Definitief schema endoscopie

114
Certificatieschema > Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen Versie 2011

description

Definitief schema endoscopie

Transcript of Definitief schema endoscopie

Certificatieschema >

Patiëntveiligheidvoor endoscopieafdelingen

Versie 2011

2 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave

>Inhoudsopgave

In dit certificatieschema staan de volgende thema’s centraal

> Systematisch leren en verbeteren

> Veiligheidscultuur

> Directieverantwoordelijkheid

> Uitvoeren van prospectieve en

retrospectieve risicoanalyses

> Uitvoeren van risicoanalyses op

individueel cliëntniveau.

© 2011 Stichting HKZ

Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt

door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook

zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Inhoudsopgave 3

>

Inhoud

Hoofdstuk I

Algemene inleiding

Voorwoord van de NVMDL 5

Voorwoord van de V&VN MDL 6

Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem 7

Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem 9

Waarom certificeren? 11

Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem 12

Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid

voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009 13

Reikwijdte van het certificatieschema 13

Validatie 14

Uitgevoerde risicoanalyses 14

Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen 15

Leeswijzer hoofdstuk II 17

Hoofdstuk II

Normen

Rubriek 1: PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het

veiligheidsmanagementsysteem 18

Rubriek 2: DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem 44

Rubriek 3: CHECK: Meten en analyseren 66

Rubriek 4: ACT: Systematisch verbeteren en leren 74

Bijlagen

Bijlage I: Afspraken IGZ en HKZ over toetsing van VMS in ziekenhuizen

Bijlage II: Risicomatrix

Bijlage III: Uitleg van de Bow-Tie methode

Bijlage IV: Resultaten van de uitgevoerde risicoanalyses

Bijlage V: Referentietabel NTA 8009 (versie 2011) versus

interpretatiedocument endoscopieafdelingen

Bijlage VI: Referentietabel visitatiestellingen endoscopieafdeling versus

interpretatiedocument endoscopieafdelingen

Bijlage VII: Definitielijst

4 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

>Hoofdstuk I

Dit certificatieschema heeft betrekking op het

veiligheidsmanagementsysteem van

endoscopieafdelingen van ziekenhuizen

en zelfstandige behandelcentra.

5

>

Inleiding

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

Voorwoord van de NVMDL

Normeringen, kwaliteitsindicatoren, richtlijnen en veiligheidssystemen worden ons van

alle kanten opgelegd. Dit dreigt te leiden tot een contraproductief moeras van gestold

wantrouwen. Als Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL) willen

we graag zelf de regie houden bij het ontwikkelen van bruikbaar gereedschap dat ons

echt helpt goede zorg te leveren in een veilige omgeving. Zo is de kans groter dat u

ooit de verkeerde patiënt behandelt als u geen goed identificatiesysteem hebt. En is de

mogelijkheid dat u ooit op een cruciaal moment misgrijpt groter als u geen goed voor-

raadbeheerssysteem hebt. Kortom, een onveilige omgeving vergroot de kans dat u zich

ooit zult moeten verantwoorden voor onnodig door u veroorzaakt leed.

Daarom bieden wij u hierbij een document aan dat u moet helpen dit te voorkomen.

Voor uw patiënten, voor uw afdeling en voor uzelf. Dit certificatieschema voldoet aan

internationale aanbevelingen om een veiligheidsmanagementsysteem op te zetten en

het voldoet aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de op

handen zijnde CRC (Colo-Rectaal Carcinoom) Screening. Het document bevat ook

(verwijzingen naar) zorginhoudelijke richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Zo biedt het

een houvast om doorlopend te werken aan veiligheid op de afdeling. Externe certifi-

catie completeert het geheel. Hiermee bouwen we als NVMDL aan een onderscheidende

kwaliteits- en veiligheidsstructuur voor onze praktijk, met als doelstelling het bereiken

van echte waarden voor onze patiënten in termen van overleving, vermindering van

ziektelast en preventie van gebreken, onwelbevinden en ontevredenheid. Zo rechtvaar-

digen we het vertrouwen dat de patiënten in de Nederlandse MDL-zorg hebben. Wij

hopen dat u goed gebruik zult maken van dit certificatieschema. En wij staan altijd

open voor uw suggesties.

Dr. E.T.P. Keulen MDL-arts

Dr. R.K. Linskens MDL-arts

Dr. W. Moolenaar MDL-arts

Mr. Drs. R.J.J. de Ridder MDL-arts

Dr. E.J. Schoon MDL-arts

Drs. S.A.P. Simons Organisatie adviseur

6

<

Inleiding

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

Voorwoord van de V&VN MDL

19 mei 2011 was de dag van de kwaliteit, MDL OP KOP! Inderdaad we lopen op kop.

Maar er is ook nog veel werk te doen. Eind 2012 moet elke afdeling een VMS systeem

hebben, we moeten laten zien dat we verder werken aan veiligheid. Samenwerken aan

een systeem dat veilig werken op de endoscopie bevordert, is een vereiste om de cirkel

rond te maken. Medici Management en Verpleegkundigen moeten nauw met elkaar

gaan werken, en laten zien dat de endoscopie ergens voor staat. Dat onze patiënten zich

veilig kunnen voelen, en vertrouwen kunnen hebben, dat zij bij ons in goede handen

zijn. Werken aan veiligheid is een continu en dynamisch proces waarin verbeteren

centraal staat.

Namens het bestuur van de V&VN MDL:

P. Bol, Voorzitter

M.M.J.M. Knops, Commissie lid V&VN MDL

7

>

Inleiding

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk I > Inleiding

Het belang van een veiligheidsmanagementsysteem

Werken aan veiligheid is belangrijk, iedereen – wel of niet werkzaam in de zorg of

welzijn - onderkent dit belang. Het bekende rapport ‘To err is human’ heeft het veilig

werken in de gezondheidszorg onder de aandacht gebracht. In Nederland hebben onder

andere de rapporten ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ van EMGO/

NIVEL en het rapport ‘Hier werk je veilig of je werkt hier niet’ van Rein Willems, ervoor

gezorgd dat ook in de Nederland de focus gericht is op patiëntveiligheid.

Onder patiëntveiligheid wordt verstaan1: het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op)

toegebrachte schade aan de patiënt, die is ontstaan door het niet volgens de professio-

nele standaard handelen van hulpverleners en/of tekortkomingen van het zorgsysteem.

Door veiligheidsmanagement probeer je de patiëntveiligheid te optimaliseren.

Veiligheidsmanagement is natuurlijk in de eerste plaats belangrijk voor de patiënt,

maar zeker ook voor de organisatie en voor externe partijen.

Hierbij gaat het om het systeem: waar heeft het systeem (de organisatie, werkprocessen

et cetera) gefaald? Het uitgangspunt is dus nadrukkelijk niet dat de mensen hebben

gefaald.

Patiënten die zich voor zorg tot hulpverleners wenden, lopen niet alleen risico’s door

hun eigen gezondheidsprobleem, maar ook door hun verblijf in de organisatie. Een

endoscopieafdeling is een zeer complexe omgeving waar mensen werken. Dat brengt

per definitie risico’s met zich mee.

Zodra iets (bijna) fout is gegaan hebben wij de natuurlijke neiging ‘nog beter ons best

te doen’. Omgekeerd denken wij vaak dat wanneer iets (bijna) fout is gegaan, dat komt

doordat de hulpverlener iets niet goed heeft gedaan of onvoldoende bekwaam is.

Om de zorgverlening veiliger te maken is het van belang de focus te verleggen van het

individu naar het systeem. Het systeem stelt de hulpverlener weliswaar in staat om de

fout te maken, maar kon de fout niet voorkomen of de gevolgen ervan beperken. Dit

wordt goed geïllustreerd in het Swiss Cheese model van professor James Reason.

1 R. Bering, Patiëntveiligheid moet je organiseren, Kwaliteit in Zorg, Deventer: Uitgeverij Kluwer, 2008.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding8

<

Inleiding

In het Swiss Cheese Model staat elk stuk kaas voor een blokkade die is ontstaan door

een onveilige situatie. Echter, elke blokkade kent zijn beperkingen (gaten) en wanneer

alle beperkingen precies in elkaars verlengde liggen, kan het toch fout gaan. Met andere

woorden: een incident treedt pas op wanneer er meerdere dingen in een proces fout

gaan.

Een veiligheidsmanagementsysteem is een systeem dat zich richt op het voorkomen

van incidenten door risico’s op het gebied van veiligheid te beheersen en te verbeteren.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 9

>

Inleiding

Essentiële onderdelen van een veiligheidsmanagementsysteem

Een veelgehoorde misvatting is dat patiëntveiligheid geborgd is als medewerkers ‘hun

werk goed doen’ of als risicoanalyses uitgevoerd zijn. Dat is niet juist. Professioneel

werken volgens de daarvoor geldende afspraken en het uitvoeren van risicoanalyses

vormen weliswaar een belangrijk onderdeel van veiligheidsmanagement, maar er is

meer.

Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) bestaat uit de volgende elementen:

> een veiligheidscultuur

> een systeem voor het melden van incidenten

> veiligheidsbeleid en -strategie

> de uitvoer van risicoanalyses (pro- en retrospectief)

> continu en blijvend verbeteren.

Er is sprake van een ingevoerd VMS als men op deze aandachtsgebieden aantoonbaar

zaken heeft geregeld en geborgd. De normen van dit HKZ-certificatieschema dienen

hierbij als leidraad en bevatten deze bouwstenen. De PDCA-cyclus (Plan, Do, Check,

Act) vormt de basis voor de vier rubrieken waarin de normen zijn geformuleerd.

Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer een endosco-

pieafdeling eenmalig aan de normen voldoet. Het is een doorlopend systeem waarbij de

afdeling blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren. Het werken aan veiligheid

wordt hiermee ingebed in de bedrijfsvoering van de afdeling.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding10

<

Inleiding

HKZ-model cliënt-/patiëntveiligheid

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 11

>

Inleiding

Waarom certificeren?

Het bezitten van een certificaat brengt belangrijke voordelen met zich mee. Voor de

interne organisatie, voor externe partijen en natuurlijk voor de patiënten. Het veilig-

heidscertificaat is een bevestiging van een werkend veiligheidsmanagementsysteem.

De endoscopieafdeling die voldoet aan de normen (eisen) in dit document gaat bewust

en systematisch om met:

> het in kaart brengen van veiligheidsrisico’s

> de veiligheidscultuur op de afdeling

> het beperken van veiligheidsrisico’s door het nemen van adequate maatregelen

> het veilig melden van incidenten

> het leren van incidenten.

Op een gecertificeerde afdeling is een duidelijke koers, er is rust en duidelijkheid en er

wordt veilig gewerkt.

Naast deze intrinsieke motivatie zijn er ook externe beweegredenen om met veiligheid

aan de slag te gaan. Zo heeft de ziekenhuissector met de minister van VWS en met de

Inspectie voor de Gezondheidszorg afgesproken dat alle ziekenhuizen in de toekomst

een gecertificeerd/geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem moeten hebben.

Werken aan veiligheid is hiermee niet meer vrijblijvend maar een must.

Indien de endoscopieafdeling het HKZ-Keurmerk cliënt-/patiëntveiligheid heeft en de

rapportage van de Certificerende Instelling ter beschikking stelt aan de IGZ, geldt de

afspraak dat de IGZ in beginsel geen extra toets van het veiligheidsmanagementsysteem

uitvoert. De volledige afspraken hierover zijn opgenomen in bijlage I.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding12

<

Inleiding

Hoe aan de slag met het opzetten van een veiligheidsmanagementsysteem?

De normen in dit document zijn geschreven in een ‘ambtelijke taal’. Een valkuil

daarvan is dat de lezer denkt dat het ‘vooral noodzakelijk’ is om een hele papierberg

te produceren door alles vast te gaan leggen. Dit is uitdrukkelijk niet de bedoeling.

Het is van belang dat er vanuit de bouwstenen van een veiligheidsmanagementsys-

teem gewerkt wordt aan veiligheid op de afdeling. Een afdeling kan beetje bij beetje

werken aan het opzetten van een volwaardig veiligheidsmanagementsysteem. Dat

gebeurt door stap voor stap aan de slag te gaan met de veiligheidscultuur, het systeem

voor het melden van incidenten, het veiligheidsbeleid en de veiligheidsstrategie en

het uitvoeren van risicoanalyses (pro- en retrospectief). Hierbij is het van belang dat

er aandacht is voor continu en blijvend verbeteren. De ervaring leert dat afdelingen

vaak al een heleboel ‘doen aan veiligheid of kwaliteit’. Enkel waar in de normen wordt

gesproken over ‘vastleggen’, wordt beoogd dat de werkwijze ook gedocumenteerd is en

dat relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Indien er gesproken

wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de werkwijze niet per se gedocumenteerd te worden.

Het invoeren van een veiligheidsmanagementsysteem is niet alleen de taak van

de maag-darm-leverarts (MDL-arts), maar het is een activiteit die multidisciplinair

plaatsvindt. De teamleider van de afdeling en de afdeling Kwaliteit van het ziekenhuis

kunnen hierin een belangrijke rol spelen en er een grote bijdrage aan leveren.

Stichting HKZ biedt ondersteuning aan bij het opzetten van een veiligheids-

management systeem. Onder meer door het geven van workshops. Ook is een praktisch

werkboek ‘Focus op veiligheid’ beschikbaar waarin stap voor stap wordt uitgelegd hoe u

een werkend systeem kunt opzetten.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 13

>

Inleiding

Relatie HKZ-certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen en de NTA 8009

Op verzoek van de NVMDL heeft HKZ een interpretatiedocument bij het HKZ-certifica-

tieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid ontwikkeld voor endoscopieafdelingen. Dit

interpretatiedocument heet ‘Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopie-

afdelingen’.

Het interpretatiedocument is gebaseerd op het bestaande HKZ-certificatieschema

Patiëntveiligheid (uitgave voor ziekenhuiszorg) dat is vastgesteld door het Centraal

College van Deskundigen voor de Zorg en Welzijn in 2009.

Het interpretatiedocument is compatibel met de NTA 8009 (versie 2011) voor

Ziekenhuizen2.

Reikwijdte van het certificatieschema

Het Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen is van toepassing

op het veiligheidsmanagementsysteem van endoscopieafdelingen van ziekenhuizen en

van zelfstandige behandelcentra.

2 NTA staat voor Nederlands Technische Afspraak. De NTA is uitgebracht door het NEN

(Nederlands normalisatie-instituut).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding14

<

Inleiding

Validatie

De validatie van het certificatieschema is, met medewerking van TÜV Nederland,

uitgevoerd bij de endoscopieafdeling van het Diakonessenhuis in Utrecht.

Uitgevoerde risicoanalyses

Tijdens een aantal bijeenkomsten zijn met experts uit de endoscopiebranche risicoana-

lyses uitgevoerd. Het doel hiervan was enerzijds om de risico’s voor de branche in beeld

te brengen (zonder volledig te willen zijn) en anderzijds om input te verzamelen voor

dit interpretatiedocument.

Tijdens deze bijeenkomsten is eerst in kaart gebracht welke processen op een endo-

scopieafdeling risico’s met zich mee kunnen brengen. Deze risico’s zijn gewogen met

behulp van een risicomatrix. De risico’s die het zwaarst wogen, zijn verder geanaly-

seerd met behulp van een Bow-Tie methode. De uitwerkingen van deze analyses zijn in

bijlage IV opgenomen. In bijlage III staat uitleg over de gebruikte Bow-Tie methode. De

uitwerkingen geven onder meer een beeld van de oorzaken van de risico’s. Ook laten ze

zien welke maatregelen genomen kunnen worden om die oorzaken weg te nemen en

gevolgen te verminderen. In de bijeenkomsten werden een aantal van deze maatregelen

als ‘sterk’ aangeduid. Deze maatregelen zijn waar mogelijk opgenomen in de normen,

de inter pretatieteksten en de bijbehorende toelichting.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoodstuk 1 > Inleiding 15

>

Inleiding

Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen

Een endoscopieafdeling besluit zelf of en wanneer zij overgaat tot het extern laten

beoordelen op basis van dit certificatieschema.

Certificatie op basis van dit schema wordt alleen uitgevoerd door Certificerende

Instellingen die erkend zijn door de Raad voor Accreditatie en een overeenkomst

hebben met Stichting HKZ. Een overzicht van deze Certificerende Instellingen staat op

de site van Stichting HKZ (www.hkz.nl). Indien een endoscopieafdeling een veiligheids-

managementsysteem heeft opgezet en ingevoerd en klaar denkt te zijn voor certificatie,

kan de afdeling zich tot een van deze Certificerende Instellingen wenden.

De essentie van de beoordeling voor het verkrijgen van een certificaat is dat de afdeling

kan aantonen dat zij de HKZ-normen heeft verankerd (geborgd), dat de risico’s binnen de

afdeling beheerst worden en dat de afdeling in staat is structureel te werken aan veiligheid.

Certificatie vindt plaats volgens de eisen die vermeld zijn in het

‘HKZ-certificatiesysteem: Kwaliteitsmanagementsystemen; Algemene eisen

voor Certificerende Instellingen die certificatie volgens sectorspecifieke

HKZ-certificatieschema’s voor kwaliteits managementsystemen uitvoeren’ (zie www.

hkz.nl). Voor de toetsing van veiligheid zijn aanvullende eisen opgesteld. Deze zijn

opgenomen in hoofdstuk 13 van dit HKZ-certificatiesysteem.

16 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

Hoe optimaliseert u uw zorgverlening?

Hoe blijft u voldoen aan de wensen van uw patiënten?

Hoe transformeert u leerzame ervaringen naar nieuw beleid?

Hoe anticipeert u op externe ontwikkelingen?

>Hoofdstuk II

17

2

3

4

5

6

7

8

9

Leeswijzer hoofdstuk II

Hoofdstuk II bestaat uit vier rubrieken die de Plan, Do, Check en Act-cyclus volgen.

Deze indeling laat zien dat werken aan veiligheid niet ophoudt wanneer eenmalig aan de

normen wordt voldaan, maar dat het een doorlopend systeem is waarbij de endoscopie-

afdeling blijft leren van gemaakte fouten en blijft verbeteren.

Iedere rubriek start met een Algemene Inleiding. Hierin wordt een korte uitleg gegeven

over de thema’s van de desbetreffende rubriek. Ook is hierin een korte casuïstiek

opgenomen. Deze dient als een korte illustratie bij enkele normen uit de betreffende

rubriek.

Bij ieder thema wordt het doel van het thema benoemd en uitgelegd.

De thema’s zijn uitgewerkt in normen. De normen voor het Certificatieschema

Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen zijn inhoudelijk identiek aan die van het

HKZ-certificatieschema Cliënt-/Patiëntveiligheid (uitgave voor ziekenhuiszorg).

