Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie

Gezond ouder worden

DETERMINANTEN EN DYNAMIEK VAN GEZOND VERSUS

DISFUNCTIONEEL VEROUDEREN MET BIJZONDERE AANDACHT VOOR HET

LEEFTIJDSGEBONDEN DEMENTERINGSPROCES.

ANALYSE VAN LONGITUDINALE GEGEVENS.

SAMENVATTING

VERSPORTEN A. BOSSUYT N.

MEULENBERGS L. BARO F.

VAN OYEN H.

K.U.Leuven Departement Neurowetenschappen en Psychiatrie

Versporten A., Bossuyt N., Meulenbergs L., Baro F., Van Oyen H. Gezond ouder worden. Determinanten en dynamiek van gezond versus disfunctioneel verouderen met bijzondere aandacht voor het leeftijdsgebonden dementeringsproces. Analyse van longitudinale gegevens. Katholieke Universiteit Leuven, Departement Neurowetenschappen en Psychiatrie Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie Maart 2001; Brussel (België)

Gezond ouder worden

DETERMINANTEN EN DYNAMIEK VAN GEZOND VERSUS

DISFUNCTIONEEL VEROUDEREN MET BIJZONDERE AANDACHT VOOR HET

LEEFTIJDSGEBONDEN DEMENTERINGSPROCES.

ANALYSE VAN LONGITUDINALE GEGEVENS.

SAMENVATTING

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 1050 Brussel België ( 32 2 642 57 44 fax. 32 2 642 54 10 email: ann.versporten@iph.fgov.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/

Departement Neurowetenschappen en Psychiatrie Katholieke Universiteit Leuven Psychiatrisch Centrum Sint - Camillus Krijkelberg 1 3043 Bierbeek België ( 32 16 45 26 11 fax. 32 16 46 30 79

Dit onderzoek werd gefinancierd door het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap (Administratie Wetenschap en Innovatie) binnen de Oproep ’98 van het Programma Beleidsgericht Onderzoek (projectnummer PB098/24/31)

1

Inleiding

Ouder worden wordt meestal geassocieerd met een achteruitgang van de gezondheidstoestand,

zowel cognitief als fysiek. Deze evolutie werd vaak als vanzelfsprekend aanzien, maar dankzij het

toenemend inzicht in de determinanten van de aandoeningen, groeit de overtuiging dat ouder

worden ook in goede gezondheid kan verlopen.

Sinds vele jaren wordt er gezocht naar oorzaken van dementie. Er werd reeds op overtuigende

wijze aangetoond dat de factoren leeftijd, familiegeschiedenis, genetische voorgeschiktheid en

antecedenten van een hoofdtrauma de kans op de ontwikkeling van dementie beïnvloeden (1-8).

Op deze factoren kan echter niet ingegrepen worden. De rol van meer beïnvloedbare

risicofactoren zoals het beroep, het sociaal netwerk en vooral het opleidingsniveau op het

ontstaan van dementie is minder duidelijk (9-21).

Naast het cognitief verval, treden bij het verouderen vaak ook ingrijpende wijzigingen in de

fysieke gezondheidstoestand op. Die fysieke gezondheidstoestand kan uitgedrukt worden aan de

hand van de indicatoren ‘ervaren gezondheid’ (als onafhankelijke predictor van morbiditeit,

mortaliteit en gebruik van gezondheidsdiensten (22-26)) en de ‘aanwezigheid van functionele

beperkingen’ (omwille van de grote impact op het leven van de bejaarde en zijn omgeving).

Het project ‘Epidemiology Research on Dementia in Antwerp‘ (ERDA) heeft als doel na te gaan

welke factoren bepalen of men gezond dan wel disfunctioneel ouder wordt. Er werd een

gerandomiseerde steekproef bevraagd, bestaande uit personen van 65 jaar en ouder uit de

omgeving van Heist-op-den-Berg. Personen werden op drie momenten geïnterviewd: een eerste

interview vond plaats in 1990 en fungeerde als een prevalentiestudie van dementie (als Belgische

bijdrage in het Eurodem programma) (27). Het aantal demente personen werden toen geteld.

Twee opvolgstudies werden georganiseerd in 1994 en 1995.

Het rapport “gezond ouder worden” beschrijft de opvolging van 1806 personen die deelnamen

aan het ERDA project. Het betreft een longitudinaal onderzoek (opvolgingsonderzoek) waarbij er

3 meetmomenten zijn voor de onderzochte factoren en de ziekte. De onderzochte factoren worden

in relatie gebracht met cognitief verval en dementie. De onderzochte factoren zijn onder andere

leeftijd, geslacht, sociaal netwerk enz. Meer bepaald is deze studie vooral gericht op het

2

onderzoek naar de invloed van opleidingsniveau op de ontwikkeling van het cognitief

functioneren op oudere leeftijd. Daarnaast wordt aan de hand van analyse van de determinanten

(bepalende factoren) van ervaren gezondheid en functionele beperkingen, ook de achteruitgang

van de lichamelijke gezondheid bestudeerd.

Methode Bij de aanvang van de studie in 1990 werden 1365 personen uit Heist-op-den-Berg ondervraagd.

De studiepopulatie voor het tweede interviewmoment bedroeg 1204 personen en voor het derde

interviewmoment 861 personen. Onderstaand figuur een overzicht van de studiepopulatie van de

ERDA studie.

(1990) 1365

285 gestorven (21%)

76 verloren (5%)

241 weigering (18%)

441 additionele cohort (1994)

(1994) 1204

53 gestorven (4%)

81 verloren (7%)

209 weigering (17%)

(1995) 861

3

De steekproef omvatte zowel personen opgenomen in een instelling als personen die thuis wonen.

De interviews werden uitgevoerd door een daartoe opgeleide interviewer. Tijdens het eerste

interview (1990) werden enkel de socio-demografische informatie (dit zijn leeftijd, geslacht,

woonplaats) en de cognitieve status geëvalueerd. De twee volgende interviews bevroegen ook het

opleidingsniveau en beroep, de fysieke gezondheidstoestand, het sociaal netwerk en leefstijl.

Hierbij werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van gestandaardiseerde instrumenten. Zo werd de

graad van cognitieve achteruitgang of verval bepaald met behulp van de Mini Mental State

Examination (MMSE) (28-30). De diagnose van dementie werd gesteld aan de hand van het

Cambridge Mental Disorders of the Elderly examination (Camdex onderzoek) (31). Dit

onderzoek werd uitgevoerd door een psychiater. Functionele beperkingen werden vastgesteld met

een gewijzigde OECD Long-Term Disability Questionnaire (32). Deze vragenlijst meet de impact

van lichamelijke ziekten op de uitoefening van essentiële dagelijkse activiteiten. De uitkomst

‘ervaren gezondheid’ werd bevraagd aan de hand van een internationaal erkende vraagstelling

(33;34).

Deze longitudinale gegevens werden verwerkt met behulp van een overlevingsanalyse. Personen

werden gevolgd voor een bepaalde tijd en de verandering in gezondheid werd bestudeerd in

functie van die tijd. Voor elke karakteristiek werd nagegaan bij hoeveel mensen de gezondheid

goed bleef en bij hoeveel personen de gezondheid achteruitging. Voor de factor opleiding

bijvoorbeeld werd onderzocht of onder de personen met een lager opleidingsniveau meer dan wel

minder personen in goede gezondheid bleven dan onder personen met een hoger

opleidingsniveau.

