22ème Séminaire

22ste Seminarie

Institut scientifique de Santé Publique Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

en collaboration avec la / in samenwerking met de

Société Belge de Biologie Clinique Belgische Vereniging voor Klinische Biologie

Diagnostic et surveillance des maladies infectieuses

23/11/2006 Diagnose en surveillance van

infectieuze aandoeningen

Centre Culturel et de Congrès

de Woluwé-St-Pierre

Cultureel- en Congrescentrum

van St.-Pieters-

Woluwe

Surveillance: Rotavirus Influenza C. difficile E. coli

Diagnosis: Rapid tests

Infection control: Nursing homes

Information / Informatie : 02/642.57.77

www.iph.fgov.be/epidemio/labo

Editeur responsable / Verantwoordelijke uitgever : Dr. H. Van Oyen

ISP / WIV, Rue J. Wytsmanstraat 14, 1050 Bruxelles / Brussel

Dit seminarie kwam tot stand dankzij de mede-werking en financiële steun van de :

Ce séminaire est organisé grâce à la collaboration et à l’appui financier de :

Société Belge de Biologie Clinique (SBBC)

Belgische Vereniging voor Klinische Biologie (BVKB)

Didactisch materiaal – Matériel didactique

GlaxoSmithKline

Stands Advertenties / Publicités

Becton Dickinson Abbott Diagnostics Division Biodiphar Becton Dickinson BioMérieux Benelux Biodiphar Bio-Rad Laboratories Bristol-Myers Squibb Bophar GlaxoSmithKline Forlab Meridian Bioscience Europe GlaxoSmithKline Wyeth Herman Diagnostics International Medical Products Johnson & Johnson Lucron Meridian Bioscience Europe Roche Diagnostics Sanofi Pasteur MSD Wyeth

Organiserend Comité – Comité Organisateur Voorzitter / Président : Dr. G. HANQUET (IPH)

Dr. P. BUTAYE (CODA) Dr. D. PIERARD (AZ-VUB) Dr. G. DAUBE (ULg) Dr. C. SUETENS (IPH) Dr. P. DE MOL (ULg) Dr. V. VAN CASTEREN (IPH) Mme G. DUCOFFRE (IPH) Dr. H. VAN OYEN (IPH) Dr. Y. GLUPCZYNSKI (UCL) Dr. J. VERHAEGEN (KULeuven) Dr. P. GOUBAU (UCL) Dr. K. VERNELEN (IPH) Dr. G. IEVEN (UZA) Dr. G. VERSCHRAEGEN (UGent) Dr. Y. VAN LAETHEM (Hôp. St-Pierre)

Rédacteur en chef – Eindredacteur

Mme G. DUCOFFRE

Mise en page – Lay-out

Mevr. A. MICHALSKI

Congresbrochures – Brochures du congrès

Drukkerij WIV – Imprimerie ISP

Table des matières – Inhoud

• Rotavirus: epidemiology and new vaccines Dr. J. LEVY ......................................................................................................................................... 1

• Enterohemorrhagic E. coli O157 and other serotypes: occurrence in Belgium in humans, animals and food

Dr. D. PIERARD & Dr. L. DE ZUTTER................................................................................................. 7

• Two outbreaks of shigatoxin producing E. coli in France Dr. H. DE VALK................................................................................................................................... 15

• New epidemic clones of Clostridium difficile: situation in Belgium Dr. M. DELMEE................................................................................................................................... 21

• Rapidly spreading of Clostridium difficile PCR Ribotpe O27, Toxinotype III in the Netherlands and Europe

Dr. E. KUIJPER................................................................................................................................... 25

• Influenza pandemic: is Belgium ready? Dr. Y. VAN LAETHEM......................................................................................................................... 29

• Surveillance of H5N1 in birds Dr. T. VAN DEN BERG ....................................................................................................................... 31

• Rapid antigen detection: bacteriological aspects Dr. H. RODRIGUEZ - VILLALOBOS.................................................................................................... 35

• Rapid antigen detection: virological aspects Dr. P. GOUBAU .................................................................................................................................. 37

• Prevention and control of infections in nursing homes Dr. B. JANS......................................................................................................................................... 39

Programme

8h30 Registration with coffee / Visit of stands 9h25 Welcome

SESSION 1

Chairpersons : Dr. D. PIERARD (AZ-VUB) & Dr. A. SIMON (UCL)

9h30 Rotavirus : epidemiology and new vaccines Dr. J. LEVY (St.-Pieters Hospital - Brussels) 10h00 Enterohemorrhagic E. coli O157 and other serotyes : occurrence in Belgium in humans,

animals and food Dr. D. PIERARD (AZ-VUB – Brussels) & Dr. L. DE ZUTTER (UGent) 10h15 Two outbreaks of shigatoxin producing E. coli in France Dr. H. DE VALK (InVS – Paris) 10h40 Coffee break / Visit of stands

SESSION 2

Chairperson : Dr. R. SNACKEN (IPH)

11h00 New epidemic clones of Clostridium difficile : situation in Belgium Dr. M. DELMEE (UCL - Brussels) 11h15 Rapidly spreading of Clostridium difficile PCR Ribotype O27, Toxinotype III in the

Netherlands and Europe Dr. E. KUIJPER (LUMC – Leiden) 11h45 Influenza pandemic : is Belgium ready? Dr. Y. VAN LAETHEM (St.-Pieters Hospital – Brussels) 12h30 Lunch

SESSION 3

Chairpersons : Dr. C. LIESNARD (Erasmus Hospital) & Dr. J. PLUM (UGent)

14h00 Surveillance of H5N1 in Birds Dr. T. VAN DEN BERG (CERVA – Brussels) 14h20 Rapid antigen detection : bacteriological aspects Dr. H. RODRIGUEZ – VILLALOBOS (Erasmus Hospital – Brussels) 14h40 Rapid antigen detection : virological aspects Dr. P. GOUBAU (UCL – Brussels) 15h00 Prevention and control of infections in nursing homes Mrs. B. JANS (IPH – Brussels) 15h25 Hot topics 16h00 Closing address 16h15 Adjourn

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LA PREVENTION VACCINALE DES INFECTIONS A ROTAVIRUS

B. Swennen1 & J. Levy2 1Ecole de Santé publique - Bruxelles

2C.H.U. Saint-Pierre - Bruxelles

jack_levy@stpierre-bru.be

Résumé

Dans les pays industrialisés, la gastro-entérite à Rotavirus n’a pas diminué de fréquence avec l’amélioration des conditions sanitaires et économiques et reste associée à une morbidité et un impact sociétal importants. Deux nouveaux vaccins vivants atténués contre le Rotavirus ont reçu cette année leur autorisation de mise sur le marché par les autorités de régulation européennes et américaines : le Rotarix, vaccin monovalent (souche humaine) et le RotaTeq, vaccin pentavalent réassortant (5 souches de réassortant bovin et humain). Ces deux vaccins présentent un excellent profil de sécurité et offrent une protection démontrée contre les manifestations sévères de la gastro-entérite à Rotavirus. Lorsqu’ils sont administrés en même temps que les vaccins hexavalent DTPa-VHB-IPV/Hib et le vaccin conjugué contre le pneumocoque Pn7V, ils n’interfèrent pas avec le développement de l’immunité contre ces 7 maladies. L’utilisation de ces vaccins devrait permettre de contrôler les infections à Rotavirus dans le contexte européen.

Les infections à Rotavirus sont à l’origine de gastro-entérites aiguës sévères chez le nourrisson et le jeune enfant. La mortalité et la morbidité varient cependant en fonction du niveau de développement économique du pays. Au niveau mondial, les Rotavirus sont responsables par année de 125 millions de cas de gastro-entérites infantiles et d’approximativement 400 à 600.000 décès, dont la grande majorité surviennent dans les pays en développement. i,ii Dans les pays européens, la létalité de ces infections est extrêmement faible mais la morbidité significative : chez les enfants de moins de 5 ans, les infections à Rotavirus, principale cause de diarrhées sévères et de déshydrations importantes, y entraînent de nombreuses consultations médicales et hospitalisations.iii Elles sont souvent à l’origine d’absentéisme parental au travail et portent ainsi un poids sociétal qui1 peut être important.

Le Rotavirus et sa diversité Le Rotavirus possède un génome composé de 11 segments de double hélice à ARN. Ce génome est entouré d’une triple enveloppe de protéines. La classification en groupes et en types repose sur les caractéristiques des protéines de cette triple enveloppe. La spécificité du groupe est définie par la protéine interne (VP6) de la capside. Trois groupes infectent l’espèce humaine (A, B et C), le groupe A étant le plus fréquent. Les protéines VP7 et VP4 de la partie externe de la capside déterminent le type G et le type P.

Dans les pays tempérés (incluant l’Europe), 4 génotypes sont prédominants et retrouvés chez 90-95% des cas hospitalisés : G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8]iv. Les souches de Rotavirus circulantes varient d’une saison hivernale à l’autre, elles peuvent également présenter des variations géographiques dans un même pays. De plus, au cours des dernières années, l’émergence du sérotype G9 a été observée dans notre pays.v Ce sérotype G9 gagne en importance dans les pays tempérés.

Les infections à Rotavirus : aspects cliniques et épidémiologiques Le Rotavirus se transmet par voie oro-fécale et est remarquablement contagieux.

Les infections surviennent le plus fréquemment entre l’âge de 6 et 24 mois, bien que le Rotavirus puisse infecter les nouveau-nés, en général sans provoquer de symptômes, et parfois produire des infections symptomatiques chez les adultes. Chaque épisode d’infection confère une protection accrue pour les infections subséquentes si

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bien qu’après l’âge de 5 ans les infections symptomatiques sont exceptionnelles.vi Mais, 95% des enfants de cet âge auront été infectés au moins une fois par ce pathogène.

Les épidémies d’infections à Rotavirus sont communes dans les milieux d’accueil où la transmission est facilitée par la promiscuité des enfants susceptibles, via les mains des soignants, par les jouetsvii … Bien que le risque de transmission dépende à la fois du contact direct entre individus et du contact avec des surfaces contaminées, il est notoire que les enfants présentent un risque élevé de contamination indépendamment des efforts d’hygiène.

Les infections à Rotavirus surviennent en hiver, leur pic d’incidence se situe au cours des mois de février et mars.viii Parmi les gastro-entérites sévères nécessitant une hospitalisation, l’agent étiologique est dans 20 à 50% des cas un Rotavirus.ix La mortalité liée aux infections à Rotavirus est très faible dans les pays européens. Mais la morbidité est souvent sous-estimée par manque de données fiables.

Sur base de l’adaptation du modèle développé par Parashari aux données européennes, une étude récente, financée par un des producteurs de vaccins, estime à 3,6 millions les épisodes d’infections à Rotavirus survenant annuellement parmi les 23,6 millions d’enfants européens de moins de 5 ans soit un incidence annuelle de 15.250/100.000 enfants de moins de 5 ans.iii

Le risque annuel d’infection conduisant à une consultation est de 1 sur 7 enfants de moins de 5 ans, le risque d’hospitalisation est de 1 sur 54 et la mortalité de 1 sur 54000.

L’incidence des hospitalisations pour les gastro-entérites à Rotavirus varie suivant les pays: 3,2/1000 aux Pays-Basx, 3,7/1000 en Suèdexi, 5,2/1000 en Angleterrexii.

Les infections nosocomiales à Rotavirus affectent généralement des enfants plus jeunes (0-5 mois) que celles acquises dans la population viii: elles présentent la même cyclicité hivernale que ces dernières. La dose infectante étant très faible, les mesures d’hygiène peuvent limiter mais difficilement enrayer de telles infections. Aux USA, une étude suggère que parmi les enfants sortis de l’hôpital avec un diagnostic de gastro-entérite à Rotavirus, 25% seraient des infections acquises en milieu hospitalier.xiii

En Belgique, l’incidence des infections à Rotavirus serait de 4,0/100 enfants de moins de 2 ans et de 1,8/100 enfants de moins de 5 ans sur base du nombre de diagnostics du réseau des laboratoires vigies, le nombre d’hospitalisations pour gastro-entérites à Rotavirus oscillerait annuellement entre 6 et 7.000.xiv La mortalité due à l’ensemble des gastro-entérites (salmonelles excepté) chez les enfants de moins de 5 ans est très faible : 2-5 décès par an (données nationales pour la période de 1987 à 1997).xv

Dans les pays industrialisés, le poids socio-économique des infections à Rotavirus est essentiellement lié au coût des hospitalisations et des traitements médicaux. Le Pediatric Rotavirus European CommitTee (PROTECT) estime que pour l’Europe, le coût total des hospitalisations pour gastro-entérite à Rotavirus est supérieur à 91 millions €. xvi

La prévention vaccinale contre les infections à Rotavirus Contrairement à d’autres pathogènes, le Rotavirus appartient à un groupe de pathogènes dont l’élimination sera impossible car le réservoir animal est très important et que l’immunité acquise n’empêche pas les infections. Le but de la vaccination de l’enfant contre le Rotavirus est donc de diminuer voir de supprimer les infections sévères mais non de prévenir toute les infections.

Plusieurs études de suivi de cohortes d’enfants de la naissance à l’âge de 2 ans ont démontré que les premières infections sont généralement les plus sévères. La sévérité clinique diminuant en fonction du nombre successif d’infections. L’infection naturelle procure à la fois une immunité homotypique mais également une immunité hétérotypique démontrée par la protection contre des infections sévères liées à une autre souche virale. Cette constatation supporte l’hypothèse de la possibilité d’induire une protection vaccinale contre les infections à Rotavirus.vi

L’histoire du développement des vaccins Rotavirus est déjà fort longue et a été semée de difficultés majeures.

Fin des années 1970, la première génération de vaccins Rotavirus monovalents fut développée à partir de souches virales animales atténuées. Le principe se basait sur l’immunité hétérotypique induite par ces souches qui induirait une protection contre les souches humaines. Mais l’efficacité de ces vaccins monovalents était variable et faible.

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Le pas décisif fut fait lors du développement d’un vaccin tétravalent réassortant, (souche rhésus réassortie à trois souches humaines). Ce vaccin, enregistré par la FDA en 1998 sous le nom de RotaShield, conférait une protection de 50-60% contre toutes les gastro-entérites à Rotavirus et une efficacité de 70 à 100% contre les formes sévères. La protection contre de multiples sérotypes perdurait pendant au moins 3 saisons de Rotavirus.xvii Cependant, un an après l’introduction de ce vaccin, la mise en évidence d’un risque accru d’invagination intestinale au cours des 21 jours suivant la vaccination fit interrompre le programme de vaccination. L’analyse plus détaillée de ce risque démontra qu’il était nettement supérieur lorsque le vaccin était administré au-delà de l’âge de 6 mois, âge à partir duquel l’incidence « naturelle » de l’invagination augmente. Ainsi ce risque d’abord évalué à 1/2500 enfants vaccinés, est à présent, sur base de modélisation, estimé à 1/38000-1/58000 si 2 doses de vaccin sont administrées avant l’âge de 2 mois.xviii,xix

Un nouveau chapitre de la protection vaccinale contre le Rotavirus vient de s’ouvrir en 2006 avec l’enregistrement de 2 vaccins : l’un le Rotarix, vaccin monovalent (souche humaine) et l’autre le RotaTeq, vaccin pentavalent réassortant (5 souches de réassortant bovin et humain).

Le vaccin Rotavirus monovalent humain : Rotarix Le vaccin Rotavirus monovalent humain G1P[8] est un vaccin vivant développé à partir d’une souche isolée chez un malade de Cincinnati et atténué par de nombreux passages sur cellules Vero. Il s’administre oralement en 2 doses à minimum 4 semaines d’intervalle entre 6 et 24 semaines de vie.

Dans une étude pilote randomisée en double aveugle en Finlande l’efficacité a été de 72% (IC 42-87%) pour toutes les gastro-entérites à Rotavirus et de 85% (IC 42-97%) pour les formes sévèresxx. Cette excellente efficacité a ensuite été confirmée par des études multicentriques dans plusieurs pays d’Amérique latine et d’Asie : la protection était de 86% (IC 63-96%) contre les gastro-entérites sévères à Rotavirus et de 90% contre celles nécessitant une hospitalisationxxi.

Enfin les résultats d’une très large étude multicentrique phase III, randomisée et contrôlée, en double aveugle comportant plus de 63.000 enfants, avec pour objectifs la mesure de l’efficacité et de la sécurité du vaccin (particulièrement le risque d’invagination intestinale) réalisée en Finlande et en Amérique latine ont été publiés début de cette année.xxii Les enfants ont été vaccinés entre l’âge de 2 et 4 mois. L’efficacité de Rotarix mesurée pour la période s’étalant de 2 semaines après l’administration de la deuxième dose de vaccin jusqu’à l’âge de 1 an a été de 85% pour la protection contre les hospitalisations, de 92% pour les infections à G1P[8] et de 87% pour les sérotypes G3P[8], G4 P[8] et G9 P[8], démontrant bien l’hétérotypie de la protection.