De normen stellen wat er geregeld moet zijn op een endoscopieafdeling. Dit wordt

ondersteund door interpretatieteksten. Deze teksten geven aan hoe een norm geïnterpre-

teerd moet worden. Normen en interpretaties zijn normatief. De normen en de interpreta-

ties worden door de auditoren van Certificerende Instellingen meegenomen bij de toetsing.

De toelichting is informatief en toegespitst op de endoscopieafdeling. In de toelichting

worden de normen verder uitgelegd, onder meer met behulp van voorbeelden. Het kan de

endoscopieafdeling helpen bij de manier waarop zij invulling geeft aan de normen.

De toelichting is dus geen onderdeel van de norm: er wordt niet op getoetst.

In de normen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vastgesteld’ en ‘vastgelegd’. Wordt in

de norm gesproken over ‘vastgelegd’, dan moet de werkwijze ook gedocumenteerd zijn en

moeten relevante medewerkers op de hoogte zijn van de vindplaats. Indien er gesproken

wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de afdeling de werkwijze niet per se te documenteren.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen

>

Normen

1

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 18

1

2

3

4

5

6

7

8

9

<

Normen

Met het onderbrengen van de normen voor veiligheidsmanagement in de elementen van

de plan-do-check-act cyclus (PDCA-cyclus) wordt in beeld gebracht dat de normen niet

los van elkaar staan. Werken aan veiligheid is een dynamisch en continu systeem, waarin

verbeteren centraal staat. Het is niet voldoende dat eenmalig verbeterd wordt, maar juist

van groot belang dat de endoscopieafdeling leert van haar fouten en successen. Deze

kennis kan vervolgens gebruikt worden voor het optimaliseren van de veiligheid van de

patiënt.

In deze rubriek gaat het met name over thema’s die een randvoorwaarde vormen voor

het veiligheidsmanagementsysteem. Dit zijn de zaken die een endoscopieafdeling

op orde moet hebben om een goed veiligheidssysteem te garanderen. Denk bijvoor-

beeld aan het (meerjaren)beleid en de structuur en verantwoordelijkheden die goed

geregeld moeten zijn binnen de afdeling. Het in kaart brengen van potentiële risico’s

kan gezien worden als het uitgangspunt van het veiligheidsmanagementsysteem. De

endoscopieafdeling beschrijft de processen die kritisch zijn voor de zorgverlening en

onderzoekt deze om de mogelijke risico’s in beeld te brengen. De betrokkenheid van

het management en de professional zijn bij de uitwerking van de thema’s van rubriek 1

van groot belang.

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Betrokkenheid van de professional en/of directie is van

groot belang.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 19

1

2

3

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Casuïstiek m.b.t. materialen en middelen (norm 1.3.1, 1.4.1):

Voorraadbeheer

Voorbeeld 1

Een patiënte wordt ingepland voor een pneumodilatatie wegens een achalasie.

Echter, op de dag van onderzoek blijkt er geen gecoverde oesophagusstent

aanwezig te zijn. Deze kan nodig zijn bij een oesophagusperforatie, een zeldzaam

voorkomende complicatie bij een pneumodilatatie. De oesophagusstent is normaal

gesproken op voorraad. De laatste oesophagusstent was echter twee dagen eerder

gebruikt voor een stenoserend oesophaguscarcinoom. Ondanks de kleine kans op

een complicatie, wordt de procedure uitgesteld totdat de oesophagusstent wel in

het ziekenhuis aanwezig is. Twee dagen later dan gepland vindt de ongecompli-

ceerde pneumodilatatie alsnog plaats.

Voorbeeld 2

Bij het plaatsen van een slokdarmstent blijkt er maar één stent aanwezig te zijn. Dit is

niet wenselijk omdat soms een tweede stent nodig is als de eerste niet goed geplaatst

wordt. De procedure wordt daarom uitgesteld totdat de nodige materialen wel

aanwezig zijn.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 20

1

2

3

4

5

6

7

8

9

<

Normen

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.1 Veiligheidsbeleid

Doel

Het is voor de medewerkers en andere belanghebbenden (bijvoorbeeld de Inspectie

voor de Gezondheidszorg (IGZ), patiënten en de directie van de overkoepelende

organisatie) helder wat de endoscopieafdeling wil bereiken op het gebied van patiënt-

veiligheid en hoe men hieraan gaat werken.

Normen

1.1.1 De endoscopieafdeling heeft een vastgelegd (meerjaren) veiligheidsbeleid.

Dit beleid bevat de missie en visie van de endoscopieafdeling op het gebied van

veiligheidsbeleid.

1.1.2 Het (meerjaren) veiligheidsbeleid is in overeenstemming met de geldende wet-

en regelgeving en met richtlijnen vanuit de Nederlandse Vereniging van Maag-

Darm-Leverartsen (NVMDL) en de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland

Maag-Darm-Lever (V&VN MDL).

1.1.3 De endoscopieafdeling betrekt de (medezeggenschapsorganen van) patiënt(en)

en medewerkers bij het opstellen van het (meerjaren) veiligheidsbeleid.

1.1.4 Het (meerjaren) veiligheidsbeleid bevat doelstellingen die SMART geformuleerd

zijn (zie ook 3.1.1).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 21

3

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

2

1

Toelichting

1.1.1 Er wordt vastgelegd waaraan de afdeling wil werken op het gebied van patiënt-

veiligheid en hoe de afdeling dit gaat bereiken. De volgende vragen kunnen aan

de orde komen: ‘waar staan wij voor als afdeling?’, ‘wat willen wij de patiënt

bieden op het gebied van veiligheid?’, ‘wat willen we de komende jaren bereiken

op het gebied van patiëntveiligheid?’. De missie en visie zijn vrij algemeen

geformuleerd.

1.1.2 Het gaat erom dat de endoscopieafdeling bekend is met de relevante wet- en

regelgeving en de relevante richtlijnen die zijn opgesteld door de NVMDL en

V&VN MDL. Het veiligheidsbeleid is hiermee in overeenstemming.

1.1.3 Omdat patiënten en medewerkers deel uitmaken van de dagelijkse uitvoering

van de endoscopiebehandeling hebben zij kennis en ervaring. Daardoor kunnen

zij een goede bijdrage leveren aan de ontwikkeling van het veiligheidsbe-

leid. Patiënten en medewerkers hebben ieder hun eigen inbreng en kunnen

een waardevolle aanvulling op elkaar vormen omdat zij dit vanuit een ander

perspectief doen. Tevens bevordert het de veiligheidscultuur als patiënten en

medewerkers zich betrokken voelen. In deze norm gaat het erom dat het bekend

is wat patiënten hierbij belangrijk vinden. De endoscopieafdeling kan hiervoor

bijvoorbeeld een enquête onder patiënten uitvoeren, een aantal patiënten

uitnodigen om mee te denken of de cliëntenraad van het ziekenhuis om input

vragen.

1.1.4 SMART wil zeggen: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden.

De missie en visie zijn vaak algemeen geformuleerd. Zij worden concreet gemaakt door het

formuleren van doelstellingen.

Voorbeeld

Missie en visie: ‘De endoscopieafdeling streeft ernaar om tot de veiligste endoscopie-

afdelingen van Nederland te behoren. Hiervoor is het belangrijk dat

er een goede veiligheidscultuur heerst op de afdeling’.

Doelstelling: ‘In maart 2011 is de veiligheidscultuur van de afdeling in kaart

gebracht en hieruit worden verbeteracties geformuleerd’.

Indicator: ’95 procent van de gemelde (bijna) incidenten worden besproken

tijdens het teamoverleg van de endoscopieafdeling’.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 22

3

4

5

6

7

8

9

<

Normen

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1

21.1.5 De endoscopieafdeling legt indicatoren vast waarmee is na te gaan in welke mate

deze doelstellingen gehaald worden (zie ook 3.1.1). Zij maakt ten minste gebruik

van de indicatoren die binnen de NVMDL, IGZ en Zichtbare Zorg3 (ZIZO) zijn

vastgesteld.

1.1.6 Het veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling is gerelateerd aan het

(meerjaren) veiligheidsbeleid van het ziekenhuis of de overkoepelende

organisatie.

3 Het betreft hier de indicatoren die in overleg met de Wetenschappelijke Vereniging vastgesteld zijn.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 23

3

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1

21.1.5 Met de indicatoren meet de afdeling of het beleid gerealiseerd is en of de doel-

stellingen behaald zijn. De endoscopieafdeling stelt vast welke indicatoren zij

hiervoor gebruikt. Er kan gebruik gemaakt worden van procesindicatoren of

van uitkomstindicatoren.

Een procesindicator geeft informatie over een serie gebeurtenissen tijdens het

endoscopisch onderzoek en/of de behandeling van een patiënt. Bijvoorbeeld:

het percentage time out-procedures dat uitgevoerd wordt voorafgaand aan het

onderzoek.

Uitkomstindicatoren richten zich op de uitkomsten (product/effect) van

de verleende zorg. Een mogelijke uitkomstindicator is bijvoorbeeld ‘het

percentage patiënten waarbij een complicatie optreedt’. De endoscopieafde-

ling maakt ten minste gebruik van de landelijk afgesproken indicatoren.

Deze indicatoren zijn te vinden op: www.igz.nl, www.zichtbarezorg.nl4 en

www.nvmdl.nl.

Met de verwijzing naar norm 3.1.1 wordt bedoeld dat de uitkomsten van de

meting van indicatoren gebruikt worden om na te gaan of de doelstellingen

in het kader van veiligheid bereikt zijn. Vervolgens wordt deze informatie ook

gebruikt voor de analyse in norm 3.1.5.

1.1.6 Endoscopieafdelingen zijn vaak onderdeel van een grotere organisatie.

De endoscopieafdeling volgt de missie en visie van deze organisatie en vertaalt

het voor de eigen afdeling. Hierin kan de afdeling Kwaliteit van het

ziekenhuis een rol spelen.

4 Het betreft hier de indicatoren die in overleg met de Wetenschappelijke Vereniging vastgesteld zijn.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 24

3

4

5

6

7

8

9

<

Normen

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.2 Structuur en verantwoordelijkheden

Doel

Het management van de endoscopieafdeling neemt zichtbaar haar verantwoordelijk-

heid op het gebied van patiëntveiligheid en draagt zorg voor de randvoorwaarden.

Normen

1.2.1 Het management van de endoscopieafdeling is eindverantwoordelijk voor de

doeltreffendheid van het veiligheidsmanagementsysteem en schept de randvoor-

waarden daarvoor.

1.2.2 Het management legt voor het veiligheidsmanagementsysteem de volgende zaken

vast:

> de structuur binnen de afdeling

> de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de afdeling

> de middelen die nodig zijn voor het veiligheidsmanagementsysteem

> de technische ondersteuning van de endoscopieafdeling

Interpretatie:

Het management is eindverantwoordelijk voor het opzetten, vastleggen,

invoeren en onderhouden van het veiligheidsmanagementsysteem. Voor een

geslaagde invoering van het veiligheidsmanagementsysteem is het van belang

dat het management binnen de afdeling laat zien hoe betrokken zij daarbij is.

Zij motiveert medewerkers zich in te zetten voor het systeem en stelt middelen

beschikbaar om het systeem succesvol te laten werken.

Voor het uitvoeren van de risico-inventarisaties op procesniveau (zie ook 1.4)

en op individueel patiëntniveau (zie ook 2.3) zijn de taken, verantwoordelijk-

heden en bevoegdheden vastgelegd.

Bij ‘de middelen die nodig zijn voor een veiligheidsmanagementsysteem’ (zie

ook 1.2.3) wordt beoogd dat het management voldoende middelen en tijd ter

beschikking stelt om een systeem voor patiëntveiligheid op te zetten en te

borgen. Een onderdeel hiervan is dat er voldoende tijd en middelen moeten

zijn om risico-inventarisaties en -analyses te kunnen uitvoeren.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 25

3

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.2.1 Onder het management kan verstaan worden: degene(n) die eindverantwoor-

delijk is/zijn voor de afdeling (geld, personeel en middelen). Bijvoorbeeld:

> een medisch hoofd (MDL-arts)

> een verpleegkundig hoofd

> een manager uit het ziekenhuis of de overkoepelende organisatie.

Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is een systeem dat zich richt op

het voorkomen van incidenten door risico’s op het gebied van veiligheid te

beheersen en te verbeteren. Veiligheidsmanagement kan net als kwaliteitsma-

nagement deel uitmaken van het integraal management van de organisatie. De

keuze om een VMS in te voeren is een strategische keuze die door het hoogste

management gemaakt wordt. Dit management neemt daarmee ook de verant-

woordelijkheid dat het systeem opgezet, ingevoerd en onderhouden wordt en

dat hiervoor voldoende middelen en randvoorwaarden aanwezig zijn.

1.2.2 Iedere medewerker van een endoscopieafdeling moet weten welke plaats hij

inneemt in de organisatie en waarvoor hij op het gebied van patiëntveiligheid

verantwoordelijk is. Taken, verantwoordelijkheden en de daarbij behorende

bevoegdheden moeten duidelijk zijn.

Voorafgaand aan de ontwikkeling van dit interpretatiedocument heeft de voor-

bereidingsgroep risicoanalyses uitgevoerd op de processen die plaatsvinden

op endoscopie afdelingen. Uit deze risicoanalyses (zie bijlage IV) kwam naar

voren dat het maken van goede afspraken van groot belang is bij een aantal

risicovolle processen. Voorbeelden van deze risicovolle processen zijn: het

voorraadbeheer, de werkwijze bij storingen aan de apparatuur, de planning

en uitvoering van de endoscopische onderzoeken en/of behandelingen, de

planning van de roosters en de overdracht naar de patiënt, verpleegafdeling of

verwijzer.

Uit deze risicoanalyses kwam verder naar voren dat medewerkers goed

opgeleid en ingewerkt dienen te zijn voor de taken die zij uitvoeren (bijvoor-

beeld de planners en de medewerkers die verantwoordelijk zijn voor het voor-

raadbeheer). De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden kunnen

in functieomschrijvingen, matrices of proces beschrijvingen en procedures

vastgelegd worden.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 26

3

4

5

6

7

8

9

<

Normen

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.2.3 Het management stelt de middelen, materialen en omgeving die nodig zijn voor

het veiligheidsmanagementsysteem beschikbaar en onderhoudt deze.

1.2.4 Het management maakt bovenstaande kenbaar binnen de endoscopieafdeling.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 27

3

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.2.3 Voorbeelden hiervan op endoscopieafdelingen zijn:

> voldoende financiële middelen om de doelstellingen te behalen

> voldoende gelegenheid om medewerkers te scholen

> mogelijkheden om specifieke medewerkers te trainen op bepaalde

taakstellingen

> tijd

> kennis

> voldoende (reserve) materialen (zoals apparatuur gebruikt voor het

onderzoek en ondersteunde apparatuur zoals computers, wasmachines

voor de scopen)

> passende ruimte om de werkzaamheden uit te voeren

> technische ondersteuning.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 28

3

4

5

6

7

8

9

<

Normen

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.3 Identificatie risicovolle processen

Doel

Het is duidelijk welke processen risicovol zijn voor een patiënt op een

endoscopieafdeling. Deze processen zijn beschreven.

Normen

1.3.1 De endoscopieafdeling legt vast welke primaire en ondersteunende processen die

gerelateerd zijn aan de patiënt, kritisch zijn voor het endoscopisch onderzoek

en/of de endoscopische behandeling. De afdeling beschrijft deze. Dit betreft ten

minste:

> het primaire proces:

> de intake van de patiënt

> de voorbereiding van de patiënt op het onderzoek of de behandeling

> de uitvoering van het onderzoek of de behandeling

> de overdracht naar andere afdelingen

> de nazorg.

> omgeving en materiaal:

> het voorraadbeheer

> de werkomgeving

> scopenbeheer:

> vervanging

> onderhoud

> desinfectie

> eventueel transport (bijvoorbeeld bij centrale sterilisatie).

> medewerkers:

> de planning van de medewerkers

> de bevoegd- en bekwaamheden voor de taken die uitgevoerd worden.

> inkoop/uitbesteding:

> de aanschaf en het onderhoud van apparatuur.

> documentatie en administratie:

> het beheer van en de toegangsrechten tot medische gegevens.

> samenwerking met derden (ketenpartners):

> afspraken met interne en externe verwijzers.

1.3.2 De (proces)beschrijvingen zijn in samenhang met de missie en de visie op het

veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling (zie ook 1.1.1).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 29

3

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.3.1/1.4.1 Professionals doen iedere dag hun best om efficiënt en veilig te werken. Vaak wordt

gedacht dat ‘als men maar volgens de afgesproken’ landelijke richtlijnen werkt, de

verleende zorg per definitie ‘goed en veilig’ is. Op een afdeling waar men structureel

aan veiligheid werkt en een veiligheids managementsysteem ingevoerd heeft, denkt

men echter ook vooraf na over de risico’s die aanwezig zijn. Het uitvoeren van

endoscopie onderzoeken en/of -behandelingen brengt nu eenmaal risico’s met zich

mee. Dit is inherent aan het type onderzoek en/of behandeling.

In een veiligheidsmanagementsysteem gaat men op zoek naar de ‘gaten in de kaas’:

wat kan ervoor zorgen dat er een onveilige/niet wenselijke situatie voor de patiënt

ontstaat? En vervolgens: welke maatregelen kunnen we nemen om ervoor te zorgen

dat er geen onveilige situatie voor de patiënt ontstaat?

Het is dus van belang dat de endoscopieafdeling nadenkt over wat deze risicovolle

processen zijn en deze processen beschrijft. Een werkwijze voor deze processen kan

dan uitgewerkt worden via norm 2.2.6.

Risicovolle processen kunnen aan het licht komen door:

> te kijken naar trends in de registraties van incidenten (Veilig Incident Melden,

VIM), klachten en complicaties

> in teamverband na te denken over de mogelijke risico’s (bijvoorbeeld door

middel van brainstormen of brainwriten)

> gebruik te maken van landelijke inventarisaties (zie de uitwerking in de

bijlage) en dit te vertalen naar de situatie op de endoscopieafdeling

> uitkomsten uit evaluaties met patiënten of cliëntervaringsonderzoeken.

In de geschetste casus in de inleiding van deze rubriek wordt reactief ingegrepen: twee

dagen later dan gepland, vond alsnog een ongecompliceerde pneumodilatatie plaats.

Het was voor de patiënt nog beter geweest als er van tevoren een risicoanalyse op het

voorraadbeheer uitgevoerd was. Dan was bijvoorbeeld aan het licht gekomen dat het

afwezig zijn van een gecoverde oesophagusstent bij een pneumodilatie onaccepta-

bele risico’s met zich mee kan brengen. De analyse had de oorzaken van dit risico (in

dit geval: gebruik van de stent bij een stenoserend oesophaguscarcinoom twee dagen

eerder) aan het licht gebracht.

