diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp...

12
Kinderen met overgewicht Caroline Braet DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VOOR DE PROFESSIONAL

Transcript of diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp...

Page 1: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

Kinderen met overgewicht

Caroline Braet

diagnostieK en behandeling voor de professional

De afgelopen 20 jaar is het aantal kinderen met overgewicht verdubbeld.

Intussen heeft ruim 15% van de kinderen last van overgewicht en de

verwachting is dat dit aantal de komende jaren nog zal toenemen. Omdat

overgewicht tot serieuze medische en psychische problemen leidt, zijn

goede diagnostiek, behandeling en preventie van groot belang.

tOets uw kennIs Op HOGReFe.nL/tOetsVoor elk boek in de serie wordt een digitale toets ontwikkeld

waarmee u gratis uw kennis over de specifieke stoornis kunt toetsen. na succesvol afleggen van de toets ontvangt u een certificaat dat u eventueel kunt gebruiken voor bij- of nascholing of (her)registratie.

kinderen met overgewicht is een uitgave in de serie DIAGnOstIek

en BeHAnDeLInG VOOR De pROFessIOnAL. Deze serie voorziet (klinisch)

psychologen, psychiaters en therapeuten van praktische, evidence-based

informatie over de diagnose en behandeling van uiteenlopende stoornissen.

Op een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle

aspecten beschreven die men in de klinische praktijk tegenkomt.

elk deel volgt dezelfde logische, gebruiksvriendelijke en overzichtelijke

structuur. tabellen, kaders met klinische casussen en koppen in de kantlijn

maken de informatie snel vindbaar, terwijl checklists, handige bijlagen, en

samenvattingen de informatie direct bruikbaar maken.

Caroline Braet is psychotherapeut en hoogleraar

Ontwikkelingspsychopathologie aan de universiteit Gent.

Kinderen met overgew

icht CAROLIne BR

Aet

Page 2: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

Kinderen met overgewicht

Caroline Braet

Diagnostiek

en behanDeling

voor De

professional

Page 3: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

Inhoud

Inleiding 9

1 Beschrijvingvanhetprobleem 111.1 Hoe wordt obesitas bepaald? 111.2 Prevalentie van overgewicht en obesitas 131.3 Prognose 141.4 Comorbiditeit met psychopathologie 161.5 Differentiële diagnose: het onderscheid tussen obesitas en een eetstoornis 20

2 Theorieenmodellen 232.1 Genetische factoren 232.2 Voedingsfactoren 252.3 De rol van energieverbruik 272.4 De rol van psychische factoren 282.4.1 De externaliteitstheorie 302.4.2 De leertheorie 312.4.3 Affectregulatiemodellen 312.4.4 De restraint-theorie 332.4.5 Cognitieve modellen 352.5 De rol van gezinsfactoren en de subcultuur 382.6 Mechanismen die obesitas verklaren 42

3 Diagnoseenindicatiestelling 453.1 De anamnese en de multidisciplinaire onderzoeksfase 453.2 Het multidisciplinair overleg: moet het overgewicht behandeld worden? 523.3 Indicatiestelling op grond van de leeftijd van het kind en de ernst van het probleem 533.2.1 De leeftijd van het kind 543.2.2 De ernst van het overgewicht 553.2.3 Het inschatten van de motivatie en betrokkenheid van de ouders 56

Page 4: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

4 Debehandelingvanovergewichtbijkinderen 594.1 Wat zijn de noodzakelijke componenten van de behandeling? 594.2 Hoe kunnen ouders bij de behandeling worden betrokken? 624.3 Individuele behandeling of groepsbehandeling? 624.4 Gewichtscontrole en goede leefgewoonten als behandeldoel: de rationale 634.5 Structuur, spreiding en inhoud van de sessies 654.6 Evaluatie van de behandeling 674.7 Organisatie van de follow-up 68

