanneer een chirurgische insnede gemaakt wordt, worden achtereenvolgens volgende huidlagen
1. Hoornlaag – Kiemlaag – Lederhuid
2. Opperhuid – Lederhuid – Kiemlaag
3. Opperhuid –
19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.21 4. 0.0
0.37 0.19
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
205
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde doorboord: Kiemlaag -
Lederhuid 4. Slijmlaag –
Hoornlaag – Kiemlaag
Welke stelling is correct? I. De zweetklieren worden gevormd ter hoogte van de kiemlaag. II. De haren worden gevormd door de hoornlaag.
1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist
19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.11 4. 0.11
0.42 0.19
Iemand heeft een bloedende schaafwonde. Welke laag (welke lagen zijn) in ieder geval beschadigd?
1. De hoornlaag, de kiemlaag en de lederhuid
2. Enkel de hoornlaag 3. De hoornlaag en de
kiemlaag 4. De hoornlaag, de
kiemlaag, de lederhuid en het onderhuids bindweefsel
19 1. 0.21 2. 0.26 3. 0.47 4. 0.05
0.21 0.25
Welke stelling is correct? I. De zweetklieren worden gevormd ter hoogte van de kiemlaag. II. De haren worden gevormd door de hoornlaag.
1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist
19 1. 0.11 2. 0.58 3. 0.05 4. 0.26
0.58 0.31
Welke stelling is correct? I. De huid is rekbaar door de bouw van de slijmlaag. II. De huid werkt o.a. isolerend door de aanwezigheid van veel vetcellen in de lederhuid.
1. I en II zijn juist 2. Enkel I is juist 3. Enkel II is juist 4. I en II zijn niet juist
19 1. 0.11 2. 0.21 3. 0.32 4. 0.37
0.37 0.19
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
206
Bijlage 2: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: veneus en arterieel ulcus Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Welke stelling is correct?
1. Een veneus ulcus ontstaat door een een langdurige occlusie of stenose van het bloedvat.
2. Het disfunctioneren van de kuitspierpomp en de kleppen in het bloedvat kunnen een veneus ulcus in de hand werken.
3. Een verstoorde tonus van de bloedvaten door autonome neuropathie leidt tot het ontstaan van een veneus ulcus.
18 1. 0.28 2. 0.72 3. 0.0
0.72 0.1
Patiënten met oedemateuze benen lopen meer risico op het ontwikkelen van een veneus ulcus.
1. Correct 2. Fout
18 1. 0.83 2. 0.17
0.83 0.2
Lipodermatosclerose is :
1. Een lange termijncomplicatie van een diepe veneuze trombose.
2. Een ontsteking van het onderhuids vetweefsel.
3. Het ontstaan van nieuwe druk- en wrijvingsplaatsen door een onderliggende motorische neuropathie.
18 1. 0.50 2. 0.28 3. 0.22
0.28 0.2
Vul aan: Er is geen relatie tussen verhoogde veneuze druk en…
1. Oedeemvorming ter hoogte van de benen.
2. Ontstaan van spataders of varices.
3. Ontstaan van pijn tijdens een inspanning.
18 1. 0.11 2. 0.17 3. 0.72
0.72 0.0
Een veneus ulcus ontstaat door een opeenvolging van mechanismen. Zet onderstaande mechanismen in volgorde van falen. Verhogen van de veneuze druk (1) Falen van het
1. 6, 1 ,5 ,4 ,2 ,3 ,7 2. 1, 5, 4, 2, 6, 3, 7 3. 3, 5, 4, 1, 2, 7, 6 4. 6, 5, 1, 2, 4, 7, 3
18 1. 0.61 2. 0.28 3. 0.06 4. 0.06
0.61 0.2
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
207
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde lymfatisch stelsel (2) Oedeem (3) Toename van de capillaire filtratiedruk (4) Verhoogde druk in de venulen en de capillairen (5) Falen van de kuitspierpomp en de veneuze kleppen (6) Necrose (7) Welke stelling past bij onderstaande afbeelding?
1. Dit is een voorbeeld van atrophie blanche bij een veneus ulcus.
2. Dit is een voorbeeld van pitting oedeem bij een veneus ulcus.
3. Dit is een voorbeeld van lipodermatisclerose bij een veneus ulcus.
4. Dit is een voorbeeld van claudicatio intermittens bij een arterieel ulcus.
5. Dit is een voorbeeld van het klinische beeld van de ziekte van Buerger.
18 1. 0.33 2. 0.22 3. 0.44 4. 0.0
0.22 0.1
Rekening houdend met het klinische beeld van een veneus ulcus... Welke stelling is correct?
1. Het veneus ulcus is meestal gelocaliseerd op of rond de mediale enkel.
2. Het veneus ulcus is vooral gelocaliseerd op de voet.
3. Het veneus ulcus kent per definitie geen vaste locatie.
18 1. 0.56 2. 0.11 3. 0.33
0.56 0.0
Bij welk van onderstaande klinische beelden kan een veneuze problematiek worden vermoed?
1. Een diepe wonde met scherp afgelijnde wondranden, granulatieweefsel in het wondbed en een hoge productie van exsudaat.
2. Een oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden, bedekt met een zwarte necrotische korst en weinig exsudaat.
3. Een oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden, fibrineus beslag in het wondbed en een sterke productie van exsudaat.
18 1. 0.12 2. 0.29 3. 0.59
0.59 0.1
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
208
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Het doppler-onderzoek kan toegepast worden voor het bepalen van de enkel/arm index. Wanneer een waarde hoger dan 0.9 wordt bekomen, wordt er vanuitgegaan dat het ulcus voornamelijk een veneuze origine heeft.