De HKZ-norm doet geen uitspraak over welke maatregelen genomen moeten worden

om dit risico te beheersen of te elimineren. Het gaat erom dat de afdeling hierbij

de (landelijke) richtlijnen volgt of, indien deze niet aanwezig zijn, de maatregelen

doorvoert die het meest geschikt zijn voor de eigen endoscopieafdeling.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 30

3

4

5

6

7

8

9

<

Normen

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4 Prospectieve risico-inventarisatie en -analyse

Doel

Inzicht hebben in mogelijke risico’s en voorkomen van problemen door het nemen van

gepaste maatregelen ten aanzien van deze risico’s.

Normen

1.4.1 Met vooraf vastgestelde frequentie en op basis van prioritering voert de endosco-

pieafdeling een risico-inventarisatie en –analyse uit van de in 1.3.1 beschreven

processen. Dat doet de afdeling in ieder geval voorafgaand aan relevante

wijzigingen (zie ook 3.1.5).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 31

3

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

1

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

Toelichting

1.4.1 In norm 1.3.1 zijn de risicovolle processen geïdentificeerd. Een volgende

stap is beoordelen welke van deze processen de meeste risico’s voor de

veiligheid van patiënten geven. Zo kan er een prioritering plaatsvinden van

de te analyseren processen. De classificatie van mogelijke fouten of risico’s

kan plaatsvinden met een risicomatrix. Een voorbeeld van een risicomatrix

is opgenomen in bijlage II. Met deze matrix vindt een weging plaats van de

risico’s (in het HKZ-werkboek 'Focus op veiligheid' wordt deze systematiek

verder uitgelegd).

Bij wijzigingen moet de organisatie opnieuw nadenken over mogelijke risico’s.

Voorbeelden van wijzigingen zijn: verhuizing van een endoscopieafdeling naar

een andere locatie, de start van een nieuwe behandelwijze of invoering van

een nieuwe methode voor het reinigen van de scopen.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 32

4

5

6

7

8

9

<

Normen

1

2

3

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.2 De afdeling bepaalt vooraf een geschikte methode voor het uitvoeren van

risicoanalyses.

1.4.3 De risicoanalyses worden uitgevoerd door een deskundig multidisciplinair team.

Interpretatie:

1.4.2 Een geschikte methode voor het uitvoeren van een risico-inventari-

satie en -analyse bevat in ieder geval de volgende elementen:

> de identificatie van alles wat fout kan gaan

> de classificatie van de mogelijke fouten (de ernst van de fout maal

de kans van de fout)

> de afweging welke fouten verder onderzocht moeten worden en

waarvoor maatregelen getroffen moeten worden.

1.4.3 Hiermee wordt bedoeld dat een multidisciplinaire samenstelling

beoogd wordt zodat alle relevante betrokken disciplines van de

afdeling vertegenwoordigd zijn

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 33

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

1

2

3

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.2 Enkele voorbeelden van methoden om een prospectieve risicoanalyse uit te

voeren zijn: (H)FMEA (= SAFER) en Bow-Tie.

HFMEA staat voor Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. HFMEA is

een methode voor prospectieve risicoanalyse, waarbij een proces geheel in

kaart wordt gebracht. Alle manieren waarop het proces kan falen (‘failure

modes’ of ‘faalwijzen’) worden systematisch benoemd en beoordeeld op

hun potentiële effect. Vervolgens worden maatregelen bedacht die de kans

op ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen of het effect ervan

kunnen beperken. In 2006 is HFMEA naar het Nederlands vertaald als Scenario

Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s (SAFER). Meer informatie over

SAFER is te vinden op: http://www.umcutrecht.nl/subsite/Patientveiligheid/

VMS/Risicoinventarisatie/Wat-is-SAFeR.htm of in het HKZ-werkboek ‘Focus op

veiligheid’.

Bow-Tie komt van het Engelse woord voor ‘vlinderdas’, omdat het model

de vorm van een vlinderdas heeft. De Bow-Tie methode is een kwalitatieve

methode voor risico analyse. Hiermee wordt op een systematische en efficiënte

wijze een beeld verkregen van de risico’s die in een organisatie aanwezig zijn

en van de preventieve en herstel maatregelen die hierop (kunnen) worden

ingezet. De Bow-Tie methode wordt met behulp van een voorbeeld in bijlage

III verder toegelicht.

De norm schrijft niet voor dat een bepaalde methode gebruikt moet worden.

Wel beoogt de norm dat een risicoanalyse in ieder geval bestaat uit de

elementen die beschreven worden in de interpretatietekst van norm 1.4.2.

1.4.3 De gewenste samenstelling van het multidisciplinaire team hangt af van het

proces dat geanalyseerd wordt. Voor het proces ‘sederen van een patiënt bij een

endoscopisch onderzoek en/of behandeling’ kan het team bijvoorbeeld

bestaan uit:

> een endoscopie arts

> een endoscopieverpleegkundige

> een patiënt (en vertegenwoordiger)

> een anesthesiemedewerker

> een medewerker van de uitslaapruimte

> een secretariële medewerker.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 34

4

5

6

7

8

9

<

Normen

1

2

3

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.4 De afdeling definieert, op basis van de door haar uitgevoerde risicoanalyse, wat

nodig is voor een veilige endoscopiebehandeling. Hierbij hanteert zij de wet- en

regelgeving en de richtlijnen vanuit de NVMDL en de V&VN MDL (zie ook 2.2.6).

1.4.5 De afdeling legt bovenstaande vast.

Interpretatie:

1.4.4 Op basis van de afweging van de risicoanalyse besluit de afdeling een

risico te accepteren, te elimineren of te beheersen.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 35

6

7

8

9

2

4

5

>

Toelichting

3

1Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem

1.4.4 Deskundigen vanuit de endoscopiebranche hebben een aantal risicoanalyses

uitgevoerd om een globaal beeld te krijgen van de belangrijkste veiligheids-

risico’s op endoscopie afdelingen. De risicoanalyses brachten ook in kaart

welke werkwijzen minimaal nodig zijn om risico’s weg te nemen of te

beheersen.

Meer informatie over de uitgevoerde risicoanalyses en de resultaten uit deze

analyses is te vinden in bijlage IV.

Endoscopieafdelingen kunnen de uitkomsten van de analyses onder meer

gebruiken om na te gaan in hoeverre deze weergave overeenkomt met de

situatie op de eigen afdeling.

Hierbij is het raadzaam iemand te betrekken van de afdeling Kwaliteit die

kennis heeft van risicoanalyses en de Bow-Tie methode.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 36

5

6

7

8

9

<

Normen

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1

2

3

4

1.5 Documentatie

Doel

De samenhang in het veiligheidsmanagementsysteem zichtbaar maken en de

documenten actueel houden.

Normen

1.5.1 De endoscopieafdeling heeft een handboek waarin zijn opgenomen:

a. Het veiligheidsbeleid van de endoscopieafdeling inclusief doelstellingen en

indicatoren (zie normen 1.1.1, 1.1.4, 1.1.5).

b. De afdelingsstructuur, de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden

binnen de endoscopieafdeling en de middelen die nodig zijn voor het veilig-

heidsmanagementsysteem (zie 1.2.2).

c. De primaire en ondersteunende processen die gerelateerd zijn aan de patiënt

en die kritisch zijn voor het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

behandeling (zie 1.3.1).

d. De protocollen, procedures, richtlijnen en/of werkwijzen (zie 2.2.6).

e. Een procedure voor de beheersmaatregelen van documenten.

f. Een procedure voor veilig en efficiënt melden en hoe te handelen bij

verplichte meldingen aan de Inspectie voor de Gezondsheidszorg (zie 2.4.1

en 2.4.2).

g. Het handelen bij afwijkingen en de registratie van afwijkingen, signalen en

klachten.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 37

5

6

7

8

9

>

Toelichting

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1

2

3

4

Toelichting

1.5.1 Op sommige endoscopieafdelingen is al een (kwaliteits-) managementsysteem

aanwezig. Dat betekent bijvoorbeeld dat er geen apart handboek voor veiligheid

opgesteld hoeft te worden als er al een handboek voor een (kwaliteits-) manage-

mentsysteem aanwezig is. Veiligheidsmanagement wordt dan een onderdeel van

het bestaande managementsysteem.

De norm schrijft niet voor hoe het handboek eruit moet zien. Het handboek

is bijvoorbeeld niet per se een papieren verzameling van documenten, het kan

ook een digitaal documentatiesysteem zijn. Het handboek vormt het raamwerk

waarin in ieder geval staat hoe het veiligheidsmanagementsysteem is georgani-

seerd en op welke activiteiten het systeem betrekking heeft.

Qua omvang kan het handboek beperkt zijn. Het ‘boek’ informeert de

gebruikers dan bijvoorbeeld over de samenhang van de processen en het

veiligheidsbeleid in de vorm van een handleiding. Het handboek kan er ook

uitzien als een inhoudsopgave die verwijst naar alle essentiële documenten

van het veiligheidsmanagementsysteem, voor een digitaal systeem bijvoor-

beeld met behulp van (hyper)links.

In de normen wordt onderscheid gemaakt tussen ‘vastgesteld’ en ‘vastgelegd’.

Indien in de norm gesproken wordt over ‘vastgelegd’ wordt beoogd dat

de werkwijze ook gedocumenteerd is en dat relevante medewerkers op de

hoogte zijn van de vindplaats. Alles wat vastgelegd moet zijn, moet schrifte-

lijk kunnen worden aangeleverd bij een externe toetsing. Indien er gesproken

wordt over ‘vastgesteld’ hoeft de afdeling de werkwijze niet per se te documen-

teren.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 38

5

6

7

8

9

<

Normen

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1

2

3

4

h. Registraties van:

1. competenties van medewerkers (zie 2.2.1)

2. afwijkingen, signalen en klachten (zie 2.2.6)

3. complicaties (zie 2.4.3)

4. de uitgevoerde prospectieve risico-inventarisaties en -analyses (zie 1.4.1)

5. de uitgevoerde risicoanalyse op individueel patiëntniveau (zie 2.3.1, 2.3.2)

6. de uitgevoerde retrospectieve risicoanalyses (zie 3.1.6)

7. het functioneren van medewerkers als het gaat over patiëntveiligheid

(3.1.4)

8. de ervaring van de patiënt met betrekking tot de veiligheid van het

endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling (zie 3.1.2)

9. de ervaring van de medewerkers en de eventuele ketenpartners met

betrekking tot de veiligheid van de endoscopiebehandeling (zie 3.1.3)

10. de resultaten uit de interne audits gericht op patiëntveiligheid

(3.2.1 en 3.2.3)

11. de directiebeoordelingen (zie 4.2.4).

i. De maatregelen en besluiten die voortvloeien uit de prospectieve risico-

inventarisaties en -analyses, de individuele risicoanalyse en de retro spectieve

risicoanalyses (zie 1.4.4, 2.3.4, en 4.1.1).

j. Een procedure voor het intern auditen van patiëntveiligheid (3.2.1 en 3.2.2).

k. Een overzicht van de normen die beargumenteerd worden uitgesloten.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 39

5

6

7

8

9

>

Toelichting

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1

2

3

4

1.5.1.h.3 Voor MDL-artsen is er een landelijke complicatieregistratie waarin zij hun

complicaties melden. Overige artsen die endoscopieën uitvoeren moeten

complicaties registreren volgens de richtlijnen van hun eigen beroeps-

vereniging of via het ZIS-systeem van het ziekenhuis.

1.5.1.h.7 Een afdeling kan zelf besluiten en in een procedure vastleggen welke

medewerker verantwoordelijk is voor het handelen bij afwijkingen.

Bij afwijkingen moet men niet denken aan lichamelijke afwijkingen (zoals

een poliep) die tijdens een endoscopisch onderzoek of de endoscopische

behandeling worden gevonden. Bij afwijkingen gaat het om alles wat niet

overeenkomt met de geplande en afgesproken zorg- en/of dienstverlening of

niet voldoet aan de verwachtingen, wensen en/of behoeften van de patiënt.

1.5.1.k Het kan voorkomen dat in verband met de omvang of de aard van een

endoscopie afdeling bepaalde normen niet (volledig) van toepassing zijn.

Indien dit het geval is, kunnen deze normen beargumenteerd (gedeeltelijk)

uitgesloten worden. Een voorbeeld hiervan is norm 2.2.6 die stelt dat er een

protocol, richtlijn en/of werkwijze vastgesteld en geïmplementeerd moet zijn

ten aanzien van bijvoorbeeld vrijheidsbeperkende maatregelen. Stel dat het

op uw afdeling nooit voorkomt dat er vrijheidsbeperkende maatregelen

getroffen worden, dan kan deze norm beargumenteerd worden uitgesloten.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 40

5

6

7

8

9

<

Normen

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1

2

3

4

1.6 Beheersing van documentatie

Doel

De herkomst en status van de documenten is voor iedereen duidelijk. De afdeling

voorkomt dat medewerkers werken met verouderde of niet vastgestelde documenten.

Normen

1.6.1 a. De endoscopieafdeling beheerst de documenten die vereist zijn voor het

veiligheidsmanagementsysteem (zie ook 1.5.1).

b. De endoscopieafdeling heeft in een procedure vastgelegd welke beheersings-

maatregelen nodig zijn voor documenten.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 41

3

5

6

7

8

9

>

Toelichting

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1

4

Toelichting

1.6.1.b In een procedure kan een afdeling onder meer de volgende zaken beschrijven:

> hoe de documenten beoordeeld en goedgekeurd worden voor de (her)

uitgave

> hoe de documenten geactualiseerd worden

> hoe de veranderingen en de actuele revisiestatus van de documenten

geïdentificeerd worden

> wat de werkwijze is bij documenten van externe oorsprong

> wat de werkwijze is ten aanzien van vervallen documenten.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 42

5

6

7

8

9

<

Normen

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem1

2

3

4

1.7 Beheersing van registraties

Doel

Registraties worden op een juiste wijze verzameld en bewaard zodat zij betrouwbare

input leveren (zie 1.5.1.8).

Normen

1.7.1 a. De endoscopieafdeling zorgt ervoor dat de registraties worden bijgehouden

en beheerst.

b. De endoscopieafdeling heeft in een procedure vastgelegd welke

beheersingsmaatregelen nodig zijn voor de registraties.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 43

3

5

6

7

8

9

>

Toelichting

2

Rubriek 1:

PLAN: Basis- en randvoorwaarden van het veiligheidsmanagementsysteem 1

4

Toelichting

1.7 Bij beheersing van registraties kan gedacht worden aan:

> waar en hoe registraties opgeslagen worden

> welk medium hiervoor gebruikt wordt

> wat de bewaartermijn is en hoe de registraties vernietigd worden

> wie (welke medewerker) wat (welk item) registreert.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 44

3

5

6

7

8

9

<

Normen

2

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

4

1

Deze rubriek bevat de ‘Do’-fase van de PDCA-cyclus. De normen in deze rubriek

gaan over de uitvoering van de activiteiten in het kader van veiligheidsmanage-

ment. Uitgangspunt is dat het management van de endoscopieafdeling het werken

aan veiligheid aanjaagt en een duidelijke voorbeeldrol heeft in het bevorderen van

de veiligheidscultuur. De risicoanalyse wordt hier uitgevoerd op patiëntniveau. Eén

van de belangrijke elementen van een veiligheidsmanagementsysteem is het Veilig

Melden. Door inzicht te krijgen in wat er mis gaat en dus ook in wat er goed gaat, kan

een afdeling veiligheid naar een hoger niveau tillen. Om een realistisch beeld te krijgen

van de afdeling is het van belang dat medewerkers zich veilig genoeg voelen om (bijna)

fouten te melden.

2. 2.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 45

3

5

6

7

8

9

>

Toelichting

2

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

4

1

Casuïstiek over professioneel handelen (norm 2.2.6.e):

Patiëntverwisseling

Twee patiënten met dezelfde achternaam zijn opgenomen op de afdeling MDL.

Om verwarring te voorkomen hebben de medewerkers deze patiënten naast elkaar

gelegd. Een van beide, de patiënt met de ERCP-indicatie, is hardhorend. De afdeling

ziekenvervoer noemt op zaal de achternaam van de patiënt, waarop een van beide,

niet hardhorend, reageert. Ziekenvervoer brengt deze patiënt, met dossier, naar de

ERCP-kamer. Daar aangekomen wordt de naam gecontroleerd aan de hand van de

gegevens in het dossier. Deze blijkt correct. Het polsbandje van patiënt is bedekt

door een infuusverband. Aangezien het dossier de indicatie beschrijft, de patiënt de

naam heeft als vermeld op het dossier en geen vragen stelt omtrent zijn vervoer en

onderzoek, volgt een ongecompliceerde ERCP. Hierbij wordt een volstrekt normaal

pancreaticobiliair systeem gevonden. Dit komt niet overeen met eerdere beeldvor-

ming. Inmiddels vragen medewerkers van de afdeling MDL zich af waarom de patiënt

die op ERCP wacht nog niet is opgehaald.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 46

<

Normen

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem1

2

3

4

5

6

7

8

9

2.1 Het management

Doel

Het management neemt een duidelijke voortrekkersrol en heeft een voorbeeldfunctie

op het gebied van patiëntveiligheid.

Normen

2.1.1 Het management van de endoscopieafdeling is verantwoordelijk voor het

bevorderen van de veiligheidscultuur.

2.1.2 Het management van de endoscopieafdeling bevordert dat medewerkers van de

afdeling zich bewust zijn van de wijze waarop:

a. het risicovolle karakter van hun handelen de veiligheid van de zorgverlening

kan beïnvloeden

b. zij bijdragen aan de veiligheidsdoelstellingen.

2.1.3 Het management van de endoscopieafdeling maakt bovenstaande

(zie 2.1.1 en 2.2.2) aantoonbaar.

2.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 47

8

9

>

Toelichting

1

2

3

4

5

6

7

Toelichting

2.1.1 Veiligheidscultuur is een subjectief begrip, toch is het essentieel voor de

borging van een veiligheidsmanagementsysteem in een organisatie. In een

veilige cultuur durven medewerkers de fouten die zij gemaakt hebben te

melden. Voordat aan een veiligheidscultuur gewerkt kan worden, is het van

belang om in kaart te brengen wat de heersende veiligheidscultuur is op de

afdeling. Hiervoor zijn verschillende instrumenten ontwikkeld. Voorbeelden

hiervan zijn:

> IZEP (Instrument voor Zelfevaluatie van de patiëntveiligheidscultuur)

> COMPaZ- enquête.

Meer informatie over IZEP en COMPaZ is te vinden op de site van vms-zorg:

http://vmszorg.nl/Veiligheidsmanagementsysteem/Beleid-en-organisatie/Tools_

Extras/compaz

2.1.2 Het management kan een veiligheidscultuur bevorderen door de medewerkers

te informeren over de ‘blamefree’-methodiek ten aanzien van melden. Ook

helpt het om in teamverband te discussiëren over wat ‘een veilige cultuur’ is

(ook hiervoor kan het IZEP-instrument gebruikt worden) en over wat ‘veilig

werken’ op een endoscopie afdeling inhoudt. Ook kan het team bespreken hoe

iedereen hieraan kan bijdragen. Daarbij is het belangrijk dat het management

zelf het goede voorbeeld geeft.