In een eerste fase werden daarom de individuele persoonsjaren onder observatie berekend.

Nieuwe gevallen van achteruitgang van de gezondheid werden dan uitgedrukt ten opzichte van de

totale observatietijd (in persoonsjaren; dit zijn het aantal jaren dat een persoon deelneemt aan de

studie). Personen die overleden in de loop van het onderzoek, werden geobserveerd tot hun

overlijdensdatum. Een correctie werd doorgevoerd voor de personen die weigerden en lost to

follow-up (verloren) geraakten. Personen die achteruitgang van de gezondheid vertoonden op een

volgend meetpunt, werden verondersteld een slechtere gezondheid te hebben verkregen ergens

tussen 2 observatieperiodes. Zij dragen dan de helft van de persoonsjaren (observatietijd) bij

tussen de laatste 2 meetpunten.

4

Vervolgens werd gekeken hoeveel nieuwe gevallen er ontstonden van:

1) cognitief verval

2) dementie

3) achteruitgang van ervaren gezondheid

4) functionele beperkingen

Het aantal nieuwe gevallen werd uitgedrukt ten opzichte van de totale observatietijd (uitgedrukt

in persoonsjaren). Op die manier werd de incidentiedichtheid berekend. Dat is een maat voor de

snelheid waarmee nieuwe ziektegevallen in de populatie ontstaan. De incidentiedichtheid werd

bepaald in functie van de co-variabelen of risicofactoren (dit zijn onder andere leeftijd, geslacht,

opleidingsniveau, leefstijl, enz.). Met behulp van de incidentiecijfers voor de verschillende

subgroepen van de studiepopulatie (op basis van die risicofactoren), werden relatieve risico’s

(RR) berekend. Het relatieve risico is een maat voor de grootte van het effect van de risicofactor.

Het geeft de verhouding weer tussen de incidentiecijfers van de blootgestelde en de niet-

blootgestelde groep aan een bepaalde risicofactor.

Vervolgens werden met behulp van de product-limiet methode van Kaplan Meier de belangrijkste

risicofactoren voor elke gezondheidsuitkomst (cognitief verval, dementie, achteruitgang van

ervaren gezondheid, functionele beperkingen) geselecteerd. Aan de hand van het Cox

Proportional Hazards model werd de invloed van de co-variabelen op de achteruitgang van de

gezondheidstoestand gekwantificeerd.

Resultaten Er wordt gewerkt met een dynamische populatie waarbij ieder persoon een aantal persoonsjaren

bijdraagt. Mannen en vrouwen zijn vrijwel evenwaardig vertegenwoordigd in opvolgingstijd. Er

wordt een onderscheid gemaakt voor analyses voor de totale follow-up (golf1-golf3) én analyses

voor de periode tussen golf2 en golf3. De maximale persoonlijke follow-up bedraagt 6,93 jaren.

Voor de analyse naar cognitief verval werden enkel die mensen genomen die in een eerste

meetpunt een MMSE-score van = 24 hadden en in een tweede of derde meetpunt een MMSE-

score heeft van = 23/30. Van de 1344 personen geselecteerd at risk voor de ontwikkeling van

cognitief verval werden 126 personen met incident cognitief verval vastgesteld.

5

Op dezelfde manier werden voor de tweede onderzoeksgolf (1994-1995) 877 personen

geselecteerd at risk voor de ontwikkeling van cognitief verval. Voor deze periode werden 62

nieuwe cases van cognitief verval vastgesteld.

De incidentiedichtheid van cognitief verval is iets groter bij vrouwen (3.7/100PJ) dan bij mannen

(2.7/100PJ). Analyse van de 5-jaren leeftijdsgroepen toont aan dat cognitief verval systematisch

hoger is bij vrouwen in alle leeftijdsgroepen. Vooral in de leeftijdsgroep van 85 jaar en ouder is

het incidentiecijfer onder vrouwen bijzonder hoog (11.7/100PJ) in vergelijking tot hun

mannelijke leeftijdsgenoten (3.8/100PJ). In deze studie vertonen vrouwen een hoger (niet

significant) risico tot de ontwikkeling van cognitief verval dan mannen.

Onderzoek naar cognitief verval toont aan dat laaggeschoolde individuen 50% meer risico hebben

om cognitief gedeterioreerd te raken op oudere leeftijd in vergelijking tot hoger geschoolden. Het

model hiervoor werd gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.

Analyses werden ook verricht voor een beperktere periode van follow-up (1994-1996). Voor deze

periode wordt, naast leeftijd en geslacht, ook gecorrigeerd voor andere verstorende variabelen

zoals mentaal welzijn, depressieve stemming, het hebben van een vertrouwenspersoon, getrouwd

zijn en het hebben van een fysieke beperking. Twee verschillende Cox modellen werden

gegenereerd waarbij enerzijds mentaal welzijn, anderzijds depressieve stemming, samen met de

andere variabelen werd geanalyseerd. Alle resultaten zijn consistent. In beide modellen hebben

laaggeschoolden een statistisch significant dubbel risico op cognitief verval in vergelijking tot

hoger geschoolden. Het hebben van een geringe tot ernstige fysieke beperking blijkt ook

geassocieerd te zijn met de ontwikkeling van cognitief verval. Personen die in een depressieve

stemming of in een potentieel mentaal slechte toestand verkeren, personen die niet op

vertrouwenspersoon kunnen terugvallen, en getrouwd zijn, hebben geen significant verhoogd

risico op cognitief verval.

Voor de analyse naar dementie werden enkel die mensen genomen at risk voor dementie. In totaal

werden 1450 personen at risk voor de ontwikkeling van dementie gedefinieerd. 75 nieuwe

demente cases werden gediagnosticeerd. 95% van het totaal van alle demente cases werden

minimaal tot licht dement, slechts 5% werd matig dement.

Op dezelfde manier werden voor de tweede onderzoeksgolf (1994-1995) 937 personen

geselecteerd at risk voor de ontwikkeling van dementie. Voor deze periode werden 35 nieuwe

demente personen vastgesteld.

6

De totale incidentiedichtheid voor dementie is gelijk voor mannen en vrouwen (1.7/100PJ). De

leeftijd wanneer mannen en vrouwen dementeren is verschillend. Bij mannen komt de piek veel

eerder (hoge incidentiecijfers vanaf leeftijd 65 jaar en meer) en stijgt dan gestaag om af te

vlakken na de leeftijd van 85 jaar en meer. Bij vrouwen zijn de incidentiecijfers laag tot op de

leeftijd van 75 jaar en stijgt dan plots, met een piek op hogere leeftijd van 85 jaar en ouder. In

deze studie vertoonden vrouwen een iets lager (niet significant) risico tot het ontwikkelen van

dementie in vergelijking tot mannen.

Onderzoek naar dementie toont aan dat laaggeschoolde individuen 83% meer risico hebben om te

dementeren op oudere leeftijd in vergelijking tot hoger geschoolden. Het model hiervoor werd

gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht (1990-1997).