5 Delifestylebehandelingindepraktijk 695.1 Voedingseducatie 695.2 Bewegingseducatie 705.3 Gedragstherapeutische technieken 715.3.1 Het bijhouden van een dagboek 715.3.2 Afspraken vastleggen in een contract 715.3.3 Zelfcontrole aanleren 735.3.4 Stimuluscontrole 735.3.5 Probleemoplossingsvaardigheden 745.4 De begeleiding van ouders 755.5 Behandelen met behulp van medicatie en chirurgie 835.5.1 Wonderpillen? 835.5.2 Chirurgische ingrepen 855.6 Problemen tijdens de behandeling 875.6.1 Bijwerkingen 875.6.2 Matig succes 875.6.3 Combinatie met alternatieve interventies 885.6.4 Kosten van een driecomponentenbehandeling 895.6.5 Vroegtijdig stoppen 905.6.6 Behoefte aan meer nazorg 905.6.7 Aangepaste interventies voor (etnische) minderheidsgroepen 915.6.8 Voorspellers van succes? 925.6.9 Meer investeren in preventie? 92

6 Besluitentoekomstperspectief 95

7 Verderlezenenopzoeken 97

Literatuur 99

Page 5: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

AppendicesAppendix 1 Gemiddelde BMI voor de leeftijd 109Appendix 2 Aanbevolen vragen bij een vermoeden van eetbuien bij een kind met overgewicht 110Appendix 3 Leidraad voor het maken van een keuze uit de behandelopties 111Appendix 4 Het screenen van emotioneel eten: richtlijnen voor de interpretatie van de eetvragenlijsten voor ouders en kinderen 112Appendix 5 Het screenen van eetpathologie: richtlijnen voor interpretatie van de ChEDE-Q 113Appendix 6 Doelstellingen per sessie van de lifestylekindtraining 114Appendix 7 Voedingsrichtlijnen: de actieve voedingsdriehoek en de schijf van vijf 119

Dankwoord 120

Page 6: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

Inleiding

Steeds meer kinderen hebben gewichtsproblemen. De Wereldgezondheids-organisatie stelt dat overgewicht een ernstige bedreiging vormt voor de ge-zondheid en vanwege de omvang van het probleem spreekt deze organisatie momenteel van een epidemie (World Health Organisation [WHO], 1998). De prognoses voor kinderen zijn bovendien niet goed, zeker niet wanneer ook een of beide ouders last hebben van zwaarlijvigheid. Vanaf de leeftijd van vijf jaar is de kans op spontaan herstel beperkt en deze kans wordt steeds kleiner naarmate het kind ouder wordt. Naarmate de problemen vroeger be- ginnen of langer aanhouden, worden ook de gezondheidsrisico’s groter. De International Obesity Task Force (IOTF) schat de economische kosten van overgewicht wereldwijd op zo’n 99 biljoen dollar, wat neerkomt op 2 tot 8 procent van de totale kosten voor de gezondheidszorg. Vanuit medisch en economisch oogpunt adviseren internationale organisaties dan ook om het probleem van overgewicht in te perken.

Steeds meer jongeren met overgewicht die zich voor een behandeling aanmelden, vertonen ook psychische problemen. Dikke kinderen worden vaker gepest. Vriendjes nodigen hen minder vaak uit en ze raken steeds meer geïsoleerd. Velen hebben reeds pogingen ondernomen om iets aan hun pro-bleem te doen, maar die blijven dikwijls zonder succes. Hierdoor raken ze gedemotiveerd en verliezen ze hun zelfvertrouwen. Dit alles kan gevolgen hebben voor hun sociale ontwikkeling. In vergelijking met niet-obese leef-tijdgenootjes vertonen obese kinderen ook een negatiever lichaamsbeeld en ontwikkelen ze een negatievere kijk op zichzelf (Braet, Mervielde & Van- dereycken, 1997a). Men stelt bij deze jongeren steeds vaker angsten, depres-sieve stemmingen, schuld- en schaamtegevoelens vast, naast gedragsproble-men en aandachtsproblemen. Men kan gerust stellen dat de ontwikkeling van de jongere geschaad wordt ten gevolge van de psychosociale gevolgen van langdurig overgewicht en dat ook vanuit psychisch oogpunt interventie aangewezen is. Er zijn evenwel nog meer redenen om een interventie te star-ten voor een kind met overgewicht. De slaagkans van een obesitasbehande-ling bij volwassenen is namelijk bijzonder klein (Luttikhuis, Baur, Jansen,