La tolérance du vaccin était excellente. L’excrétion du virus vaccinal dans les selles survient après vaccination avec un pic d’excrétion vers le 7ème jour, particulièrement après la 1ère dose. Des cas de transmission de virus vaccinaux excrétés ont été observés chez des sujets contacts sans symptôme clinique associé.

Un suivi extrêmement attentif du risque d’invagination intestinale a été réalisé par la recherche active des cas (méthode de capture-recapture). Un risque relatif de 0,88 (IC 0,81-0,96) a ainsi été établi, soit un risque inférieur à 1 attestant de la sécurité vaccinale dans ces populations pour autant que la limite d’âge de 24 semaines soit respectée.

Enfin, l’utilisation de ce vaccin dans les pays européens, où l’infection est caractérisée par une morbidité importante, virtuellement sans mortalité, il fallait non seulement démontrer l’efficacité sur les gastro-entérites sévères mais également la possibilité d’administrer ce vaccin simultanément aux autres vaccins inscrits au calendrier vaccinal des enfants.

Pour cela, une étude de phase III randomisée et contrôlée en double aveugle a été réalisée dans 6 pays européens (Tchéquie, Finlande, France, Allemagne, Italie et Espagne). Les résultats préliminaires sur 2600 enfants qui ont reçu 2 doses de vaccins Rotavirus démontrent une efficacité de 96% contre les gastro-entérites à Rotavirus sévères et 100% contre les hospitalisations indépendamment du sérotype.xxiii

La vaccination contre le Rotavirus n’interfère pas avec la vaccination hexavalente DTPa-VHB-IPV/Hib ni avec celle contre le pneumocoque (vaccin Pn7V). Enfin une protection hétérotypique contre les souches circulantes les plus fréquentes G1, G3, G4 et, y compris, G9 a été démontrée dans cette étude.

Le vaccin Rotavirus pentavalent réassortant : RotaTeq. Le principe du vaccin Rotavirus réassortant se base lui sur le développement d’anticorps neutralisants spécifiques. C’est un vaccin vivant atténué contenant 5 souches de virus réassortant entre un virus d’origine

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bovine WC3 et 4 virus d’origine humaine combinés dans un vaccin polyvalent. Il contient les génotypes humains VP7 les plus fréquents : G1-G4 ainsi que l’antigène VP4 le plus commun, le génotype P[8] qui permet la protection contre les virus humains contenant G9. Les virus réassortants sont : G1P[5], G2P[5], G3P[5], G4P[5]et G6P[8]xxiv. Ce vaccin oral nécessite l’administration de 3 doses à 4 semaines d’intervalle entre 6 et 26 semaines de vie, la première dose n’étant pas administrée au-delà de l’âge de 12 semaines.

La tolérance et l’efficacité de ce vaccin furent attestées dans une première étude randomisée et contrôlée de phase II, réalisée en Finlande sur 328 enfants. Le vaccin y était bien toléré et l’efficacité contre les gastro-entérites à Rotavirus estimée à 74%, atteignant même 100% contre les formes sévères.xxv

Une étude randomisée et contrôlée en double aveugle plus large, REST (Rotavirus efficacy and safety trial), a débuté en 2001 en Finlande et aux USA et puis s’est étendue à 3 pays européens (Allemagne, Belgique et Suède) et en Amérique latine. Au total cette étude a inclus plus de 70.000 enfants dont 56.000 ont été suivi pendant 1 an après la première dose de vaccin.xxvi

La tolérance a été démontrée par l’absence d’augmentation d’incidence de la fièvre, des vomissements, de la diarrhée ou de changement de comportement entre le groupe « vaccinés » et les enfants du groupe contrôle. L’excrétion de virus vaccinal dans les fèces est peu fréquente : seulement 7% des enfants excrètent du virus vaccinal au cours des 15 jours suivant l’administration des 2 premières doses.xxiv Cette étude n’a pas mis en évidence de risque accru d’invagination intestinale parmi les vaccinés.

Une efficacité vaccinale de 74% (IC 66,8-79,9%) et de 98% (IC 91,2-96,6%) pour respectivement toutes les gastro-entérites à Rotavirus et les formes sévères a été démontrée.

Le vaccin a réduit de 86% les consultations pour gastro-entérites à Rotavirus appartenant aux types G1-G4 et de 94% le nombre d’hospitalisations et de visites en urgence en relation avec ces infections. Au cours de la seconde saison d’infection à Rotavirus après vaccination, l’efficacité vaccinale contre les gastro-entérites à Rotavirus appartenant aux types G1-G4 a été de 63% toutes sévérités confondues et de 88% pour les formes sévères.

La vaccination Rotavirus : un nouvel aspect de la prévention vaccinale dans notre pays La vaccination contre le Rotavirus élargit le concept de la prévention vaccinale dans notre population. En effet, cette vaccination a pour but, dans une population européenne, de protéger les enfants d’une maladie extrêmement fréquente (« tous sont atteints »), mais le plus souvent peu sévère («très peu en meurent »). La morbidité « objective » de cette pathologie est importante et mériterait d’être mieux documentée dans notre pays. Cependant la morbidité « ressentie » ou « subjective » est actuellement difficilement évaluable. L’entité pathologique (gastro-entérite) contre laquelle le vaccin va protéger n’est pas pathognomonique du Rotavirus, et celui-ci restera toujours présent dans la population… Cette réalité compliquera sans aucun doute la perception qu’auront les parents de l’intérêt de cette vaccination pour leur enfant.

La promotion de cette vaccination nécessite donc de développer un discours et une pédagogie adaptés.

La perception par les parents de jeunes enfants de la pathologie induite par le Rotavirus et de l’intérêt de la vaccination est en cours d’évaluation au travers d’enquêtes réalisées en Wallonie et à Bruxelles auprès d’un échantillon représentatif d’enfants âgés de moins de 2 ans. Des résultats préliminaires de l’enquête en Wallonie, on peut estimer à 59%, les parents qui pensent que certaines diarrhées justifieraient d’une vaccination. Parmi les enfants de cette enquête, plus d’un enfant sur 10 ont été hospitalisés au moins une fois pour gastro-entérite.

La vaccination Rotavirus : une précaution quant à l’âge auquel vacciner La vaccination s’adresse à tous les enfants puisqu’il n’existe pas de groupes d’enfants à risque particulier et que tous les enfants seront infectés par le Rotavirus avant l’âge de 2-3 ans (âge moyen 18 mois).

Cependant une précaution essentielle concerne le respect de l’âge maximum de 6 mois après lequel le vaccin Rotavirus ne sera plus administré pour éviter toute association temporelle entre la vaccination et l’invagination intestinale dont le pic de fréquence survient après l’âge de 6 mois.

Une vaccination de rattrapage pour cette vaccination n’est donc pas indiquée.

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Le schéma vaccinal peut donc être réalisé à 2 et 4 mois pour le Rotarix et à 2,3 et 4 mois pour le RotaTeq, simultanément aux autres vaccinations recommandées à ces mêmes âges dans le calendrier vaccinal.

Conclusion Les deux vaccins Rotarix et RotaTeq sont donc des vaccins qui présentent un excellent profil de sécurité et qui offrent une protection démontrée contre les manifestations sévères de la gastro-entérite à Rotavirus dans les pays industrialisés où cette infection n’a pas diminué de fréquence avec l’amélioration des conditions sanitaires et économiques et dont la morbidité et l’impact sociétal sont importants. Lorsqu’ils sont administrés en même temps que le vaccin hexavalent DTPa-VHB-IPV/Hib et le vaccin conjugué contre le pneumocoque (Pn7V), ils n’interfèrent pas avec le développement de l’immunité contre ces 7 maladies.

L’utilisation de ces vaccins devrait permettre de contrôler les infections à Rotavirus dans le contexte européen.

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xi. JOHANSEN K, BENNET R, BONDESSON K, et al : Incidence and estimates of the disease burden of Rotavirus in Sweden. Acta Paediatr 1999 ; 88 : 20-3

xii. RYAN MJ, RAMSAY M, BROWN D, GAY NJ, FARRINGTON CP, WALL PG : Hospital admissions attributable to Rotavirus infection in England and Wales. JID1996, 174(Suppl 1) : S12-8

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6

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7

ENTEROHEMORRHAGISCHE ESCHERICHIA COLI O157 EN ANDERE SEROTYPES : VOORKOMEN IN BELGIË BIJ MENS, DIER EN

LEVENSMIDDELEN

ESCHERICHIA COLI ENTEROHEMORRAGIQUE O157 ET AUTRES SEROTYPES : INCIDENCE EN BELGIQUE CHEZ L’HOMME ET L’ANIMAL

ET DANS LES DENREES ALIMENTAIRES

D. PIERARD1, L. DE ZUTTER2, K. COBBAUT2, S. LAUWERS1 1AZ-VUB, VTEC referentielaboratorium, dienst Microbiologie, Brussel

2RUG, Faculteit Diergeneeskunde, Vakgroep Veterinaire Volksgezondheid en Voedselveiligheid, Gent

denis.pierard@az.vub.ac.be lieven.dezutter@ugent.be

Samenvatting

Résumé

De isolatiefrequentie van enterohemorrhagische Escherichia coli O157 (O157 EHEC) in niet geselecteerde gevallen van diarree is tamelijk laag. Sinds 1990 worden alle fecesmonsters in het AZ-VUB met PCR voor de verotoxine (VT) genen getest. Het isolatiepercentage voor serogroep O157 was 0.18% (20% van alle EHEC). Het aantal bevestigde EHEC infecties blijft laag (tussen 46 en 53/jaar) omdat veel routine laboratoria ze niet opsporen. O157 EHEC kunnen nochtans gemakkelijk opgespoord worden en deze analyse zou in de RIZIV nomenclatuur moeten worden opgenomen. Voor andere serotypes zou de surveillance kunnen worden gebaseerd op een registratie en onderzoek van alle HUS gevallen.

La fréquence d’isolement d’Escherichia coli entérohémorragique O157 (EHEC O157) dans des cas non sélectionnés de diarrhée est plutôt basse. Depuis 1990, tous les échantillons de selles soumis à l’AZ-VUB sont testés à l’aide d’une PCR pour les gènes des vérotoxines (VT). Le pourcentage d’isolement est de 0.18% pour le sérogroupe O157 (qui représente 20% de tous les EHEC). Le nombre d’infections à EHEC confirmées reste bas (entre 46 et 53/an) parce que beaucoup de laboratoires de routine ne les recherchent pas. Les EHEC O157 peuvent pourtant être recherchés facilement et cette analyse devrait être reprise dans la nomenclature de l’INAMI. Pour les autres sérotypes, la surveillance pourrait être basée sur un enregistrement et une investigation des cas de syndrome hémolyse-urémie (SHU).

Runderen worden beschouwd als het reservoir voor O157 EHEC. De aanwezigheid van deze pathogeen leidt niet alleen tot contaminatie van levensmiddelen en meer in het bijzonder van het vlees afkomstig van deze diersoort, maar ook van de omgeving, welke op zijn beurt kan leiden tot een infectie van de mens.

Les bovins sont considérés comme étant le réservoir d’EHEC O157. La présence de ce pathogène ne conduit pas seulement à une contamination des denrées alimentaires, en particulier de la viande provenant de cette espèce animale, mais aussi de l’environnement, qui à son tour peut être une source d’infection pour l’homme.

Inleiding De meeste Escherichia coli stammen maken deel uit van de darmflora van de mens en warmbloedige dieren. Sinds de jaren veertig is bekend dat sommige E. coli stammen diarree kunnen veroorzaken bij de mens. Op grond van virulentiefactoren en ziektebeeld onderscheidt men nu vijf groepen: enteropathogene E. coli (EPEC), enterotoxinogene E. coli (ETEC), entero-invasieve E. coli (EIEC), entero-aggregatieve E. coli (EAEC) en enterohemorrhagische E. coli (EHEC) (7).

Het meest frequente EHEC serotype, O157:H7, werd voor het eerst als voedselpathogeen erkend in de Verenigde Staten in 1982 (11). Kort nadien werd door Canadese onderzoekers aangetoond dat dit micro-organisme verocytotoxines of verotoxines (VT) produceert. Deze toxines zijn actief op Vero cellen (en andere cellijnen), en werden in 1977 ontdekt (6). Ze zijn nauw verwant met het Shiga toxine geproduceerd door Shigella

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dysenteriae type 1 en worden ook Shiga toxines (ST, vroeger Shiga-like toxines) genoemd. Meer dan 200 serotypes van E. coli kunnen VT- (of ST-) produceren. Nochtans zijn alle VTEC (of STEC) niet even pathogeen als serotype O157:H7. De benaming enterohemorrhagische E. coli (EHEC) wordt voor de meest pathogene serotypes gebruikt, zoals O157:H7, zijn onbeweeglijke variant O157:H- en de serotypes O26:H11, O103:H2, O111:H-, ... Het Belgische referentielaboratorium volgt de nomenclatuur voorgesteld door Nataro & Kaper in 1998 (7): alle VT-producerende stammen worden EHEC benoemd, maar ze worden verdeeld in twee groepen: de typische en de atypische EHEC.

De typische EHEC bezitten naast VT twee andere belangrijke virulentiefactoren de LEE en het EHEC plasmide:

• de LEE (locus of enterocyte effacement), ook aanwezig bij EPEC, is een pathogeniciteit eiland verantwoordelijk voor het ontstaan van attachment-effacement letsels, waarvan het belangrijkste eiwit product, de intimine gecodeerd wordt door het eae gen.

• het EHEC plasmide is een hoog moleculair gewichtsplasmide verantwoordelijk voor de secretie van een aantal enzymes, waaronder enterohemolysine.

De stammen die een of beide van deze bijkomende virulentiefactoren missen worden als atypisch beschouwd.

Ziekte De belangrijkste doorbraak in het begrip van de rol van EHEC in menselijke pathologie is de ontdekking dat deze pathogenen een oorzaak van het post-diarree hemolytisch uremisch syndroom (HUS) zijn (5).

Ziektebeelden

Het verloop van EHEC infectie bij de mens is zeer variabel. De volgende ziektebeelden kunnen voorkomen (3) :

• asymptomatische infectie

• milde diarree of bloederige diarree

• hemorrhagische colitis, gekarakteriseerd door het plotseling optreden van heftige buikkrampen, soms met braken, zonder koorts. Na 24 uur volgt een aanvankelijk waterige diarree die na één of twee dagen bloederig wordt. De klachten duren twee tot negen dagen (gemiddeld vier dagen) en gaan vanzelf over.

• Het hemolytisch uremisch syndroom (HUS), gekarakteriseerd door de triade hemolytische anemie, thrombocytopenie en acute nierinsufficiëntie is een microangiopathie, veroorzaakt door de verocytotoxines. Sommige patiënten ontwikkelen ook neurologische symptomen, in de literatuur vaak aangeduid als thrombotische thrombocytopenische puprpura (TTP). In de acute fase van HUS is de mortaliteit 3-17% maar veel patiënten houden sequellen over (5-10% chronische nierinsufficiëntie) of ontwikkelen soms jaren later hypertensie of nieraantasting.

Risicofactoren

Kinderen jonger dan 5 jaar en volwassenen ouder dan 60 jaar hebben meer kans om HUS te ontwikkelen.

Incubatie

De incubatieperiode bedraagt meestal 3 tot 4 dagen, maar extremen van 2 tot 9 dagen werden gerapporteerd.

Dragerschap

EHEC verdwijnt meestal snel uit de feces, wat de oorzakelijke diagnose van HUS – pas optredend enkele dagen na het begin van de diarree - moeilijk maakt. Nochtans zullen sommige patiënten, vaak kinderen, EHEC gedurende enkele maanden blijven uitscheiden, al weze het intermittent (Karch et al. 1995).

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Infectieuze dosis

Vrijwilligerstudies werden niet uitgevoerd met deze micro-organismen die tot HUS of de dood kunnen leiden. Gegevens verzameld gedurende epidemieën doen vermoeden dat de infectieuze dosis zeer laag is, waarschijnlijk enkele tientallen micro-organismen.

Diagnostiek Non sorbitol fermenting O157 (NSF-O157)

EHEC van het serotype O157:H7 en de onbeweeglijke variant O157:H- kunnen gemakkelijk gescreend worden op basis van hun bijzondere biochemische kenmerken. Hun belangrijkste karakteristiek is dat ze sorbitol niet kunnen fermenteren, althans na een incubatie van 24 uur. Andere afwijkende eigenschappen zijn dat ze ß-glucuronidase negatief zijn, niet groeien bij een temperatuur van 44°C (vaak in levensmiddelenbacteriologie gebruikt voor de telling van fecale coliformen en E. coli) en resistent zijn tegen telluriet.

Een aantal media werden ontwikkeld om EHEC O157 op te sporen:

• Sorbitol-MacConkey (SMAC), waar lactose vervangen wordt door sorbitol: NSF-O157 vormt kleurloze kolonies terwijl de meeste andere Gramnegatieve bacillen roze kolonies vormen. Noteer dat sommige stammen sorbitol vergisten na langere incubatie: de platen moeten na een maximale incubatie van 24 uur afgelezen worden.