Deze resultaten zwakken niet af bij analyses voor de periode 1994-1997. Voor deze periode wordt

ook gecorrigeerd voor andere verstorende variabelen zoals mentaal welzijn, depressieve

stemming en het hebben van een vertrouwenspersoon. Twee verschillende Cox modellen werden

gegenereerd waarbij enerzijds mentaal welzijn, anderzijds depressieve stemming, samen met de

andere variabelen werd geanalyseerd. Alle resultaten zijn consistent. Daarnaast bleef het hebben

van een potentieel slechte mentale gezondheid een zeer belangrijke factor dat wordt geassocieerd

met de ontwikkeling van dementie. Personen die in een potentieel slechte mentale gezondheid

verkeren hebben een 2,5 maal hoger risico om dement te worden in vergelijking tot personen in

goede mentale gezondheid. Personen die in een depressieve stemming verkeren én personen die

niet op vertrouwenspersoon kunnen terugvallen blijken ook een hoger risico te hebben om dement

te worden (echter niet statistisch significant in het multivariaat Cox model).

Voor het item ‘ervaren gezondheid’ was er een observatie tussen 1994 en 1996. Het percentage

personen die hun algemene gezondheid als goed evalueerden, ligt iets hoger in de derde golf (73

%) dan in de tweede golf (68 %). Hoewel er globaal slechts een klein verschil is in ervaren

gezondheid tussen de studiepopulaties van de twee onderzoeksmomenten, is er op het individueel

niveau een grotere verschuiving merkbaar. Bij 57 % van de personen blijft de ervaren gezondheid

ongewijzigd, 6 % van de respondenten melden een achteruitgang van de ervaren gezondheid en 8

% een verbetering. De overige 29 % is verdwenen uit de studie.

De incidentiedichtheid van achteruitgang van de ervaren gezondheid bedraagt 10,3 gevallen per

100 persoonsjaren bij mannen en 10,8 gevallen per 100 persoonsjaren bij vrouwen. Personen

7

onder de zeventig vertonen een merkelijke lagere incidentiedichtheid dan personen van zeventig

en ouder.

Het multivariate Cox-model dat de achteruitgang het best verklaart, omvat de variabelen leeftijd,

functionele beperkingen, leefsituatie en opleidingsniveau. Er blijken geen statistisch significante

interacties of tijdsafhankelijke variabelen te zijn.

De sterkste associatie wordt gevonden tussen ervaren gezondheid en functionele beperkingen in

die zin dat een persoon, die ondanks de aanwezigheid van functionele beperkingen, verklaart een

goede algemene gezondheid te hebben, toch twee en een half keer zoveel kans heeft om zijn

ervaren gezondheid binnen het jaar als slecht te evalueren, in vergelijking tot een persoon zonder

beperkingen. Dit verschijnsel is echter leeftijdsgebonden: het verband is sterk voor de personen

tot 85 jaar, maar zwak voor de bejaarden ouder dan 85 jaar. De leefsituatie, een variabele die tot

de sociale netwerkvariabelen gerekend wordt, speelt ook een duidelijke rol in de achteruitgang

van de ervaren gezondheid. Personen die alleen leven hebben een bijna tweemaal hogere kans om

een achteruitgang van de ervaren gezondheid mee te maken. De invloed van het opleidingsniveau

is iets minder groot: bejaarden met een lagere opleidingsniveau hebben namelijk 72% meer kans

om een achteruitgang van de ervaren gezondheid door te maken. Het verband tussen

achteruitgang van de ervaren gezondheid en leeftijd is moeilijk eenduidig te interpreteren. Deze is

in dit onderzoek het meest uitgesproken in de leeftijdsgroep 70-75 jaar. De invloed van het

geslacht op de achteruitgang van de ervaren gezondheid is te verwaarlozen.

De prevalentie van functionele beperkingen is reeds hoog in bij het eerste interview (56 %).

Gemiddeld kent ongeveer de helft van de mannen functionele beperkingen, terwijl twee derde van

de vrouwen beperkingen ondervonden. Het percentage personen zonder beperkingen is nagenoeg

gelijk in golf 2 en 3. Net zoals bij ervaren gezondheid worden echter veel individuele

gezondheidstransities opgemerkt. Bij 56 % van de totale onderzoekspopulatie in de tweede golf

blijft de functionele toestand ongewijzigd, 9 % van de respondenten melden het ontstaan van

functionele beperkingen en 6 % het verdwijnen van bestaande beperkingen. De overige 29 % is

verdwenen uit de studie.

De incidentiedichtheid van het ontstaan van ernstige beperkingen (22,0 gevallen per 100

persoonsjaren bij mannen en 27,5 gevallen per 100 persoonsjaren bij vrouwen) laat zien dat een

8

achteruitgang van dit facet van de fysieke gezondheid ongeveer dubbel zo vaak voorkomt als

achteruitgang van de ervaren gezondheid.

De factoren die voor het multivariaat Cox-model weerhouden worden, zijn leeftijd, geslacht en

diploma. Er blijken geen statistisch significante interacties of tijdsafhankelijk variabelen te zijn.

Leeftijd is de belangrijkste factor bij het ontstaan van functionele beperkingen. Personen ouder

dan 80 jaar hebben tweemaal zoveel kans en personen ouder dan 85 jaar vijfmaal zoveel kans om

functionele beperkingen te ontwikkelen dan personen jonger dan 70. Personen met een lagere

opleiding ontwikkelen minder snel functionele beperkingen dan personen met een hogere

opleiding. Verder hebben mannen een kleinere kans om functionele beperkingen te krijgen. Voor

deze laatste twee co-variabelen zijn de verschillen echter niet significant.

Discussie

Deze studie toont aan dat:

1. De ontwikkeling van cognitief verval én dementie voor mannen en vrouwen op een

verschillende leeftijd plaatsvindt,

2. Het ontstaan van cognitief verval, dementie en de achteruitgang van ervaren gezondheid

geassocieerd is met opleidingsniveau,

3. Het (niet) hebben van een vertrouwenspersoon een invloed heeft op de ontwikkeling van

dementie, én dat ‘alleen leven’ een grote invloed heeft op de ervaren gezondheid

4. Het hebben van een fysieke beperking geassocieerd is met cognitief verval.

Leeftijd en geslacht

Vrouwen vertonen een verhoogd risico tot het ontwikkelen van cognitief verval in vergelijking tot

mannen. De ontwikkeling van cognitief verval is systematisch hoger bij vrouwen in alle

leeftijdsgroepen.

Een consistente bevinding is de continue stijging van dementie naarmate men ouder wordt (35).

Dementie is verbonden aan een specifieke leeftijd die verschillend is voor mannen en vrouwen.

9

Bij mannen komt de piek veel eerder (hoge incidentiecijfers vanaf leeftijd 65 jaar en meer) en

stijgt dan gestaag om af te vlakken na de leeftijd van 85 jaar en meer. Bij vrouwen zijn de

incidentiecijfers laag tot op de leeftijd van 75 jaar en stijgt dan plots, met een piek op hogere

leeftijd van 85 jaar en ouder.De bevinding dat de incidentie van dementie vooral hoog is onder

oudere vrouwen werd ook gevonden in andere studies (36). De zichtbaar verschillende geslachts-

gerelateerde stijging van het incidentiecijfer volgens leeftijd vindt hoogstwaarschijnlijk zijn

oorsprong in verscheidene gerelateerde factoren. Men kan dementie een leeftijdsgerelateerde

aandoening noemen waarbij het leeftijdsvenster op jongere leeftijd is voor mannen. Dementie is

verbonden aan een specifieke leeftijd die verschillend is voor mannen en vrouwen (37).