2.1.3 Het management moet dit aantonen zodat het ook getoetst kan worden.

Om te toetsen of het management van een endoscopieafdeling de veiligheids-

cultuur bevordert kan de organisatie onder meer onderzoeken:

> of het management voorbeeldgedrag vertoont. Meldt het management haar

eigen fouten? Loopt zij wel eens mee met veiligheidsrondes? Is zij betrokken

bij de interne en externe audit?

> de manier waarop medewerkers gestimuleerd worden om fouten te melden.

> of medewerkers op de hoogte zijn van de regels met betrekking tot het

Veilig Melden, voor de endoscopieafdelingen is het Beleidsdocument Veilig

Melden5 leidend.

> wat de endoscopieafdeling doet met meldingen. Hoe en hoe snel krijgt de

melder een terugkoppeling en worden er verbetertrajecten gestart na een

melding?

5 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst e.a., ‘Beleidsdocument Veilig

Melden’, 2007, <www.minvws.nl/Convenanten>.

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 48

7

8

9

<

Normen

1

2

3

4

5

6

2.2 Professioneel handelen

Doel

De medewerkers zijn en blijven bevoegd en bekwaam en werken conform de laatste

inzichten en afspraken die geldend zijn in de endoscopiebranche.

Normen

2.2.1 De endoscopieafdeling zorgt ervoor dat medewerkers (waaronder ook tijdelijke

medewerkers) over de benodigde competenties beschikken en registreert dit.

2.2.2 De endoscopieafdeling ziet erop toe en bevordert dat medewerkers zorg dragen

voor beroepsregistratie en (her)registratie.

2.2.3 De medewerkers die voorbehouden en/of risicovolle handelingen uitvoeren, zijn

bevoegd en bekwaam.

2.2.4 De endoscopieafdeling toetst met een vastgestelde methode het professioneel

handelen ten aanzien van risicovolle handelingen (zie ook 3.1.5).

2.2.5 De medewerkers werken met protocollen, richtlijnen, en/of werkwijzen voor

zover de veiligheid van het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

behandeling dit vereist.

Interpretatie:

2.2.1 Artsen die endoscopieën uitvoeren moeten bekwaam en bevoegd

blijven conform de wet BIG. Voor de MDL-artsen is een minimum

aantal verrichtingen voorgeschreven. Zij moeten zich conformeren aan

de eis tot herregistratie bij hun wetenschappelijke vereniging, zowel

met betrekking tot scholing als met betrekking tot het aantal verrich-

tingen.

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 49

8

9

>

Toelichting

1

2

3

4

5

6

7

Toelichting

2.2.4 De endoscopieafdeling bepaalt zelf hoe zij de toetsing van het professioneel

handelen vormgeeft. Bijvoorbeeld door intercollegiale toetsing, intervisie of

als onderdeel van het interne auditprogramma. Tijdens intercollegiale toetsing en

intervisie kan worden beoordeeld of medewerkers patiënten correct bejegenen,

of zij zich houden aan gemaakte afspraken binnen de beroepsvereniging en of

zij medische/verpleeg kundige handelingen volgens protocol, richtlijn of

werkwijze uitvoeren. Dit laatste is ook te toetsen tijdens de interne audits.

2.2.5 Voor sommige zaken moet de endoscopieafdeling een protocol, richtlijn

en of werkwijze vastgesteld en ingevoerd hebben. Het is hierbij nadrukkelijk niet

2.2.6 de bedoeling dat alles beschreven wordt. De norm beoogt hier ruimte aan de

professionele autonomie te laten. Indien in de norm wordt gesproken over

‘vaststellen’ wordt slechts beoogd dat er binnen de organisatie overeenstem-

ming is over de manier waarop iets uitgevoerd wordt. De werkwijze is dan

bepaald en bekend bij de relevante medewerkers.

In de uitgewerkte risicoanalyses werden maatregelen geformuleerd. In de

opsomming onder norm 2.2.6 zijn de maatregelen opgenomen die als ‘sterk’

aangeduid werden.

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 50

9

<

Normen

1

2

3

4

5

6

7

8

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6 De endoscopieafdeling heeft in elk geval voor de volgende zaken, indien van

toepassing conform wet- en regelgeving, een protocol, richtlijn (indien van

toepassing vanuit de NVMDL en de V&VN MDL) en/of werkwijze vastgesteld en

geïmplementeerd:

a. de communicatie met en de informatie aan patiënten over:

> het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling

> eventuele alternatieve behandelingen

> de voorbereiding voor het onderzoek

> de mogelijke risico’s en complicaties

> hoe te handelen bij complicaties

> de bereikbaarheid van de endoscopieafdeling.

b. de medische/verpleegkundige intake; hierin is ten minste aandacht voor:

> het medicatiegebruik

> sociale context (bijvoorbeeld de oudere of minderjarige patiënt)

> de voorbereiding van het onderzoek

> de sedatie (indien van toepassing)

> de nazorg.

c. een (digitale) aanvraagprocedure

d. verwijscriteria voor de verwijzers

e. een time-out procedure, ten minste voor risicovolle procedures

Interpretatie:

2.2.6.a Dit gebeurt bij voorkeur door middel van een brochure van de

NVMDL.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 51

8

9

>

Toelichting

1

2

3

4

5

6

7

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6.a Indien beschikbaar voor het soort onderzoek/behandeling, krijgt de patiënt

een ‘patiëntveiligheidskaart’ die is ontwikkeld door de Crohn en Colitis

Ulcerosa patiëntenvereniging (CCUVN). Patiëntveiligheidskaarten zijn een

initiatief van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). De

kaarten zijn op te vragen via www.mijnzorgveilig.nl

De genoemde zaken dienen zoveel mogelijk tijdens het spreekuur op de

polikliniek aan de orde te komen en niet pas voorafgaand aan de endoscopie.

2.2.6. Het is niet aan de endoscopieafdeling, maar aan de verwijzende hoofd-

a-b be handelaar om de patiënt te informeren over alternatieve behandelingen.

2.2.6.b Het doel van de intake is dat de endoscopist informatie verkrijgt over de

genoemde items. Het is de verantwoordelijkheid van de endoscopist zelf dat

hij/zij beschikt over deze informatie. De endoscopieafdeling kan zelf

besluiten op welke manier de medische/verpleegkundige intake wordt

uitgevoerd.

2.2.6.b Nazorg kan op meerdere niveaus plaatsvinden. Directe patiëntgebonden nazorg

(nazorg) vindt bijvoorbeeld plaats in de vorm van de medische/verpleegkundige

nazorg direct aansluitend aan het onderzoek, en het contact met de patiënt na

ontslag. Op een andere niveau vindt nazorg bijvoorbeeld plaats door middel

van het contact met de verwijzer.

2.2.6.e In de casus bij de inleiding van deze rubriek wordt het belang van het

hanteren van een goede time-out procedure zichtbaar. Zou deze goed

uitgevoerd zijn, dan waren de twee patiënten niet verwisseld en had de juiste

patiënt een ERCP ondergaan.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 52

9

<

Normen

1

2

3

4

5

6

7

8

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

f. de planning

> onderzoeken/behandelingen

> personeel

g. het handelen bij en de registratie van afwijkingen, incidenten, signalen,

klachten en complicaties

h. het recht op informatie bij afwijkingen, incidenten en complicaties (zie ook

2.2.6)

i. het handelen in geval van een crisissituatie

j. het oefenen met en zonodig bijstellen van het calamiteitenplan

k. de opvang van patiënten en medewerkers na afwijkingen of calamiteiten

l. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de endoscopieafdeling voor

patiënten tijdens en buiten kantooruren

m. het wachtlijstmanagement:

a. de wachttijden (of wachtlijsten)

b. en de wijze van handelen bij wachtlijsten

Interpretatie:

2.2.6.h Hier wordt beoogd dat de betrokken zorgverlener met de patiënt (of

de nabestaanden) communiceert als iets anders loopt dan bijvoorbeeld

afgesproken of gepland is. Indien van toepassing kan er ook informatie

gegeven worden aan andere afdelingen, bijvoorbeeld als er door over-

belasting van de planning een uitloop op andere afdelingen ontstaat.

De cliënt of eventueel diens wettelijk vertegenwoordiger wordt bij een

incident dat tot schade heeft geleid, zo snel mogelijk geïnformeerd.

Dit gebeurt uiterlijk binnen 24 uur. Indien er sprake is van potentieel

vermijdbare schade erkent de zorgaanbieder dit en biedt de patiënt zijn

verontschuldigingen aan.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 53

8

9

>

Toelichting

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem 1

2

3

4

5

6

7

2.2.6.f Hierbij kan onder meer nagedacht worden over de volgende onderwerpen:

> hoe het agendabeheer op de endoscopieafdeling verloopt

> hoe gehandeld moet worden als de vraag het aanbod overschrijdt, bijvoor-

beeld het uitbreiden van het programma of de inzet van meer endosco-

pisten

> hoe te handelen indien er geen (volledige) aanvraag aanwezig is

> hoe de endoscopist, na de beoordeling van de aanvraag, beoordeelt dat het

onderzoek of de behandeling niet noodzakelijk is

> hoe de planning van de scopisten en de ondersteunende medewerkers op

elkaar wordt afgestemd en of er voldoende tijd ingeroosterd wordt voor

overige taken van medewerkers

> hoe er flexibiliteit in het programma wordt gecreëerd als er door omstan-

digheden extra gewerkt moet worden (bijvoorbeeld door uitloop van het

programma)

> hoe er qua planning omgegaan wordt met spoedonderzoeken/

spoedbehandelingen

> wat de criteria voor een spoedbehandeling zijn

> hoe er omgegaan wordt met een alternatieve planning als een onderzoek

niet door kan gaan

> een systeem voor automatische oproep bij noodzakelijke herhaling van het

onderzoek

2.2.6. Bij afwijkingen moet men niet denken aan afwijkingen die tijdens het endo-

g, h, k scopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling worden gevonden.

Bij afwijkingen gaat het om alles wat niet overeenkomt met de geplande en

afgesproken zorg- en/of dienstverlening of niet voldoet aan de verwachtingen,

wensen en/of behoeften van de cliënt.

2.2.6.i Bij een crisissituatie kan gedacht worden aan complicaties tijdens het endo-

scopisch onderzoek of de endoscopische behandeling, brand, stroomuitval et

cetera.

2.2.6.k De endoscopieafdeling kan ook een werkwijze hebben voor klachtenbemidde-

ling, waarmee een officiële klachtenprocedure mogelijk te voorkomen is.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 54

8

9

<

Normen

1

2

3

4

5

6

7

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

n. de interne en externe zorgcoördinatie

o. het voorschrijven, uitgeven en gebruik van geneesmiddelen, evenals de

opslag en de distributie ervan

p. sedatie (verlagen van staat van bewustzijn) en/of analgesie (pijnstilling)

q. vrijheidsbeperkende maatregelen

r. informatiebeveiliging

s. hygiënerichtlijn(en)

Interpretatie:

2.2.6.n De endoscopieafdeling heeft nagedacht over de interne zorgcoördinatie

(bijvoorbeeld met de uitslaapruimte en de verpleegafdeling) en externe

zorgcoördinatie (bijvoorbeeld met de verwijzer). Hierbij moet invulling

gegeven worden aan:

> communicatie en afstemming

> samenwerking

> overdracht

> (eind)verantwoordelijkheden

> frequentie en manier van evalueren (bijvoorbeeld met de indica-

tiestellers).

2.2.6.p De endoscopieafdeling werkt conform de Richtlijn sedatie en/

of analgesie door Maag-, Darm- en Leverartsen bij endoscopische

ingrepen. Dit is een landelijke richtlijn die geaccordeerd is door

het Nederlands Genootschap van artsen voor Maag-, Darm- en

Leverziekten (NG-MDL). Op de endoscopieafdeling moet tevens een

afgesproken werkwijze zijn voor de situatie waarbij een gesedeerde

patiënt zonder begeleiding naar huis gaat.

2.2.6.s De endoscopieafdeling werkt conform de WIP-richtlijnen (Werkgroep

Infectie Preventie) voor ziekenhuizen en conform de aanbevelingen

en de richtlijnen in Het Kwaliteitshandboek Reiniging en Desinfectie

Flexibele Endoscopen.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 55

4

7

8

>

Toelichting

2

3

5

6

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

9

1

2.2.6.n Een voorbeeld van een interne zorgcoördinator kan een andere afdeling binnen

het ziekenhuis zijn. Een voorbeeld van een externe zorgcoördinator kan een

huisarts of andere zorginstelling zijn.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 56

<

Normen

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

t. een inwerkprogramma waarin ook aandacht is voor patiëntveiligheid(sbeleid)

u. een verzuimprotocol

v. materialen en voorraad

Interpretatie:

2.2.6.t Het inwerkprogramma is afgestemd op de werkzaamheden die een

medewerker gaat uitvoeren. Onderdeel van het inwerkprogramma is

het thema veiligheid. Ook is er aandacht voor wat het aandeel van

iedere werknemer kan zijn in de patiëntveiligheid.

2.2.6.u Een werkwijze om ziekteverzuim onder medewerkers te verminderen

bevat:

> afspraken over deskundige vervanging

> inschakelen van een deskundige

> het bespreekbaar maken van ziekteverzuim tijdens overlegmo-

menten.

2.2.6.v De endoscopieafdeling draag er zorg voor dat:

> er voldoende materialen voorradig zijn

> er nagedacht is over de benodigde reservevoorraad van scopen

> er nagedacht is over de manier waarop spoedbestellingen verlopen

> er eisen zijn vastgesteld waaraan de voorraadruimte moet voldoen

> er een periodieke controle van de materialen wordt uitgevoerd

(bijvoorbeeld van de houdbaarheidsdatum)

> er voorafgaand aan het gebruik van materialen controle plaatsvindt

van de staat van het materiaal en de houdbaarheidsdatum

> er een werkwijze is voor scooptracing

> er een werkwijze is voor de recall van materialen

> voorafgaand aan de aanschaf van toebehoren die niet aansluiten bij

de scoop de compatibiliteit wordt nagegaan en dat deze compatibi-

liteit wordt getest voordat het materiaal in gebruik genomen wordt

> er voor de aanschaf van nieuwe materialen een pakket van eisen

wordt opgesteld

> er een vervangingsplan is met bijbehorend budget

> er afspraken met andere afdelingen worden gemaakt (technici,

röntgen), denk aan technici op afroep. Daar waar de afdeling

bepaalde zaken zelf niet kan regelen gelden inspanningsverplich-

tingen.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 57

>

Toelichting

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.6.v Voor de beschikbaarheid van technici op afroep moet de endoscopieafdeling

afspraken maken met de medisch technische afdeling. Soms is hiervoor ook de

inzet van een andere afdeling nodig, bijvoorbeeld wanneer een endoscopie op

de röntgenafdeling wordt uitgevoerd.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 58

9

<

Normen

1

2

3

4

5

6

7

8

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.2.7 De endoscopieafdeling screent de protocollen, richtlijnen en/of werkwijzen en

stelt deze bij n.a.v. de ontwikkelingen op het terrein van wet- en regelgeving en

kennisontwikkeling.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 59

9

>

Toelichting

1

2

3

4

5

6

7

8

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 60

4

5

6

7

8

9

<

Normen

1

2

3

2.3 Risico-inventarisatie en -analyse op individueel patiëntniveau

Doel

Het in kaart brengen van de individuele patiëntrisico’s voordat de behandeling start.

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 61

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

1

2

3

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

2.3.1 Uit de risicoanalyses die door deskundigen uit de endoscopiebranche uitgevoerd

en waren (zie bijlage IV) is gebleken dat een medische/verpleegkundige intake

2.3.3 voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

behandeling een sterke maatregel is voor het in kaart brengen van risico’s en het

tijdig nemen van maatregelen. Omdat de intake plaatsvindt voorafgaand aan het

onderzoek zijn er mogelijkheden om tijdig passende maatregelen te nemen. Zo

komt men tijdens het onderzoek voor zo weinig mogelijk verrassingen te staan.

Over aanvragen en indicaties moeten daarom in het kader van de zogenaamd

’open access’ goede afspraken gemaakt worden met de verwijzers c.q huisartsen.

2.3.4 Op grond van de risicoanalyse neemt de afdeling passende maatregelen.

Welke maatregelen dat zijn hangt af van de risico’s en van de patiënt. Het kan

gaan om de volgende maatregelen:

> > ontbrekende informatie opvragen bij onvolledige aanvraag of dossier

> > medicatiegebruik aanpassen

> > onderzoek/behandeling uitstellen als relevante medicatie of behandeling

niet tijdig is gestopt (bijvoorbeeld antistolling, ijzerpreparaten en ICD)

> > geven van informatie op maat (afgestemd op de patiënt en de vraag) als

informatie niet duidelijk is

> > regelen van sedatie bij veel angst

> > extra controles na het onderzoek.

2.3.5 De afdeling evalueert de maatregelen en beoordeelt of de maatregelen hebben

geleid tot het verlagen of voorkomen van de beschreven risico’s en/of dat de

gevolgen beperkt zijn gebleven.

Toelichting:

2.3 Waar het in rubriek 1 gaat om de risicoanalyses op procesniveau gaat het in

dit thema over het in kaart brengen van de mogelijke risico’s op (individueel)

cliëntniveau. De achterliggende gedachte hierbij is dat iedere patiënt uniek

is en dat de mogelijke risico’s per persoon verschillend kunnen zijn. Dat is

afhankelijk van de specifieke lichamelijke, psychische en/of sociale situatie

waarin iemand verkeert. Het gaat hier om de risico’s die de endoscopie-

afdeling kan voorkomen of waarvan de gevolgen beïnvloed kunnen worden.

Soms is het niet mogelijk om een volledige risico-inventarisatie op

individueel niveau uit te voeren, bijvoorbeeld bij een spoedbehandeling.

Het is dan van belang dat het binnen de afdeling duidelijk is welke gegevens

minimaal bekend moeten zijn.

Een risicoanalyse leidt over het algemeen tot preventieve maatregelen om

toekomstige veiligheidsproblemen voor te zijn. Een risicoanalyse kan leiden

tot het in beeld brengen van contra-indicaties waardoor besloten wordt om

een endoscopisch onderzoek of endoscopische behandeling niet te starten.

In norm 2.3.1 wordt beschreven welke onderwerpen de afdeling minimaal

moet onderzoeken op mogelijke risico’s voor de veiligheid van de patiënt. Op

grond van incidenten, uitkomsten van risicoanalyses, evaluaties en klachten

kan een uitbreiding van de onderwerpen noodzakelijk zijn.