1. Correct 2. Fout
18 1. 0.22 2. 0.78
0.22 0.0
De klinische lanifestatie van een veneus ulcus in stadium 1 is:
1. Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkel, atrophie blanche, roodheid en schilfering
2. Lipodermatosclerose en erytheem
3. Spataders, pitting oedeem aan het einde van de dag en warm aanvoelen van de huid
18 1. 0.17 2. 0.56 3. 0.28
0.28 0.2
De klinische lanifestatie van een veneus ulcus in stadium 2 is:
1. Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkel, atrophie blanche, roodheid en schilfering
2. Lipodermatosclerose en erytheem
3. Spataders, pitting oedeem aan het einde van de dag en warm aanvoelen van de huid
18 1. 0.06 2. 0.28 3. 0.67
0.06 0.2
De klinische lanifestatie van een veneus ulcus in stadium 3 is:
1. Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkel, atrophie blanche, roodheid en schilfering
2. Lipodermatosclerose en erytheem
3. Spataders, pitting oedeem aan het einde van de dag en warm aanvoelen van de huid
18 1. 0.78 2. 0.17 3. 0.06
0.17 0.0
Welke beleid is van toepassing bij het behandelen van een veneus ulcus. (A: reinigen van de wonde +omgeving, B: ontsmetten van de wonde+omgeving, C: toepassen van lokale antibiotica, D:
1. A + B + C + D + E 2. A + B + D + E 3. A + C + D 4. A + D + E 5. B + D + E
18 1. 0.11 2. 0.28 3. 0.06 4. 0.44 5. 0.11
0.44 0.1
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
209
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde wonde afdekken met een gepast wondverband, E: compressietherapie) Welk beleid kan worden aangeraden bij de lokale wondzorg van een veneus ulcus?
1. Chirurgisch debrideren om het droge necrotische weefsel te verwijderen, ontsmetten van de wonde en aanbrengen van een verband dat de vorming van granulatieweefsel bevordert.
2. Aanbrengen van een debriderende gel om het fibrineus weefsel te verweken en afdekken met een verband dat de vorming van granulatieweefsel bevordert.
3. Bedekken van de wonde met vochtige gazen, gedrenkt in een aseptische oplossing. Afdekken van het geheel met een absorberend verband.
18 1. 0.28 2. 0.50 3. 0.22
0.50 -0.3
Bij het reinigen van een veneus ulcus wordt aangeraden, wanneer geen tegen-indicaties aanwezig zijn, in eerste instantie gebruik te maken van:
1. Fysiologische oplissing
2. Kraantjeswater 3. Antisepticum
18 1. 0.61 2. 0.28 3. 0.11
0.28 0.2
Een chronisch veneus ulcus kan erg pijnlijk zijn. Om deze reden wordt best deppend gereinigd.
1. Correct 2. Fout
17 1. 0.47 2. 0.53
0.53 0.2
Bij het behandelen van een veneus ulcus vormt compressietherapie de hoeksteen. Welke stelling is correct?
1. Compressietherapie kan bij alle patiënten aangeraden worden.
2. Niet-elastische windels worden aangeraden bij mobiele en ambulante patiënten.
3. Bij het gebruik van elastische windels moet de patiënt gestimuleerd worden om te stappen.
4. Een antitrombosekous kan aangeraden worden als
18 1. 0.39 2. 0.22 3. 0.39 4. 0.0
0.22 -0.1
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
210
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde behandeling van een actief ulcus omdat het verband makkelijk door de patiënt zelf kan worden aangewend.
Welk beleid kan worden aangeraden bij een geïnfecteerd veneus ulcus?
1. Ontsmetten van de wonde en toedienen van systemische antiobiotica
2. Reinigen van de wonde, ontsmetten van de wonde en appliceren van een antiseptisch, antibiotisch of antibacteriëel middel.
3. Topische antibiotica aanwenden, observeren en evalueren van de klinische tekenen
17 1. 0.18 2. 0.59 3. 0.24
0.59 0.1
Bij veneuze ulcera is eczeem vaak een uiting van contactallergie voor wolalcohol, topische antibiotica of voor bewaarmiddelen van lokale producten.
1. Correct 2. Fout
17 1. 0.33 2. 0.67
0.33 0.1
Wanneer een therapie wordt overwogen om het recidiveren van een veneus ulcus te voorkomen wordt best geopteerd voor:
1. Chirurgische behandeling van het onderliggend lijden.
2. Het toepassen van compressietherapie door middel van compressiewindels.
3. Het toepassen van compressietherapie door middel van compressiekousen.
4. Medicamenteuze behandeling.
18 1. 0.28 2. 0.22 3. 0.39 4. 0.11
0.39 0.1
Welk relevant advies kan gegeven worden aan een patiënt met een gekende veneuze problematiek?
1. Lichaamsbeweging is belangrijk. Tijdens rustperiodes wordt het lidmaat zo veel mogelijk in elevatie gehouden.
2. De inname van verzadigde dierlijke vetzuren wordt best zo veel mogelijk gereduceerd.
3. Een droge huid wordt zoveel mogelijk ingewreven met vochtinbrengende middelen om het ontstaan van kloven te vermijden.
18 1. 0.83 2. 0.0 3. 0.17
0.83 0.2
Het voornaamste verschil tussen compressietherapie ter preventie van
1. Enkel 's avonds moet gedragen worden
2. Dag en nacht
18 1. 0.17 2. 0.11 3. 0.72 4. 0.0
0.72 0.3
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
211
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde recidieven en compressietherapie als behandeling van een actief veneus ulcus is dat compressiekousen als preventieve actie ...
gedragen dient te worden.
3. Enkel overdag moet worden gedragen.
4. Enkel bij pijn en oedeemvorming dient gedragen te worden.
De aandoening die het ontstaan van een arterieel ulcus in sterke mate kan bevorderen is:
1. De ziekte van Bürger.
2. Claudicatio intermittens.
3. Fibrositis. 4. Arteriosclerose. 5. Motorische
neuropathie.
18 1. 0.22 2. 0.22 3. 0.06 4. 0.44 5. 0.06
0.44 0.1
Welke stelling omtrent een arterieel ulcus is correct?
1. Een verstoorde perspiratie door autonome neuropathie kan het ontstaan van een arterieel ulcus in de hand werken.
2. Een arterieel ulcus ontstaat door een stenose en/of occlusie van een bloedvat.
3. Lekkage van vocht, fibrinogeen en rode bloedcellen door een verhoogde filtratiedruk kunnen aanleiding geven tot het ontstaan van een arterieel ulcus.