In tegenstelling tot de literatuur (23), rapporteren vrouwen in deze studie niet vaker een slechtere

ervaren gezondheid dan mannen.Wel in overeenstemming met de bevindingen van bestaand

onderzoek (23), is het feit dat de achteruitgang van ervaren gezondheid slechts in geringe mate

bepaald wordt door het geslacht.

Net als in andere studies (23;38;39), wordt een verband gevonden tussen de achteruitgang van de

ervaren gezondheid en leeftijd (de ervaren gezondheid neemt sneller af met het ouder worden),

maar deze associatie zou eerder te wijten zijn aan een seculaire trend, dan aan een leeftijdseffect

of een cohort effect. Met de term ‘seculaire trend’ wordt aangegeven dat er een wijziging is in het

voorkomen van een ziekte in de loop van de tijd, als gevolg van veranderingen in

levensomstandigheden. Concreet betekent dit hier dat de wijze waarop mensen hun gezondheid

evalueren kan veranderen in de loop van de tijd, bijvoorbeeld omdat het begrip ‘gezondheid’ een

andere betekenis krijgt, of omdat ouderen, door de toegenomen aandacht in de media voor

gezonde en actieve bejaarden, hogere eisen gaan stellen aan hun eigen gezondheid (40). Op zeer

hoge leeftijd zou de ervaren gezondheid in mindere mate bepaald worden door de objectieve

gezondheidsproblemen, en veeleer bepaald door 1) de vergelijking van de gezondheid tot die van

de referentieleeftijdsgroep en 2) door aanpassing aan (en aanvaarding van) de slechter wordende

gezondheidstoestand. Het feit dat in de studie in Heist-op-den-Berg het verband tussen

achteruitgang van de ervaren gezondheid en functionele beperkingen enkel duidelijk was voor

personen jonger dan 85 jaar, ondersteunt deze veronderstellingen.

Ook de achteruitgang van de functionele toestand wordt slechts in geringe mate door het

geslacht bepaald, een bevinding die ook in de literatuur beschreven wordt (41;42). Er is wel

duidelijk een associatie tussen het ontstaan van functionele beperkingen en leeftijd, een associatie

10

waarvan vermoed wordt werkelijk beïnvloed te worden door leeftijd, en niet door seculaire trends

of cohort effecten (40).

Beleidsrelevante aandachtspunten

Zowel voor dementie als voor cognitief verval geldt dat zij veelvuldig voorkomen en duidelijk

leeftijdsgebonden zijn. Het gaat dus om ernstige aandoeningen, die vragen om vroegtijdige

detectie, grondig klinisch onderzoek, en – waar mogelijk – specifieke preventieve en curatieve

maatregelen.

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de incidenties van cognitief verval, dementie en

functionele beperkingen toenemen met de leeftijd. Op de fysieke gezondheidstoestand heeft het

geslacht slechts weinig invloed. De incidentiedichtheid van cognitief verval is groter bij vrouwen

dan bij mannen. De incidentiedichtheid van dementie is in het algemeen niet verschillend voor

mannen en vrouwen. Echter het leeftijdsvenster waarop dementie optreedt verschilt volgens

geslacht. De hoogste incidentiedichtheid van dementie bij mannen situeert zich op jongere

leeftijd, bij vrouwen op oudere leeftijd.

Ø Bovenstaande bevindingen noodzaken tot informatieverstrekking, gericht naar de clinicus en

andere professionele werkers. Bewustwording van dit gegeven kan de clinicus aansporen tot

het vroegtijdig testen van dementie, vooral bij mannen, wat kan leiden tot een vroegtijdige

diagnose en een doeltreffende aanpak.

Ø Het pleit verder tot een geregeld testen van de cognitieve toestand van ouderen, en zelfs

jongere bejaarden, met behulp van een cognimeter. Dit eenvoudig en weinig tijdrovend

computergestuurd testprogramma kan vroegtijdig cognitief verval detecteren. Het kan

gemakkelijk aangewend worden door de huisarts. Het meet de reactiesnelheid op bepaalde

visuele en auditieve stimuli. Bij herhaalde metingen (bij voorkeur om de 6 maanden) kunnen

veranderingen worden vastgesteld en kan aldus als alarmsignaal fungeren wat uiteindelijk

moet leiden tot een meer grondig cognitief onderzoek.

Ø Dit gegeven kan men linken aan een cardiovasculaire duiding waarbij mannen tot de hogere

risicogroep behoren (multi infarct dementie). Het benadrukt het belang van een algemene

cardiovasculaire preventie.

11

Opleidingsniveau

Onderzoek naar cognitief verval toont aan dat laaggeschoolde individuen 50% meer risico hebben

om een cognitieve deficiëntie te vertonen op oudere leeftijd in vergelijking tot hoger geschoolden.

Het model voor de periode 1990-1996 werd hiervoor gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht.

Analyses werden ook verricht voor een beperktere periode van follow-up (1994-1996). Voor deze

periode wordt ook gecorrigeerd voor andere verstorende variabelen zoals mentaal welzijn,

depressieve stemming, het hebben van een vertrouwenspersoon, getrouwd zijn en het hebben van

een fysieke beperking. Alle resultaten zijn consistent. Laaggeschoolden hebben een statistisch

significant dubbel risico op cognitief verval in vergelijking tot hoger geschoolden.

Incidentiestudies waarbij gepeild wordt naar cognitief verval met behulp van enkel de MMSE-

score zijn eerder gering in aantal. Het is bekend dat resultaten van cognitieve testen zoals de

MMSE sterk gecorreleerd kunnen zijn met de educatieve achtergrond van de onderzochte

personen. Het testen van de cognitieve status enkel op basis van de MMSE-test kan leiden tot een

overschatting van een lage cognitieve status bij eerder laag geschoolde individuen (eerder minder

cognitief vaardig). Er is dus een probleem van de systematische fouten (bias) doordat de

sensitiviteit en specificiteit van de MMSE-test afhankelijk kan zijn van opleidingsniveau. Echter,

bovenstaand instrument werd gebruikt op verschillende tijdstippen bij dezelfde mensen. Wij

meten de verandering in cognitieve functie intra-individueel en dat vangt dit probleem op, tenzij

er een verschil is in adaptief vermogen in functie van opleiding (aanpassing door het leerproces

bij herhaalde testen).

De incidentiecijfers voor dementie in deze studie zijn hoger voor laaggeschoolde personen. In

deze steekproef vertonen personen die maximaal studeerden tot de leeftijd van 14 jaar een groter

risico om dement te worden tijdens de totale follow-up periode (1990-1997) in vergelijking tot

personen die langer studeerden (=14 jarige leeftijd), zelfs na correctie voor leeftijd en geslacht.

Deze resultaten veranderen niet bij analyses voor de periode 1994-1997. Voor deze periode wordt

ook gecorrigeerd voor andere verstorende variabelen zoals mentaal welzijn, depressieve

stemming en het hebben van een vertrouwenspersoon. Alle resultaten zijn consistent.