In norm 2.3.2 wordt gekeken of de behandeling van de patiënt nog tot

specifieke risico’s geleid heeft die van belang zijn voor de nazorg en

dergelijke. Bijvoorbeeld: tijdens het onderzoek heeft een gesedeerde patiënt

een trage pols. De medewerker noteert dit in het patiëntendossier en draagt

dit over aan de uitslaapkamer. Vastlegging geschiedt alleen bij high-risk

ingrepen.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 62

4

5

6

7

8

9

2

3

Normen

2.3.1 Voor iedere individuele patiënt worden de risico’s vastgelegd in het patiënten-

dossier (zie ook 3.1.5). Dat gebeurt vóór de uitvoering en bij wijzigingen van het

endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische behandeling.

Voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

behandeling, of bij wijzigingen, wordt ten minste nagegaan of:

> de aanvraag door de verwijzer voor het onderzoek en/of behandeling

compleet en juist is

> de patiënt voor het juiste onderzoek is ingepland

> de patiënt informatie heeft gekregen en begrepen over:

> het soort onderzoek en het verloop van het onderzoek

> de wijze van voorbereiding

> mogelijke complicaties

> nazorg.

> het medisch dossier compleet en aanwezig is

> (indien van toepassing) de voorbereiding goed is verlopen, bijvoorbeeld door:

> opvolgen van de voorbereidingsadviezen.

> er specifieke risico’s zijn voor de patiënt bijvoorbeeld vanwege:

> leeftijd

> comorbiditeit

> medicatiegebruik

> angst voor het onderzoek

> sedatie.

2.3.2 Bij afronding dan wel beëindiging van het endoscopisch onderzoek en/of de

endoscopische behandeling worden voor iedere individuele patiënt de risico’s

bij even tuele nazorg en/of doorverwijzing vastgelegd in het patiëntendossier

(zie ook 3.1.5).

2.3.3 De risico-inventarisaties en -analyses worden uitgevoerd door middel van een

medische/verpleegkundige intake.

2.3.4 Op basis van de individuele risicoanalyse worden (preventieve) maatregelen

genomen.

2.3.5 De endoscopieafdeling meet en beoordeelt de effectiviteit van de maatregelen.

2.3.6 Bovenstaande wordt vastgelegd.

<

Normen

1

2

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 63

2

3

4

5

6

7

8

9

2.3.1 Hier gaat het om zorg- en/of dienstverlening aan de klinische patiënt die

gewijzigd kan worden. Op een endoscopieafdeling zal dit niet snel voorkomen

omdat een endoscopisch onderzoek/endoscopische behandeling niet zo

maar gewijzigd wordt (‘in plaats van een coloscopie zal geen bronchoscopie

uitgevoerd worden’). Dit gedeelte van de norm kan eventueel beargumenteerd

worden uitgesloten (zie ook 1.5.1.c).

De endoscopist moet zich ervan vergewist hebben of er risico’s bestaan voor de

patiënt. Voor een praktische invulling hiervan kan de endoscopist ervoor kiezen

om alleen risico’s te inventariseren en vast te leggen voor de high-risk ingrepen.

2.3.1 Uit de risicoanalyses die door deskundigen uit de endoscopiebranche

en uitgevoerd waren (zie bijlage 4) is gebleken dat een medische/verpleegkundige

2.3.3 intake voorafgaand aan het endoscopisch onderzoek en/of de endoscopische

behandeling een sterke maatregel is voor het in kaart brengen van risico’s en

het tijdig nemen van maatregelen. Omdat de intake plaatsvindt voorafgaand

aan het onderzoek zijn er mogelijkheden om tijdig passende maatregelen te

nemen. Zo komt men tijdens het onderzoek voor zo weinig mogelijk verras-

singen te staan. Over aanvragen en indicaties moeten daarom in het kader

van de zogenaamd ’open access’ goede afspraken gemaakt worden met de

verwijzers c.q huisartsen.

2.3.4 Op grond van de risicoanalyse neemt de afdeling passende maatregelen. Welke

maatregelen dat zijn hangt af van de risico’s en van de patiënt. Het kan gaan

om de volgende maatregelen:

> ontbrekende informatie opvragen bij onvolledige aanvraag of dossier

> medicatiegebruik aanpassen

> onderzoek/behandeling uitstellen als relevante medicatie of behandeling

niet tijdig is gestopt (bijvoorbeeld antistolling, ijzerpreparaten en ICD)

> geven van informatie op maat (afgestemd op de patiënt en de vraag) als

informatie niet duidelijk is

> regelen van sedatie bij veel angst

> extra controles na het onderzoek.

2.3.5 De afdeling evalueert de maatregelen en beoordeelt of de maatregelen hebben

geleid tot het verlagen of voorkomen van de beschreven risico’s en/of dat de

gevolgen beperkt zijn gebleven.

>

Toelichting

1

2

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 64

4

5

6

7

8

9

2

3

2.4 (Veilig) Melden

Doel

Medewerkers voelen zich veilig op de endoscopieafdeling om (bijna) incidenten te

melden en weten hoe en in welke situaties zij dit moeten doen.

Normen

2.4.1 De endoscopieafdeling hanteert een vastgelegde procedure voor veilig en

efficiënt melden. Dat gebeurt in overeenstemming met de geldende wet- en

regelgeving en met afspraken binnen de betreffende beroepsgroepen.

2.4.2 De endoscopieafdeling heeft vastgelegd hoe te handelen bij verplichte

meldingen aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

2.4.3 De endoscopieafdeling bouwt een gegevensbestand op waarmee inzicht wordt

verkregen in (structurele) afwijkingen, incidenten, complicaties en trends (zie

ook 2.2.6, 3.1.6).

2.4.4 De endoscopieafdeling maakt aantoonbaar dat de medewerkers melden zoals

afgesproken in de normen 2.4.1 en 2.4.2.

Interpretatie

Voor endoscopieafdelingen gelden de afspraken die vastgelegd zijn in het

convenant ‘Beleidsdocument Veilig Melden’6.

Ten minste de volgende zaken worden geregistreerd: de datum, het tijdstip

en de locatie van het optreden van het incident, de toedracht en mogelijke

oorzaken van het incident, de eventuele gevolgen voor de patiënt, de classi-

ficatie van de ernst van het vermoedelijke letsel, een korte omschrijving van

het incident en de maatregel die is genomen om herhaling te voorkomen.

6 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst e.a., ‘Beleidsdocument Veilig

Melden’, 2007, <www.minvws.nl/Convenanten>.

<

Normen

1

2

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 65

2

3

4

5

6

7

8

9

Toelichting

2.4 Om patiëntveiligheid te verbeteren is het onder meer van belang incidenten te

melden en te analyseren. Een goede meldingsprocedure is dan ook een nood-

zakelijk onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem. Om een meldings-

systeem goed te laten werken, moet aan een aantal randvoorwaarden worden

voldaan.

Een van de randvoorwaarden is dat medewerkers zich veilig genoeg voelen

om incidenten te durven melden. Meldingssystemen worden daarom niet

gebruikt voor het nemen van maatregelen tegen een individuele melder. In

2005-2006 heeft de beleidsafdeling van de KNMG, in opdracht van ZonMw,

het onderzoek ‘Melden van incidenten in de gezondheidszorg’ uitgevoerd. Dit

onderzoek had als doel het in kaart brengen van de voorwaarden die nood-

zakelijk c.q. bevorderlijk zijn voor het goed functioneren van systemen voor

het melden van incidenten. In het ‘Beleidsdocument’ zijn de belangrijkste

conclusies en aanbevelingen van het onderzoek bijeen gebracht.

Het beleidsdocument wil zorginstellingen duidelijk maken wat het kader voor

Veilig Incident Melden is en welke voorwaarden zij in acht moeten nemen

bij het invoeren van decentrale meldingssystemen. In februari 2007 hebben

brancheorganisaties uit de ziekenhuissector zich achter het beleidsdocument

geschaard.

Met ‘trend’ wordt de richting van een bepaalde ontwikkeling bedoeld. Uit

het gegevensbestand kan bijvoorbeeld blijken dat er gedurende een bepaalde

periode structureel dezelfde incidenten plaatsvinden door gebrek aan

personeel. Hieraan moet een endoscopieafdeling dan iets doen.

2.4.4 De endoscopieafdeling maakt aantoonbaar dat medewerkers zich bij het

optreden van een incident hebben afgevraagd of er sprake is van een verplichte

melding (aan de IGZ). Een voorbeeld van hoe dit in het systeem geborgd kan

zijn is het gebruik van een beslisboom (‘wat doe ik bij welk incident?’).

>

Toelichting

1

2

Rubriek 2:

DO: Uitvoering van het veiligheidsmanagementsysteem

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 66

4

5

6

7

8

9

2

3

Deze rubriek gaat over het meten en analyseren van de verzamelde gegevens op het

gebied van veiligheid. De endoscopieafdeling kijkt of de gestelde doelen in het kader

van patiëntveiligheid behaald zijn en analyseert bijvoorbeeld gegevens uit evaluaties

met patiënten over de ervaren veiligheid, de resultaten van risicoanalyses en de

toetsing van het professioneel handelen. Op basis van de analyses gaat de afdeling

verbetermaatregelen doorvoeren. Voor de uitvoering van deze stappen is de betrokken-

heid van de professional en het management van groot belang.

<

Normen

1

2

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

CHECK

Analyseren, evalueren en verbeteringen doorvoeren.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 67

2

4

5

6

7

8

9

3

Casuïstiek over meten en analyseren (norm 3.1.6)

Tijdens een spoedscopie die op de intensive care plaatsvindt wordt een bepaalde

scoop gebruikt. De patiënt die die scopie ondergaat ligt geïsoleerd op een kamer

vanwege een MRSA-besmetting. Na de spoedscopie wordt alles opgeruimd en

brengen de endoscopist en de verpleegkundige de spoedkar terug naar de endosco-

pieafdeling, maar echter zonder scoop. Een paar dagen later brengt een arts van de

intensive care de gebruikte scoop naar de endoscopieafdeling. Daar was de scoop

niet gemist, en bij de patiënt was de gebruikte scoop blijven liggen zonder dat het

iemand was opgevallen.   

Het voorval wordt besproken in het team, en door de veilige cultuur die er heerst

is het mogelijk om hier een VIM-melding van te maken. De melding wordt onder

de loep genomen en de afdeling treft maatregelen om dit soort voorvallen in de

toekomst te voorkomen.

>

Toelichting

2

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 68

2

4

5

6

7

8

9

3

<

Normen

1

2

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

3.1 Meten en analyseren

3.1.1 De endoscopieafdeling meet volgens een vastgestelde frequentie, methode en

indicatoren of de gewenste doelen in het kader van patiëntveiligheid zijn bereikt

(zie ook 1.1.4, 1.1.5).

3.1.2 De endoscopieafdeling meet volgens een vooraf vastgestelde frequentie en

methode hoe de patiënt de veiligheid van de zorgverlening ervaren heeft (zie

ook 3.1.5).

3.1.3 De endoscopieafdeling meet volgens een vooraf vastgestelde frequentie en

methode hoe de medewerkers en eventuele derden (ketenpartners) de veiligheid

van de zorgverlening ervaren hebben (zie ook 3.1.4).

3.1.4 De endoscopieafdeling meet het functioneren van medewerkers met betrekking

tot patiëntveiligheid (zie ook 3.1.3).

CHECK

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 69

2

4

5

6

7

8

9

3

>

Toelichting

2

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

Toelichting

3.1.1 Om ervoor te zorgen dat een endoscopiebehandeling aan de gestelde eisen

voldoet, is het noodzakelijk dat men weet wat de stand van zaken is, zodat

gericht gestuurd en verbeterd kan worden. De endoscopieafdeling gaat hier

analyseren of de doelstellingen vanuit het veiligheidsbeleid (zie norm 1.1.4) en

de daarmee samenhangende indicatoren (zie norm 1.1.5) behaald zijn.

3.1.2 Een manier om de ervaring van de patiënt te meten kan een

patiëntenenquête zijn.

3.1.3 Ervaringen van medewerkers kunnen bijvoorbeeld gemeten worden met behulp

van een medewerkerstevredenheidsonderzoek of door naar de ervaringen van

een medewerker te vragen tijdens een functioneringsgesprek.

Een voorbeeld van een ketenpartner is de verwijzer. Ervaringen van ketenpart-

ners kunnen bijvoorbeeld gemeten worden door het houden van een huisart-

senenquête.

3.1.4 Dit kan een vast onderdeel zijn van een POP- of functioneringsgesprek. Ook

is het in beeld te brengen door te monitoren hoe medewerkers risicovolle

handelingen uitvoeren. Het gaat erom dat de organisatie nagaat of medewerkers

handelen conform de gemaakte afspraken over veiligheid.

Een POP-gesprek is een gesprek over het persoonlijk ontwikkelingsplan van de

medewerker. Hierin kunnen bijvoorbeeld noodzaak en wensen tot (verdere)

scholing en training van de medewerker op bepaalde gebieden aan de orde

komen.

Ook in een interne audit kan ingezoomd worden op het functioneren van

medewerkers ten aanzien van patiëntveiligheid.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 70

4

6

7

8

9

<

Normen

5

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren1

2

3

3.1.5 De endoscopieafdeling voert op basis van de metingen een analyse uit volgens

een vastgelegde methode en frequentie (zie ook 1.4.1, 2.2.4, 2.3.1, 2.3.2, 3.1.1,

3.1.2, 3.1.3, 3.1.4, 3.2.1).

3.1.6 De endoscopieafdeling voert op basis van het gegevensbestand door middel van

een geschikte methode een retrospectieve risicoanalyse uit (zie ook 2.4.3).

3.1.7 Bovenstaande wordt vastgelegd.

CHECK

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 71

5

6

7

8

9

>

Toelichting

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren

3.1.5 Het doel van deze normen is dat het niet alleen blijft bij het registreren.

en Alle relevante gegevens die vergaard zijn, moeten worden geanalyseerd. Zo kan

3.1.6 de organisatie onderzoeken of het gaat om een eenmalig incident of om een

trend. Tijdens de analyse worden de gegevens gerubriceerd en onderzocht

om oorzaken te vinden. Het doel hiervan is om problemen in de toekomst

te voorkomen. De resultaten van de analyse geven aan waar verbeterkansen

liggen. Ook vormen de resultaten input voor de directiebeoordeling.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een risicoanalyse vooraf, de

zogenoemde prospectieve risicoanalyse, en een analyse achteraf, de retrospec-

tieve risicoanalyse. In norm 3.1.6 gaat het over de retrospectieve risicoanalyse.

Voorbeelden van gebruikte methoden voor retrospectieve risicoanalyse zijn:

Prisma, Sire en Dam.

Uit de casus in de inleiding van deze rubriek blijkt dat veilig melden belangrijk

is om de veiligheid op de afdeling te verbeteren. Alleen melden volstaat echter

niet. De gemelde incidenten moeten vervolgens verder geanalyseerd worden.

Hierbij is het uitgangspunt dat er gezocht wordt naar fouten in het systeem

en nagedacht wordt over welke maatregelen de afdeling kan nemen om deze

fouten in de toekomst te voorkomen. Door middel van een retrospectieve

analyse wordt gezocht naar de basisoorzaken van fouten. De schuldvraag blijft

buiten beschouwing.

1

2

3

4

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 72

5

6

7

8

9

<

Normen

Rubriek 3:

CHECK: Meten en analyseren1

2

3

4

3.2 Interne audit

Doel

Het nagaan van de sterke en zwakke punten van de endoscopieafdeling en de mogelijk-

heden voor verbetering zichtbaar maken.

Normen

3.2.1 De endoscopieafdeling voert volgens een vastgelegde planning en procedure

audits uit die gericht zijn op patiëntveiligheid. Hierbij is rekening gehouden met

de status en het belang van de processen en gebieden en met de resultaten van

de vorige audits (zie ook 3.1.5).

3.2.2 In de procedure worden minimaal opgenomen:

a. de reikwijdte, frequentie en methode

b. de manier waarop de onpartijdigheid van de auditor wordt gegarandeerd

c. de verantwoordelijkheden ten aanzien van planning en rapportage.

3.2.3 De endoscopieafdeling treft, zonder onnodig uitstel, maatregelen om de

afwijkingen en hun oorzaken weg te nemen. De maatregelen worden geverifi-

eerd en de resultaten gerapporteerd.

CHECK

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 73

4

5

6

7

8

9

>

Toelichting

Rubriek 3:

CHECK en ACT: Meten en analyseren 1

2

3

Toelichting

3.2.1 Een interne audit is een systematisch onderzoek dat wordt uitgevoerd om na te

gaan of activiteiten:

> overeenkomen met datgene wat afgesproken en gepland is

> op de juiste wijze zijn ingevoerd

> geschikt zijn om het beoogde doel te bereiken

> voldoen aan de eisen.

Indien de organisatie in het kader van een (kwaliteits)managementsysteem al

audits uitvoert, hoeft voor veiligheid geen apart systeem van interne audits

opgetuigd te worden. De audits gericht op veiligheid kunnen onderdeel zijn

van het overkoepelende (kwaliteits)managementsysteem. Interne audits die

alleen op Niaz-niveau worden uitgevoerd zijn hiervoor echter niet voldoende.

3.2.2 Volgens deze norm moeten auditors onafhankelijk zijn en mogen zij geen

audit uitvoeren over hun eigen werk.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 74

5

6

7

8

9

4

1

2

3

<

Normen

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

Op basis van de analyse van de verzamelde gegevens voert de endoscopieafde-

ling verbetermaatregelen door. Afhankelijk van de maatregel zal dit op verschillende

manieren gebeuren. De planning van de vervolgstappen gaat weer richting rubriek 1.

De systeembeoordeling is het sluitstuk waarin op een systematische wijze het gehele

veiligheidsmanagementsysteem wordt doorgelicht.

ACT

Leren van wat fout en goed gaat.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 75

5

6

7

8

9

4

1

2

3

>

Toelichting

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

Casuïstiek over verbeteren en leren (norm 4.1.4):

Recall

Bij het opstarten van het scopieprogramma worden er aan een scoop bloedresten

gevonden. De endoscoop wordt onmiddellijk uit de roulatie genomen en na

onderzoek blijkt dat voor deze specifieke (echo-) endoscoop het wasprogramma

enkele weken geleden is aangepast. Doordat er twee jaar geleden aan een digitaal

recall-systeem is gewerkt dat getoetst en gevalideerd is, kan met één druk op de knop

de lijst van patiënten worden gegenereerd die met deze specifieke endoscoop zijn

behandeld. Gelukkig is de lijst beperkt.

Door het recall-systeem worden de patiëntengegevens aan de gebruikte endoscoop

gekoppeld vóór de start van de procedure. Dit gebeurt met behulp van een draadloze

scanner die aan de pc van de verpleegkundigen is verbonden én aan het digitale

ziekenhuissysteem, waar patiëntgegevens bij opname worden ingevoerd. Dit alles is

weer gekoppeld aan de scopendesinfector.