Page 7: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

Shrewsbury, O’Malley, Stolk e.a., 2008). Wil men wereldwijd iets aan de obe-sitasproblemen doen, dan moet volgens de WHO (1998) obesitas bij volwas-senen voorkomen worden en moeten er meer middelen aangewend worden om op jonge leeftijd in te grijpen.

Veelbelovend zijn vooral multidisciplinaire interventies, waarin aan de hand van een gestandaardiseerd protocol voedingsadvies, beweging en een gedragsverandering worden nagestreefd, en die zijn gericht op de jongere met overgewicht en waarbij de jongere en zijn ouders actief betrokken zijn. Zowel in de Cochrane database (Luttikhuis et al., 2008), als in vooraanstaande me-dische en psychologische onderzoekstijdschriften worden deze interventies als evidence-based behandelingen erkend. Opmerkelijk is dat werkzame be-handelingen gewichtscontrole nastreven (in plaats van gewichtsverlies) en vooral gericht zijn op het aanleren van een gezonde levensstijl via veranderd eetgedrag en meer beweging.

In dit boek lichten we deze aanpak toe. Een behandeling kan evenwel niet zonder een goede diagnostiek, waarbij moet worden nagegaan of er sprake is van obesitas of van een eetstoornis. Verder moet men de ernst van de obesitas, de prognose en de mogelijk reeds ontwikkelde psychosociale problemen of comorbide problemen bepalen. Ook een differentieel diagnos-tisch onderzoek en een anamnese van de ontstaansmechanismen helpen het probleem te verklaren. We zullen echter eerst beschrijven wat we precies onder obesitas verstaan.

10 Kinderen met overgewicht

Page 8: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

Casus Peter

Beschrijving van het probleem

Om te beginnen gaan we in op de vraag vanaf welk gewicht we van obesitas spreken en of we aan de hand van regels kunnen beslissen wanneer een in-terventie op zijn plaats is.

De achtjarige Peter weegt 43 kg en heeft een lengte van 137 cm. Aangezien

jongens van zijn leeftijd gemiddeld een gewicht van ongeveer 29 kg heb-

ben, weegt hij dus zo’n 14 kg te veel, wat neerkomt op 48 procent overge-

wicht. De schoolarts heeft Peter een brief voor zijn ouders meegegeven,

waarin hij schrijft dat het dringend tijd wordt om Peters gewichtsprobleem

aan te pakken. De ouders van Peter twijfelen: hij is nog klein en zal nog veel

groeien, is het wel nodig? Trouwens, iedereen in de familie is wel wat zwaar

gebouwd. De volgende dag komt Peter huilend thuis. Hij mag niet meer

meedoen in de voetbalploeg: hij loopt te langzaam. Hierop besluiten de

ouders om naar een gespecialiseerd centrum voor kinderen met gewichts-

problemen te gaan.

1.1 Hoewordtobesitasbepaald?

Strikt genomen is dik-zijn geen ziekte, maar meer een conditie die wordt gekenmerkt door een overmatige vetopstapeling. Omdat het niet eenvoudig is om het vetgehalte te bepalen, wordt gewicht als indirecte maat genomen voor de definitie van obesitas. Deze definitie is echter nog steeds arbitrair en berust op consensus en normen. Bij kinderen kan men gebruikmaken van gewicht-voor-lengte-curven, die gewicht weergeven als functie van de lengte, of van Body Mass Index (BMI) curven, die de BMI (gewicht gedeeld door de lengte in het kwadraat) in functie van de leeftijd weergeven. Daarbij definieert men onder- en overgewicht als een percentielwaarde. Een BMI tus-sen percentiel 85 en 95 beschouwt men als overgewicht (z-score: 0,97-1,65)