• SMAC + cefixime en telluriet, waarop andere E.coli stammen en andere sorbitol negatieve bacteriën zoals Klebsiella spp. geremd worden, leidt tot een gevoeligere detectie van NSF-O157.

• Chromogene media zoals Rainbow agar en CHROMagar O157.

Verdachte kolonies worden verder getest met O157 antiserum of latexreagens. Omdat andere Gramnegatieve bacillen kunnen kruisreageren is het ook nodig om biochemisch de identificatie te bevestigen, zonder te vergeten dat sommige O157 EHEC atypische kenmerken bezitten: naast de frequente onbeweeglijke isolaten werden urease positieve, indol negatieve en citraat positieve isolaten gerapporteerd. Sommige O157 E. coli zijn toxine negatief: het is dus wenselijk om de isolaten naar een referentielab te verzenden voor confirmatie.

Voorafgaande aanrijkingstechnieken, op basis van selectieve vloeibare media of door middel van immunomagnetische beads met anti-O157 antilichamen, zijn efficiënt om O157 EHEC te detecteren bij patiënten met lagere concentraties in de feces, zoals HUS patiënten, dragers en andere patiënten die later in de ziekteproces op raadpleging komen. Bovendien zijn ze zeer nuttig om de lage concentraties in feces van runderen en andere dieren en levensmiddelen te detecteren.

Snelle diagnostische testen voor het opsporen van het LPS O157 of van de verotoxines in de stoelgang zijn commercieel beschikbaar. Het is belangrijk om steeds het resultaat te bevestigen door een kweek.

Andere EHEC serotypes en sorbitol fermenting O157( SF-O157)

Andere serotypes van E. coli kunnen verotoxines produceren en bezitten geen bijzondere biochemische kenmerken; er bestaan dus geen selectieve media voor hun detectie. Dit geldt eveneens voor de sorbitol positieve O157 EHEC, die hoofdzakelijk in het Zuiden van Duitsland voorkomen en zeldzaam worden afgezonderd in andere landen. In België werd tot nog toe slechts één SF-O157 EHEC afgezonderd, bij een kind met HUS in 2003.

Deze stammen moeten dus opgespoord worden d.m.v. toxine productie of moleculaire technieken. Een alternatief is het opsporen van het enterohemolysine op platen met CaCl2 - gewassen schapenbloedcellen.

Het Belgische VTEC/EHEC referentie laboratorium van het AZ-VUB gebruikt de PCR techniek om EHEC op te sporen.

Epidemiologie in België In de jaren 80 zijn infecties met O157 EHEC – en in het bijzonder epidemieën door besmette levensmiddelen - uitgegroeid tot een belangrijk probleem voor de volksgezondheid (3). In vergelijking met de Verenigde Staten en Groot-Brittannië werden EHEC infecties veel minder frequent gerapporteerd op het Europese vasteland (1).

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Patiënten met diarree

Het isolatiepercentage van O157 EHEC in niet geselecteerde gevallen van diarree is tamelijk laag: sinds 1990 worden alle fecesmonsters in het AZ-VUB met PCR voor de VT genen getest. Het isolatiepercentage voor de serogroep O157 was 0.18% (20% van alle EHEC). Het isolatiepercentage voor alle serogroepen samen was 0.90%, waardoor deze micro-organismen als derde bacteriële darmpathogeen gerangschikt worden, na Salmonella enteritidis (3.7%) en Campylobacter jejuni/coli (3.6%), maar vóór Yersinia enterocolitica (0.39%) en Shigella spp. (0.25%) (8 & niet gepubliceerde gegevens).

In deze niet geselecteerde studie werden 17 EHEC afgezonderd van patiënten met HUS, waarvan 14 behoorden tot serogroep O157.

In andere Europese landen werden EHEC afgezonderd met een frequentie van 0.3 tot 2.7% (1). In de meeste studies vertegenwoordigde O157 EHEC minder dan éénderde van de EHEC isolaten.

Patiënten met HUS

In een Belgische multicentrische studie in 1996, waaraan alle pediatrische dialysecentra deelnamen, werden 44 gevallen van HUS geregistreerd, inclusief 5 gevallen die niet volledig aan de definitie van het syndroom beantwoordden (9). De incidentie van “volledige gevallen” in Belgische residenten was 3.8 gevallen /100 000 kinderen minder dan 5 jaar oud, 1.6 gevallen /100 000 kinderen minder dan 15 jaar oud en 0.36 /100 000 inwoners indien alle leeftijdsgroepen in rekening gebracht werden. Een EHEC infectie als de HUS trigger werd in de meeste pediatrische gevallen en bij één volwassene gediagnosticeerd. 69% van deze isolaten behoorden tot de serogroep O157 terwijl dit percentage voor de totale populatie met diarree slechts 20% bedroeg in de bovenvermelde studie. Dit is een indicatie dat O157 EHEC een hogere pathogeniciteit bezit.

De incidentie van HUS gevallen kan gebruikt worden als een index voor de frequentie van EHEC infecties. Er zijn cijfers van HUS incidentie beschikbaar voor 9 Europese landen (1): de incidentie per 100 000 residenten van 0 tot 15 jaar oud varieert van 0 (Malta) tot 1.9 (Zuid-Duitsland). De landen van het Zuiden van Europa vertonen meestal lagere incidenties. Bevestigde EHEC infecties betroffen meestal O157 stammen.

Epidemieën

Talrijke epidemieën van EHEC infecties werden gerapporteerd, vooral in Noord-Amerika en in Groot-Brittannië. De grootse epidemie deed zich evenwel voor in Japan: in 1996 werden meer dan 6000 scholieren met O157 EHEC besmet; van 678 patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen, overleden er drie. De bron was vermoedelijk gekiemd radijszaad verwerkt in massaproductie-maaltijden. Op het Europese vasteland blijken epidemieën minder frequent te zijn.

In België werden twee uitbraken gerapporteerd:

Een O157 uitbraak van 5 gevallen in Limburg (2001). De isolaten werden niet bewaard noch ter confirmatie verzonden naar het referentielaboratorium. De vermoedelijke bron was filet américain afkomstig van dezelfde slager.

Een O157 uitbraak van 4 HUS gevallen in een psychiatrisch ziekenhuis in het Gentse (2004). VTEC werden niet tijdig opgespoord bij de patiënten; uit laattijdig onderzochte fecesmonsters van index- of contact gevallen werden twee O157 EHEC afgezonderd.

Besmettingsbronnen Runderen zijn asymptomatische dragers van deze voor hen niet pathogene darmbacterie. De meest frequent gerapporteerde besmettingsbron is onvoldoende verhit rundvlees (o.a. filet américain en vlees bereid op barbecue).

Naast rundvlees zijn consumptie van rauwe melk, besmet water en groenten geassocieerd met EHEC infecties. Overdracht door contact met besmet vee of mest werd beschreven, maar ook zwemmen in besmet water kan een infectiebron zijn. Transmissie van mens op mens is belangrijk, met name in het gezin of in kinderdagverblijven.

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O157 EHEC bij dieren

Algemeen wordt aangenomen dat rundvee de diersoort is die het frequentst gekoloniseerd is met O157 EHEC. Daarnaast is ook geweten dat schapen kunnen dragers zijn van deze pathogeen.

Veel van de dieren die gekoloniseerd zijn met O157 EHEC gaan na een initiële uitscheidingsperiode gedurende een zekere tijd de kiem intermitterend uitscheiden via de feces. Op deze manier wordt de leefomgeving van de dieren gecontamineerd. In aanwezigheid van urine is O157 niet alleen in staat in de omgeving te overleven, maar ook te vermeerderen. Dit brengt met zich mee dat deze pathogeen langdurig aanwezig kan blijven op een gecontamineerd rundveebedrijf. Niet alleen de uitscheiding via de feces maar ook het verblijf in een gecontamineerde omgeving brengt met zich mee dat de huid gecontamineerd wordt.

Het percentage besmette rundveebedrijven is zeer sterk uiteenlopend. In sommige studies werden meer dan 10% van de bedrijven besmet bevonden. Uit een recent onderzoek uitgevoerd in België op een beperkt aantal positieve mestveebedrijven bleek dat het aantal uitscheidende mestrunderen op een leeftijd van 18-24 maanden varieert van 0 tot 85%. Bij de meeste van de positief bevonden runderen werden lage aantallen (<100cfu/g feces) aangetroffen. Bij een beperkt aantal dieren werden hoge aantallen (tot 106 cfu/g feces) geteld.

Runderen kunnen op jonge leeftijd gekoloniseerd worden. Het percentage positieve runderen daalt met de leeftijd. Dit fenomeen werd ook bevestigd in een onderzoek op slachtrunderen uitgevoerd enkele jaren geleden in Belgische slachthuizen (10) : slachtrunderen van 1 tot 3 jaar (vleesrunderen) waren beduidend meer fecaal besmet dan oudere dieren (> 3 jaar, melkvee), namelijk respectievelijk 10% en 3%.

O157 EHEC in levensmiddelen

Tijdens het slachten van runderen vindt er steeds een contaminatie van het karkas uitgaande van het maagdarmkanaal, de huid en de slachtomgeving plaats. De mate van deze contaminatie is afhankelijk van de toegepaste hygiëne tijdens het uitslachten van de dieren. Bij het uitslachten van runderen die drager (fecaal en/of op de huid) zijn van O157 EHEC is dan ook niet uitgesloten dat het karkas gecontamineerd wordt met deze pathogeen. Onderzoek uitgevoerd door het FAVV toont aan, dat over de jaren heen ongeveer 1% van de onderzochte runderkarkassen positief zijn. Verdere bewerking van de karkassen leidt tot een aanzienlijke reductie van de contaminatie van het rundvlees. Zo blijkt uit onderzoek dat ongeveer 0,1% van de filet américain op de Belgische markt positief is (op 25g). Consumptie van onvoldoende verhit rundvlees houdt dan ook een risico in voor de consument en dan vooral voor deze personen behorende tot de risicogroepen.

O157 EHEC isolaten vertonen een hogere resistentie aan een lage zuurtegraad dan de meeste andere E. coli stammen. Dit heeft voor gevolg dat in levensmiddelen met een lagere pH zoals gefermenteerde worsten en fruitsappen deze pathogeen kan overleven. Dit heeft reeds geleid tot voedselexplosies.

Besluit Alhoewel het aantal bevestigde EHEC infecties laag blijft (zie figuur) schat men dat de reële incidentie veel hoger ligt. De oorzaak hiervan is dat het opsporen van EHEC nog altijd in de RIZIV nomenclatuur niet opgenomen is. Uit de beschikbare gegevens blijken EHEC de derde bacteriële darmpathogeen te zijn. Gezien de mogelijkheid voor het ontstaan van soms zeer uitgebreide epidemieën en de ernstige complicaties zou het aangewezen zijn dat alle fecesmonsters gekweekt in de routinelaboratoria gescreend worden. Dit zou moeten toelaten om mogelijke epidemieën en infectiebronnen vroegtijdig te detecteren.

Alternatief zou men minstens de monsters afkomstig van patiënten met bloederige diarree of HUS en monsters afgenomen in het kader van diarree uitbraken moeten screenen voor EHEC O157. Het zou ook nodig zijn om een continue surveillance van HUS gevallen in te stellen via feces onderzoek met een methode in staat om alle serotypes op te sporen.

Risico levensmiddelen zoals rauw (of onvoldoende verhit) vlees en in het bijzonder filet américain zouden moeten vermeden worden bij de risico groepen (jonge kinderen en bejaarden).

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Figuur : E. coli : evolutie van het aantal typische en atypische O157 en niet-O157 EHEC-isolaten (N; 1994-2005)

Jaarlijks aantal EHEC infecties bevestigd door het referentielaboratorium: sinds 1996 is het aantal bevestigde infecties vrij stabiel (schommeling tussen 46 en 53 per jaar, met een predominantie van O157 typische EHEC) (2).

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30

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Niet-O157 atypische EHEC

Niet-O157 typische EHEC

O157 atypische EHEC

O157 typische EHEC

Referenties

1. CAPRIOLI A. en TOZZI A.E. (1998). Epidemiology of Shiga toxin-producing Escherichia coli infections in continental Europe. In: KAPER J.B. and O’BRIEN A.D. (editors). Escherichia coli O157:H7 and other Shiga toxin-producing E. coli strains, American Society for Microbiology, Washington D.C., p. 38-48.

2. DUCOFFRE G. (2006). Surveillance van infectieuses aandoeningen door een network van laboratoria voor microbiologie, 2005 + epidemiologische trends 1983-2004.

3. GRIFFIN P.M., MEAD P.M., SIVAPALASINGAM S. (2002). Escherichia coli O157:H7 and other enterohemorrhagic Escherichia coli. In: BLASER M.J., SMITH P.D., RAVDIN J.I., GREENBERG H.B., GUERRANT, R.L. (editors), Infections of the gastrointestinal tract, Raven Press, New York, Second edition, p. 627-642.

4. KARCH H., RUSSMANN H., SCHMIDT H., SCHWARZKOPF A., HEESEMANN J. (1995). Long-term shedding and clonal turnover of enterohemorrhagic Escherichia coli O157 in diarrheal diseases ournal of Clinical Microbiology 33, 1602-1605.

5. KARMALI M.A., STEELE B.T., PETRIC M., LIM C. (1983). Sporadic cases of haemolytic-uraemic syndrome associated with faecal cytotoxin and cytotoxin-producing Escherichia coli in stools. Lancet 1, 619-620.

6. KONOWALCHUK J., SPEIRS J.I., STARVIC S. (1977). Vero Response to a Cytotoxin of Escherichia coli. Infection and Immunity 18, 775-779.

7. NATARO J.P., KAPER J.B. (1998). Diarrheagenic Escherichia coli. Clinical Microbiology reviews 11:142-201.

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8. PIÉRARD D., STEVENS D., MORIAU L., LIOR H., LAUWERS S. (1997). Isolation and Virulence Factors of Verocytotoxin-Producing Escherichia coli in Human Stool Samples. Clinical Microbiology and Infection 3, 531-540.

9. PIÉRARD D., CORNU G., PROESMANS W., DEDISTE A., JACOBS F., VAN DE WALLE J., MERTENS A., RAMET J., LAUWERS S. (1999). Hemolytic uremic syndrome in Belgium: incidence and association with verocytotoxin-producing Escherichia coli infection. Clinical Microbiology and Infection 5, 16-22.

10. TUTENEL A., PIERARD D., URADZINSKI J., JOZWIK E., PASTUSZCZAK M., VAN HENDE J., UYTTENDAELE M., DEBEVERE J., CHEASTY T., VAN HOOF J., DE ZUTTER L. (2002). Isolation and characterization of enterohemorrhagic Escherichia coli O157:H7 from cattle in Belgium and Poland. Epidemiology and Infection 129, 41-47.

11. WELLS J.G., DAVIS B.R., WACHSMUTH I.K., RILEY L.W., REMIS R.S., SOKOLOW R., MORRIS G.K. (1983). Laboratory investigation of hemorrhagic colitis outbreaks associated with a rare Escherichia coli serotype. Journal of Clinical Microbiology 18, 512-520.

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INFECTION A ESCHERICHIA COLI O26 PRODUISANT DE LA SHIGATOXINE ET FROMAGE DE LAIT DE VACHE NON PASTEURISE,

FRANCE, 2005

INFECTIE MET SHIGATOXINE-PRODUCERENDE ESCHERICHIA COLI O26 EN ONGEPASTEURISEERDE KAAS VAN KOEMELK, FRANKRIJK, 2005

Dr. H. De Valk

InVS – Paris

h.devalk@invs.sante.fr

Résumé

Samenvatting

En novembre 2005, trois cas du syndrome urémique hémolytique (HUS) ont été rapportés en une semaine dans le nord de la France. Une investigation a été réalisée pour identifier la source de l'infection.

In november 2005 werden in Noord-Frankrijk in één week drie gevallen van het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) gemeld. Er werd een onderzoek ingesteld om de bron van besmetting te identificeren.

Les cas étaient définis comme des enfants avec un HUS depuis le premier octobre 2005 et un isolement d’E. coli producteur de shigatoxine non O157 (STEC) dans les selles ou une réponse positive des anticorps aux lipopolysaccharides non O157 de STEC. Les cas ont été interviewés avec un questionnaire détaillé. Les aliments suspects ont été tracés jusqu’à leur source. À l'usine, des inspections ont été conduites aux différentes étapes de la chaîne de production. Les échantillons des patients, de la nourriture et de l'environnement ont été examinés pour les gènes de shigatoxine par PCR, mis en culture pour STEC et caractérisés par sous-typage moléculaire.

Gevallen werden gedefinieerd als kinderen met een HUS sinds 1 oktober 2005 en een isolatie van niet O157 shigatoxine-producerende E. coli (STEC) in stoelgang of een positieve antilichamenreactie op niet O157 STEC lipopolysaccharide. De gevallen werden geïnterviewd met behulp van een gedetailleerde vragenlijst. De verdachte voedingsmiddelen werden tot aan hun bron getraceerd. Bij het productiebedrijf werden inspecties uitgevoerd in diverse stadia van de productieketen. In de stalen van patiënten, voedsel en milieu werden shigatoxine-genen opgespoord door PCR, gekweekt voor STEC en gekarakteriseerd via moleculaire subtypering.