Sommige publicaties suggereren dat de relatie tussen opleidingsniveau en cognitieve functie

eerder algemeen is en niet enkel gerelateerd aan een bepaalde ziekte of groep van ziekten (43).

Farmer onderzocht cognitief verval in een populatie van personen van meer dan 18 jaar oud. Hij

12

merkt op dat opleiding bescherming biedt tegen cognitief verval zelfs bij mensen jonger dan 65

jaar waar normaliter de incidentie van dementie zeer laag is. Dit is mogelijks een indicatie dat

opleiding bescherming biedt tegen andere processen dan dementering. Studies in andere

onderzoekspopulaties suggereren gelijkaardige bevindingen (44;45). Het is dus mogelijk dat

opleiding een invloed heeft op nog andere ziekten die verantwoordelijk zijn voor cognitief verval

bij ouderen.

De evaluatie van deze resultaten zijn belangrijk in het licht van het bestaan van een ‘cognitieve

reserve’. Deze pool van vaardigheden van praktische en theoretische kennis beschermt tegen de

ontwikkeling van dementie waarbij mensen met een grotere reserve -opgebouwd door studie-

worden begunstigd. Stern (13) beschreef de hypothese van een verworven set van vaardigheden

die mensen de gelegenheid biedt om de klinische expressie van de ziekte van Alzheimer uit te

stellen. Deze hypothese heeft belangrijke implicaties naar volksgezondheid en –ontwikkeling. De

denktrant ondersteunt de drempeltheorie waarbij men slechts cognitief verval begint op te

merken wanneer men een bepaalde gevoeligheidsdrempel overschrijdt. Deze drempel zou

enerzijds vlugger overschreden kunnen worden bij lager geschoolden. Niet iedereen heeft

dezelfde capaciteiten om te kunnen studeren. Er is dus een groep personen waarvan men kan

verwachten dat deze een hoog risicogroep zullen blijven op onder andere de ontwikkeling van

cognitief verval op oudere leeftijd. Het drempelmodel biedt echter een meer genuanceerd beeld

van de te verwachten toename van dementie gezien de verschuiving in de bevolking naar een

hoger opleidingsniveau. Deze drempel zou in de toekomst hoger kunnen zijn door een

toenemende complexiteit van de maatschappij. De ERDA-studie omvat 65 plussers uit de eerste

helft van de jaren negentig. Jongere generaties hebben wellicht een grotere cognitieve reserve en

zullen door dit cohort effect meer weerstand vertonen om de gevoeligheidsdrempel te

overschrijden. Heden studeert men langer, en dit niet enkel door het verplicht stellen van studie

tot een bepaalde leeftijd (18 jaar). Ouders worden zich meer en meer bewust van het voordeel van

studie, zij zullen veelal alle mogelijkheden benutten opdat hun kinderen zullen studeren. Door dit

cohort effect alleen zou de levensverwachting in goede gezondheid kunnen toenemen. Men

verwacht dus enerzijds een verschuiving van de leeftijd van aanvang en/of eventueel de ernst van

cognitief verval.

Brookmeyer (46) berekende de impact van interventies die de aanvang van de ziekte van

Alzheimer zou kunnen uitstellen. Hij stelde vast dat zelfs een bescheiden uitstel van de aanvang

van de ziekte reeds een belangrijke impact heeft op de volksgezondheid.

13

Het drempelmodel heeft dus een belangrijke waarde naar het onderwijsbeleid en dit om twee

redenen. Enerzijds kunnen interventies de aanvang van dementie uitstellen. Door het cohort effect

alleen zou de levensverwachting in goede cognitieve gezondheid kunnen toenemen. Men

verwacht dus een verschuiving van de leeftijd van aanvang en/of eventueel de ernst van cognitief

verval. Er zijn aanwijzingen dat zelfs een bescheiden uitstel reeds een belangrijke impact.

Interessant om te noteren is het effect van opleidingsniveau volgens geslacht. De incidentie van

cognitief verval én dementie volgens opleidingsniveau is verschillend voor mannen en vrouwen.

Zowel mannen als vrouwen overleven langer in een goede cognitieve status indien zij behoren tot

de groep personen die langer studeerden dan hun 14 jaar. Echter, dit verschil blijkt grafisch iets

meer uitgesproken bij mannen dan bij vrouwen. In beide gevallen blijken mannen meer voordeel

te halen uit een hoger opleidingsniveau op jongere leeftijd in vergelijking tot vrouwen. Dit effect

(verschil) blijkt het grootst voor de incidentie van dementie. In het mathematisch model was deze

interactie echter niet significant binnen het 10% niveau.

De literatuur biedt tot op heden geen eenduidigheid. Genetische aangeboren intelligentie zou

bescherming bieden tegen dementie op oudere leeftijd. En verder zouden omgevingsfactoren een

grote impact hebben op de ontwikkeling van dementie op oudere leeftijd (zo’n 40-60%) (47).

In tegenstelling tot vergelijkbaar onderzoek (23), bleek uit deze analyses dat de achteruitgang

van de ervaren gezondheid wel in zekere mate positief beïnvloed werd door een hoger

opleidingsniveau.

Dit is niet het geval voor ontwikkeling van functionele beperkingen, waar een lagere opleiding

een beschermend effect bleek te hebben en dit in tegenstelling tot andere studies (41;48) waar een

lage opleiding telkens een risicofactor voor het ontstaan van functionele beperkingen betrof.

Beleidsrelevante aandachtspunten

De resultaten van dit onderzoek ondersteunen de hypothese dat er een associatie bestaat tussen

opleidingsniveau en cognitief verval, dementie en ervaren gezondheid. Laag geschoolden blijken

een groter risico te hebben om cognitief te vervallen en/of dement te worden in vergelijking tot

hoger geschoolden. Zoals reeds eerder vermeld bestaan er drie grote theorieën teneinde deze

hypothese te duiden. Kramer (49) stelt een pandemie van gezondheidsproblemen voor. In het licht

van de relatie opleiding - cognitief verval/dementie en het cohort effect waarbij toekomstige

14

ouderen een andere opleidingsprofiel hebben dan huidige ouderen moet men deze stelling meer

genuanceerd beschouwen Verder kan men denken aan de drempeltheorie waarbij er een bepaalde

gevoeligheidsdrempel bestaat die men overschrijdt bij cognitieve deficiëntie. Interventies kunnen

hier de aanvang van dementie uitstellen; het bereiken van de gevoeligheidsdrempel kan worden

opgeschoven naar een later tijdstip door het hebben van een grotere cognitieve reserve en het

beter onderhouden van deze reserve. Mathematische modellen hebben aangetoond dat een

belangrijke impact voor de volksgezondheid reeds kan worden bereikt bij een gering vertraging.

Deze gegevens ondersteunen niet het doemmodel maar wijzen eerder in de richting van de theorie

van Fries (50) en Manton (51). De gegevens ondersteunen de mogelijkheid tot een dynamisch

evenwicht en zelfs een compressie van morbiditeit.