11

1Dit hoofdstuk

gaat over

epidemiologie,

verloop,

prognose en

comorbiditeit

body Mass

index

Page 9: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

tabel 1.1 Definities van overgewicht en obesitas uitgedrukt in bMi

(voor volwassenen) en percentage overgewicht (voor kinderen)

volwassenen* kind**

Overgewicht (percentiel 85-95) BMI 25-30 20-40%

Obesitas (percentiel > 95) BMI > 30 > 40%

Obesitas klasse I BMI 30-35 40-60%

Obesitas klasse II BMI 35-40 60-80%

Obesitas klasse III BMI > 40 > 80%

* BMI = gewicht/lengte²

** Het percentage overgewicht kan als volgt worden berekend: gewicht/gemiddelde

gewicht voor lengte (x 100) of: BMI/gemiddelde BMI voor leeftijd (x 100).

(Bjorntorp, 2002). Bij een BMI > percentiel 95 spreken we van obesitas (zie ook tabel 1.1). Internationaal groeit de consensus om de BMI ook voor kinderen te gebruiken, met aangepaste percentielcurven als referentie.

Om groepen onderling te vergelijken of om de gewichtsontwikkeling van een individueel kind te volgen, is het handig om ook het percentage over-gewicht te bepalen. Dan berekent men hoeveel het huidige gewicht van het kind boven het doorsnee gewicht (dat wil zeggen percentiel 50) ligt van een kind van dezelfde sekse en leeftijd. Men kan ook de BMI van het kind delen door de gemiddelde BMI (50ste percentiel) voor een bepaalde leeftijd (x 100). Het 50ste percentiel is te vinden in een normtabel (zie Appendix 1). Wanneer de BMI van bijvoorbeeld Peter 23 is, terwijl het 50ste percentiel voor zijn leef-tijd volgens de normtabel voor jongens 15,7 is, dan is er op grond van de BMI-waarden sprake van 47 procent te veel gewicht. Is het percentage positief en ligt het tussen de 20 en 40 procent, dan spreken we van overgewicht. Ligt het boven de 40 procent, dan heeft men het over obesitas.

Cole, Bellizzi, Flegal en Dietz (2000) stelden voor om per kind ook de BMI en bijhorende percentielwaarde te bekijken die overeenstemt met wat voor een volwassene een BMI van 25 of 30 zou zijn. Dit zijn immers internatio-naal de meest aanvaarde normen voor overgewicht (BMI > 25) en obesitas (BMI > 30). Onder de leeftijd van achttien jaar zijn deze BMI-waarden echter niet bruikbaar, omdat de gewicht-lengteverhouding bij kinderen tijdens het groeiproces voortdurend wijzigt. De percentielwaarden die overeenstem-men met BMI = 25 en BMI = 30 moet men daarom leeftijdsspecifiek en ge- slachtsspecifiek bepalen (de Cole-criteria, zie ook tabel 1.2). Cole e.a. stelden bij wijze van norm een internationale datamatrix samen, die minder afhan-kelijk is van nationale trends op het vlak van overgewicht. Desondanks blij-ven onderzoeksgroepen verschillende criteria gebruiken, wat de communi-catie bemoeilijkt.

Ook de definitie van overgewicht is nog niet eenduidig. Zo heeft men er onlangs voor gepleit om niet langer de term ‘obesitas’ te gebruiken, maar bij

12 Kinderen met overgewicht

internationale

datamatrix

Page 10: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

tabel 1.2 prevalentie van overgewicht en obesitas bij drie- tot achttienjarige

kinderen (roelants & hoppenbrouwers, 2001)

Criterium* nederland nederland vlaanderen

1980 1996-1997 1996-1997

Jongens

Overgewicht P94,5 5,5 10,7 11,5

Obesitas P99,7 0,3 1,3 2,1

Meisjes

Overgewicht P93,5 6,5 11,1 12,7

Obesitas P99,7 0,3 1,1 1,6

* Criterium op basis van het percentiel dat op achttienjarige leeftijd overeenkomt met 25 of 30 kg/m2

een percentielwaarde van 95 of meer te spreken van ‘overgewicht’. Daarbij zouden kinderen die tussen percentiel 85 en 95 liggen als at risk aangeduid moeten worden. Daardoor is nu zelfs de term ‘overgewicht’ voor verschil-lende interpretaties vatbaar.