Dix-sept cas, âgés de 8 mois à 6 ans, ont été identifiés entre le 14 octobre et le 30 décembre 2005. Dix cas ont prétendu avoir mangé du fromage de lait de vache non pasteurisé produit par un même producteur. E. coli O26 a été isolé dans les selles de 7 patients (4 portaient le gène stx2+) et E. coli (stx2+) avec un sérogroupe indéterminé a été isolé dans les selles de 8 patients.

Tussen 14 oktober en 30 december 2005 werden er zeventien gevallen geïdentificeerd, van 8 maanden tot 6 jaar oud. Tien gevallen meldden niet-gepasteuriseerde kazen van koemelk te hebben gegeten die door dezelfde producent werden vervaardigd. E. coli O26 werd geïsoleerd in de stoelgang van 7 patiënten (4 droegen het gen stx2+) en E. coli (stx2+) met onbepaalde serogroep werd geïsoleerd in de stoelgang van 8 patiënten.

À l'usine, les inspections n'ont pas indiqué d’erreurs dans les pratiques d’hygiène. Des souches d’E. coli O26 (stx-) ont été isolées dans du fromage pris dans le réfrigérateur d'un patient, dans les fromages prélevés à l'usine et dans le lait cru. Dans les fermes, les échantillons de selles d’étourneaux, d'alimentation et d'eau de puits ont été testés positifs pour E. coli O26 par PCR. Un nombre anormalement élevé d’étourneaux était présent dans les fermes. Aucun autre cas n'a été identifié après le rappel de la production de fromage toute entière.

Bij het productiebedrijf brachten de inspecties geen fouten in de hygiënische praktijken aan het licht. Stammen van E. coli O26 (stx-) werden geïsoleerd uit kaas uit de ijskast van een patiënt, uit kaasstalen in het productiebedrijf en uit rauwe melk. In de landbouwbedrijven bleken stalen van fecaliën van spreeuwen, van voer en van water PCR positief voor E. coli O26. Een ongewoon hoog aantal spreeuwen was aanwezig op de landbouwbedrijven. Er werden geen nieuwe gevallen geïdentificeerd na het uit de handel halen van de volledige

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kaasproductie.

L’investigation montre que la contamination par STEC O26 des fromages de lait de vaches était responsable de cette épidémie. Elle suggère également que la contamination de l'environnement était à l’origine de l’épidémie. Les investigations pour déterminer le rôle possible des étourneaux dans cette contamination de l'environnement sont encore en cours.

Het onderzoek toont aan dat de besmetting met STEC O26 van kaas van koemelk deze uitbraak veroorzaakte. Het suggereert ook milieuverontreiniging als reden voor de uitbraak. Het onderzoek om de mogelijke rol van spreeuwen in deze milieuverontreiniging te bepalen is nog aan de gang.

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EPIDEMIE D’INFECTIONS A ESCHERICHIA COLI O157:H7 LIEE A LA CONSOMMATION DE HACHIS DE BŒUF,

FRANCE, 2005

EPIDEMIE VAN INFECTIES MET ESCHERICHIA COLI O157:H7 VEROORZAAKT DOOR DE CONSUMPTIE VAN RUNDERGEHAKT,

FRANKRIJK, 2005

Dr. H. De Valk

InVS – Paris

h.devalk@invs.sante.fr

Résumé

Samenvatting

En octobre 2005, cinq cas du syndrome urémique hémolytique (HUS) ont été rapportés dans le sud-ouest de la France. Une investigation a été réalisée pour identifier la source d'infection.

In oktober 2005 werden vijf gevallen van het hemolytisch uremisch syndroom (HUS) in Zuidwest-Frankrijk gemeld. Om de bron van besmetting te identificeren, werd een onderzoek ingesteld.

Les cas résidaient dans le sud-ouest de la France et avaient développé une diarrhée depuis le premier septembre 2005 avec un isolement d’E. coli O157:H7 dans les selles ou une réponse positive des anticorps au lipopolysaccharide d’E. coli O157. Les cas ont été identifiés par les laboratoires de référence nationaux, les hôpitaux et les laboratoires médicaux où les cas se sont produits. Les cas ou les membres de leur famille ont été interviewés avec un questionnaire détaillé. Les aliments suspects ont été tracés jusqu’à leur source. À l'usine, des inspections ont été réalisées aux différentes étapes de la chaîne de production. Des échantillons prélevés de la nourriture, des ingrédients et de la chaîne de production environnementale ont été mis en culture pour E. coli O157:H7. Des isolements d’E. coli O157:H7 obtenus à partir des patients, de la nourriture et de l'environnement ont été examinés par PCR pour les gènes de shigatoxine par PCR et typés par électrophorèse en champs pulsé (PFGE).

Gevallen werden gedefinieerd als inwoners van Zuidwest-Frankrijk die sinds 1 september 2005 diarree ontwikkelden en een isolatie van E. coli O157:H7 in hun stoelgang of een positieve antilichamenreactie op lipopolysaccharide van E. coli O157 vertoonden. Gevallen werden geïdentificeerd door de nationale referentielaboratoria, de ziekenhuizen en de medische laboratoria waar de gevallen optraden. De gevallen of familieleden van de gevallen werden geïnterviewd met behulp van een gedetailleerde vragenlijst. De verdachte voedingsmiddelen werden tot hun bron getraceerd. Bij het productiebedrijf werden inspecties uitgevoerd in diverse stadia van de productieketen. Om E. coli O157:H7 op te sporen werden culturen uitgevoerd op stalen van het voedsel, van de ingrediënten en uit de omgeving van het productiebedrijf. Isolaties van E. coli O157:H7 afkomstig van patiënten, voedsel en omgeving werden onderzocht voor shigatoxinegenen met behulp van PCR en werden getypeerd door pulse-field gel elektroforese (PFGE).

Soixante-neuf cas ont été identifiés (12 adultes et 57 enfants) entre le 9 octobre et le 3 novembre 2005. Dix-sept cas ont développé un HUS, aucun cas n'est décédé. Tous les cas ont rapporté avoir mangé du hachis de bœuf, produit par le même fabricant. Les petits pâtés de bœuf haché ont été distribués dans le sud-ouest de la France et vendus surgelés.

Tussen 9 oktober en 3 november 2005 werden er negenenzestig gevallen (12 volwassenen en 57 kinderen) geïdentificeerd. Zeventien gevallen ontwikkelden HUS, geen enkel geval overleed. Alle gevallen meldden rundergehakt van dezelfde fabrikant gegeten te hebben. Het rundergehakt werd verkocht in Zuidwest-Frankrijk en diepgevroren gekocht.

Tous les isolements d’E. coli O157:H7 obtenus à partir des patients, du hachis de bœuf des congélateurs des

Alle isolaties van E. coli O157:H7 afkomstig van patiënten, van rundergehakt uit de diepvriezers van

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cas et du hachis de bœuf prélevé à l'usine portaient des stx1, des stx2 et des gènes d'eae, et ont été génétiquement associés par PFGE.

gevallen en van rundergehakt dat bij het productiebedrijf werd onderzocht, droegen stx1, stx2 en eae-genen en hadden een genetisch verband, aangetoond door middel van PFGE.

Bien que plusieurs épidémies d'infections à E. coli O157:H7 associées aux produits de viande hachée aient été rapportées, cette épidémie à l'échelle communautaire est la première épidémie documentée liée à la consommation de hachis de bœuf en France. L’investigation montre la nécessité des mesures préventives afin de réduire la contamination de la viande tout au long de la chaîne alimentaire et d'informer les consommateurs de l’importance de bien cuire le hachis de bœuf.

Hoewel verscheidene epidemieën van infecties met E. coli O157:H7 geassocieerd met gehaktproducten werden gerapporteerd, is deze uitbraak de eerste gedocumenteerde epidemie veroorzaakt door de consumptie van rundergehakt in Frankrijk. Het onderzoek wijst op de noodzaak van preventieve maatregelen om besmetting van vlees gedurende de voedselketen te verminderen en consumenten te informeren over het belang om rundergehakt goed door te bakken.

Outbreak of E. coli 0157 : H7 infections associated with a brand of beefburgers in France Eurosurveillance Weekly 2005, vol 10 / Issue 11 French multi agency outbreak investigation team (v.vaillant@invs.sante.fr)

On 24 and 25 October 2005, 5 cases of haemolytic uraemic syndrome (HUS) were reported to the Institut de Veille Sanitaire (InVS) by paediatricians at two separate hospitals in southwest France. The five patients lived in two neighbouring administrative départements. An investigation was begun in collaboration with the district public health offices, the interregional epidemiology centres, the national reference laboratories for Escherichia coli, the ministries of agriculture and health, the national school for veterinary medicine in Lyon, the ministry of the economy and consumer protection, and the hospitals involved.

An outbreak case of HUS was defined as a resident of one of the départements in southwest France who developed HUS on or after 20 September 2005. HUS was defined as acute haemolytic anaemia (haemoglobin < 10g/100ml with evidence of red cell fragmentation) and acute renal failure (at least one of the following symptoms:

• creatinine >60µmol/L if aged < 2 years, > 70µmol/L if aged = 2 years • and/or haematuria > 20 000/ml (or = ++) • and/or proteinuria > 1g/L.

A probable case of verotoxin-producing E. coli acute gastroenteritis (VTEC-GEA) with bloody diarrhoea was defined as a person in southwest France with bloody diarrhoea whose symptoms began on or after 20 September 2005.

As a first step to identify cases, all hospitals in southwest France, the 22 medical laboratories in the most affected département (les Landes) and all general practitioners and paediatricians in the communities where cases occurred were contacted. Patients, or their parents, were interviewed with a trawling questionnaire about consumption of food and drink, contact with animals (domestic, farm, zoo), contact with other cases of diarrhoea, activities (school, leisure) and other possible sources of exposure (such as travel or visits to lakes) during the seven days before onset of diarrhoea.

Results By 2 November 2005, 13 cases of HUS and 13 probable cases of VTEC-GEA with bloody diarrhoea had been identified. Symptom onset dates ranged between 5 and 29 October, with 18 cases (69%) reporting onset of symptoms between 18 and 24 October (Figure 1).

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Figure 1. Distribution of cases of haemolytic uraemic syndrome (HUS) and probable VTEC related acute gastroenteritis (GEA) by date of

onset of symptoms, southwest France, October 2005 (n=26)

Seventeen patients were resident in the département of Landes, 3 in Pyrénées Atlantiques, 1 in Hautes Pyrénées, 4 in Lot-et-Garonne and 1 in Gers (Figure 2). Figure 2. Map of France showing administrative départements with outbreak related cases of HUS and probable VTEC GEA, October 2005

Fourteen male patients and 12 female patients were affected, aged between 15 months and 49 years. Twenty-four (92%) cases were in children under the age of 9. The 13 HUS cases were in children aged between 15 months and 9 years.

All patients with HUS and 7 with VTEC-GEA were admitted to hospital. No deaths have occurred. To date, E coli 0157:H7 infection has been confirmed in 10 cases. In 3 cases, the isolates were shown to be positive for the genes stx1,stx2, andeae.

Analysis of the questionnaires showed that the only exposure common to all cases was the consumption of minced beefburgers. All 26 cases had consumed from the brand 'Chantegrill' beefburgers, which had been purchased as boxes of 10 deep frozen beefburgers at 12 different ‘E. Leclerc’ supermarkets in southwest France.

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Sixteen boxes of the beefburgers were recovered from the homes of 15 of the patients. Two batch numbers were identified from these boxes: batch 231/234 on 15 boxes and batch 206 on one box. The family who identified the only box from batch 206 also had a box from batch 231/234. A limited number of boxes from these batches had also been distributed to a supermarket in Pamplona in Spain and several E. Leclerc supermarkets in Portugal.

PCR testing on samples from 5 beefburgers of batch 231/234 recovered from one freezer where a patient lived, and samples stocked by the supermarket chain, has been positive for E coli 0157:H7. The strains tested positive for stx1 and stx2. Further characterisation of the isolates is ongoing, particularly for the presence of eae gene.

Control measures On 29 October, the E. Leclerc supermarket withdrew all Chantegrill minced beefburgers from sale in France, Spain and Portugal, and issued a recall of the batches 206 and 231/234 on 30 October. The recall has been communicated to the public through television, radio and the press, and notices in E. Leclerc supermarkets. E. Leclerc supermarkets have identified 95% of the customers who had purchased the incriminated batches using data from supermarket loyalty cards and through the bankcards and cheques used for payment. Starting from 30 October, a team of 750 employees are contacting these customers by phone to inform them not to consume the beefburgers. Consumers have been advised to return boxes of minced beefburgers from the incriminated batches to the supermarket and to contact a physician if they develop symptoms of acute gastroenteritis. European alerts were sent out via the Early Warning and Response System and Enter-net (International surveillance network for the enteric infections Salmonella and VTEC O157, http://www.hpa.org.uk/hpa/inter/enter-net_menu.htm)

Ongoing investigations The incriminated batches were produced by a major beefburger manufacturer. Batch 231/234 corresponds to a single day of production. A trace back investigation is ongoing to determine the origin (breeders and abattoirs) of the carcasses used for beefburger production. An inspection is being carried at the manufacturing plant, and the exact quantities of beefburgers that have been exported are being determined and will be communicated to the countries concerned through the Rapid Alert System for Food and Feed (RASFF, http://europa.eu.int/comm/food/food/rapidalert/index_en.htm). Medical professionals and district health offices have been requested to report all people who developed acute gastroenteritis symptoms within 2 weeks of consumption of Chantegrill beefburgers, and to send stool samples for VTEC analysis.

Discussion This is the first community wide outbreak of E. coli 0157 to be reported in France. Surveillance of HUS cases in France began in 1996, and is based on 30 nationally distributed paediatric nephrology units that notify, on a voluntary basis, paediatric cases of HUS to the national institute of public health. Annually, between 70 and 100 cases are reported, and of those, 57% have a laboratory confirmed VTEC infection. Ninety per cent of laboratory confirmed HUS cases are infected with E. coli O157. A recent case-control study on risk factors for VTEC-confirmed HUS in France identified undercooked minced beefburgers as a major risk factor, accounting for an estimated 53% of HUS cases in children (InVS, data not yet published).

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EPIDEMIOLOGIE DU CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINOTYPE III, MALADIE ASSOCIEE AU RIBOTYPE PCR 027 EN BELGIQUE, 2006

EPIDEMIOLOGIE VAN CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOXINOTYPE III, EEN AANDOENING GEASSOCIEERD MET PCR-RIBOTYPE 027 IN BELGIË, 2006

M. Delmée (1), I. Ramboer (2), J. Van Broeck (1), C. Suetens (2)

1. Microbiology Department, Hôpital Universitaire Saint-Luc, Brussels, Belgium 2. Epidemiology Unit, Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium

Delmee@mblg.ucl.ac .be

Résumé

Samenvatting

Après le signalement d’épidémies de diarrhée dues à des Clostridium difficile d’un type particulier (pulsotype 1, ribotype 027, toxinotype III) en Amérique du nord, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et en Belgique (1-5), l'Institut scientifique de Santé Publique et le laboratoire de référence belge des C. difficile ont mis en place 2 systèmes de surveillance pour les diarrhées associées à C. difficile (CDAD) : une surveillance des clusters par les laboratoires (depuis le 1er janvier 2006) et une surveillance prospective de l'incidence des CDAD dans les hôpitaux de soins aigus en collaboration avec la « Belgian Infection Control Society » (BICS). Nous présentons ci-dessous les résultats préliminaires des 2 systèmes de surveillance.

Na de melding van uitbraken van diarree veroorzaakt door een bijzonder Clostridium difficile type (pulstype 1, ribotype 027, toxinotype III) in Noord-Amerika, het Verenigd Koninkrijk, Nederland en België (1-5), beslisten het Wetenschappelijke Instituut Volksgezondheid en het Belgische referentielaboratorium voor C. difficile 2 surveillancesystemen te starten voor de opvolging van diarree geassocieerd met C. difficile (CDAD) : een surveillance voor clusters door laboratoria (sinds 1 januari 2006) en een prospectieve surveillance voor de CDAD-incidentie in acutezorgziekenhuizen in samenwerking met de Belgian Infection Control Society (BICS). Hier volgt een overzicht van de voorlopige resultaten van beide surveillancesystemen.

Dans le cadre de la surveillance des clusters de CDAD réalisée par les laboratoires, 27 laboratoires (24 laboratoires hospitaliers et 3 laboratoires périphériques) ont envoyé 288 souches de C. difficile au laboratoire de référence entre le 1er janvier 2006 et le 5 septembre 2006. Parmi ces souches, il y avait 150 (52,1%) souches de ribotype 027 signalées par 16 laboratoires (59,3%; 15 laboratoires hospitaliers et 1 laboratoire périphérique). Regroupé par trimestre, le pourcentage de souches 027 a augmenté de 44% en janvier/mars à 67% en juillet/septembre (p trend=0.004).

Voor de surveillance van CDAD-clusters verstuurden 27 laboratoria (24 ziekenhuizen, 3 perifere laboratoria) tussen 1 januari en 5 september 2006, 288 stammen van C. difficile naar het referentielaboratorium. Van de 288 stammen waren er 150 (52,1%) van het ribotype 027, gemeld door 16 laboratoria (59,3%, 15 ziekenhuizen, 1 perifeer laboratorium). Als we de stammen per trimester indelen, dan stijgt het percentage 027-stammen van 44% in januari/maart tot 67% in juli/september (p-trend=0.004).

L’objectif de la surveillance réalisée par les hôpitaux est d’évaluer et de suivre l'incidence des CDAD dans les hôpitaux belges, indépendamment d'une situation épidémique, pour comparer les incidences entre hôpitaux, faire une analyse descriptive de l'image clinique des cas de CDAD et faire le typage de souches envoyées par les hôpitaux au laboratoire de référence (6).

Het doel van de surveillance uitgevoerd door ziekenhuizen bestaat erin, onafhankelijk van een epidemische situatie, de CDAD-incidentie in de Belgische ziekenhuizen te bepalen en op te volgen om ze met elkaar te kunnen vergelijken, een beschrijvende analyse van het ziektebeeld van de CDAD-gevallen te maken en het type te achterhalen van de stammen die de laboratoria naar het referentielaboratorium stuurden (6).

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Approximativement 80% (n=96) de tous les hôpitaux de soins aigus en Belgique ont souscrit à la surveillance. Depuis le 1er juillet 2006, 45 souches de C. difficile ont été envoyées au laboratoire de référence par 17 hôpitaux, dont 40% étaient des souches 027 provenant de 10 hôpitaux (59%). Cependant, puisqu’il est probable que les hôpitaux avec des incidences plus élevées de CDAD soient plus confrontés à des souches 027 et envoient plus rapidement des souches au laboratoire de référence, ces pourcentages surestiment sans doute la situation nationale. On a recensé 1 cas mortel dû à une souche 027. Des 40 cas de CDAD pour lesquels l'origine a été donnée, 55% (027=7/non-027=15) ont été associés à un séjour dans l'hôpital ayant signalé ce cas; 7,5% (0/3) provenaient d'un autre hôpital, 20% (4/4) ont été importés de maisons de repos et 12,5% (2/3) ont débuté l’épisode à domicile. L'âge médian des patients était plus élevé pour les souches 027 que pour les souches non-027 (83,5 ans contre 72 ans, p<0.01). En conséquence, la proportion de souches 027 était la plus élevée parmi les patients hospitalisés dans une salle gériatrique (65% contre 35% dans d'autres salles, p=0.02). La proportion de cas de CDAD récurrents était plus élevée dans les cas CDAD 027 (55%) que dans les cas CDAD non-027 (17%) (p=0.03). Ces résultats correspondent à des rapports précédents (7;8). Les hôpitaux ayant signalé des cas de CDAD étaient distribués de façon égale à travers le pays.

Ongeveer 80% (n=96) van alle Belgische acutezorgziekenhuizen wensten aan de surveillance deel te nemen. Sinds 1 juli 2006 verstuurden 17 laboratoria 45 stammen van C. difficile naar het referentielaboratorium : 40% waren 027-stammen afkomstig van 10 (59%) ziekenhuizen. Aangezien de ziekenhuizen met een hogere CDAD-incidentie waarschijnlijk meer worden geconfronteerd met 027-stammen en sneller surveillancestammen naar het referentielaboratorium sturen, zijn de percentages evenwel mogelijke overschattingen van de nationale situatie. Een (027) geval overleed als rechtstreeks gevolg van CDAD. Van de 40 CDAD-gevallen waarvan de oorsprong bekend was, werd 55% (027 : n=7/non-027 : n=15) in verband gebracht met een verblijf in het ziekenhuis dat het geval meldde; 7,5% (0/3) was afkomstig van een ander ziekenhuis, 20% (4/4) was geïmporteerd uit verzorgingsinstellingen en 12,5% (2/3) ontstond thuis. De mediane leeftijd van de patiënten lag hoger bij 027-stammen dan bij niet 027-stammen (83,5 jaar tegenover 72 jaar, p<0.01). In overeenstemming hiermee was het aandeel van 027-stammen het hoogst onder patiënten op een geriatrische afdeling (65% tegenover 35% op andere afdelingen, p=0,02). Het aandeel recurrente CDAD-gevallen lag hoger bij 027-gevallen (55%) dan in niet 027 CDAD-gevallen (17%) (p=0.03). Deze bevindingen stemmen overeen met vroegere rapporten (7;8). De ziekenhuizen die CDAD-gevallen meldden, waren evenredig verspreid over het land.

Au total 168 cas de CDAD ribotype 027 ont été signalés par 23 institutions de soins de santé dans les 2 systèmes de surveillance en 2006. Il faudrait rester prudents pour l’interprétation de ces résultats, car ils sont préliminaires et incomplets. Néanmoins, il est clair que la souche de C. difficilede ribotype 027 pose de plus en plus de problèmes dans les institutions de soins de santé en Belgique. On ignore si la souche a été importée d’Amérique du nord, d'autres pays de l’Union européenne ou si elle a pu émerger de part et d’autre suite à une pression de sélection liée à l’usage de nouvelles fluoroquinolones (9). Des recommandations pour le contrôle et la prévention des CDAD dans les institutions de soins santé ont été élaborées par la BICS et communiquées aux professionnels des soins de santé en Belgique en mai 2006 (www.belgianinfectioncontrolsociety.be).

In totaal meldden 23 gezondheidszorginstellingen 168 CDAD-gevallen van ribotype 027 in beide surveillancesystemen van 2006. De resultaten moeten heel omzichtig worden geïnterpreteerd omdat zij voorlopig en onvolledig zijn. Niettemin is het duidelijk dat de stam C. difficile ribotype 027 een steeds groter probleem vormt in Belgische gezondheidszorginstellingen. Het is niet bekend of de stam uit Noord-Amerika of andere Europese landen werd ingevoerd noch of de stam opnieuw zou kunnen opduiken ten gevolge van de blootstelling aan nieuwere antibiotica, zoals fluoroquinolones (9). BICS stelde richtlijnen op voor de controle en de preventie van CDAD in gezondheidszorginstellingen en verspreidde de richtlijnen in mei 2006 onder de Belgische gezondheidswerkers (www.belgianinfectioncontrolsociety.be).

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Références 1. EGGERTSON L. C. difficile: by the numbers. CMAJ 171, 1331-1332. 2004. 2. Outbreak of Clostridium difficile in a hospital in south east England. CDR Weekly 15[24]. 2005. 3. MCDONALD C. Clostridium difficile: responding to a new threat from an old enemy. Infect.Control Hosp

Epidemiol. 26, 672-675. 2005. 4. KUIJPER EJ, DEBAST SB, VAN KREGTEN E, VAESSEN N, NOTERMANS DW, VAN DEN BROEK PJ.

Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III in the Netherlands. Ned Tijdschrift Geneeskunde 49, 2087-2089. 2005.

5. JOSEPH R, DEMEYER D, VANRENTERGHEM D, VAN DEN BERG R, KUIJPER E, DELMÉE M. First isolation of C. difficile PCR ribotype 027, toxinotype III in Belgium. Euro Surv 10[42]. 2005. 6. Surveillance des infections à Clostridium difficile - Protocole. 2006. 7. POUTANEN SM, SIMOR AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ 171, 51-58. 2004.

8. PEPIN J, VALIQUETTE L, COSSETTE B. Mortality attributable to nosocomial Clostridium difficile-

associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in Quebec. CMAJ . 2005. 9. DHALLA, I. A., M. M. MAMDANI, A. E. SIMOR, A. KOPP, P. A. ROCHON, and D. N. JUURLINK. 2006.

Are broad-spectrum fluoroquinolones more likely to cause Clostridium difficile-associated disease? Antimicrob Agents Chemother 50:3216-9.

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DISPERSION RAPIDE DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE RIBOTYPE 027 PCR TOXINOTYPE III AUX PAYS-BAS ET EN EUROPE

SNELLE VERSPREIDING VAN CLOSTRIDIUM DIFFICILE PCR RIBOTYPE 027, TOXINOTYPE III IN NEDERLAND EN IN EUROPA

Dr. Ed J. Kuijper

Reference Laboratory for Clostridium difficile of the Department of Medical Microbiology, Leiden University Medical Center and the Center for Infectious Disease Control, National Institute for Public Health and the

Environment (RIVM), Bilthoven, The Netherlands.

Also on behalf of C. Harmanus, R. van den Berg, B. Goorhuis (Leiden, The Netherlands) , T. van der Kooi, S. van den Hof, D.W. Notermans (Cib, The Netherlands), J. Brazier (Cardiff, UK), B. Duerden (London, UK), F Barbut and B. Coignard (Paris, France). M. Delmée (Brussels, Belgium) and Peet Tüll (ECDC, Stockholm)

E.J.Kuijper@lumc.nl

Résumé

Samenvatting

Depuis mars 2003, des taux croissants de diarrhée associée à des Clostridium difficile (CDAD) ont été rapportés au Canada et aux Etats-Unis avec une morbidité et une mortalité plus élevées, un plus grand risque de rechute et plus de complications. Le rapportage est à présent obligatoire au Québec mais pas aux Etats-Unis. On suppose que cette virulence accrue est associée à des taux plus élevés de production de toxines par ces souches de C. difficile résistantes aux fluoroquinolones appartenant au ribotype 027, au pulsotype NAP1, REA type BI et toxinotype III.

In Canada en in de VS wordt sinds maart 2003 een stijgend aantal gevallen gemeld van Clostridium difficile-geassocieerde diarree (CDAD) met een minder gunstig verloop, een hogere mortaliteit, een groter risico op terugval en meer complicaties. In Quebec geldt voortaan meldingsplicht maar niet in de VS. De verhoogde virulentie houdt vermoedelijk verband met een toegenomen toxineproductie door de fluoroquinolone-resistente stammen van C. difficile behorend tot PCR ribotype 027, PFGE NAP1, REA type BI en toxinotype III.

Durant la période d’octobre 2003 à juin 2004, la souche ribotype 027 a été identifiée au Royaume-Uni au Stoke Mandeville Hospital (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust) lors d’une épidémie impliquant 174 cas et 19 décès (11%), qui étaient certainement ou probablement attribuables à ces C. difficile. Une deuxième épidémie s'est produite entre octobre 2004 et juin 2005 dans ce même hôpital. Il y avait 160 nouveaux cas et 19 (12%) décès de plus. L’investigation de la Commission des Soins de Santé a conclu que ces épidémies étaient une conséquence d'un environnement inapproprié pour s'occuper des patients, d’une pratique inadéquate dans le contrôle de l'infection, d’un manque d'équipements pour isoler les patients et d’une priorité insuffisante accordée au contrôle de l'infection par les cadres supérieurs. En avril 2006, 450 isolats de type 027 ont été rapportés au laboratoire de référence des anaérobies par 75 hôpitaux anglais. Certains provenaient d’épidémies identifiées cliniquement, d'autres provenaient de l’envoi en routine d’isolats dans le cadre du programme de surveillance obligatoire pour les CDAD en Angleterre.

De stam met PCR ribotype 027 werd in de periode van oktober 2003 tot juni 2004 geïdentificeerd in het Verenigd Koninkrijk en meer bepaald in het Stoke Mandeville Ziekenhuis (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust), tijdens een epidemie met 174 gevallen en 19 (11%) sterfgevallen die zeker of waarschijnlijk aan C. difficile toe te schrijven zijn. In hetzelfde ziekenhuis deed zich tussen oktober 2004 en juni 2005 een tweede epidemie voor. Het ging om 160 nieuwe gevallen en nog 19 (12%) sterfgevallen. Uit het onderzoek van de gezondheidszorgcommissie bleek dat de epidemieën waren veroorzaakt door een onaangepaste omgeving voor de opvang van patiënten, een slechte handelwijze inzake infectiepreventie, een ontoereikende uitrusting om patiënten af te zonderen en een onvoldoende voorrang verlenen aan infectiecontrole door het hoger kaderpersoneel. In april 2006 rapporteerden 75 ziekenhuizen in Engeland 450 isolaties van het type 027 aan het anaërobe referentielaboratorium. Sommige isolaties waren afkomstig van klinisch geïdentificeerde epidemieën, andere van de routinematige versturing van isolaties in het kader van het verplichte surveillanceprogramma voor CDAD in

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Engeland.

En juillet 2005, il a été demandé au laboratoire de référence du Leiden University Medical Centre d'identifier le type des souches de C. difficile provenant d’une épidémie survenue dans un hôpital à Harderwijk. L'incidence des CDAD dans cet hôpital avait augmenté de 4 cas par 10.000 patients hospitalisés en 2004 à 83 par 10.000 entre les mois d’avril et de juillet 2005. Des isolats mis en culture ont ensuite été identifiés comme toxinotype III et ribotype 027. Entre le 1ier avril 2005 et la fin août 2005, un total de 45 patients correspondaient à la définition de cas de CDAD. Neuf patients (20%) présentant une CDAD sont morts dans les 30 jours après le diagnostic, dont 3 (7%) décès résultant directement d’une CDAD. Une nouvelle diarrhée a été observée, après amélioration initiale, chez 10 patients (22%). Durant la période entre le 15 octobre 2005 et le 15 mai 2006, 556 échantillons ont été envoyés par 25 laboratoires au laboratoire de référence pour des recherches approfondies en provenance d’hôpitaux ayant observé une incidence accrue de CDAD ou des patients présentant une image clinique sévère de CDAD. Le C. difficile ribotype 027 toxinotype III a été trouvé dans 157 (28,2%) des 556 échantillons envoyés. En juillet 2006, le type 027 s'est avéré la cause d’épidémies dans 11 hôpitaux et a été isolé dans des cas sporadiques dans 6 hôpitaux. Le transfert des patients infectés présentant le type 027 vers d'autres hôpitaux a été signalé au moins à 3 reprises et a donné lieu à des épidémies dans deux d'entre eux. Un hôpital a subi 2 épidémies dues au type 027 et au type 017 en même temps. Parmi les 478 demandes de questionnaires, 128 (26,7%) d’entre eux ont été remplis et envoyés au laboratoire de référence; 45 provenaient de patients avec une CDAD due à 027/III, 79 de patients avec une CDAD due à d'autres ribotypes PCR et 4 de patients avec une culture négative. L'âge moyen était plus élevé parmi les patients présentant le type 027, à cause d’un nombre significativement plus élevé de patients de plus de 80 ans dans le groupe 027 comparés aux non-027 (correction Yates, p=0.007). La durée moyenne de séjour à l’hôpital était plus longue pour les patients 027 (22 jours) que pour les patients non-027 (19 jours). Plus de patients 027 (28,9%) ont été traités de façon significative avec des fluoroquinolones par rapport aux non-027 (13,4%), tandis que plus de patients non-027 (41,5%) ont été traités avec des céphalosporines en comparaison avec les 027 (20%). Plus de patients présentant une diarrhée CDAD 027 ont rapporté une diarrhée sévère (29,5%) par rapport à ceux non-027 (17,6%) bien que la différence n'était pas statistiquement significative.

In juli 2005 werd aan het referentielaboratorium van het Leiden University Medical Centre gevraagd om het type te identificeren van de C. difficile-stammen afkomstig van een epidemie in een ziekenhuis te Harderwijk. De incidentie van CDAD in dit ziekenhuis was gestegen van 4 gevallen per 10.000 opgenomen patiënten in 2004 tot 83 gevallen per 10.000 van april tot juli 2005. Gekweekte isolaties werden vervolgens geïdentificeerd als toxinotype III en PCR ribotype 027. Tussen 1 april 2005 en eind augustus 2005 beantwoordden in totaal 45 patiënten aan de gevalsdefinitie van CDAD. Negen patiënten (20%) met CDAD overleden binnen de 30 dagen volgend op de diagnose; 3 (7%) patiënten overleden als rechtstreeks gevolg van CDAD. Na een aanvankelijke verbetering werd bij 10 patiënten (22%) opnieuw diarree vastgesteld. In de periode van 15 oktober 2005 tot 15 mei 2006 verstuurden 25 laboratoria 556 stalen naar het referentielaboratorium voor verder onderzoek van de ziekenhuizen die een hogere incidentie van CDAD vaststelden of van de patiënten met een ernstig klinisch beeld van CDAD. C. difficile PCR ribotype 027, toxinotype III werd aangetroffen in 157 (28,2%) van de 556 toegestuurde stalen. In juli 2006 is type 027 de oorzaak gebleken van epidemieën in 11 ziekenhuizen en werd het type geïsoleerd uit sporadische gevallen in 6 ziekenhuizen. De transfer van de besmette patiënten met type 027 naar andere ziekenhuizen werd ten minste 3 keer gemeld en heeft geleid tot een epidemie in twee ziekenhuizen. Een ziekenhuis onderging tezelfdertijd twee epidemieën, toe te schrijven aan de types 027 en 017. Van de 478 vragenlijsten werden er 128 (26,7%) ingevuld en naar het referentielaboratorium gestuurd : 45 waren afkomstig van patiënten met CDAD toe te schrijven aan 027/III, 79 waren afkomstig van patiënten met CDAD toe te schrijven aan andere PCR ribotypes en 4 waren afkomstig van patiënten met een negatieve cultuur. De gemiddelde leeftijd lag hoger bij patiënten met type 027 door een beduidend hoger aantal patiënten ouder dan 80 jaar in de 027-groep dan in de niet 027-groep (correctie van Yates, p=0,007). De gemiddelde duur van het ziekenhuisverblijf was langer voor 027-patiënten (22 dagen) dan voor niet 027-patiënten (19 dagen). Meer 027-patiënten (28,9%) werden op significante wijze behandeld met fluoroquinolones in vergelijking met de niet 027-patiënten (13,4%) terwijl meer niet 027-patiënten (41,5%) met cefalosporinen werden behandeld dan de 027-patiënten (20%). Meer patiënten met CDAD 027 meldden een ernstige vorm van diarree (29,5%) dan niet 027-patiënten (17,6%) hoewel het verschil niet statistisch significant was.

Le 27 mars 2006, un cluster de cas de CDAD a été rapporté à l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) par un hôpital dans le nord de la France. Des 33 cas, 16

Op 27 maart 2006 meldde een ziekenhuis in Noord-Frankrijk een cluster van CDAD-gevallen aan het Institut De Veille Sanitaire (InVS). Van de 33 gevallen

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(48%) se sont produits dans la salle gériatrique et 4 ont été diagnostiqués en tant que colites pseudomembraneuses; 9 patients (27%) sont morts dans les 30 jours mais la CDAD ne s'est pas avérée la cause primaire de ces décès. Dans la salle gériatrique, l'incidence des CDAD a augmenté entre janvier et mars 2006 passant de 13 à 116 CDAD par 10.000 patients/jour. Des 14 souches envoyées pour typage, 11 ont été caractérisées comme ribotype 027 toxinotype III. L'InVS a informé tous les centres régionaux français de coordination du contrôle des infections ainsi que les centres de soins de santé, et a diffusé des recommandations pour le rapportage, l’investigation, la surveillance et le contrôle des CDAD.

ontstonden er 16 (48%) op de geriatrische afdeling en 4 gevallen werden gediagnosticeerd als pseudomembraancolitis; 9 (27%) patiënten stierven binnen de 30 dagen maar CDAD was er de oorzaak niet van. Op de geriatrische afdeling steeg de incidentie van CDAD tussen januari en maart 2006 van 13 tot 116 CDAD-gevallen per 10.000 patiënten/dag. Van de 14 stammen verstuurd voor typering werden er 11 geïdentificeerd als zijnde PCR ribotype 027, toxinotype III. Het InVS bracht alle Franse regionale centra voor de coördinatie van de controle van besmettingen en alle gezondheidszorginstellingen op de hoogte en verspreidde aanbevelingen voor de rapportering, het onderzoek, de surveillance en de controle van CDAD.

En réponse à la dispersion rapide des C. difficile type 027, l’ « European Center of Disease Control » a décidé d’établir un réseau de laboratoires capables de participer à des études de surveillance épidémiologique des CDAD. En outre, des documents avec des conseils seront rédigés pour les aspects de laboratoire des CDAD, le contrôle des épidémies, les CDAD acquises en communauté, le traitement des CDAD ainsi que le nettoyage et la désinfection de l’environnement

Als reactie op de snelle verspreiding van C. difficile type 027 heeft het European Center of Disease Control beslist om een netwerk op te richten van laboratoria die aan het onderzoek over de epidemiologische surveillance van CDAD kunnen deelnemen. Bovendien zullen documenten worden opgemaakt met informatie over de laboratoria voor CDAD, de controle van epidemieën, de CDAD verworven in de gemeenschap, de behandeling van CDAD evenals de reiniging en de ontsmetting van de omgeving.

EMERGENCE OF CLOSTRIDIUM DIFFICILE-ASSOCIATED DISEASE IN NORTH AMERICA AND EUROPE

E. J. Kuijper1, B. Coignard2 and P. Tüll3 on behalf of the ESCMID Study Group for Clostridium difficile (ESGCD)*, EU Member States and the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)† 1Leiden University, Leiden, The Netherlands, 2Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France and

3ECDC, Stockholm, Sweden

Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 6): 2–18

The clinical spectrum of Clostridium difficile-associated disease (CDAD) ranges from diarrhoea to severe life-threatening pseudomembranous colitis. Although not always associated with previous antibiotic exposure, it is in the majority of cases. CDAD is recognised increasingly in a variety of animal species and in individuals previously not considered to be predisposed. C. difficile can be transmitted via personal contact or environmentally. The role of patients and healthcare workers who are symptom-free but colonised with C. difficile in the intestinal tract is unclear. C. difficile, with more than 150 PCR ribotypes and 24 toxinotypes, has a pathogenicity locus (PaLoc) with genes encoding enterotoxin A (tcdA) and cytotoxin B (tcdB). Genes for the binary toxin are located outside the PaLoc, but the role of this toxin is unclear. The recently completed genome sequence of C. difficile 630 revealed a large proportion of 11% of mobile genetic elements, mainly in the form of conjugative transposons. Diagnostic assays include tests for the detection of C. difficile products or genes and culture methods for isolation of a toxin-producing bacterium. Enzyme immunoassays to detect toxin in faeces are widely available, with varying sensitivities and specificities. Despite practical drawbacks and sensitivity less than 100%, the cell cytototoxicity assay is still considered to be the standard. Rapid diagnostic assays are available on a limited scale and require much improvement. Molecular tests enable the detection of carriers of toxigenic and non-toxigenic strains, as does culture. It is highly recommended to culture C. difficile from toxin-positive faeces samples and to store isolates for future characterisation and typing. The financial impact of CDAD on the healthcare system is substantial (€5–15 000 / case in England and $1.1 billion / year in the USA). Assuming a European Union population of 457 million, the potential cost of CDAD can be estimated to be €3000 million / year, and is expected to almost double over the next four decades. In North America, increasing rates of CDAD have been reported in Canada and the USA since March 2003, involving a more severe course, higher mortality, increased risk of relapse and more complications. This increased virulence is presumably associated with higher

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levels of toxin production by fluoroquinolone-resistant strains belonging to PCR ribotype 027, pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) type NAP1, REA (restriction endonuclease analysis) type BI and toxinotype III. In Europe, outbreaks of CDAD due to the new, highly virulent strain of C. difficile PCR ribotype 027, toxinotype III have been recognised in 75 hospitals in England, 16 hospitals in The Netherlands, 13 healthcare facilities in Belgium and nine healthcare facilities in France. These outbreaks are very difficult to control, and preliminary results from case-control studies indicate a correlation with fluoroquinolones and cephalosporins. Information concerning community-acquired cases of ribotype 027 is lacking, and data concerning its incidence in nursing homes are limited. European countries should first develop earlywarning and response capabilities at a national level. Depending on the nature of the notifications received, countries should implement laboratory-based or patient-based surveillance systems in specific, targeted populations.

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INFLUENZA PANDEMIC: IS BELGIUM READY?

Y. Van Laethem

Infectious Diseases Service CHU St-Pierre, Brussels

Belgian Influenza Scientific Comity

Yves_vanlaethem@stpierre-bru.be

The main question is: are present strains of avian influenza (more specifically H5N1, presently endemic in most part of South East Asia and several other countries) potentially prepandemic viruses? If this is still only a potentiality, each country-as stated by WHO- has to prepare strategic and operational plans in case of emergence of a new human influenza virus wearing a hemaglutinin unknown for our immune system. Such situations have already led to millions (1957 and 1968) or tenth of millions deaths (1918). In Belgium, which is a federal country, regions (prevention, ...) and communities (infrastructures, ...) have both key roles in the field of health. However, federal authorities still have competences, as social affair, for instance. The Interministerial Conference has decided to put an Influenza Interministerial Commissariat in place since October 2005,to coordinate all the actions in the country.

A Piloting Comity is in charge of the risk management until WHO 3 alert level, and has to follow up the day to day evolution of the pandemic influenza planning. An Influenza Interministerial Coordination Comity prepared the plan itself during 9 months, as well as two exercises in 2006.The Scientific Comity is in charge of the risk assessment and has to evaluate and approve the measures proposed by the staff of the Coordination Comity. At last, a Socio economic Task Force evaluated the impact of the pandemia. The key points of the strategic and operational plans shall be discussed, especially the personal protective measures, the management of the antiviral drugs and of the prepandemic / pandemic vaccines. The key role of the microbiologists, from the clinical lab (close to the patients) to the reference laboratories shall also be stressed. If everything is still not perfect, 2007 shall see us ready to face up to this worldwide threat.

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EPIDEMIOSURVEILLANCE DE LA GRIPPE AVIAIRE CHEZ LES OISEAUX

(LA BALLADE DE L’INFLUENZA OU L’ART DE LA FUGUE)

Dr T. van den Berg

Unité de Virologie & Immunologie Aviaire

Centre d’Etudes et de Recherches Vétérinaires et Agrochimiques (CERVA)

Bruxelles

thvan@var.fgov.be

Introduction Les virus influenza appartiennent à la famille des orthomyxoviridae dont le génome est composé de 8 segments d’ARNs simples brins de polarité négative, qui codent pour 10 protéines virales. Ces protéines peuvent être divisées en 2 groupes: les 3 glycoprotéines de membrane : l’hémagglutinine (H), la neuraminidase (N) et la protéine de matrice à « canal ionique » (M2) et les protéines internes : la nucléoprotéine (NP), les protéines non-structurelles 1 & 2 (NS1 & 2), la protéine de Matrice (M1), et le complexe de 3 polymérases (PB1, PB2 & PA). Les virus influenza de type A, dont le réservoir naturel sont les oiseaux aquatiques sauvages, ont toujours montré une capacité d’adaptation élevée, générant des lignées de virus capables de s’adapter à des hôtes différents tels que la volaille, l’homme, le porc ou les chevaux. Ceci n’est pas vrai pour les influenza B ou C qui sont restreints à l’homme. Classés en sous-type en fonction des caractères antigéniques des glycoprotéines de surface, l'hémagglutinine (16 sous-types H) et la neuraminidase (9 sous-types N), il existe une grande variabilité dans le pouvoir pathogène de ces virus (Wright & Webster, 2001). Les oiseaux aquatiques sauvages, principaux réservoirs, ne souffrent d’aucune pathologie liée à cette infection. Mais ils sont une source continue de virus pour les animaux domestiques dont la volaille. On peut distinguer chez la volaille deux types de souches : les souches de virus influenza A hautement pathogènes (HPAI) et les virus influenza A faiblement pathogènes (LPAI). Jusqu’à présent, seuls les sous-types H5 et H7 se sont révélés hautement pathogènes et responsables de la « peste aviaire » chez la volaille (Alexander, 2000). Chez l’homme, seuls les sous type H1, H2 et H3 sont retrouvés, bien adaptés à ces derniers et provoquent la grippe hivernale classique. Cependant de nouvelles souches peuvent apparaître chez l’homme et provoquer des pandémies comme cela a déjà eu lieu en 1918, 1957, 1968 et 1977. Sur base d’études phylogénétiques, il a été montré que ces nouvelles souches pandémiques humaines étaient toutes dérivées de souches influenza A aviaires soit par réassortiment soit par transfert direct de la totalité de la souche aviaire.

Pathologie chez les oiseaux et base moléculaire de la virulence Bien que les signes cliniques et les lésions observées puissent suggérer une infection à virus influenza, le diagnostic devra toujours être confirmé par l'isolement et la caractérisation du virus. Tous les virus influenza hémagglutinent les globules rouges de volaille et la plupart se multiplient facilement dans la cavité allantoïde d'oeufs embryonnés. Il s’ensuit la détermination du sous-type H et N par des antisérums monospécifiques et l’évaluation de la virulence de la souche par injection intraveineuse de poulets. L'influenza aviaire hautement pathogène (AIHP) est défini légalement comme « une infection des volailles causée par tout virus influenza de type A ayant un indice de pathogénicité par voie intraveineuse (IPIV) supérieur à 1,2 (chez le poulet âgé de six semaines) ou toute infection causée par des virus influenza de type A et de sous types H5 ou H7 pour lesquels le séquençage des nucléotides a prouvé la présence d'acides aminés basiques multiples au niveau du site de clivage de l'hémagglutinine » (Directive Européenne 92/40/CEE et Journal Officiel : Arrêté du 8 juin 1994). En effet, l’hémagglutinine constitue un déterminant majeur de la virulence. Elle doit être clivée par des protéases cellulaires, sinon les virions produits ne sont pas infectieux et le cycle viral s’arrête. L’hémagglutinine des souches faiblement pathogènes (AIFP) ne contient qu’une ou deux arginines au niveau du site de clivage de la molécule. Elle ne peut être clivée que par des enzymes cellulaires de type trypsine présentes dans un nombre restreint de cellules limitées aux tractus respiratoire et digestif. C’est pourquoi, in vivo, l’infection par des virus avirulents ou modérément pathogènes reste limitée aux sphères précitées. En revanche, l’hémagglutinine des souches virulentes présente des acides aminés basiques répétés au niveau de son site de clivage. Ces motifs basiques sont reconnus par des protéases de type furine présentes dans un grand nombre de types cellulaires, ce qui explique le caractère envahissant de cette catégorie de virus permettant, in vivo, leur dissémination dans

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tout l’organisme de l’hôte infecté. En raison de la richesse de l’ARN viral en bases de type purine au niveau de la région codant le site de clivage de l’hémagglutinine, la polymérase virale aurait tendance à faire davantage d’erreurs et la probabilité de mutations à cet endroit de la séquence est particulièrement élevée. Jusqu’à présent, seuls des virus influenza de sous types H5 et H7 ont généré par ce mécanisme des virus influenza hautement pathogènes à partir de souches faiblement ou modérément pathogènes par passages chez la volaille. La mutation d’un virus IAFP vers un virus IAHP est aléatoire, dépend de nombreux facteurs et doit être considérée comme un accident qui, de ce fait, sera toujours imprévisible et justifie une surveillance constante du terrain. Ceci est confirmé par une étude moléculaire récente effectuée sur quatre ans dans le nord de l'Europe a montré les souches de virus IAFP hébergées par de nombreux canards colvert (Anas platyrhynchos) étaient très proches des virus IAHP ayant sévi en Italie en 1999 et en 2003 en Hollande (Munster et al., 2005). Considérant que l’impact économique des crises pourrait être significativement réduit par des mesures anticipatives de contrôle, la nouvelle définition de l’UE pour l’influenza aviaire est devenue “une infection de la volaille ou d’autres oiseaux causée par tout virus influenza de type A et de sous-type H5 ou H7 ou par tout virus influenza ayant un IPIV supérieur à 1.2”. Cela signifie que le terme d’influenza aviaire s’applique maintenant à tout virus H5 ou H7 indépendamment de sa virulence chez la volaille (Capua & Alexander, 2006).

Epidémiologie Une épizootie de peste aviaire reste un évènement rare mais avec, à chaque fois, des conséquences économiques dramatiques pour l’élevage avicole. Entre 1959 et 1999, une quinzaine d’épizooties a été recensée dans le monde. Depuis la fin du siècle dernier, le processus semble s’accélérer avec de nombreuses épidémies dans le monde et l’extension sans précédent de l’une d’elles depuis 2003, en l’occurrence celle causée par le virus H5N1 asiatique (Perdue & Swayne, 2005). A ce titre, l’épizootie qui a sévi au Mexique entre 1994 et 1995 et a provoqué la mort de plus de 25 millions de volailles, reste un cas d’école. En effet, l’analyse des virus isolés lors des vagues successives de l’épizootie a montré l’origine des virus IAFP chez les canards sauvages suivie d’une acquisition progressive de la virulence lors de la circulation chez la volaille domestique (Wuetrich, 1995). L’Europe, pourtant restée indemne depuis des décades, a connu récemment les épizooties italienne et hollandaise. L’Italie a connu plusieurs épizooties : la première, en 1997 était due à un virus H5N2 et put être rapidement maîtrisée. La seconde, due à un virus H7N1 en 1999, fut plus meurtrière avec près de 14 millions d’oiseaux abattus (et un coût de 200 millions d’euros). L’épizootie hollandaise de 2003, due à un virus H7N7, fut plus meurtrière avec 30 millions d’oiseaux morts ou abattus (soit le tiers de la population des volailles hollandaises), avec la contamination de la Belgique (8 foyers) et de l'Allemagne (1 foyer). L’épizootie de peste aviaire qui a enflammé le sud-est asiatique a vraisemblablement débuté en Chine, mais fut révélée à Hong Kong par deux fois (1997 & 2002), puis a touché la Thaïlande. Ces deux pays, grands exportateurs de volailles, ont probablement contaminé les autres pays du Sud Est asiatique en 2003 à la suite d'échanges commerciaux. Les oiseaux migrateurs ont souvent été incriminés pour expliquer la propagation du virus à partir de juillet 2005 vers la Mongolie, le Kazakhstan, puis la Russie jusqu'en Roumanie, Turquie, Croatie et Ukraine. Il est clairement établi à présent que des oiseaux sauvages peuvent être infectés par le virus de la grippe aviaire, y survivre au moins un certain temps et effectuer des déplacements en étant porteurs de ce virus. Ce genre d'événement reste cependant très rare : des tests effectués pendant trois ans en Chine, au contour de régions infectées sur plus de 13.000 oiseaux dont de nombreux canards migrateurs, n'ont mis en évidence le virus que chez six oiseaux. Plus de 1500 analyses ont été réalisées en Belgique cet hiver et des tests semblables effectués en Europe occidentale depuis l'automne 2005 sur des oiseaux sauvages n'ont pas encore révélé la présence du virus. Le cas des cygnes tuberculés malades de la grippe aviaire cet hiver est particulier: ces oiseaux ont atteint nos régions en fuyant la vague de froid qui frappait la Russie où ils avaient été fort probablement en contact avec les foyers de H5N1 qui perdurent de part et d'autre de l'Oural dans des élevages de volailles domestiques. Un autre risque concerne l'importation frauduleuse d’oiseaux à partir de pays contaminés. Une première alerte a eu lieu à l'aéroport de Bruxelles-National avec la détection du virus IAHP H5N1 asiatique chez deux aigles (Spizaetus nipalis), apparemment sains, importés illégalement de Thaïlande en octobre 2004 (Van Borm et al., 2004).