Op verzoek wordt er direct een draaiboek gemaakt voor het overleggen met en

informeren van alle betrokkenen (verpleging, artsen, waskamer, manager, specialist

manager, ziekenhuishygiënist, medisch microbioloog, directie en afdeling commu-

nicatie) en er wordt een melding gemaakt bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Er blijken geen besmettingen te zijn opgetreden. De afdeling evalueert het incident

multidisciplinair. Hieruit blijkt dat er een goedwerkend recall-systeem aanwezig

was. Dit beperkt de onrust na het incident en zorgt ervoor dat er een snelle en

nauwkeurige afhandeling mogelijk is. Uit de evaluatie blijkt ook dat het draaiboek op

sommige punten verbeterd kan worden. Het draaiboek wordt aangepast zodat het bij

eventuele toekomstige incidenten direct kan worden ingezet.

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 76

5

6

7

8

9

4

1

2

3

<

Normen

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

4.1 Verbeteren en leren

4.1.1 De endoscopieafdeling neemt zonodig en op basis van de analyses (verbeter)

maatregelen op afdeling- en patiëntniveau. Dit gebeurt volgens een vastgelegde

procedure (zie ook 3.1.5 en 3.1.6).

4.1.2 De endoscopieafdeling onderzoekt en beoordeelt of er externe ontwikkelingen

zijn die invloed hebben op patiëntveiligheid. Zo nodig neemt de endoscopieaf-

deling (verbeter)maatregelen op afdeling- en patiëntniveau.

4.1.3 De (verbeter)maatregelen worden indien mogelijk multidisciplinair opgesteld en

ingevoerd.

4.1.4 De endoscopieafdeling beoordeelt de effectiviteit van de (verbeter)maatregelen.

Hierbij is aandacht voor ervaringen en het lerend vermogen.

4.1.5 De endoscopieafdeling maakt de (verbeter)maatregelen en resultaten inzichtelijk.

Interpretatie

4.1.1 In deze procedure zijn ook de taken, bevoegdheden en verantwoorde-

lijkheden voor het nemen van de (verbeter)maatregelen vastgelegd.

4.1.1 Indien nodig betrekt de endoscopieafdeling andere afdelingen bij het

en formuleren van verbetermaatregelen. Ook kan het dat de afdeling de

4.1.1.2 noodzaak tot verbetermaatregelen rapporteert aan een hoger niveau

binnen de organisatie, bijvoorbeeld als het de span of control van de

eigen afdeling overschrijdt.

ACT

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 77

5

6

7

8

9

4

1

2

3

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

Toelichting

4.1.1 Een verbetermaatregel kan bestaan uit preventieve en corrigerende

maatregelen. Als de situatie acuut ingrijpen vereist, worden verbetermaat-

regelen meteen genomen. Analyse zal dan mogelijk ná het acute ingrijpen

plaatsvinden. Omdat een patiënt vaak met meerdere hulpverleners te maken

heeft, is de organisatie van de keten rondom de patiënt belangrijk. Het heeft

daarom de voorkeur verbetermaatregelen in multi disciplinair verband op te

stellen.

4.1.2 Voorbeeld van een externe ontwikkeling is het voornemen van de overheid

om patiënten preventief te screenen op darmkanker.

4.1.4 Uit de casus in de inleiding van deze rubriek blijkt hoe nuttig het is om de

verbeter maatregelen ná het invoeren te evalueren. Als zich een calamiteit

voordoet is het in eerste instantie van belang dat de afdeling snel handelt.

Hierna moet de afdeling de tijd nemen om ervan te kunnen leren. In de casus

heeft men gekeken naar wat er goed ging (het recall-systeem) en naar wat

geoptimaliseerd kon worden (het draaiboek). Dit werd multidisciplinair

gedaan.

>

Toelichting

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 78

5

6

7

8

9

1

2

3

4

<

Normen

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

4.2 Systeembeoordeling

4.2.1 Het management van de endoscopieafdeling beoordeelt periodiek (minimaal één

keer per jaar) het veiligheidsmanagementsysteem om ervoor te zorgen dat dit

geschikt en doeltreffend is. Deze systeembeoordeling houdt ook in dat:

a. kansen voor verbetering ten aanzien van patiëntveiligheid geïnventariseerd

zijn

b. de noodzaak tot verbetering of wijziging van het veiligheidsmanagement-

systeem is beoordeeld. Hieronder vallen ook het veiligheidbeleid en de

doelstellingen.

4.2.2 De input over patiëntveiligheid voor de systeembeoordeling bevat ten minste

informatie over:

a. de resultaten van de analyses (zie ook 3.1.5)

b. de resultaten van de retrospectieve risicoanalyses (zie ook 3.1.6)

c. de status van verbetermaatregelen (zie ook 4.1)

d. de acties die zijn voortgekomen uit vorige systeembeoordelingen.

4.2.3 Het resultaat van de systeembeoordeling bestaat uit besluiten en maatregelen

voor:

a. de veiligheid van de zorg- en dienstverlening

b. de verbetering van de doeltreffendheid van het veiligheidsmanagement-

systeem en de bijbehorende processen.

4.2.4 Van de systeembeoordelingen worden registraties bijgehouden. Indien van

toepassing wordt periodiek (minimaal één keer per jaar) aan een hoger

verantwoordelijk orgaan gerapporteerd.

ACT

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Hoofdstuk II > Normen 79

5

6

7

8

9

1

2

3

4

>

Toelichting

Rubriek 4:

ACT: Systematisch verbeteren en leren

Toelichting

4.2.1 Na verloop van tijd wil de endoscopieafdeling weten of alle inspanningen en

investeringen in het kader van patiëntveiligheid het gewenste resultaat

opgeleverd hebben. Op basis van de verzamelde informatie stelt de afdeling

prioriteiten en formuleert zij verbeterdoelen. De uitkomsten van de

beoordeling bestaan uit vastgelegde besluiten en maatregelen die het doel

hebben de doeltreffendheid van het systeem te verbeteren.

Het is niet nodig dat de endoscopieafdeling een aparte systeembeoordeling

voor veiligheidsmanagement opzet indien dit reeds gebeurt (bijvoorbeeld in

het kader van kwaliteitsmanagement). Kwaliteitsmanagement en veiligheids-

management kunnen zeer goed met elkaar geïntegreerd worden zodat zij

samen één systeem vormen.

80 Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdeling > Hoofdstuk III > Bijlagen

>Bijlagen

81

9

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdeling > Bijlagen

1

2

3

4

5

6

7

8

Afspraken IGZ en HKZ over toetsing van VMS in Ziekenhuizen

Bijlage I:

>

Bijlagen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen82

<

Bijlagen

Bijlage II:

FREQ

UEN

TIE

ERNST

CatastrofaalOverlijden of ernstig blijvend letsel

GrootNiet ernstig blijvend letsel

MatigNiet blijvend letsel

KleinGeen letsel

Wekelijks Zeer Hoog Zeer Hoog Hoog Laag

Maandelijks Zeer Hoog Hoog Laag Zeer Laag

Jaarlijks Hoog Laag Laag Zeer Laag

Minder dan 1x per jaar

LaagZeer Laag Zeer Laag Zeer Laag

Risico matrix

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 83

>

Bijlagen

Bijlage III:

Kritische gebeurtenis:

Verkeerde keuze endoscopisch

onderzoek

Risicobron:Voorbereiding voor

endoscopisch onderzoek

Uitleg over de Bow-Tie methode

Bow-Tie is een instrument voor risicoanalyse. Aan de hand van een voorbeeld lichten

we de methode op hoofdlijnen toe.

De voorbereiding voor endoscopisch onderzoek is belangrijk voor een goede uitvoering

van het onderzoek. Gaat er iets mis in deze voorbereiding, dan kan dat kritische

gevolgen hebben. In onderstaand voorbeeld leidt een fout in het voorbereidingstraject

tot een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek.

De Bow-Tie methode bestaat uit de volgende elementen:

> De voorbereiding voor endoscopisch onderzoek: de risicobron

Het uitvoeren van een endoscopisch onderzoek brengt met zich mee dat er

een voorbereiding aan vooraf gaat. Dit is wenselijk. Verloopt dit proces op

een goede manier, dan is er niets aan de hand en zijn de risico’s in beheerste

staat.

> Een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek: de kritische gebeurtenis

De risicobron is niet meer beheerst. Er gebeurt iets waardoor schade kan

ontstaan.

In het Bow-Tie model

ziet dit er als volgt uit:

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen84

<

Bijlagen

Bijlage III:

Kritische gebeurtenis:

Verkeerde keuze endoscopisch

onderzoek

Risicobron:Voorbereiding voor

endoscopisch onderzoek

Onwetendheidverwijzer

Onvoldoende kennis planner

Situatie Patiëntverandert tijdens

wachttijd

Verkeerde ofonvoldoende

anamnese

Patiënt doet zelfaanvraag voor

onderzoek

> Het stellen van ‘hoe-vragen’ (‘hoe kan men tot een verkeerde keuze voor

endoscopisch onderzoek komen tijdens de voorbereidingsfase?’) brengt de

bedreigingen in beeld. Voorbeelden van bedreigingen: onwetendheid van

de verwijzer, onvoldoende kennis van de planner, een veranderde situatie

van de patiënt tijdens de wachttijd, verkeerde of onvolledige diagnose, een

aanvraag voor onderzoek die de patiënt zelf doet.

De bedreigingen worden aan de linkerkant van het model in beeld gebracht:

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 85

>

Bijlagen

Bijlage III:

Kritische gebeurtenis:

Verkeerde keuze endoscopisch

onderzoek

Risicobron:Voorbereiding voor

endoscopisch onderzoek

Onwetendheidverwijzer

Digitaalaanvraagformulier

met verplichte veldenScholing

Heldere vastgelegdeverwijscriteria voor

verwijzers

> Preventieve maatregelen kunnen voorkomen dat een verkeerde keuze voor

endoscopisch onderzoek wordt gemaakt. Daarom zetten we barrières tussen

de bedreiging en de kritische gebeurtenis. Voorbeelden: het gebruik van

een aanvraag- formulier met verplichte velden, heldere verwijscriteria voor

verwijzers en scholing. Sommige barrières (of maatregelen) zijn effectiever

dan andere. In het model kan de effectiviteit daarom bijvoorbeeld met

kleuren worden weergegeven.

Een mogelijke kleurcodering kan zijn:

Donkergroen: een zeer goede barrière

Licht groen: een goede barrière

Geel: de effectiviteit van de barrière is niet bekend

Oranje: een minder goede barrière

Rood: een slechte barrière

In onderstaand voorbeeld zijn de barrières voor één bedreiging uitgewerkt:

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen86

<

Bijlagen

Bijlage III:

Kritische gebeurtenis:

Verkeerde keuze endoscopisch

onderzoek

Risicobron:Voorbereiding voor

endoscopisch onderzoek

Gemiste diagnose

Imagoschade

Overbelastingpatiënt en diens

omgeving

Stress en hectiek bij medewerkers

> De rechterkant van het Bow-Tie model laat zien wat de gevolgen van

een verkeerde keuze voor endoscopisch onderzoek zijn. Voorbeelden van

gevolgen zijn: een gemiste diagnose, imagoschade, overbelasting van de

patiënt en diens omgeving, stress en hectiek bij medewerkers.

De gevolgen worden aan de rechterkant van het model in beeld gebracht:

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 87

>

Bijlagen

Bijlage III:

Pagina 88: z.o.z.

Kritische gebeurtenis:

Verkeerde keuze endoscopisch

onderzoek

Risicobron:Voorbereiding voor

endoscopisch onderzoek

Gemistediagnose

KlachtenprocedureCommunicatie en

evaluatie met patiënt

> Om de gevolgen te beperken, plaatsen we barrières tussen de gevolgen en de

kritische gebeurtenis. Voorbeelden: het hebben van een klachtenprocedure,

communicatie en evaluatie met de patiënt of een PR-plan. Sommige barrières

(of maatregelen) zijn effectiever dan andere, ook hier kan de effectiviteit in

het model met kleuren worden weergegeven.

In onderstaand voorbeeld zijn de barrières voor één gevolg uitgewerkt:

<

Bijlagen

Bijlage III:

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen88

Onwetendheidverwijzer Digitaal

aanvraagformuliermet verplichte velden

ScholingHeldere vastgelegdeverwijscriteria voor

verwijzers

Alleen acceptatie bijaanwezige aanvraagdoor indicatiesteller

Automatischoproepsysteem voor herhaaldonderzoek

Digitaal aanvraag-formulier met

verplichte invulvelden

Pre endoscopie intakedoor verplaagkundige

Digitaalaanvraagformulier

met verplichte velden

Check aanvraag-formulieren voorafgaand

aan onderzoekScholing

Procedure werving enselectie

Planner betrekken bij het proces

Inwerkprogrammaafgestemd op

werkzaamheden

WachttijdmanagementPre endoscopie intakedoor verpleegkundige

Onvoldoende kennis planner

Situatie Patiëntverandert tijdens

wachttijd

Verkeerde ofonvoldoende

anamnese

Patiënt doet zelfaanvraag voor

onderzoek

Kritische gebeurtenis:

Verkeerde keuze endoscopisch

onderzoek

Risicobron:Voorbereiding voor

endoscopisch onderzoek

Gemistediagnose

KlachtenprocedureCommunicatie en

evaluatie met patiënt

Communicatie en evaluatie met patiënt

PR plan

Procedure voor nazorg

Imagoschade

Overbelastingpatiënt en diens

omgeving

Stress en hectiek bij medewerkers

Communicatie en evaluatie met patiënt

Systeem voor debriefing

Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur

Meetinstrumentteamfunctioneren

Vast agendapuntteamoverleg

De losse onderdelen van de Bow-Tie verenigd in één model levert het volgende

totaalbeeld op:

Gegevens zijnniet up to date Verpleegkundige

intakeEén EPD

Onderwerp van interne

auditsystematiek

Verplichte invulveldenin aanvraagformulier

Time outBack up procedure isaanwezig

Time out

Patiënt is niet opde hoogte van

zijn situatie

Onderwerp van interne

auditsystematiek

Gegevens zijnniet ingevoerd

Verplichte invulveldenin aanvraagformulier

Publieketerugkoppeling

Draagvlak creërenonder verwijzers

Verpleegkundige intake

Check bij planning opgegevens

Verplichte invulveldenin aanvraagformulier

Aanvraag is up to dateDraagvlak creërenonder verwijzers

Gegevens zijnniet gevraagd

Onvoldoende tijdtussen aanvraag en

uitvoering onderzoek

Aanvragen kunnenenkel digitaal

Organisatiebesluit:zonder aanvraag geen

onderzoek

Geen aanvraag

Informatie verspreidover verschillende

dossiers

ICT storing

Time out

Informatie inverschilleden talen

aanwezig

Tolk Time outVerpleegkundigeintake

Verpleegkundigeintake

Communicatie-probleem met

patiënt

Verkeerde invoergegevens

Endoscopieafdeling:

Incompletemedischeinformatie

1.01 Voorbereiding voor endoscopisch

onderzoek

Ontevredenpatiënt

Veilig Incident Melden Klachtenprocedure KlachtenbemiddelingCommunicatie met

patiëntIncidenten bespreken

en analyseren

Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur Debriefing

Aansturing, helderecommunicatie

Extra DBC

Stress en hectiek bij medewerkers

Hogere kosten

Verstoordeverstandhouding

met ketenpartners

PR plan

Imagoschade

Incidenten besprekenen analyseren

Herhalingonderzoek

Klachtenprocedure Veilig Incident Melden Communicatie met patiënt

Procedure omtrentalternatief plannen

Mogelijkheid tot zichtbare correctie

Verkeerde informatiein dossier

Evaluatiemomenten

OnnodigeopnameIncidenten bespreken

en analyserenVeilig Incident Melden Klachtenprocedure Scopist heeft contact

met patiëntOverdracht

aan afdelingCommunicatie met

patiënt

Overlijden/blijvend letsel

Klachtenprocedure Communicatie met patiënt

Incidenten besprekenen analyseren

Veilig Incident Melden Melding aan Inspectieen directie

Informatievoorzieningaan familie ennabestaanden

Verkeerde behandeling

Klachtenprocedure Veilig Incident Melden Incidenten besprekenen analyseren

Evaluatie met patiënt Communicatie met patiënt

Extra behandelingtijdens procedure

Onderzoek kan niet doorgaanIncidenten bespreken

en analyserenVeilig Incident Melden Communicatie met

patiëntProcedure omtrentalternatief plannen

Eén EPDAlle dossiers zijnaanwezig

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Kritische gebeurtenis: Incomplete medische informatie

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 89

>

Bijlagen

Bijlage IV:

Pagina 90: z.o.z.