1.2 Prevalentievanovergewichtenobesitas

De prevalentie van overgewicht is sterk afhankelijk van het land dat men on-derzoekt en het jaar waarin dat gebeurt. Hoe recenter het jaartal, hoe meer overgewicht men in westerse landen ziet, waarbij het 50ste percentiel als het ware opschuift. Zo kon een kind vroeger met een bepaald gewicht al de diagnose overgewicht krijgen, terwijl datzelfde gewicht nu in de VS al bijna normaal is. Een handig referentiepunt voor België en Nederland is het vierde landelijke groeionderzoek, dat in 1996-1997 in Nederland is uitgevoerd. Dit onderzoek heeft betrouwbare gegevens opgeleverd, die zijn verkregen aan de hand van gestandaardiseerde metingen bij een representatieve steekproef (Frederiks, Van Buuren, Wit & Verloove-Vanhorick, 2000). De meest recente Vlaamse gegevens zijn afkomstig van de registratie die het Medisch School-toezicht (MST) tijdens dezelfde periode heeft verricht.

Wanneer deze meetgegevens worden getoetst aan de internationale grenswaarden, het 85ste percentiel (voor overgewicht) en het 95ste percen-tiel (voor obesitas), dan is de prevalentie van overgewicht bij Nederlandse jongens 8,8 procent en die van obesitas 0,9 procent. In Vlaanderen ligt de prevalentie van overgewicht bij jongens op 9,9 procent en die van obesitas op 1,5 procent. In Nederland heeft 11,7 procent van de meisjes overgewicht en 1,6 procent obesitas, en in Vlaanderen gaat het respectievelijk om 13,1 en 2,1 procent. Uit beide onderzoeken blijkt dus dat in Nederland en België 9 tot 13 procent van de kinderen overgewicht heeft. Dit wordt ook bevestigd door

Beschrijving van het probleem 13

Page 11: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

14 Kinderen met overgewicht

het onderzoek van Roelants en Hoppenbrouwers (2001), die de Cole-criteria hanteerden (zie ook paragraaf 1.1; gebaseerd op de percentielwaarden 93,5 tot 99,7). De laatste tien jaar is het aantal kinderen met ernstig overgewicht, hier obesitas genoemd, volgens dit onderzoek verdubbeld (zie ook tabel 1.2).

Voor internationale prevalentiecijfers kan men de volgende bronnen raad- plegen: Ogden, Carroll, Curtin, McDowell, Tabak & Flegal (2002, 2006) voor Amerikaanse gegevens, Lissau, Overpeck, Ruan, Due, Holstein & Hediger (2004) voor een vergelijking van dertien Europese landen en Cole e.a. (2000), die Europese en Amerikaanse cijfers in één tabel samenbrengen.