17 1. 0.0 2. 0.88 3. 0.12
0.88 0.1
Arteriosclerose kan aanleiding geven tot geven tot het onstaan van atherosclerose. Klinische symptomen van atherosclerose zijn gekend onder de verzamelnaam 'perifeer arterieel vaatlijden'. Welk van onderstaande opsomming omvat typische tekenen van het perifeer arterieel vaatlijden
1. Atrophie blanche, spataders, lipodermatosclerose en oedeem.
2. Eelt - en blaarvorming, kloven, klauwtenen.
3. Claudicatio intermittens, rustpijn en cyanotische verkleuring van de voet.
17 1. 0.24 2. 0.0 3. 0.76
0.76 0.2
Claudicatio intermittens is een typische uiting van atherosclerose. Welke uitspraak is correct?
1. Claudicatio intermittens is inspanningsgerelateerd en kan aangeduid worden als plots opkomende krampachtige pijn in het been. De pijn reduceert bij rusten.
2. Claudicatio intermittens is een ontsteking van het onderhuids vetweefsel waardoor
16 1. 0.94 2. 0.0 3. 0.06
0.94 0.1
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
212
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde het weefsel hard en stug wordt.
3. Claudicatio intermittens kan aangeduid worden als plost opkomende krampachtige pijn. De pijn reduceert bij elevatie van de benen.
Rekening houdend met het klinische beeld van een arterieel ulcus... Welke van onderstaande stellingen is dan correct?
1. Het arterieel ulcus is voornamelijk gelocaliseerd aan de onderkant van de voorvoet.
2. Het arterieel ulcus is voornamelijk gelocaliseerd op de voet, de hiel en vooraan op het scheenbeen.
3. Het arterieel ulcus wordt vooral gezien rond de enkels.
16 1. 0.13 2. 0.69 3. 0.19
0.69 0.0
Bij een arterieel ulcus zijn, tijdens het lichamelijk onderzoek, duidelijke pulsaties te voelen op van de voet.
1. Correct 2. Fout
16 1. 0.13 2. 0.87
0.87 0.0
Bij welk van onderstaande beelden kan een arteriële problematiek worden vermoed?
1. Een diepe wonde met scherp afgelijnde wondranden. Het wondbed bevat zwart necrotisch weefsel en er is weinig productie van exsudaat.
2. Een oppervlakkige wonde met irreguliere wondranden. Het wondbed bevat granulatieweefsel en is er veel exsudaat aanwezig.
3. Een diep ulcus omringd met eelt. Het wondbed bevat fibrineus beslag en er is weinig productie van exsudaat.
16 1. 0.44 2. 0.06 3. 0.50
0.44 0.1
Wanneer een arteriële problematiek wordt vermoed ziet men bij elevatie van de benen:
1. Een normale capillaire refill
2. Een vertraagde capillaire refill
3. Een versnelde capillaire refill
17 1. 0.0 2. 1.0 3. 0.0
1.0 0.1
Rangschik onderstaande mogelijke klinische symptomen van een arterieel ulcus naar ernst
1. 2, 1, 3 2. 1, 2, 3 3. 3, 1, 2 4. 3, 2, 1
17 1. 0.18 2. 0.29 3. 0.35 4. 0.18
0.35 0.1
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
213
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Claudicatio intermittens (1) Rustpijn (2) Enkel/arm druk index van 1.0 (3) De enkel/arm index blijkt een goede voorspeller te zijn voor de ernst van het vaatlijden. Bij het bekomen van welke waarde kan sprake zijn van arteriële insufficiëntie.
1. Onder 0.8 2. Tussen 0.9 en 1.0 3. Boven 1.0
17 1. 0.29 2. 0.24 3. 0.47
0.29 0.2
Welk relevant advies kan gegeven worden aan een patiënt met een gekende arteriële problematiek?
1. Tijdens rustperiodes wordt het lidmaat zo veel mogelijk in elevatie gehouden.
2. Een droge huid wordt zoveel mogelijk ingewreven met vochtinbrengende middelen om het ontstaan kleven te vermijden.
3. De inname van verzadigde dierlijke vetzuren wordt best zo veel mogelijk beperkt.
17 1. 0.35 2. 0.12 3. 0.53
0.53 0.1
Bij patiënten met claudicatio intermittens kan worden aangeraden:
1. De patiënt te stimuleren de benen, tijdens rust, in elevatie te houden.
2. Adequate compressietherapie toe te passen.
3. De patiënt te stimuleren tot wandelen.
4. De patiënt doorverwijzen naar een podoloog voor aangepast schoeisel.
17 1. 0.18 2. 0.41 3. 0.41 4. 0.0
0.41 0.2
Bij een patiënt wordt compressietherapie toegepast. Na het aanbrengen van de compressiewindels worden de tenen wit en klaagt de patiënt van pijn. Welke handeling is het meest aangewezen?
1. De compressiewindels worden verwijderd en opnieuw aangebracht.
2. De compressiewindels worden verwijderd en er wordt geopteerd voor compressiekousen met een lagere drukgradiënt.
3. De compressiewindels worden ter plaatse gelaten en aan de patiënt wordt duidelijk gesteld dat
17 1. 0.18 2. 0.47 3. 0.0 4. 0.35
0.35 0.2
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
214
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde dit normale symptomen zijn bij de aanvang van de therapie.
4. De compressiewindels worden verwijderd en de wonde wordt opnieuw geëvalueerd.
Welk beleid kan worden aangeraden bij het behandelen van een arterieel ulcus. Duidt aan in juiste volgorde. (A: debrideren van de wonde, B: ontsmetten van de wonde+omgeving, C: reinigen van de wonde+omgeving, D: evalueren van de vasculaire toestand, E: toepassen van lokale antibiotica, F: afdekken met een gepast wondverband, G: compressietherapie)
1. A + B + E + F + G 2. A + C + D + F 3. B + A + E + F + G 4. D + A + C + F 5. D + C + A + E + F
17 1. 0.12 2. 0.12 3. 0.12 4. 0.29 5. 0.35
0.29 0.2
Wat kan worden aangeraden aan een patiënt met een arterieel ulcus om de pijn te reduceren?