Evolution du virus H5N1 : un cas unique dans l’histoire de l’influenza L’apparition à Hong Kong en 1997 d’un nouveau virus influenza A de sous-type H5N1, et en particulier, son association à 6 décès humains, a conduit à explorer de nouvelles voies d’adaptation et de virulence chez les virus influenza. En effet, la souche H5N1 asiatique montre des caractéristiques jusqu’alors non observées chez les virus influenza de type A : sa constante évolution, son adaptation et sa virulence pour les oiseaux aquatiques, son tropisme préférentiel respiratoire, sa capacité à infecter ainsi que sa virulence pour les

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mammifères tels que les chats qui sont considérés comme normalement résistants, la souris de manière expérimentale, ou encore l’homme. Ceci conduit à penser que les déterminants moléculaires déjà identifiés chez les virus influenza aviaires ne sont sans doute pas les seuls impliqués.

En se basant sur les gènes de la souche H5N1 originale de 1996 isolée d’une oie dans la province de Guandong en Chine du Sud, différents génotypes ont pu être déterminés en accord avec les combinaisons produites par réassortiment avec d’autres sous-types (Li et al., 2004 ; Sims et al., 2005). Ainsi, en 2001, six types de réassortants étaient reconnus (génotypes A, B, C, D, E et X0), tous provenant de la volaille. Au début 2002, 8 nouveaux génotypes furent découverts, désignés V, W, X1, X2, X3, Y, Z et Z+, et remplaçant la majorité des génotypes précédents (A - E). Le génotype Z est actuellement dominant en Indonésie, au VietNam, en Thaïlande et en Asie du Sud. Lors de l’été 2005, un foyer de AIHP H5N1Z s’est déclaré chez les oiseaux sauvages du Lac Qinghai en Chine. Quatre différents sous-génotypes Z basés sur les séquences des gènes internes y furent identifiés et dénommés A, B, C et D. Le sous-type C, qui semble avoir infecté le plus d’espèces différentes, est celui qui s’est dispersé à partir de l’Asie vers l’Europe en Russie, Kazakhstan, Mongolie, Turquie, Allemagne, Italie, France…

Toutes ces données indiquent l’énorme plasticité du virus influenza mais permettent rarement d’établir une relation entre la structure moléculaire et la fonction biologique étant donné la circulation incontrôlée des souches et l’absence de pression de sélection spécifique.

Ecologie et virulence chez les oiseaux sauvages Les oiseaux sauvages sont le réservoir naturel de l’influenza de type A chez qui le virus peut se perpétuer sans causer la moindre maladie. L’hôte naturel ne montre aucun signe clinique parce que la réplication après infection est en général très limitée. Le virus H5N1 a émergé dans le Sud de la Chine en 1996 et est devenu endémique chez la volaille domestique dans la région. Les descendants de ce virus ont continué à se disperser en Asie (voir ci-dessus). Fin 2002, le virus H5N1 hautement pathogène s’est transmis aux oiseaux sauvages dans le parc Kowloon à Hong Kong provoquant d’importantes mortalités, ce qui n’avait plus jamais été décrit depuis 1961 quand un virus H5N3 hautement pathogène avait été isolé de sternes en Afrique du Sud causant d’importantes mortalités dans les colonies. En ce qui concerne les anatidés, le H5N1 constitue le premier cas décrit de mortalité due à un AIHP, même l’inoculation expérimentale avec différents AIHP ayant échoué précédemment (Alexander, 2000). Après 2002, la plupart des souches isolées au Vietnam, en Thaïlande et en Indonésie sont devenues hautement pathogènes tant pour les gallinacés (poulets) que pour les anatidés (canards). Lors de l’épisode du lac Qinghai en 2005, différentes espèces d’oiseaux sauvages furent infectées et présentèrent des signes cliniques. Actuellement, il semble clairement établi, reproductions expérimentales à l’appui (Fouchier etal, 2006), que le virus actuel soit peu contagieux chez les oiseaux sauvages et que le risque d’endémicité dans certaines populations d’oiseaux sauvages soit très limité. Le danger d’amplification se trouve donc chez la volaille domestique, les oiseaux sauvages sont plutôt responsables de la dispersion du virus. Donc, en maîtrisant la volaille domestique, on casse le cycle amplification-dispersion. Néanmoins, la pathogénicité du H5N1Z reste très hétérogène pour les espèces autres que les gallinacés. En particulier, chez le canard domestique, la sensibilité varie en fonction de l’âge et de l’espèce avec une sensibilité beaucoup plus marquée pour le canard de Barbarie que pour le canard de type Pékin. De façon étonnante, cette sensibilité pourrait même varier au sein d’une même population et le groupe de Webster a montré que, dans la population de virus H5N1Z hautement pathogènes pour le canard, certains virus pouvaient être sélectionnés comme non pathogènes pour le canard, bien que toujours pleinement virulents pour la volaille après infection expérimentale, ces virus s’excrétant également pendant une plus longue durée que le virus initial. Ces observations confirment plusieurs observations effectuées sur le terrain en Asie et donnent aux oiseaux sauvages et aux canards en particulier, un rôle épidémiologique nouveau et unique comme réservoir asymptomatique d’une souche HPAI. Sur base de ces observations, le canard est actuellement considéré comme le “cheval de Troie” dans l’épidémiologie du H5N1 (Hulse-Post, 2005). Une question clé dans ce contexte reste de savoir si le H5N1Z évoluera vers la virulence ou l’atténuation dans les populations de canards et d’oiseaux sauvages et quels sont les mécanismes moléculaires d’adaptation sous-jacents.

Conclusions Depuis la fin du siècle dernier, l’influenza aviaire est devenu un risque majeur pour l’industrie avicole et tout foyer peut rapidement devenir une épizootie si des mesures appropriées et efficaces ne sont pas prises rapidement. Il est maintenant bien établi que tout virus IAFP de type H5 ou H7 peut évoluer vers la virulence (IAHP) par passage et adaptation chez son espèce cible, la volaille. La surveillance constante du terrain et la

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mise en place de systèmes de détection précoce sont donc devenus une absolue priorité. L’émergence, l’évolution et la dispersion du virus H5N1 en Asie constituent un évènement sans précédent dans l’histoire de l’influenza. En effet, l’absence de système de surveillance et de contrôle rapide y a permis la circulation et l’évolution d’un virus, le H5N1Z, qui a progressivement augmenté sa virulence et s’est adapté à de nouvelles espèces, comme les canards ou certaines espèces d’oiseaux sauvages et de mammifères. Dans ce contexte particulier, tout mouvement d’oiseaux est devenu un facteur de risque (commerce, voyages, trafic, migration…). L’incursion récente du virus par les cygnes dans l’UE a démontré que les systèmes de surveillance et de contrôle sont prêts dans nos pays ; en maîtrisant la volaille domestique, on casse le cycle amplification-dispersion. Par chance, le danger reste vétérinaire et le risque pour l'Homme est limité, car le nombre de cas humains est resté sporadique et aucune transmission interhumaine n’a été décrite, indiquant l’absence d’adaptation du virus. Néanmoins, considérant le manque de préparation de nombreux pays face à l’épizootie, il y a peu de chances que la situation soit sous contrôle à court terme. La surveillance des grippes animales et la préparation à la crise restent donc essentielles.

Références 1. ALEXANDER, D. J. (2000). A review of avian influenza in different bird species. Veterinary Microbiology

74: 3-13.

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DÉTECTION RAPIDE D’ANTIGÈNES : ASPECTS BACTÉRIOLOGIQUES Dr Hector Rodriguez Villalobos

Service de Microbiologie

Hôpital Erasme - Bruxelles

hrodriguez@ulb.ac.be

The early tests developed to detect bacterial antigens in clinical samples showed disappointing results Several diagnostic test have been developed for the etiologic diagnosis of bacterial meningitis by using antisera directed against the capsular polysaccharides of meningeal pathogens. These tests include counterimmunoelectrophoresis, coagglutination and latex agglutination. Latex agglutination is simple and rapid showing sensitivities ranging from 50% to 100% depending of the pathogen. Latex agglutination are no longer recommended in recent guidelines because of : very lo sensitivity (0-25% for patients with negative cultures), and reported false positive results. Moreover antigen testing does not appear to modify the decision to administer antimicrobial therapy. The remaining indication may be in case of patients with previous antibiotic therapy and whose Gram stain and culture results are negative.

More recent tests using monoclonal antibodies in optical immunoassay (OIA) and immunochromatographic membrane detection format have renoved interest in this approach. In spite of the high sensitivity and specificity described, the clinical benefit of these technologies remains controversial. We review the recent literature with special emphasis on the most recent tests developed for the detection of S. pneumoniae, L. pneumophila, H. pylori, C. difficile and S. agalactiae with regard to accuracy clinical usefulness.

Legionella pneumophila and Streptococcus pneumoniae Determination of antigens in urine can be considered a step forward in the early detection of disease caused by S. pneumoniae and L. pneumophila and these test are cited in many recent guidelines on community acquired pneumonia (CAP).

The performance of enzyme immunoassay techniques (EIA) and membrane immunochromatographic assay (ICT) for detection of L. pneumophila antigens in urine is similar but ICT is easier and quicker. Positive results are obtained on day 3 after infection and may persist for more than 3 months, particularly in immunocompromissed patients. The sensitivity of ICT ranges from 56% to 97% (in concentrated urine), with a specificity of 97%. Concentrating the urine is particularly important in the case of strong suspicion of L. pneumophila pneumonia and a previous negative result. Disadvantages include the ability to detect only urinary L. pneumophila serogroup 1 and the inability to diagnose relapse or reinfection due to persistent antigen excretion. Urinary antigen testing is not useful for anuric patients.

A rapid ICT was recently developed for detection of S. pneumoniae C polysaccharide antigen in urine. The result is positive when the control and sample lines are colored. A weak positive result should be considered negative to increase the specificity of the assay. A result can still be positive at least one month later. The concentration of the urine is not considered necessary. Previous administration of antibiotics (7 days) does not lead to negative results. Clinical studies showed that ICT it is a useful tool for the rapid diagnosis of pneumococcal infections in adult patients with respiratory or lower respiratory tract infections. The assay demonstrated as good performance in intensive care patients hospitalised for suspicion of CAP with sensitivities ranging from 60% to 80% and specificities greater than 92%. False positive results may due to colonisation by S. pneumoniae, S. mitis, S. oralis, S. aureus and H. influenzae as well as recent pneumococcal vaccination. False negative results have been described in patients with bacteremia and may be due to the formation of circulating immune complexes. In children however, ICT cannot be used for diagnosis of pneumonia because they are often carriers of the bacteria. Recent data suggest that quantitative analysis of urinary antigen may be a useful indicator for severity of disease. In summary, negative ICT result is useful in excluding the possibility of pneumococal respiratory tract infections in adults or children with respiratory tract infections. They role in antibiotic strategies and the criteria to hospital admission should be evaluated more extensively.

The cost benefit-ratio of detecting S. pneumoniae antigens in urine of patients with non-severe CAP, L. pneumophila antigen in case of an outbreak, or of detecting both antigens in patients with severe CAP should be evaluated.

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Streptococcus pyogenes The majority of rapid antigen detection tests currently available have a high specificity (>95%) with sensitivity between 70 % and 90% compared to culture. Because false positive results are unusual, therapeutic decisions can be made based on positive test without need for culture confirmation. However its often recommended that a negative result be confirmed by culture.

Streptococcus agalactiae The recent literature shows that many of the GBS tests, with the exception of OIA, are too slow or were not sufficient accurate for maternal intrapartum testing to aid decision making concerning antibiotic prophylaxis.

Helicobacter pylori At present no single test can be absolutely reliable to detect H. pylori infection and a combination of two methods is recommended. The choice of these methods varies on basis of clinical circumstances, availability of the test, likelyhood ratio of positive and negative tests and cost-effectiveness. The sensitivity rates of the best evaluated stool antigen test (Premier Platinum HpSA) in adults ranged from 58% to 96 % and specificity was >90% in the majority of studies. The use of monoclonal antibodies (HpStAR) showed a better accuracy with sensitivities raging from 88% to 98% and specificities from 76% to 100%. Monoclonal antibodies are used in a immunochromatographic test to be used in the ward as a doctor test. Upper gastrointestinal bleeding decrease the performance of the antigen detection test. The stool antigen test would add another option to be used for treatment follow-up (4-8 weeks after treatment) with a sensitivity and specificity of 86% and 92% respectively. The stool antigen test performs well in children and seems to be a cost-effective method.

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DETECTION D’ANTIGENE RAPIDE : ASPECTS VIROLOGIQUES

SNELLE ANTIGEENOPSPORING : VIROLOGISCHE ASPECTEN P. Goubau

UCL - Bruxelles

goubau@mblg.ucl.ac.be

Résumé

Samenvatting

Pendant de nombreuses années, l'isolement des virus sur des lignées cellulaires ou tout autre matériel vivant a été à la base du diagnostic viral direct, mais cette méthode complexe est de moins en moins utilisée par les laboratoires réalisant des diagnostics viraux. En même temps, des techniques alternatives ont permis une utilisation plus large du diagnostic viral direct par de nombreux laboratoires : en premier lieu, il y a les méthodes de détection d'antigènes, en particulier pour les virus difficiles à cultiver (par exemple le Rotavirus) ou quand un diagnostic rapide est nécessaire (par exemple le virus respiratoire syncytial). Ces techniques sont fréquemment utilisées pour rapporter ces infections dans un contexte épidémiologique et de santé publique. Ces dernières années, les techniques d'amplification des acides nucléiques, principalement la PCR, ont été évaluées dans diverses circonstances. Elles montrent une sensibilité et une spécificité analytiques très élevées mais ne sont actuellement pas fréquemment utilisables dans la pratique de tous les jours. Dans ce contexte, quelle est la valeur des détections d'antigènes? Quelle est leur utilité et quelles sont leurs limites au niveau du diagnostic et du rapportage? La valeur de ces tests diffère suivant les virus et les échantillons analysés (selles, LCR, sécrétions respiratoires). La valeur prédictive de ces tests peut même dépendre de la saison car la plupart des virus suivent un modèle d’infection saisonnier.

De isolatie van virussen op cellijnen of ander levend materiaal vormde jarenlang de basis voor de rechtstreekse virale diagnose maar laboratoria die virale diagnoses stellen, maken steeds minder gebruik van deze omslachtige methode. Tezelfdertijd hebben alternatieve technieken een toegenomen gebruik van de rechtstreekse virale diagnose door een groot aantal laboratoria mogelijk gemaakt : in de eerste plaats de antigeenopsporingsmethodes, in het bijzonder voor virussen die moeilijk groeien (bv. Rotavirus) of wanneer een snelle diagnose (bv. respiratoir syncytiaal virus) nodig is. Deze technieken worden vaak gebruikt om dergelijke infecties ten behoeve van de epidemiologie en de volksgezondheid te rapporteren. De jongste jaren werden in verschillende omstandigheden nucleaire amplificatietechnieken, hoofdzakelijk PCR, geëvalueerd. Zij vertonen een zeer hoge analytische gevoeligheid en specificiteit maar zijn niet vaak bruikbaar in de dagelijkse praktijk. Wat is in deze context de waarde van antigeenopsporingen? Wat is hun nut en welke zijn hun grenzen voor de diagnose en de rapportering? De waarde van de tests verschilt vrij sterk tussen virussen en tussen geteste stalen (stoelgang, spinaal vocht, respiratoire secreties). De predictieve waarde van de tests kan zelfs volgens seizoen variëren aangezien de meeste virussen een seizoensgebonden besmettingspatroon vertonen.

Viral diagnosis is based on a direct and an indirect approach. The indirect approach is mainly the detection of antibodies. The direct approach includes electron microscopy, virus isolation on living substrates (animal inoculation, cell culture in different formats, embryonated eggs), antigen detection by different methods and nucleic acid testing (NAT). The antigen detection methods allow affordable and rapid methods for viral diagnosis which are widely used. When a laboratory reports diagnostic results, the meaning may be quite different according to the method which is used for direct diagnosis and between antigen detection methods important differences may occur.

Different methods are used to detect viral antigens. Immunofluorescence with labelled antibody (direct) or with secondary antibodies (indirect) (IFAT) has the advantage of allowing an evaluation of the sample for its cellularity but needs expensive equipment, is time consuming and requires expertise. IFAT is often quite sensitive. A second method is the classical ELISA test, which is easy to standardise and to perform and sensitive. ELISA is mostly performed in batch which is a disadvantage. A third group of truly rapid tests includes different test formats (immunostaining, dot blot, dipstick, …). It is important to validate any of these individual techniques before implementing them. They all share the advantage of rapidity but are often less sensitive then IFAT or ELISA. Finally agglutination assays are also rapid tests but are used in a limited number of indications and again their test performance may vary.

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For respiratory samples, when we compare antigen detection with culture, culture is moderately more sensitive for influenza viruses, much more sensitive for adenoviruses and parainfluenza viruses, and less sensitive for respiratory syncytial virus in infants. When we go to comparison with PCR and other NAT, the nucleic acid detection techniques are much more sensitive for all viruses. However many multiple infections are detected with NAT, which is very difficult to interpret at the present time. What is the important virus in these cases? Is there a virus responsible for an incident infection while the others are merely persisting? This is very clear with adenoviruses which are known to persist for a long time, but less obvious for the others.

In stool several viruses may be detected, most notably Rotaviruses, caliciviruses (mainly norovirus previously known as Norwalk-like agent) and enteric adenoviruses. Antigen detection methods are used since many years for Rotavirus and adenovirus. There are however performance differences between assays. Furthermore for adenoviruses it is unclear whether only enteric viruses are detected or all adenoviruses. This confusion will mix up in the reporting the many prolonged carrier states with true adenovirus diarrhoea. For noroviruses immunoassays seem at present lacking sufficient sensitivity. This may be partially due to different genogroups within these viruses.

When reporting virus detections for epidemiological purposes, it might be wise to report also the method which has been used. This would allow a discriminatory analysis of results if necessary. In some cases changes in the methodology may have a major impact on the apparent incidence of infection.

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PREVENTIE EN BEHEERSING VAN INFECTIES IN WOON- EN ZORGCENTRA (WZC)

PREVENTION ET CONTROLE DES INFECTIONS DANS LES MAISONS DE REPOS ET DE SOINS (MRS)

B. Jans & C. Suetens

IPH - Brussels

b.jans@iph.fgov.be

Samenvatting

Résumé

Het type bewoners in bejaardeninstellingen in België onderging de laatste dertig jaar grondige wijzigingen onder invloed van progressieve demografische trendveranderingen, ingrijpende gezondheidseconomische interventies, de ontwikkeling van de geneeskunde en van heelkundige spitstechnieken in het bijzonder. Vandaag de dag, treffen we in deze thuisvervangende instellingen bewoners aan met een toenemende zorgbehoevendheid en een hoog infectierisico.

Sous l’influence de l’évolution démographique, des choix dans le domaine de l’économie de la santé ainsi que du progrès de la médecine et des techniques chirurgicales, le profil des personnes résidant dans nos maisons de repos belges a beaucoup changé durant ces 30 dernières années. Dans ces maisons qui remplacent le foyer familial, nous rencontrons aujourd’hui des habitants nécessitant de plus en plus de soins et présentant un risque infectieux élevé.

De mentaliteitsverandering; van thuisvervangend naar collectief zorgmilieu, blijft niet alleen in de instellingen zelf, maar ook in onze maatschappij achterop. In WZC is de bestaffing met verpleegkundig gekwalificeerd personeel beperkt, een aangepaste expertise op infectieus vlak ontbreekt en de verpleegkundige en medische coördinatie en beleidsvoering zijn nog onvoldoende uitgewerkt.

Le changement de mentalité indispensable de ‘lieu de vie’ vers le ‘lieu de soins collectif’, ne s’est pas encore suffisamment fait dans les MRS et dans notre société. De plus, ces institutions ont un personnel infirmier qualifié restreint, il y a un manque d’expertise dans le domaine infectieux et la coordination des activités médicales ne s’est pas encore suffisamment développée.

Naast de nodige mentaliteitsverandering dringt zich tevens een structurele aanpak van het infectieus risico in deze instellingen op. Teneinde een aangepaste infectiepreventiestructuur in WZC uit te bouwen, heeft een nationale werkgroep in 2006 enkele praktische beleidsmatige voorstellen geformuleerd. Er dienen ook dringend bijkomende middelen vrijgemaakt te worden om te voorkomen dat hoge zorggerelateerde infectiecijfers en alomtegenwoordige, antibioticaresistente kiemen, binnen deze kwetsbare populatie een oncontroleerbaar probleem van volksgezondheid worden.

À côté d’un indispensable changement de mentalité, une approche structurelle du risque infectieux dans ces institutions s'impose. En 2006, afin de développer une structure de prévention infectieuse adaptée aux MRS, un groupe de travail national a formulé des propositions pour le développement d’une politique de prise en charge. Des moyens supplémentaires devraient également être mis à disposition afin d’éviter que les taux élevés d’infections liées aux soins et que les germes omniprésents, résistant aux antibiotiques, ne deviennent un problème de santé publique incontrôlable dans cette population vulnérable.

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De laatste dertig jaar hebben zich belangrijke veranderingen voorgedaan in de Belgische bejaardeninstellingen. Met de vergrijzing van de bevolking en de verlenging van de levensduur worden onze rusthuisbewoners niet alleen ouder, de proportie hoogbejaarden neemt ook toe binnen deze populatie. Dankzij de vooruitgang in geneeskundige, heelkundige en verpleegkundige technieken overleven de bejaarden van vandaag dikwijls ernstige ziektetoestanden welke enkele decennia geleden onherroepelijk dodelijke gevolgen zouden gehad

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hebben. Dit heeft tot gevolg dat in onze rusthuizen een groeiende proportie zwaar zorgbehoevende bejaarden aanwezig is.

In de jaren ’70 werden specifieke ziekenhuisafdelingen voor de behandeling van ouderen in het leven geroepen: de V-index voor de verpleging van chronisch zieken en de R-index voor de revalidatie van bejaarde patiënten. De oprichting van deze specifieke diensten diende de gemiddelde verblijfsduur in acute ziekenhuisafdelingen drastisch te verminderen. De acute bedden in deze afdelingen werden immers geblokkeerd door bejaarde patiënten die niet meer terug naar huis konden en waarvoor er onvoldoende gepaste opvangstructuur bestond. Maar in de jaren ’90 werden de R- en V- diensten omgebouwd naar Geriatrie- en RVT-bedden (Rust- en Verzorgingstehuisbedden). De geriatriedienst is een subacute ziekenhuisafdeling voor de medische behandeling van geriatrische patiënten, terwijl de RVT-afdeling geen ziekenhuisdienst meer is maar dient voor de definitieve opvang van zwaar zorgbehoevende bejaarden. In deze laatste diensten betaalt de patiënt een belangrijk deel van zijn verblijfskosten; de financiële tussenkomst door het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV) voor de verzorging van de bejaarden hangt af van de graad van zorgbehoevendheid.

Door de verkorting van de gemiddelde verblijfsduur in acute ziekenhuizen komen de bejaarde patiënten vervroegd naar hun bejaardentehuis terug waardoor de zorglast hier toeneemt.

Momenteel zijn er in België twee types van rusthuisbedden: ‘low-care’ rusthuisbedden (ROB) waar bewoners met beperkte zorgbehoevendheid verblijven, en ‘high-care’ rusthuisbedden (RVT) voor bejaarden die zeer hulpbehoevend zijn en dikwijls gedesoriënteerd zijn in tijd en ruimte. Er bestaan drie types van instellingen: 1) zuivere rusthuizen met alleen ROB-bedden, 2) zuivere Rust- en Verzorgingstehuizen met alleen RVT-bedden en 3) gemengde instellingen met beide types van bedden. Een instelling kan al dan niet een officiële herkenning als RVT-instelling aanvragen. Hierdoor krijgt ze een grotere RIZIV-tussenkomst maar is ze ook verplicht om de inherente minimale personeelsnormen in te vullen.

Woon- en Zorgcentra (WZC) is de nieuwe benaming gegeven aan het geheel van structuren die samen aan een populatie worden aangereikt: ROB, RVT, Serviceflat en andere woonvormen (fort-verblijf, dagcentrum, enz.). Deze WZC zijn collectieve leefgemeenschappen waar zorgbehoevende bewoners medische en verpleegkundige zorgen toegediend krijgen.

De gemiddelde leeftijd van de huidige bewoners in WZC is hoog (+/- 84 jaar) en het betreft hoofdzakelijk vrouwen (80%). Ze zijn sterk afhankelijk van derden op het vlak van de mobiliteit, hebben frequent ingangspoorten die het risico voor infecties verhogen, gebruiken dikwijls antibiotica en worden regelmatig in het ziekenhuis opgenomen. Hun onderliggende ziekten zijn van dien aard dat zij de kans op infectie verhogen en hun weerstand verminderen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat zorggerelateerde infecties frequent voorkomen in deze instellingen. Epidemieën zijn niet zeldzaam: vooral gastro-enteritis en soms Clostridium difficile infecties. Dragerschap of infecties met Methicilline Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) komt pas op de derde plaats. Recente studies en surveillances melden een toename van de MRSA-problematiek in WZC en ook wat Clostridium difficile betreft zijn de berichtgevingen onrustbarend: 20% van alle C. difficile stammen die in ziekenhuizen geïsoleerd worden zijn afkomstig van rusthuisbewoners. Een nationale prevalentiestudie uitgevoerd in 2005 toonde dat 1 bewoner op 5 drager is van MRSA. Toch verklaarden slechts 55% van de deelnemende instellingen dat MRSA een probleem is in de instelling. De omvang van de problematiek wordt door de instellingen zelf dus duidelijk onderschat. Dit is niet verwonderlijk aangezien meer dan de helft van deze instellingen nooit screeningstalen afneemt.

Dit alles heeft een historische verklaring. Het WZC is geen tijdelijke verblijfplaats zoals het ziekenhuis; de resident woont er, het is een ‘thuis’ voor de bewoner. Met deze specifieke situatie dient rekening gehouden te worden. Men heeft jarenlang de ‘vermedicalisering’ van deze WZC vermeden. Langdurige isolaties zoals men die in acute ziekenhuizen kan toepassen, zijn niet steeds haalbaar in WZC. Bij hoogbejaarden kan er naast het fysieke isolement ook nog een sociaal isolement optreden waardoor de bejaarde langzaam maar zeker gaat regresseren en ten slotte kan overlijden.

Toch is een grondige mentaliteitsverandering nodig en mag men niet langer lichtzinnig met de situatie omspringen want de reservoirs van antibioticaresistente kiemen in WZC nemen toe. Een efficiënte aanpak is vereist om te voorkomen dat men in de WZC binnen afzienbare tijd dezelfde epidemische situatie gaat aantreffen als deze in de acute ziekenhuizen.

Zorggerelateerde infecties vormen des te meer een bedreiging in deze sector omdat er nog geen specifieke en doeltreffende infectiepreventiestructuur en -cultuur aanwezig is. Er is namelijk geen aanspreekpunt voor de

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problematiek van infecties en infectiepreventie. Wie staat in voor het uitwerken van een collectief gezondheidsbeleid in deze instellingen?

Net zoals in de thuissituatie heeft iedere patiënt er een eigen behandelend arts waardoor een groot aantal verschillende huisartsen het rusthuis bezoeken (gemiddeld 30 artsen/instelling).

De benadering van het aspect ‘gezondheid’ in WZC overstijgt echter de individuele benadering (klassieke relatie ‘behandelend arts-patiënt’). De gezondheidsproblematiek van de individuele patiënt en de aanpak ervan kan de collectieve gezondheid beïnvloeden en soms zelfs schaden. In naam van de individuele therapeutische vrijheid heerst er soms een gebrek aan coördinatie. De impact van voorzorgsmaatregelen getroffen door de ene arts kan teniet gedaan worden door de aanpak van een andere arts. Er is dus dringend nood aan een medische coördinatie die toelaat om een gestandaardiseerde aanpak van bepaalde aspecten te bewerkstelligen. We denken hierbij dan aan het antibioticabeleid, de vaccinatie- en isolatiepolitiek, protocollen voor wond- en catheterzorg, enz.

In instellingen zonder RVT-erkenning bestaat er geen enkele vorm van medische coördinatie. Enkel de individuele arts-patiëntrelatie is hier van toepassing en er is dus geen sprake van een globaal beleid.

In erkende RVT-instellingen daarentegen staat de coördinerend raadgevende arts (CRA) in voor de coördinatie van de medische activiteiten bij ziektetoestanden die een gevaar opleveren voor de bewoners en/of het personeel. Het Koninklijk Besluit van 21 september 2004 gelast hem/haar tevens met de taak infecties te registreren in de instelling en een formularium op te stellen in samenwerking met de individuele behandelende artsen die de instelling bezoeken.

Het is noodzakelijk om de coördinerende taak van de CRA nog verder uit te werken en zijn verantwoordelijkheid inzake infectiepreventie met de nodige middelen te ondersteunen.

Om als CRA te fungeren is geen enkele bijkomende vorming vereist. Gelukkig reiken sommige overkoepelende organisaties de mogelijkheid aan om een degelijke, bijkomende expertise in infectiebestrijding te verwerven. Deze vorming zou moeten veralgemeend worden voor alle CRA’s.

Binnen de WZC is er ook nood aan vooruitgang op verpleegkundig vlak. De CRA heeft een verpleegkundig ‘alter ego’ nodig om samen een infectiepreventiebeleid uit te werken (verpleegkundige ‘zorginfectiebeleid’). WZC functioneren met een beperkt aantal gekwalificeerde verpleegkundigen die onvoldoende voorbereid zijn om het probleem op instellingsniveau aan te pakken waardoor er zich nog heel wat ‘bad practices’ voordoen in deze instellingen. We denken hierbij bv. aan het gebruik van een stuk zeep of een gemeenschappelijke linnen handdoek voor de handhygiëne van het personeel, of het niet gebruiken van wegwerphandschoenen als daar een duidelijke indicatie voor is. Wat de handhygiëne betreft is deze sector dringend aan vorming toe want de ‘compliance’ is hier doorgaans zeer laag. De instellingen beschikken meestal wel over de nodige producten maar passen de techniek niet juist toe of zijn onvoldoende op de hoogte van de juiste indicaties.

Om een degelijk infectiepreventiebeleid te kunnen uitwerken zijn er daarnaast bijkomende financiële middelen nodig voor het aanschaffen van handalcohol, beschermende kledij, handschoenen en voor het ter beschikking houden van voldoende privé-kamers. Ook de vorming van het personeel en de specialisatie van de CRA en de verpleegkundige ‘zorginfectiebeleid’ vergen bijkomende middelen. Verder moeten deze instellingen ook screeningstalen kunnen afnemen als daar een indicatie voor is, zonder dat hierbij de profielen van de artsen in het gedrang komen.

Gezien de beperkte middelen en expertise zouden WZC nog meer een beroep moeten kunnen doen op de expertise van ziekenhuishygiënisten. Daarnaast is het voor de sector ook nodig om een eigen expertise op te bouwen, aangepast aan de eigen structuur en specificiteit.

Een transparante communicatie tussen acute en chronische sector is noodzakelijk en ethisch vereist. Het correct vervullen van de meldingsplicht getuigt van wederzijds respect, een basisvereiste voor een goede samenwerking.

In plaats van tijd en energie te verspillen in het uitzoeken, wie nu verantwoordelijk is voor de toename van de problematiek, kunnen beide sectoren beter hun inspanningen bundelen om samen de problematiek aan te pakken. Wat antibioticaresistente kiemen betreft zijn beiden communicerende vaten, met dit verschil dat WZC momenteel niet over dezelfde middelen beschikken als acute ziekenhuizen om deze strijd aan te gaan. Hand in hand samenwerken om deze problematiek aan te pakken, elkeen met zijn specificiteit, is de ‘challenge’ voor de toekomst.

Verder dient men ook bepaalde bestaande wettelijke bepalingen en reglementen die obsoleet zijn of voor misinterpretatie zorgen aan te pakken (vb. certificaat niet besmettelijkheid, veiligheid, …).

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Daarnaast is er ook een belangrijke taak weggelegd voor arbeidsgeneeskundige diensten die samen een consensus zouden moeten uitwerken om een unanieme aanpak van het arbeidsgeneeskundig aspect van zorggerelateerde infecties te bewerkstelligen.

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D/2006/2505/47