Bovenstaande bevindingen leiden tot volgende aanbevelingen:

Ø Bewustmaking van professionele gezondheidswerkers en de gehele bevolking van de

noodzaak om cognitief actief te blijven. Dit noodzaakt tot een verdere uitbouw van structuren

voor het stimuleren van het cognitief functioneren op een continue wijze gedurende het

gehele leven. Het leerproces moet daarbij verschillend zijn van een strikt schoolproces en

aangepast aan het niveau van wat mensen kunnen, met andere woorden een “flexibel” en

“life-long learning”. Hierbij is de fatalistische houding, dat cognitieve achteruitgang nu

eenmaal een onderdeel is van het ouder worden, niet op zijn plaats.

Ø Momenteel zijn er nog onvoldoende gegevens beschikbaar om te voorspellen welke theorie

het zal halen en welke de interactie zal zijn door het cohort effect van opleidingsniveau. Dit

pleit voor continue monitoring om aldus gerichte interventies te plannen en uit te voeren.

Sociaal netwerk

Voor de periode 1994-1996 werd er onderzoek verricht naar de associatie tussen de incidentie van

cognitief verval en verschillende sociale netwerk componenten. Sociaal engagement, gedefinieerd

als het hebben en onderhouden van sociale activiteiten, zou preventief werken tegen cognitief

verval op oudere leeftijd. Deze hypothese werd slechts onderzocht in een gering aantal

longitudinale studies (52). Deze laatste vond dat ‘sociaal niet actief zijn’ een risicofactor is voor

de incidentie van cognitief verval. Wij vonden geen gelijkaardige associaties in de ERDA-dataset.

15

Verschillende studies onderzochten de relatie tussen sociale omgeving, sociale activiteiten en

dementie bij ouderen (53-55). Fratiglioni et all (2000) onderzocht hoe sociale netwerk

componenten de incidentie van dementie beïnvloeden (56). Zij suggereerde dat het ‘alleen zijn’

het hoogste risico uitlokt. Zij creëerde een samenvattende index van sociaal netwerk

componenten. Deze index beschreef de rijkdom van het sociaal netwerk waarop iemand kan op

terugvallen met inbegrip van burgerlijke staat, het alleen wonen, aantal contacten met kinderen en

graad van tevredenheid met deze contacten. Deze laatste werd ook onderzocht voor familieleden

en vrienden.

In onze studie bleek geen enkele sociaal gerelateerde co-variabele, met uitzondering van het

hebben van een vertrouwenspersoon, een significante invloed te hebben op de ontwikkeling van

dementie. Het bivariate Cox model, gecorrigeerd voor leeftijd, vertoont een meer dan twee maal

verhoogd risico van dementie wanneer men niet op een vertrouwenspersoon kan terugvallen. De

multivariate analyse toont nog steeds een twee maal verhoogd risico, maar niet statistisch

significant. Deze laatste variabele meet de sociale ondersteuning en geeft een idee in hoeverre een

persoon kan terugvallen op een persoon wanneer hij of zij dat wenst. Verder meet deze variabele

ook het ‘gevoel van alleen zijn’. Berkman merkte op dat het vooral het ‘gevoel van alleen zijn’

(loneliness) een aandeel heeft in de ontwikkeling van dementie en niet zozeer het louter ‘alleen

wonen’ (57).

Green verrichte onderzoek naar de achteruitgang van het geheugen en mogelijke ondersteuning

van het geheugen (58). “Twee belangrijke zaken kunnen worden opgemerkt in cognitieve

processen: enerzijds zijn mensen zich bewust van hun geheugen capaciteiten, anderzijds zullen zij

met deze geheugen capaciteiten op een of andere manier moeten omgaan. Vergeetachtigheid en

geheugen problemen bij ouderen kunnen duiden op cognitief verval; echter, dit hoeft niet per sé

een ‘gebrek’ te zijn”. Dit laatste ondersteunt nog eens het belang van het hebben van een

vertrouwenspersoon.

Weinig is beschreven over de relatie tussen het sociale netwerk en de achteruitgang van de

ervaren gezondheid. Nochtans werd in deze studie een duidelijk verband gevonden tussen de

leefsituatie en de evolutie van de ervaren gezondheid, in die zin dat gezonde bejaarden die alleen

leven een 86 % grotere kans hebben om een achteruitgang van de ervaren gezondheid mee te

maken in het komende jaar.

16

Beleidsrelevante aandachtspunten

Dit onderzoek geeft verder aan dat ‘alleen leven’, slechts een geringe (negatieve) invloed heeft op

het ontstaan van functionele beperkingen. De indicator ‘alleen leven’ wordt in de literatuur

zowel als beschermende factor als risicofactor beschreven en wordt waarschijnlijk sterk

beïnvloed door het heersende sociale beleid en gezondheidszorgbeleid, wat internationale

vergelijkingen sterk bemoeilijkt (59).

In dit onderzoek is sociale engagement geen determinant van cognitief verval of dementie. Er zijn

echter aanwijzingen dat het niet hebben van een vertrouwenspersoon geassocieerd is met een

hogere incidentie van dementie. Verder heeft het ‘alleen leven’ een invloed op de ervaren

gezondheid.

Bovenstaande bevindingen leiden tot volgende aanbevelingen:

Ø Het sociaal netwerk moet zo breed mogelijk uitgebouwd worden. Hoe groter het sociaal

netwerk, hoe hoger de kans dat er zich een vertrouwenspersoon zal aanbieden. (preventie)

Ø Personen met cognitief verval hebben nood aan opvang en ondersteuning. Dit kan door het

creëren van structuren ter uitbreiding van mantelzorg, familiale bijstand, buurthulp,

ondersteuning van hulp aan huis op alle mogelijke manieren.

Ø Verder kan een ondersteunende omgeving de geheugencapaciteiten bij ouderen

vergemakkelijken. Vergeetachtigheid en geheugen problemen bij ouderen kunnen duiden op

cognitief verval; echter, dit hoeft niet per sé een “gebrek” te zijn. Personen met cognitief

verval zullen met deze geheugencapaciteiten op een of andere manier moeten omgaan.

Ø Patiënt en/of familieleden moeten tijdig de nodige informatie en begeleiding krijgen.

Familieleden kunnen bewust worden gemaakt van effectieve hulpmiddelen zoals het geven

van hints, het bijhouden van agenda’s en kalenders, ...

Fysieke beperkingen

Multivariate analyses naar cognitief verval voor de periode 1994-1996 tonen dat het hebben van

een fysieke beperking geassocieerd is met de ontwikkeling van cognitief verval. Personen met

een fysieke beperking vertonen op een later tijdstip een 75% hoger risico (significant op het 10%

niveau) tot de ontwikkeling van cognitief verval in vergelijking met personen die fysiek goed

17

blijven. Bovenstaande bevindingen werden niet gevonden gedurende de analyses naar de

incidentie van dementie.

De associatie tussen cognitief verval en beperkingen in het dagelijkse leven is beschreven in

verschillende correlatiestudies (60-63). Deze informatie kan nuttig zijn ter voorspelling van de

behoefte aan diensten in instellingen en in thuissituaties ter ondersteuning en opvang van

personen met cognitief verval (64).

Deze studie kan meer informatie geven over deze associatie, aangezien we hier te maken hebben

met overlevingsanalyse waarbij men vaststelde dat fysieke beperking al bestond (1994) vooraleer

de personen in kwestie cognitief verval vertoonden (1996).

Om de richting van de associatie cognitief verval – functionele beperkingen duidelijker te kunnen

bepalen, werd ook het verband ook in de omgekeerde richting onderzocht, met andere woorden

de invloed van de cognitieve functie, meer bepaald de score van de MMSE, op het ontstaan van

functionele beperkingen. In tegenstelling tot de literatuur (65), bleek die invloed hier niet

statistisch significant te zijn, en werd omwille van de beperkte verklaring van de variantie niet

opgenomen in het multivariaat model.

De resultaten suggereren dat de invloed van functionele toestand (fysieke beperkingen) op

cognitief verval groter is dan de invloed van cognitieve status op functioneel verval. Met andere

woorden, een fysieke beperking kan een voorbode zijn van dreigend cognitief verval. Personen

met cognitief blijken daarentegen niet sneller fysiek afhankelijk te worden dan personen in goede

cognitieve toestand. Functionele achteruitgang kan dus een teken zijn van het verslechteren van

de algemene toestand, met inbegrip van de cognitieve gezondheid.

Zoals ook in andere studies wordt waargenomen (66), wordt de achteruitgang van de ervaren

gezondheid zeer sterk bepaald door de aanwezigheid van functionele beperkingen, vooral in de

jongere leeftijdsgroepen.

Hoewel in andere studies gevonden wordt dat de functionele toestand soms ook bepaald door de

ervaren gezondheid (42) komt deze associatie niet naar voor in de huidige studie.

18

Beleidsrelevante aandachtspunten

Het hebben van een fysieke beperking is een determinant van cognitief verval. Een fysieke

beperking kan één van de eerste tekenen zijn van sluimerend cognitief verval maar kan ook

aanleiding geven tot cognitief verval.

Bovenstaande bevindingen leiden tot volgende aanbevelingen:

Ø Professionele verzorgers, in het bijzonder de huisarts, kunnen bewust gemaakt worden van

de samenhang tussen lichamelijk verval en cognitief verval.

19

Referenties

(1) Alafuzoff I, Almqvist E, Adolfsson R, Lake S, Wallace W, Greenberg DA et al. A Comparison of Multiplex and Simplex Families with Alzheimer's Disease/Senile Dementia of Alzheimer Type Within a Well Defined Population. Journal of Neural Transmission - Parkinsons Disease and Dementia Section 1994; 7:61-72.

(2) Payami H, Montee K, Kaye J. Evidence for Familial Factors That Protect Against Dementia and Outweigh the Effect of Increasing Age. American Journal of Human Genetics 1994; 54:650-657.

(3) Raiha I, Kaprio J, Koskenvuo M, Rajala T, Sourander L. Alzheimers disease in Finnish twins. Lancet 1996; 347(9001):573-578.

(4) Graves AB, White E, Koepsell TD, Reifler BV, van Belle G, Larson EB et al. The association between head trauma and Alzheimer's disease. Am J Epidemiol 1990; 131(3):491-501.

(5) Vanduijn CM, Tanja TA, Haaxma R, Schulte W, Saan RJ, Lameris AJ et al. Head Trauma and the Risk of Alzheimer's Disease. Am J Epidemiol 1992; 135:775-782.

(6) Mehta KM, Ott A, Kalmijn S, Slooter AJ, Van Duijn CM, Hofman A et al. Head trauma and risk of dementia and Alzheimer's disease: The Rotterdam Study. Neurology 1999; 53(9):1959-1962.

(7) Nemetz PN, Leibson C, Naessens JM, Beard M, Kokmen E, Annegers JF et al. Traumatic brain injury and time to onset of Alzheimer's disease: a population-based study. Am J Epidemiol 1999; 149(1):32-40.

(8) Guo Z, Cupples LA, Kurz A, Auerbach SH, Volicer L, Chui H et al. Head injury and the risk of AD in the MIRAGE study. Neurology 2000; 54(6):1316-1323.

(9) Zhang M, Katzman R, Salmon D, Jin H, Cai G, Wang Z et al. The prevalence of dementia and Alzheimer's Disease in Shanghai, China: Impact of age, gender and education. Ann Neurol 1990; 27:428-437.

(10) Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y, Viitanen M, Grafstrom M, Holmen K et al. Prevalence of Alzheimer's disease and other dementias in an elderly urban population - Relationship with age, sex, and education. Neurology 1991; 41:1886-1892.

(11) Katzman R. Education and the prevalence of dementia and Alzheimer's disease. Neurology 1993; 43:13-20.

(12) Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educational level. JAMA 1993; 269:2386-2391.

(13) Stern Y, Gurland B, Tatemichi TK, Tang MX, Wilder D, Mayeux R. Influence of education and occupation on the incidence of Alzheimer's disease. JAMA 1994; 271:1004-1010.

20

(14) Liu HC, Lin KN, Teng EL, Wang SJ, Fuh JL, Guo NW et al. Prevalence and subtypes of dementia in Taiwan: a community survey of 5297 individuals. J Am Geriatr Soc 1995; 43(2):144-149.

(15) Ott A, Breteler MM, Van Harskamp F, Claus JJ, van der Cammen TJ, Grobbee DE et al. Prevalence of Alzheimer's disease and vascular dementia: association with education. The Rotterdam study [see comments]. BMJ 1995; 310(6985):970-973.

(16) Prencipe M, Casini AR, Ferretti C, Lattanzio MT, Fiorelli M, Culasso F. Prevalence of dementia in an elderly rural population: effects of age, sex, and education. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60(6):628-633.

(17) Letenneur L, Gilleron V, Commenges D, Helmer C, Orgogozo JM, Dartigues JF. Are sex and educational level independent predictors of dementia and Alzheimer's disease? Incidence data from the PAQUID project. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66(2):177-183.

(18) White L, Katzman R, Losonczy K, Salive M, Wallace R, Berkman L et al. Association of Education with Incidence of Cognitive Impairment in Three Established Populations for Epidemiologic Studies of the Elderly. J Clin Epidemiol 1994; 47:363-374.

(19) Geerlings M.I., Deeg DJH, Schmand B., Lindeboom J, Jonker C. Increased risk of mortality in Alzheimer's disease patients with higher education? A replication study. Neurology 1997; 49:798-802.

(20) O'Connor DW, Pollitt PA, Treasure FP. The influence of education and social class on the diagnosis of dementia in a community population. Psychol Med 1991; 21(1):219-224.

(21) Beard CM, Kokmen E, Offord KP, Kurland LT. Lack of Association Between Alzheimer's Disease and Education, Occupation, Marital Status, or Living Arrangement. Neurology 1992; 42:2063-2068.

(22) Idler EL, Benyamini Y. Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav 1997; 38(1):21-37.

(23) Goldstein MS, Siegel JM, Boyer R. Predicting changes in perceived health status. Am J Public Health 1984; 74(6):611-615.

(24) Lee Y. The predictive value of self assessed general, physical, and mental health on functional decline and mortality in older adults. J Epidemiol Community Health 2000; 54(2):123-129.

(25) Farmer MM, Ferraro KF. Distress and perceived health: mechanisms of health decline. J Health Soc Behav 1997; 38(3):298-311.

(26) Miilunpalo S, Vuori I, Oja P, Pasanen M, Urponen H. Self-rated health status as a health measure - the predictive value of self-reported health status on the use of physician services and on mortality in the working-age population. J Clin Epidemiol 1997; 50(5):517-528.

(27) Roelands M, Baro F, Dom H, Wostyn P. Epidemiology research on dementia in Antwerp, Belgium. Neuroepidemiology 1992; 11 (S):48-51.

21

(28) Folstein M, Folstein S, McHugh P. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric Research 1975; 12:189-198.

(29) Bowling A. Measuring Disease. A review of disease-specific quality of life measurement scales. Buckingham - Philadelphia: Open University Press, 1995.

(30) Anthony JC, LeResche L., Niaz U., Von Korff M.R., Folstein MF. Limits of the 'Mini-Mental State as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychol Med 1982; 12:397-408.

(31) Roth M, Tym E, Mountjoy C, Huppert F, et al. Camdex: a standardised instrument for the diagnosis of mental disoders in the elderly with special reference to the early detection of dementia. British Journal of Psychiatry 1986; 149:698-709.

(32) McWhinnie JR. Disability assessment in population surveys: results of the OECD common development effort. Revue Epid et Santé Publ 1981; 29:413-419.

(33) Bullinger M, Anderson R, Cella D, Aaronson N. Developing and evaluating cross-cultural instruments from minimum requirements to optimal models. Qual Life Res 1993; 2(6):451-459.

(34) Martikainen P, Aromaa A, Heliovaara M, Klaukka T, Knekt P, Maatela J et al. Reliability of perceived health by sex and age. Soc Sci Med 1999; 48(8):1117-1122.

(35) Kokmen E, Beard CM, Obrien PC, Kurland LT. Epidemiology of dementia in Rochester, Minnesota. Mayo Clinic Proceedings 1996; 71(3):275-282.

(36) Rocca WA, Cha RH, Waring SC, Kokmen E. Incidence of dementia and Alzheimer's disease - A reanalysis of data from Rochester, Minnesota, 1975-1984. Am J Epidemiol 1998; 148(1):51-62.

(37) Ritchie K, Kildea D. Is senile dementia age-related or ageing-related - evidence from meta-analysis of dementia prevalence in the oldest old. Lancet 1995; 346(8980):931-934.

(38) Moum T. Self-assessed health among Norwegian adults. Soc Sci Med 1992; 35(7):935-947.

(39) Mossey JM, Shapiro E. Self-rated health: A predictor of mortality among the elderly. Am J Public Health 1982; 72:800-808.

(40) Hoeymans N, Feskens EJ, van den Bos GA, Kromhout D. Age, time, and cohort effects on functional status and self-rated health in elderly men. Am J Public Health 1997; 87(10):1620-1625.

(41) Hebert R, Brayne C, Spiegelhalter D. Incidence of functional decline and improvement in a community-dwelling, very elderly population. Am J Epidemiol 1997; 145(10):935-944.

(42) Mor V, Wilcox V, Rakowski W, Hiris J. Functional transitions among the elderly: Patterns, predictors, and related hospital use. Am J Public Health 1994; 84:1274-1280.

22

(43) Farmer ME, Kittner SJ, Rae DS, Bartko JJ, Regier DA. Education and change in cognitive function. The Epidemiologic Catchment Area Study [see comments]. Ann Epidemiol 1995; 5(1):1-7.

(44) Evans DA, Beckett LA, Albert MS, Hebert LE, Scherr PA, Funkenstein HH et al. Level of education and change in cognitive function in a community population of older persons. Ann Epidemiol 1993; 3:71-77.

(45) Albert MS. How does Education Affect Cognitieve Function? Ann Epidemiol 1995; 5(1):76-78.

(46) Brookmeyer R, Gray S, Kawas C. Projections of Alzheimer's disease in the United States and the public health impact of delaying disease onset. Am J Public Health 1998; 88(9):1337-1342.

(47) Whalley LJ, Starr JM, Athawes R, Hunter D, Pattie A, Deary IJ. Childhood mental ability and dementia. Neurology 2000; 55(10):1455-1459.

(48) Rogers RG, Rogers A, Bélanger A. Disability free life among the elderly in the United States. Sociodemographic correlates of functional health. Journal of aging and health 1992; 4:19-42.

(49) Kramer M. The rising pandemic of mental disorders and associated chronic diseases and disabilities. Acta Psychiatrica Scandinavica 1980; 62 (supplement 285):382-397.

(50) Fries JF. Aging, natural death and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980; 303:130-135.

(51) Manton KG. Changing concepts of morbidity and mortality in the elderly population. Milbank 1982; 60:183-244.

(52) Bassuk SS, Glass TA, Berkman LF. Social disengagement and incident cognitive decline in community- dwelling elderly persons [see comments]. Ann Intern Med 1999; 131(3):165-173.

(53) Kondo K, Niino M, Shido K. A case-control study of Alzheimer's disease in Japan - Significance of life-styles. Dementia 1994; 5(6):314-326.

(54) Fabrigoule C, Letenneur L, Dartigues JF, Zarrouk M, Commenges D, Barberger-Gateau P. Social and leisure activities and risk of dementia: a prospective longitudinal study [see comments]. J Am Geriatr Soc 1995; 43(5):485-490.

(55) Katzman R. Can late life social or leisure activities delay the onset of dementia? [editorial; comment]. J Am Geriatr Soc 1995; 43(5):583-584.

(56) Fratiglioni L, Wang HX, Ericsson K, Maytan M, Winblad B. Influence of social network on occurrence of dementia: a community-based longitudinal study. The Lancet 2000; 355:1315-1319.

(57) Berkman LF. Which influences cognitive function: living alone or being alone? Lancet 2000; 355:1291-1292.

23

(58) Green PM, Gildemeister JE. Memory aging research and memory support in the elderly. J Neurosci Nurs 1994; 26(4):241-244.

(59) Mor V, Murphy J, Masterson-Allen S, Willey C, Razmpour A, and coll. Risk of functional decline among well elders. J Clin Epidemiol 1989; 42:895-904.

(60) Warren EJ, Grek A, Conn D, Herrmann N, Icyk E, Kohl J et al. A correlation between cognitive performance and daily functioning in elderly people. J Geriatr Psychiatry Neurol 1989; 2(2):96-100.

(61) Aske D. The correlation between Mini-Mental State Examination scores and Katz ADL status among dementia patients. Rehabil Nurs 1990; 15(3):140-2, 146.

(62) Bassett SS, Folstein MF. Cognitive impairment and functional disability in the absence of psychiatric diagnosis. Psychol Med 1991; 21(1):77-84.

(63) Barberger-Gateau P, Chaslerie A, Dartigues JF, Commenges D, Gagnon M, Salamon R. Health measures correlates in a French elderly community population : The PAQUID study. Journal of Gerontology 1992; 47:S88-S95.

(64) Moritz DJ, Kasl SV, Berkman LF. Cognitive functioning and the incidence of limitations in activities of daily living in an elderly community sample. Am J Epidemiol 1995; 141(1):41-49.

(65) Greiner PA, Snowdon DA, Schmitt FA. The loss of independence in activities of daily living - the role of low normal cognitive function in elderly nuns. Am J Public Health 1996; 86(1):62-66.

(66) Hoeymans N, Feskens EJ, Kromhout D, van den Bos GA. Ageing and the relationship between functional status and self-rated health in elderly men. Soc Sci Med 1997; 45(10):1527-1536.