1. Het been warm te houden.
2. Het been in elevatie te brengen
3. Het been koel te houden.
4. Het been laten neerhangen.
17 1. 0.35 2. 0.24 3. 0.0 4. 0.41
0.35 0.1
Bij het stellen van een differentieeldiagnose om een arteriële problematiek te kunnen uitsluiten, kan gebruik gemaakt worden van een doppler-onderzoek. Het is een combinatie van geluidsgolven en echografie waardoor de druk in de arterieën kan worden nagegaan en een visueel beeld van de topografie van de insufficiëntie kan gecreëerd worden.
1. Correct 2. Fout
17 1. 0.71 2. 0.29
0.29 0.0
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
215
Bijlage 3: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: diabetische voet Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Welke stelling is correct?
1. Een combinatie van druk-en schuifkracht verhoogt de kans op het ontstaan van een diabetische voet.
2. Het dysfunctioneren van de kuitspierpomp en de kleppen in de venen van de onderbenen kunnen een diabetische voetwonde veroorzaken.
3. Perifere neuropathie en perifeer vaatlijden vormen de bealngrijkste aanleiding tot het ontwikkelen van een diabetische voetwonde.
19 1. 0.1 2. 0.3 4. 0.6
0.60 0.31
Naast neuropathie en perifeer vaatlijden kan ook fibrositis leiden tot het ontstaan van een diabetische voetwonde. In de literatuur wordt fibrositis ook vaak aangeduid als...
1. Limited joint mobility
2. Artropathie van charcot
3. Hallux valgus
19 1. 0.85 2. 0.05 3. 0.1
0.1 0.06
Een diabetische voetwonde ontstaat vaak door een opeenvolging van factoren en veranderingen. Rangschik onderstaande gebeurtenissen tot het ontstaan van een diabetische voet. (1) Verhoogde druk tijdens het wandelen en rechtop staan (2) Verstoorde proprioceptie en verminderde perspiratie door autonome
1. 1, 4, 3, 6, 2, 5 2. 1, 2, 3, 4, 5, 6 3. 6, 2, 4, 1, 3, 5 4. 2, 4, 3, 1, 5, 6
19 1. 0.0 2. 0.16 3. 0.68 4. 0.16
0.68 0.19
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
216
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde neuropathie (3) Eeltvorming (4) Minder soepele, dikke, harde huid met kloven (5) Blaar en secundair dieper huiddefect. (6) Klauwstand van de voet, hamertenen en een gewijzigd gangpatroon door motorische neuropathie Welke stelling is correct?
1. Een neuropatisch diabetisch ulcus is vaak gelocaliseerd boven een beenderig uitsteeksel.
2. Een neuropatisch diabetisch ulcus is meestal gelocaliseerd aan de voetzool.
3. Een neuropatisch diabetisch ulcus kent per definitie geen vaste locatie.
19 4. 0.3 5. 0.25 6. 0.45
0.25 0.31
Bij welk klinisch beeld kan een neuropatisch ulcus worden vermoed?
1. Een ulcus met irreguliere wondranden, bedekt met een zwart necrotische korst en weinig exsudaat.
2. Een ulcus met scherp afgelijnde wondranden, fibrineus beslag in het wondbed en een sterke productie van exsudaat.
3. Een ulcus omringd met eelt, fibrineus beslag in het wondbed en weinig productie van exsudaat.
4. Een ulcus omringd met eelt, necrotisch weefsel in het wondbed en een hoge productie van exsudaat.
19 1. 0.11 2. 0.42 3. 0.37 4. 0.11
0.37 0.25
Welke stelling is correct?
1. Eelt- en/of blaarvorming en kloven kunnen alarmsignalen vormen voor het ontstaan van een neuropatisch ulcus.
2. Eelt- en blaarvorming
19 1. 0.5 2. 0.2 3. 0.3
0.5 0.19
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
217
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde komen ook vaak bij andere chronische wonden voor.
3. Eeltvorming is het gevolg van langdurige mechanische overbelasting. Het beschermt de onderliggende weefsel tegen verdere destructie.
Bij patiënten waarbij wordt vermoed dat het actief ulcus een neuropatisch origine kent, kan men bij het stellen van de diagnose gebruik maken van het 10 gr. mmHg monofilament. Hiermee kan een druk van 10 gram worden aangewend op verschillende plaatsen op de voet. Wanneer de prikkels niet door de patiënt worden opgemerkt, kan worden besloten dat...
1. Het actief ulcus waarschijnlijk een arteriële origine kent en een arteriografie aangewezen is voor verdere evaluatie.
2. Het beschermend pijngevoel te laag of afwezig is.
3. De meting opnieuw dient te gebeuren ter hoogte van de andere voet.
19 4. 0.53 5. 0.47 6. 0.0
0.47 0.25
Infectie wordt vaak gezien als een ernstige complicatie bij een diabetische voet. Welk beleid kan bij een majeur geïnfecteerd diabetisch ulcus worden aangeraden?
1. Afnemen van wondculturen en het toedienen van een gepast systemisch antibioticum in combinatie met een antisepticum.
2. Toedienen van een systemisch antibioticum in combinatie met een lokaal werkend antibiotisch middel.
3. Toedienen van een systemisch antibiotica in combinatie met het aanwenden van een lokaal antisepticum.
4. Afnemen van wondculturen. Aanbrengen van een lokaal antibiotica en de wonde regelmatig observeren.
19 1. 0.37 2. 0.42 3. 0.21 1. 0.0
0.42 0.25
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
218
Bijlage 4: De kwaliteit van de toetsvragen met betrekking tot het thema: decubitus Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde Welke stelling is correct?
1. Druk en/of schuifkracht op het weefsel kan decubitus veroorzaken.
2. Perifeer vaatlijden vormt de belangrijkste aanleiding tot het ontwikkelen van decubitus.
3. Het dysfunctioneren van de kleppen in de venen liggen aan de basis tot het ontstaan van decubitus.
19 3. 0.4 4. 0.3 5. 0.3
0.6 0.31
Waardoor kan decubitus ontstaan?