1.3 Prognose

In Amerika en de Scandinavische landen heeft men gedurende lange tijd de ontwikkeling van dikke kinderen gevolgd. Het bleek dat een kind met over-gewicht vanaf tien jaar 79 procent kans heeft ook later dik te zijn (Whitaker, Wright, Pepe, Seidel & Diets, 1997; bevestigd in Singh, Mulder, Twisk, Van Mechelen & Chinapaw, 2008). Dikke baby’s en peuters hebben een kans van 1 op 4 om dik te blijven (zie tabel 1.3 voor de prognose van kinderen). De kans op spontaan herstel wordt dus kleiner naarmate de leeftijd stijgt en naar-mate de studie van recentere datum is (zie tabel 1.3). Obesitas is niet met een eenvoudige ingreep omkeerbaar. Vooral wanneer een of beide ouders dik zijn, is de prognose van jonge kinderen niet goed. Vanaf de leeftijd van tien jaar speelt het gewicht van de ouders echter geen grote rol meer in deze ne-gatieve prognose (zie ook tabel 1.3). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat de meeste jongeren vlak voor de groeispurt in de puberteit in gewicht toene-men, en dat elke plotse gewichtstoename met een arts moet worden bespro-ken, die deze kan vergelijken met leeftijds- en geslachtsspecifieke normen.

Overgewicht kan chronisch worden, waardoor men er het hele verdere leven mee te maken heeft. Uit longitudinale onderzoeken komen indruk-wekkende bevindingen naar voren. Voorbeelden zijn het Harvard Growth-onderzoek (Must, Jacques, Dallal, Bajema & Dietz, 1992; Must & Strauss, 1999), waarbij cohorten gedurende zestig jaar zijn gevolgd, of de Bogalusa Heart Study, waar men kinderen gedurende zeventien jaar heeft gevolgd (Freed-man, Kahn, Mei, Grummer-Strawn, Dietz, Srinivasan e.a., 2007). Het blijkt dat naarmate de problemen vroeger beginnen of langer aanhouden, de gezond-heidsrisico’s groter worden. Bij volwassenen is aangetoond dat een te grote vetmassa een grote risicofactor voor de gezondheid vormt, omdat deze ge-paard kan gaan met gezondheidsproblemen, zoals hart- en vaatziekten, sui-kerziekte, galstenen, beenbreuken, bepaalde vormen van kanker en adem-halingsproblemen.

Bij kinderen is vastgesteld dat 30 procent van de obese kinderen astma heeft. Een even groot percentage heeft verhoogde bloeddruk en 33 procent van de galstenen onder jongeren hangt samen met obesitas. Obesitas ver-

spontaan

herstel

gezondheids-

risico’s

Page 12: diagnostieK en behandeling voor de professional Kinderen met Op … · Kinderen met overgewichtOp een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle Caroline Braet

Kinderen met overgewicht

Caroline Braet

diagnostieK en behandeling voor de professional

De afgelopen 20 jaar is het aantal kinderen met overgewicht verdubbeld.

Intussen heeft ruim 15% van de kinderen last van overgewicht en de

verwachting is dat dit aantal de komende jaren nog zal toenemen. Omdat

overgewicht tot serieuze medische en psychische problemen leidt, zijn

goede diagnostiek, behandeling en preventie van groot belang.

tOets uw kennIs Op HOGReFe.nL/tOetsVoor elk boek in de serie wordt een digitale toets ontwikkeld

waarmee u gratis uw kennis over de specifieke stoornis kunt toetsen. na succesvol afleggen van de toets ontvangt u een certificaat dat u eventueel kunt gebruiken voor bij- of nascholing of (her)registratie.

kinderen met overgewicht is een uitgave in de serie DIAGnOstIek

en BeHAnDeLInG VOOR De pROFessIOnAL. Deze serie voorziet (klinisch)

psychologen, psychiaters en therapeuten van praktische, evidence-based

informatie over de diagnose en behandeling van uiteenlopende stoornissen.

Op een heldere, beknopte en toegankelijke wijze worden per stoornis alle

aspecten beschreven die men in de klinische praktijk tegenkomt.

elk deel volgt dezelfde logische, gebruiksvriendelijke en overzichtelijke

structuur. tabellen, kaders met klinische casussen en koppen in de kantlijn

maken de informatie snel vindbaar, terwijl checklists, handige bijlagen, en

samenvattingen de informatie direct bruikbaar maken.

Caroline Braet is psychotherapeut en hoogleraar

Ontwikkelingspsychopathologie aan de universiteit Gent.

Kinderen met overgew

icht CAROLIne BR

Aet