Resultaten van de uitgevoerde risico analyses

<

Bijlagen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen90

Bijlage IV:

No showContact voorafgaande

aan onderzoekVerpleegkundige

intakeRekening wel aanpatiënt gegeven

Registratie no show

Informatie aan patiënt

Voldoende scopenProcedure voor voorraad beheer

Uitbreiden programma

Vraag overstijgtaanbod

Verwijscriteriaaanpassen

Inzetten nurseendoscopist

Jaarplanning scopistenen ondersteuning isafgestemd op elkaar

Tekortaan personeel

RoosterplanningProductie tijd

registratie

Planner is deskundigTaken en bevoegdheden

planner zijn duidelijkAgendabeheerOpschonen wachtlijst

Verkeerde planning

Time outTijdsregistratiePeriodieke evaluatiebehandeltijd

Onderzoekloopt uit

Vastgestelde criteriavoor spoed

Spoedplaats inprogramma

Spoedbehandeling

Niet tijdigbeschikbaar

personeel

Aantoonbaar werkenaan de cultuur op de

afdeling

Onderdeelfunctioneringsgesprek

Tijdsdiscipline

Patiënt komt te laat

Medewerkers bewustmaken van

piekbelasting

Deskundigheidplanner

Communicatie tussende verschillende

afdelingen

Te weinigflexibiliteit

Melden van incidenteledubbele taken

Afstemmen en afspreken op

maatschapsniveau

Dubbele takenscopist

Internepatiëntenlogistiek

Endoscopieafdeling:

Overbelastingplanning

1.01 Voorbereiding voor onderzoek

Ontevredenpatiënt

Veilig Incident Melden Incidenten besprekenen analyseren

Communicatie met patiënt

Klachtenprocedure

PR plan

Bespreken met elkaar

Imagoschade

Informatie aan andere afdelingen

Taken andere afdelingovernemen

Uitloop opandere afdelingen

Periodieke controlevoorraad

Gebruik registrerenVaste verantwoordelijkevoor voorraad

Onvoldoendematerialen

Mindercommunicatie

Landelijke registratie

ImagoschadeWerkwijze volgens

vastgelegdeprotocollen

Complicatie

Jaargesprekkenvoeren

Verloop personeelPositieve waardering Exitgesprek

Registreren

Onvoldoende tijd voor

andere takenBelang takenzichtbaar maken

Extra taken opnemenin de planning

Extra programma Communicatie met patiënt

Registreren

Langerewachttijden

FoutenIncidenten bespreken

en analyseren Veilig Incident Melden

Stress en hectiekbij medewerkersDebriefing Systeem voor

positieve waardering

Hogere kostenRegistreren

ZiekteverzuimAfspraken overdeskundigevervanging

Inschakelendeskundige

Bespreken tijdensoverlegmomenten

Overwerk

Registreren

Risicobron: Voorbereiding voor endoscopisch onderzoek

Kritische gebeurtenis: Overbelaste planning

Niet tijdigevervanging Vervangingsplan met

bijgehorend budget

TBV’s zijn vastgestelden duidelijk

Kwaliteitshandboekflexibele endoscopen,

reiniging en desinfectie

Geen preventiefonderhoud Onderwerp van

interneauditsystematiek

Protocol planmatigonderhoud conformlandelijke richtlijnenVZI en fabrikanten

Toebehoren sluitenniet aan bij de

scoopVoorafgaand aangebruik materiaal

testen op compatibiliteit

Compatibiliteitvoorafgaand aan de

aanschaf nagaan

Verplichte training bijin gebruik name vannieuwe apparatuur

Goede scholingafgestemd op

disciplineDroog oefenen

Gemakkelijke instructiekaarten bij

apparatuur

Gebrekkige kennispersoneel

Geen goededesinfectie

Bij aanschaf nieuwe apparatuur multi-

disciplinair opstellen pakket van eisen

Interne en externeveiligheidsronde

Randvoorwaardenomgeving

Verantwoordelijk-heden onderhoud en reparatie onduidelijk

Bestaande richtlijnen

Inrichtingbehandelkamer en

trollies

Endoscopieafdeling:Storing in

apparatuur

1.01 Gebruikapparatuur

Besmetting

Veilig Incident Melden Produceren voorscreenen patiënten Communicatieplan Scooptracing

Incidenten besprekenen analyseren

Onderzoekafgebroken

Incidenten besprekenen analyseren

Communicatie met patiënt

Klachtenprocedure Procedure omtrentalternatief plannen

Veilig Incident MeldenIncidenten besprekenen analyseren

Communicatie met patiënt

Klachtenprocedure

Verlening vanopname/onnodige

opnameVeilig Incident Melden KlachtenprocedureCommunicatie met

patiënt

Incidenten besprekenen analyseren

Stress en hectiekbij medewerkers

Aansturing, hedlerecommunicatie

Debriefing Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur

Systeem voorpositieve waardering

Vertraging

Noodstroomprocedure Monteur beschikbaartijdens onderzoeken

Vastgestelde afsprakenmet leverancier over

spoedleveringen

Reserve aan kritischeapparatuur

Communicatie met patiënt

Communicatie met patiënt

Hogere kosten

Imagoschade

PR plan

Onderzoek uitgesteld

Veilig Incident Melden Professionele houdingteam

Incidenten besprekenen analyseren

Communicatie met patiënt

Ontevredenpatiënt

Veilig Incident Melden

Procedure omtrentalternatief plannen

Klachtenprocedure

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 91

>

Bijlagen

Bijlage IV:

Pagina 92: z.o.z.

Risicobron: Gebruik apparatuur (fase proces: het endoscopisch

onderzoek en of endoscopische behandeling)

Kritische gebeurtenis: Storingen in apparatuur

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen92

<

Bijlagen

Teveel schakelstussen aanvraag en

levering (ja)Extern en internvolgsysteem van

materialen

Procedurespoedbestellingen

Onbekwaampersoneel Alleen uitvoering door

verantwoordelijkeInwerkprocedure

Geen goedeopslagfaciliteiten Dagvoorraad op de

behandelkamers

Aparte voorraadruimtevoor zowel steriele als

niet steriel

Contracten die aanvooraf vastgestelde

criteria voldoen

Nieuwe leverancier nemen

Periodieke evaluatiemet leveranciers

Vastgestelde afsprakenmet de afdeling

inkoop

Leverancier levertniet op tijd

Procedure om geenonderzoek uit te

voeren als materiaal niet aanwezig is

Per patiënt risicoinventarisatie

Procedurespoedbestellingen

Time out

Niet alle materialenzijn op voorraad

Vastgesteld systeemPeriodieke controlevoorraad

Geen goederegistratie voorraad

materialen

In kaart brengen vanbenodigde en gebruikte

materialenInkoopafspraken

Te eenzijdige focusop kosten

Procedurespoedbestellingen is

gebrekkig

Koppeling planning engebruik materialen

Materiaal niet tijdigaangevraagd

TBV’s zijn vastgestelden duidelijk

Verantwoordelijk-heden niet duidelijk

Vastgesteldewerkwijze van

registratie

Geen goederegistratie gebruikvan de materialen

Endoscopieafdeling:

Voorraadbeheerniet op orde

1.01 Voorraadbeheer

Beschadigde of overde datum gebruikte

materialenVeilig Incident Melden

Datum en staat vanmateriaal voroafgaand

aan onderzoekbeoordelen

Incidenten besprekenen analyseren

Stress en hectiek bij medewerkersAantoonbaar werken

aan veiligheidscultuurAansturing, heldere

communicatie Debriefing

Veilig Incident MeldenIncidenten besprekenen analyseren

Communicatie met patiënt

Klachtenprocedure

Complicatie kan nietadequaat worden

opgelostTijdelijke

oplossingen/alternatievebehandeling

Risico opcomplicatie

Onderzoek afbreken of afzeggen

Onderzoekafgezegd/

afgebrokenProcedure omtrentalternatief plannen

Klachtenprocedure Communicatie met patiënt

Hogere kosten

Ontevredenpatiënt

Vertraging in deplanning

Professionele houdingteam

Incidenten besprekenen analyseren

Veilig Incident Melden

Procedure omtrentalternatief plannen

Systeem voorpositieve waardering

Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur

Communicatie met patiënt

Bijlage IV:

Risicobron: Voorraadbeheer (fase proces: het endoscopisch

onderzoek en of endoscopische behandeling)

Kritische gebeurtenis: Voorraadbeheer niet op orde

Medicatie niet ofonjuist ingesteld Protocollen

antistolling en bijdiabetes

Onvoldoende kennisover patiënt vanuit verwijzer en patiënt Beheersing voortraject

NazorgchecklistJuiste instructies aan

patiënt meegeven

Begeleider haaltpatiënt van de

afdeling

Opname patiënt als ergeen begeleider is

Gesedeerde patiëntzonder begeleiding

naar huis

Richtlijn sedatie

Gesedeerde patiëntte snel naar huis

Endoscopieafdeling:

Compicatietreedt op naonderzoek

1.01 Nazorg

Stress en hectiek bij medewerkersSysteem voor

positieve waardering

Extra advies,onderzoek en/of

behandelingComplicatieregistratieen bespreking

Ontevreden patiënt,verwijzer en familieKlachtenprocedure

Aansturing, helderecommunicatie

Debriefing

Patiënttevredenheids-onderzoek

Communicatie metpatiënt

Klachtenbemiddeling

Imagoschade

PR plan

Opname patiënt

OverlijdenOverweeg melden

overlijden aan directieen inspectie

Uitleg, informatievoor-ziening aan nabestaanden

door betrokkenzorgverleners

Incidenten besprekenen analyseren

Veilig Incident Melden

Complicatie verergertInformatievoorziening

is volledig en upto date

Informatievoorzieningis volledig en up

to date

24-uursbereikbaarheid is

geregeld

24-uursbereikbaarheid is

geregeld

Professionele houdingteam

Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur

Beheersing voortraject

Veilig Incident MeldenIncidenten bespreken

en analyseren

Communicatie metpatiënt

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 93

>

Bijlagen

Bijlage IV:

Pagina 94: z.o.z.

Risicobron: Nazorg

Kritische gebeurtenis: Complicatie treedt op na onderzoek

<

Bijlagen

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen94

Bijlage IV:

Patiënt heeftbeperkingen

Informatie afstemmenop de beperking

Verantwoordelijk-heden niet duidelijk Evalueren en

bespreken in overlegsituaties

TBV’s zijn vastgestelden duidelijk

Patiënt is gesedeerd(geweest) en neemtminder of niets op Gesprek samen

met begeleider

Geen communicatie-moment met

patiënt bij ontslag Telefonische contactmet de patiënt

Telefonische contactmet de patiënt

Uitdelen van schriftelijkeinformatie over de uitslag

en vervolgafspraak aanpatiënt

Uitdelen van schriftelijkeinformatie over de uitslag

en vervolgafspraak aanpatiënt

Voorafgaand aan ontslagheeft patiënt een

afspraak(automatisch recallsysteem)

Periodieke controlevan informatie

Document-beheersysteem

Informatiemateriaalniet duidelijk/up

to date

Logistiek en planningin orde

Tijdgebrek

Endoscopieafdeling:

Geen of onvolledigeoverdracht naar

de patiënt

1.01 Overdrachtnaar patiënt

Complicatie

Stress op deverpleegafdeling

Complicatieregistratieen bespreking

Ontevreden patiënt

Complicatieterugkoppelen aan de

veroorzaker

Debriefing

Nazorg

Follow up niet adequaat

Onduidelijkheid bijde verwijzerLaagdrempeligheid

bereikbaarheid

Vastgestelde afspraken over aanspreekpunt

voor vragen

Periodiek overlegmet afdelingen

Complicatiesregistreren en

analyseren

Complicatiebehandelen middels

vastgestelde protocollen

Aantoonbaar werkenaan veiligheidscultuur

Gebruik maken van patiëntenervaringen bij

ontwikkelen en evaluatievan informatiemateriaal

Verslag geaccodeerd inEPD voordat patiënt

terug gaat naar afdeling

Geen verslagleggingplus advies bij

klinische patiënt

Verpleegkundigeschriftelijk overdracht

mee met patiënt naar afdeling

Digitale verslagleggingnaar verwijzer

Geen verslaglegging

aan de verwijzer Schriftelijkeverslaglegging

Veilig Incident Melden

Veilig Incident MeldenIncidenten bespreken

en analyseren

Vastgesteldrecallsysteem

Communicatie metpatiënt

Communicatie metpatiënt

Incidenten besprekenen analyseren

Klachtenprocedure

Risicobron: Overdracht naar patiënt (fase proces: Nazorg)

Kritische gebeurtenis: Geen of onvolledige overdracht naar patiënt

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 95

>

Bijlagen

Bijlage V:

Referentietabel NTA 8009 (2011) versus interpretatiedocument endoscopie afdelingen

NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

3 Verantwoordelijkheid Raad van Bestuur

3.1 1.1, 1.2, 2.1

3.2 1.1

3.3 3.1, 4.1

3.4 2.4, 3.1

3.5 2.4

3.6 2.2.6

3.7 4.1

3.8 2.1

3.9 1.1, 3.1

3.10 4.2

4 Basiseisen aan het VMS

4.1 Leiderschap

4.1.1 1.1, 1.2

4.1.2 1.1, 1.2

4.1.3 1.2, 2.1

4.1.4 1.1, 3.1

4.1.5 4.2

4.1.6 1.2, 1.5

4.2 Communicatie

4.2.1 2.2.6

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen96

<

Bijlagen

Bijlage V:

NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

4.2.2 2.2.5, 2.2.6

4.2.3 1.1, 1.2, 4.1

4.2.4 1.1, 1.2, 2.1, 4.1

4.3 Medewerkers

4.3.1 1.2, 2.2

4.3.2 2.1, 2.2

4.3.3 2.1

4.3.4 2.1, 2.2

4.3.5 2.2

4.3.6 2.2

4.3.7 2.2, 3.1

4.4 Management van derden

4.4.1 1.3, 1.4, 3.1

4.4.2 1.3.1, 1.4, 3.1, 4.1

4.4.3 1.3.1, 1.4, 3.1, 4.1

4.5 Patiëntenparticipatie

4.5.1 1.1, 3.1

4.5.2 2.2

4.5.3 2.2.6

4.6 Prospectieve risico-inventarisatie

4.6.1a 1.4, 2.3

4.6.1b 1.4, 2.3

4.6.1c 1.4, 2.3

4.6.1d 1.4, 2.3

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 97

>

Bijlagen

Bijlage V:

NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

4.6.1e 1.4, 2.3

4.6.1f 1.4

4.6.1g 1.4, 2.3

4.7 Melden van incidenten en complicaties en retrospectieve risico inventarisatie

4.7.1a 2.2.6

4.7.1b 2.2.6, 2.4

4.7.1c 2.4

4.7.1d 2.2.6, 2.4

4.7.1e 1.5, 1.6, 1.7, 2.4, 3.1

4.7.2

4.7.3 3.1

4.7.4 2.4, 3.1

4.7.5 2.2.6, 2.4.1

4.7.6 2.4

4.8 Beheersmaatregelen

4.8.1 3.1, 4.1

4.8.2 4.1, 4.2

4.8.3 2.2.6

4.8.4 4.1, 4.2

4.8.5 4.2

4.9 Beheren en beheersen van veranderingen

4.9.1 1.4, 2.3, 4.1

4.9.2 4.2

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen98

<

Bijlagen

Bijlage V:

NTA 8009 (versie 2011) HKZ certificatieschema cliënt/patiëntveiligheid, uitgave voor ziekenhuiszorg (versie 2009)

4.10 Monitoren van uitkomsten en rapportage

4.10.1 1.1, 3.1

4.10.2 3.1, 3.2, 4.2

4.10.3 4.2

4.10.4 4.2

4.11 Continu verbeteren van de patiëntveiligheid

4.11.1 3.1

4.11.2 1.4.4, 3.1, 4.1

4.11.3 1.4.4, 3.1, 4.1

4.11.4 4.1, 4.2

4.11.5 4.1, 4.2

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 99

>

Bijlagen

Bijlage VI:

Referentietabel visitatiestellingen van de visitatiecommissie

versus normen voor patiëntveiligheid

In deze tabel worden de visitatiestellingen van de visitatiecommissie gerelateerd aan de

normen voor patiëntveiligheid, zodat de samenhang tussen deze visitatiestellingen en

de veiligheidsnormen zichtbaar wordt.

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

1. Personeel

1.1 De assistentie bij endoscopieën dient verricht te worden door daartoe opgeleide verpleegkundigen die de “Endoscopie cursus” gevolgd hebben.

2.2.1

1.2 Om een endoscopie programma te kunnen draaien zijn minstens 3 assistentes aanwezig (de totale behoefte is 2 fte per 1000 scopieën).

1.2.2, 1.3.1

1.3 Er dient een rooster voor avond, nacht en weekend te zijn voor 24 uurs bereikbaar-heidsdiensten.

2.2.6.l

1.4 De endoscopie afdeling dient over voldoende secretariële ondersteuning te beschikken.

2.2.6.f

1.5 Alle medewerkers die zich bezighouden met het reinigen en desinfecteren van scopen zijn deskundig en gekwalificeerd op dit gebied.

2.2.1, 2.2.4

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen100

<

Bijlagen

Bijlage VI:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

2. Endoscopie afdeling

2.1 De endoscopie afdeling dient te bestaan uit:a. wachtruimte b. voorbereidingsruimte c. endoscopiekamer met een oppervlak van

minstens 25 m2 (1 endoscopie kamer per 1000 scopieën per jaar; naarmate meer scopieën verricht worden kan dit aantal teruggebracht worden tot 1500 per jaar).

d. uitslaapruimte met minimaal 3 bewaakte bedden

e. toiletten, f. de mogelijk om “private” gesprekken te

voeren g. ruimte voor verslaglegging h. ruimte voor functie onderzoek zoals

ademtesten, manometrie etc.

1.2.2, 1.3.1, 1.4.1,1.4.4

2.2 Per endoscopiekamer is noodzakelijk a. een kleedruimte b per procto-sigmo-colo-scopie kamer een

toilet c een volledige endoscopie unit.

1.2.2, 1.3.1, 1.4.1,1.4.4

2.3 Er is een algeheel reinigingsvoorschrift van de afdeling vastgelegd.

2.2.6s

2.4 De opslag voor steriele medische hulpmid-delen is niet in de spoelruimte gesitueerd.

1.2.3, 2.2.6.s

3. Apparatuur in de endoscopiekamers

3.1 Er zijn voldoende endoscopen aanwezig teneinde een continu programma te kunnen draaien.

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v

3.2 Er is argon coagulatie-apparatuur beschikbaar.

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v

3.3 Er is (naar gelang de lokale situatie)pH- en ademtestapparatuur aanwezig.

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 101

>

Bijlagen

Bijlage VI:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

3.4 Er is voldoende bewakingsapparatuur aanwezig om aan de consensus van de Nederlandse Vereniging van MDL-artsen te kunnen voldoen.

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v

3.5 Er is (naar gelang de lokale situatie)manometrie apparatuur aanwezig.

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v

3.6 Er is (naar gelang de lokale situatie) endo-echoscopieapparatuur aanwezig

1.2.2, 1.2.3, 1.3.1,1.4.1, 2.2.6v

3.7 Op managementniveau zijn er afspraken vastgesteld over het gebruik van disposable en re-usable materialen.

1.2.2, 1.2.3

3.8 Op managementniveau is er een investe-rings- en vervangingsbudget vastgesteld.

1.2.1, 1.2.2, 1.2.3

4. Persoonlijke hygiëne

4.1 Iedereen die (mogelijk) in aanraking komt met microbiële flora van een patiënt draagt handschoenen.

2.2.5, 2.2.6.s,

4.2 Tijdens het uitvoeren van elke scopie worden naast handschoenen ook brillen en/ of schorten gedragen.

2.2.5, 2.2.6.s,

4.3 Bij elke bronchoscopie wordt een neus/mondmasker gedragen.

2.2.5, 2.2.6.s,

4.4 Tijdens een bronchoscopie bij een op TBC verdachte patiënt wordt een speciaal TBC masker gedragen.

2.2.5, 2.2.6.s,

4.5 Scopist en assisterenden wassen en/of desin-fecteren de handen na elke scopie.

2.2.5, 2.2.6.s,

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen102

<

Bijlagen

Bijlage VI:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

4.6 Tijdens de grove reiniging van de scopen worden alle daarvoor in aanmerking komende persoonlijke beschermende maatregelen genomen (schort, neus/mondmasker/bril, handschoenen).

2.2.5, 2.2.6.s,

4.7 Tijdens het verwisselen van de cans van reinigings- en desinfectiemiddel worden alle daarvoor in aanmerking komende persoon-lijke beschermende maatregelen genomen.