1. Wrijving 2. Verweking 3. Weefselvervorming 4. Ruwe lakens en
kruimels in bed
19 1. 0.2 2. 0.2 3. 0.4 4. 0.2
0.4 0.25
Patiënten die continu met de hielen over het laken schuren lopen het risico hieldecubitus te ontwikkelen.
1. Correct 2. Fout
19 1. 0.4 2. 0.6
0.4 0.19
Welke stelling is correct?
1. Schuren op de huid veroorzaakt decubitus.
2. Ondervoeding veroorzaakt decubitus.
3. Zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels veroorzaakt decubitus.
19 1. 0.3 2. 0.25 3. 0.45
0.45 0.31
Welke stelling is correct?
1. Decubitus kent geen vaste locatie
2. Decubitus ontwikkelt zich voornamelijk boven een beenderig uitsteeksel.
3. Vooral plaatsen met veel vetmassa zijn risicoplaatsen voor het ontwikkelen van decubitus.
19 1. 0.11 2. 0.42 3. 0.37
0.37 0.25
Welke van onderstaande locaties vormen risicoplaatsen voor het ontwikkelen van decubitus wanneer de
1. Het oor, het schouderblad en de heup.
2. De hiel, de elleboog en de stuit
3. Het achterhoofd, de hiel en de heup
4. Het oor, de heup en
19 1. 0.3 2. 0.2 3. 0.2 4. 0.3
0.3 0.19
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
219
Vraag Antwoordopties n a- waarde p- waarde D- waarde patiënt in zijligging wordt gepositioneerd.
de enkel
Wat is kenmerkend voor een decubitus graad 1?
1. Schade aan de huid en/of onderliggende weefsels.
2. Blaarvorming. 3. Niet-wegdrukbare
roodheid. 4. Wegdrukbare
roodheid.
19 1. 0.1 2. 0.2 3. 0.4 4. 0.3
0.4 0.25
Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis) is een:
1. Decubitus graad 1 2. Decubitus graad 2 3. Decubitus graad 3 4. Decubitus graad 4
19 1. 0.0 2. 0.16 3. 0.42 4. 0.42
0.42 0.25
Waarin verschilt een graad 3 decubitus van een graad 2 decubitus?
1. Er is geen necrose 2. De spieren zijn niet
beschadigd 3. Het onderhuids
bindweefsel is beschadigd
4. De opperhuid is beschadigd
19 1. 0.3 2. 0.1 3. 0.5 4. 0.1
0.5 0.19
Welk beleid kan worden aangeraden wanneer wegdrukbare roodheid wordt geobserveerd?
1. Opstarten van preventieve maatregelen om de inwerkende druk en/of schuifkrachten te reduceren.
2. Preventieve maatregelen zijn niet aangewezen maar er kan worden aanbevolen de observatie-frequentie te verhogen.
3. Aanbrengen van een wondfolie om de inwerking van bijkomende wrijving te vermijden.
19 1. 0.3 2. 0.5 3. 0.2
0.5 0.31
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
220
Bijlage 5: Steekkaarten per wondverband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
221
Sterk absorberend secundair verband gebruikt voor het afdekken van matig tot sterk exsuderende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: katoen, watten, cellulose, viscose
Indicatie Exsduaat (matig) Exsudaat (veel)
Contra indicatie Exsudaat (weinig)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Nee
Antibacteriële werking
Nee Absorberende verbanden vormen enkel een barrière tegen indringende bacteriën.
Granulatie stimulerend
Nee
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Ja Indien voorzien van een non-woven of polyethyleenlaagje kleven ze minder in de wonde.
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Veel
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: Het exsudaat wordt zichtbaar doorheen het verband.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja Het kunnen inknippen hangt af van het soort absorberend verband.
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
9 x 12 (50 – 100 stuks)
20 x 40 (6 – 10 - 50 stuks)
verband
Opmerkingen Het absorberend verband wordt vooral gebruikt als secundair verband. Er is steeds bijkomende fixatie nodig.
Verbandgroep Absorberend verband of wattenkompres
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
222
Beschermend verband gebruikt voor het reinigen en afdekken van droge en zuivere wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Katoen, viscose, polyester
Indicatie Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Epithelialisatie
Contra indicatie Exsudaat (veel)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Nee
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Nee
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Ja De viscose kompressen kleven iets minder in de wonde dan de katoenen kompressen.
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Weinig De non-woven hebben een iets groter absorptievermogen.
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x 5 ( 10 - 20 - 25 -30 - 50 - 100 stuk)
100 x 1,25 cm
20 x30 (20 stuks)
10 m x 1,25 cm
Compres (steriel of niet steriel)
wiek
Opmerkingen Er is steeds bijkomende fixatie nodig. De kompressen zijn ook beschikbaar als een kant en klaar verband zodat bijkomende fixatie overbodig is. Bij het verwijderen van het verband kan er schade veroorzaakt worden aan het nieuwgevormde granulatieweefsel. Gaaskompressen zijn ook verkrijgbaar in de vorm van voorgemaakte splitkompressen. Voorbeeld: kompres voor het gebruik rond een gastrostomiesonde of tracheacanule.
Verbandgroep Gaaskompres
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
223
Primair verband, gebruikt bij exsuderende wonden waarbij het verband niet in de wonde mag kleven.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Vaseline, paraffine, olie-in-water, katoen, wolvet
Indicatie Exsudaat (matig) Exsudaat (weinig) Exsudaat (geen) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie Exsudaat (veel) Diepte (diep)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Nee
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Nee
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Geen
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel 1x/dag
Het verband kan pijnverzachtend zijn wanneer het occlusief wordt geappliceerd.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x5 (10 stuks) 20 x 40 (25 stuks) verband
Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Het verband dient steeds koel bewaard te worden. Na applicatie wordt het vet vloeibaar.
Verbandgroep Geïmpregneerd verband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
224
Sterk absorberend verband gebruikt bij onaangenaam ruikende en geïnfecteerde wonden
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Geactiveerde koolstof, polyamide
Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie Infectie
Contra indicatie Necrose Exsudaat (geen)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee Koolstofverbanden geïmpregneerd met zilver hebben wel een actieve antibacteriële werking.
Granulatie stimulerend
Nee De eigenschap is afhankelijk van het type verband.
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Veel Het absorptievermogen is afhankelijk van het type verband.
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Ja
Pijnverzachtend Ja
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja / Nee Carbonet wel Carboflex niet
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
10 x10 (10 stuks) 10 x 20 (5 stuks) verband
Opmerkingen Het verband moet de huid met 2 cm overlappen.
Verbandgroep Koolstofverband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
225
Wondverband te gebruiken bij weinig exsuderende wonden waarbij inkleven in de wonde vermeden dient te worden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Non woven, vliesstof, rayon, kunstvezel, polyester, silicone
Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie Exsudaat (veel)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Nee
Antibacteriële werking
Nee Niet – inklevende verbanden vormen enkel een barrière tegen bacteriën.
Granulatie stimulerend
Nee
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Weinig Het absorptievermogen is afhankelijk van het type verband.
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel 1x/dag
Het verband kan pijnverzachtend zijn voor de patiënt doordat het een vlotte verbandwissel toelaat. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja Afhankelijk van het type niet – inklevend verband
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x 5 (25 stuks)
30 x 40 (20 stuks) verband
Opmerkingen Externe fixatie en eventueel secundair verband is noodzakelijk. Varianten mogelijk met een sterk absorberende kern. Het niet - inklevend verband is ook beschikbaar als kant en klaar verband.
Verbandgroep Niet – inklevend verband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
226
Product dat gebruikt wordt om de huidrand en de omliggende huid te beschermen tegen irritatie, beschadiging of maceratie.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Acryl terpolymeer, creatinine, panthenol, polyurethaan
Indicatie
Contra indicatie
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Nee
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Nee
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Geen
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
Wondrandbeschermers in de vorm van een crème of spray worden best om de 2 dagen opnieuw aangebracht.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Ja
Inknipbaar NVT
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
28g 28ml
1ml (25 stuks)
100g 28 ml
3 ml (25 stuks)
creme spray swab
Opmerkingen De contra-indicaties zijn specifiek naargelang het product. Wondrandbeschermers worden ook gebruikt als laag tussen de huid en de kleefrand van een verband. Wondrandbeschermers moeten de huid met 4 tot 6 cm overlappen. Bij gebruik van wondrandbeschermers moet steeds gelet worden op mogelijke allergische reacties. Naast het beschermen van de wondranden moet ook het te veel aan exsudaat worden bestreden (oedeemvorming doen afnemen, overtollig vocht absorberen, ...)
Verbandgroep Wondrandbeschermer
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
227
Absorberend verband bij matig tot sterk exsuderende wonden. Ook vaak gebruikt om het hemostatisch effect en bruikbaarheid bij infectie.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Calcium, natrium, carboxymethylcellulose, guluronzuur, mannuronzuur
Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie Infectie
Contra indicatie Exsudaat (geen) Exsudaat (weinig)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee Alginaten geïmpregneerd met zilver hebben wel een actieve antibacteriële werking.
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Ja De hemostatische werking is afhankelijk van de calcium/natrium verhouding van het verband zelf.
Debriderende werking
Ja
Inklevend in de wonde
Nee Wanneer het verband wordt aangebracht op een droge wonde kan het wel inkleven.
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Veel
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
Het verband kan pijnverzachtend zijn wanneer het occlusief wordt geappliceerd. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: de textuur van het verband wijzigt.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x 5 (10 stuks - 30 stuks)
15 x 20 ( 5 stuks - 10 stuks) 2 x 30
verband
wiek Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk.
Wanneer er maceratie is moet de omliggende huid bijkomend beschermd worden. Bij infectie is een dagelijkse verbandwissel vereist. Het verband moet de huid overlappen met 2 cm. Bij zeer oppervlakkige wonden of wanneer de wonde bijna geheeld is kan men het verband beter ter plaatse laten en laten loskomen samen met de korst.
Verbandgroep Alginaat
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
228
Wondhelend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: carboxymethylcellulose, gelatine, pectine, elastomeren, polyurethaan
Indicatie Necrose (vervloeid) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Exsudaat (weinig) Exsudaat (matig) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie Exsudaat (veel) Infectie
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee
Hydrocolloïden vormen een barriëre. Indien ze geïmpregneerd zijn met zilver hebben ze wel een actieve antibacteriële werking.
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Ja
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Weinig
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Ja
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: De textuur van het verband wijzigt. Bij sommige hydrocolloïde verbanden is er een indicatorlijn aanwezig.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee Dunne hydroactieve platen zijn in zekere mate wel doorzichtig en laten wondobservatie toe.
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
4 x 4 (5 stuks - 20 stuks)
20 x 30 ( 3 stuks) verband
Opmerkingen Een secundair verband is niet noodzakelijk maar kan wel gebruikt worden bij sterk exsuderende wonden of wanneer het verband makkelijk loskomt. Er bestaan varianten die extra absorberend zijn door toevoeging van een extra absorberende pad centraal in het verband. In combinatie met een hydrocolloïde pasta kan het verband wel worden gebruikt bij diepe wonden. Een hydrocolloïd is ook beschikbaar als kant en klaar verband.
Verbandgroep Hydrocolloïd
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
229
Debriderend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyurethaan, silicone, polyvinylalcohol
Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie Necrose Exsudaat (geen) Infectie
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee Indien ze geïmpregneerd zijn met zilver hebben ze wel een actieve antibacteriële werking.
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Ja
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Veel
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Ja
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel : het verband zwelt op.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x 5 ( 3 stuks - 10 stuks - 20 stuks)
40 x 70 ( 2 stuks) verband
Opmerkingen De noodzaak van een secundair verband is afhankelijk van de hoeveelheid exsudaat. Een combinatie met hypochloriet, zuurstofwater, chloorderivaten en/of boorwater kan sommige schuimverbanden beschadigen. Dit is afhankelijk van de samenstelling van het schuimverband. Het schuimverband is ook beschikbaar als een kant en klaar verband.
Verbandgroep schuimverband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
230
Debriderend verband gebruikt bij weinig exsuderende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyethyleenoxide, polyacrylamide, polyvinylpyrollidon, glycerine, agarose
Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie Exsudaat (veel) Infectie
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Ja
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Weinig
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend
Ja
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
Een hydrogel is pijnverzachtend voor de patiënt door het verkoelend effect en de occlusieve eigenschap van het verband. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Ja
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
10 x 10 (5 stuks) 20 x20 (5 stuks) verband
Opmerkingen Er is een secundair verband noodzakelijk.
Verbandgroep Hydrogel (vast)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
231
Debriderend verband gebruikt bij weinig tot matig exsuderende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyethyleenoxide, polyacrylamide, polyvinylpyrollidon, glycerine, agarose
Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Exsudaat (matig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie Exsudaat (veel) Infectie
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Nee Deze eigenschap is meer uitgesproken wanneer een hydrogel gecombineerd wordt met een hydrocolloïd.
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Ja
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Weinig
Wanneer een hydrogel gecombineerd wordt met alginaten(algicogel) is het absorptievermogen groter. Daarnaast wordt een onderscheid gemaakt tussen hypotone en hypertone gels.
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend
Ja
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
Een hydrogel is pijnverzachtend voor de patiënt door het verkoelend en vochtinbrengend effect van de gel. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: de textuur van het verband wijzigt.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Ja
Inknipbaar NVT
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 gr 250 gr Halfvloeibaar – vloeibaar
Opmerkingen
Een secundair verband is noodzakelijk.
Verbandgroep Hydrogel (vloeibaar)
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
232
Absorberend, debriderend en wondhelend verband gebruikt bij extreem exsuderende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyester, katoen, polyurethaan, sodium carboxymethylcellulose
Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Infectie
Contra indicatie Exsudaat (geen)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Ja
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Veel
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x5 (10 stuks) 20 x20 (10 stuks) verband
Opmerkingen Bij het capillair verband kan gekozen worden voor een polyurethaanfilm als secundair verband. Het verband wordt best niet gebruikt op hevig bloedende wonden, arteriële bloedingen en wonden waarbij spieren of bot blootliggen. Het capillair verband is ook beschikbaar als kant en klaar verband.
Verbandgroep Capillair verband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
233
Absorberend verband gebruikt bij sterk exsuderende wonden met eventueel verweking van de wondranden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Natrium carboxymethylcellulose
Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie
Necrose Exsudaat (geen)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee Hydrofiberverbanden geïmpregneerd met zilver hebben wel een actieve antibacteriële werking.
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Doordat een hydrofiber zeer sterk absorberend is, kan debris samen met het wondexsudaat geabsorbeerd worden.
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Veel
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde. Visueel: de textuur van het verband wijzigt.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x 5 (10 stuks) 4 x 10
15 x 15 (4 stuks) 4 x 30
verband wiek
Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Wanneer het verband is ingedroogd kan het wenselijk zijn het verband voor het verwijderen te weken met een fysiologische oplossing. Bij zeer oppervlakkige wonden of wanneer de wonde bijna geheeld is kan men het verband beter ter plaatse laten en laten loskomen samen met de korst.
Verbandgroep hydrofiber
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
234
Wondfolie ter bescherming van de huid of als fixatie van een ander primair verband.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Polyurethaan, acryl
Indicatie Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Epithelialisatie
Contra indicatie Necrose Exsudaat (veel) Diepte (diep) Infectie
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee Polyurethaanfilms vormen enkel een barrière tegen bacteriën.
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Nee Polyurethaanfilms zijn enkel klevend op een intacte huid.
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Geen
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
Het verband kan pijnverzachtend zijn voor de patiënt door de occlusieve eigenschap van het verband. De verbandwissel is eerder pijnlijk. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Ja
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
3.7 x3.7 (100 stuks) 56 x 84 (10 stuks) filmverband
Opmerkingen Polyurethaanfilms worden vaak gebruikt als secundair verband. Ze bestaan ook in liquide en sprayvorm. Het verwijderen van de film kan pijn veroorzaken. Daarom moet men het verband steeds in de richting van de huid verwijderen. Wanneer het verband gebruikt wordt op een sterk exsuderende wonde kan een vochtopstapeling ontstaan onder het verband. Het verband mag niet worden toegepast ter preventie van decubitus.
Verbandgroep Polyurethaanfilm
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
235
Wondhelend en bloedstollend verband bij stagnerende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Collageen, cellulose
Indicatie Necrose Necrose (vervloeid) Exsudaat (matig) Exsudaat (veel) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep)
Contra indicatie Infectie Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Ja
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
AbsorptievermogenMatig
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Ja
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar NVT
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
4 x 6 (5 stuks) 10 x 12 (10 stuks) verband
Opmerkingen Wanneer het verband wordt gebruikt bij droge of necrotische wonden moet het vóór het gebruik bevochtigd worden. Mogelijke bijwerkingen: lokale pijn, branderigheid en/of irritatie. Een secundair verband is noodzakelijk.
Verbandgroep Collageenverband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
236
Wondhelend verband bij stagnerende en/of therapieresistente, matig tot sterk exsuderende wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: hyaluronzuur (mucopolysacharide), hyaff (ester van hyaluronzuur)
Indicatie Exsudaat (veel) Exsudaat (matig) Diepte (oppervlakkig) Diepte (diep)
Contra indicatie Exsudaat (geen)
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Nee
Antibacteriële werking
Nee
Granulatie stimulerend
Ja
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Nee Hyaluron in de vorm van gel/crème hebben wel de mogelijkheid om debris te verwijderen.
Inklevend in de wonde
Nee Hyaff kan eventueel wel in de wonde kleven
Eigenschappen van verband
AbsorptievermogenMatig
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde.
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar NVT
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
5 x 5 (3 stuks)
2 gr (5 stuks)
10 x10 (1 stuk)
2 gr (5 stuks)
Verband Wiek
gel/creme Opmerkingen
Een secundair verband is noodzakelijk. Hyaff vormt in contact met serum of wondvocht een hydrofiele gel. De hyalurongel/crème bevat naast hyaff ook een percentage alginaten.
Verbandgroep Hyaluronzuurverband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
237
Wondverband, met een antibacteriële werking op basis van zilverionen, te gebruiken bij gekoloniseerde wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Zilverionen + de bestanddelen van het verband waarop de zilverionen werden geïmpregneerd.
Indicatie Infectie
Contra indicatie Afhankelijk van het basisverband
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja Bij gebruik van absorberende verbanden wordt geen vochtig milieu gecreëerd.
Antibacteriële werking
Ja
Granulatie stimulerend
Ja Bij gebruik van absorberende verbanden wordt de granulatie niet gestimuleerd.
Hemostatisch
Nee
Wanneer het gaat om alginaten geïmpregneerd met zilverionen krijgen we wel een actieve hemostatische werking.
Debriderende werking
Ja
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
AbsorptievermogenWeinig Matig Veel
Het absorptievermogen is afhankelijk van het basisverband waarop de zilverionen werden geïmpregneerd.
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend
Nee
Pijnverzachtend
Nee
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel < 1x/dag
Wanneer het gaat om een koolstofverband geïmpregneerd met zilverionen krijgen we wel een actieve geurabsorberende werking. Afhankelijk van het basisverband. De frequentie van verbandwissel is afhankelijk van de wonde
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja Wanneer het gaat om alginaten en schuimverbanden geïmpregneerd met zilverionen.
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig Afhankelijk van het soort verband
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Afhankelijk van het soort verband
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
Verband crème
Opmerkingen Wanneer de wonde niet meer geïnfecteerd of gekoloniseerd is moet het gebruik van het zilververband worden stopgezet. De keuze gaat dan naar een verband zonder actief antibacteriële werking, zodat het gebruik hiervan wordt beperkt en slechts toegepast wanneer noodzakelijk. Afhankelijk van het basisverband is het zilververband ook beschikbaar als een kant en klaar verband.
Verbandgroep Zilververband
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
238
Sterk absorberend, debriderend en antibacteriëel verband gebruikt bij sterk exsuderende oppervlakkig tot diepe wonden.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Sucrose, fructose, glucose, dextran, maltose, glucose oxide, bloemsuiker, water, kristalsuiker,
Indicatie Necrose (vervloeid) Exsudaat (weinig) Diepte (oppervlakkig) Granulatie Diepte (diep) Epithelialisatie Exsudaat (veel) Infectie Exsudaat (matig)
Contra indicatie
Necrose
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Ja
Het hoge suikergehalte zorgt ervoor dat vocht vanuit het omliggende weefsel naar het wondbed migreert.
Antibacteriële werking
Ja
De antibacteriële werking wordt gecreëerd door een lage PH, als gevolg van de omzetting van glucose in een zuur.
Granulatie stimulerend
Ja Door de lage pH wordt zuurstof, gebonden aan hemoglobine, gemakkelijker vrijgegeven.
Hemostatisch
Nee
Debriderende werking
Ja
Door osmose en de aanwezigheid van plasmine, wordt fibrine dat necrose en fibreus weefsel bindt aan het wondbed, afgebroken.
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Veel
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Ja
Pijnverzachtend Ja
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel 1x/dag
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar NVT
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
60 gr 3 gr (7 stuks)
60 gr 3 gr (7 stuks)
Parels Pasta verband
Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Een suikerpasta kan gemengd worden met antibacteriële zalf. De verbandwissel moet om de 4 tot 6 uur plaatsvinden. Dextranomeren worden vooral gebruikt bij kleine sterk exsuderende oppervlakkige wonden. Suikerpasta en honing worden toegepast bij diepe, exsuderende wonden. Honing kan geïmpregneerd worden op verbanden zoals alginaten, hydrogels,... . Dit afhankelijk van het soort wonde.
Verbandgroep Dextranomeren, honing - en suikerpasta
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
239
Verband gebruikt bij gecontamineerde of geïnfecteerde oppervlakkige wonden om een continue antibacteriële werking te creëren.
Samenstelling Mogelijke bestanddelen: Paraffine, chloorhexidine, povidonjodium, polyethyleenglycol, fusidinezuur, olie, water.
Indicatie Exsudaat (geen) Exsudaat (weinig) Exsudaat (matig) Exsudaat (sterk) Diepte (oppervlakkig) Infectie
Contra indicatie
Opmerkingen
Vochtige wondheling wordt gecreëerd
Nee
Antibacteriële werking
Ja
De antibacteriële werking is afhankelijk van het werkzaam antiseptisch of antibacterieel bestanddeel.
Granulatie stimulerend
Nee
Hemostatisch
Ja
Debriderende werking
Nee
Inklevend in de wonde
Nee
Eigenschappen van verband
Absorptievermogen Geen
Opmerkingen
Wondgeurabsorberend Nee
Pijnverzachtend Ja
Eigenschappen voor patiënt
Comfort
Frequentie verbandwissel 1x/dag
Opmerkingen
Prijs (10 x 10 cm) Opmerkingen
Doorzichtig
Nee
Inknipbaar Ja
Complexiteit van de verbandwissel Eenvoudig
Specifieke opleiding wondzorg noodzakelijk Nee
Minimum afmeting Maximum afmeting Beschikbare vormen
Eigenschappen voor de gebruiker
Beschikbare afmetingen
Opmerkingen Een secundair verband is noodzakelijk. Sommige antibacteriële middelen dienen in de koelkast bewaard te worden. Het kan nodig zijn om bij sterk exsuderende wonden de wondranden te beschermen tegen maceratie.
Verbandgroep Antibacteriële verbanden en - zalven
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
240
Bijlage 6: PUSH-tool
Na het evalueren van de wonde kunnen de verschillende scoren wordt opgeteld. De
totaalscore kan geschetst worden op een grafiek waardoor de evolutie van de wonde kan
worden bijgehouden en op elk ogenblik geëvalueerd worden.
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
241
Bijlage 7: PSST- tool
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
242
Digitaal Kennisbestand Wondzorg www.DigiWond.UGent.be © 2007
243