2.2.5, 2.2.6.s,

5 Spoelruimte en reinigingsapparatuur

5.1 De situatie in de spoelruimte is zodanig dat er

a. een duidelijk zichtbare routing is bij het reinigen en desinfecteren van de scopen

b. een herkenbare ‘schone’ en een ‘vuile’ kant is

c. een adequaat afzuigsysteem aanwezig is d. er voldoende gelegenheid is voor handen

wassen.

1.2.3, 2.2.5, 2.2.6.s,

5.2 Er zijn bedieningsvoorschriften aanwezig voor de scopendesinfectors en de droogkasten.

1.2.3, 2.2.5, 2.2.6.s,

5.3 Er zijn logboeken voor alle apparaten. 2.2.5

5.4 In het logboek/de software wordt bijgehouden of, en zo ja, hoe vaak fout-meldingen (storingen) in het reinigings- en desinfectieproces optreden.

2.2.5, 2.2.6g

5.5 Er is voor de apparatuur een duidelijke storingsprocedure.

2.2.5, 2.2.6g

5.6 Storing aan de apparatuur, alsmede wie de storing heeft verholpen, wordt vastgelegd in het logboek.

2.2.5, 2.2.6g

5.7 Van elk apparaat wordt na het verhelpen van een storing het functioneren gecontro-leerd.

2.2.5, 2.2.6g

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 103

>

Bijlagen

Bijlage VI:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

5.8 De kritische gegevens van die controle worden in het logboek geregistreerd.

2.2.5

5.9 Apparatuur wordt voor gebruik vrijgegeven als goed functioneren bij de controle is vastgesteld.

2.2.5

5.10 Er is een contract voor periodiek preventief onderhoud afgesloten met de leveranciers van de apparaten.

1.2.3, 1.3.1

5.11 Door technische dienst en/of leverancier uitgevoerde werkzaamheden en controles worden door de technische dienst in hun logboek vastgelegd.

2.2.5

5.12 Door medewerkers van de afdeling vindt preventief onderhoud plaats.

1.2.3, 1.3.1

5.13 Er vindt periodiek een technische validatie van de apparatuur plaats.

1.2.3, 1.3.1

5.14 Er vindt in het kader van validatie van het desinfectieproces een maal per jaar een resi-dubepaling plaats van desinfectans.

2.2.6s

5.15 De gebruikte reinigings- en desinfectievloei-stoffen hebben een CE-markering.

5.16 Bij de verwisseling van de reinigings- en desinfectievloeistoffen vindt een dubbelcheck plaats.

1.3.1, 1.4.1, 1.4.4

5.17 Er vindt bij in gebruik name van een nieuwe scopendesinfector een technische validatie plaats.

2.2.5

5.18 Er vindt na onderhoud/ reparatie van een scopendesinfector een technische validatie plaats.

2.2.5

6. Reiniging en desinfectie van scopen

6.1 Er is een werkvoorschrift opgesteld waarin het reinigings- en desinfectieproces van scopen en accessoires is vastgelegd.

2.2.5, 2.2.6s

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen104

<

Bijlagen

Bijlage VI:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

6.2 Scopen worden vervoerd in een afgesloten bak.

2.2.5, 2.2.6s

6.3 Er is een herkenbaar onderscheid gemaakt in de vervoerbakken voor schone en vuile scopen.

2.2.5, 2.2.6s

6.4 Direct na gebruik van de scoop wordt de buitenmantel altijd afgenomen met een droog gaas.

2.2.5, 2.2.6s

6.5 Ventielen en andere loszittende delen worden uit de endoscoop gehaald.

2.2.5, 2.2.6s

6.6 Bij handmatige reiniging worden direct na gebruik van de scoop alle kanalen doorgezogen met een lauwwarme enzymati-sche reiniger.

2.2.5, 2.2.6s

6.7 De instrumenten worden na reiniging met de enzymatische reiniger eerst afgespoeld met water alvorens ze in de desinfector te plaatsen.

2.2.5, 2.2.6s

6.8 De water- en luchtkanalen worden gereinigd d.m.v. doorspuiten met een waterpistool.

2.2.5, 2.2.6s

6.9 De tip bij het liftkanaal wordt geraagd. 2.2.5, 2.2.6s

6.10 De kanalen van alle scopen voor machinale reiniging geraagd en op doorgankelijkheid gecontroleerd.

2.2.5, 2.2.6s

6.11 Bij alle scopen worden voorafgaande aan het reinigings- en desinfectieproces een lektest uitgevoerd.

2.2.5, 2.2.6s

6.12 In een protocol is vastgelegd hoe moet worden gehandeld, indien een lek in de scoop wordt ontdekt.

2.2.5, 2.2.6.g

6.13 Alle scopen worden na gebruik machinaal gereinigd en gedesinfecteerd.

2.2.5, 2.2.6s

6.14 Alle re-usable accessoires worden in de scopen desinfector gereinigd en gedesinfec-teerd.

2.2.5, 2.2.6s

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 105

>

Bijlagen

Bijlage VI:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

6.15 Accessoires die steriel moeten zijn gaan naar de CSA.

2.2.5, 2.2.6s

6.16 Een scoop wordt voor en na reparatie eerst gereinigd en gedesinfecteerd.

2.2.5, 2.2.6s

6.17 De desinfectie van endoscopen en apparatuur vindt plaats volgens de huidige richtlijnen van de werkgroep infectie preventie (W.I.P.).

2.2.5, 2.2.6s

6.18 De kritische punten (procesparameters) van het reinigings- en desinfectieproces worden geregistreerd.

1.5.1h

6.19 De endoscopen en accessoires worden in de scopendesinfector gereinigd en gedes-infecteerd volgens het door de leverancier ingestelde programma.

2.2.5, 2.2.6s

6.20 De scopendesinfector controleert of alle kanalen goed zijn aangesloten.

2.2.5, 2.2.6s

6.21 De scopendesinfector controleert of de reinigings- en desinfectievloeistof door alle kanalen stroomt.

2.2.5, 2.2.6s

6.22 Het programma geeft aan indien het reinigings- en desinfectieproces niet volgens de juiste procedure verloopt.

2.2.5, 2.2.6s

7. Droging en opslag van scopen

7.1 Er zijn voldoende plaatsen in de droogkast(en) om alle scopen met gefilterde perslucht te drogen.

1.2.3, 2.2.6.s, 1.2.6.v

7.2 Alle kanalen van de scopen worden in de droogkast aangesloten.

2.2.6.s

7.3 De endoscopen worden gedurende tenminste 30 minuten gedroogd in de droogkast.

2.2.6.s

7.4 De scopen worden droog en stofvrij opgeslagen in een gesloten kast.

2.2.6.s, 2.2.6.v

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen106

<

Bijlagen

Bijlage VI:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

8. Microbiologische controle

8.1 De effectiviteit van reinigings- en desinfec-tieproces wordt vastgesteld door microbiolo-gisch onderzoek.

2.2.6.s

8.2 Er is een kweekprocedure. 2.2.5, 2.2.6.s

8.3 Er vindt periodiek een microbiologische validatie van de apparatuur plaats.

2.2.6.s

8.4 Er vindt bij in gebruik name van een nieuwe scopendesinfector een microbiologische validatie plaats.

2.2.6.s

8.5 Er vindt na onderhoud/ reparatie van een scopendesinfector een microbiologische validatie plaats.

2.2.6.s

8.6 De resultaten van het microbiologisch onderzoek worden vastgelegd in het logboek van de endoscopendesinfector.

2.2.5

8.7 Er is een procedure hoe om te gaan met gecontamineerde scopen.

1.3.1, 1.4.1, 2.2.5,2.2.6s

9. Endoscopisch onderzoek en/of endoscopische behandeling

9.1 Het verkrijgen van informed consent is verplicht bij alle therapeutische ingrepen en gewenst bij alle endoscopie onderzoek.

2.2.6a

9.2 De sedatie en bewaking dient te geschieden volgens de richtlijnen van het Nederlandse vereniging van MDL artsen.

2.2.5, 2.2.6.p

9.3 In het scopieprogramma moet er tijd ingeruimd zijn voor het doen van spoedsco-pieën.

2.2.6.f

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 107

>

Bijlagen

Bijlage VII:

Visitatiestellingen Certificatieschema Patiëntveiligheidvoor endoscopie-afdelingen

9.4 Huisartsen moeten in de gelegenheid gesteld worden rechtstreeks gastroscopieën en sigmoïdo scopieën aan te vragen.

2.2.6.c

9.5 Over de indicaties onder 9.4 dienen afspraken schriftelijk te zijn vastgelegd.

2.2.6.d

10. Verslaglegging en registratie

10.1 Bij elke endoscopie vindt registratie plaats van: a. patiënt b. scopist c. assistent(en) d. gebruikte scoop e. datum en tijd scopie f. gebruikte scopendesinfector g. assistent die de plaatsing in de

desinfector verzorgde.

1.7.1.a

10.2 De registratie van de verrichtingen van de MDL praktijk moeten centraal vastgelegd worden (bijv. Prismant).

1.7.1.a

10.3 De verslaglegging dient geautomatiseerd te zijn en direct beschikbaar.

1.7.1.a

10.4 Er dient een complicatie registratie gevoerd te worden.

1.5.1.h, 1.7.1.a

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen108

<

Bijlagen

Bijlage VII:

Definitielijst

Accreditatie

De erkenning door een gezaghebbende organisatie dat een andere organisatie of

persoon competent is om een bepaalde taak uit te voeren. De Raad voor Accreditatie is

de gezaghebbende organisatie die accreditaties verleent aan Certificerende Instellingen.

Adverse event

Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener

en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is

van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling

dan wel overlijden van de patiënt7.

Afwijking

Alles wat niet overeenkomst met de geplande en afgesproken zorg- en/of dienst-

verlening of niet voldoet aan de verwachtingen, wensen en/of behoeften van de cliënt.

(Ook: Het niet voldoen aan een eis/norm bij certificatie)

Audit

Kwaliteitsevaluatie: een systematisch en onafhankelijk onderzoek om te bepalen

of kwaliteitsactiviteiten en de resultaten hiervan overeenkomen met vastgelegde

regelingen. En of deze regelingen doeltreffend ten uitvoer zijn gebracht en geschikt zijn

voor het bereiken van de doelstellingen.

Systematisch, onafhankelijk en gedocumenteerd proces voor het verkrijgen van audit-

bewijsmateriaal en het objectief beoordelen daarvan om vast te stellen in welke mate

aan overeengekomen auditcriteria is voldaan.

Een audit kan zowel intern als extern worden uitgevoerd.

Auditcriteria

Geheel van beleidslijnen, procedures of eisen (normen) die worden gebruikt als

referentie.

7 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 109

>

Bijlagen

Bijlage VII:

Calamiteit

Een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood

of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid, optredende bij een (para)

medische, verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een

product of apparaat in de gezondheidszorg danwel voortkomend uit een manco in een

voorziening of een kwaliteitsafwijking van een product of apparaat dat toepassing vindt

in de gezondheidszorg (definitie IGZ).

Calculated Risk

Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een

behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de

behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op

het ontstaan daarvan8.

Certificatie

Activiteiten op grond waarvan een onafhankelijke instantie kenbaar maakt dat er een

gerechtvaardigd vertrouwen bestaat in het feit dat een duidelijk omschreven onderwerp

van certificatie in overeenstemming is met een bepaalde norm of een bepaald eisenstel-

lend document.

Cliënt/Patiënt

De afnemer van de Zorg- en Dienstverlening van de organisatie. In sommige sectoren

wordt de term patiënt gehanteerd. Met ‘de cliënt’ wordt in sommige gevallen ook het

cliëntsysteem (cliënt inclusief direct betrokkenen genoemd). Met ‘de cliënt’ wordt ook

zijn wettelijke vertegenwoordiger bedoeld.

Cliëntveiligheid

Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebracht lichamelijke en/

of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard

handelen van zorgverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem.

Complicatie

Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een

zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing

van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.

8 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen110

<

Bijlagen

Bijlage VII:

Conformiteit

Het voldoen aan een eis (norm).

Continu verbeteren

Zich herhalende activiteit om het vermogen om aan eisen te voldoen te vergroten.

Het proces van het vaststellen van doelstellingen en het vinden van kansen voor

verbetering is een continu proces dat gebruikmaakt van auditbevindingen en auditcon-

clusies, analyse van gegevens, directiebeoordelingen of andere middelen en leidt in het

algemeen tot corrigerende of preventieve maatregelen.

Correctie

Maatregel die genomen wordt om een waargenomen afwijking weg te nemen.

Corrigerende maatregel

Maatregel om de oorzaak van een waargenomen afwijking of andere ongewenste

situatie weg te nemen.

Corrigerende maatregelen worden getroffen om herhaling te voorkomen. Preventieve

maatregelen worden getroffen om te voorkomen dat iets zich voordoet.

Eis

Behoefte of verwachting die kenbaar is gemaakt en vanzelfsprekend of dwingend is

voorgeschreven.

‘Vanzelfsprekend’ betekent dat het gebruikelijk of de normale gang van zaken is voor

de organisatie, haar cliënten en andere belanghebbenden dat het in overweging nemen

van de behoefte of verwachting stilzwijgend wordt verondersteld. Een gespecificeerde

eis is een eis die kenbaar gemaakt is in bijvoorbeeld een document.

Fout

(bijna)fout

Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van

een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning)9.

Toelichting

In tegenstelling tot het begrip ‘procesafwijking’ zit in het begrip ‘fout’ een oordeel

besloten. Het oordeel dat iets niet zo gegaan is als had gemoeten. Een fout is per

definitie vermijdbaar, soms ook verwijtbaar. Achteraf kan men bij een procesafwijking

tot het oordeel komen dat er sprake is van een fout. Het is ook mogelijk dat er sprake is

van een beredeneerde afwijking.

9 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 111

>

Bijlagen

Bijlage VII:

Implementatie

Het testen, introduceren en in gebruik nemen van een nieuw systeem, een nieuwe

werkwijze of nieuwe apparatuur.

Incident

Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft

geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden10.

Indicator

Een instrument om een vooraf bepaald onderdeel of het resultaat van een proces te

meten en het verloop te kunnen volgen. Het gaat om een meetbaar fenomeen dat een

signalerende functie heeft met betrekking tot de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit

van de organisatie.

Ketenpartner

Die organisatie waarmee wordt samengewerkt teneinde de Zorg- en Dienstverlening aan

individuele cliënten op elkaar af te stemmen en hiaten te voorkomen.

Ketenkwaliteit

Coördinatie van de Zorg- en Dienstverlening met betrekking tot afstemming rond

de individuele Zorg- en Dienstverlening tussen alle hierbij betrokken Zorg- en

Dienstverleners. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen interne coördinatie

(de afstemming tussen de medewerkers van de organisatie) en externe coördinatie

(afstemming met medewerkers van andere organisaties).

Klacht

Elk naar voren gebracht bezwaar tegen het handelen of functioneren van een zorgaan-

bieder, komende van de gebruiker van de zorgaanbieder8.

Klant

Een ‘klant’ is de afnemer van een goed of een dienst. Dit kunnen in verschillende

situaties verschillende personen of organisaties zijn.

Medewerker

De persoon die al dan niet in dienst is van de organisatie en werkzaamheden voor de

organisatie uitvoert.

10 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen112

<

Bijlagen

Bijlage VII:

Missie

Een globale omschrijving van wat de organisatie beoogt te doen, de reden van bestaan

en de waarden die ten grondslag liggen aan haar bestaan.

Near Miss

Een onbedoelde gebeurtenis die a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de

gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b. waarvan de

gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de

patiënt11.

Norm

zie eis.

Preventieve maatregel

Maatregel die genomen wordt om de oorzaak van een mogelijke toekomstige afwijking

of andere mogelijke ongewenste situatie weg te nemen. Preventieve maatregelen

worden genomen om te voorkomen dat zich iets voordoet, terwijl corrigerende

maatregelen genomen worden om herhaling te voorkomen.

Procedure

Gespecificeerde wijze van uitvoeren van een activiteit of een proces.

Procesafwijking

Afwijking van het geplande, verwachte of vereiste proces door (niet) handelen van een

hulpverlener12.

Professionele standaard

De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente

inzichten en evidence zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroeps-

groep, dan wel het handelen zoals van een redelijk ervaren en bekwame beroepsgenoot

in gelijke omstandigheden mag worden verwacht13.

Prospectief

Vooruitziend, op de toekomst gericht.

11, 12, 13 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen 113

>

Bijlagen

Bijlage VII:

Proces

Geheel van samenhangende of elkaar beïnvloedende activiteiten dat input omzet in

output.

Risico

De kans dat een bepaalde gebeurtenis gedurende een project of proces optreedt en

bij optreden onverwachte (meestal negatieve) effecten heeft op de voortgang en/of

op de eindresultaten van dat project of proces’. ‘Risico’ kan ook eenvoudiger worden

geformuleerd als: ‘kans maal effect’.

Risico-analyse

Het systematisch zoeken en identificeren van factoren die een potentieel risico vormen,

hun ontwikkeling en evaluatie van eventuele schade. Hierbij vindt een bepaling van de

kansen plaats, gekoppeld aan de grootte van de gevolgen van alle ongewenste gebeurte-

nissen die bij een beschouwde activiteit (situatie) kunnen optreden.

Schade

Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de

behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of

tot overlijden14.

SMART

Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Relevant en Tijdsgebonden.

Vastgelegd

Iets is bepaald en gedocumenteerd. Medewerkers zijn op de hoogte van waar ze het

betreffende kunnen vinden.

Vastgesteld

Het betreffende is bepaald, afgesproken en als zodanig bekend bij relevante

medewerkers.

14 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Certificatieschema Patiëntveiligheid voor endoscopieafdelingen > Bijlagen114

<

Bijlagen

Verbetercyclus

De ‘Deming Circle’, ook wel Plan-Do-Check-Act (PDCA) genoemd. Met betrekking tot

kwaliteit wordt deze cyclus als volgt beschreven:

Plan: Bepalen van de gewenste kwaliteit die de organisatie levert

Do: Uitvoeren wat er is bepaald/vastgelegd

Check: Bewaken en controleren of daarmee de kwaliteit is behaald

Act: Verbeteren van de kwaliteit

Vermijdbaar

Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie vermijdbaar als na systema-

tische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het sincident, de

complicatie of de adverse event hadden kunnen voorkomen15.

Vermijdbare adverse Event

Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het niet of onvoldoende handelen

volgens de professioneel standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem

met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat sprake is van tijdelijke of permanente

beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de

patiënt16.

Verwijtbaar

Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na syste-

matische analyse van de gebeurtenis(sen)blijkt dat de zorgverlener is tekortgeschoten

en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en

bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht17.

Visie

In een visie staat beschreven hoe de organisatie in een voorliggende periode gestalte

denkt te geven aan haar missie.

15, 16, 17 (Wagner, C. & Wal, van der, G. (2005), Voor een Goed Begrip, Medisch Contact, 1888-1891).

Bijlage VII: